Hipertensiunea pulmonar (HTP)

Drago BUMBCEA, MD, PhD, MPH, FCCP

Clinica de Pneumologie
Spitalul Universitar de Urgen Elias
Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila
 Definiie fiziopatologie
Normal:
Presiune n artera pulmonar medie (PAPm) = 143 mmHg
Rezistena vascular pulmonar (RVP) redus
Ventriculul drept (VD) cu perete subire
HTP:
PAPm 25 mmHg n repaus
Msurat prin cateterism cardiac drept
RVP crescut
VD contracie mai puternic cu creterea presiunii sistolice VD
Cretere acut insuficiena VD cu scderea debitului cardiac
Cretere cronic hipertrofie VD cu meninerea debitului cardiac
 Clasificare hemodinamic
Postcapilar
PAPm 25 mmHg
PCWP (pulmonary capillary wedge pressure) 15 mmHg
Cauz: hipertensiunea venoas pulmonar
Precapilar
PAPm 25 mmHg
PCWP (pulmonary capillary wedge pressure) < 15 mmHg
Alte cauze
 Clasificarea OMS
Grup I PAH (Pulmonary Arterial Hypertension)
Grup II PH datorat bolilor cardiace stngi
Grup III PH datorat bolilor pulmonare i/sau
hipoxiei
Grup IV PH cronic tromboembolic (CTEPH) / alte
obstrucii arteriale pulmonare
Grup V PH cu mecanism neclar / multifactorial
 Grup I PAH
I. Hipertensiune arterial pulmonar (PAH)
Idiopatic (IPAH)
Motenit (HPAH): mutaie BMPR2, alte mutaii
Indus de medicamente sau toxine
Asociat cu:
Colagenoze i alte boli de sistem
Infecie HIV
Hipertensiune portal
Cardiopatii congenitale
Schistostomiaz
I'. Boal veno-ocluziv pulmonar i hemangiomatoza capilar pulmonar
I''. Hipertensiunea pulmonar persistent a nou-nscutului
 Mecanisme n PAH
Vasoconstricie prin disfuncie endotelial:
Exces de factori vasoconstrictori (endotelin 1)
Deficit de factori vasodilatatori (prostaciclin = PGI2, oxid nitric = NO)
Proliferare vascular
Proliferare muscular neted n media
Proliferare miofibroblastic i acumulare de matrice extracelular n
intim
Inflamaie
Tromboz in situ
 Modificri histopatologice

Hipertrofia mediei (muchi) Hipertrofia intimei (fibroz)

 Grup II PH secundar bolilor
cordului stng
Disfuncie sistolic de VS
Disfuncie diastolic de VS
Boli valvulare stngi (mitral / aortic)
Obstrucie congenital / dobndit a tractului de
intrare / ieire a VS (de ex. cardiomiopatie obstructiv
hipertrofic)
Stenoz venoas pulmonar congenital / dobndit
 Grup II PH secundar bolilor
cordului stng
Cea mai frecvent form de PH
Mecanism:
Presiune atrial stng crescut
Presiune venoas pulmonar crescut
Presiune capilar pulmonar crescut Post-capilar
Presiune arterial pulmonar crescut
 Grup III PH secundar bolilor
pulmonare / hipoxiei
BPOC
PID
Alte boli pulmonare cu pattern mixt (restrictiv i obstructiv)
Tulburri respiratorii legate de somn
Hipoventilaia alveolar
Expunere cronic la altitudini mari
Alte boli pulmonare
 Grup III PH secundar bolilor
pulmonare / hipoxiei
A doua cauz de PH ca frecven
Mecanism
Hipoxie alveolar
Vasoconstricie arterial pulmonar persistent
Remodelare vascular arterial pulmonar ( PAH)
Cretere moderat a PAPm
 Grup IV CTEPH
CTEPH
Alte obstrucii arteriale pulmonare
Angiosarcom / alte tumori intravasculare
Stenoz congenital de arter pulmonar
Arterit
Parazitoze (hidatidoz)
 Grup IV CTEPH
Frecven: 0,5-5% la 2 ani dup un episod de TEP
acut simptomatic
Mecanism:
Obstrucie cronic proximal i/sau distal a arborelui
arterial pulmonar
 Grup V
Boli hematologice: anemie hemolitic cronic, boli
mieloproliferative, splenectomie
Boli sistemice, sarcoidoz, histiocitoz pulmonar,
limfangioleiomiomatoza
Boli metabolice: tezaurizmoze, boli tiroidiene
Alte: microangiopatie trombotic, insuficiena
renal cronic
 Epidemiologia PAH
Femei > brbai
Debut la vrste diferite, de obicei ntre 30-50 ani
Evoluie natural progresiv ctre:
Insuficien cardiac dreapt ireductibil
Deces
Supravieuire median n absena tratamentului eficient: 2,8 ani
Supravieuire cu tratament eficient (fr transplant): 58% la 3
ani
 Diagnostic PH
Simptome
Dispnee (90%), limiteaz activitatea zilnic, progresiv
Alte: astenie fizic, lipotimie/sincop, durere toracic, hemoptizie
Semne fizice
Suflu holosistolic de regurgitare tricuspidian, zgomotul II ntrit
n focarul pulmonar, suflu sistolic de regurgitare pulmonar
Semne de insuficien cardiac dreapt: tahicardie, galop
ventricular drept, turgescen jugular, reflux hepatojugular,
hepatomegalie dureroas, edeme, anasarc
 Investigaii uzuale
Radiografie pulmonar: artere pulmonare proximale
dilatate, cu atenuarea vascularizaiei periferice,
mrirea ventriculului drept (dispariia spaiului
retrosternal) i a atriului drept (marginea dreapt a
cordului)
ECG: hipertrofie ventricular dreapt
Teste laborator: nespecifice
Radiografie pulmonar
 Ecocardiografie
Prima investigaie n caz de suspiciune de PH
Rezultat:
Estimarea PAP sistolic (suspiciune PH la PAPs > 35 mmHg)
Dimensiunea, grosimea i funcia VD
Alte determinri:
Dimensiunea AD
Funcia sistolic i diastolic a VS
Funcia valvelor cardiace
Lichid pericardic
unturi intracardiace
Angiografie CT
Cateterism cardiac drept (CCD)
 Cateterism cardiac drept (CCD)
Presiunea n atriul drept
Presiunea n ventriculul drept
PAP medie, sistolic, diastolic
PAP blocat (wedge)
Debitul cardiac
Rezistena vascular pulmonar
Standardul de referin n diagnosticul PAH
 Investigaii etiologice
Anamnez
Factori de risc pentru PAH: anorexigene, sclerodermie,
HIV, ciroz hepatic, cardiopatii congenitale
PAH familial
Examen fizic:
Semne de sclerodermie, hipertensiune portal, cianoz
Semne ale unor boli ce pot determina PH: BPOC, IVS,
valvulopatii mitrale sau aortice
 Investigaii etiologice
Ecocardiografie:
Disfuncie VS / valvulopatii mitrale sau aortice Grup II
unturi intracardiace Grup I (PAH)
Explorare funcional respiratorie
Disfuncie ventilatorie obstructiv i/sau restrictiv, cu hipoxemie arterial Grup III
Scdere izolat a DLco Grup I (PAH) / IV (CTEPH)
Hipoxemie nocturn (hipoventilaie alveolar, SAS) Grup III
Imagistic pulmonar
Scintigrafie pulmonar V/Q CTEPH
CT pulmonar cu s.c. CTEPH, alte boli pulmonare (BPOC, IPF)
 Investigaii etiologice
Funcia hepatic:
Markeri virali: VHB, VHC, VHD
Ecografie hepatic (hipertensiune portal, ciroz hepatic)
Teste funcionale (ciroz)
Alte teste laborator
Serologie HIV
Autoanticorpi (ANA, etc.)
Factor reumatoid (FR)
ANCA, etc.
 Algoritm diagnostic n PH
(pneumo / cardio / interne)
Algoritm diagnostic n PH
(PH expert centre)
 Severitatea PAH
Importan
Prognostic
Alegerea tratamentului
Criterii:
Clasa funcional OMS (NYHA)
Distana parcurs n 6 minute
Prezena sincopei
Rapiditatea progresiei simptomelor
Semne de insuficien cardiac dreapt
Criterii paraclinice (ecoCG, CCD, BNP, etc.)
inte terapeutice n PAH
 Medicamente n PAH
Analogi de prostaciclin Antagoniti Inhibitori de
de receptori fosfodiesteraz
de endotelin 5
Epoprostenol (i.v.) Ambrisentan Sildenafil
Iloprost (i.v., aerosol) Bosentan Tadalafil
Treprostinil (i.v., aerosol) Macitentan Vardenafil
Agonist receptor PGI2 Stimulator de
guanilciclaz
Selexipag (oral) Riociguat
 Clasa funcional OMS II-III
Terapia iniial
Monoterapie cu blocani de calciu la cei cu rspuns vasodilatator la NO n timpul
CCD
Monoterapie oral cu antagonist de receptor de endotelin sau inhibitor de
fosfodiesteraz 5
Terapie combinat cu cele dou
Rspuns clinic insuficient
Evaluare pentru trimitere pentru transplant pulmonar
Terapie secvenial combinat cu 2/3 clase de medicamente
Rspuns clinic insuficient
Evaluare pentru listare pentru transplant pulmonar
 Clasa funcional OMS IV
Terapia iniial
Monoterapie cu blocani de calciu la cei cu rspuns vasodilatator la NO n
timpul CCD
Terapie combinat cu dou medicamente ce include prostaciclin i.v. (sau
un analog i.v.)
Rspuns clinic insuficient
Evaluare pentru trimitere pentru transplant pulmonar
Terapie secvenial combinat cu 2/3 clase de medicamente
Rspuns clinic insuficient
Evaluare pentru listare pentru transplant pulmonar
 Concluzii
Suspiciune clinic probabilitate ecoCG
Identificarea grup II i III (cele mai frecvente)
Identificarea grup IV (tratament specific)
Grup I
Diagnostic ideal cu CCD
Tratament vasodilatator pulmonar