Coreea

=provine de la termenul grecesc, koros, care inseamna dans. Ca la orice fel

miscare involuntara, trebuie precizat legat de coree, ce fel de miscare
involuntara este, ritmica/aritmica, ce localizare are, frecventa, amplitudine,
distributie, ce accentueaza si ce permite disparitia ei.
Tinand cont de acest aspect, este: o miscare involuntara, aritmica, fara sens,
de amplitudine si frecventa variabila, care poate sa aiba distributie aleatorie,
deobicei proximala la nivelul membrelor uneori poate lua aspectul de
hemicoree, cand afecteaza un hemicorp, poate interesa musc faciala( dand
tot felul de grimase), sa interfere cu mersul, avand mersul de paiata sau sa
aiba distributie la niv membrelor si sa interfere cu efectuarea unor acte
voluntare.
Corea se mai insoteste si de alte 3 particularitati:
Cand este la inceput, pacientul incearca sa-si controleze aceasta miscare
involuntara, printr-un gest voluntar, pentru a-si masca aceasta miscare
involuntara=parakinezie
In incercarea de a efectua un act voluntar, pacientul nu si poate sustine o
anumita postura din cauza parazitarii miscarii de catre cea coreica, Ex: daca
pacientul vrea sa apuce un obiect, o sa faca miscari de flexie/extensie ale
degetelor si scapa obiectul din mana, dar nu l scapa din cauza unui deficit
motor, ci din cauza acelei miscari involuntare( aspectul de mana de
mulgatoare), se mai poate evidentia miscarea, punand pacientul cu bratele
intinse, in poz de supinatie si apare o miscare de flexie in articulatia
radiocubitocarpiana, cu extensia falangelor. / daca l rugam sa stea cu
antebratele in extensie deasupra capului, mana face o miscare de flexie.
Acest fenomen poarta numele de impersistenta motorie.
Coreea se insoteste deobicei de o modif de tonus, hipotonie, in contextul in
care miscarea involuntara are si hipotonie, se pot gasi reflexe
osteotendinoase diminuate, de aspect pendulat( in sdr cerebelos mai sunt
pendulate,...alte afect cu reflexe diminuate: sdr neuron motor central acut
fen diastazis cerebral, sdr de neuron motor periferic, radiculopatii, sdr de la
paleocerebel, cand lez este acuta si bilaterala +coreea)
Cauza cea mai frecventa este aportul de levodopa, urmat de coreea de tip
Huntignton.
Diagnosticul diferential cu alte doua miscari involuntare asemanatoare, ex.
Misc de tip atetozic, care este tot o miscare involuntara, aritmica, fara sens,
dar care are ampl mult mai mica, distributie distala, la nivelul degetelor,
descriind o miscare de serpuire sau ca si cum ar canta la pian, ca si misc
coreica sunt misc involuntare care se accentueaza in conditii de emotie si
dispar in somn. La polul opus, ca si violenta a spectrului clinic, este miscarea
de tip balic, involuntara, aritmica, fara sens, (defapt tremorul este singurul
ritmic), care este frapanta prin bruschetea sa, are distributie variabila, poate
fi o miscare involuntara axiala, care afect trunchiul/ apendiculara si este
deobicei proximala, violenta, ca de aruncare a unui membru, poate sa aiba
aspect hemibalic, adica sa afecteze jumatate din corp sau poate sa afecteze
doar membrele inf, cu numele de parabalism. Frecvent aceste miscari pot
intefera, are o miscare mai ampla, ondulanta, proximala dar are si o miscare
serpuitoare, distala,ca o miscare atetozica=coreoatetoza
Cauzele aparitiei: rol esential il are nucleul subtalamic, are efect excitator
prin neurotransmitatorul glutamat asupra globului pallidus intern, modulandu
se astfel influenta talamica la niv cortical.
Practic, hemibalismul este prototipul dpdv fiziopatologic al acestor misc
involuntare, s a observat ca misc hemibalica apare la pacientii care au
hemoragie la nivel subtalamic si practic in acest fel dispare inhibitia pe care
globus pallidus intern o face asupra talamusului.
Pentru punerea diagnosticului de sdr coreic: important este istoricul, sa stim
clar sa o diferentiem, ce este, cum evolueaza, cu parakinezie, impersistenta
motorie, hipotonie, cu reflexe osteotendinoase care pot sa fie diminuate si
pot sa mearga pana la reflexe de pendulare, cu afect musc fetei, dand o
grimasa fatiala particulara, cu afectarea mersului=de paiata, se pot insoti de
dizartrie/ distonie.
In afara de coree, este important sa stim cand incadram un sdr coreic dpdv
etiologic, daca este simptom izolat, sg miscare involuntara pe care o
identificam, sau pacientul are si alte tulburari motorii, insotindu-se de ataxie,
distonie, mioclonus, pt ca ne permite sa ne orientam privind etiologia.
Prezenta unui istoric clar de coree familia/ dobandita, daca in familie a avut
cineva misc involuntara, esential este varsta pacientului, pacient tanar care
se prez pt ca are miscarea coreica, daca are si istoric familial ne gandim la
boala Wilson, care este o anomalie a metabolismului cuprului, asemanatoare
bolii Wilson, dar generata de o anomalie a metabolismului fierului este boala
walle................?, de asemenea un sdr coree apare la tineri cu
neuroacantocitoza, deci au o anomalie care poate fi identificata usor pe
frotiu de sange periferic. Sdr ataxie-teleangiectazie, se insoteste de coree.
Ataxia spino cerebeloasa-poate evolua cu coreea.
Daca pacientul nu are istoric familial, primul lucru care trebuie verificat
trebuie sa vedem daca e toxica, secundara medicatiei, levodopa este o prima
cauza de miscare coreica, femeile tinere pot face coree de la contraceptive
orale, medicamente care le folosim si in tratamentul coree, dar in functie de
sensibilitatatea r dopaminergici, pot determina coree, haloperidol,
metroclopramidul( cauza f frecventa de diskinezii, distonii, coree),
anticonvulsivantele, carbamazepina, fenitoina, pot determina misc coreice.
Screening biologic, variatiile de metabolism glicemic, hipo/hipeglicemia,
variatiile de Na, hiponatremie, pot determina coree.
Tulburarile endocrine, hipertiroidism, hipoparatiroidism, cauze de coree,
coreea gravidala.
Dupa ce am exclus, istoricul familial, droguri care pot induce coree, e normal
metabolic, endocrin, excludere fact infectios, inflamator, daca e copil 15ani,
Reumatismul articularr acut, nu doar streptococul determina coreea, ci si
borelioza, rubeola, rujeola, Hiv, encefalite herpetice.
Nu trebuie neglijata tulburarea imuna, prezenta sindromului antifosfolipidic,
care poate fi primar, sau in contextul altor boli autoimune, Lupus, sdr
Sjogren.
Cauza lezionala, AVC hemoragice/ ischemice, vasculite sdr Strauss,
tumorile( limfoamele cerebrale primare/secundare) , intoxicatiile cu CO,
sechela la cei cu encefalopatie infantila pot evolua cu coree.
Investigatiile le orientam in functie de etiologie:
Istoric familial-wilson-testat nivel seric ceruloplasm, cupremie,cupruurie, inel
Flisher
Varstnic, se fac teste genetice pt coreea Huntington
Tanar, fara istoric familial, corea Sydenham
La ceilalti, glicemie, hormoni, anticorpi antifosfolipidici
Imagistic, au valoare in corea de cauza lezionala, tumori accidente, alte
cauze, degenerative(RMN trebuie facut in dinamica, pt urmarirea evolutiva)

Tratament care sa actioneze pe mecanismul fiziopatologic perturbat, exces

de dopamina si deficit de Gaba, deci vom alege droguri care sa reduca
dopamina sau sa I blocheze actiunea, drogurile tipice: neurolepticele
tipice/atipice in functie de contraindicatii, directe:haloperidol, flufenazila,
daca pacientul are manifestari psihotice+ sdr parkinsonian asociat, se
folosesc neuroleptice atipice, de tipul clonzapinei, olanzapinei.
Risperidonei...sau putem sa folosim depletive dopaminergice-rezerpina,
tetrapenazina( drogul esential folosit in corea Huntington).
Putem asocia medicatie care sa potenteze efectul Gaba, medicatia
gabaergica, anticonvulsivanta, Valproat, Clonazepam, Gabapentin.

Forme particulare de coree:

Corea Sydenham(coree minora/senvitus dans)
(Sydenham a fost primul care a descris coreea, dar mult mai trz Tor a facut
leg intre coree si RAA..........mult mai trz altcineva a pus cap la cap toate
simptomele Raa, artrita, eritem migrans, noduli subcutanati, cardita....
Studiile de azi: implicarea infectiei cu streptococ beta hemolitic cu aparitia la
copii a ADHD, tulb de atentie si alte manif tip psihiatric)
Este principala cauza de coree dobandita la tineri, care apare intre 5-15 ani,
in general la pers de sex feminin, poate sa fie asociata celeorlalte semne ale
RAA sau poate fi simptom unic(20% cazuri unic), uneori din istoric putem sa
scoatem ca a avut cu cateva luni-pana la 6 luni anterior o infectie cu
streptococ B hemolitic, faringiana, dar exista si situatia in care nu avem
dovada unei infectii streptococice ant. Corea este criteriul major pt
diagnosticul de Raa, la adolescentul care se prez cu coree, are tulburarea
motorie+tulburari de comportament, de ordin psihiatric. Corea are toate
aspectele caracteristice, involuntar, aritmic, fara sens, cu grimase faciale,
mers dansant, interferarea misc voluntare, persistenta motorie, evidentierea
aceste posturi(mana de mulgatoare).. Care se asociaza cu vorbire
dizartrica, tulburari de mers, cu hipotonie, hipotonia e atat de marcanta,
incat pacientul pare ca si cum ar fi paralizat, este flasc, hipoton, nu se poate
mobiliza+misc involuntara.
Copii frecvent au si manifestari tip psihiatric, tulb de atentie, concentrare,
labilitate emotionala, aparand un conflict cu parintii. Corea se poate rezolva
de la sine in cateva luni pana la un an, dar trebuie tratata. 20%dintre
pacienti pot face recurente mai ales in primii doi ani de la infectie, RAA, iar
fetele pot face recurente cu ocazia sarcinilor.
Fiziopatologia acestei miscari involuntare, ea este datorata prezentei unei
reactii incrucisate intre Ac impotriva structurilor antigenice streptococice si
structuri neuronale situate la niv caudatului si putamenului, respectiv,
tubulina intracelulara, lizogangliozid extracelulara? De la niv str neuronale,
caudat, putamen, nc subtalamic. Acesti anticorpi anti neuronali, pot fi
identificati in LCR si daca monitorizam titru de Ac, vedem ca el scade odata
cu ameliorarea simptomelor si el creste la recurente.
In ceea ce priveste imagistica, nu are valoare pentru ca nu avem modif
esentiale.
Diagnosticul este usor de pus in momentul in care pacientul dezv aceasta
misc involuntara in relatie cu o angina streptococica si a celeorlalte semne
ale RaA.
Greu cand nu avem o dovada serologica, nu avem titru crescut de anticorpi,
trebuie sa facem o ecografie cardiaca, sa vedem daca avem dovada afectarii
valvulare, care sa fie sugestiva de o infectie streptococica in antecedente.
Astfel diagnosticul se va pune prin excluderea altor cauze de coree la tineri.
Deci, avem copilul cu manifestari, coree,modif dizatrice, titru crescu de Ac.
Tratamentul este multidisciplinar,vizand cele 3 verigi: tratament etiologic,
patogenic, simptomatic.
Etiologic: infectial streptococica, Penicilina, daca nu o tolereaza, macrolid,
cefalosporina e mai eficienta decat eritromicina, dar pot aparea reactii
incrucisata
Patogenic: steroizi-cortizon, se folosesc larg, indicatia larga prezenta carditei
reumatismale, cu scaderea progresiva a dozelor dupa 2 sapt
Pornind de la faptul ca avem un rasp imun aberant in formele severe, coree
invalidanta, formele extrem de hipotone, se poate face tratament cu
plasmaferaza, dar nu este un tratament de rutine( risc ridicat, reactii
adverse)
Simptomatic: vizeaza dezechilibrul intre dopamina si Gaba, neuroleptice,
haloperidol/ timozid...se poate asocia cu Valproat...vizeaza si componenta
psihiatrica, acesti copii necesitand consiliere psihologica
Profilaxia infectiei pana la varsta de 18 ani.

Corea gravidala-un sindrom, se refera la cazurile de coree la femeia gravida,

practic tot ceea ce poate det corea in timpul sarcinii
Este observata in primul rand la gravide tinere, 20 ani, la prima sarcina, in
primul trimestru, dar poate sa apara si in trimestru 3
60% din ele au mai avut coree anterior sarcinii, pot face recurente si cu
ocazia altor sarcini
Cauza: idiopatice in jumatate de cazuri,
- restul de 50%, cel mai frecvent recurenta RAA,
-a doua cauza: sdr antifosfolipidic primar/ secundar, debut de lupus,
toxica:metroclopramid.
Contraceptive orale in antecendete si care sa fi avut coree.
Ea a fost incadrata in cazurile de coree de cauza endocrinologica, s a
observat ca modificarile estro-progestative sunt cele care cresc sensibilitatea
r dopaminergici la dopamina si femeia face coree, studiile
anatomopatologice au aratat ca trebuie sa fie o modif preexistenta la niv nc
din caudat si putamen.
Tratament: prezenta coreei nu este indicatie de intrerupere a sarcinii, doar
daca este extrem de invalidanta si poate favoriza aparitia de
traumatisme.....altfel trebuie tratata, dintre neuroleptice, haloperidol este
permis (rezerpina nu), cele gabaergice se poate folosi carbamazepima si
(valproatul este interzis)+ consilierea gravidei, pt ca si poate mentine
miscarea coreica pana la momentul nasterii, mortalitatea nu este mare,
exista riscul repetitiei in urmatoarele sarcini, in general gravidele care au sdr
antifosfolipidic, risc mai mare de repetare a corei.
Corea Huntignton
Este o tulburare motorie care apare la adulti, in general la adultul in jurul
varstei de 50 ani, este o afectiune progresiva, conduce la deces, ereditara,
autozomal dominanta dintr-o anomalie a bratului scurt, cz 4, asociaza
tulburari motorii in care coreea este simptomul principal, tulburare cognitiva,
dementa si tulburari psihiatrice. Coreea Huntignton este incadrata la bolile
neurodegenerative, in care asistam la o pierdere selectiva a neuronilor de la
niv caudatului si putamenului, dar si de la nivelul cortexului, iar fenomenul
degenerativ in stadiile avansate afecteaza Talamusul, nc subtalamic, subst
neagra, cerebelul. Practic, in functie de gradul de degenerare si atrofiere
secundara a caudatului, o putem clasifica in patru grade:
Se considera ca totul depinde de aspectul caudatului
In stadiul 1, asistam la o modificare microscopica a neuronilor din nc caudat,
fara sa fie evidenta o atrofiere a caudatului dpdv macroscopic
2. Aceasta atrofie este prezenta, dar capul nc caudat, care are aspectul unei
lentile biconvexe, nu si modifica aspectul
3. Caudatul devine atat de atrofiat ca o banda,plat, (ventriculii se largesc,
daca masuram diametrul dintre cele 2 capete de nc caudat, vedem ca
aceasta dim creste)modif morfologica este evidenta
4.In ultimul stadiu devine concav
 De ce apare corea? Apare dat unei modif genetice la niv brat scurt cz 4, pt
ca acolo se afla un triplet de nucleotide, citozina-adenina-guanina, la
populatia normala, noi avem pana la 36 astfel de triplete care se transcriu in
aminoacidul glutamic, deci vom avea un lant poliglutamic, care are pana la
36 de repetitii, aminoacid glutaminic inlantuit, in mom in care avem o
modificare genetica, apare o proteina cu numele de Huntingtina(prot
citoplasmatica, al carui rol nu este f bn determinat, dar se pare ca este
implicata in transportul intracelular), in momentul in care avem mai mult de
36 de triplete, vom avea un lant poliglutaminic mult mai mare, care nu va fi
recunoscut ca fiind normal de catre ribozomi, care ei recunosc proteina
normal sintetizata, asa ca acest lant va precipita si se vor forma niste
corpusculi, incluziuni, care vor ramane la niv nucleului, ei pot sa fie atat
marker pt aceasta modif genetica si se poate pune diagnosticul, dar acestei
incluziuni, rezultante a mutant huntingtina, are si rol patogen, antreneaza un
mecanism apoptotic, o moarte neuronala avansata si duce la degenerarea
neuronului,
Cu cat lantul poliglutaminic este mai lung, cu atat debutul bolii se face la o
varsta mai precoce( fenomen numit anticipatie).
Forma tipica, este boala adultului, incurabila, decesul survenind la 20-25 de
ani din momentul diagnosticului, acesta depinzand de ingrijirea pacientului,
pt ca ei decedeaza cel mai mult din cauza intercurentelor, complicatiilor
imobilizarilor la pat, fac disfagie, disfonie, decedeaza prin tulb respiratorii si
cardiace, complicatiile statului la pat, pot face TEP, traumatismelor
secundare, starile psihiatrice sunt primordiale, psihotice, ajungand sa se
sinucida.
Formele juvenile, cu debut la varsta tanara, sub 20 ani, s a constat ca acesti
tineri, mostenesc gena mutanta de la tata, pentru ca in timpul
spermatogenezei, aceste alele au o instabilitate mai mare, forma adulta este
mostenita de la mama, forma juvenila cu debut preocece de la tata. Cu cat
lantul poliglutaminic este mai lung, cu cat avem o repetitie a aa citozina-
adenina-guanina mai mare, cu atat debutul se va face la o varsta mai tanara.

Forma tipica de boala, a adultului, insumeaza, tulb motorie in care corea

este simptomul dominant, tulb cognitiva si tulb psihiatrice(comportament+
afect).
Tulburarea motorie, evolutia pacientului se face in 3 stadii:
1.Initial are manif de tip coreic, fiind simp dominant, are aspect tipic,
interfera cu activitatea
 2.Pe masura ce boala progreseaza, corea ca simptom diminua si pacientul
incepe sa aiba simptome de tip parkinsonian sau distonic, are mai putina
coree incepe sa fie rigid, bradikinetic cu distonii.
In formele avansate, devenind rigid si akinetic, nemaifiind coreic.
Intr-un stadiu final asociaza si semne clinice de afectare de fibre lungi
spasticitate, reflexe cutanate plantare in extensie, clonus
Pe tot parcusul evolutiei este dizartric, disfagic si are anomalii ale miscarilor
oculare.

Forma juvenila pacientul nu are aproape deloc miscare coreica, dar are
sdr parkinsonian, trebuie intrat in Dd al unui parkinsonism juvenil, poate sa
aiba distonie si poate face crize epileptice.
Si tanarul si adultul fac declin cognitiv, dementa subcorticala, va avea tulb
de memorie de scurta durata, tulb de atentie, tulb de orientare vizo-spatiala,
tulb de gandire abstracta si de procesare a unor sarcini si in stadiile finale
asociaza si probleme de vorbire.
In ceea ce priveste tulburarea psihiatrica, fac tulburari de comportament,
isi pot modifica somnul, personalitatea, tulb sexuale si tulb de afect, pot sa
fie depresivi, ajung sa se sinucida, mai rar maniaci, pot avea aspect psihotic
si sa imbrace aspectul unei boli bipolare.
Legat de reflexele osteotendinoase, in fazele incipiente in care predomina
corea si reflexele sunt diminuate, in fazele finale pot sa fie vii in afectarea de
fibre lungi.
Pe tot parcursul bolii se intalneste de tulburari oculare,
Imagistica, are valoare daca o urmarim in dinamica, gradul de atrofie a
caudatului cu masurarea diametrului bicaudat.
Diagnosticul se pune pe testare genetica, daca diagnosticul familial este
cunoscut, daca se stie ca in familie exista rude cu boala, nu se mai face
testarea genetica. Testarea se face la un adult cu misc coreica, progresiva,
banuiesti ca un Huntington in care ai facut tot screeningul de excludere al
altor cauze de coree si atunci il testezi genetic si ajungi sa pui diagnosticul.
Este o boala progresiva, incurabila, nu se poate face nici tratament etiologic,
nici patogenic, ci doar simptomatic, care sa vizeze tulb motorie, tulb
cognitive+psihiatrice.
Se folosesc blocanti de r dopaminergici, neuroleptice, haloperido, dar f
eficient, tetrabenazida, se poate adm singur sau in asociere cu valproat.
Antidepresivi: inhibitori de recaptare de serotonina, daca are manif psihotice,
se fol neuroleptice, trebuie avut grija, daca e in faza cu manif parkinsoniene,
trebuiesc folosite neuroleptice atipice, care sa nu I accentueze sdr
parkinsonian,... daca are diverse tulb de comportament, agitata, se pot adm
valproat.