Journal de pdiatrie et de puriculture (2008) 21, 2036

D i s p o n i b l e e n l i g n e s u r w w w. s c i e n c e d i r e c t . c o m

j o u r n a l h o m e p a g e : h t t p : / / f r a n c e . e l s e v i e r. c o m / d i r e c t / P E D P U E /

ARTICLE ORIGINAL

Prise en charge de la douleur chez lenfant dun

mois 15 ans
Management of pain in child aged of one month
to 15 years old
E. Gatbois *, D. Annequin

Unit fonctionnelle danalgsie pdiatrique, centre de la migraine de lenfant, hpital Armand-Trousseau, 26,
avenue du Docteur-Arnold-Netter, 75571 Paris cedex 12, France

MOTS CLS Rsum La prise en charge de la douleur de lenfant implique lensemble des acteurs du soin ;
Douleur ; elle ncessite initialement et obligatoirement dadmettre sa ralit. Cette obligation thique
Enfant ; est intgre dans un cadre lgislatif. La perception de la douleur est fonctionnelle partir de la
valuation de la douleur vingt-quatrime semaine de la vie ftale. Lvaluation avec un outil valid permet ladaptation
du traitement. partir de quatre six ans, lenfant est capable dautovaluer lintensit de la
douleur ; en dessous de cet ge, les grilles dobservation comportementale doivent tre
utilises. La prise en charge de la douleur inclut une prise en charge mdicamenteuse et non
mdicamenteuse, comme linformation, la prparation aux soins, la distraction, la relaxation ou
lhypnose. Le traitement antalgique doit tre propos de manire simultane au traitement
tiologique de toute pathologie douloureuse. Le but premier est dobtenir un soulagement
rapide, ce qui dtermine le choix de la molcule ainsi que sa voie dadministration. La
standardisation et lhomognisation des pratiques antalgiques reprsentent la clef de vote
dune bonne prise en charge de la douleur.
# 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

Summary Management of pain in child involves all patricians who have to admit its reality. It is
KEYWORDS an ethical obligation with legal scope. Pain perception is functional from the twenty-fourth week
Pain; of foetal life. Assessing pain with validated tool allows choosing the right treatment. Since four
Child; to six years old, child can assess himself the pain intensity. Under this age, patricians must use
Pain assessment compartmental observation scales. Pain can be managed with drugs and nonpharmalogical
cares, like information, care preparation, hobbies, relaxation or hypnosis. Analgesic care and
aetiological treatment are the keys to manage pain.
# 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

Reprise de larticle : Prise en charge de la douleur chez lenfant dun mois 15 ans, crit par Gatbois E, Annequin D. EMC (Elsevier Masson
SAS, Paris), Trait de mdecine, Akos, 8-1026, 2007.
* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : edith.gatbois@trs.ap-hop-paris.fr (E. Gatbois).

0987-7983/$ see front matter # 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
doi:10.1016/j.jpp.2007.11.009
Prise en charge de la douleur chez lenfant dun mois 15 ans 21

Introduction valuation de la douleur chez lenfant

La douleur au quotidien est un signal clignotant pour Pourquoi valuer la douleur ?

lenfant. Elle lui permet dapprendre et dintgrer les
repres, les limites de son corps et de son environnement La douleur est une perception subjective. Le traitement de la
et ainsi de structurer son schma corporel. douleur ncessite son valuation. Ce temps prliminaire est
Il en est tout autrement de la douleur due une maladie et indispensable et obligatoire. Lvaluation permet une
de toute douleur provoque. mesure chiffre et reproductible, base de ladaptation du
Selon lInternational Association for the Study of Pain traitement antalgique. Il nexiste pas de marqueur biolo-
(IASP), la douleur est une exprience dsagrable motion- gique ou physiologique spcifique de la douleur ; lvaluation
nelle et sensorielle associe un dommage tissulaire prsent est possible grce des chelles valides sensibles, repro-
ou potentiel ou dcrite par le patient en de tels termes . ductibles et spcifiques. Lors du suivi, lvaluation doit
Cette dfinition dcrite en 1988 implique un dveloppement prfrentiellement tre effectue avec le mme outil.
cognitif suffisant pour reprer et identifier cette exprience Lenfant en ge de sexprimer verbalement est le mieux
mais aussi pour la communiquer. Anand et Craig largissent plac pour parler de sa douleur (autovaluation).
la dfinition aux populations nayant pas accs au langage : la Pour lenfant qui na pas ou plus accs au langage (nour-
douleur est une qualit inhrente la vie qui apparat tt risson, enfant intub, enfant polyhandicap, enfant non
dans lontognie pour servir de signal dalarme lors dune francophone, etc.), lvaluation de la douleur par lobserva-
lsion tissulaire [1]. tion des comportements est faite par une tierce personne
La douleur nociceptive secondaire une stimulation dou- (htrovaluation).
loureuse au niveau des rcepteurs priphriques se distingue
de la douleur neuropathique lie une lsion du systme Autovaluation
nerveux. Leur traitement est diffrent.
Les circuits des influx nerveux nociceptifs sont fonction- Quand elle est possible ( partir de quatre six ans), elle est
nels entre 24 et 30 semaines de vie ftale. Limmaturit la rfrence. Lchelle choisie doit tre valide. Elle doit
des filtres inhibiteurs mdullaires centraux augmente la tre familire pour lquipe et comprise par lenfant. Il en
vulnrabilit face la douleur chez le ftus et le nou- existe plusieurs, toutes bien corrles entre elles [59]. Les
veau-n. Labsence de langage et de comprhension (peur, chelles les plus utilises sont les suivantes.
anxit, absence de sens ou de notion de temps) renforce et
amplifie la perception douloureuse. Des vnements noci- chelle visuelle analogique [5] ou EVA (Fig. 1)
ceptifs (isols ou rpts) peuvent entraner des ractions Cest loutil de rfrence chez lenfant autour de six ans. Elle
de stress considrables, laisser des traces mnsiques permet de mesurer lintensit de la douleur sur une rglette
chez le nouveau-n et le prmatur, avec conduites danti- chelonne de 0 100 : pas de douleur ou pas mal du
cipation majorant probablement la perception douloureuse tout lextrmit basse et douleur trs forte ou trs
[2,3]. Le processus de la douleur peut sautoamplifier. Un trs mal lextrmit haute.
stimulus douloureux considr comme minime peut provo-
quer une douleur significative ds la vingt-troisime
semaine dge gestationnel [4]. La douleur doit tre prise
en charge ds la naissance de lenfant, quel que soit son ge
gestationnel.
La prise en charge de la douleur implique lensemble des
soignants. Cest une obligation lgale. Le soulagement est
essentiel pour lenfant et entrane des bnfices pour
lquipe (amlioration de la qualit et du temps des soins,
meilleure relation avec lenfant et gratifications pour les
soignants).
Le contexte, lenvironnement, les expriences antrieu-
res, le sens (ou le non-sens) ont un rle dterminant pour
expliquer la diffrence de perception de la douleur pour un
stimulus donn chez deux enfants ou chez le mme enfant
des temps diffrents.
La douleur modifie lhumeur ; lenfant qui souffre peut
tre opposant, refusant tout contact, et ce, de manire
transitoire et rversible aprs le soulagement de la douleur.
Linfirmire, souvent au premier plan, joue un rle
majeur dans la prise en charge de la douleur de lenfant.
Elle intervient dans lvaluation de la douleur, dans la mise
en place et le suivi de protocoles antalgiques, dans lajuste-
ment des posologies antalgiques, dans lapplication des
moyens non mdicamenteux et dans la sensibilisation des
quipes. Figure 1 chelle visuelle analogique (daprs le site Pdiadol).
22
Figure 2 chelle des visages.
Entre 4 et 6 ans, lutilisation de deux chelles diffrentes
permet dobtenir un rsultat plus fiable.
chelle des visages [8,9] faces pain scale-revised
(FPS-R) (Fig. 2)
partir de quatre six ans, une srie de six visages est
propose lenfant. La consigne est la suivante : ces
visages montrent combien on peut avoir mal. Ce visage (celui
de gauche) montre quelquun qui na pas mal du tout. Ces
visages (les montrer un un de gauche droite), montrent
quelquun qui a de plus en plus mal, jusqu celui-ci (celui de
droite) qui montre quelquun qui a trs trs mal. Montre-moi
le visage qui montre combien tu as mal en ce moment
lintrieur de toi .
chelle verbale simple
partir de quatre ans, on peut aider lenfant qualifier la
quantit de douleur. Lvaluateur, en saidant de ses mains,
montre trois niveaux de douleur croissants : un peu, beau-
coup, trs fort. Cet outil permet dadapter le vocabulaire
employ au dveloppement cognitif de lenfant. Il ncessite
quune mme quipe utilise les mmes mots.
chelle numrique simple
partir de six ans, lenfant note entre 0 et 10 le niveau de sa
douleur. Il est ncessaire de dfinir la signification des
extrmits basse et haute (0 : pas mal, 10 : douleur la plus
forte possible). Elle convient bien aux adolescents. Elle
permet dvaluer la douleur sans rglette.
Localisation de la douleur sur un schma [10] (Fig. 3)
partir de quatre ans, lenfant peut prciser les localisations
de la douleur sur un schma reprsentant le corps humain.
Plus g, il peut galement en donner lintensit : il choisit
une couleur diffrente pour quatre niveaux de douleur (un
peu, moyen, beaucoup, trs fort), puis il colorie les zones qui
lui font mal avec la couleur correspondant lintensit. Il
faut tenir compte des confusions droitegauche. Il est
prfrable de rester auprs de lenfant quand il dessine
car les plus petits peuvent commencer par colorier l o
ils ont mal, mais ensuite tout colorier par jeu. Cet outil
permet daffiner certains diagnostics en faisant apparatre
des localisations non retrouves lexamen clinique ou
linterrogatoire.
Htrovaluation
Elle se rfre lobservation de lenfant et de la douleur
quil exprime par son corps et son comportement. Les
chelles dhtrovaluation sont utilises lorsque lauto- valuations ncessite un antalgique avant de poursuivre les
valuation est impossible.
E. Gatbois, D. Annequin
Les chelles intgrent les pleurs (cris ou plaintes), les
signes corporels (raideurs, attitudes antalgiques), les
comportements (consolabilit, intrt pour le jeu).
Lvaluation par les parents est prcieuse car ils dtien-
nent des informations essentielles sur les comportements
naturels de lenfant en dehors de la situation douloureuse
(sommeil, apptit, activits ludiques).
Grille douleur enfant Gustave-Roussy (DEGR) [11]
(Tableau 1)
Cest une grille dobservation comportementale valide qui
value la douleur prolonge chez lenfant de deux six ans
(utilisable ds neuf mois et jusqu dix ans).
Les items sont regroups en trois parties :
 les signes directs de la douleur ;
 lexpression volontaire de la douleur ;
 latonie psychomotrice : cest un tableau souvent trom-
peur car il va lencontre des repres intuitifs utiliss
habituellement pour identifier la douleur (cris, pleurs,
agitation, etc.).
Les enfants les plus douloureux apparaissent immobiles,
tristes, ne communiquent plus et ne ragissent plus aux
stimulations extrieures. Ces tableaux peuvent tre facile-
ment confondus avec une dpression.
Le score total est compris entre 0 et 40 ; un rsultat
suprieur 10 ncessite une thrapeutique antalgique. La
somme des items de chacune des trois parties est reporte
sur un graphique qui permet de visualiser lvolution de la
douleur au cours du temps et des traitements.
Une version simplifie de cette grille vient dtre valide :
score dHeden [12] (Tableau 2).
din [13,14] (Tableau 3)
Cest une chelle qui permet lvaluation de la douleur
prolonge chez le nouveau-n terme ou prmatur jusqu
lge de trois mois. Simple et rapide, elle comporte les items
suivants : visage, corps, sommeil, relation, rconfort. Le
score maximum et de 15, la douleur doit tre traite au-del
de 5.
Evendol (Tableau 4)
Cette nouvelle chelle franaise a t teste et valide pour
mesurer rapidement la douleur du jeune enfant de moins de
sept ans aux urgences. Cest un outil simple, sensible et
fiable. La dmarche comprend deux tapes : lobservation
distance puis lors de lexamen de la zone prsume
douloureuse. Un score suprieur 4 lune de ces deux
soins.
 Prise en charge de la douleur chez lenfant dun mois 15 ans
Tableau 1 chelle douleur Gustave-Roussy.

Item Cotation 0 Cotation 1 Cotation 2 Cotation 3 Cotation 4

Position antalgique Absence de position Lenfant semble viter Lenfant vite certaines positions Lenfant choisit une Lenfant recherche
au repos antalgique : lenfant certaines positions mais nen parat pas gn position antalgique sans succs une
peut se mettre vidente, qui lui apporte position antalgique
nimporte comment un certain soulagement et narrive pas
tre bien install
Manque dexpressivit Lenfant est vif, Lenfant parat un Au moins un des signes suivants : Plusieurs des signes Visage fig, comme
dynamique, avec peu terne, teint traits du visage peu expressifs, ci-dessus sont nets agrandi. Regard vide.
un visage anim regard morne, voix marmonne Parle avec effort
et monotone, dbit verbal lent
Protection spontane Lenfant ne montre Lenfant vite les Lenfant protge son corps, Lenfant se proccupe Toute lattention de
des zones aucun souci de heurts violents en vitant et en cartant ce visiblement de limiter lenfant est requise
douloureuses se protger qui pourrait le toucher tout attouchement dune pour protger la
rgion de son corps zone atteinte
Plaintes somatiques Pas de plainte : Plaintes neutres : Au moins un des signes suivants : En plus de la cotation 2, Cest au milieu de
lenfant na pas lenfant : gmissements, sanglots
dit quil a mal ou supplications que
lenfant dit quil a mal
sans expression affective a suscit la question Quest-ce a attir lattention
(dit en passant jai mal ) ; que tu as, tu as mal ? ; pour dire quil a mal ;
et sans effort pour le dire voix geignarde pour a demand un m
(ne se drange pas exprs) dire quil a mal ; dicament
mimique expressive
accompagnant la plainte
Attitude antalgique Lenfant ne prsente Lenfant montre une gne, Lenfant prend des prcautions Lenfant vite nettement Lenfant doit tre
dans le mouvement aucune gne bouger un manque de naturel dans pour certains gestes de faire certains gestes, aid, pour lui viter
tout son corps. certains de ses mouvements il se mobilise avec des mouvements
Ses mouvements prudence et attention trop pnibles
sont souples et aiss
Dsintrt pour le Lenfant est plein Lenfant sintresse son Lenfant sennuie facilement Lenfant se trane, Lenfant est
monde extrieur dnergie, sintresse environnement mais sans mais peut tre stimul incapable de jouer, apathique et
son environnement, enthousiasme il regarde passivement indiffrent tout
peut fixer son attention
et est capable de
se distraire
Contrle exerc par Lenfant se laisse Lenfant a un regard attentif En plus de la cotation 1, En plus de la cotation 2, Lenfant soppose
lenfant quand on le mobiliser sans y quand on le mobilize lenfant montre quil faut lenfant retient de la toute initiative
mobilise (mobilisation accorder dattention faire attention en le remuant main ou guide les gestes du soignant ou
passive) particulire du soignant obtient quaucun
geste ne soit fait
sans son accord

23
24 E. Gatbois, D. Annequin

Childrens hospital of Eastern Ontario pain scale

des ractions de lenfant

(CHEOPS) [15]

le sige de sa douleur

impossible en raison

Lenfant est comme

Cette chelle permet une htrovaluation en postopratoire

rgion douloureuse
assure et prcise,

fig, alors que rien

et lors des soins douloureux chez lenfant dun sept ans.

ne lempche de
Lexamen de la
lenfant dcrit,
dune manire

est quasiment
En plus de la
cotation 3,
Objective pain scale (OPS) [16] (Tableau 5)
Cotation 4

Cette grille est une version simplifie de lchelle CHEOPS.

bouger
Elle permet lvaluation de la douleur en postopratoire.
Elle a t labore pour lenfant de huit mois 13 ans. Elle
est utilisable ds lge de deux mois. Les items suivants sont

Score est calcul sur 40. Sous-scores : signes directs de douleur : 1 + 3 + 5 + 7 + 9 ; expression volontaire de douleur : 4 + 8 ; atonie psychomotrice : 2 + 6 + 10.
En plus de la cotation 2,
nots :
Lenfant dsigne avec

douloureuse prcise

Plusieurs des signes

lenfant change de

ci-dessus sont nets

geint ou cherche
couleur, transpire,
la main une rgion

 la pression artrielle ;
arrter lexamen
 les pleurs ;
 mouvements ;
Cotation 3

 le comportement ;
 lexpression verbale ;
 corporelle.

Le score maximum est de 10. Une prise en charge antal-

gique est ncessaire partir de 3. La majorit des quipes
brusques, blocage respiratoire
Lors de lexamen, on note au

raideur de la zone examine,

utilisent cette grille sans litem pression artrielle : il est

crispation du visage, pleurs

initiatives motrices rares

mouvements restreints ;

moins spcifique de la douleur aprs la premire heure

geste vague cette rgion
En plus de la cotation 1,
lenfant montre avec un

moins un de ces signes :

Un des signes suivants :

postopratoire.
latence du geste ;

Il existe dautres chelles en fonction de lge de lenfant

et du caractre aigu ou chronique de la douleur (Tableau 6).
gestes lents ;

Lensemble des chelles dvaluation de la douleur est

dtaill sur le site www.pediadol.org.
Cotation 2

Prescription antalgique en pdiatrie (Fig. 4)

Quand traiter une douleur ?

Lenfant signale, uniquement

Lenfant manifeste, juste au

verbalement, une sensation

Lenfant est un peu lent et

vague sans autre prcision

moment o on lexamine,

Les seuils de traitement de la douleur nociceptive sont

pnible dans une rgion

une certaine rticence

diffrents dun enfant lautre. En rgle gnrale, pour

bouge sans entrain

les autovaluations avec des chelles cotes entre 0 et 100 :

 entre 10 et 30, douleur dintensit lgre : mdicament

Cotation 1

antalgique de niveau 1 ;
 entre 30 et 50, douleur dintensit modre : mdicament
antalgique de niveau 1 ou 2 ;
 entre 50 et 70, douleur intense : mdicament antalgique
de niveau 2 ou 3 ;
varis et lui apportent
corps comme gnante

 suprieure 70, douleur trs intense : mdicament antal-

larges, vifs, rapides,
Pas de localisation :

lenfant ne dsigne

gique de niveau 3.
une partie de son
aucun moment,

un certain plaisir
Les mouvements
Aucune raction

de lenfant sont
dclenche par

Plusieurs exceptions cette rgle sont connatre : les

Cotation 0

cphales, la crise de migraine malgr des niveaux de dou-

lexamen

leur trs levs et les douleurs psychognes ne reoivent pas

de morphiniques. Les sujets souffrant de douleurs neuropa-
thiques sont traits en premire intention par des anti-
dpresseurs ou des antipileptiques.
Tableau 1 (Continued )

Lenteur et raret des

Ractions lexamen
Localisation de zones
douloureuses par

Objectifs du traitement antalgique daprs les

recommandations de lAgence nationale
douloureuses

mouvements

daccrditation et dvaluation en sant (Anaes)

des zones
lenfant

devenue Haute Autorit de sant (HAS) [17]

Item

Le traitement antalgique doit tre propos de manire

simultane au traitement tiologique de toute pathologie
Prise en charge de la douleur chez lenfant dun mois 15 ans 25

Figure 3 Localisation de la douleur partir du dessin (daprs le site Pdiadol).

douloureuse (Tableau 7). Son but premier est dobtenir une
analgsie rapide, ce qui dtermine le choix de la molcule et
sa voie dadministration.
Lobjectif immdiat du traitement est de ramener linten-
sit de la douleur en dessous du seuil de 3/10 sur lchelle EVA
ou de permettre lenfant un retour ses activits de base
(bouger, jouer, dormir, parler, manger). En rgle gnrale, la
prescription initiale dpend du niveau de douleur.
Le deuxime objectif est dadapter le traitement en
fonction du niveau de douleur rsiduelle. Une rvaluation
doit tre effectue aprs une ou deux prises dantalgiques. Si
la douleur est suprieure 3/10, une intensification du
traitement antalgique doit tre programme.
Lexistence deffets secondaires doit tre systmatique-
ment recherche. Les parents doivent en tre informs.
Quand une analgsie correcte est obtenue, il est ncessaire
de prvenir la rapparition des douleurs grce des prises
dantalgiques systmatiques (y compris la nuit) pour la dure
prvisible de la douleur.
Classification et proprits des antalgiques
Les antalgiques sont classs en fonction des trois niveaux
thrapeutiques de la classification de lOMS (Organisation
mondiale de la sant), selon leur mode daction ou leur
puissance antalgique :

Tableau 2 Grille dhtrovaluation de lenfant : score dHeden.

Signes de douleur 0 1 2
Plaintes somatiques (EVD) Aucune Se plaint davoir mal Plaintes avec geignements, cris ou
sanglots ou supplication
Intrt pour le monde Lenfant sintresse Perte denthousiasme, Inhibition totale, apathie, indiffrent
extrieur (APM) son environnement intrt pour une activit et se dsintresse de tout
en y tant pouss
Position antalgique (SDD) Lenfant peut se mettre Lenfant choisit lvidence Recherche sans succs une position
nimporte comment, aucune une position antalgique antalgique, nest jamais bien install
position ne lui est dsagrable
Lenteur et raret des Mouvements larges, vifs, Latence du geste, Enfant comme fig, immobile dans
mouvements (APM) rapides, varis mouvements restreints, son lit, alors que rien ne lempche
gestes lents et initiatives de bouger
motrices rares
Contrle exerc par Examen et mobilisation Demande de faire Accs impossible la zone
lenfant quand on sans problme attention , protge la douloureuse ou opposition
le mobilise (SDD) zone douloureuse, retient toute initiative du soignant pour
ou guide la main du soignant la mobilisation
EVD : expression volontaire de la douleur ; SDD : signes directs de la douleur ; APM : atonie psychomotrice.
26 E. Gatbois, D. Annequin

Tableau 3 chelle din.

Item Propositions Rsultat

Visage 0 Visage dtendu
1 Grimaces passagres : froncement des sourcils, lvres pinces, plissement du menton,
tremblement du menton
2 Grimaces frquentes, marques ou prolonges
3 Crispation permanente ou visage prostr, fig ou visage violac
Corps 0 Dtendu
1 Agitation transitoire, assez souvent calme
2 Agitation frquente mais retour au calme possible
3 Agitation permanente : crispation des extrmits et raideur des membres ou motricit
trs pauvre et limite, avec corps fig
Sommeil 0 Sendort facilement, sommeil prolong, calme
1 Sendort difficilement
2 Se rveille spontanment en dehors des soins et frquemment, sommeil agit
3 Pas de sommeil
Relation 0 Sourire aux anges, sourire rponse, attentif lcoute
1 Apprhension passagre au moment du contact
2 Contact difficile, cri la moindre stimulation
3 Refuse le contact, aucune relation possible, hurlement ou gmissement sans la
moindre stimulation
Rconfort 0 Na pas besoin de rconfort
1 Se calme rapidement lors des caresses, au son de la voix ou la succion
2 Se calme difficilement
3 Inconsolable, succion dsespre

 niveau 1 : antalgiques non morphiniques (paractamol et Niveau 1

anti-inflammatoires non strodiens) ;
 niveau 2 : antalgiques centraux faibles (morphiniques
mineurs) ;
 niveau 3 : antalgiques centraux puissants (ou morphini-
ques puissants).
Paractamol. Cest un analgsique daction priphrique et
centrale. Par voie orale et parentrale, la posologie est de
15 mg/kg toutes les six heures. Pour des taux plasmatiques
efficaces par voie rectale, la posologie initiale serait de
40 mg/kg, suivie de 20 mg/kg six heures plus tard [18], sans

Figure 4 Arbre dcisionnel. Prise en charge mdicamenteuse de la douleur aigu.

 Prise en charge de la douleur chez lenfant dun mois 15 ans
Tableau 4 Evendol.
tiquette Signe Signe faible Signe moyen Signe fort valuation larrive valuations
absent ou passager ou environ la ou quasi aprs
moiti du permanent antalgique c
temps
au repos lexamen
au calme a ou la
mobilisation b

Expression vocale Pleure et/ou crie et/ou 0 1 2 3

ou verbale gmit et/ou dit quil a mal

Mimique A le front pliss et/ou les 0 1 2 3

sourcils froncs et/ou
la bouche crispe

Mouvements Sagite et/ou se raidit 0 1 2 3

et/ou se crispe

Positions A une attitude inhabituelle 0 1 2 3

et/ou antalgique et/ou se
protge et/ou reste
immobile

Relation avec Peut tre consol et/ou normale = 0 diminue = 1 trs absente = 3
lenvironnement sintresse aux jeux diminue = 2
et/ou communique
avec lentourage

Remarques Score total/15

Date et heure
Initiales de lvaluateur
a
Observer lenfant avant tout soin ou examen, dans les meilleurs conditions possibles de confort et de confiance, par exemple distance, avec ses parents, quand il joue en salle dattente.
b
Il sagit de lexamen clinique ou de la mobilisation ou palpation de la zone douloureuse par linfirmire (IAO) ou le mdecin.
c
valuer de nouveau aprs antalgique, au moment du pic daction : aprs 30 45 minutes si oral ou rectal, aprs cinq dix minutes si intraveineuse.

27
28 E. Gatbois, D. Annequin

Tableau 5 OPS.

Jour
Heure
Pleurs
0 Absents
1 Prsents mais enfant consolable
2 Prsents et enfant inconsolable
Mouvements
0 Enfant veill et calme ou endormi
1 Agitation modre, ne tient pas en place, change de position sans cesse
2 Agitation dsordonne et intense, risque de se faire mal
Comportement
0 Enfant veill et calme ou endormi
1 Contract, voix tremblante, mais accessible aux questions et aux
tentatives de rconfort
2 Non accessible aux tentatives de rconfort, yeux carquills, accroch
aux bras de ses parents ou dun soignant
Expression verbale ou corporelle
0 Enfant veill et calme ou endormi, sans position antalgique
1 Se plaint dune douleur faible, inconfort global ou position jambes
flchies sur le tronc, bras croiss sur le corps
2 Douleur moyenne, localise verbalement ou dsigne de la main ou
position jambes flchies sur le tronc, poings serrs et porte la main
vers une zone douloureuse ou cherche la protger
Variation de la pression artrielle systolique par rapport la valeur propratoire
0 Augmentation de moins de 10 %
1 Augmentation de 10 20 %
2 Augmentation de plus de 20 %
Score global

dpasser 100 mg/kg par jour. La voie orale est privilgier
la voie rectale en raison de sa meilleure biodisponibilit.
Anti-inflammatoires non strodiens (AINS). Il existe proba-
blement un intrt les associer au paractamol sans quau-
cune tude le dmontre.
Libuprofne par voie orale (autorisation de mise sur le
march [AMM] partir de trois mois) est disponible sous
forme de sirop pdiatrique (Nureflex1, Advil1). Il existe
des comprims de 100, 200 et 400 mg (Nureflex1, Anta-
rene1, Upfen1, Advil1, Nurofen1, etc.). Malgr une AMM
donne partir de 12 ans, les comprims de 200 mg
peuvent tre prescrits ds 20 kg. La posologie est de
30 mg/kg par jour, soit 10 mg/kg toutes les huit heures
ou 7,5 mg/kg toutes les six heures. Sa tolrance est trs
bonne. Son utilisation nest pas recommande en cas de
varicelle ou de dshydratation.
Le ktoprofne par voie intraveineuse (Profenid1) est
administr une posologie de 1 mg/kg deux trois fois par
24 heures. Malgr une AMM donne partir de 15 ans, il peut
tre utilis et lest de manire courante en postopratoire,
partir de 10 kg. Par voie orale, Toprec1 sirop (AMM partir
de six mois) est prescrit pour la fivre : une mesure (soit
0,5 mg/kg), trois quatre fois par jour.
Lacide niflumique 400 mg (Nifluril1) en suppositoire
(AMM partir de six mois) est prescrit de six 30 mois : un
demi-suppositoire deux fois par jour, puis un suppositoire
pour 10 kg trois fois par jour.

Tableau 6 chelles dhtrovaluation en fonction de lge et du caractre aigu ou prolong de la douleur.

chelles ge de lenfant Douleur aigu Douleur prolonge

DIN Prmatur et nouveau-n Oui
DAN Nouveau-n 1 mois Oui
NFCS Nouveau-n 18 mois Oui
Amiel-Tison 1 mois 3 ans Oui
OPS 2 mois 5 ans Oui
CHEOPS 1 an 6 ans Oui
DEGR 2 ans 6 ans Oui
Prise en charge de la douleur chez lenfant dun mois 15 ans 29

Tableau 7 Prise en charge de la douleur dans des pathologies mdicales (selon les recommandations de lAnaes).

Pathologie Infrieur Six mois un an Un an six ans Suprieur six ans

six mois
Otite Avis ORL Palier 1 + antalgiques Palier 1 seul puis EVA < 5/10 EVA > 5/10
locaux si tympan ferm AINS plus paractamol Palier 1 pendant Palier 1 plus
pendant 48 heures 48 heures plus codine
plus antalgiques antalgiques locaux
locaux si tympan ferm si tympan ferm
Si chec Si chec Si chec Si chec
AINS plus paractamol Ajouter codine Ajouter codine Augmenter les
posologies
jusquau
maximum
autoris
Dysphagie Palier 1 seul puis en Palier 1 seul puis en EVA < 5/10 EVA > 5/10
association association (AINS Palier 1 pendant Palier 1 + codine
plus paractamol) 48 heures
Si chec Si chec Si chec Si chec
Augmenter les posologies Ajouter codine Ajouter codine Augmenter les
jusquau maximum posologies
autoris jusquau
maximum
autoris
Gingivostomatite Palier 1 (mais insuffisant Palier 2 systmatique Palier 2 systmatique
le plus souvent) pendant 48 heures pendant 48 heures plus
plus lidocane en gel lidocane en gel sur les
sur les lvres lsions toutes les
seulement 2 mg/kg 3 heures (2 mg/kg,
toutes les 3 heures maximum 100 mg/dose)
(maximum
100 mg/dose)
Si chec Si chec Si chec
Morphine Morphine Morphine
Si chec : pour les enfants de plus de six ans capables de raliser une EVA, lchec est objectiv par une EVA non ramene en dessous de 3/10
ou pas de diminution de lEVA. Pour les enfants de moins de six ans, lchec est la persistance de la disparition des activits de base de
lenfant : bouger, jouer, dormir, parler, manger.

Le diclofnac (Voltarne1, Voldal1, etc.) existe sous
forme orale ou rectale et sutilise la posologie de 2
3 mg/kg par jour. LAMM est 17 kg.
Laspirine est actuellement peu utilise comme antal-
gique en pdiatrie sauf pour certaines pathologies inflam-
matoires. Elle a un effet antalgique des doses infrieures
aux doses anti-inflammatoires. La posologie est de 25
50 mg/kg par jour en quatre prises. Ses contre-indications
comprennent les allergies, les troubles de lhmostase (ou
une intervention chirurgicale programme) et les ruptions
fbriles virales (varicelle). Ses effets secondaires sont
connus et plus frquents que ceux des autres AINS.
Niveau 2
Codine. La codine (AMM partir dun an) est un morphi-
nique faible, agoniste des rcepteurs m. Seule, elle est
disponible sous forme de sirop (Codenfan1) et doit tre
associe un produit du niveau 1. La posologie initiale est
de 0,5 mg/kg toutes les six heures, suivis dune adaptation
de la posologie progressive avec un maximum de 6 mg/kg par
jour. Ses effets secondaires sont les vomissements, les nau-
ses, la sdation et la constipation. La codine serait ineffi-
cace chez environ 7 % de la population.
En association avec le paractamol, ses caractristiques
sont prsentes dans le Tableau 8.
Tramadol (Contramal1, Topalgic1) [19,20]. Le tramadol
est un agoniste des rcepteurs m et un inhibiteur de la
recapture de la srotonine et de la noradrnaline ; il a donc
une action mixte sur les douleurs nociceptives et neuro-
gnes. Il existe une forme pdiatrique (AMM trois ans) :
Topalgic1 sirop (1 goutte = 2,5 mg de chlorhydrate de tra-
madol). La posologie est de 1 mg/kg trois fois par jour,
jusqu 2 mg/kg quatre fois par jour. Ses effets secondaires
sont principalement les nauses, les vomissements, la
constipation et la somnolence.
Nalbuphine. Cest un morphinique de puissance inter-
mdiaire entre les niveaux 2 et 3, la fois agoniste et
antagoniste m. Leffet antalgique est rapide. La nalbuphine
(Nubain1, Azerty1) est disponible sous forme dampoules de
20 mg dans 2 ml soit 10 mg/ml. Son AMM est 18 mois. Elle
30
Tableau 8 Proprits des associations codine-paractamol.
Nom Dosage paractamol-codine Prsentation
Codoliprane1 400 mg/20 mg Comprims scables
Efferalgan codine1 500 mg/30 mg Comprims effervescents
Dafalgan codin1 500 mg/30 mg Glule
Multimedia (auto).
Autovaluation.
est souvent utilise en France chez des enfants plus jeunes,
dont des prmaturs hors AMM. Il existe un effet plafond : au-
del dun certain seuil, laugmentation de la posologie ne
provoque ni augmentation des effets antalgiques, ni aug-
mentation des effets indsirables, ce qui lui confre une
grande marge de scurit. Une synergie antalgique peut tre
obtenue en association au palier 1.
Par voie intraveineuse, la posologie est de 0,2 mg/kg en
intraveineuse lente de 15 minutes (0,1 mg/kg chez le prma-
tur). Si besoin, une injection de 0,1 mg/kg supplmentaire
dix minutes aprs est possible. Le relais est pris soit par des
injections rgulires de 0,2 mg/kg toutes les quatre heures,
soit par une perfusion continue un dbit de 0,05 mg/kg par
heure, soit 50 mg/kg par heure (1,2 mg/kg par 24 heures).
Par voie rectale, la posologie est de 0,4 mg/kg (400 mg/
kg) en une administration unique. Elle est rserve aux
situations durgence ou lors de gestes douloureux. Le dlai
daction est variable (cinq 20 minutes).
Les voies sous-cutanes ou intramusculaires sont pro-
scrire en raison de la douleur induite par leffraction
cutane.
Effets secondaires. Une somnolence transitoire nces-
site une surveillance du degr de sdation de manire syst-
matique pendant deux heures aprs une administration
unique.
Passage du niveau 2 au niveau 3. Si la douleur de lenfant
est insuffisamment calme avec un niveau 2, la prescription
dun antalgique de niveau 3 est ncessaire sans aucun dlai
dattente.
Niveau 3
Morphine. Cest la rfrence du niveau 3. Il nexiste aucune
contre-indication lie lge. Elle peut tre administre par
voie orale ou intraveineuse. Il nexiste pas de posologie
maximale : la dose recommande est celle qui soulage la
douleur sans entraner deffets indsirables trop importants.
Morphine injectable. La morphine par voie intravei-
neuse est administre via un dispositif antireflux. Une dose
de charge 0,1 mg/kg soit 100 mg/kg (6 mg au maximum),
suivie dune injection de 0,025 mg/kg soit 25 mg/kg toutes
les cinq minutes (titration) jusquau soulagement permet
dobtenir une analgsie rapide.
La perfusion continue de morphine ou la pompe auto-
contrle (PCA) est dbute immdiatement aprs, un
dbit initial de 0,04 mg/kg par heure (40 mg/kg par heure)
ajust en fonction des scores de douleur, de sdation et des
effets secondaires (frquence respiratoire). Si la douleur est
mal soulage, la posologie est augmente par palier de 30
50 %.
E. Gatbois, D. Annequin
AMM Posologie (toutes les
4 6 heures)
6 ans 1/2 comprim/10 kg
15 kg, 4 ans 1/2 comprim/15 kg
30 kg 1 gel
La patient controlled analgesia (PCA) permet lenfant
partir de six ans de dclencher lui-mme linjection de
morphine par voie intraveineuse (bolus) [21]. Il y a une dure
minimum entre chaque bolus, appele priode rfractaire
(six huit minutes), au cours de laquelle le patient ne peut
pas recevoir de morphine mme sil le demande. Le soula-
gement du patient est trs rapide. La PCA permet de per-
sonnaliser la posologie et de mieux contrler les variations de
douleur au cours du nycthmre. Elle peut tre utilise avec
un dbit de base associ des bolus ou des bolus seuls (20 mg
100 mg/kg). Elle doit tre explique lenfant et sa famille
en termes clairs. Les craintes concernant la toxicomanie
doivent tre anticipes en nommant la morphine et en
expliquant que ce produit utilis lhpital ne provoque
pas ce genre de complication. Un livret sur la morphine et la
PCA, conu par lassociation sparadrap , est disponible
pour les enfants et les familles (www.sparadrap.org).
En raison dun mtabolisme immature, des diminutions de
50 % de la posologie sont ncessaires chez le nourrisson de
moins de trois mois.
Passage la voie orale. Le passage la voie orale
ncessite le calcul de la dose totale de morphine intravei-
neuse reue durant les 24 dernires heures, de la multiplier
par trois quatre (biodisponibilit de 25 30 %) et de diviser
la dose obtenue en six prises (forme libration immdiate)
ou deux prises (forme libration prolonge).
Par exemple, 20 mg de morphine injectable en 24 heures
sont relays le lendemain par six fois 10 mg de morphine
libration immdiate (ou deux fois 30 mg de morphine
libration prolonge).
Morphine par voie orale. En labsence de douleurs
svres et paroxystiques, la voie orale est privilgier. La
morphine orale existe sous deux formes :
 libration dite immdiate avec un dlai daction de 30
60 minutes, dune dure denviron quatre heures :
 sirop de Morphine Aguettant1 1 ml = 5 mg (la premire
graduation commence 2,5 mg ; en cas de dosage
infrieur 2,5 mg, il faut utiliser une seringue de
1 ml la place de la pipette,
 Oramorph1 : flacon compte-gouttes (20 mg/ml soit 1
goutte = 1,25 mg) ou dosettes de 5 ml doses 10, 20
ou 100 mg,
 comprims scables (Sevredol1 10 et 20 mg), glules
(Actiskenan1 5, 10, 20 mg). Une dose de charge de
0,4 mg/kg (30 mg au maximum) est relaye par des
interdoses de 0,2 mg/kg (200 mg/kg) toutes les quatre
heures. Les doses doivent tre prises heure rgulire.
Aprs la premire dose orale de charge, si la douleur
nest pas suffisamment diminue, des prises
Prise en charge de la douleur chez lenfant dun mois 15 ans
complmentaires de 0,2 mg/kg (200 mg/kg) toutes les
30 60 minutes sont donnes lenfant jusqu obten-
tion dun soulagement dau moins 50 % de la douleur
initiale et en labsence deffets indsirables gnants.
En cas dchec aprs deux trois prises supplmentai-
res, il est conseill de recourir la voie intraveineuse ;
 libration prolonge (comprims de Moscontin1 ou glu-
les de Skenan1 10, 30, 60, 100 et 200 mg), efficace
deux trois heures aprs la prise et pendant 12 heures.
Les formes retard ne peuvent ni tre croques ni tre
crases. Les glules peuvent tre ouvertes. Le passage
aux formes retard ncessite de calculer la dose de
morphine libration immdiate reue durant les
24 heures prcdentes, de la diviser par deux et de
donner cette dose toutes les 12 heures sous forme
retard. Elle saccompagne obligatoirement de la pre-
scription dinterdoses (prises supplmentaires de mor-
phine libration immdiate gale un sixime de la
dose journalire), donnes en cas daccs douloureux
survenant entre les deux prises de doses retard. Si plus
de deux interdoses sont ncessaires entre les prises de
morphine retard, il faut augmenter les doses retard le
lendemain.
La posologie est adapte en fonction des scores de douleur et
de sdation :
 si la douleur persiste : la posologie doit tre augmente de
50 % toutes les 24 heures jusquau soulagement de la
douleur ;
 si la douleur est calme sans somnolence excessive : la
posologie peut tre maintenue ;
 si la douleur est calme mais lenfant est trs somnolent :
elle doit tre diminue de 25 %.
Larrt dun traitement morphinique prolong est toujours
progressif (au moins en 48 heures) de manire viter la
rapparition de la douleur et lapparition ventuelle de
signes de sevrage (exceptionnellement observe sauf en
priode nonatale) :
 lagitation ;
 la tachycardie ;
 lhypertension artrielle ;
 les douleurs abdominales ;
 la diarrhe ;
 les sueurs profuses, etc.
Plus le traitement a t long, plus son arrt doit tre pro-
gressif.
Prcaution demploi. Les prcautions demploi
concernent :
 lenfant de moins de trois mois : surveillance dans un
environnement rigoureux linstauration du traitement,
la suite du traitement quilibr peut se poursuivre
domicile moyennant la possibilit de joindre trs rapide-
ment le mdecin prescripteur ;
 le patient insuffisant rnal : viter ladministration conti-
nue cause du risque daccumulation de mtabolite actif
et donc de surdosage ;
31
 le patient recevant des produits psychotropes (ou
quivalents) ;
 le patient prsentant des voies ariennes obstructives ;
 le patient ayant des troubles de conscience ;
 le patient prsentant un ralentissement du transit
digestif ;
 le patient hypovolmique ou insuffisant respiratoire
(titration doses plus faibles).
Surveillance. Elle est systmatique et porte sur :
 lanalgsie, grce aux chelles dvaluation, toutes les
deux ou quatre heures et une heure aprs une modifica-
tion de dose, au repos et la mobilisation ;
 la sdation selon un score 4 niveaux :
 1 : absente,
 2 : modre : ouverture des yeux lincitation verbale,
 3 : intense : ouverture des yeux aprs stimulation
physique,
 4 : trs intense : impossible rveiller ;
 la frquence respiratoire : les seuils dalerte en fonction
de lge sont les suivants :
 moins de 20/min si moins dun an,
 moins de 15/min entre un et cinq ans,
 moins de 10/min aprs cinq ans ;
 les effets secondaires.
Effets secondaires. Ils peuvent tre :
 digestifs : nauses, vomissements, constipation ;
 urinaires : rtention aigu durine ( globe vsical ) ;
 cutans : un prurit souvent facial ;
 centraux : somnolence, hallucinations, vertiges.
La prise en charge des effets secondaires comprend un
laxatif systmatique (par exemple importal ou forlax ou
movicol) et le dropridol (Droleptan1, 2,5 mg 5 mg dans
une seringue de 50 ml de morphine) pour son action anti-
mtique. Si le traitement symptomatique est inefficace, un
antagoniste petite dose comme la naloxone (Narcan1) peut
tre prescrit la posologie de 0,5 mg/kg par heure [22].
En cas de sdation excessive, la surveillance de loxym-
tre de pouls est continue ; le dbit de morphine doit tre
diminu de 50 %. Un antalgique supplmentaire de niveau 1
(AINS, paractamol, etc.) est alors associ.
En cas de dpression respiratoire (avec bradypne ou
apne, cyanose, inconscience), il faut stimuler lenfant
(par la voix, la stimulation cutane, etc.), librer les voies
ariennes suprieures, oxygner sil existe une dsaturation
et injecter une dose initiale de naloxone de 1 2 mg/kg puis
des doses successives de 2 mg/kg toutes les cinq minutes
jusquau retour dune ventilation spontane correcte et de
la conscience et poursuivre avec une perfusion continue de
naloxone 2 4 mg/kg par heure.
Contre-indications. Elles sont les suivantes :
 labsence de moyens de surveillance (clinique et
instrumentale) ;
 les crises migraineuses et autres cphales (efficacit
improbable, risque daddiction, produit mtisant) ;
32
 les troubles psychognes ;
 la survenue deffets indsirables intenses, ne rpondant
pas aux moyens de contrle mis en uvre.
Autres morphiniques du palier 3. Ils sont les suivants :
 lhydromorphone LP (Sophidone1) : morphinique retard
efficace en deux heures et une dure daction de 12 heu-
res. Les morphiniques libration intermdiaire sont
donns en interdoses en France (Sophidone1 libration
immdiate non disponible en France) ;
 loxycodone : Oxycontin LP1 ou Oxynorm LI1 ;
 le fentanyl transdermique (Durogsic1) : patch qui agit au
bout denviron huit heures et pendant trois jours. Il existe
un dosage 12 g/heure quivalent 30 mg de morphine per
os/24 h. Son utilisation est intressante en cas de douleurs
stables et durables. Des interdoses de morphine libration
immdiate doivent tre prescrites en systmatique.
Traitement des douleurs neuropathiques
Lamitriptyline (Laroxyl1) est indiqu dans les douleurs de
fond : la posologie orale de 0,5 1 mg/kg par jour est
atteinte progressivement en commenant 0,1 mg/kg par
jour. Ses principaux effets secondaires, outre la sdation,
sont de type atropinique : tachycardie, constipation, sensa-
tion de bouche sche avec soif et augmentation de lapptit
avec prise de poids.
Le clonazpam (Rivotril1) est indiqu lors de fulgurances
la posologie de 0,025 mg/kg par jour avec une augmentation
progressive 0,05 0,1 mg/kg par jour. Les effets secondaires
sont ceux des benzodiazpines et essentiellement la sdation.
Certains antipileptiques comme le Tgrtol1 ou Neu-
rontin1 sont indiqus aprs avis dexpert pour certaines
douleurs neuropathiques, le plus souvent chroniques.
Placebo
Leffet placebo est un effet attribuable un mdicament, une
mdication, une exploration, un acte, un geste mais indpen-
dant de ses proprits pharmacologiques ou spcifiques.
Leffet placebo est rel et prsent dans toute activit thra- loreille et certains blocs de la face) en raison du risque de
peutique y compris la chirurgie. Laction du placebo est lie
la libration dendorphines, la stimulation centrale des voies
inhibitrices, le conditionnement et la suggestion [23,24]. Elle
nest pas dpendante dun profil psychologique particulier. La
diminution du niveau danxit intervient en modifiant (aug-
mentation) le seuil de perception de la douleur. Leffet
placebo est trs puissant [25] et la douleur en est une cible
privilgie [26]. Lutilisation du placebo est dconseille en
pratique quotidienne car elle discrdite la plainte de lenfant
et altre la relation de confiance entre lenfant et lquipe  en spray pour anesthsier les muqueuses (chirurgie den-
soignante par une interprtation errone. Il na pas de valeur
de test thrapeutique et ne doit tre utilis que dans le cadre
dune tude de recherche clinique comportant le recours un
antalgique classique si la douleur dpasse le seuil de 3/10.
Anesthsiques locaux
Ils permettent de prvenir la douleur provoque en procurant
une anesthsie sans effets sur la conscience ni sur le contrle
des voies ariennes du patient. Ils inhibent de manire tran-
E. Gatbois, D. Annequin
sitoire la conduction nerveuse au niveau des fibres nerveuses
du systme nerveux central ou priphrique.
Crme ou patch anesthsiant (Emla1, Anesderm)
[27,28]
Cest un mlange de lidocane et de prilocane utilisable ds
la naissance (AMM 37 semaines damnorrhe). Lapplica-
tion sous pansement occlusif doit prcder le geste dau
moins 60 minutes (idalement 90 120 minutes sont prfra-
bles). La profondeur de peau anesthsie est de 3 5 mm. La
crme est insuffisante lorsque la profondeur de leffraction
cutane dpasse cette zone. Elle est recommande pour
toute effraction cutane superficielle douloureuse. Son
intrt est majeur chez les enfants ayant des gestes dou-
loureux rptition. Son efficacit nest pas influence par
la couleur de peau. La quantit de produit appliquer
dpend de lge de lenfant ; elle est denviron 1 2 g sur
chaque site. Il est recommand de ne pas dpasser 2 g au
total chez lenfant de trois 12 mois, 10 g chez lenfant dun
cinq ans et 20 g chez lenfant de six 12 ans.
LAnaes recommande lutilisation dEmla1 titre syst-
matique pour les ponctions veineuses et pour les injections
rptes jusqu lge de 11 ans.
Lidocane (Xylocane1)
Elle est disponible en solution injectable (0,5, 1, 2 %) ou sous
forme de gel (2 %). Son action est de courte dure (30
60 minutes). La dose maximale recommande chez lenfant
est de 7 mg/kg sans adrnaline et de 10 mg/kg avec adrna-
line. Une dose de 1 ml de solution 1 % contient 10 mg de
lidocane.
Pour les muqueuses, la dose maximale de lidocane est de
3 mg/kg (2 mg/kg pour les enfants de moins de trois ans). Les
solutions adrnalines permettent damliorer la qualit et
la dure de lanalgsie sans majorer les effets indsirables.
Laddition dadrnaline est interdite lorsque lanesthsie
intresse une rgion dont la vascularisation artrielle est
de type terminal (le bloc pnien, le bloc digital, le lobe de
ncrose en cas de spasme artriel.
La lidocane peut tre utilise [29] :
 en infiltration :
 pour assurer un abord percutan indolore (ponction
mdullaire, biopsie rnale, etc.) chez un enfant veill
ou sous sdation lgre,
 pour raliser le parage et la suture de petites plaies en
salle durgence ;
taire, soins de la muqueuse de la cavit buccale).
Des signes dintoxication exceptionnels apparaissent en
cas de surdosage. Les premiers signes sont neurologiques :
 la logorrhe ;
 le got mtallique dans la bouche ;
 les paresthsies priorales ;
 les acouphnes ;
 les vertiges ;
Prise en charge de la douleur chez lenfant dun mois 15 ans
 la sensation dbrit, etc. puis ;
 la crise convulsive.
Une prise en charge immdiate assure une gurison rapide
et sans squelles.
Il faut diffrencier les signes de surdosage dun malaise
vagal (pleur, sueur, bradycardie) ou dune raction aller-
gique (rougeur, tachycardie, bronchospasme).
Mlange quimolaire oxygneprotoxyde
dazote : MEOPA (Kalinox1, Medimix1)
Il a une double action anxiolytique et antalgique. Il agit aprs
trois minutes dinhalation. Il peut tre utilis au lit de
lenfant. Le retour ltat initial est trs rapide en quelques
minutes aprs larrt de linhalation. Il peut tre propos tiquement associe en cas deffraction cutane.
un enfant non jeun ; il entrane une analgsie de surface
avec un tat de sdation consciente.
Lautoadministration est recommande ; une coopration
active est difficile obtenir avec lenfant de moins de trois
ans chez qui le MEOPA est en gnral moins efficace.
Indications
Il est indiqu pour tous les gestes et soins douloureux ou
anxiognes de courte dure ou lors de la prise en charge
dune douleur aigu en association un traitement antal-
gique mdicamenteux [30,31].
Effets secondaires [32]
Des modifications des perceptions sensorielles sont parfois
dcrites par les enfants :
 les paresthsies (picotements, des fourmis au niveau
buccal ou des extrmits) ;
 les auditives (sons loigns, distorsion des sons) ;
 les visuelles (vision double, floue) ;
 la sensation de chaleur ;
 de lourdeur ;
 de lgret.
Les effets indsirables sont rares (moins de 10 %), mineurs
et rversibles en quelques minutes aprs larrt de
linhalation : nauses et vomissements, excitation, sdation,
cphale, sensation de malaise et parfois hallucinations chez
les plus grands.
Contre-indications
Les contre-indications sont les suivants :
 les neurologiques : hypertension intracrnienne, trauma-
tisme crnien non valu ou altration de ltat de cons-
cience non value ;
 les pulmonaires : pneumothorax, bulles demphysme,
embolie gazeuse ;
 laccident de plonge ;
 la distension gazeuse abdominale ;
 la fracture des os de la face.
33
Interactions mdicamenteuses
Le risque respiratoire li la potentialisation par un psycho-
trope (benzodiazpines) ou un morphinique reste exception-
nel mais rel.
Modalits pratiques
Lors dune premire inhalation, un temps dexplication est
indispensable : il peut tre associ la visualisation dune
cassette vido spcifique [33]. Il est important dtablir un
climat de confiance avec lenfant et ses parents. Le masque
ne doit pas tre appliqu de force ; il peut tre maintenu par
un parent ou lenfant. Linhalation doit tre continue et
dune dure minimale de trois minutes avant le dbut de
lacte douloureux. Une anesthsie locale doit tre systma-
En cas de non-coopration de lenfant, la contention
(gnratrice dagitation) doit tre limite au maximum. Elle
doit tre souple, sans bloquer la tte de lenfant, tout en lui
appliquant le masque sur le visage et en gardant toujours le
contact verbal.
Modalits dadministration (texte de lAMM)
Ladministration doit tre faite dans des locaux adapts,
par un personnel mdical ou paramdical spcifiquement
form et dont les connaissances sont priodiquement rva-
lues (. . .). Lutilisation est possible chez lenfant partir de
quatre ans (ge permettant une coopration active). Chez
lenfant plus jeune, ladministration devra tre faite par un
praticien familier de la mthode. Le taux de succs chez les
enfants de moins de trois ans est plus faible car la concen-
tration alvolaire minimum efficace est suprieure celle
des enfants plus grands .
Moyens non mdicamenteux de prise en
charge de la douleur
Les mthodes non pharmacologiques de prise en charge de la
douleur ne se substituent pas aux traitements antalgiques,
mais peuvent favoriser leur action.
Prsence des parents auprs de leur enfant
Elle est souhaitable et ce dans toutes les circonstances si cela
rpond leur demande. Leur prsence est trs prcieuse,
rassurante ; elle est une aide importante dans linstauration
dune relation de confiance avec lenfant et participe au bon
droulement des soins.
Informations donnes lenfant
La prparation lhospitalisation et linformation donne
aux enfants sur le fonctionnement de lhpital (avant la
chirurgie) permettent de limiter les peurs et les angoisses
et diminuent la perception douloureuse. Lassociation Spa-
radrap (www.sparadrap.org) a pour but, par la diffusion de
fiches et de livrets, dinformer, conseiller, rassurer les
enfants et leur famille et de proposer des outils adapts
aux quipes soignantes.
34
Les explications sur les soins apports lenfant lui
permettent de donner un sens ce qui lui arrive. Il est
ncessaire de rester le plus proche de la ralit sans bana-
liser ni dramatiser.
Autres mthodes
Distraction
Le jeu et les clowns contribuent lattnuation de la per-
ception de la douleur chez beaucoup denfants. Les inter-
ventions cratives, artistiques (musique, etc.) apportent
lenfant la possibilit de svader quelques instants, ce
qui sassocie un rel bnfice antalgique. Des mthodes
simples de distraction (raconter une histoire, jouer, souffler
sur des bulles de savon) permettent daccompagner lenfant
en guidant son attention et en ne le laissant pas seul face sa
douleur.
Relaxation [34]
Diffrentes mthodes de relaxation sont proposes
lenfant dans le but de lcher prise et de prendre de
la distance par rapport la situation (training autogne ou
mthode Schultz, mthode de Jacobson, biofeedback, etc.).
Hypnose [35,36]
Dans le cadre dune relation de confiance, lhypnothra-
peute accompagne lenfant vers un tat de concentration
ax sur la perception dune partie du corps. Cet tat de
veille paradoxale est un moment propice limagerie
mentale, ouverture dun monde imaginaire. Lenfant peut
trouver ses propres ressources et reprendre en partie le
contrle des perceptions sensorielles quand il le souhaite
grce lapprentissage de lautohypnose. Cet tat de transe
hypnotique saccompagne dune analgsie en modifiant le
Figure 5 Arbre dcisionnel. Traitement de la crise migraineuse selon lAnaes.
E. Gatbois, D. Annequin
seuil de perception de la douleur. Lenfant sapproprie cette
technique facilement partir de cinq ans.
La sophrologie et le yoga sont des mthodes voisines de
lhypnose et de la relaxation.
Neurostimulation transcutane
Le principe de la stimulation lectrique transcutane (NSTC ou
TENS en anglais) consiste stimuler les capacits inhibitrices
des fibres de gros calibre mylinises (fibres A) sur les fibres
fines non mylinises (fibres C) au niveau des couches superfi-
cielles de la corne postrieure de la moelle (gate control). Les
douleurs neurognes sont les indications le plus souvent rap-
portes. La TENS est facilement utilisable domicile.
Solutions sucres [37]
Des moyens simples permettent de soulager les nouveau-ns
et les nourrissons de moins de trois mois lors de gestes
douloureux brefs : ladministration orale dune solution
sucre (2 ml de saccharose 20 % ou des solutions de glucose
30 %) deux minutes avant le geste est renforc par la succion
dune ttine. La mthode du contact peau peau ou
lallaitement au sein apportent galement un effet antal-
gique significatif lors de gestes agressifs mineurs tels quune
ponction veineuse.
Organisation des soins
La mise en place de protocoles antalgiques, dun comit de
lutte contre la douleur et de rfrents douleur dans chaque
service sont des mesures qui permettent de dcloisonner les
services et de mieux faire circuler les moyens antalgiques
existants.
Prise en charge de la douleur chez lenfant dun mois 15 ans
Migraine de lenfant (Fig. 5)
La migraine est la cphale primaire la plus frquente chez
lenfant : 5 10 % sont atteints entre quatre et 15 ans [38]. La
cphale est bilatrale ; les crises sont plus courtes que
celles de ladulte, le sommeil est souvent rparateur. Beau-
coup denfants prsentent des tableaux mixtes associant
migraine et cphale de tension (moins intenses et de rso-
lution spontane), ce qui peut dsorienter le praticien peu
familier avec les cphales de lenfant.
La majorit des enfants arrive distinguer le petit mal
de tte de la grosse crise ; cest sur cette dernire entit
que doit porter lanalyse smiologique pour caractriser la
migraine. La cphale est svre et associe selon les cas
des nauses voire des vomissements, une phonophobie ou
une photophobie. Des douleurs abdominales et des vertiges
sont galement souvent observs. Une pleur inaugurale est
trs souvent retrouve. Les facteurs dclenchants (stimula-
tion sensorielle, sport, hypoglycmie, etc.) sont distinguer
de la cause de la migraine dont lorigine gntique et
familiale est maintenant mieux connue. La migraine nest
pas une maladie psychologique mme si des facteurs dclen-
chants de nature psychologique (pression scolaire, amliora-
tion en vacances, contrarit) sont rgulirement retrouvs.
Le stress scolaire souvent gnrateur de crises est frquem-
ment mal interprt par les enseignants et les parents.
Beaucoup denfants prsentant dauthentiques migraines
reoivent des diagnostics de sinusite et de trouble de la
rfraction de convergence. Libuprofne doit tre privilgi
en traitement de crise et doit tre donn prcocement, les
voies rectale ou nasale sont utilises en cas dchec de la
voie orale. Les traitements de fond non pharmacologiques
(apprentissage de la relaxation, de lautohypnose, etc.)
doivent tre privilgis.
Un livret dinformation pour les enfants et un site Internet
(www.migraine-enfant.org) ont t raliss pour les enfants
et les professionnels. La partie du site destine aux profes-
sionnels propose une aide la consultation et un guide de
prescription, ainsi que des textes de rfrences.
Conduite tenir
On ne doit pas prescrire de me dicament morphinique
(faible ou fort) pour la crise migraineuse.
Code ine, tramadol, dextropropoxyphe `ne (Efferalgan
codeine1, Codoliprane1, Di-Antalvic1, Propofan1,
Topalgic1, etc.) sont `a proscrire en raison de leur
frequente inefficacite et des risques dabus potentiels.
Pour diminuer le nombre de crises, il faut identifier les
facteurs declenchants et privilegier les methodes non
pharmacologiques (relaxation, hypnose, biofeedback,
etc.
Conclusion
Lavance des connaissances neurophysiologiques acquises
ces quinze dernires annes a compltement invalid les
dogmes mdicaux qui ont permis pendant trs longtemps de
ne pas traiter la douleur des enfants. la lumire de ces
35
connaissances, notre responsabilit de soignant est claire-
ment engage en matire de prise en charge de la douleur
des enfants, quel que soit leur ge. Reconnatre et admettre
la ralit de la douleur de lenfant reste encore un exercice
difficile pour beaucoup dquipes : la non-reconnaissance de
la douleur est plus facile chez lenfant que chez ladulte car
ses moyens dexpression sont limits et sa plainte est beau-
coup moins crdible. Les phnomnes de dni sont essentiels
reprer et analyser car la qualit de la prise en charge en
dcoule directement. Prendre en charge la douleur ncessite
initialement et obligatoirement dadmettre sa ralit. La
formation du personnel soignant est fondamentale pour faire
voluer les mentalits. La standardisation et lhomognisa-
tion des pratiques et des rponses antalgiques reprsentent
la clef de vote dune bonne prise en charge de la douleur.
Pdiadol (www.pediadol.org) est une banque de donnes
francophone consacre au traitement, la prvention et
lvaluation de la douleur de lenfant. Elle a t conue pour
tre utilise par lensemble des quipes soignantes et par
tous les acteurs impliqus dans la sant de lenfant.
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