Cuprins
3
Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
4
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
5
Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
6
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
Contrar unei idei generale, eforturile suportate de os sunt mai strns legate de
eforturile musculare sau de deplasrile articulare, dect de efectele gravitaiei. De
asemenea, un rol important asupra scheletului l joac impactul i acceleraiile.
Rolul contraciilor musculare este de a proteja osul de socul sau impactul legat de
deplasare sau de gravitaie. Este bine cunoscut faptul ca oferul care vede ca
accidentul se va produce este mai protejat de consecinele traumatismului dect
pasagerii, care sunt relaxai i nu au timp s reacioneze.
Dac masa muscular a unui individ se diminu sau dac nu are loc contracia
muscular datorit lipsei de vigilen, riscul fracturar va crete considerabil.
7
Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
Majoritatea autorilor au demonstrat c osul devine mai puin rezistent i mai puin
deformabil la vrstnici.
Osul spongios i cel cortical nu evolueaz la fel n funcie de vrsta. Astfel, rezistena
mecanic a osului spongios este afectat mai mult de procesul de mbtrnire, fapt
explicabil prin diferenele de arhitectur ntre aceste dou tipuri de structuri osoase.
Modificrile organizrii osoase la vrstnici
Odat cu naintarea n vrst, osul sufer modificri geometrice, reprezentate de
creterea diametrului cortical i a celui endosteal, ceea ce duce la expansiunea global
a diafizei i a canalului medular. Astfel, redistribuirea geometric a osului este o
metod excelent de a camufla i de a atenua diminuarea global a cantitii i
calitii osului, odat cu mbtrnirea. Astfel, avansarea n vrst antreneaz
modificri ale rezistenei mecanice a osului, dar rarefierea osoas mai pronunat la
nivelul osului spongios i la femei explic creterea frecvenei fracturilor.
Alte modificri caracteristice vrstnicului
O alt modificare caracteristic vrstnicului este diminuarea sau pierderea vigilentei,
care prin absena contraciei musculare n timpul cderii conduce la apariia de
fracturi n cazul unor traumatisme minime. De asemenea, dezechilibrrile sunt
frecvente, ca i tulburrile de vedere i de auz, care reprezint factori agravani.
8
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
9
Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
Tijele
Principiul tijei centromedulare este de a utiliza canalul medular cavitar pentru a o
introduce si a asigura rigiditatea osului fracturat pn la consolidare. Fracturile
cominutive i fracturile situate la extremitile diafizei nu permit obinerea unei
contenii mecanice satisfctoare.
Tija centromedular zavort (Fig 1), folosit pentru prima data de coala din
Strassbourg, este perforat la cele doua extremiti i 4-6 uruburi sunt introduse
transversal n os si n orificiile tijei. Aceasta metod de zvorre poate fi aplicat i
fracturilor instabile, metafizare complexe. Riscurile de pseudartroz legate de
meninerea unei distane interfragmentare pot fi evitate prin
dinamizarea focarului dup 2-3 luni. Dinamizarea presupune
scoaterea uruburilor inferioare sau superioare, care realizeaz
blocajul (n funcie de localizarea fracturii), ceea ce permite
compresiunea focarului de fractur i favorizeaz corticalizarea
calusului.
10
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
osteosintez este folosit n localizrile epifizare ale fracturilor sau la copii, cnd
trebuie evitat lezarea cartilajului de cretere.
Fixatoarele externe constituie un mijloc de osteosintez care evit punerea n
contact a focarului de fractur cu un material, stabilizarea realizndu-se la distana de
focar. Acest sistem se folosete cnd riscul infecios este mare, ca n fracturile
deschise prezentate tardiv, fracturile deschise a cror nchidere este greu de realizat
sau n relurile dup infecii osoase.
Pontajul focarului de fractur este obinut prin montarea uneia sau mai multor bare
longitudinale n axul segmentului osos care unesc dou sau mai multe grupe de fise
inserate n os, de o parte i de alta a fracturii
(Fig. 2).
Exist dou tipuri de fixatoare: rigide, care
folosesc fie i un tutore extern (modelul
Orthofix) i fixatoare circulare elastice (tip
Ilizarov).
Fixatorul extern evit infecia prin absena
deschiderii focarului de fractur i prin absena
unui material strin n contact cu focarul.
Fixatorul extern are dezavantajul c uneori las
un spaiu interfragmentar, ceea ce poate duce la
ntrzieri n consolidare. Acest inconvenient
poate fi evitat prin dinamizarea focarului
datorita utilizrii barelor telescopice, ca in
cazul fixatorului tip Orthofix.
11
Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
12
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
n acest stadiu, extremitile osoase nu particip la proces, deoarece osul este mort,
fapt confirmat i de lacunele osteocitare prezente. Necroza osoas va fi invadat
ulterior de lizozomii polimorfonuclearelor.
Calusul moale
Celulele precursoare sensibilizate i factorii mediatori locali induc producerea noilor
celule care se vor diferenia i vor forma noile vase sangvine, fibroblatii, substana
fundamentala i celulele de susinere, aparnd un esut de granulaie moale, dispus n
spaiul interfragmentar.
Ulterior, osteoblatii vor elabora o matrice organic numit substant osteoid, care
conine fibre de colagen dispuse neregulat. De asemenea, procesul de mineralizare al
matricei organice se afla tot sub controlul osteoblatilor.
Acest esut se numete calus primar si el va crete progresiv n direcia focarului de
fractur, cele doua fragmente unindu-se pentru a asigura o stabilitate temporar.
Calusul moale poate fi vizualizat pe radiografie n a treia sptmn de la traumatism,
prezentndu-se ca un inel care nconjoar fiecare fragment fracturar. Frecvent are
forma de moned, cu septuri fibroase ce converg n mijlocul spaiului fracturar.
Calusul dur se formeaza prin mineralizarea complet a calusului moale. Procesul
este mai lent la aduli i n cazul osului cortical. Radiografia arat o cretere
progresiv a densitii spaiului interfragmentar.
O dat ce unirea celor dou fragmente s-a finalizat, osul neoformat trebuie s-i
adapteze structura pentru noua sa funcie.
Transformarea osului imatur n os lamelar cu structur spaial se produce n condiii
de ncrcare funcional, care asigur orientarea corect n spaiu a fibrelor de
colagen.
Remodelarea cuprinde un proces simultan de resorbie osteoclastic i de alipire
osteoblastic, acompaniat de neoformare vascular.
13
Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
14
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
Modificri vasculare
In cazul unei fracturi, apare o vasoconstricie care permite hemostaza spontan a
vaselor. Odat cu nceperea fazei de organizare a cheagului, apare o vasodilataie i o
multiplicare a capilarelor care invadeaz progresiv esutul neoformat.
Hipervascularizaia local favorizeaz proliferarea celular i formarea osului.
Metabolismul calusului
Au fost puse in eviden numeroase enzime care intervin n formarea calusului:
glicogenaze, citocromoxidaze, hidrolaze, glicogensintetaze.
Biochimia calusului
Ca i osul, calusul conine, n proporii variabile, proteoglicani, colagen, substane
minerale i ap.
Factori circulatori
Anemia nsoit de hipovolemie antreneaz o diminuare a elasticitii osului i o
ntrziere n consolidare, acelasi efect avndu-l i hipoxia cronic.
Factori hormonali
Hormonii care stimuleaz consolidarea sunt reprezentai de hormonul de cretere
hipofizar (GH) i tiroxina, iar ACTH-ul are efecte inverse.
Factori nutriionali
O alimentaie cu un coninut normal n vitamina C (necesar sintezei colagenului),
calciu i vitamina D poate rspunde necesitilor metabolice ale osului fracturat.
Factori mecanici
Efectele imobilizarii asupra masei osoase
Imobilizarea provoac o pierdere osoas cu att mai important cu ct osul este situat
mai distal.
Efectele imobilizrii depind de vrsta pacientului i de natura osului fracturat
(compact sau spongios). Observaiile clinice confirm existenta osteoporozei de
neutilizare, fiind bine cunoscut pierderea masei osoase dup o imobilizare gipsat
15
Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
16
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
Daca periostul este ntrerupt, exist dou fronturi periferice ale calusului, care se
apropie si se unesc progresiv.
1.6.1.2. Consolidarea n cazul tratamentului chirurgical
Reducerea chirurgical i fixarea intern nu accelereaz consolidarea, dar previn
formarea unui calus vicios i permit o mobilizare precoce a articulaiilor adiacente.
Osul spongios este cel mai valoros stimulator al osteogenezei, grefoanele spongioase
favoriznd consolidarea fracturilor. De asemenea, elementele celulare transplantate
mpreun cu osul sunt la fel de importante n acest proces.
Concluzie
Consolidarea osului este format dintr-un lan de procese biologice ce includ factori
de cretere, substane inductoare, hormoni, fenomene vasculare, dar si procese
mecanice reprezentate de solicitri ale osului in ncrcare sau n timpul utilizrii
membrului.
Diafiza oaselor lungi corespunde poriunii mijlocii, situat ntre cele dou extremiti
epifizare.
O seciune transversal a axului diafizar ne permite s observm c diametrul diafizei
nu este constant, canalul medular lrgindu-se progresiv ctre extremiti. Canalul
medular diafizar nu conine mduv osoas hematopoetic (localizat la nivelul
epifizelor), ci mduv osoas gras i vase de origine medular.
Osul cortical urmeaz o evoluie diferit n cursul vieii individului. Astfel,
mbtrnirea antreneaz o resorbie progresiv fiziologic a corticalei. Aceast
diminuare a grosimii corticalelor apare i n cazuri patologice, ca de exemplu n
timpul imobilizrilor prelungite care duc la apariia osteoporozei de imobilizare, mult
mai accentuat n cazul osului spongios faa de osul cortical.
Vascularizaia osului diafizar are origine dubl: vascularizaia endosteal este format
din artera i vena medular central situat la nivelul mduvei grase diafizare i
vascularizaia periostal, compus din vasele nutritive i vasele interfasciculare ale
muchilor care se inser pe diafiz.
17
Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
Aceste dou sisteme vasculare sunt anastomozate prin intermediul reelei capilare
intracorticale, care joac un rol primordial, deoarece lezarea unuia dintre sistemele de
nutriie nu provoac necroza osoas, pentru c aportul sangvin este preluat de
sistemul complementar.
Proprieti mecanice ale prilor moi peridiafizare
Efectul forelor care acioneaz asupra osului este atenuat n permanena de ctre
sistemul muscular, cu rol protector, contracia muscular permind osului s reziste
la anumite tipuri de solicitri.
Perturbarea acestui echilibru de fore ale sistemului osteomuscular explic apariia
fracturilor de oboseal n cazul hipotoniei musculare sau a fracturilor prin smulgere
datorate unei contracii musculare excesive.
De gradul lezrii prilor moi n cadrul traumatismului depinde i consolidarea
fracturilor. Astfel, leziunile ntinse cutanate, contuziile puternice cu decolri
musculare sau cutanate, leziunile vasculare sau nervoase asociate sunt complicaii de
temut, care duc la ntrzieri n consolidare, ntunecnd prognosticul funcional i
vindecarea.
Din punct de vedere microscopic, osul cortical este alctuit din osteoane (sisteme
haversiene) formate din 4-20 lamele osoase concentrice. Lamela conine substana
fundamental calcificat (apatita), un numr considerabil de fibrile de colagen cu
structura tubular i celule osoase (osteocite) anastomozate ntre ele.
Proprietile mecanice ale diafizei
Macroscopic, diafizele au o structur tubular, care le confer o rezisten crescut la
flexie i torsiune.
Osul este un material anizotrop, adic este mai rezistent la forele de compresiune
dect la cele de traciune i vscoelastic, fiind mai rezistent la eforturi rapide dect la
eforturi lente.
Microscopic, structura osului cortical explic comportamentul su mecanic, deoarece
compusul mineral (apatita) este responsabil de rezistena la compresiune, iar
compusul organic (colagenul) de rezistena la traciune.
18
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
19
Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
Fracturile diafizare pot apare i in cazul contraciilor musculare puternice din tetanos,
epilepsie, electrooc sau n cazul iradierii, prin fragilizarea osoas datorat
mielosclerozei sau necrozei osoase.
20
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
21
Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
b) Deplasrile elementare (Fig. 5) pot apare n axul transversal prin angulaie sau
translocaie i n axul longitudinal, prin scurtare, nclecare sau rotaie.
Stabilitatea fracturilor depinde de prezenta membranei interosoase. Astfel, o
fractura transversal a celor dou oase ale gambei, n care membrana interosoas este
rupt, este instabil, putndu-se deplasa secundar, pe cnd o fractur spiroid a
acelorai dou oase, n care membrana interosoas este intact, poate fi redus
manual si stabilizat.
Diagnosticul clinic
Inspecia arat deformarea caracteristic fiecrui tip de fractur, care poate fi mascat
de prezena edemului. Echimozele sau flictenele cutanate pot apare mai tardiv.
Palparea nu va consta din cutarea mobilitii anormale sau a crepitaiilor osoase
deoarece aceste manevre sunt deosebit de dureroase i pot deteriora structurile
anatomice.
Scopurile examenului clinic
Examenul clinic va depista si prezena zonelor de contuzie cutanat, care pot evolua
ctre necroz. Compresia cutanat trebuie evitat prin reducerea fracturii cu ajutorul
22
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
unei traciuni simple n axul diafizar, nainte de a imobiliza membrul ntr-o atel
provizorie.
Dac la nivelul tegumentului exist o plag ntins, exist posibilitatea ca fractura s
fie deschis i n acest caz plaga va fi pansat, membrul va fi imobilizat pe o atel
radiotransparent i se va institui un tratament intravenos cu antibiotice, precum i
tratament antigangrenos i antitetanic.
Se vor cuta sistematic eventualele complicaii vasculare prin examinarea prezenei
pulsului distal i aprecierea coloraiei si temperaturii extremitilor, precum i
prezena complicaiilor nervoase, prin testarea motricitii i sensibilitii distale a
membrului fracturat.
Diagnosticul radiologic
Se vor efectua cel puin dou radiografii (de faa i de profil), iar explorarea osului
traumatizat va cuprinde i extremitile epifizare, pentru a depista o eventual fractur
asociat articular.
Bilanul radiografic confirm diagnosticul, preciznd traiectul de fractur i prezena
deplasrii fragmentelor. Se vor inspecta i esuturile moi, care pot arta modificrile
esuturilor celulare subcutanate (edemul traumatic) sau prezena hematoamelor
compresive.
Patologia traumatic diafizar a oaselor lungi recurge rar la alte metode de
investigaie mai moderne, precum tomodensitometria sau rezonana magnetic
nuclear. De asemenea, suspiciunea prezenei unui hematom compresiv poate
justifica efectuarea unei ecografii. Pentru confirmarea diagnosticului.
Evoluie
Consolidarea unei fracturi dureaz n medie 1-4 luni n absena complicaiilor. Din
punct de vedere radiologic, consolidarea este terminat cnd densitatea zonei
fracturare este asemntoare cu cea a osului sntos, situat la distan de focar.
23
Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
Studiile recente ecografice pot urmri n timp maturarea calusului diafizar, prin
aprecierea densitii i a evoluiei structurii acestuia.
Patologia consolidrii fracturilor poate fi exprimat printr-o ntrziere tranzitorie n
consolidare (n cazul vrstnicilor, osteoporozei) sau prin apariia unui calus
hipertrofic datorit unei osteogeneze perifracturare indus de exemplu de
administrarea de cortizon. Persistena calusului hipertrofic periostal poate fi
determinat i de micromicrile de tip angular, care apar ntre fragmentele osoase.
24
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
25
Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
26
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
27
Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
28
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
c) Vrsta deficientului
D indicaii generale asupra naturii programelor de recuperare. La copii se reco-
mand imitaii i jocuri, la aduli si adolesceni gimnastic, ergoterapie i sport.
d) Capacitatea fizic general
Indic intensitatea programelor de recuperare si se determin cu ajutorul testelor
asupra consumului de Oi n efort, asupra dinamometriei si ergometriei.
Dup testarea capacitii maximale, se alctuiesc programe care solicit 3050%
din fora muscular. Grohmal i Waliki consider c, de exemplu, pentru paraplegici,
programele care solicit 30% din capacitatea funcional dau un randament
maxim. La Centrul de reabilitare din Konstancin (Polonia) se consider c
intensitatea optim este de 50%.
e) Profesiunea i ramura de sport
Au un important rol orientativ, programele de recuperare urmnd s se alctuiasc n
vederea restabilirii condiiilor optime de munc specifice. Programul de recuperare al
unui muncitor manual este mai ndelungat dect al unui intelectual; de
asemenea, acela al unui atlet comparativ cu al unui trgtor de tir. n raport cu
vrsta, distana de la intervenie i starea general a deficientului, programul
zilnic de lucru poate varia ntre 2 si 6 ore. Din acest punct de vedere, bolnavii
se pot mpri n trei grupe :
puternici, care lucreaz 6 ore zilnic ;
mijlocii, care lucreaz 4 ore zilnic ;
slabi, care lucreaz 2 ore zilnic.
ncadrarea bolnavilor n aceste trei categorii, se face pe baza unui examen
medical completat cu testri asupra capacitii funcionale la efort (consum O 2 ,
ergografie, dinamometrie etc.).
Programul zilnic al bolnavilor slabi" poate fi alctuit, de exemplu, dintr-o
edin de gimnastic respiratorie (care poate ajunge la 30 min., dac afeciunea
principal este respiratorie), o edin de exerciii fizice terapeutice selective (4050
min.) i o edin de ergoterapie (30 min.). La programul bolnavilor mijlocii"
si al celor puternici" se pot aduga edine de sport i dans.
30
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
Parametri locali
Parametrii locali ce trebuie luai n considerare snt urmtorii :
a) Scopul/scopurile recuperrii
n mare, programele se alctuiesc pentru dou grupe mari de deficieni.
- prima grup n care se ncadreaz acei deficieni care nu rmn cu leziuni
definitive i la care scopul este acela de a mbunti progresiv funcia,
pn la revenirea la normal.
- n a doua grup se ncadreaz acei deficieni care rmn cu leziuni
organice sau funcionale definitive i la care scopul este acela de a
favoriza crearea unor mecanisme de compensare care s nlocuiasc, cu
maximum de randament, organele sau funciile pierdute.
Programele de reeducare se alctuiesc conform tipului i specificului afeciunii.
Scopul prim al recuperrii este acela de a ridica ct mai precoce deficientul n
poziie ortostatic i de a-i oferi posibilitatea de micare n aceast poziie (!!!).
Imobilizarea la pat - implicit clinostatismul - agraveaz situaia general a
deficientului, favoriznd instalarea stazei venoase generalizate (n special n sistemul
venos cav) i a tuturor complicaiilor ce rezult din aceasta (edeme i tulburri
trofice ale membrelor, flebotromboze etc.). Simpla ridicare n poziie ortostatic,
dei influeneaz favorabil circulaia venoas de ntoarcere, nu este suficient.
n lipsa micrilor, n teritoriul venos situat sub planul atrial, se face simit aciunea
acceleraiei gravitaionale asupra patului vascular. Dei parial compensat de o
cretere tensional n patul vascular arterial, acceleraia gravitaional influeneaz
defavorabil hemodinamica venoas, n special a trenului inferior (centur pelvin,
membre inferioare). n cazurile n care deficienii prezint leziuni, cu tot corolarul lor
de tulburri trofice, la nivelul membrelor inferioare, aceast influen defavorabil
este i mai marcat. Dac ns, dup ridicarea n poziie ortostatic, se ncep ct mai
precoce posibil i exerciiile de deambulare, hemodinamica venoas este evident
ameliorat.
Mobilizarea segmentelor prin micri, contracia musculaturii scheletice, ct i
modificrile presiunilor intraabdominale i intratoracice (ca urmare a noilor condiii
31
Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
32
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
33
Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
34
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
35
Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
36
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
aceast durere poate disprea chiar de la o edin la alta. Mai periculoas este
durerea care persist sau crete de la o edin la alta, caz n care reducerea
ritmului, ori chiar ntreruperea temporar a programului recuperator, se impune. La
dispariia durerii, leciile se reiau de la un nivel redus, urmrindu-se cu cea mai
mare atenie gradarea efortului.
Pragul durerii poate fi totui depit uneori - cu pruden, bineneles, mai ales n
redorile articulare dup imobilizri prelungite, n care continuitatea osoas este
asigurat (dup consolidarea fracturilor sau osteotomiilor). Cu asentimentul i
participarea bolnavului, la care se adaug experiena kinetoterapeutului, aceast
forare a articulaiei poate ndeprta, deseori, iminena unei intervenii secundare.
n cazul utilizrii exerciiilor de tonifiere muscular, bolnavul trebuie avertizat de
posibilitatea apariiei unor dureri musculare de tipul febrei musculare.
Kinetoterapeutul trebuie ns s tie s fac, n aceste situaii, diagnosticul diferenial
ntre acest tip de durere, care nu necesit intervenii speciale i durerea aprut,
eventual, din cauza unei manipulri greite a structurilor afectate(!!!) i care are ca
substrat contractura muscular reactiv, caz n care se impune reanalizarea situaiei
i depistarea cauzelor (dezalinieri osoase, inflamaii
musculare/ligamentare/tendinoase/articulare etc.).
Principiul precocitii tratamentului.
Tratamentul de recuperare funcional trebuie nceput ct mai devreme cu putin,
ntrzierea atrage dup sine prelungirea duratei tratamentului, cu rezultate mai
nesigure. Micrile se ncep imediat ce starea de sntate permite (efectele
anesteziei au trecut, iar evoluia local a plgii este satisfctoare). Dup interveniile
cu anestezii locale sau rahianestezii, aceasta este posibil chiar de a doua zi ; n
cazurile operate cu anestezie general, dup cteva zile.
Exerciiile indicate n aceast perioad se adreseaz extremitilor segmentului lezat,
dac nu snt imobilizate n aparat gipsat, segmentului analog sntos i ntregului
organism. Pentru segmentul lezat, exerciiile se vor limita la contracii statice i
exerciii dinamice executate cu pruden.
37
Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
38
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
cele mai uoare, trecndu-se apoi la exerciii mai complexe i din ce n ce mai
grele, solicitarea segmentului respectiv amplificndu-se progresiv.
Dac este posibil, se urmrete chiar depirea nivelului calitilor fizice
anterioare interveniei chirurgicale i deprinderea practicrii exerciiu lui fizic
general i terapeutic.
Principiul continurii tratamentului pn la recuperarea integral. Tratamentul
prin kinetoterapie este, n mod obinuit, de lung durat, ntr- o msur mai
mare dect la oricare alt tratament medical. ntreruperile au ca urmare nu
numai prelungirea evoluiei proceselor de vindecare, ci i un important
regres, care este proporional cu durata ntreruperii. Tendina de degradare a
calitilor fizice deja reduse este fireasc i se manifest ntr-un ritm rapid.
Funcionnd fr un nivel de sntate satisfctor, un segment al corpului se
poate degrada, uneori, ireversibil. Tratamentul prin kinetoterapie trebuie continuat
pn la refacerea total a calitilor fizice (n primul rnd fora i mobilitatea).
Programul nu se ntrerupe pn la reluarea activitii de munc i de via normal.
Principiul individualizrii tratamentului.
Diversitatea localizrii, varietatea afeciunilor i a interveniilor chirurgicale i
nenumratele forme de reacii ale organismului la tratamentul prin kinetoterapie
oblig la o strict individualizare. n aceast privin, kinetoterapia se aseamn cu
oricare alt tratament medical.
Instituirea tratamentului trebuie s in seama de o serie ntreag de factori, fie care
de importan major, ce se pot mpri n urmtoarele categorii :
39
Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
40
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
41
Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
42
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
Incidena
Preponderena sexului masculin este net, fiind de 82% din cazuri (ntr-un studiu pe
917 traumatisme vertebrale intre 1961-1982 al unui centru specializat din Bordeaux).
n ultimii ani ns, procentul femeilor a crescut (datorit osteoporozei femeilor n
vrst si speranei de via mai ridicat).
Frecvena maxim (58% din cazuri) se situeaz sub 40 de ani, cu un vrf ntre 20-
30 de ani.
Tipul de accident nclin net spre cele de circulaie (67% din cazuri, dintre care 55%
de automobil), accidentele de munc reprezint numai 9,5% din cazuri, n timp ce
defenestrrile furnizeaz 3% din fracturile coloanei cervicale.
Raportat la populaie, n Frana se nregistreaz 35 de fracturi de coloana cervical la
1 milion de locuitori, din care 18 cazuri nsoite de tetraplegie (paralizie a membrelor
superioare i inferioare).
44
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
45
Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
46
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
Cnd fora de flexie este mai important, poate apare o luxaie anterioara a vertebrei
supraiacente, cu ncalecarea bilaterala a faetelor articulare: faeta superioar sare
peste faeta inferioar. n cursul
traumatismelor prin flexie, pot apare i
fracturi ale apofizei odontoide, cu deplasare
anterioar.
Dac la mecanismul de hiperflexie se
adaug o compresie vertical, se produce o
fractur a corpului vertebral, o tasare
cuneiform sau chiar o fractur-luxaie
numit de obicei tear-drop, care este
leziunea caracteristic a traumatismelor cervicale.
47
Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
48
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
Leziunile medulare care pot apare sunt urmtoarele, n ordinea gravitii crescnde:
a) Comoia medular este o leziune funcional fr modificri morfologice. Cauza
se afla la nivelul microcirculaiei intramedulare. Apare o blocare complet sau
parial a conducerii impulsurilor nervoase, care poate dura de la cteva minute la 48
de ore.
b) Contuzia medular este cea mai frecvent ntlnit. La examenul microscopic apar
microhemoragii, necroza n insule a substanei nervoase si edem. Necroza este
leziunea fundamental a contuziei, ea crend un ramolisment al substanei albe
medulare. La originea sa se afla smulgeri sau tromboza arterelor medulare (obstrucie
prin cheaguri).
c) Ruptura medular este rar, iar seciunea complet excepional.
Tratament ortopedico-chirurgical
Reducerea se realizeaz cu mult precauie, pentru a nu agrava leziunile medulare.
Mai nti se instaleaz o traciune cu o scari (potcoav- Fig. 12) ce se fixeaz la
oasele parietale cu dou fie nepenetrante. Urmeaz manevrele realizate cu pacientul
contient, cruia i s-au administrat miorelaxante. Manipulrile se practic sub
controlul radioscopic, cu un aparat radiologic cu ntrire de imagine. n cazul unei
49
Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
n leziunile recente se pot reduce prin aceste manevre pn la 95% din luxaiile cu
acrosaj. De notat c dac reducerea n-a fost obinut n urgen, meninerea traciunii
n axul coloanei permite n general s se obin o aliniere suficient a vertebrelor
pentru a reface cel puin parial dimensiunile canalului medular.
Imobilizarea (contenia ortopedic) poate fi lsat n seama traciunii craniene, care se
menine 45 de zile, urmat de imobilizare n aparat gipsat sau orteza din polietilena.
Aparatul gipsat cuprinde capul cu sprijin pe frunte i brbie, fiind continuat cu un
segment toracic pn la bazin.
50
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
51
Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
Deformaiile vertebrale minime (cifozele mici prin tasare simetric) pot rmne fr
consecine funcionale i neurologice. Dup o tasare corporal (somatic) important
apare o cifoz dorsal mare sau mai frecvent lombar. Consecinele ulterioare sunt
funcionale, estetice i uneori neurologice.
Pe de alt parte, o luxaie unilateral a unei apofize articulare (chiar dac nu este
nsoit de la nceput de semne neurologice), poate reduce diametrul gurii de
conjugare (prin care rdcinile nervoase prsesc canalul medular). Alteori chiar
canalul medular este ngustat. Consecina este o radiculalgie (durere prin
compresiunea rdcinii) sau o mielopatie secundar.
Cnd un fragment din corpul vertebral fracturat proemin posterior n canalul
medular (Fig.14), pot apare semne neurologice imediate sau secundare, cu instalarea
unei mielopatii datorate traumatizrii mduvei pe acest fragment osos.
52
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
Exist aadar leziuni stabile (in care riscul de deplasare este nul) si leziuni instabile,
n care o deplasare poate fi progresiv i constant sau dimpotriv, brusc i
incontrolabil.
53
Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
54
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
n sfrit, exist acele leziuni instabile care se pot deplasa oricnd, brusc i
necontrolabil. Acestea sunt leziuni cu traiect complex osos si ligamentar (fractura in
cruce i fracturile cominutive) Fig.19. Ele necesit o reducere i o stabilizare
chirurgical.
55
Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
56
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
a) Tratamentul ortopedic
57
Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
58
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
se menine 3-4 luni, iar musculatura paravertebrala i abdominal este intreinut prin
gimnastica izometric.
b) Tratamentul chirurgical trebuie sa respecte
anumite principii, indiferent dac fractura este nsoit
sau nu de leziuni neurologice. Se urmrete reducerea
deformaiei, nlturarea unei eventuale compresii
directe radiculare sau medulare i stabilizarea
rahisului. Osteosinteza este uneori asociat cu o gref
osoas complementar.
Mijloacele de fixare sunt variate. Pot fi folosite plci posterioare, fixate cu suruburi n
pediculi (Fig. 23), tije posterioare fixate la lame (Luque) sau pediculi (Cotrel-
Dubouset, Harrington). Fixarea anterioar sau dubl (anterioar i posterioar) este
indicat n leziunile complexe cu mare instabilitate, dar i n consolidrile vicioase
(cifoze angulare, nclinaii laterale).
Imobilizarea postoperatorie difer, n funcie de leziunile neurologice. n absena
acestora, scopul este mobilizarea ct mai precoce a pacientului. Ridicarea pacientului
se face n zilele urmtoare interveniei, sub protectia unui corset din plastic (cu
minerva pentru coloana dorsala superioara sau tip Bohler pentru regiunea dorsala i
lombar). Imobilizarea se menine 3-4 luni, timp necesar consolidrii leziunilor
osoase sau a grefei.
In cazul semnelor neurologice, prezena unui deficit senzitiv face dificil folosirea
corsetului datorit riscului escarelor. Evident, rahisinteza cu plci i uruburi
transpediculare face posibil nceperea precoce a programului de recuperare i
eventual verticalizare a pacientului.
59
Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
coloanei vertebrale
Tratamentul kinetoterapeutic i recuperarea funcional dup fracturi sau luxaii ale rahisului
cervical completeaz munca neurochirurgului, eliminnd complicaiile datorate imobilizrii
i intervenind n mod favorabil asupra componentei psihologice care poate fi invalidant,
chiar i n lipsa oricror sechele somatice.
60
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
61
Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
62
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
Bolnavii mai gravi, care au fost imobilizai n minerv gipsat timp de 75-90 de zile,
parcurg cam aceleai etape, cu condiia ca ntre edine s se foloseasc o minerv simpl
din plastic.
Din momentul n care se poate renuna la orice imobilizare, fie ea ct de simpl, obiectivul
recuperrii este de a reintegra funcional coloana cervical n ansamblul corporal.
Kinetoterapia n piscin ofer condiiile optime pentru acest lucru. Concomitent cu
recuperarea n ap, se efectueaz n continuare exerciiile de contracii musculare evocate.
Se ncepe prin alungirea axial activ din decubit dorsal cu o pern sub cap, picioarele
ncruciate. Kinetoterapeutul plaseaz o mn pe cap i cere bolnavului ca n inspir
profund s-i alungeasc coloana (concretizat prin mpingerea n palma terapeutului).
Revenirea se face n timpul expirului. Acelai exerciiu se execut apoi din poziie aezat,
cu coloana dorso-lombar n poziie corectat i la sfrit, din ortostatism.
Etapa a IV a readaptarea profesional i /sau sportiv
Odat ce consolidarea focarului de fractur este obinut, obiectivele tratamentului
kinetoterapeutic sunt:
- creterea amplitudinii micrilor;
- tonifierea musculaturii;
- reeducarea proprioceptivitii.
Recuperarea mobilitii ncepe prin micri de rotaie din decubit dorsal, activ,
progresiunea realizndu-se prin schimbarea poziiei de lucru (aezat i apoi
ortostatism). Din poziie ortostatic, rotaiile active ale coloanei vertebrale cervicale vor fi
integrate cu micrile membrului superior.
Exerciiile de flexie sunt ncepute mai trziu (n special la bolnavii la care traumatismul
s-a produs n hiperflexie). Ajutorul kinetoterapeutului este numai manual. De preferat
ca naintea flexiei globale s se efectueze, pe rnd, flexia segmentelor superioare i
inferioare.
Mobilizarea n extensie ncepe odat cu flexia.
n final, se efectueaz micrile de inflexiune lateral care asociaz rotaiile i flexia.
Tonifierea musculaturii trebuie efectuat global deoarece nu exist nici un motiv real
pentru o tehnic analitic. Deci, se va lucra pe grupe musculare cu aciune sinergic,
63
Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
64
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
Durerea cervical inferioar este o suferin frecvent, la fel ca i lombalgia, dar spre
deosebire de aceasta din urm, este mai bine tolerat, bolnavii prezentndu-se la medic
abia n stadiile avansate de suferin, cnd la durere se adaug i alte simptome
subiective ca: parestezii, cefalee, vertij, tulburri de echilibru etc.
Cauzele care provoac durerea cervical inferioar sunt multiple, astfel c diagnosticul
pozitiv complet trebuie s reprezinte n mod obligatoriu prima etap n faa unui bolnav
care ne solicit pentru tratament kinetoterapeutic.
Aceeai manifestare dureroas poate fi provocat de afeciuni al cror substrat
etiopatogenic este inflamaia acut, o cauz mecanic, tumoral, infecioas etc.
Principalele cauze de durere localizat la nivel cervical inferior sunt:
- unco-discartroza, artroza articulaiilor interapofizare posterioare;
- poliartrita reumatoid - PR (care poate provoca subluxaia atlanto-axoidian),
fractura apofizei odontoide sau ruperea aliniamentului vertebral normal;
- spondilartritele seronegative, SA (spondilita anchilozant), artrita psoriazic;
- traumatismele vertebrale;
- hernia discului intervertebral;
- osteomielita;
- tumori primitive sau metastaze vertebrale;
- abcesul epidural.
Alte cauze n care durerea este la fel de intens i la fel de stnjenitoare dar a cror
gravitate este mult mai mic, sunt:
- contractura muscular paravertebral cervical acut;
- fibrozitele localizate;
- tendinita sternocleidomastoidianului;
- infecii faringiene;
- nevralgia occipital Arnold.
65
Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
66
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
67
Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
68
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
poziie incomod pentru bolnav anuleaz practic efectul recelui local, prin stimularea
concomitent a nociceptorilor.
Electroterapia poate fi folosit cu scop antalgic nc din stadiul acut, cu condiia ca
alegerea formei de curent terapeutic s fie fcut n condiiile unei bune cunoateri a
mecanismelor fiziopatologice de producere i transmitere a durerii. Cu aceleai
precauiuni, legate de posturarea bolnavului n timpul edinei de electroterapie, cu o
atenie deosebit asupra intensitii curentului i cu o durat mare a aplicaiei, se poate
spera la o reducere important a intensitii durerii.
Pentru un tratament simptomatic antalgic se folosesc diferite forme de cureni de joas
frecven: CDD (cureni diadinamici), curenii Trebert, curenii Leduc, TENS
(stimularea electric neural transcutanat) etc.
Este de la sine neles c eficiena real este dependent de experiena terapeutului,
care alege cea mai adecvat metod de lucru pentru fiecare caz n parte. Fr a intra
n detalii tehnice, cteva consideraii practice pot fi utile:
- pentru tratamentul durerii, intensitatea curentului are cea mai mare importan i
ea va fi dozat ntotdeauna n funcie de pragul de sensibilitate la durere al
bolnavului, n aplicaiile cu durat lung (peste 20 de minute) indiferent de forma
curentului utilizat, sensibilitatea va fi la prag sau chiar uor sub prag. Pentru unele
aplicaii speciale de CDD pe punctele trigger, se folosesc intensiti supraliminare dar
cu durat scurt (1-2 minute);
- atunci cnd se opteaz pentru curentul galvanic i n special pentru
ionogalvanizare, respectarea normelor metodologice devine obligatorie (compres
personal, ap distilat, soluie medicamentoas adecvat, soluii de protecie, durat
mare a procedurii, postur relaxant n timpul tratamentului);
- electrostimularea antalgic dup tehnica TENS poate fi efectuat de ctre
bolnav, la domiciliu, dar necesit o bun instruire prealabil.
Electrostimularea antalgic prin tehnica TENS se realizeaz cu cureni rectangulari
de joas frecven a cror frecven este variabil de la l O la 200 Hz, durat fix a
fiecrui impuls i intensitatea variabil. Electrozii sunt de diferite dimensiuni (se
aleg n funcie de regiunea de tratat) i se aplic pe punctele de maxim durere, de
69
Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
preferin la o distan mic unul de altul sau dac preferm, negativul pe punctul de
maxim durere i pozitivul paravertebral la nivelul rdcinii
spinale corespondente. Durata tratamentului este foarte mare (ore, zile) fapt care i
confer un deosebit avantaj i o posibilitate de utilizare n durerile intratabile (cancer).
Pentru evitarea, mai corect spus, pentru limitarea fenomenului de acomodare care reduce
eficiena tratamentului, pe parcursul aplicaiei se variaz intensitatea i frecvena
curentului.
Din domeniul electroterapiei de nalt frecven se poate folosi ultrasunetul, n special
sub forma ultrasonoforezei cu hidrocortizon n aplicaii n cmp semimobil cu intensitate
de 0,6-0,8 watt/centimetru ptrat suprafa de emitor i cu durat de 5-6 minute.
Efectul antalgic, fibrolitic i simpaticolitic favorizeaz eliminarea contracturii
musculare i ruperea cercului vicios care se poate schematiza astfel:
STRES DURERE
70
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
71
Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
Aciunea ultrasunetului este util i aplicaiile se fac dup regulile clasice, parial
enumerate mai nainte.
Din momentul n care durerea este relativ bine suportat de bolnav, acesta este lmurit
asupra cauzei durerii i a modului n care se ncearc ndeprtarea ei. Se trece la aplicaii
manuale, ntre care masajul este cel mai apreciat i cel mai des solicitat de ctre bolnavi.
n ciuda acestui SeziSerat cvasiunanim, este Sine Se tiut c i aici trebuie respectate o
serie de reguli, dar i mai important este alegerea tehnicii adecvate substratului
patogenetic generator de suferin la bolnavul n cauz. Nu se poate vorbi generic despre
masaj n suferinele vertebrale cervicale.
Masajul coloanei vertebrale cervicale trebuie considerat ca un tratament de fond prin
care se acioneaz att mpotriva dezordinii posturale (aflat de foarte multe ori la baza
dezvoltrii suferinei bolnavului), ct i mpotriva consecinelor induse de uzura
morfologic a structurilor musculo-ligamentare.
Aa cum spuneam, nu se poate da o reeta de masaj, valabil pentru toi bolnavii, n schimb,
este sigur c maximul de beneficiu se obine printr-o nlnuire judicioas a mai multor
tehnici i terapeutul care are mai multe cunotine va avea rezultate pe msur.
Poziia de lucru este extrem de important i trebuie aleas pentru fiecare bolnav n parte
innd cont de particularitile clinice dar i de experiena mascurului. Practic, masajul se
poate efectua din decubit dorsal, ventral, lateral, aezat. Tehnicile de lucru pot fi
urmtoarele:
a) presiuni superficiale aplicate ntr-o manier lent i repetitiv de la periferia
zonei dureroase spre epicentru, cu scopul de a obine o prim detent a esuturilor;
b) presiuni statice localizate: pot fi meninute pe o zon de contractur pn la
dispariia acesteia. Se realizeaz cu podul palmei sau cu pulpa degetelor, micarea
corelndu-se cu expiraia pacientului: . n tot timpul n care se exercit presiunea
static, se cere bolnavului s respire profund;
c) presiuni dinamice profunde de-a lungul muchilor trapez, inseriile musculare
occipitale, pn la nivelul braului;
d) presiuni combinate cu ntinderi ale esuturilor. Se realizeaz cu ambele
mini, esuturile cuprinse de cele dou mini suferind procese de deformare prin
72
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
73
Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
Fig. 24
Fig. 25
Traciunea poate fi continu sau discontinu, iar fora de ntindere variaz de la caz la caz n
funcie de: durere, mas muscular, tonus, intensitatea contracturii.
Pacientul trebuie s fie complet relaxat, s nu participe voluntar la micri, de aceea
manevrele se execut doar dup o scurt perioad de tatonare a reaciilor acestuia, pn
la instalarea aa numitului trust- ncredere n terapeut.
Traciunile vertebrale cervicale pot realizate i mecanic folosind un montaj de scripei sau
cu ajutorul aparatului de traciune vetebral TRU-TRAC sau ELTRAC.
Indiferent de sistemul de traciune, pentru a obine o bun detent muscular, o
decomprimare articular i o eliberare a gurilor de conjugare, trebuie respectate cteva
reguli de baz: poziia bolnavului n timpul traciunii poate fi de decubit dorsal sau aezat.
Important este ca s fie asigurat un unghi de flexie de 10-15 grade a coloanei vertebrate
cervicale.
Durata traciunii mecanice, n afara regulii generale de cretere progresiv, trebuie
stabilit n funcie de reacia pe care o are bolnavul (disconfort, durere, vertij, acufene
etc.). De obicei, se menine n traciune cel puin 40 de minute i se poate ajunge la
traciuni de dou ore sau chiar mai mult. Aceast durat include i pregtirea
bolnavului, instalarea sistemului de traciune, nainte de a se opri traciunea este bine
74
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
75
Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
Solicitarea extensorilor coloanei cervicale se poate realiza n diferite moduri, dintre care
exemplificm cteva exerciii simple ce se pot executa i la domiciliu.
Bolnavul aezat, cu capul pe mas. I se cere s ridice capul de pe mas, s ntind bine
gtul i s menin aceast poziie timp de cteva secunde. Din poziie aezat, cu minile
ncruciate la ceaf, extinde susinut coloana cervical mpotriva unei rezistene pe care i-
o opune cu propriile mini i a crei mrime o gradeaz n funcie de fora de contracie
muscular pe care o poate dezvolta. Contracia maxim se menine 5-8 secunde. Acelai
exerciiu poate deveni mai eficient dac se asociaz o manevr de facilitate simpl ce
const din mpingerea simultan a ambelor plante spre sol. n felul acesta se produce o
iradiere puternic a influxului nervos n toate grupele musculare extensoare ale rahisului.
Dac rezistena la nivel occipital este puternic, n timpul acestui exerciiu bolnavul se
ridic de pe scaun datorit declanrii contraciei simultane n ntreg lanul cinetic.
O alt facilitare simpl a activitii extensorilor se realizeaz prin alungirea lor
prealabil, urmat de o contracie contra rezisten (practic, mai nti face o flexie
complet a gtului i micarea de extensie pornete din aceast poziie).
Concomitent cu exersarea musculaturii cervicale se vor lucra i centurile scapulo-
humerale i coloana vertebral dorsal superioar.
Bolnavilor cu suferin a coloanei cervicale, n special acelora la care anamnestic se
depisteaz unii factori etiopatogenetici legai de posturi prelungite sau anormale impuse
de activitatea profesional, sunt necesare unele recomandri igienice care pot avea
realmente o valoare deosebit dac sunt urmate cu contiinciozitate.
Astfel, repausul nocturn se va face evitnd pernele nalte, de preferin utiliznd o pern
ortopedic sau n lipsa acesteia un simplu rulou plasat n anul dintre occiput i coloana
dorsal superioar.
n felul acesta, se foreaz poziia de lordoz cervical i se relaxeaz musculatura
tensionat n timpul zilei.
n timpul zilei, dac activitatea profesional impune poziii prelungite de flexie a gtului,
la interval de 2-3 ore se ntrerupe activitatea i se fac cteva micri libere ale coloanei
cervicale, n toate sensurile de micare i unul din exerciiile de contrarezisten pe care
le-am prezentat mai nainte.
76
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
3.2.3.1. Tratamentul
kinetoterapeutic al leziunilor neevolutive
Metodologia de tratament se stabilete dup examen clinic i funcional al coloanei
vertebrale. Intereseaz durerea local cu toate particularitile ei, statica coloanei,
mobilitatea, examenul radiografie, examen neurologic complet.
Oricare metodologie se alege, aceasta va trebui s respecte regulile fundamentale:
fr durere, lent progresiv i s rspund urmtoarelor obiective:
77
Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
78
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
79
Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
Purtarea unui lombostat este absolut inutil, mai mult, condiioneaz psihologic bolnavul de
traumatism i ntrzie ruperea acestei condiionri care, uneori, poate fi extrem de
periculoas pentru viitorul funcional al bolnavului.
n finalul programului de recuperare trebuie fcute cteva indicaii pentru viitor:
- meninerea greutii corporale normale;
- evitarea deplasrilor lungi n automobil;
- evitarea poziiei ortostatice prelungite;
- nu se va apleca nainte fr a bloca perfect coloana dorso-lombar;
- efectuarea zilnic a unui program de kinetoterapie de ntreinere;
- va evita spoiturile violente, prefernd sporturi ca: not, mar, mers pe biciclet
(n limite rezonabile).
80
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
Obiectivele operaionale
1. Prezentarea tipurilor de afeciuni ale umrului
2. Prezentarea metodelor de tratament orotpedico-chirurgical
3. Prezentarea principiilor tratamentului kinetoterapeutic pornind de la aspectele
clinice
Centura scapular este un ansamblu osos format din clavicul i omoplat, care fac
legtura ntre membrul superior i trunchi prin intermediul sternului.
Centura asigur stabilitatea i mobilitatea membrului superior printr-un complex
multidirecional de muchi. Micarea se execut n jurul unui punct fix, reprezentat de
articulaia sterno-clavicular.
Omoplatul este format dintr-un corp fragil, pe care proemin posterior apofiza
spinoas prelungit cu acromionul, anterior apofiza coracoid, iar lateral colul i
glena omoplatului cu care se articuleaz capul humeral.
Omoplatul este suspendat ntre coasta 2 i 7 i este ataat la grilajul costal printr-un
complex de muchi, rmnnd totodat mobil n toate direciile: 12 cm n nlime i
9 cm transversal, cu o micare asociat de rotaie.
Clavicula fixeaz omoplatul de stern i mpiedic deplasarea anterioar a umrului.
Micrile umrului sunt transmise printr-o articulaie intermediar, acromio-
clavicular, dublat de ligamentele coraco-claviculare.
81
Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
Orice impact aplicat pe umr din direcie lateral , deci n axul claviculei, va
determina fie fractura acesteia, fie leziuni ale articulaiei sterno sau acromio-
claviculare.
Clavicula, prin situarea sa superficial, este expus de asemenea la traumatismele
directe. Ea protejeaz pachetul vasculo-nervos subclavicular i axilar, pe care l poate
ns leza n fracturile cu mare deplasare.
Mecanismele leziunilor centurii scapulare se pot clasifica n funcie de direcia
traumatismului.
82
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
83
Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
Voletul costal (toracic) poate apare cnd omoplatul se impacteaz n torace. Voletul
este delimitat de doua linii verticale de fractur, una anterioar i una posterioar,
ntre care apare un capac format din 3-5-7 coaste.
Articulaia sterno-clavicular
Energia cinetic se transmite, dup cum am vzut, de-alungul braului la 90 grade
abducie, apoi prin clavicula. Poate apare leziunea (entorsa) ligamentului sterno-
clavicular, care se poate complica cu disjuncia (subluxaia ) articulaiei.
Articulatia acromio-clavicular
84
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
4.3.1. Complicaii
n ciuda evoluiei cel mai adesea favorabile a acestor leziuni, orice deformaie
rezidual (subluxaie sau calus vicios) este greu suportat de pacient, mai ales n plan
psihologic. Deci, tratamentul iniial corect constituie piatra angular a succesului.
Complicaiile precoce, rare, sunt reprezentate de leziuni cutanate sau vasculare.
Dimpotriv, elongaia plexului brahial este mai frecvent n traumatismele
superioare.
Complicaiile tardive sunt dominate de redorile umrului. Fracturile acromionului cu
deplasare pericliteaz funcia umrului dac nu sunt reduse corect i sintetizate pentru
a permite mobilizarea precoce.
4.3.2. Examinarea clinico- radiologic
Pune in eviden o treapt la nivelul claviculei, scurtarea osului comparativ cu partea
sntoas sau semnul clapei de pian n articulaia acromio-clavicular.
Durerile vii sunt cantonate n focarul de fractur clavicular sau al omoplatului.
Impotena funcional este complet, pacientul ia o poziie umil cu capul nclinat
spre umrul lezat i i menine antebraul cu mna de partea opusa.
85
Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
86
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
87
Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
88
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
89
Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
In paraliziile traumatice ale plexului brahial la adult este posibil o sutur termino-
terminal a nervului ntrerupt cu ajutorul grefelor, care n majoritatea cazurilor duce
la obinerea unor rezultate funcionale excelente. Cele mai bune rezultate sunt
obtinute n cazul paraliziilor pariale radiculare, dar i n cazul paraliziilor radiculare
totale putem avea un procentaj de 65% din cazuri cu rezultate funcionale bune.
Chirurgia paleativ
In paraliziile sechelare, chirurgia paleativ poate fi indicat n funcie de evoluia
spontan sau dup grefare nervoas. Acest tip de tratament trebuie s in cont de
topografia paraliziei reziduale, de starea musculaturii supra- i subiacente i nu n
ultimul rnd de profesia pacientului.
Paraliziile umrului beneficiaz de dou metode de tratament:
1. Transferurile musculare se adreseaz paraliziilor la nivelul C5-C6, n care
abducia i rotaia extern au fost pierdute, cel mai frecvent utilizindu-se transferul
marelui pectoral pe deltoid, n cazul pierderii abduciei i transferul marelui rotund
pe marele dorsal, n cazul paraliziei rotatorilor externi.
2. Artrodeza umrului este indicat n paraliziile C5-C6, pentru restabilirea unei
abducii active, prin intermediul muchiului trapez.
Paraliziile flexiei cotului sunt important de tratat, deoarece aceast micare este
indispensabil pentru folosirea normal a minii. Se utilizeaz transferurile
musculaturii epitrohleene (musculatura care se inser pe paleta humeral), transferuri
directe ale tendonului marelui sau micului pectoral pe poriunea proximal a
bicepsului, pe care l reanim sau transferul anterior al tendonului distal al tricepsului
pe biceps, cu rezultate excelente n cazul paraliziei totale a flexorilor cotului.
Paraliziile pumnului i minii sunt deosebit de important de recuperat, ele constituind
o sechel a unei paralizii totale sau n cazuri mai rare, o paralizie radicular inferioar
izolat.
Astfel, se vor practica transferuri musculare, se va indica purtarea unei orteze (n
cazul paraliziilor totale) sau se vor face tenodeze ale extensorilor pentru a poziiona
degetele (fixarea tendonului n scopul blocrii articulaiei distale).
90
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
91
Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
92
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
Luxaia anterioar este pe departe cea mai frecvent (aproximativ 96% din totalul
luxaiilor de umr). {n acest tip de luxaie capul humeral se gsete n faa cavitii
glenoide i, n funcie de poziia pe care o ocup n raport cu procesul coracoid al
scapulei, putem distinge 4 varieti:
- extracoracoidian - capul humeral se gsete lateral de procesul coracoidian
- subcoracoidian - capul humeral se gsete sub procesul coracoid (Fig 30)
- intracoracoidian - capul humeral se gsete medial de procesul coracoid
- subclavicular - capul humeral se gsete ntr-o poziie foarte medial, sub
clavicul
n luxaia posterioar capul humeral se aeaz n spatele cavitii glenoide fie n
regiunea subacromial, fie sub spina omoplatului (subspinoase).
Ieirea capului humeral din cavitatea articular presupune ruperea capsulei articulare
la partea ei anterioar, a muchiului subscapular i, de cele mai multe ori
desprinderea bureletului glenoidian de pe marginea anterioar a glenei (leziunea
Bankart). Tot cu ocazia luxaiei se pot produce fracturi ale capului humeral, colului
chirurgical de humerus, tuberculului mare al humerusului, precum i ale marginii
anterioare a cavitii glenoide.
4.5.2. Tabloul clinic
Indiferent de varietatea de luxaie, simptomatologia este dominat de durere
localizat la nivelul umrului i impoten funcional cvasitotal.
n cazul luxaiilor scapulohumerale anterioare, pacientul se prezint cu membrul
superior de partea traumatizat n poziie de abducie i rotaie extern, sustinndu-i
antebraul cu mna sntoas (aa numita atitudine
umil). Dac privim umrul din fa (comparativ
cu cel din partea controlateral), el apare deformat
n epolet, deoarece capul humeral, care d
rotunjimea caracteristic a umrului, nu se mai
gsete n cavitatea glenoid i acromionul se
continu la unghi drept cu regiunea deltoidian.
Dac ncercm s apropiem braul de corp pentru
93
Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
areduce abducia, vom constata c acesta revine n aceeai poziie dup ncetarea
apsrii (semnul abduciei elastice al lui Berger)(Fig 31).
4.5.3. Complicaii
Complicaiile care pot apare cu ocazia traumatismului, pot fi osoase i de pri moi
periarticulare.
94
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
Complicaiile osoase constau din fracturi asociate luxaiei. Astfel se pot produce
fracturi ale extremitii superioare a humerusului cum ar fi fractura capului humeral,
fractura colului anatomic sau chirurgical al humerusului, fractura tuberculului mare
(trohiter) humeral. De asemenea poate apare i fractura marginii anterioare a cavitii
glenoide care reprezint un mare factor de risc pentru instalarea luxaiei recidivante
de umr.
Complicaiile prilor moi vizeaz mai ales formaiunile vasculonervoase
periarticulare. Plexul brahial i ramurile sale pot fi comprimate cu ocazia luxrii
capului femural n axil i s apar pareze i paralizii ale nervilor periferici. Cel mai
frecvent afectat este nervul circumflex (axilar), situaie n care se instaleaz o zon de
hipoestezie n zona deltoidian, nsoit de o hipotonie a muchiului deltoidian (Fig
32). Complicaiile vasculare sunt mai rare i intereseaz mnunchiul vascular axilar,
prin compresiune, constatndu-se dispariia pulsului la artera radial i instalarea unui
sindrom de ischemie periferic.
Fig 32 Situaia anatomic a nervului axilar la nivelul umrului, cel mai frecvent
traumatizat cu ocazia luxaiei scapulohumerale.
95
Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
n aceste situaii trebuie folosit o anestezie general de scurt durat sau o anestezie
locoregional. Reducerea ortopedic se poate practica prin mai multe procedee; dac
primul procedeu pe care-l aplicm nu reuete este indicat s ncercm i un al doilea,
nainte de a solicita anesteazia general.
- Procedeul Hipocrate este cel mai vechi procedeu cunoscut (din antichitate)
(Fig.33); pacientul se aeaz n decubit dorsal pe o mas, iar operatorul prinde
antebraul pacientului cu ambele mini n timp ce i plaseaz clciul n axila
pacientului. Cu ambele mini se exercit o traciune n axul membrului superior,
contraextensia fiind realizat de clci. Dup cteva minute de traciune necesare
96
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
97
Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
98
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
99
Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
100
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
101
Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
102
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
104
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
Fracturi parcelare izolate ale tuberozitilor (fig 39 A1). Acestea intereseaz cel
mai adesea trohiterul. Ele se datoreaz de obicei unei smulgeri prin contracia
muchilor scuri, sau unui soc pe bolta acromial. Cnd fragmentul este deplasat n
sus prin contracia supra i subspinosului, umrul are aspect pseudo-paralitic,
echivalnd cu o ruptur a coafei rotatorilor prin imposibilitatea abduciei.
Tratamentul fracturilor cu deplasare este chirurgical.
Fracturile extraarticulare (fig.39 A2 ,A3) sunt cele mai frecvente i se
datoreaz unui mecanism indirect: cdere pe cot sau pe podul palmei. Traiectul de
fractur se afl sub cele dou tuberoziti (fractura subtuberozitar sau a colului
chirurgical). Cnd fragmentele sunt deplasate, (fractura neangrenat) ele pot nepa
pediculul vasculo-nervos axilar, muchiul deltoid sau chiar pielea. Uneori, la traiectul
metafizar se poate asocia fractura marii tuberoziti.(fig 39 B1, B2, B3). Fracturile
deplasate ale colului chirurgical sunt foarte instabile, adica odat reduse, dac nu sunt
fixate chirurgical se redeplaseaz.
Fracturi articulare (fig 39 C1, C2, C3) asociaz o fractur a colului anatomic a
humerusului cu o fractur a tuberozitilor. Aceste fracturi articulare cefalo-
tuberozitare au un prognostic nefavorabil, iar tratamentul lor este dificil.
Fracturi asociate cu luxaii. Toate fracturile descrise mai sus pot fi asociate cu
o luxatie a umrului, considerat secundar fracturii. Fractura colului anatomic este
foarte frecvent asociat cu o luxaie a capului humeral.
105
Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
106
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
4.6.4. Evoluie
a) Tratamentul ortopedic
107
Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
108
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
109
Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
4.7.2. Complicaii
Complicaiile locale sunt reprezentate de: lezarea nervului radial (10-20% din
cazuri), leziuni vasculare (1-2% din cazuri) i deschiderea focarului (6,5-10%
din cazuri), ultima fiind datorat unui oc direct violent. Cnd braul este prins
de o pres n rotaie (val), mecanismul de elongaie poate determina o lezare
global a plexului brahial.
4.7.3. Examenul clinic
Evideniaz o durere n punct fix cu deformare i mobilitate anormal la
nivelul diafizei.
El se va concentra de la nceput pe cutarea complicaiilor cutanate, vasculare
i nervoase (motorii i senzitive)
Rezultatele depind mai mult de modul corect n care este aplicat o metod, dect de
principiile acesteia.
4.7.4. Tratamentul ortopedico-chirurgical
a) Tratamentul ortopedic
Bine condus asigur consolidarea n 6-8 sptmni, fr riscuri, cu recuperare
funcional complet a articulaiilor vecine.
Fracturile fr deplasare prin ncalecarea fragmentelor beneficiaz de imobilizare cu
atela acromio-brahio-antebrahio-palmar, cu cotul la unghi drept, timp de 3-5
sptmni. Gipsul de atrnare descris n capitolul precedent reduce prin greutatea
sa nclecarea fragmentelor, jucnd deci rolul unei traciuni continue. El se poate
aplica unor pacieni disciplinai i necesit controale repetate saptmnale. Dup 3-4
sptmni, clusul care se formeaz face posibil recuperarea pasiv a umrului.
Dup 6-8 sptmni, imobilizarea se suprim i ncepe reeducarea activ prelungit.
b) Tratamentul chirurgical realizeaz o osteosintez solid i este urmat imediat de
recuperare activ, cu reluarea precoce a funciei membrului.
Fie ca este vorba de o osteosintez cu plac i uruburi sau de o osteosintez cu focar
nchis cu tija centro-medular Kuntscher sau cu un mnunchi de broe Hackethal,
esentialul este de a asigura o imobilizare a focarului suficient de robust, pentru a
ncepe imediat mobilizarea umrului i a cotului.
110
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
Concluzii
Fracturile necomplicate vor beneficia mai ales de tratament ortopedic, deoarece este
vorba de un segment care nu lucreaz n sprijin si astfel mici defeciuni ale axului sau
lungimii sunt bine tolerate. Indicaiile fracturilor complicate sunt mai nuanate.
Scopul tratamentului nu este neaprat reprezentat de reducerea anatomic, ci n
primul rnd de a asigura o funcie ct mai aproape de normal a membrului superior.
scapulare
111
Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
112
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
113
Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
durerilor din timpul testelor izometrice (stadiul II sau tendinita) sau deficitului de for
(stadiul III sau ruptur). Aceast evoluie anatomo-clinic progresiv n 3 stadii
(bursit, tendinit, ruptur) a fost descris de Neer (Fig. 42, 43, 44, 45).
Fig. 42 Semnul lui NEER (conflict antero-superior): abducie pasiv n planul
scapulei,
braul n rotaie intern. Priza proximal a examinatorului trebuie s fixeze
omoplatul.
Fig. 43. Testul " Cvadrant al lui MAITLAND (conflict anltero-superior): priza
proximal fixeaz omoplatul, n timp ce priza distal (de pe cot) imprim o
compresiune axial, apoi o flexie asociat la final cu mici oscilaii, explornd zona
conflictual.
114
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
115
Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
116
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
117
Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
118
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
Situaii ntlnite:
prezena durerii trdeaz un conflict antero-superior;,
dac pacientul rezist bine, tendonul supra-spinosului nu este rupt;
dac nu poate rezista presiunii examinatorului, n lipsa un deficit de for,
aceasta este o dovad a unei eventuale rupturi de tendon.
119
Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
Fig. 49. Testul PATTE, test izometric pentru diagnosticarea afectrii muchiul
sub-spinos (i micul rotund) : n abducie se rezist micrii de rotaie extern..
120
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
Fig. 50. Test izometric pentru subspinos i micul rotund: subiectul poziionat cu
braele pe lng trunchi efectueaz rotaie extern cu rezisten (sgeile indic direcia
de opunere a rezistenei din partea kinetoterapeutului).
121
Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
(A).
122
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
4.8.2. Principii
generale ale tratamentului kinetoterapeutic n traumatismele
umrului
Sechelele funcionale ale umrului nu se pot corela n mod obligatoriu cu ntinderea sau
gravitatea traumatismelor iniiale. Ele constituie mai mult un rspuns la manifestrile
vasculare i vegetative locale i depind n foarte mare msur de tipul de reactivitate al
bolnavului, evident, n condiii de tratament corect instituit.
4.8.2.2. Ruptura
traumatic a coifului rotatorilor
Se rezolv chirurgical ca i ruptura de cauz reumatismal. n general, nu exist
restricii deosebite. n stadiile iniiale vor fi evitate urmtoarele micri: ducerea minii
la spate, ducerea minii la umrul opus, rotaia intern i ultima parte a cursei rotaiei
externe. Aceste micri pun sub tensiune coiful rotatorilor i risc s deire sutura
chirurgical a tendonului operat.
4.8.2.3. Ruptura
tendonului lungii poriuni a bicepsului
Programul terapeutic este asemntor cu acela al rupturii coifului rotatorilor, cu cteva
precizri:
-n general, durerea este prezent mai mult timp i impotena funcional se
ntinde pe 8 sptmni;
-scurtarea tendonului (ca urmare a suturii) induce tendina la blocare ntr-un
anumit grad de flexie a cotului. Va fi lucrat activ cotul pentru recuperarea extensiei
complete;
- atenie la micrile de retropulsie a braului efectuate cu cotul ntins i
combinate cu rotaia extern.
125
Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
4.8.2.4. Luxaia
umrului
Reclam, n general (dup reducerea ei), combaterea durerii, inflamaiei i a redorii
articulare. Dup ce se renun la imobilizare, dat fiind fragilitatea cicatricei
capsulo-ligamentare i musculare se ine cont de urmtoarele reguli:
- nu se practic mobilizarea pasiv;
- rearmonizarea articulaiei gleno-humerale se amn pentru etapa a treia cnd
se pot atinge deja 70 de grade de antepulsie sau/i abducie a braului;
- vor fi evitate (cel puin n primele 2 sptmni) micrile de abducie, rotaie
extern i retropulsie. n luxaiile posterioare este interzis rotaia intern i
retropulsia i este chiar indicat rotaia extern.
n recuperarea luxaiei acromio-claniculare nu exist probleme speciale dup
renunarea la imobilizare.
4.8.2.5. Fracturile
umrului
Se caracterizeaz, din punctul de vedere al recuperatorului, prin:
- rapiditatea consolidrii osoase;
- posibilitatea instituirii precoce a programelor kinetoterapeutice de recuperare
funcional.
4.8.2.6. Fracturile
claviculei
Se consolideaz n 3-4 sptmni. Pseudartroza este rar, mai des se formeaz un calus
vicios care nu d jen funcional dar este inestetic. Tratamentul este adresat profilaxiei
redorii umrului i se ncepe la dou sptmni de la imobilizarea focarului de fractur,
n primele dou sptmni nu se vor depi amplitudinile care duc braul dincolo de
orizontal, dup care programul normal de refacere a mobilitii articulare i forei
musculare intr n parametrii cunoscui. O atenie particular se acord conservrii
posturii normale a gtului deoarece bolnavii au tendina instinctiv (teama de durere,
teama de a nu deranja focarul de fractur) s menin ceafa imobil.
Aa cum n PSH muchiul deltoid sufer cel mai repede i cel mai tare efectele
imobilizrii, n fracturile claviculare, muchiul cel mai sensibil este marele dinat. Pentru
recuperarea forei sale este necesar un program de kinetoterapie analitic.
126
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
4.8.2.7. Fracturilehumerusului
n afara lezrii posibile a nervului circumflex, aceste fracturi nu dau complicaii precoce
notabile. Complicaiile tardive constau din dezvoltarea cluului vicios dar, n special,
din redoare articular izolat sau n cadrul unui SAND.
Tratamentul fracturii este, n general, ortopedic i const din reducerea fracturii i
imobilizare cu braul lipit de corp.
Recuperarea trebuie s fie precoce, urmeaz schema general cu unele precauii
suplimentare ce trebuie luate nainte de consolidarea complet sau n cazul unei
osteosinteze nu foarte stabile.
n funcie de sediul anatomic al fracturii, se remarc unele aspecte particulare de care
trebuie s se in seama n mod deosebit n timpul kinetoterapiei active.
4.8.2.8. Fractura
trohiterului
Este nsoit de leziune concomitent a tendoanelor coifului rotatorilor ridic aceleai
probleme ca i umrul pseudoparalitic operat.
4.8.2.9. Fractura
colului humeral (colul anatomic)
Permite nceperea tratamentului kinetoterapeutic direct cu perioada a treia deoarece
aceast fractur nu interfereaz inseriile muchilor planului profund. Acesta este i
motivul pentru care toate micrile active sunt permise. Mrimea amplitudinii micrilor
i a rezistenei opuse sunt dictate de intensitatea durerii provocat de micarea respectiv.
4.8.2.10. Fractura
capului humeral
Tratamentul kinetoterapeutic este identic, cu meniunea c durerea este mult mai
intens. Reducerea intensitii durerii se obine prin decoaptarea suprafeelor articulare
folosind exerciiile Codman (numite i aspirina umrului) i asociind la diferitele
micri executate, traciunea n ax a braului.
127
Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
n acest tip de fractur nu se permit micri contra rezisten sau prize care transform
humerusul n bra de prghie. Aadar, tehnicile de rearmonizare gleno-humeral,
traciunile i micrile pasive sunt, cel puin, contraindicate.
Poate mai mult dect n cazul altor articulaii periferice, durerea i limitarea funcional a
umrului este cauzat de afeciuni cu etiologic diferit. O sistematizare a acestora este util
kinetoterapeutului care se confrunt cu aceste situaii, att pentru precizarea
diagnosticului, ct i pentru alegerea celei mai corecte conduite terapeutice.
A. PSH (periartrita scapulo-humeral) determin urmtoarele entiti clinice:
- umr dureros simplu
- umr mixt
- umr blocat
- umr pseudo-paralitic
B. Artritele inflamatorii cronice:
-P R (poliartrita reumatoid)
-SA (spondilita anchilozant)
- Polimialgia reumatic
I. Afeciuni reumatismale
C. Artroza umrului (omartroza):
II. Afeciuni nereumatismale
A. Dureri de origine visceral proiectate n umr:
- tumori ale vrfului plmnului;
- pleurezia diafragmatic;
- angina pectoral;
- colecistopatii;
- CICD (cardiopatia ischemic cronic dureroas).
B. Afeciuni osoase:
- traumatisme (fracturi, luxaii);
- netraumatice (tumori, infecii nespecifice, Tbc.)
128
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
C. Afeciuni neurologice:
- radiculopatii cervicale inferioare;
- paralizia n. circumflex;
- miopatii, polimiozite;
- atrofia spinal pseudomiopatic.
Tratamentul kinetoterapeutic se va adresa cu aceleai mijloace specifice, dar cu
metodologie diferit n funcie de substratul fiziopatologic al durerii i al impotenei
funcionale.
Cel mai frecvent diagnostic care se ntlnete n durerea localizat la umr este cel de
periartrit scapulo-humeral .
naintea aplicrii oricrui tratament kinetoterapeutic este necesar o examinare foarte
atent a bolnavului i stabilirea diagnosticului pozitiv pe baza substratului
etiopatogenetic exact determinat.
Periartrita scapulo-humeral este clasificat n mod obinuit n urmtoarele trei forme
clinice: umr dureros simplu, umr mixt i umr blocat. Se mai poate aduga i umrul
pseudo-paralitic, dar acesta face obiectul tratamentului kinetoterapeutic doar dup
rezolvarea chirurgical a integritii tendoanelor. Vom lua n discuie PSH doar din
considerentul c ea poate fi una din sechelele umrului posttraumatic i nu din
perspectiva unei afeciuni reumatismale.
n umrul dureros simplu, durerea este datorat procesului inflamator localizat, de cele mai
multe ori, n tendoanele muchilor care contribuie la formarea aa-numitului coif al
rotatorilor", cu sau fr cointeresarea bursei subacromio-deltoidiene.
n general, se poate admite c la vrsta medie, indiferent de utilizarea excesiv sau nu a
braului, coiful rotatorilor este ntotdeauna mai mult sau mai puin deteriorat. Aceast uzur
normal este favorizat de unele activiti fizice profesionale sau nu (o postur anormal
n cifoz dorsal cu proiecia anterioar a umerilor), traumatisme locale sau
microtraumatisme repetate. Nu de puine ori, vedem c n lipsa tuturor cauzelor
enumerate, apariia durerii poate fi datorat numai unei stri psihice particulare
caracterizat de anxietate, depresie.
129
Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
130
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
retracia capsular.
Efectele negative ale imobilizrii se contracareaz prin exerciii terapeutice active ce se
ncep nc din primele 6 zile de la debutul bolii, sub protecia unor proceduri antalgice
i antiinflamatorii (crioterapie, electroterapie antalgic).
Trebuie menionat c pentru a nu agrava situaia local, aceste exerciii fizice trebuie s
evite att micarea de abducie ct i pe aceea de antepulsie.
n aceast etap, cele mai indicate sunt exerciiile Codman: exerciii pendulare ce
mobilizeaz pasiv articulaia gleno-humeral printr-o manier simpl, posibil de efectuat
i acas.
Pe msur ce durerea scade n intensitate, se poate renuna la crioterapie n favoarea unor
proceduri de nclzire blnd a esuturilor prin cataplasme umede, diatermie cu unde
scurte i se pot institui tratamente antalgice i excitomotorii utiliznd curenii
interfereniali. Ultrasonoterapia, ultrasonoforeza cu hidrocortizon contribuie la
eliminarea restului de inflamaie.
Din acest moment, din punct de vedere clinic, pot exista dou situaii:
fie c ntreaga simptomatologie dispare i bolnavul reintr n viaa sa socio-
profesional,
fie persist o jen dureroas i un grad de redoare care ne plaseaz n tabloul clinic
al umrului mixt, unde se impune continuarea tratamentului.
Pentru c durerea resimit de bolnav n timpul micrii de abducie a braului este atribuit
compresiunii tendoanelor coifului rotatorilor ntre humerus i ligamentul acromio-
coracoidian, orice micare de abducie se va asocia cu o rotaie extern a braului, manevr
prin care trochiterul se deplaseaz spre napoi i se degajeaz astfel acromionul. Aadar,
rotaia extern a braului este cheia care permite performarea unei abducii complete i
indolore.
Antepulsia diminueaz probabilitatea compresiunii coifului rotatorilor, cu condiia ca s
fie asociat unei traciuni n jos a braului (astfel se coboar capul humeral).
Kinetoterapia joac rolul principal n tratamentul umrului mixt care n afar de durere
este dominat de redoarea articular. Dei se folosete toat gama de cureni terapeutici,
131
Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
masajul, termoterapia local, tratamentul umrului mixt se poate reduce la dou cuvinte:
exerciiul activ.
4.8.3.1. Umrul
blocat
Ridic probleme diferite pentru kinetoterapeut. Sindromul de umr blocat desemneaz o
redoare articular n care att micrile active, ct i cele pasive sunt mult limitate i
iniial se manifest i prin durere. Limitarea mobilitii intereseaz att articulaia geno-
humeral, ct i scapulo-toracic, de multe ori scpat din vedere i neglijat.
n multe cazuri de umr blocat nu se poate evidenia o cauz intrinsec, nu este o
anchiloz, dei orice micare este imposibil, rspunsul la tratament este variabil (de
cele mai multe ori foarte slab) i dup o perioad de evoluie ce dureaz chiar i un an se
constat vindecarea spontan. Din aceast cauz, umrul blocat nu trebuie considerat ca
o maladie, ci mai degrab ca o entitate clinic. De altfel, nu toate redorile secundare ale
umrului sunt umere blocate. Este aici o linie foarte ngust de demarcaie pe care doar
experiena clinic o poate sesiza.
n faa unui umr blocat trebuie cutat cu insisten i componenta psihic. Se vorbete
despre un anumit tip psiho-somatic definit ca personalitate periartritic": anxios, depresiv,
apatic, pragul sensibilitii dureroase foarte cobort etc.
Diagnosticul de umr blocat trebuie suspectat n cazul unei limitri dureroase a umrului
la care durerea scade progresiv n intensitate pe msur ce limitarea mobilitii active i
pasive se accentueaz.
Umrul blocat nu este dureros dac braul este meninut imobil - dar toate sensurile
micrilor umrului sunt limitate. Braul st lipit de corp n adducie i rotaie intern.
Orice tentativ de a-1 mobiliza pasiv sau activ ntmpin o rezisten crescut neobinuit
i fac se insist pentru nvingerea ei, apare durerea. Gradul limitrii mobilitii este
variabil i intereseaz att articulaia gleno-humeral ct i pe cea scapulo-toracic.
Cel mai corect tratament al umrului blocat este tratamentul profilactic instituit precoce n
toate cazurile n care exist suspiciunea c o durere banal a umrului va putea evolua
spre aceast form clinic. Cnd limitarea mobilitii este deja instalat i bolnavul vine
la tratament dup dou-trei luni de evoluie (aa cum se vede n practic), rezolvarea este
extrem de greu de obinut. Fibroza muscular, artrita secundar, contracturile - retracturile
132
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
133
Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
134
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
135
Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
136
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
sptmni. Prin aceast imobilizare, se evit rotaia extern. Dac odat cu luxaia
a fost smuls tendonul supraspinosului sau s-a produs i o fractur a trohiterului,
imobilizarea se face n abducie, rotaie extern i antepulsie de 90, pe atel
gipsat. In luxaiile posterioare, imobilizarea gipsat este n rotaie extern, uoar
abducie, cotul fiind uor ndrtul planului frontomedian.
Rareori este necesar intervenia chirurgical (luxaie ireductibil, interpoziia
vreunui fragment tisular, luxaie incoercibil, luxaie cu fractur a capului
humeral etc.). Exist mai multe tipuri de operaii, dar mai frecvent se utilizeaz
capsulorafia anterioar (Bankart) i bute-urile osoase anterioare. Prima necesit
imobilizare 45 de zile, cu cotul la trunchi.
Bute-urile anterioare, efectuate dup diferite tehnici, cer imobili zarea variabil.
Spre exemplu, tehnica Jean Gosset nu necesit imobilizare i nu las redoare
articular.
Luxaia umrului, chiar tratat ortopedic (sau chirurgical) .la timp i corect, poate
lsa cele dou sechele obinuite ale umrului : dureri i redoare. Sub raport lezional
aceste sechele pot fi :
capsulita retractil ;
sindromul manonului rotatorilor ;
calcificri pluriarticulare (bursita calcar ctc.) ;
necroza capului humeral ;
pareze (mai ales de circumflex).
Nu exist un paralelism ntru gravitatea leziunilor tisulare iniiale, declanate de
luxaie sau luxaie-fractur, i rezultatul funcional tardiv, respectiv tipul lezional
sechelar.
Recuperarea luxaiei necomplicate a umrului trebuie s n ceap ct mai
precoce pentru a evita instalarea redorii, mai ales c imobilizarea este de tip
Dujarrier. Aproximativ trei sptmni snt suficiente pentru a asigura cicatrizarea
capsuloligarrientar i muscular. n timpul imobilizrii, se aplic programul fazei I.
Pentru fazele urmtoare ale recuperrii, trebuie s se in seama de unele
particulariti :
137
Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
4.8.4.2. Luxaia
acromioclavicular
Apare prin cderea pe umr sau lovire direct, ntlnind-o destul de frecvent la
sportivi la muncitorii care poart greuti pe umr sau deasupra capului. Pentru a
aprea dislocarea capetelor articulare, trebuie s se produc ruptura ligamentelor
acromioclaviculare i coracoclaviculare. n funcie de gravitatea leziunilor acestor
138
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
ligamente, se produce o deplasare mai mult sau mai puin important. Dar ntre
mrimea deplasrii i viitorul funcional al centurii scapulare nu exist un para -
lelism.
n timpul luxrii, se poate leza cartilajul meniscoid al articulaiei, pe fondul creia
se va instala ulterior artroza dureroas acromioclavicular.
Diagnosticul luxaiei acromioclaviculare se stabilete pe aspectul umrului. Fibrele
superioare ale trapezului tracioneaz n sus clavicula, n timp ce deltoidul i mai
ales traciunea greutii braului coboar acromionul. n acest fel, omoplatul este
cobort n raport de clavicul, acromionul devenind anterior i inferior claviculei.
Aceste dislocri se pot palpa sau vedea. Mobilitatea scapulohumeral este normal,
dar omoplatul rmne imobil la elevaia braului, producnd dureri mari.
Ca tratament, este obligatorie imobilizarea, dar n earf simpl de susinere a
cotului, pentru a diminua durerea. Este indicat, de aseme nea, un bandaj trecut
peste umr i pe sub 1/3 proximal a antebraului (cot flectat). Scopul este s trag
n jos acromionul i s mping n sus braul. Sub axil, se pune o perni de vat.
Imobilizarea aceasta dureaz trei sptmni. Rareori este necesar intervenia
operatorie, existnd mai multe tehnici corectoare, dup care braul este imobilizat 3
5 sptmni.
Recuperarea funcional a luxaiei acromioclaviculare nu ridic probleme
deosebite. Ea se realizeaz printr-o fizioterapie de cca trei sptmni :
cureni diadinamici ;
ultrasunet ;
cldur + masa j ;
hidro-kinetoterapie i scripetoterapie pentru rectigarea amplitudinilor
mari ale micrilor unde particip omoplatul.
Dealtfel, jumtate din bascularea omoplatului (30) se face prin ridicarea claviculei,
iar restul prin rotaia axial a acesteia. n kinetoterapia recuperatorie a luxaiei
acromioclaviculare, se va ine deci seama de aceste aspecte, orientndu-ne dup
bascularea omoplatului n aprecierea gradului de interesare articular.
139
Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
Bibliografie
a) Obligatorie:
1. Baciu C., Kinetoterapia pre i postoperatorie, Bucureti, Ed. Sport-Turism, 1981
2. Duma E., Deficienele de dezvoltare fizic- Etiopatogenie, Diagnostic, tratament,
Cluj- Napoca, Ed. Argonaut, 1997.
3. Ionescu A., Gimnastica articular, Bucureti, Ed. C.F.S., 1994;
4. Ionescu A., Gimnastica medical, Bucureti, Ed. ALL, 1994;
5. Sbenghe T., Recuperarea medical la domiciliul bolnavului, Bucureti, Ed.
Medical, 1997
6. Sbenghe T., Recuperarea medical a sechelelor posttraumatice ale membrelor,
Bucureti, Ed. Medical, 1981
7. Sbenghe T., Kinetologie profilactic terapeutic i de recuperare, Bucureti, Ed.
Medical, 1987
8. Sbenghe T, Bazele teoretice i practice ale kinetoterapiei, Bucureti, Ed.
Medical, 1999
9. dic L., Kinetoterapia n recuperarea algiilor i tulburrilor de static vertebral,
Bucureti, Ed. Medical, 1982
10.Zaharia C., Elemente de patologie a aparatului locomotor, Bucureti, Ed. Paideia,
1994
b) Suplimentar, facultativ:
1. Klein P., Theorie et Methodologie de Kinesitherapie et de la Readaptation,
Bruxelles, PUB (Presses Universitaires de Bruxelles), 1998
2. Colecia revistei Kinesitherapie practicien
140