Sunteți pe pagina 1din 4

PICORNAVIRUSURILE

CARACTERE GENERALE
Familia Picornaviridae reuneste virusuri mici, nude, cu simetrie icosaedrica si capsida
formata din 60 capsomere. Au genom ARN m.c., linear, cu sens pozitiv. Proteinele capsidale
in numar de patru, VP1-VP4, rezulta prin clivarea unei macromolecule precursoare.
Proteinele VP1-VP3 poarta epitopi care reactioneaza cu anticorpii neutralizanti, iar VP4 este
asociata genomului. Cele 12 pentone ale icosaedrului capsidal sunt inconjurate de o crevasa
in profunzimea careia sunt liganzii pentru receptorii celulari specifici. Dispozitia in
profunzimea crevasei face acesti liganzi inaccesibili anticorpilor neutralizanti. Aceasta
previne selectarea de variante antigenice ale liganzilor. De unde rezulta stabilitatea antigenica
a picomavirusurilor. Anticorpii neutralizanti sunt numai obstacole care previn steric reactia
ligand-receptor.
Picomavirusurile cu interes medical sunt grupate in genurile Enterovirus si Rhinovirus. Al
treilea gen a fost separat dintre enterovirusuri si include agentul etiologic al
hepatitei virale A (^Capitolul 35.1.). Dintre picomavirusurile animale amintim numai genurile
Aphtovirus cu agentul etiologic al febrei aftoase, importanta pentru pierderile economice
provocate in zootehnie, si genul Cardiovirus, patogen pentru soareci.
Modelul replicativ al picomavirusurilor este prezentat in fig. 4-5. Sunt eliberate prin liza
celulei gazda.
ENTEROVIRUSURILE
Enterovirusurile se remarca prin stabilitatea in mediu acid (pH 3-5), care le faciliteaza
depasirea barierei gastrice. Sunt inactivate eficient la concentratii de 0,1 ppm clor activ in apa
potabila, dar nu si in apele menajere sau de canal unde sunt protejate de substantele organice.
Pasteurizarea le distruge eficient. isi pierd infectivitatea la temperatura ambientala cu atat mai
repede cu cat aceasta e mai crescuta. Supravietuiesc saptamani la 4 C si ani la temperaturi
intre -20 si-70 C.
Sunt optim replicate la 36-37C in culturi primare din rinichi de om sau maimuta ori in linii
celulare (e.g., HeLa). Gama gazdelor de laborator, celulare, animale, variaza mult cu tipul
antigenic ori tulpina. Prin subcultivari repetate pe o anumita gazda de laborator pot fi
selectate variante cu tropism de gazda diferit de cel al tulpinilor salbatice si avirulente pentru
om. Asa au fost obtinute tulpinile virusului poliomielitic folosite ca vaccin atenuat.
Enterovirusurile includ: (i) Virusul poliomielitei cu tipurile antigenice 1, 2 si 3;
Virusurile Coxsackie grup A, cu tipurile 1-24 (fara 23), si grup B, cu tipurile 1-6;
Virusurile ECHO (sigla de la Enteric Cytopathic Human Orphan, orfane in sensul ca initial
nu erau cunoscute sindroame clinice determinate de aceste virusuri) cu tipurile 1-34 (fara 10
si 28) si (iv) Enterovirusurile 68-71. intr-un viitor apropiat probabil virusurile ECHO 22 si 23
vor constitui un nou gen de picomavirusuri numit provizoriu Orphanovirus.
Infectii si patogeneza. Enterovirusurile se transmit fecal-oral. Virionii fixati pe receptori ai
celulelor faringiene sau enterocitelor isi incep ciclul replicativ in orofaringe, amigdale,
ganglioni limfatici cervicali, enterocite si formatiunile limfoide ale intestinului. Majoritatea
infectiilor evolueaza inaparent.
Replicarea la poarta de intrare poate genera viremie, care se asociaza cu aparitia bolii febrile
urmata de localizarea virusului in tesuturi si organe tinta cu aparitia semnelor de suferinta
care particularizeaza diferitele sindroame din cursul enterovirozelor: sindroame neurologice,
sindroame cutaneo-mucoase, sindroame cardiace si musculare, sindroame oculare,
respiratorii, digestive etc. (tabelul 25-1).
Sindroamele neurologice sunt manifestate prin:
Poliomielita. Virusul poliomielitic invadeaza pe cale sanguina sau pe calea axonilor sistemul
nervos central. Replicarea virusului in neuroni determina lezarea sau distrugerea acestora
urmata de neuronofagie prin polimorfonucleare si macrofagele gliale. Neuronii coamelor
anterioare ale maduvei spinarii sunt cei mai afectati. In formele grave pot fi implicate si
coamele laterale, posterioare si chiar ganglionii spinali. Lezarea neuronilor motori inferiori
determina paralizie flasca, ireversibila cand neuronii sunt distrusi. Rara, dar cu gravitate
extrema este invazia nucleilor bulbari urmata de paralizii ale nervilor cranieni (paralizie
respiratorie, tulburari de deglutitie etc.). Element major de risc pentru forma bulbara a
poliomielitei sunt amigdalectomia, extractiile dentare etc. practicate in perioada de incubatie
(favorizeaza propagarea virusului pe calea axonilor lezati in plaga operatorie).
in poliomielita este bine marcata evolutia bifazica a tabloului clinic: boala minora
(corespunde replicarii virusului la poarta de intrare si viremiei), urmata de cateva zile de
acalmie clinica si de boala majora (corespunde replicarii virusului in neuroni).
Paralizii si pareze non-poliomielitice determina v. Coxsackie prin unele tipuri ale grupului A
si tipurile 2-5 ale grupului B, unele tipuri de v. ECHO si enterovirusurile 70,71. Exceptand
paraliziile nerecuperabile cauzate de enterovirusul 71, restul evolueaza benign, spre
vindecare.
Encefalite determina tipuri de v. Coxsackie grup A si B, v. ECHO si enterovirus 71.
Sindroame cutanate si ale mucoaselor:
Exanteme febrile determina multe infectii cu v. Coxsackie grup A, unele tipuri ale grupului
B si v. ECHO.
Herpangina evolueaza cu leziuni veziculare faringiene (similare celor din primoinfectia cu
vimsul herpes simplex uman tip 1) si este determinata de cateva din tipurile grupului A de v.
Coxsackie.
Boala gura-mana-picior este o stomatita veziculara cu exantem al extremitatilor cauzata de
cateva virusuri Coxsackie grup A si ocazional de enterovirus 71.
Sindroame cardiace si musculare sunt determinate in principal de virusuri Coxsackie grup B
tipurile 1-5, dar pot fi implicate si cateva tipuri de v. ECHO sau v. Coxsackie grup A.
Miocardite sau pancreatite evolueaza mai grav in infectiile cu v. Coxsackie grup B.
Pleurodinia (sinonime: mialgia epidemica, boala din Bomholm) debuteaza brusc cu
febra (moderata) si dureri toracice exacerbate de miscari. Debutului i se pot asocia: stare de
rau, cefalee si anorexie. Dureri abdominale manifesta cca 50% dintre adultii bolnavi, dar
predomina la copii. Agentii etiologici incriminati erau tipurile l-5 de v. Coxsackie grup B.
Dar in 1970 Teodorovici, Buiuc, Zavate si colab. au documentat virologic si serologic
implicarea v. Coxsackie B tip 6 intr-un focar epidemic la copii diagnosticati initial cu
pseudoabdomen acut (doua apendicectomizari).
Sindroame oculare. Conjunctivita acuta hemoragica poate fi determinata de v. Coxsackie A
tip 24 sau enterovirus 70, ultimul putand fi implicat si in keratite.
Sindroame respiratorii:
Gripa de vara manifestata ca o raceala comuna (guturai), dar cu transmitere fecal- orala este
cauzata de unele serotipuri de v. Coxsackie grup A sau B si v. ECHO.
Bronsiolita si pneumonii interstitiale determina la copii enterovirus 68 si cateva tipuri de v.
Coxsackie grup A si B.
Sindroame digestive manifestate prin diaree, mai rar prin hepatite, apar in infectiile cu unele
tipuri de v. Coxsackie si v. ECHO.
Boala febrila nediferentiata pot cauza fiecare dintre tipurile v. poliomielitic si virusurilor
Coxsackie grup B.
Diabet zaharat apare dupa lezarea insulelor Langerhans in infectia cu v. Coxsackie B
tip 4.
O boala generalizata cu afectare multiviscerala si mortalitate mare determina la sugari v.
Coxsackie grup B, tipurile 1-5, si cateva tipuri de v. ECHO.
Imunitatea. Anticorpii neutralizanti serici apar precoce, persista toata viata si se transmit
transplacentar. Previn propagarea hematogena a enterovirusurilor spre organele tinta (e.g., a
v. poliomielitei si a altor enterovirusuri paralitogene spre sistemul nervos central), dar
propagarea pe calea fibrelor nervoase este intrerupta numai de titruri mari ale anticorpilor
neutralizanti.
Anticorpii IgA secretori asigura protectia contra infectiilor cu enterovirusuri.
Diagnosticul de laborator. Enterovirusurile pot fi izolate din faringe si fecale chiar in perioada
de incubatie a bolii. O saptamana dupa debutul bolii concentratia virusului in faringe scade
mult, dar eliminarea fecala continua inca 5-6 saptamani.
Pentru diagnosticul direct examinam intotdeauna spalatura faringiana si fecale si, in functie
de sindrom, mai putem examina LCR, exsudat conjunctival, raclat comeean. in infectiile cu v.
Coxsackie A 21 mari cantitati de virus gasim in scurgerea nasala. La decedatii suspecti de
poliomielita examinam probe din segmentul lombar si cervical al maduvei spinarii si
continutul colonului.
A i ^ O
In meningite aseptice concentratia leucocitelor in LCR variaza intre 10-200/mm , rar peste
500/mm3. La debut predomina polimorfonuclearele, iar in urmatoarele zile limfocitele.
Caracteristic in poliomielita gasim disocierea albumino-citologica: proteinorahie de 40-50
mg/dL sau mai mult, care poate persista saptamani, in contrast cu concentratia moderata sau
redusa a leucocitelor. Glicorahia este normala.
Izolarea enterovirusurilor o facem in culturile de celule precizate mai sus. Este facilitata de
efectul citopatic usor de urmarit: rotunjirea si desprinderea celulelor de pe suport (plansa
4.2,2). Virusurile Coxsackie pot fi izolate si prin injectarea la soricei nou nascuti: cele de grup
A determina paralizie flasca prin leziuni de miozita, iar cele grup B paralizie spastica si
tremuraturi prin leziuni cerebrale. Identificarea izolatelor o facem prin reactii de neutralizare.
La reactia de inhibare a hemaglutinarii recurgem rar, numai pentru tipurile hema- glutinante.
Enterovirusurile izolate din LCR au semnificatie clinica. Cele izolate din fecale, continut
intestinal ori spalatura faringiana nu au necesar semnificatie clinica din cauza marelui numar
de infectii inaparente. Autoserodiagnosticul este cel care demonstreaza semnificatia clinica a
unor asemenea izolate (^Subcapitolul 39.3.2.2).
Serodiagnosticul poliomielitei este bazat pe seroconversia sau dinamica semnificativa a
anticorpilor neutralizanti ori fixatori de complement. De aceea de la pacientii suspecti trebuie
examinate doua probe de ser prelevate la interval de doua saptamani.
Virusul poliomielitei are trei antigene cu specificitate de tip: A (poate fi pus in evidenta prin
imunoprecipitare, reactie insuficient de sensibila), C si D care pot fi identificate prin ELISA
ori reactia de fixare a complementului (Subcapitolul 39.3.3.). Forma D a antigenului
reprezinta virionul integral. Forma C poate fi obtinuta din forma D prin incalzire si este
formata din capside goale.
Anticorpii fixatori de complement anti-C apar in primele zile de boala si dispar primii: sunt
anticorpii serurilor din perioada acuta a infectiei. Dupa 1-2 saptamani sunt prezenti ambii
anticorpi pentru ca in convalescenta sa persiste numai cei anti-D.
Serodiagnosticul cazurilor sporadice ale altor enteroviroze nu este posibil din cauza
multitudinii serotipurilor. Exceptie fac epidemiile cand putem prepara un antigen al tulpinii
epidemice.
Tratament antiviral nu exista. Epidemiologie. Rezervorul de infectie este uman, iar
transmiterea fecal-orala favorizata de conditiile igienico-sanitare deficitare. in zonele calde
infectiile se manifesta tot timpul anului, iar in cele temperate au un varf estivo-autumnal.
Receptivitatea este maxima la varsta copilariei: precoce in tarile subdezvoltate, ajunge la cea
a copilului mare in tarile dezvoltate si a adultului in zonele circumpolare, legat de limitarea
circulatiei acestor virusuri.
Pe masura acumularii de populatie receptiva apar izbucniri epidemice cu tipurile antigenice
pentru care populatia infantila nu este protejata prin anticorpi. Asa au fost in Romania
epidemiile de meningita cu v. ECHO din 1973 si 1999; epidemiile de poliomielita din 1948 si
1957, inaintea generalizarii vaccinarii antipoliomielitice.
Combatere si profilaxie. Masurile.de combatere a enterovirozelor includ izolarea bolnavilor
pentru controlul eficient al eliminarilor fecale si orofaringiene de virus. Carantinarea
contactilor nu da rezultate din cauza prevalentei mari a infectiilor inaparente. Mai sunt
indispensabile: controlul si protectia surselor de apa, controlul evacuarii apelor menajere,
desmustizare, educatie sanitara.
Vaccinarea este posibila numai contra v. poliomielitei, care are numai 3 serotipuri.
Imunoglobulinele umane standard ofera protectie pe timp strict limitat.
Dispunem de trei feluri de vaccin:
Vaccinul oral trivalent atenuat (vaccinul Sabin). Determina infectie inaparenta cu replicarea
virusului in intestin si difuziunea in colectivitate. Vaccinarea incepe in cursul ferestrei
imunologice a sugarului odata cu vaccinarea anti-DTP si se administreaza trei doze la interval
de 2-15 luni. Pana la inceputul scolii primare mai sunt necesare trei vaccinari de rapel.
Vaccinarea asigura nivele protectoare ale anticorpilor Ig A, Ig G si Ig M. Administrarea
vaccinului atenuat trebuie facuta primavara precoce pentru a evita ineficienta prin interferenta
cu alte enterovirusuri.
Cazurile de paralizii postvaccinale datorate conservarii incorecte a vaccinului (respectarea
lantului de frig) sunt rare: 1 caz la cca 2.600.000 doze de vaccin oral.
Vaccinul formolat (vaccinul Salk) il administram parenteral numai la persoane
imunodeficiente. Asigura formarea numai a anticorpilor Ig G si Ig M. Ca atare protejeaza
numai fata de boala, nu si fata de infectia inaparenta.
Vaccinul recombinant. in genomul unei tulpini atenuate de tip 1 sunt donate gene care
codifica proteinele VP1 ale tipurilor 2 si 3. Acest vaccin elimina rarele cazuri de boala
paralitica observate dupa administrarea trivaccinului atenuat.
Data fiind sursa exclusiv umana, numarul tipurilor antigenice limitat la trei si eficienta
vaccinarii antipoliomielitice, aceasta boala a intrat in faza de eradicare.
RINOVIRUSURILE
Guturaiul sau raceala comuna are drept cauza cea mai frecventa rinovirusurile.
Virusul, inhalat sau dus la nas si orofaringe cu mainile contaminate cu secretii nasale, este
replicat in celulele mucoasei nasale si nasofaringiene unde la 2-4 zile de la contagiu atinge
concentratia maxima asociata cu simptomatologia si contagiozitatea maximale ale bolii.
Ulterior titrul virusului din spalatura nasala si faringiana scade, desi semnele bolii mai
persista pana la 7 zile.
Modificarile histopatologice privesc submucoasa si epiteliul nasal si nasofaringian.
Submucoasa este congestiva, edematiata, cu discret infiltrat inflamator. De aici senzatia de
nas si urechi infundate. in a 4-a zi de boala necroza si descuamarea epiteliala este totala.
Perturbarea transportului muco-ciliar favorizeaza suprainfectia bacteriana a sinusurilor si
urechii medii. Pacientii au initial hipersecretie nasala clara apoi, pe masura suprainfectiei
bacteriene, purulenta.
Facem guturai cel putin o data pe an pentru ca exista peste 100 serotipuri ale rinovirusurilor,
care nu imunizeaza incrucisat, iar imunitatea este de scurta durata.
Tratament antiviral nu exista.
Profilaxia impune utilizarea batistelor dispozabile cu efect virulicid care protejeaza aerul
incaperilor, spalarea frecventa a mainilor, evitarea aglomeratiilor in conjunctura epidemica.