Sunteți pe pagina 1din 52

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE

GR. T. POPA
FACULTATEA DE MEDICIN

CATEDRA DE PSIHIATRIE

TEZ DE DOCTORAT
CORELAII BIOLOGICE, CLINICO-FARMACOLOGICE
I PSIHO-COMPORTAMENTALE
N RELAIA TULBURRI HIPNICE- DEPRESIE

Conductor tiinific:
Prof. Dr. ROXANA CHIRI

Doctorand:
RALUCA IUSTINA VIALARU

IAI 2010
CORELAII BIOLOGICE, CLINICO-FARMACOLOGICE I PSIHO- COMPORTAMENTALE N
RELAIA TULBURRI HIPNICE- DEPRESIE

CUPRINS

Partea I: Date teoretice asupra delimitrii conceptual a insomniei i depresiei


rezumat tez

Abrevieri 5
Introducere 4 7
Capitolul 1: Consideraii generale privind depresia 5 11
1. 1. Definiia depresiei 5 11
1. 2. Perspective istorice privind depresia 5 11
1. 3. Epidemiologia depresiei 5 13
1. 4. Etiopatologia depresiei 5 15
1.4.1. Rolul factorilor genetici 6 15
1.4.2. Rolul cercetrilor neurobiologice 6 15
1.4.3. Rolul neuropsihologiei 6 18
1.4.4. Cauzele depresiei 7 18
1.5. Diagosticul tulburrilor depresive 7 19
1.6. Forme clinice ale depresiei 7 21
1.6.1. Episodul depresiv sever (major) 7 22
1.6.2. Tulburarea depresiv recurent major 8 23
1.6.3. Tulburarea depresiv organic 8 25
1.6.4. Tulburarea distimic 8 25
1.6.5. Tulburare depresiv fr alt specificaie 8 26
1.7. Diagnostic diferenial n depresie 8 26
1.8. Evaluarea depresiei 8 28
1.9. Comorbiditile n tulburrile depresive 8 29
1.10. Riscul suicidar n depresie 9 30
1.10.1. Premisele evalurii comportamentului suicidar n depresie 9 30
1.10.2. Epidemiologia comportamentului suicidar n depresie 9 31
1.10.3. Consideraii etiopatogenice ale comportamentului suicidar 9 31
1.10.4. Identificarea i diagnosticului comportamentului suicidar n depresie 9 32
1.10.5. Autopsia psihologic 9 33
1.11. Managementul terapeutic al depresiei 9 33
1.11.1. Terapia antidepresiv farmacologic 9 34
1.11.2. Terapia electroconvulsivant 10 36
1.11.3. Privarea de somn 10 36
1.11.4. Terapia cu lumin 10 37
1.11.5. Psihoterapiile n depresie 10 37
1.11.6. Prevenirea recderilor 10 39
Capitolul 2: Consideraii generale privind insomnia 11 40
2.1. Perspective generale privind somnul 11 40
2.2. Reglarea somnului 11 43

2
CORELAII BIOLOGICE, CLINICO-FARMACOLOGICE I PSIHO- COMPORTAMENTALE N
RELAIA TULBURRI HIPNICE- DEPRESIE

2.3. Ciclul somn - veghe 11 44


2.4. Delimitri conceptuale ale insomniei 12 50
2.4.1. Definiia insomniei 12 50
2.4.2. Epidemiologia insomniei 12 51
2.4.3. Factori cauzatori 12 51
2.4.4. Forme ale insomnie 13 52
2.4.5. Diagnosticul insomniei 13 54
2.4.6. Tratamentul insomniei 13 55
Capitolul 3: Corelaii clinice, biologice i farmacologice ntre tulburrile 15 60
hipnice i depresie
3.1. Corelaii clinice ntre tulburrile hipnice i depresie 15 60
3.2. Corelaii biologice ntre tulburrile hipnice i depresie 15 60
3.2.1. Stresul oxidativ 15 61
3.3. Corelaii farmacologice ntre tulburrile hipnice i depresie 16 67

Partea a II a: Contribuii personale privind asistena clinic a depresiei i a insomniei


Capitolul 4: Proiect de cercetare clinic a insomniei i depresiei 17 70
Capitolul 5: Material i metod 18 74
5.1. Conceperea i derularea primei etape a cercetrii (Studiul 1) 18 74
5.2. Conceperea i derularea celei de-a doua etape a cercetrii (Studiul 2) 18 76
5.3. Conceperea i derularea celei de-a treia etape a cercetrii (Studiul 3) 18 79
5.4. Instrumente de evaluare a depresiei i insomniei 19 81
5.5. Explorri paraclinice pentru cuantificarea stresului oxidativ 19 82
5.6. Etapele realizrii cercetrii 19 83
5.7. Analiza statistic 21 85
Capitolul 6: Evaluarea clinic, biologic i farmacologic a relaiei depresie- 22 87
insomnie (studiul clinic 1)
6.1. Obiective 22 87
6.2. Rezultate 22 88
6.3. Analiza i discuia rezultatelor 26 104
Capitolul 7: Modaliti non-farmacologice de meninere a remisiunii la 28 119
pacienii cu insomnie i depresie (studiul clinic 2)
7.1. Obiective 28 119
7.2. Rezultate 28 119
7.3. Analiza i discuia rezultatelor 34 140
Capitolul 8: Cuantificarea stresului oxidativ la pacienii cu depresie i la cei cu 37 159
insomnie primar (studiul clinic 3)
8.1. Obiective 37 159
8.2. Rezultate 37 159
8.3. Analiza i discuia rezultatelor 39 169
Capitolul 9: Plan de asisten a pacienilor cu tulburri depresive i insomnie 41 175
primar
Concluzii 43 182
Bibliografie 46 185
Anexe 50 196

3
CORELAII BIOLOGICE, CLINICO-FARMACOLOGICE I PSIHO- COMPORTAMENTALE N
RELAIA TULBURRI HIPNICE- DEPRESIE

INTRODUCERE

Medicina este arta vindecrii,


care, teoretic nu are nici o limit
(Petre uea)

Dezvoltarea vieii medicale a cunoscut diferite etape. La momentul actual asistm la o


supraspecializare a domeniilor medicale, n care interferenele nu pot fi ns evitate. n aceast
zon de legtur a diferitelor specialiti medicale, entiti nosologice precum depresia i
insomnia surescit un interes major n principal pentru psihiatru i neurolog, dar i pentru
medicul de familie, sau internist.
Tulburarea depresiv major ocup astzi unul dintre primele locuri ntre cauzele de
dizabilitate, situndu-se naintea tuberculozei i a accidentelor rutiere. Costurile de tratament i
pierderile economice datorate depresiei ajung la valori de peste 50 de miliarde de dolari (studii
efectuate n Statele Unite), fiind similare ca intensitate cu costurile asistenei cancerului,
sindromului de imunodeficien i afeciunilor cardiovasculare. (193)
Depresia reprezint o categorie nosologic important, datorit complexitii
simptomatologice i frecvenei n structura morbiditii generale i a celei psihiatrice. Dei
comorbiditatea n depresie este nalt prevalent, n literatura de specialitate consultat exist
puine studii care s raporteze prevalena comorbiditii dintre depresie i categoriile importante
ale axei I, sau studii referitoare la comorbiditile pe cele dou axe I i II. i dei depresia
constituie aria de interes a multiple cercetri totui nu sunt multe aspecte despre care s vorbim
ca despre certitudini, domeniul psihiatriei fiind continuu predispus modificrii, mbuntirii i
creterii cunotinelor n folosul pacienilor.
Cele mai comune simptome reziduale, la pacienii ce nu obin remisiunea complet sunt:
insomnia, oboseala fizic, acuzele somatice, tulburrile de concentrare etc. i cum ne ateptm,
rata recderilor este semnificativ crescut la pacienii la care remisiunea nu a fost complet
(181).
Insomnia, pe de alt parte, ncepe s strneasc interesul specialitilor deoarece numarul
de cazuri crete de la an la an. S-a demonstrat c insomnia poate precede tulburrile depresive, n
condiiile n care este demonstrat interdependena i condiionare reciproc a celor dou
afeciuni (202), aa cum, se pare c poate precede i apariia simtomatologiei anxioase.
Dozrile stresului oxidativ surescit interesul comunitii medicale la momentul actual
constituind un subiect de actualitate i de aceea am optat pentru dezbatera lui i n cadrul
cercetrii noastre.
Motivaia tezei o constituie realitile constatate mai sus, care se repercuteaz negativ
asupra calitii vieii pacienilor depresivi, de prezena unui numr tot mai mare de persoane care
necesit asisten de specialitate, n situaii care dac ar fi fost diagnosticate mai de timpuriu ar fi
putut oferi un prognostic mai bun.

4
CORELAII BIOLOGICE, CLINICO-FARMACOLOGICE I PSIHO- COMPORTAMENTALE N
RELAIA TULBURRI HIPNICE- DEPRESIE

Capitolul 1
CONSIDERAII GENERALE PRIVIND DEPRESIA

1.1. Definiia depresiei


Din punct de vedere psiho-social depresia este considerat o tulburare afectiv a stimei de
sine aprut n contextul relaiilor interpersonale, cu durat de cel puin 2 sptmni, nu are
vrst i se poate manifesta la toate grupele de vrst.
Depresia este o tulburare mental caracterizat printr-o modificare profund a strii
timice, a dispoziiei, n sensul tristeii, al suferinei morale i ncetinirii psihomotorii, asociindu-
se n general cu anxietatea. Ea ntreine la pacient o impresie dureroas de neputin global, de
fatalitate disperat, iar uneori antreneaz ruminaii subdelirante pe tema culpabilitii, a
indignitii, a autoaprecierii, putnd conduce la luarea n considerare a sinuciderii i uneori, la
realizarea acesteia (86). Sentimentul de inutilitate, de culp poate cuprinde aprecieri negative
asupra propriei valori care nu corespund realitii (9, 135).

1.2. Perspective istorice privind depresia


Cea mai veche descriere referitoare la depresie o gsim ntr-un papirus egiptean din Ebers
din jurul anului 1650 .c. n care autorul face afirmaia: ,,Acum moartea este pentru mine ceea ce
sntatea este pentru cel bolnav, mirosul pentru lotus sau visul unui om de a-i revedea casa dup
ani de pribegie (fig. 1.1).
ncepnd cu Renaterea, concepia hipocratic umoral este tot mai frecvent contestat, n
aceast perioad conturndu-se alte ipoteze etiopatogenice. Reprezentanii acestei perioade sunt
Johann Weyer, Giarolamo Mercuriale, Felx Platter.

1.3. Epidemiologia depresiei


Cunoscute de aproximativ 2500 de ani, tulburrile de dispoziie continu s reprezinte un
factor de interes major n sntate.
Tulburarea depresiv este una dintre cele mai rspndite afeciuni psihiatrice, afectnd
aproximativ 12% dintre femei i 8% dintre brbai n cursul vieii. Aproximativ 15% din
populaia general sufer un episod depresiv major ntr-un anume moment al vieii, iar 6-8% din
pacienii aflai n ngrijire primar ndeplinesc criteriile acestei tulburri (33).
Conform raportului OMS cu privire la datele epidemiologice pe anul 2000, n lume s-au
produs aproximativ 1 milion de sinucideri, din care 70% au fost secundare depresiei. Tot OMS
(213) raporteaz tulburarea depresiv ca fiind pe primul loc ntre cauzele de dizabilitate, naintea
tuberculozei i chiar a accidentelor rutiere. Previziunile legate de evoluia depresie pentru anul
2030 ale OMS aduc aceast tulburare pe locul secund ca i cauz dizabilitant la nivel mondial.
Pacienii depresivi au o rat mare a absenteismului, ceea ce din punct de vedere al
productivitii muncii, i incadreaz ntr-o categorie stigmatizat de angajai (204). Angajatorii
evit ncadrarea pacienilor cu tulburri mentale

1.4. Etiopatologia depresiei


Cu toate descoperirile ultimilor ani din domeniul geneticii, fiziologiei sau
neuroanatomiei, neurobiologia depresiei unipolare este puin neleas i cunoscut. Att factori
biologici, psihologici, ct i sociali influeneaz evoluia depresiei, iar noile descoperiri la nivel

5
CORELAII BIOLOGICE, CLINICO-FARMACOLOGICE I PSIHO- COMPORTAMENTALE N
RELAIA TULBURRI HIPNICE- DEPRESIE

genetic i de neuroimagistic au adus lumin n acest domeniu aflat nc sub semnul


incertitudinilor etiopatologice (94).
1.4.1. Rolul factorilor genetici
Tulburarea depresiv are un caracter familial, studiile epidemiologice demonstrnd c
este de 1,5-3 ori mai frecvent printre rudele de gradul nti ale persoanelor depresive. Dei
dovada transmisiei genetice nu este la fel de evident ca n tulburarea bipolar, a fos t
obsearvat faptul c gemenii monozigoi au o rat de concordan mai nalt (46%) dect cei
dizigoi (20%) (64), ceea ce sugereaz o implicare genetic i n cazul depresiei.
1.4.2. Rolul cercetrilor neurobiologice
Monoaminele
Pe baza studiilor biochimice, s-au dezvoltat pn n prezent mai multe teorii ale aminelor
biogene, fiecare dintre acestea subliniind rolul unui neurotransmitator (serotonina, noradrenalina,
acetilcolina, GABA, dopamina). n general, n etiologia depresiei, mecanismul serotoninergic
este considerat de prima importan, urmnd apoi celelalte mecanisme. Totui, ipoteza depresiei
serotoninergice, emisa de Van Praag (1996), a suferit mai multe modificari pn n prezent, cnd
se accentueaz mai mult importana dezechilibrului raportului dintre serotonin, noradrenalin i
acetilcolin (167).
Modificri structurale i metabolice la nivel cerebral
Compararea disfunciilor afective, motorii i cognitive, ce apar n depresia unipolar cu
cele observate n boli ale ganglionilor bazali sugereaz c locul deficitului primar poate fi n
reelele neuronale din cortexul prefrontal i ganglionii bazali (45).
Perturbrile neuroendocrine
Unii pacieni depresivi au o responsivitate redus la tratamentul antidepresiv, prezentnd
anomalii la nivel endocrin. La aceti pacieni, secreia de TSH nu poate fi stimulat cu TRH, iar
secreia excesiv de cortizol nu poate fi inhibat de dexametazon, indicnd o scpare de sub
control a ritmurilor endocrine (103).
n mod normal, hipocampul, ce are receptori pentru cortizol, controleaz cortizolemia,
inhibnd secreia de CRH la nivelul nucleului paraventricular. Excesul de cortizol n aceste
cazuri, poate duce la atrofia hipocampului prin excitotoxicitate cu posibila deteriorare cognitiv
n timp. De asemenea, excesul de cortizol e responsabil i de scderea imunitii, explicnd
parial riscul crescut de morbiditate a pacienilor depresivi (103, 207).
Rolul ritmurilor circadiene (teoria cronobiologic)
Legtura ntre depresie i ritmuri are la baza observaii clinice care arat c exist o
ritmicitate circadian cu intensitate maxim a tririi depresive dimineaa (orele 3-4 dimineata) i
exist o perturbare a ritmurilor endocrine i a variaiilor temperaturii corporale la pacienii
depresivi. Episoadele afective sunt recurente, cu debut aparent spontan i n unele cazuri cu
pattern sezonier. Un ritm important afectat n depresie este ritmul somn-veghe cu efecte negative
asupra funcionrii individului (56, 61). Somnul normal are rol n refacerea metabolic (durata
somnului este direct proporional cu rata metabolismului), n conservarea energiei i n
consolidarea mnezic (47).
1.4.3. Rolul neuropsihologiei
Behavioritii susin ipoteza neajutorarii invatate (learned helplessness) n patogeneza
depresiei. Este o teorie care asociaz depresia cu incapacitatea sau limitarea persoanei n a
controla evenimentele, situatiile (64).
Perspectiva cognitiv, prezentat de A. Beck (12), ia forma triadei cognitive, fiind
prezentate aici domeniile in care depresivii manifest negativism:
imagine de sine negativa;
interpretare negativ a tririlor;
privire negativ asupra viitorului.

6
CORELAII BIOLOGICE, CLINICO-FARMACOLOGICE I PSIHO- COMPORTAMENTALE N
RELAIA TULBURRI HIPNICE- DEPRESIE

Factorii exogeni, odat interpretai cognitiv ca evenimente stresante de via, pot perturba
ritmurile exogene, iar acestea, prin intermediul pacemaker-ilor principali, vor produce
desincronizri ale ritmurilor endogene (11).
1.4.4. Cauzele depresiei
Cu toate acestea nu exist un rspuns clar privind cauzele depresiei. n funcie de apariia
i evoluia depresiei, etiologia poate fi somatic, endogen i/sau psihogen.

1.5. Diagosticul tulburrilor depresive


Kraepelin (1899) i Weygandt (1902), au fost cei care au caracterizat sindromul depresiv
printr-o triad simptomatic constituit din: tristee i ncetinirea proceselor gndirii i lentoarea
psihomotorie. Tot ei descriau sindromul depresiv ca o prbuire a tririlor afective bazale, cu
pierderea sentimentelor de autostim, pesimism, ntunecarea orizonturilor i disperare. Aceste
fenomene pot fi trite uneori de pacient sub forma unei tristei vitale sau anestezie psihic
dureroas (100, 199).
Comunicarea cu pacienii cu sindroame depresive de intensitate medie sau major este
destul de dificil, iar uneori printr-o vorbire lent, de tonalitate joas cu propoziii scurte ne
comunic gndurile i tulburrile lor.
Identificarea acuzelor susmenionate pare la prima vedere uor de realizat. Totui, de cele mai
multe ori simptomatologia clar a sindromului depresiv, poate fi mascat de tulburri neurovegetative,
somatice i funcionale (cefalee, ameeli, nevralgii, tensiune subiectiv intracranian, jen de presiune,
constricie sau apsare cardiac sau respiratorie, tulburri digestive cu inapeten i scderea
ponderal, etc.) ceea ce face ca dispoziia trist s fie dedus doar prin metacomunicarea mimico-
gestual (i pantomim) (151), iar diagnosticul clinic s fie chiar o provocare.
Simptomele depresiei
Simptomele depresiei sunt diverse, psihice i somatice, i includ (33, 86):
perturbri ale dispoziiei normale (dispoziie trist, fr speran, lucrurile sunt
vzute n gri, se pierd sentimentele, unii uita chiar i s plng; exist o team n faa vieii i
ndatoririlor);
afectarea gndirii i memoriei (nu se poate concentra la nimic, gnduri dese legate de
moarte i sinucidere, procesele gndirii sunt neproductive i monotone);
pierderea iniiativei (nu exist elan, energie, cel mai mic efort fiind de temut, toate
micrile fiind ngreunate, ncetinite);
afectarea vitalitii (oboseal, lipsa energiei);
simptome fizice care nu rspund la tratament (tulburri intestinale, dureri de cap sau
de stomac, uscciunea gurii, tahicardie, frisoane,etc);
tulburri ale funciilor sexuale;
tulburri de somn (insomanie, trezire prea de diminea sau somn prelungit).

1.6. Forme clinice ale depresiei


Studiile longitudinale au relevat c depresia major unipolar se poate manifesta ntr-un
numr foarte mare de forme: tulburarea distimic, episod depresiv major, depresie dubl,
depresie minor, depresie scurt recurent, simptome depresive subsindromale. Simptomele
depresiei subsindromale, dou sau mai multe simptome, ce apar toat ziua sau cea mai mare
parte a zilei ntr-o perioad de cel puin dou sptmni consecutive, se asociaz cu incapacitate
psihosocial semnificativ (86).
1.6.1. Episodul depresiv sever (major)
Episodul depresiv este definit de DSM IV i ICD-10 printr-o perioad distinct de cel
puin 2 sptmni consecutive, caracterizate fie prin dispoziie depresiv, fie prin pierderea
interesului sau a plcerii pentru aproape toate activitile.

7
CORELAII BIOLOGICE, CLINICO-FARMACOLOGICE I PSIHO- COMPORTAMENTALE N
RELAIA TULBURRI HIPNICE- DEPRESIE

Aceste simptome cauzeaz o detres sau o deteriorare clinic semnificativ n domeniul


social, profesional ori n alte domenii importante de funcionare. Simptomele nu se datoreaz
efectelor fiziologice directe ale unei substane (de exemplu, un drog de abuz, un medicament) ori
ale unei condiii generale medicale (de exemplu, hipotiroidism).
1.6.2. Tulburarea depresiv recurent major
Este caracterizat clinic printr-o evoluie cronic cu unul sau mai multe episoade
depresive majore, fr istoric de episod maniacal, mixt sau hipomaniacal. Femeile sunt afectate
de dou ori mai mult dect brbaii (33).
1.6.3. Tulburarea depresiv organic
Descris n capitolul intitulat tulburri organice ale dispoziiei (F06.3) (211) depresia
de acest tip are ca singur criteriu ce permite includerea sa n aceast seciune faptul c se
presupune existena unei cauzaliti directe ntre tulburarea de dispoziie i o suferin cerebral
sau orice alt maladie somatic.
1.6.4. Tulburarea distimic
Caracterizat prin dispoziie depresiv n cea mai mare parte a zilei, mai multe zile da
dect nu, dup cum este indicat, fie de relatarea subiectiv, fie din observaiile fcute de alii
timp de cel puin 2 ani (209). La copii i adolesceni dispoziia poate fi iritabil, iar durata trebuie
s fie de cel puin 1 an.
1.6.5. Tulburare depresiv fr alt specificaie
Include tulburrile cu elemente depresive care nu satisfac criteriile pentru tulburarea
depresiv major, tulburarea distimic, tulburarea de adaptare cu dispoziie depresiv ori
tulburarea de adaptare cu dispoziie mixt, depresiv i anxioas (209).

1.7. Diagnostic diferenial n depresie


Diagnosticul diferenial dintre depresie i tristeea normal este deseori dificil de realizat.
Dispoziia depresiv este un aspect esenial n depresia morbid. Echivalentul din sfera normalitii este
starea de tristee care apare ca rspuns emoional n situaiile de eec, pierdere, rejecie sau alte
momente neplcute ale vieii.
De asemenea se face diagnostic diferenial cu: depresia de doliu, tulburare afectiv indus de
o substan, tulburarea distimic, depresia asociat unor afeciuni somatice, depresia indus de
medicamente, tulburarea depresiv nespecific, tulburarea afectiv bipolar episodul depresiv.

1.8. Evaluarea depresiei


Efortului omului de tiin de a da o definiie precis tulburrii depresive i criteriilor de
diagnostic este susinut de preocuparea clinicianului, de a se asigura, nainte de a pune
diagnosticul c simptomele depresive sunt prezente i corespund unei realiti cunoscute sau
recognoscibile n comunitatea profesionitilor. Culegerea datelor presupune observaia clinic,
ghidat de repere comportamentale prestabilite, interviuri standardizate elaborate pe baza
sistemelor de clasificare i diagnostic, inventare i scale de evaluare obiectiv sau de
autoevaluare. Numeroi autori au propus diferite criterii de diagnostic pentru depresii conform
diverselor abordri teroretice sau clinice.
Printre cele mai importante sunt urmtoarele: Scala Hamilton de evaluare a depresiei,
Scala Montgomery - Asberg de evaluare a depresiei, Inventarul de depresie Beck, Scala de
autoevaluare a depresiei Zung etc.

1.9. Comorbiditile n tulburrile depresive


Comorbiditatea semnific prezena n acelai timp a dou sau mai multe afeciuni la
aceeai persoan ntr-o perioad definit de timp (208). Conceptul i are originea n medicina

8
CORELAII BIOLOGICE, CLINICO-FARMACOLOGICE I PSIHO- COMPORTAMENTALE N
RELAIA TULBURRI HIPNICE- DEPRESIE

general, dar a fost aplicat ulterior i n psihiatrie ca o consecin a introducerii criteriilor


explicite, operaionale pentru afeciunile mentale.

1.10. Riscul suicidar n depresie


1.10.1. Premisele evalurii comportamentului suicidar n depresie
Repertoriul comportamentelor suicidare este extrem de larg i divers, ceea ce atrage
dup sine dificultatea de definire a fenomenului.
Termenul suicid trimite direct la violen i agresivitate, dar nu exist un consens pe
plan modial n ceea ce privete terminologia.
Comportamentul suicidar constituie un comportament uman complex, polietiopatogenic,
care include componente severe biologice i psihosociale, i este recunoscut printre factorii de
risc cei mai puternici n cazul tulburrilor mentale.
1.10.2. Epidemiologia comportamentului suicidar n depresie
Suicidul este aproape ntotdeauna o complicaie a unei afeciuni psihiatrice, prezent n
peste 90% din cazuri. 60% din victimele suicidului au o tulburare afectiv n momentul decesului.
1.10.3. Consideraii etiopatogenice ale comportamentului suicidar
Fenomenul suicidar ndeplinete condiiile necesare pentru atribuirea statutului de sistem,
elemente, relaii, finaliti i semnificaii. Nu exist un model care s evidenieze determinarea
situaionali individual a actului suicidar, variaiile individuale fiind greu de cuantificat.
1.10.4. Identificarea i diagnosticului comportamentului suicidar n depresie
n majoritatea cazurilor exist mai mult dect o tentativ suicidar, situaie care crete
mortalitatea prin suicid realizat. Malone i colab. raporteaz c persoanele vulnerabile cu
tulburri afective recurg la tentative suicidare n etapele incipiente ale bolii.
Suicidul nu reprezint doar un rspuns logic la un factor de stres extrem, predispoziia un
comportament suicidar fiind elementul cheie de diagnostic diferenial la pacienii cu risc suicidar
crescut fa de cei cu risc suicidar sczut. Din acest motiv, severitatea obiectiv a afeciunii
psihiatrice ori numrul de evenimente negative nu permit identificarea pacienilor cu risc
suicidar crescut.
1.10.5. Autopsia psihologic
Autopsia psihologic constituie un procedeu de investigare a cauzei de moarte a unei
persoane prin reconstituirea ideaiei, sentimentelor i a evenimentelor anterioare momentului
instalrii morii.
Autopsiile psihologice au stat la baza descrierii i interpretrii literare a morii unor
personaliti celebre, de exemplu, descrierea fcut de Shneidman, 88 de ani mai trziu, a
morii lui Malcolm Melville (1867), fiul lui Herman Mellville (autorul romanului Moby Dick)
(72).
Actualmente nu exist un consens privind metodele utilizate n cursul autopsiilor
psihologice, dar ele constituie fr ndoial, prin rezultatele lor, elemente eseniale n stabilirea
cauzelor unor decese, n special n cazul suspiciunilor de moarte prin suicid.

1.11. Managementul terapeutic al depresiei


Ne putem lesne imagina paleta larg de opiuni terapeutice legate de o patologie, la
rndul ei, extrem de vast i des rspndit cum este depresia. Prezentm mai departe o parte din
aceste variante terapeutice, subliniind necesitatea administrrii tratamentului medicamentos
pentru depresiile severe sau chiar medii - i mcar a tratamentului psihoterapic n cazul
depresiilor medii sau uoare.
1.11.1. Terapia antidepresiv farmacologic
Tratamentul farmacologic al depresiei a cunoscut, poate, cea mai spectaculoas evoluie,
i din aceasta cauz, studiul antidepresivelor reprezint n prezent un domeniu prioritar al
psihofarmacologiei. Descoperirea antidepresivelor triciclice a facilitat posibilitatea abordarii

9
CORELAII BIOLOGICE, CLINICO-FARMACOLOGICE I PSIHO- COMPORTAMENTALE N
RELAIA TULBURRI HIPNICE- DEPRESIE

farmacologice a depresiei, n funcie de intensitatea i particularitile clinice ale acesteia (210).


Administrarea acestor substane, a permis, cu timpul, constatarea unor evoluii clinice
difereniate, ajungndu-se la nominalizarea unor forme de depresie, ca fiind cu evoluie cronic
sau cu rezisten farmacologic. De asemenea, administrarea acestor substane a sugerat
existena unor neurotransmitori i a unor mecanisme de neuroreglare implicate n etiopatogenia
depresiei.
n prezent, ca prim linie n tratamentul depresiei se utilizeaz unul dintre antidepresivele
din clasa ISRS (inhibitori selectivi ai recaptrii de serotonin) - sertralin, paroxetin, fluoxetin,
fluvoxamin, citalopram, escitalopram - sau din generaia mai nou cum ar fi inhibitori ai
recaptrii serotoninei i a noradrenalinei - venlafaxin, doxepin (119).
1.11.2. Terapia electroconvulsivant (TEC)
Chiar i la momentul actual terapia electroconvulsiv rmne unul din tratamentele cele
mai eficiente n bolile psihiatrice, cu o rat a raspunsului ce variaz ntre 60-90%. Noile
mbuntiri aduse tehnicii optimizeaz i efectele secundare legate de tulburrile cognitive ce
putea apare destul de frecvent post- TEC. n acelai timp, TEC pare s realizeze remiterea
simptomatologiei naintea antidepresivelor indiferent de clasa terapeutic studiat, mai ales n
cazul pacienilor vrstnici sau n cazul depresiei psihotice.
1.11.3. Privarea de somn
Privarea de somn este eficient n depresiile primare uoare i moderate. Este un
procedeu fr riscuri i extrem de ieftin. Poate fi utilizat att n condiii intraspitaliceti ct i
ambulatorii. La bolnavii responsivi la tratament, poate aprea o remisie uoar deja dup prima
noapte (205).
1.11.4. Terapia cu lumin (light terapy)
Fototerapia este eficient mai ales n depresiile cu pattern sezonier. Bolnavul este expus
timp de 1-3 ore la o lumin de 2500 Lux (aproximativ de 200 ori mai intens dect lumina
ambiental) de obicei n orele de diminea (103).
1.11.5. Psihoterapiile n depresie
Din tratamentul depresiilor nu poate s lipseasc o psihoterapie adecvat. Pe lng
metodele clasice dinamice, n prezent sunt preferate terapiile cognitive.
O mare parte a depresivilor se pot trata numai cu psihoterapie, mai ales distimiile legate
de structura personalitii. Acestora li se poate recomanda meloterapia, care se presupune
c ar fi una dintre cele mai vechi metode de terapie a depresiei, sau terapia ocupaional
i creativ care sunt aplicate cu scopul detarii i distanrii depresivilor d e frmntrile
legate de variatele lor evenimente psihotraumatizante. Acestora li se mai pot adauga lectura
unor schie, nuvele sau romane adecvate care s stimuleze optimismul, implicarea n activiti ce
presupun desenul sau pictura, i care la o mare parte din pacieni joac un rol depresolitic i
anxiolitic important.
1.11.6. Prevenirea recderilor
Exist diferite variante de meninere a remisiunii, cel mai adesea vorbind despre
meninerea tratamentului medicamentos un timp mai ndelungat, de aceea se recomand
continuarea tratamentului un minim de trei luni dup dispariia simptomatologiei. Este necesar
urmrirea pacienilor pe tot parcursul tratamentului i augmentarea dozelor atunci cnd se
consider necesar aceast opiune. Cu toate acestea, deseori, observm persistena
simtomatologiei n pofida tratamentului administrat corespunztor

10
CORELAII BIOLOGICE, CLINICO-FARMACOLOGICE I PSIHO- COMPORTAMENTALE N
RELAIA TULBURRI HIPNICE- DEPRESIE

Capitolul 2
CONSIDERAII GENERALE PRIVIND INSOMNIA

2.1. Perspective generale privind somnul


Somnul reprezint o stare comportamental a libertii perceptuale, cu indisponibilitate
pentru mediul nconjurtor, nsoit de modificri caracteristice electroencefalografice, avnd un
potenial rapid reversibil spre starea vigil (de trezire).
Starea de somn este "o stare fiziologic reversibil caracterizat prin abolirea contienei,
inactivitate comportamental, somatomotorie, diminuarea metabolismului i a reactivitii"(19,
203).
Somnul, funcie vital, a constituit obiectul a numeroase teorii, ncepnd din antichitate
(umorale) pn n epoca modern (neurale).
n perioada Greciei antice, filosofi de renume (Diogene, Aristotel, Heraclit) studiaz
ntreinerea strii de veghe i trecerea de la veghe la somn pe baza teoriei uscat-umed i cald-rece
(126). Astfel, starea de veghe se identific cu raiunea, focul sacru cu aerul uscat, iar somnul cu
pierderea raiunii din cauza aerului rece i umiditii (trezirea din somn se produce printr-o
atmosfer cald, uscat, care reduce raiunea).

2.2. Reglarea somnului


Reglarea somnului reclam participarea obligatorie a hipotalamusului. Somnul ar fi o
rezultant a depresiunii activitii sistemului reticulat activator ascendent, sistem de alert i de
meninere a strii de veghe.
Unii cercettori se refer la zona de la baza creierului situat rostral de chiasma optic
(includ probabil aria preoptic i cea supraoptic) ca la o arie sincronizatoare important a
prozencefalului, deorece stimularea bilateral a acesteia la o pisic cu comportament alert
provoac somnul (158).
Hess (1924), folosind metoda excitaiei punctiforme, a artat c n hipotalamus ar exista o
zon dinamogen (medial i posterioar) i o zon trofogen (anterolateral) (158). n cazul
excitrii celei de-a doua zone, autorul a putut induce somnul la animalele de experien. De fapt,
acest somn sau o stare asemntoare pot fi produse de stimulri chimice i electrice n variate
structuri ale trunchiului cerebral, ceea ce dovedete c nu exist un centru al somnului. Totui,
importana funciei hipotalamice n reglarea somnului, n emoii i n unele stri
psihocomportamentale este de necontestat.
Ciclul somn/veghe are ca substrat sistemul reticulat activator i inhibitor ascendent,
nucleul suprachiasmatic i glanda pineal. Formaiunea reticulat pontin i nucleii rafeului
constituie centrii inferiori legai de producerea somnului paradoxal, n timp ce structurile
hipnogene rostrale, aflate sub influena celor dou sisteme reticulate ascendente (activator i
inhibitor), sunt legate de somnul lent sau sincronizat (158).

2.3. Ciclul somn - veghe


Una dintre caracteristicile i condiiile de desfurare normal a vieii este reprezentat de
alternana dintre starea de veghe i starea de somn. Ciclul veghe-somn este un bioritm circadian
(repetndu-se la aproximativ 24 de ore) numit ritm nictemeral, care pornete de la noiunea de

11
CORELAII BIOLOGICE, CLINICO-FARMACOLOGICE I PSIHO- COMPORTAMENTALE N
RELAIA TULBURRI HIPNICE- DEPRESIE

nictemer - "unitate fiziologic de timp, cuprinznd o perioad de veghe i una de somn, ritmat
de alternana zi-noapte" (158).
Astzi se tie c izolarea de mediul nconjurtor este departe de a fi complet chiar n
stadiile mai profunde ale somnului. Impulsurile senzoriale periferice penetreaz ariile corticale n
timpul somnului, iar comenzile corticale motorii pot ajunge la neuronii motori alfa din mduva
spinrii n timpul unor stadii specifice ale acestuia, dei outputul neuronilor motori este inhibat n
mod activ (158).
Cu toate acestea, nelegem imensa importan a ciclului somn/veghe n realizarea etapei
restaurative a vieii, adic n somn.
n anul 1949, Moruzzi i Magoun au efectuat leziuni pariale n mezencefalul pisicilor, n
urma crora au constatat c leziunile tegmentale laterale, care ntrerupeau cile senzoriale
ascendente directe, nu modificau semnificativ balana dintre somn i veghe. n schimb, leziunile
mediane, care afectau proieciile rostrale ale formaiei reticulate, duceau la apariia unui
comportament stuporos i a unui traseu EEG cu unde delta caracteristice somnului (160). Astfel,
autorii au ajuns la concluzia c proieciile ascendente ale formaiei reticulate alimentate cu
colaterale din sistemul senzorial specific au o activitate tonic, care activeaz cortexul cerebral i
menin treaz telencefalul.
Diminuarea acestei activiti duce la apariia somnului. Aceast ipotez de somn pasiv
produs prin deferentarea funcional a sistemului reticulat activator ascendent a dominat
cercetarea somnului pe o perioad de muli ani. n acelai timp (1949), Moruzzi i Magoun au
mai constatat c n cazul secionrii trunchiului cerebral la nivel mediopontin, la civa milimetri
caudal de seciunea mezencefalic a lui Bremer, pisicile nu puteau s doarm. Acest experiment
a sugerat c formaiunea reticulat rostral conine o populaie neuronal a crei activitate este
necesar pentru trezire, n timp ce trunchiul cerebral caudal are neuronii necesari pentru somn.
Ulterior, s-a demonstrat c i aceti neuroni aparin formaiunii reticulate (137).

2.4. Delimitri conceptuale ale insomniei


2.4.1. Definiia insomniei
Insomnia se caracterizeaz prin dificulti de adormire i trezire matinal, somn scurt i
superficial. Ereditatea nu constituie un factor dovedit cauzator de insomnie. Aproape 50% din
populaia planetei cu vrsta peste 16 ani a acuzat dereglri episodice de somn, insomnia afectnd
mai ales persoanele de vrst inaintat. Incidena la femei este mai mare dect la brbai (173).
n general durata somnului unui adult este de aproximativ 7-8 ore pe noapte, dar exist
persoane care se simt revigorate doar dup un somn de 4-5 ore sau altele, dup 1012 ore.
Modelele de alterare a ritmului nocturn variaz n limite largi de la individ la individ (56).
n general, o persoan doarme aproximativ o treime din existen, astfel nct percepia
calitii somnului constituie unul dintre indicatorii principali ai strii subiective de sntate.
2.4.2. Epidemiologia insomniei
Criteriile de diagnostic ale depresiei variaz mult de la o ar la alta, dar cu toate acestea,
incidena insomniei cronice n populaia globului este estimat la 10-15%. Academia American
a Medicinei Somnului (AASM) n iunie 2007, noteaz faptul c insomnia este cea mai comun
tulburare de somn raportat i c aproape 30% din adulii americani sufer de insomnie, mai
puin de 10% avnd probabil insomnie cronic (203).
De asemenea, statisticile arat o prevalen crescut a afeciunii n rndul populaiei de
sex feminin i la persoanele de vrsta a treia.
2.4.3. Factori cauzatori
Pentru a sumariza, cauzele insomniei sunt foarte variate, de natur organic, psihic sau
de comportament. Tratarea bolilor organice (cel mai adesea osteoarticulare) duce la eliminarea
sau cel puin ameliorarea insomniei secundare (organice).

12
CORELAII BIOLOGICE, CLINICO-FARMACOLOGICE I PSIHO- COMPORTAMENTALE N
RELAIA TULBURRI HIPNICE- DEPRESIE

2.4.4. Forme ale insomnie


Tipuri de insomnie (173, 203):
a. insomnia secundar
- este un simptom secundar unei afeciuni cum ar fi:
condiii medicale (artrita reumatoid, boli pulmonare cronice)
boli neurologice (b. Parkinson)
tulburri psihice (depresia major)
- sau secundar medicaiei administrate pentru diverse afeciun
b. insomnie primar, care la rndul su se clasific n:
- psihofiziologic (comportament deficitar nvat legat de somn)
- subiectiv (percepie eronat asupra somnului)
- idiopatic (din copilrie, posibil asociat cu stres sau abuz n copilrie)
Pe lng aceste tipuri de insomnie i alte categorii de insomnia pot exista, cum ar fi
insomnia familial fatal, insomnia legat de altitudine a .
Tulburri asociate decalajului de fus orar
Tulburrile asociate decalajului de fus orar reprezint modificri ale ciclului biologic de
24 de ore consecutive, provocat prin schimbarea fusului orar prin cltoria cu avionul.
Principalele simptome ale decalajului orar sunt tulburrile de somn, mai importante atunci cnd
zborul se face spre est (care scurteaz ziua), dect cele provocate de zborul spre vest; tulburrile
digestive: tulburri de tranzit, ale digestiei etc.; dereglri psihice i fizice provocate de
perturbarea secreiei de cortizol (hormonul secretat de glandele suprarenale), de obicei de dou
pn la trei ori mai mare dimineaa dect la sfritul dup amiezii. Adaptarea organismului la un
nou fus orar necesit adesea mai multe zile.
2.4.5. Diagnosticul insomniei
Cei mai muli pacieni se prezint iniial n serviciile de medicin de familie iar
diagnosticul se bazeaz pe raportarea personal a simptomelor. La acest nivel este important
excluderea altor patologii legate de somn care ar putea cauza insomnia, mai ales diferenierea de
tulburrile de ritm circadian, sindromul picioarelor nelinitite, comarurile, somnambulismul etc.
(203). Ulterior, diagnosticul necesit mai mult atenie i exprimarea exact a acuzelor de ctre
pacient pentru a putea fi urmrite i cuantificate odat cu iniierea tratamentului.
Scale de investigare a insomniei: chestionarul de evaluare a somnului Leeds, Scala de
investigare a somnolenei diurne Epworth, Scala Pittsburgh de investigare a insomniei,
2.4.6. Tratamentul insomniei
Terapia medicamentoas
Idea gsirii unui hipnoinductor ideal a frmntat minile multor experi n medicina
somnului (202). Majoritatea hipnoinductoarelor aprobate mbuntesc parial unele acuze
subiective legate de somn, n timp ce altele mbuntesc i funcionalitatea de a doua zi.
Monoterapia cu un hipnotic este metoda utilizat n mod frecvent pentru tratamentul
insomniei (173). Const n administrarea unui hipnotic (benzodiazepinic sau non-
benzodiazepinic); de preferin, pentru nceput, se alege un preparat cu perioad scurt de
aciune.
Hipnoticele nonbenzodiazepinice (compuii Z ) au o aciune selectiv asupra
receptorilor GABA, au un mai mic efect asupra arhitecturii somnului i promoveaz mai putin
somnul REM dect benzodiazepinele. Aceast clas de medicamente este considerat de prim
intentie n tratamentul farmacologic al insomniei, dintre acestea Zalepronul putnd fi administrat
de mai multe ori pe noapte (datorit timpului de njumatatire scurt- doar o ora) iar Eszopiclone
este singurul acceptat de FDA a fi folosit mai mult de 35 de zile (202). (tabel nr. 2.3 )

13
CORELAII BIOLOGICE, CLINICO-FARMACOLOGICE I PSIHO- COMPORTAMENTALE N
RELAIA TULBURRI HIPNICE- DEPRESIE

Tabel nr. 2.3. Preparate non-benzodiazepinice: aciune, timp de


njumtire, metabolii activi (202, 203 modificat)
Denumire Intrare n Timp de Metabolit
aciune njumtire (h) activ
Zolpidem Rapid 1.54.5 Nu
Zopiclone Rapid 36 Da
Zaleplon Rapid 1 Nu

Monoterapia cu un antidepresiv este i aceasta uneori folosit. Astfel, unele antidepresive


sunt recomandate n tratamentul insomniilor chiar n lipsa depresiei (24, 40, 44). Dintre acestea
cel mai adesea sunt folosite amitriptilina, doxepina, trazodona i mirtazepina, ele scznd perioada
de latent pn la instalarea somnului i mbuntind timpul total de somn precum i calitatea
acestuia ; totui se pare ca ele modific arhitectura somnului i de aceea sunt recomandate mai ales
atunci cnd insomnia coexista cu depresia (71, 97).
Psihoterapiile n insomnie
Terapii de tip comportamental
Unele forme de insomnie pot beneficia de pe urma interveniilor de tip cognitiv-
comportamental, succesul terapeutic fiind conditionat atat de compliana pacientului ct i de
motivaia sa pentru a se implica n acest tip de terapie care spre deosebire de terapia
medicamentoas presupune necesitatea implicrii active a pacientului n prorpiul demers
terapautic, acesta fiind instruit s realizeze anumite activiti (80).

Terapii de tip cognitiv


Interveniile cognitive i propun identificarea i nlocuirea unor convingeri eronate legate de
somn n general i a unor temeri privind pierderea somnului i a consecinelor inevitabile ale acesteia,
pe care pacienii le experimenteaz n cursul zilei.
Acest tip de terapie informeaz pacientul prin educaie, asupra somnului normal i anormal
terapia adresndu-se de asemenea i expectaiilor nerealiste ale unor pacieni, privind somnul. De
exemplu, muli pacieni consider c un somn bun este un somn de minim 8-9 ore pe noapte, ceea ce
este fals, pentru muli pacieni o medie de 6 ore pe noapte putnd oferi odihna necesar (203).

Igiena somnului
Msurile privind igiena somnului sunt extrem de importante i la ndemna tuturor,
pacienii trebuind s respecte anumite reguli (158, 203):
- stabilirea unei rutine a trezirii (trezire la aceeai or),
- evitarea unui somn excesiv sau a somnului n timpul zilei,
- diminuarea timpului petrecut n pat fr a dormi,
- expunerea la lumin stralucitoare,
- respectarea unui program strict pentru mese ( evitarea meselor nainte de culcare),
- ntreruperea consumului de stimulente asupra SNC (alcool, cafea, nicotin,
medicamente stimulante),
- ndeprtarea situaiilor stresante nainte de culcare (discuii n contradictoriu cu familia
sau prietenii) etc.

14
CORELAII BIOLOGICE, CLINICO-FARMACOLOGICE I PSIHO- COMPORTAMENTALE N
RELAIA TULBURRI HIPNICE- DEPRESIE

Capitolul 3
CORELAII CLINICE, BIOLOGICE I FARMACOLOGICE NTRE
TULBURRILE HIPNICE I DEPRESIE

3.1. Corelaii clinice ntre tulburrile hipnice i depresie


La subiectul sntos, privarea de somn pe parcursul unei nopi, provoac modificri ale
somnului n noptile urmtoare: recuperarea somnului lent profund pe parcursul nopilor
urmtoare este un fenomen de tip rebound (158). La bolnavul depresiv, o noapte de privare a
somnului, poate antrena o ameliorare tranzitorie a dispoziiei, urmat de o recdere (203).
nregistrarea somnului arat o cretere a perioadei de somn lent profund n perioada imediat
urmtoare privrii totale de somn. Dup acest experiment se poate trage concluzia existenei unei
legturi ntre ameliorarea dispoziiei i capacitatea de recuperare a somnului lent profund.
Sunt studii clinice care au demonstrat c insomnia, calitatea sczut a somnului i
hipersomnolena sunt asociate cu comportament suicidar la pacienii cu depresie major (1, 74).
Cercettori precum Fawcett i colab. (55) consider insomnia ca avnd semnificaie prognostic
n suspiciunea eminenei suicidului la pacienii cu tulburri afective; ea constituie astfel un risc
modificabil (2). Studii prospective pe persoane care nu au depresie au artat c un somn redus
prezice aparitia depresiei ntr-un interval de un an i la pacienii cu depresie major indic riscul
suicidului. S-a observat de asemenea c subiecii cu insomnie au rate de 4-8 ori mai mari de a
dezvolta tulburri psihice n urmatorul an. Mai muli cercettori (7, 55) au evaluat loturi de
pacieni depresivi i nondepresivi, cu una, mai multe sau nicio ncercare de autoagresiune;
rezultatele au demonstrat c depresivii cu antecedente de autoagresiune au rate mai crescute de
comaruri, insomnii mediane i terminale dect cei nedepresivi. Modele psiho-biologice actuale
recunosc ca i cauz a comportamentului suicidar un defect central la nivelul controlului
impulsurilor care este nsoit de disfunciuni ale sistemului serotoninergic. Acelai sistem
serotoninergic este ns implicat i n explicarea biologic a tulburrilor de somn, tiindu-se c
antagonitii de 5-HT2 alungesc somnul cu unde lente la subiecii sanatoi (110).

3.2. Corelaii biologice ntre tulburrile hipnice i depresie


S-a observat c expunerea la evenimente stresante se asociaz cu un risc crescut de
insomnie. Stresul activeaz sistemul nervos simpatic i axul hipotalamo-hipofizaro-adrenal. La
pacienii cu insomnie se pare c exist o cretere a activitii acestui ax, ceea ce i face pe acetia
mai predispui la o hiperreactivitate la factorii stresori. De asemenea, modificri de secreie a
CRH (corticotropin-realising hormon) par a fi implicate n tulburrile de somn. (123)
Persoanele cu insomnie par a avea reducerea nivelurilor nocturne ale melatoninei, n
asociere cu reducerea acesteia i de ctre CRH, explicnd astfel opiunile terapeutice ce vizeaz
reechilibrarea acestui hormon. O alt cale prin care stresul influeneaza somnul este cea a
interaciunii emoii-gndire i sistemul somn-trezire cele dou sisteme avnd proiecii anatomice
n aceleai arii (8).

3.2.1. Stresul oxidativ


Stresul oxidativ a fost implicat n mecanisme biologice de tipul procesului de mbtrnire,
etiopatogenia cancerului, aterosclerozei, diabetului i afeciunilor neurodegenerative.

15
CORELAII BIOLOGICE, CLINICO-FARMACOLOGICE I PSIHO- COMPORTAMENTALE N
RELAIA TULBURRI HIPNICE- DEPRESIE

Au fost elaborate o serie de ipoteze privind funciile somnului care se bazeaz pe ideea c
starea de trezire reprezint o modificare oxidativ la nivelul structurilor cerebrale. S-a afirmat, de
exemplu, c somnul permite eliminarea radicalilor liberi acumulai n structurile cerebrale n
timpul strii de veghe.
n timpul somnului uridina i glutationul faciliteaz detoxificarea creierului prin
stimularea transmiterii GABA-ergic i inhibarea trasnmiterii glutamat-ergic.
ntr-o serie de tulburari mentale (maladia Alzheimer, boala Parkinson, schizofrenia,
autismul), a fost evidentia persistena unui stres oxidativ (79).

3.3. Corelaii farmacologice ntre tulburrile hipnice i depresie


Prezena insomniei ntre acuzele unor tulburri psihiatrice i somatice a dus la
catalogarea acesteia ca "organic". Dovezile limitate privind cauzalitatea ar face mai adecvat
utilizarea termenului de insomnie comorbid, ceea ce ar modifica i modul de o trata. Chiar i
episoade scurte de insomnie acut necesit tratament deoarece afecteaz funcionarea diurn, iar
insomnia netratat poate evolua spre o forma cronic. O dat ce insomnia este o acuz
subiectiv, factorul major n determinarea severitii i a tipului de tratament este gradul de
afectare diurn (167).
Tulburri ale ritmului de somn determinat de medicamente
Cum corpul uman nu este un organism static sau constant, funcia sa n timp i rspunsul
la anumite droguri variaz temporal. Astfel, efectul terapeutic i toxic al administrrii anumitor
droguri depinde de dozaj i de timpul de administrare, definind o tiin numit
cronofarmacologie care se ocup cu studiul relaiei dintre ritmul circadian, timingul administrrii
de droguri i implicaiile clinice (40, 49).
Din momentul administrrii unui drog pn n momentul eliminrii acestuia,
componentele sale acioneaz asupra a numeroase sisteme i organe incluznd intestinul,
sistemul cardiovascular, ficatul i rinichii (39).
Farmacocinetica adic absorbia, distribuia i eliminarea drogurilor este subiect al
variaiilor circadiene. Rspunsul tisular la un anumit drog care se poate reflecta n numrul de
receptori sau situsuri de reglare, n numrul de celule target sau activitatea lor metabolic
exprim ritmul circadian. Modificrile efectului unui drog atunci cnd este administrat la
intervale temporale diferite pe parcursul a 24 de ore altereaz variaia circadian a farmacocinetii
i rspunsului tisular. Timingul adecvat al administrrii unui drog poteneaz aciunile sale
terapeutice i diminu apariia efectelor secundare colaterale. Din acest motiv trebuie cunoscut
calendarul cel mai avantajos potrivit cruia poate fi administrat fiecare drog. Se tie c droguri
cu diferene minore n structura lor trebuie manipulate diferit n diferite structuri anatomice (21,
60).

16
CORELAII BIOLOGICE, CLINICO-FARMACOLOGICE I PSIHO- COMPORTAMENTALE N
RELAIA TULBURRI HIPNICE- DEPRESIE

Capitolul 4
PROIECT DE CERCETARE CLINIC A INSOMNIEI I DEPRESIEI

Medicul viitorului nu va administra medicamente


ci va urmri meninerea strii de bine a pacienilor prin
diet echilibrat i prevenia bolilor
(Thomas Edison)

Argument pentru alegerea temei


n urma lecturii sistematice a literaturii medicale privind depresiile i tulburrile hipnice,
n principal insomnia, a observaiilor clinice i datorit unor abordri de actualitate prezentate la
congrese naionale i internaionale o serie de ntrebri au fost ridicate i propunerea unor soluii
i-au gsit necesitatea verificrii n practic.
Avnd n vedere deschiderea larg a temei propuse am optat pentru a urmri trei teme de
cercetare ale tezei de doctorat:
1. Evaluarea corelaiilor clinico- psiho- farmacologice dintre depresie i insomnie-
studiu retrospectiv
2. Evaluarea rolului msurilor non-farmacologice privind insomnia n vederea
meninerii remisiunii la pacienii cu depresie - studiu prospectiv;
3. Evaluarea corelaiilor la nivel de stres oxidativ la pacieni cu depresie i insomnie
i la pacieni cu insomnie primar- studiu prospectiv.
Scopul propus al acestei teze este conceperea unui program de asisten clinic i
ambulatorie a insomniei i depresiei, cu scderea numrului de cazuri i o cretere a
adresabilitii precoce n serviciile de psihiatrie.
O adresabilitate precoce nseamn o conduit terapeutic mai eficient, iar legtura de
cauzalitate dintre cele dou patologii ne duce cu gndul la necesitatea preveniei primare a
fiecreia dintre ele astfel nct evoluia s fie fr complicaii.

Ipoteze de lucru
Funcie de cele trei studii efectuate pentru cercetarea noastr am realizat cte o ipotez de
lucru, astfel:
1. Majoritatea pacienilor diagnosticai cu tulburare depresiv prezint prezint o relaie
strns ntre patologia de tip depresiv i acuzele de timp insomnie;
2. Combinarea terapiei medicamentoase cu msuri de tip igiena somnului sau psihoeducaia
insomniei mbuntete evoluia i prognosticul de lung durat a pacienilor cu depresie
i insomnie;
3. Diagnosticarea i tratarea precoce a insomniei primare poate preveni dezvoltarea ulterioar
a altor patologii psihiatrice, n special depresia, prin diminuarea parametrilor stresului
oxidativ.

17
CORELAII BIOLOGICE, CLINICO-FARMACOLOGICE I PSIHO- COMPORTAMENTALE N
RELAIA TULBURRI HIPNICE- DEPRESIE

Capitolul 5
MATERIAL I METOD

MATERIAL

5.1. CONCEPEREA I DERULAREA PRIMEI ETAPE A CERCETRII


( STUDIUL 1)

A fost conceput un studiu retrospectiv, ce s-a derulat n perioada martie 2008- aprilie
2009, n cadrul Spitalului Clinic de Psihiatrie Socola Iai, pe un numr de 474 pacieni,
diagnosticai i tratai pentru tulburri depresive. Aceti pacieni au fost diagnosticai, concomitent,
cu acuze de tip insomnie mixt, de iniiere sau de adormire, ce au aprut naintea instalrii
simtomatologiei depresive sau odat cu aceasta.

5.2. CONCEPEREA I DERULAREA CELEI DE-A DOUA ETAPE A


CERCETRII ( STUDIUL 2)

A fost conceput un studiu prospectiv, ce s-a derulat pe o perioad de un an i jumtate,


fiecare pacient fiind urmrit un minim de 24 de sptmni (ntre V1 i V10), n cadrul Spitalului
Clinic de Psihiatrie Socola Iai, pe un numr de 82 pacieni, diagnosticai i tratai pentru tulburri
depresive i insomnie.
Grupul de pacieni a fost selecionat dintre pacienii ce au luat parte la studiul prezentat
anterior, pacieni ce au prezentat recderi sau recurene, meninndu-se mprirea n cele dou
subloturi, funcie de tratamentul administrat:
- Un prim sublot a cuprins pacieni care au urmat tratament cu antidepresive de tip ISRS
(inhibitori selectivi ai recaptrii serotoninei) n asociere cu un hipnoinductor (de tip
benzodiazepin);
- Un al doilea sublot ce a cuprins pacieni care au urmat tratament cu antidepresive cu
efect secundar hipnoinductor.
Am considerat ca fiind recdere atunci cnd simptomatologia depresiv a revenit nainte
de remisia complet a acuzelor sau n primele luni ce urmeaz dispariiei simptomatologiei
depresive. Prin recuren am neles revenirea simptomatologiei depresive dup ce anterior se
obinuse revenirea completa la stadiu de dinainte de depresie. La aceti pacieni am realizat o
intervenie de tip igiena somnului, pacienii primind instruciuni de urmat pentru mbuntirea
somnului, suprapus peste terapia medicamentoas mai sus menionat.
Am urmrit prin acest studiu evidenierea ratei bune de mbuntiri a simptomatologiei
i diminiarea numrului de pacieni prezentnd recderi, n urma administrrii concomitente att
a terapiei medicametoase ct i a msurilor ce privesc modificarea stilului de via, respectiv
igiena somnului.

5.3. CONCEPEREA I DERULAREA CELEI DE-A TREIA ETAPE A


CERCETRII ( STUDIUL 3)

A fost conceput un studiu prospectiv, ce s-a derulat n perioada martie 2010- august
2010, n cadrul Spitalului Clinic de Psihiatrie Socola Iai, pe un numr de 29 subieci, din care 16

18
CORELAII BIOLOGICE, CLINICO-FARMACOLOGICE I PSIHO- COMPORTAMENTALE N
RELAIA TULBURRI HIPNICE- DEPRESIE

diagnosticai cu tulburare depresiv i insomnie, 6 diagnosticai doar cu insomnie i 7 subieci


reprezentnd lotul martor.
Aceti pacieni au beneficiat de explorri paraclinice specifice stresului oxidativ (SOD, GPX, MDA),
n scopul evidenierii nivelului ridicat de stres oxidativ experimentat de pacienii cu depresie i mai ales cei cu
insomnie

METOD

5.4. INSTRUMENTE DE EVALUARE A DEPRESIEI I INSOMNIEI


Pentru realizarea cercetrii de fa am utilizat informaii obinute de la pacieni fie prin
interviul direct dar mai ales pentru cuantificarea tiinific a apariiei schimbrilor pe baza
chestionarelor. De asemenea pacienii au fost investigai clinic urmrindu-se msuri
antropometrice, nlime, greutate, indice de mas corporal, frecven cardiac i respiratorie,
tensiune arterial. Toate au fost utilizate astfel:
- pentru primul studiu: testul HAMD i ICD 10;
- pentru al doilea studiu: testele HAMD, scala Pittsburgh, jurnalul de somn, chestionarul
de investigare a obiceiurilor legate de somn, scala analog a calitii vieii examen clinic
complet;
- pentru cel de al treilea studiu: testele HAMD, ICD 10, scala Pittsburgh, jurnalul de
somn, dozri paraclinice pentru msurarea stresului oxidativ, examen clinic complet.

5.5. EXPLORRI PARACLINICE PENTRU CUANTIFICAREA STRESULUI


OXIDATIV
n vederea cuantificrii stresului oxidativ au fost dozate urmtoarele enzime:
Determinarea activitii glutation peroxidazei (GPX) metoda cu DNTB
Metoda msoar activitatea glutation peroxidazei n ser i plasm, utiliznd ca substrat pentru
enzim peroxidul de hidrogen (H2O2) i glutationul redus (GSH). Reacia de culoare se
realizeaz cu acid ditio-bis-dinitro-benzoic (DNTB), iar absorbana maxim se msoar
spectrofotometric la 412 nm fa de blancul reactivilor.
Determinareaactivitii superoxid dismutazei (SOD) - kitul FLUKA
S-a utilizat si un kit specializat pentru determinarea superoxid dismutazei (SOD), produs de
firma Fluka. Acesta se bazeaz pe reducerea xantin oxidazei si utilizarea unei sri speciale,
extrem de solubile n ap (WST 1)
Determinarea peroxizilor lipidici- reacia cu malondialdehida (MDA)

5.6. ETAPELE REALIZRII CERCETRII

Designul studiului 1

Durata studiului este de un an cuprinznd, astfel, urmtoarele etape:


Perioada de studiu I (screenineg):
n aceast etap am selecionat pacienii conform criteriilor de includere i s-a semnat
consimmntul informat. Am selectat pacieni diagnosticai cu tulburare depresiv major (n
baza criteriilor ICD 10 i scor HAM-D) i care aveau asociate acuze de insomnie.
Perioada de studiu II:
n aceast etap am colectat informaiile medicale legate de pacienii inclui n studiu sub
forma unei baze de date.

19
CORELAII BIOLOGICE, CLINICO-FARMACOLOGICE I PSIHO- COMPORTAMENTALE N
RELAIA TULBURRI HIPNICE- DEPRESIE

Perioada de studiu III:


n aceast etap am realizat prelucrearea statistic a datelor pacienilor inclui n studiu.
O parte dintre acetia, pe baza rezultatelor obinute, vor merge mai departe, ntr-o nou etap a
studiului pe care o vom prezenta n capitolul urmtor.

Screening Colectarea datelor Prelucrarea statistic


(5 luni) (5 luni) (2 luni)

Designul studiului 2

Durata studiului este de un an i jumtate, astfel:


Perioada de studiu I (screening):
n aceast perioad s-a efectuat examenul fizic, istoricul psihiatric, evaluarea strii
psihice, includerea conform criteriilor i semnarea consimmntului informat.
Perioada de studiu II
Pe parcursul acestei faze pacienii au primit medicaie antidepresiv i hipnoinductoare
precum i setul de recomandri de tip igiena somnului. Tot n aceast etap fiecare pacient a
completat un chestionar i un jurnal al somnului timp de 7 nopi (ntre vizitele V2 i V3).
Perioada de studiu III
Studiul a continuat n regim de ambulator, pacienii revenind la control la 8 sptmni.
Pacienii au completat acelai jurnal de somn (cu o sptmn nainte de prezentare) alturi de
chestionar.

Sublot 1 :
-administrare tratament
(SSRI + BZD)
-jurnal de somn; Urmrirea
- chestionar legat de somn pacienilor:
Screening -tratament
-calitatea vieii
Sublot 2 : -simptome
-administrare tratament
-jurnal de somn;
- chestionar legat de somn

Screening Instituirea tratamentului Adugarea Urmrirea n


(1-2 zile) medicamentos i identificarea msurilor de ambulator
(V1-V2) credinelor legate de somn igiena somnului (V6-V10)
(7 zile) (V2-V3) la medicaie (5 luni)
(V3-V6)
(2 sptmni)

20
CORELAII BIOLOGICE, CLINICO-FARMACOLOGICE I PSIHO- COMPORTAMENTALE N
RELAIA TULBURRI HIPNICE- DEPRESIE

PROGRAMUL VIZITELOR

V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8 V9 V10
Evaluare X X X
psihiatric
Evaluare somatic X X X
Teste de laborator X
TA X X X X X X X X X X
Puls X X X X X X X X X X
Greutate X X X X X X X X X X
Talie X
Temperatur X X X X X X X X X X
PSQI X X X
HAMD X X X X
Chestionar X X X
obiceiuri de somn
Jurnal de somn X X X
Scal- calitatea X X X X
vieii
TA tensiune arterial, HAMD scala Hamilton pentru depresie, PSQI- scala pentru insomnia Pittsburgh

Designul studiului 3

Durata studiului este de ase luni n care s-au realizat urmtoarele:


Perioada de studiu I:
n aceast perioad s-a efectuat examenul fizic, istoricul psihiatric, evaluarea strii
psihice, includerea conform criteriilor i semnarea consimmntului informat. Pacienii au
urmat tratament pe tot parcursul studiului.
Perioada de studiu II
n aceast etap subiecilor le-au fost recoltate probe de snge venos n vederea
cuantificrii nivelului de stres oxidativ.
Perioada de studiu III
Studiul a continuat n regim de ambulator, pacienii primind recomandarea de a utiliza
substane cu caracter antioxidant (ceai verde - o can pe zi, sucuri naturale, alimente verzi, etc).
Revin la control la 8 sptmni cnd se realizeaz reevaluarea strii psihice.

Screening -Recoltarea probelor biologice Urmrirea n ambulator cu


(1 sptmn) -Evaluarea clinic a afeciunii revenirea la control
(1 sptmn) (dup 8 sptmni)

5.7. ANALIZA STATISTIC


Analiza statistic din cadrul cercetrii a urmrit aceleai principii pe ntreaga desfurare a
studiului, fiecare din studiile mai sus prezentate folosind aceleai instrumente de lucru la nivel de
prelucrare statistic a datelor.
Metode de prelucrare statistic a rezultatelor
Informaiile obinute, rspunsurile la interviu i chestionar i rezultatele testelor
paraclinice au fost prelucrate statistic prin intermediul programului Statistica 8.0, rezultatele
fiind prezentate sub forma de tabele, reprezentri grafice i teste statistice dedicate

21
CORELAII BIOLOGICE, CLINICO-FARMACOLOGICE I PSIHO- COMPORTAMENTALE N
RELAIA TULBURRI HIPNICE- DEPRESIE

Capitolul 6
EVALUAREA CLINIC, BIOLOGIC I FARMACOLOGIC A
RELAIEI DEPRESIE INSOMNIE
(studiul clinic 1)

6.1. OBIECTIVE

Obiectivul primar
Obiectivul primar al studiului a constat n evidenierea factorilor de vulnerabilitate att
pentru dezvoltarea depresiei ct i a insomniei, reliefnd astfel corelaiile la nivel de
simptomatologie, evoluie i opiune terapeutic dintre depresia major si insomnie.
Obiective secundare
S-au avut n vedere urmtoarele obiective secundare:
- Compararea eficienei terapiei antidepresive de tip ISRS (escitalopram, sertralina,
parozetina) asociat cu benzodiazepinele versus antidepresive cu efect secundar hipnoinductor
(trazodona, mirtazapina i doxepina);
- Evidenierea asocierilor medicamentoase mai des utilizate, cu referire la medicatia
hipnoinductoare (clasa benzodiazepinelor);
- Evidenierea comorbiditilor somatice n grupul de studiu.

6.2. REZULTATE

1. Rezultate privind distribuia demografic a pacienilor din lot

Repartiia pacienilor n funcie de distribuia pe sexe


Analiza repartiiei pacienilor n funcie de distribuia pe sexe indic o preponderen a
sexului feminin (291 paciente de sex feminin i 183 de pacieni de sex masculin). Aceast
distribuie este similar cu cea citat n literatura de specialitate, potrivit creia 18% din pacieni
aparin sexului feminine, iar 12%, sexului masculine.
Istoric familial de depresie i/sau alcoolism

Fig. 6.2. Istoricul familial de depresie i alcoolism

22
CORELAII BIOLOGICE, CLINICO-FARMACOLOGICE I PSIHO- COMPORTAMENTALE N
RELAIA TULBURRI HIPNICE- DEPRESIE

Incidena episoadelor depresive n cadrul familial a fost de 22,78%, iar cea a


alcoolismului de 24,26%. Aceti factori sunt recunoscui de literatura de specialitate ca fiind
implicai n determinismul tulburrilor depresive majore.

Repartiia pacienilor n funcie de apartenena la starea civil


Referitor la starea civil, 57,66% dintre pacieni erau cstorii n momentul internrii,
restul de 42,34% fiind divorai, necstorii sau vduvi. Din ultima categorie, 45,5% din subieci
au afirmat c locuiesc singuri, c nu sunt implicai n nici o relaie de concubinaj sau c tocmai
au ieit dintr-o astfel de relaie (fig. 6.3). Dintre aceti pacieni, prepondereni au fost cei
aparinnd sexului feminin.

Fig. 6.3. Repartiia pacienilor din lot n funcie de starea civil

Tabel 6.4. Asocierea apartenenei la sex cu starea civil: parametri statistici


(C= cstorit, D=divorat, N=necstorit, V=vduv)
Codes X
Codes Y F M
C 231 103 334 (77.3%)
D 32 16 48 (11.1%)
N 10 12 22 ( 5.1%)
V 26 2 28 ( 6.5%)
299 133 432
(69.2%) (30.8%)
Chi-square 13.320
DF 3
Nivel de semnificaie P = 0.0040
Coeficientul contingentului 0.173

Apartenena la sex s-a asociat semnificativ cu starea civil conform rezultatelor testului
Chi-ptrat (tabel 6.4).
De altfel se constat c asocierea dintre grupul de pacieni inclui n lot i starea civil a
acestora este semnificativ statistic, i relevant att pentru determinismul tulburrilor depresive
ct i pentru apariia insomniei.
Mediul de provenien

23
CORELAII BIOLOGICE, CLINICO-FARMACOLOGICE I PSIHO- COMPORTAMENTALE N
RELAIA TULBURRI HIPNICE- DEPRESIE

Cadrul familial i nivelul socio-economic reprezint factori strns asociai cu dezvoltarea


tulburrilor depresive.
Din totalul celor 474 pacieni, doar 17,29% erau angajai n momentul internrii n spital,
35,44% fiind omeri de peste 3 luni (fig. 6.6).

Nivelul educaional
Majoritatea pacienilor inclui n lotul de studiu au prezentat studii primare sau
gimnaziale (65,19%), situaie ce se coreleaz cu un nivel educaional mediu (fig. 6.7).

Fig. 6.7. Repartiia pacienilor din lot funcie de nivelul educaional

2. Rezultate clinice
Prevalena simptomelor depresiei
Dintre simptomele depresiei, n lotul studiat prevalena maxim a fost nregistrat n
cazul melancoliei, apatiei, fatigabilitii i incapacitii de a lua decizii cu diferen semnificativ
ntre cele 2 sexe conform testului t student n cazul melancoliei, pierderii apetitului, culpabilitii
i incapacitii de a lua decizii (tabel 6.9).

24
CORELAII BIOLOGICE, CLINICO-FARMACOLOGICE I PSIHO- COMPORTAMENTALE N
RELAIA TULBURRI HIPNICE- DEPRESIE

Tabel 6.9. Prevalena simptomelor depresiei funcie de apartenena la sex: parametri


statistici (NS= nesemnificativ)
Simptom Sex feminin Sex masculin p
Melancolie 95,4% 91,9% 0,002
Apatie 84,9% 84,7% NS
Pierderea 85,3% 68,2% 0,03
apetitului/scdere
ponderal
Creterea 14,3% 19,7% NS
apetitului/cretere n
greutate
Agitaie psihomotorie 61% 49,4% NS
Fatigabilitate 84,5% 95,2% NS
Culpabilitate 69,8% 53,2% 0,001
Incapacitatea de a lua 96,1% 67,5% 0,02
decizii

Insomnia a fost prezent la toi pacienii studiai, fiind criteriu de includere n studiu,
motiv pentru care nu a mai fost reprezentat n tabelul de mai sus. n alte circumstane, probabil
ar fi ocupat un loc frunta printre acuzele cu o frecven apropiat de cea a apatiei sau a
melancoliei.

Evaluarea riscului de depresie


Cu ajutorul metodelor statistice am evaluat riscul relativ de depresie asociat diferiilor
factori. Astfel, sexul feminin implic un risc de depresie de 2 ori mai mare comparativ cu sexul
masculin, iar riscul omerilor de a suferi un episod depresiv este de 3 ori mai mare dect al
persoanelor salariate. n mod similar, persoanele necstorite i cele cu un standard de via
sczut sau foarte sczut au cel mai mare risc de a dezvolta depresie (tabel 6.13).

Tabel 6.13. Riscul de depresie asociat factorilor demografici: parametri statistici


Risc relativ IC 95%
Sex
Feminin 2,1 1,5-2,7
Masculin 1,0
Statut social
Casnic 1,2 0,7-1,9
Pensionar 0,9 0,8-2,0
Salariat 0,5 0,3-1,0
omer 1,5 1,0-2,2
Starea civil
Cstorit() 0,7 0,5-1,2
Divorat() 1,5 1,1-2,0
Necstorit() 1,7 1,2-2,5
Vduv() 1,5 1,0-1,9
Standard de via
Foarte sczut 2,0 1,2-4,3
Sczut 2,0 1,4-2,7
Mediu 1,3 1,1-1,9
Ridicat 1,4 1,0-1,7

25
CORELAII BIOLOGICE, CLINICO-FARMACOLOGICE I PSIHO- COMPORTAMENTALE N
RELAIA TULBURRI HIPNICE- DEPRESIE

3. Rezultate privind eficiena farmacoterapiei n tratamentul insomniei din cadrul


sindromului depresiv
Iniierea i meninerea somnului
81,01% dintre pacieni au prezentat dificulti n iniierea somnului n primele 5 zile de la
debutul terapiei, ceea ce nseamn o eficien semnificativ sczut a administrrii tratamentului
n prima sptmn.
Din totalul celor 474 de pacieni, 91,14% au avut un numr de treziri ce a variat ntre 5-7
ori/noapte n primele 2 zile dup iniierea tratamentului, numrul de treziri diminund progresiv
n primele 7 zile.
75,94% dintre pacieni nu au avut mbuntiri semnificative n primele 3 - 4 zile de la
iniierea tratamentului, fr a le fi ns afectat activitatea diurn.
Din aceste rezultate putem concluziona c n prima sptmn dup iniierea
tratamentului exist o laten semnificativ a aciunii terapeutice i o scdere a eficienei
somnului comparativ cu 3 sptmni de la debutul tratamentului (rezultat confirmat de testul
Mann Whitney U). (tabelul 6.15)

Tabelul 6.15. Testul Mann-Whitney U pentru testarea diferenei semnificative ntre


eficiena somnului la 5 zile i la 3 sptmni de la iniierea tratamentului: parametri
statistici
Rank Sum Rank Sum U Z p-level
eficienta & timp 857,0000 981,000 378,0000 -0,368 0,010975

6.3. ANALIZA I DISCUIA REZULTATELOR

Aspecte epidemiologice privind depresia


n Romnia nu exist studii extensive populaionale care s certifice epidemiologia
depresiei. Rezultatele obinute n cadrul prezentului studiu indic faptul c incidena i
severitatea alterrilor asociate depresiei sunt parial dependente de factori cum ar fi vrsta, sexul,
subtipul i severitatea sindromului depresiv.
Este binecunoscut faptul c, n structurarea i maturizarea personalitii i a tulburrilor
de afectivitate, factorii demografici au o contribuie major. Astfel, vrsta, cu cele doua
componente ale sale, biologic i psihologic, influeneaz dinamica dimensiunilor personalitii,
cu precdere a celor de natur caracterial, contiina de sine, care integreaz i abilitatea
cultivrii aptitudinilor individuale, capacitatea relaional, incluznd capacitatea de druire i
puritatea sufleteasc, transcedentalismul personal, deci capacitatea de identificare cu alii i de
deschidere spiritual.
Relaiile la nivel de cuplu/familie
Incidena depresiei n funcie de starea civil a pacienilor nu difer semnificativ fa de
alte ri i datele studiului realizat sunt concordante cu datele preexistente n literatura de
specialitate (103, 160, 213). n societile vestice tulburrile depresive apar mai frecvent n cazul
celor singuri, urmai de cei divorai, separai i vduvi, cele mai mici procente fiind ntlnite n
cuplurile cstorite.
Coexistena consumului etanolic cu depresia
Existena unor interaciuni ntre alcoolism i depresie au fost semnalate de muli autori,
Bleuler (1916) descriind melancolia alcoolic i alte depresii secundare alcoolismului (68).
Datele semnalate n ultimele decenii demonstreaz existena unor legturi ntre alcoolism i
tulburrile preponderent depressive

26
CORELAII BIOLOGICE, CLINICO-FARMACOLOGICE I PSIHO- COMPORTAMENTALE N
RELAIA TULBURRI HIPNICE- DEPRESIE

n studiul nostru 24,26% din pacieni provin dintr-un mediu n care se consum alcool,
procentul consumatorilor din grupul de studiu fiind puin chiar mai ridicat, adic 26, 83% dintre
pacienii aflai n studio
Dficulti n diagnosticul clinic al depresiei, pentru lotul de studiu
Literatura de specialitate afirm c aproximativ 40% din subiecii cu depresie major au
i alte tulburri psihiatrice. Dup Rush et al.(166) acest comorbiditate conduce la creterea
severitii i la cronicizarea depresiei.
Atunci cnd depresia se asociaz cu tulburari anxioase nu este clar care dintre ele este
tulburarea primar sau dac nu cumva este vorba de un sindrom anxios-depresiv mixt.
Comorbiditi care accentueaz sau declaneaz depresia
Din punct de vedere biologic anumii pacieni au o vulnerabilitate crescut legat de
dezvoltarea depresiei.
Astfel, depresia poate fi determinat direct de unele afeciuni somatice, prin mecanisme
fiziopatologice specifice, poate fi favorizat de boala somatic la persoane cu vulnerabilitate
genetic pentru afeciuni depresive, sau poate reprezenta doar un rsunet psihologic la o anumit
suferin organic.
Pe primul loc ntre comorbiditile evideniate i de studiul nostru s-au situat afeciunile
cardiovasculare (ce au interest 59,88% din pacieni), urmate de afeciunile osteoarticulare
(42,08%) i cele neurologice (40, 82%).
Diagnosticul insomniei din depresie pentru pacienii din studiu
Insomnia este adesea privit de ctre clinician i pacient ca o afeciune benign i
tranzitorie. Aproximativ 95% dintre aduli prezint insomnie cel puin o dat n via. Efectul
tratamentului insomniei depinde de diagnosticul precoce al clinicianului. Insomnia tranzitorie,
conform studiului realizat, poate cunoate mai multe cauze cum ar fi:
Consumul de cafea, nicotin, alcool;
Stress cronic;
Dereglri ale ritmului circadian;
Tulburri de somn cauzate de afeciuni respiratorii;
Sleep apnee;
Mioclonii nocturne;
Atacuri de panic;
Comaruri recurente.
Toate aceste cauze ale insomniei sunt similare cu cauzele tulburrilor depresive majore.
Existena etiopatogeniei comune explic concurena i interdependena acestor 2 afeciuni.
Tratamentul farmacologic
Depresia trebuie evaluat i considerat ca o sum de afeciuni care variaz ca severitate
i durat. Iniierea tratamentului specific depinde de probabilitatea ca pacientul s-i revin
spontan n cursul urmtoarelor 2 sptmni, studiul de fa susinnd ideea instituirii
tratamentului medicamentos imediat ce pacientul se prezint la medical specialist sau cere
ajutorul familiei pentru a fi adus la spital.
Consumul de benzodiazepine
Efectele hipnotic, sedativ i tranchilizant al benzodiazepinelor implic mecanismele GABA-
ergice din sistemul nervos central. Aciunea benzodiazepinelor se exercit asupra receptorilor
membranari de tip GABAA avnd drept urmare creterea frecvenei deschiderii canalelor pentru clor
(care reprezint poriunea efectoare a receptorilor) i hiperpolarizare. Modificarea conformaional
determinat de aciunea benzodiazepinelor faciliteaz deschiderea canalelor pentru clor, indus de
GABA.

27
CORELAII BIOLOGICE, CLINICO-FARMACOLOGICE I PSIHO- COMPORTAMENTALE N
RELAIA TULBURRI HIPNICE- DEPRESIE

Capitolul 7
MODALITI NON-FARMACOLOGICE DE MENINERE A
REMISIUNII LA PACIENII CU INSOMNIE I DEPRESIE
(studiul clinic 2)

7.1. OBIECTIVE
Obiectivul primar
Studiul de fa i-a propus asublinia superioritatea combinrii celor dou opiuni
terapeutice tratament medicamentos asociat cu msurile de igien a somnului - att pe termen
scurtdar i pe termen lung, privind obinerea i meninerea remisiunii.

Obiective secundare
- Aprecierea particularitilor tabloului clinic la pacienii cu depresie i insomnie
raportat la datele socio-demografice;
- Evidenierea comorbiditilor somatice i posibilul lor rol n declanarea sau
meninerea acuzelor de tip insomnie;
- Sublinierea costurilor directe i indirecte ale depresiei ( i ale insomniei asociate)

7.2. REZULTATE

1. Rezultate demografice cu privire la pacienii inclui n lot

Repartiia pacienilor n funcie de distribuia pe sexe


Analiza repartiiei pacienilor n funcie de distribuia pe sexe indic o preponderen a
sexului feminin (48 paciente de sex feminin i 34 de pacieni de sex masculin). Aceast
distribuie este similar cu cea citat n literatura de specialitate.

Nivelul educaional
Majoritatea pacienilor inclui n lotul de studiu au prezentat studii primare sau
gimnaziale (65,85%), situaie ce se coreleaz cu un nivel educaional mediu (fig. 7.8).

Fig. 7.8. Repartiia pacienilor din lot funcie de nivelul educaional


Existena declarativ a unui eveniment negativ n ultimele 6 luni

28
CORELAII BIOLOGICE, CLINICO-FARMACOLOGICE I PSIHO- COMPORTAMENTALE N
RELAIA TULBURRI HIPNICE- DEPRESIE

Majoritatea pacienilor (59,01%) au declarat existena unui eveniment negativ n ultimele


6 luni care a afectat viaa personal n 50,32% din cazuri (deces n familie, divor, traumatism
craniocerebral, accident rutier, impoten, frigiditate). Motivele profesionale au fost invocate de
39,02% dintre pacieni aparinnd preponderent sexului masculin (omaj, pensionare, schimbarea
locului de munc).

Tabel 7.8. Asocierea evenimentului negativ declarativ cu sexul pacienilor


Chi-square 16.155
DF 1
Significance level P = 0.0150
Contingency coefficient 0.261

Testul Chi-ptrat a relevat o asociere statistic semnificativ ntre sexul pacienilor i


existena unui eveniment negativ n ultimele 6 luni.

2. Rezultate clinice

Numrul de zile de internare


Numrul mediu de zile de internare a fost de 10,635,01 i nu a variat semnificativ
funcie de diagnosticul la internare (fig. 7.11). Diferenele la nivel de numr de zile de spitalizare
nu sunt semnificative avnd n vedere faptul c pacienii nrolai n studiu prezentau
simptomatologie de gravitate asemntoare. De asemenea, dei pacienii au fost externai a fost
specificat c vor fi urmrii ulterior n regim ambulator.

Fig. 7.11. Numrul de zile de internare funcie de diagnosticul la internare

Cel mai mare numr de zile de internare l-au avut episoadele depresive fr
simptomatologie psihotic.

3. Rezultate privind eficiena farmacoterapiei n tratamentul insomniei din cadrul


sindromului depresiv

29
CORELAII BIOLOGICE, CLINICO-FARMACOLOGICE I PSIHO- COMPORTAMENTALE N
RELAIA TULBURRI HIPNICE- DEPRESIE

Iniierea i meninerea somnului


81,71% (67 cazuri) dintre pacieni au prezentat dificulti n iniierea somnului n primele
5 zile de la debutul terapiei, ceea ce nseamn o eficien semnificativ sczut a administrrii
tratamentului n prima sptmn.
Din totalul celor 82 de pacieni, 91,46% (75 cazuri) au declarat c s-au trezit de 5-7
ori/noapte n primele 2 zile dup iniierea tratamentului, numrul de treziri diminund progresiv
n primele 7 zile.
75,61% (62 cazuri) dintre pacieni au declarat c n primele 3 - 4 zile de la iniierea
tratamentului s-au trezit mai devreme dect de obicei fr a le fi ns afectat activitatea diurn.
Din aceste rezultate putem concluziona c n prima sptmn dup iniierea
tratamentului exist o laten semnificativ a aciunii terapeutice i o scdere a eficienei
somnului comparativ cu 3 sptmni de la debutul tratamentului (rezultat confirmat de testul
Mann Whitney U). (tabelul 7.13)

Tabelul 7.13. Testul Mann-Whitney U pentru testarea diferenei semnificative ntre


eficiena somnului la 5 zile i la 3 sptmni de la iniierea tratamentului

Rank Sum Rank Sum U Z p-level

eficienta & timp 857,0000 981,000 378,0000 -0,368 0,010975

Analiza rezultatelor obinute nu a relevat diferene semnificative n funcie de apartenena


la o grup de vrst sau de sex.

Evaluarea pacienilor funcie de tipul de droguri administrate


n funcie de tipul de droguri administrate, cei 82 de pacieni au fost mprii n 2
subloturi, dup cu urmeaz:
Sublot 1 pacieni tratai cu antidepresive de tip inhibitori selectivi de recaptare a
serotoninei (ISRS) i benzodiazepine (47 cazuri);
Sublot 2 pacieni tratai cu antidepresive cu efect secundar hipnoinductor (35 cazuri).
Sublot 1
Repartiia pacienilor din sublotul 1 funcie de antidepresivele de tip ISRS utilizate a fost:
Escitalopram (20 cazuri);
Sertralina (16 cazuri);
Paroxetina (11 cazuri).
O alt clas de medicamente utilizate au fost benzodiazepinele.
Pentru tratamentul insomniei n cazul primului sublot s-au utilizat urmtoarele
medicamente din clasa benzodiazepinelor (fig. 7.12):
Diazepam (comprimate de 5 i 10 mg, fiole de 10 mg) (7 cazuri);
Nitrazepam (comprimate de 2,5 i 5 mg) (3 cazuri);
Lorazepam (comprimate de 1 mg) (5 cazuri);
Alprazolam (comprimate de 0,25 i 0,5 mg) (17 cazuri);
Bromazepam (comprimate de 1,5 i 3 mg) (6 cazuri);
Clonazepam (comprimate de 0,5 i 2 mg) (9 cazuri).

30
CORELAII BIOLOGICE, CLINICO-FARMACOLOGICE I PSIHO- COMPORTAMENTALE N
RELAIA TULBURRI HIPNICE- DEPRESIE

Fig. 7.12. Distribuia pacienilor n funcie de tipul de benzodiazepine folosit

Se constat c alprazolamul a fost cea mai utilizat benzodiazepin (13 cazuri) datorit
efectului su pe receptorii beta-adrenergici.

Sublot 2
Al doilea sublot de studiu a cuprins 35 pacieni tratai cu antidepresive cu efect secundar
hipnoinductor dup cum urmeaz (fig. 7.13):
Trazodona (Trittico comprimate de 150 mg) 16 cazuri;
Doxepina (drajeuri de 25 mg sau fiole de 25 i 50 mg) 8 cazuri;
Mirtazapina (comprimate de 15 i 30 mg) 11 cazuri.
Trazodona a fost cel mai des utilizat, datorit profilului su farmacologic bun, bunei
tolerane gastrointestinale, precum i datorit capacitii de a reface arhitectura somnului, toate
acestea pe lng efectul antidepresiv bun. Antidepresivul utilizat la cei mai puini pacieni n
sublotul acesta a fost doxepina, despre care se stie c are efecte antidepresive bune, dar c
asociaz efecte secundare mai ales la nivel de sistem cardio-circulator, comorbiditile cardiace
fiind ns i cel mai des ntlnite n cadrul studiului.

Fig. 7.13. Distribuia pacienilor n funcie de tipul de antidepresive antihipnotice utilizat

4. Rezultate privind evaluarea calitii somnului ca urmare a interveniei


terapeutice realizate

31
CORELAII BIOLOGICE, CLINICO-FARMACOLOGICE I PSIHO- COMPORTAMENTALE N
RELAIA TULBURRI HIPNICE- DEPRESIE

Rolul somnului de dup-amiaz


Din totalul celor 82 de pacienti investigati, 45 au declarat la internare ca obinuiesc s
doarm la pranz atunci cnd nu reuesc s doarm noaptea sau somnul de noapte este
neodihnitor. La sfritul studiului, 27 au renunat la acest obicei, fr legatur cu tipul de
tratament medicamentos administrat.
Importana consumul de neuro-stimulante nainte de culcare
Marea majoritate a pacienilor (61 cazuri - 74,39%) au declarat consumul zilnic de cafea.
Dintre acetia, 54,09% consumau mai mult de o ceac de cafea/zi, iar 19 pacieni (31,15%)
obinuiau s bea cafea n cursul serii, cu mai puin de 5 ore nainte de a merge la culcare. Acest
lucru s-a aflat n direct asociere cu consumul de tutun aa cum o releva testul Pearson Chi
patrat.

Tabel 7.16. Relaia dintre consumul de cafea i tutun nainte de culcare


Valoare Grade
statistic libertate Nivel semnificaie (p)
ptrat (Pearson) 2.113 1 0.046

Ca urmare a indicaiilor primite, 11 pacieni au renunat la consumul de cafea nainte de a


merge la culcare.

Prezena oboselii diurne


O asociere semnificativ a fost identificat i ntre prezena oboselii diurne i momentul
zilei n care pacientul s-a simit cel mai ru. Din cei 45 pacieni care acuzau oboseala diurn, 31
se simeau cel mai ru dimineaa. Asocierea a fost confirmat de testul Pearson Chi patrat.,
analiza comparativ cu datele din literatur susinnd aceast asociere. (tabel 7.18)

Tabel 7.18. Relaia dintre momentul zilei i maximul senzaiei de oboseal


Valoare Grade
statistic libertate Nivel semnificaie (p)
ptrat
2.815 1 0.031
(Pearson)

Variaia orei de trezire


Ora de trezire a variat uor pe parcursul studiului n sensul cresterii. Astfel, la nceputul
studiului pacienii se trezeau n medie la ora 6:30, pentru ca la sfrit s se trezeasc la ora 7:10.
Mediana a fost aceeai att la nceputul ct i la sfaritul perioadei ceea ce semnific
similitudinea acestui parametru n cele dou momente.

Tabel 7.19. Variaia orei de trezire la nceputul i la sfritul studiului


Mean Median Minimum Maximum Lower quartile Upper quartile Std.Dev.
Inceput 6:30 7.000000 4.000000 9.000000 6.000000 8.000000 1.482299
Sfarsit 7:10 7.000000 4.000000 9.000000 6.000000 8.000000 1.030336

Variaia numarului total de ore dormite

32
CORELAII BIOLOGICE, CLINICO-FARMACOLOGICE I PSIHO- COMPORTAMENTALE N
RELAIA TULBURRI HIPNICE- DEPRESIE

Numarul total de ore de somn a fost 4,05 la iniierea tratamentului i 4,54 la finalizarea
studiului, diferena fiind semnificativ statistic conform testului t student. Pacienii au ctigat
astfel aproape o or de somn linititor i o modificare minim a percepiei asupra a ceea ce este
necesar s se intmple pe timpul somnului, adic, faptul c nu e necesar s dormim mult pentru a
dormi bine, sau pentru a fi suficient pentru desfurarea activitilor zilnice.
Tabel 7.24. Diferenele statistice privind numrul total de ore dormite nainte i dupa
administrarea interveniei terapeutice
Quartilul Quartilul
Media Mediana Minim Maxim Std.Dev.
inferior superior
Inceput 4.057692 4.000000 2.000000 6.000000 3.000000 5.000000 1.109910
Sfarsit 4.545385 4.000000 2.000000 6.000000 3.000000 5.000000 1.022374

Tabel 7.25. Testul t-student privind variaia numrului de ore dormite


Mean inceput Mean sfarsit t-value df p
Inceput vs. Sfarsit 4.057692 4.145385 1.281421 27 0.005365

Observm o ajustare a timpului de somn n urma interveniei noastre, cu privire la numar


de treziri pe noapte, ora de trezire care a fost crescut, precum i legat de ora de adormire, cu
meninerea, ns, a obiceiurilor perturbatoare de adormire, cel mai probabil datorit persistenei
modificrilor cronobiologice, asupra crora nu s-a putut efectua nici o intervenie terapeutic.

Calitatea vieii n cele dou subgrupuri


Cele dou subgrupe de pacieni au fost comparate la nivel de calitatea a vieii declarate de
pacieni n baza scalei analog- vizuale menionate mai sus. Se observa absena diferenelor
semnificative la cele doua subgrupe de pacieni, ceea ce mir ntr-o prim faz, studiile din
literatur (32, 107) subliniind superioritatea antidepresivelor cu efect secundar hipnoinductor n
ceea ce privete compliana i calitatea vieii.
Cu toate acestea, rezultatele pot fi explicate prin aceea c orice tratament poate ameliora
simptomatologia, odat ce alegerea a fost fcut corespunztor. Ce este interesant legat de
percepia pacienilor fa de calitatea vieii este c aceasta se amelioreaz treptat, msurile de
igien a somnului ajutnd la meninerea remisiunii i spre finalul tratamentului, pregating
bolnavul pentru renunarea la tratamentul medicamentos.

Fig. 7.21. Modificarea parametrilor privind calitatea vieii pe parcursul studiului

33
CORELAII BIOLOGICE, CLINICO-FARMACOLOGICE I PSIHO- COMPORTAMENTALE N
RELAIA TULBURRI HIPNICE- DEPRESIE

7.3. ANALIZA I DISCUIA REZULTATELOR

Date din literatur susin faptul c remisiunea complet a simptomatologiei depreisive nu


se obine de cele mai mutle ori datorit persistenei acuzelor de tip residual, dintre care cele mai
frecvente sunt: insomnia, fatigabilitatea, lipsa motivaiei, .a. (180)
n acelai tip, prevalena depresiei rezistente la tratament nu se cunoate cu exactitate,
datele din literatur afirmnd c ntre 18 40% dintre pacieni nu rspund la tratament (52, 213).
De multe ori ns, rezistena la tratament poate fi doar aparent, n realitate cauza fiind o
afeciune somatic subclinic (cel mai frecvent o patologie cerebral), utilizarea dozelor sub-
terapeutice de antidepresive, perioada de timp inadecvat de tratament, efecte secundare severe
care produc intolerabilitate i complian sczut. Nu n ultimul rnd, medicaia concomitent
poate fi un factor care s contribuie la rezistena la tratament (benzodiazepinele).
Datele cercetrii noastre arat c din 474 de pacieni nrolai n primul studiu (vezi cap.
7), 126 nu au prezentat un rspuns therapeutic satisfctor, sau acesta nu a fost meninut n timp,
ceea ce nseamn c 34,17% sunt pacieni au experiementat recurena simptmatologiei (30, 76%)
sau recderi (41,66%).
Evoluia parametrilor psiho-sociali sub tratament
Disfunciile sociale se amelioreaz pe parcursul tratamentului, odat cu remisiunea
depresiei. Ameliorarea se produce mai lent n timp n comparaie cu simptomele care definesc
depresia din punct de vedere clinic. Aspectele problematice maritale i intrafamiliale se modific
cel mai lent i deseori, chiar dac depresia este vindecat, persist sechele n viaa familiei. Se
afirm c relaiile intrafamiliale tind s rmn afectate timp de patru ani dup remisiunea
episodului depresiv sever (5, 81).
Un rol semnificativ n evoluia i prognosticul favorabil al depresiei l joac relaiile
familiale bune. n studiul de fa s-a constatat c pacienii care provin din familii suportive au
rspuns mai repede la tratamentul psihofarmacologic.
Factori care influeneaz evoluia depresiei
Din analiza rezultatelor prezentului studiu am constatat c exist o serie de factori care
influeneaz instalarea, evoluia i chiar rezultatele aplicrii tratamentului n sindroamele
depresive.
Asocierea insomniei cu depresia
Incidena i severitatea tulburrilor de somn asociate cu depresia sunt parial dependente
de o serie de factori cum ar fi vrsta, sexul, subtipul i severitatea sindromului depresiv. Aa cum
este n general cunoscut la persoanele non-depresive, naintarea n vrst este asociat cu
scderea perioadei de somn i dificultate n meninerea acestuia.
n opoziie, hipersomnolena este caracteristic vrstelor tinere, fiind prevalent mai ales
la femeile tinere cu sindroame depresive.
n cadrul studiului nostru cele mai severe insomnii s-au asociat cu tulburarea depresiv
recurent dar i cu tulburarea afectiv organic.
De altfel, datele epidemiologice prezentate n literatura de specialitate susin c 30-40%
dintre tulburrile psihiatrice asociaz insomnia drept simptom principal, iar depresia constituie
cauza principal psihiatric de insomnie. Dintre indivizii care prezint insomnie, 40% pot fi
ncadrai n caracteristicile clinice tipice tulburrilor depresive (21, 62).
Fiziopatologia insomniei
Aa dup cum am prezentat n partea general, omul prezint un ritm circadian distinct
alctuit din procese comportamentale i biologice multiple. Acest ritm numit circadian este
generat i meninut prin mecanisme endogene, pacemakerul centrat fiind situat n nucleul
suprachiasmatic de la nivelul hipotalamusului (49, 61). Majoritatea proceselor biologice au un

34
CORELAII BIOLOGICE, CLINICO-FARMACOLOGICE I PSIHO- COMPORTAMENTALE N
RELAIA TULBURRI HIPNICE- DEPRESIE

ciclu diurn cu un pattern repetitiv la aproximativ fiecare 24 de ore i includ termoreglarea,


funciile endocrine i autonome, somnul, procesele cognitive i starea de alert.

Ciclul somn-veghe

Nucleul 2
1 Ceas
suprachiasmatic

Fig. 7.23 Componente ritmului somn-veghe

Depresia este o tulburare n relaie strns cu cronobiologia existnd perturbri ale


ritmului circadian, temperaturii medii a organismului de care depind toate procesele metabolice
i ca efect direct sau indirect toate simptomele observate (67, 130). Ca rezultat, tulburarea
depresiv major este acompaniat de tulburri de somn, din punct de vedere al cantitii sau al
calitii lui.
De exemplu, n cercetarea de fa am observant c pierderea locului de munc,
determin apariia sentimentului de demoralizare contribuind la apariia simptomatologiei
depresive, dar de asemenea, elimin nevoia/necesitatea de a se trezi dimineaa, sau de a merge la
somn la o or anume i astfel contribuie la perturbarea ritmurilor circadiene i astfel, din nou, la
perturbarea balanei afective.
Tratamentul psihoterapeutic
Exist o varietate de metode non-farmacologice operante n tulburrile de somn, metode
care includ terapia stressului, tehnici de relaxare, terapii cognitive, restricii de somn, etc.
Studiile (12, 162) au indicat c n 40% din cazuri, terapiile de relaxare i cognitive rezolv
problemele de somn din cadrul depresiei, rezultatele fiind meninute pn la 1 an dup tratament.
Exist un studiu care compar terapia cognitiv-comportamental cu farmacoterapia i
combinarea celor 2 metode la pacienii vrstnici care asociaz insomnie i depresie (204).
Rezultatele acestui studiu demonstreaz c terapia combinat este cea mai eficient,
pacienii fiind instruii s menin un jurnal de somn chiar dup terminarea terapiei. Cu toate
acestea, recunoatem dificultile de a menine aceste atitudini n rndul pacienilor care prefer
totdeauna variant cea mai simpl, care necesit minimul de implicare. Terapia farmacologic a
insomniei determin o ameliorare rapid dar de scurt durat. Terapia comportamental are
efecte mai puin rapide, dar mai sigure n timp, motiv pentru care ideea unei terapii combinate
comportamentale i farmacoterapeutice n insomnia din depresie.
Farmacoterapia
Din nefericire, majoritatea drogurilor antidepresive au efecte adverse asupra arhitecturii
somnului.
Analiza comparativ cu datele din literatur (13, 58, 84) a rezultatelor obinute n studiul
nostru pledeaz pentru un interval de timp necesar inducerii somnului mai redus n cazul
asocierii ISRS+BZD (tabel 7.29). Durata total a somnului a fost comparabil n cazul celor 2
tratamente, la fel ca i numrul mediu de treziri nocturne (tabele 7.30, 7.31).

35
CORELAII BIOLOGICE, CLINICO-FARMACOLOGICE I PSIHO- COMPORTAMENTALE N
RELAIA TULBURRI HIPNICE- DEPRESIE

Tabel 7.29. Timpul necesar inducerii somnului n funcie de tratament


Autori ISRS+BZD (min) Antidepresive hipnoinductoare
(min)

Becker i col., 2009 35.9 41.3


Jindal i col., 2004 40.5 42.1
Furukawa i col., 34.1 36.5
2001
Prezentul studiu 38.4 37.9

Tabelul 7.30. Durata total a somnului n funcie de tratament


Autori ISRS+BZD (min) Antidepresive hipnoinductoare
(min)

Becker i col., 2009 445.8 410.5


Jindal i col., 2004 390 405.1
Furukawa i col., 361.2 386.9
2001
Prezentul studiu 372.7 392.8

Tabelul 7.31. Numrul de treziri nocturne n funcie de tratament


Autori ISRS+BZD (min) Antidepresive hipnoinductoare
(min)

Becker i col., 2009 1 1


Jindal i col., 2004 1.8 2.1
Furukawa i col., 1.7 1.5
2001
Prezentul studiu 2.3 2.1
*Datele au fost comparate pentru medicaia administrat pe cale oral

Alegerea tratamentului n studiul de fa a depins de cooperarea i preferina pacienilor.


n majoritatea cazurilor a fost eficient psihoterapia n asociere cu farmacoterapia, doar 9,75% (8
pacieni) dintre cei nrolai considernd dificil realizarea cerinelor din setul de recomandri
care a stat la baza interveniei non-farmacologice.
Nu am identificat un agent terapeutic unic efectiv n insomnia din depresie, de obicei
utilizndu-se terapii asociate, pacienii urmnd a fi reevaluai la 1 an de la iniierea tratamentului.

Calitatea vieii n depresie i n insomnie


Conceptul de "calitate a vieii" este un domeniu relativ recent abordat n domeniul
sntii mintale. n afar de sensul su teoretic i principial, considerarea calitii vieii implic
i evaluarea serviciilor medicale i sociale de care poate beneficia bolnavul.
Trebuie s menionm faptul c exist metode acceptate de evaluare a calitii vieii
bazate pe criterii de operativitate. Raiunea alegerii scalei analog vizuale de autoevaluare a
calitii vieii n studiul nostru a fost dictat de intenia consemnrii directe, nemijlocite, a
tririlor pacienilor studiai, fr influene din partea evaluatorului.

36
CORELAII BIOLOGICE, CLINICO-FARMACOLOGICE I PSIHO- COMPORTAMENTALE N
RELAIA TULBURRI HIPNICE- DEPRESIE

Capitolul 8
CUANTIFICAREA STRESULUI OXIDATIV LA PACIENII CU
DEPRESIE I LA CEI CU INSOMNIE PRIMAR
(studiul clinic 3)

Adresabilitatea redus ctre clinicile de psihiatrie a pacienilor cu insomnie primar ridic


ntrebarea fireasc dac aceast acuz este o problem de sine stttoare sau un simptom din
cadrul larg al unei tulburri cum este, de exemplu tulburarea depresiv. De cele mai multe ori n
clinic insomnia este privit i tratat ca simptom al unei tulburari psihice. Totui, nu este
ntotdeauna clar i simplu a diferenia, care cazuri de insomnie sunt primare i care secundare
(86) iar de aici, pot aprea dificulti legate de opiunile terapeutice.
Zilnic, fiecare celul a corpului nostru este inta unor agresori de temut: stres, radiaii
ultraviolete, ultrasunete microunde, dezechilibre alimentare, conservani, ageni poluani, raze x,
fum de tigar, etc. Studiul de fa urmrete evidenierea rolului acestor agresori n dezvoltarea i
agravarea a dou patologii interlegate: depresia i insomnia.
A fost realizat un studiu prospectiv ce s-a derulat pe parcursul a ase luni, n cadrul
Spitalului Socola. n cadrul studiului au fost dozai markeri specifici stresului oxidativ la 29 de
subieci care au fost diagnosticai astfel: 16 subieci cu depresie major, 6 subieci cu insomnia
primar i 7 subieci ce au alctuit lotul martor.

8.1. OBIECTIVE

Obiectivul primar
Studiul de fa i propune evidenierea relaiilor la nivel de stres oxidativ dintre cele
dou patologii (insomnia i depresia major), reliefnd posibilul rol al insomniei primare n
precipitarea sau de agravarea simptomatologiei depresive.

Obiective secundare
S-au avut n vedere urmtoarele obiective secundare:
- Sublinierea rolului terapiei antidepresive n reducerea stresului oxidative;
- Rolul factorilor prooxidani (fumat, alcool) n evoluia stresului oxidativ la pacienii cu
depresie i la cei cu insomnia primar.
8.2. REZULTATE

Evaluarea SOD, GPX, MDA


Parametrii urmrii n cadrul evalurii stressului oxidativ au fost superoxid dismutaza
(SOD), glutation peroxidaza (GPX) i malonaldehida (MDA).

37
CORELAII BIOLOGICE, CLINICO-FARMACOLOGICE I PSIHO- COMPORTAMENTALE N
RELAIA TULBURRI HIPNICE- DEPRESIE

Fig. 8.1. Scorul SOD funcie de apartenena la grup

Pentru a studia diferena statistic dintre scorurile obinute n cazul SOD funcie de
apartenena la grup am folosit testul One Way ANOVA. Rezultatele obinute indic faptul c
persoanele cu insomnie au scoruri semnificativ mai mici comparativ cu grupul martor, ceea ce
indic impactul asupra organismului, la nivel biochimic, al insomniei.

Tabel 8.2. Rezultatele testului ANOVA de comparare a valorilor medii ale scorului SOD
funcie de apartenena la grup (pacieni cu insomnie versus lot martor)

Sursa variaiei Suma ptratelor D.F. Ptratul mediu


ntre grupuri 0.14933 1 0.14933
n cadrul grupului 0.120119 10 0.012012
Total 0.269449 11
F-ratio 4.964603
Nivel de semnificatie 0.005

n cazul pacienilor cu insomnia primar diferena este semnificativ statistic n


comparaie att cu lotul martor (F(1,10)= 12, p=0,005).

Fig. 8.2 Scorul GPX funcie de apartenena la grup

38
CORELAII BIOLOGICE, CLINICO-FARMACOLOGICE I PSIHO- COMPORTAMENTALE N
RELAIA TULBURRI HIPNICE- DEPRESIE

Rezultatele testului ANOVA n cazul GPX indic faptul c exist diferene ntre scorul
nregistrat de persoanele cu depresie, insomnie i cele din grupul martor (F(2, 26) = 6,37; p =
0,006), n sensul c persoanele cu insomnie au scoruri semnificativ mai mici comparativ cu
grupul martor i cu persoanele cu depresie la GPX, ceea ce susine ideea vulnerabilitii acestor
persoane i neceistatea instituirii unui tratament care s nlture simptomatologia. Nu exist
diferene semnificative ntre persoanele cu depresie i cele din grupul martor.

Fig. 8.4 Scorul MDA funcie de apartenena la grup

Rezultatele testului ANOVA indic faptul c exist diferene ntre scorul MDA nregistrat
persoanele cu depresie, insomnie i cele din grupul martor (F(2, 26) = 11,14; p < 0,001), n
sensul c persoanele cu insomnie au scoruri semnificativ mai mari comparativ cu grupul martor
i cu grupul de pacieni cu depresie la MDA. Nu exist diferene semnificative ntre persoanele
cu depresie i cele din grupul martor la MDA.

8.3. ANALIZA I DISCUIA REZULTATELOR

Speciile reactive de oxigen sunt radicalii hidroxid i superoxid, acetia fiind generai n
timpul reaciilor metabolice normale. n exces, aceste specii de oxigen, pot determina leziuni ale
lipidelor i proteinelor, dar i leziuni la nivel de ADN celular, determinnd leziuni neuronale i
chiar moartea unor neuroni. Creterea nivelului speciilor reactive se coreleaz cu creterea
nivelului stresului oxidativ.
Motivul numrului mic de subieci nrolai n acest studiu rezid din dou aspecte:
- pe de o parte, muli pacieni cu depresie nu doresc cuantificarea problemelor lor la
nivel biochimic, ferindu-se de dozri sanguine i de evaluri
- iar pe de alt parte, faptul c foarte puini pacieni cu insomnie primar ajung s
beneficieze sau s cear tratament de specialitate.
Din aceast cauz insomnia primar rmne nediagnosticat sau este asociat cu diferite
alte patologii somatice sau psihiatrice. De foarte multe ori pacienii consult serviciile
ambulatorii de asisten medical, unde li se ofer variatele cele mai simple si mai la ndemn,
care de cele mai multe ori nseamn administrare de benzodiazepine. Nu de puine ori pacienii
merg doar la farmacii de unde de asemenea procur drogurle cele mai variate, dar fr a
contientiza necesitatea consultrii serviciilor de specialitate, n vederea preveniei evoluiei
patologiei spre cronicizare, sau, de ce nu, spre depresie.
De asemenea, pacienii de vrsta a treia, leag apariia insomniei fie de naintarea n
vrst, fie de patologiile somatice coexistente ce pot predispune la insomnie.

39
CORELAII BIOLOGICE, CLINICO-FARMACOLOGICE I PSIHO- COMPORTAMENTALE N
RELAIA TULBURRI HIPNICE- DEPRESIE

Stresul oxidativ i depresia


La momentul actual sunt efectuate studii extinse privind implicarea stresului oxidativ n
patogeneza ctorva afeciuni neuropsihiatrice cum ar fi: demena, schizofrenia, boala Parkinson,
etc. (79) .
n cadrul studiului nostru nu am obinut corelaii semnificative statistic ntre severitatea
acuzelor, fie ele de tip depresiv sau de tip insomnie, i nivelul parametrilor de tip stres oxidativ
investigai. Motivul, cel puin n grupul pacienilor cu depresie, ar putea fi administrarea de
antidepresive, despre care se suspicioneaz c ar avea rol n diminuarea leziunilor de tip oxidativ
(60, 93).
Stresul oxidativ i insomnia primar
Un aspect important n legtur cu depresia este prezena insomniei
Studii aprofundate de neurobiochimie au artat c stresul oxidativ datorat insomniei
stimuleaz axul hipotalamo-pituitaro-adrenal, determinnd creterea produciei de corticosteroizi
(120, 195). Att la animalele de experiment ct i la oameni cortexul suprarenalelor conine o
concentraie mult mai mare de acid ascorbic dect alte esuturi. Administrarea acut de ACTH
pare ns s diminue nivelul de acid ascorbic, considerat factor protectiv pentru sistemul central
n faa stresului oxidativ (195).
n studiul de fa am observant o scdere a valorilor enzimelor implicate n mecanismuld
e aprare a organismului, att la pacienii depresivi ct i la cei cu insomnie primar. Mai mult,
la pacienii cu insomnie scderea activitii enzimelor a fost i mai evident, semnificativ
statistic, n comparaie att cu grupul de pacieni depresivi, ct i cu grupul martor.
Stresul oxidativ i valenele protectoare ale somnului
Privarea de somn determin creterea valorii plasmatice a glucocorticoizilor i
influeneaz procesu de mbtrnire prin creterea nivelului de cortizol cerebral, care, mai
departe determin degenerescen. Tulburrile hipnice cronice influeneaz sntatea prin
influena asupra proceselor implicate n patogeneza diferitelor boli (66, 163).
Privarea de somn determin stres oxidativ i scderea aprrii antioxidative la nivelul
mecanismelor corpului. Nivele crescute ale enzimelor oxidative au fost gsite la nivelul
talamusului i hipotalamusului oarecilor care au fost privai de somn (155).
Mai muli autori au sugerat c efectuarea schimbului de noapte modific nivelul
melatoninei circulante crend predispoziie pentru dezvoltarea cancerului de sn i a cancerului
endometrial n populaia de sex feminine. (39). Se pare de asemenea c melatonina are funcie de
semnalizare, reglnd iniierea, promovarea i sau progresia diverselor afeciuni tumorale. Dup
doar 2 sptmni de efectuare a schimbului de noapte se pare c se poate identifica dj o
reducere a nivelului melatoninei circulante datorit expunerii la lumin artificial pe perioada
nopii.
Conform studiilor realizate pe parcursul acestei cercetri considerm c ar exista o relaie
i ntre numrul de ore dormite i producia de melatonin, ceea ce susine ideea debilizrii
pacienilor insomniaci i depresivi ce au fost investigai n cadrul cercetrii noastre. Atragem
atenia, pe aceast cale, asupra riscurilor poteniale la care sunt supui pacienii cu insomnia ce
nu urmeaz vre-un tratament, urmnd ca n viitor, strdaniile cercetrilor noastre s continue, n
dorina obinerii mai multor date legate de aceast zon a patologiei psihiatrice moderne, ce se
gsete n strns legtur cu restul ramurilor medicale.

40
CORELAII BIOLOGICE, CLINICO-FARMACOLOGICE I PSIHO- COMPORTAMENTALE N
RELAIA TULBURRI HIPNICE- DEPRESIE

Capitolul 9
PLAN DE ASISTEN A PACIENILOR CU TULBURRI DEPRESIVE
I INSOMNIE PRIMAR

Analiza rezultatelor prezentului studiu i interpretarea lor a permis elaborarea unui


algoritm de diagnostic i tratament al pacienilor care prezint insomnie asociat depresiei sau
pacienilor cu acuze de insomnie primar, ce ar putea avea risc de dezvoltare ulterioarp a
depresiei sau a anxietii.
Asistena clinic i ambulatorie a depresiei i insomniei trebuie organizat sub forma
unui plan de management psihiatric, rezultat din colaborarea medicului cu pacientul i familia sa
dar i cu restul structurilor implicate n obinerea strii de bine a pacientului. Tratamentul
pacienilor cu afeciuni psihice implic o atitudine comprehensiv fa de necesitile i scopurile
sale, de conflictele intrapsihice, de atitudinile sale de aprare i de modalitile individuale de
funcionare social. De multe ori, terapeutul trebuie s inving temerile pacientului i ale familiei
acestuia, conceptiile eronate legate de boal, stigmatizarea societii.
De importan major este informarea pacientului asupra bolii sale. Terapeutul trebuie s
evite promisiunile dar s prezinte ct mai corect i complet potenialul terapiei i n general
diversele probleme de aspect practic cu care pacientul se poate confrunta. Componentele unui
plan de management psihiatric eficient trebuie adaptat individual, algoritmul prezentat mai
departe sugernd doar n mare direciile ce vor fi urmrite.
Consider c acest algoritm se constituie ntr-un instrument de lucru util n toate serviciile
de sntate, ncepnd de la medicul de familie, i terminnd cu medicul psihiatru, neurolog,
psihoterapeut, toi cei care, ntr-o form sau alta, intervin n managementul pacienilor cu
depresie.
Modelul grupei de risc a pacienilor
Din datele obinute am realizat un model al grupei de risc a pacienilor cu insomnie primar i
depresie, pe care l prezentm mai departe:
Pacient de sex feminin;
Vrst sub 65 de ani;
Nivel educaional mediu spre sczut;
Mediu urban;
Minim 2 afeciuni cornice;
Un eveniment negativ n ultimul an (deces, divor, omaj);
Alterri cognitive i somatic;
Tulburri de somn;
Istoric familial de tulburri depresive sau de somn ;
Inserie social sczut;
Simptome depresive.

Identificarea depresiilor
Informaiile furnizate de serviciile clinice i ambulatorii privind frecvena
simptomatologiei depressive, precum i identificarea insomniei ce neceist tratament sugereaz

41
CORELAII BIOLOGICE, CLINICO-FARMACOLOGICE I PSIHO- COMPORTAMENTALE N
RELAIA TULBURRI HIPNICE- DEPRESIE

subestimarea dimensiunilor epidemiologice ale celor dou acuze. Se pare c numai o treime
dintre persoanele depresive solicit asisten pentru aceast simptomatologie ntr-un serviciu de
psihiatrie, iar procentul pacienilor cu insomnie care solicit ajutor este i mai mic.
Rezultatele unor studii mai vechi arat c detecia i diagnosticul depresiei difer mult n
funcie de specialitatea diverilor clinicieni. Se pare c psihiatrii au identificat de dou ori mai
multe cazuri fa de medicii din alte specialiti medicale, dar nici n cazul serviciilor psihiatrice,
detecia nu a depit 75%.

Stabilirea i meninerea unei colaborri terapeutice cu pacientul i familia lui


Colaborarea cu pacientul este baza succesului terapeutic. La momentul actual mutiple
cercetri s-au axat pe evidenierea evoluiei bune a pacienilor care au avut parte de o relaie
suportiv cu terapeutul lor. O relaie bazat pe ncredere ntre terapeut i pacient, duce la o
aderen crescut a pacientului iar de partea medicului i permite a afla pe parcurs ct mai multe
informaii care personalizeaz pacientul, fiind favorizat n acelai timp o urmrire prospectiv a
evoluiei bolii.

Principii de management terapeutic al insomniei din depresie


Insomnia, fie c este parte a sindromului depresiv, fie un efect secundar al medicaiei
necesit ntreaga atenie a clinicianului datorit problemelor puse de complian i frecventa
absen a rezoluiei n ciuda efectului relativ favorabil a strii afective conferit de administrarea
medicaiei antidepresive.
n a doua jumtate a anilor 90, psihiatrii au contientizat faptul c supresia somnului
REM nu este n mod necesar o expresie a eficacitii tratamentului antidepresiv. n medicina
modern, muli pacieni care urmeaz terapii cu antidepresive continu s acuze simptome de
insomnie chiar dac celelalte simptome ale depresiei au fost remise. Din acest motiv este necesar
ca terapia simptomelor insomniei s fie realizat n mod direct i cu att mai multte mijloace, fie
medicamentoase, fie non-farmacologice, avnd n vedere c remisia lor scade riscul de recuren.

Recomandri privind obiceiuri pozitive pentru somn


Meninerea unul program regulat pentru adormire i trezire: acest lucru ajut att
procesul ct i resincronizarea ritmului biologic diurn, asigurnd c timpul de cnd s-a dormit a
fost suficient pentru a maximiza procesul de refacere a organismului;
Efectuarea de exerciii fizice pe parcursul zilei (dar nu seara). Activitatea fizic ajut
la resincronizarea ceasului biologic, iar efectuarea n lumin natural crete eficiena. Spre
deosebire de aceast situaie, atunci cnd efortul fizic se efectueaz seara, are rol de a crete
vigilena.
Expunerea la lumina natural de diminea: lumina dimineii are rolul cel mai puternic
n reglarea ritmurilor circadiene;
Scderea sau eliminarea complet a somnului de dup-amiaz: acesta previne apariia
nevoii de somn;
Evitarea stimulanilor de tip alcool, igar, cafea dup-amiaza sau seara trziu: cresc
vigilena i scad nevoia de somn;
Stabilirea unei rutine pentru perioada de dinainte de culcare, care s minimalizeze
vigilena;
Evitarea privitului la ceas pe perioada nopii;
Evitarea ederii n pat n afara perioadei n care se doarme, etc

42
CORELAII BIOLOGICE, CLINICO-FARMACOLOGICE I PSIHO- COMPORTAMENTALE N
RELAIA TULBURRI HIPNICE- DEPRESIE

CONCLUZII

1. n funcie de rezultatele demografice obinute putem clasifica factorii demografici de risc


ai asocierii insomnie-depresie n:
a. factori exogeni: status social, civil, consum de alcool, context familial
b. factori endogeni: vrst, apartenena la sex, comorbiditi
2. Incidena i severitatea alterrilor asociate depresiei sunt parial dependente de factori
cum ar fi vrsta, sexul, subtipul i severitatea sindromului depresiv.
3. Polaritatea ntre factorii psihosociali i depresie este bazat pe o relaie robust care
demonstreaz c niveluri sociale reduse de suport a pacienilor depresivi constituie factori
predictivi pentru instalarea unor simptome depresive severe.
a. Influena sexului asupra neuroplasticitii este definitorie n generarea
tulburrilor la nivelul sistemului nervos central.
b. Indiferent de gradul depresiei a fost evident dependena economic de familie,
de persoana apropiat sau de formele de asisten socio- profesional. Pe un fond socioeconomic
incert, apariia unui eveniment negativ (pierderea unui din membrii stabili ai familiei, pierderea
locului de munc, translarea ntr-un mediu diferit din punct de vedere cultural) este resimit
dureros de personalitile vulnerabile, i determin declanarea episodului depresiv. Necesitatea
de adaptare a psihicului la efectele evenimentului negativ depinde de capacitatea persoanei de
acceptare i toleran.
c. Mediul relativ stabil generat de cstorie acioneaz ca un factor protectiv
mpotriva apariiei simptomelor depresive, la care se asociaz i prezena copiilor n cuplu.
4. Alcoolo-dependena survine rareori izolat, iar principalele ei comorbiditi sunt depresia,
anxietatea, sociopatia, comportamentul hetero i autoagresiv etc. La un pacient alcoolodependent,
care prezint depresie, tratamentul va fi individualizat, integrat i simultan pentru ambele
tulburri.
5. Dozarea radicalilor liberi adic evaluare stresului oxidativ, este una dintre metodele
moderne de diagnostic paraclinic, actualmente tiindu-se cu certitudine c stresul oxidativ este
implicat n patogenia mai multor boli. Cuantificarea radicalilor liberi are un rol orientativ mai ales
la nivel de opiuni terapeutice ulterioare dar i legat de prognostic sau conduit terapeutic
preventiv .
6. n faa unui episod de depresie n care nu identificm indici de hipomanie sau manie n
antecedentele pacientului i nici la rudele de gradul nti putem s considerm c ne aflm n faa
unui episod de depresie unipolar, iar atunci cnd exist indici de manie n trecutul bolnavului,
diagnosticul nclin n favoarea unei tulburri bipolare I.
7. Istoricul pacientului de insomnie persistent s-a asociat cu un risc crescut de instalare a
unui episod depresiv, motiv pentru care putem considera insomnia un simptom prodromal al
depresiei. Insomnia are un prognostic semnificativ n depresie, pacienii cu depresie care prezint
insomnie cronic avnd un rspuns terapeutic mai sczut. Nexusul intim ntre insomnie i
simptomele depresive sugereaz rolul critic al mecanismelor de somn i faptul c afectarea
acestora poate deveni un marker clinic i evolutiv.

43
CORELAII BIOLOGICE, CLINICO-FARMACOLOGICE I PSIHO- COMPORTAMENTALE N
RELAIA TULBURRI HIPNICE- DEPRESIE

8. Insomnia i depresia acioneaz ntr-o manier complex, aditiv, n timp ce insomnia


crete vulnerabilitatea la depresie, depresia este frecvent asociat cu alterarea ritmurilor
circadiene i sociale.
9. Bazele etiologice i neurobiologice comune ale insomniei i depresiei explic
concomitena lor diagnostic i evolutiv.
10. Tulburrile ritmului somn veghe determin tulburri afective din trei perspective:
a. n primul rnd, tulburrile de somn sunt o marc a depresiei;
b. n al doilea rnd, prezena insomniei este direct legat de severitatea i evoluia
tulburrii afective;
c. n al treilea rnd, am observat c tramentul eficient al tulburrilor de somn crete
premizele pentru inducerea remisiunii afeciunii.
11. Insomnia din depresie poate avea cauze intrinseci sau extrinseci. Cauzele extrinseci
includ probleme de igien a somnului, abuz de droguri, stress situaional. Afeciunile intrinseci
includ insomnia idiopatic sau primar, sleep apneea obstructiv, tulburrile de ritm circadian, i
poart numele de insomnie psihofiziologic.
12. Insomnia asociat depresiei este n general manifest prin 3 elemente:
a. dificultate n instalarea somnului;
b. dificultate n meninerea strii de somn;
c. scderea duratei somnului.
13. Instabilitatea simptomelor insomniei i variabilitatea lor n funcie de fiecare pacient n
parte amplific problemele legate de diagnostic i tratament. De obicei, insomnia asociat
depresiei are aceeai durat cu episodul depresiv, iar remisia simptomelor depresive nu este
ntotdeauna nsoit de remisia tulburrilor de somn.
14. Agenii terapeutici cei mai eficieni trebuie s iniieze i s menin starea de somn, s
amelioreze calitatea i arhitectura normal a somnului, s creasc performana diurn a pacienilor
supui unor astfel de terapii i s scad riscul de interaciuni medicamentoase, de toleran, abuz,
dependen sau efecte de rebound.
15. Tratamentul insomniei trebuie individualizat funcie de caz, acest lucru bazndu-se pe
natura i severitatea simptomelor i pe etiologia i diagnosticul clinic din momentul evalurii
pacientului.
16. Medicaia antidepresiv i psihoterapia structural sunt tratamente eficiente ale
tulburrilor depresive.Terapia adecvat trebuie s reduc simptomele depresiei i s
mbunteasc starea pacientului. Tratamentul de elecie este condus dup experiena i
preferina individual a medicului terapeut.
17. n cazul depresiilor majore, instuirea tratamentului i modalitatea terapeutic trebuie s
fie agresive chiar dac depresia apare n cadrul unor comorbiditi somatice. Persistena
simptomelor depresiei ntunec prognosticul afeciunilor asociate cum ar fi de exemplu cazul
afeciunilor cardiovasculare sau neoplazice.
18. Alegerea unui AD ar fi de fcut innd cont de spectrul simptomelor pacientului
comparativ cu profilul de efecte secundare ale medicamentelor sau folosind un antidepresiv la
care pacientul sau o rud a acestuia au rspuns favorabil n trecut. Alegerea unui medicament care
este eficient, comod de administrat i bine tolerat va ameliora probabilitatea atingerii i meninerii
unei remisiuni complete.
19. Antidepresivele cu efect secundar hipnoinductor au un efect de accentuare a sindromului
obstructiv din sleep apnee, motiv pentru care la aceti pacieni este indicat a nu se aplica o astfel
de terapie.
20. ISRS sunt considerate ca avnd un efect sedativ mai redus dect antidepresivele triciclice,
dar majoritatea pacienilor susin ameliorarea semnificativ a somnului n timpul unei astfel de
terapii.

44
CORELAII BIOLOGICE, CLINICO-FARMACOLOGICE I PSIHO- COMPORTAMENTALE N
RELAIA TULBURRI HIPNICE- DEPRESIE

21. Asocierea ISRS cu benzodiazepine este eficient la 30-40% dintre pacieni, dintre
acetia prezentnd insomnii persistente.
22. Asocierea BZD cu ISRS mbuntete considerabil evoluia att a insomniei ct i a
tulburrilor depresive, datorit aciunilor neurobiologice comune condiionante i complementare.
23. Medicaia cu timp de njumtire mai lung, cu referire la medicaia benzodiazepinic, nu
este indicat pacienilor vrstnici pentru a preveni acumularea de drog i dependena.
24. Efectele secundareale antidepresivelor sunt extrem de variabile n cazul diferitelor clase
de medicamente i depind de particularitile psihosomatice ale fiecrui pacient. Majoritatea
efectelor colaterale diminueaz dup 1-4 sptmni, dar beneficiile tratamentului apar dup 4
sptmni, motiv pentru care chiar n condiiile unor efecte colaterale greu tolerabile, pacientul
trebuie ncurajat s continuie tratamentul instituit iniial.
25. n primele 3 luni de la instituirea tratamentului antidepresiv, urmrirea pacienilor este
esenial. Dup terminarea celor 4-6 sptmni efectul terapeutic este complet, dar numai
aproximativ jumtate dintre pacieni rspund la primul antidepresiv prescris.
26. Principiile igienei somnului se bazeaz pe refacerea ciclului somn-veghe i pe eliminarea
tuturor factorilor care pot ntrerupe acest ciclu. Sunt uor de realizat i nu necesit un nivel ridicat
de conoatere, putnd fi realizate de oricine dorete. De o importan mare, ns, este motivarea
pacientului n a schimba ceva din stilul de via anterior.
27. Terapiile comportamentale pot regla ritmurile diurne i sunt eficace att n insomnie ct
i n depresie, dar au dezavantajul costurilor ridicate, eficienei n timp i faptul c necesit
implicarea activ a pacienilor
28. Severitatea depresiei n insomnie este asociat direct proporional cu un risc suicidar i cu
un rspuns mai sczut la diferite forme de terapie antidepresiv.
29. Suicidul din cadrul tulburrilor depresive este o complicaie extrem de important, dificil
de a fi anticipat, cu un potenial evolutiv catastrofic, dar care poate fi prevenit i tratat, dac se
ine cont de aspecte predispozante cum ar fi prezena insomniei.
30. Aplicarea unor tehnici neuroimagistice, neuromoleculare, de autopsie psihologic de
identificare a diferenelor regionale i funcionale ntre pacienii cu tulburri afective i voluntarii
sntoi n timpul somnului comparativ cu starea de veghe, i examinarea comparativ cu subieci
care prezint tulburri afective poate furniza informaii adiionale n vederea nelegerii
mecanismelor centrale ale tulburrilor depresive i, concomitent, poate deschide calea unor noi
intervenii terapeutice mult mai eficiente.

45
CORELAII BIOLOGICE, CLINICO-FARMACOLOGICE I PSIHO- COMPORTAMENTALE N
RELAIA TULBURRI HIPNICE- DEPRESIE

BIBLIOGRAFIE

1. Agargun MY, Kara H, Solmaz M. (1997): Sleep disturbances and suicidal behavior in
patients with major depression. J Clin Psychiatry, 58:249-251.
2. Agargun MY, Kara H, Solmaz M. (1997): Subjective sleep quality and suicidality in
patients with major depression. J Psychiatr Res, 31:377-381.
3. Barbe RP, Williamson DE, Bridge JA, et al. (2005): Clinical differences between suicidal
4. Beck AT, Rush AJ, Shaw BF, et al, (1979): Cognitive Therapy of Depression. New York:
Guilford Press, 230-278 .
5. Becker PM, Sattar M. (2009 sept.): Treatment of sleep dysfunction and psychiatric
disorders. Curr Treat Options Neurol, 11(5):349-357.
6. Bilici M, Efe H, Koroglu MA, Uydu HA, Bekaroglu M, Deger O. (2001): Antioxidative
enzyme activities and lipid peroxidation in major depression: Alterations by
antidepressant treatments, J. Affect. Disord, 64: 4351.
7. Blask DE, Dauchy RT, Saue LA. (2005): Putting cancer to sleep at night: the
neuroendocrine/circadian melatonin signal. Endocrine, 27(2):179188.
8. Burckhardt IC., Gozal D, Dayyat E, Cheng Yu, Li RC., Goldbart AD. and Row B W.
(2008): Green Tea Catechin Polyphenols Attenuate Behavioral and Oxidative Responses
to Intermittent Hypoxia, American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine,
177:1135-1141.
9. Byrne DG, Byrne AE, Reinhart MI. (1995): Personality, stress and the decision to
commence cigarette smoking in adolescence. J Psychosom Res, 39:5362.
10. Cahill L, McGaugh JL, (1998): Mechanisms of emotional arousal and lasting declarative
memory. Trends Neurosci, 21: 294-299.
11. Chiri V, Chiri R, Talu Gh, Duic L. (2009): Suicidul, n Chiri V, Papari A, Chiri
R (coordonatori), Tratat de psihiatrie,Ediia a II-a, revizuit i adugit, vol. I., Constana,
197-225.
12. Chiri R, Grigorescu AM, Hriban C, Szalontay A, tefnescu C. (1999): Mood
Disorders. Diagnostic Approaches, Management, Ethics and Quality of Life, Edit.
Institutul Cultural Misionar TRINITAS, Iai.
13. Chiri V, Chiri R. (2009): Epistemologie psihiatric, n Vasile Chiri, Aurel Papari,
Roxana Chiri (coordonatori), Tratat de psihiatrie, ediia a II-a, vol. II, Editura Fundaiei
Andrei aguna, Constana, 60-64.
14. Cumurcu BE, Ozyurt H, Etikan I, Demir S, Karlidag R. (2009): Total antioxidant
capacity and total oxidant status in patients with major depression: impact of
antidepressant treatment, Psychiatry Clin Neurosci, 63:639-645.
15. Curry DT, Eisenstein RD, Walsh JK. (2006): Pharmacological management of insomnia:
past, present, and future. Psychiatr Clin North Am, 29: 871893.
16. Demyttenaere K, Enzlin P, Dewe W, et al. (2001): Compliance with antidepressants in a
primary care setting: beyond lack of efficacy and adverse events. J Clin Psychiatry,
62(Suppl 22):30-33.
17. Ebisawa T. (2007): Circadian rythms in the CNS and peripheral clock disorders: human
sleep disorders and clock genes. J. Pharmacol Sci, 103:150-154.
18. Fava M, McCall WV, Krystal A et al. (2006): Eszopiclone co-administered with
fluoxetine in patients with insomnia coexisting with major depressive disorder. Biol
Psychiatry, 59: 10521060.

46
CORELAII BIOLOGICE, CLINICO-FARMACOLOGICE I PSIHO- COMPORTAMENTALE N
RELAIA TULBURRI HIPNICE- DEPRESIE

19. Fawcett J, Scheftner WA, Fogg L, et al. (1990): Time-related predictors of suicide in
major affective disorder. Am J Psychiatry, 147:1189-1194.
20. Galecki P, Szemraj J, Bienkiewicz M, Florkowski A, Galackta E. (2009): Lipid
peroxidation and antioxidant protection in patients during acute depressive episodes and
in remission after fluoxetine treatment, Pharmacol Rep, 61:436-447.
21. Garg R, Kumar A. (2008): Possible role of citalopram and desipramine against sleep
deprivation-induced anxiety like-behavior alterations and oxidative damage in mice,
Indian J Exp Biol, 46:770-776.
22. Goldberg D, (2006): The aetiology of depression. Psychol Med, 36:1341-1347.
23. Golden RN, Gaynes BN, Ekstrom RD et al. (2005): The efficacy of light therapy in the
treatment of mood disorders: a review and meta-analysis of the evidence. Am J
Psychiatry, 162: 656-662.
24. Gopalakrishnan A, Ji LL, Cirelli C. (2004): Sleep deprivation and cellular responses to
oxidative stress, Sleep, 27.
25. Grandin LD, Alloy LB, Abramson, LY. (2006): The social zeitgeber theory, circardian
rhythms, and mood disorders: review and evaluation. Clin Psychol Rev, 26: 679694.
26. Grecu IG. (2008) : Depresia - metode de diagnostic i tratament. Ed. Farma Media, 213-
224.
27. Greenberg PE, Kessler RC, Birnbaum HG, Leong SA, Lowe SW, Berglund PA, et al.
(2003): The economic burden of depression in the United States: How did it change
between 1990 and 2000? J Clin Psychiatry, 64, 1465-1475.
28. Hachul de Campos, Brando LC, Almeida VD, Grego BHC, Bittencourt LR, Tufik S,
Baracat EC. (2006): Sleep disturbances, oxidative stress and cardiovascular risk
parameters in postmenopausal women complaining of insomnia, Climateric, 9:312-319.
29. Hajak G, Rodenbeck A, Voderholzer U et al. (2001): Doxepin in the treatment of primary
insomnia. J Clin Psychiatry, 62: 453463.
30. Hobson JA. (1983): Sleep mechanisms and pathophysiology: some clinical implications
of the reciprocal interaction hypothesis of sleep cycle control. Psychosom Med, 45: 123
140.
31. Keaney, FJ, et al. (2003): Clinical Correlates of Oxidative Stress in The Framingham
Study , Arteriosclerosis Thrombosis and Vascular Biology, 23:434.
32. Kessler RC, Berglung P, Demier O, et al. (2003): The epidemiology of major depressive
disorder: Results from the National Comorbidity Survey Replication (NCS-R), JAMA,
289:3095-3105.
33. Khanzode SD, Dakhale GN, Khanzado SS, Saoji A, Palasodkar R. (2003): Oxidative
damage and major depression: The potential antioxidant action of selective serotonin re-
uptake inhibitors, Redox Rep, 8:365370.
34. Kielholz P. (1988): Depression: tendences actuelles en matiere depidemiologie de
diagnostic et de treitment. Triangle, 28:43-50.
35. Kirsch I, Deacon BJ, Huedo-Medina TB, Scoboria A, Moore TJ, (2008): Initial severity
and antidepressant benefits: a meta-analysis of data submitted to the Food and Drug
Administration, PLoS Medicine, 5 (2): 45.
36. Klerman GN, Weissman MM, Rounsaville BJ, et al. (1984): Interpersonal Psychotherapy
of Depression. New York: Basic Book, 301-303.
37. Kodzdkov J., Vvrov L., Zeman M., Jirk R., Macsek J., Stankov B., Tvrzick E.,
Zk A. (2009): Antioxidative enzymes and increased oxidative stress in depressive
women, Clin Biochem, 42:1368-1374.
38. Lader M.H. (1999): Limitations on the use of benzodiazepines in anxiety and insomnia:
are they justified? Eur Neuropsychopharmacol, 9(suppl 6): S399-S405.

47
CORELAII BIOLOGICE, CLINICO-FARMACOLOGICE I PSIHO- COMPORTAMENTALE N
RELAIA TULBURRI HIPNICE- DEPRESIE

39. Lam RW, Mok H. (2008): Depression, Oxford University Press, New York, 2: 3-7, 3:11-
17.
40. Luthringer R, Minot R, Toussaint M et al. (1995) : All-night EEG spectral analysis as a
tool for the prediction of clinical response to antidepressant treatment. Biol Psychiatry,
38: 98104.
41. Mallon L, Broman JE, Hetta J. (2004): Relationship between insomnia, depression, and
mortality: a 12-year follow-up of older adults in the community. Int Psychogeriatr,
12:295306.
42. Manev H, Uz T, Smalheiser NR, Manev R. (2001): Antidepressants alter cell
proliferation in the adult brain in vivo and in neural cultures in vitro. Eur J Pharmacol,
411, 67-70.
43. Masand PS, Gupta S. (1999): Selective Serotonin- Reuptake Inhibitors: An Update.
Harvard Rev Psychiatry, 7, 2: 69-84.
44. Mathew SJ, Coplan JD, Goetz RR, et al. (2003): Differentiating depressed adolescent 24
h cortisol secretion in light of their adult clinical outcome. Neuropsychopharmacology,
28:1336-1343.
45. Mayberg HS, Brannan SK, Mahurin RK et al. (1997): Cingulate function in depression:
a potential predictor of treatment response. Neuroreport, 8: 10571061.
46. Mayberg HS, (2003): Modulationg dysfunctional limbic- cortical circuits in depression:
towards development of brain-based algorithms for diagnosis and optimised treatment. Br
Med Bull, 65:193-207.
47. McClung CA. (2007): Circardian genes, rhythms and the biology of mood disorders.
Pharmacol Ther, 114: 222232.
48. Mendelson W., Sleep disorders, in Kaplan and Sadocks Comprehensive Textbook of
Psychiatry, ed.8, I: 2026-233.
49. Mendelson WB. (2005): A review of the evidence for the efficacy and safety of
trazodone in insomnia. J Clin Psychiatry, 66: 469476.
50. Mendlewicz J. (2009): Sleep disturbances: Core symptoms of major depressive disorder
rather than associated or comorbid disorders, World J Biol Psychiatry. 10: 269275.
51. Menteleone P, Maj M. (2008): The circadian basis of mood disorders: Recent
developments and treatment implications, Eur Neuropsychopharmacol, 18(10): 701.
52. Morphy H, Dunn KM, Lewis M, Boardman HF and Croft PR. (2007): Epidemiology of
insomnia: a longitudinal study in a UK population. Sleep, 30: 274280.
53. Mourilhe P. and Stokes Peter E. (1998 Jan.): Risks and Benefits of Selective Serotonin
Reuptake Inhibitors in the Treatment of Depression. Drug Safety, 18 (1): 57-82.
54. Nissen C, Feige B, Konig A et al. (2001): Delta sleep ratio as a predictor of sleep
deprivation response in major depression. J Psychiatr Res, 35: 155163.
55. Nofzinger EA, Buysse DJ, Germain A et al. (2005): Alterations in regional cerebral
glucose metabolism across waking and nonrapid eye movement sleep in depression. Arch
Gen Psychiatry, 62: 387396.
56. Ohayon MM. (2002): Epidemiology of insomnia: what we know and what we still need
to learn. Sleep Med Rev, 6:97-111.
57. Paykel, ES, Brugha T, Fryers T. (2005): Size and burden of depressive disorder. Europe
Eur. Neuropsychopharmacol, 15:411-423.
58. Perez-Stable EJ, Miranda J, Munoz RF, Ying Y-W. (1990): Depression in medical
outpatients: Underrecognition and misdiagnosis. Arch Intern Med, 150:1083-1088.
59. Perlis ML, Giles DE, Buysse DJ, et al. (1997): Self-reported sleep disturbance as a
prodromal symptom in recurrent depression. J Affect Disord, 42:209-212.
60. Peterson MJ, Benca RM. (2006): Sleep in mood disorders. Psychiatr Clin North Am, 29:
10091032.

48
CORELAII BIOLOGICE, CLINICO-FARMACOLOGICE I PSIHO- COMPORTAMENTALE N
RELAIA TULBURRI HIPNICE- DEPRESIE

61. Pirozynsky T, Chiri V, Boiteanu P. (1991): Manual de psihiatrie, Lit. UMF, Iai, 258-
260.
62. Rang HP, Dale MM, Ritter JM. (2007): Pharmacology, 6th Edition, Williams&Wilkins,
Baltimore, Maryland.
63. Reimund E. (1994): The free radical flux theory of sleep, Med Hypotheses, 43:231-233.
64. Stahl SM. (2008): Depression and bipolar disorder. Sthals essential
psychopharmacology, third edition, Chambridge University Press, 16-17, 64-66.
65. tefnescu C., Cantemir A., Chele G, Chiria V . (2004): Tratamentul farmacologic i n
depresii, Buletin de psihiatrie integrativa, an X, nr. IX, 1(19): 59-68.
66. Talu Gh, Talu RD, Nicoar MD. (2009): Expertiza psihiatric practic a psihiatriei
forensice, n Vasile Chiri, Aurel Papari, Roxana Chiri (coordonatori), Tratat de
psihiatrie, ediia a II-a, vol. I, Editura Fundaiei Andrei aguna, Constana, 503-505.
67. Taru L. (2008): Durerea visceral, Editura Junimea, Iai, 7: 340-400.
68. Thase ME, (1999): Antidepressant treatment of the depressed patient with insomnia. J
Clin Psychiatry, 60(Suppl 17): 2831.
69. Thome J, Sakai N, Shin KH, et al. (2000): AMP response element-mediated gene
transcription is upregulated by chronic antidepressant treatment. J Neurosci. 20: 4030-
4036.
70. Udritoiu T., Marinescu D. (2001): Ghid terapeutic. Depresie major, Editura Medical
Universitaria, Craiova.
71. Whooley MA, Simon, GE. (2000): Managing Depression in Medical Outpatients, N Engl
J Med, 343(26):1942-1950.
72. Wooley CS, Gould E, McEwen BS. (1990): Exposure to excess glucocorticoids alters
dendritic morphology of adult hippocampal pyramidal neurons. Brain Res, 531, 225-231.
73. Yager J, Gitlin MJ, (2005): Depression section of Clinical manifestations of psychiatric
disorders. n BJ Sadock, VA Sadock, eds., Kaplan and Sadocks Comprehensive
Textbook of Psychiatry, Philadelphia, Lippincott Williams and Wilkins, ed. 8, I: 991
992.
74. ***NIH. (2005): State-of-the-Science Conference Statement on Manifestations and
Management of Chronic Insomnia in Adults. Sleep, 28:1049-1057.
75. ***WHO, (2003): Depression, accessed online at www.who.int.
76. ***WHO, (2000): Preventing Suicide: A Resource for Primary Health Care Workers,
accessed online at www.who.int.

49
CORELAII BIOLOGICE, CLINICO-FARMACOLOGICE I PSIHO- COMPORTAMENTALE N
RELAIA TULBURRI HIPNICE- DEPRESIE

ANEXE

ANEXA 4

Jurnal de somn

Ziua 1 Ziua2 Ziua 3 Ziua 4 Ziua 5 Ziua 6 Ziua 7

La ce or
adormii?
Care este ora
de ncepere a
activitii?
Care este ora
la care v
trezii?
Care este
timpul total de
somn?
De cte ori pe
noapte
vtrezii?
Pe o scal de
la 1 la 5 ct
oferii pentru
calitatea
somnului
pentru noaptea
trecut?

50
CORELAII BIOLOGICE, CLINICO-FARMACOLOGICE I PSIHO- COMPORTAMENTALE N
RELAIA TULBURRI HIPNICE- DEPRESIE

ANEXA 5

CHESTIONAR
DE INVESTIGARE A OBICEIURILOR LEGATE DE SOMN

1. Dormii la pranz?
2. Consumai cafea sau alte buturi care s conin cofein cu 5 ore nainte de a merge la
culcare?
3. Consumai alcool cu 3 ore nainte de culcare?
4. Fumai nainte de adormire sau n timpul nopii?
5. Efectuai activiti ce v solicit nivel crescut de vigilen n timp ce stai n pat?
6. Efectuai exerciii fizice cu 4 ore nainte e a merge la culcare?
7. Citii n timp ce stai n pat?
8. V uitai la televizor n timp ce stai n pat?
9. Facei planuri i purtai discuii contradictorii n pat?
10. Dormii pe o saltea inconfortabil?
11. Dormii ntr-o camer n care temperatura este inconfortabil noaptea?
12. Dormii ntr-un mediu zgomotos?
13. Dormii ntr-un mediu cu prea mult lumina?
14. n ce moment al zilei atingei maximul de performan? D-dimineaa/O- nu pot preciza/
S-seara
15. n ce moment al zilei v simii cel mai ru? - D-dimineaa/O- nu pot preciza/ S-seara
16. Efectuai plimbri pe timpul zilei, cnd este nc lumin afar?
17. De ct timp suferii de insomnie? 1= mai mult de 5 ani; 2= mai puin de 5 ani
18. Simii prezena oboselii diurne?

51
CORELAII BIOLOGICE, CLINICO-FARMACOLOGICE I PSIHO- COMPORTAMENTALE N
RELAIA TULBURRI HIPNICE- DEPRESIE

ANEXA 6

SCAL ANALOG VIZUAL DE COTARE A CALITII VIEII

Nume ......................................................... Data ......................................................

Calitatea somnului

|_______________________________________________________________________________________|

Caliteatea vieii

|______________________________________________________________________________________|

52