o

RISCO RISCO
ALTO INTERMEDI HABITUAL
NOME: ANAMNESE - IDENTIFICAO
RISCO
D. N.: RIO

FICHA DE ATENDIMENTO DA EUIPE MULTIDISCIPLINAR

ENFERMAGEM
NOME:___________________________________________________________________ DN:____/____/____
DATA PESO P.A. HGT MOTIVO DA CONSULTA
END:___________________________________________________________________
UBS:_____________________________
ESCOLARIDADE:__________________ ESTADO CIVIL: SOLTEIRA ( ) CASADA ( ) AMASIADA ( )

SIS PR-NATAL:___________________ FONE:______________________ FONE:_______________________

DATA DE ENTRADA: ____/____/____ PROFISSO: ________________ DIAGNSTICO :___________

Dados Scio-demogrficos:
Moradia: (tipo, n de cmodos): FUMO: Sim ( ) No ( ) DUM: ------/------/------
MDICO (A) OBSTETRA ALCOOL: Sim ( ) No ( )
N de moradores: DROGAS: Sim ( ) No ( ) DPP: ------/------/------
DATA
Possui IG (DUM)
saneamento I.G. (USG)esgoto,
(gua, AU coleta de
BCFlixo): APRESENTAO FISIO
Renda familiar: Gravidez planejada:
Raa/etnia: ( ) branca ( ) negra ( )parda. Mtodo contraceptivo
Distncia da residncia at a unidade de sade: utilizado:

Antecedentes familiares: Antecedentes pessoais:

( ) Hipertenso arterial ( ) Diabetes
( ) Hipertenso arterial
( ) Anomalias Congnitas ( ) Doenas da tireide ( ) Doena heptica
( ) Tromboembolismo ( ) Doena mental ( ) Cardiopatia
( ) Tuberculose ( ) Lpus eritematoso ( ) Asma brnquica
( ) Neoplasias ( ) HIV ( ) Sfilis
( ) Gemelaridade ( ) Infeco do trato urinrio ( ) Epilepsia
PSICLOGA:
( ) Diabetes
( ) Asma brnquica Outros:
( ) Cardiopatias Faz uso de medicao
ltima Citologia Onctica

Antecedentes Obsttricos:
Gesta______Para______Abortos_____PN_____PC______Domicilio
NUTRICIONISTA
Natimortos_____IG__ ____ N. Filhos Vivos:-------RN Peso >4000g _____RN Peso < 2500____
1 consulta 2 consulta 3 consulta 4 consulta Observaes importantes
Amamentao materna ( )Sim ( )No Tempo:......
Data
Complicaes
Peso atual em gestao anterior:......................
Evoluo do peso ATENDIMENTO ENFERMAGEM
Exame fsico 1 Consulta Feto:
IMC
DATA / /
Semana gestacional
Neurolgico: BCF:
Cardpio
PACardiovascular: Vulva:
Sintomas digestivos
Respiratrio: Membros:
Funo intestinal
Edema
Tegumentar: Queixas:
Exames
Mamas:
Conduta
DATA / / Orientaes:
Orientaes
Abdomen AU:
Vacinao antitetnica:
FISIOTERAPE
1 ____/____/_____ 2____/____/____ 3____/____/_____Reforo:____/____/____ DTPA _____
/______/______

Vacinao Hepatite B
1 ____/____/_____ 2____/____/____ 3____/____/_____ Influenza ___/__
OUTRAS ESPECIALIDADES:
NOME: DATA DE NASCIMENTO:
FICHA DE ATENDIMENTO DA GESTANTE
ENFERMAGEM
DATA PESO P.A. HGT MOTIVO DA CONSULTA

MDICO (A) OBSTETRA

DATA IG (DUM) I.G. (USG) AU BCF APRESENTAO FISIOTERAPIA

ENFERMAGEM
DATA PESO P.A. HGT MOTIVO DA
CONSULTA

MDICO (A) OBSTETRA

DATA IG (DUM) IG (USG) AU BCF APRESENTAO FISIOTERAPIA