1.

Diagnosticul pozitiv al proteinuriei :

Proteinurie prezenta proteinelor in urina ( urina spumoasa )

<30 mg/dl proteinurie fiziologica ( normal )

>300 mg/dl proteinurie patologica

30- 300 mg/dl microalbuminurie ( patologica )

Determinarea proteinuriei pe dipstick ( mai ales in cabinetul medicului de

familie ) exista dipstick-uri speciale pentru detectarea microalbuminuriei ,
cele clasice ne identifica eliminarea urinara > 300 mg / dl=
macroalbuminurie

Determinarea pe dipstick > 1 + ( poate sa nu fie patologica , poate sa fie fals

+ , pentru ca de regula luam urina concentrata din cursul diminetii ; ->
daca avem 2 + este proteinurie si trebuie sa investigam mai departe ) ; ->
urina alcalina putem avea rezultat fals + ; pe dipstick identificam doar
albuminele, NU globuline- putem rata diagnostic ( atentie la pacientii cu
proteine Bens- Jones care pierd lanturi kappa , lambda sau Ig . ex : mielom
multiplu )

Dipstick- proteinurie PESTE 1+ , cerem determinare pe 24 h ( sumar de

urina proteine prezente /absente - este test tip calitativ , prin determinare
test cantitativ - ne spune exact cat pierdem ) -> electroforeza ne-ar interesa
intre 1-2 g/24 h -> ca sa determinam daca este de la nivel glomerular /
tubular ex. daca in electroforeza avem preponderent albumine , mai
putin globuline = glomerular , invers tubular ; - imunoelectroforeza ne-ar
ajuta sa diferentiem gammapatie monoclonala sau policlonala sa vedem
exact ce Ig pierdem ( explicatii date de profa )

Determinare pe dipstick -> +1 -> determinare calitativa prin precipitare cu

acid sulfosalicilic reactie pozitiva -> determinare cantitativa a eliminarilor
urinare /24h ( >300 mg/dl ) -> electroforeza proteinelor urinare ->
imunoelectroforeza proteinelor urinare ( slide 27 )

Proteinuria de rang nefrotic ( proteinurii mari ) > 3,5 g/24 h

Proteinurie sustinuta > 3,5 g/24 h timp de minim 4 saptamani ( pierde

aceeasi cantitate ) nu se mai compenseaza pierderea si se instaleaza
hipoalbuminemie si hipoalbuminurie = sindrom nefrotic ( intotdeauna
sindrom nefrotic = glomerulopatie )

Proteinurie nesustinuta ( ex. : 2 zile pierde 4g / zi , alte 5 zile pierde 0,5 g/zi )
nu atrage hipoalbuminemie si hipoproteinemie = sindrom nefritic de
regula apare in situatii acute . ( expicatii date de profa )

Proteinuria de rang nefrotic ( proteinurii mari ) > 3,5 g/24 h

Sustinuta, 4 saptamani = sindrom nefrotic

Nesustinuta = sindrom nefritic acut

Proteinurie masiva 2-3,5 g/zi

Proteinurie moderata 1-2 g/zi

Proteinurie minima < 1 g /zi ( slide 28 )

Electroforeza proteinelor urinare :

Proteinurie > 3,5 g/zi ,sustinuta timp de 4 saptamani = sindrom nefrotic

-albumina 100 % - sindrom nefrotic inalt selectiv

-albumina 80% - sindrom nefrotic selectiv

Proteinurie 2-3,5 g/zi = proteinurie masiva

-albumina > 60% ( compozitie similara celei sangvine )

Proteinurie 1-2g/zi = proteinurie moderata

- predominenta albuminelor = glomerulara

-predominenta globulinelor =tubulara

Proteinurie < 1g/zi =proteinurie tubulara ( predominenta globuline )

Imunoelectroforeza ( am explicat mai sus )

Imagistic ecografie si gold standard : punctie biopsie renala ( in

proteinuriile masive si moderate )

Alte investigatii specifice : depistare hematurie , IR, imunologice etc

2. Diagnosticul diferential al proteinuriei ( a zis profa ca-l facem la

fiecare capitol , dar va scriu exact cum spune in cursul de proteinurie si
hematurie )

Proteinurii nefrotice :

La copil : in 80 % din cazuri are GN cu leziuni minimale ( sindrom nefrotic pur

= edeme + proteinurie )

La tanar : GSFS primitiva ( sindrom nefrotic impur = + HTA , IR , hematurie )

La adult : GN membranoasa ( sindrom nefrotic impur )

La varstnic : nefroangioscleroza
Sdr. Nefrotic asociat cu hipotensiune : amiloidoza renala

Proteneinurii non-nefrotice

Sdr. Nefritic acut : GN poststreptococica

Proteinurii moderate :

-GN mesangiocapilara , GN mesangiala , - GSFS primitiva, secundara ,

-glomeruloscleroza difuza , -GN rapid progresiva

Proteinurie in GN cu leziuni minimale

-cauza a peste 80% din din sdr. Nefrotice ale copilului

- nu asociaza : hematurie , HTA , IR ( am scris mai sus ca este sindrom

nefrotic pur )
- prezenta : hematurie , HTA sau IR indica afectare concomitenta mesangiala
sau GSFS

Proteinuria in nefropatia IgA

Poate fi prezenta

Sdr. Nefrotic < 10%

Este neobisnuita prezenta proteinuriei fara hematurie microscopica

Factor de prognostic negativ

Proteinuria in GN membranoasa

Cauza a 30-40% din sd. nefrotice ale adultului

Asociaza : hematurie , IR , HTA ( sindrom nefrotic impur )

Proteinuria in nefropatia diabetica

De la microalbuminurie pana la proteinurie de rang nefrotic

Microalbuminuria prima manifestare a nefropatiei diabetice ( aparitia ei in

DZ tip 1 sau 2 indica tratament blocant cu SRAA , independent de valorile
tensionale )

3. Tabloul clinic nefropatie IGA * cursul care nu merge deschis

4. Etiologia infectiilor de tract urinar : enumerare

Aprox. 80 % din ITU sunt cauzate de E.Coli ( in populatia generala )

Bacili gram negativi :

E Coli ( populatia generala ) , Proteus , Klebsiella , Pseudomonas ( multiplu
rezistenti , la pacientii spitalizati ) , Serratia , Brucella , Salmonella

Coci gram + ( mult mai rar se gasesc in etiologia infectiei urinare )

Staphilococcus Aureus ( daca gasim , sa ne uitam atent , urina poate fi

contaminata / prost recoltata sau in septicemie osteomielita /
endocardita ) , Streptococcus faecalis ( la femeia tanara enterococ cu
rezistenta crescuta la antibiotice )

Staphiloccocus Saprophyticus

Anaerobii : Clostridium Perfringens , Fusobacterium , Bacteroides ( in special

la pacientii cu obstructii tract urinar diverse fistule urinare ) in rest f rar se
gasesc
Fungi : Candida Albicans ( la imunodeprimati transplant renal , DZ ,
patologie neoplazica ), Cryptococcus neoformans , Aspergillus fumigatus ,
Histoplasma capsulatum

Mycoplasme: M. Hominis , Ureaplasma Urealyticum

Chlamidii : Ch .Trachomatis ( Mycoplasma si Chlamidiile nu cresc in culturi

obisnuite = germeni fastigiosi )

Mycobacterii : M. Tuberculosis

Virusuri : Adenovirusuri ( frecvent ), V Varicelo- Zosterian , Hanta virus

( cistita hemoragica )

5. Manifestari clinice hiponatremie

Simptomele determinate de hiponatremie sunt legate att de severitatea

ct i de rapiditatea scderii nivelului de sodiu plasmatic. Diminuarea
concentraiei determin un gradient osmotic ntre fluidul extracelular i cel
intracelular din celulele cerebrale, care favorizeaz intrarea apei n celule i
provoac edem tisular, creterea presiunii intracraniene i simptome
neurologice. Pacienii cu hiponatremie uoar (sodiu plasmatic 130-135
mmol/l) sunt, de obicei, asimptomatici. Atunci cnd concentraia sodiului
plasmatic scade sub 125-130 mmol/l apar, de regul, strile de grea i de
disconfort. Coborrea concentraiei sodiului sub pragul de 115-120 mmol/l
antreneaz cefaleea, letargia, oboseala i dezorientarea. Evoluia sever i
rapid a hiponatremiei poate genera crize, com, afectare cerebral
permanent, stop respirator, hernia trunchiului cerebral i deces.9 n
hiponatremia cu evoluie mai lent, creierul se autoregleaz, pentru a
preveni tumefacia, de la cteva ore pn la mai multe zile, prin transportul
sodiului, clorului i potasiului, urmat de cel al solvenilor organici (glutamat,
taurin, mioinozitol i glutamin), din compartimentele intracelulare n cele
extracelulare. Este indus, aadar, pierderea apei i se amelioreaz edemul
cerebral, ceea ce determin, la pacienii cu hiponatremie cronic, un numr
redus de simptome. ( l-am luat din british journal of medicine )

6. Tabloul clinic in purpura Henoch- Schonlein

- Debut : brusc , precedat de infectie tract respirator superior

Manifestari clinice : diferite in functie de varsta :

Copil : piele ( 98% ) , intestin ( 72% ) , articulatii ( 67% )

Adult : piele ( 93% ) , intestin ( 50% ) , articulatii (27% )

Afectare cutanata : leziuni purpurice sau urticarie -> leziuni maculopapulare

->pigmentare ->leziuni confluente > rezolutie in aprox. 2 sapt fara cicatrici

Localizare:

- la copil : membre inferioare , fese ; - la adult : tipica

Manifestari articulare :

-articulare fara sinovita , caracter migrator , mai ales articulatiile mari ale
membrelor inferioare

Manifestari gastro-intestinale :

-dureri abdominale colicative , greturi , varsaturi , diaree sangvinolenta

( sangerari masive ,perforatii intestinale , invaginatii 50% )

Manifestari renale : - glomerulonefrite difuze , focale ; rar evolutie spre IRC

Clinic : hematurie micro sau macroscopica ; proteinurie : s. nefrotic

Criterii de dg :

1. purpura palpabila ( leziuni cutanate hemoragice nelegate de

trombocitopenie )

2. varsta sub 20 de ani la debutul bolii

3. angor intestinal : dureri abdominale difuze , agravate dupa mese , sau

ischemie intestinala , de obicei cu diaree sangvinolenta

4. infiltrat granulocitar in peretii vasculari : - biopsie cu granulocite in peretii

arteriolelor sau venulelor

Dg. + 2 din 4 criterii : sensibilitate :87,1% , specificitate 87,1%

7 . Caracteristici histopatologice - in GN rapid progresive

- sunt afeciuni rare definite histopatologic de proliferarea extracapilar
intens cu formare de semilune n peste 50% dintre glomerulii examinai.
Expresia clinic este sindromul nefritic acut n care degradarea rapid
progresiv a funciilor renale este dominant: filtratul glomerular scade cu
mai mult de 50% n mai puin de 3 luni i, n absena terapiei patogenice,
necesitatea substituiei funciilor renale sau decesul survin n 6-24 luni de la
diagnostic. Deoarece intervenia terapeutic este eficient i ntrzierea
terapiei are consecine grave, constituie urgene medicale. Au mai fost
denumite glomerulonefrite cu formare de semilune, glomerulonefrite rapid
progresive sau glomerulonefrite maligne. Deoarece formarea de semilune
este o modalitate de rspuns a glomerulului la injurii suficient de severe
pentru a determina necroza capilarelor glomerulare, semilune pot fi
ocazional ntlnite n biopsiile prelevate de la pacieni cu diverse
glomerulopatii. De aceea, nu numai prezena semilunelor este necesar
pentru diagnostic, ci i apariia lor n majoritatea (mai mult 50%) glomerulilor
investigai . Semilunele celulare sunt definite ca acumularea a cel puin trei
straturi de celule n spaiul Bowman. Compoziia lor n celule pare s varieze
n funcie de vrsta i de extensia leziunii. Iniial sunt formate din celule
rezidente celule epiteliale parietale i podocite ulterior, monocite i
fibroblati. Modul de formare a semilunelor este incomplet neles.
Evenimentul iniial este leziunea endoteliului, produs printr-unul dintre
mecanismele imunologice specifice tipului de glomerulonefrit, urmat de
necroza peretelui capilar, care permite accesul plasmei i al monocitelor,
iniiind formarea exudatului fibrinoid intracapsular (Fujita E et al, 2015) 54.
Intensitatea leziunilor pare a fi proporional cu dimensiunile breelor din
peretele capilar . Celulele epiteliale ale capsulei Bowman care
prolifereaz sunt principalul component al semilunelor , podocitele intr,
deasemenea, n componena semilunelor. Mai recent, a fost evocat
posibilitatea originii celulelor epiteliale care formeaz semilune din celule
progenitoare renale aflate pe faa intern a capsulei Bowman. Conform
acestei ipoteze semilunele ar fi compuse preponderent din podocite
provenind din celulele progenitoare, aflate n diferite stadii de evoluie i din
monocite/macrofage (Smeets B et al, 2009)61. Monocitele sunt a treia
populaie celular a semilunelor. Procentul lor crete cu vechimea leziunii,
ajungnd la peste 60% n semilunele fibro-celulare. De asemenea,
macrofagele sunt majoritare n zonele asociate breelor capsulei Bowman
(Lan HY et al, 1997)62. Acumularea lor se coreleaz cu severitatea leziunii
(oligurie, creatinin seric, proteinurie) . Fibroblatii i miofibroblatii
preponder n semilunele de vrst avansat, n legtur cu rolul lor n
fibrogenez. Originea lor este discutat. n funcie de intensitatea leziunii
iniiale, de precocitatea i de eficiena tratamentului, semilunele celulare pot
evolua fie ctre rezoluie complet, fie spre fibroz, iniial prin apoziie de
fibre de reticulin (semilune fibro-celulare) apoi de colagen de tip I, rezultnd
n final cicatrice acelulare i eventual distrugerea glomerulului (Levy L et al,
2004). Necroza capilarului glomerular determin hematurie i, n asociere cu
formarea de semilune n majoritatea glomerulilor, declinul rapid progresiv al
funciei renale.

8. Tabloul clinic in GN poststreptococic :

Sdr. Nefritic acut instalat in ore , zile saptamani

Perioada de latenta 10 zile ( 7-21 ) postfaringita ; 14-21 zile ( chiar 4-6

saptamani ) dupa impetigo ( evidentierea intervalului liber este
fundamentala pentru diagnostic, mai ales pentru diferentierea de
glomerulonefrita cu depozite mezangiale de IgA, n care manifestarile apar
fie suprapuse cu amigdalita fie dupa 1-3 zile )

Forme asimptomatice ( subclinice )- insuficienta renala acuta oligo-anurica

Forme clinic manifesta HTA, edeme , hematurie glomerulara

micro/macroscopica ,proteinurie glomerulara masiva , oligurie , azotemie ,
urina concentrata

Subclinic- hematurie glomerulara microscopica asimptomatica , minima

proteinurie

Tabloul clinic : stare general alterata , dureri lombare surde ( edem renal ) ,
hematurie macroscopica ( coca cola , ceai 30% ) , congestie sistemica
( -edeme tip renal 90% , - ascita, anasarca : copii , -HTA 75% , Insuficienta
cardiaca ( S3 galop, jugulare turgescente ,dispnee , EPA : 40% varstnici ),
encefalopatie hipertensiva (cefalee, confuzie , somnolenta , convulsii ,
coma : sp copii ) )

Oligurie / rar anurie formele cu semilune

Evolutie naturala ->1. spontan rezolutiva : caracteristic copiilor manifestari

clinice : 1-2 sapt reluare diureza disparitia HTA , edeme ; ( manifestari
biologice : hematurie , proteinurie : luni ->1 an ; normalizare c3 -> 12 luni )

2. -> potential evolutiv : mai frecvent adulti - persistenta hematurie ,

proteinurie ; - forma crescentica extensiva : disfunctie renala progresiva ->
BCR St. V ( in 10-40 ani )

Prognostic - f .renala : - < 1% evolueaza spre BCR St.V ; -excelent la copii , -

rezervat la varstnici ce dezvolta proteinurie persistenta > 6 luni

Supravietuire : mortalitate <1 % la copii ; mortalitate 20% la varstnici -

cauze de deces encefalopatie hipertensiva , insuficienta cardiaca .

9. Descrieti patogenia preeclampsiei :

- Invazia anormala a citotrofoblastului ; - ischemie utero-placentara ;
-disfunctie endoteliala ; -vasoconstrictie generalizata ; - scaderea perfuziei de
organ ; - pierderea de lichide in spatiul intravascular ; - volum plasmatic
scazut ; -activarea cascadei coagularii

Markerii biochimici ai activarii celulei endoteliale in preeclampsie : + FvW , +

TxA2/PGI , +endotelina , +VCAM , +trombomodulina , - NO , - prostaciclina

10. Diagnostic histologic in nefropatia membranoasa primitiva :

MO : - glomerulii sunt mari si fara lobulatie ; - perete capilar ingrosat ; -

versantul epitelial al MBG modificat depozite proteinacee ,-versant epitelial
al MBG modificat

- varfuri (extensii ale MBG intre depozite ) fibre de colagen tip IV 3alfa si
5alfa ,-laminina , - fibronectina ; - prin unirea varfurilor deasupra depozitelor
MBG capata un aspect neregulat , ca un lant ;

- lumen capilar este ingustat ; - mesangiul de regula NU este afectat ( spre

deosebire de GNMP )

- o parte dintre bolnavi : - dezvolta proliferare mezangiala ; - progreseaza

spre scleroza segmentala ; - dezvolta semilune

Imunofluorescenta : - depozite granulare fine formate din IgG

-GNMb idiopatica IgG4

-LES- IgG1, IgG3 , IGA , IGM ( aspect full house )

Depozite complemente : C3 , C5b-9 , C1q in LES

ME: Leziunile se constituie in 4 stadii

- stadiul 1: depozite subepiteliale mici , dense , dispuse intamplator ;

piciorusele se sterg initial deasupra depozitelor , ulterior de-a lungul intregii
circumferinte a capilaruli

-stadiul 2: depozitele sunt numeroase , dispuse intamplator si separate prin

proiectii ale MBG ( spike )

-stadiul 3: proiectiile fuzioneaza deasupra depozitelor , incorporand astfel

depozitele intr-o MBG ingrosata

-stadiul 4 : depozitele dispar lasand loc MBG ingrosata si neregulata , cu zone

lucente

ME :
-Stadiul 1 : depozite subepiteliale mici , dense , dispuse intamplator ;
piciorusele se sterg initial deasupra depozitelor , ulterior de-a lungul intregii
circumferinte a capilarului

- Stadiul 2 : depozitele sunt numeroase ,dispersate intamplator si separate

prin proiectii

-Stadiul 3 : proiectiile fuzioneaza deasupra depozitelor , incorporand astfel

depozitele intr-o MBG ingrosata

- Stadiul 4 : depozitele dispar lasand loc MBG ingrosata si neregulata , cu

zone lucente

Stadiul GNMb nu coreleaza intotdeauna cu severitatea proteinuriei , -

gradul disfunctiei renale
Leziunile cronice tubulointerstitiale coreleaza bine cu functia renala ;- sunt
determinate de : - proteinurie per se , - afectarea capilarelor peritubulare .

11. Tratamentul nefropatiei membranoase primitive :

Obiective tratament : -evitarea / minimalizarea complicatiilor SN ;

-prevenirea evolutiei catre IR

Tratament patogenic : - corticosteroizi studii randomizate fara efect la

administrarea pe termen scurt sau in doze mici/moderate ; studii mici : 5-
10% pot raspunde la monoterapie dupa tratament prelungit ( probabil insa
remisiuni spontane ) ; concluzie nu in monoterapie

- agenti alchilati : ciclofosfamida (CCF) , clorambucil (CHB) ; Studii

randomizate eficiente in monoterapie DAR efecte secundare importante ,
mai ales la administrarea continua peste 6 luni : - infectii oportuniste ,
reactivarea infectiilor hepatitice , - sterilitate , -cistita hemoragica la
ciclofosfamida , neoplazii : SDM , LAM , uroteliu , hepatita toxica

Terapia ciclica : - administrarea de CS alternativ cu agenti alchilati : 6 luni ,

alternativ , cate o luna ( Ponticelli ): MPN 1g/zi iv , 3 zile + PN0,5 mg/kg/zi
oral, 27 zile (1,3,5) ; CHB 0,15-0,2 mg/kg/zi oral sau CCF 2mg/kg/zi oral, 30
zile ( lunile 2,4,6 ) ; doza de CHB/CF ajustata (leucocite > 4000 mm3 )

Indicatii : pacientii cu IR absenta/moderata (eRFG >30ml/min,1.73 m2)

Rezultate : Remisiune completa/partiala sd.nefrotic ;

Stabilizarea/imbunatatirea functiei renale

Inhibitorii de calcineurina : Cyclosporina ( CSA ) / Tacrolimus ( TAC )

Indicatii :alternativa la agentii alkilanti ( contraindicatii sau refuz al acestora )

; se obtine remisiune , DAR rata mare de recaderi -> tratament prelungit ) ;
nefrotoxicitate necesita monitorizarea concentratiei serice
Ciclosporina / Tacrolimus : Ciclosporina 6-12 luni doza : 3,5 -5 mg/kg/zi oral
in 2 doze egale la 12 ore, nivelul seric 125-175 ng/ml ; Tacrolimus -6-12 luni
doza :0,05-0,075 mg/kg/zi oral in 2 doze egale la 12 ore, nivel seric 6-
10ng/ml .

Initiere cu doza minima , crestere progresiva pentru a evita nefrotoxictatea ,

apoi scadere treptata dupa obtinerea remisiunii !

ACHT sintetic : doza 0,75-1 mg x2/sapt im , 9-12 luni ; remisiunea :80-90% ;

dezavantaje : efecte secundare : retentie hidrosalina , hipoK ; recaderi
frecvente la intreruperea tratamentului

Rituximab : exclusiv pt GNMB idiopatica ; mecanism actiune : anticorpi anti

CD20 ( depletie limfocite B scad sinteza Ac anti PLA2R ) ; doza : 375
mg /m2 saptamanal x4 doze
Rezultate : promitatoare (remisiune completa/partiala ) , bine tolerat DAR
studii mici , efect redus cu IR , efecte nocive pe termen lung ?, cost mare

Inhibitorii sintezei purinelor Azathioprina ineficienta ; saruri Mycofenolat

(mofedil/sodium ) nu sunt indicate in mod normal in GNMB ; indicatii :
pacientii cu intoleranta /rezistenta la alte imunosupresoare ; rata mare de
recaderi

Imunoglobuline iv : - cazuri izolate , nu studii clinice beneficiu posibil

inducerea remisiunii precoce comparativ cu CS + CCF ; nu exista informatii
despre efectele pe termen lung

Indicatii tratament imunosupresor :

Proteinurie > 4g/24h, persistenta > 50% din valoarea bazala , si care nu se
reduce progresiv sub tratament antihipertensiv si antiproteinuric , pe durata
monitorizarii de minim 6 luni ; prezenta de simptome severe ale sindromului
nefrotic , debilitante sau amenintatoare de viata ; cresterea creatininei serice
cu minim 30% in interval de 6-12 luni de la diagnostic (care NU este
explicata prin aparitia unor complicatii suprapuse ) , dar eRFG
>30ml/min/1.73m2

Contraindicatii tratament imunosupresor : creatinina persistent progresiva

>3,5mg/dl sau eRFG <30ml/min/1,73m2 si reducerea rinichilor <8cm ;
prezenta de infectii severe sau amenintatoare de viata

Terapia initiala : Terapie ciclica ( Ponticelli ) timp de 6 luni ; de preferat CCF

in loc de CHB ; ajustarea dozei functie de varsta , eRFG ; tratament
conservator timp de 6 luni dupa terapia ciclica , cu exceptia situatiilor
(degradare rapida , severa , a functiei renala ; simptome debilitante sau
complicatii amenintatoare de viata a sd. nefrotic ) Nu se recomanda
monoterapie cu CS/MMF
Terapia initiala alternativa CNIs

CS/TAC timp de 6 luni- pacienti cu indicatie de tratament , dar care refuza /au
contra-indicatie de agenti alchilanti ; lipsa de raspuns intrerupere dupa 6
luni ; remisiune reducerea dozei la intervale de 4-8 sapt pana la 50% din
doza initiala , pana la 12 luni ( urmarind mentinerea remisiunii )

Terapia recaderii : reluarea schemei care a dus la remisiunea initiala , timp

de 6 luni ; daca schema initiala a fost cura Ponticelli aceasta se mai poate
repeta doar o data !!

12. Tabloul clinic in nefropatia membranoasa primitiva

-aprox 66% din cazuri

-principala cauza de sdr nefrotic la adult (modalitatea comuna de
prezentare); deoarece lezarea barierei de filtrare presupune acumularea de
depozite, proces care este lent, edemele se instaleaza progresiv si debutul
afectiunii este greu de precizat. Deoarecere sdr nefrotic este de obicei intens
hipoalbuminemia, hiperlipemia, hipercolesterolemia sunt marcare, iar
complicatiile trombotice pot fi prezente chiar la momentul diagnosticului

Clinic, sdr nefrotic poate fi sever (proteinurie peste 10 gr/zi in 30%

cazuri, este asociat cu hematurie, cu HTA, dar insuf renala este rara la
momentul diagnosticului; pana la un sfert dintre pacienti pot avea
proteinurie sub 3.5 gr/24h, dar vor dezvolta proteinurie nefrotica in urmatorii
1-2 ani; poate exista si glicozurie in absenta hiperglicemiei, prin leziune
tubulara consecutiva proteinuriei

-debut insidios
-proteinurie: min ->sdr nefrotic (70-96%)
-edeme 60-80%
-hematurie: rar
-micros: adulti (55%); copii (70%)
-macros: adulti (4%); copii (20%)
-HTA 50% din cazuri
-BCR 15-20% la 5 ani
-tromboze venoase (venele renale)

13. Tabloul clinic in GSFS primitiva

Este al doilea substrat al sdr nefrotic, atat la copil (dupa nefropatia cu

lez glomerulare min) cat si la adult (dupa nefropatia membranoasa), dar
incidenta sa este in crestere; simptomatologia este cea a sdr nefrotic intens
in formele idiopatice; hematuria microscopica si HTA sunt frecvente la debut,
iar IR apare la 25% dintre bolnavi; evolutia formelor idiopatice pare a fi cu
mentinera fct renale in din cazuri si spre uremie dupa 4-7 ani in cealalta
; remisiunile spontane sunt rare; indicatorii prognostici sunt intensitatea
proteinuriei, gradul de alterare a fct renale si mai ales rasp la corticoizi-evol
este spre uremie la 60% dintre cei care nu rasp
Este mai frecventa la barbati fata de femei (3/1) si poate apare la orice
varsta; formele idiopatice sunt mai frecvente la copii decat la adult.

-debut insidios
-edeme instalate progresiv care se pot generaliza, insotite de cresterea
moderata a pres arteriale
-proteinurie ->sdr nefrotic; descoperirea intamplatoare ca urmare a unui
exam anormal de urina(proteinurie nefrotica+hematurie glomerulara) este
rara, atat la adult cat si la copil; dintre adulti au hematurie + HTA si pana
la au creatinina serica crescuta in momentul diag
-rar hematurie microscopica
-HTA (copii: 33%; adulti: 50%)
-BCR (copii: 20%; adulti: 30%)
-sdr nefrotic raspunde greu sau recade dupa oprirea cortizonului
-plasmafereza reduce recurenta bolii post transplant renal

In perioada de stare tabloul clinic este dominat de sdr nefrotic sever

14. Tratament GSFS primitiva

Obiective: reducerea proteinuriei (inducerea remisiunii complete sau

partiale) si conservarea functiei renale); deoarece evolutia este de lunga
durata, trat indelungat si cu rasp anticipat in numai 30-40% din cazuri, iar
frecventa recaderilor este mare (40%), inainte de alegerea schemei
terapeutice trebuie analizat cu grija raportul risc/beneficiu al schemei de trat

Trat sdr nefrotic

-malnutritie proteica
-edeme
-hiperlipidemia
-hipercoag
-inf
-carente Fe, Ca, Vit D
Trat etiologic
-antihipertensiv: IECA sau sartani
-hipocolesterolemiant: statine
Trat patogenic
-CS: prednison 1mg/kgc/zi pt max 3-4 luni, urmat chiar si in cazul unei
remisiuni partiale, de o scadere lenta
-durata trat: min 6 luni
-raspund copiii 30%, adultii 20%

-imunosupresie: pt cei care recad, nu rasp sau raman cortico-depend

-ciclosporina 3-5mg/kgc/zi in doua prize, cu monitorizarea
ciclosporinemiei (min 12 luni)
 -tacrolimus 0.1-0.2 mg/kg/zi, cu monitorizarea tacrolinemiei
-micofenolat mofetil 1-2 gr/zi
-azatioprina (doza initiala 2mg/kg/zi, cu scaderea la 0.5mg/kg/zi)
-ciclofosfamida 2-2.5 mg/kg/zi
-clorambucil 0.1-0.2 mg/kg/zi
-rituximab
-plasmafereza plus imunosupresie: rezultate favorabile pt GSFS
recurenta posttransplant renal

Obligatoriu trat, trat prelungit creste supravietuirea fct renale,

scaderea proteinuriei este intotdeauna benefica
GSFS are o rata de recurenta dupa transplant de 20-40%; recurentele
sunt o cauza majora a pierderii grefei la copil si dubleaza riscul de pierdere a
grefei la adult; factorii asociati cu riscul de pierdere a grefei sunt: debutul in
copilarie, progresia rapida spre uremie a bolii initiale, grefa provenind de la
donator viu; recidivele se prezinta clinic ca proteinurie masiva instalata
imediat dupa transplant si mai rar ca proteinurie care creste insidios la
distanta de luni-ani de la transplant; trat recurentelor nu este precis stabilit;
IECA reduc proteinuria; la copii poate fi utila ciclosporina in doze mari;
rezultate bune au fost raportate cu plasmafereza si imunoadsorbtie cu
proteina A

GSFS idiopatica + sdr nefrotic

-corticopterapie (de prima intentie)
-ciclosporina (pt cei care nu tolereaza corticoterapia prelungita si in
doza mare sau o refuza)+/- doze mici de corticoizi
-tacrolimus
-inhib RAA au eficienta redusa, pot induce injurie ac a rinichiului, nu
sunt indicati ca trat de prima intentie, dar pot fi utilizati ca anti HTA in
perioada de remisiune sau pt reducerea proteinuriei

GSFS idiopatica + sdr nefrotic corticorezistent

-ciclosporina +/- prednison
-tacrolimus (trat sdr nefrotic cortico- si ciclosporino- rezistent sau
dependent)
-micofenolat mofetil in asociere cu pulsuri orale de dexametazona
-rituximab

GSFS idiopatica + recidive ale sdr nefrotic

-trat primei recidive va fi identic cu cel initial, ulterior: daca fct renala
este normala intra in discutie ciclosporina sau tacrolimus (+/-
corticoizi), iar in cazul fct renale alterate micofenolat mofetil

GSFS idiopatica + proteinurie nefrotica

-din cauza prosibilitatii remisiunii spontane, a ratei relativ reduse a
raspunsului la trat si a frecventei mari a efectelor secundare la terap
 de lunga durata, trat cu corticoizi si/sau inhib ai calcineurinei va fi
evitat daca glomeruloscleroza focala si segmentara idiopatica este
asociata cu proteinurie nefrotica, nu si cu sdr nefrotic; in aceste cazuri
proteinuria este mai redusa si varianta cu leziune a varfului glomerular
este mai frecventa; va fi incercata reducerea proteinuriei utilizand inhib
ai sistemului RAA; daca nu exista rasp sau apare declin fct renal, poate
fi indicata corticoterapia sau terap cu inhib ai calcineurinei

Terap anti-fibrozanta (pac cu proteinurie medie 3.2gr/zi si eRGF 26mL/min)

-pirfenidon (reduce declinul fct renal, nu si proteinuria)

15. Tabloul paraclinic in GSFS primitiva

-CIC crescute (30%)

-C1 si C3 normale
-dislipidemie
-insuf tubulara
-glicozurie
-aminoacidurie
-fosfaturie
-acidoza tubulara proximala si distala
-scaderea capacitatii de concentrare
-proteinurie
-rar hematurie micros

16. Principii de trat in injuria renala ac

Obiective:
-restabilirea fct renale
-mentinerea fct vitale, a echil hidro-electrolitic si acido-bazic
Trat etiologic/patogenic/simptomatic/complicatii

Etiologic:
-intoxicatii: antidot specific, epurare extrarenala: HD, HF, hemoperfuzie
-infectii-sepsis: antibioticoterap, hemofiltrare, hemodiafiltrare
-corectare deshidratare: alimentatie po adecvata, perfuzii adecvate
-profilaxie IRA postoperatorii

Management NAT-1
-diag si corectare factori favorizanti pre si postrenali
-revedere medicatie si oprire medicatie nefrotoxica
-optimizare debit cardiac si flux plasmatic renal
-restaurare si/sau crestere diureza
-monitorizare intrari/iesiri zilnice si greutatate corporala (+/- 300 mg/zi)
Management NAT-2
 -diag si corectare complicatii ac (hiperkaliemie, hiponatriemie, acidoza,
hiperfosfatemie, edem pulmonar)
-asigurare precoce suport nutritional
-initiere precoce dializa
-ajustare doze medicamente conform clearance-ului renal

Trat patogenic:
-ameliorare fct renale
-diuretice osmotice: manitol 20% 200-400 ml/zi
-diuretice de ansa: furosemid 20 fiole/zi
-vasodilatatoare: dopamina 3-5 microgr/kgc/min, 3-5 zile
(controversat in momentul de fata; studii clinice nu au dovedit
eficacitatea)
-epurare extrarenala indicatii
-anurie>24h
-creatinina>8-10 mg/dl, uree>200 mg/dl
-tulburari neurologice centrale: coma, convulsii, somnolenta,
asterixis, fasciculatii neuro-musculare
-tulburari digestive: greata, varsaturi, hemoragie
-pericardita
-insuf respiratorie
-tulburari cardio-vasculare: EPA, HTA, artimii
-anomalii metabolice
-hiperK>6.5mEq/l
-hipoNa<120 sau hiperNa>160mEq/l
-cloropenie<80mEq/l
-acidoza metab sau alcaloza EB>15-20mEq/l
-hiperuricemie>15mEq/dl
-hipercatabolism proteic
-terap substitutiva renala continua (hemofiltrare/hemodiafiltrare
continua veno-venoasa)
-hemodializa zilnica (8-10h/zi) (SLEDD=sustained low efficiency
daily dialysis)
-hemodializa intermitenta (la o zi alterna sau 2-3 zile)
-dializa peritoneala

TRSC (terap substitutiva renala continua):

Avantaje
-stabilizare TA
-mai putine aritmii
-imbunatatire suport nutritional
-un mai bun schimb al gazelor respiratorii
-un mai bun control al fluidelor
-mai bun control biochimic
-spitalizare mai scurta
Dezavantaje
 -crestere complicatii legate de accesul vascular
-crestere risc de sangerare
-imobilizare prelungita
-risc mai mare de rupturi ale filtrului
-costuri crescute
Tehnici diverse TRSC: UF, HFCVV, HDFCVV, HDCVV

17. Trat HTA in preeclampsie

Obiective:
Mama
-prevenire preeclampsie
-evitare accidente vasculare
-scadere risc de aparitie a lez renale, hepatice, cardiace in timpul
sarcinii si travaliului
Fat
-asigurare durata cat mai apropiata de normal a sarcinii si a unei
viabilitati optime a fatului
-scadere mortalitate fetala
-scadere morbiditate fetala
-scadere incidenta hipotrofie fetala

Profilaxie:
-spitalizare si investigare pac suspecte de preeclampsie
-control periodic TA si G
-exam de urina periodic
-uree, creatinina, ac uric
-administrare de aspirina 100mg/zi
-suplimentare aport L-arginina

Forme usoare (val TAd<100mmHg)

-repaus la pat in decubit lateral stg
-dieta echilibrata normocal, normoprot, normosodata
-psihoterap si/sau sedare
-monitorizare
-utilizarea medicatiei antihipertensive nu influenteaza evolutia bolii si
nici morbiditatea si mortalitatea perinatala in formele usoare de boala

Monitorizarea gravidei cu preeclampsie:

-dispensarizare obligatorie
-evaluare TA si G
-monitorizare proteinurie
-monitorizare fat (evaluare eco: biometrie, evaluare lichid amniotic,
monitorizare ritm cardiac fetal)
-monitorizare parametri biologici: ac uric seric, creatinina serica,
ionograma serica, albumina serica, teste hepatice, teste de coagulare
Preeclampsie severa (val TAd>110mmHg):
-spitalizare obligatorie si repaus
-dieta normocal, normoprot, fara restrctie de sodiu, bogat in vitam
-medicatie anti HTA: alfamedildopa 500-2000mg/zi, labetolol 100-
300mg/zi, nifedipina retard 20-40mg/zi, hidralazina 50-100mg/zi,
betablocante selective, clonidina 0.1-0.3mg/zi
-trat diuretic: este indicat in cazul unor edeme masive, oligurie, IVS;
poate determina hipovolemie, cu scaderea perfuziei utero-placentare,
tulburari hidro-electrolitice
-monitorizare

18. Sdr nefrotic: def si caract clinice

Def: asocierea dintre o proteinurie>3.5mg/zi si

hipoalbuminemie(sub3gr/dl) si eventual hipoproteinemie (sub6gr/dl),
determinate de alterarea permeabilitatii barierei de filtrare glomerulara
Manifestarile sdr nefrotic sunt determinate de asocierea dintre
pierderea urinara de proteine si cresterea reactiva globala a sintezei hepatice
de proteine
Complicatii:
-edeme, anasarca
-hipovolemie, colaps, soc hipovolemic
-IRA
-dislipidemie
-cardiopatie ischemica
-evenimente trombo-embolice
-inf
-insuf tubulara proximala(sdr fanconi)
-deficienta de oligometale: Fe, Cu, Zn
-hipovit D
-malnutritie protein-calorica

Edemele sunt cea mai frecventa manifestare clinica a sdr nefrotic, desi
lipseste la dintre pacienti; se poate instala brusc sau progresiv, si are o
intensitate variabila, mai rar pana la anasarca; pot fi consecinta reducerii
volumului plasmatic prin scaderea presiunii oncotice si transferul apei din
vas in interstitiu sau consecinta resorbtiei crescute a sodiului determinata de
disfunctia eNaC prin plasmina formata in exces; scopul trat este de a
negativa balanta sodiului; exista o rezistenta la trat cu diuretic
Complic trombo-embolice: prin perturbarea fluxului sanguin cu staza
venoasa, dezechilibrul intre factorii pro si anticoagulanti, fibrinoliza
deficitara,agregabilitate plachetara crescuta, vascozitate sanguina mare,
leziuni ale endoteliului (alterare triada Virchow); au o expresie clinica
stearsa; trombozele arteriale sunt rare
 Inf: cele severe sunt raportate la 14% dintre copii (1/2 peritonite
spontane cu Strept Pn) si 19% la adulti (cel mai frecvent cu germeni
nosocomiali); incidenta lor a fost asociata cu severitatea sdr nefrotic
Hiperlipemia: hipercolesterolemia (90%), hipertrigliceridemia (70%),
invers corelate albuminemiei
Consecintele hiperlipemiei secundare sdr nefrotic:
-risc de IMA de 5 ori mai mare
-risc de deces de cauza coronariana de aproape 3 ori mai mare
-progresia declinului fct renal accentuata
-astenie, reducerea capacitatii de efort fizic
-interfera cu agregabilitatea plachetara, iar lipoproteina A inhiba
fibrinoliza si poate contribui la accentuarea tulb de coagulare
IRA:
-incidenta de 20-30%
-mecan prerenal, eventual accentuat de hipovolemia indusa de
diuretice
-obstructie tubulara: colmatarea tubilor cu proteine, edem
interstitial important
-modif hemodinamice induse de medicamente (AINS, inhib
sistem RAA)
-nefrita interstitiala alergica (AINS, diuretice, AB)
-suprapunerea unui alt mecan patogenic (ANCA, Ac anti-
membrana bazala glomerulara, mai ales in sdr nefrotic din
nefropatia membranoasa)
-pierdere urinara crescuta a proteinelor transportoare, rezultand
niveluri plasmatice reduse ale unor oligoelemente (transferina-
Fe, ceruloplasmina-Cu, albumina-Zn, vitamin D binding protein-
vit D, thyroid binding protein-hormoni tiroidieni, cortisol binding
protein-hormoni steroizi)
Hipoalbuminemia din sdr nefrotic poate modifica mult farmacocinetica
medicamentelor cu legare mare de proteinele plasmatice, astfel in adm ac
creste fractia libera ce amplifica actiunea

19. Sdr nefritic ac caract clinico-biologice (20%)

Glomerulonefrite proliferative
-endocapilare 1-5%
-extracapilare 15-22%

Sdr caracterizat prin:

-debut ac
-hematurie macroscopica
-proteinurie
-HTA
-edeme
-scaderea filtratului glomerular
 -retentie de Na si de apa

Elementele sdr nefritic ac sunt:

-modif ale urinei: hematurie (eventual macros, cu hematii dismorfe si
acantocite), cilindri hematici (si granulosi), eventual leucociturie
(inferioara hematuriei) sediment urinar activ si proteinurie (de
obicei sub 3.5gr/zi)
-oligurie, retentie de sare cu hipervolemie consecutiva, determinand
edeme si HTA secundara
-reducere variabila a filtratului glomerular, respectiv cresterea
creatininei serice

Manif sdr nefritic ac se instaleaza in ore, zile, se pot instala atat la

persoanele fara afectare renala ant, cat si la persoanele cu glomerulopatie
cunoscuta; pot avea intensitati diferite in fct de tipul histopatologic de
glomerulonefrita si de particularitatile clinice ale pacientului, dar modificarile
sedimentului urinar sunt constante; in ambele situatii trebuie considerat
urgenta medicala. Oliguria cu urini modificate la aspect, la un pacient cu
oligurie, eventual cu edeme i HTA, rapid instalate, impune testarea urinei cu
bandelet indicatoare.
Hematuria: de obicei macros, urina rosie stralucitoare, tulbure-rosiatica
cu aspect de spalatura de carne sau numai tulbure; uneori poate fi bruna,
cu aspect de coca-cola atunci cand petrece mult timp in vezica (oligurie) si
din cauza expunerii indelungate la urina cu pH acid se formeaza clorhidratul
de hematina; rar aspectul nu este modif
Hematiile: contur nereg, forme diferite, fragmentate, diametre inegale
si sunt mai palide (dismorfe); pot fi evidentiate hematii cu forma bizara
rezultand din extruzia citoplasmei prin membrana lezata a hematiei
(acantocite-cel Mickey Mouse)
Cilindrii hematici: certifica de asemenea leziunea glomerulara ca si cei
hemoglobinici; sunt considerati patognomonici pt sdr nefritic ac; pot fi
asociati si cilindri de alte tipuri (hialini, granulosi, leucocitari) a caror semnif
diag este insa mai redusa
Exam sedimentului urinar evidentiaza si leucociturie, ca expresie a
procesului inflam glomerular, dar este inferioara hematuriei

Asocierea hematuriei cu hematii dismorfe (acantocite) cu cilindri

hematici si leucociturie defineste sedimentul urinar activ care este
caracteristica constanta

Proteinuria: intotdeauna >1-2gr/zi dar nu depaseste 3.5gr/zi

Oliguria, edemele, HTA: oliguria este consecinta directa a leziunii
capilarelor glomerulare; reducerea filtratului glomerular determina cresterea
reabsorbtiei tubulare proximale a sodiului si apei, rezultand concentrarea
urinii si reducerea fractiei filtrate a sodiului sub 1%; scaderea eliminarii
urinare a sodiului este urmata de retentie de apa cu edeme, hipervolemie si
HTA sistolo-diastolica moderata
Reducerea filtratului glomerular: consecinta a leziunilor capilarelor
glomerulare; este dificil de evaluat; rezultatele clearance-ului masurat direct
nu sunt interpretabile deoarece fluxul sanguin, secretia si reabsorbtia
tubulara ca si productia endogena a indicatorilor utilizati curent (uree,
creatinina) sunt instabile in conditiile inflam ac glomerulare; nici formulele de
estimare a filtratului glomerular nu au fost validate in aceste conditii; de
aceea utilitatea clinica este numai variatia creatininei serice

20. Sdr nefritic cr caract clinico-biologice (30%)

Nefropatie cu depozite mezangiale de IgA (25-40%)

Alte glomerulopatii primitive

Sdr caracterizat prin:

-proteinurie >1gr/24h dar <3.5gr/24h (f rar nefrotica)
-hematurie cu hematii dismorfe (rar insotita de cilindri hematici si mai
frecvent de cilindri granulosi sau cerosi)
-insuf renala lent progresiva, nu abrupta ca in sdr nefritic ac
-HTAeste frecventa

Elementul principal al sdr este hematuria de cauza glomerulara;

hematuria micros constanta la exam urinei cu bandeleta indicatoare in
asociere cu proteinurie impune mai intai excluderea unei cauze urologice,
prin exam micros al sedimentului urinar si determinarea raportului
proteinurie/creatininurie; dupa excluderea hematuriei de cauza urologica si a
sdr nefrotic este necesara determinarea de 2 ori in interval de 14 zile a
creatininei serice pentru a exclude sdr nefritic ac, in cazul caruia se
inregistreaza cresteri mai mari de 30% ale creatininei
Daca exista hematurie glomerulara, functie renala normala si
proteinurie redusa probabilitatea altor glomerulopatii decat nefropatia cu
depozite mezangiale de ig A si nefropatiile cu membrane bazale glomerulare
subtiri este mica; atat nefropatiile ereditare cat si glomerulonefrita cu
depozite mezangiale de IgA pot determina episoade de hematurie macros,
insa proteinuria este mica in nefropatiile ereditare, in care si antecedentele
heredo-colaterale sunt sugestive
Alte glomerulopatii proliferative fara formare de semilune, care
evolueaza de obicei cu sdr nefritic ac sau nefropatii glomerulare care
evolueaza cu sdr nefrotic au arareori acest mod de prezentare
Atunci cand exista hematurie glomerulara, proteinurie moderata (1-
3gr/g creatinina) si functie renala normala (creatinina<1.5mg/dl) cele mai
probabile sunt NIgA si alte glomerulonefrite proliferative (membrano-
proliferative) sau nefropatii glomerulare (glomeruloscleroza focala si
segmentara, membranoasa), primitive sau secundare
 Atunci cand exista hematurie glomerulara si fct renala alterata
(creatinina<3mg/dl), glomerulonefritele proliferative sunt cel mai frecvent
identificate, urmate de nefropatiile glomerulare cu sdr nefrotic si abia apoi de
NIgA

Exemple de sdr nefritice cr: glomerulonefrita mezangio-proliferativa

IgA Berger, boala membranelor bazale subtiri, glomerulopatia membranoasa,
glomeruloscleroza focal segmentala, LES, glomeruloscleroza diabetica,
amiloidoza, sdr Alport, GMP fibrilara, microangiopatia trombotica

21. Trat sdr edematos in sdr nefrotic

In sdr nefrotic exista rezistenta la trat cu diuretice, determinata de o serie de

factori:
-modificari ale farmacocineticii:
-edemul peretelui intestinal reduce absorbtia diureticelor adm pe
care orala, de aceea in sdr nefrotice severe este de preferat
calea intravenoasa, iar atunci cand este folosita calea orala,
dozele vor fi substantial mai mari (240-480mg/zi)
-furosemidul este transportat legat de albumina:
hipoalbuminemia determina cresterea volumului sau de
distributie, ceea ce rezulta in concentratii serice si urinare mai
mici decat la persoanele fara sdr nefrotic
-furosemidul actioneaza prin legarea de pompele de sodiu din
bratul ascendent gros al ansei Henle; in conditiile albuminuriei
mari, albumina aflata in lumenul tubular leaga furosemidul si ii
limiteaza accesul spre pompe, reducand eficicenta terapeutica,
de aceea sunt necesare doze de furosemid mai mari decat cele
uzuale, adm mai frecvent la 8-12h
-factori care tin de pacient:
-aport crescut de sodiu
-medicamente luate concomitent care limiteaza actiunea
diureticului (AINS)
-modificari ale farmacodinamiei:
-hiperaldosteronismul creste reabsorbtia sodiului in tubii distali si
colectori, limitand efectul diureticelor natriuretice care
actioneaza la nivelul tubului contort distal (tiazidice) sau al ansei
Henle (furosemid)
-exista o reducere intrinseca a raspunsului Na+/K+ATP-azei la
diuretice, iar reducerea coexistenta a filtratului glomerular si
albuminuria limiteaza cantitatea de diuretic care ajunge la
nefrocite; pt contracarare in caz de rezistenta sunt necesare
asociere de diuretice in doze mai mari decat cele uzuale,
incluzand diuretice de ansa (furosemid) si anti-aldosteronice
(spironolactona sau amilorid), eventual si diuretice actionand la
nivelul tubului contort distal (tiazidice)
 Nu trebuie uitat ca diureticele actioneaza asupra volumului
intravascular, iar reechilibrarea cu spatiul interstitial este mai lenta din cauza
hipoalbuminemiei din sdr nefrotic; in acest context, reducerea rapida a
volumului intravascular poate produce hipoperfuzie renala si injurie ac a
rinichilui (favorizata de adm concomintenta de antagonisti ai sistemului RAA
si de AINS) si favorizeaza trombozele prin hemoconcentratie; consecutiv
ritmul de reducere a edemelor trebuie sa fie lent, iar adm diureticelor de
ansa trebuie sa fie intermitenta, in zile alternative
In situatiile in care albuminemia este extrem de redusa (<1.5-2g/dl) si
exista indicii de hipovolemie simptomatica (hTA ortostatica, tahicardie),
mecanismul de formare a edemelor presupune hipoperfuzia renala si
activarea sistemului RAA; de aceea trat diuretic este ineficient si poate fi
periculos; in aceste cazuri este indicata administrarea de albumina in
perfuzie lenta cu monitorizarea volemiei, 20gr/zi in zile alterne
Albumina nu trebuie concomitent adm cu furosemid iv deoarece
furosemidul se leaga de albumina si este eliminat pe cale urinara odata cu
acesta, ceea ce limiteaza efectul diuretic; indicatia trat cu albumina trebuie
atent evaluat, deoarece albumina poate determina edem pulmonar ac atunci
cand este adm bolnavilor hiperhidratati
Extrem de rar edemele rezistente si amenintatoare de viata asociate
cu insuf renala pot impune masuri extreme, cum sunt hemofiltrarea sau
hemodiafiltrarea
Ocazional daca proteinuria este persistent extrem de mare chiar dupa
instalarea insuf renale si determina hipovolemie simpt, pot fi luate in discutie
embolizarea arterelor renale si binefrectomia

Tratamentul sau nu rezolva leziunea glomerulara subiacenta, cu alte

cuvinte trat este simptomatic, care trebuie judicios utilizat si particularizat in
functie de mecanismul patogenic dominant si de severitatea sdr nefrotic

Monitorizarea trat diuretic include:

-diureza
-variatia masei corporale
-presiunea arteriala (masurata inclusiv in ortostatism)
-monitorizarea sodiului, potasiului, ureei, creatininei serice la 3 zile

Masuri terapeutice:
-reducerea aportului de Na sub 50mmol/zi (3gr sare de bucatarie )PT
EDEME
-cresterea excretiei renale de Na
-diuretice de ansa: Furosemid (80-120-240mg/zi in 2-3 prize, adm
iv in sdr nefrotice severe)
-antialdosteronice: Spironolactona 25-50mg de 4 ori/zi (contraind
daca eRFG este<30mL/min)
PT EDEME+HIPERVOLEMIE
 -diuretice tiazidice: Hidroclorotiazida (50mg/zi in 2 prize) sau
Indapamida (3mg/zi in 2 prize)
PT EDEME+HIPERVOLEMIE, REZISTENTE LA ASOCIEREA
DIURETICELOR DE ANSA CU CELE
-refacerea volemiei
-albumina 20gr/zi iv
PT EDEME+HIPOVOLEMIE SIMPTOMATICA
-eliminarea apei in exces
-hemofiltrare, hemodiafiltrare
EDEME REZISTENTE, AMENINTATOARE DE VIATA SI INSUFICIENTA
RENALA

22. Trat injuriei renale ac din sfr nefrotic sever

-refacere volemie
-trat diuretic

!!!nu am gasit nici in carte nici in cursuri

23. Indicatiile biopsiei renale in glomerulonefrita acuta difuza

poststreptococica.

Glomerulonefritele postinfectioase:Boli inflamatorii glomerulare:

-caracterizate clinicprin sd nefritic acut, sindrom nefritic rapid progresiv sau

sd nefritic cronic (cu/fara sd nefrotic),

-caracterizate histologic prin GN acuta exudativa endocapilara, GN

endocapilara si extracapilara (cu semilune) sau GN membrano-proliferativa

-avand ca mecanism patogenic mecanisme mediate imun si etiologie

infectioasa diversa

GN acuta postreptococica:DEFINITIE

Inflamatie acuta glomerulara mediata imun, aparuta dupa o infectie cu

Streptococus pyogenes cu potential nefritigen.Manifestata clinico-
biologic prin sindrom nefritic acut. Caracterizata morfologic prin
modificari acute glomerulare exudative endocapilare.

Indicatii PBR in GNADPS:Evolutie rapid progresiva

Persistenta C3 >12 saptamani (diagnostic diferential cu GMN-MP)

Suspiciunea unui alt diagnostic

24.Tabloul histopatologic in glomerulonefrita acuta difuza
poststreptococica.

Microscopie optica:=GMN acuta difuza proliferativa si exudativa

endocapilara

Influx de PMN, E, monocite/macrofage, plasmocite subendotelial

(EXUDATIA)

Proliferare celule mezangiale si endoteliale (PROLIFERAREA)

Consecintele exudatie si proliferarii:

Hipercelularitate difuza a TUTUROR glomerulilor

Crestere in dimensiuni a glomerulilor

Ingustare spatiu Bowman (oligurie)

Artere, arteriole: tipic neafectate (DD cu vasculite

Coloratii speciale (tricrom Masson, argentica, albastru de toluidina)-

depozite subepiteliale:

= complexe imune (IF)

= humps (ME)

Rar: proliferare extracapilarasemilune (evolutie rapid progresiva)

Imunofluorescenta:Depozite imune granulare (tipic pentru CI) la nivel

mezangial si subepitelial

Intens C3, moderat IgG

Slab/absent IgM, IgA

Properdina

Fibrina- formele cu semilune

3 varietati:

ghirlanda: depozite masive predominant subepiteliale;

prognostic mai prost, proteinurie masiva

cer instelat: depozite mici, izolate, predominant mezangiale;

prognostic mai bun

mezangial: dominant C3 in mezangiu; faza rezolutiva

Microscopie electronica:Depozite electronodense subepitelial (versant
extern MBG): humps (cocoasa)

Stergere procese pediculate in vecinatatea humps

Ocazional depozite electronodense mici in mezangiu, subendotelial

Influx de PMN, E, monocite/macrofage, plasmocite subendotelial

Expansiune mezangiala: proliferare celule, crestere matrice, infiltrat

inflamator

Rar: proliferare extracapilarasemilune

25. Boala renala cronica: definitie si stadializare.

IRC este un sindrom cronic caracterizat prinscaderea capacitatii rinichiului de
a-si asigura functiile ca urmare a unor leziuni organice ireversibile bilaterale
sau unilaterale pe rinichi unic.

IRC Boala renala cronica

Chronic kidney disease CKD, Boala cronica de rinichi (BCR) -

definitain 2002 de "The Kidney Disease Outcome Quality Initiative
(K/DOQI)

A inlocuit termenul consacrat de insuficienta renala cronica

Boala renala cronica (BRC) este mai degraba un concept epidemiologic

decat unul clinic:

- evidentiaza existenta afectarii renale cronice si la pacientii cu

RFG normala

- include pacientii cu transplant renal.

BRC se defineste prin:

- scaderea ratei filtrarii glomerulare (RFG) sub 60 ml/min/1.73m2,

persistenta minimum 3 luni;sau

- prezenta unei leziuni renale mai mult de 3 luni demonstrata prin

modificari morfopatologice sau prezenta markerilor de leziune
(albuminurie/proteinurie, sediment urinar patologic sau modificari renale
decelabile imagistic).

26. Descrieti structura barierei de filtrare glomerulara.

BARIERA DE FILTRARE GLOMERULAR

Dac condiiile hemodinamice ale glomerulului realizeaz gradientul de
presiune necesar ultrafiltrrii, membrana ultrafiltrului este reprezentat de
bariera de filtrare glomerular. Bariera de filtrare este alctuit din celulele
endoteliale, membrana bazal glomerular (MBG), filtrul epitelial format din
podocite i diafragma de filtrare care acoper fantele dintre procesele
pediculate filtrare (slit pore membrane).
Bariera de filtrare glomerular este caracterizat de o permeabilitate mare
pentru ap i solvii (este una dintre cele mai permeabile membrane capilare
din organism: coeficientul de filtrare estimat este de 3,5-8nL/min mmHg,
superioar cu dou ordine de mrime altor capilare) i de selectivitate.
Selectivitatea se refer la restricionarea traversrii membranei n funcie de
dimensiune (nu pot trece elementele figurate i moleculele mai mari de
150kD), de configuraia moleculei (moleculele cu structuri teriare globuloase
sunt reinute mai mult dect cele cu structur filamentoas cu aceeai mas
molecular) i de ncrcarea electric (moleculeleelectronegative cu mas
molecular mai mic de 70kD sunt respinse). Deoarece albumina are
dimensiuni suficient de mici (70kD) pentru a depi restricia de dimensiune,
dar este mpiedicat s treac din cauza electronegativitii, albuminuria
este un indicator sensibil al alterrii barierei de filtrare glomerular (Orth SR,
Ritz E, 1998; Pollak MR et al, 2014)4.

27. Indicatiile dializei peritoneale in boala renala cronica.

Dializa peritoneal (DP) utilizeaz membrana peritoneal ca suprafa de
schimb pentru solvii i ap ntre vasele capilare i limfatice ale peritoneului
i soluia de purificare (dializat).

Metoda are la baz anumite principii fizice: difuziunea, osmoza i convecia.

Deplasarea solviilor (uree, creatinin etc.) se face dinspre capilarele
peritoneale spre cavitatea peritoneal prin difuziune, datorit gradientului
dintre cele dou compartimente i convecie, urmnd pasajul apei.

Soluiile folosite ca dializat folosesc glucoza ca agent osmotic pentru a

favoriza ultrafiltrarea. Volumul ultrafiltratului depinde de concentraia de
glucoz a soluiei folosite, durata de timp a schimbului i caracteristicile
individuale ale membranei peritoneale. Odat cu creterea duratei
schimbului, gradientul osmotic scade ca urmare a trecerii glucozei n
capilare, gradientul pentru solvii scade i eficacitatea metodei este redus.

n funcie de nevoile fizice, dar i sociale ale pacientului au fost dezvoltate

mai multe tehnici de DP

Dializa peritoneala este o modalitate foarte eficienta de a inlatura produsi

toxici si metaboliti din organism, in conditiile in care aceste functii nu mai pot
fi indeplinite de catre rinichi.

Aceasta procedura foloseste peritoneul pe post de membrana de filtrare, de-

a lungul careia fluidele si substantele dizolvate (uree, creatinina, glucoza,
albumina, electroliti) sunt filtrate din sange si astfel nivelul electrolitilor este
readus la normal.

Fluidul este introdus printr-un tub montat permanent in abdomen si este

eliminat apoi la interval de 6 8h din organism sau in fiecare noapte, timp de
8-10h.
Dializa peritoneala se efectueaza de catre pacient acasa, la locul de munca
sau in timpul calatoriilor. Pacientul necesita dexteritate manuala (sau un
insotitor adecvat instruit) si abilitatea de a se ingriji singur acasa.

Fata de hemodializa necesarul de medicatie scade si se poate utiliza o dieta

mai putin restrictiva.

Dializa peritoneala prezerva functia renala reziduala si se asociaza cu

mortalitate si morbiditate scazuta pe termen scurt (primii 2 ani), dar si pe
termen lung (peste 2 ani).

Dializa peritoneala automata este indicata la:

- bolnavi la care tintele de eficient a DPCA nu pot fi atinse 3 luni

consecutive;

- copii prescolari la care HD si DPCA sunt dificil de aplicat din punct de

vedere tehnic si cu multiple posibile accidente si complicatii;

- bolnavi cu hernii sau eventratii abdominale care nu suport presiunea

intraabdominal crescut din DPCA;

- bolnavi dializati care pot si vor s urmeze studiile scolare si

universitare;

- bolnavi dializati care pot si vor s presteze activitate profesional;

- bolnavi cu dizabilitti care nu si pot efectua schimburile manuale de

dializ peritonealcontinu ambulatorie si la care familia sau asistenta
la domiciliu poate efectua conectarea si deconectarea de la aparatul
de dializ peritoneal automat.

Indicatii:

- IRC la varste extreme: copii sau varstnici >60 ani

- IRC la bonavi cu capital vascular precar

- DZ

- alergie la heparina

- sangerare intracerebrala sau gastrointestinala recenta

- bolnavi cu IRC pana la transplant sau pana la maturarea fistulei

arterio-venoase

28. Contraindicatiile dializei peritoneale in boala cronica renala.

Contraindicatii:

1. Absolute:

- peritonita, carcinomatoza peritoneala, ascita, fibroza peritoneala

- interventii chirurgicale sau traumatisme abdominale recente

- boli inflamatorii intestinale

2. Relative:

- infectii ale peretelui abdominal

- malformatii intraabdominale

- boli c-v si respiratorii severe

- colostomie

- nefrostomie

- rinichi polichistici

- handicapuri fizice si psihice mari

29. Tabloul histopatologic in nefropatia IgA primitive.

Definitie: Nefropatie caracterizata prin

- prezenta de depozite mezangiale IgA,

- clinic hematurie macroscopica

- excluzand LES

Histologic:- de certitudine

Aspectul histopatologic la MO este de proliferare mezangial (M), proliferare

endocapilar segmentar (E), scleroz i hialinoz segmentar (S) i atrofie
i fibroz tubular (T). Cuantificarea acestor leziuni are utilitate prognostic
(scorul MEST Oxford). Depozitele de IgA n mezangiu i n peretele capilar (IF)
sunt obligatorii pentru diagnostic i au localizare paramezangial
(ME).Rareori pot fi asociate proliferarea extracapilar (semilune) sau leziunile
acute/cronice de microagiopatie trombotic.

- MO:- modificari mezangiale

- proliferare focala / difuza

+/- semilune
- IF:

- depozite mezangiale IgA

- IgM, IgG, lanturi K si

-C3, C5, Properdina

- ME:

- Proliferare mezangiala

- Depozite electronodense mezangiale

(Urmatoarele randuri sunt din carte, mai detaliat)

Microscopie optic.Aspectele caracteristice sunt proliferarea mezangial

difuz cu hipercelularitate (mai mult de 3 celule/arie) i expansiunea
matricei, dar pot exista aspecte extrem de variate, de la afectarea
mezangial minim, la aspectul membrano-proliferativ, la cel de proliferare
endocapilar, la formarea de semilune sau la glomeruloscleroz focal i
segmentar. Aceste spectru larg al leziunilor se exprim printr-o varietate
mare a evoluiei i impune, probabil, atitudini terapeutice nuanate.
Depozitele mezangiale i subendoteliale de IgA pot fi evidente chiar la
coloraia cu hematoxilin eozin.Coexist adesea poliferarea endocapilar,
deobicei segmentar, mai rar difuz.Ocazional, aspectul poate fi de
glomerulonefrit membrano-proliferativ cu interpoziia mezangiului i
dedublarea membranelor bazale (Markowitz GS et al, 2011).
Scleroza i hialinoza segmentar sunt destul de frecvente i au fost
interpretate ca (i) cicatrice ale leziunilor inflamatorii ale capilarului
glomerular (reflectate de proliferarea endocapilar asociat), (ii) consecin a
detarii podocitelor (determinat de activarea mezangial), ceea ce
favorizeaz aderena capilarului la capsula Bowman i scleroza sau (iii)
consecine ale modificrilor hemodinamice impuse de pierderea progresiv
de nefroni funcionali (Cook HT, 2011) 194. Leziuni similare glomerulo-
sclerozei focale i segmentare primitive au fost recent descrise la o treime
dintre bolnavii cu NIgA i au fost asociate cu un prognostic nefavorabil, ceea
ce ar sublinia importana leziunilor podocitare din NIgA (Karoui K et al, 2011)
195.Dei proliferarea extracapilar cu formare de semilune este relativ
frecvent (30%), cazurile n care peste 50% dintre glomerulii investigai sunt
sunt afectai sunt rare (5%) (Roberts IC, 2014; Nasri H et al, 2015)196 197.
Atrofia tubular i fibroza interstiial sunt variabilePot apare i leziuni ale
arterelor arterioloscleroz explicabile prin evoluia ndelungat a
afeciunii. n unele studii, aceste leziuni au fost asociate cu componente ale
sindromului dismetabolic i cu un prognostic rezervat.
Microangiopatia trombotic leziuni acute sau cronice de tip arteriolar sau
capilar - a fost observat cu o frecven variabil n NIgA (pn la 40%!) i
pare asociat cu lipsa controlului presiunii arteriale i cu stadiile avansate ale
insuficienei renale (Karoui ET et al, 2012)198. 94

Cuantificarea hipercelularitii mezangiale (M), a proliferrii endocapilare (E),

glomerulosclerozei segmentare (S), a atrofiei tubulare i a fibrozei
interstiiale (T) st la baza scorului Oxford - MEST care permite predicia
declinului filtratului glomerular fr utilizarea altor variabile, clinice sau de
laborator (Cattran DC et al, 2009; Roberts IS et al, 2009)199 200.

Acest mod de evaluare a fost demonstrat ca reproductibil i n strns

corelaie cu filtratul glomerular i cu alte manifestri ale NIgA (proteinuria),
la pacieni cu diferite forme histopatologice, n populaii de diverse etnii.
ns, proliferarea endotelial (E) nu a avut utilitate prognostic, probabil din
cauz c muli dintre subiecii investigai erau tratai cu imunosupresoare
(Coppo R et al, 2014; 201 Lv J et al, 2013)202. Analizele ulterioare sugereaz
c i formarea de semilune (C) neintrodus n scorul iniial deoarece
criteriile de selecie utilizate pentru definirea cohortei MEST au exclus
majoritatea pacienilor care ar fi avut semilune sunt asociate semnificativ
cu un prognostic negativ (Lv J et al, 2013; Magistroni R et al, 2015

Variabila/definiie Scor
Hipercelularitatea M
mezangial
0 = sub 4 celule/arie M0 0,5
mezangial
1 = 4-5 celule/arie M1 >0,5*
mezangial
2 = 6-7 celule/arie mezangial
3 = peste 8 celule/arie mezangial
Proliferare E E0 absent
endocapilar
numr crescut de celule E1 prezent
n lumenul capilarelor
glomerulare, producnd
reducerea lumenului
(cel puin ntr-un
glomerul)
Glomeruloscl S S0 absent
eroz S1 prezent
segmentar
sau prezena
unei aderene
(cel puin un
glomerul)
Atrofie T T0 0-25% din
tubular/fibro aria cortical
z T1 26-50% din
interstiial aria cortical
T3 51-100% din
aria cortical
fiecare dintre variabile a fost asociat cu
prognosticul
* mai mult de 50% dintre glomeruli cu cel puin 4
celule/arie mezangial = M1
Imunofluorescen. Diagnosticul NIgA se bazeaz obligatoriu pe examenul
n imunofluorescen care evideniaz depozite mezangiale de IgA
dominante sau co-dominante cu IgG sau IgM aspect arborescent - i
presupune excluderea lupusului eritematos sistemic.
Examenul poate fi pozitiv pentru C3, dar prezena C1q indic nefropatia
lupic. Diferenierea de lupusul eritematos, glomerulonefritele acute post-
infecioase cu dominana IgA, glomerulonefrita prin complexe imune asociat
HIV i crioglobulinemiile monoclonale IgA necesit n unele cazuri i
elemente clinice
Microscopia electronic.Depozitele sunt n mod caracteristic localizate
para-mezangial (n zonele de reflexie a membranei bazale glomerulare
peste mezangiu). Pot apare i depozite subendoteliale n zonele cu
proliferare endocapilar
Membrana bazal are zone de subiere i lamelare, presupuse a urma
resorbiei depozitelor din peretele capilar i a fi sursa hematuriei. ns, nici
asocierea cu boala membranelor subiri nu este rar.
Rar, pot apare zone de tergere a proceselor pediculate adiacente
depozitelor din peretele capilar. ns, tergerea extensiv a proceselor
pediculate asociat cu depozite exclusiv mezangiale i proliferare moderat
este sugestiv mai curnd pentru suprapunerea unei nefropatii cu leziuni
glomerulare minime

30.Cauze de nefropatie IgA secundara: enumerare.

- b. hepatice (ciroza hepatica alcoolica)

- b. digestive (b. Crohn, rectocolita U-H, b. celiaca)

- b. reumatismale (S. Reiter, spondilita ankilozanta, PCE)

- b. hematologice (PTI, policitemia vera, limfoame nehodgk)

- neoplasme (carcinom bronsic, carcinom laringian)

- infectii (HIV)

- dermatologice (dermatita herpetiforma, psoriazis)

- diverse (sarcoidoza, hemosideroza pulmonara)

31.Clasificarea nefritei lupice: enumerare

LES este o boala inflamatorie cronica, cu afectare multisistemica,

caracterizata prin pierderea tolerantei la self si aparitia unei game largi
de autoanticorpi.

Modificarile patologice primare intalnite in LES sunt cele de inflamatie,

vasculita, depozitare de complexe imune.

32. Tratamentul hiponatremiei

- hiponatremia severa se corecteaza cu HD, iar cea moderata prin limitarea

aportului de apa si eventual administrare de diuretice (osmotice). Daca se
corecteaza prin clorura de Na , se va realiza lent, 2-4 g/zi, fara a depasi o
natremie de 12mEq/zi.

33.Descrieti stratul parietal epitelial si patogenia semilunelor.

Epiteliul parietal al capsulei Bowman se continu cu epiteliul visceral la

nivelul polului vascular, n timp ce la polul urinar tranziia spre epiteliul de tip
columnar al tubului proximal se realizeaz brusc. Este constituit dintr-un
singur rnd de celule plate, asemntoare celulelor scuamoase, cu o nlime
de 0,1-0,3 mm i care prezint un cil lung central i eventual microvili cu
lungime de 600 nm (Madsen KM et al, 2008)20. Aceste celule exprim
caderine, factori de transcripie, citokeratine, dar nu exprim i marker-i ai
podocitelor (Clapp WL, 2009).Organitele celulare sunt slab reprezentate
(aparat Golgi, mitocondrii de mici dimensiuni i numeroase vezicule)
(Madsen KM et al, 2008). Celulele epiteliale au un potenial marcat de
proliferare, fiind implicate n apariia semilunelor asociate injuriilor
glomerulare severe i care obtureaz treptat camera de filtrare; stimulii
principali implicai n proliferarea din glomerulonefritele rapid progresive (cu
semilune) sunt fibrina i hematiile care apar n spaiul capsular secundar
rupturilor membranei bazale glomerulare.

Semilunele celulare sunt definite ca acumularea a cel puin trei straturi de

celule n spaiul Bowman. Compoziia lor n celule pare s varieze n funcie
de vrsta i de extensia leziunii. Iniial sunt formate din celule rezidente
celule epiteliale parietale i podocite ulterior, monocite i fibroblati.

34. Tratamentul acidozei metabolice in BRC

- reducerea aportului de echivalenti acizi
- rezerva alcalina < 15 mEq/l corectie p.o. citrat /carbonat de Ca 1-2
g/zi
- bicarbonat de Na 1,5 2,5 g/zi
! Corectare prealabila a:
- calcemiei
- anemiei

35. Patogenia anemiei in BRC

Apare incepand cu stadiul 3/4 al BRC, indiferent de cauza bolii renale.

- Hb < 13 g/dl pentru barbati cu varsta sub 70 de ani

-Hb < 12 g/dl pentru barbati cu varsta > 70 de ani
-Hb < 11,5 g/dl pentru femei

-Deficienta de eritropoietina (celulele precursoare eritroide necesita

eritropoietina pentru multiplicare si diferentiere)-fig1
-Deficienta de fier prin pierderi de sange datorate disfunctiei plachetare
asociata cu uremia, pierderi de sange prin tubul digestiv, pierderi de sange
prin circuitul de hemodializa
-Deficienta nutritionala de vitamina B12, folati
-Scaderea duratei de viata a hematiei (reducerea rezistentei mecanice,
osmotice, stress-ul oxidativ)
- Inflamatia
- Perturbarea functiei de reglare a hepcidinei(Nivelul hepcidinei creste in BCR
prin scaderea clearance-ului si cresterii expresiei citokinelor inflamatorii.
Excesul de hepcidina afecteaza absorbtia intestinala a fierului si blocheaza
fierul la nivelul sistemului reticulo-endotelial)
- Hiperparatiroidismul
Fig1
36.Etiologia nefropatiilor tubulointerstitiale cronice
medicamentoase

Analgezice
CNI ciclosporina, tacrolimus
Cisplatin
Acid aristolochic

37.Aspecte paraclinice in nefropatiile tubulointerstitiale cronice

Morfopatologie :

Celulele tubulare: atrofie / dilatatie

Lumen tubular
- diametru variabil
-dilatatie + cilindri hialini - tiroidizare
Infiltrat inflamator in interstitiu
-limfocite T, macrofage, alte celule (neutrofile, eozinofile,
plasmocite)
-granuloame: infectii, medicamente, cristale, Wegener
Fibroza interstitiala

1. NTIC la analgezice
Biologic
- HGB
- Creatinina
- Ureea
- RFG
 - IRC +
- Leucociturie: 50 100%
- Hematurie: 30 60%
- Proteinurie: 60 80%
- Capacit. concentrare
- Acidifierea urinii

Explorari imagistice
Eco si / sau CT
volumul renal (95%)
contur nodular
calcificari papilare (97%)
volum redus + contur neregulat (90%)

2. NTIC urica
Histologie
- Scleroza vasculara
- Reactie inflamatorie si fibroza interstitiala
- Degenerescenta / atrofie tubulara
- Cristale de acid uric/urat in tubii renali
Paraclinic
- Hiperuricemie
- Hiperuricozurie
- Hematurie
- Proteinurie de tip tubular
- Cristale acid uric si monourat sodic in urina
- Disfunctie tubulara afectarea capacitatii de concentrare a urinii
-
3. Nefropatia hipercalcemica

Histologie
- Degenerescenta si necroza tubulara
- Depozite de calciu
- Initial in tubii din medulara renala
- Ulterior in tubii corticali si interstitiu
- Infiltrat inflamator cu mononucleare

38. Etiologia nefropatiilor tubulointerstitiale cronice

nonmedicamentoase

1.Anomalii
metabolice(Hiperuricemie,Hipokaliemie,Hipercalcemie,Hiperoxalurie,
Cistinuirie)
2.Metale grele(Plumb,Cadmiu,Arsen,Mercur,Aur,Uraniu)
3.Boli imunologice(LES,Sd. Sjogren,Sarcoidoza,Granulomatoza Wegener)
4.Infectii(Pielonefrita cronica,Pielonefrita xantogranulomatoasa)
 5.Boli hematologice(Mielom multiplu,Boala depozitelor de lanturi
usoare,Siclemie,
Hemoglobinurie paroxistica nocturna)
6.Boli ereditare(Boala polichistica renala autosomal dominant,Boala
polichistica renala autosomal recesiva,Boala renala chistica
medulara,Nefronoftizia)
7.Boala renala aterosclerotica
8.Nefropatia obstructiva
9.Nefropatia endemica balcanica
10. Nefrita de iradiere
11.Afectiuni glomerulare progressive( Glomerulonefrite cornice,Diabet
,Nefropatie hipertensiva)
12. Idiopatica

39.Tabloul clinic in infectiile urinare inalte

PIELONEFRITA ACUTA

Clinic:
Semne generale: febra, stare generala alterata, agitatie
Renale: disurie, polakiurie, durere lombara
Extrarenale: digestive, cardiace

PIELONEFRITA CRONICA

Tablou clinic:
Poate evolua asimptomatic
HTA (30%) apare de obicei in stadiul de IR
Manifestari renale: dureri lombare, polakinurie, poliurie
Examen obiectiv: Giordano +, puncte ureterale dureroase,
edeme absente

40.Tabloul paraclinic in infectiile urinare inalte

PIELONEFRITA ACUTA

Paraclinic:
Sd. Inflamator
Hemoleucograma:
Leucocitoza cu neutrofilie
Uree, creatinina serica:
Normale
Crestere (in formele severe se poate instala IRA)
Hemoculturi pozitive (frecvent)

Examen de urina:
Proteinurie (1g/24h) de tip tubular
Leucociturie / piurie
Hematurie
Bacteriurie
Urocultura + antibiograma
Capacitate de concentratie urinara scazuta
Explorari imagistice:
Rinichi de dimensiuni crescute
Evidentierea unor posibile obstructii de tract urinar

PIELONEFRITA CRONICA

Paraclinic:
Sindromul inflamator
Leucocitoza cu neutrofilie
Uree, creatinina (valori crescute cand se instaleaza IR)
Scaderea capacitatii de concentrare
Acidoza hipercloremica
Examen sumar de urina:
Densitate scazuta
Proteinurie minima sau moderata
Leucocitourie / piurie in timpul puseelor de acutizare
Cilindrii leucocitari
Hematurie (rara)
Urocultura pozitiva in timpul puseelor de acutizare
Explorari imagistice: eco renal: rinichi inegali, cu dimensiuni reduse,
contur extern neregulat, indice parenchimos redus; UIV

41.Principii de tratament in infectii urinare joase

Igieno - dietetic
Aport lichidian
Golirea VU completa, frecventa
Igiena perineala
Mijloace anticonceptionale

Agent patogen Tratament initial Durata

Diagnostic empiric

E. Coli (in Fara tratament Interventii urologice: 3-5 zile in

Bacteriuri general de Exceptie:femei gravide de
e virulenta joasa) si inainte de interventii interventie
asimptom Alti germeni urologice cu intrare pe
atica uneori caile urinare- In functie
de antibiograma
Cistita E. coli Fosfomicina 1 doza
acuta Klebsiella sp. Nitrofurantoin 5 zile
necomplic Proteus sp. Pivmecillinam 3 zile
ata, Staphylococci Alternative: 3 zile
sporadica, Cefalosporine (clasa 3 zile
la femei 1, 2) 3 zile
TMP-SMX
Fluoroquinolone*
PNA E. coli Fluoroquinolone 7-10-14 zile
sporadica Proteus sp. Cefalosporine (clasa Dupa ameliorare se va trece pe
necomplic Klebsiella sp. 3a)# orala in functie de antibiogram
ata Alte Alternative:
enterobacterii Aminopenicilline/BLI
Aminoglicozide
TMP-SMX

N.B. *Se vor folosi cu predilectie fluoroquinolone cu concentrare

urinara (ciprofloxacin, levofloxacin, ofloxacin) si se vor evita pe cat
posibil in tratamentul cistitei acute necomplicate la femei
Cefpodoxim, ceftibuten !!

Agent Tratament initial empiric Durata

Diagnostic patogen

ITU E. coli Fluoroquinolone 7-14 zile

complicata Klebsiella Aminopenicilline/BLI Ca si in cazul PNA se va
in caz de sp. Cefalosporine (grup 3a) lua in considerare
factori Aminoglicozide asocierea a 2
urologici TMP-SMX antibiotice in infectiile
severe
 PNA Proteus sp. In cazul esecului terapiei 3-5 zile dupa
severa initiale dupa 1-3 zile sau defervescenta
complicata Enterobacter in situatii speciale: sau control/
ITU sp. antibiotice eliminare factor
nosocomiala Serratia anti-Pseudomonas: favorizant (drenaj,
ITU febrila Alte Fluoroquinolone, daca chirurgie)
de cateter enterobacteri nu s-au folosit inital
aceae Piperacilina/tazobactam
Cefalosporine (group
Pseudomonas 3b)
Enterococci Carbapeneme
Aminoglicozide
Staphylococci Colistin
Risc inalt de Fluconazole
tulpini multi- Amfotericina B
rezistente
In
cazulCandida
sp.

Agent patogen Tratament Durata

Diagnost initial empiric
ic

E. coli Fluoroquinolon Initial parenteral

Prostatit Alte enterobacterii e Se va lua in considerare asocierea a 2
a acuta Pseudomonas Cefalosporine antibiotice
Enterococcus (grup 3) in infectiile severe
feacalis Aminoglicozide Dupa ameliorare se va trece pe terapi
Staphylococci TMP-SMX in functie de antibiograma timp de 2-4
saptamani
E. coli Fluoroquinolon 4-6 saptamani oral
Prostatit Alte enterobacterii e
a cronica Pseudomonas Alternative de
Enterococcus considerat in
feacalis functie de
Staphylococci patogenul
izolat: TMP-
SMX
Doxiciclina
Macrolide
42.Tratamentul sindromului Goodpasture
Tratamentul trebuie nceput de urgen, indiferent de nivelul funciei renale -
din cauza riscului de sngerare pulmonar - i are ca obiectiv reducerea
rapid a nivelului anticorpilor anti-MBG. Deoarece boala este rar, nu exist
studii terapeutice controlate, recomandrile de tratament derivnd din studii
observaionale.
Plasmafereza, edine zilnice cu un volum de 60mL/kg (maxim 4L)
schimbat cu soluie 5% de albumin, permite reducerea rapid a titrului
anticorpilor (KDIGO, 2012)83 (Tabelul V).

1.Etiologic: nu este cunoscut

2.Patogenic:
- imunosupresie:
Tabelul V. Tratamentul glomerulonefritei prin anticorpi anti-MBG
(KDIGO, 2012)

3. Complicatiilor:
- infectii
- Insuficienta Renala severa: dializa,transplant renal
- Insuficienta Respiratorie
- Insuficienta Cardiaca
Eficiena trebuie monitorizat prin nivelul anticorpilor, iar tratamentul trebuie
continuat pn cnd anticorpii nu mai pot fi detectai (deobicei 10-14 zile).
Dac exist sngerare pulmonar i dup biopsia renal sau dup intervenii
chirurgicale, trebuie administrai 300-600mL plasm proaspt la sfritul
edinei de plasmaferez.
Imunoadsorbia utiliznd coloane cu proteina A stafilococic (care leag
avid Fc al IgG) poate fi mai avantajoas dect plasmaferez - nu produce
depleia factorilor coagulrii i a complementului i nu necesit soluii
coloidale de substituie n condiiile unei eficiene terapeutice comparabile.
Experiena este ns limitat (Laczika K et al, 2000)84. 55
Ciclofosfamida - pe cale oral, n doz de 2-3mg/kg corp (2mg/kg corp la
pacieni cu vrste peste 55 ani) timp de 3 luni este necesar pentru a
menine nivelul redus al anticorpilor anti-MBG. n timpul tratamentului
trebuie monitorizat numrul leucocitelor. Dac scade sub sub 4000/mmc,
administrarea ciclofosfamidei trebuie ntrerupt, cu reluare atunci cnd
leucocitele au crescut peste 4000/mmc.
Corticoizii sunt indicai pentru efectul imunosupresor i, mai ales, pentru
efectul antiinflamator. Tratamentul este nceput cu metilprednisolon, 3
pulsuri de 500-1000mg, urmat de prednison pe cale oral, n doz de 1mg/kg
zi (nu mai mult de 80mg) timp de 2 sptmni. Ulterior, dozele sunt sczute
progresiv i ntrerupte la 6 luni. Pulsurile cu metilprednisolon cresc riscul
infeciilor i nu au avantaje certe atunci cnd este utilizat plasmafereza. De
aceea, unii autori recomand utilizarea lor numai atunci cnd plasmafereza
nu poate fi practicat (Pusey CD, 2003).
Deoarece recderile sunt rare, nu este necesar tratament de meninere a
remisiunii.
Transplantul renal este soluia optim la pacienii tineri cu uremie.
Recidivele sunt rare (sub 5%), dar severe (n jumtate din cazuri determin
pierderea grefei). ns, supravieuirea grefei este asemntoare ce cea
nregistrat la pacieni transplantai pentru alte nefropatii glomerulare.
Deoarece titrul anticorpilor anti-MBG a fost asociat cu recidiva la nivelul
grefei, transplantul trebuie practicat dup 12 luni de la negativarea serologiei
(Netzer KO et al, 1998; Deegens JK et al, 2003) 85 86.

43.Tabloul paraclinic in nefropatia diabetica

-Albuminurie
Desi albuminuria este un marker util in diagnosticul nefropatiei
diabetice, ca indicator de progresie a nefropatiei diabetice, albuminuria
este mult mai puin util, fiind lipsita de sensibilitate si specificitate.
ND poate evolua frecvent fara cresterea albuminuriei si chiar in conditii
de normoalbuminurie!
- Afectare renala
- Sumar de urina: glicozurie, albuminurie
- sediment urinar sarac
- proteinurie (de rang nefrotic in stadiile avansate ale ND)
- Functia renala
- normala sau crescuta in primii ani de evolutie ai ND
- RFG progresiva
- Rinichi normali ecografic

-HTA

44.Tabloul clinic in nefropatia diabetica

Clinic - Mogensen 5 stadii:
Stadiul I : Hiperfiltrare, Hipertrofie (0-2 ani):
hiperfiltrare (filtrarea glomerulara cu 20-50% )
hipertrofie renala (vizibila radiologic si ecografic)
microalbuminurie (>20, dar <200 g/min)
Stadiul II : Silentios (2-10 ani):
microalbuminurie absenta (<20 g/min)
normalizarea filtrarii glomerulare crescute anterior la majoritatea
pacientilor
dezvoltarea leziunilor renale: ingrosarea MBG si expansiunea
mesangiului
pacientii care dezvolta ND prezinta un control metabolic nesatisfacator,
iar HTA apare precoce
Stadiul III : Nefropatie incipienta (10-15 ani):
microalbuminuria (20-200 g/min) se coreleaza cu o rata a excretiei de
30-300 mg/24 ore
HTA este mai frecventa
Expansiunea mesangiului este marcata
acest stadiu poate dura cativa ani; proteinuria poate fi scazuta, iar
declinul functiei renale poate fi incetinit printr-un control glicemic
sustinut si prin tratamentul energic al HTA
Stadiul IV : Nefropatie constituita (15-20 ani):
proteinurie constanta (> 0,5 g/24 ore)
HTA
scaderea filtrarii glomerulare
Alte complicatii microvasculare: retinopatie, neuropatie
Stadiul V: Insuficienta renala
apar: semnele insuficientei renale asociate cu semnele DZ si ale altor
complicatii ale sale
progresiunea spre stadiul V dureaza in medie 5-7 ani

Manifestari clinice : Hipertensiunea arteriala , Albuminurie

45. Tratamentul nefritei lupice clasa I

Clasa I Nefrita lupic mezangial minim

Este definit de aspectul normal al glomerulilor la MO; pot exista ns

depozite imune numai n mezangiu la examenul n IF i ME. Deoarece,
deobicei pacienii au numai rar sau intermitent simptomatologie renal,
exist un numr mic de biopsii.
 Obiectivul tratamentului nefropatiei lupice este conservarea funciei
renale prin inducerea rapid a remisiunii i prevenirea recderilor, n
condiiile minimizrii efectelor adverse ale medicaiei imunosupresoare i ale
creterii calitii vieii. Tratamentul este orientat n principal de clasa
histopatologic a nefritei.
MSURI GENERALE

Sunt recomandate tuturor bolnavilor, indiferent de clasa histologic, n

conjuncie cu tratamentul imunosupresor. n mod specific, bolnavilor de LES
li se recomand limitarea expunerii la soare i evitarea utilizrii
medicamentelor nefrotoxice sau a celor asociate cu lupus medicamentos
(procainamida, chinidina, interferon-, ageni anti-TNF-).

De asemenea, nefroprotecia este necesar la toi pacienii care au

proteinurie i are ca obiectiv reducerea proteinuriei sub 500mg/zi (sau cel
puin o scdere la 60% din valoarea iniial) i a presiunii arteriale la
130/80mmHg, iniial prin administrarea inhibitori ai enzimei de conversie a
angiotensinei sau de blocani ai receptorilor angiotensinei, n doze progresiv
crescute, eventual asociai dac funcia renal o permite. Dac obiectivele
terapeutice nu pot fi atinse, sunt adugate diuretice i antihipertensive din
alte clase.

Tratamentul sindromului nefrotic nu are particulariti (vezi Sindromul

nefrotic). Riscul evenimentelor trombo-embolice este mare nu numai la cei
cu sindrom nefrotic sever, ci i la pacienii care au anticorpi anti-fosfolipide,
dar tratamentul anticoagulant nu este indicat dect atunci cnd exist
manifestri clinice sau histologice, deoarece majoritatea celor cu anticorpi
anti-fosfolipide nu dezvolt manifestri trombo-embolice.

TRATAMENTUL IMUNOMODULATOR

Hidroxiclorochina, are aciune imunomodulatoare prin mai multe

mecanisme. Din cauza moleculei slab bazofile, dar lipofile, hidroxiclorochina
poate traversa cu uurin membranele veziculelor intracelulare acidofile ale
lizozomilor. Ca urmare, modific stabilitatea lizozomilor, suprim prezentarea
antigenului, inhib sinteza prostaglandinelor i a citokinelor i atenueaz
semnalizarea pe calea receptorilor Toll i fagocitoza. n studiile clinice,
tratamentul cu hidroxiclorochin a ameliorat manifestrile LES, a prevenit
instalarea NL i a redus frecvena episoadelor de acutizare, necesarul de
dializ, evenimentele trombotice, a avut un impact favorabil asupra lipidelor
serice i a ameliorat supravieuirea. De aceea, hidroxiclorochina este indicat
tuturor pacienilor cu LES care nu au contraindicaii (hepatopatii, alcoolism,
hipersensibilitate, sarcin, deficit de glucozo 6 fosfat dehidrogenaz), n doz
de atac de 400mg x 2/zi timp de cteva luni, urmat 200-400mg/zi timp
ndelungat, sub control oftalmologic (examen al fundului de ochi, cmp
vizual) trimestrial.

TRATAMENTUL IMUNOSUPRESIV

Este orientat de clasa histologic i are n vedere i manifestrile

sistemice.

Nefrita lupic clasa I necesit tratament imunosupresor in functie de

manifestarile extrarenale ale LES, si tratament imunomodulator si
monitorizare periodica

46. Mecanisme patologice implicate in glomerulonefrita acuta

poststreptococica

Aspectul anatomo-clinic similar indiferent de infecia cauzal i de

factorii de risc sugereaz un mecanism patogenic comun. Se admite, n
general, c glomerulonefritele proliferative endocapilare sunt produse prin
complexe imune.

Antigene streptococice i, ocazional, alte antigene bacteriene au fost

evideniate n depozitele glomerulare. Receptorul streptococic pentru
plasmin asociat nefritei (NAPlr) este exprimat att n citoplasma
streptococilor ct i membranar. A fost evideniat n depozitele glomerulare.

Exotoxina streptococic B (SPeB zimogen) este o cistein- proteaz cu

aciune piretogen i factor de virulen prin mpiedicarea opsonizrii.
Deoarece este cationic, se poate lega de structuri glomerulare. n serul
bolnavilor de glomerulonefrit post-streptococic au fost evideniai anticorpi
anti-SpeB, iar SPeB - a fost primul antigen streptococic co-localizat cu IgG i
C3 n depozitele subepiteliale i n humps la om.

Antigene stafilococice.

Enterotoxina stafilococic produs de tulpinile meticilin rezistente este

osuperantigena. Activarea limfocitelor T de ctre superantigene ar stimula nu
numai producia de policlonal de imunoglobuline (IgG, IgG), ci i inflamaia.
Alte antigene stafilococice luate n discuie sunt fosfataza neutr
stafilococic, proteina P70 i stafilokinaza, toate cu molecule
cationice.Anticorpii sunt dezvoltai mpotriva antigenelor bacteriene i pot
reaciona ncruciat cu antigene glomerulare (colagen, laminin, heparan
sulfat). Pe de alt parte, ar fi dirijai i mpotriva unor neo-antigene rezultate
din interaciunea unor factori bacterieni de virulen, de exemplu,
neuraminidaza, cu membrana bazal glomerular. De asemenea,
desializarea IgG de neuraminidaz ar explica apariia auto-anticorpilor anti-
IgG, a crioglobulinemiei i a factorului reumatoid. Deci, i autoimunitatea
este implicat.

Concluzii (din prezentari):

Incomplet elucidata
Mecanism imun mediat de CI

Proteine streptococice implicate:

Proteina M de suprafata

Zymogen (proteinaza streptococica exotoxina B)

Glyceraldehid fosfat dehidrogenaza

Streptococ nefritigen

Depunere intraglomerulara de complexe imune circulante

introducerea unui antigen in glomerul (antigen plantat) si unirea cu o

haptena renala cu formarea autoantigenului

Raspuns autoimun renal prin mimetism antigenic cu antigene bacteriene

Alterare antigene renale normale sub actiunea enzimelor streptococice

(neuraminidaza, sialidaza) cu aparitie de auto-antigene

47. Etiologia nefrolitiazei urice

Incidenta: in crestere, Prevalenta: 5%, Rasa: alba vs neagra (exceptie -

populatia mediteraneeana), Varsta: 20-50 de ani, Tarile dezvoltate, Zonele
aride, Istoric familial pozitiv (25%) - dubleaza riscul, Risc de recurenta: dupa
primul episod: 14% (1 an), 35% (5 ani)

Hiperuricozurie
Definitie: acid uric urinar >600 mg/24 ore
Promotorii litiazei urice
 Deshidratarea

pH urinar<5.5

Hiperuricozuria

1. Hiperproductie crescuta
Deficite enzimatice (sd. Lesch-Nyhan, glicogenoza tip I Von Gierke)

Aport de purine (diete dezechilibrate)

Guta idiopatica

Etilism cronic (+/- guta)

Catabolism celular crescut (anemii hemolitice, anemie Biermer,

psoriazis,

neoplazii hematologice)

2. Eliminare renala crescuta

Medicamente (sulfinpirazona, probenecid, AINS)

Genetica (rara)

48. Tratamentul nefrolitiazei urice

1. Tratamentul fazei acute (colica renala)
Tratament medical

Tratament urologic

2. Tratament profilactic

Masuri generale

Tratament specific etiologic

1. Tratamentul colicii renale

Tratament medical
1. Simptomatic
 Greata, varsaturi: antiemetice (metoclopramid); hidratare iv (max 1 l
in caz de obstructie!!!)

Analgezice: nonopioide (metamizol), AINS, opioide (codeina,

meperidina, petidina, morfina)

2. Terapia medicala activa expulsiva (MET)

Caldura locala

Antispastice musculotrope: papaverina, scobutil, drotaverina

Corticosteroizi (ex, prednison, prednisolon)

Calciu blocante (ex, nifedipina)

Alfa blocante (ex, tamsulosin, terazosin, doxazosin)

3. Complicatii infectioase

Antibiotice (ex, cefalosporine, gentamicina, biseptol, quinolone)

Perfuzie litica: glucoza 5%/SF 100 ml + algocalmin 1 g + no-spa 1

fiola + xilina 1 mg/kg/corp

1. Tratamentul colicii renale

Tratament urologic
Litotritie extracorporeala (ESWL)
Stentare ureterala (sonda JJ)

Nefrostomie percutanata

Ureteroscopie cu extragere calcul/litotritie interna

Nefrolitotomie percutanata

Nefrostomie deschisa

2. Tratament profilactic

Masuri generale
recurenta cu 60%
Igienodietetic
 Hidratare : 8-10 pahare de apa/ceai zilnic

Dieta echilibrata: proteine<1 g/kgcorp, hiposodata, fara glucide

rafinate, fibre vegetale 12-24 g/zi

Citrat: suc de portocale, limonada

Controale periodice

2. Tratament profilactic

Tratament etiologic
recurenta cu 85-90% (+masuri generale)
Risc recurenta
Istoric familial

Calculi multipli

Resturi restante posterapeutic

Debut la varsta tanara

evaluare metabolica si tratament

49. Factori de risc in boala renala cronica: enumerare

Factori modificabili

HTA

Proteinuria

Diabetul zaharat

Dislipidemia

Fumatul
 Obezitatea

Anemia

Hiperhomocisteinemia

Hiperuricemia

Tulburrile metabolismului fosfo-calcic

Nivelul socio-economic redus

Factori nemodificabili

Vrsta

Sexul

Etnicitatea

Genetici

50. Tratamentul nefropatiei IgA primitive - nu merge deschis

51. Diagnosticul pozitiv si diferential in colica renala

Mecanismul durerii: obstructia ureterala ACUTA

Dilatare

Spasm ureteral

Cresterea peristalticii proximale

Inflamatie, edem, iritare locala

Factori precipitanti: deshidratare, efort fizic

Debut brusc
 Cvasiconstanta cu exacerbari (migrarea calculului)

Intensitate maxima: primele 24 de ore

Depinde de gradul si severitatea obstructiei (NU de dimensiune calcul)
Severitate : calcul migrator

Lombalgie violenta

Iradiaza anterior- flanc, fosa iliaca, organe genitale externe

(testicul/labiile mari)

Diagnostic pozitiv
1. Examen clinic
Pacient agitat

Contractura costovertebrala

Giordano pozitiv

Abdomen

+/- Durere palpare (NU semne peritoneale)

zgomote intestinale (ileus usor)

+/- sensibilitate testiculara

Tahicardie, salt HTA

2. Investigatii umorale

Hematurie microscopica: 85%

Febra, leucocitoza, piurie = complicatie!

Leucociturie si bacteriurie absente: pionefroza cu obstructie

completa!!!

Diagnosticul Litiazei renale

1. Initial :colica renala?
Imagistic

Dipstick urinar: hematurie? leucociturie? nitriti? +/- urocultura

 Creatinina serica

Febra: hemoleucograma, hemoculturi

Varsaturi: ionograma serica

2. Ulterior: etiopatogenic

Diagnosticul imagistic al litiazei renale

CT abdomino-pelvin fara contrast : metoda de electie
Radiografie reno-vezicala simpla(RRVS, kidney-ureter-bladder Rx- KUB)

Ecografia renovezicala

Urografia intravenoasa (UIV)

CT abdomino-pelvin cu contrast (uro-CT)

Pielografie retrograda

Alte metode

Scintigrafie renala

Rezonanta magnetica

Diagnostic diferential colica renala

Anevrism aorta abdominala!
Colica renala dreapta:

Pneumonie acuta bazala

Colica biliara, colecistita acuta

Apendicita acuta

Colica renala stanga:

Pneumonie acuta bazala

IMA

Pancreatita acuta
 Ulcerul gastric, gastrita

Diverticulita

Calcul ureter intramural:

Patologie genitala F (BIP, torsiune de ovar, ruptura chist ovarian)

52. Diagnosticul paraclinic al al GN post-streptococice

Glomerulonefritele proliferative endocapilare asociate infeciilor - sunt
afectiuni rare, mai frecvente la copil si in regiunile in curs de dezvoltare.
Numai cea post-streptococica apare dupa rezolutia infectiei, celelalte
(stafilococ sau alti germeni) evolueaza in timp ce infectia este in curs,
favorizate de conditiile pre-existente (diabet zaharat, droguri IV, valvulopatii
etc)

Mecanismul patogenic este imunologic, prin complexe imune si

eventual auto-imunitate (crioglobuline cu actiune de factor reumatoid).
Antigenele nu sunt cunoscute; in cele post-streptococice antigenele
candidate sunt receptorul pentru plasma asociat nefritei (NPIr) si exotoxina
streptococica B (SPeB).

Localizarea subendoteliala a complexelor, in vecinatate cu sangele,

permite activarea intensa in lumenul capilar a coagularii, fibrinolizei si
complementului ca si accesul nemijlocit al leucocitelor, explicand proliferarea
intensa endocapilara.

Leziunile caracteristice sunt proliferarea difuza intensa intracapilara, cu

dominanta neutrofilelor, depozite initial subendoteliale, ulterior subepiteliale
(humps) si mezangiale, continand dominant sau co-dominant C3. Asociat
infectiilor streptococice pot exista depozite co-dominante IgA-C3. In cele non-
streptococice, aspectul poate fi si membrano-proliferativ.

Tabloul clinic asociaza sindrom nefritic acut cu manifestari ale infectiei

cauzale si ale mecanismelor patogenice Imunologice (scaderea pasagera a
C3, C4, crioglobulinemie, factor reumatoid). Biopsia renala este de obicei
necesara pentru diagnostic.

Evolutia depinde de etiologie. In cele post-streptococice, evolutia este

auto-limitata, cu recidive extrem de rare. Complicatiile sunt mai rare la copii
si tineri, la care vindecarea este regula, in timp ce la varstnici, complicatiile
sunt mai frecvente, ca si cronicizarea. In cele non-streptococice, evolutia
depinde de controlul infectiei cauzale.
 Tratamentul este de obicei suportiv. Imunosupresia este indicata numai
atunci cand exista proliferare extracapilara in majoritatea glomerulilor si
infectia cauzala este stapanita.

Examenul de urin arat oligurie, proteinurie deobicei subnefrotic, dar

i nefrotic (25%), hematurie cu hematii dismorfe, acantocite, cilindri
hematici i leucociturie inferioar hematuriei.

Funcia renal este puin sau moderat afectat (creterea pasager a

creatininei i aureei serice). La vrstnici, probabil n relaie cu leziunile renale
pre-existente, alterarea funciei renale este mai sever, necesitnd chiar
dializ n aproape jumtate din cazuri.

Hipertensiunea arterial se poate instala cu ocazia glomerulonefritei la

copii i aduli sau poate agrava hipertensiunea pre-existent la btrni.

Exist inflamaie sistemic (creterea PCR). Complementul (C3, C4) scade

pasager n perioada de stare (1-2 luni); pot apare criglobulinemie i factor
reumatoid, mai ales n glomerulonefritele asociate endocarditei, untului
ventriculo-atrial infectat i n cele stafilococice. A fost raportat i creterea
titrului ANCA, la vrstnici (8%) i n cazul endocarditelor (25%).

Pentru diagnostic, este obligatorie i demonstrarea infeciei cauzale

prin modificrile serologice, titrul ASLO sau al anticorpilor anti-ADN-az n
cazul infeciilor streptococice, respectiv indicatorii corespunztori sau culturi
dup caz, n celelalte infecii. Numai a zecea parte a anginelor sunt
streptococice, iar culturile au 10% rezultate fals negative i 50% fals pozitive.
Pe de alt parte, asocierea odinofagie adenopatie latero-cervical- febr
este ntlnit la mai mult de jumtate dintre cei care au amigdalit
streptococic. De aceea, cei care au toate aceste trei elemente pot fi
considerai a avea amigdalit streprococic, culturile nemaifiind necesare.
ns, ele devin indicate la cei care au numai unul sau dou elemente.

La examenele imagistice, dimensiunile rinichilor sunt normale sau

crescute.

Deoarece tabloul clinic este deobicei edificator, biopsia renal nu este

necesar la copil i tineri dect atunci cnd apar abateri de la
simptomatologia tipic: oligurie persistent peste 7-10 zile, cretere
important i persistent a creatininei (care sugereaz glomerulonefrita
rapid progresiv cu formare de semilune), proteinurie mai mare de 3,5g/24
ore i hipocomplementemie persistent mai mult de 2 luni (care sugereaz
glomerulo- nefrite membrano-proliferative), situaii n care biopsia renal
poate modifica atitudinea terapeutic. ns, la aduli i vrstnici, biopsia
renal este indispensabil pentru diagnostic.
53. Tratamentul nefropatiei glomerulare diabetice
Nefropatia diabetica este o boala renala cronica, progresiva, care apare la
aproximativ 1/3 dintre pacientii cu diabet zaharat.
Nefropatia diabetic (ND) este o complicatie microvascular a diabetului
zaharat - DZ - (tip 1 sau 2).

Diabetul zaharat crete de cel puin dou ori riscul cardio-vascular, iar
BRD l amplific i mai mult. De aceea, obiectivul tratamentului este
reducerea riscului cardio-vascular (evenimente, mortalitate) i renal (iniierea
tratamentului substitutiv renal), iar principiul fundamental al ngrijirii BRD
este tratamentului intensificat multifactorial: control al metabolismului
glucidic i al hipertensiunii arteriale, inhibitori RAA, hipolipemiante i acid
acetil salicilic. n asociere cu modificarea stilului de via (efort fizic,
renunare la fumat), aceast abordare a ameliorat net prognosticul cardio-
vascular, a redus declinul eRFG i albuminuria, dar nu i necesarul de
tratament substitutiv renal i nici nu a ameliorat semnificativ supravieuirea.

Din aceste motive, este evident c abordarea BRD trebuie s fie

multidisciplinar.

MODIFICAREA STILULUI DE VIAT

Reducerea aportului de sare, scderea n greutate, activitatea fizic,

renunarea la fumat i evitarea alcoolului sunt importante pentru controlul
riscului cardio-vascular i renal.

CONTROLUL METABOLISMULUI GLUCIDIC

Deoarece hiperglicemia este fora motrice a complicaiilor

microvasculare, pare logic c un control bun al glicemiei amelioreaz implicit
i evoluia BDR. Plecnd de la aceast premiz, mai multe studii controlate
cu numr mare de participani au investigat efectul unui control intensificat
al glicemiei (HbA2 <7%). Au fost observate reducerea riscului de apariie
albuminuriei cu 30-40% i a declinului functional renal (reducerea cu 67% a
riscului de dublare a creatininemiei i cu 50% a riscului de scdere a eRFG
sub 60mL/min) dup perioade ndelungate de tratament (peste 5-6 ani). ns,
numai ntr-un studiu observaional cu numr mic de participani a fost
observat i scderea riscului de iniiere a tratamentului substitutiv renal i
n niciunul dintre studiile recente nu a fost raportat un efect favorabil al
reducerii HbA2 sub 7% asupra eRFG.

Pe de alt parte, reducerea sub 7% a HbA2 a fost asociat cu creterea

incidenei hipoglicemiei i chiar a mortalitii. De aceea, este recomandat
meninerea HbA2 n jur 7% i chiar peste 7% la bolnavii cu risc mare de
hipoglicemie (cum sunt cei cu insuficien renal avansat) i cu co-
morbiditi care le reduc ansele de supravieuire, avnd n vedere c
beneficiul terapeutic este obinut dup mai mult de 5 ani de control glicemic.

Reducerea aportului de proteine poate ameliora riscul renal n BRD.

Studii la pacienii cu diferite stadii de BRD au artat c dieta hipoproteic
ncetinete scderea RFG i creterea albuminuriei, astfel i progresia ctre
decompensare. O metanaliz recent a artat c dieta hipoproteic (0,6-0,8
g/kgc/zi) crete eRFG cu peste 5mL/min la pacienii compliani, fr a
influena negativ controlul metabolic. n condiiile restriciilor de carbohidrai
i de lipide din dieta diabeticilor, iniierea restriciei dietetice a artat c
dieta hipoproteic (0,6-0,8g/kgc/zi) de proteine necesit consiliere i
monitorizare atent, innd cont de riscul malnutriiei, urmare a reducerii
abrupte a aportului caloric. supravieuire, avnd n vedere c beneficiul
terapeutic este obinut dup mai mult de 5 ani de control glicemic.

O clas relativ nou de anti-diabetice orale gliflozinele acioneaz

prin inhibiia transportorului sodiu glucoz 2 din tubul contort proximal.
nafar de controlul glicemiei, ele cresc excreia de sodiu, oferta crescut de
sodiu la macula densa determin scderea hiperfiltrrii prin deplasarea
echilibrului tubulo-glomerular. Astfel, teoretic, ar permite un control mai bun
al hipertensiunii arteriale, ar reduce riscul cardio-vascular i ar avea efect
nefroprotector. ns, eficiena depinde de filtratul glomerular, astfel nct nu
pot fi utilizate atunci cnd eRFG scade sub 60mL/min, deci mai curnd ca
profilaxie a BRD.

Pentru obinerea controlului glicemiei medicaia anti-diabetic oral

trebuie utilizat cu pruden, din cauza riscului de hipoglicemie care apare
ca urmare a reteniei medicamentelor sau a metaboliilor lor atunci cnd
excreia renal este redus (RFG mai mic 30mL/min).

Metforminul (risc de acidoz lactic), sulfamidele din prima generaie

(risc de hipoglicemie), gliflozinele (ineficien terapeutic) sunt
contraindicate cnd eRFG scade sub 30mL/min, aparent numai glipizida i
lingliptina pot fi utilizate n acest stadiu.

54. Modificarile sumarului si sedimentului urinar al pacientului cu

nefropatie glomerulara diabetica

Albuminuria

Albuminuria mai mare de 30mg/g, creatinina cu crestere progresiva

si/sau eRFG sau 60mL/min cu scadere initial lenta, apoi accelerata, sediment
urinar nemodificat, la o persoana cu diabet zaharat cu durata mai mare de 5-
10 ani, Hipertensiunea arteriala si retinopatia diabetica sunt frecvent
asociate.
Deoarece n primii ani nefropatia diabetic nu are manifestri clinice, la
orice bolnav de diabet zaharat trebuie monitorizate cel puin anual
albuminuria i RFG.

Albumina trebuie determinat simultan cu creatinina n urina recoltat

la oricare dintre miciuni. Deoarece efortul fizic, strile febrile intercurente,
infeciile urinare, hematuria, HTA i alte boli cardio-vasculare, inclusiv
insuficiena cardiac i chiar controlul deficitar al al glicemiei pot crete
pasager albuminuria, pentru confirmare sunt necesare cel puin trei valori
mai mari de 30mg/g creatinin n interval de 3-6 luni.
Similar, reducerea eRFG trebuie confirmat la trei determinri n
decurs de trei luni. ns, dac la a doua determinare dup dou sptmni
eRFG este cu mai mult de 30% mai mic, intr n discuie injuria acut a
rinichiului.
ns, trebuie menionat c eRFG poate fi redus n absena
albuminuriei la pacieni cu NGD confimat histologic, la care au fost
observate leziuni chiar mai severe fa de cele ale pacienilor albuminurici.

Deoarece bioindicatorii curent utilizai pentru diagnosticul NGD

albuminuria i creatinina seric de la care deriv eRFG au sensibilitate i
specificitate limitate, au fost propui i ali indicatori de la care se ateapt i
relaii mai strnse cu prognosticul. Astfel, creterea nivelului seric al
receptorului TNF- i al celui urinar al N-acetyl--D-glucosaminidaza (NAG)
au fost asociate cu o progresie mai rapid uremie, respectiv cu leziuni mai
severe.

55. Aspectele histologice in nefrita lupica clasa V

HISTOPATOLOGIE

Toate structurile renale pot fi afectate n boala lupic, dar cea mai
frecvent i cea mai caracteristic este glomerulonefrita proliferativ, cu
aspect de wire-loop al capilarelor, corpi hematoxilinici i trombi de fibrina

MICROSCOPIE OPTIC

Leziunile glomerulare - Constau n depozite, proliferare (mezangial,

endocapilar sau extracapilar), infiltrare cu leucocite, necroze i scleroz

Depozitele sunt att de abundente nct realizeaz aspecte

caracteristice vizibile chiar la microscopia optic. Cele mezangiale, mpreun
cu proliferarea pe care o determin, sunt leziunea de baz n toate clasele
histopatologice ale glomerulonefritei lupice, dar depozitele i proliferarea
exclusiv mezangial definesc clasa a II- a. Depozitele subendoteliale sunt
responsabile de ngroarea peretelui capilar cu aspect rigid, retractil, care a
fost clasic descris ca bucle de srm (wire-loop). Uneori, pot fi nconjurate
de o neo-membran subepitelial, asociat cu interpoziia mezangial,
realiznd dublu contur. Sunt caracteristice claselor a III-a (dispunere focalai
segmentar) i a IV-a (dispunere difuz). Depozitele subepiteliale sunt mari i
difuze n clasa a V-a, dar pot fi ntlnite i n asociere cu cele din clasele a III-
a i a IV-a. Depozitele intracapilare slab eozinofile sticloase -trombi hialini -
sunt, de fapt, extensia intracapilar a complexelor imune din depozitele
subendoteliale i pot fi vzute ndeosebi n clasa a IV-a, dar i n cea de-a III-
a. Trebuie difereniate de trombii intracapilari care pot aprea n formele
foarte active de nefrit lupic sau n microangiopatia trombotic prin
anticorpi anti-fosfolipide. Corpii hematoxilinici Gross556 sunt singura leziune
patognomonic pentru NL, dar pot fi identificai foarte rar. Sunt formaiuni
ovalare cu dimensiuni mai mari dect cele ale nucleilor, mai slab bazofile
dect acetia i conin fragmente nucleare. Sunt de fapt nuclei rezultai din
necroza celular i modificai n urma legrii cu ANA Proliferarea mezangial
mixt (celule i matrice) este caracteristic clasei a II-a, dar este i leziunea
pe care se dezvolt clasele a III-a, a IV-a i a V-a.

Proliferarea endocapilar - asociaz proliferarea endoteliilor cu

interpoziia mezangial i infiltrarea cu leucocite, rezultnd ngustarea
lumenului capilar.Este focal i segmentar n clasa a III-a i difuz n cea de-
a IV-a. Proliferarea extracapilar (cel puin dou straturi de celule, interesnd
cel puin un sfert din circumferina capsulei Bowman) este asociat deobicei
zonelor de necroz, dar poate fi observat i adiacent leziunilor proliferative
endocapilare intense; aprea n clasele a III-a i a IV-a sau n formele mixte.

Necroza peretelui capilar este segmentar, dar poate afecta mai mult
de un lobul i este nsoit de proliferare extracapilar adiacent cu formare
de semilune. Poate aprea n clasele a III-a i a IV-a

Scleroza glomerular este consecina leziunilor severe i prelungite din

NL clasele a III-a i a IV-a.

Glomeruloscleroza focal i segmentar poate fi ns determinat i de

mbtrnire sau de hipertensiune. Din cauza evoluiei n pusee a NL, scleroza
poate coexista cu leziunile active.

Leziunile tubulo-interstiiale

Sunt consecutive (i) proteinuriei severe i prelungite - vacuolizarea

celulelor tubulare proximale inflamaiei edem i infiltrat leucocitar cu
dominana mononuclearelor, tubulit (infiltrat celular dincolo de membrana
bazal tubular), degenerare i regenerare a nefrocitelor izolate sau
asociate. Cele inflamatorii se coreleaz cu intensitatea leziunilor glomerulare
i apar mai frecvent n clasa a IV-a, mai rar n clasele a III-a sau a II-a.
Intensitatea leziunilor inflamatorii interstiiale poate fi ns n unele cazuri
mai mare dect cea a leziunilor glomerulare (care pot uneori lipsi), iar n
altele poate determina insuficien renal acut sau evoluie de tip rapid
progresiv, ceea ce subliniaz utilitatea biopsiei renale pentru diagnostic. n
stadii avansate exist atrofie tubulat i fibroz interstiial.Intensitatea
inflamaiei tubulo- interstiiale, ca i atrofia celulelor tubulare i fibroza
interstiial sunt asociate strns cu declinul funcional renal.

Leziunile vasculare

Pot exista numai depozite de imunoglobuline n pereii arterelor mici

sau ai arteriolelor, cu ngroarea membranei bazale i eventual depozite
eozinofile, dar fr inflamaie asociat. Mai rar, depozitele imune sunt
nsoite de ngustarea lumenului, depozite de material eozinofil n perete,
eventual progresnd endocapilar, edem i denudare aendoteliului i
degenerescena miocitelor (necroz fibrionoid). Exist proliferare mio-
intimal n foi de ceap, dar nu i infiltrat inflamator. Leziunea seamn cu
cea observat n hipertensiunea arterial malign i deoarece inflamaia
lipsete, este denumit vasculopatie lupic. Are o frecven de 10% i este
considerat rezultat al activrii coagulrii intravasculare de ctre depozitele
masive de complexele imune

Microangiopatia trombotic aprea relativ rar (8%) n cadrul

sindroamelor hemolitic-uremic sau anti-fosfolipide afecteaz arteriolele
preglomerulare i interlobulare, care sunt ngustate i au lumenul ocupat de
trombi. La nivel glomerular se constat mezangioliz. Vasculita propriu-zis
(necroza peretelui i infiltrat inflamator) este considerat mai curnd un
rezultat al suprapunerii LES cu o alt angeit, deobicei ANCA pozitiv dect o
consecin a LES i agraveaz prognosticul renal.

IMUNOFLUORESCENTA

Depozitele imune sunt vizualizate n toate compartimentele rinichiului

glomeruli, tubulo-interstiial i vase - ceea ce este caracteristic NL.
Complexele imune conin n ordinea frecvenei IgG, IgM i IgA, adesea cu
toate izotipurile asociate. Prezena IgG este obligatorie pentru diagnosticul
de NL (dac numai IgM i IgA sunt prezente trebuie suspectat o alt
glomerulopatie). C3 i C1q apar n majoritatea cazurilor, indicnd activarea
complementului pe calea clasic. Absena imunofixrii pentru C1q pune la
ndoial diagnosticul de NL. Imunofixarea IgG, IgM, IgA, C3 i C1q este
descris ca full-house. Dei nalt sugestiv pentru NL, aspectul full-house
poate fi ntlnit i n alte glomerulonefrite prin complexe imune (din
endocardita bacterian, infecia cu VHC, HIV sau n cea post-streptococic).
 Fibrinogenul este vizualizat mai ales n zonele de necroz i n
semilune, dar poate contura i ansele afectate de proliferare intens, chiar n
absena necrozelor.

Aproape toate biopsiile demonstreaz reactivitatea nucleilor celulari cu

ANA, sugernd posibilitatea internalizrii anticorpilor.

MICROSCOPIA ELECTRONIC

Depozitele electrono-dense abundente pot fi observate subendotelial,

intramembranos i subepitelial, asocierea n toate cele trei locaii fiind
caracteristic pentru NL.Localizarea depozitelor difer n funcie de clasa
histologic.

Depozitele sunt deobicei granulare, dar pot fi i parial organizate,

realiznd structuri asemntoare amprentelor digitale, analoge celor
observate n crioglobulinemii.Este caracteristic traversarea MBG de ctre
depozitele subepiteliale, care se continu cu depozitele subendoteliale. Si
incluziunile tubulo- reticulare n citoplasma endoteliilor sunt caracteristice
NL; sunt considerate a fi urme ale interferonului.

Corpii hematoxilinici apar ca formai dintr-o structur central,

presupus de origine nuclear - amorf, fin sau grosier granular, condensat
n mai multe mase sferoide i o anvelop periferic, de origine
citoplasmatic.

Stergerea proceselor pediculate i microvili n spaiul urinar apar atunci

cnd exist proteinurie nefrotic, deobicei n asociere cu leziunile
glomerulare proliferative. ns, au fost descrise cazuri de NL cu sindrom
nefrotic n care tergerea extensiv a proceselor pediculate a fost singura
leziune, similar cu nefropatia cu leziuni glomerulare minime (Hertig A et al,
2002)562. Pentru aceste cazuri a fost propus termenul de podocitopatie
lupic, iar patogenia pare mediat nu de injuria prin complexe imune ci prin
citokine (neidentificate) produse probabil de celulele T.
Clasa a V-a Nefrita lupic membranoas

n stadii iniiale, peretele capilar este normal la MO, pentru ca ulterior

MBG s devin ngroat, franjurat, eventual cu dublu contur. Poate exista
proliferare mezangial de diferite grade.

IF evideniaz depozitele granulare de Ig, C3, C1q, cu dispoziie

subepitelial. Pentru diagnostic este necesar ca mai mult de 50% din
suprafaa MBG s fie acoperit de depozite. Sunt vizualizate i depozite
mezangiale.
 La ME sunt descrise depozitele subepiteliale, unele strpungnd MBG i
continundu-se subendotelial. MBG poate fi ngroat, cu spiculi care pot
acoperi depozitele i neo-formare de membran, realiznd dublu contur.

Procesele pediculate sunt terse difuz i apar microvili n spaiul urinar.

Prezena depozitelor mezangiale este util pentru diagnosticul diferenial cu
nefropatia membranoas primitiv.

56.Tratamentul nefritei lupice clasa V

-daca functia renala e normal si proteinuria e de rang nomn-nefrotic:

medicatie antiproteinurica si antihipertensiva

-la pacienti cu proteinuria de rang nefrotic persistenta: tratament cu CS+

imunosupresie(ciclofosfamida,azatioprina,miclofenat mofetil,ciclosporina).
Remisiunea complete apare la 50% dintre pacienti in decurs de 1 an.

57.Tratamentul nefropatiei cu leziuni minime glomerulare primitive

-obiectivele tratamentului sunt reducerea ct mai rapid a proteinuriei

(pentru a expune ct mai puin bolnavul la riscul complicaiilor sindromului
nefrotic sever) i prevenirea recderilor n condiiile expunerii ct mai reduse
la efectele adverse ale medicaiei.

-glucocorticoizii sunt prima linie de tratament.

-prednisonul sau prednisolonul sunt la fel de eficiente

-Administrarea zilnic i cea n zile alterne nu difer nici din punct de vedere
al eficienei nici din punct de vedere al frecvenei efectelor adverse. Pulsurile
cu metilprednisolon urmate de prednison pe cale oral nu par a avea
avantaje fa de administrarea numai pe cale oral

-Tratamentul initial:Prednison 1mg/kg/zi maximum 80 mg/zi sau

2mg/kg la 2 zile maximum 120 mg/zi se administreaza pana la remisiune
sau 6-16 saptamani in functie de toleranta.

-reducere lenta a dozei dupa obtinerea remisiunii la 5-10 mg/saptamana

pana la un total de 24 de saptamani

-Tratamentul primei recaderi:identic cu tratamentul initial

-Tratamentul pacientilor cu recaderi

multiple,corticointoleranta/dependenta/rezistenta:

Ciclofosfamid 2-2,5mg/kg, PO, 8 75%

sptmni
Ciclosporin* 3-5mg/kg zi, PO, 1-2 75%
ani
Tacrolimus* 0,05-0,1mg/kg zi, PO, ?
 1-2 ani
Micofenolat mofetil 500-1000mg/zi PO 1-2 60-80%
ani
Rituximab 375gm/m2 IV pe sptmn (2-4
prize)
1000mg IV dou prize, ziua 1 i 15

Monitorizarea (PA, creatinin seric, albuminemie, proteinuriei - g proteine/g

creatinin urinar - sediment urinar) se face lunar pn la ncheierea primei
cure de corticoizi (12-24 sptmni), trimestrial pn la 1 an, i semestrial n
anul urmtor.

58.Tabloul histologic in nefropatia cu leziuni minime glomerulare

Microscopie optic.Glomerulii sunt normali prin definiie. Mai ales la copii,

a fost ns descris hipercelularitate mezangial (peste 3 celule/arie), situaie
n care poate exista mai frecvent hematurie i rezisten iniial la corticoizi,
dar fr ca evoluia pe termen lung s difere de situaia n care
hipercelularitatea mezangial lipsete.Celulele tubului contort proximal au
adesea vacuole de reabsorbie conind proteine (hialin) sau lipide (clare),
leziune cunoscut ca atrocitoza (vezi Figura 36).

Nu exist leziuni vasculare, atrofii tubulare sau fibroz interstiial. La

vrstnici, ele pot fi datorate asocierii suferinei vasculare i ischemiei, dar la
copil sugereaz glomeruloscleroza focal i segmentar, ceea ce este util
mai ales n cazurile n care nu au fost recoltai suficieni glomeruli
juxtamedulari care sunt sediul leziunii iniiale.

Imunofluoresceneste, n general, negativ sau cu imunofixare slab, dei

tubulocitele pot uneori fixa anticorpi anti-albumin. Imunofluorescena poate
fi deasemenea pozitiv pentru IgM, C1q sau IgA (n mezangiu), ceea ce
sugereaz asocierea cu repectivele glomerulopatii.

Microscopia electronic.Unicele leziuni sunt tergerea difuz a proceselor

pediculate (peste 75% din suprafaa anselor capialre examinate) i
transformarea viloas a corpului podocitelor care determin apariia de
microvili n spaiul urinar.

Stergerea proceselor pediculate se coreleaz mai mult cu durata, mai curnd

dect cu intensitatea proteinuriei. Membrana bazal glomerular este
normal i nu exist depozite electrono-dense, cu excepia asocierii fortuite
cu alte nefropatii (IgM, C1q i IgA).

59.Descrietistructura si functiile podocitului( o panorama de subiect)

Podocitele sunt celule epiteliale nalt specializate, difereniate terminal,
interpuse ntre membrana bazal a capilarului glomerular i spaiul urinar,
asemntor pericitelor. Podocitele nu se divid, dar mai recent a fost sugerat
posibilitatea i chiar modularea farmacologic a formrii de noi podocite din
celule progenitoare renale.

Podocitele au o form particular: din corpul celular pornesc pocese

pediculate majore care se divid succeesiv pn la pedicele. Pedicele acoper
n ntregime suprafaa peretelui capilar, dar ntre pedicele adiacente exist
fante de mici dimensiuni (47nm). Fantele sunt acoperite de o diafragm
diafragma de filtrare - care constituie un tip de jonciune intercelular de tip
zonula adherens modificat.

Domeniul bazal podocitareste ancorat de MBG prin 31 integrine i i

distroglicani. Legarea implic poteine transmembranare (tetraspanina -
CD151) i conexiunea cu actina din citoschelet, la care particip integrin
linked kinaza (ILK). Ancorarea la MBG pare important pentru selectivitatea
barierei de filtratare, deoarece oarecii deficieni n integrine 3 sau 1
dezvolt proteinurie masiv, ca i cei deficieni n integrin linked kinaz. O
explicaie posibil este pierederea progresiv de podocite, deoarece n
absena integrinelor nu poate fi realizat legtura cu laminina din membrana
bazal. Rolul integrin linked kinazei pare a fi de semnalizare.

Domeniul apicalpodocitar este acoperit de sialoproteine polianionice, n

principal podocalixin, fixate de celul prin proteine aflate n relaie cu
scheletul de actin prin complexul ezrin - sodium-hydrogen exchange
regulatory cofactor (NHERF2).

Anularea sarcinilor negative ale podocalyxinei cu puromicin determin

proteinurie i tergerea proceselor pediculate.De aceea, se consider c
elecronegativitatea polului apical limiteaz trecerea albuminei i permite
meninerea distanei dintre pedicele adiacente, podocalixina contribuind
astfel i la meninerea/modificarea formei pedicelelor i a fantelor de filtrare
prin relaia cu actina.

Domeniul bazo-lateralal pedicelelor adiacente realizeaz diafragma de

filtrare (slit pore membrane), care este componenta final a barierei de
filtrare glomerular. Ea acoper fantele dintre pedicele adiacente i este
format dintr-un complex de proteine - nefrin, NEPH-1, P-caderin, FAT-1,
TRPC6 (transient receptor potential cation channel, subfamily C, member 6)
care sunt conectate cu citoscheletul de actin printr-o serie de proteine
adaptoare, cum sunt CD2AP (CD2 adaptor protein) sau NCK (non-catalytic
region of tyrosine kinase adaptor protein) i susinute prin elemente ale
complexului joncional de tip zonula adherens (ZO-1) (Cheng H et al,
2010)10. Proteinele adaptoare au funcii catalitice i se comport ca sisteme
de semnalizare intra- (ctre citoschelet) i intercelulare. Deficiene genetice
sau dobndite ale proteinelor aflate n componena diafragmei de filtrare
nefrina, podocina, CDAP2, TRPC6, NKC au fost asociate cu sindrom nefrotic,
fie la animale de experien, fie la om.

Structura complicat a podocitelor este susinut de un citoschelet format

din microtubuli de care se contecteaz miofilamente compuse din actin,
miozin-II, actinin-4 i vinculin. Filamentele de actin sunt conectate att
cu domeniul apical ct i cu cele bazal sau bazo-lateral i se continu
longitudinal de-a lungul fiecrui pedicel. Conectarea citoscheletului cu
membrana bazal glomerular implic podocitul n asigurarea suportului
structral al capilarelor glomerulare iar asocierea sa cu miozin i, mai recent,
cu sinaptopodin i CD2AP creaz posibilitate de modificare a formei
pedicelelor i de variaie a dimensiunilor fantelor de filtrare, implicit i a
permiselectivitii glomerulare. Acestea pot explica tergerea proceselor
pediculate caracteristic sindromului nefrotic (Mundel P et al, 2002)12. Pe de
alt parte, pierderea podocitelor lipsete de suport peretele capilar, care se
poate deforma, deformare care iniiaz glomeruloscleroza.

n primul rnd, podocitele realizeaz ultimul strat al barierei de filtrare

diafragma de filtrare i prin ncrcarea electronegativ a glicocalixului
contribuie la prevenirea pierderii de proteine.De aceea, alterarea podocitar
difuz determin proteinurie sever.

Citoscheletul bogat n actin, n relaie cu mecanosenzorul reprezentat de

difragama de filtrare (TRPC6) i cu sistemele enzimatice care permit
contracia (miozina, actinina 4, sinaptopondina) permite n primul rnd
asigurarea dinamic a formei i a dimensiunilor fantelor de filtrare i previne
proteinuria. Reorganizarea citoscheletului i a diafragmei de filtrare ar
explica tergerea proceselor pediculate. n al doilea rnd, podocitul asigur
rezistena structural a peretelui ansei capilare, expus unei presiuni
substanial mai mari (60mmHg) dect alte capilare din organism. n absena
podocitelor, peretele capilar se poate baloniza i n urma contactului cu
peretele visceral al capsulei Bowman, este iniiat formarea de sinechii,
urmate de glomeruloscleroz focal.

Podocitele, prin aparatul secretor, sunt implicate n sinteza, meninerea i

modificarea membranei bazale glomerulare. Ele produc att colagenul IV
necesar formriii ct i metaloproteinaze necesare remodelrii membranei
bazale glomerulare. Modificarea produciei acestor componente se poate
traduce prin ngroarea, dedublarea sau rupturi ale membranei bazale
(Jefferson JA et al, 2011).

Podocitele se afl n relaie funcional cu endoteliul prin secreia de VEFG,

care asigur integritatea stratului endotelial al barierei de filtrare. Pe de alt
parte, ele exprim receptori pentru angiotensin i aldosteron, la a cror
stimulare reacioneaz prin reorganizarea citoscheletului, a geometriei
fantelor de filtrare i a structurii diafragmei de filtrare sau a membranei
bazale (exces de colagen). Aceti receptori constituie inta terapeutic
pentru antagonitii sistemului renin angiotensin aldosteron i explic
utilitatea acestor ageni terapeutici n ncetinirea progresiei nefropatiilor
proteinurice. Podocitele exprim i receptori pentru vitamina D, ceea
cempreun cu efectul inhibitor al vitaminei D asupra sistemului renin
angiotensin ar explica reducerea proteinuriei dup administrarea
activatorilor reeptorilor vitaminei D.

n sfrit, la suprafaa podocitelor au fost demonstrai receptori de tip Toll-

like 4, ceea ce aduce n discuie participarea podocitelor n sistemul
imunitii nnscute. Stimularea receptorilor Toll-like 4 de ctre proteine
anormale sau antigene microbiene ajunse n spaiul Bowman ar contribui la
realizarea proteinuriei prin reorganizarea diafragmei de filtrare i generarea
de radicali oxidani.

60,61.Tabloul clinic in cistita acuta+dg paraclinic

-cea mai comuna forma de ITU

-afecteaza in special femeile(minim un episode in timpul vietii)

-1/3 au un episode pana la 24 de ani

Clinic:

Disurie

Polakiurie

Durere suprapubiana

Ex. urina:

Leucociturie

Bacteriurie semnificativa

62.Managementul pielonefritei acute

63.Tratamentul anemiei in BRC

-terapia cu fier

-pentru pacientii in hemodializa se recomanda administrare i.v.(fier sucroza)

100 mg/saptamana, la dializa, sau carboximaltoza ferica , complex de fier III
izomaltozat.
-pacientii in predializa si in dializa peritoneala calea de administrare poate fi
i.v. (100 mg/saptamana) sau orala (100 mg/zi).

Indicatorii statusului fierului in timpul terapiei cu eritropoietina:

feritina serica >500 ng/mL

SI
TSAT >30%

-acid folic,vit B12

-agenti de stimulare ai eritropoiezei

- Tratamentul cu ESA trebuie initiat cand valoarea hemoglobinei scade sub

10,5 g/dl
Tinta valorii hemoglobinei: 10,5 11,5 g/dl

- Decizia initierii terapiei cu ESA trebuie individualizata in functie de rata

de scadere a valorii hemoglobinei, raspunsul anterior la terapia cu fier,

prezenta riscurilor legate de terapia cu ESA, si prezenta simptomelor

atributabile anemiei.

Initierea ESA:

Doza initiala de ESA si ajustarea dozelor trebuie sa fie determinate

devaloarea initiala a hemoglobinei pacientului, tinta de hemoglobina si
circumstantele clinice.

Daca este necesar un ESA cu durata scurta de actiune, cu interval scurt intre
doze se administreaza eritropoietina alfa, beta sau delta 50 100 U/kg, o
data sau de trei ori pe saptamana.

Daca este necesar un ESA cu durata lunga de actiune si interval mare de

administrare a dozelor se administreaza:

-darbepoetina alfa, 0,45 g/kg, o data la 1-2 saptamani

-CERA 0,6 mcg/kgc, o data la doua saptamani sau o data pe luna.

Calea de administrare:

Calea de administrare trebuiesa fie determinata de stadiul bolii renale

cronice, eficacitatea, siguranta si clasa de ESA utilizata:
-administraresubcutanata (s.c.) pentru pacientii carenu sunt in program de
hemodializa
- administrare intravenoasa (i.v.) pentru pacientii in hemodializa.

Frecventa monitorizarii hemoglobinei:

- Cel putin lunar pentru pacientii tratati cu eritropoietina

Ajustarea dozelor: scadere cu 25% atunci cand valoarea hemoglobinei

creste cu mai mult de 1 g/dl in doua saptamani sau atinge valoarea de 12
g/dL

-mentinerea dozelor de ESA si intervalului dintre doze daca raspunsul este

adecvat
-ESA trebuie oprit cand Hb > 13 g/dl si cand Hb> 12 g/dl la douadeterminari
succesive

-cresterea cu 25% a dozei sau scaderea intervalului dintre doze daca Hb<1
g/dL in 4 saptamani

Raspunsul scazut la tratamentul cu fier si ESA

Pacientul cu anemie si BRC trebuie evaluat pentru cauze specifice deraspuns
scazut, daca valoarea Hb este scazuta, comparativ cu doza deESA
administrata.

-Necesitea cresterii semnificative a dozei de ESA pentru a mentine un

anumit nivel al Hb

-o scadere semnificativa a nivelului hemoglobinei in conditiile uneidoze

constante de ESA

-Imposibilitatea cresterii nivelului Hb peste 11 g/dl, in conditiile utilizarii unei

doze de ESA, peste 500 UI/kg/sapt.

65.Tabloul clinic al BRC

Stadiul BCR eRFG Manifestri clinice ale BCR

1 90 - manifestri specifice bolii renale prim

- HTA mai frecvent comparativ cu paci

2 60-89 -manifestri specifice bolii renale primare

- HTA frecvent

3 30-59 - HTA (de regul, 50-60%)

- scderea absorbiei calciului

- reducerea excreiei fosfatului

- creterea PTH

- reducerea nivelului 25(OH)D i/sau 1,25(O

- reducerea spontan a aportului proteic

- anemie renal

- hipertrofie ventricular stang

Stadiu eRFG Manifestri clinice ale BCR

BCR

4 15-29 Manifestri din stadiul precedent, mai pronunate, plus:

- acidoz metabolic
- hiperkaliemie
- malnutriie
- scderea libidoului
 5 <15 Manifestri din stadiul precedent, dar cu severitate sporit, p
- retenie hidro-salin determinnd aparent IC
- anorexie
- vrsturi
- prurit

Diagnosticul BCR in stadiul 5 (uremic)

Tabloul clinic este dominat de simptome si semne care se datoreaz

decompensrii renale (eRFG < 15ml/min/1,73m2), disfunctiei multiple de
organe si sisteme, in contextul sindromului uremic manifest, sever.

64. Factori de risc pt preeclampsia:enumerare

CONDITII FAVORIZANTE:

primiparitatea

istoricul obstretical de preeclampsie

predispozitia familiala

varsta mamei: - peste 40 de ani

sarcini gemelare
obezitatea

HTA

Diabetul zaharat

boli renale preexistente, sindromul antifosfolipidic, etc.

66.Indicatiile hemodializei in BRC

Cl Creatinina < 15ml/min

In practica curenta medicala:

- Bolnav fara HTA sau boala sistemica:

 - Cl Creatinina < 6 ml/min

- Bolnav cu HTA: TAD > 100 mmHg

- Cl creatinina 6 10 ml/min

. Indicatii speciale:

- pericardita

- acidoza (pH < 7,2)

- hiperpotasemie> 7 MEq/l

- HTA necontrolabila
- retentie hidrosalina necontrolabila

- alterarea starii generale sau decompensarea unei boli

- neuropatie periferica sau tulburari ale SNC

- IR rapid progresiva

77. Tratamentul GN cu proliferare extracapilara ANCA-pozitive

77.1 Sdr. Goodpasture:

-
- Etiologic: nu este cunoscut
- Patogenic:
- imunosupresie:
- Complicatiitratament
- infectii
- Insuficienta Renala severa: dializa, transplant renal
- Insuficienta Respiratorie
- Insuficienta Cardiaca

77.2 Vasculitele ANCA (+)

Instituirea tratamentului are caracter de URGEN, deoarece fiecare

or pierdut crete riscul de distrugere ireversibil a rinichiului
i/sau de deces al bolnavului !!!

A. Tratamentul de inducie a remisiunii

Are ca obiectiv limitarea leziunilor distructive ale organelor afectate prin
reducerea rapid a necrozelor i a procesului inflamator vascular.

B. Tratamentul de mentinere a remisiunii

Vasculitele ANCA (+) sunt recidivante. Cele mai multe recidive apar n primii
2 ani i au o frecven care variaz n funcie de tipul vasculitei: 8% n
poliangeita microscopic, 18-60% n granulomatoza asociat poliangeitei
(Wegener) i 35% n sindromul Churg-Strauss.
Principiile tratamentului imunosupresor in vasculitele ANCA pozitive
1. tratamentul trebuie nceput de urgen prin terapia de inducie a
remisiunii i continuat prin terapia de meninere a remisiunii;
2. tratamentul presupune asocierea de corticoizi cu imunosupresoare;
3. trebuie alese imunosupresoarele care au cele mai favorabile raporturi
risc/beneficiu;
4. dozele i durata tratamentului vor fi ajustate, astfel nct expunerea la
medicamente cu risc mare de toxicitate s fie minim.
5. schema de tratament va fi adaptat la extensia i gravitatea i
leziunilor
Plasmafereza: metoda cea mai eficienta si rapida de inducere a remisiunii
ANCA preformati
Citokine
Fractiuni ale complementului
Enzime granulocitare
Selectine
Plasmafereza - in formele foarte severe de vasculita
1. Vasculite cu ANCA si Antc anti MBG concomitenti
2. Vasculite cu alveolita hemoragica severa, cu deteriorarea
functiei pulmonare in ciuda tratamentului imunosupresor
3. Vasculite cu GN rapid progresiva si insuficienta renala severa

Mentinere a remisiunii
Imunosupresoare mai putin agresive
Durata = 2 ani dupa obtinerea remisiunii
Prednison n doz mic (7,5-10mg/zi) i azatioprin
(2mg/kgc/zi).
MTX: 15 20 mg/ sapt
Leflunomida: 25-30 mg/zi
Mycofenolat mofetil mai putin eficient ca in LES
Cyclosporina nu este recomandata pt mentinerea remisiunii.
Co-trimoxazol este indicat la pacienii cu afectare de ci respiratorii
superioare, situaie n care a fost demonstrat reducerea frecvenei
recderilor.
Pt CF:
Profilaxia infectiilor cu Pn Carinii (trimetoprim-sulfametoxazol)
Profilaxia amenoreei cu leuprolide- agonist al hormonului de
eliberare al gonadotropinei
Cancer vezical (hidratare, Mesna)
Pt CS:
Profilaxia infectiilor fungice (nystatin)
Profilaxia gastritei (blocanti H2 sau de pompa de protoni)
Profilaxia osteoporozei (calciu, vitamina D, bifosfonati)
In caz de esec al tratamentului patogenic:
Dializa (HD, peritoneala)
Transplant renal
se face la cel putin 6 luni dupa diagnosticul bolii sau al ultimei
recaderi
recaderi posttransplant = 17%
Monitorizare tratament
Protocoalele de investigare de laborator includ evaluarea hematologic
(hemogram complet i frotiu), evaluarea inflamaiei (VSH, protein C
reactiv), monitorizarea afectrii renale (sediment urinar, proteinurie,
creatinin seric i RFG).
Investigaii specifice celorlalte organe afectate.
Intervalul de urmrire este de 1 lun pn la ncheierea tratamentului
de inducere a remisiunii i apoi de 1-3 luni (n funcie de starea clinic).
Monitorizarea titrului ANCA:
40% din pacientii cu BW limitata sunt ANCA negativi, DAR si 10% din
cei cu boala severa pot fi ANCA negativi
30 % din pacientii cu poliangeita microscopica = ANCA negativi
50% din cei cu sd Churg Strauss = ANCA negativi
Desi rolul patogenic direct al ANCA este acceptat, nu explica de ce:
Concentratiile ANCA in ser nu se coreleaza intotdeauna cu activitatea
bolii sau cu recaderea.
Exista titruri mari ANCA la pacienti sau sanatosi fara vasculita.

78. Tratamentul GNADPS

1. Regim igieno-dietetic:

Indicatii spitalizare: -HTA severa

-Fenomene de insufficient cardiaca

Evitare eforturi fizice pe perioada de activitate a bolii

Regim alimentar: -Normocaloric
-Hipoproteic in caz de retentieazotata
-Hiposodat (<5 g sare/zi)
-Restrictiehidrica in caz de oligurie
(aportlichidian=diureza+500 ml)
2. Tratament etiologic:
 Antibioterapie 14-21 zile:

-Penicilina G: 1.600.000-2.400.000 UI/zi iv/im

-Alergici: macrolide (eritromicina 1,6 g/zi, azitromicina)

-Alternative: amoxicilina(1.5 g/zi), cefalosporine de generatia II

(cefuroxim, cefaclor, cefalexin

-Avantaje: Reduce raspandireainfectiei la contacti

-Dezavantaje: -NU previneaparitiaboliirenale

-NU influenteazaevolutiaboliirenale

3. Tratament simptomatic

Sindromul edematos: -Diuretice: de ansa (furosemid); NU

antialdosteronice (hiperpotasemie!)
-Congestie sistemica severa: dializa de
urgenta
Hipertensiuneaarteriala: -Diuretice
+/- antihipertensive: calciublocante (amlodipina, felodipina),
antiadrenergice (rilmenidina, clonidina), IECA/ARB (atentie la
hiperpotasemie!)
Hiperpotasemia (v. curs tulburari HE)
Dializa (indicatii: v. curs IRA)

4. Tratament patogenic (imunosupresor)

NU de rutina (boalaautolimitata)
Singuraindicatie: evolutie rapid progresiva (PBR-
semilunecelulare/fibro-celulare):

-Puls-terapielunara cu metil-prednisolon iv (500 mg/zi x 3 zilesau 1 g/zi x 3

zile), urmat de prednison oral (1 mg/kg/zi) 3-6 luni, cu scaderetreptata a
dozelor

Indicatie discutabila: tendinta la cronicizare

(persistentasindromuluinefritic)

79. Complicatiilesindromuluinefrotic: enumerare

- edeme, anasarca

- hipovolemia; colaps; sochipovolemic

- insuficientarenalaacuta
- dislipidemia: hipercolesterolemie (90%), hipertrigliceridemie (70%)

- cardiopatiaischemica

- evenimentetrombo-embolice

- infectii

- insuf. tubularaproximala (S. Fanconi)

- deficienta de oligometale: Fe, Cu, Zn

- hipovit.D

- malnutritia protein-calorica

80. Tratamentulglomerulonefriteimembranoproliferative primitive

Tratamentulsindromuluinefroticasociat: edeme, malnutritieproteica,

dislipidemie, hipercoagulabilitate, infectii, deficit de: fier, calciu,
vitamina D
Tratament: -conservator: antiproteinurice: IECA/ARB (sartani)

-monitorizare minim 3 luni

-evaluarepentruformesecundare: VHB, VHC,

endocardita, limfom, LES

GNMP idiopaticaasociata cu SN
CCF (oral sauiv) / MMF + PN oral doze mici (zilnic/zialterna)
-CCF oral 2 mg/kgcorp/zi
-CCF iv 0,6-0,8 g/m2 Z1, repetat la 28 zile
-MMF 1 g/zi oral
-PN- 10 mg/zisau 20 mg/zialterna
Duratainitiala: 6 luni cu reevaluareraspuns
GNMP asociata cu crioglobulinemie
Insuficientarenala rapid progresiva:
-Pulsterapie MPN (1 g/ziiv x 3 zile) urmat de PN oral 1
mg/kgcorp/zi (cu scaderetreptatadupa 1 luna) + CCF (1 g iv Z1) 6 luni
-Pulsterapie MPN (1 g/ziiv x 3 zile) urmat de PN oral 1
mg/kgcorp/zi (cu scaderetreptatadupa 1 luna) + CCF (2 mg/kgcorp/zi
oral) 6 luni
-Plasmafereza
-VHC: asocieretratament antiviral (de preferinta interferon-free)
-Rituximab (forme severe/refractare): 375 mg/m2 iv x 4 doze (la
interval de 7 zile)
Perspective
- Eculizumab:-anticorp monoclonal anti C5 (previnegenerarea C5a);
-dezavantaje: -cost crescut
 -studiimici
-infectiigermeniincapsulati
(meningococ)
- Rituximab (anticorp monoclonal anti CD20)-previnegenerarea
auto-anticorpilor:
-Crioglobulinemie
-C3Nef
-Anticorpi anti-factor H
- Infuzie de factor H sintetic (deficit genetic de factor H)

GNMP + Crioglobulinemie

81. Hiperpotasemia: manifestariclinice

K peste 5 mEq/l
O crestereusoarapoateramaneasimptomatica.
La valorimaimari pot aparea:
- Greata, varsaturi
- Slabiciunemuscurala, parestezii
- Dispnee
- Aritmiicardiace

82. Tratamentulhiperpotasemiei

usoara: K+: 5,5 6,5 mEq/l (faramodificari EKG):

- reducereaaportului

- rasinischimbatoare de ioni (KAYEXALAT) 15 20 g x 3/zi

- sorbitol 70% - 20 ml

medie: K+: 6,5 -7,5 mEq/l (EKG: T inalt,ascutit)

- glucozahipertona 10% + insulinabicarbonat de Na
severa: K+ > 7,5 mEq/l (EKG: absenta P, QRS largit, aritmii)
 ! DIALIZA
83. Diagnosticuldiferential al hematuriei

H. reale:

- H. de cauzarenala
- H. de cauzaextrarenala: diatezehemoragice (trat anticoagulant,
tulb de coag), siclemie, efortfizic

Pseudohematurii:
- Hemoglobinurie:anemiihemolitice
- Mioglobinurie:traumatisme cu distructie de masamusculara
- Medicamente:rifampicina, procainamide, laxative
- Exces de BD siurobilinogen:icterehemolitice, hepatitevirale
- Pigment melanic:melanosarcom
- Uretroragie:traumatisme, infectii (gonoree),neoplasm, iatrogen
(manevreinstrumentale)

84. Tratamentulnefriteilupiceclasa IV

Tratament de inductie:
- recomandare de tratament cu corticosteroizi (1A) asociati fie cu
Ciclofosfamida (1B) sau MMF (1B)
- in cazulagravarii NL in primele 3 luni de tratament
(crestereacreatinineiserice, a proteinuriei) se
sugereazaadministrareaunuialteterapiiinitiale (2D)
Tratament de mentinere a remisiunii:
- tratament de mentinere cu Azathioprina (1,5- 2,5 mg/KgC/zi) sau
MMF(1-2 g/zi, divizat in doua doze) si doze mici de
corticosteroizipo (<10 mg Prednison/zisauechivalentul).(1B)
- sesugereazaadministrarea de CNIs si doze mici de
corticosteroizicaterapie de mentinerepentrucei cu contraindicatii
pt. MMF si AZA. (2C)
- terapia de mentinere a remisiuniisa fie continuata 18-24 de luni,
inainte de incepereascaderiiprogresive a
medicatieiimunosupresoare. (2D)
- dacaremisiuneacompleta nu a fostobtinutadupa 12 luni de
terapie de mentinere, trebuierepetata PBR
(punctiabiopsierenala)inainte de a
stabilidacaesteindicataschimbareaterapiei
- daca in perioada de reducere a medicatiei de
mentinereaparedeteriorareafunctieirenalesi/sau se agraveaza
proteinuria, se recomandacrestereadozelor la nivelul anterior de
imunosupresie care controla NL.(2D)
85. Tratamentul edemelor la pacientii cu sindrom nefrotic
 86. Tabloul clinic in nefropatia cu leziuni minime glomerulare

debut frecventbrusc; uneoripoate fi identificat un

eveniment precipitant (ex. intercurentarespiratorie, imunizare)
edeme: periorbitale, gambiere, anasarca
HTA (6-14%)
Hipovolemie
E cam putinsiamtrecutsiparaclinic (putemsascriemsiastea, nu cred ca
are ceva):
proteinuriemasiva, > 3,5g/zi (>20g/zi), selectiva (constituita in mare
parte din proteineserice cu masamoleculara mica: albumina> 85%,
alfa-1, alfa-2 si beta-globulina, transferina, ceruloplasmina,
factoriaicoagularii etc.).
Indice de selectivitate (IgG/transferina) <0,2
raportproteinurie / creatinina> 2 (normal <0,2)
hipoalbuminemiesevera< 2g/dl
hipercolesterolemie
microhematurie (13-16%)

87. Tabloul histo-patologic in nefritele tubule-interstitiale

acute
Microscop optic:
Edem (interstitial): Duce la separareatubilor
Inflamatie: infiltratinflamator interstitial si in pereteletubilor (tubulita).
 Interstitial:
o Localizare:
- focal cortex profund, medularaexterna
- difuz -> IRA oligurica

Granuloame
o prezente in NTIA infectioase, sarcoidoza, sd. Sjogren,
Wegener
o non-necrotice, rare celulegigante

Compozitie
o frecvent: limfo-plasmocitar
o rar: plasmocite, Eo, PMN
Tubulita
Infiltrat cu limfocite T
o predominent in TCD

Afectareaepiteliului tubular
o apoptoza
o necroza

Leziuni ale MBT

o rupturi ale MBT
o depozitegranulare / lineareIgG, complement
Necrozatubulara
IF (imuno fluorescent): depozitelineare de IgG, IgM, C3
Microscop electronic:
- leziuni de epiteliu tubular
- distrugerea MBT
- depoziteelectronodense in MBT
- dezorganizareainterstitiuluiperitubular

88. Tabloul clinic in nefriteletubulo-interstitiale acute

Afectarearenala:
- debut la zile saptamani de la expunere
- durerelombaraprindistensiacapsuleirenale 30%
- edeme absente / moderate
- TA in general normal
o Paraclinic:
- insuficientarenalamoderata/severa (30%
dializa)
- proteinurie< 1g/24h
- hematurie
- piurie cu cilindrileucocitari, eozinofilurie
 - ecografic: rinichi cu diametrenormale / crescute
Afectareaextrarenala
- reactie de hipersensibilitate
- stare subfebrila
- eruptiecutanatamaculo-papulara
- artralgii moderate
- alte: hemoliza, trombocitopenie, hepatitaacuta

o Paraclinic
- eozinofilie
- IgEcrescut
- hemoliza
- citoliza hepatica

Cazuriparticulare:

NTIA la Meticilina
- Manifestarirenale
-sediment urinarbogat
-IRA 50%, oligurie 25%

- Manifestariextrarenale 90%
NTIA la Rifampicina
- debut bruscdupareluareatratamentului /
administrareintermitenta
- febra, mialgii, artralgii
- greata, varsaturi, diaree, dureriabdominale
- oligo-anurie

- Asociaza: -hepatitaacuta forma colestatica

-anemiehemolitica
-trombocitopenie
NTIA la Alopurinol
- aparemaifrecvent la pacienti cu BCR
- debut brusc
- Asociaza: hepatitaacuta
NTIA la AINS
- descrisa la toate AINS, inclusivinhibitoriselectivi COX2
- maifrecvent la pacienti> 50 ani, diabetici, etc
- de obicei la administrare continua > 6 luni; rar la catevazilesau
la distantamai mare de 1 an de la administrare
- Manifestarirenale sindromnefrotic 75%
- Manifestariextrarenale< 10%
89.Modificrile sedimentului urinar n nefritele tubulo-interstiiale
acute

Nefritele tubulo-interstitiale acute prezinta hematurie+/-

leucociturie,proteinurie,piurie cu cilindrii leucocitari,eozinofilurie.

NTIA medicamentoasa-sediment urinar bogat

NTIA la substante de contrast
celule epiteliale tubulare,cilindri granulos
osm urinara <400mosm/kgc
FE Na<0,5 %
NTIA urica
Cristale de acid uric si monourat sodic
Acid uric urinar 150-200 mg/dl
Acid uric/creatinina>1

90.Factori de risc ai NTIA induse de substanta de contrast

1. Disfunctie renala preexistenta

2. Proteinurie

3. Tulburari metabolice

DZ

Hiperuricemie

Hipercalcemie

4. Scaderea volumului intravascular

5. Hipotensiune: ACEI, diuretice

6. Hipertensiune

7. Sepsis

8. Medicamente nefrotoxice: AINS, aminoglicozide

9. Varsta avansata

10. Osmolaritatea substantei de contrast

91.Tratamentul profilactic al NTIA induse de substanta de contrast

Monitorizarea clinica si biologica a pacientului

 1. Evitarea utilizarii: indicatie adecvata

2. Diminuarea factorilor de risc

3. Utilizarea agentilor cu osmolaritate scazuta

4. Expansiune volemica

5. Medicamente

6. Epurare extrarenala

Profilaxie farmacologica

1.Hidratare iv

Sol. Salina 0,9 % sau 0,45% pev cu 1-1,5 ml/kg/h

Sol. Bicarbonat de sodiu izotona

Incepe cu 1 (612) h inainte si continua 6 (1224) h

Volum administrat in functie de:

- balanta hidrica

- status cardiovascular

2. Acetilcisteina

Asociata la solutia salina

Doza 1200 2400 mg/zi cu 1-3 zile inainte

Incepe cu 1 (612) h inainte si continua 6 (1224) h

Volum administrat in functie de:

- balanta hidrica

- status cardiovascular

3.Prostaglandina E1 ( Alprostadil )

Alprostadil 10 20 ng/kgc/min iv cu 1 h inainte si continuat timp

de 6 ore

-Monitorizare TA

4.Antagonisti ai receptorilor de endotelina ETA

-SB 209670:
 -Pacienti cu afectare renala: scade de la 28% la 15%

-Pacienti cu DZ: creste de la 39% la 67%

Alte medicamente

Statine - neconcludent

Diuretice de ansa efect negativ

Blocante ale canalelor de calciu (vasodilatator)

Arginina (donor NO)

92.Tratamentul NTIA urice

- Allopurinol (Milurit) inhiba xantin-oxidaza

- cu 2 5 zile inainte de cura citostatica

- 300 600 mg/zi

- reducerea dozei in IRC

- Hidratare cu solutie salina 3 5 l/zi

- Alcalinizarea urinii

- Acetazolamida

- NaHCO3 in corectia hiperuricemiei

- Rasburicase (Elitek) urat oxidaza recombinanta

- Dializa

93.Tratamentul hipercalcemiei

Hipercalcemia acuta

- Solutii saline

- Furosemid

- Corticosteroizi scaderea resorbtiei intestinale si activitatea

vitaminei D

Hiperparatiroidism

- Paratiroidectomie

- Calcimimetice - Cinacalcet
 Boli maligne chimioterapie

Resorbtia osoasa

- Calcitonina

- Bisfosfonati

Reducerea excretiei renale de calciu

- Diuretice tiazidice

- Restrictie de sare

- Citrat de potasiu

Cresterea solubilitatii Ca urinar suplimente cu K si Mg

94.Tabloul histopatologic in NTI urice

- Scleroza vasculara

- Reactie inflamatorie si fibroza interstitiala

- Degenerescenta / atrofie tubulara

- Cristale de acid uric/urat in tubii renali

95.Cauze de afectare renala la pacientul cu mielom

multiplu:enumerare

1. Nefropatia cu cilindri
2. Amiloidoza tip AL
3. Boala depozitelor cu lanturi usoare
4. Boala depozitelor cu lanturi grele
5. Insuficienta tubulara
6. Insuficienta renala secundara prin
-hipercalcemie
-hiperuricemie
-hipervascozitate
7.GN membranoproliferativa secundara crioglobulinemiei

8.Infiltrare cu plasmocite tumorale

9.Pielonefrita/stare septica
96.Tablou histopatologic al nefropatiei cu cilindri din mielomul
multiplu

Cilindri hialini in TCD, TC cel mai frecvent lanturi

Celule tubulare: atrofie, modificari degenerative

Macrofage inconjoara cilindrii

Interstitiu: infiltrat inflamator, fibroza

97.Tratamentul nefropatiei cu cilindri din mielomul multiplu

Tratament suportiv

Hidratare

Tratamentul hipercalcemiei, hiperuricemiei

Plasmafereza in sindrom de hipervascozitate

Substitutia functiei renale

Tratament specific

Chemoterapie: cure MP, VAD

Suport autolog Celule Stem Periferice Sanguine / MO

Transplant alogenic CSPS / MO

Terapii recente: Thalidomida, Bortezomib

98.Particularitati ale tratamentului imunosupresor la pacienta cu

nefrita lupica si sarcina in evolutie

femeile sa fie sfatuite in a amana o sarcina pana la obtinerea unei

remisiuni complete a NL.

se recomanda ca Ciclofosfamida, MMF, IEC si ARA, sa nu fie folositi pe

perioada sarcinii. (1A)

Hidroxiclorochina poate sa fie administrata pe durata sarcinii

se recomanda inlocuirea tratamentului MMF cu AZA la pacientele care

raman insarcinate pe perioada tratamentului cu MMF.
 se recomanda ca pacientele cu NL care prezinta recadere pe perioada
de evolutie a sarcinii, sa primeasca tratament cu corticosteroizi, si in
functie de severitatea recaderii, si AZA.(1B)

daca pacientele insarcinate primesc corticosteroizi sau AZA, se

sugereaza ca dozele acestora sa nu fie scazute pe perioada sarcinii sau
timp de 3 luni dupa nastere.(2D)