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Background: Hypertension ranks first medical care in first Introduccin: la hipertensin arterial (HA) ocupa el primer
level units. It is estimated that half of the patients with hyper- lugar de atencin en unidades mdicas de primer nivel. La
tension are uncontrolled. The purpose of this document is to mitad de los pacientes con HA no estn controlados. El obje-
provide recommendations to guide diagnosis and treatment of tivo de este documento es proporcionar las recomendaciones
arterial hypertension in primary care, which have been consid- de la gua de diagnstico y tratamiento de HA en el primer
ered key to the process of care, in order to help health profes- nivel de atencin que han sido consideradas clave para el pro-
sionals in the clinical decision-making. ceso de atencin, con el fin de ayudar a los profesionales de
Methods: The guide is integrated with recommendations of la salud, en la toma de decisiones clnicas.
international guidelines and evidence of published studies Mtodos: la gua se integr con recomendaciones de guas
indicated the changes regarding the management and treat- internacionales y evidencias de estudios publicados que sea-
ment of hypertension, as well as differences between the tar- laron los cambios ocurridos en el abordaje y tratamiento de la
get populations of the guide. Searching for information it is HA, as como las diferencias entre los grupos poblacionales
performed by means of a standardized sequence in PubMed blanco de la gua. La bsqueda de informacin se realiz por
and Cochrane Library Plus, from the questions asked. The medio de una secuencia estandarizada en Pubmed y Cochrane
key recommendations were chosen by a consensus of a Library Plus. Las recomendaciones clave se eligieron por con-
group of professionals and health managers. senso de un grupo de profesionales y gestores de la salud.
Conclusions: The key recommendations evidence-based Conclusiones: las recomendaciones clave, basadas en evi-
standardized help you make decisions about prevention, dencias, ayudarn a tomar decisiones estandarizadas sobre
diagnosis and treatment in patients with hypertension, and will prevencin, diagnstico y tratamiento en pacientes con HA,
contribute to reducing cardiovascular risk, promote changes in y coadyuvarn a disminuir el riesgo cardiovascular, impulsar
lifestyle, control the disease and reduce complications. cambios en el estilo de vida, controlar la enfermedad y reducir
las complicaciones.
L
a hipertensin arterial ha sido el principal Metodologa
motivo de consulta externa en las unidades
de medicina familiar.1 De acuerdo con infor- En la actualizacin de la gua de hipertensin arterial
macin estadstica del Instituto Mexicano del Seguro se adoptaron y adaptaron recomendaciones de guas
Social (IMSS) la tasa de morbimortalidad en perso- internacionales, as como evidencias de estudios publi-
nas de 20 a 25 aos vara entre 707.35 y 1162.212 en cados que sealaron los cambios ocurridos respecto al
2001 y 2012, respectivamente. La prevalencia actual abordaje y tratamiento de la hipertensin arterial, as
de hipertensin arterial en nuestro pas es de 31.5 % como las diferencias entre los grupos poblacionales
(IC 95 %: 29.8-33.1), y es mayor en grupos de pacien- tratados en la gua. La bsqueda de estas guas fue rea-
tes con otras enferedades, como obesidad o diabetes lizada por medio de una secuencia estandarizada. Las
mellitus. El 47.3 % de los casos desconocen que pade- evidencias y recomendaciones fueron integradas con
cen hipertensin arterial al momento de establecerse base en la metodologa descrita anteriormente.6 Las
el diagnstico; de estos, slo 73 % reciben tratamiento preguntas clnicas se organizaron en torno a la pre-
farmacolgico, y menos de la mitad tiene la enferme- vencin, diagnstico y tratamiento de la hipertensin
dad bajo control.3 arterial, as como vigilancia clnica.
La hipertensin arterial se considera predictor de En este documento, se resumen las recomendacio-
morbilidad y mortalidad para enfermedades vascu- nes de la gua identificadas como clave y consideradas
lares, entre las que destacan enfermedad cerebro- de prioridad para implantarse en el proceso de atencin.
vascular, infarto del miocardio, enfermedad arterial Las recomendaciones clave se eligieron a travs del
perifrica e insuficiencia renal. Es deseable, desde consenso de un grupo de profesionales y gestores de la
el inicio de la enfermedad, instrumentar medidas no salud implicados en el cuidado de pacientes con hiper-
farmacolgicas que coadyuven al tratamiento de la tensin arterial. Los criterios de seleccin que se utili-
hipertensin. Pese a ello, en la mayora de pacientes zaron fueron: relevancia clnica y aplicabilidad de las
no existe un control adecuado de las cifras tensionales, intervenciones recomendadas, as como su contribucin
con el consecuente incremento en el riesgo de dao a potencial en los resultados de la salud y la organizacin.
rganos blanco, discapacidad y gastos de bolsillo, as El grado de estas recomendaciones (R-grado) corres-
como las erogaciones de las intervenciones del Sis- ponde al puntaje asignado con la clasificacin de Sheke-
tema de Salud que resultan por la elevada demanda lle modificada,7 y a las escalas de las guas de referencia.
de atencin. Estas recomendaciones (clave) se fortalecieron
Debido a esto, y a la variabilidad de la prctica y complementaron con otras evidencias publicadas,
mdica, es necesario disponer de una Gua de Prc- incluso despus de la emisin de la gua. Se hicie-
tica Clnica (GPC) que ayude a orientar al personal ron bsquedas en Pubmed y Cochrane Library Plus,
de salud en la toma de decisiones clnicas, para as utilizando los trminos (Mesh) y palabras clave:
contribuir a la mejora en la calidad de la atencin del hypertension, diagnosis, therapy, adverse effects,
paciente con hipertensin arterial. classification, diet, therapy, radiography, therapeutic
Organizaciones como NICE5 (National Institute use y drug effects.
for Health Care Excellence, por sus siglas en ingls)
han propuesto priorizar un subconjunto del total de las
recomendaciones de las GPC que sean clave para el Recomendaciones
proceso de atencin y que puedan coadyuvar de una
forma especfica en la estandarizacin de prcticas A continuacin se detallan las recomendaciones clave,
clnicas. el numeral que las precede corresponde al orden asig-
Este documento presenta las recomendaciones nado en el flujograma (figura 1).
clave que fueron extradas de la GPC de diagnstico y
tratamiento de hipertensin arterial en el primer nivel
de atencin,4 y cuyos objetivos son: identificar de Prevencin
forma oportuna los factores de riesgo cardiovascular,
proporcionar el tratamiento y seguimiento acorde a las Existe evidencia de que mltiples factores influyen en
condiciones de la persona, as como sealar los crite- el desarrollo de la hipertensin arterial.8-10 Las reco-
rios de referencia. La poblacin blanco son personas mendaciones deben estar orientadas a: mantener un
mayores de 18 aos. ndice de masa corporal menor a 25 (R-I),10 realizar
Las recomendaciones estn dirigidas al mdico de forma peridica actividad fsica moderada y terapia
general, familiar, internista, geriatra, cardilogo, per- de relajacin (R-B),11 y llevar un plan alimenticio ade-
sonal de enfermera, nutricin y terapia fsica y de cuado (R-I),10 (R-B)11 que incluya alto consumo de
rehabilitacin. frutas y vegetales, bajo consumo de grasas saturadas
5 Modicar tratamiento
Otorgar tratamiento
farmacolgico: incrementar y
farmacolgico, acorde a la
Presin arterial ajustar dosis, agregar un
No condicin especial
> 140/90 mmHg? segundo o tercer frmaco
Seguimiento
peridico S 6 Orientar sobre los cambios
Continuar con cambios
1 en los estilos de vida
Iniciar protocolo de estudio en el estilo de vida
(tratamiento no farmacolgico)
y citas subsecuentes
2
Efectuar historia clnica
y exploracin fsica completa Revaloracin y ajuste
Presin arterial
No de tratamiento farmacolgico,
controlada?
segn respuesta clnica
3
Investigar factores individuales
y dao a rgano blanco S
No
Establecer el diagnstico 7 8
Seguimiento peridico, cita Referencia a segundo
de hipertensin arterial a la consulta eterna (o tercer nive), segn el caso
y sal, as como la suspensin del tabaquismo, alcoho- considera diagnstico probable cuando existe ele-
lismo (R-I)10 y drogas. vacin de la presin arterial con cifras iguales o
mayores a 140/90 mmHg. No obstante, el diagns-
tico de hipertensin arterial puede integrarse desde
Diagnstico clnico la primera consulta mdica en personas que acudan
por datos de alarma o por urgencia hipertensiva,
1. La evaluacin integral de hipertensin arterial pacientes con diabetes con dao a rgano blanco
incluye un protocolo de estudio que requiere el an- (DOB), o datos de insuficiencia renal de mode-
lisis completo de los datos clnicos y de las pruebas rada a grave (filtracin glomerular < 60 mL/min/
adicionales, as como la clasificacin de HA. m2), que presenten cifras de ms de 140/90 mm Hg
2. Al realizarse la historia clnica es recomendable (R-C).11
identificar desde la primera consulta la predispo- 4. Se han propuesto diversos modelos para la estra-
sicin familiar, interrogando antecedentes (R-I)10 tificacin del riesgo cardiovascular, el modelo
y factores relacionados al desarrollo de hiperten- SCORE (Sistematic Coronary Risk Evaluation, por
sin arterial. La exploracin fsica incluye la reco- sus siglas en ingls)10 se propuso para establecer
leccin de los datos antropomtricos (R-III),10 el riesgo que tiene una persona de fallecer por un
(R-D)11: peso, talla, circunferencia abdominal y evento vascular en 10 aos (R-IIa)10 (R-B).11
clculo del ndice de masa corporal, as como la
toma de la tensin arterial y el pulso radial (R-I),10
para la identificacin oportuna de arritmias. Pruebas diagnsticas
3. El diagnstico de hipertensin arterial se establece
tras dos determinaciones (R-I),10 con elevacin de Una vez establecido el diagnstico clnico, es nece-
la tensin arterial en citas subsecuentes (R-D).11 Se sario definir parmetros objetivos para determinar si
existe dao a rganos blanco, los cuales son: realizacin de un estudio basal (R-IIb)10 con 12 deri-
vaciones (R-C),11 con el propsito de detectar hiper-
Cardiovascular, es esencial el establecimiento del trofia ventricular y bloqueo auricular. Es deseable la
riesgo cardiovascular, (R-IIa),10 (R-A)11 de forma realizacin e interpretacin del monitoreo de Holter
temprana, dado que permite evaluar con oportuni- (R-IIb) de las cifras tensionales,10 en las siguientes
dad el dao, y seleccionar las estrategias de trata- condiciones:14,15 discordancia de la presin arterial
miento acorde con el riesgo particular, modificando registrada en casa y el consultorio, descartar hiperten-
as el pronstico de la persona.12-15 sin por bata blanca, sospecha de hipertensin noc-
Renal, la evaluacin se realiza con identificacin turna por dao renal o apnea del sueo, y sospecha de
de microalbuminuria 30 a 300 mg/dl en el examen hipotensin autonmica.
general de orina y tasa de filtracin glomerular de 30 Estudios como ecocardiograma, (R-D)11 y ultra-
a 60 ml/min (R-I),11 perfil de lpidos y qumica san- sonografa (vascular, carotideo y arterial perifrico)
gunea (R-D)11 que incluya glucosa, curva de tole- son complementarios; sin embargo, su realizacin se
rancia a la glucosa, urea, creatinina y cido rico. determina con base en los datos clnicos y condiciones
Sistema nervioso central y ojo, se recomienda rea- del paciente.
lizar estudios de agudeza visual y fondo de ojo
(R-IIa)10,16 as como investigar alteraciones neuro-
lgicas de forma peridica para identificar la pre- Tratamiento
sencia del dao.8
El objetivo del tratamiento es controlar y mantener
En unidades mdicas donde se cuenten con los la presin arterial en la meta recomendada, as como
recursos y personal calificado para la realizacin e reducir el riesgo por eventos vasculares y la muerte de
interpretacin de electrocardiograma, se sugiere la la poblacin con hipertensin arterial.17
Beta-B = Beta-bloqueadores; IECA = Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina; ARA II = Antagonistas de los receptores de
angiotensina II; CaA = Calcio-antagonista *Diurticos tiazdicos/tipo tiazdicos
como:12,16 diurticos tiazdicos/tipo tiazdicos, del sis- II, b) Ca-A, y c) diurticos tiazdicos, a dosis bajas.
tema renina angiotensina (IECA o ARA II) y Ca-A En la eleccin del frmaco debe valorarse la presen-
(R-III),10 (R-B).11 La combinacin de dos diferentes cia de ERC, albumina en orina y otras comorbilida-
frmacos del sistema renina-angiotensina15 no es des.15,16 Se recomienda utilizar terapia combinada:
recomendada (R-III),10 (R-A),11 a menos que exista IECA o ARA II (R-A)11 especialmente en casos de
una indicacin absoluta. DM con proteinuria (o microalbuminuria), ms un
En hipertensin sistlica aislada no controlada,15,16 Ca-A de efecto prolongado; la meta recomendada
se sugiere combinar dos frmacos de primera lnea es lograr una PAS < 130 mmHg (R-IIb),10 (R-C)11
(R-A)11 o bien, utilizar alfa-bloqueadores, IECA o y PAD < 80 mmHg (R-A).11
Ca-A (R-D)11 si la persona presenta reacciones adver- En pacientes con sndrome metablico: a) iniciar
sas. En el caso de pobre tolerancia, contraindicaciones con medidas generales que incluyan reduccin de
a ahorradores de potasio, o falta de eficacia teraputica peso, y realizacin de ejercicios fsicos; y b) ele-
considrese la utilizacin de beta-B (R-C).10 gir para la terapia combinada (R-I, IIa):10 IECA o
En pacientes que presenten un adecuado control ARA II, especialmente en personas con proteinuria
de la presin arterial (< 140/90 mmHg) con un rgi- (o microalbuminuria), Ca-A de efecto prolongado,
men que incluya un Beta-B15,16 que se ha utilizado por y diurticos ahorradores de potasio.
largo tiempo; no representa una indicacin absoluta En pacientes con cardiopata isqumica13-16 se
para remplazarse, (R-IIa)10 cuando tengan menos de recomienda mantener cifras < 130/80 mmHg; pre-
60 aos (R-B).11 Existe evidencia de que a mayor ferir Beta-B o Ca-A como terapia inicial en presen-
edad, el Beta-B condiciona enfermedad cerebrovascu- cia de angina estable (R-B)11 y Beta-B en pacientes
lar en 16 % de las personas que lo reciben.17 con infarto reciente (R-I).10 Utilizar la combina-
cin de IECA y Ca-A en pacientes con alto RCV
Poblacin con condiciones especiales (R-A).11 Se recomienda evitar el uso de Ca-A en
presencia de insuficiencia cardaca.11
En personas adultas mayores de 80 aos,20 que no En presencia de insuficiencia cardiaca y disfuncin
tengan diabetes mellitus o dao a rgano blanco, ini- sistlica, los IECA y los Beta-B se recomiendan
ciar tratamiento farmacolgico cuando la PAS 160 como terapia inicial. (R-IIa).10 Si se asocia con
mmHg (R-I)10 y mantener la PAS < 150 mmHg,5 disfuncin grave del ventrculo izquierdo, lo reco-
dado que se ha asociado con un incremento en el mendable es: diurticos, Beta-B e IECA o ARA II.
riesgo de eventos cardiovasculares y cerebrales.12 Pacientes con hipertensin arterial asociada a
Los frmacos para la hipertensin arterial sistlica enfermedad cerebrovascular se recomienda la
aislada son:15-17 diurticos tiazdicos/tipo tiazdicos combinacin de IECA y diurticos tiazdicos/tipo
y Ca-A, y evitar los Beta-B (R-III).11 Cuando la tiazdicos (R-B),11 manteniendo la meta recomen-
persona presenta fragilidad, se recomienda indivi- dada de PAS < 140 mmHg (R-IIa).10
dualizar el caso y monitorizar los efectos secunda- En pacientes con hipertensin arterial e insufi-
rios al tratamiento (R-I).10 En adultos mayores, se ciencia renal no asociada a DM y en ausencia de
recomiendan: diurticos tiazdicos, IECA, ARA II y estenosis de la arteria renal,15,16 se recomienda de
Ca-A (individualizar de acuerdo a comorbilidades. primera lnea: IECA (R-A).11
Los Beta-B son una opcin menos efectiva y si se En hipertensin arterial y nefropata diabtica o no
decide descontinuarlos, debe realizarse el retiro de diabtica, se recomienda utilizar terapia combinada
forma gradual.5,11-13 Si pese al empleo de 3 frmacos, (R-I),10 con: a) IECA o ARA II b) Ca-A de efecto
no hay un adecuado control se recomienda buscar prolongado, y c) diurticos de asa reemplazan a las
las posibles causas (R-C),12 como: pobre adheren- tiazdicos cuando la creatinina srica es 1.5 mg/dL
cia al tratamiento, sobrecarga de volumen diastlico, o la TFG < 30 mL/min/1.73 m. Mantener la meta
interacciones farmacolgicas y condiciones asocia- recomendable: PAS < 130 mmHg, en presencia de
das16,19,21 (obesidad, tabaquismo, consumo excesivo proteinuria (R-IIb).10
de alcohol, resistencia a la insulina, pseudoresisten-
cia al tratamiento y pseudohipertensin). Tratamiento no farmacolgico
Si la persona presenta PAS entre 140 y 160 mmHg
con RCV alto por DOB, diabetes mellitus (DM), 6. El estudio CARDIOTENS realizado en Espaa22
enfermedad cardiovascular (ECV) o enfermedad revel que la falta de control de la PA se asocia a fac-
renal crnica (ERC)15-17 se iniciar tratamiento tores relacionados con el estilo de vida y la alimenta-
farmacolgico (R-I)10 (R-C).11 cin, especficamente, la obesidad y el tabaquismo,
En pacientes con DM se recomiendan, en orden de siendo este control la piedra angular del tratamiento
preferencia, los siguientes frmacos: IECA o ARA de la hipertensin arterial.16 Se recomienda incluir
Conclusiones Agradecimientos
La gran variabilidad en la atencin y el aumento de la A las autoridades y personal de la personal de salud del
poblacin con hipertensin arterial en nuestro pas, IMSS por su valioso apoyo y contribucin en la actua-
hace necesaria la gua de hipertensin arterial con el lizacin de la gua e integracin de este documento.
propsito de homologar el proceso de atencin entre Asimismo, al diseador David Escobar Rodrguez por
las unidades del primer nivel, as como la referencia el diseo de los modelos 3D. Las aportaciones presen-
a los centros hospitalarios. tadas en este trabajo son parte del proyecto de SALUD-
Asimismo, es importante adoptar las recomenda- 2012-1-181352 de CONACYT.
ciones clave de esta gua que son prioritarias de imple-
mentarse acorde con las necesidades, el contexto y la
Declaracin de conflicto de inters: los autores han com-
estructura organizacional; as como la importancia de pletado y enviado la forma traducida al espaol de la
definir los instrumentos de apoyo para impulsar el uso declaracin de conflictos potenciales de inters del Comit
de estas recomendaciones y reducir las complicacio- Internacional de Editores de Revistas Mdicas, y no fue
nes de la enfermedad. reportado alguno que tuviera relacin con este artculo.
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Fase de calentamiento: Realizar la toma del pulso en arteria radial a nivel de mueca al iniciar y al finalizar esta fase. Para el inicio de la
actividad fsica existen diversas posibilidades de acuerdo a las condiciones del paciente y a las caractersticas de su entorno. Si es posible, en
esta fase se puede realizar ejercicio aerbico pero de baja intensidad, como sera la caminata o el ciclismo por un periodo de 5 a 10 minutos,
de lo contrario se debern de realizar ejercicios de calistenia y de estiramiento por el mismo periodo de tiempo y con la siguiente secuencia
y nmero de repeticiones.
1. Flexoextensin de cuello
2. Flexin lateral de cuello hacia la derecha e izquierda
3. Elevacin-descenso de hombros
4. Movimientos circulares de hombros
5. Con los brazos extendidos al frente efectuar movimientos circulares
6. Doblar la rodilla hacia atrs, tomar el pie por el empeine con la mano del mismo lado y acercarlo al glteo (puede realizarse con apoyo)
7. Dar un paso largo, doblando la rodilla de la pierna izquierda, dejar extendida la pierna derecha llevando el peso del tronco al frente y
alternar
Fase de actividad fsica moderada: (realizar la toma del pulso en arteria radial a nivel de mueca al iniciar y finalizar
esta fase).
Tipo aerbico. Se recomienda realizar esta actividad diariamente. Pueden practicarse algunas de las siguientes
modalidades: ciclismo, caminata (a paso enrgico) o natacin (pueden intercalarse por da), por un periodo de 30 a 45
minutos. En caso contrario se deber efectuar la siguiente secuencia y nmero de repeticiones.
Tipo resistencia. Este tipo de actividad se recomienda llevarlo a cabo de 2 a 3 das por semana, empleando una va-
riedad de ejercicios y usando diferentes equipos. La intensidad ligera a muy ligera debe usarse para pacientes adultos
mayores o en pacientes que llevan una vida sedentaria. Los pacientes hipertensos deben esperar al menos 48 horas
entre las sesiones de este tipo de ejercicios.
Los ejercicios de resistencia generalmente, en este tipo de programas, estn dirigidos a los grandes grupos musculares.
Es importante mencionar que el beneficio que se obtiene con los ejercicios de resistencia se pierde rpidamente con la
inactividad, sobretodo en individuos adultos mayores.
Fase de enfriamiento: (realizar la toma del pulso en arteria radial a nivel de mueca al iniciar y finalizar esta fase).
Cuando alcance un nivel de actividad fsica de intensidad moderada su frecuencia ser de 60 a 80 % de la frecuencia
cardiaca mxima. Se calcula de la siguiente forma: