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MIC III: Digestivo Clase 25 Ala Eddine Daoudi B.

(VLL)
Dr. V. Artigas 20/4/2017

TEMA N 28. BASES DE LA CIRUGA HEPTICA


1. Anatoma del hgado
1.1. Lbulos y segmentos
1.2. Irrigacin heptica
2. Ciruga del hgado
2.1. Preparacin y colocacin del paciente
2.2. Sementectomas
2.3. Hepatectomas

1. Anatoma del hgado (recordatorio, no se coment en clase)


El hgado es el rgano ms voluminoso del organismo
(1.200 - 1.600g), es slido y se encuentra en el
espacio supramesoclico ocupando el hipocondrio
derecho y parte del izquierdo. Es una glndula anexa
al tubo digestivo que secreta bilis, almacena glucosa,
protenas y factores de coagulacin. Su parnquima
es friable y est rodeado por la cpsula fibrosa de
Glisson.

La base del hgado (cara inferior, visceral) se


caracteriza, entre otros, por la presencia del hilio
heptico, que es la zona de entrada de la vena porta,
la arteria heptica y la salida del conducto heptico.

En la cara inferior del lbulo derecho encontramos la


impresin clica, la impresin duodenal (pegada a la fosa cstica) y la impresin renal, menos marcada. En la
cara inferior del lbulo izquierdo est la impresin gstrica y la escotadura del esfago al borde posterior. El
hgado tambin se relaciona anatmicamente con el diafragma y con el corazn.

Por delante, el peritoneo reviste la cara diafragmtica hasta su lmite


superior, donde salta a revestir la cara abdominal del diafragma. Entre
los dos repliegues de peritoneo que saltan de la superficie del hgado al
diafragma, queda comprendida el rea desnuda del hgado (vertical y
posterior), zona en la que el peritoneo no recubre la cpsula heptica,
sino que esta est en contacto directo con el diafragma. En esta rea
encontramos la vena cava inferior que a su vez recibe de las venas
suprahepticas.

En cuanto a los medios de sujecin del hgado, hay que destacar:

Los ligamentos peritoneales: El ligamento falciforme se divide en dos hojas dando lugar al ligamento
coronario. Cada una de estas hojas se dirige hacia los respectivos bordes derecha e izquierda del hgado,
donde se une a la hoja peritoneal de la cara visceral del hgado, que se refleja sobre el diafragma
formando los ligamentos triangulares derecho e izquierdo.
El epipln menor: Se trata de la unin del peritoneo visceral heptico al peritoneo del diafragma, esfago
abdominal, estmago y duodeno. Fija el hgado por la parte posterior.

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1.1. Lbulos y segmentos (importante)


Divisin topogrfica (anatmica), que se basa en los
detalles que hay sobre el hgado.

Lbulo derecho: situado a la derecha del


ligamento falciforme.
Lbulo izquierdo: extendido sobre el
estmago y situado a la izquierda del
ligamento falciforme.
Lbulo cuadrado: visible solo en la cara
inferior; limitado por el surco umbilical a la
izquierda, el lecho vesicular a la derecha y el
hilio del hgado por detrs.
Lbulo de Spiegel (lbulo caudado): entre el
borde posterior del hilio heptico por
delante y la vena cava por detrs. Tiene un drenaje directo a VCI.

Divisin segmentaria (funcional)

La divisin topogrfica clsica de los lbulos hepticos no se corresponde con


las unidades funcionales y quirrgicas que se establecen en el interior del
rgano. Por esta razn el territorio dependiente de un vaso, arterial o portal,
se define como a segmento heptico y contiene una arteria, una vena del
tronco portal y va de salida biliar. Entre los segmentos no hay un espacio
anatmico de separacin, pero se definen tres fisuras con las tres venas
suprahepticas (fisuras portales principal, derecha e izquierda).

El hgado derecho corresponde a la zona de parnquima irrigada por la rama derecha de la vena porta (V -
VIII) y el hgado izquierdo a la zona irrigada por la rama izquierda (I - IV). Esta divisin no se correlaciona con
el ligamento falciforme, sino con la lnea de Cantlie (fisura portal
principal): va desde la vena cava inferior hasta la fosa de implantacin
de la vescula biliar.

A su vez, las ramas de la vena porta continan subdividindose dentro


del parnquima heptico configurando, as, los 9 segmentos:

HGADO IZQUIERDO (segmentos I-IV): la rama izquierda se divide


en tres pedculos, configurando el segmento IV (entre la lnea de
Cantlie y el ligamento falciforme), el II y el III. Tambin
encontramos el segmento I que corresponde al lbulo caudado. El
segmento IV se divide en dos partes:

- IVa: entre la supraheptica izquierda y la media, de difcil abordaje.

- IVb: en la parte distal de la bifurcacin de las ramas portales


derecha e izquierda.

HGADO DERECHO (segmentos V-VIII): la rama derecha de la vena porta da una rama anterior y una
posterior, que se dividirn en una caudal y una craneal, marcando as los 4 segmentos derechos: V y VI
(anteriores) y VII y VIII (posteriores).

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1.2. Irrigacin heptica


Vas de entrada (aferentes)

Eje porto-mesentrico: VENA PORTA, que transporta toda la sangre del territorio abdominal inferior.
Va arterial: ARTERIA HEPTICA, que viene de la arteria heptica comn que sale del tronco celaco.

Un 80% de la sangre que llega al hgado lo hace por la vena porta y es por tanto sangre venosa, el otro 20%
corresponde a la arteria heptica con sangre oxigenada que hace posible la vida de los hepatocitos.

La vena porta y la arteria heptica derechas irrigan hgado derecho y las ramas izquierdas de las mismas
irrigan el hgado izquierdo.

Vas de salida (eferentes)

Va biliar: CONDUCTOS HEPTICOS (derecho e


izquierdo) que desembocan en el conducto
heptico comn que forma la va biliar. Llevan bilis
hasta el duodeno para intervenir en la digestin de
las grasas.
Vascularizacin venosa: venas hepticas
(supraheptica y retroheptica). Nos centramos
en las tres ramas de la VENA SUPRAHEPTICA
(izquierda, media y derecha), que llevan la sangre
heptica hacia la circulacin mayor, todo
desemboca en la VCI. Son las que delimitan las
fisuras hepticas.

Algunos conceptos importantes:

o Las dos ramas de la vena porta quedan entre las tres ramas de las venas suprahepticas determinado
as, los segmentos hepticos.
o La va biliar corre en paralelo con la circulacin arterial.
o El segmento I o lbulo caudado drena directamente a la VCI a travs de unas venas retrohepticas
sin pasar por las venas suprahepticas.
o La vescula biliar est entre el segmento IV y V, adherida a la parte inferior. Sirve de referencia para
diferenciar el hgado izquierdo del derecho.

2. Ciruga del hgado


2.1. Preparacin y colocacin del paciente
Preparacin:
Ayuno y limpieza de coln.
Colocar una sonda vesical, una va central (para el control de la PVC), vas perifricas, gruesas,
arterial

Colocacin del paciente:

Si vamos a operar el hgado izquierdo, el paciente tiene que estar colocado en decbito supino, con
el brazo derecho recogido para que el cirujano tenga fcil acceso al hgado.

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Si vamos a operar el hgado derecho, el paciente tiene que estar


colocado en semidecbito lateral izquierdo, en un ngulo de 45
grados, con apoyo lumbar y las piernas sobre una almohada. El
brazo derecho se coloca colgando de una barra para que no
cuelgue e interfiera en la operacin.

Material:

Ecgrafo intraoperatorio. Hay muchas lesiones que no se ven en escner o resonancias, pero s se
detectan con la ECO, por ello es obligatorio para la operacin.
Torniquetes por si hay la maniobra de Pringle, un clampaje completo y en bloque del
hilio heptico: arteria heptica, vena porta y va biliar. Se realiza cuando se produce
una hemorragia incontrolable del hgado para poder cortar el flujo de sangre heptica
y lograr la hemostasia de las heridas. Aunque es una maniobra muy til en
determinadas ocasiones, tambin tiene sus riesgos ya que puede provocar posibles trombosis o
isquemia en el hgado por lo que se aconseja hacer clampajes de mximo 10 minutos con descansos
de 5 minutos.
Bistur elctrico monopolar o bipolar.
Aspirador ultrasnico (CUSA, SONOCA). Corta el hgado aspirando el parnquima al mismo tiempo,
permitiendo una perfecta hemostasia. Otra ventaja de este aspirador es que rompe tejidos rgidos
(parnquima heptico) respetando los tejidos flexibles (venas hepticas, por ejemplo).
Disectores, ligaduras, clips, etc.
Tissulink, Martin

Incisin:

Si es para el hgado izquierdo se hace una laparotoma subcostal bilateral (en


mordisco de tiburn) que se puede prolongar hacia arriba con una incisin de
ampliacin media dando una forma como la de la estrella de un Mercedes.
Si es para el hgado derecho se hace una laparotoma en J, una laparotoma
media hasta el ombligo, porque vamos a trabajar en la cara posterior del hgado
que est retrocostal y que contacta con los msculos lumbares. Tambin se
puede hacer la tcnica comentada anteriormente en forma de estrella de
Mercedes.

Preparacin del campo:

1. Liberacin de ligamentos: primero se libera el ligamento


redondo (estructura anatmica que procede de la primitiva
vena umbilical), que parte del ombligo ascendiendo hasta
su incisura en el hgado, continuando por la cara inferior de
este rgano hasta alcanzar el hilio heptico. En muchos
casos este ligamento todava est vascularizado, sobre todo
en pacientes con hipertensin portal o cirrosis, por lo que
habr que ligarlo para que no sangre. A continuacin, se
liberar el ligamento falciforme, el epipln menor, que une
la curvatura menor del estmago con la cara anterior del
hgado, y los ligamentos hepatorrenal y hepatoclico.

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Finalmente se cortarn los ligamentos coronarios y


triangulares, que nos permitirn ver la seccin
retroperitoneal del hgado que se encuentra posterior a
estos ligamentos.
Recordemos que en esta parte posterior encontramos la
entrada de las venas suprahepticas y la vena cava inferior.
Es importante conocer estas estructuras anatmicas ya que
se trata de una de las zonas ms peligrosas a la hora de
operar el hgado.
2. Colocacin del torniquete (no comentado).

2.2. Segmentectomas (importante)

Como hemos visto el hgado no tiene los lbulos separados


y a simple vista no se puede ver la distribucin, sino que se
ha de deducir por la anatoma vascular. Es por ello que la
ecografa resulta imprescindible en la ciruga heptica.

La referencia la marcaran las 3 venas suprahepticas


(izquierda, media y derecha) y el plano horizontal de la vena
porta, que separar los segmentos superiores de los
inferiores.

A la izquierda de la vena supraheptica izquierda nos queda el lbulo izquierdo que lo forman los
segmentos II (superior) y III (inferior), separados por el plano horizontal de la vena porta.
Entre la vena supraheptica izquierda y la media nos queda el segmento IV que se divide en: IVa
(superior) y IVb (inferior), diferenciados igualmente por la vena porta.
Entre la vena supraheptica media y la derecha nos queda el segmento VIII (superior) y el segmento
V (inferior), separados por el plano horizontal de la vena porta.
A la derecha de la vena supraheptica derecha nos queda el segmento VII (superior) y el segmento
VI (inferior), separados por el plano horizontal de la vena porta.
El segmento I o lbulo caudado queda a nivel posterior, entre la vena cava inferior y el hilio heptico.
Este segmento, al quedar tan cerca del hilio ser muy complicado de resecar. Para quitarlo
normalmente se asocia a una lobectoma izquierda (II, III + I).

Una vez hecha la divisin de los segmentos podremos decidir el tipo de reseccin que vamos a realizar:

Hepatectoma derecha, quitando todo el hgado derecho (segmentos V-VIII).


Hepatectoma izquierda (segmentos II-IV).
Segmentectoma anterobiliar (segmentos V y VIII).
Segmentectoma posterolateral (segmentos VI y VII).
Resecciones de segmentos aislados: central (IVa y IVb), del lbulo izquierdo (II i III), reseccin
heptica mayor (>3 segmentos), reseccin heptica menor (<3 segmentos).
Segmentectomas nicas, bisegmentectomia, trisegmentectomia, etc.

Se pueden hacer mltiples variantes siempre y cuando se respete la vascularizacin de los segmentos de
hgado que se van a dejar. Como norma general, cuanto ms perifrico el segmento ms fcil ser de cortar.
Por ejemplo, es ms viable sacar el segmento II/III o el V/VI que el I, el IV o el VIII, que son ms centrales y se
relacionan con la vena cava. Aunque se puedan sacar segmentos aislados, hay ciertos segmentos que se

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suelen sacar juntos, como el II y el III (lbulo izquierdo), ya que facilita la operacin. Aun as, si un paciente
se le tiene que resecar el hgado derecho y, por ejemplo, tuviese otra metstasis localizada en el segmento
III, se le puede extraer solo este segmento. En este caso es de suma importancia dejarle el mximo hgado
posible.

Sacado de la comi del ao pasado: Quin s el lmit de resecci heptica per no entrar en insuficincia
heptica?
Fetge sa: preservar un 30% de fetge sa s suficient per viure (es valora mitjanant una TC).
Fetge amb alteraci funcional (cirrtic, disfunci heptica prvia, fibrosi ...): com a mnim, un 40%.

2.2.1. Resecciones y maniobras de reseccin

Se conocen varias maniobras bsicas que combinadas nos ayudan casi cualquier tipo de reseccin:

Reseccin del segmento IVb

Recordamos que el segmento IVb es el que queda


entre las venas suprahepticas media e izquierda y
por debajo del plano horizontal de la vena porta.
Sus lmites, por tanto, son: por la izquierda el
ligamento falciforme, que separa el lbulo
izquierdo; por la derecha la mitad de la vescula
biliar y por arriba el lmite de la vena porta. Lo que
hacemos en estos casos es:

1. Cortar los ligamentos triangulares,


liberar y ligar los vasos arteriales y
portales a la derecha del ligamento redondo. Seguidamente hacemos una colecistectoma.
2. Profundizar en la transeccin en direccin al ligamento falciforme, hasta encontrar la vena porta.
Despegar las ramas de la vena porta izquierda.
3. Ligar vasos y pequeos conductos biliares, siempre respetando el margen posterior que es el
hilio heptico.
4. Corte transverso del parnquima para quitar el segmento.

El IVb es uno de los segmentos ms difciles de seccionar, pero resulta necesario de cara a realizar casi
cualquier reseccin heptica. Hay que tener precaucin de no lesionar el hilio heptico (margen posterior).

Reseccin de IV completo (IVa + IVb)

Si tenemos que hacer una reseccin de todo el segmento IV


tendremos que quitar tambin el IVa, que queda delimitado
entre la vena porta y las venas suprahepticas por arriba. La
tcnica es la misma que la realizada en IVb, lo nico que hay que
tener en cuenta es que una vez acaba la bifurcacin portal NO
hay que seguir hasta la vena cava ya que cortaramos el
segmento I. Si trazamos una lnea imaginaria entre la vena
supraheptica media y el hilio portal, todo lo que queda por
debajo se dejar intacto, ya que se trata del segmento I, en
contacto con la vena cava inferior.

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Reseccin de VIII

Es el ms difcil de resecar. Hay que llegar al centro del hgado, que es una zona muy vascularizada y donde
hay difcil control de los vasos. Sus lmites son: por la izquierda la supraheptica media con el segmento IV,
por el lado derecho la supraheptica derecha y por el lado inferior la vena porta. Es por eso que normalmente
su reseccin es bastante sangrienta.

Reseccin de IV y V

tiles en neoplasia de vescula biliar.

2.3. Hepatectomas

Hepatectoma derecha: Se extraern los segmentos V, VI, VII y VIII respetando los lmites del segmento
IV, y haciendo la transeccin siguiendo la fisura de la supraheptica media. Hay dos maneras de abordar
esta hepatectoma:
1. Mediante la ligadura y seccin de los vasos intrahepticos, es decir, ir disecando el hgado hasta
encontrar la vena porta, la arteria heptica y el conducto heptico.
2. Identificar el hilio heptico y clampar (sin cortarla) la vena porta derecha y la arteria heptica.
Una vez se ha clampado se ver como el hgado derecho cambia su color granate a un color ms
oscuro. A continuacin, procedes con la transeccin.

Y aqu se acaba la clase, chavales. As, sin ms.

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