Judeul ................................................ Nr. fi / registru de consultaii Concluziile examenului medical de bilan: .................................................................................................

Localitatea ......................................... .................................................................. .....................................................................................................................................................................

Unitatea sanitar ......................................... CNP .....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
ADEVERIN MEDICAL
Rezultatul investigaiilor medicale:
Se adeverete c: .............................................................................................................. Sexul: M / F ..................................... ......................................................................................................................
numele i prenumele
.....................................................................................................................................................................
cu domiciliul n: judeul ...................... localitatea .............................. str. ..........................................
..................................... ......................................................................................................................
nr. ....... bl. ..... ap. ......... sect. ....; avnd ocupaia de: ............................ la .........................................
Recomandri: ........................................................................................................................................
Este suferind de: ............................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
Se recomand ..................................................................................................................................................
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S-a eliberat prezenta spre a-i servi la: .................................................................................................... Apt pentru: .............................................................................................................................................
Data eliberrii: Semntura i parafa medicului, .....................................................................................................................................................................
anul ................ luna ............................ ziua ..... L. S. ............................................. verso
fa 10.1; A6; t2