Cuad Md Soc (Chile) 2008, 48 (3): 147-154

Atencin primaria de salud. Alma Ata otra vez y la

experiencia de Chile
Primary health care. Alma Ata revisited and the Chilean
experience

Dr. Carlos Montoya-Aguilar1

Resumen
El concepto fundamental de Atencin Primaria (APS) incluido en la Declaracin de Alma Ata ya especificaba
su lugar central en el Sistema de Salud y sigue siendo plenamente vlido. Hoy da se reconoce que sus
caractersticas especficas pueden variar de un pas a otro; pero que en todo lugar constituye un derecho
humano esencial. Esa misma variabilidad hace que, tanto en el plano nacional como en el internacional,
se deban evaluar las distintas experiencias e innovaciones del desarrollo de la APS.
Se describen a grandes rasgos los avances de la APS en Chile y tambin sus insuficiencias. En particular,
hay un dficit cuantitativo de mdicos y en relacin con ello, estos profesionales no desempean
plenamente el rol que les corresponde en el modelo de atencin integral, con serias consecuencias para
la efectividad, la eficiencia, la equidad y la integralidad del sistema pblico de atencin. Hay tambin una
discontinuidad entre la APS y los hospitales base correspondientes.
Las lecciones aprendidas se resumen precisamente en la necesidad de perfeccionar la APS en Chile de
manera que corresponda plenamente al modelo mencionado. El concepto de renovacin de la APS,
postulado por la OPS/OMS, corresponde en el pas a un fortalecimiento del recurso humano mdico, a
travs de medidas factibles y efectivas, que se describen y que estn siendo iniciadas en la prctica por
el Ministerio de Salud, algunas Facultades de Medicina y determinados Municipios, con aceptacin de
los mdicos participantes.
Palabras clave: renovacin de la atencin primaria; atencin mdica integral; mdicos especialistas
bsicos en los consultorios urbanos.

Abstract
The fundamental concept of Primary Care (PHC) included in the Alma Ata Declaration already indicated
its central place in the Health Care System and is still fully valid. We acknowledge today that its specific
characteristics can be different in different countries; but that it is an essential human right everywhere.
This very variability requires that, both at the national and international levels, the PHC experiences and
innovations be evaluated and exchanged.
We describe succinctly the advances of PHC in Chile, and also its shortcomings. In particular, there is a
shortage of physicians at this level and, accordingly, the PHC doctors are not performing properly the role

Recibido el 12 de agosto de 2008. Aceptado el 04 de septiembre de 2008

1 Profesor de Salud Pblica, Universidad de Chile. Asesor Departamento de Estudios del Ministerio de Salud de Chile. Correspondencia a:
cmontoya@minsal.cl

147
 Dr. Carlos Montoya-Aguilar

they should have in the comprehensive health care model that is officially accepted.. Also, there is a gap
between PHC and the hospitals. This brings about serious consequences regarding the effectiveness,
efficiency, equity and integrality of the public health care system.
The lessons learnt lead to an awareness of the need to improve PHC in Chile in a way that fits fully with
the aforementioned model. The concept of PHC renewal, which is being proposed by PAHO/WHO,
requires, in this country, the strengthening of the medical staffing of the PHC clinics, through feasible
and effective policy measures, which are here described and which are being initiated in practice by the
Ministry of Health, in collaboration with some of the main medical Faculties and some Municipalities, with
the approval of the young physicians involved.
Key words: primary health care renewal; comprehensive medical care; basic specialists in the urban
clinics

El concepto fundamental de Atencin VII.- Se manifiesta segn las caractersticas

Primaria
En el sentido ms general antropolgico toda
sociedad humana digna de este nombre se ha
dado un sistema de atencin de la salud y ste
ha incluido una atencin primaria inventada y
ejecutada por las comunidades y los rganos
especiales diseados para el efecto.
Para el mundo moderno, sigue siendo plenamente
vlida la definicin incluida en la Declaracin de
Alma Ata, 1978. Parece indispensable citarla
textualmente aqu:
VI.- Es el cuidado (o atencin) esencial de
la salud, basado en mtodos y tecnologa
prcticos, cientficos y socialmente aceptables,
universalmente accesible a los individuos y las
familias en la comunidad, a travs de su plena
participacin y con un costo que la comunidad
y el pas puedan asumir en cada etapa de su
desarrollo, en un espritu de autosuficiencia y de
autodeterminacin. Forma parte integral, tanto del
sistema nacional de salud, del cual es la funcin
central y el foco principal, como del desarrollo
social y econmico total de la comunidad.
Es el primer nivel de contacto de los individuos, la
familia y la comunidad con el sistema nacional de
salud y trae los cuidados de salud lo ms cerca
posible al lugar en que la gente reside y trabaja,
y constituye el primer elemento de un proceso
continuo de atencin de la salud.
econmicas, sociales, culturales y polticas de
cada pas.... Se basa, en los niveles locales y
de referencia, en los trabajadores de la salud,
incluyendo a mdicos, enfermeras, matronas,
auxiliares y trabajadores comunitarios segn sea
el caso, as como a practicantes tradicionales
segn se les necesite; todos ellos formados
social y tcnicamente de modo apropiado para
trabajar como equipo de salud y para responder
a las necesidades expresas de salud de la
comunidad.... (1)
La Organizacin Mundial de la Salud ha reafirmado
este concepto de manera consistente a travs
del tiempo, sealando siempre la relacin entre
atencin primaria y sistema de atencin de la
salud. Por ejemplo, establece en 1981 que La
estrategia global para la salud de todos est
basada en el concepto de sistemas nacionales
de salud centrados en la atencin primaria de
salud (OMS, Estrategia Global para la Salud de
Todos) (2).
En el ao 2000 la OMS dedica su Informe Anual
sobre la Salud del Mundo al tema de los Sistemas
de Salud (3). Ms recientemente, la Resolucin
6 del 44 Comit Directivo de la Organizacin
Panamericana de la Salud (2004) y la Declaracin
de Montevideo sobre Atencin Primaria (2005)
enlazan de manera actualizada y explcita los
dos conceptos: no puede haber atencin primaria
sin un sistema de salud bien organizado que la
comprenda, y no habr un sistema de atencin

148

que sea efectivo, equitativo y eficiente si no tiene
como funcin central y foco principal a la atencin
primaria.
En la historia propia de cada nacin, van
cambiando los sistemas; la APS se va precisando
como concepto y como prctica. En cada lugar y
momento puede estar ms o menos desarrollada;
puede estar avanzada o rezagada respecto
al conjunto del sistema. Como dice la Dra.
Mirta Roses, Directora de la OPS, debemos
continuar evaluando las innovaciones en APS,
difundiendo las buenas prcticas y aprendiendo
nuevas formas para maximizar y mantener su
impacto en el tiempo (La renovacin de la
APS en las Americas, OPS 2007) (4). Como
parte de estos procesos, debemos corregir las
debilidades e incoherencias presentes en algunos
de los diferentes enfoques respecto a la APS y
reconocer que la APS es una estrategia para...
reducir las inequidades en salud (4). Hoy es
preciso un enfoque renovador de la APS, razonado
y basado en la evidencia, para lograr una atencin
universal, integral e integrada(4).
La APS en Chile
En Chile, el sistema de salud, una vez estructurado
y profesionalizado, se di un nivel formal de
atencin esencial, que se proyect como accesible
y continua, primero para los afiliados a la Caja de
Seguro Obrero Obligatorio (1924) y luego para
la mayora de la poblacin, en establecimientos
llamados consultorios, casas de socorro, unidades
sanitarias, centros de salud o postas rurales. En
1952 fueron integrados en el Servicio Nacional
de Salud (5).
Para la mayora de la poblacin, la cobertura
con APS ha aumentado gradualmente, pero
es todava insuficiente en lo cuantitativo y, en
algunas comunas, la calidad deja que desear. El
avance que se vena produciendo en el perodo
del SNS tuvo una especial relacin con los focos
de reflexin y demostracin vinculados a las
Facultades de Medicina de las Universidades
Cuad Md Soc (Chile) 2008, 48 (3): 147-154
de Chile y de Concepcin, donde estuvieron
activos los grupos de Viel, San Martn, Baeza
Goi, Rosselot, Gustavo Molina, Neghme, y otros
actores como Darricarrre, Horwitz, Patri, Jelic,
etc.. Este avance convergi con progresos mdico
sociales y tecnolgicos tales como la planificacin
en salud (centrada en la Escuela de Salubridad),
el control de enfermedades transmisibles y de la
desnutricin, el saneamiento bsico, la educacin
sanitaria, el servicio social, la enfermera y
obstetricia de salud pblica y la planificacin
familiar. Tambin surgi la percepcin de derechos
en salud por parte de la poblacin. Se sentaron
as las bases para el notable descenso de la
mortalidad infantil y de la mortalidad materna.
La orientacin y el impulso cambiaron con el
ajuste estructural del Estado efectuado durante
el gobierno militar. Este municipaliz la atencin
primaria, separndola as del sistema pblico de
atencin de la salud; redujo el personal y deterior
sus condiciones de su trabajo y de remuneracin.
Muy importante fue el brusco retroceso producido
en la calidad de la formacin en Salud Pblica y la
disminucin de los respectivos especialistas por
exoneracin, exilio o eliminacin fsica (6).
Una vez recuperada la democracia, y hasta hoy,
es decir, durante los gobiernos de los Presidentes
Aylwin, Frei Ruiz Tagle, Lagos y Bachelet,
se ha avanzado en el necesario proceso de
recuperacin de la infraestructura y funcionamiento
del subsistema pblico de la salud y se ha
mejorado la regulacin del subsistema privado de
aseguramiento y de atencin. En el caso de la APS,
la Presidenta Bachelet, en su discurso a la nacin,
del 21 de mayo del 2008, inform que existen en
el pas 1600 establecimientos de APS pblica,
entre consultorios, centros de salud familiar y
postas rurales; a ello se agregan 184 servicios
de atencin primaria de urgencia (SAPUs). Tan
solo en el ao 2007-2008 se haban abierto 31
consultorios nuevos y se estaban construyendo
otros 21 establecimientos de este tipo, con un
diseo arquitectnico especialmente adaptado
para la atencin sectorizada y un equipamiento
149
 Dr. Carlos Montoya-Aguilar
tecnolgico avanzado; y en el ao 2008 entrarn
en funciones otros 16 SAPUs (7).
Estos esfuerzos se realizan en un contexto
poltico y econmico especial. Como seala el
documento citado de la OPS, 2007, persisten
hasta hoy las nuevas polticas econmicas y la
contraccin del Estado. En este marco, ciertos
aspectos de nuestra Atencin Primaria de Salud
se han alejado de la lnea de progreso conceptual
y doctrinaria sealada en la Declaracin de Alma
Ata y dems documentos internacionales sobre
el desarrollo humano y la proteccin social. Una
leccin importante ha sido el comprobar que la
municipalizacin de la APS, iniciada por el gobierno
militar (8) y consolidada en la Ley 19 378, de abril
2005, en lugar de potenciar la descentralizacin
y la participacin comunitaria en el sistema,
ha aumentado la inequidad entre las comunas
pobres (las ms) y las ricas, ha incrementado el
gasto administrativo y la dificultad de mantener la
calidad y la efectividad de las acciones, llevando
al retorno de la verticalizacin de algunas
actividades. En cambio, hay municipios que,
agobiados por la responsabilidad de administrar
los establecimientos, no cumplen a cabalidad
con las funciones que ms les corresponden en
salud y que se refieren al saneamiento ambiental,
a la coordinacin intersectorial y a mantener a la
comunidad informada y educada en las prcticas
protectoras de la salud. Una consecuencia es que
el papel de nuestra APS se ha concentrado en
responder dentro del marco de sus recursos, a la
demanda de asistencia principalmente curativa
de la poblacin, y a continuar acciones definidas
tiempo ha en las reas de salud materno-infantil
y nutricin (por ejemplo, en Chile, el Programa
Nacional de Alimentacin Complementaria) y en el
control de enfermedades infecciosas (por ejemplo,
Programa Ampliado de Inmunizacin). No ha
contribuido en forma suficientemente deliberada
y reflexiva a los principios de Equidad, Efectividad,
Eficiencia, Dignificacin y Participacin de las
personas, ni a la superacin de sus propios
ejecutores. Incluso, se haban olvidado y hoy se
hacen esfuerzos por recuperarlas las tcnicas
150
bsicas de atencin a sectores y familias, de
trabajo en equipo, de trabajo social e intersectorial,
de estudios locales de costos y de calidad, de
investigacin en servicios de salud; en suma,
los enfoques y prcticas de la Salud Pblica.
Se echa de menos la contribucin que debera
hacer en promocin y prevencin y a la obtencin
de mejores resultados en salud ambiental, en
el control de las enfermedades crnicas no
transmisibles y de sus factores de riesgo, en
accidentes y violencia, en depresin, en abuso de
alcohol y de drogas, y en otros problemas de salud
mental. Ello se relaciona con la debilidad de la
participacin y liderazgo del sector en cuanto a la
cooperacin intersectorial para la salud, debilidad
que a su vez se puede atribuir en gran medida a
la insuficiencia de la cantidad de tiempo y de la
calidad de los recursos humanos existente en
muchos consultorios. Tales problemas llevan a la
accin no coordinada y poco eficaz de variados
sectores, instituciones y programas. Tampoco
contribuye nuestra APS a la proteccin financiera
de los usuarios del sistema pblico, ya que obliga
a muchos a gastos de bolsillo para remediar
dificultades de acceso a los servicios y para
adquirir los medicamentos que les son prescritos.
Son situaciones que deberemos superar para que
la APS y la Salud en su conjunto desempeen el
papel que les corresponde en el amplio contexto
del desarrollo econmico y social.
Las ms recientes medidas de Reforma no
corrigieron la separacin de APS respecto del
sistema. Por el contrario, la legislacin cre nuevas
segmentaciones de las estructuras directivas y de
las prcticas administrativas y financieras de
los hospitales. Como consecuencia, la APS ha
quedado ms alejada del sistema, al diferir su
racionalidad financiera de la de los hospitales, ya
que se le asignan sumas limitadas de recursos
per capita, en tanto que a los hospitales pblicos
se les paga en gran parte por acto realizado.
Tambin permanece debilitado su componente
profesional y en especial, mdico, al separarse la
carrera funcionaria de AP de la carrera funcionaria
general, al quedar separada su dependencia de

las Direcciones territoriales de salud, y al ser
extranjeros en gran proporcin sus profesionales
mdicos. La situacin vigente ha resultado en la
marginacin de los mdicos respecto al equipo de
APS y en particular respecto a las funciones de
la salud pblica local y de la atencin integral,
utilizndoseles slo para resolver la morbilidad,
sin que ejerzan plenamente su rol frente a la
poblacin y dentro del sistema. La estructura
gremial que se han dado los miembros de la
APS necesariamente refleja y profundiza esta
separacin. Entre las consecuencias objetivas de
la separacin se encuentra el estancamiento de la
concentracin de consultas mdicas de la APS del
sistema pblico en un nivel bajo, de una consulta
por habitante al ao (9). Ello es consistente con el
deficit observado de 51% de mdicos, de 48% de
odontlogos, y de 45% de enfermeras, respecto
a las normas oficiales de dotacin de estos
profesionales para la APS (10). Ello se relaciona
con la falta de motivacin de los profesionales
jvenes para servir en los consultorios urbanos
municipalizados de las comunas pobres, en las
condiciones actuales (una muy alta proporcin de
los mdicos de APS son actualmente extranjeros).
Ahora bien, el desarrollo pleno de la APS requiere
prestar especial atencin al papel de los recursos
humanos (4). Ellos necesitan tiempo suficiente
y slidos conocimientos clnicos y de salud
pblica, para ir ms all del alivio de sntomas y
de los cuidados paliativos y, entre otros objetivos,
garantizar la seguridad de los pacientes.
Es apropiado sealar aqu que las Facultades
de Medicina, comenzando con la Pontificia
Universidad Catlica y con la Universidad de
Chile han ofrecido, desde 1993-1994, programas
de formacin de mdicos generales o de familia
(11, 12), apoyados por el Ministerio de Salud
y tambin por entidades extranjeras, como la
USAID y la Fundacin Kellogg. El Ministerio ha
financiado tambin programas de capacitacin
de los mdicos que sirven en los consultorios.
Sin embargo, estos esfuerzos no han logrado en
medida suficiente los resultados esperados en
cuanto a la resolutividad de la APS ni en cuanto
Cuad Md Soc (Chile) 2008, 48 (3): 147-154
a la motivacin de los egresados chilenos por
trabajar en los Consultorios o Centros de Salud
Familiar (13).
El documento citado de OPS, 2007, clasifica a
la reformas recientes de salud en: las que tienen
resultados limitados, las que logran resultados
mixtos y, an, las que han tenido efectos netos
negativos (14, 15, 16). De acuerdo a esta
clasificacin, podramos incluir a la reforma chilena
entre las de resultados mixtos. Por cierto, tenemos
una agenda pendiente en salud (4).
Por otra parte, las garantas explcitas legalmente
exigibles (GES), recientemente otorgadas a la
poblacin (17), respecto a 56 enfermedades y a las
respectivas intervenciones especficas, refuerzan
en la prctica el peso relativo de los hospitales
en el sistema y aumentan sus costos entre otras
cosas, por la necesidad de comprar servicios al
sector privado y por la generalizacin del pago
por acto en los sectores pblico y privado fee for
service, en lugar de de reforzar y hacer uso del
potencial resolutivo que debera tener la APS.
Sntesis de lo aprendido
Como experiencia de pas, ha quedado
progresivamente en claro para nosotros que
la definicin de APS como base de un sistema
de Salud efectivo, eficiente y que no sea
determinante de inequidad, debe perfeccionarse
ahora en nuestro pas con la implementacin o
profundizacin de un conjunto de caractersticas,
las cuales constituyen en gran parte coincidencias
y especificaciones de los elementos contenidos en
la Declaracin de Montevideo, a cuya preparacin,
desde luego, contribuimos como pas miembro de
la OPS. Estas caractersticas son:
1.- Capacidad clnica y tecnolgica que de verdad
permita resolver, sin exceso de interconsultas
y exmenes, el porcentaje de 80 a 90% de
casos que habitualmente se menciona. Con ello,
reduccin sustancial de las consultas de urgencia.
Vinculacin profesional directa con el hospital, que
151
 Dr. Carlos Montoya-Aguilar
permita colaborar en pie de igualdad con dicho
nivel para la resolucin de los casos referidos, en
lugar del intercambio impersonal de formularios de
referencia y contra-referencia. Clarificacin de los
respectivos papeles del hospital y del Consultorio
en el Sistema.
2.- Contribucin a que el sistema sea efectivo en
mejorar continuamente el estado de salud de la
poblacin, es decir al cumplimiento de los objetivos
sanitarios nacionales y de las metas del milenio.
3.- Implementacin plena del modelo de atencin
integral, mediante la dotacin de tiempo profesional
suficiente para integrar los aspectos psquicos con
los somticos y las dimensiones individuales y
sociales de las actividades; tiempo para concebir
y ejecutar las funciones de promocin, prevencin,
rehabilitacin y cuidados terminales, integrndolas
en lo posible con la funcin de diagnstico y
tratamiento que la poblacin demanda, y ello con
base cientfica; formacin y tiempo para el trabajo
en equipo en el consultorio, en la comunidad,
en el trabajo y en las escuelas, y para abordar
los problemas de las familias en riesgo, de los
discapacitados y de las minoras; formacin y
tiempo para la intersectorialidad, es decir para
trabajar con representantes de los otros sectores
pertinentes a la salud, tales como: educacin,
trabajo, vivienda, urbanismo, seguridad, deportes,
recreacin, ambiente.
4.- Empoderamiento por la comunidad de
usuarios.
5.- Capacidad de influir en la toma de las decisiones
que efecta el nivel directivo territorial.
6.- Diseo organizacional que permita la
continuidad de la atencin a la poblacin
a travs de todo el sistema por equipos de
composicin relativamente estable y claramente
aceptable para los usuarios y que cuenten con
el complemento y apoyo de los hospitales; que
instaure la atencin sectorizada; y que contribuya
a la moral y dignificacin de los trabajadores
152
al darles la sensacin de que tienen la real
oportunidad de contribuir a la salud de un modo
significativo. Como afirma la OPS, esto permitir
presentar a los sistemas de salud basados en
la APS como una opcin polticamente factible y
atractiva (4).
7.- Planificacin, financiamiento, estructura de
recursos y formas de asignacin presupuestaria
que generen efectividad y eficiencia y que
eviten que la APS integral implique costos
significativamente mayores al sistema y a la
poblacin.
8.- Equipos y directivos locales que evalan,
que asumen responsabilidad por los resultados
y que tienen autoconciencia de sus propias
caractersticas personales y de cmo estas
influyen en dichos resultados.
9.- Capacidad para formar a las nuevas
generaciones de trabajadores de la salud en el
espritu de Alma Ata y en el modelo de la atencin
integral.
10.- Capacidad para investigar y evaluar
sistemticamente, en forma continua, lo que se
hace localmente en pro de la salud de la poblacin.
Realizacin, por tanto, de una APS basada en
evidencia cientfica.
La renovacin de la APS en Chile
A la luz de esta imagen-objetivo, es decir, para
seguir perfeccionando una APS sobre la cual
se base un mejor y ms integral sistema nacional
de atencin de salud, entendida esta como un
derecho humano y ciudadano, el Ministerio
de Salud ha resuelto darle un marco poltico e
institucional ms slido y de largo plazo. Adems
de seguir fortaleciendo y extendiendo la respectiva
infraestructura fsica, se estn adoptando las
siguientes medidas:
a) Completar los equipos profesionales y
tcnicos de la APS en forma adecuada a la

distribucin geogrfica actual de la poblacin;
y dotar a las comunas de Consultorios
que tengan los espacios adecuados y que
reciban los medicamentos y dems insumos
requeridos. Para ello, calcular en forma
realista la suma per capita con que se financia
este nivel, considerando en ella las acciones
de promocin y de prevencin.
b) Continuar la formacin de mdicos
remunerados con salario para jornadas
completas para la APS rural y semirural,
segn la modalidad creada en 1955: la
Medicatura General de Zona.
c) Iniciar, desde el ao 2007, la formacin y
destinacin de mdicos - tambin remunerados
con salario para jornadas completas y
empleados en condiciones similares a las
del resto de los mdicos del sector pblico
para la APS de las conurbaciones y
ciudades mayores, donde habita el 70% de
la poblacin y existen todava cinturones de
pobreza. Proseguir este programa sin pausa
hasta cumplir con las normas de cantidad (3,3
jornadas por 10 000 habitantes) y de calidad
que estn definidas oficialmente desde hace
varios aos. De este modo se lograr, adems
de mejor salud, mayor eficiencia gracias al
ahorro de tiempo en la consulta, al menor
uso de exmenes e interconsultas, y a la
reduccin en la cantidad de hospitalizaciones
y de atenciones de urgencia.
d) Generar en los mdicos urbanos mencionados
la capacidad resolutiva requerida, mediante
su formacin como especialistas bsicos,
entregada por la Facultades de Medicina
acreditadas, segn los programas oficiales de
las becas de especializacin, completados
con un subprograma pertinente de Salud
Pblica. Estos programas duran seis aos, en
tiempo compartido por partes iguales entre la
atencin en Consultorios y la educacin clnica
de la especialidad. Culminan con la titulacin
de especialista bsico de quienes hayan
Cuad Md Soc (Chile) 2008, 48 (3): 147-154
cumplido con los requisitos establecidos;
luego de ello pueden continuar con las carreras
abiertas en los sectores pblico y privado. Se
trata de una poltica ya acordada o en vas de
acordarse con la Facultades de Medicina ms
importantes del pas. Constituir un poderoso
incentivo para los profesionales y para las
propias Universidades.
El programa es sostenible financieramente.
En efecto, el costo de remunerar al nmero
adicional de mdicos que se necesita,
ms la compensacin correspondiente a
las Facultades de Medina que los forman
y el valor de los insumos adicionales para
los consultorios no superar, llegado el
momento de pleno desarrollo del programa,
el equivalente del 2% del gasto pblico en
salud del pas.
e) Adecuar las normas y prcticas de gestin
de los consultorios de manera de reintegrar a
los mdicos as formados, junto a los dems
profesionales, al trabajo en equipo frente a
las personas, familias y comunidad, ms que
ante enfermedades especficas (18).
f) Incrementar la participacin de la comunidad
organizada en la planificacin de la atencin
de salud, a todos los niveles.
No se pretende proponer estas caractersticas y
estas medidas como vlidas para otros pases.
Son el producto de nuestras experiencias, de
nuestra cultura y de nuestras posibilidades. Se
ha diseado tambin la evaluacin concomitante
del programa de especialistas bsicos y,
evidentemente, no se tienen an resultados.
Sin embargo, hay aceptacin del esquema por
la mayora de los participantes: profesionales de
APS, formadores, directivos, usuarios. Y existe
evidencia internacional de la efectividad de la APS
en trminos de ganancias en salud (19, 20, 21, 22,
23, 24). Se ha propuesto realizar un monitoreo
amplio de los resultados obtenidos ao a ao en
cuanto al estado de salud y a los determinantes
de riesgo a travs de todo el Sistema. Ello debera
153
 Dr. Carlos Montoya-Aguilar
complementarse con la invitacin a observadores
externos que puedan trasmitir su experiencia y
su opinin acerca de los aspectos enunciados
ms arriba.
Los Recursos Humanos adecuados son el
elemento ms importante del Plan de Accin
propuesto para las Amricas en la reunin de
Montevideo 2005. En lo que respecta a nuestro
pas, creemos que la viabilidad de las reformas
emprendidas y el futuro del sistema pblico de
atencin pasa por el fortalecimiento de la APS,
a lograr en la forma expuesta y en un plazo
razonable.
Referencias
1. Organizacin Mundial de la Salud. Atencin
Primaria de Salud. Ginebra; 1978.
2. Organizacin Mundial de la Salud. Estrategia
mundial para la Salud para Todos en el Ao 2000.
Ginebra; 1981.
3. Organizacin Mundial de la Salud. Informe de
la Salud Mundial 2000. Sistemas de Salud:
mejorando el desempeo. Ginebra; 2000.
4. Organizacin Panamericana de la Salud. La
Renovacin de la Atencin Primaria de la Salud
en las Amricas., Washington D.C.; 2007.
5. Rosellot J. Resea Histrica de las Instituciones
de Salud en Chile. Cuad Med Soc 1993; 34 (1):
7-20.
6. Montoya-Aguilar C, Marchant L. The Effect of
Economic Changes on Health Care and Health in
Chile. Health Planning and Management 1994; 9
(4): 279-294.
7. Bachelet M, Cuenta a la Nacin, Santiago, 21 de
mayo de 2008.
8. Jornadas sobre la Salud Municipalizada. Cuad
Med Soc 1992; 33 (2-3): 3-70.
9. Montoya-Aguilar C. Medicin y Monitoreo de las
Desigualdades Intercomunales en Salud: Chile
2005. Santiago: Ministerio de Salud; 2006.
10. Ipinza M. Cmo solucionar el Dficit de Mdicos
en los Consultorios Urbanos Municipalizados.
Cuad Med Soc 2004; 44 (2): 73-79.
11. Segovia I, Depaux, R. La salud familiar y el
programa de medicina general familiar de la
Universidad de Chile. Cuad Med Soc 1998; 39
(2): 27-36.
154
12. Montero J, Sapag J, Poblete F. El programa de
medicina familiar y comunitaria de la Pontificia
Universidad Catlica de Chile: Historia, proceso
y productos. Cuad Med Soc 1998; 39(2): 37-41.
13. Montoya-Aguilar C. Aspectos de la formacin
mdica en Chile: su relacin con los conceptos
de Medicina Integral y Medicina Familiar y con
la planificacin de recursos humanos para el
sistema de salud. Cuad Med Soc 1998; 39(2): 42-
50.
14. Homedes N, Ugalde A. Why Neoliberal Health
Reforms have failed in Latin America. Health
Policy 2005; 71: 83-96.
15. Kekki P. Primary Health Care and the millenium
Development Goals: issues for discussion.
Geneva: WHO; 2005.
16. Organizacin Panamericana de la Salud. Revisin
de las Polticas de Atencin Primaria de la Salud
en Amrica Latina y el Caribe. Washington D.C;
2003.
17. Rgimen General de Garantas en Salud. Ley
N 19.966 de 3 de septiembre. Diario Oficial del
Gobierno de Chile, 2004.
18. Ipinza M. Estudio de la Red Pblica de atencin
de Urgencia de la Regin Metropolitana. Cuad
Med Soc 2005; 45 (3): 199-216.
19. Macinko J, Starfield B, Shi L. The Contribution of
Primary Care Systems to Health Outcomes within
OECD Countries, 1970-1988. Health Services
Research 2003; 38 (3): 819-53.
20. Starfield B. Is primary care essential? Lancet
1994; 344: (893): 1129-33.
21. Starfield B, Shi L, Macinko J. Contribution of
Primary Care to Health systems and Health.
Milbank Q 2005; 83: 457-502.
22. Van Doorslaer E, Wagstaff A et al. The
Redistributive Effect of Health Care Finance in
Twelve OECD Countries. J Health Economics
1999; 18: 291-313.
23. Macinko J, Guanais F, Marinho F, An evaluation
of the Impact of the Family Health Program on
Infant Mortality in Brazil, 1990-2002. J. Epid and
Community Hlth 2006; 60 (1): 13-19.
24. Carvalho de Noronha J. Synergies between
health systems and global health initiatives: the
example of Brazil, en: WHO expert consultation
on Positive synergies between health systems
and global health initiatives, Geneva, 29-30 may
2008.