Sunteți pe pagina 1din 22

GLAUCOMUL

Este afectiunea secundara cresterii presiunii intraoculare.


Se considera limite normale ale presiunii intraoculare (tensiunii
intraoculare) : 10-21 mmHg.

Umoarea apoasa se produce la nivelul proceselor ciliare, in CP de unde


trece in CA prin pupila. UA are un volum de 0,25 ml si un debit de 0,12 ml/ora,
fiind constituita din electroliti, proteine si alti constituenti ai plasmei.
Formarea UA are loc la nivelul epiteliului proceselor ciliare printr-un proces
de ultrafiltrare si difuzie dependent de presiunea hidrostatica din vasele ciliare si
prin secretie proces enzimatic.
La nivelul unghiului irido-cornean pe toata circumferinta sa, UA traverseaza
trabeculul, ajunge in canalul Schlemm si apoi in canalele aferente ce traverseaza
sclera si se colecteaza in venele apoase care se continua cu venele episclerale.
In final UA ajunge in sinusul cavernos si venele jugulare.
O cale alternative de evacuare a UA este cea uveosclerala, 20% din ea
trecand prin criptele iriene si muschiul ciliar ajungand in spatial supracoroidian
de unde este preluata de circulatia venoasa de intoarcere.

Presiunea oculara este rezultatul echilibrului dintre producerea si evacuarea


umorii apoase!
Producerea UA fiind relative constanta, factorii cei mai importanti care
influenteaza presiunea intraoculara sunt:
- rezistenta la scurgere prin trabecul
- presiunea venoasa episclerala.

Metode de investigatie folosite in diagnosticul glaucomului

Tonometria : metode
- tonometria prin indentatie = tonometrul Schiotz; masoara gradul de
indentare (infundare) asupra fetei corneene la o forta constanta. Dezavantaj :
rigiditatea sclerei care poate fi scazuta in miopie, operatii oculare.
- tonometria prin aplanatie masoara forta ce produce o aplatizare standard
(aplanotonometrul Goldmann) sau suprafata aplatizata de o forta standard
(Maklakoff).

1
- tonometrele non-contact care folosesc jeturi de aer proiectate asupra
corneei.

Gonioscopia
Sistemul de scurgere al UA din CA se afla la nivelul unghiului camerular;
format de fata posterioara a corneei cu fata anterioara a irisului.
Examinarea sa se face cu diferite tipuri de lentile.
Aprecierea gonioscopica a gradului de deschidere a unghiului camerular
permite evaluarea functionalitatii lui si riscul de inchidere in viitor.

Reperele unghiului camerular normal :


- linia Schwalbe, apare ca o linie opaca si este limita periferica a
membranei Descemet ;
- reteaua trabeculara continua posterior linia Schwalbe pana la
pintenul scleral ; ea are un aspect matuit in portiunea anterioara si
translucid albastrui cu diferite grade de pigmentare in apropierea
pintenului scleral. La nivelul jonctiunii intre cele doua portiuni se
aplica impactele laser.
- Pintenul scleral situat inapoia trabeculului, apare ca o banda
albicioasa, densa usor stralucitoare ;
- Banda ciliara corespunde proceselor ciliare, este de culoare bruna,
largimea sa depinde de tipul insertiei radacinii iriene. La acest nivel
se pot remarca extensii ale irisului anterior ;
Exista 5 grade de deschidere ale unghiului (0-5).

Lentilele de gonioscopie care se folosesc mai frecvent : lentila Goldmann,


lentila Zeiss, prisma Keoppe.

2
Oftalmoscopia
Permite vizualizarea retinei si a papilei. Aspectele oftalmoscopice trebuiesc
coroborate cu cele campimetrice mai ales in cazul glaucoamelor incipiente.
In glaucom se apreciaza aspectul papilar, raportul cap/disc (C/D).
Raportul C/D se apreciaza atat in plan vertical cat si in plan orizontal. In
mod normal raportul C/D este mai mic de 0,3.
Dinamica raportului C/D este foarte importanta in urmarirea progresiei
glaucomului si a eficientei tratamentului.

Inelul neural reprezinta portiunea papilei cuprinsa intre marginile excavatiei


si conturul periferic al acesteia si modificarile sale sunt sugestive pentru glaucom
si pentru progresia bolii.

Tehnici imagistice: - fotografia retiniana este in prezent metoda standard de


apreciere si urmarire a modificarilor stricturale ale capului nervului optic
- metode de analiza topografica computerizata (HRT, GDx, OCT),permit
calcularea grosimii stratului defibre nervoase retiniene, marimea si suprafata
discului optic, marimea, suprafata si adancimea excavatiei,facilitand astfel
aprecierea progresiei bolii.
3
Perimetria
Primele modificari apar in aria Bjerrum (10-20 de grade); prin fuziunea
scotoamelor paracentrale in aria Bjerrum; apare apoi treapta nazala (Roenne).
In stadiile finale dupa extinderea si fuziunea scotoamelor mai poate persista
o insula centrala si o insula temporala. Spre final ramane numai insula temporala.
In ultima faza pacientul pierde total si definitiv perceptia luminii = glaucomul
absolut.
Limitele unui camp vizual normal sunt : superior 50 grade, nazal 50 grrade,
inferior 70 grade si temporal 90 grade.
Pata oarba se situeaza la 10-20 grade temporal de punctul de fixatie.

Tipuri de perimetrie :
1. Perimetria cinetica : care foloseste un stimul de o anumita intensitate si
dimensiune prezentat ochiului ce fixeaza centrul. Stimulul se afla in miscare pe o
cupola hemisferica care are o anumita iluminare de fond. El se deplaseaza cu
viteza constanta de la periferie spre centru pe diferite meridiane. Prin unirea
punctelor obtinute cu acelasi stimul se obtine izopterul stimulului respectiv.
Metoda este folosita la perimetrele Goldmann (perimetre manuale).

4
2. Perimetria statica : masoara senzitivitatea retinei in anumite arii
prestabilite, prin prezentarea unor stimuli imobili cu luminozitate variabila situati
in pozitii fixe. Perimetrele sunt computerizate.

Perimetria este o metoda foarte utila pentru diagnosticul si monitorizarea


bolii glaucomatoase.

Glaucomul include un grup de afectiuni ce au in comun moartea celulelor


ganglionare retiniene. Aceasta poate surveni in mod subit sau lent respectand o
anumita secventa de evenimente determinate genetic.

HIPERTENSIUNEA OCULARA

Glaucomul cronic reprezinta o neuropatie optica cronica, bilaterala,


progresiva si multifactoriala avand ca rezultat pierderea fibrelor ganglionare
retiniene.
Din punct de vedere statistic tensiunea oculara normala este cuprinsa intre
11-21 mmHg.
Astazi se stie ca exista glaucom manifest si la valori ale PIO cuprinse in
intervalul normal = glaucomul normotensiv.
5
HTIO reprezinta o crestere a PIO fara modificari glaucomatoase si se
manifesta prin : PIO > de 22mmHg; nici ocauza oculara; nici o cauza generala.
Aproximativ 10% din pacientii cu HTIO vor dezvolta modificari
glaucomatoase fara tratament.
Factori ce cresc riscul de transformare a unei HTIO in glaucom :
- factori anamnestici rude cu glaucom cronic
- valoarea PIO > 27mmHg, varsta peste 70 de ani.

Atitudinea fata de HTIO :


prezenta HTIO fara nici un factor de risc : se documenteaza imagistic
papila, nu se administreaza tratament, control anual
prezenta HTIO si a unui factor de risc se documenteaza imagistic si
perimetric si se trateaza

GLAUCOAMELE CONGENITALE

Reprezinta un grup de afectiuni caracterizate prin dezvoltarea anormala a


sistemului de elimenare a UA.
Aproximativ 60 % din cazuri sunt diagnosticate in primele 6 luni de viata si
circa 80% in primul an de viata.
Din punct de vedere genetic majoritatea cazurilor apar sontan dar sunt si cazuri de
transmitere autozomal recesiva.

6
Clasificarea glaucoamelor congenitale
glaucom congenital propriu-zis (prezent la nastere)
glaucom infantil (0-3 ani)
glaucom juvenil (3-16 ani)

Diagnostic
Semne subiective :
fotofobie
hiperlacrimare
blefarospasm
Examenul biomicroscopic :
- edem cornean de tip epitelial sau stromal, rupturi ale membranei Descemet
Examenul FO prin oftalmoscopie indirecta sau cu lentila de gonioscopie
evidentiaza :excavatie a papilei asemanatoare cu a adultului.
Gonioscopia: lipsa benzii ciliare, iris cu radacina plata sau concava ce se insera in
fata trabeculului.
Masurarea PIO . Se face sub anestezie generala care insa scade valoarea PIO. Se
indica masurarea prin aplanotonometrie cu tonometrul Perkins.
Valorile normale ale PIO sub anestezie la copilul sub 3 ani sunt < de 15mmHg.
Masurarea diametrelor corneene vertical si orizontal. Orice valoare > 12mm in
primul an de viata este patologica.
Ecografia modul A cu inregistrarea axului anteroposterior.

Buftalmia = starea avansata a glaucomului congenital cu glob ocular


deformat, cornee largita, edematoasa, cristalin luxat sau subluxat, sclera subtiata
cu vizibilitatea uveei. Functia vizuala este pierduta prin atrofie optica
glaucomatoasa sau exista o ambliopie severa.

Diagnosticul diferential - megalocornea


- traumatisme obstetricale ale corneei cu rupturi
descemetice
- rubeola congenitala

Tratamentul este numai chirurgical.

7
Goniotomia = eficienta in primii 2 ani, necesita o cornee transparenta, un ochi ale
carui structuri nu au fost alterate.
Trabeculotomia = se practica la ochi cu cornee opaca; cu esec al goniotomiei; la
copii >de 2 ani.
Trabeculectomia cu antimetaboliti in caz de esec al primelor doua.
Eficienta tratamentului depinde de precocitatea instituirii sale!
Postoperator se urmareste permanent eficienta operatiei filtrante si refractia
oculara.

GLAUCOMUL PRIMITIV CU UNGHI DESCHIS (GPUD)

GPUD reprezinta o neuropatie bilaterala, cronica, progresiva.


Este cea mai frecventa forma de glaucom interesand aproximativ 1% din
populatie cu varsta peste 40 de ani.
Simptomatologia este absenta pana in fazele avansate ale bolii.
Desi bilaterala, afectiunea are o evolutie asimetrica, iar atunci cand
pacientul se adreseaza medicului el prezinta o vedere afectata aproape total si
ireversibil la un ochi si o afectare severa a celuilalt ochi.
Pacientul nu realizeaza scotoamele survenite in evolutia bolii atat timp cat
AV este buna.

Afectarea vizuala este ireversibila si dignosticul bolii in faza incipienta


survine cand initiativa apartine medicului.

Diagnosticul se pune pe :
Valoarea tensiunii oculare, peste 21mmHg
Examen FO : - largirea excavatiei fiziologice
- devierea nazala a vaselor centrale ale retinei
- asimetria excavatiei celor doi ochi
- hemoragii peripapilare
Perimetria : in functie de stadiul bolii de la scotoame izolate in aria Bjerrum pana
la insula temporala reziduala.
Gonioscopia : unghi camerular deschis cu aspect normal.
Absenta cauzelor de glaucom secundar cu unghi deschis (pseudoexfoliere,
glaucom pigmentar, corticoizi).

Factori de risc si asociati :


8
- varsta > 65 de ani
- rasa :frecvent la rasa neagra
- factori genetici
- hipotensiunea sistemica ca urmare a unui tratament antihipertensiv prea agresiv
- DZ si miopia
- boli ale retinei : ocluzia VCR, retinopatia pigmentara, decolarea de retina
- reactii la steroizi
Din totalul factorilor de risc, PIO este singurul ce poate fi influentat
terapeutic!

Patogenie
Evenimentul final in GPUD este moartea celuelor ganglionare retiniene prin
apoptoza. Apoptoza reprezinta o moarte celulara silentioasa fara fenomene
inflamatorii ce survine dupa un program genetic existent in celula si declansat la
un moment dat.

Stadializarea glaucomului cronic simplu se face pe baza aspectului


oftalmoscopic al papilei si a modificarilor perimetrice :
Stadiul I : raportul C/D mai mic de 0,5, scotoame paracentrale, trepta nazala, MD
mai mic de -6dB.
Stadiul II : C/D 0,5-0,8 ; scotoame arcuate, MD mai mic de 12 dB
Stadiul III : C/D 0,8 ; scotoame extinse cu o insula reziduala ce include si punctul
de fixatie, MD mai mare de 12 dB
Stadiul IV (terminal) : prabusirea AV, C/D 100% ; insula temporala ce exclude
fixatia
Stadiul de glaucom absolut : pacientul nu mai percepe lumina, papila apare alb-
cenusie, excavata in totalitate.

Tratamentul are drept scop oprirea sau incetinirea pe cat posibil a


progresiei bolii.
Pacientul cu GPUD trebuie sa stie ca boala este cronica, evolutiva si
necesita tratament pe tot parcursul vietii.
Tratamentul va trebui adaptat rezultatelor.
Cand tratamentul medical este ineficient se ajunge la tratament chirurgical.
Cand tratamentul chirurgical devine insuficient se va adauga tratament
medicamentos si chiar se va repeta tratamentul chirurgical.

9
Tratamentul medicamentos

Betablocantele : fac parte din prima linie de tartament medicamentos


scad producerea de umor apos cu 20-50%; efectul apare la o ora
de la instilare si au un efect rezidual pana la o luna de la intreruperea
administrarii.
nu se indica in caz de bradicardii, astm bronsic, miastenie,
insuficienta cardiaca
Ex. : timolol 0,25-0,50%; betaxololul sol.0,25-0,50%. Spre deosebire de timolol i
se atribuie un efect neuroprotector prin actiunea sa de blocant al canalelor de
calciu.

Analogi ai prostaglandinelor reprezinta o categorie noua de medicamente


antiglaucomatoase de prima linie ce scad PIO prin cresterea eliminarii UA pe cale
uveosclerala.
Au o mare potenta hipotensoare, scazand PIO cu aproximativ 25-35%.

Ex. : Latanoprostul si travoprostul


Bimatoprostul si unprostonul
Lumiganul si Rescula
Au o durata mare de actiune (aproximativ 24 de ore) si un efect maxim la 12-14
ore de la administrare.
Ele dau totusi efecte adverse oculare : hiperemie conjunctivala, hipertricoza
cililor, hiperpigmentare iriana, hiperpigmentarea pielii periorbitare, edem macular
cistoid; efecte adverse sistemice : eruptii cutanate, migrena.

Parasimpatomimeticele (mioticele) : se folosesc din ce in ce mai rar datorita


reactiilor adverse si aparitiei altor categorii de medicamente.
Mecanismul de actiune : stimuleaza contractia muschiului ciliar si deschide
trabeculul crescand eliminarea UA; inhiba calea uveo-sclerala.
Ex. Pilocarpina sol.1,2,3 si 4%.
Efecte adverse : miopie la tineri, tulburari ale vederii nocturne, tulburarea vederii
la cei cu cataracta nucleara, influenteaza CV, cresc riscul hemoragiilor si
inflamatiilor postoperatorii.

10
Inhibitorii topici ai anhidrazei carbonice : scad productia de umor apos.
Se folosesc ca monoterapie sau in asocieri medicamentoase cu beta blocantele sau
cu derivatii prostaglandinici.
Ex. Dorzolamida (Trusopt), Brinzolamida (Azopt).

Simpatomimetice alfa 2 : scad PIO prin scaderea producerii de umor apos si prin
cresterea eliminarii uveo-sclerale.
Ex. Brimonidina (Alfagan), Apraclonidina.

Tratamentul laser

Trabeculoplastia laser : aplicatii laser argon direct pe trabecul avand ca rezultat


cresterea eliminarii UA.

Cicloablatia : distrugerea unei parti a corpului ciliar cu scaderea producerii de


UA cu laser dioda.
Trabeculoplastia laser este o alternativa la tratamentul chirurgical. Se indica in
glaucomul decompensat ce nu poate fi operat, la un pacient care nu tolereaza
medicatia antiglaucomatoasa. Metoda este non-invaziva, rezultate inconstante in
timp, in 50% din cazuri stabile pe o perioada de 5 ani.

Tratamentul chirurgical

Operatii filtrante penetrante : 1. trabeculectomia


Reprezinta crearea chirurgicala a unei noi cai de eliminare a UA din CA intr-un
spatiu protejat de sclera si conjunctiva =bula de filtrare.
2. trabeculectomia cu antimetaboliti
(fluouracilul, mitomicina C) pentru modularea cicatrizarii filtrantei.
3. sisteme artificiale de drenaj cand operatiile
conventionale au esuat (valve Ahmed, Molteno).

11
Operatii filtrante nepenetrante : operatii care protejeaza trabeculul evitand
complicatiile hiperfunctiei aparute in chirurgia filtranta penetranta : hipotonii
oculare mari, decolari de coroida, atalamii.
Sclerectomia profunda si vascocanalostomia.
Desi intitulate nepenetrante aceste operatii realizeaza o penetrare controlata a CA
cu excizie partiala a trabeculului.

GLAUCOMUL CRONIC CU TENSIUNE NORMALA (GTN)


Este o neuropatie optica bilaterala, cronica, evolutiva cu manifestari
asemanatoare GPUD dar cu valori ale PIO < de 21mmHg.
Mai frecvent la femei 0,2% la varste de peste 40 de ani.
Simptome : boala este asimptomatica, eventual crize migrenoase, unii au
extremitati reci, tulburari ale somnului.
Ex FO : papila cu excavatie, cu hemoragii liniare papilare si peripapilare, atrofii
peripapilare.

12
Perimetrie : manifestari asemanatoare GPUD.
Tratament : este recomandat cand apar semne perimetrice si oftalmoscopice de
progresie a bolii, amenintarea fixatiei.
Se incearca scaderea PIO cu 30%; se monitorizeaza TA mai ales nocturna si
adaptarea tratamentului antihipertensiv la ritmul acesteia; blocanti ai canalelor de
calciu.
Tratamentul chirurgical, trabeculectomia se indica cand mijloacele
medicamentoase au esuat in atingerea PIO tinta.

GLAUCOAME SECUNDARE CU UNGHI DESCHIS

In aceste afectiuni unghiul camerular este deschis din punct de vedere


gonioscopic si este blocat de diferite materiale.

Glaucomul pseudoexfoliativ

Se caracterizeaza prin depunerea unui material extracelular din structurile


segmentului anterior : iris, cristaloida anterioara, zonula, in trabecul.
Simptome : frecvent dupa 70 de ani, PIO creste brusc
Gonioscopie : material fibrogranular prezent la nivelul trabeculului.
Tratament medical asemanator cu GPUD dar raspunsul nu este totdeauna
favorabil.
Trabeculoplastia laser are eficienta mare. Operatia filtranta are rezultate
bune dar inflamatia postoperatorie este mare.

Glaucomul pigmentar

Se caracterizeaza prin : depunerea de granule pigmentare din epiteliul


pigmentar irian in spatiile trabeculare.
Clinic : semnele GPUD; uneori poate apare atac de glaucom prin blocarea
brusca a trabeculului.
Corneea prezinta depozite pigmentare, fusul Krukenberg, atrifie iriana,
hiperpigmentare trabeculara.
Tratament medical aseasemanator GPUD.
Trabeculoplastia laser are un raspuns bun initial care diminua in timp.
Trabeculectomia este operatia la care ajung majoritatea pacientilor .
13
Glaucoame cu unghi deschis induse de cristalin

Glaucomul facolitic
In cazul cataractelor mature si hipermature, proteinele cristaliniene trec prin
cristaloida si ajung la nivelul trabeculului pe care il obstrueaza.
Tratamentul este medicamentos si chirurgical (extractia cataractei).

Glaucomul prin mase cristaliniene reziduale


Fragmente de cortex cristalinian pot inchide spatiile trabeculare direct sau prin
inflamatiile ce le induc.
Apar dupa operatiile de cataracta sau traumatisme oculare.

Glaucomul facoanafilactic
Reprezinta o reactie de sensibilitate la proteinele cristaliniene ajunse in CA dupa
operatie de cataracta sau posttraumatic.
Ex. biomicroscopic = mase cristaliniene reziduale, precipitate retrocorneene si pe
cristaloida anterioara. PIO este crescuta in grade variabile.

Glaucoame cu unghi deschis secundare tumorilor oculare


Glaucoamele secundare cu unghi deschis se produc prin obstruarea trabeculului
de catre macrofagele ce au fagocitat resturi tumorale.
Se produc in caz de : melanom uveal, metastaze oculare, limfoame si leucemii; la
copii in retinoblastoame.

Glaucoame cu unghi deschis secundare inflamatiilor


Functia trabeculara scade prin blocarea trabeculului cu fibrina ,celule inflamatorii
si edem al trabeculului.
Clinic se constata precipitate endoteliale, pupila miotica, PIO crescut, unghi
deschis, sinechii si precipitate in unghiul inferior.

Glaucoame cu unghi deschis secundare traumatismelor


Hifema poate determina aparitia glaucomului prin obstruarea trabeculului cu
hematii,m fibrina, celule inflamatorii.
Recesia unghiului este o ruptura traumatica a corpului ciliar.
Hemoliza din hemoragiile vitreene posttraumatice poate determina glaucom prin
blocarea trabeculului de macrofage incarcate cu hemoglobina si de catre celule
14
fantoma (hematii ce si-au pierdut hemoglobina si plasticitatea si nu mai pot
efectua diapedeza la nivel trabecular).

Glaucomul secundar steroidian


Este un glaucom care imita perfect manifestarile celui primitiv deosebindu-se
prin determinismul sau.
Cel mai mare efect hipertensiv il au dexametazonul si prednisolonul.
Exista si glaucoame cortizonice endogene ex. boala Cushing.

Sindromul Posner-Schlossman (crize glaucomociclitice), este un GPUD


asociat cu o uveita anterioara de intensitate mica. Ar putea fi implicat virusul
herpetic iar cresterea tensiunii intraoculare se produce printr-o trabeculita
asociata. Afectiune frecventa la barbatii tineri, aparitia este episodica cu durata
variabila de la cateva ore la cateva zile, unilaterala.
Tensiunea intraoculara poate atinge valori de 40-80mmHg, corneea poate
prezenta edem sau precipitate.
Tratamentul : antiinflamatorii steroidiene sau nesteroidiene, betablocante,
ITAC.

Glaucoame prin cresterea presiunii episclerale


Presiunea poate creste in caz de malformatii arteriovenoase : fistule
arteriovenoase, sindrom Sturge-Weber, varice orbitare, secundare unor ocluzii
venoase sau tumorilor.

GLAUCOAME PRIN INCHIDEREA UNGHIULUI

Factori favorizanti :- unghiul ingust


- segmentul anterior mai mic
- reducerea dimensiunii CA prin cresterea de volum a
cristalinului
Factor declansant : semimidriaza determina ca periferia irisului sa fie impinsa
inainte si sa obstrueze trabeculul. Prin obstruarea trabeculului UA nu se mai
elimina desi continua sa se produca, determinand cresteri ale PIO pana la
100mmHg.

15
GLAUCOMUL PRIMITIV PRIN INCHIDEREA UNGHIULUI

Forme clinice : 1. glaucomul subacut


2. glaucomul acut

1. Glaucomul subacut
Apare la persoane cu factori predispozanti, unghi <de 20 grade, declansat de
semimidriaza (TV, cinema), ori pozitii aplecate ale capului.
Pacientul acuza incetosari tranzitorii ale vederii, halouri colorate in jurul surselor
de lumina, cefalee frontala.
In momentul examinarii ochiul este linistit PIO in limite normale, gonioscopie :
unghi ingust.
Tratament : iridectomie periferica profilactica.

2. Glaucomul acut primitiv


Este urgenta oftalmologica. Atacul este de regula unilateral insotit de scadere
progresiva si rapida a vederii, dureri oculare si perioculare intense, greturi,
varsaturi.
Biomicroscopic : edem cornean, CA mic, pupila midriatica ce nu reactioneaza la
lumina si acomodatie.

PIO este intre 40-100mmHG.


Gonioscopia ochiului congener : unghi ingust.
Diagnostic diferential : glaucom acut secundar unei cataracte intumescente,
glaucom neovascular, glaucom pigmentar si pseudoexfoliativ in puseu
hipertensiv, iridociclita hipertensiva.

Tratament : - in prima faza se urmareste hipotonizarea globului ocular cu


inhibitori de anhidraza carbonica, hipotonizante osmotice ( manitol, glicerol).
16
La o ora de la administrarea medicatiei hipotonizante se pot administra
medicamente topice : Pilocarpina 2%, betablocante, antiiflamatorii nesteroidice.
- tratamentul chirurgical urmareste realizarea unei comunicari intre
CA si CP prin iridotomie periferica si corectarea filtrarii trabeculare compromisa
de rectia inflamatorie prelungita a atacului.
Ochiul congener se va trata intotdeauna prin iridotomie laser.

Complicatii :- atrofia optica dupa atacul prelungit, ocluzie de artera centrala a


retinei, de vena centrala, atrofii iriene, leziuni cristaliniene.
- sindromul post atac de glaucom prezinta urmatoarele aspecte : cute
descemetice ale corneei, umor apos tulbure, atrofia irisului, midriaza,
opacitaci subcapsulare anterioare si posterioare ale cristalinului,
papila nervului optic poate fi atrofica sau congestionata, tensiunea
intraoculara poate fi normala, subnormala sau crescuta.

GLAUCOMUL ACUT PRIN IRIS IN PLATOU

La unii ochi procesele ciliare sunt situate mai anterior decat la majoritatea
determinand o impingere inainte a radacinii irisului.
Deosebirea fata de glaucomul acut primitiv o face prezenta unei CA
profunde si o suprafata anterioara a irisului plata.
Biomicroscopia ultrasonica precizeaza diagnosticul.
Tratament : laser- gonioplastia

GLAUCOAME SECUNDARE CU BLOCAJ PUPILAR

In aceasta situatie ochiul nu prezinta un unghi ingust dar anormala este


pozitia sau forma cristalinului sau o deplasare anterioara a cristalinului si a
zonulei de procese dezvoltate in segmentul posterior.
17
GLAUCOMUL FACOMORFIC

Pe un ochi cu unghi deschis, o cataracta intumescenta ce duce la micsorarea


camerei anterioare, aparitia blocajului pupilar apare o tentiune intraoculara
crescuta.

GLACUCOMUL FACOTOPIC

Apare datorita ectopiei cristaliniene luxatii de cristalin.

GLAUCOMUL LA AFAK SI PSEUDOFAK

La ochii afaci, vitrosul poate obstrua orificiul pipilar ; la ochii cu pseudofak


de camera posterioara prezenta unor resturi corticale si substante vascoelastice
poate bloca pupila ; pseudofakul de CA cu iridectomie nefunctionala determina
blocaj pupilar prin opticul pseudofakului.

GLAUCOMUL DIN DEZLIPIREA DE RETINA


NEREGMATOGENA

In DR neregmatogena de cauza inflamatorie sau tumorala, acumularile mari


de lichid subretinian imping retina inainte si aplatizeaza CA determinand
inchiderea unghiului cu toate manifestarile unui glaucom acut.

GLAUCOMUL NEOVASCULAR

Reprezinta stadiul avansat al multor afectiuni care determina


neovascularizatia iriana.
Neovascularizatia iriana apare cel mai frecvent ca urmare a unei ischemii
retiniene prelungite.
Tesuturile ischemice produc factori de crestere endoteliala in tentativa de a
vasculariza zonele aflate in hipoxie.
La nivelul retinei prezenta factorilor va determina o retinopatie proliferativa, iar
difuzia lor in CA determina aparitia rubeozei iriene.
Reteaua neovasculara va duce la aparitia unor elemente contractile si la
inchiderea unghiului.

18
Etiologie : boli ocluzive carotidiene, RD proliferativa, OVCR, OACR,
uveite cronice, decolare de retina veche, tumori oculare maligne, traumatisme,
inflamatorie, decolare de retina veche.
Fazele glaucomului neovascular : rubeoza iriana, glaucomul secundar cu
unghi deschis , glaucomul secundar prin inchiderea unghiului.
Tratament : panfotocoagularea retiniana laser, sisteme artificiale de drenaj,
ciclodistructia transsclerala cu laser dioda, enucleatia.

GLAUCOMUL INFLAMATOR PRIN INCHIDEREA


UNGHIULUI PRIN SINECHII

Apare dupa inflamatii oculare in urma carora proteina si fibrina din camera
anterioara se depun la nivelul unghiului.

GLAUCOMUL MALIGN

Apare la un ochi operat de glaucom acut prin trabeculectomie si iridectomie


periferica. La un iterval scurt postoperator apare atalanie, tensiune intraoculara
peste 60 mm Hg absenta decolarii de coroida.
El poate apare spontan la bolnavii in tratament cu miotice, la pacientii
operati de cataracta si care prezentau un glaucom cu unghi ingust , dupa operatiile
de DR.
Tratament medicamentos : midriatice( atropina , fenilefrina), betablocante,
ITAC , antiinflamatorii steroidiene.
In lipsa raspunsului se adauga ederen, manitol.
In caz de esec tratament laser , tratament vitrean care urmareste
descoperirea pungii vitreene si drenarea acesteia.

19
GLAUCOMUL IATROGEN

Apare cel mai adesea ca urmare a tratamentului local cu corticosteroizi.


Aproximativ 1/3 din acesti pacienti audupa o lunatensiuni oculare ce depasesc 30
mmHg. Intreruperea tratamentului duce la revenirea tensiunii oculare la valori
normale.

TRATAMENTUL IN GLAUCOM
Preluat dupa Oxford Handbook of Ophtalmology-Alastair K.O. Denniston, P. Murray,University Press 2006
Medicatia antiglaucomatoasa

CLASA MECANISM EFICIENTA EFECTE CONTRA- EXEMPLE


ADVERSE INDICATII
TOPICE :
Analogi- evacuarea TIO+/-30%, Hiperemia, Se poate Latanoprost
PG uveosclerala bine tolerat hiperpigmentare a asocia cu 0.005%
irisului, edem Travoprost
cresterea genelor, macular 0.004%
rar:uveita, edem cistoid dupa Bimatoprost
macular cistoid operatia 0.03%
cataractei
-blocanti productia de TIO+/-25% Blefaro- Astm/ Non-selective
UA bine tolerat conjunctivita BPOC, Timolol
alergica, keratita Bradicardia, 0.25-0.5%
punctata; IMA, Carteol 1%
Sistemic: hipotensiu- Levobunolol
hipotensiune, ne 0.5%
intoleranta la B1-selective:
glucoza,letargie, Betaxolol
impotenta 0.25-0.5%
Inhibitori- productia de TIO+/-20% Senzatie de arsura Insuficienta Brinzolamida
AC UA prin lacrimare, renala, 1%
inhibarea blefaroconjuncti- ciroza Dorzolamida
izoenzima II vita alergica hepatica 2%
a AC
2-anago- productia de TIO+/-20% Blefaroconjuncti- bradicardie, Brimonidina
nisti UA, evacua- vita alergica, IMA 0.2%
rea uveoscle- bradicardia, HTA, Apraclonidina
rala iritabilitate, 0.5/1%
insomnie
Miotice evacuarea Miopie fluctuanta, Glaucom Pilocarpina
20
trabeculara mioza(restrange inflamator, 0.5-4%
CV, mai ales glaucom Carbacol
noaptea), sialoree, malign 0.75-3%
greata, dureri de
cap, bradicardie

SISTEMICE :
Inhibitori- productia de TIO ~ 65% Letargie, depresie, Insuficienta Acetazolamida
AC UA, acidoza anorexie, renala, ciroza
poate cauza hipokalemie,litiaza hepatica
HTA renala
Agenti creaza un TIO rapid HTA, IC., voma, Hiperosmola- Manitol
hiperosmo- gradient hiperglicemiant ritate Glicerol
tici osmotic (manitol), retentie plasmatica
urinara existenta,
deshidratare
predominant
intracelulara

Tratament chirurgical in glaucom

Procedura Mecanism Indicatii

Proceduri pe iris : elibereaza blocajul pupilar situatii in care iridotomia Laser nu este
Iridectomie periferica posibila: iris ingrosat, vizualizare slaba
(edem cornean)
Proceduri la nivelul unghiului:
Goniotomie faciliteaza deschiderea Glaucom primar congenital
unghiului
Trabeculectomie deschide canalul Schlemm Glaucom congenital primar, disgenesia
direct in CA segmentului anterior
Proceduri filtrante:
Trabeculectomie formeaza un nou canal de Glaucom cronic (adulti si copii)
drenaj a UA din CA in
spatiul subconjunctival
Trabeculectomie Trabeculectomie+antimeta situatii in care trabeculectomia standard a
potentata cu antime- -boliti (5-FU, Mitomicin- esuat ;
taboliti C) pentru a reduce glaucom neovascular, glaucoame
cicatrizarea secundare inflamatorii, traumatice
Sisteme de drenaj Dispozitive artificiale ce cand trabeculectomia potentata cu
artificial, tuburi realizeaza suturi intre CA antimetaboliti a esuat
si un spatiu situat de
21
obicei episcleral
Proceduri filtrante nepenetrante: operatii nu foarte riscante, dar cu rezultate
Sclerectomia profunda, Vascocanalostomia scazute in timp trabeculectomiei standard

Tratament Laser in Glaucom


Procedura Laser Indicatii Complicatii

Iridotomie periferica Glaucom cu unghi inchis sangerare, inflamatii,arsuri corneene,


cu Nd-YAG cu blocaj pupilar- glare=orbitor (a se evita irisul interpalpe-
acut/subacut bral)
cronic/primitiv/secundar
Trabeculoplastie Laser GPUD, glaucom pseudo- sangerare, inflamatii, sinechii anterioare
exfoliativ si pigmentar periferice ;poate inrautati rezultatele
trabeculectomiei
Iridoplastie Laser Sdr. iris in platou
Ciclodioda Glaucom cu unghi inchis inflamatii (hipopion cu glaucom
(cicloblastia cu Laser datorat rubeozei/sinechii- neovascular), sclera subtire, cataracta
Dioda) lor;
tratamente care au esuat

22