Actualizacion sobre los conceptos basicos y el

diagnostico del estres Psicosocial .1

Dr. Alberto Ochoa Govin. Doctor en medicina. Especialista en Neurociruga. Docente universitario.
Departamento de Neurologa, Electroencefalografa y Neurociruga Hospital Mental Docente Rudesindo
Soto. Ccuta. Norte de Santander. Colombia.

Introduccin

El estrs psicosocial, es un asunto que hace tan solo unos aos era prcticamente ignorado, pero en el
presente han cambiado mucho las circunstancias; desde ser solo un tema que preocupaba a unos cuantos
hasta convertirse en un problema de salud en el que gran parte de la sociedad est siendo cada vez ms
afectada por esta molestia. Los ltimos tiempos se han convertido en una inquietante poca de
transformaciones sin precedentes.

Basta echar una mirada al entorno para ver que se estn produciendo progresos trascendentales de la
ciencia y la tecnologa, en la qumica, la ingeniera, la electrnica, la medicina, hay deslumbrantes y
novedosas maravillas a pasos agigantados que en tan slo unos meses atrs parecan imposibles, y cada
da se abren brillantes y nuevas perspectivas al entendimiento. Cada esfera del saber y el hacer humanos
despliega una eclosin de progreso que promete a la humanidad un futuro conmovedor.

Pero un gran problema queda por solucionar: La conducta humana! Pareciera que los progresos recientes
en el conocimiento han arrebatado a los seres humanos y los han aplastado sin misericordia bajo las
llamadas ruedas del progreso. De todos los rincones del mundo hay clamores de auxilio. La madre
deprimida en Europa. El joven desorientado en frica, el adolescente atormentado del medio Oriente, y el
padre desviado en Amrica, todos claman y demandan de un ajuste mejor. Multitud de personas llevan vidas
de silenciosa desesperacin. Tensiones, ansiedad, angustia, pnico, agorafobia, agona, depresin,
inseguridad, estrs emocional, falta de armona matrimonial y familiar, hasta el divorcio y la prdida del
hogar, soledad, prdida de valores y baja autoestima, dificultades econmicas, temor al futuro, falta de
seguridad e inestabilidad laboral, como quiera que se nombre. Pocos escapan de estas situaciones difciles
que tiene un denominador comn el ests psicosocial.

Asimismo el actual desarrollo de las neurociencias nos obliga a plantearnos una perspectiva terica de
estos estudios, claramente enfocados a la prctica de la neurologa clnica, la Psiquiatra Biolgica y la
Neuropsicologa Cognitiva.

La necesidad de estos estudios de neurociencias surge de una constatacin: cualquiera sea el marco
terico de referencia que utilicen mdicos y psiclogos en su prctica, la estandarizacin de los diagnsticos
de los Trastornos Mentales a partir de los Manuales Diagnsticos (DSM, CIE y sucesivas revisiones), as
como la generalizacin de los tratamientos psicofarmacolgicos y psicoteraputicos hace hoy imprescindible
un conocimiento avanzado de la neuropsiquiatra y la neuropsicologa contempornea.

Este conocimiento necesario no se puede improvisar ni apresurar, requiere de una formacin sistemtica y
gradual, plena de los matices propios de la complejidad de su objeto: el malestar psquico.

Esta formacin, para resultar eficaz, necesita articular las bases aportadas por las Neurociencias a la
neuropsiquiatra y a la Neuropsicologa, basados en la evidencia en nuestra prctica diaria de la medicina
donde es frecuente encontrar similares situaciones patolgicas asimismo en la discusin de casos clnicos
buscando siempre la mayor efectividad sobre las intervenciones recomendadas.

Precisar la significacin del estrs psicosocial desde el punto de vista anatomofuncional abordando y
explicando de qu forma el organismo del ser humano, en este caso el cerebro dispone de una serie de
mecanismos de adaptacin al medio, y qu caractersticas tiene ese reajuste resulta muy significativo. En
ocasiones es automtico e inmediato; en otras implica el establecimiento de cogniciones.

Es sugestivo conocer de qu modo las cogniciones de no control conducen al organismo al estrs, as como
qu relacin hay entre estrs y activacin biolgica, estrs y ansiedad, y estrs y enfermedad. Del mismo
modo cules son las vas ms importantes de identificacin del estrs.
Cognicin y estrs

Definicin de estrs

El estrs es un estado de activacin antihomeosttica, superior a la que el organismo puede reducir con sus
recursos.

No es una respuesta automtica ante los estmulos, sino un estado biolgico que resulta del procesamiento
cerebral de la informacin que recogen los rganos de los sentidos y los receptores interoceptivos que
analizan la actividad del intracuerpo.

Tipos de reajustes del organismo al medio ambiente

Para adaptarse al medio, el organismo, nuestro sistema nervioso dispone de un aparato sensorial a travs
de los rganos de los sentidos que recoge informacin sobre las condiciones del entorno y de un aparato
neural que incluye las neuronas, las sinapsis y los centros nerviosos que dirigen determinada funcin y que
procesan esa informacin, con la finalidad de reajustar los parmetros biolgicos y fisiolgicos y mantener la
homeostasis orgnica.

Algunos de estos reajustes son automticos e inmediatos, y se basan en respuestas reflejas que dan lugar a
fenmenos de condicionamiento.

Otros reajustes son de ms largo alcance e implican el establecimiento de cogniciones (o atribuciones o

hiptesis o creencias) almacenadas en nuestra memoria, acerca de las condiciones del entorno y de las
posibilidades que el organismo tiene de sobrevivir en l.

Esas cogniciones resultan del procesamiento lmbico-cortical de la informacin biolgica y son subliminales
a la conciencia, de ah que quepa considerarlas como operaciones ms propias del cerebro mamfero que
del psiquismo humano.

Definicin de cognicin.

Cuando un organismo se enfrenta a una novedad, a una amenaza o a un desafo, debido al conflicto se
incrementa y refuerza el proceso de atencin, se agudizan sus sentidos, escruta el entorno en estado de
alerta o vigilancia, y su amgdala empieza a descifrar el significado emocional de los estmulos sensoriales.

A la vez, el hipocampo refiere la informacin sobre el entorno a la memoria espacial de que dispone a partir
de experiencias previas, y como resultado del procesamiento de ambos tipos de informacin, la corteza
lmbica establece una conjetura, que recibe el nombre de cognicin.

Por lo que podemos definir a la cognicin como una atribucin (es decir, un supuesto que adquiere valor de
conviccin, aunque no est fundamentado en razones).

Las cogniciones son de la misma naturaleza que las creencias y no slo se establecen al margen de la
lgica y de las leyes del pensamiento deductivo, sino tambin al margen de la deliberacin y de la
conciencia del sujeto.

La cognicin es una operacin psquica irracional, que emerge como resultado de la actividad del sistema
lmbico (como ocurre en el resto de los mamferos), y que determina la naturaleza de la respuesta
emocional que experimentar el sujeto.

Tipos de cogniciones:

En trminos biolgicos.

Podemos clasificar las cogniciones de la siguiente forma. Las cogniciones son adaptativas o desadaptativas
en dependencia de la atribucin que hace el sujeto en cuanto a sus posibilidades de controlar la situacin.

Las cogniciones de control tienen la propiedad de reducir el estado de alerta y de vigilancia -es decir, son
cogniciones reductoras de activacin biolgica-, y permiten que los parmetros fisiolgicos vuelvan a sus
valores basales.

Las cogniciones de no control incrementan la activacin biolgica y conducen al organismo al estrs.

En trminos de atribucin.

1. Cognicin de control, que resulta de la apreciacin crtico-lmbica de que la situacin es manejable con
los propios recursos.

2. Cognicin de amenaza, que implica la puesta en marcha de estrategias de lucha, accin y defensa,
accesibles a las posibilidades adaptativas del sujeto.

3. Cognicin de indefensin o derrota, que parte de la apreciacin de que la situacin es incontrolable y no

hay nada que hacer.

Cada cognicin pone en marcha circuitos nervioso-centrales especficos, que suscitan patrones
neuroendocrinos distintos (a partir de las conexiones crtico-hipotalmico-hipofisarias) y respuestas
inmunitarias diferentes.

En la tabla nmero 1 (ver anexos) se resume las estructuras integrantes de los tres subsistemas
adaptativos, con las respuestas emocionales a que dan lugar.

Podemos simplificar que el estrs puede definirse como el resultado de una cognicin desesperanzada de
que el contexto es inalterable y de que el organismo est indefenso, lo cual puede coincidir o no con la
realidad objetiva o con las cogniciones de otros sujetos expuestos a la misma situacin.

Cognicin de indefensin, es la que se acompaa de:

1. Activacin simptico-adrenal y neuroendocrina (con elevaciones caractersticas del cortisol).

2. Inhibicin inmunitaria y conductual (el sujeto no emite conductas y desorganiza sus aprendizajes).
3. Respuestas emocionales desagradables (tristeza, ansiedad, depresin).

El subsistema regulador de este estado biolgico es el sistema inhibidor de la accin (SIA), o sistema
septohipocmpico, tambin llamado sistema de castigo, por las emociones desagradables que suscita su
estimulacin con microelectrodos.

La cognicin de indefensin condena al organismo a un estado de alarma y de vigilancia que puede ser
paliado mediante:

a. Mecanismos psicolgicos de defensa (negacin, distraccin, racionalizacin, etc.) que seran algo as
como "relecturas" mentales para reducir el poder amenazador de la situacin.
b. Estrategias de afrontamiento, destinadas a cambiar los trminos en los que el sujeto interacta con el
medio.

En la tabla nmero 2 (ver anexos) se resumen los mecanismos psicolgicos de defensa y las estrategias de
afrontamiento que se han estudiado mejor, teniendo en cuenta que tanto unos como otras pueden
combinarse de manera variable, en funcin de las peculiaridades de cada individuo y el contexto que lo
pone a prueba.

Podemos inferir que el estado de estrs no es un fenmeno esttico sino el producto de una apreciacin
que puede cambiar a medida que el sujeto tambin va cambiando y recurre a estrategias distintas.

Estrs y activacin biolgica:

La activacin biolgica podemos definirla como la respuesta natural del organismo cuando se enfrenta a
novedades o demandas de su ecosistema natural. Juega un importante papel en la supervivencia del
individuo.

La activacin biolgica es posible gracias a:

a. El incremento de la vigilancia (o arousal), que se produce por el incremento de la actividad reticular al

recibir los estmulos sensoriales, y que se traduce en cambios ostensibles en la agudeza perceptiva y en la
sincronizacin msculo-visceral.
b. Los efectos energizadores de la respuesta emocional, determinada por el procesamiento lmbico de la
informacin biolgica.

Se trata de un reajuste del organismo para redistribuir energas y recursos, optimizar rendimientos y
prepararse para la accin.

Es importante identificar las diferencias entre la activacin biolgica y el estrs, ya que en muchas
ocasiones, no se discrimina conceptualmente la activacin biolgica del estrs, como si se tratara de
trminos equivalentes.

Ello conduce a contradicciones y a incongruencias de muy difcil justificacin terica. Por ejemplo, se ha
afirmado que hay un estrs bueno y un estrs malo -sin que estn claro de qu depende su adjetivacin-, y
que un poco de estrs es saludable para promover la motivacin y el crecimiento.

En estos casos se confunde la activacin como respuesta adaptativa con el estrs como estado biolgico de
riesgo, que siempre implica un fracaso en la interaccin con el entorno y la aparicin de emociones
desagradables y de alteraciones de la homeostasis orgnica.

Debemos comprender que si bien es cierto que la activacin biolgica es vitalizadora y tiende a mejorar los
rendimientos, el estrs nunca es bueno para la salud, aunque se acabe revirtiendo y no deje secuelas
inmediatas.

Estrs y ansiedad.

Biologa de la ansiedad y su relacin con el estrs

El modelo cognitivo de control se ha utilizado tambin para estudiar la ansiedad como respuesta emocional
derivada de la cognicin de que la interaccin saludable con el medio es imposible.

La ansiedad es una respuesta emocional frecuentemente asociada al aumento de la vigilancia y a los

estados de expectativa, y en cierto grado es normal que aparezca en contextos de indefinicin y
ambig&uumledad.

El estudio de la biologa de la ansiedad, usando el modelo de control, ha permitido identificar la importancia

del sistema septo-hipocmpico o inhibidor de la accin en la determinacin de la respuesta ansiosa -sobre
todo, a partir de la teora de Gray (1982)- pero otros investigadores usaron simultneamente el mismo
modelo cognitivo y propusieron el mismo circuito neural para explicar la biologa del estrs (Laborit, 1979).

En consecuencia, nos encontramos con dos mbitos de investigacin que utilizan el mismo marco
conceptual para estudiar distintos fenmenos -la ansiedad y el estrs-, y los dos han producido resultados
que no han creado conflictos tericos ni contradicciones empricas.

Es significativo que conozcamos que el sistema inhibidor de la accin (o sistema septo-hipocmpico) se

activa como regulador biolgico en los estados de indefensin, abandono, desamparo, soledad, derrota,
fracaso, estado de enfermedad y por supuesto de estrs, que son estados que acostumbran a expresarse
emocionalmente a travs de respuestas de ansiedad.

Cmo diagnosticamos el estrs?

El estrs es un sndrome, es decir, un conjunto de signos y sntomas que covaran y que mantienen
relaciones funcionales entre s; por lo tanto, es identificable en la clnica como lo son otros sndromes que
permiten el diagnstico de diversas disfunciones y enfermedades.

No obstante, como el estrs es un estado de riesgo y no una entidad nosolgica, su deteccin

lamentablemente no forma parte de las prioridades del mdico, que se centran en el establecimiento de un
diagnstico etiolgico de una enfermedad o afeccin biolgica u orgnica que permita deducir un
tratamiento y concluir su praxis.

Si bien la mayora de los pacientes que llegan a las urgencias de clnicas y hospitales presentan sntomas
de activacin estresante, el "diagnstico" de estrs se reserva slo a las dolencias sin diagnstico mdico
preciso y a los estados disfuncionales que se acompaan de agotamiento o tensin fsica y psquica.

Un estrs no resulta ms difcil de diagnosticar que una neurodermatitis o una colagenosis, y su diagnstico
puede ser mucho ms fiable que el de muchas entidades nosolgicas reconocidas como enfermedades por
la Organizacin Mundial de la Salud.
Sndrome general de activacin simptico-adrenal
En la clnica se identifica por la aparicin de:

1. Manifestaciones vegetativas (sudoracin, piloereccin, sequedad de boca, etc.).

2. El estado de alerta (con dificultad para conciliar el sueo).
3. La elevacin de la frecuencia cardaca y respiratoria, la presin arterial y el tono muscular.

Se acompaa adems de un estado de aprensin, inquietud e irritabilidad, de intensidad variable, que se

hace ms patente cuando el paciente comprueba que sus recursos de afrontamiento estn fallando (olvidos,
ofuscacin, falta de concentracin, torpeza mental, testarudez, etc.).

De igual forma son frecuentes los sntomas somticos que interfieren en los rendimientos -como el
cansancio desmedido, la falta de apetito, las cefaleas tensionales, los dolores articulares, adormecimiento
de una parte del cuerpo o la opresin precordial-, y manifestaciones menores de depresin inmunitaria
(rinitis, conjuntivitis, resfriados, reacciones alrgicas, virosis, sndrome febril de corta duracin, reactivacin
del virus del herpes, etc.).

Elevacin de los niveles plasmticos:

En las pruebas de laboratorio, el estrs se expresa a travs de la elevacin de los niveles plasmticos y la
excrecin urinaria de adrenalina y noradrenalina, y por niveles plasmticos elevados de prolactina, hormona
del crecimiento y cortisol, ste ltimo considerado marcador bioqumico del estrs.

Estrs y riesgo de enfermedad.

Estrs y acontecimientos vitales adversos

Aunque se ha sostenido desde siempre que los acontecimientos vitales adversos pueden provocar efectos
nocivos para la salud, los datos empricos confirmatorios de esta relacin son de obtencin reciente.

A partir de los estudios epidemiolgicos y de la investigacin clnica y de laboratorio, se ha podido constatar

que hay enfermedades que cursan en el contexto de una activacin estresante, que opera como
desencadenante o codeterminante de la evolucin del proceso patgeno.

En todos los pacientes mdicos y quirrgicos es frecuente la presencia de sntomas depresivos y de

ansiedad, pero sobre todo es notable en los pacientes con enfermedades cardiovasculares (65-75%),
trastornos musculoesquelticos (60-70%) y patologa gastrointestinal (50-60%).

En la tabla nmero 3 se enumeran las enfermedades demostradamente codeterminadas en su pronstico y

evolucin por los estados caracterizados por activacin simptico-adrenal y neuroendocrina, e inhibicin
inmunitaria y conductual.

Opresin torcica, angina de pecho hasta llegar al Infarto de miocardio:

Acostumbran a asociarse diversos factores psicosociales de riesgo:

La presencia de un patrn conductual (patrn A) caracterizado por la urgencia, la actividad y la necesidad de

estimulacin, de superacin y de xito profesional.
La propensin a la clera contenida.
La presencia de estados depresivos, que suelen expresarse a travs de sntomas de extenuacin fsica y de
estados emocionales de intolerancia e irritabilidad.
La aparicin del infarto de miocardio genera una activacin sobreaadida al tratarse de un acontecimiento
estresante que amenaza la vida, as que la evolucin cardiolgica del paciente tambin depender del
afrontamiento que ste haga de su situacin vital.
Los estudios clnico-evolutivos de naturaleza prospectiva informan de que los pacientes que usan
mecanismos de negacin durante su estancia en la Unidad Coronaria (negando la existencia del infarto o
minimizando su magnitud) tienen una evolucin psicopatolgica mejor a largo plazo, y presentan menos
patologa depresiva al cabo de un ao.

Estrs postraumtico

Merece una mencin especial. Aparece como resultado de la experiencia de episodios catastrficos e
inhabituales -como asaltos, violaciones, secuestros, terremotos, inundaciones, guerra, etc.- que provocan a
largo plazo efectos desorganizadores sobre la actividad del sistema nervioso-central y orgnica.
Los pacientes con estrs postraumtico permanecen en un estado de continua vigilancia, son hipersensibles
a los estmulos sensoriales y tienden a responder con intensa ansiedad a los estmulos o situaciones
evocadoras del acontecimiento traumtico, ante las que responden con conductas fbicas y estrategias de
evitacin activa.

Estos pacientes tienen insomnio y trastornos del sueo -en particular, pesadillas angustiosas en las que se
revive el trauma- y durante la vigilia pueden reexperimentarlo de manera angustiosa, vvida y realista (flash-
back), en respuesta a la presencia de algn estmulo evocador. Se convierte en un trastorno psicofisiolgico,
con una idea fija y recuerdo constante del hecho ocurrido como un circuito reverberante del pensamiento.
Expresan que ya nunca sern como antes.

Tambin presentan con frecuencia sntomas somticos sin explicacin mdica, estados de
despersonalizacin y de angustia y patologa disociativa, en la que el sujeto parece cambiar de identidad, se
encuentra extrao a s mismo o se conduce como si fuera otra persona.

El estrs postraumtico es un trastorno grave, y se supone que est determinado por la hiperactividad del
sistema opiode (el paciente est embotado, como bajo los efectos de una "narcosis opioide"), y por una
desregulacin crnica del eje hipotlamo-hipofiso-suprarrenal, que se expresa a travs de niveles
plasmticos anormalmente bajos de cortisol.

Este perfil bioqumico hace pensar en una extenuacin del sistema neuroendocrino, decisivo en la
regulacin general del organismo.

Hay que sealar que el estrs postraumtico no slo aparece a raz de grandes catstrofes o estados de
excepcin sino que es frecuente en el ciudadano urbano corriente, expuesto a accidentes, imprevistos y
violencias diversas (robos, asaltos, violacin, atentados terroristas, bandas urbanas, accidentes de trfico,
etc.).

Hemos visto que el estrs es un reajuste del organismo asociado a cogniciones de indefensin, con una
activacin biolgica especfica. Aunque la activacin biolgica sea vitalizadora, el estrs nunca es bueno
para la salud.

Tambin corroboramos que es un estado biolgico que resulta del procesamiento cerebral de la informacin,
no una respuesta automtica ante los estmulos.

Resulta especialmente interesante la comparacin entre biologa de la ansiedad y biologa del estrs. Se
trata de dos mbitos de investigacin que utilizan el mismo marco conceptual para estudiar distintos
fenmenos, sin que los resultados incurran en contradiccin. Estrs y ansiedad no son lo mismo, ya que la
ansiedad puede aparecer al margen de los contextos estresantes.

Los acontecimientos vitales adversos confirman su relacin con el estrs, que opera, por ejemplo en el caso
de enfermedades, como desencadenante o como codeterminante del proceso patgeno.

Al tratarse de un sndrome, el estrs es perfectamente identificable en la clnica, aunque en ocasiones su

deteccin no forme parte de las prioridades del mdico.

Instrumentos de evaluacin del estrs

En la tabla nmero 4 se resumen los instrumentos de evaluacin del estrs para su investigacin en la
clnica y en el laboratorio.

Evaluacin del estrs con procedimientos psicomtricos

a) Medidas directas:

Inventario de estrs cotidiano (Brantley y cols, 1987) 60 tems (no validado en Espaa)
Perfil de estrs de Derogatis (Derogatis Stress Profile, DSP) (Derogatis, 1987) 77 tems (no validado en
Espaa)
Perfil de estrs de Setterlind y Larsson (1995) (Stress Profile) 224 tems (no validado en Espaa)

b) Medidas indirectas:

Cuestionario de activacin autonmica (ANSRI) (Waters y cols, 1984) (no validado en Espaa)
 ndice de reactividad al estrs (IRE) (Gonzlez de Rivera, 1989) 32 tems (un ndice global y cuatro ndices
especficos: vegetativo, emocional, cognitivo y conductual)
Inventario para la depresin de Beck (BDI) (Beck y cols, 1961) 21 tems (validado en Espaa por Conde y
Useros, 1974)
Inventario de ansiedad estado-rasgo (STAI) (Spelgerber, 1983) 40 tems (validado en Espaa por
Seisdedos, 1982)
Cuestionario de Salud General (GHQ-28) (Goldberg, 1972) 28 tems (validado en Espaa por Lobo y cols,
1986)

En la evaluacin del estrs se utilizan mediciones directas, indirectas y complementarias, que intentan la
identificacin del estrs como estado antihomeosttico de activacin biolgica, al margen de la patologa
mdica y psiquitrica con que acostumbra a ir asociada.

Esquema nmero 1 que expresa los conceptos bsicos del estrs psicosocial.

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