IDENTIFIKASI DAN DEMOGRAFI

1. Nama klien : Ny. P

Umur : 79 th

Alamat : Jln. Kenanga Rt 04 Rw 02

Pendidikan : SMP

Jenis kelamin : Perempuan

Suku : Jawa

Agama : Islam

Status Perkawinan : Janda

Tanggal Pengkajian : 9 Januari 2017

2. Status Kesehatan Saat Ini

a. Keluhan Utama ( PQRST )

Ny. S mengeluh nyeri dibagian kepala sampai leher dan bahu

P : jika tensi tinggi

Q : nyerinya seperti tertekan
R : nyeri dibagian kepala sampai leher
S : skala 5
T : nyerinya terus menerus

b. Keluhan tambahan :
Ny. P mengatakan jika nyeri kepala pada malam hari susah tidur dan pada
malam hari Ny.P mengatakan kaki bagian betis terasa pegel.

c. Riwayat kesehatan masa lampau :

Ny. P mengatakan sebelumnya tidak pernah nyeri kepala dan tidak pernah
memiliki tensi tinggi.

3. Riwayat kesehatan Keluarga

a. Pasangan ( meninggal)
 b. Anak-anak

Hidup 8 orang

A. PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda Tanda Vital

Pemeriksaan Baring Duduk Berdiri

a. Tekanan Darah 170/80 mmHg 160/80 mmHg 150/90 mmHg

b. Nadi/menit 84 x/menit 86 x/menit 88 x/menit

c. Pernafasan 20 x/menit 20 x/menit 18 x/menit

2. Berat Badan 44 kg Tinggi Badan 160 cm

( Berat badan sebelumnya 45 kg )

3. Kulit

Kelembapan : Kering sekali/biasa/basah/

Bercak Kemerahan : ada/tidak,

Decubitus : ada/tidak

Lokasi Ukuran (cm) Derajat (I-IV)

- - -
4. Pendengaran

Dengar suara normal : + / - Pakai alat bantu dengar : + / -

5. Penglihatan

Dapa membaca huruf surat kabar : tanpa kacamata + / -

Dengan kacamata + / -

6. Mulut

Hyigenes mulut : baik/buruk

Gigi Palsu : ada/tidak, terpasang baik atau tidak

Lecet dibawah gigi palsu ada/tidak

7. Leher

Kelenjar tyroid tidak ada pembesaran

8. Dada

Kelainan tidak ada

Kardiovaskuler tidak ada keluhan

Pernafasan baik

9. Abdomen

Nyeri tekan : tidak ada

Bising usus : 15x/menit

10. Muskuloskeletal

Tada tl. blkg bahu siku tangan pinggang lutut Kaki

Deformitas
 Gerak tbs
Nyeri ada ada
Radang -

11. Neurologi

Syaraf otak : normal

Motorik : baik

Tonus otot : baik

B. PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN

Modifikasi dari BATHEL, Indeks

Termasuk yang manakah klien ?

NO KRITERIA DENGAN MANDIRI KETERANGAN

BANTUAN
1. Makan 5 10 Frekuensi: 2x sehari makan dan
ngemil
Jumlah : nasi 2 centong saat
makan,sayur 2 sendok
makan,lauk tempe goreng
1potong, ngemil mendoan 2
kotak kecil dalam sehari.
Jenis : nasi,sayur,lauk,
gorengan mendoan

2. Minum 5 10 Frekuensi:4x sehari

Jumlah : 240 ml tiap minum
Jenis :air putih,teh
3. Berpindah dari kursi 5-10 15 Mandiri
roda ke tempat tidur,
 sebaliknya
4. Personal toilet 0 5 Frekuensi : 3x
( mencuci muka,
menyisir rambut, gosok
gigi )
5. Keluar masuk toilet 5 10 4x
( mencuci pakaian,
menyeka tubuh,
menyiram )
6. Mandi 5 15 Frekuensi : 2x
7. Jalan dipermukaan 0 5 Mandiri
datar
8. Naik turun tangga 5 10 Mandiri
9. Mengenakan pakaian 5 10 Mandiri
10. Control bowel ( BAB ) 5 10 Frekuensi :2 hari sekali
Konsistensi :biasa
11. Kontrol bladder 5 10 Fekuensi : 4 x sehari
( BAK ) Warna : kuning
12. Olahraga / latihan 5 10 Frekuensi :3x seminggu
Jenis : jalan kaki
13. Rekreasi / pemanfaatan 5 10 Frekuensi :-
waktu luang Jenis :-

Keterangan :

a. 130 : Mandiri

b. 65-125 : Ketergantungan sebagian

c. 60 : Ketergantungan total

C. PENGKAJIAN STATUS MENTAL GERONTIK

Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE ( Mini
Mental Status Exam )
NO ASPEK KOGNITIF NILAI NILAI KRITERIA
MAKS KLIEN
1. Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar
:
o Tahun
o Musim
o Tanggal
o Hari
o Bulan

5 5 Dimana sekarang kita

berada ?
o Negara Indonesia
o Propinsi Jawa
Tengah
o Kabupaten
Cilacap

2. Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 objek

( oleh pemeriksa ) 1 detik
untuk mengatakan masing
masing objek. Kemudian
tanyakan kepada klien
ketiga objek tadi ( untuk
diebutkan ) :
o Objek meja
o Objek baju
o Objek piring

3. Perhatian dan kalkulasi 5 5 Minta klien untuk memulai

dari angka 100 kemudian
dikurangi 7 sampai 5 kali
timgkat
o 93
o 86
o 79
 o 72
o 65

4. Mengingat 3 2 Memint klien mengulangi

ketiga objek pada No. 2
( registrasi ) tadi. Bila
benar , satu poin untuk
masing masing ketiga
objek
5. Bahasa 9 8 Tunjukan pada klien suatu
benda dan tanyakan
namanya pada klien.
o (Missal jam
tangan)
o (Misal pensil)
Minta klien untuk
mengulang kata berikut :
tak ada, jika, dan tetapi .
Bila benar, nilai satu point.
o Pertanyaan benar 2
buah : tak ada,
tetapi
Minta klien untuk
mengikuti perintah berikut
yang terdiri dari 3
langkah :
ambil kertas ditangan
anda, lipat dua dan taruh
dilantai .
o Ambil kertas
ditangan anda
o Lipat dua
o Taruh dilantai
 Perintahkan kepada klien
untuk hal berikut (bila
aktivitas sesuai perintah,
nilai 1 point).
o Tutup mata
Anda
Perintahkan kepada klien
untuk menulis satu kalimat
dan menyalin gambar :
o Tulis satu
kalimatmenyalin
gambar
TOTAL NILAI 28

Interpretasi hasil :

24 30 : Tak ada gangguan kognitif

18 23 : Gangguan kognitif sedang

0 17 : Gangguan kognitif berat

POLA KOMUNIASI

1. Pendengaran a. Pendengaran adekuat (tanpa menggunakan

2. Kemampuan memahami informasi
hearing Aid/ alat bantu dengar (ABD)
b. Penengaran adekuat (dengan menggunakan ABD)
c. Sedikit mengalami kesulitan bila lingkungan
rebut
d. Hanya dapat mendengar dalam situasi khusus
(harus dengan situasi keras dan jelas)
e. Pendengaran terganggu walaupun menggunakan
ABD
a. Dapat memahami
b. Pada umumnya dapat memahami, hanya
kehilangan bagian atau pesan tertentu
c. Kadang-kadang dapat memahami

3. Kejelasan berbicara
4. Perubahan pola komunikasi
d. Jarang/tidak dapat memahami
a. Bicara jelas
b. Bicara tidak jelas (kata-kata tidak jelas, komat-
kamit)
c. Tidak dapat berbicara
Bandingkan dengan pola komunikasi pada 3 bulan
terakhir atau dengan pengkajian sebelum ini:
a. Tidak ada perubahan
b. Bertambah baik
c. Bertambah buruk

D. POLA PERILAKU DAN ALAM PERASAAN

1. Indicator depresi/kecemasan/alam a. Mengekspresikn pernyataan pernyataan negative

b. Mengekspresikan pertanyaan yang sama berulang-
perasaan sedih
ulang
c. Mengekspresikan ketakutan yang tidak realistis
d. Mengeluh tentang kondisi kesehatannya
e. Merasa tidak tenang diwaktu pagi
f. Insomnia/perubahan pola tidur
g. Ekspresi wajah cemas/sedih/takut
h. Mengulang-ulang gerakan yang sama
i. Menarik diri
j. Tidak berminat dalam beraktifitas
kelompok/dengan keluarga/ teman-teman
2. Tipe alam perasaan a. Sedih
b. Datar
c. Berubah-rubah
d. Lain-lain
3. Perubahan pola alam perasaan Bandingkan dengan kondisi alam perasaan pada 3
bulan terakhir/dengan pengkajian sebelum ini

a. Tidak ada perubahan

b. Tambah baik
c. Bertambah buruk
4. Perilaku a. Bergerak/berjalan tanpa tujuan yang jelas
b. Mengekspresikan marah secara verbal
c. Mengekspresikan marah secara fisik
d. Memperlihatkan perilaku yang mengganggu
lingkungan/orang lain
e. Menolak obat peroral
 f. Menolak obat injeksi
g. Menolak makan
h. Menolak minum
i. Menolak bantuan ADL
5. Perubahan perilaku Bandingkan dengan kondisi alam perasaan pada 3
bulan terkhir atau dengan pengkajian sebelum ini

a. Tidak ada perubahan

b. Bertambah baik
c. Bertambah buruk
E. PSIKOSOSIAL SPIRITUAL

1. Inisiatif/keterlibatan a. Mudah berinteraksi dengan orang

lain/lingkungan
b. Mudah merencanakan dan menyusun aktivitas
c. Mudah melakukan aktifitas untuk dirinya
sendiri /orang lain
d. Melibatkan diri dalam aktifitas-aktifitas social
e. Beribadah secara teratur
f. Melibatkan diri dalam kegiatan rohani
g. Lain-lain
2. Perubahan relasi a. Mengalami konflik dengan staf perawat
b. Tidak berbahagia dengan teman sekamar
c. Secara terbuka mengekspresikan kemarahan
terhadap keluarga/teman-teman
d. Tidak menjalin kontak dengan keluarga/teman-
teman
e. Mengalami kehilangan anggota keluarga
terdekat/teman (suaminya sudah 37th meninggal)
f. Tidak dapat dengan mudah menyesuaikan diri pada
perubahan dari sesuatu yang rutin
g. Lain-lain
3. Peran di masa lalu a. Sangat kuat mengidentifikasi dengan peran-peran
dan status kehidupan dimasa lalu
b. Mengekspresikan sedih /marah/perasaan
kehilangan peran/status
c. Mempunyai persepsi bahwa : kebiasan-
kebiasaan rutin saat ini sangat berbeda dengan
dahulu
d. Lain-lain
F. STATUS NUTRIS\l
1. Mengunyah dan menelan
2. Perubahan berat badan
3. Keluhan-keluhan
4. Program dan alat bantu
5. Intake cairan
6. Mulut dan gigi
G. KULIT
1. Kondisi kulit
2. Tipe dekubitus/luka pada kulit
a. Menglami masalah dalam mengunyah
b. Mengalami masalah dalam menelan
c. Nyeri di mulut
d. Tidak ada masalah
a. Menurun 5% - 10% dalam 30-90 hari terakhir
Dari 45 kg menjadi 44 kg
IMT =44/(1.60)2 =17,18( underweight)
BB ideal = (160-100)-10%(160-100) =54 kg
b. Meningkat 5% - 10% dalam 30-90 hari terakhir
a. Perubahan dalam indra pengecap
b. Sering merasa lapar setiap saat, sering makan saat
malam,sering ngemil.
c. Tidak ada nafsu makan
d.
a. NGT
b. IV/ parental
c. Suplemen diantara waktu makan
d. Program diit
e. Lain-lain
a. Tidak ada
b. S.d 500cc/hr
c. > 500-1000cc/hr
d. >1000-1500cc/hr
e. >1500-2000cc/hr
f. >2000cc/hr
a. Bersih
b. Karies gigi
c. Inflamasi/abses pada gusi/mukosa mulut
d. Menggunakan gigi palsu: sebagian/seluruhnya
e. Gigi ompong
a. Bersih
b. Ada daerah yang kemerahan karena tekanan, yang
hilang bila daerah tersebut bebas dari tekanan
c. Ada daerah yang kemerahan dan telah terjadi
abrasi kulit
d. Terjadi peradangan dan kerusakan jaringan
e. Masalah lain
a. Karena tekanan
b. Karena sirkulasi yang buruk
3. Masalah lain pada kulit a. Luka bakar
b. Luka operasi
c. Luka diabetes militus
d. Alergi
e. Lain-lain..
4. Perawatan/program kusus kulit a. Tidur S-S
b. Perawatan luka DM
c. Perawatan luka operasi
d. Perawatan luka bakar
e. Perawatan reposisi kulit
f. Perawatan khusus kaki ( infeksi, selulitis,
penggunaan sepatu khusus

H. KONTINENSIA

1. Kategori kontinensia urin a. Kontinen (control blader baik, walaupun

2. Pola eliminasi BAB
3. Program dan alat bantu
4. Perubahan dalam kontinensia urin
menggunakan kateter)
b. Episode inkontinen ( terjadi 1 kali seminggu)
c. Kadang-kadang inontinen (terjadi 2x
seminggu/tetapi tidak setiap hari)
d. Sering inkontinen (tejadi setiap hari, tetapi pada
saat-saat tertentu dapat memngontrol, missal siang
hari)
e. Inkontinen tidak dapat mengontrol bladder, terjadi
setiap hari/kapan aja
a. Teratur : 1 kali sehari
b. Teratur : 2 kali sehari
c. Konstipasi
d. Diare
e. Lain-lain
a. Kateter teta
b. Kateter sementara
c. Pot/commode/urinal
d. Kotex/pemers
e. Kondom
f. Obat pencahar
g. Ostomi
h. Baldder trainning progress
Bandingkan dengan kondisi klien pada 3 bulan
terakhir dengan pengkajiansebelum ini
 a. Tidak ada perubahan
b. Bertambah baik
c. Bertambah buruk

OBAT-OBATAN

1. Jenis, dosis, obat peroral Obat-obat yang diminum saat ini:

a. Tidak ada...
b. ..
c. ..
d. ..
e. ..
f. ..
g. ..
h. ..
2. Injeksi a. Tidak ada..
b. ..
c. ..
3. Masalah yang berhubungan dengan -
obat

KONDISI KESEHATAN KHUSUS

1. Penyakit yang sedang dialami a. Hipertensi

TD : 160/80 mmHg
2. Jenis nyeri yang dialami a. Nyeri kepala
b. Nyeri dada
c. Nyeri punggung
d. Nyeri perut
e. Nyeri pinggang
f. Nyeri sendi
g. Nyeri pada luka operasi
h. Lain-lain
3. Riwayat jatuh a. Jatuh 30 hari yang lalu
b. Jatuh >30-90 hari yang lalu
c. Terjadi fraktur/dislokasi sendi/trauma lainnya
karena jatuh (sebutkan)..
 d. Tidak ada riwayat jatuh
4. Resiko jatuh Factor-faktor resiko jatuh

a. Disoreintasi
b. Kesadaran menurun
c. Keterbatasan aktifitas gerak
d. Minumobat-obatan tertentu
e. Tinggal sendiri
f. Mempunyai riwayat jatuh
g. Lain-lain..
Tipe resiko jatuh

e. Dari tempat tidur

f. Saat berdiri
g. Saat berjalan
h. Saat berpindah/naik tempat tidur
i. Saat mandi di kamar mandi
Lain-lain..
5. Nilai abnormal laboratorium
6. Nilai abnormal pemeriksaan -
diagnostic lainnya
Analisa Data
NO TGL/JAM DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI PARAF
1. 9 januari DS : Gangguan adanya nyeri
2017 pola tidur kepala
- Ny. P mengatakan
Pukul jika nyeri kepala
15.45 pada malam hari
susah tidur dan
pada malam hari.

DO :
- Ny.P terlihat
sayu wajahnya

2. 9 Januari DS : Nyeri Peningkatan

2017 tekanan
- Ny. P mengeluh
vaskuler
Pukul nyeri dibagian
serebral
15.46 kepala sampai
leher dan bahu
P : jika tensi
tinggi
Q : nyerinya
seperti tertekan
R : nyeri
dibagian kepala
sampai leher
S : skala 5
T : nyerinya
terus menerus
DO :
- TD : 160/80
mmHg
3 9 Januari DS : Kurangnya Keterbatasan
2017 pengetahuan kognitif
- Ny.P mengatakan
Pukul suka makan yang
asin dan gorengan
15.47
- Ny.P mengatakann
 belum tau pola
makan yang baik
- Ny.P belum tau
tentang darah
tinggi atau
hipertensi
DO :

Prioritas Masalah
1. Nyeri berhubungan dengan Peningkatan tekanan vaskuler serebral
2. Gangguan pola tidur berhubungan adanya nyeri kepala
3. Kurangnya pengetahuan berhubungan dengan keterbatasan kognitif

Rencana Asuhan keperawatan

TGL
NO DX KEP NOC NIC PARAF
JAM
1. 9 Nyeri Setelah dilakukan tindakan Pain Management
Januari berhubunga keperawatan selama 4x
1. Lakukan
2017 n dengan pertemuan, diharapkan
pengkajian
Peningkatan nyeri berkurang.
Pukul : nyeri
16.00 tekanan Kriteria hasil: 2. Evaluasi
wib vaskuler pengalaman
serebral Pain Level nyeri masa
lampau
Indikator IR ER 3. Berikan
Pasien 3 5 lingkungan
yang nyaman
mengungka 4. Pertahankan
tirah baring
pkan tidak 5. Pilih dan
adanya sakit lakukan
penanganan
kepala nyeri
( kompres
Pasien 3 5 hangat )
tampak 6. Ajarkan
nyaman teknik non
farmakologi
TTV dalam 3 5
( nafas
 batas normal dalam,relaksas
i distraksi)
Keterangan : 7. Atasi
1. Extrim penyebab
2. Berat nyeri
3. Sedang 8. Tingkatkan
4. Ringan istirahat
5. Tidak ada keluhan 9. Evaluasi
keefektifan
kontrol nyeri
10. Membimbing
doa untuk
kesembuhan

2. 9 Gangguan Setelah dilakukan tindakan Sleep Management

Januari pola tidur keperawatan 4x pertemuan,
2017 diharapkan klien tidak 1. Ciptakan
berhubunga
n adanya terjadi gangguan pola tidur. suasana
Pukul :
16.03 nyeri kepala Kriteria hasil : lingkungan
wib
Indikator IR ER yang tenang
Mampu 3 5 dan nyaman
menciptaka 2. Beri
n pola tidur kesempatan
yang
adekuat 6 klien untuk
8 jam per istirahat /
hari
tidur
Tampak 3 5 3. Evaluasi
dapat tingkat stress
4. Monitor
istirahat
keluhan
dengan
nyeri kepala
cukup 5. Lengkapi
TTV dalam 3 5 jadwal tidur
batas secara teratur
normal 6. Berikan
makanan

Keterangan : kecil sore

1. Extrim hari dan /

2. Berat susu hangat
3. Sedang
 4. Ringan 7. Lakukan
5. Tidak ada keluhan
masase
punggung
8. Putarkan
musik yang
lembut

3 9 Kurangnya Setelah dilakukan tindakan 1. Menjelaska

Januari pengetahuan keperawatan 4x n tentang
2017 berhubung pertemuan, diharapkan hipertensi
an dengan Klien terpenuhi
Pukul 2. Memberika
keterbatas dalam informasi
16.05 an kognitif tentang hipertensi . n informasi
tentang pola
Kriteria hasil :
makan yang
Indikator IR ER baik ,
memberika
Pasien 3 5
informasi
mengungka
tentang
pkan
makanan yg
pengetahua
dianjurkan
n akan
dan
hipertensi
dihindari
Pasien 3 5
3. Memberika
mengungka n informasi
pkan bahwa tentang diet
rendah
sudah tau garam
pola makan
4. Membimbin
yang g doa untuk
baik(yang kesembuhan

dianjurkan)
dan yang
tidak
dianjurkan

Keterangan :
1. Extrim
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada keluhan