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El propsito de este inventario es obtener una visin global de su historia. En psicoterapia, los registros permiten un
abordaje minucioso de los problemas de cada persona. El completar estas preguntas de la forma ms completa y
precisa que usted pueda, facilitar su plan teraputico. Se le solicita responder estas preguntas, en su tiempo libre,
en lugar de utilizar su actual tiempo de consulta (sintase libre de usar hojas extra en caso de necesitar espacio
adicional para responder).
Es comprensible que usted se preocupe por lo que pueda suceder con la informacin que nos brinda, ya
que parte o su totalidad es altamente personal. Para su tranquilidad, garantizamos que los registros personales son
estrictamente confidenciales.
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Telfonos:.....................................................................................E-mail: ....................................
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1 Versin modificada del Cuestionario Multimodal de Historia de Vida. Lazarus, A. A. (1983): Terapia Multimodal, pp. 211-225. Bs. As., Ippem.
INVENTARIO DE LA HISTORIA VITAL
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Ha estado en terapia previamente o recibido algn tipo de asistencia profesional para sus problemas? S. No.
PADRE
Nombre:.........................................................................Edad:..................Ocupacin......................................................
MADRE Nombre:............................................................................................Edad:...................
Ocupacin:..................................................... Estado de salud...............................Si ha fallecido, a qu
edad?...........Qu edad tena usted?...........Causa del fallecimiento.....................................................................
Si usted no fue criado por sus padres, Quin lo cri, y entre qu edades?
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Describa la personalidad de su padre (o padre sustituto) y su actitud hacia usted (pasada y presente)
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Describa la personalidad de su madre (o madre sustituta) y su actitud hacia usted (pasada y presente)
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Describa la atmsfera de su hogar (por ejemplo, el hogar en el que creci). Mencione las compatibilidades entre sus
padres y entre sus hermanos.
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INVENTARIO DE LA HISTORIA VITAL
Alguna vez alguien (padres, familiares, amigos) ha trado problemas en su matrimonio, ocupacin, etc.? S. No.
Cul fue el ltimo grado que complet? (o el grado acadmico ms alto que alcanz)
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Subraye cualquiera de las siguientes frases que se corresponden con su infancia/ adolescencia:
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INVENTARIO DE LA HISTORIA VITAL
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Cun satisfecho est con su vida en estos das? (marque lo que corresponda)
Cmo estimara su nivel total de tensin en el ltimo mes? (marque lo que corresponda)
Relajado 1 2 3 4 5 6 7 Tenso
La siguiente seccin est diseada para ayudarlo a describir sus problemas actuales con mayor detalle, y para
identificar dificultades que de otro modo podran pasar inadvertidas. Esto nos permitir disear un plan teraputico
global, adaptndolo a sus propias necesidades. La siguiente seccin est organizada acorde a siete modalidades:
Comportamientos, Sentimientos, Sensaciones Fsicas, Imgenes, Pensamientos, Relaciones Interpersonales y
Factores biolgicos.
COMPORTAMIENTOS
Subraye los comportamientos que frecuentemente se corresponden con usted:
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INVENTARIO DE LA HISTORIA VITAL
Cules son las habilidades o talentos especiales de los que se siente orgulloso?
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Tiene problemas para relajarse o disfrutar de los fines de semana y vacaciones? S. No.
Si es as, por favor explique
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SENTIMIENTOS
Subraye los sentimientos que se corresponden frecuentemente con usted:
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INVENTARIO DE LA HISTORIA VITAL
2).......................................................................................................................................................................................
3).......................................................................................................................................................................................
4).......................................................................................................................................................................................
5).......................................................................................................................................................................................
SENSACIONES CORPORALES Subraye las sensaciones corporales que frecuentemente se aplican a usted:
Qu sensaciones son:
Placenteras para usted?..................................................................................................................................................
Desagradables para usted? ..........................................................................................................................
IMAGENES
Subraye las que se corresponden con usted. Me veo a mi mismo/a:
Siendo feliz Siendo tema de conversacin Fallando
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INVENTARIO DE LA HISTORIA VITAL
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INVENTARIO DE LA HISTORIA VITAL
Tengo:
Imgenes sexuales agradables Imgenes de seduccin
Imgenes desagradables de la niez Imgenes de ser amado/a
Imagen corporal negativa Imgenes de soledad
Otros.................................................................................................................................................................................
Describa cualquier imagen persistente o perturbadora que le traiga problemas en su funcionamiento diario:
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PENSAMIENTOS Marque los enunciados que podra utilizar para describirse a s mismo:
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INVENTARIO DE LA HISTORIA VITAL
En cada uno de los siguientes tems, por favor marque con un crculo el nmero que mejor refleje sus opiniones:
Es mi responsabilidad hacer a
RELACIONES INTERPERSONALES
AMISTADES
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INVENTARIO DE LA HISTORIA VITAL
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INVENTARIO DE LA HISTORIA VITAL
Tiene uno o ms amigos con quin usted se sienta cmodo/a al compartir sus pensamientos ms privados? S No
Cul es su ocupacin?
En la siguiente escala, por favor indique cun satisfecho est con su matrimonio:
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INVENTARIO DE LA HISTORIA VITAL
RELACIONES SEXUALES
Describa la actitud de sus padres con respecto al sexo. Fue el sexo un tema de discusin en su hogar?
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Cundo y cmo obtuvo sus primeros conocimientos sobre sexo?
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Ha experimentado alguna vez ansiedad o culpa con respecto al sexo o la masturbacin? S. No.
De ser afirmativo, explique
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Por favor, detalle cualquier preocupacin con respecto al sexo no discutida arriba
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INVENTARIO DE LA HISTORIA VITAL
Se encuentra actualmente afligido por alguna prdida o rechazo amoroso del pasado?
S No. De ser afirmativo, explique:
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FACTORES BIOLOGICOS
Por favor, especifique cualquier problema mdico personal o de los miembros de su familia que sea relevante
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Por favor, describa cualquier ciruga que haya tenido (especifique la fecha)
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HISTORIA MENSTRUAL
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INVENTARIO DE LA HISTORIA VITAL
Ocasiona
Raramen
Diariame
Frecuent
emente
lmente
Nunca
correspondan con usted:
nte
te
Debilidad muscular
Tranquilizantes
Diurticos
Pldoras para adelgazar
Marihuana
Hormonas
Pldoras para dormir
Aspirina
Cocana
Analgsicos
Narcticos
Estimulantes
Alucingenos (LSD)
Laxantes
Cigarrillos
Tabaco (especificar)
Caf
Alcohol
Pldoras anticonceptivas
Vitaminas
Comer en exceso
Comer poco
Comida chatarra
Diarrea
Constipacin
Gases
Indigestin
Nauseas
Vmitos
Mareos, vrtigo
Acidez, ardor estomacal
Palpitaciones
Fatiga
Alergias
Presin arterial elevada
Dolor en el pecho
Respiracin corta o rpida
Insomnio
Duerme demasiado
Sueo irregular
Despertar temprano
Dolor de odos
Dolor de cabeza
Moretones o sangrado fcil o espontneo
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INVENTARIO DE LA HISTORIA VITAL
Problemas de peso
Otros:
Por favor describa cualquier experiencia significativa de su infancia (u otra) que usted cree, que su terapeuta
debera tener conocimiento:
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