CAPTULO

Asistenciarespiratoria
SalvatoreGrasso,LucianaMasciayV.MarcoRanieri
Miller.Anestesia,Captulo103,30613081

Laventilacinmecnicaconpresinpositivaintermitenteeseltratamientodereferenciaenlos
pacientesconinsuficienciarespiratoriaaguda.Lapresinteleespiratoriapositiva(PEEP)esla
presinpositivaaplicadaalfinaldelaespiracindurantelaventilacinmecnicaconpresin
positiva.Unnivelconstantedepresinpositivaaplicadaauncicloderespiracinespontnease
denominapresinpositivacontinuaenlasvasrespiratorias(CPAP).

Lasmodalidadesdeventilacinmecnicaseclasificanencompletamentecontroladasporel
respiradoroparcialmentecontroladas.

Aunquelaventilacinmecnicaconpresinpositivasesuministrahabitualmenteatravsdeun
tuboendotraquealotraqueotoma,tambinpuedeaplicarsedeformanoinvasivaenlabocayla
narizdelpaciente,omediantecascos.

Losintercambiadoresgaseososexternosqueevitanparcialototalmenteelpulmn(soporte
extracorpreo)puedenutilizarseenlasformasmsgravesdeinsuficienciarespiratoriaquesean
refractariasalaventilacinmecnicaconvencional.

Elsndromededificultadrespiratoriaaguda(SDRA)esunarespuestainflamatoriadelpulmnde
instauracinagudaconpresenciadeinfiltradosbilateralesenlaplacadetrax.ElSDRAse
caracterizaporunareduccindelacapacidadresidualfuncionalydistensibilidadesttica.El
ajustecorrectodelaventilacinmecnicaenelSDRAessumamenteimportanteparaminimizarla
lesinpulmonarinducidaporelrespirador.

Elobjetivodelaventilacinesgenerarflujoyvolumenparaproporcionarunaventilacinalveolar
adecuadaconelmnimotrabajorespiratorio(TR).Lacontraccindelosmsculosrespiratoriosaportala
energanecesariapararespirar.Elnerviofrnicoregulalatemporalidadeintensidaddeesaenerga
integrandoinformacinprocedentedequimiorreceptores,receptoresdeestiramientopulmonary
variacionesdelademandametablica.Enlarespiracinespontnea,losmsculosrespiratoriosgeneran
unapresin[3]queproduceflujoencontradelaspropiedadesderesistenciayvolumenencontradelas
propiedadeselsticasdelsistemarespiratorio.Teniendoencuentaestascircunstancias,encualquier
momentoelactoderespiracinespontneapuededescribirsecomosigue:

Pmus = Pres + Pel

dondePresrepresentalapresinderesistenciaydependedelflujoylasresistenciasdelsistema
respiratorio(Pres=flujoresistencia),yPelrepresentalapresinderetrocesoelsticoydependedel
volumenylaelastanciadelsistemarespiratorio(Pel=volumenelastancia).Siasumimosque
resistenciayelastanciasonlineales,laecuacin1(e0010)seconvierteen:
 Pmus = (flujo resistencia) + (volumen elastancia)

Seproduceinsuficienciarespiratoriaagudaquerequieresoporterespiratoriocuandounproceso
patolgicoointervencinfarmacolgica:1)alteralacapacidaddelosmsculosrespiratoriosdegenerar
laPmusnecesaria2)aumentalasnecesidadesrespiratoriasporencimadelacapacidadmuscular,o3)
aumentalacargadetrabajoasociadaalactoderespirar.Laaplicacindepresinpositiva(esdecir,una
presinmayorquelaatmosfrica)alaaperturadelasvasrespiratoriasdelpacientedurantelafasede
inspiracinesactualmenteelmtodoprincipalparalaadministracindelarespiracinasistidayla
restauracindeunaventilacinadecuada.Elgradientedepresinresultanteentrelaaperturadelasvas
respiratoriasdelpacienteylosalvolosgeneraunflujopositivo(delrespiradoralpaciente).Lafase
espiratoria,queespasiva,dependedelgradientedepresinteleinspiratoriaentrelapresinalveolar
(queesposibleporlapresinderetrocesoelsticoacumuladadurantelafaseinspiratoriaenelsistema
respiratorio)ylapresindelaaperturadelasvasrespiratorias.Enestascircunstancias,lapresin
aplicadaenlaaperturadelasvasrespiratoriasdelpaciente(Pavr)consisteenlapresinaplicadaporel
respirador(Papl)mslapresingeneradaporlacontraccindelosmsculosrespiratorios(Pmus),de
acuerdoconlasiguienteecuacin:

Pmus + Papl = (flujo resistencia) + (volumen elastancia)

Lacapacidadderestaurarelintercambiogaseoso,descargarlosmsculosrespiratoriosyaliviarladisnea
dependedelaconcordanciaentrelosparmetrosdelrespiradorylademandarespiratoriaesdecir,de
lasinteraccionesentrerespiradorypaciente1.SegnlacuantarelativadePmusyPapl,lostiposde
ventilacinmecnicapuedenclasificarseentotaloparcialmentecontroladosporelrespirador.

Soporterespiratoriocontroladototalmenteporelrespirador:elpatrnderespiracindel
pacienteesreemplazadototalmenteporelrespirador,ylaPmusestabolidaporlasedacin(yen
ltimotrmino,parlisisdelosmsculosrespiratorios)ounprocesopatolgicoelrespiradoresel
responsabledegenerarflujo,volumenypresin,otodosellos.

Soporterespiratoriocontroladoasistido:elrespiradorproporcionaunacuantafijadesoporte,
enloquerespectaalaasistenciaytiempodeinspiracin,enrespuestaaltrabajoinspiratoriodel
pacientesepermitequeelpacienteactiveelrespirador(modoasistidocontrolado).

Soporterespiratorioasistido:elpacientecontrolalafrecuenciarespiratoriayrecibeasistencia
mediantepresinpositivaaltrabajorespiratorioespontneo.Encondicionesptimas,elpaciente
debemanteneruncontrolcompletodeltiempodeinspiracinyespiracin.LacuantadePaplque
ayudaaltrabajorespiratorioespontneopuedeserfijaoproporcionalaltrabajoinspiratorio
espontneo(esdecir,aPmus).

Parmetrosdelaventilacinmecnica
Lasrespiracionesconpresinpositivadelrespiradorseclasificansegntresvariables:1)variablede
activacin(queinicialarespiracin)2)variabledelmite(algoritmoquerigeelsuministrodepresin
positiva),y3)variabledeciclo(queponefinalafaseinspiratoria).Estasvariablessedeterminanenel
respiradorysirvendeinterfaseconlastresvariablesfisiolgicasprincipalesdelarespiracin:1)impulso
respirador(cuandocomienzalainspiracin)2)necesidadesrespiratorias(cuntoflujoyvolumenson
necesariosparasatisfacerlasdemandasmetablicas),y3)duracinyproporcindeltiempode
inspiracinrespectoaladuracintotaldelciclorespiratorio2.Lasvariablesqueregulanel
desencadenamientodelaventilacinsontiempo(enlaventilacinmecnicacontrolada[VMC])oflujoy
presin,conelrespiradorconectadoparadetectareltrabajoinspiratoriodelpaciente(funcinde
activacin,enlosmodosdeventilacinmecnicaasistida).Elsuministrodegasdelrespiradorpuede
regularseparaaportarunacantidadfija(enlosmodoscontrolados)ovariable(enlosasistidos)deflujo,
volumenopresin.Elrespiradorescapazdepasardeinspiracinaespiracinsegnunperodo
temporalpredeterminado,elflujoolapresin,obiendeacuerdoconunnivelumbraldeactividad
elctricadiafragmtica.

Soporterespiratoriototalmentecontroladoporelrespirador(ventilacinmecnica
controlada)
LacaractersticaprincipaldelaVMCesquelavariablequeempleaelrespirador(ydeterminael
profesionalsanitario)paraactivaryproducirlosciclosderespiracineseltiempo.Lavariablelmiteque
rigeelsuministrodegaspuedeserelflujo(VMClimitadaporelflujo)olapresin(ventilacin
controladalimitadaporlapresin[VCP])(fig.1031(f0010)).Enlaprimera,elrespiradoraplicaunflujo
constante(cuadrangular)onoconstante(enlamayoradeloscasos,desacelerado)paraaportarun
volumencorriente(VC)predeterminado.Elflujoeslavariableindependiente(esdecir,elrespirador
mantieneelpatrndeflujopredeterminadoindependientementedelaimpedanciadelpaciente),yel
perfildelapresindeaperturadelasvasrespiratorias(Pavr)duranteelllenadodependedelas
caractersticasmecnicasdelsistemarespiratoriodelpaciente.Conlasegunda,elrespiradoraplicaun
niveldepresinpositivapredeterminado(habitualmentecuadrangular)alaaperturadelasvas
respiratoriasdelpaciente.Portanto,laPavreslavariableindependientemantenidaconstanteporel
respiradoralreponerinstantneamenteelvolumensuministradoalpaciente.ElVCdependedeltiempo
deinspiracinylascaractersticasmecnicasdelsistemarespiratorio.Elflujoinspiratoriocomienzacon
unmximoseguidodeldescensoexponencialdelflujo,quellegaaceroencuantolapresinaplicadase
igualaalapresinalveolar.

Figura1031
Trazadosqueilustranelflujoylapresindeaperturadelavarespiratoria(Pavr)durantelosdostiposde
ventilacinconpresinpositivacontroladademodointermitente.A.Controladaporvolumen.B.Controladapor
presin.PEEP,presinpositivateleespiratoria.

Laeleccinentrelosmodoscontroladosporvolumenypresinnoseapoyaendatoscientficos
definitivos.Seprefierenlosmodoscontroladosporvolumencuandoescrucialmantenerlaventilacin
porminuto.EstoesasporquedurantelaVCP,elVCesunavariabledependienteafectadaporlas
interaccionesentrelapresinaplicada,eltiempodeinspiracinylaimpedanciadelsistemarespiratorio
(fundamentalmente,laelastanciayresistenciadelsistemarespiratorio).Porotraparte,ciertas
consideracionesfisiolgicasrespaldanelusodelosmodoslimitadosporpresinparalograruna
distribucinmshomogneadelVCenelparnquimapulmonar 3.Lasenfermedadesaumentana
menudolaheterogeneidaddelparnquimapulmonar,demodoqueenelpulmnhayregionescon
distintaelastanciayresistencia(esdecir,conconstantesdetiempodiferentes:
=elastanciaresistencia).Enteora,elmodocontroladolimitadoporflujopodrainducir
hiperinsuflacindelasregionesconmenorelastanciayresistenciay,almismotiempo,hipoinsuflacin
deaquellasconmayorelastanciay/oresistencia.Deacuerdoconestossupuestostericos,elmodo
limitadoporpresinseraeldeeleccinenpacientesconpulmonesheterogneos,porquepermiteuna
distribucinmshomogneadelVCenregionescondistintaelastanciayresistencia.

Enlaprcticaclnicasehaintroducidorecientementeunamodalidadcontroladaquecompartelas
ventajastericasdelapresinconstanteconlagarantadesuministrarunVCpredeterminado(control
porvolumenreguladoporpresin,volumenplus).Consisteenunalgoritmoenbuclecerradoque,
basndoseenlamedicinautomticadeladistensibilidadestticadelsistemarespiratorio,adapta
continuamenteelniveldepresinaplicadaencadarespiracinparaequipararseaunVCobjetivo.

Ventilacinmecnicaasistida
Lastcnicasderespiracinasistidatienencomofindescargarlosmsculosrespiratoriosyaliviarla
disneaenpacientesconalteracindelacoplamientoneurorrespiratorio.Elgradodelibertadpermitido
alpacientedependedelalgoritmoreguladorycomprendefrecuenciarespiratoria,patrnderespiracin
(tiempodeinspiracin,deespiracin,duracinyproporcindeltiempodeinspiracinrespectoala
duracintotaldelciclorespiratorio)yniveldeasistencia.Lacapacidadderestaurarelintercambio
gaseoso,descargarlosmsculosrespiratoriosyaliviarladisneaconestasmodalidadesdesoporte
respiratorioparcialdependeesencialmentedelacoincidenciaentrelosajustesdelrespiradoryla
demandarespiratoriadelpaciente1 2 4.

Elfundamentodelapreservacindelaactividaddiafragmticaenpacientesconenfermedadescrticas
esreducirlasedacinyparlisis,minimizarlosefectossecundarioscardiovascularesdelaventilacin
mecnica5y,anmsimportante,reducirlaatrofiapordesusodeldiafragma,quesurgemuyrpido
conlasmodalidadescontroladas.Aspues,Levineetal. 6mostraronquelainactividadasociadaala
VMCresultaenunaatrofiamarcadadelasfibrasmuscularesdiafragmticasen1869h,probablemente
comoresultadodeprotelisisdeldiafragmainducidaporlainactividad.Adems,comparadoconlas
modalidadescontroladas,lasdesoporterespiratorioparcialtienenelpotencialdemejorarel
desequilibroentreventilacinyperfusinalreinsuflarreaspulmonaresdelocalizacininferior,como
resultadodelainsuflacindeestasregionesquetienelugarconlacontraccindeldiafragma.

Unproblemapotencialmentegravedelasmodalidadesasistidaseslafaltadesincronizacinentre
pacienteyrespirador,puestademanifiestoprincipalmenteporinspiracinineficaz,activacindobley
discrepanciaentreeltiempodeinspiracinnerviosoymecnico.ElgrupodeBrocharddesarrollun
ndicedeasincronismoparaevaluarlasmodalidadesdeventilacinmecnicaasistidaymostrquelos
ndicesmsaltosseasociabancondemorasenlaretiradadelrespiradorytasasdetraqueostoma
mayoresenpacientesconenfermedadescrticas7.

Ventilacinmecnicaasistida/controlada
Elpacientepuededeterminarlafrecuenciarespiratoriaestimulandolafuncindeactivacininspiratoria
(comomedidadeseguridad,sinoseproduceunintentoespontneo,elrespiradorllevaracabo
respiracionescontroladasconunafrecuenciabasalpreseleccionada).Lavariableusadaporelrespirador
pararealizarlosciclosrespiratorioseseltiempo.Lavariablelmitequerigeelsuministrodegasesel
flujoyvolumen(ventilacinmecnicacontrolada/asistida[VMC/A])olapresin(ventilacincontrolada
porpresinasistida[VCP/A]).

Paraponerenmarchaunactivadordepresin,elpacientereducelapresinenelcircuitorespiratorioa
unnivelumbralpredeterminado,adiferenciadelsistemaactivadoporelflujo,enelqueelpaciente
generaunacantidadpredeterminadadeflujoinspiratorio.Lasincronaentrepacienteyrespiradorenla
VMC/Adependedelacalidaddelmecanismoactivador(activacinporpresinfrenteaactivacinpor
volumen)yeltipoderespiracincontroladasuministrada(limitadaocicladaporvolumenylimitadao
cicladaporpresin)lacombinacindeactivadordevolumenyVCP/Amejoralasinteraccionesentre
pacienteyrespiradorporquealcanzaunflujomximoinspiratoriomsaltoqueelmodocontroladopor
volumen8.

EscapazlaVMC/Adesatisfacerlademandainspiratoriadelpaciente?Marinietal.9demostraronque
enlasrespiracionesactivadasporelpacienteelesfuerzonofinalizaconeliniciodelsuministrodegasy
lacargadetrabajoinspiratoriototalpodrasuperarinclusoeltrabajorealizadoenlarespiracin
espontnea,especialmenteenelmodoasistido/controladoconflujoconstante 9.Sinduda,unavezque
elpacienteactivaelrespirador,seproduceunincrementorpidodelflujoinspiratoriosimilaraldela
respiracinespontnea.Entonces,elpacienteluchaconelflujoconstanteaplicadoporelrespirador.Por
elcontrario,conelalgoritmolimitadoporpresin,elrespiradoraumentaelvolumensuministradoen
respuestaaltrabajodelpacientey,portanto,elpacienteobtieneunflujoinspiratoriomximoms
prximoasusnecesidadesfisiolgicas 10.

Enconclusin,conlamodalidadasistida/controlada(A/C)noserestauraelacoplamiento
neurorrespiratorio.Lacuantadeltrabajorealizadoporelrespiradorrealmentedisminuyeacostadel
esfuerzodelpaciente.Porelcontrario,conelfinderestaurarelacoplamientoneurorrespiratorio
normal,untrabajoinspiratoriomayordeberaidealmenterecibirelrespaldodeunniveldeasistencia
mselevado,yviceversa11.Estetipodeventilacinsetolera,porlogeneral,bastantemalenpacientes
despiertos.Enaquellosconhiperinsuflacindinmica(v.seccinsiguiente)ymayorimpulso
respiratorio(debidoafiebre,estadoshipermetablicosysepsis)puedeproducirseunatrapamientode
airecontinuadoyalcalosisrespiratoriaenlaVMC/A.

Ventilacinintermitentesincronizadaobligatoria
Laventilacinsincronizadaintermitenteobligatoria(SIMV,delinglssynchronizedintermittent
mandatoryventilation)permitealpacienterespirarespontneamenteentrerespiraciones
intermitentescontroladasobligatorias.Lasrespiracionescontroladassesuministransincrnicamente,lo
quesignificaque,deacuerdoconlafrecuenciarespiratoriaobligatoriadeterminada,elprograma
informticodelrespiradorestableceunmargentemporalenelqueeltrabajoespontneodelpaciente
puededesencadenarcadarespiracinobligatoria.Sielpacientenorealizaningnintentoenesemargen
detiempo,elrespiradorsuministraindependientementelarespiracinobligatoria.Segnlamodalidad
deSIMV,lasrespiracionescontroladaspuedenestardeterminadasporelvolumenolapresin.La
respiracinespontnearecibehabitualmentelaayudadeungradovariabledesoportedepresin(v.
seccinsiguiente).Lavariacindelafrecuenciaderespiracionesobligatoriaspermiteunsoporte
respiratoriocasitotalobienrespiracincompletamenteespontnea.Enloquerespectaalas
interaccionesentrepacienteyrespiradordurantelasrespiracionesobligatorias,laSIMVtienelas
mismaslimitacionesquelaVMC/A.

Ventilacinconsoportedepresin
Laventilacinconsoportedepresin(PSV,delinglspressuresupportventilation)eseltipoms
usadodeasistenciarespiratoriaparcialpararetirarlasmodalidadesdeventilacincontroladaalos
pacientesysuministrarventilacinaaquellosconinsuficienciarespiratoriaaguda,siemprequesu
impulsorespiratorioestconservado 12.EnlaPSV,eltrabajoespontneodelpacienteactivael
respiradoryacontinuacinrecibelaayudadeunapresinpositivaconstante(Papl,v.ecuacin3(e0070)
)aplicadaenlaaperturadelasvasrespiratorias,deformainvasivaonoinvasiva.ElVCdependedela
interaccinentrePmus,Paplylaimpedanciadelsistemarespiratorio(fundamentalmente,elastanciay
resistencia)(v.ecuaciones2y3(e0015)).LaPSVtienecomofindescargarlosmsculosrespiratoriosy
mejorarlarelacinentretrabajodelpacienteyVC.Parauntrabajoinspiratoriodado,elpacientegenera
unvolumenmayorqueenrespiracinespontnea.LaPSValivialadisneaenvariassituacionesclnicas.
Sinembargo,conlaPSVlaasistenciaaportadaporelrespiradornoestrelacionadaconeltrabajo
inspiratoriodelpacientey,enconsecuencia,elacoplamientoneurorrespiratoriosoloquedaparcialmente
restaurado 11.

ElpasodelafaseinspiratoriaalaespiratoriaenlaPSVtienelugarcuandolatasadeflujoinspiratoriose
reduceaunvalorpredeterminado.Eldescensodelflujoinspiratorioesclaramenteunsustitutodela
sealparadeducireltiempoinspiratorionerviosodelpaciente:encuantoeltrabajoinspiratorio
espontneocesa,latasadeflujodesciendeaunvalorinferioralumbralactivadordelaespiracin13.
Segnelprogramainformticodelrespirador,lasensibilidadalactivadordelaespiracinpuedeestar
enunatasadeflujomnimofijaoenunporcentajefijodelflujoinspiratoriomximo.Envarios
respiradoresdeunidadesdecuidadosintensivos(UCI),elporcentajedelflujoinspiratoriomximoque
activalaespiracin(sensibilidadalactivadordelaespiracin)seajustadel5al90%.
Desafortunadamente,sueleexistirunlapsoentreelfinaldeltrabajoinspiratorionerviosoyelfindela
asistenciarespiratoria,ypuedeperturbargravementelasinteraccionesentrepacienteyrespirador,lo
quedalugaraasincronismosentreambos 7.Estotendrlugarespecialmentesieltrabajoinspiratorio
delpacienteesdbil,lapresinaplicadaresultarelativamentealtarespectoaltrabajodelpaciente,o
ambosenestascircunstancias,elrespiradorprolongarsuasistenciamuchodespusdeladuracinde
lainspiracinespontnea,generandounadiscrepanciamarcadaentreeltiempodeinspiracinnervioso
ymecnico 14.Unaintervencinconsisteenigualareltiempoinspiratoriomecnicoyelnerviosopara
minimizarelasincronismoeintentarajustarlasensibilidadalactivadordelaespiracin.Adems,varios
respiradorespermitenajustareltiempodelincrementodepresinalcomienzodelainsuflacin
(pendientedepresininspiratoria),loqueafectaalvalordelflujoinspiratoriomximo 15.
Desgraciadamente,noesposibleunaestimacincuantitativadeltrabajoinspiratorioenlamodalidadde
PSV.Elajustedelasensibilidadalactivadordelaespiracinesmayormenteempricoenlaprctica
clnica.Losestudiosmuestranquecuandoeltrabajoinspiratoriodelpacienteescero,lafrecuencia
respiratoriaesmenora20respiraciones/minyelVCestporencimade8ml/kg 16.Unaestrategia
clnicafrecuenteesregularelsoporterespiratorioparamantenerlafrecuenciaentre20y
35respiraciones/minyunVCde58ml/kg 17entoncesesposibleajustarlapendientedepresin
inspiratoriaysensibilidadalactivadordelaespiracinparaminimizarelasincronismoentrepacientey
respirador 7.
Ventilacinasistidaproporcional
Enlaventilacinasistidaproporcional(VAP)elrespiradoramplificaeltrabajodelpacienteproduciendo
presinenproporcinalflujoyvolumengeneradosporelpaciente.Nosepredeterminaunapresin
objetivo,sinolaproporcinentreeltrabajomuscularinspiratoriodelpacienteylapresinaplicadapor
elrespirador11 18.

Conelfindeaportarunaasistenciaproporcional,elrespiradormideelflujoyvolumeninstantneos
generadosespontneamenteporelpacienteconsussensoresinternos,yelclnicomideyacontinuacin
fijalosvaloresdeelastanciayresistencia.Conociendotodasestasvariables,elprocesadordelrespirador
estimaentonceslaPmusinstantnea(v.ecuacin2(e0015))yasistealtrabajodelpacientedeforma
proporcional(deacuerdoconunfactordeproporcionalidaddeterminadoporeloperador).

EnestaversindeVAPesnecesariaunaestimacinfiabledeelastanciayresistencia(v.ecuacin2
(e0015)).Silaestimacinescorrecta,lapresingeneradaporelrespiradorsermenorquelanecesaria
paracontrarrestarlaspropiedadespasivasdelsistemarespiratorio.Tantolasobrestimacincomola
subestimacindelaelastanciayresistenciapodranalterarcrticamentelasinteraccionesentrepaciente
yrespirador.Silaelastanciayresistenciasonsubestimadas,elniveldeasistenciaaportadaporlaVAP
serinsuficienteparaaliviarladisneadelpaciente.Porelcontrario,siresultansobrestimadas,se
desarrollaunaretroalimentacinpositivayelrespiradorcontinasuministrandoflujoyvolumen
mientrasqueelpacientedetieneeltrabajoinspiratorio(fenmenodeescape).

Parasuperarelproblemaclnicodeestimarlaelastanciayresistenciadelsistemarespiratorioenun
pacienteconrespiracinespontnea,elalgoritmodeVAPplus(VAP+)recientementedesarrollado
permiteunamedicinautomticaynoinvasivadelaelastanciayresistenciaatravsdelossensores
internosdelrespiradorparaadaptarconcordantementelaasistenciaproporcionalentodomomento.La
evaluacinnoinvasivadelamecnicadelsistemarespiratoriosebasaenlaaplicacindeoclusionesmuy
breves(100300ms)alaaperturadelasvasrespiratoriasalfinaldelainspiracindurantelaVAP19 20.

LadiferenciamsevidenteentreVAPyPSVesunVCmsvariablealolargodeltiempo 21.Unestmulo
hipercpnicobruscodurantelaVAPdesencadenaunincrementocompensadorenlaventilacinpor
minutologradomayormentegraciasaunaumentodelVC,sincambiosenlafrecuenciarespiratoria.Por
elcontrario,lospacientesventiladosconPSVreaccionanelevandolafrecuenciarespiratoriaperono
puedenaumentarsignificativamenteelVC.AdiferenciadelaPSV,laVAPseasemejamsalarespuesta
fisiolgicaalahipercapnia 8.LaVAPdescargasignificativamentelosmsculosinspiratoriosymejorael
patrnderespiracinenpacientesconenfermedadpulmonarobstructivacrnica(EPOC) 22.

Asistenciaventilatoriaajustadaneuralmente
Elalgoritmodelaasistenciaventilatoriaajustadaneuralmente(NAVA,delinglsneurallyadjusted
ventilatoryassist)sebasaenlamedicindelaactividadelctricadeldiafragmapormediodeun
electrodoinsertadoenunasondanasogstricaycolocadoenlaporcininferiordelesfago.Estasealse
usaparaactivarelrespirador(activadornervioso)ysuministrarasistenciaproporcionalalaactividad
elctricainstantneadeldiafragma.ConlaNAVA,elimpulsorespiratoriocontrolalasrespiraciones
positivasasistidasentodaslasfasesdelcicloderespiracin,desdeactivacinhastaalternanciaentre
faseinspiratoriayespiratoria(fig.1032(f0015))ytodaslasvariacionesenlaproduccinrespiratoriase
equiparanderespiracinarespiracin.LasventajasfisiolgicaspotencialesdeNAVApararestaurar
correctamenteelacoplamientoneurorrespiratorioestnbienestablecidas 23 24.Noobstante,aligual
queenlaVAP,annocontamosconestudiosclnicosbiendiseadosquemuestrenunimpacto
significativosobreresultadosclnicosimportantes(retiradamsrpidadelrespirador,tasade
traqueostoma,supervivenciadepacientesenlaUCI).

Figura1032
Conceptodeasistenciaventilatoriaajustadaneuralmente(NAVA).Unsistemadeelectrodos,introducidoatravsde
unasondanasogstricaenelesfagoinferior,escapazdecaptarlaactividaddiafragmtica.Estasealseutiliza
paraactivarelrespirador(funcindegeneradorneural)yparaayudaralesfuerzoinspiratoriodelpacienteen
proporcinalaactividadelctricadiafragmtica.

DurantelaNAVA,lasealelctricadeactividaddiafragmticaimpulsaelrespirador.Cmodebera
fijarselacantidaddepresinsuministradaporcadamicrovoltio(V)deactividaddiafragmtica?Sehan
propuestovariosmtodos:1)registrarlaactividaddiafragmticaenPSVyfijarlaNAVAdeformavirtual
paraobtenerelmismovalordepresinmximadurantelaPSVcontinuada(sistemadeensayode
NAVA)2)aumentarprogresivamentelaasistenciadeNAVAhastaidentificarunamesetaenlapresin
mximayVC 25,y3)fijarelniveldeNAVAparamantenerunafrecuenciarespiratoriaentre20y
35respiraciones/minyVCde5a8ml/kg(mtodoclnico,enanalogaconlaPSV).Senecesitanms
estudiosclnicosquedilucidenesteaspectoesencial.

Elregistrodelasealdeactividadelctricadiafragmticaofrecelaoportunidadexclusivadeestudiarlas
interaccionesentrepacienteyrespiradorenlasdistintasmodalidadesdeventilacin.Laeficiencia
neurorrespiratoria(ENR)diafragmticapuedemedirseclnicamentecomoelcocienteentreelVC
generadoespontneamenteyelnivelmximodeactividadelctricadiafragmtica,mientrasquela
eficiencianeuromuscular(ENM)deldiafragmaquedareflejadaenelcocienteentrelasdeflexiones
negativasdelaPavrduranteunbreveperododeoclusindelaaperturalasvasrespiratorias(1020s)y
elnivelcorrespondientedeactividadelctricamximadeldiafragma.LaENRyENMmedidas
inmediatamenteantesdelintentoderetirarelrespiradorsecorrelacionanconlaprobabilidaddeque
estatengaxito 26.

Presinteleespiratoriapositivaypresinpositivacontinuaenlasvasrespiratorias
Lapresinteleespiratoriapositiva(PEEP)eslapresinpositivaaplicadaalfinaldelaespiracinenla
ventilacinmecnica.Unnivelconstantedepresinpositivaaplicadaauncicloderespiracin
espontneasedenominapresinpositivacontinuaenlasvasrespiratorias(CPAP).Lasconsecuencias
fisiolgicasdePEEPyCPAPdependendesusefectossobreelintercambiogaseoso,ladistensibilidad
pulmonarylahemodinmicasistmica.

Efectossobreelintercambiogaseoso
LaPEEPylaCPAPpuedenmejorarlaoxigenacinarterialalreexpandiralvolosfuncionalmente
colapsados,redistribuirelaguapulmonaryreducirladiscordanciaentreventilacinyperfusin(V

/Q)

Vsiesposiblereclutarelpulmnyexistenregionespulmonaresnormales.

Elreclutamientoalveolar,definidocomocantidaddetejidonoinsufladoqueresultareexpandidoporun
niveldeterminadodePEEP/CPAP,resultaenunadistribucinmshomogneadelVCyunaumentode
lacapacidadresidualfuncional.Adems,laaplicacindePEEP/CPAPconducealaredistribucindel
aguapulmonardesdeelespacioalveolaralespaciointersticialperivascularymejorala(V/Q) al

derivarelflujosanguneoderegionesconcortocircuitoazonasnormales.

EstosefectosdependensobremaneradesilaPEEP/CPAPreclutaalvolospreviamentecolapsados27 28.
SilaPEEP/CPAPaplicadainducereclutamientoalveolar,cabeesperarunareduccindelcortocircuito
conmejoradelaoxigenacinydisminucindelespaciomuerto.Sinembargo,sielefectopredominante
eslahiperinsuflacindelosalvolosnormales,podemosanticiparunincrementoenlaPaco2resultante
deunincrementodelespaciomuerto,mientrasquelaPao2semodificarligeramente,dependiendode
silaPEEP/CPAPaplicadaprovocvariacionesenelgastocardaco,porqueungastocardacovariable
influyeporsmismoenelcortocircuitointrapulmonar.

Efectossobrelamecnicarespiratoria
Ladistensibilidaddelsistemarespiratorio(esdecir,VCpresindemesetaPEEP)representauna
buenaestimacindelaspropiedadeselsticasdelsistemarespiratorio.LaaplicacindePEEP/CPAP
puededarlugaralossiguientesefectossobreladistensibilidadpulmonar:

Aumentodeladistensibilidad,indicativodereclutamientoalveolar.

Ningncambiodeladistensibilidad,loqueapuntaaquelaventilacinseestproduciendoenla
porcinlinealdelarelacinentrevolumenypresindelsistemarespiratorio.

Descensodeladistensibilidad,quedenotasobredistensinpulmonar.

Efectossobrelahemodinmica
LaaplicacindePEEP/CPAPpuedeafectaralahemodinmicaporvariosmecanismos:descensodel
retornovenosoalcoraznderecho,aumentodelaposcargadelventrculoderecho,reduccindela
distensibilidadventricularymenorcontractilidadventricular29 30 31.Globalmente,lasconsecuencias
hemodinmicasdelaPEEP/CPAPdependendelascondicionesdecargaventricularprevias,lafuncin
ventricularyelefectodelaPEEP/CPAPsobrelamecnicapulmonar.

Enpacientesconfuncincardacanormal,laconsecuenciaprincipaldelincrementodelapresin
intratorcicaeslareduccindelretornovenosoy,enconsecuencia,delgastocardaco.Comolaprecarga
delventrculoderechodisminuye,esnecesariounvolumendesangrecirculanteadecuadoantesde
aplicarlaPEEP/CPAPparaprevenireldescensodelgastocardacoderecho.Enpacientesconmala
funcindelventrculoizquierdooinsuficienciacardacacongestiva,elincrementodelapresin
intratorcicareducelapresintransmuraldelventrculoizquierdo,loqueprovocaunadisminucinde
suposcargaymejoradelafuncinventricularizquierda.Enestospacientes,elgastocardacoes
relativamenteinsensiblealareduccindelretornovenosoporqueaumentaelvolumendiastlico32.

Ventilacinnoinvasiva
Laventilacinmecnicaseaplicahabitualmentemedianteuntuboendotraquealotraqueotoma.Est
bienestablecidalaeficaciadelaventilacinmecnicaaplicadadeformanoinvasivaalabocay/onariz
delpacientepararestaurarlafuncinrespiratoria.Asseminimizanlosefectossecundariosdela
ventilacininvasiva.Laventilacinnoinvasivasesuministracasiexclusivamentemediantetcnicasde
soporterespiratorioparcial.Lasventajaspotencialesdeevitarlaintubacinendotraquealsonmenos
molestiasparaelpaciente,necesidaddesedacinreducidaymenorincidenciadeneumonaysepsis
asociadasalrespirador33(v.tambincaptulo101).Estasventajasresultanenmejorassignificativasde
lasvariablesderesultados 34.Noobstante,elxitodelaventilacinnoinvasivadependecrticamente
deunacorrectaseleccindepacientesylamaestradelequipoclnico.Siunintentodeventilacinno
invasivaresultainfructuoso,lospacientesquesesometenacontinuacinaintubacinendotraqueal
tendrnunaduracinmayordelaventilacinmecnicainvasivaydelingresoenUCI 35.

LasindicacionesestablecidasdeventilacinnoinvasivasonagravamientoagudodeEPOC,edemaagudo
depulmncardigeno,insuficienciarespiratoriapostoperatoriaeinsuficienciarespiratoriaenpacientes
inmunodeprimidos(receptoresdetrasplantesderganosslidosymdulasea)(v.seccinsiguiente)35
.

Enalgunassituacionesclnicas,laventilacinnoinvasivadebeaplicarseconcautela.Enpacientescon
neumonacomunitariatratadosconventilacinnoinvasivaseapreciunatasadeintubacin
endotraquealmsbajaymenorduracindelingresohospitalario36.Encentrosexperimentados,la
aplicacindeventilacinnoinvasivaapacientesconsndromededificultadrespiratoriaaguda(SDRA)
comointervencindeprimeralneaevitlaintubacinendotraquealencercadel54%deloscasos 37,
mientrasquelaCPAPnoseasociabaconmejorasenlasupervivencianienladuracindelingreso 38.
Elusodelaventilacinnoinvasivaparaacelerarlaretiradadelaventilacininvasivahasidoobjetivode
extensasinvestigacionesclnicas,annoconcluyentes.Suempleocomotcnicaderetiradadel
respiradorenpacientesconEPOCenlosqueestaresultadifcilcuandonosecumplenloscriterios
habitualesderespiracinespontneapodraalargarladuracindelaventilacinmecnicayaumentar
lamortalidad 39 40.Laventilacinnoinvasivanoprevenalareintubacintraquealenpacientesque
desarrollabaninsuficienciarespiratoriaagudatraslaextubacin 41.Noestclarosidebeusarseesta
modalidadenpacientesconasmaaguda,obstruccindelasvasrespiratoriassuperioresytraumatismos
(v.tambin38,81).Otrosposiblescamposdeaplicacinsondurantelabroncoscopiaporfibrapticaen
pacientesconhipoxemiaohipercapnia 42ycomotratamientopaliativoenpacientesquenosean
candidatosalaventilacininvasiva 43.
Dostrabajosrecienteshanevaluadolaeficaciadelaventilacinnoinvasivaendoshospitalesilustresde
grantamao(MassachusettsGeneralHospital,Boston,Massachusetts,EE.UU.,yOspedaleMolinette,
Turn,Italia)44 45.Ambosestudiosindicanquelaventilacinnoinvasivacomopartedelaatencin
mdicaestndaruniversaltienesuslimitaciones.Unporcentajesimilardepacientesconinsuficiencia
respiratoriasecundariaaedemadepulmncardigenoydescompensacindeEPOCprecisintubacin
endotraquealposterior.Elfracasodelaventilacinnoinvasivaseasociabaconunamayormortalidad
hospitalariaenpacientesconinsuficienciarespiratoriahipoxmica 44 45.

Losfactorespredictivosdexitoconlaventilacinnoinvasivasonmenoredad,enfermedadmenos
aguda(cuantificadoporlaAcutePhysiologyandChronicHealthEvaluationII[APACHEII]ola
SimplifiedAcutePhysiologyScoreII[SAPSII]),capacidaddecooperardelpaciente,denticin
conservada,capacidadtcnicademinimizarlasfugasdeaire,hipercapniamoderada(esdecir,entre45y
90mmHg)yacidosismoderada(de7,35a7,1)envezdegrave46.Unintentoeficazdeventilacinno
invasivadeberainducirunatendenciahaciaelincremento,reduccindelafrecuenciarespiratoriay
reduccindelaPaco2en3060min.

Lainterfaseidealdelaventilacinnoinvasivadeberalograrunacomodidadptimaparaelpacientecon
fugasdeairemnimas.Actualmentecontamosconmscaras(buconasalesonasales)ycascos.La
mscarabuconasalprovocafugasdeaireenel80100%delospacientes,enrojecimientodelapielfacial
enel2034%,intoleranciaalamscaraenel832%,sequedaddenarizybocaycongestinnasalenel
1020%,lcerasdelpuentedelanarizenel231%,irritacinocularenel16%,distensingstricaenel
8%yaspiracinenel6%.Estosefectossecundariospuedenminimizarseusandoelcasco,peroesta
interfaseavecesprovocaretrasosenlaasistenciarespiratoriaconPSVyunruidoimportante47.

Elcontroldelospacientesdurantelaventilacinnoinvasivaconsisteencomprobarconfrecuenciala
interfaseparaevaluarlareinspiracindedixidodecarbono,desconexinaccidentaldelrespirador,
fugasdeaire,necrosisdelapielylacapacidaddelpacientedeexpulsarsecreciones.Lavigilanciadelos
parmetrosfisiolgicos(oximetradepulso,anlisisdelosgasesarteriales,VCespirado,frecuencia
respiratoria,usodelosmsculosrespiratoriosaccesorios,movimientoabdominalparadjico,distensin
gstrica,frecuenciacardaca,presinarterial)ydelasvariablessubjetivas(niveldealerta,comodidad,
disnea)resultasumamenteimportanteparalaseguridaddelpaciente.Losfisioterapeutasrespiratorios
pasaronmstiempoconlospacientessometidosaventilacinnoinvasivaqueaquellosconintubacin
endotraquealenlasprimeras8h,peroestatendenciaseinvierteenlas8hsiguientes 48.

Soporterespiratorionoconvencional
Lasmodalidadesdesoporterespiratoriodescritashastaahorasedefinencomoconvencionalesestn
basadasendosprincipios:unVCmayorqueelvolumendelespaciomuertoylaaplicacindepresin
positivaenlaaperturadelasvasrespiratorias.Acontinuacinsedescribenlasmodalidadesdesoporte
respiratoriocalificadasdenoconvencionalesporquesebasanenlaaplicacindeunVCmenorqueel
volumendelespaciomuerto(ventilacindealtafrecuenciaoscilatoria[VAFO]).

Ventilacindealtafrecuenciaoscilatoria
ElobjetivodelaventilacinconvencionalconPEEPesmantenerelreclutamientodelpulmnmientras
queelincrementocclicodelaPavrsuministraelVC.Adiferenciadeesta,elrespiradordeVAFOse
pareceaundispositivodeCPAPenelsentidodequeprincipalmenteaplicaunapresinenlasvas
respiratoriascontinuamedia(Pavrmedia).Porelcircuitorespiratoriofluyecontinuamentegasnuevo
(4060l/min),ylavlvulaespiratoriapermitemantenerlacifrapredeterminadadePavrmedia.La
diferenciasustancialconlaCPAPesquelosimpulsosdepresinoscilatoriaaunafrecuenciamuyalta
(entre180y900impulsos/min,esdecir,de5a15Hz)sesuperponenalaPavrmedia.Tcnicamente,los
respiradoresoscilatoriosdealtafrecuenciasebasanenunabombadepistonesoscilantesquegeneran
impulsosdepresindepulsoenelcircuitodeCPAP(v.fig.1032(f0015),A).Cadaoscilacinproduce
unciclosinusoidaldepresinqueaumentaydisminuyemsymenosquelaPavrmedia(aumentacuando
labombadepistonessedesplazahaciaelpaciente,seguidoinmediatamentedeunareduccinalalejarse
labombadelpaciente).UnpuntoimportanteesquelaVAFOaportainspiracinactiva(lasondasdel
impulsopositivas)yespiracinactiva(lasnegativas).Eloperadordeterminalaamplitudglobalde
oscilacinesdecir,laamplituddelapresin(P)quepuederegularsehasta7090cmH2O.Hayque
destacarquelaPseleeenunpuntoinmediatamentecercanoalpistn,mientrasquelatransmisinde
presinalaaperturadelasvasrespiratorias(debidoalaaltafrecuenciadeoscilacinyelmovimiento
delpistn,muylimitado)resultaenormementeatenuadaylaPeneltuboendotraquealylosalvolos
sereduceenormemente(porlogeneral,24cmH2O)aspues,elVCresultanteesde12ml/kg
aproximadamente,esdecir,menorqueelespaciomuertoanatmico.Laobservacindequelaaplicacin
deondasdepresinafrecuenciasmuyaltasesunaformadederivarCO2delinteriordelospulmonesa
laaperturadelasvasrespiratoriasenpacientesintubadosprovinodeunaobservacinfortuita:la
oscilacinmuyrpidaaplicadaalaaperturadelasvasrespiratoriasparamedirlamecnicapulmonar
eracapazdeeliminarCO2.LaretiradadeCO2durantelaVAFOselograpordistintosmecanismos,
como:1)ventilacindirectadelosalvolosdelocalizacinmsproximal2)movimientosdeaireentre
unidadespulmonarescercanascondistintasconstantesdetiempo3)transferenciadeflujoinspiratorio
yespiratorioenconductosalveolaresdivergentes,y4)conveccinaxialymezclalateral 49.Unavez
retiradodelospulmones,elCO2sedifundeporelcircuitorespiratorioyseeliminaporelgranvolumen
degasnuevoquefluyecontinuamentealinteriordelcircuito.Losdeterminantesprincipalesdela
oxigenacinenlaVAFOsonPavrmediayFio2.LosdeterminantesprincipalesdelaeliminacindeCO2
sonamplituddepresin(P),frecuenciadelasoscilacionesdepresiny(hastaciertopunto)latasade
flujolaeliminacindelCO2puedeaumentarseincrementandolaPoreduciendolafrecuenciade
oscilacin.Enpocaspalabras,cuantomayorsealadepresin,msaltoserelVCcuantoms
elevadalaeliminacindeCO2ymenorlafrecuenciadeoscilacin,mayoressernelVCylaeliminacin
deCO2.

Enresumen,laVAFOofreceenexclusivalaopcindeventilarconVCmuybajosaunapresinmediade
lasvasrespiratoriasrelativamenteelevadamanteniendounaeliminacinaceptabledeCO2.Esto
constituyeunabordajeprotectorpulmonarextremo,porqueseminimizaelVCyesposiblemantener
elreclutamientodelpulmnporpresionessuficientementealtasquelodistiendensinelriesgode
hiperinsuflacinqueresultaradelsuministroconvencionaldeVC.Clsicamente,laVAFOseha
consideradounaestrategiaderescateenelsoportedepacientesconSDRAquerequieranpresiones
positivasmuyelevadasparamantenerelreclutamientoalveolar 50.Aspues,sehaaplicadoapacientes
muyenfermosenestudiosdepequeotamaocontasasdemortalidadrelativamentealtasacordesala
poblacinestudiada.Dosestudiosclnicosrecientes,aleatorizados,multicntricosydegrantamao,el
OlmeSartanandCalciumAntagonistsRandomized(OSCAR) 51yelOscillationforRespiratoryDistress
SyndromeTreatedEarly(OSCILATE) 52,elprimerocon398pacientesyelsegundocon548,evaluaron
lahiptesisdequelaVAFOpodrareducirlamortalidaddelSDRAcuandoseaplicaenlasprimeras
etapasdelaevolucindelsndromecomoestrategiarespiratoriaprotectoradelpulmn.
Desafortunadamente,estosestudiosnoconstataronlasuperioridaddelaVAFOrespectoalatcnica
clsicadeestrategiaprotectoradelpulmnenelSDRA(v.seccinsiguiente).Deacuerdoconestos
hallazgos,enelmomentoactualnopuederecomendarselaVAFOeneltratamientodetodoslos
pacientesconSDRA.

Vigilanciadelaventilacinmecnicacontrolada
Elanlisisdelasealdetiempodeaperturadelasvasrespiratorias(Ptavr)obtenidocuandoseaplicala
ventilacinconflujoconstantecontroladaporvolumenconunabrevepausaalfinaldelainspiracin
permitevigilarlaspropiedadesmecnicasdelsistemarespiratorio.LaPtavrduranteelflujoconstante
incluyelasiguienteinformacin(fig.1033(f0020)):

Aumentodelapresinderesistencia(v.segmentoABenlafigura1033(f0020)):representael
abruptoincrementodelaPavrquetienelugaraliniciodelsuministrodeflujoinspiratorio.Noes
totalmenteperpendicularalejedeltiempo,sinoquemuestraunadiscretapendienteporla
incapacidaddelrespiradordegenerarunincrementobruscodelflujoylaheterogeneidaddelas
distintasregionespulmonares.

Aumentodelapresinelstica(v.segmentoBCenlafigura1033(f0020)):representael
incrementodelaPavrgeneradoporlainsuflacinprogresivadelsistemarespiratorio,cuya
pendientedependedelaspropiedadeselsticasdelsistema.Nosiempreeslineal,porquesuperfil
puedesercurvilneocuandoladistensibilidaddelsistemarespiratoriovaraconlainsuflacin
pulmonar(v.seccinsiguiente).

Pavrmxima(v.puntoCenlafigura1033(f0020))eselmximodePavralcanzadoalfinaldela
inspiracin.Paraunatasadeflujoytiempodeinspiracindeterminados,laPavrmximaexpresael
incrementodelapresinderesistenciayelstica.TraslaPavrmxima,elperfildePtavrdurantela
pausateleinspiratoria(cuandolas2vlvulas,inspiratoriayespiratoria,estncerradas)puede
dividirseendosregiones:1)undescensoinmediatodelapresindesdePavrmximaaPavroclusin
(v.puntoDenlafigura1033(f0020))comoresultadodelainterrupcindelflujoqueconvierteen
cerolapresinderesistencia,y2)unacadamslentadesdePavroclusinalapresin
teleinspiratoria(Pavrmeseta)(v.puntoEenlafigura1033(f0020))quedependedeunprocesode
redistribucindelgasentrereascondistintaspropiedadeselsticasyderesistencia,yporla
inerciadeltejidopulmonar.ParaunVCdeterminado,laPavrmesetaexpresalaspropiedades
elsticasdelsistemarespiratorio.Traslapausadelfinaldelainspiracin,seabrelavlvula
espiratoriamientrassecierralainspiratoria,ysepermitequeelsistemarespiratorioexhale
pasivamentehastaelpuntodeequilibrioelsticodelsistemarespiratorio(v.segmentoEFenla
figura1033(f0020)).Siseaadeunavlvulateleespiratoriaalbrazoespiratoriodelcircuitodel
respirador,elsegmentoFGesigualalvalordelaPEEPaplicada.
Figura1033
Trazadosdeflujo,volumenypresindeaperturadelasvasrespiratorias(Pavr)registradosdurantelaventilacin
mecnicaconflujoconstantecontrolada.A.Trazadostericosrelacionadosconlasdistintasfasesdelcicloobligado
delrespiradorenunmodelodepulmnmonocompartimental.Elmodelonotieneencuentalaspropiedades
viscoelsticaseinercialesdelsistemarespiratorionilaheterogeneidaddelasdistintasregionespulmonares.B.
Trazadosreales.SegmentosAB(incrementodelapresinderesistencia)BC,aumentodelapresinelsticatras
elpuntoC(Pavrmxima)elperfildePtavrdesdePavrmximaaPavrmeseta(E)puededividirseendosregiones:1)
unacadainmediatadepresindesdePavrmximaaPavroclusin(D),y2)undescensomslentodesdePavr

oclusinaPavrmeseta,quetienelugaren25s.Esteltimosedebe,principalmente,alaredistribucindelgas

alveolarenreascondistintascaractersticaselsticasyderesistencia(cuyaspresionesnoestnenequilibrioal
finaldelainspiracin).Aspues,ladiferenciaentrePavroclusinyPavrmesetaesproporcionalalaheterogeneidad

entrelasdistintasregionespulmonares.

Latasadevariacindelacurvapresintiempoenlasvasrespiratoriasdurantelainsuflacinconflujo
constantesecorrespondealatasadevariacindeladistensibilidaddelsistemarespiratorioenla
insuflacincorrienteunincrementoprogresivoenlapendientedelacurvaindicaqueladistensibilidad
estaumentandoprogresivamente,mientrasqueunareduccinprogresivaenlapendientedelacurva
denotaqueladistensibilidadestdisminuyendoconlainsuflacincorrienteunincrementolinealdela
presinsignificaqueladistensibilidadesconstantedurantetodalainsuflacin53 54.Elaumentoy
disminucinprogresivosdeladistensibilidaddurantelainsuflacinseasocianconlaaperturaycolapso
alveolarcorrienteylahiperinsuflacinalveolarcorriente,respectivamente 55:esdecir,conlos
principalesmecanismosresponsablesdelatensinmecnicapulmonarinducidaporlaventilacin
mecnica 56.Aspues,analizandoelperfildePtavrduranteelperododeinsuflacinconflujo
constante(v.segmentoBCenlafigura1033(f0020))esposibledetectardeformanoinvasivala
aparicindereclutamientoydesreclutamientoalveolarcorrienteehiperinsuflacin(conceptodelndice
detensinfig.1034(f0025)).ElajustedelniveldePEEPsegnelanlisisdelndicedetensinpermite
minimizarlatensinmecnicapulmonarinducidaporelrespiradorenpacientesconSDRA.La
vigilanciacontinuadelndicedetensinpodrasertilparaestablecerestrategiasrespiratorias
protectorasdelpulmn 57.
Figura1034
Conceptodendicedeestrs.Elreclutamiento/desreclutamientoalveolarcorrientey/oelsobreinsufladopueden
detectarsemedianteelanlisisdelperfilPavrtduranteelperododeinfladoconflujoconstante.Unaconcavidad
haciaabajodelperfilPavrtndicaunaumentoprogresivoenladistensibilidadduranteelinfladocorriente,debidoal
reclutamientoalveolarcontinuoconelinflado,mientrasqueunperfilPavrtconconcavidadhaciaarribaindicala
disminucinprogresivaenladistensibilidadduranteelinfladocorriente,debidoalsobreinsufladoalveolarcontinuo

conelinflado.Paramedirelndicedeestrsseempleaunaecuacindepotencia(Pavr=atb+c)sobreelperfil
Pavrt.Enlaecuacin,loscoeficientesaycsonconstantes,yelcoeficientebesunnmeroadimensionalque
describelaformadelperfilPavrt(ndicedeestrs).Parauncoeficienteb<1laconcavidaddelperfilPavrteshacia
abajo(ladistensibilidadaumentaconelinflado),mientrasqueconuncoeficienteb>1elperfilPavrtposeeuna
concavidadhaciaarriba(ladistensibilidaddisminuyeconelinflado).Porltimo,cuandob=1,elperfilPavrtesrecto
yladistensibilidadpermanececonstanteduranteelinflado.

Laresistenciarespiratoriaeslaoposicinalflujodegasatravsdelsistemarespiratorioysecuantifica
comocantidaddepresinnecesariaparacausarunatasaunidaddeflujodegas,deacuerdoconlaleyde
Ohm:

Resistencia = presi nimpulsora/tasadeflujo

enlaquelapresinimpulsoraeslapresinderesistenciaaplicadaparagenerarunflujolaminar
constantedeterminadoenlasvasrespiratorias.Laresistenciatotaldelsistemarespiratorioeslasuma
delaresistenciapulmonar(resistenciadelasvasrespiratoriasmsresistenciadeltejidopulmonar)yde
laparedtorcica(bsicamente,resistenciastisulares)yseexpresaencentmetrosdeH2Oporlitrospor
segundo.Laresistenciatotaldelsistemarespiratorio(Rmx,sr)es,portanto,proporcionalalaPmxima
menoslacadadePmesetacuandoelflujoconstanteseinterrumpebruscamente,segnlaecuacin:

Rm x,sr = (Pm xima Pmeseta)/flujo

LaRmx,srpuedesubdividirseenresistenciadelasvasrespiratorias(Rmn)yresistenciasadicionales
(R).LacadainmediatadelapresindePmximaaPavroclusinesproporcionalalasresistenciasdelas
vasrespiratorias:

Rm n = (Pm xima Pavroclusin )/flujo

mientrasqueeldescensomslentodePavroclusinaPmesetaesproporcionalalasresistencias
adicionales:

R = Rm x,sr Rm n

Enpacientesnormales,durantelaanestesiageneral,paraunflujode0,4l/syenelintervalonormalde
VC,laRmx,sres56cmH2O/l/syRmnes23cmH2O/l/s.

LaRmn,sraumentaensituacionespatolgicascaracterizadasporunincrementodelaresistenciadelas
vasrespiratorias,comoasma,edemaagudodepulmncardigeno,SDRAyEPOC.Sinembargo,como
Rmn,sreslasumadelasresistenciasdelasvasrespiratoriasycomprendelaresistenciaenelcircuito
ventilatorioyeltuboendotraqueal,eldiagnsticodiferencialdeunincrementodelaresistenciaenlas
vasrespiratoriasdebeincluirlaobstruccindeltuboendotraqueal.Laspropiedadesinercialesde
pulmonesyparedtorcica,ylaheterogeneidadpulmonar(expresadaporR)puedenaumentaren
algunostrastornosestoseobservaenpacientesconEPOCgraveyaquellosconobesidadmrbida.

LamedicindelaPEEPintrnseca(PEEPi)enpacientespasivosdurantelaVMC(PEEPintrnseca
esttica[PEEPi,est])serealizafcilmentegraciasaunamaniobradeesperateleinspiratoriade510ses
decir,duranteelcierredelasvlvulasinspiratoriayespiratoriaalfinaldelaespiracin,loquepermite
queeltransductordepresindelrespiradormarquelapresinalveolarteleespiratoria(fig.1035(f0030)
).Estaeslapresinteleespiratoriapositivatotaldelsistemarespiratorio(PEEPtot).Enpacientescon
hiperinsuflacindinmica,elvalordePEEPtotessuperioralacifradePEEPaplicada(PEEPext),y
PEEPi,estesladiferenciaentrePEEPtotyPEEPext.

Figura1035
MedicindelaPEEPintrnsecaesttica(PEEPi,est):representacinesquemticadelamaniobradeaguante
teleespiratorio.A.Representacinesquemticadelsistemarespiratorioydeuncircuitoventilatorio.Durantelafase
deespiracin,elrespiradorabrelavlvulaespiratoria,mientrasquelavlvulainspiratoriaseencuentracerrada.Por
tanto,eltransductordepresinregistralalecturadelapresinatmosfrica.Cuandoserealizalamaniobrade
aguanteteleespiratorio,tantolavlvulainspiratoriacomolaespiratoriaseencuentrancerradasalfinaldela
espiracin.Comoconsecuencia,eltransductordepresinleelapresinalveolarteleespiratoria.B.Registrodel
trazadodePavrobtenidoduranteunciclodeventilacinmecnicaconflujoconstante,seguidodeunamaniobrade
aguanteteleespiratorio.AlfinaldelamaniobraseobtieneelvalordePEEPtot.Lalneadiscontinuahacereferencia
alvalortericodelapresinalveolar.PEEP,presinteleespiratoriapositivaPEEPext,PEEPaplicadaPEEPi,est,
PEEPintrnsecaestticaPEEPtot,presinteleespiratoriapositivatotaldelsistemarespiratorio.

Siseusantcnicasdesoporterespiratorioparcial,laPEEPitienequemedirsedeformadinmica
(PEEPi,din).Elmtododereferenciasebasaenelregistrocontinuodeflujo,Pavr,presinesofgica
(Pes)yenltimainstancia,presingstrica(fig.1036(f0035)).

Figura1036
Trazadosdeflujo,volumen,PavryPesregistradosenunpacientequerespiraespontneamentealavezque
recibepresinpositivacontinuaenlavarespiratoria.PEEPi,dineselvalordeladesviacindelaPesdesdeelinicio
delesfuerzoinspiratoriohastaelpuntoenelquecomienzaunflujoinspiratorio.PEEP,presinteleespiratoria
positivaPEEPi,din,PEEPintrnsecadinmicaPes,presinesofgica.

Ladistensibilidadestticadelsistemarespiratorio(C,est,sr)sedefinecomolavariacinenelvolumen
delsistemarespiratorioporunidaddecambioenlapresinaplicada(expresadaenmililitrospor
centmetrosdeH2O):

C,est,sr = VC /(Pavrmeseta PEEPtot)

enlaquelaPavrmesetasemidealfinaldeunapausateleinspiratoriade25s(v.puntoEenlafigura1033
(f0020)).Laelastancia,elinversomatemticodeladistensibilidad,seexpresaencentmetrosdeagua
pormililitro:

Eest,sr = (Pavrmeseta PEEPtot)/VC

ParacalcularcorrectamentelaC,est,sr,hayqueusarPEEPtotenvezdePEEPextconelfinde
discriminarentreunaumentodePavrmesetacomoresultadodehiperinsuflacindinmica(enelque
PEEPtotessuperioraPEEPextyCest,srnoseveafectada)yunincrementodePavrmesetasecundarioala
reduccindelaCest,sr(enelquePEEPtotesigualaPEEPext).
Mecnicadelaparedtorcica
Elpulmnylaparedtorcicaestnenserie:aspues,Cest,sreslasumadeladistensibilidaddel
pulmnydelaparedtorcica(Cest,PyCest,pt,respectivamente)yEest,sreslaelastanciadelsistema
respiratorio,pulmnyparedtorcica(Eest,PyEest,pt):

1/Cest,sr = 1/Cest,P + 1/Cest,pt

y,portanto,

Eest,sr = Eest,P + Eest,pt

Cest,ptyEest,ptsecalculanas:Cest,pt=VC/(Pes,teleinspiratoriaPes,teleespiratoria)y

Eest,pt = (Pes,teleinspiratoria Pes,teleespiratoria)/VC

Desdeunpuntodevistaterico,deberanusarselasvariacionesdelapresinpleuralenvezdela
presinesofgicaparamedirlapresinquerodealospulmones.Noobstante,lasmedicionesdela
presinpleuralsonprcticamenteimposiblesenlaprcticaclnica,mientrasqueelregistrodelapresin
esofgicaseusahabitualmentecomosustituto.

LaPesseregistraconelpacienteensemidecbitoatravsdeuncatterconbalninsertadoeneltercio
inferiordelesfagoyconectadoauntransductordepresin.Ladivisinentrelaspropiedadeselsticas
delpulmnylaparedtorcicapuedesertileneldiagnsticodiferencialdeldescensodela
distensibilidadrespiratoria.Comolaparedtorcicayelabdomenestnunidosporeldiafragma,un
incrementodelapresinabdominalesunodelosfactoresmsimportantescausantesderigidezenla
paredtorcica.Noobstante,lospacientessinhipertensinabdominaltambinpuedentener
alteracionesmecnicasdelaparedtorcicarelacionadascondeformidadesdeesta,sobrecargade
lquidosoderramepleural.

Presintranspulmonar
LaventilacinconvencionalseajustasobrelaPavrbasndoseenlapremisadequelaPavrseaproxima
estrechamentealapresintranspulmonar(Pp),esdecir,ladiferenciaentrelapresinenlaaperturade
lasvasrespiratorias(Pavr)ylapresinpleural(Ppl).Aunqueestapremisaesrazonableenpacientes
conelastanciadelaparedtorcica(Ept)normal,enpresenciadeunaumentosustancialdeesta,una
parterelevantedelaPavrsededicaadistenderlaparedtorcica,loquedalugaraunaPpmenordela
esperada.EstoresultarelevanteenpacientesconSDRA,porquelaEptpuedeestaraumentadacomo
resultadodehipertensinintraabdominal,derramepleural,sobrecargadelquidosyedemadelas
paredescorporales58.EnestospacientesseraimportantefijarelobjetivodelarespiracinalaPpen
vezdelaPavr 59 60 61.Deacuerdoconelmtododerivadodelaelastanciapropuestooriginalmentepor
Gattinonietal. 62,cualquierpresinpositivaaplicadaenlaaperturadelasvasrespiratorias(Pavr)
actasobredosestructuraselsticascolocadasenserie(pulmnyparedtorcica)yresultaenun
aumentodelapresinpleuralestticaytranspulmonarquepuedededucirsedelcocienteentrela
elastanciadelaparedtorcicaypulmn.Aspues,Pp=Pavr(Ept/Esr)yPp=Pavr(Ep/Esr).Por
tanto,laPpderivadadelaelastanciaesladelapresindedistensinpulmonaraplicadadurantela
VMCconpresinpositiva,obviandolosvaloresdePplabsolutayPplenlacapacidadresidualfuncional
(CRF) 61 63.Porrazonesmatemticas,laPplderivadadelaelastancia(yportantoPp)debesercero
cuandolaPavrescero,peroestonosignificaquelasPplyPpabsolutasseanigualesaceroenlasmismas
circunstancias.Porestosmotivos,laPplyPplderivadasdelaelastanciadebendistinguirseclaramente
dePpl(yPp)medidaoabsoluta.Chiumelloetal. 3encontraronque,enpacientesconSDRA,la
contribucindelaelastanciadelaparedtorcicaalaelastanciadetodoelsistemarespiratorioeradel7
al67%.

Adiferenciadelmtododerivadodelaelastancia,elprotocolopropuestoporTalmoretal.64optimizala
PpabsolutaalfinaldelaespiracinindependientementedelapresenciadealteracionesenlaEpt.
Mostraronenunestudioclnicoaleatorizadoqueestaestrategiamejoralaoxigenacinymecnica
pulmonarenpacientesconSDRA.Ensuestudio,laPEEPseajustabaparacontrarrestarelpeso
abdominalextraquecomprimalasregionespulmonaresinferioresalfinaldelaespiracinyutilizaban
manometraesofgicaconelfindecuantificarelpesoextratrasrestar5cmH2Oporelpesodelos
rganosmediastnicos.ElfundamentofisiolgicoesqueenalgunospacientesconSDRAlacompresin
ejercidaporlosrganosabdominalesentorpecelaoxigenacin.Lapresinregistradaenunbaln
esofgicosituadoeneltercioinferiordeesterganoseveafectadasignificativamenteporelpesoextra
delcontenidoabdominal 65.Noobstante,esprcticamenteimposibledefinirunvalornicorealde
Pplabsolutay,enrealidad,laelastanciadelaparedtorcicapuedesernormalapesardequeuna
elevadaPplabsolutamedidaeneltercioinferiordelesfago,yviceversa 66.Adems,compensar
mediantelaPEEP(unapresinaplicadaglobalmente)laPplabsolutalocalqueactasobrela
superficiepulmonarinferiorpodrainducirunadistensinexcesivaenreaspulmonaresdelocalizacin
noinferior.

LasustitucindelobjetivodePavrmesetaporunobjetivodePPmesetaderivadadelaelastanciamejorla
ventilacinpulmonarenunmodelodecerdos 68yenunacohortedepacientesconSDRAgrave
secundarioagripeAH1N1 69.

ElsencilloconceptofisiolgicodequelaPpeslapresinrealquedistiendeelpulmndebetenerseen
cuentaalahoradeventilarpacientesconSDRAycompromisodelamecnicadelaparedtorcica.

Vigilanciadelaventilacinmecnicaasistida
Losparmetrosprincipalesquedebenobservarseclnicamentedurantelaventilacinmecnicaasistida
sonlaevaluacindelasinteraccionesentrepacienteyrespirador,ylaaparicindeasincronismoentre
ambos.

Asincronismodelactivadorinspiratorio
Casisiempreexisteunlapsoentreelcomienzodelaactividadmuscularinspiratoriayeliniciodela
insuflacinmecnica,aunquesucuantasereducealmnimoconelactivadornerviosodelaNAVA70.
LapresenciadePEEPipuedecomplicarlasinteraccionesentrepacienteyrespiradordurantelafasede
activacin 71.Unaactivacinineficazsedebealaincapacidaddelrespiradordedetectarqueelpaciente
estponiendoenmarchaunarespiracinasistidaapesardequeelpacienteproduceuntrabajo
inspiratoriosustancial.Estefenmenosueleproducirseenpresenciadeunnivelelevadodeasistencia
delrespiradorytiemposdeespiracincortos.Lascaractersticasmecnicasasociadasconactivacin
ineficazsonelastanciabaja,resistenciaelevadayPEEPi 7.

Asincronismoentrenecesidadesrespiratoriasysuministrodegas
Elasincronismoentrenecesidadesrespiratoriasysuministrodegastienelugarcuandoelflujo,volumen
ypresinsuministradosporelrespiradorsoninsuficientesparasatisfacerlasnecesidadesrespiratorias
delpaciente.Esposiblequelasrespiracionesconobjetivodepresincumplanmejorlademanda
respiratoriadelpacienteporquelapresurizacinrpidadelasvasrespiratoriasseacoplaaelevadas
tasasdeflujoinspiratorioinmediatamentealcomienzodelainspiracin,reproduciendoaselperfilde
flujofisiolgico.

Asincronismoentretiempodeinspiracinytiempototal
Elasincronismoentretiempodeinspiracin(Ti)ytiempototal(Ttot)seproducecuandoelpaciente
intentaespirarperoelrespiradorsiguesuministrandogas.Parthasarathyetal.72demostraronque
prolongarlainsuflacinmecnicadurantelaespiracinreduceeltiempodisponibleparaespirarsin
oposicin 72.CuandolaPSVseaplicadeformanoinvasiva,lasfugasdeairepodrancausaruna
prolongacinanmaladeltiempodeinspiracin,impidiendolaalternanciaentreinspiraciny
espiracin.Enestascircunstancias,elpacienterealizavariosintentosdeespirarencontradelaparatoo
inspirasinrecibirsoporterespiratorio(detencininspiratoria) 73.

Trabajorespiratorio
LaestimacindelTRdelpacienteenlasmodalidadesdesoporterespiratorioparcialpermitirafijarel
nivelptimodesoporte,queesaquelcapazdenormalizarlacargadetrabajodelosmsculos
inspiratoriosevitandounadescargamuscularexcesiva(asistenciaexagerada).Pordesgracia,requiereun
aparatocomplejo,medicincontinuadelapresinesofgicaygstricaymaestrafisiolgica.Como
describiremosdespus,elalgoritmodeVAP+permiteestimarcontinuamenteelTRylatecnologade
NAVAfacilitaladeteccincontinuadelaactividadelctricadiafragmtica.AunqueelTRpuedereferirse
aunasolarespiracin,desdeelpuntodevistaclnicoresultatilmedirelTRporminutoyTRporlitro
deventilacinporminuto(TR/l=TRporminuto/ventilacinporminuto).Enunpacientenormal,elTR
porlitroenreposoes0,30,6J/l,mientrasqueencualquiertcnicadesoporterespiratorioparcial
existenteelpacientesesometeauntrabajoyatrgenoadicionalqueseempleaencontrarrestarla
resistenciadeltuboendotraquealyelcircuitoventilatorio,yenactivarelrespirador74.

Principiosdefisiologarespiratoriaaplicablesalasituacinclnica
Propiedadeselsticasdelpulmnheterogneoylesinpulmonarinducidaporel
respirador
LaventilacinmecnicaseusaprcticamentesiempreenpacientesconSDRA.Enlamayoradeellos,
unavezaplicadalaventilacinmecnica,losparmetrosdeintercambiogaseosomejoranenparaleloa
lasituacinclnicaglobal.Desafortunadamente,desdemediadosdelosaosochenta,ungrannmero
deestudioshanmostradoquelaventilacinmecnicapuedeempeorarlalesinpulmonarpreexistente
(lesinpulmonarinducidaporelrespirador[LPIR])56 75.LacaractersticaprincipaldelSDRAque
predisponealaLPIResladistribucinheterogneadelaslesionespulmonares.Losestudiosesenciales
detomografacomputarizada(TC)handocumentado,sinlugaradudas,queenelpulmnconSDRA
coexistenreasnormalmenteventiladasconotrashiperinsufladas,conmalaventilaciny
consolidaciones 76(fig.1037(f0040)).Unarevisinsistemticadelpatrndedistribucindeestasreas
permitilaclasificacindelpatrndedistribucindelasatelectasiasenfocales(36%delospacientes,
enlosquecoexistenreasinferioresconsolidadasconotrasnoinferioresdeventilacinnormal),difusas
(23%,conopacidadgeneralizadadelpulmn)yparcheadas(41%,conreasdeconsolidacin
distribuidasirregularmenteporlospulmones) 76 77 78.Estaheterogeneidadafectaalascaractersticas
mecnicasdelsistemarespiratorio,comoponedemanifiestolaformadelacurvadepresinvolumen
inspiratoriosestticosocuasiestticos 79.Cuandoseinsuflaelsistemarespiratorioconvolmenespor
fasesodeformamuylenta,elincrementoenlapresindelaaperturadelasvasrespiratoriasreflejar
lasvariacionesenlaspropiedadeselsticasdelsistemarespiratorio.Unincrementoprogresivodela
distensibilidadaliniciodelainsuflacinpulmonar(puntodeinflexininferior[PII]indicaquelos
alvoloscolapsadosalfinaldelaespiracinseestnreabriendoprogresivamentedurantelainsuflacin
(reclutamientoalveolar),mientrasqueundescensoprogresivodeladistensibilidadhaciaelfinaldela
insuflacin(puntodeinflexinsuperior[PIS])apuntaaquealgunosalvolosseestndistendiendo
progresivamente(hiperinsuflados)haciaelfinaldelainsuflacin.Enpersonassinenfermedad,elPIIse
producepordebajodelpuntodeequilibrioelsticodelsistemarespiratorio,yelPIS,conunvolumen
prximoalacapacidadpulmonartotal.EnpacientesconSDRA,PIIyPISaparecendentrodela
ventilacincorrienteydenotanlapresinalaquecomienzaaproducirseelreclutamientodelosalvolos
colapsadosylahiperinsuflacinalveolar,respectivamente(fig.1038(f0045)).Laideaclsicasigue
siendovlida,noobstante,especialmenteenpacientesenlasetapasinicialesdelSDRAypulmonesmuy
reclutables.Sinembargo,enlamayoradeloscasos,elreclutamientopulmonartienelugaralolargode
todoeltrazadocrecientedelacurvadevolumenpresininspiratoriayesunfenmenobastante
progresivo.Adems,sehaobservadounahistresissignificativaentrelacurvadevolumenpresin
inspiratoriayespiratoriaalconstruireltrazodecreciente(esdecir,espiratorio)delacurvavolumen
presin,loquesignificaque:1)elreclutamientopulmonaresunfenmenopaninspiratorio,yel
reclutamientopulmonarcompletopuedeprecisarpresionesdeaperturamuyelevadas,y2)unavez
reclutadas,lasreaspulmonaresatelectsicastiendenacolapsarseaunapresininferiorquela
necesariaparaabrirlasdurantelainspiracin 80 81.

Figura1037
A.Radiografaanteroposteriordetraxytomografacomputarizada(TC)(vrtice,hilioybase)enelsndromede
dificultadrespiratoriaaguda(SDRA).Enlaradiografadetraxseobservalaopacificacindifusaenvidrio
esmeriladoquerespetalareginsuperiordelpulmnderecho.EnlaTCseobservaelpatrnheterogneodela
afectacin,ascomolosgradientescraneocaudalyesternovertebral.B.Compartimentospulmonares,definidospor
losnmerosdelaTC,encondicionesnormales(lneaazul)yenuncasotpicodelesinpulmonaraguda/SDRA
(lneanaranja).

Figura1038
Curvasdepresinvolumenestticasdelsistemarespiratorioregistradasenunpacientesanoyenunpacientecon
sndromededificultadrespiratoriaaguda(SDRA).TantoelPIIcomoelPISsepresentandurantelaventilacin
corrienteeindicanlapresinalaquecomienzaatenerlugarelreclutamientodelosalvoloscolapsadosyla
hiperinsuflacinalveolar,respectivamente.PII,puntodeinflexininferiorPIS,puntodeinflexinsuperior.

DeacuerdoconelconceptodepulmndebebpropuestoporGattinoniyPresenti82,laventilacin
mecnicaquesuministreunVCsestndar(esdecir,elVCsquenormalicelaPco2arterial)generar
hiperinsuflacinalveolarcorrientecclicaenlasreas,menosabundantes,normalmenteventiladasen
pacientesconSDRA 82.Adems,esposiblequealgunasregionespulmonaresquepermanecen
colapsadasalfinaldelaespiracinsiseaplicannivelesinadecuadamentebajosdePEEPsereabranal
insuflarlospulmones,loquegenerarunaaperturaalveolarcorrientecclicayfenmenodecolapso(o
reclutamientocorriente).Elreclutamientoalveolarcorrienteylahiperinsuflacinsonlosmecanismos
principalesresponsablesdelagnesisdeLPIR.Activanvasdesealesintracelularesproinflamatorias
enclulasepitelialesyendotelialesdelosalvolosymacrfagospresenteseneltejido.Como
consecuencia,losgenesresponsablesdelatranscripcindemediadoresproinflamatoriosy
antiinflamatoriossonreguladosalalzayalabaja,respectivamente,provocandoinflamacinalveolar 83
.Estebiotraumatismoinducidoporelrespiradorpuedeaparecerinclusoconunperododeventilacin
mecnicarelativamentecorto,dandolugarainflamacin(fig.1039(f0050)) 75.Adems,losestmulos
mecnicosimpuestosalaparedalveolarsoncapacesdedesprendertrombomodulina(molculade
superficiequeactivaporprotelisislaprotenaC)delasuperficiedelasclulasalveolares,reduciendola
activacindeprotenaCanivelalveolar.Portanto,laLPIRpodraagravarelestadoprocoagulantey
antifibrinolticointraalveolar 84.Otrasexpresionesdelbiotraumatismosonalteracindelaeliminacin
deledemaalveolarmediantelainactivacindelaNa+/K+ATPasadelasclulasalveolaresdetiposIy
II 85,inhibicindelasecrecindesurfactanteporpartedelasclulasepitelialesdetipoII 86,y
regulacinalalzadelaproduccindemetaloproteinasasdelamatriz 87.Slutsky 75fueelprimeroen
plantearquelaLPIRpodramantenerunsndromededisfuncinmultiorgnicainducidoporel
respirador,idearecientementeconfirmada 88.
Figura1039
Conceptodebiotraumatismorelacionadoconlaslesionespulmonaresinducidasporelrespirador.Latransduccin
deunestmulomecnicosobrelasparedesalveolares(apertura/colapsoalveolarcorrientey/oestiramientoalveolar
corriente)producesealesbiolgicasquesetraducenenunarespuestapulmonarinflamatoria.
(TomadodeMariniJJ,GattinoniL:Ventilatorymanagementofacuterespiratorydistresssyndrome:aconsensusof
tw,CritCareMed33:250,2004.)

SehanpropuestovariasestrategiasventilatoriasprotectorasdelpulmnparaminimizarlaLPIR.
Inicialmenteseutilizlamedicindelacurvadevolumenpresininspiratoriadelsistemarespiratorio.
LaaplicacindeunniveldePEEPligeramenteporencimadelPIIevitaelcolapsoteleespiratorio.
Adems,seempleaelVCparaobtenerunapresindemesetateleinspiratoriainmediatamentepor
debajodelPII.Ambastcticasredujeronlareaccininflamatoriapulmonarysistmica 89,yla
mortalidad 90 91asociadaalaLPIR.Noobstante,seleccionarlaPEEPeneltrazadocrecientedelacurva
volumenpresinpuedeserfalaz,porqueelreclutamientoalveolartambinseincrementaporencima
delPII 92.Portanto,algunosautoresplanteanlaestrategiadepulmnabierto 81.Enesta,se
seleccionalaPEEPatravsdeunensayodecrecienteunavezobtenidoelreclutamientopulmonar
mximograciasaunamaniobradecapacidadvital.

Limitacinalflujoespiratorioypresinteleespiratoriapositivaintrnseca
Enpacientesnormalesenreposo,elvolumenpulmonaralfinaldelaespiracin(VPFE)secorresponde
estrechamenteconelpuntodeequilibrioelsticodelsistemarespiratorio(CRF).Cuandoeltiempo
disponibleparalaespiracinesmenorqueelnecesarioparalaexhalacinpasivahastalaCRF,se
produceatrapamientodeaire.Enconsecuencia,lapresinalveolarseguirsiendopositivaalfinaldela
espiracin,loquegenerarhiperinsuflacindinmicaesdecir,unapresinalveolarteleespiratoria
positiva,PEEPioautoPEEP93 94.Elvolumendeaireatrapadopuedeevaluarsemidiendolacantidad
devolumenespiradoduranteunaespiracinpasivayprolongadadesdeelVPFEalaCRF(3060s)(
fig.10310(f0055)).
Figura10310
Diferencia(VPFE)entreelvolumenpulmonaralfinaldelaespiracin(VPFE)durantelaventilacinmecnicayel
volumendeequilibrioelsticodelsistemarespiratorio(Vr)enunpacienteconhiperinsuflacindinmica.Elvaciado
pulmonarcompletoselogradesconectandoalpacientedelrespiradoralfinaldelperododeespiracinmecnicay
permitiendounaespiracinpasivaprolongada(1520s)apresinatmosfrica.

Presinteleespiratoriapositivaintrnsecaresultantedelimitacinalflujo
LaPEEPisedebealcolapsoespiratoriodelasvasrespiratoriasdistales,quelimitaenormementeelflujo
espiratorio95.EstasituacinesparticulardelospacientesconEPOC,mientrasqueenotrossolose
produceenlasmaniobrasdeespiracinmximaforzada.Lafisiopatologadelalimitacinalflujo
espiratorioseexplicinicialmenteconelmodelodelacascada(fig.10311(f0060)) 96.Enconcordancia,
aumentarlapresinantergradaaplicandounaPEEPexternanoafectaralflujoespiratorioniala
presinretrgradaalpuntodecierrecrticodelasvasrespiratoriasesdecir,hastaqueelvalordela
PEEPexternanosupereeldePEEPi.

Figura10311
Modeloensaltodeagua.Debidoalcolapsoespiratoriodinmicodelasvasrespiratoriasdistalesenlospacientes
conenfermedadpulmonarobstructivacrnica,elflujoespiratorioseencuentramuylimitadoenelperodo
teleespiratorio,lapresinalveolar(Palv)siguesiendopositiva,loquegeneraunapresinpositivateleespiratoria
intrnseca(PEEPi).Dadoelcolapsodinmico,elaumentodelapresinenelsegmentodelavarespiratoria
corrienteabajonotendrinfluenciasobrelapresincorrientearribadelazonadecierrecrticodelava
respiratoria,hastaquelapresinaplicadasuperelapresinnivelenelsegmentodevarespiratoriacorrientearriba
(Pcrt).

Alactuarcomocargaumbralinspiratoria,laPEEPisuponeuntrabajoalosmsculosinspiratorios,que
estnobligadosadesarrollarlafuerzanecesariaparavencerlapresinderetrocesocontrarioantesde
quepuedacomenzarelflujoinspiratorio.ElTRnecesarioparacontrarrestarlaPEEPieiniciarelflujo
inspiratoriopuedealcanzarhastael40%delTRtotalenpacientescondescompensacindeEPOC22,y
eltrabajosereducirasignificativamenteaplicandounacifraapropiadadePEEPexterna 97.Deacuerdo
conlaanalogadelacascada,laaplicacindeunaPEEPexternaenelintervalodelaPEEPimedida
reducirelTRinspiratoriosinprovocarmshiperinsuflacinalveolar 98.Noobstante,laanalogadela
cascadaasumeunvalornicodepresincrticadecierreparatodaslasvasrespiratoriasdistales(Pcrt),
perosehaconstatadounaheterogeneidadimportanteentreunidadespulmonaresregionales 99.Quiz
lasencillaanalogadelacascadanoseaprecisa.EnloquerespectaapacientesconEPOCyventilacin
mecnica,lacifradePEEPexternaquepuedeaplicarseconseguridadsinriesgodeempeorarla
hiperinsuflacindinmicadeberaseralgomenorquelaPEEPimedida.UnvalordePEEPigualal75%
delaPEEPiesmenorquelaPcrtenlamayoradelospacientesconEPOC 100.

Presinteleespiratoriapositivaintrnsecasinlimitacinalflujo
LaPEEPisinlimitacinalflujoseproducecuandoeltiempoespiratorioesmscortoqueelnecesario
paraelvaciamientopasivodelpulmnhastalaCRF.Eltiempoprecisohastavaciarelpulmndepende
delainteraccindealgunasvariables:VC,presinderetrocesoelsticoteleinspiratoriodelsistema
respiratorioyresistenciasespiratorias.Adems,enelpacienteconventilacinmecnica,hayquetener
encuentalaresistenciayatrgenadelostubosendotraqueales,lavlvuladeexhalacinylosdispositivos
dePEEP.Portanto,ensituacionesdeventilacinporminutoelevada,altadistensibilidaddelsistema
respiratorioyresistenciaespiratoria,lospulmonesnotienentiempoduranteeldesinfladopasivode
alcanzarsupuntodeequilibrioenlaCRF.Adiferenciadelalimitacinalflujo,laaplicacindeuna
PEEPexternaenestasituacinempeorarlahiperinsuflacindinmica,creandounapresindefondo
alflujoespiratorio 101.

Enelpacienteventilado,lahiperinsuflacindinmicapuedecausarcompromisohemodinmicoporque
alteracrticamenteelretornovenosoyaumentalaposcargadelventrculoderecho,dandolugaraun
estadodebajogastocardaco.Estefenmeno,descritooriginalmenteporPepeyMarini102,aparececon
msfrecuenciacuandoseusalaVMCenpacientesconEPOCoasma.Enpacientesconrespiracin
espontneaehiperinsuflacindinmicasignificativaseproduceunasituacinbastantediferente 103.
LaPEEPiactacomocargaumbralinspiratoriaenelsentidodequeelpacientedebecrearunapresin
intratorcicanegativacontrariaparagenerarunflujoinspiratorio.Estedescensodelapresinpleural
queaparecesinvariacionesdelvolumenpulmonaressimilar,tericamente,alamaniobradeMller(
fig.10312(f0065)).EllechovascularpulmonaresrelativamentenoreclutableenlaEPOCgraveas
pues,laspresionesdelaarteriapulmonaraumentarnypuedeproducirsecongestindelventrculo
derecho.Adems,lacongestinagudadelventrculoderechoprovocaunadesviacinhacialaizquierda
deltabiqueinterventricular,loquedalugaraalteracindelarelajacindiastlicadelventrculo
izquierdoycongestinpulmonar 104 105 106.ApartedereducirelTR,aplicarunniveldePEEP/CPAP
pordebajodelaPcrtlimitarlasconsecuenciashemodinmicasdelaPEEPienpacientescon
respiracinespontnea 103.
Figura10312
Consecuenciashemodinmicasdelahiperinsuflacindinmicaydelapresinteleespiratoriapositivaintrnseca
(PEEPi).Elaumentofisiolgicodelretornovenosodurantelainspiracinespontnea,debidoalageneracindeuna
presinpleuralligeramentenegativa(PpI)encomparacinconlapresinatmosfrica(Patm),seve
patolgicamenteaumentadoenlospacientesconhiperinsuflacindinmica.Parainiciarelflujoinspiratorio(esdecir,
paragenerarunapresinalveolarnegativa),elpacienteconhiperinsuflacindebecontrarrestarlaPEEPigenerando
unapresinpleuralnegativaopuesta.Deestemodosefavoreceelretornovenoso.CD,cavidadcardacaderecha
CI,cavidadcardacaizquierda.

AunquePEEPiehiperinsuflacindinmicaamenudoseconsideransinnimos,laPEEPinoimplica
necesariamentehiperinsuflacindinmicaniatrapamientodeaire.Cuandoseincorporanlosmsculos
espiratoriosdurantelaespiracin,lapresinalveolarserpositivaalfinaldeestasinhiperinsuflacin
dinmica107.

Ventilacinmecnicaenlaprcticaclnica
Sndromededificultadrespiratoriaaguda
ElSDRAesunarespuestainflamatoriadelpulmnanteagresionesdirectaseindirectasconinicio
agudo,presenciadeinfiltradosbilateralesenlaplacadetraxcompatiblesconedemadepulmn,
presindeenclavamientodelaarteriapulmonarinferiora18mmHgoausenciaclnicadehipertensin
enlaaurculaizquierda,ehipoxemiaarterial(v.tambin101,102).LadefinicindeSDRAseha
actualizadodeacuerdoconlasrecomendacionesdeuncomitdeexpertos(definicindeBerln) 108 109.
ElcomitidentificlosfactoresderiesgodirectoseindirectosfrecuentesdeSDRA(v.seccinsiguiente)
ydefinielSDRAcomosndromeclnicoqueabarcalossiguientescriterios:1)momentodeaparicin,
desdeunalesinclnicaconocida2)pruebasdeimagendeltrax(radiografaoTC)caracterizadaspor
consolidacionesbilateralesquenopuedenexplicarsecompletamenteporposiblesderrames
coexistentes,colapsolobularopulmonarondulos3)elorigendeledemanoseexplicatotalmentepor
insuficienciacardacanivolumendelquidointravascularexcesivo(hayquemencionarquepuede
coexistirconSDRA),y4)alteracindelaoxigenacin:cocienteentrepresinparcialdeoxgeno
arterial/fraccindeO2inspirado(cocienteP/F)inferiora300,evaluadoparaunvalordePEEPoCAP
de5cmH2Oomayor.ElSDRAsedivideentresfasessegnsugravedad:leve(cocienteP/Fde200a
300),moderado(cocienteP/Fentre200y100)ygrave(cocienteP/Finferiora100).Esimportante
destacarqueestasfasessecorrelacionanconlamortalidad 27(intervalodeconfianza[IC],2430%)en
pacientesconSDRAleve,del32%(IC,2934%)enpacientesconSDRAmoderado,ydel45%(IC,42
48%)enaquellosconSDRAgrave(P<0,1) 108 109.

AunqueantaoelSDRAseconsiderabainfrecuente110,unestudiopoblacionalrecientemostrquela
incidenciaajustadaporedaderade86,2porcada100.000personasyao 111.Lamortalidadpublicada
secundariaaSDRAsehareducidodesdeel6070%afinalesdelosaosochentahastael3040%enlas
2ltimasdcadasgraciasalasmejorasteraputicas 112 113 114.Losfactoresderiesgoligadosauna
mayormortalidadenelSDRAsonedadavanzada,cocientePao2/Fio2bajo,shocksptico,ndice
APACHEIIelevado,puntuacinaltadelaSequentialOrganFailureAssessment(SOFA),puntuacin
bajaenlaescaladecomadeGlasgowyhepatopatacrnica 115.Lasalteracionesalargoplazoms
frecuentessonatrofiamuscularydebilidad,problemasneurocognitivosyemocionalesimportantes,y
menorcalidaddevidaincluso2aosdespusdelaltahospitalaria,aunquelafuncinpulmonarsuele
volveralanormalidadenlosprimeros6meses,conlaexcepcindeunareduccinpersistenteenla
capacidaddedifusindemonxidodecarbono 116 117(v.tambincaptulo101).

Losfactoresprovocadoresdelalesinpulmonarsedividenenaquellosasociadosconagresiones
directasalpulmn,comoneumonaoaspiracin,ylascausasindirectasenprocesossistmicos,por
ejemplosepsisotraumatismosgraves(fig.10313(f0070)).Esteprimergolpealpulmndesencadena
unarespuestainflamatoriapulmonar,quepuedellevaralempeoramientodelasmanifestaciones
patolgicasdelSDRAsiseuneaunaventilacinmecnicanociva 75 83.Losestudiosclnicosindican
unamortalidadmayorenpacientesquesiguenpresentandoconcentracioneselevadasdelascitocinas
interleucina6(IL6),IL8,IL1yfactordenecrosistumoralenellavadobroncoalveolar(LBA),que
descartanlaresolucindelprocesoinflamatoriopulmonarysistmico 112 118 119.Unafuente
importantedeestosmediadoresinflamatoriossonlosneutrfilos,fundamentalesenlapatogeniay
progresindelSDRA 120,aunquepuededesarrollarseenpacientesconneutropeniagrave,loque
apuntaalaparticipacindevariosmecanismosparalelosinteractuantes 121.

Figura10313
Desencadenantespulmonares(primitivos)yextrapulmonares(secundarios)delsndromededificultadrespiratoria
aguda.CID,coagulacinintravasculardiseminada.

Comomencionamos,elSDRAsecaracterizaporlaalteracindelaspropiedadesmecnicasdelsistema
respiratorioysuscaractersticasdistintivassonreduccindelaCRFydescensodeladistensibilidad
estticadelsistemarespiratorio122.

AnteriormenteserecomendabalaventilacinmecnicaconungranVCsde1015ml/kgdepeso
corporalparagarantizarpHyPaco2normales 123.ElusodeVCsgrandesprovocalesionesportensin
decizallamientosecundariasalasobredistensinyrespuestainflamatorialocalysistmica.Elestudio
multicntrico,controladoyaleatorizadorealizadoporlaARDSNetworkypatrocinadoporelNational
Heart,LungandBloodInstitutedelosNationalInstitutesofHealth,incorpor10centrosacadmicos
con75UCIeincluypacientesconSDRAparacompararunaestrategiaventilatoriacontrolqueutilizaba
unVCde12ml/kg(segnelpesocorporalpredicho[PCP])conunaestrategiaprotectorapulmonarque
aplicabaunVCde6ml/kgdePCP 112.Elestudioaspirabaaincluirhasta1.000pacientes,perola
incorporacinseinterrumpicon861cuandounanlisisintermediorevelquelatasademortalidaden
elgrupoconproteccinpulmonareraun22%menorqueladelgrupocontrol.Estosresultados
beneficiososseaplicanaungranconjuntodepacientes,incluidospacientesconosinsepsisyaquellos
condistintosgradosdedisfuncinpulmonarevaluadasegnladistensibilidaddelsistemarespiratorio.
ElestudiodelaARDSNetworksobreestrategiasventilatoriasprotectorasfijlaPEEPyFio2de
acuerdoconloscriteriostradicionales,usandounatabladecombinacindePEEPFio2estandarizada
queprescribaincrementossimultneosdeambosparmetrosparaconseguirunobjetivodeoxigenacin
determinado.Adems,elprotocolodelestudiomantenarigurosamenteunaPaco2relativamente
prximaalintervalonormal,empleandofrecuenciasrespiratoriasmayoresyunusomsabundantede
bicarbonato.Elestudioesimportantedesdelaperspectivaclnicaporqueporprimeravezsedemostr
queunaintervencinespecfica(reduccindelVC)mejorabaelpronsticoenestospacientes.
Investigacionesrecientesquepusieronapruebalosefectossobrelamortalidaddeloscriteriosdeajuste
dePEEPmselevadosnomostraronmejorasenlatasadesupervivencia 67 124 125.Enelmomento
actualnosehaestablecidodefinitivamenteelnivelptimodePEEPnielmejormtodoparafijareste
parmetro 125.

Sndromededificultadrespiratoriaadquiridaehipoxemiarefractaria
Deacuerdocontrabajosrecientes,lahipoxemiagraveafectaal726%delospacientesconSDRA67 125,
aunquelamayoradelospacientesalcanzaunaoxigenacinseguraconlaestrategiaprotectora
pulmonardereferenciadelaARDSNetwork.Latabladeflujodetratamientoderescateparapacientes
difcilesdeventilarporquedesarrollanhipoxemiagravecuandoselesaplicaelprotocolodelaARDS
Networkcontieneestrategiasventilatoriasynoventilatorias 50 126,ylarevisaremosbrevemente.

Elprimerpasoconsisteendefinirlahipoxemiagraveyrefractaria.Desafortunadamente,faltan
directricessobreestepuntocrucial(v.tambincaptulo102).Enelestudiodepresinespiratoria
EXPRESS,Mercatetal. 67definieronindirectamentealospacientesconhipoxemiagravecomoaquellos
sometidosaestrategiasderescateventilatoriasynoventilatorias,mientrasqueenelLungOpen
VentilationStudy(LOVS)Meadeetal. 125definieronlahipoxemiarefractariacomoPao2menorde
60mmHgdurantealmenos1hrecibiendounaFio2de1.Deacuerdoconlosdatossobreoxigenacin
conmembranaextracorprea(OMEC)comotratamientoderescateenelSDRAprovenientesdeseries
decasos 127 128 129 130 131 132 133 134unestudioclnicoaleatorizado 135ylasdirectricesdela
ExtracorporealLifeSupportOrganization,elumbraldecocientecrticoentrePao2/Fio2estentre50
y80,apesardelusodecifraselevadasdePEEP,presinenlasvasrespiratoriasmedias(Pavrmedia)y
Pavrmeseta.Enunarevisinreciente,Esanetal. 50hanpropuestounadefinicinalternativade
hipoxemiagrave:1)cocientePao2/Fio2inferiora100oPavrmesetasuperiora30cmH2Oapesardel
usodeVCdetansolo4ml/kgdePCP,o2)ndicedeoxigenacin(IO)superiora30.ElIOsedefinedel
siguientemodo:

IO = (Pavr media FiO2 100)/PaO2

Estrategiasventilatoriasderescateparalahipoxemiarefractaria
Segnlaexperienciaclnica,laprimeraestrategiaderescatesebasaenabordajesventilatoriosno
convencionales.Elprimerpasoconsisteendefinirelpotencialdereclutamientoalveolarextra.Estees
unpuntocrucial,porquepuedecambiarlaevolucinclnicadelpacientesiseconsideraquesu
potencialdereclutamientoesbajo,sercandidatoaestrategiasderescatenoventiladorasinvasivas,
principalmenteOMEC(v.seccinsiguiente).Si,porelcontrario,elreclutamientopulmonaresposible,
elpotencialderescateusandounaestrategiaventilatoriadepulmnabiertoeselevado.

Elpotencialdereclutamientopulmonar(esdecir,elporcentajedetejidopulmonarnoventiladoconla
presinmnimadedistensinpulmonarquepuedereabrirseconunamaniobradereclutamiento
pulmonar)esvariablesegnelmtodousadoparareclutar.DeMatosetal.136estudiaronunaestrategia
depulmnabiertointensivaempleandoaltaspresionesinspiratoriasdeaperturaparareclutar
completamenteelpulmn(hasta5560mmHg)seguidasdeunensayodePEEPdecreciente.
Encontraronquelamedianadelpotencialdereclutamientoeradel45%(intervalointercuartlico,25
53%).Enunestudiomsantiguo,Gattinonietal. 137,aplicandounapresindedistensindelpulmn
desolo45cmH2O,researonunpotencialdereclutamientosignificativamentemenor(1311%).
Comolaspresionesdereclutamientomuyelevadaspuedensuponerriesgosalpaciente
(barotraumatismo,compromisohemodinmico)eldebateentrelosproponentesderealizarun
reclutamientointensivooconservadorsigueabierto.

Unaspectoimportanteatenerencuentaeslainfluenciadelamecnicaalteradadelaparedtorcicaen
elreclutamientopulmonar.Silaelastanciadelaparedtorcicaessuperioralanormal,comosucedeen
algunospacientesconSDRA,lapresindedistensinaplicadaenlaaperturadelasvasrespiratorias
afectamayormentealaparedtorcicaylaPpresultante(esdecir,lapresinrealdedistensindel
pulmn)serinferioralaesperada.ElajustedelaestrategiadepulmnabiertodeacuerdoconlaPp
derivadadelaelastanciacuandolaelastanciadelaparedtorcicaestalteradapermitereproducirla
mismaPpteleinspiratoriaderivadadelaelastanciaquesehabraobtenidoencasodesernormalla
elastanciadelaparedtorcica68.Recientemente,unaestrategiaderescatedepulmnabiertoconun
objetivodePpde26cmH2Ologrrevertirlahipoxemiarefractariaalabordajeconvencionaldepulmn
abiertoen7de14pacientesconSDRAprovocadoporlagripeAH1N1estospacienteserancandidatosa
OMECporhipoxemiarefractaria 69.

Estrategiasderescatenoventilatoriasenlahipoxemiarefractaria
Elposicionamientoendecbitopronoesuntratamientoderescateestablecidoparalahipoxemia
refractaria137 138.Losmetaanlisisrecientesindicanquepuedemejorarlamortalidadenpacientescon
SDRAgrave,tambinenaquellossinhipoxemiarefractaria 138a.

Elxidontricoinhalado(iNO)esunvasodilatadorpulmonarselectivosinefectossistmicos.Puede
mejorarelintercambiogaseosoyreducirlahipertensinpulmonar,optimizandoelacoplamientoV Q
/

(v.tambincaptulo104).Noobstante,apesardelamejoradelaoxigenacin,nosedemostraronefectos
sobreelpronsticoclnico 139.Aspues,noesposiblerecomendareliNOentodosloscasosdelesin
pulmonaragudaySDRA,peropodrasertilcomotratamientoderescateenpacientesconhipoxemia
refractaria.

ElusodebloqueantesneuromuscularesenpacientesconSDRAgraveescapazdemejorarcrticamente
laoxigenacindeficiente126(v.tambincaptulo34).Enunacohortedegrantamaodepacientescon
SDRAgraveprecoz,elusodeunbloqueanteneuromuscular(cisatracurio)aumentabasignificativamente
lasupervivencia 140.Escuestionablesideberausarseelbloqueoneuromuscularenpacientescon
SDRAgraveperoprecozdurantelasprimeras48hdetratamientoentodosloscasosconSDRA
moderadoygrave.
Soporteextracorpreoparalahipoxemiarefractaria
Laimplantacintecnolgicadecircuitos,pulmonesartificialesycatteresextracorpreosconstituyeun
conjuntoteraputicoqueabarcadesdelaOMEChastalaeliminacinextracorpreadeCO2(EECCO2)
mnimamenteinvasiva 141 142.

LaOMECvenovenosasepropusoinicialmentepararestaurarelintercambiogaseosonormal
funcionandoenserieconelpulmnoriginalenpacientesconSDRA141.Lasangrevenosaseextraea
travsdeunacnuladegrandimetro(2432F)habitualmentecolocadaenlavenacavainferior,yse
fuerzasucirculacinatravsdeunpulmnartificialmedianteunabomba,pararetornaracontinuacin
alacirculacinvenosaatravsdeunacnuladereperfusinvenosamspequea.EnlaOMEC,la
oxigenacindelasangrevienedeterminadaporlainteraccindealgunasvariables,comocuantadel
flujosanguneoatravsdelcircuitodeOMEC,gastocardaco,funcinpulmonarresidualdelpulmn
originalyFio2delflujodegasdearrastreeneloxigenadordeOMEC 141.Latcnicaestuvoapuntode
abandonarsealcomienzodelosaosochenta,cuandounestudioclnicoaleatorizadonomostr
descensosdelamortalidad 143.Seharesucitadorecientementepordosmotivosimportantes:avance
tecnolgico(mejoradelabiocompatibilidad)deloscircuitosdeOMEC,bombassanguneasy
oxigenadores,yusodetcnicasventilatoriasprotectorasparaventilarelpulmnoriginaldurantela
OMEC.

Adiferenciadeloquesucedaantao,laOMECseutilizaactualmenteparamantenerelpulmnen
repososuministrandoalmismotiempounintercambiogaseosoaceptable.Elobjetivoyanoes
normalizarelintercambiogaseoso,sinoaportarunaventilacinultraprotectoradelpulmnoriginaly,
mediantelaOMEC,suministrarelO2necesarioparamantenerlahomeostasiatisular.Unestudio
clnicoaleatorizado(ConventionalVentilationorECMOforSevereAdultRespiratoryFailure[CESAR])
documentunasupervivenciamayordelospacientescentralizadoseninstitucionesterciariasque
ofrecenestrategiasdetratamientoderescatecompletas,OMECincluida,comparadoconpacientes
tratadosconventilacinconvencionalenhospitalesindividuales 135.Hacemenostiempo,laatencinse
hacentradoeneltratamientodeloscasosmsgravesdeSDRA,quizdebidoalcrecientenmerode
pacientesconSDRAsecundarioalagripeA(H1N1)ysuhipoxemiarefractaria 144 145 146.LaOMECse
haganadosulugarcomotratamientoderescateparapacientesquenorespondenaestrategiasde
rescatemenosinvasivas 128 147.

Eliminacinextracorpreadedixidodecarbonoparaelsndromededificultadrespiratoria
aguda
Elfundamentodelaproteccindelpulmnenfermomedianteladesconexinentreoxigenacin
(logradaconcifrasadecuadasdeCPAPyFio2)yeliminacindelCO2(usandoEECCO2yventilacin
porminutoreducida)fuepropuestohace40aosporKolobowyGattinoni 148.Estudiaronlosefectos
delaoxigenacinapneica(PEEPde1525cmH2Ocon35espiracionessuperpuestasconpresin
positivaantepresionesinspiratoriasmximasde3545cmH2O)msEECCO2(dispositivovenovenoso
accionadomedianteunabombaconunflujosanguneoequivalenteal2030%delgastocardaco)en
pacientesconSDRA 149.LosprimerosdispositivosdeEECCO2eranrelativamenteinvasivos:requeran
flujosdesangredehasta2l/miny,portanto,tambinprecisabancatteresdedrenajeyreperfusinde
grancalibre.Adems,elvolumenactivadorerade1,52l.Asimismo,losprimerospulmonesde
membranadesiliconacauchopermeablesalgascreabanunainterfaseentrelasangreyelaire,y
activabanlasvassanguneasinflamatoriasyprocoagulantes 142.
Enlosltimos10aossehanusadodispositivosarteriovenosossinbombaqueempleanlosgradientes
depresinarteriovenososparaobligaralasangreacircularatravsdeuncircuitoheparinizadode
resistenciamuybaja150.Susprincipalesventajassonrequisitosdeanticoagulacinmsbajos,menores
volmenesdeactivacin,menosdaomecnicoaloscomponentesdelasangreyausenciade
recirculacin.Sinembargo,elflujosanguneoatravsdeestosdispositivosdependedelestado
hemodinmicodelpaciente.Tambinincrementanelcortocircuitodeizquierdaaderechay,como
precisancanulararteriasconvasdecalibrerelativamentegrande(1619F),puedenprovocarisquemia
delasextremidadesinferiores.

LaltimainnovacinenelcampodelaEECCO2esunatcnicamnimamenteinvasivadeflujobajo
(300450ml/min)venovenosoalimentadaconbomba.Estosdispositivossacanpartidoalos
oxigenadoresdefibrahueca,muyeficientesybiocompatibles,abasedepolipropilenoypoli4metil1
penteno142concatteresmspequeos(812F)ocatteresdeluzdoblecoaxialsimilaresalosusados
enlostratamientosdedilisisrenalcontinuatambinempleanunvolumenactivadormspequeoy
requierendosisdeheparinamsbajas 151.

LosdispositivosvenovenososdeflujobajopermitenelusodeVCultraprotector,frecuencias
respiratoriasmuybajas,oambos.Enunestudioclnicopilotoobservacional,elgrupodeRanierimostr
quereducirelVCa34ml/kgatenamslaLPIRqueelprotocolodelaARDSNetwork 152.Mientras
lleganlosestudiosclnicosdeconfirmacin,laEECCO2mnimamenteinvasivaesimportanteenel
SDRAporquelahipercapniaesunmotivoimportantedelfracasodelosprotocolosprotectoresdel
pulmn 142.

Enfermedadpulmonarobstructivacrnica
LaEPOCesunsndromedeinflamacinpulmonarcrnicacaracterizadoporlimitacincrnicano
reversibleporcompletodelflujoareo(v.tambin101,102) 153.LaEPOCeslacuartacausademuerte
enelmundo.Suprevalenciaesdeaproximadamente9porcada1.000enhombresy7porcada1.000en
mujeres,aunqueesposiblequeenlospasesdesarrolladoslaprevalenciaseaigualenambossexos 154
155.EldesacoplamientogravedeV
Q
/

,presenteencasosavanzadosdeEPOCconducealaretencin
crnicadeCO2,hipoxemiaypolicitemiacompensadora.Estasalteraciones,juntoaunadestruccin
extensayalremodeladodelavasculaturapulmonar,llevanahipertensinpulmonarycardiopata
pulmonarcrnica 156.Elenfisemareducecrticamenteelretrocesoelsticodelpulmnyalteralas
unionesalveolaresdelasvasrespiratoriasmspequeas,loquecomprometesuestabilidad.La
reduccindelapresinactivadoraalveolar,lasusceptibilidadalcolapsoespiratoriodinmicooambas
generanelfenmenodelimitacinalflujoespiratorio 94.

LasdescompensacionesagudasdelaEPOCsedefinencomoempeoramientodeladisneayaumentoen
lapurulenciayvolumendelassecreciones157.Lamayoradeellasestncausadasporinfecciones
traqueobronquiales,exposicinalacontaminacinambientalyenfermedadesconcomitantes,ascomo
causasdesconocidas 158.Elincrementodelaobstruccindelasvasrespiratoriasinducidoporel
episodioagravanteyelempeoramientodelahiperinsuflacindinmicalimitanenormementela
capacidaddelosmsculosrespiratoriosdemantenerlaventilacinporminuto.Enconsecuencia,se
desarrollahipercapniacrnicadeinicioagudo,hipoxemiayalteracioneshemodinmicas.Las
descompensacionesgravespotencialmentemortalesdelaEPOCsecaracterizanporpHmenorde7,3y
Pao2inferiora60mmHg(respirandoaireambiental)yprecisanO2suplementariointensivoy
tratamientofarmacolgicoyventilatorio.ElobjetivodelossuplementosdeO2esmantenerunaPao2
ligeramenteporencimadelumbralde60mmHg,porqueunestmulohipxicomoderadoestilpara
estimularelimpulsorespiratorioenpresenciadehipercapniacrnica.

LaPSVnoinvasivadescargalosmsculosinspiratoriosyaumentaelVC.Siseaplicaprecozmente,al
iniciodeladescompensacindelaEPOC,esposiblereducirlatasadeintubacintraqueal,frecuenciade
complicaciones,mortalidadintrahospitalariayduracindelingreso 159 160.Laexperienciaconotras
modalidadesdeventilacinconpresinpositivanoinvasiva(VPPNIp.ej.,VAPoNAVA),aunque
resultaalentadora,estlimitadaaestudiosfisiolgicos 161 162.AunquelaCPAPmejoralas
descompensacionesagudasdelaEPOC,nohayunaindicacinclnicaespecficaparasuuso 163.Sies
necesarioemplearlaVMC,esimportantefijarcomoobjetivodelaventilacinporminutola
concentracindeCO2previaaladescompensacinparaminimizarlahiperinsuflacinalveolaryevitar
laacidosisrespiratoriaderebotealreanudarlarespiracinespontnea.Enestoscasosresulta
sumamenteimportantemedirlaPEEPieintentarminimizarlaseleccionandoelpatrnventilatorio
correcto(VCpequeo,frecuenciarespiratoriabajaytiempodeespiracinmsprolongado) 164.

ElusodelastcnicasdeEECCO2puedeobviarlanecesidaddeintubacinendotraquealenpacientes
condescompensacindelaEPOCenlosquehafracasadolaventilacinnoinvasiva165esperemosque
estaestrategiademuestreserclnicamenterelevante.

Edemaagudodepulmncardigeno
Eledemaagudodepulmncardigeno(EAPC)resultadecualquiertrastornoresultanteenincapacidad
delventrculoizquierdodeasumirelretornovenosopulmonar.Elincrementoconsecuenteenlapresin
hidrostticaanivelcapilarcausalasalidadelquido(concaractersticasdetrasudado)alintersticioy
posteriormentealespacioalveolar.Losedemasintersticialyalveolarconducenalainactivacindel
surfactanteyelengrosamientodelasparedesdelasvasrespiratoriaspequeas,loqueresultaenun
aumentodelaelastanciapulmonar,mayorresistenciadelasvasrespiratorias(asmacardaca)e
hipoxemia.Sedesarrollaunaretroalimentacinpositiva,porquelahipoxemiayelaumentodelTR
aumentanlarespuestadeestrs,queasuvezincrementalacargadetrabajodelventrculoizquierdoy
posiblementeinduceisquemiaenesteventrculo,limitandoanmssucapacidaddeocuparsedel
retornovenoso166.Adems,elpulmnedematoso,msrgido,exigequeelpacientedesarrolle
variacionesmsampliasdelapresinpleuralnegativa,aumentandoelretornovenosoypromoviendo
mssalidadelquidocapilar.Porltimo,cuantomsnegativasealapresinpleuraldurantela
inspiracin,msaumentalapresintransmuraldelventrculoizquierdo,loqueconduceaunaumento
delaposcargadelventrculoizquierdo 32(fig.10314(f0075)).
Figura10314
Crculoviciosodelasinteraccionescardiopulmonaresdurantelainsuficienciadelventrculoizquierdo(VI)queda
lugarauncuadrodeedemapulmonarcardigenoagudo(v.msdetalleseneltexto).

LastcnicasnoinvasivasCPAPyVPPNIreducenlanecesidaddeintubacintraquealymejoranel
pronsticoenpacientesconEAPC167 168 169 170.Noobstante,unestudioclnicodepequeotamao
suscitdudasimportantessobreelriesgodeepisodiosdeisquemiademiocardiocuandolospacientes
conEAPCrecibentratamientoconpresinpositivabifsicaenlasvasrespiratorias(BiPAP,unaforma
dePSV)comparadoconCPAP 171.Recientemente,dosmetaanlisismostraronqueCPAPyVPPNI
reducensignificativamentelanecesidaddeintubacinendotraqueal,laCPAPmejoralamortalidadyla
VPPNIseasociaconunatendenciaslidaperonosignificativahaciaunamayorsupervivencia 172 173.
Esemismometaanlisisnomostrdiferenciassignificativasenlosepisodiosdeisquemiademiocardio
entreCPAPyVPPNI.Globalmente,quizlaCPAPdeberasereltratamientodeprimeralneaen
pacientesconEAPCporqueesmenoscostosa,mssencilladeaplicarytaneficazcomolaVPPNI 173.

AnnosehanresueltovariascuestionesreferentesalaventilacinnoinvasivaenpacientesconEAPC:
1)influyeelmecanismocausantedelEAPC(insuficienciacardacasistlicaodiastlica)174enla
respuestaalaventilacinnoinvasiva?2)hastaqupuntoesaconsejableelusodeCPAPoVPPNIen
pacientesconinfartoagudodemiocardio?,y3)hayindicacionesexclusivasdeCPAPoVPPNIen
subgruposdepacientes?Porejemplo,hayunaindicacinpreferentedeVPPNIenpacientes
hipercpnicosconEAPC? 170Adems,esnecesariodefinirmejorlascircunstanciasptimasparaCPAP
yVPPNIenpacientesconEAPC.

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