osteomielitis vertebral y discitis

osteomielitis vertebral y discitis

Autores
Daniel J Sexton, MD
Malcolm McDonald, PhD, FRACP, FRCPA
Editor de la Seccin
Daniel J Sexton, MD
Subeditor
Elinor L Baron, MD, DTMH
revelaciones
Todos los temas se actualizan a medida que las nuevas pruebas que se disponga y
de nuestro proceso de revisin se ha completado.
Revisin de la literatura corriente a travs de: octubre de 2013. | En este tema se
actualiz por ltima vez: 17 de Oct del 2012.

INTRODUCCIN - osteomielitis vertebral fue reconocida como una entidad clnica

distinta por Hipcrates y Galeno. Antes del descubrimiento de los antibiticos,
osteomielitis vertebral era mortal en aproximadamente el 25 por ciento de los
pacientes afectados [ 1 ]. La mortalidad es poco frecuente, pero la morbilidad es
comn; Adems, el retraso en el diagnstico puede llevar a complicaciones
incapacitantes.

La osteomielitis vertebral trminos y discitis se usan indistintamente por los

clnicos. A medida que el espacio de disco no tiene suministro directo de sangre en
adultos, este espacio es secundariamente involucrado cuando una infeccin
hematgena se extiende al hueso y, posteriormente, se extiende al espacio de disco
intervertebral adyacente. Sin embargo, la infeccin tambin puede propagarse
desde el espacio de disco para el hueso adyacente cuando la infeccin se presenta
despus de la ciruga o despus de las inyecciones de espacio de
disco. (Ver 'Patognesis' a continuacin).

Para los propsitos de esta discusin, los trminos osteomielitis vertebral y discitis
se utilizarn indistintamente ya que el diagnstico y manejo de las dos entidades es
similar en la mayora de los pacientes.

Osteomielitis vertebral pigena ser revisado aqu. Los temas estrechamente

relacionados con las infecciones de la columna vertebral y absceso epidural espinal
tuberculosas se analizan por separado. (Ver "absceso epidural" y "la tuberculosis
sea" .)

EPIDEMIOLOGA - Osteomielitis vertebral es principalmente una enfermedad de

adultos, la mayora de los pacientes que son ms de 50 aos [ 2 ]. Como regla
general, la incidencia ajustadas por edad aumenta progresivamente con cada
dcada sucesiva de vida. Los hombres son afectados aproximadamente el doble de
frecuencia que las mujeres en la mayora de las series; La razn de esto predominio
masculino no se entiende claramente [2 ].
Es difcil obtener informacin fiable sobre la incidencia global de la osteomielitis
vertebral. En dos estudios publicados en 1979 y 2001, se estim la incidencia de la
osteomielitis vertebral a ser de 1: 250.000 [ 3 ] y 1: 450.000, respectivamente
[ 4 ]. Sin embargo, la mayora de las autoridades creen que la incidencia global de
la osteomielitis vertebral ha aumentado constantemente en los ltimos aos por
tres razones principales:

El aumento de las tasas de bacteriemia nosocomial debida a los dispositivos

intravasculares y otras formas de instrumentacin (ver "Epidemiologa,
patogenia, y la microbiologa de las infecciones de catter intravascular" )

Aumento de la edad de la poblacin

La inyeccin de drogas

PATOGNESIS - Patgenos puede llegar a los huesos de la columna por tres vas
bsicas. (Ver "La patognesis de la osteomielitis" .)

La diseminacin hematgena desde un sitio distante o foco de infeccin

La inoculacin directa de un trauma o ciruga de la columna

diseminacin contigua de la infeccin de los tejidos blandos adyacentes

A pesar de que anteriormente se pensaba que diseminacin de la infeccin podra

ocurrir a travs de las venas vertebrales conocido como plexo de Batson [ 5,6 ],
esta teora ha sido descartada.

Las fuentes potenciales de hematgena o la diseminacin contigua de la infeccin

incluyen el tracto genitourinario, piel y tejidos blandos (por ejemplo, el uso de
drogas inyectables), el tracto respiratorio, los sitios de catteres intravenosos
infectados, la infeccin de la herida postoperatoria, endocarditis e infecciones
dentales. En muchos pacientes, sin embargo, el sitio primario de la infeccin no
puede ser identificado [ 7 ]. Las causas menos comunes incluyen nativa infectados
o infecciones de prtesis valvulares, extensin directa de una ruptura de esfago,
diverticular o abscesos renales y lesiones articas infectados [ 8 ]. Osteomielitis
vertebral rara vez ocurre como complicacin de la puncin lumbar, mielografa,
aortografa translumbar, quimionucleolisis, discografa, [faceta inyeccin de
corticosteroides conjunta 9 ], la colocacin del catter epidural o peridural inyeccin
de corticosteroides [ 10 ].

Diseminacin hematgena - La diseminacin hematgena es, con mucho, la

causa ms frecuente de osteomielitis vertebral. El mecanismo por el cual las
bacterias en el torrente sanguneo causa osteomielitis vertebral es complejo. A
diferencia de los huesos largos, cuya cavidad sea metafisaria se compone de tejido
adiposo relativamente avascular, el hueso vertebral en los adultos tiene abundante
sea, altamente vascular con un flujo de sangre lento pero de gran volumen a
travs de los vasos de nutrientes de la arteria espinal posterior. Adems, estos
vasos se desarrollan progresivamente una anatoma caracterstica "sacacorchos"
con el envejecimiento que pueden predisponer a la siembra hematgena bacteriana
[ 11 ]. (Ver "osteomielitis hematgena en los adultos" .)
organismos transmitidos por la sangre que se filtran al azar a travs de la cavidad
sea de las vrtebras pueden producir espontneamente una infeccin supurativa
local. Iniciacin de la infeccin puede ser facilitada por trauma reciente o antes de
hueso con una interrupcin de la arquitectura normal.

Las arterias segmentarias que suministran las vrtebras generalmente se bifurcan

para suministrar dos placas extremas adyacentes de vrtebras contiguas. Por lo
tanto, la osteomielitis hematgena vertebral generalmente causa la destruccin
sea en dos cuerpos vertebrales adyacentes y su disco intervertebral. Los cuerpos
vertebrales lumbares son ms a menudo involucrados, seguidos en frecuencia por
la torcica, y las vrtebras cervicales raramente.

Diseminacin contigua de la infeccin se puede producir a partir de tejidos tales

como la aorta, esfago o del intestino que son adyacentes a la columna
vertebral. Extensin de la infeccin, en tales casos, se facilita por la ausencia de
una placa de cartlago circunferencial o una capa de hueso compacto subcondral
[ 1 ]. Extensin posterior puede provocar abscesos epidurales y subdurales o
incluso la meningitis, mientras anterior o extensin lateral puede conducir a
paravertebral, retrofarngeos, mediastnicos, subfrnico, retroperitoneal, o abscesos
del psoas. Infecciones vertebrales torcicos tambin pueden extenderse en el
espacio pleural para producir un empiema [ 12 ].

Infeccin de vez en cuando se presenta en la columna vertebral elementos distintos

de los cuerpos vertebrales. Estos incluyen los procesos posteriores, las carillas
articulares y rara vez el proceso odontoides [ 13 ].

MICROBIOLOGA - El organismo de la infeccin ms importante en la

osteomielitis vertebral pigena es Staphylococcus aureus, que representan ms del
50 por ciento de los casos en la mayora de series de los pases desarrollados. A
medida que la proporcin de cepas de S. aureus que son resistentes a la meticilina
(MRSA) ha aumentado durante la ltima dcada, la importancia relativa de MRSA
como una causa de la osteomielitis vertebral se ha incrementado de forma
simultnea. Sin embargo, la gama de patgenos reportados es grande; menos
patgenos comunes pero importantes incluyen [14,15 ]:

Bacilos entricos gram-negativos, en particular despus de la

instrumentacin del tracto urinario.

Pseudomonas aeruginosa y Candida spp estn frecuentemente asociados

con la sepsis acceso intravascular o la inyeccin de drogas
[ 15,16 ]. (Ver"Candida infecciones osteoarticulares" .)

Grupos B y G de estreptococos hemoltico, especialmente en pacientes con

diabetes mellitus. (Ver "Streptococcus del grupo B: Los factores de
virulencia y los mecanismos patognicos" y "Grupo C y la infeccin por
estreptococo grupo G" ).

La infeccin tuberculosa. (Ver "la tuberculosis sea" .)

La geografa tambin influye en los organismos asociados con osteomielitis

vertebral. Brucella melitensis es un patgeno importante en el Medio Oriente y los
pases del Mediterrneo; Burkholderia pseudomallei (melioidosis) siempre debe ser
considerado como un patgeno potencial en pacientes de regiones periequatorial; y
Salmonella y Entamoeba histolytica son causas ocasionales en regiones como frica
o Amrica del Sur. Adems, la presencia de inmunosupresin tiene un efecto sobre
los patgenos probables causando osteomielitis vertebral en un paciente individual.

CLNICA - La principal manifestacin clnica de la osteomielitis vertebral es la

espalda o dolor de cuello, a veces en pacientes que han conocidos o sospechosos de
enfermedad espinal degenerativa. Dado que el dolor de espalda es una queja
comn que conduce a las visitas al mdico, es esencial que el diagnstico de
osteomielitis vertebral ser considerado. (Vase "Aproximacin al diagnstico y la
evaluacin del dolor lumbar en adultos" .)

Los sntomas y signos - No hay ninguna caracterstica de diagnstico para el

dolor de la osteomielitis vertebral. El dolor de la columna generalmente comienza
de forma insidiosa y empeora progresivamente durante varias semanas y, a veces
durante varios meses. En una serie de 64 pacientes con osteomielitis hematgena
vertebral, por ejemplo, la duracin media de los sntomas fue de 48 40 das
[ 15 ]. El dolor suele ser peor por la noche, aunque, al menos inicialmente, puede
ser aliviada con reposo en cama. Una advertencia es que el dolor puede estar
ausente en pacientes con paraplejia.

Los pacientes cuyas infecciones se extienden en sentido posterior en el espacio

epidural puede presentarse con caractersticas clnicas de un absceso epidural. Este
consiste a menudo en una secuencia tpica de dolor de espalda, que a menudo es
focal y grave, a continuacin, el dolor de la raz, a continuacin, debilidad motora y
cambios sensoriales, y finalmente la parlisis. (Ver "absceso epidural" .)

La fiebre es un hallazgo inconsistente. Un 1979 examen se observ una frecuencia

de 52 por ciento [ 2 ], mientras que una tasa algo menor se ha observado en otros
estudios [ 11 ].

El examen fsico - sensibilidad local a la percusin suave vertebral es el signo

clnico ms fiable; esto se acompaa con frecuencia reducida de nuevo la
movilidad y / o espasmo de proteccin de los msculos cercanos. En raras
ocasiones, hay una masa visible o incluso deformidad de la columna.

El examen fsico debe incluir la palpacin de una distensin de la vejiga, un cheque

por los signos de absceso del psoas (por ejemplo, dolor en el flanco y las
limitaciones de movimiento y dolor en la cadera), y una evaluacin neurolgica
cuidadosa de las extremidades inferiores.

Los estudios de laboratorio - El recuento de leucocitos pueden ser elevados o

normales, pero ms del 80 por ciento de los pacientes presentan una elevacin en
la velocidad de sedimentacin globular (VSG), que puede superar los 100 mm / h, y
en el reactivo de fase aguda, protena C-reactiva ( CRP) [ 4,17,18 ].

La ESR, si elevado, puede tener utilidad en el seguimiento de la eficacia del

tratamiento. Esto se puso de manifiesto en un estudio retrospectivo de 44 pacientes
con este tipo; los que no tienen una disminucin significativa en el ESR durante el
primer mes de tratamiento eran ms propensos a fallar la terapia mdica (9 de 18
casos en comparacin con 3 de 26 casos con un porcentaje cada> 50 en ESR)
[ 17 ]. Sin embargo, un rpido descenso no era comn: la ESR ya sea rosa o no a
disminuir durante las dos primeras semanas de tratamiento en 19 de 32 pacientes
que fueron curadas en ltima instancia, con el tratamiento mdico. Resultados
similares han sido reportados por otros [ 19 ]. Debido CRP normaliza ms
rpidamente que la ESR despus del tratamiento exitoso de las infecciones de la
columna vertebral y despus de ciruga de fusin espinal sin complicaciones,
algunos expertos prefieren seguir los niveles de PCR en lugar de la ESR durante y
despus del tratamiento de la osteomielitis vertebral [ 20 ].

Diagnstico diferencial - El diagnstico diferencial de los pacientes que se

presentan con dolor de espalda acompaado de fiebre y / o bacteriemia, incluyen
una infeccin en un sitio que no sea la parte trasera con una enfermedad no
infecciosa vertebral incidental identificado cuando se realizan estudios de imagen de
la columna vertebral. Condiciones de la columna vertebral no infecciosas incluyen
una fractura por compresin, lesiones de la mdula metastsicas, o un disco
herniado o enfermedad espinal degenerativa.

DIAGNSTICO - El diagnstico de la osteomielitis vertebral es difcil en algunos

pacientes, y relativamente fcil y sencillo en otros. No es raro que el dolor se puede
atribuir errneamente a menores traumatismos u otras causas remotas o recientes,
particularmente en pacientes que no tienen factores de riesgo para la osteomielitis
como el consumo de drogas por va parenteral, endocarditis, ciruga de la columna
anterior, la diabetes, el tratamiento con corticosteroides u otro inmunodepresin. En
un informe de cada diez pacientes con lo que se ha llamado la osteomielitis
vertebral espontnea, todos haban sido mal diagnosticados y cinco haban sido
sometidos a ciruga innecesaria o radioterapia [ 7 ].

Osteomielitis vertebral por lo general se sospech por primera vez sobre la base de
las caractersticas clnicas y radiolgicas anormales y / o resultados de exploracin
con radionclidos; entonces se confirma generalmente por aspiracin del espacio de
disco intervertebral infectada (discitis) o el hueso vertebral.

Los cultivos de sangre - Los hemocultivos son positivos en el 50 a 70 por ciento

de los pacientes con osteomielitis vertebral [ 15,16 ]. Ellos deben ser obtenidos en
todos los pacientes con sospecha de osteomielitis vertebral debido a hemocultivos
positivos pueden obviar la necesidad de pruebas diagnsticas
invasivas. (Ver 'enfoque diagnstico sugerido " a continuacin).

Estudios de imagen

Las radiografas seas - Llanura radiografas suelen ser normales cuando se

obtienen en las primeras fases de la infeccin. Los hallazgos tpicos en la
osteomielitis vertebral consisten en cambios destructivos de dos cuerpos
vertebrales contiguos con colapso del espacio discal intermedio. Sin embargo, la
destruccin sea no puede ser aparente de dos a tres semanas o ms despus de
la aparicin de los sntomas [ 14,21 ]. En raras ocasiones, la infeccin se limita a
una sola vrtebra y produce el colapso del cuerpo vertebral que imita una fractura
por compresin vertebral ordinario [ 22,23 ].

Tomografa computarizada - La tomografa computarizada (TC) muestra los

cambios tpicos o sugestivos de osteomielitis vertebral antes de que tales cambios
son evidentes en las radiografas simples. La TC tambin es til para detectar la
presencia de secuestros o involucra sea, abscesos de tejidos blandos adyacentes,
y en la bsqueda y localizacin de el enfoque ptimo para una biopsia [ 20 ]. Sin
embargo, las alteraciones sutiles detectados por TC como irregularidades de chapa
de extremo no pueden ser especficos para la osteomielitis y cambios destructivos
primeros pueden ser ignorados por esta tcnica de imagen. Llanura TC tambin
tiene una alta tasa de falsos negativos para el absceso epidural [ 20 ].

La resonancia magntica - La resonancia magntica (RM) es la tcnica

radiolgica ms sensible para detectar la osteomielitis vertebral [ 20 ]. La RM
tambin es superior a la TC para la deteccin de abscesos epidurales, pero no se
puede utilizar en pacientes con ciertos implantes metlicos. (Ver"absceso
epidural" .)

Anormalidades de IRM consistentes con la osteomielitis pueden verse antes de las

radiografas simples se vuelven anormales. En una revisin de 103 pacientes, la RM
mostr cambios Tpica o sugestivos de osteomielitis en el 91 por ciento de los
pacientes con sntomas de menos de dos semanas de duracin y en el 96 por ciento
de las personas con sntomas de ms de dos semanas de duracin [ 24 ].

Resultados de la RM en osteomielitis vertebral tpicos incluyen ( imagen 1 )

[ 25,26 ]:

En las imgenes ponderadas en T1, disminucin de la intensidad de la seal

en los cuerpos vertebrales y discos y prdida de definicin placa terminal.

En las imgenes ponderadas en T2, aumento de la intensidad de la seal del

disco y el cuerpo vertebral con menos frecuencia.

Mejora de contraste del cuerpo vertebral y el disco. Adems, la mejora de

los procesos anillo paravertebrales y epidurales se correlaciona con la
formacin de abscesos, mientras que realce homogneo se correlaciona
con la formacin de un flemn.

Resultados de la RM falsos negativos se han reportado en pacientes con

osteomielitis vertebral y absceso epidural, especialmente en aquellos con meningitis
concurrente o con abscesos lineales largos que carecen de mrgenes discretos
[ 27 ]. Por otra parte, los resultados falsos positivos pueden ocurrir con el infarto de
hueso o una fractura.

El papel de la resonancia magntica de seguimiento se discute a

continuacin. (Ver 'Funcin de los estudios de imagen de seguimiento' a
continuacin).

Gammagrafa - estudios de radioistopos puede ser un complemento til de

diagnstico, cuando los cambios radiogrficos en las radiografas simples o
tomografas computarizadas estn ausentes o equvoca y la sospecha de padecer
esta enfermedad es alta. Este tipo de estudios son relativamente sensibles, pero su
especificidad para la infeccin es baja.

Escaneos de leucocitos marcado rara vez son tiles para el diagnstico de

osteomielitis vertebral debido a anomalas normalmente se manifiestan
como un defecto fotopnico no especfica con una absorcin reducida de
istopos [ 28 ].
 gammagrafa sea de tres fases usando marcada con tecnecio es una prueba
relativamente sensible y especfica, pero puede producir resultados falsos
positivos en pacientes con trastornos no infecciosos tales como
fractura. Los resultados falsos negativos tambin pueden ocurrir al
comienzo de la infeccin, o en los casos en los que el infarto de mdula
sea acompaa a la infeccin.

El rastreo es la tcnica de exploracin con radionclidos ms sensible y

especfico para la osteomielitis vertebral. Una prueba positiva tpica revela
una intensa captacin en dos vrtebras adyacentes con la prdida del
espacio discal intervenir. En una serie de 41 pacientes con sospecha de
osteomielitis vertebral, no se detect aumento de la captacin de galio en
todos los 39 pacientes con osteomielitis comprobado por biopsia; La
biopsia posterior mostr slo cambios degenerativos en dos pacientes con
las gammagrafas con galio negativos [ 29 ].

Biopsia - Biopsia es generalmente necesario para confirmar la clnica y /

o sospecha radiolgica de la osteomielitis vertebral. El material de biopsia se puede
obtener a travs de un procedimiento abierto o por biopsia con aguja guiada por
TC. En un estudio de 92 pacientes con osteomielitis vertebral que fueron sometidos
a biopsia, biopsias abiertas tenan un rendimiento microbiolgico ms alta que las
biopsias con aguja (91 frente a 53 por ciento) [ 30 ].

Las muestras deben ser enviadas por aerbico, anaerbico, micobacterias y hongos
culturas y patologa [ 14 ]. La sensibilidad (medida por el rendimiento de los
cultivos positivos o tincin de Gram del material aspirado) ha variado en diferentes
series pequeas cajas desde un mnimo de 50 por ciento [ 31 ] con un alto del 73 al
100 por ciento [ 11,32 ].

El anlisis del ADN basada en la amplificacin del material del disco aspirado
correlaciona bien con los mtodos de cultivo tradicionales en un estudio que incluy
a 19 pacientes con discitis infecciosa [ 33 ]. Un patgeno fue identificado en todos
los pacientes con tcnicas de PCR en comparacin con slo el 14 con los mtodos
microbiolgicos estndar. Creemos que tales tcnicas son los ms reservados para
la minora de pacientes en los que se repiten se lleva a cabo despus de la
aspiracin mtodos de cultivo microbiolgico de rutina han podido revelar un
diagnstico. La contaminacin con flora de la piel es un problema potencial con los
mtodos de diagnstico basados en el ADN.

Enfoque diagnstico sugerido - Evaluacin inicial de la mayora de los pacientes

con sospecha de osteomielitis vertebral incluye un examen fsico, ESR, cultivos de
sangre y radiografas simples de la parte dolorosa de la columna vertebral. Los
pacientes deben ser interrogados acerca de los posibles factores predisponentes o
eventos, incluyendo enfermedades subyacentes, hospitalizacin, procedimientos
invasivos, la inyeccin de drogas, y los viajes.

Si localizada ternura vertebral y / o una elevacin de la VSG est presente y si las

radiografas simples son negativas, por lo general obtener una resonancia
magntica para evaluar an ms la posibilidad de osteomielitis. La gammagrafa se
realiza slo en pacientes seleccionados con estos hallazgos clnicos, si una
resonancia magntica no se puede realizar. Si alguna de estas pruebas de imagen
muestran los cambios tpicos o sugestivos de osteomielitis vertebral, por lo general
procede a una biopsia con aguja guiada por tomografa computarizada del hueso
afectado [ 14 ]. Las muestras deben ser enviados para su examen histolgico y de
bacterias aerobias y anaerobias, hongos y cultivos de micobacterias.

Una biopsia con aguja puede no ser necesario en pacientes con hallazgos clnicos y
radiogrficos tpicos de la osteomielitis vertebral y cultivos de sangre positivos con
un patgeno probable (tales como S. aureus, una varilla entricos gram-negativas,
o P. aeruginosa). Una preocupacin con este enfoque es que el organismo aislado
de cultivos de sangre no siempre se correlaciona con los resultados del cultivo de la
biopsia con aguja [ 16 ].

Si los cultivos de sangre y la aspiracin con aguja son negativos y la sospecha

clnica de la osteomielitis vertebral sigue siendo alta en la base de los hallazgos
clnicos y radiogrficos, estamos a favor de la realizacin de una segunda biopsia. Si
este espcimen tambin no es diagnstica, que suelen iniciar el tratamiento
emprico comn dirigida contra bacterias gram-positivas (especialmente S. aureus),
y los patgenos bacterianos gram-negativas (vase ms adelante). Si este tipo de
tratamiento no da lugar a una mejora clnica objetiva en tres o cuatro semanas,
una tercera biopsia percutnea con aguja o una biopsia quirrgica abierta deben
llevarse a cabo. Otros especialistas sugieren que, si el primer conjunto de culturas
es negativa, biopsia abierta puede considerar antes de iniciar la terapia con
antibiticos [ 14 ]. (Ver "La terapia antimicrobiana" a continuacin).

Tales decisiones deben tener en cuenta la localizacin de la infeccin, la de salud

subyacente del paciente, y la experiencia de los cirujanos locales. A modo de
ejemplo, la biopsia abierta de la columna torcica puede requerir la toracotoma y la
biopsia abierta de la columna cervical puede tener ramificaciones igualmente
complejos.

Evaluacin de la endocarditis - Una evaluacin ms profunda del potencial de la

endocarditis infecciosa concurrente (IE) puede estar justificada en pacientes
seleccionados. Una revisin retrospectiva de 91 casos de osteomielitis vertebral
(excluyendo la tuberculosis, la brucelosis, con cultivos negativos, y los casos
posquirrgicos) identific 28 pacientes (31 por ciento) con IE [ 34 ]. Cuando se
compararon los pacientes con y sin IE, los siguientes factores de riesgo se
asociaron significativamente con coincidentes IE:

afeccin cardaca predisponente

La insuficiencia cardaca

hemocultivos positivos

La infeccin por microorganismos grampositivos

osteomielitis vertebral sin IE fue ms probable en pacientes con un tracto urinario

supuesta fuente de infeccin y con la infeccin debida a microorganismos gram
negativos. La incidencia de la enfermedad coincidente se informa en este estudio
puede haber sido afectada por el sesgo de referencia como el estudio se realiz en
un centro terciario de referencia.

Aunque la duracin del tratamiento de la osteomielitis vertebral (por lo menos seis

semanas) es adecuada para el tratamiento de IE, la importancia de identificar la
coexistencia de IE es que los pacientes con EI requieren una evaluacin de
seguimiento para detectar posibles daos valvular y antibiticos profilcticos para
los procedimientos susceptibles de producir bacteriemia. (Ver "profilaxis para la
endocarditis bacteriana a los antimicrobianos" .)

Estos hallazgos sugieren que los pacientes con osteomielitis vertebral que estn en
alto riesgo de IE (segn la definicin de los factores de riesgo mencionados
anteriormente) deben ser evaluados con ecocardiografa. (Ver "Enfoque diagnstico
de endocarditis infecciosa", en la seccin "La ecocardiografa ' ).

ERRORES EN DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO - Las siguientes advertencias se

aplican al diagnstico y tratamiento de la osteomielitis vertebral:

El dolor de espalda debido a la osteomielitis vertebral puede responder

inicialmente al reposo en cama y las medidas conservadoras, lo que lleva
a la suposicin errnea de que la cepa u otra causa no infecciosa del dolor
de espalda est presente.

Una historia de enfermedad espinal degenerativa o traumatismo reciente

puede oscurecer o retrasar el verdadero diagnstico.

Los estudios radiogrficos, incluyendo imgenes de resonancia magntica

(MRI) y tomografa computarizada (TC), pueden ser falsamente negativas,
sobre todo si se realiza temprano en el curso de la enfermedad [ 24 ].

Las radiografas simples, tomografa computarizada, resonancia magntica y

estudios pueden empeorar durante varias semanas (y en ocasiones
incluso ms tiempo) despus del inicio de la terapia que sern en ltima
instancia, el xito [ 24 ].

Osteomielitis vertebral rara vez ocurre sin la participacin caracterstica del

disco intervertebral. En los casos en que se ahorra el disco, un diagnstico
errneo de malignidad o compresin de la fractura se puede hacer [ 35 ].

TERAPIA - La terapia antimicrobiana en ciruga y casos raros deben conducir a un

buen resultado en la mayora de los pacientes con osteomielitis vertebral. El
diagnstico temprano y un seguimiento cuidadoso para detectar signos de
extensin de tejidos blandos, absceso paravertebral y compresin de la mdula son
importantes. La respuesta al tratamiento se evala mejor mediante la evaluacin de
los sntomas en curso y en serie la medicin de la protena C-reactiva (CRP) y /
o velocidad de sedimentacin globular (VSG) en lugar de repetir los estudios de
imagen.

La terapia antimicrobiana - La mayora de los casos de osteomielitis vertebral

responden a la terapia antimicrobiana. Sin embargo, la ciruga es necesaria en
algunos pacientes.

No hay estudios controlados aleatorios han evaluado los regmenes de antibiticos

para la osteomielitis vertebral. El rgimen antimicrobiano se basa en la mancha de
sangre o biopsia y cultivo de resultados. La decisin de si se debe iniciar o
suspender la terapia a la espera de los resultados empricos empleados de las
culturas tiene que hacerse sobre una base individual. Dado que la terapia para esta
infeccin se prolonga y porque puede ser necesario repetir si es negativo (por
ejemplo, debido a un error de muestreo) de la biopsia, por lo general, asesorar a
retirar el tratamiento hasta que los cultivos regresan en pacientes clnicamente
estables. En un estudio de cohortes retrospectivo de 92 pacientes con osteomielitis
vertebral que fueron sometidos a biopsia, la terapia con antibiticos prebiopsia no
disminuy el rendimiento de los resultados del cultivo [ 30 ].

Si los cultivos de sangre y una aspiracin con aguja de repeticin son negativos y la
sospecha clnica de la osteomielitis vertebral sigue siendo alta en la base de los
hallazgos clnicos y radiogrficos, iniciamos el tratamiento emprico dirigido contra
los organismos ms susceptibles de causar infeccin en este entorno (por ejemplo,
estafilococos, estreptococos y bacilos gram-negativa).

Nosotros habitualmente damos antibiticos parenterales, con la excepcin de casos

de infeccin documentada debido a las varillas de las fluoroquinolonas susceptibles
gram-negativas. Terapia fluoroquinolona oral se puede utilizar al principio del
tratamiento en la osteomielitis bacilos gram-negativos si el organismo es muy
susceptible sobre la base de las pruebas de sensibilidad in vitro, y cuando el
cumplimiento de la terapia oral se puede monitorizar [ 36]. (Ver "Las
fluoroquinolonas" .)

Patgenos dirigi la terapia - Se recomienda antibiticos parenterales dirigidas

contra el patgeno aislado si el cultivo y / o tincin de Gram de la biopsia con aguja
guiada por TC es positiva, guiados por los resultados de las pruebas de sensibilidad.

Spp estafiloccica - Si se encuentra el microorganismo identificado como un

estafilococo que es sensible a la meticilina, a continuacin, se recomienda
el tratamiento con nafcilina o la oxacilina (1,5 a 2 g por va intravenosa
cada cuatro horas); si resistente a la meticilina, a continuacin, se
recomienda el tratamiento con vancomicina (30 mg / kg cada 24 horas en
dos dosis iguales, que no exceda de 2 g cada 24 horas a menos que las
concentraciones en suero son inadecuadamente baja).

Spp estreptoccica - Si los estreptococos es totalmente sensible a la

penicilina (MIC <0,12 mcg / ml) se recomienda el tratamiento
con ceftriaxona(1 a 2 g IV cada 24 horas) o penicilina G (desde 12 hasta
18 millones U / da por infusin continua [ para pacientes ambulatorios] o
en seis dosis diarias divididas [para pacientes hospitalizados]).

Si el estreptococo tiene susceptibilidad intermedia a la penicilina (MIC

entre 0,12 y 0,5 mcg / ml), que tpicamente tratar con ceftriaxona o ms
dosis de penicilina (24 millones de U / da por infusin continua o en seis
dosis diarias divididas). Los pacientes con estreptococos intermedio o
totalmente resistentes deben ser tratados con la colaboracin de un
especialista en enfermedades infecciosas o microbiologa. Especializado en
pruebas in vitro puede ser necesaria para seleccionar un rgimen
antibitico apropiado para las infecciones causadas por estreptococos
totalmente resistente.

bacilos gramnegativos - Eleccin de un agente especfico para el tratamiento

emprico de bacilos gram-negativo debe basarse en el conocimiento de los
patgenos predominantes (y los patrones de susceptibilidad) dentro del
entorno mdico. El tratamiento inicial con uno de los siguientes es
apropiado:
 Cefalosporina de tercera generacin ( ceftriaxona 1 a 2 g al da IV
o ceftazidima 2 g IV cada 8 horas o cefotaxima 2 g IV cada seis horas)

Cefalosporina de cuarta generacin ( cefepime 2 g IV cada 12 horas)

Fluoroquinolona ( ciprofloxacina 400 mg IV cada 12 horas o 500 a 750 mg

por va oral cada 12 horas)

La terapia con cultivo negativo - Se recomienda el tratamiento en pacientes

con cultivos negativos y tincin de Gram a pesar de repetir las biopsias se basa en
los organismos ms susceptibles de causar infeccin. Un rgimen emprico
adecuado consiste en la vancomicina (30 mg / kg cada 24 horas en dos dosis
iguales, que no exceda de 2 g cada 24 horas a menos que las concentraciones en
suero son inadecuadamente baja) , ms una de las siguientes: cefotaxima (2 g IV
cada seis horas), ceftazidima (de 1 a 2 g por va intravenosa cada 8 a 12
horas), ceftriaxona (1 a 2 g IV al da), cefepima(2 g IV cada 12 horas),
o ciprofloxacina (400 mg IV cada 12 horas o 500 a 750 mg por va oral dos veces al
da).

Anaerobios patgenos son poco comunes en los pacientes con osteomielitis

vertebral y que no aaden rutinariamente cobertura anaerbica a la terapia inicial
emprica. Dicha cobertura, que puede ser proporcionada por ticarcilina-cido
clavulnico (3,1 g IV cada seis horas) o mediante la adicin demetronidazol (500
mg IV cada seis horas) a la terapia combinada, se debe dar en dos configuraciones:
si las caractersticas clnicas sugieren que la infeccin puede deberse a organismos
anaerobios (por ejemplo, en pacientes con un absceso intraabdominal) o si la
tincin de Gram es positiva, pero cultivos aerbicos son negativos.

Si tal terapia emprica no da lugar a una mejora clnica objetiva en tres o cuatro
semanas, una tercera biopsia percutnea con aguja o una biopsia quirrgica abierta
deben llevarse a cabo.

Cambiar a la terapia oral - Si hay una buena respuesta clnica a la terapia

parenteral despus de varias semanas de terapia intravenosa, un cambio en la
terapia oral puede ser considerado. Un cambio a un agente oral slo debe hacerse
si un frmaco adecuado con la susceptibilidad demostrado que el organismo
causante est disponible y si el cumplimiento de la terapia oral se puede asegurar o
vigilar cuidadosamente. La mayora de los pacientes requieren terapia parenteral en
todo.

Duracin del tratamiento - No hay estudios controlados aleatorios han evaluado

la duracin del tratamiento con antibiticos para la osteomielitis vertebral. La
duracin se basa en pequeas series de casos y tratamiento de otras infecciones
profundas. Nos tratan habitualmente durante un mnimo de seis semanas. Terapia
ms largo (12 semanas) puede ser necesario para los pacientes con enfermedad
avanzada como se manifiesta por la destruccin sea extensa y / o infeccin
paravertebral.

Hongos osteomielitis - El tratamiento de la osteomielitis vertebral por hongos se

analizan por separado. (Ver "Candida infecciones osteoarticulares" .)
Medidas complementarias - El reposo en cama y analgsicos opioides son
generalmente tiles para controlar el dolor despus de establecer el diagnstico. Un
soporte en la espalda equipado puede proporcionar un alivio sustancial de nuevo y
permitir la movilidad de los pacientes con dolor severo.

reposo en cama temprano puede ser particularmente importante, sobre todo en la

osteomielitis lumbar. Cuando el paciente est en posicin vertical, todo el peso de la
parte superior del cuerpo se transmite al punto de infeccin activa. Es nuestra
prctica para poner inicialmente a pacientes con dolor severo a la cama durante al
menos 10 das utilizando intensiva en la cama, no soportan el peso fisioterapia y los
analgsicos orales de accin prolongada.

Papel de la ciruga - La ciruga es necesaria en una minora de pacientes con

osteomielitis vertebral. Hay tres indicaciones principales [ 14 ]:

La progresin de la enfermedad a pesar de la terapia antimicrobiana

adecuada dirigida o emprica.

La compresin del cordn de amenaza o efectivo debido al colapso

vertebral y / o inestabilidad de la columna.

El drenaje de los abscesos epidurales o paravertebrales. (Ver "absceso

epidural" .)

En un informe de 42 pacientes con osteomielitis vertebral que requirieron ciruga,

40 tenan una resolucin completa de sus dficits sin recurrencias despus de un
procedimiento de dos etapas que incluye desbridamiento anterior y puntal de
injerto seguido de fusiones posteriores instrumentadas con retraso [ 37 ]. Los
pacientes recibieron una media de 14,4 das de antibiticos por va intravenosa
despus del desbridamiento anterior y seis semanas de terapia intravenosa despus
de la instrumentacin posterior. (Ver 'pronstico' a continuacin).

Tcnicas quirrgicas mnimamente invasivas que incluyen la toracoscopia,

laparoscopia, desbridamiento transpedicular percutnea y discectoma y
procedimientos de vdeo-asistida utilizando incisiones abiertas limitadas se utilizan
en una minora de casos [ 38-40 ].

Si la formacin de absceso paravertebral o epidural est presente, el drenaje del

catter guiada por TC es generalmente suficiente. Sin embargo, el drenaje
quirrgico abierto, desbridamientos quirrgicos seos, y la fusin intersomtica
(con o sin injerto seo y una instrumentacin posterior) son necesarias en casos
especiales. Adems, de una sola etapa desbridamiento quirrgico con
reconstruccin utilizando jaulas de malla de titanio ha tenido xito en algunos casos
[ 41 ]. (Ver "absceso epidural" .)

Papel de los estudios de imagen de seguimiento - La utilidad de la obtencin

de los estudios de imagen de cuatro a ocho semanas despus de la finalizacin del
tratamiento de la osteomielitis vertebral se examin en un estudio retrospectivo de
79 pacientes tratados en la Clnica Mayo [ 42 ]. Ninguno de los 27 pacientes que
mostraron mejora en los estudios de RM de seguimiento tena evidencia de fracaso
del tratamiento tras un ao de seguimiento. En contraste, 5 de 38 (13 por ciento) y
4 de 14 (29 por ciento) cuya inicial imgenes de seguimiento mostraron cambios
equvocos o empeoramiento de tratamiento ha fallado durante el seguimiento a
largo plazo de seguimiento. Slo 3 de los 52 (6 por ciento) de los pacientes que
tenan un estado clnico mejorado al final de la terapia tenan pruebas finales de
fracaso del tratamiento en comparacin con el 21 y el 25 por ciento de los
pacientes que se considera que tienen sntomas clnicos equvocos o peor al final de
la terapia. Los autores de este estudio concluyeron que los estudios de imagen de
seguimiento fueron ms tiles en pacientes que haban estado clnico equvoca o
peor al final de la terapia.

PRONSTICO - La complicacin ms grave de la osteomielitis vertebral es el

deterioro neurolgico secundario a la formacin de abscesos, ya sea o colapso
seo. La mayora, pero no todos, los pacientes tienen una mejora gradual de dolor
de espalda despus de iniciar la terapia, y el dolor por lo general desaparece
despus de que ocurra la fusin sea. Sin embargo, el dolor de espalda puede
persistir. La mejor manera de reducir la morbilidad y mortalidad asociada con
osteomielitis vertebral es limitar el tiempo entre el inicio de los sntomas y la
iniciacin de la terapia adecuada.

El resultado a largo plazo en la osteomielitis vertebral se evalu en un anlisis

retrospectivo de 253 pacientes en los que la duracin media de seguimiento fue de
6,5 aos (rango de 2 das a 38 aos) [ 43 ]. La mayora de los pacientes tenan
bacteriemia y se presume que tiene la osteomielitis hematgena. La recada se
produjo en el 14 por ciento y los sntomas residuales se produjo en el 31 por
ciento. Adems, el 11 por ciento muri. La ciruga se realiz en 109 de los 253
pacientes (43 por ciento) y se consider un xito en el 79 por ciento.

factores de riesgo independientes de muerte o sntomas residuales incluyen:

compromiso neurolgico en el momento del diagnstico (por ejemplo,

debilidad motora, inestabilidad espinal, parlisis)

la adquisicin de la infeccin nosocomial

Retraso en el diagnstico

Los resultados de este estudio deben interpretarse con precaucin ya que se

recogieron los casos durante un largo perodo de tiempo (1950 a 1994), lo que
significa que algunos casos se produjeron antes del desarrollo de la moderna de
imgenes y tcnicas de diagnstico.

Mortalidad - La mortalidad por osteomielitis vertebral en la era de los antibiticos

ha sido inferior al 5 por ciento, y la tasa de dficit neurolgico residual entre los
sobrevivientes debera ser inferior al 7 por ciento. En un informe ms moderna de
42 pacientes con osteomielitis vertebral que requirieron ciruga, dos (5 por ciento)
murieron y todos los 40 sobrevivientes tuvieron una resolucin completa de sus
dficits sin recurrencias [ 37 ].

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

Patognesis y microbiologa

osteomielitis vertebral se produce por tres vas fundamentales:

 La diseminacin hematgena desde un sitio distante o foco de infeccin

La inoculacin directa de un trauma o ciruga de la columna

Diseminacin contigua de la infeccin de tejidos blandos adyacentes

(Ver 'Patognesis' ms arriba).

La diseminacin hematgena es, con mucho, la causa ms frecuente de

osteomielitis vertebral. (Ver "La diseminacin hematgena ' ms arriba).

El organismo de infeccin ms importante en la osteomielitis vertebral es el

Staphylococcus aureus, que representan ms del 50 por ciento de los
casos. Otros patgenos incluyen bacilos entricos gram-negativos,
Candida spp, Pseudomonas aeruginosa, grupos B y G de estreptococos, y
Mycobacterium tuberculosis. (Ver 'Microbiologa' ms arriba).

Manifestaciones clnicas

La principal manifestacin clnica de la osteomielitis vertebral es la espalda o

dolor de cuello. La fiebre se produce de manera inconsistente. La
manifestacin clnica ms comn es la sensibilidad local a la percusin
sobre las apfisis espinosas posteriores involucradas. (Ver '' Las
caractersticas clnicas ms arriba).

Las anormalidades de laboratorio ms comunes son la velocidad de

sedimentacin globular (VSG) elevada, que puede superar los 100 mm /
h, y la protena C-reactiva (CRP). (Ver '' Los estudios de
laboratorio anterior).

enfoque diagnstico

El diagnstico de la osteomielitis vertebral es difcil en algunos pacientes, y

relativamente fcil y sencillo en otros. Osteomielitis vertebral por lo
general se sospech por primera vez sobre la base de las caractersticas
clnicas y los estudios de imagen anormales; A continuacin, se puede
confirmar por aspiracin del espacio de disco intervertebral infectada
(discitis) o el hueso vertebral. Los cultivos de sangre son positivos en
hasta el 50 a 70 por ciento de los pacientes. Se debe hacer todo lo posible
para identificar el patgeno (s) antes de iniciar el tratamiento
antimicrobiano. (Ver "diagnstico" ms arriba).

La resonancia magntica (RM) es la tcnica radiolgica ms sensible para

detectar la osteomielitis vertebral. (Ver "La resonancia magntica" ms
arriba).

Se recomienda el siguiente enfoque diagnstico en pacientes con sospecha

de osteomielitis vertebral:

La evaluacin inicial incluye un examen fsico, la VSG y / o PCR, cultivos de

sangre y radiografas simples de la parte dolorosa de la columna vertebral.

Si localizada ternura vertebral y / o una elevacin de la VSG o PCR est

presente y si las radiografas simples son negativas, obtener una
 resonancia magntica para evaluar an ms la posibilidad de
osteomielitis.

Si las pruebas de imagen muestran los cambios tpicos o sugestivos de

osteomielitis vertebral, procedan a una biopsia con aguja guiada por
tomografa computarizada del hueso afectado. Las muestras deben ser
enviados para su examen histolgico y de bacterias aerobias y anaerobias,
hongos y cultivos de micobacterias y manchas.

Una biopsia con aguja puede no ser necesario en pacientes con hallazgos
clnicos y radiogrficos tpicos de la osteomielitis vertebral y hemocultivos
positivos con un patgeno probable.

Si los cultivos de sangre y la aspiracin con aguja son negativos y la

sospecha clnica de la osteomielitis vertebral sigue siendo alta en la base
de los hallazgos clnicos y radiogrficos, se realiza una segunda biopsia.

Si la segunda muestra tambin no es diagnstica, iniciamos el tratamiento

emprico.

Evaluacin del potencial de la endocarditis infecciosa concurrente (IE) puede

estar justificada en pacientes seleccionados. (Ver "Evaluacin de la
endocarditis ' ms arriba).

Tratamiento

La mayora de los casos de osteomielitis vertebral responden a la terapia

antimicrobiana. Sin embargo, la ciruga es necesaria en algunos
pacientes. (Ver "terapia" ms arriba).

Recomendamos, en pacientes estables, para contener antibiticos hasta que

los resultados de los hemocultivos y aspiracin con aguja estn
disponibles. ( Grado 1C ). (Ver "La terapia antimicrobiana ' ms arriba).

Cuando el cultivo y / o tincin de Gram de la biopsia con aguja guiada por

TC es positiva, la terapia con antibiticos debe guiarse por los resultados
de las pruebas de sensibilidad. Para la mayora de los pacientes se
recomienda el tratamiento con antibiticos por va parenteral ( Grado
1B ). (Ver'patgenos dirigi terapia " ms arriba).

En los pacientes con cultivos negativos y tincin de Gram a pesar de

repetidas biopsias y en pacientes inestables, se recomienda el tratamiento
emprico basado en los organismos ms susceptibles de causar infeccin
( Grado 1B ). Un rgimen emprico adecuado consiste en la
vancomicina(30 mg / kg cada 24 horas en dos dosis iguales, que no
exceda de 2 g cada 24 horas a menos que las concentraciones en suero
son inadecuadamente baja) , ms una de las siguientes: cefotaxima (2 g
IV cada seis hora), ceftazidima (de 1 a 2 g IV cada ocho a 12
horas),ceftriaxona (1 a 2 g IV al da), cefepima (2 g IV cada 12 horas),
o ciprofloxacina (400 mg IV cada 12 horas o 500 hasta 750 mg por va
oral dos veces al da). (Ver 'con cultivo negativo terapia " ms arriba).

Si el tratamiento en pacientes en los que se inicia la terapia emprica no da

lugar a una mejora clnica objetiva en tres o cuatro semanas, por lo
general solicitar llevar a cabo una tercera biopsia percutnea con aguja o
 una biopsia quirrgica abierta. (Ver 'con cultivo negativo terapia " ms
arriba).

Nos tratan habitualmente durante un mnimo de seis semanas. Terapia ms

largo (12 semanas) puede ser necesario para los pacientes con
enfermedad avanzada. (Ver "La duracin del tratamiento" ms arriba).

La ciruga es necesaria en una minora de pacientes con osteomielitis

vertebral. (Ver "El papel de la ciruga ' ms arriba).