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1

11

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10
N
Fecha:

FIRMA:
FECHA:
LUGAR:

CARGO:
NOMBRE:
Confeccionado por:

UBICACIN
Revisin mensual

Botella en buen estado

(sin abolladuras ni grietas) S: SI
Etiquetas en buen estado
N: NO

Manguera en buen
estado
(fisuras, cortes, deterioro)
Fecha:

Boquilla en buen estado

(deja salir elemento ext.)
Revisado por:

Peso corresponde
REALIZADO POR:

(no haya sido utilizado)

FIRMA:
NA: NO APLICA
CARGO:

Manmetro rea verde

NOMBRE:
INSPECCIN EXTINTORES

Seguro buen estado

(sin ser manipulado, roto)
Ubicado sobre soporte
Fecha:

Extintor lmpio
Aprobado por:

(botella, manmetro, etc.)

Ubicado rea despejada
PAG.: 1 de

(sin obstculos)
Sealizdo

Trabajos llama habierta

hay extintor
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PREVENCIN DE RIESGOS ENCARGADO MANTENCIN

NOMBRE: NOMBRE:

FIRMA: FIRMA:
FECHA: FECHA: