Sunteți pe pagina 1din 27

Cursul 1

Introducere in motilitatea voluntara


(comportament motor)

(nregistrarea nu este fcut de la nceputul cursului ,ce


se vorbete la nceput nu are treaba cu neurologia si se
numete lozeala).

-Cam cate tipuri de micri facem ? (ntrebare care a fost


pusa si la examen ): ( Proful se refera aici la micrile
normale pe care le putem face ,deci nu intra si cele
involuntare )
1)Micare reflexa (micarea reflexa=elementul
definitoriul al micrii reflexe este reprezentat de
prezenta arcului reflex ,deci exista un substrat organic
care este nnscut acesta presupune : Receptor, cale
aferenta ,centru de integrare si comanda ,cale eferenta si
un efector ).Micrile reflexe nu sunt voluntare, ele apar
cnd activam arcul reflex. Micarea voluntara poate sa
aib un efect modulator !!!(anxioi pot sa i inhibe
reflexele osteotendinoase)
2) Micare voluntara
Sunt micri pe care le propunem, in mod contient, sa
le realizam. Pentru realizarea acestui tip de micare avem
nevoie de intervenia NEOCORTEXULUI(micare corticala)
spre deosebire de reflexe (micare SUBCORTICALA)
3)Micarea automat(Se realizeaz stereotip-(mereu
la fel) dar spre deosebire de reflexe ,micrile automate
pot fi controlate voluntar)
Sunt nite micri nnscute ,stereotipe, repetitive care
pentru realizarea de rutina nu necesita un control
voluntar .Rol crucial in realizarea micrilor automate l
au ganglionii bazali.

Mai exista nite micri asemntoare cu cele


automate dar nu sunt nnscute se automatizeaz prin
exerciiu spre exemplu -Scrisul.

Aceste micri integrate in viaa notar cotidiana


realizeaz COMPORTAMENTUL MOTOR al nostru.

Micrile involuntare

Sunt nite micri anormale care apar doar in situaii


patologice, sunt nite micri care nu sunt controlate de
voina ,sunt nite micri anormale. Prezenta acestor
micri denota o afectare organica.

La examenul clinic pentru evaluarea


comportamentului motor al pacientului , ne este accesibil
analiza muchiului , pentru a putea trage concluzii in
legtura cu normalitatea activitii motorie vom analiza
urmtoarele caracteristici :
1)FORTA MUSCULARA (adic daca e capabil sa mite sau
nu )
Si acum ncepe o clasificare....
A )Daca are un deficit de fora dar deficitul nu este total
atunci vorbim despre PAREZA
B) Daca deficitul este total sau aproape total atunci
vorbim despre PLEGIE/PARALIZIE ( plegia=paralizie)
Perturbarea micrii voluntare, ca amplitudine, viteza sau
fora de execuie ,duce la paralizie,care,in funcie de
aspectul cantitativ si de localizare poate varia de la
pareza pana la plegie :

I) PAREZA=limitarea micrilor intr-un teritoriu(si in


funcie de teritoriul asta avem ) :
1)MONOPAREZA : scderea amplitudinii, vitezei sau forei
de execuie a micrilor LA UN MEMBRU ( daca e mana :
monopareza brahiala ,si daca e picior: monopareza
crurala, stnga sau dreapta)
2)HEMIPAREZA : scderea amplitudinii, vitezei sau forei
de execuie a micrilor in JUMATATE DE CORP (att la
membrul superior ,cat si la cel inferior).
3)PARAPAREZA: scderea amplitudinii, vitezei sau forei
de execuie a micrilor la MEMBRELE INFERIOARE
4)DIPAREZA:afectarea A DOUA MEMBRE.
5)TETRAPAREZA:afectarea tuturor celor PATRU MEMBRE
II) PLEGIE=lipsa totala a micrilor intr-un teritoriu, cu
aceleai variante( sunt aceleai variante ca la pareza ):
Monoplegie,hemiplegie,paraplegie, diplegie brahiala(lipsa
micrilor la ambele membre superioare ),tetraplegie

Atunci cnd vom evalua activitatea motorie vom


folosi scala MRCS care are 5 grade:
Gradul 5=Fora musculara este normala, pacientul
poate executa micarea contra rezistentei impuse de
examinator

Gradul 4 : micarea activa este posibila contra


gravitaiei si a unei rezistente ,dar cu fora redus

Gradul 3:Miscarea activa se poate executa si


mpotriva gravitaiei ,DAR NU mpotriva rezistentei din
partea examinatorului

Gradul 2:Este posibila micarea activa dar fr a


nvinge gravitaia (pe planul patului gen )

Gradul 1 : Sunt posibile contracii voluntare vizibile,


sau pe care le evideniem la palparea muchiului dar care
nu deplaseaz segmentul in care se produc
Gradul 0=nici un fel de micare nu este posibila
Trebuie sa examinam cu mare atenie deficitul motor,
pentru ca distribuia lui topografica ne specifica aria
leziunii.

Dup analiza forei musculare vom analiza:

2) TONUSUL MUSCULAR:
(Tonusul se evalueaz clinic prin palparea masei
musculare)
Acesta poate sa fie:
Normal= normotonie
Scazut:Hipotonie
Extrem de scazut:Atonie ( rar)
Hiperton(Spasticitati sau rigiditati )

Spasticitatile sunt specifice unei leziuni piramidale.


Rigiditile sunt specifice unei leziuni a ggl.bazali.

Meninerea tonusului muscular necesita prezenta


unui reflex foarte important pentru viaa omului ,numit
REFLEXUL MIOTATICeste calea care regleaz tonusul
muscular.

!!!O hipotonie nu nseamn neaprat o suferina de


nerv motor sau de muchi ,hipotonia poate sa fie si
consecina unei leziuni pe fibre senzitive!!!!!(cnd sunt
lezate fibrele senzitive proprioceptive-astea duc informaii
de la muchi la mduva-si atunci avem hipotonie, pentru
ca este ntrerupt arcul reflex al reflexului MIOTATIC -mai
exact calea aferenta este ntrerupta -.

3) TROFICITATEA MUSCULARA

In multe situaii neurologice troficitatea musculara


este modificata (hipotrofici /hipertrofici/pseudo
hipertrofici ) .

4) La muchi mai examinam REFLEXELE MIOTATICE


(trebuie sa tim la ce nivel se nchide fiecare reflex )
Fiecare reflex se nchide la 3 nivele : 1)principal
2)Superior(de
principal)
3)inferior(de
principal)
-au valoare diagnostica importanta.
-Mai avem si reflexele de postura ( vom
discuta la ganglionii bazali despre reflexele de
postura)

Cel mai important dintre reflexele patologice este :


reflexul Babinski

Reflecta o modificare patologica a reflexului extensor


plantar.

Toi parametrii despre care am discutat pana


acum au fost CANTITATIVI.
La activitatea motorie putem/trebuie sa examinam o serie
de parametrii CALITATIVI :Doar ii enumr ,vom discuta
despre ei la ggl.bazali (mama ce capitol ne ateapt....) :
-Viteza de realizare a actului motor
-Amplitudinea
-Coordonarea
-Capacitatea de iniiere a unei micri
-capacitatea de oprire a unei micri

Toi tia sunt par. CALITATIVI.

Micarea voluntara/Sistemul Piramidal

Noi pentru a putea iniia o micare voluntara avem


nevoie de :

-Un centru de comanda ( =o activare a unor neuroni care


se gsesc la nivel CORTICAL sau SUBCORTICAL )

-Comanda(care pleac de pe scoara cerebrala) este


trimisa pe axoni neuronilor (daca vorbim de neuronii
corticali atunci vorbim despre CALEA PIRAMIDALA(cortico-
spinala sau calea neuronului central cortical)
-Comanda trebuie sa ajung la nivel medular sau la
nivelul nucleilor motori ai trunchiului cerebral (in funcie
de ce aciune vrem sa executam ...ex: daca vrem sa
mestecam impulsul nu mai ajunge in mduva si face
sinapsa direct in nucleul motor din tr.cerebral )
-Neuronii motori piramidali fac sinapsa cu neuronii motori
periferici, ai cror axoni prsesc sistemul nervos central
si formeaz nervii periferici.

-Mai departe acetia se termina la nivelul jonciunii


neuromusculare-prin intermediul lor se transmite
comanda ( tonica/fazica) ctre muchi.

(rezumat ce scrie mai sus )


Un neuron motor central care face sinapsa cu un neuron
motor periferic care la nivelul jonciunii neuromusculare
face sinapsa cu muchiul.
Pana la urma asta e doar metoda de conducere a
impulsului, cel care reglementeaz micarea si o
iniiaz , rmne creierul printr-un fenomen numit PRAXIE
(capacitatea de coordonare normal a micrilor n
vederea executrii unor acte motorii adecvate scopului
propus)

Deci pe lng sistemul efector avem nevoie


de(cel puin):

- Un sistem modulator care sa controleze chiar la


poarta de plecare comanda motorie -acesta este
sistemul GGL.BAZALI (...cam mecheri ganglioni tia
)
- De informaii de la RECEPTORII PROPRIOCEPTIVI,
informaii care ajung prin fibrele proprioceptive la
cerebel (care este al doilea sistem modulator) care
compara comanda data de creier iniial cu efectul
survenit in urma acestei comenzi, dup care
cerebelul trimite la cortex corecia necesara pentru
executarea corecta a micrii respective .
-Al treilea sistem modulator este localizat la nivel spinal
si poarta numele de :Bucla GAMA

In afara de calea piramidala ,care este formata din


neuronii centrali CORTICALI ,mai exista o serie de ali
neuroni motori centrali a cror origine este
SUBCORTICALA (in diverse structuri din trunchiul
cerebral ), si acetia vor forma cai deschise care vor
cobora si se vor descarc pe neuronul motor
periferic(evident este vorba despre cile extra
piramidale)

Tracturile extra piramidale sunt :


-TRACTUL RUBROSPINALA(mezencefal) -pleac din
nucleul ROSU,se termina pe neuronul motor periferic.
(la om mare parte din rolul acestui tract a fost preluat
de calea piramidala) Are efect predominant pe
musculatura responsabila pentru flexie localizata distal.

-TRACTUL TECTOSPINAL(MEZENCEFAL)-responsabil
pentru reflexul oculocefalogir si acusticocefalogir(micri
reflexe, sunt reprezentate de ntoarcerea brusc a capului
atunci cnd apare fie: un stimul auditiv neateptat sau
vizual neateptat).
Tractul tectospinal coordoneaz doar musculatura
cervicala,prin urmare acest tract se termina la nivelul
maduvei cervicale.

Acestea sunt toate tracturile extrapiramidale de la


nivelul MEZENCEFALULUI.

La nivelul PUNTII avem :

-CALEA RETICULOSPINALA SUPERIOARA(Sau


pontina)=are o importanta majora la om, pentru ca ea
favorizeaz tonusul pe musculatura
gravitaionala,tonusul:paravertebral,musculatura centurii
pelviene,stabilizeaza articulatia soldului,a genuchiului si a
gleznei.

Atunci cnd este lezata(se ntmpla des mai ales la


afeciunile de tip vascular) apar DROP ATACURI.(pacientul
brusc care in genunchi FARA pierderea strii de
contienta) .Se datoreaza ischemiei tranzitorie la nivelul
nucleilor reticulari din punte care sunt la originea acestei
cai descendente.
La nivelul jonctiuni intre BULB si PUNTE:

-CALEA VESTIBULO SPINALA- facilitatea tonusului pe


musculatura EXTENSOARE,daca aceasta cale este lezata
atunci vom avea un individ care sta intr-o extensie
exagerata cunoscuta sub numele de RIGIDITATE DE
DECEREBRARE (ea apare ca toate caile motori care
controleaz neuronul motor de deasupra nucleilor
vestibulari, sunt ntrerupi -prin urmare doar calea
vestibulo-spinala i exercita efectul pe motilitate)(La
nivelul sistemului nervos -calea superioara controleaz
calea inferioara )

-CALEA RETICULOSPINALA INFERIOARA(sau


BULBARA)-are efect opus celei superioare, adic INHIBA
tonusul pe musculatura gravitaionala ).

Aceste cai extra piramidale=neuron motor


central SUBCORTICAL(piramidal era CORTICAL) si
toate acestea se descarc pe un neuron motor
periferic (pericarionul) din corul anterior/din tr
cerebral.
CALEA PIRAMIDALA(neuronul
motor central)

Este reprezentata in cea mai mare msura de


neuronii(pericarion+axon) care au localizare la nivel
cortical(in proporie de 70% ) in ariile motorii din lobul
frontal, aria motorie principala(ARIA 4 BRODMANN) (girul
pre central).

Homunculus motor(de analizat pozadistribuia ariei pe


cortex este proporionala cu complexitatea micrilor
fcute de acel organ.
-Cel puin 1/3 din fibrele piramidale pleac din aria
senzitiva principala ( asta e girul post central) .

-Pe lng aria motorie primara mai dispunem si de ARIA


MOTORIE SUPLIMENTARA ,aceasta are de regula efecte
INHIBITORII asupra ariei principale.
-Mai exista si o arie motorie SECUNDARA (se va discuta
despre ea in alte cursuri) -ea controleaz orientarea
globilor oculari.
In realitate ,creierul nostru funcioneaz prin circuite
neuronale ,prin reele neuronale, noi avem nite module
formate din reele neuronale complexe, formate din
noduri de reea si conexiuni intre ele. Unele din aceste
noduri au o complexitate foarte mare(primesc informaii
din alte zone ale creierului si trimit informaii in alte
zone),nodurile cu activitatea cea mai complexa poarta
denumirea de HUB.

Pe suprafaa cortexului nostru ( ce a descris


Broodman),este de fapt densitatea cea mai mare a HUB-
urilor specifice modulului cu o anumita funcie (vezi poza
de mai sus ).Toate aceste zone comunica intre ele.
Unitatea funcionala a creierului nostru este
conectorul. Conectorul este reeaua neuronala formata
din conexiuni intre diverse zone cu aceeai funcie si apoi
care formeaz module specifice ,dar aceste module sunt
interconectate intre ele si comunica mereu.
Revenind la discuia despre calea piramidala.

De la nivelul pericarionilor(situati in cortex) pornesc


fibrele descendente care participa la formarea structurii
numite corona radiata,si converg catre o zona de la
baza emisferelor cerebrale numita capsua interna(este
aceea parte de substana alba care se gsete intre
ganglioni bazali si talamus) .

La nivelul capsulei interne,avem si aici o


somatotopie:
(Discutia de mai jos se refera la ce zone anatomice sunt
reprezentate la diferite nivele ale tractului piramidal -asta
poarta numele de homunculus motor(nu am putut sa
gasesc poza pe care o foloseste profu cand descrie toate
lucrurile aste)
-In bratul ANTERIOR :Nu avem reprezentat nimic din calea
piramidala

-La nivelul genunchiului capsulei (este reprezentata


extremitatea cefalica) : Fascicolul geniculat( din calea
piramidala),aici sunt fibrele care se duc in tr cerebral si
nu coboara in maduva.( nu ajung mai jos de bulb)
Este reprezentat membrul superior trunchiul si membrul
posterior -la nivelul genuchiului capsulei
Apoi aceste fibre ajung la nivelul MEZENCEFALULUI,intr-o
zona numita PEDUNCUL CEREBRAL ,aici MEDIAN-FIBRELE
CORTICONUCLEARE (adica extremitatea cefalica ) Apoi
membrul superior,trunchiul si cel mai lateral (piciorul)

Apoi de la acest nivel,calea isi continua traiectul


descendent si va ajunge la nivelul bulbului,cea mai mare
parte din aceste fibre trec CONTRALATERAL formand
PIRAMIDELE BULBARE(pe partea cea mai anterioara a
bulbului). Acel loc poarta numele de DECUSATIE PIRAMIDALA

Se produce aceasta ncruciare(primele care se


incruciseaza sunt fibrele membrului superior ,mai jos se
ncrucieaz cele destinate membrului infecrior ) de aici
rezulta ca daca avem o leziune paramediana unde mai
sus ,o sa prinda fibre care s-au incrucisat pentru membru
superior dar nu si pentru membrul inferior aici sunt
localizate HEMIPAREZELE CRUCIATE!
O mica parte din fibrele piramidale nu se
incruciseaza si raman homolaterale si coboara in
cordoanele anterioare.

Calea care s-a incrucisat coboara prin CORDOANELE


LATERALE ale maduvei ,si apoi fiecare neuron se opreste
si face sinapsa cu neuronul periferic corespunzator
reprezentari sale somatotopice.

Datorita importantei sale functionale,calea


piramidala are doua particularitati structurale,este una
dintre structurile FOARTE BINE mielinizate(viteza mare ) si
este UNICA -cale foarte rapida(nu are sinsapse pe
traiectul ei ....pana la neuronul periferic nu exista
sinapsa).Deci rapiditatea este data de:-Mielinizare
maxima si paucisinaptica.

La nivelul mezencefalului si la nivelul capsulei


interne,fibrele sunt foarte compactate prin urmare o
leziune la acest nivel poate da un deficit motor total.( o
leziune mica prinde toate fibrele ,fiind compactate).

Afectarea caii piramidale ne poate da urmatoarele


manifestari clinice :
-SPASTICITATE
-Cresterea tonusului muscular
-Reflexele osteotendinoase=Devin vii polikinetice
-Reflexele vii =90% din cazuri sindrom de neuron motor
central.
Exista anumite situaii ( ntlnite des in clinica ) in
care lezarea caii piramidale se produce brutal fie prin
:AVC sau Traumatism.
In aceasta situatie apare initial o faza paradoxala
INVERSA,in care in teritoriul membrelor paralizate apare
o HIPOTONIE si uneori o diminuare pana la abolire a
reflexului OSTEOTENDINOS,aceasta faza (care apare doar
in sindroamele piramidale BRUTAL instalate) poarta
denumirea de DIASCHIZIS (sau soc spinal).
Acest DIASCHIZIS se datoreaza unor leziuni
suplimentare care pot sa fie tranzitorii sau
permanente.De exemplu: Putem avea o inhibitie si a
altori neuroni centrali SUBCORTICALI.Des apare si o
afectiune suplimentara in CEREBEl Hipotonie .

Brutalitatea instalarii unei leziuni poate determina leziuni


la distanta.

Diaschizis-ul poate sa cedeze in cateva ore/zile/saptamani


iar in cazul leziunilor medulare nu dispare niciodata (e un
mare handicap si au un risc ridicat de complicatii )

Caracterele SPASTICITATI in cazul lezari caii piramidale :


Caracterele principale care o diferentieaza de alte
hipertoni :
1)NU ESTE uniform distribuita pe toate grupele
musculare-Spasticitatea piramidala este mai ales
prezenta pe FLEXORI si PRONATORI la membrele
superioare si pe EXTENSORI si ROTATORI INTERNI la
membrul inferior .

Spasticitatea piramidala mai are o caracteristica :


-Cand incercam sa ii invingem rezistenta membrului
superior-vom constanta o rezistenta mai mare la inceput
dupa care cedeaza brusc(senzatia pe care o ai cand scoti
un briceag -CEDARE IN LAMA DE BRICEAG)
-Rezistenta este ELASTICA (dupa ce ii extindem membrul
daca iillasam liber membru revine in pozitia sa de
spasticitate)

-Reflexele Osteotendinoase
Sunt vii,polikinetice.
-Troficitatea
Daca este leziune ACUTA-troficitatea nu este afectata
Daca este leziune CRONICA-poate sa apara ATROFIA
secundara (nu este caracteristica sindromului piramidal)

In esenta ,troficitatea nu este modificata de sindromul


piramidal ,dar este de complicatiile cauzate de acest
sindrom.

-Miscarile involuntare

IIn sindromul piramidal exista niste miscari involuntare


care se numesc SINCINEZII (Micare automat, involuntar a unui membru
paralizat al corpului cu ocazia unei micri voluntare a unui membru sntoS)

Exista 3 tipuri de SINCINEZII :

1)Sincineziile GLOBALE -Un pacient plegic ,care nu


poate sa miste voluntar absolut nimic ,in schimb
cand are anumite acte reflexe ( gen stranut sau
cascat ) constatam ca pe membrele plegice apar
niste miscari spontane- se datoreaza propagarii
impulsului care pe fibrele piramidale NEINCRUCISATE

2)Sincineziile DE IMITATIE :Un membru este plegic ,in


momentul in care ii solicitam pacientului sa fac o
micare cu fora ( il punem sa faca miscarea contra
rezistenta ) a membrului controlateral,Exemplu :Are
membrul stang paralizat,il rugam atunci sa faca
flexia si membrului drept si noi ,ca
examinator,opunem rezistenta,cand pacientul face
acest efort de flectare voluntara pe membrul sanatos
constatam o schita de flexie la membrul bolnav

3)Sincineziile de coordonare -Le vedem la pacienti care


au deficit motor inegal distribuit la un segment ,si
atunci o parte a segmentului corporal nu il poate
misca cu cealalta parte poate executa miscari DE
EXEMPLU: Un membru superior care are deficit motor
predominat distal -poate misca proximal- de multe
ori pacientul o sa apara cu mana cazuta (trebuie
facut diagn dif cu lez de n radial ),rugam pacientul sa
faca abductia bratului -daca e de n radial mana tot
cazuta o sa ramana ( nu exista efector -nervul e
lezat) ,daca este LEZIUNE PIRAMIDALA atunci
SINCINETIC(fara voia lui) se SCHITEAZA EXTENSIA
PUMNULUI.
Sindromul piramidal are cele mai multe reflexe
patologice.

Fin.