Sunteți pe pagina 1din 2

ANEXA nr.

1
P-a Eftimie Murgu nr. 2, Timioara, cod 300041, Romnia
Tel: (40)256220484; fax: (40)256220484
E-mail: decanat.mg@umft.ro; www.umft.ro
__________________________________________________
Nr. nregistrare ________/___________

DOAMNEI/DOMNULUI DECAN,
Preedinte al Comisiei de atribuire a burselor pe facultate,

Subsemnatul(a) student() la
Facultatea , domeniul/specializarea ,
n anul , an universitar _________, grupa __media: , inscris pe loc bugetat,
CNP____________________BI/CI seria , nr. , v rog s binevoii a-mi aproba acordarea
bursei pentru susinerea financiar a studenilor cu venituri reduse.

Solicit aceast burs, avnd n vedere urmtoarele motive:

n vederea obinerii dreptului de burs social declar toate veniturile obinute n familie:
A. VENITURI REALIZATE:
Nr. VENITUL NET SUMA
crt.
1. Venitul lunar net pe lun*: lei/lun
lei/lun
lei/lun
Total venit mediu lei/lun
2. Pensii lei/lun
3. Alocaii de stat pentru copii lei/lun
4. Alocaii de plasament lei/lun
5. Venituri obinute din concedii medicale pentru lei/lun
sarcin sau lehuzie sau indemnizaia pentru
incapacitatea temporar de munc
6. Ajutoarele, indemnizaiile i alte forme de sprijin cu lei/lun
destinaie special, acordate din bugetul de stat, bugetul
asigurrilor sociale de stat, bugetele fondurilor speciale,
bugetele locale i din alte fonduri publice, inclusiv cele
din fonduri externe nerambursabile, precum i cele de
aceeai natur primite de la alte persoane, inclusiv
indemnizaiile pentru: risc maternal, maternitate,
creterea copilului i ngrijirea copilului bolnav;
7. Veniturile realizate din valorificarea bunurilor mobile lei/lun
sub forma deeurilor prin centrele de colectare, n
vederea dezmembrrii, care fac obiectul programelor
naionale finanate din bugetul de stat sau din alte
fonduri publice;
8. Drepturile n bani i n natur primite de militarii n lei/lun
termen, militarii cu termen redus, studenii i elevii
unitilor de nvmnt din sectorul de aprare
naional, ordine public i siguran naional i
persoanele civile, precum i cele ale gradailor i
soldailor concentrai sau mobilizai;
9. Venituri pe spaii nchiriate
10. Venituri din asociere la societi cu capital privat lei/lun
11. Orice venituri realizate din meserii liberale i din lei/lun
valorificarea drepturilor de proprietate intelectual;

1
12. Dividendele realizate n ultimele 12 luni calendaristice. lei/lun
Media lunar se realizeaz prin raportarea acestora la
12.
13. Venituri obinute din activiti agricole lei/lun
14. Alte venituri lei/lun
15. Alte venituri obinute n strintate lei/lun
TOTAL VENITURI lei/lun

B. NUMRUL PERSOANELOR AFLATE N NTRETINERE, DIN CARE:


1. Numrul elevilor
2. Numrul studenilor
3. Numrul copiilor precolari

C. VENITUL NET MEDIU PE MEMBRU DE FAMILIE lei/lun


Declar pe propria rspundere c datele inserate mai sus sunt reale, venitul net / membru de familie
nedepind valoarea salariului de baz minim net pe economie ( RON), cunoscnd c nedeclararea
veniturilor sau declararea fals a acestora atrage pierderea calitii de student, restituirea bursei ncasate i
suportarea consecinelor legale.

DATA SEMNATURA______________________________
Anexez urmtoarele acte:
Se completeaz cu majuscule numele, iniiala tatlui i prenumele

* La dosarele depuse pentru burse sociale pentru semestrul II al anului universitar 2016-2017, se vor lua n considerare
venitul lunar net mediu per membru de familie din lunile noiembrie 2016, decembrie 2016, ianuarie 2017.