Tulburarile starii de constienta

COMA
- Starea de constienta inglobeaza si constiinta
- Substratul starii de veghe inglobeaza struct din p sup apuntii, mezencefal
si talamus. La atentiemai contribuie si sist limbic, cerebelul, cortexul
asociativ
- Emisf non dominant e mai implicat decat cel dominant inmentinerea
atentiei
- Starea de constienta reprezinta capacitatea individului de a se reflecta pe
sine si mediul inconjurator de a raspunde adecvatsi de a relationa cu
mediul extern. Abolirea acestei stari = COMA. Constienta somnolenta
confuzie obnubilat stuporos comatos cand indiferent de stimulul
aplicat nu se mai restabileste starea normala de constienta si de veghe
- Stareade constienta are fluctuatii fiziologice de-a lungul zilei
- Sincopa e doar o pierdere tranzitorie a starii deconstienta (doar pt cateva
minute). Starea de coma e o alterare de durata a starii de constienta.
Coma reprezinta o urgenta neurologicasi in functie de etiologie ea poate fi
reversibila.
- Starea de veghe e mentinuta de SRAA care se intinde din portiunea
rostrala a puntii, cuprinde tegmentul mezencefalic si proiecteaza in
diencefal, in nc talamici si paralaminari, care apoi proiecteaza difuz la
nivelul cortexului cerebral. Aceste structuri sunt conectate si cu
hipotalamusul, sistemullimbic, ggl bazali.
- Activitatea SRAA e modulata via cai corticoreticulate in permanenta sie
mentinuta stareade alertness la nivel cortical.
- Pt aseproduce coma = intreruperea starii de constienta nu e suficient sa
existe doar o alterare izolata a sistemelor de neurotransmitatori (ex. Recep
histaminergici la nivel HT), ci trebyie sa fie o afectare globala.
- Starea de coma poate fi generata prin 2 tipuri de leziuni
o Morfologice evidenta macroscopic. Poatefi directa a structurilor
SRAA sau indirecta
DIRECTA leziune structuri pontomezencefalice in ischemii,
tromboza artera bazilara. Nu vom avea coma daca leziunea
ein puntea inf sau bulb pt ca nu e afectat SRAA. Leziunile
pontine ventrale nu se vor insoti nici elede COMA. Lez tre sa
fie in SRAA(la nivelul tegmentului pontomezencefalic). Leziuni
difuze la nivelul ambelor emisfere pot sa determine stare de
coma (encefalita afectare difuza corticala, sau o suferinta
anoxica prelungita)
Exista situatii cand formatia reticulata pontomezencefalica e
afectata COMA
In fenomenele de herniere / angajare a creierului. Se poate
angaja uncusul lobului temporal si sa dea herniere uncala
afecteaza indirect structurile pontomezencefalice. Vom avea
astfel 2 sindroame: un sindrom uncal produs prin hernierea
uncusului si o herniere transfalciforma, cu impingerea in jos a
structurilor de pe linia mediana.
Hematom subdural herniaza uncusul lobului temporal comprima pedunculul
cerebral de partea opusa (prin peduncul trec caile corticospinale primul semn
care apare e prezenta unui sd piramidal + babinski = ROT patologic) = semn
KERNOHAN WolkMANN. Pe unde herniaza uncusul se afla N3 midriaza
ipsilaterala pupila Hutchinson
Din cauza hernierii uncusului sunt comprimate elem tegmentului mezencefalic
(apar si ischemii prin compresie) instalare coma. Pacientul va fi tetraparetic, cu
pupile dilatate... deces
Herniere transfalciforma sindrom central deteriorare rostrocaudala a starii de
constienta este o deteriorare progresiva care parcurge toate fazele spre
deosebire de sd uncal unde poate intra brusc in coma. Pt ca sunt afectate struct
hipotalamice, aici apare MIOZA. Pacientul are rigiditate de decorticare.
o Microscopice = afectare functionala neuronilor din SRAA care mentin
starea deveghe. Aici este cazul comelor metabolice sau din cauza
toxicelor
Dg de COMA
- Presupune 3 etape: un dg pozitiv, un dg diferential si un dg etiologic.
Concomitent trebuie luate masuri suportive pt pacient si sa incercam sa
tratam cauza declansatoare. Cele mai frecv cauze sunt traumatismele,
intox cu etanol si bolile cardiovasculare.
- E imp sa stim temperatura pacientului. Daca e febril, poate insemna ca are
un sepsis sau intoxicatie cu anticolinergice sau poate fi o febra de cauza
centrala = leziune diencefalica
- Daca are hipotermie poate fi un mixedem sau o intoxicatie cu alcool sau
barbiturice
- Sa vedem cum respira pacientul:
o Dispneic sa excludem un EPA sau o resp Kussmaul sau o acidotica
sau o coma diabetica
o Polipneica de cauza centrala
o Resp Chain Stokes marca a HT intracraniana
o Daca resp e lenta intox barbiturice, opiacee
o hiperTA cu bradicardie = fen CUSHING apare in hipertensiune
intracraniana
- Cardio
o Tahicardie febra, soc septic sau are o hipoTA, tireotoxicoza
o Bradicardie bloc de conducere, intox cu alcool
o HTA gravida cueclampsie, pres intracraniana
o hipoTA poate traduce un infarct de miocard, anevrism de aorta rupt,
soc hemoragic, soc endotoxinic
- tegumente
o sa vedem daca are icter coma hepatica
o daca are intepaturi droguri
o teg teroase UREMIE
o teg calde, transpirate poate fi o coma hipoglicemica
o macule hemoragice sepsis cu stafilococ
- rinolicvoree si otolicvoree sa nu piarda LCR
- otoragii, epistaxis
- halena
o foetor hepatic
o de mere verzi diabet
o migdale intox cu cianuri
o halena etanolica
 - cautam apoi semnele meningeale. Nu le cautam daca are traumatism
craniocerebral ii facem mai mult rau
o la copii sau varstnici semne fals pozitive sau negative
o la copilul mic verificam bombarea fontanelelor
o la varstnici, iritatia meningeala poate fi confundata cu o spondiloza
cervicala toata extremitateacefalica va fi imobila; nu e doar
redoare de ceafa
o come cu semne de iritatie meningeala prezente stim clar 2 lucruri:
exista ceva care irita meningele: o hemoragie subarahnoidiana sau
proteine (meningoencefalita de diverse cauze). Ne va interesa
contextul epidemiologic.
o Ii facem pacientului un examen FO sau un CT ca sa identificam
prezenta sangelui (daca suntem intr-o tara civilizata). Daca nu, FO si
apoi punctie lombara. Daca lichidul e sanguinolent facem dg
diferential cu hemoragie subarahnoidiana sau meningita cu lcd
hemoragic (in herpes, neoplazii, Lysteria, Antrax)
Examenul neurologic
- Ce postura adopta pacientul
o Sd Foville 1 capul siglobii oculari sunt de partea opusa deficitului
motor; isi va privi leziunea
o In sd Foville - capul si globii de partea opusa leziunii; priveste
deficitul motor
o Opistotonus = iritatie meningeala exagerata
o Postura de decerebrare = maini in extensie si rotatie interna si
picioare in extensie lez intre nc rosu si nc vestibular
o Postura de decorticare = maini flectate, picioare intinse leziunea e
deasupra nc rosu
- Sa vedem daca mobilizeaza spontan si simetric membrele vedem
integritatea cailor corticospinale
- Daca are crize convulsive poate fi o coma in context de status epileptic
- Daca are mioclonii disfct metabolice: uremie, anoxie, droguri
- Sa vedem daca raspunde la stimuli nociceptivi il ciupim de fata interna a
bratelor, de mamelon, il intepam in talpa
- Miscari globi oculari
o Daca are deviere conjugata a globilor
In jos si intern = priveste nasul hemoragii talamice
o Un ochi in strabism divergent pareza n III = semn de herniere
uncala
o Strabism convergent = pareza nVI
o Un ochi in sus, unul in jos leziuni mezencefalice = SKEW
DEVIATION
o Bobbing ocular se ducrapid in jos si revin lent in sus = leziune
tegment pontomezencefalic
o Dipping = se duce lent in jos, vin rapid sus come anoxice, intox
medicamentoase
o Reflexe de trunchi = oculocefalice = ref ochilor de papusa = daca nu
se produce = lez mezencefac
o In come de cauza psihogena reflexe CALORI? pacientul doar
mimeaza
 o Instilare apa rece intr-o ureche globii au o deviatie tonica ctre
acea ureche, dupa care apare o miscare rapida corectoare. Daca nu
apare miscarea lenta catre acea ureche = leziune vestibulara. Daca
ochii nu revin repede inapoi = leziune cortex contralateral
- Diametru pupile
o Tre sa fie simetrice si de dimensiune intermediara
o MIDRIATICE > 5mm intox cu atropina, antidepresive
o Mici, punctiforme, f slab reactive la lumina intoxicatie cu opiacee
o Mici, dar RFM prezent = hemoragii pontine
o Anizocorie = pupile inegale pareza fib PS oculomotor in cazul unei
anizocorii cu o pupila midriatica
Anizocorie cu pupila miotica sd Horner, leziuni pe traiectul
simpaticului, disectie de carotida(simpaticul merge
pericarotidian), tumora pulm cu metastaze (Pancoast Tobias?)
- Caut reflexele bulbare: de tuse, faringian, ref ciliospinal
- Apreciem starea de constienta cu scara GLASGOW. Starea de coma e sub 8
puncte
Starea de confuzie
- Lipsa a atentiei, rasp verbal neadecvat
- Brdilalie
- Deliriumul e o stare de confuzie cu fenomene de tip simpatic: tremor,
diaforeza, tahicarde, halucinatii apare in sevraj
Pacientul obnubilat
- Se vigilizeaza doar la simuli verbali sau nocicptivi; deschide ochii la stimuli
verbali
- Raspuns verbal f slab
- Raspunsul motor doar de localizare a unui stimul nociceptiv
Pacientul stupros
- Recapata starea de constienta la aplicarea de stimuli nociceptivi puternici
- Scoate oar cateva sunete, geme
- 9-10 pct pe scara glasgow
Starea vegetativa
- Dupa ce a stat cateva uni in coma; isi recapata starea de constienta; dar
nu raspunde verbal, nu are control sfincterian
- Activitate motorie doar cateva automatisme
- Poate duce ochii catre un stimul
- Pe EEG isi reia patternul de somn veghe
- Ea poate fi starea finala in evolutia unei demente, sd Guiilan-Barre

Categorii COME
1. Ceva..
2. Come de cauza meningeala
3. Come cu semne neurologice de focar
- Cautam orice semn de asimetrie
- In AVC tromboza, hematoame subdurale, abcese cerebrale
4. Come fara semne de iritatie meningeala si fara semne de focar
 - Cauze toxice, intoxicatii cu CO sa fim atenti la culoarea tegumentelor
- Intoxicatia etanolica halena etanolica, alcoolemie
- Opiacee semne de intepaturi, pupile miotice, trase de eeg hiperactiv
- Metabolice: come diabetice, hipoglicemice, come hiperosmolare
- Come hepatice
- Come uremice
- Coma addisoniana
- Coma din tireotoxicoza
- Come hipoxica/ hipercapnice
- Encefalopatie hipertensiva
- Eclampsia
- Come hipoNa
Tratament
- Prindem linie venoasa perfuzie cu glucoza
- Probe: HLG, coagulare, ionograma
- Glicemie, creatinina
- Transaminazele
- EAB
- OSM
- Calcemie
- Ekg
- FO
- Probe toxicologice din sange, dn aspiratul gastric, din urina
- EEG
Moartea cerebrala = stadiu de coma extrema ireversibila, cu absenta oricarui
rasuns cortical sau leegat deTC
- Stare de peste 12-18 ore, cu absenta fct corticale facem EEG
- Rasp motor sepoate rezuma doar la cateva reflexe spinale
- Absenta rasp TC: ochi pe linie mediana
- Ref cornean, RFM, oculocefalogire, absente
- Fara ref de tuse, fara velopalatin, fara ref faringian
- Facem eeg de minim 30 min repetate care sa ne arate absenta oricarei
unde mai mari de 2mV
- Se face testul de apnee in care verficam daca pres crescuta a CO2
stimuleaza centri respiratori