INSUFICIENTA RESPIRATORIE ACUTA

INSUFICIENTA RESPIRATORIE ACUTA

IRA disfunctii ale sistemului respirator determina anomalii in schimbul gazos
Debut: ore zile
Cauze: tulburarea schimburilor gazoase, reducerea ventilatiei, ambele

Sistemul Respirator

IRA hipoxemica IRA hipercapnica-hipoxica

Injurie pulmonara acuta/ARDS Afectiuni pulmonare: BPOC, AB
Pneumonie Medicamente
Tromboembolism pulmonar Afectiuni neuromusculare
Atelectazie lobara acuta Sd. Guillain-Barre
Edem pulmonar cardiogen Miastenia gravis
Contuzie pulmonara Tumori de maduva
Boli de colagen (sd. Goodpasture, LES) Disfunctii metabolice (hipofosfatemie, hipoMg)
Afectiuni musculoscheletale
Cifoscolioza: SA, sd hipoventilatiei in obezitate

MANIFESTARI CLINICE
Hipoxemie Hipercapnie
Tahicardie Somnolenta
Tahipnee Letargie
Anxietate Agitatie
Diaforeza Tremor
Alterare status mental Bradilalie
Confuzie Cefalee
Cianoza Asterixis
HTA/hTA Edem papilar
Bradicardie Coma
Convulsii Diaforeza
Coma
Acidoza lactica ARITMII !!!
DIAGNOSTIC
Istoric si examen clinic
Gazometrie
Rx pulmonar
Alte teste

Istoric si Examen clinic

APP: boala CV, afectiuni pulmonare, neurologice, etc.
La prezentare 3 scenarii:
- efectele hipoxiei si/sau acidozei respiratorii
- efectele bolii primare (ex: pneumonie) sau secundare (ICC)
- efectele nonpulmonare

Gazometria
Hipoxie?
-PaO2 sau SatO2
Hipoventilatie?
- PaCO2
Gradul hipoventilatiei explica hipoxia?
- P(A-a)O2 N => da (anomalii SNC, perete toracic)
- P(A-a)O2 => alte cauze (BPOC, Astm bronsic, stadiile precoce ale ARDS)

Radiografia pulmonara
Normala:
- BPOC
- Astm bronsic
- TEP
Opacitate alveolara localizata:
- Pneumonie
- Embolie pulmonara
- Infarct pulmonar
Opacitati alveolare difuze (bilateral): EPAC, injurie pulmonara acuta (sepsis, trauma, aspiratie de
continut gastric), pneumonie difuza.

Alte teste
Hemograma
Biochimie OBLIGATORII!
Timpul de protrombina
Sumar urina
Hh. tiroidieni (hipotiroidism)
Hemoculturi (sepsis)
Colectii lichidiene aspirat
Ex. sputa (pneumonie)
CT cerebral/toracic

TRATAMENT
Masuri generale:
- combaterea hipoxiei
- combaterea acidozei
- mentinerea functiei cardiovasculare
- tratamentul afectiunii de baza
- prevenirea complicatiilor
 Terapie mecanica:
- oxigenoterapie (canule nazale/masca Venturi/CPAP/ VM cu sau fara PEEP)
- corectarea pozitiei
Masuri suportive:
- preventia - TVP
- TEP
- Ulcerul de stres

INSUFICIENTA RESPIRATORIE ACUTA

Cauze:
- BPOC
- Astm bronsic
=insuficienta ventilatorie (hipercapnie) aparuta cand efortul necesar pentru asigurarea ventilatiei
adecvate depaseste capacitatea functionala a sistemului respirator.

Hipercapnia
Ventilatie alveolara abolita / creste insuficient ca raspuns la marirea productiei de CO2.
Diminuarea ventilatiei alveolare:
- scaderea volumului respirator pe minut
- cresterea ventilatiei la nivelul spatiului mort
Scade pH-ul arterial (acidoza respiratorie):
- vasoconstrictia arteriolelor pulmonare
- vasodilatatie sistemica
- reducerea contractilitatii miocardice mecanisme
- hipercalcemie compensatoare
- hipotensiune
- iritabilitate cardiaca (aritmii potential fatale)
- vasodilatatie cerebrala cu cresterea presiunii intracraniene

IRA - BPOC
BPOC= obstructie partial reversibila a fluxului de aer cauzata de un raspuns inflamator anormal la
substante toxice (frecv: fumul de tigara); deficit de 1-AT
Tipuri - Bronsita cronica
- Emfizemul

Clasificarea GOLD:
I. Usoara VEMS/CVF<70% VEMS<80%
II. Moderata 50%<VEMS<80%
III. Severa 30%<VEMS<50%
IV. Foarte severa VEMS<30% sau
VEMS<50% cu IRC
Simptome si semne
- DISPNEE
- folosirea intensa a muschilor respiratori accesori
- tahipnee (FR>28-30 resp/min)
- tahicardie
- raluri bronsice
- diaforeza
- anxietate
- respiratie neregulata/agonica
- miscari paradoxale ale peretelul abdominal
- manifestari SNC: modificari subtile ale personalitatii
 confuzie accentuata
obnubilare
coma
!Hipercapnia CRONICA mai bine tolerata decat cea ACUTA!

Diagnostic:
- Anamneza
- Examen clinic
- Gazometrie: pH<7,35; PaCO2>50mmHg
- Masurare continua prin puls-oximetrie
- Rx toracic

Investigatii suplimentare
Hemograma
Biochimie
Nivelul teofilinemiei
Ex. sputa: - frecvent: Streptococcus pneumoniae, H. influenzae, Moraxella catharallis
- rar: Pseudomonas, Staphylococcus
EKG: hipovoltaj difuz QRS, ax verticalizat, P pulmonar, modificari HVD; pot apare tahicardie si aritmie
multifocala atriala
Ecocardiografie: functie VD, HTP dificil de realizat

Diagnostic diferential
Pneumonie
Pneumotorax
Tromboembolism pulmonar
ICC acutizata
Astm bronsic

Tratament
Obiective:
1. Asigurarea unei oxigenari adecvate
2. Reducerea obstructiei bronsice
3. Tratarea cauzelor subiacente
4. Preventia TVP, TEP
Cauza exacerbarii:
- frecvent: infectii virale/bacteriene
- fumatul, expunerea la iritanti inhalatori
- oprirea tratamentului de fond
Oxigenoterapia:
- hipoxia poate precipita ICC, angina, SCA, HTP
- administrarea excesiva poate inrautati hipercapnia!
- 0,5-2 l/min (canule nazale)
- mentinerea SatO2>90%
- se repeta gazometria la 30-60 min
Asistenta ventilatorie:
- ventilatie neinvaziva cu presiune pozitiva
Avantaje: - scade nevoia de intubatie
- reduce durata de spitalizare
- reduce mortalitatea la pacientii cu
exacerbari severe
 - IOT si ventilatie mecanica
Bronhodilatatoare
- -agonistii: medicatia esentiala in exacerbari
- Salbutamol - 2,5mg in nebulizare
- 2-4puf (100g/puf) la 4-6 ore
- teofiline
Glucocorticoizi
- Prednisolon 30-40mg/zi sau echivalent, 7-10 zile
Antibiotice: terapie empirica
De prima linie:
- Trimetoprim-sulfametoxazol 160mg/800mg x2/zi
- Amoxicilina 250-500mg x3/zi
- Tetraciclina 250mg x4/zi
- Doxiciclina 50-100mg x2/zi
!Durata administrarii: 7-14 zile
De linia a doua:
- Amoxicilina-clavulanat 250-500mg x3/zi
- Fluorochinolone (Levofloxacin 500mg /zi, Ciprofloxacin 500mg x2/zi)
- Cefalosporine de generatia a II-a (Cefuroxim 500mg x2/zi)
- Macrolide cu spectru larg (Azitromicina 500mg in Z1, apoi 250mg in Z2-Z5)

IRA Astm bronsic

AB= afectiune inflamatorie difuza a cailor aeriene cauzata de o varietate de stimuli declansatori (triggeri) ce au
ca efect o bronhoconstrictie partial sau total reversibila .

Clasificare:
AB usor intermitent
AB usor persistent
AB moderat persistent
AB sever persistent

Simptome si semne:
- dispnee
- constrictie toracica
- wheezing
- tuse
- puls paradoxal
- tahipnee
- tahicardie
- efort respirator vizibil (folosirea muschilor respiratori accesori, pozitie ridicata, buze stranse,
imposibilitatea de a vorbi)
- raport inspir-expir 1:3
- raluri sibilante

Exacerbare severa si insuficienta respiratorie iminenta:

- stare de constienta alterata
- cianoza
- puls paradoxal >15mmHg
- SatO2<90%
- PaCO2>45mmHg
- hiperinflatie
Diagnostic:
- Anamneza
- Ex clinic
- Masurare puls-oximetrie
- Masurare VEMS sau PEF

Investigatii suplimentare
Hemograma
Biochimie
EKG: tahicardie sinusala/deviatie axiala dreapta, BRD, P pulmonar, anomalii ST-T
Ex sputa: eozinofile, cristale Charcot-Leyden, spirale Curschmann, corpi Creola
Rx toracic:
-N
- hiperinflatie
- atelectazie segmentara
- infiltratele fugace si cele asociate cu bronsiectazii centrale sugereaza aspergiloza bronhopulmonara
alergica

Diagnostic diferential
BPOC
Pneumonie
ICC
Tromboembolism pulmonar
Pneumotorax

Tratament
Oxigenoterapie mentinerea unei SatO2>92%
Bronhodilatatoare:
- -agonisti (Salbutamol): 2puff; in cazul unui raspuns inadecvat se administreaza la interval de 15-30 min
Corticosteroizi:
- Prednison 0,5-1 mg/kg in priza unica (echivalent)
- Corticoterapie sistemica
Alte medicamente:
- Bromura de ipratropium (0,5 mg nebulizare sau 8puf a 20g la 4-6 ore)
- Aminofilina piv continua 0,5-0,7mg/kg/h cu bolus 5mg/kg in 20 min (cei care nu aveau tratament cronic
cu teofilina)
!Monitorizare teofilinemie
- Sulfat de Mg 1,2-2g in piv, 20 min
- Antibiotice (rol controversat)