Antiagregante plachetare, anticoagulante, fibrinolitice

Recapitulare mecanisme de formare a trombusului

Lezarea peretelui vascular => expunerea proteinelor subendoteliale colagen + factor von
Willebrand (vonW) care determina aderarea trombocitelor si activarea acestora => secretie de substante
vasoconstrictoare si substante care recruteaza si activeaza alte trombocite => agregare plachetara.

Basic & Clinical Pharmacology, Tenth Edition Copyright 2007 by The McGraw-Hill Companies, Inc.

Pe suprafata trombocitului se gasesc:

gp Ia care formeaza legaturi cu colagenul expus

gp Ib/IX care se leaga de factorul vonW. Aderarea trombocitelor

Formarea acestor legaturi duce la activarea trombocitului =>

modificarea conformationala a gp IIb/IIIa care leaga fibrinogenul

eliberare de

TxA2 vasoconstrictor si activator trombocitar

ADP induce agregarea trombocitelor

serotonina stimuleaza agregarea trombocitelor + vasoconstrictie

PAF factorul de activare plachetara activarea altor trombocite

ADP, TxA2, PAF se leaga de receptorii specifici de pe alte trombocite determinand modificari
conformationale ale gp IIb/IIIa care va lega fribrinogenul => agregarea plachetara
 In paralel cu procesul de aderare si agregare plachetara se declanseaza cascada coagularii care
stabilizeaza trombusul plachetar prin formarea de trombina si fibrina.
Cascada coagularii are ca rezultat final transformarea fibrinogenului in fibrina. Se desfasoara pe 2 cai:
calea extrinseca declansata de expunerea factorului tisular / tromboplastina tisulara
calea intrinseca declansata de colagenul expus si trombocitele care au aderat la locul leziunii
activare de contact

Calea extrinseca

Factorul tisular (TF exprimat de fibroblaste) formeaza complexe cu factorul VII al coagularii; aceste
complexe vor activa factorul X; factorul Xa (impreuna cu factorul V, factorul 3 plachetar si Ca2+) va
transforma protrombina (factorul II) in trombina (factorul IIa); trombina catalizeaza transformarea
fibrinogenului in fibrina.

Calea intrinseca incepe in zona endoteliala lezata unde trombocitele aderate, colagenul expus si kalikreina
activeaza factorul XII; factorul XIIa activeaza factorul XI; Factorul XIa activeaza factorul IX;

factorul IXa + factorul VIII + factorul 3 plachetar si Ca2+ => un complex ce activeaza factorul X;
factorul Xa + factorul V + factorul 3 plachetar + Ca2+ => complexul protrombinic care va transforma
protrombina in trombina = > fibrinogenul in fibrina.
 Procesul de coagulare a sangelui este controlat de antitrombina III (AT III) anticoagulant endogen
care inactiveaza factorii IIa, IXa, Xa si XIIa. Proteinele C si S inhiba procesul coagularii prin hidroliza co-
factorilor Va si VIIIa.

Fibrinoliza este un proces determinat de plasmina. Tesuturile lezate elibereaza t-PA = factorul tisular
al plasminogenului care va converti plasminogenul in plasmina. Plasmina remodeleaza trombusul si
impiedica extinderea acestuia prin proteoliza fibrinei.
Celulele endoteliale sintetizeaza si elibereaza PAI inhibitor de t-PA cu rol in reglarea procesului de
fibrinoliza.
 Number and/or name
I (fibrinogen)
II (prothrombin)
Tissue factor factorul 3/III
Calcium factorul IV
V (proaccelerin, labile factor)
VI
VII (stable factor)
VIII (antihemophilic factor)
IX (Christmas factor)
X (Stuart-Prower factor)
XI (plasma thromboplastin
antecedent)
XII (Hageman factor)
XIII (fibrin-stabilizing factor)
von Willebrand factor
prekallikrein
high-molecular-weight kininogen
(HMWK)
fibronectin
antithrombin III
heparin cofactor II
protein C
protein S
plasminogen
alpha 2-antiplasmin
tissue plasminogen activator (tPA)
urokinase
plasminogen activator inhibitor-1
(PAI1)
plasminogen activator inhibitor-2
(PAI2)
cancer procoagulant
Function
Forms clot (fibrin)
Its active form (IIa) activates I, V, VII, VIII, XI, XIII, protein C,
platelets
Co-factor of VIIa (formerly known as factor III)
Required for coagulation factors to bind to phospholipid (formerly
known as factor IV)
Co-factor of X with which it forms the prothrombinase complex
Unassigned old name of Factor Va
Activates IX, X
Co-factor of IX with which it forms the tenase complex
Activates X: forms tenase complex with factor VIII
Activates II: forms prothrombinase complex with factor V
Activates IX
Activates factor XI and prekallikrein
Crosslinks fibrin
Binds to VIII, mediates platelet adhesion
Activates XII and prekallikrein; cleaves HMWK
Supports reciprocal activation of XII, XI, and prekallikrein
Mediates cell adhesion
Inhibits IIa, Xa, and other proteases;
Inhibits IIa, cofactor for heparin and dermatan sulfate ("minor
antithrombin")
Inactivates Va and VIIIa
Cofactor for activated protein C (APC, inactive when bound to C4b-
binding protein)
Converts to plasmin, lyses fibrin and other proteins
Inhibits plasmin
Activates plasminogen
Activates plasminogen
Inactivates tPA & urokinase (endothelial PAI)
Inactivates tPA & urokinase (placental PAI)
Pathological factor X activator linked to thrombosis in cancer
 ANTIAGREGANTELE PLACHETARE

Sunt medicamente care impiedica aderarea si agregarea plachetara.

Sunt indicate in:

profilaxia trombozelor arteriale
profilaxia trombozelor pe materiale protetice
BCI
post-IMA
post AVC

Exista 3 categorii de antiagregante plachetare:

1. acidul acetilsalicilic ASA (aspirina)

2. inhibitori ai agregarii plachetare determinate de ADP
3. blocanti ai gp IIb/IIIa
4. dipiridamolul

1. ASA acidul acetilsalicilic

Este un inhibitor ireversibil de COX 1 si COX2. Scade formarea TxA2 (proagregant) la nivel plachetar
in conditiile mentinerii sintezei de prostaciclina PGI2 (antiagregant) la nivel endotelial.
Efectul este prezent la doze mici de pana la 325 mg/24 ore. Dozele mai mari inhiba si COX1 / COX 2
endotelial cu scaderea PGI2.
Reactiile adverse sunt putine datorita dozelor mici utilizate. Daca apar, cele mai frecvente reactii adverse
sunt cele gastro-intestinale si cele alergice.
ASA este contraindicata la pacientii cu ulcer g-d, sangerari digestive sau alergie la ASA.
- pentru completari vezi cursul de AINS!!!

Sulfinpirazona (anturan) este un metabolit al fenilbutazonei, care asociaz efect uricozuric i se

utilzeaz ca antigutos. Efectul antiagregant plachetar se produce tot prin inhibarea COX plachetare, cu
scderea sintezei de TXA2, fiind ns reversibil i de durat relativ scurt. Reaciile adverse, mai
frecvente dect n cazul acidului acetilsalicilic, i necesitatea administrrii a 4 prize pe zi i limiteaz
utilizarea ca antiagregant plachetar.

Triflusalul (aflen), compus din clasa salicilai, acioneaz att prin inhibarea COX i scderea
producerii de TXA2, ct i prin inhibarea fosfo-diesterazei, cu creterea AMPc, inhibarea mobilizrii
calciului. Este indicat n profilaxia evenimentelor cardiovasculare la pacienii cu risc, n tratamentul
infarctului miocardic acut i al infarctului cerebral. Doza uzual este de 300-600 mg pe zi (1-2 capsule).
Necesit pruden la pacienii cu insuficien renal deoarece triflusalul i metabolitul su activ se elimin
renal. Asocierea cu anticoagulante orale crete riscul de sngerare, iar n cazul asocierii cu antidiabetice orale
se produce potenarea efectului hipoglicemiant. Este contraindicat la bolnavii cu alergie la salicilai, n
afeciuni digestive cu risc de sngerare (ulcer activ, gastrit eroziv), n accidente vasculare cerebrale
hemoragice acute, afeciuni hepatice severe sau diateze hemoragice.

Indobufenul, un antiagregant plachetar care inhib formarea TXA2, este indicat n afeciuni
ischemice cardiace, cerebrale i periferice, precum i n preveniea trombozei n circualia extaracorporeal.
Obinuit se administreaz oral, mai rar se recurge la administrare parenteral.

2. Inhibitorii agregarii plachetare determinate de ADP

Ticlopidina si clopidogrelul blocheaza receptorii plachetari pentru ADP ceea ce are ca efect scaderea
exprimarii gpIIb/IIIa => scade formarea de legaturi de fibrinogen intre trombocite => scade procesul de
aderare i agregare plachetara.
Reprezinta tratamentul standard la pacientii cu stenturi coronariene. Se utilizeaza si in tratamentul AVC,
anginei instabile, post-IMA.

Ticlopidina se administreaza oral (250 mg de 2 ori pe zi) n profilaxia trombozelor arteriale,

tratamentul arteriopatiei periferice i claudicaiei intermitente. Provoaca frecvent reactii adverse:
gastro-intestinale diaree, greata, dureri abdominale, rar ulcer g-d, sangeri g-i
neutropenie in primele 2-3 luni de tratament obligatoriu HLG din 2 in 2 sapt in primele 3 luni de
tratament reversibila la oprirea medicatiei
trombocitopenie, purpura trombocitopenica
Nu se administreaza la pacientii cu afectiuni cu risc hemoragic: ulcer g-d sau la pacientii cu IH
severa.
Se prefera la pacientii care au alergie la ASA.

Clopidogrelul PLAVIX medicamentul de electie post-angioplastie de stent. Se poate folosi n

profilaxia IMA / AVC.
Este un pro-medicament ce necesit activare hepatic prin cit P45. Are mai putine reactii adverse decat
ticlopidina (rar neutropenie, trombocitopenie) dar este mai scump. De asemenea este contraindicat la
pacientii cu sangerari active. Se administreaza in doza unica zilnica de 75 mg.

Prasugrel (efient) acioneaz tot prin legarea ireversibil de receptorii plachetari pentru ADP
(P2Y12), cu consecine inhibitorii asupra agregrii plachetare. Se comport ca promedicament, fiind activat
prin metabolizare la nivelul citocromului P450. Este indicat n asociere cu acidul acetilsalicilic la pacienii cu
sindrom coronarian acut crora li se efectueaz angioplastie coronarian percutanat (percutaneous
transluminal coronary angioplasty; PTCA). Poate constitui o alternativ pentru bolnavii cu rezisten natural
la clopidogrel. Riscul de sngerare este mai mare dect n cazul clopidogrelului la pacienii vrstnici, la cei
cu greutate redus i la pacienii cu antecedente de accident vascular cerebral.
Ticagrelor (brilique) se fixeaz reversibil pe receptorul P2Y12. Se indic, n asociere cu acid
acetilsalicilic, n sindroame coronariene acute tratate medical sau intervenional. Reprezint o alternativ
pentru cazurile de rezisten la clopidogrel. Riscul de sngerare este similar cu cel al acidului acetilsalicilic,
dar ca reacii adverse poate produce dispnee, creterea creatininemiei i acidului uric (prin mecanism
necunoscut) i pauze ventriculare (asocierea cu medicamente care determin bradicardie necesit pruden).
 3. Blocantii gpIIb/IIIA abciximab, eptifibatide, tirofiban

Se administreaza doar i.v. in sdr.coronariene acute (nu IMA transmural) si in angioplastiile coronariene
percutane dificile. Prezinta un risc crescut de sangerare si trombocitopenie severa.

4. Dipiridamolul inhiba fosfodiesteraza plachetara cu cresterea AMPc in trombocite. Creste durata

de viata a trombocitelor. Se administreaz n asociere cu acidul acetilsalicilic in profilaxia AVC sau n
asociere cu anticoagulante orale n profilaxia trombemboliilor la pacienii cu proteze valvulare. Reactiile
adverse sunt reprezentate de cefalee, greata, varsaturi.

ATENTIE!!!!
TROMBOZA ARTERIALA TROMBOZA VENOASA

Circulatia arteriala = flux sanguin cu viteza si presiune Circulatia venoasa = flux sanguin cu presiune si viteza
mari. Trombozele arteriale apar datorita unor anomalii scazute.
vasculare, cel mai frecvent intalnite fiind placile
Trombusul venos rosu este alcatuit in principal dintr-o
aterosclerotice. Ruptura sau fisura unei placi
retea de fibrina in care se gasesc elemente celulare
aterosclerotice determina expunerea factorilor
inclusiv eritrocite. Trombozele venoase apar in de obicei
trombogenici care determina aderarea si agregarea
in una sau mai multe din urmatoarele conditii:
plachetara cu activarea cascadei coagularii. Trombusul
arterial este alb fiind alcatuit in principal de trombocite si Triada Virchow:
fibrina. 1. leziuni ale peretilor venosi (traume, infectii)
Deoarece primul eveniment in declansarea formarii unui 2. staza venoasa (repaus prelungit, IC)
trombus arterial este aderarea si agregarea trombocitelor,
tratamentul trombozelor arteriale presupune 3. hipercoagulabilitate (hipovolemie, sdr.nefrotic, traume
administrarea de antiagregante plachetare. severe, interventii chirurgicale, cancer, sarcina, fumat,
obezitate echilibrul procesul de coagulare este perturbat
in sensul hipercoagularii)
Deoarece in formarea trombusului venos, principalul
proces implicat este coagularea, tratamentul trombozelor
venoase presupune administrarea de anticoagulante.

ANTICOAGULANTELE - AC

Sunt medicamente care inhiba procesul coagularii.

Indicatii:
profilaxia primara a trombozelor venoase - impiedicarea formarii trombusului
profilaxia secundara impiedicarea extinderii cheagului (extinderea => ruperea cheagului =>
embolii)
Reactiile adverse ale AC: hemoragiile.

Contraindicatiile AC: absolute - deficit primar sau secundar de hemostaza; relative: ulcer g-d, interventii
chirurgicale, traumatisme, IH, IRC.

AC INJECTABILE HEPARINELE inhibitori indireci ai trombinei

Heparina = polizaharid acid complex legat de o proteina care elibereaza fragmente polizaharidice
active biologic; se gaseste in mastocite.

A fost descoperita in 1916 de 2 cercetatori americani care au identificat un polizaharid hidrosolubil cu

proprietati anticoagulante in celulele hepatice canine in timp ce studiau diferite preparate pro-coagulante.
Primul studiu clinic a fost efectuat in 1935 iar din 1937 heparina standard a intrat pe piata sub forma heparina
sodica.

Heparina standard nefractionata

Efectul anticoagulant se datoreaza legarii heparinei de AT III careia ii creste activitatea de 1000 de ori.
AT III inhiba factorii IIa, Xa si IXa.
Activitatea heparinei se datoreaza unei secvente pentazaharidice din structura sa care are o afinitate mare
pentru AT III. Heparina functioneaza ca un co-factor pentru formarea complexelor AT III factor de
coagulare fara a fi consumata. Dupa formarea complexelor AT III factor de coagulare, heparina este
eliberata si disponibila pentru a se lega de alte molecule de AT III.
Pentru inactivarea IIa (trombinei) este necesar ca heparina sa se fixeze atat de AT III cat si de trombina
(adica lungimea catenei polizaharidice sa aiba cel putin 10 unitati zaharidice).
Inactivarea factorului Xa necesita doar legarea heparinei de AT III fiind necesara doar secventa
pentazaharidica.

Alte efecte ale heparinei:

dozele mari scad agregarea plachetara
clarifica plasma lipemica prin eliberarea de lipoproteinlipaza din tesuturi

FC nu se administreaza oral; este polara si nu se absoarbe; in plus este degradata in intestin.

Se administreaza i.v. / s.c. (Bd=30%)
 Eliminare: celulele endoteliale capteaza heparina si o depolimerizeaza iar macrofagele o desulfateaza.
Metabolitii inactivi se elimina pe cale urinara.
Nu trece BFP.

Pentru verificarea eficacitatii si sigurantei tratamentului cu heparina nefractionata se masoara APTT-ul

(normal este 25-40 sec.). Heparina creste de 1.5-2.5 ori valoarea APTT.

Indicatiile heparinei nefractionate (sodic sau calcic calciparina):

profilaxia si tratamentul TVP
profilaxia si tratamentul TEP
sdr.coronariene acute (in asociere cu acidul acetilsalicilic)
sdr.ischemice periferice acute
Heparina sare calcic (calciparina) are durat de aciune de 12 ore. Se utilizeaz sub form de
soluie cu concentraie mai mare (25 000 UI/ml) i se administreaz numai subcutant (0,2 ml o dat
corespunztor la 5000 UI). Se indic n tratamentul profilactic al afeciunilor trombo-embolice,
mai rar n cel curativ.

Reactiile adverse:
hemoragiile favorizate de IRC, asocierea cu ASA
trombocitopenie apare la pacientii tratati minim 7 zile cu heparina datorita unei reactii alergice (de
obicei heparina este de origina bovina/porcina)
pentru evitarea trombocitopeniei monitorizarea nr. de trombocite
reactii alergice
osteoporoza daca se administreaza timp indelungat
scade rapid hiperlipemia postprandiala

Contraindicatiile heparinei nefractionate:

hipersensibilitate la heparina
hemoragii active
hemofilie
trombocitopenie
purpura tromobocitopenica
hemoragie cerebrala
ulcer g-d
IH/ IRC severa

Supradozajul cu heparina nefractionata se trateaza cu protamin sulfat = peptid bazic ce neutralizeaza

heparina.

100 u heparina nefractionata = 1 mg

Heparinele cu greutate moleculara mica/ fractionate

Sunt fragmente de heparina produse prin depolimerizare chimica sau enzimatica a acesteia. Inhiba
predominant factorul Xa => se mai numesc heparine anti factor Xa.
Enoxaparina Clexane
 Nadroparina Fraxiparina
Dalteparina Fragmina
Fondaparina secventa pentazaharidica responsabila de efectul heparinei.

Au aceeasi eficacitate ca heparina standard dar au o Bd mai mare dupa administrare s.c. si se
administreaza de 1-2 ori /zi (heparina standard se administreaza o data la 4-6 ore). Se administreaza doar s.c.
Deoarece inactiveaza specific factorul Xa, nu modifica APTT-ul. Efectul se monitorizeaz prin
msurarea nivelului plasmatic de uniti antifactor Xa. Administrarea heparinelor fractionate se face functie
de greutate pacientului, parametrii farmacocinetici fiind usor predictibili. Pot fi utilizate si la gravide.

Indicatii:
Profilaxia trombozelor venoase si a emboliilor de cauza medicala / chirurgicala
Tratamentul TVP + sdr.coronariene acute ca alternativa la heparina standard

Reactii adverse:

- Mai limitate comparativ cu cele determinate de heparina standard

- Risc mai redus de hemoragii comparativ cu heparina standard
- F.rar trombocitopenie

Sulodexid (vessel due F), amestec format din heparin cu greutate molecular mic i dermatan
sulfat, are aciune antitrombotic moderat att la nivel arterial ct i venos. Acioneaz prin inhibarea
factorului Xa (dependent de doz), aciunea asupra factorului II fiind nesemnificativ. Inhib de asemenea
aderarea plachetar i activarea sistemului fibrinolitic, normalizeaz vscozitatea sngelui, activeaz
lipoproteinlipaza, putnd normaliza concentraiile crescute ale lipdelor plasmatice. Are timp de njumtire
lung, iar riscul de sngerare este redus. Se indic profilactic n tromboza venoas profund, n profilaxia i
oprirea progresiei nefropatiei i retinopatiei diabetice, n tratamentul arteriopatiei periferice i al insuficienei
venoase cronice. Se poate administra injectabil intramuscular sau intravenos pe o durat limtat la nceputul
tratamentului, dup care se continu cu administrare pe cale oral.
 Inhibitorii directi ai trombinei

Sunt substante care se leaga direct de trombina pe care o blocheaza.

Hirudina (saliva lipitorilor), lepirudina, bivalirudina.

Argatrobanul este un inhibitor univalent de trombin cu molecul mic, util la bolnavii cu

trombocitopenie indus de heparin (cu sau fr tromboz), sau n cazul angioplastiei percutanate la aceti
bolnavi. Are timp de njumtire scurt, ceea ce implic administrarea n perfuzie venoas continu, sub
monitorizarea APTT. Eliminarea este influenat n contextul afectrii hepatice. Prin urmare n afeciunile
hepatice trebuie sczut doza sau se utilizeaz lepirudina. Afectarea renal nu influeneaz eliminarea.

Dabigatranul (pradaxa) este un alt inhibitor univalent de trombin, cu molecul mic, cu

eficacitate similar HGMM, care are avantajul administrrii orale. Spre deosebire de anticoagulantele
cumarinice, nu necesit monitorizarea INR, sngerrile sunt mai puin frecvente, iar efectul nu este influenat
de diet sau de administrarea concomitent a unor medicamente. Este indicat pentru profilaxia
trombemboliei n intervenii chirurgicale pe old sau genunchi i a accidentelor vasculare cerebrale la
bolnavii cu fibrilaie atrial cronic.

Nu are ns indicaie pentru pentru bolnavii cu fibrilaie atrial asociat valvulopatiilor, ntruct n astfel
de cazuri anticoagulantele cumarinice s-au dovedit a avea eficacitate superioar. Stabilirea dozelor trebuie s
in seam de contextul clinic, de funcia renal i de vrsta paicentului (pentru vrstnici se administreaz
doze mici). Ca reacii adverse poate determina tulburri gastro-intestinale (manifestri dispeptice, respectiv
grea, vrsturi). Riscul de sngerare digestiv crete la bolnavii vrstnici sau n cazul unei eventuale
asocieri cu antiagregante plachetare. Dabigatranul este contraindicat la bolnavii cu insuficiena renal sever,
n cazul sngerrillor active sau al unor afeciuni cu risc de sngerare, n insuficiena hepatic sever, pe
durata sarcinii i alptrii.

ANTICOAGULANTELE ORALE AO - CUMARINICE

Cumarinicele = antivitamine K acenocumarol (Trombostop, Sintrom), warfarina.

Descoperire

In 1920, in America de Nord a aparut o maladie necunoscuta la bovinele hranite cu furaje concentrate
din trifoi dulce. Animalele prezentau sangerari incontrolabile dupa traumatisme minore pana la hemoragii
interne severe. In 1929, un veterinar, L.Roderick a demonstrat ca aceasta maladie se datora unui deficit de
functie a protrombinei. In 1940, un grup de chimisti de la Universitatea Wisconsin au identificat substanta
anticoagulanta: dicumarol. Ulterior, au fost sintetizate mai multe substante inrudite cu dicumarolul.
Warfarina a fost utilizata initial ca rodenticid. In 1951, dupa o tentativa de sinucidere cu warfarina in urma
careia pacientul s-a recuperat complet, au inceput studiile la om si din 1954 a inceput utilizarea clinica ca
anticoagulant. A fost utilizata in tentative de omor deoarece este incolora, inodora si insipida, persoana
vizata prezentand sangerari incontrolabile in urma unor traumatisme minore, inclusiv hemoragii interne care
pot duce la deces.
 Mecanism de actiune: inhiba sinteza hepatica a factorilor de coagulare dependenti de vitamina K:
factorii II, VII, IX si X.
Vitamina K este activa in forma sa redusa. Oxidarea ei determina forma epoxid inactiva. Aceasta
reactie este asociata cu sinteza factorilor II, VII, IX si X (reactia de gama-carboxilare a resturilor glutamat ale
factorilor II, VII, IX si X.
Ulterior, vitamina K este reactivata de catre epoxireductaza vitaminei K cu refacerea vitaminei K
forma redusa.

AO blocheaza epoxireductaza vitaminei K => deficit de vitamina K forma redusa activa =>
sinteza de factori ai coagularii incompleti = PIVKA = proteine sintetizate in absenta vitaminei K.

Farmacocinetica:
Se administreaza doar oral. Initial se administreaza dozei mai mari de atac pentru 2-3 zile dupa
care se continua cu dozele de intretinere.
Se leaga peste 90% de proteinele plasmatice si sunt metabolizate hepatic de citocromul P450.
Controlul efectului se face prin masurarea timpului Quick / INR.
Acenocumarolul efectul apare in 24-48 de ore (se consuma factorii de coagulare sintetizati pana la
administrare acenocumarolului) si se mentine 3-4 zile dupa oprirea administrarii. Initial se administreaza 4
mg/zi apoi 1-2 mg/zi functie de INR.

Indicatii:
Tratamentul profilactic si curativ la TVP, TEP dupa administrarea de heparine
IMA profilaxia complicatiilor tromboembolice
Profilaxia trombozelor pe proteze valvulare mecanice
Fia profilaxia tromboemboliilor cu origine atriala.

Reactii adverse:
1. Hemoragiile determinate de supradozaj / interactiuni medicamentoase se trateaza prin
administrarea de fitomenadiona vitamina K
2. Eruptii cutanate, febra, leucopenie
Contraindicatii:
1. Sdr.hemoragice
2. Interventii chirurgicale / stomatologice
3. Ulcer g-d
4. HTA maligna
5. AVC hemoragice
6. Injectii i.m.
7. Sarcina trec BFP si produc hemoragii la fat
8. Lipsa posibilitatii de a controla timpul Quick / INR.

Interactiuni medicamentoase ale AO:

1. Fenobarbitalul scade efectul AO deoarece are efect de inductor enzimatic
2. ASA creste riscul de sangerare prin sumarea efectelor
3. Fenilbutazona creste riscul de sangerare prin deplasare cumarinicelor de pe proteinele plasmatice
4. Sulfamide antidiabetice AO favorizeaza hipoglicemia prin deplasarea sulfamidelor antidiabetice de
pe proteinele plasmatice.

FIBRINOLITICELE FB - TROMBOLITICE

Lizeaza fibrina prin catalizarea transformarii plasminogenului in plasmina.

Indicatii:

1. IMA
2. TEP
3. TVP
4. Ocluzia arteriala periferica

Cu cat tratamentul este mai precoce, cu atat probabilitatea recanalizarii vasului creste. Reactii adverse:
hemoragiile.

Tromboliticele se administreaza numai in p.i.v. pentru ca au un T1/2 scurt.

1. Streptokinaza proteina sintetizata de streptococi. Formeaza un complex enzimatic cu

plasminogenul transformand plasminogenul liber in plasmina. Frecvent determina reactii alergice si
hipoTA (prin vasodilatatie).
2. Anistreplaza APSAC = complex activator format din streptokinaza si plasminogen uman acilat
3. Urokinaza proteina sintetizata de rinichi = activator direct al plasminogenului.
4. Alteplaza / t-PA activatorul tisular al plasminogenului foarte eficace asupra fibrinei din trombus
dar foarte scumpa.
5. Reteplaza (rapilysin) sau r-PA (recombinant plasminogen activator) este un activator recombinant al
plasminogenului care transform palsminogenul n plasmin, cu liza consecutiv a fibrinei din
componena trombusului i desfacerea acestuia. n funcie de doz, poate avea aciune proteolitic
plasmatic, reducnd nivelul palsmatic al fibrinogenului. Se utilizeaz n tratamentul infarctului
miocardic acut n primele ore de la debut, administrat intravenos n 2 prize spaiate la 30 minute.