DEPARTAMENTO DE

ANAMNESIS PSICOPEDAGGICA PSICOLOGA

1. Datos del alumno (a)

Nombres y Apellidos: _ Lugar y _

fecha de nacimiento:
Nmero de hijos: Lugar que ocupa entre ellos: _ _
Nacionalidad:
__ _
Direccin: _ _
Celular: _ Grado al que postula: _ Institucin _
educativa de procedencia:
Nombre de la persona que llena esta fcha: _ _ _ _ _

2. Datos de los padres:

Apellidos y nombres Eda Estado Grado de Ocupaci Direccin Idioma Religi
d Civil Instrucci n del n
n Centro de
Padre Trabajo

Madre

Apoderado

*El nio vive actualmente con: _ _ _

_

*Cuando los padres trabajan se queda con:

 DEPARTAMENTO DE
_ _ _ PSICOLOGA
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 3. Edad pre-natal y neonatal (marque segn su situacin y especifique su respuesta):
Embarazo deseado SI NO Especifique.-
Control mdico durante la gestacin SI NO
Problemas de salud SI NO
Estado de nimo de la mam durante el SI NO
embarazo
Duracin de la gestacin SI NO
Parto Normal SI NO
Cesrea SI NO
Llor enseguida SI NO
Present alguna complicacin durante el SI NO
parto
Present algn problema congnito al SI NO
nacer
Lactancia materna exclusiva 6 meses SI NO
Solo Lactancia artifcial SI NO
Lactancia mixta SI NO
Uso bibern SI NO
Uso chupn SI NO

4. Antecedentes de Salud (anote edad en meses y/o aos)

*Enfermedades:
_ _ _

*Accidentes Graves:
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*Experiencias Traumticas:
_ _ _ _

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*Temores Frecuentes: _ __ _
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 _ _
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*Limitaciones fsicas o _ _ _
sensoriales:
*Alergias: _ _ _ _

*Vacunas: _ _ _

*Hospitalizacin, motivo: _ _

*Ha sido evaluado por un Psiclogo, Nutricionista, Neurlogo u otra especialidad mdica? Especifque.
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5. Desarrollo Infantil: (anote edad en meses y/o aos)

*Levant la cabeza:

*Se sent: _ _

*Camin solo:

*Dijo sus primeras palabras: _

Se demor en su Si No Comentario.-
desarrollo
Gateo psicomotor?
Se cae con frecuencia
Pie plano
Sabe nadar
Montar bicicleta
Alterna los pies al
subir las escaleras
Difcultades motoras
Coordinado
Descoordinado
Hipertnico
Hipotnico
Movimientos lentos
gil
 DEPARTAMENTO DE
PSICOLOGA

*Diestro, Zurdo o Ambidiestro? _

A qu edad inicio papillas? Si No Especifque.-

Come solo? Si No
Le dan de comer en la boca? Si No
Con quin come? Si No
Tiene buena alimentacin? Si No
Controla esfnteres? (da y Si No
noche)
Va al bao solo? Si No
Ha recibido terapia de Si No
lenguaje? difcultades
Muestra Si No
en la comprensin de
la palabra?
Muestra difcultades Si No
en la articulacin de
la palabra?
6. Hbitos actuales
*A qu hora se acuesta? _ _ _
_

*A qu hora se levanta? _ _
_ _
* Cul es su rutina para acostarse? _
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_ __
_ __
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* Come solo? Especifque _ _

_ _ _

* Problemas en la alimentacin? Especifque

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*Qu hacen cuando no come? _
 DEPARTAMENTO DE
_ _ PSICOLOGA _
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* Se viste solo? Especifque

*Usa paales? Especifque: _ _
_
*Va al bao solo y sabe limpiarse? _ _
Especifque _

7. Familia y Relaciones Sociales

*Describe la relacin entre padres: _ _ _
_ _ _
_ _

*Relacin ms comn entre

los padres:

Respeto padre ( ) madre ( )

Ambos ( ) Anarquismo padre ( )

madre ( ) Ambos ( ) Imposicin

padre ( ) madre ( ) Ambos ( )

Cordialidad padre ( ) madre ( )

Ambos ( ) Autoritario padre ( )

madre ( ) Ambos ( )

*Relacin con los

hijos:

Autoritario padre ( ) madre ( )

Ambos ( ) Afectivo padre ( )

madre ( ) Ambos ( ) Castigador

padre ( ) madre ( ) Ambos ( )

Sobreprotector padre ( ) madre ( )

Ambos ( ) Carente de Normas padre ( )

madre ( ) Ambos ( ) Indiferente

padre ( ) madre ( ) Ambos ( )

Comprensivo padre ( ) madre ( )

Ambos ( )
*Motivos ms frecuentes de discusin entre padres:
_ _ _
_ _ _
_ _ _

* Se lleva bien con sus hermanos? _ _ _ _

* Tiene en casa pequeas _ __

obligaciones? Cules?

* El nio se muestra en el grupo...

Como lder Como seguidor Como aislado

* En sus relaciones con los dems el nio/a...

Se aviene a las reglas del grupo Es molestoso Es vergonzoso Gana fcil nuevos amigos
* Cuntas horas juega su nio ___ _
diariamente? _

*Cuntas horas ve _ Qu _ _
televisin? programas ve? _

8. Educacin
* Con qu frecuencia elogian al nio? _ _ _
* Cules son las medidas disciplinarias que utilizan? Ejemplifque _
_ _
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*Por lo general el castigo es dado por: _ _

*Existen interferencias por parte de: _ _

* Con qu frecuencia castigan o premian? _ _

* Cmo lo premian? _ _
* Cmo reacciona el nio/a ante el _ _
castigo? _ _
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 DEPARTAMENTO DE
* Cules son las difcultades que encuentra en su hijo?. Especifque PSICOLOGA
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9. Historia Escolar:
*Edad de inicio de escolarizacin: _ _
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* Tuvo problemas en el proceso de adaptacin a la situacin escolar en aos pasados? Si, no? Especifque
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* Present difcultades en su conducta? Especifque

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* Presenta difcultades en su aprendizaje?

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* Quin se encarga de revisar y apoyar el desarrollo de tareas en casa?

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*Cmo describiras la vida escolar de tu hijo/a? DEPARTAMENTO DE
PSICOLOGA
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_ _ FECHA:
FIRMA DEL PADRE O ..
APODERADO