(,r *

IL wvk fle ' fiarro^t -dA

U#'u *,t Ktz--
w6 q'-( 1rt/ t v* i-tl<"-<

32Aqt 14 {Nn wa NJ,fr^*YOoo c'n\

GHID DE LUCRARI PRACTICE

DE OFTALMOLOGIE
- PENTRU STUDENTII MEDICINI$TI .

Sub redacfia
Liliana Voinea

EDITURA I.]NIVERSITARA,,CAROL DAVILA''

BUCURE$TI
 ISBN: 973 - 708 - 063 - 7

Editura Universitari rrCarol Davila" Bucuregti a

[J.M.F. ,rCarol Davila" Bucuregti este acreditati de

Consiliul Nafional al Cercetirii $tiinfifice din invi{imintul superior
(CNCSIS), cu avizul nr. 11123.06.2004

EDITURA UNIVERSITARA,,CAROL DAVILA'' BUCURE$TI

a U.M.F. ,,CAROL DAVILA" BUCURE$TI

Rector, Prof. Univ. Dr. Florian Popa

 Autori:

Dr. Biscd Mihai, Asistent UMF, SUUB

Dr. Alina Popa Cherecheanu, Asistent [tMF, SUUB
Dr. Citilina Corbu, Conferenliar IJMF, SUOB
Dr. Florentina Grigoriu, Asistent UMF, SUUB
Dr. Monica Pop, Conferenliar UMF, SUOB
Dr. Liliana Voinea, Conferenliar UMF, SUUB
Ilr. Cristina Alexandrescu, Preparator UMF, SUUB
 CUPRINS

[. Examinarea funcfiei vizuale ................................,......................... I

- acuitateavizuall ................ 1
- c0mpul vizual ..... 5
- simful luminos ................... 8
- simful cromatic .................. 9

II. Examinarea refracfiei oculare. Corecfiaoptic[. ........12

- determinarea subiectivd, arefractiei.......... .................12
- determinarea obiectivi a refrac{iei............. ............... 13
- corecfia optic6. .............. 16
- lentile ............. 18

III. Examinarea polului anterior al globului ocular .......22

- metode de examinare .......22
- anterior..
semiologia polului .........27

IV. Examinarea polului posterior al globului ocular .....37

- metode de examinare ....37
- ochi
elementele fundului de ........ 38 X
- ochi
semiologia fundului de ........ 40
- aspecte patologice ale fundului de ochi... ...44

V. Examinarea anexelor oculare ........52

- orbiti + exoftalmometrie ........52
- regiunea sprdncenoas6...... ........ 53
- pleoape - evaluarea ptozei palpebrale............. ...... 53
- aparat lacrimal - test Schimer ....... 56
- lavaj cdi lacrimale ......... ...........51
- examinarea conjunctivei - examinarea secrefiei conjunctivale.. 58

VI. Examinarea echilibrului oculomotor.... ...... 60

- examinarea staticii oculare ...... 60
- misurarea devialiei strabice .......... ...61
- examinarea vederii binoculare............. ....... $X
VII. Examinarea tensiunii intraoculare (TIO) ..............................65

VIII. Gonioscopia......... ......... 68

IX. Electro retinograma(ERG). Potenf ialul evoca t v izual(PE\') .. 70

X. Angiofluorografia (AFG) ..................o.......................... ...,.....,.....72

XI. Ecografie oculoorbitari. Biometrig...................,...................... 73

XII. Examinarea imagisticl oculoorbitari.....................................76

- TC oculoorbitar ........ ...76
- Rezonanli magnetic6....... ............77
- Radio grafra de orbiti - Comberg ........... ....78
- Tomo grafta retiniand Heidelberg (HRT) ....79
- Tomo grafra in coerenf[ opticd (OCT) ........79

XIII. Medicafia in oftalmoIogie....................................................... 80

2
 CAPITOLUL I
EXAMINAREA FUNCTIEI VTZUALE . ^
f Luvl

AV (vederea centrali)
1. Exarninarea ao
Acuitatea vizuall reprezintd capacitatea ochiului de a distinge forma,
dimensiunea, conturul gi detaliile elementelor din spafiu.
Aglomerarea maximd de celule cu conuri la niveiul maculei, dd vederea centrald
(vedere maculari) gi reprezintl, vederea cea mai clard.
Acuitatea vizuald, (la nivel retinian) scade dinspre centru (macula) spre periferie,
determinAnd zone concentrice cu acuitate vintall identicd (zone de izoacuitate)
: izoptere.
Pentru a recunoaqte forma obiectelor, este necesar ca:
- imaginea sd aibd un minim de dimensiune care sd poatd fi vdzutd cu
ochiul liber : minim vizibil
- s5 se poati face deosebirea minimS spaliala intre doud puncte : minim
separabil
- sd se poatd recunoagte minimum de varialie in traiectul unei linii minim :
de aliniere
Toate aceste elemente contribuie la oblinerea unei acuitdli vizuale maxime.
Pentru aprecierea clinicd a acuitdlii vizuale se folosesc teste speciale, conlindnd
sefilne, litere sau desene, numite optotipi (distoptip gi proxoptip)
Optotipii standardiza[i au opt r6nduri de litere, rAndurile corespunzdnd crescdtor
de la acuitate vizualS 0,1 (5/50) la I (5/5).

fic
3,9$
Htr!
1i
SUIE
:g
mrfiE=
,,2UISITUIE
,: SElillrim=
a)llE3FIUtrlE

Figura 1: Optotip

in tipul cel mai frecvent de optotip rdndul cel mai mare este construit astfel incAt
sd fie vdntt de ochiul emetrop de la o distanld de 50 m, apoi urmdtoarele (in
ordine descrescdtoarea mdrimii literelor) de la40 m,30 m,20m, 15 m, l0 m,
7,5 m, 5 m.
in oftalmologie distan{a de 5 m este consideratd infinitul oftalmologic, adicd
distanla la care nu mai este solicitatd acomodarea.
De aceea, din considerente practice, examinarea pacientului in cabinetele de
oftalmologie se face de la distanla de 5 m, determinarea cantitativd a acuitdtii
vizuale fdc6ndu-se dupd formula ,qr:1
D
d: distanfa la care este agezat pacientul
D : distanta de la care ochiul emetrop percepe rdndul citit de pacient
Spre exemplu :
- dacd pacientul citegte ultimul rdnd al optoptipului (cel vdnfi de emetrop
de la o distan!6 de 5 m), are o acuitate vintal| n, :1: l.
- dacd pacientul citegte doar primul rAnd al optotipului ( vdzut de ochiul
emetrop de la o distanld de 50 m ), acuitatea sa vizuald este:
Ar=a=!.
50 10
Dacd pacientul nu vede primul r6nd al optotipului ( adicl n . /r, ), se apropie
pacientul de optotip , pdn6 c6nd vede cel mai rnare rAnd, notAndu-se distanfa.

Spre exemplu Av =
%o
sau lv = /r,
Daci vederea sa este mai slabd d" /ro (adica nu vede sd citeascd de la I m
prirnul rAnd al optotipului) atunci pacientului i se aratd degetele la diferite
distanle (ex: 50 cm,2A cm) in fap ochiului examinat notdndu-se:
Av:
n.d. la 50 cm (numbrd degetele la 50 cnt)
:
sau Av n.d. la 20 cm.
Dacd pacientul nu poate numdra degetele, dar vede migcarea mAinii, acuitatea sa
vizuald este:
:
Av P.m.m. (percepe migcarea mAinii).
Dacd nu percepe migcarea mdinii, dar vede lumina:
Av: p.l. (percepe lumina), iar lipsa de perceplie a luminii se noteaz6:
:
Av f.p.l. (fEra perceplie luminoasd).
Examenul acuit[1ii vizuale se efectueazd monocular gi din considerente practice
s-a convenit ca primul si fie examinat ochiul drept, apoi ochiul stdng, acuitatea
v i2a15 notdndu- se corespu nzdtor :
AvOD
AvOS
Ca varianti a optotipului de 5 m, mai este folosit gi optotipul de 3 m.
 Pentru a determina sciderii de acuitate vizuald se pune in fafa ochiului
examrnat pqlglql
\p lentild opacd cu o gaurd centrald cu diametrul de
1,5 mm sau 3 mm).
{/ imbundtdfirea acuitilii vizuale ne duce cu gdndul la un viciu de refracfie
l ce
q necesitd cortc{ie, in timp ce diminuarea acuitafii vizuale prin punctul stenopeic
ne indreapti spre o leziune organicd (ex: cataract6,, degenereg.nla maculardj

Examinaiea functiilor vizuale

2. Examinarea cimpului vizual (vederea periferici)
,? n
Cdmpul vizual reprezintd totalitatea punctelor din spalil" ^l/'!
pe care le poate
cuprinde un ochi imobil ( ,,o insuld luminoasi inconiuratd de o mare
?ntunecatS").
Cdmpul vintal poate fi monocular (pentru fiecare ochi in parte) sau binocular
(obfinut prin suprapunerea celor doud cAmpuri monoculare;. Limitele periferice
ale c6mpului vizual diferd de la un subiect la altul gi se dato reazd,proeminentelor
regiunilor periorbitare:
- superior: 45-500
- nazal:50-600
- inferior:60-700
- temporal:80-900
Absenla celulelor fotoreceptoare la nivelul papilei determind in reprezentarea
grafic6 a c6mpului vizuai un scotom fiziologic (pata lui Mariotte sau pata oarbd)
situat la 12-150 temporal fald,de punctul de fixalie ugor sub meridianul orizontal
gi avdnd formi ovalard cu diametrul vertical de 70-80qi cel orizontal de 50-60
cele mai folosite tehnici de examinare a cdmpului vizual sunt:
examinare prin suprapunere
examinare prin perimetrie
Aceste dou6 tehnici dau informalii asupra limitelor periferice ale cAmpului
vizual qi asupra deficitelor vizuale situate in aria c6mpului vizual (mai ales cele
situate in cea de-a doua categorie).

a) Examinarea prin suprapunere

Este o metodl de examinare sumard gi grosierd folosita mai ales in condilii de
urgenld in secfiile de oftalmologie gi neurologie qi constd in compararea
cAmpului vizual ai pacientului cu cdmpul vizual al examinatorului (cunbscut a
avea limite normale) prin suprapunerea acestora. Mai precis, examinatul gi
examinatorul se gisesc fap in fatp,la distanld de un metru avAnd ochii situali fa
aceeagi indllime.

Se examineazd (din considerente practice) la inceput ochiul drept, ochiul stdng

al pacientului fiind acoperit. Examinatorul igi acoperd ochiul drept, iar cu ochiul
stdng al s6u ftxeaz6, ochiul drept al pacientului, pentru confruntarea celor doud
c6mpuri vizuale. Cu bralul stdng intins la jumltatea distanfei dintre el gi pacient,
examinatorul deseneazd conturul cAmpului vizual in regiunea temporali iar cu
braful drept limitele cAmpului din regiunea naza16,.Examinarea se face pe
meridianele orizontal, vertical gi mai multe meridiane oblice.
Pacientului i se cere sd semnaleze momentul in care zdreqte degetul
examinatorului (frrd a modifica direcfia privirii). Dacd degetul este sesizat in
acelaqi timp, cdmpurile vizuale sunt identice; dacd apare o perioadd de latenld in
sesizarea degetului, atunci inseamnd cd existd o ingustare a cAmpului vizual al
examinatului.
Informaliile primite prin aceastd examinare sunt sumare, dar rapide gi deceleazd
modificdri evidente ale cdmpului vizual (ex:hemianopsie, defecte altitudinale.
$.a.).

Figura 2: Examrnarea prin suprapunere

a) Exarninarea prin perimetrie

Existd mai multe tipuri gi generalii de perimetre, dar in momentul actual cele
mai folosite sunt perimetrul Goldman gi perimetrul automat Humphre.v.
o Perimetrul Goldman este un perimetru cu cupold avAnd fundal alb rnat gi o
raz6, de 30 cm. Posedd un sistem de luminare a fondului qi un proiector de test
cdruia ii pot varia suprafala gi intensitatea luminoasd. De asemenea. proiectorul
de test poate fi luminat ro$u sau verde.
Principiul metodei constd in prezentarea unui stimul luminos dintr-o zon5. de
nonperceplie in zona de percepfie. Stimulul este prezentat cu vitezd constantd
de-a lungul diferitelor meridiane (agezate ca oreie pe cadranui ceasului)
notdndu-se pe o hart6 momentul percepliei acestuia.
Sensibilitatea retiniand nu este aceeagi pe toatd suprafala retinei; este maxind
pentru fovee (centru) gi scade spre periferia retinei. Zonele concentrice cu
aceea$i sensibilitate retiniand (puncte cu izoacuitate) au ca reprezentare graficd
curbe concentrice, ce porta denumire a de izoptere.
Folosind stimulul cu intensitali diferite se poate obline o ,,hartd" a campului
vizual pe care sunt trasate izoptere diferite.
il

7t
;1t
-- -

lJl
Figura 3: Cdmp vintal

o Perimetria automatd are ca rezultat irnprimarea computenzatA a unei hn4i a

c0mpului vizual intr-o scard de gri gi cu rezultate numerice.
Stimulul poate sd varieze de asemenea in suprafafd gi intensitate.
Inainte de inceperea testdrii propriu zise se stabilegte mdrimea stimulului, pe
durata examenului variind doar iuminozitatea lui, putAndu-se astfel detennina
nivelui de sensibilitate al fiecdrui punct incadrat in cAmpul vizual.
Programul poate fi presetat pentru examiniri diferite (24',30) in jurul puncrului
de fixa1ie.
In ambele tipuri de investigarc, pe parcursul examindrii, ochiul testat trebuie si
(
ftxeze permanent un punct central punctul de fixa1ie), celSlalt ochi f-rind
acoperit.

Rezultate
in inteqpretarea c6mpului vizual pot apare doud mari categorii de rezultate:
strAmtordri qi scotoame.
a) Str6mtordri
Acestea se referd la deficienle care altereazd limitele periferice normale ale
cAmpuiui vizual. Str6mtoririle pot fi regulat sau neregulat concentrice, tubulare
(ex: retinopatia pigmentari, cvadranopsii, hemianopsii ga).
 b) Scotoame
Ele reprezintA zone cu sensibilitate diminuat6 in raport cu zonele invecinate. Nu
ating niciodatd limitele periferice ale c6mpului vizual.
Pot fi - negative (nesesizate de pacient)
- absolute (absenfa sensibilitilii retiniene)
- relative (doar diminuarea sensibilitdfii retiniene).
Cea mai sensibild arie in patologie este aria Bjem-rm. Aceasta este concentricd
punctului de fixafie, intinsd intre 100-180, inglobAnd gi pata oarb6.
Se poate extinde spre periferie sau spre centru (c6nd intereseazd punctul de
fixafie).

Misurarea cimpului vizual s-a ndscut din nevoia standardizdrii testarii

cdmpului vizual, deoarece rdspunsurile pacienlilor au o variabilitate crescuti,
incercdndu-se astfel sd fie eliminate c6t mai multe variabile posibile. Totugi,
exist6 incd surse de erori in mdsurarea cdmpului vizual:
1) complianta pacientului care se obfne prin expunerea in detaliu a
procedurii cdtre pacient; dup6 testdri succesive se poate obline de fapt
maximum de performan!5 din partea acestuia.
2) mroza poate scddea sensibilitatea cdmpului vizual periferic; de aceea, la
pacienfii cu pupili cu diametrul mai mic de 3 mm, se recornandd diiatarea
pupilard ?naintea examindrii.
3) opacitdtile cristaliniene
4) vicii de refractie (necorectate sau cu coreclie).
Ex: la un pacient care este testat de obicei purtdnd lentile de contact, cAnd
este testat cu ochelari se produce o llrgire a scotoamelor existente (printr-un
efect de magnificare).
Ochelarii pot sd producd de asemenea false ?ngustdri ale c0mpului vizual
dacd lentila are o suprafali prea micd.
5) ptoza determind modificdri ale cAmpului vizual superior.
fi
6) adaptarea retiniand necorespunzStoare poate o sursi de erori, dacd
perimetria este efectuatd la un interval de timp prea scurt dupd
oftalmoscopie.

3. Examinarea simtului luminos (percepfia gi proieclia luminii) t

Simfui lurninos absolut reprezintd proprietatea retinei de a percepe un minimum
de lumine. El este influenlat de starea de adaptare a retinei qi de aceea este
determinat dupd o perioadd de adaptare la obscuritate.
Simlul luminos diferenfial corespunde perceperii de cdtre retind a unei diferente
de lumind intre doud puncte.
Adaptarea este proprietatea retinei de a-gi modifica sensibilitatea in funclie de
excitalia luminoasdla care este supus6.
 Alterarea simfului lutninos este expresia deficitului calitativ gi cantitativ al
celulelor fotoreceptoare (articolul extern al celulelor cu bastonaqe).
Incapacitatea ochiului de a se adapta la intuneric poarti denumirea de
hemeralopie gi poate sd apard in:
- distrugerea elementelor fotoreceptoare (miopie degenerativd, coroidite g.a.)
- leziunea neuronilor de conducere (glaucom, dezlipire de retin6, papiliti,
nevritd optic6, q.a.)
- alterarea mecanismului biochimic al fotopigmenlilor (deficit enzimatic
transmis genetic).

In afard de timpul necesar adaptdrii la intuneric(de la lumin6 la intuneric) se mai

poate examina adaptarea la lumind ( de la intuneric la lumind).

In practicE, pentru testarea simfului luminos se folosegte examinarea percepfiei

q!proiecliei lurninii, efectuatd cu o sursd mobild de luminl (lanternl).

ia luminoas6 se examineazdintr-o camerd obscurd aqezdnd pacientul la

o distanlI de 4 m fa!6 de examinator. Examinarea se face monocular (mai intAi
ochiul drept gi apoi cel st6ng, din corrsi.d_grente practice), cerAndu-i pacientului sd
frxeze cu ochiul examinat sursa de lumind, care este acoperitd/descoperiti in
mod succesiv. Pacientului i se cere sd semnalizeze lipsa/prezenta luminii. Lipsa
senzafiei luminoase (atunci c6nd ar trebui si existe in mod normal), ne ghideazd
spre afecliuni retiniene sau ale nervului optic.
Dacd rdspunsurile sunt neconcludente, se repetd manevra de la distanfe din ce in
ce mai mici (pAnd la I m).

.-)
o Proiecfia luminoasd se examineazd de la distanfa de .114, monocular,
prezentAnd aceeagi sursd de iumin5 din cele patru cadrane principale (superior,
inferior, nazal,temporal). Pacientului i se cere sd priveascS fix drept inainte, fErd
sa-gi modi_lce dir.ecfia privirii. Sursa de lumind este acoperitd/descoperitd
succesiv, cerdndu-i-se pacientului direcfia din care i se proiecteazd lumina.
Proieclia luminii poate fi normald din toate cadranele; ea poate fi de asemenea
incertd sau absenta din unele cadrane, ghidAndu-ne cdtre afecliuni retiniene.

Examinarea are valoare mai ales cAnd mediile transparente sunt opace gi dA
informalii relative asupra funcliilor retiniene.

4. Simtul cromatic
Ochiul are capacitatea de a percepe stimulii colorali din spectrul vizibil, cu o
lungime de undd situati intre 760 nm (rogu) gi 370 nm (r'iolet).
Anomaliile simfului cromatic se intdlnesc predominant la sexul masculin cu un
raport de aproximativ 10:1.
Aceste anomalii pot fi congenitale sau dobAndite.
Anomaliile congenitale pot fi:
- anomalii la limit[ (tulburare cromaticl atenuati)
- tricromazia anormald (tulburare in perceperea unei culori principale:
protanonralie,-rogu, deuteranomalie,-verde, tritanomalia - albastru)
- dicromazia (pacienlii prezintd cecitate pentru una din culorile principale -
protanopie, deuteranopie, tritanopie)
- acromatopsie (subiecfii nu percep nici o culoare gi vad lumea alb-negru)
Discromatopsiile dobindite :
- discromatopsii propriu-zise, secundare unor leziuni oculare
o tulburdrile cromatice in ax rogu-verde sunt
caracteristice pentru leziunile cdilor optice
o tulburdrile in ax albastru-galben corespund leziunilor
pur retiniene
- cromatopsii (vederea coloratd a unor suprafele pe care subieclii normali le
percep ca fiind albe): cataractil. hemoragie vitreand, afakie g.a.
- agnozh cromatice in leziuni occipitale, c6nd pacienlii sunt in
imposibilitatea de a recunoagte o culoare degi celulele fotoreceptoare sunt
indemne.

serealizeazd,at6tcalitativc6tgicantitativ,procedeele
mai frecvent utilizate fiind:
1. metoda de denumire
2. metoda de egalizare
3. metoda de discriminare
4. metoda de asortare (comparare)
l. Probele de denumire constau in prezentarea urrui subiect a unor stimuli
colorali de diferite mSrimi qi tonalitSli ( cu ajutorul unor ianterne colorate)
de la o distan{i de 5 m.
Metoda are valoare practicd pentru evaluarea aptitudinilor profesionale (la cei
care necesit6 vedere cromaticd bunb la distan!6). Nu poate diagnostica tipul gi
gravitatea unei discromatopsii ci doar a discromaziei.
2. Testele de egalizare
Se folosegte spectroscop care dd posibilitatea amestecului culorilor spectrale
pentru a se putea egaliza cu o culoare datdcunoscutd.
3. Testele de discriminare (confuzie, pseudo-izocromatice)
Sunt testele cele mai folosite datoritd tehnicii necomplicate.
Se folosesc tabele care prezinti cifre, litere, desene formate din plaje colorate de
aceeagi tonalitate, dar de safura]gie_$i lumino2i Lferite-ne-un fondjonnat di n
ale-tglaliti1i, dar de aceEagi saturafiEli luminozitate cu cifrele$-literele.
Astfel,t6iiffi, care identificd dupd luminozitate tonurile pe care nu le vdci
cu cele cu care le vdd, nu disting cifrele sau desenele.

t0
Testele se numesc de confuzie pentru c6 se bazeazd pe confundarea tonalitililor
la strdluciri identice de cdtre pacienfii cu vedere cromaticd deficitard.
Degi sunt extrem de utile in practicd (pentru cd detecteazd. toate tipurile de
discromali gi tricromali anomali), rezultatele pot fi eronate dacd nu se respectd
condiflile de iluminare.
in plus, expunerea repetatd la lumind altereazdcalitalile standard ale culorilor qi
literei de fond.
4. Metoda de asortare constd in recunoagterea unor eqantioane colorate cu
tonalitdli diferite gi clasificarea lor ?n ordinea tonalitdlilor.
Cea mai cunoscuti metodd este a lAnurilor lui Holmgreen (utllizeazd eqantioane
de 1An6 diferit colorate). Se izoleazd un egantion de o culoare oarecare gi se cere
pacientului sd trieze toate egantioanele de aceeaqi culoare.
Cutia conline:
- culori martor (verde, rogu, roz)
- culori cu aceeagi tonalitate sau tonalite! asemdndtoare ( lungimea de undd
dominantd fiind aceea care dd numele culorii)
- culori de confuzie (galben-brun, gri-brun, albastru deschis)
Exemplu: pacientului i se prezintd, un egantion de culoare verde gi i se cere si
asorteze toate culorile asemdnitoare. Dacd asorteazd, gri, gri verzui, brun (deci
culori mai deschise) pacientul este deuteranop. DacE i se prezintl egantionul
rogu gi asorteazd culori mai inchise (maro, verde inchis) pacientul este protanop.
Metoda are putere de discriminare micd (inclusiv a simulanfilor).
5. Se mai poate folosi cimpul normal cromatic. Cimpul vizual coiorat este
mai ingust decdt cel pentru lumina alb6( cel albastru cu 10u fap de cel alb,
cel roqu cu 100 mai mic decdt cel albastru Ei cel verde cu 100 rnai mic
decAt cel roqu).

1i
 CAPITOLUL rr

EXAMINAREA REFRACTIEI OCULARE

CORECTIA OPTICA

Refraclia oculard este puterea de qefringenfi totalS a ochiului, considerat ca

sistem optic in dioptrii.
In ochiul normal gi in stare de repaus razele paralele venite de la infinit cad pe
cornee gi converg spre retinS, astfel retina afldndu-se in focarul principal al
ochiului.
fia globului ocular se poate defini prin patru parametri:
a. lungimea axialS a globului
f
b. raza de curburd a corneei
L
.
refraclia cristalinului
d. profunzimea camerei anterioare
Un trcAi este emetrop cAnd focarul razelor care vin paralele de la infinit se
formeazd pe retinS. In ochiul miop focarul razelor se formeazd in*intea retinei.
iar in ochiul hipermetrop in spatele retinei.

Metode subiective de determinare a refrac{iei

Metoda Donders
Pentru aceast6 examinare este necesar un optotip pentru distanld (distoptip), r-
cutie cu lentile qi o ramd de probd. Pentru simplificare, toate lentilele din cuti=
pot fi montate in acelaqi aparat, pe unul sau mai multe discuri : foropter.
Este aqezat pacientul in fafa optotipuiui la o distan!6 de 5m examinAndu-se
fiecare ochi in parte.
Se determind mai intdi acuitatea vizuald (Av). Se pot intdlni mai multe situalii
a) pacientul citegte corect ultimul rAnd al optotipului (.ar'=%=r). ln aces:
cazpoate fi vorba de un emetrop (E) sau un,hipermetrop mic (H). Agezdn:
in fala ochiului +0,5 dpt (convex). \----"1----'-,
..-'* *,
,!i , **i=-lJ
- dacd este emetrop vederea se tulbura (va fi tranibrmai in rni<iir'de -
-
0,5dpt)
- dacS este hipermetrop vederea va fi in continuare clara (se va relax:
-
acomoda,tia).
Se pun in continuare lentile convexe in faga ochiului (+ldpt, +1,Sdpt, +2dpt... ,

p0nd la cea mai puternicd lentilS convexd cu care pacientul vede clar ultimu-
rAnd, aceast[ lentild reprezent6nd valoarea hipermetropiei manifeste.

t2
 b) pacientul nu citeqte caracterele cele mai mici ale optotipului. in
acest caz
avem de-a face cu o miopie, o hipermetropie mare sau o hipermetropie la
o persoand vArstnicd.
Se va pune in fap ochiului o lentili de +ldpt gi de -ldpt pentru a constata cu
care din ele vede mai bine.
Miopul va vedea mai bine cu -ldpt, iar hipermetropul va vedea mai bine
cu+ l dpt. - -;:'*i"^1
Dup6 determinarea felului ametropiei _gtgg-t va fi corectat cu ce{mai micd
lentild concavl cu care vede clar ultimul r6nd, aceasta reprezentanri'Tatoarm-
)
mroplel. '-"""\
Hipermetropul va fi corectat cu (cea mai mare lbntilS convexd cu care vede clar
ultimul rAnd al optotipului. -'***/
c) pacientul citegte toate r6ndurile dar confundd literele sau pe unele le
observd qi altele nu (de pe acelaq;i rdnd).in acest caL avem de=a- fuce, cu un
astigmatism. Acest viciu de refracfie va fi corectat
"r[eg&g!__ I

In acest caz se va a$eza pacientul in fafa unui cadran orar, care are meridianele
notate ca orele unui ceas (la cadranul Parent unghiul dintre raze este de 300).
Unele meridiane le va vedea mai clare, iar pe altele mai gterse. Direclia
meridianului vdzut mai intens reprezintd direcfia meridianului astigmat.

Metode obiective de determinare a refrac{iei

l. Oftalmoscopia
Se practicd cu ajutorul oftalmoscopului direct gi dA relafii aproximative asupra
refracliei oculare prin examinarea regiunii papilo-maculare.
Pentru a vedea detalii ale fundului de ochi, se vor plasa succesiv diferite lentile
in spatele orificiului de examinare al oftalmoscopului p6nd la oblinerea celei mai
clare imagini.
Valoarea ametropiei este datb de lentila convexd sau concavd care permire
vintalizarea clard a fundului de ochi in regiunea maculard.
tn cantl unui astigmatism, refraclia ar trebui corectatd pe doud meridiane
principale (orizontal gi vertical).
Daci examinatorul este ametrop, din valoarea lentilei corectoare se scade
algebric gradul ametropiei sale.
Aceastd metodd nu este precisd deoarece intrd in joc atdt acomodalia pacientului,
cdt qi a examinatorului.
2. Refractometria
Optometrul sau refractometru este un aparat care permite determinarea
ametropiei prin examenul oftalmoscopic al retinei sau al unui test proiectat la
nivelul acesteia.
Cele mai multe aparate construite pe acest principiu utrlizeazd jumatate de
pupila pentru proiectarea testului iar cealaltd jumdtate pentru observarea lui.

i3
Determinarea este rapid6, dar ea devine dificil sau chiar imposibil de interpretat
in caz de tulburdri ale mediilor sau de astigmatism neregulat.
fi
De asemenea, alte cauze de erori pot defectul de fixare gi acomodatia
pacientului. In cel de-al doiiea caz incovenientul este inllturat prin instiiarea de
coliruri cicloplegice.

Refractometria automati

in prezent cele mai utilizate sunt refractometrele electronice care determind

automat refraclia ocular6.
Pentru a minimaliza riscurile de acomodalie refractometrele automatizate
folosesc un sistem de iluminare a retinei in lumini infrarogie.
Uttlizarea aparatului este simpld gi rapida: se executd 3 mdsurdtori pe fiecare
ochi de cAteva secunde fiecare. Rezultatul mdsurdtorii este citit pe un panou de
afigaj numeric $i pe o imprimantd corespunzind corecfiei prin lentile aeriene
plasate la o distanfd efectiva de 12mm. Aparatui necesita medii transparente gi
pacienli capabili sd fixeze peisajul (cooperanli).
Refractometria automatizatd permite o mare economie de timp gi o mai mare
exactitate decdt skiascopia manual6. Ea nu se poate substitui refracliei subiective
tradilionale, mai ales in caz de tulburdri ale mediilor, rniozd, ametropii mari,
astigmatisme neregulate, care altereazd imaginea pe retind fonnatd de un
fascicul infrarogu incident..
Skiascopia este indispensabila la copilul mic, care nu coopereazd pentru
examinarea p ri n re fractom etri e auto matrzat5'.
Rezultatul trebuie controlat printr-o refraclie subiectivd clasic6.

Skiascopia

Skiascopia se efectueazd intr-o camerd obscur6. Metoda constd in determinarea

retqglisi aaulara-prin 9ludierea dep!4gadiumbIgr in C@u o
oglindd pland de skiascopie prevazut[ in centru cu un orificiu cu un diametru de
3-4 mm, avdnd marginile glefuite qi nereflectante, pentru a nu forma irnagini
parazite.
Skiascopul electric cu sursd iuminoasd incorporatd in miner cu spct rectiliniu.
orientabil gi focalizat permite examenul chiar intr-o camerd luninoasi gi
uqureazd determinarea in diferite meridiane.
Examinatorul se ageazd la un metru in fala pacientului. Este preferabil ca pupila
sd fie in prealabil dilatatd, acomodalia constituind o sursd de eroare. Pacientui
este plasat in penumbrd qi priveqte la distan!6 (pentru a nu acomoda), deasupra
urechii drepte a observatorului pentru examinarea ochiului drept gi invers pentru
ochiul stdng, pentru ca iluminarea sd intersecteze regiunea interpapilomaculard.

l4
 i

Se examineazA fiecare ochi in parte.

Sursa luminoas5 (lampa ugor de diafragmat) este plasatd lateral gi ugor in spate
fatp de capul pacientului gi trimite un fascicul de lumind ingust spre oglinda
linutd in fala ochiului examinatorului. Examinatorul privegte prin orificiul
central al oglinzii gi lumineazd,retina pacientului. Fasciculul reflectat de oglinda
plani lumineaza pupila pacientului, dAndu-i o licdrire rogiaticd.
Dacd se deplaseazd oglinda in jurul axului orizontal sau vertical, in pupild se
vede o umbrd care se deplaseazd fie in acelaqi sens cu miqcarea oglinzii gi a
fasciculului luminos, fie in sens contrar.
a) dacd mersul umbrei este direct (adicd dacd se deplaseazdin acelagi sens cu
deplasarea luminii) meridianul explorat este E, H sau M mai mic se lD.
b) dacd mersul umbrei este invers (adicd dacd'se deplaseazdin sens invers
fap de deplasarea luminii), meridianul explorat este M mai mare de lD.
c) dacd umbra sau lumina invadeazd brusc pupila fbrd sd se poatd spune in ee
sens se miqcd ochiul este,M de 1D
Pentru determinarea graduiui anietiopiei in raport cu direclia umbrei, in fala
ochiului examinat se interpun lentile convexe sau concave, in ordine crescdndd
(din 0,5 in 0,5D), p6na ce sensul de deplasare al umbrei se inverseazS.
Astfel, dacd umbra este directd se utilizeazdlenttle convexe de valori crescdnde
plasate succesiv in fala ochiului examinat gi ficdnd miqcari cu oglinda se
observd migcdrile urnbrei.
Se noteazd valoarea dioptriei la care s-a oblinut inversarea migcdrii umbrei.
Examinatorul fiind aqezat la distanla de lm, a examinat un ochi M de lD ceea ce
inseamnd ci va trebui sd se adune algebric -1D la valoarea lentilei care a
inversat umbra.
Ex: umbra directd este inversatd de o lentila convexd de +4,5D; scizAnd lD,
valoarea ametropiei pe meridianul respectiv este de +1,5p
+4,5D+ l-1D1=+3,5 P
Dacd direcfia umbrei este invers6, se recurge la lentile concave, crescAndu-le
valoarea progresiv, pAnd cdnd umbra devine directd.
Conform ralionamentului anterior, la valoarea lentilei care a inversat umbra se
aduni algebric -1D.
Ex: -2,5D+l-1Dl=-3,5D
Miqcdrile oglinzii se executd pe doud meridiane perpendicuiare, orizontal gi
vertical.
Dacd umbra nu este neutralizatd de aceeagi lentili in plan orizontal qi verticai,
aceasta semnifrcd existenla unui astigmatism. Diferenfa dintre cele douS
meridiane explorate dI gradui astigmatismului, iar axul acestuia se va determina
prin tatonare.
Skiascopia este o metodi simpld, rapidd qi fiabiln (precizia este de 0,25dpt),
fiind independenti de rdspunsui pacientului qi singura practicabila la copilui
mic.
La copii este obligatorie cicloplegia.

t5
 metropiile

I Hipermetropia (H) este un viciu de refraclie in care razele paralele venite de la

infinit (5 m in practicd) se intAlnesc in ochiul in repaus acomodativ intr-un
w focar-imagine situat la distan!6 variabild in spatele retinei, datoritd unui deficit
de refringentd.
Imaginea poate fi adusd pe retind printr-un efort acomodativ (prin contractia
muqchiului ciliar).
Dupd gradul sdu, H poate fi micd (pAna in +3 dpt), medie (+3-+6 dpt) qi mare
(peste +6 dp|.
Coreclia H se face cu ajutorul lentilelor conyg;gente convexe. In general se
prescrie cea mai puternicS cu care pu.iryi clar.

La copii corecfia se face sub cicloplegie. in caz de tulburdri de vedere

binoculard, corecfia va fi totald. in celelalte cazuri se pot lSsa 1,5 D necorectate.
Coreclia este foarte importantd in primii 4-5 ani de viala pentru a preveni astfel
tulburdri ale echilibrului oculo-motor qi consecinlele acestora.
Dacd existi un grad de strabism, este necesard cercetarea existenlei unei
eventuale ambliopii. H diminueazd cu vdrsta, de aceea este importantd
supravegherea anuald/bianual6 pentru a se evita aparilia unei M artificiale.
La adulfi se va corecta in intregime H manifestd; coreclia H latente poate da jeni
in vederea la distanle. O modalitate de prescriplie este de a se incerca o lentild
cu 2 D mai puternicd decAt cea determinatd prin refractometrie gi se va scddea
treptat p6na se obline lentila necesard corecfiei.
Coreclia se face monocular, in vederea binoculard vederea este mai buna. deci
este posibild ajustarea cu 0,25-0,5 D a corecfiei monoculare.
H micd compensatd nu va fi corectati ci doar supravegheatd regulat. Daci apare
jend la vederea de aproape sau cefalee, tensiune oculard g.a., se va recurge la
corectie.

) este un viciu de refraclie in care razele paraleie venite de la infinir

-n
practicd) se reunesc intr-un focar imagine inaintea retinei.
In funclie de vaioarea sa M poate fi micd (p6nd la 3 dpt), rnedie (3-6 dpt), mare
----:r Fr---
b.:g{ dpQ {&&
..-#..^.:ffi @este 8 dpt).
Clinic exis doud tipuri de miopie: M simpla qi M boald.
nic existi
h M simplS (M benignd) reprezinti o simplS abatere statisticd in raport cu media g:
nu prezintd alteriri ale @lglui_ds ochi.
1 M boald (M maligna.) prezintd un defect gen_etic, ereditar, de dezvoltare a
L segmentului posterior al ochiului gi se manifestd cu alteidri ale funcliei vizuale gi
leziuni organice (sublierea sclerei, atrofia coroidei, atrofia retinei $.a.).
I Corecfia M se face cu lentile divergente (concave).
tt! Determinarea refracliei se face cu cicloplegie la togi pacienlii sub 40 ani ( la care
starea de acomodalie permanent6 risc6 sd exagereze o M aparenti sau o H reali).

l6
 ili.) rj -, ,
i i L..,..--- -

fr
" La copii si tineri se prescriu agsilentile f:g$g"tlletat pentru distanfd
c6t gi pentru aproape. PAnd la sfdrqitul cregterii M se p6ffi--agrava, de aceea este
necesar controlul periodic al corecliei. in general se prescrie lentila cea mai
j slffiA-Are dd vedere clard.
, i La adulti se oreferd corecti{oartiald)
cI+r'\_-g
j Pentru distanld se prescrie co@a totald, iar pentru aproape o lentild mai slabd
i pentru ca pacientui sI poatA lucra frri intervenfia acomodafiei.
M boal6 beneficiazS, de coreclie opticd fie parliala (adica totald pentru distanla qi
corespunzdtor v6rstei pentru aproape) sau subtotalS (lSsdnd 1-3 D necorectate
atdt pentru distanla cdt qi pentru aproape).

Astigmatismul (Ast)este o ametropie de curburi ?n care razele paralele venite

de la infinit (5 m in practicd), dupd ce au strdbdtut mediile oculare nu se reunesc
intr-un foCar unic datorita faptului c5 ochiul nu are in toate meridianele aceiaqi
refracfie, ci formeazd doud imagini liniare numite focale (cea anterioard este
dat5 de meridianut."tffifringent, iar cea posterioard dati de meridianui cel
mai pufin refringent, e1e fiind perpendicqlare un_a p=l!d.-
In astigmatism, acomodatia deplaseazd cele doud linii focale in raport cu retina,
insi nu gi una in raport cu cealaltS.
Dupd refracfia meridianelor principale ( in raport cu pozilia celor doud focare
fuF4" retind), astigmatismul se imparte in Ast simplu, Ast compus gi Ast mixt.
) )lSl_simplu'este acela in care unul din meridianele princ,ipale este E. iar
lcelalalt M sau H.
/\.4\
C U) Ast ggrnpug este acela ir,
:----- principale sunt M sau H,
v/, --;---- , ,.._
de grad diferit.
"urffi*-bJlmeridiane
f\dar
(c) AS!_nUt este acela in care unul din meridianele principale este M, iar
celdlait H.
,

Unbori cele dou6 meridiane principale ale ochiului astigmat sunt oblice (Ast
oblic).

Corectia Ast
Pentru a corecta Ast, trebuie sd suprimbm diferen{a de refraclie dintre cele doul
meridiane principale.
. in caz de Ast simplu (M sau H), trebuie s5 facem E meridianul ametrop.
Pentru aceasta se plaseazd in fala ochiului o lentila cilindric6 de vaioare
corespunzdtoare cu axul perpendicular pe meridianul ametrop, pe care-l
corecteazd, 16s6ndu-l nemodificat pe cel E.
. in Ast compus (M sau H) este nevoie de o coreclie dubld: se transformd
intAi, printr-o lentilS cilindric5, . sistemul optic astigmat intr-un sistem
stigmic (adicd se fac ambele meridiane principale mioape sau
hipermetroape de acelagi grad). Ametropia sferici astfel apirutd se
corecteazl cu lentile sferice corespunzdtoare (convexe sau concave).

r7
 ' In Ast mixt ambele meridiane trebuie transfbrmate in meid.iane
emetroape, lucru care poate fi realizat in trei feluri:
a) cu doud lentile cilindrice perpendiculate una pe alta
b) prin aducerea pe retin6, cu o lentila sferic6, a uneia din cele 2 linii focale
gi corectarea apoi a Ast simplu rezultat
c) prin egalizarea mai intdi a refracliei unui meridian cu refracfia celuilalt cu
o lentild cilindric[ gi corectarea apoi a refracliei oblinute cu o lentild
sfericS.

in concluzie corecfia astigmatismului se face cu lentile cilindrice pentru Ast

simplu gi sfero-cilindrice sau torice pentru Ast compuse sau mixte.

Presbiopia este un proces fiziologic care se manifestd printr-o diminuare

progresivd, cu v6rsta, a elasticitdlii cristalinului, ceea ce are ca urrnare
indepdrtarea PP (punct proxim) de ochi pentru lucrul de aproap, o datd cu
diminuarea amplitudinii de acomodafie.
Scdderea amplitudinii de acomodafie (ce are ca efect indepirtarea PP de ochi)
este proporlionald cu vdrsta. La aproximativ 65 de ani, presbiopia este totald, dar
acomodalia nu devine niciodati nuld, ci persistd, o rczewd acomodativd de 0,5
dpt.
Scdderea amplitudinii acomodative devine manifestd la o vArstd variabila in
funcfie de refracfia, profesia gi obignuinfa fiecdrei persoane.
LaE aparc in jurul vArstei de 45 de ani.
Tratamentul presbiopiei constd in intdrirea acomodafiei cu lentile convexe egale
adaptate la lentilele pentru vederea la distanla (ientile adilionale).
Se va prescrie lentila cea mai putemicd cu care pacientul vede bine qi se va mdri
-
cu aproximativ lD la fiecare 5 l0 ani.
LaE se va prescrie +lD la 45 ani, +2D la 50 ani, +2,5D la 55 ani g.a.m.d. pAnd
la+3,,5-4D la 65 ani.
a
De fapt mdrirea progresir'i gi continui lentilelor corectoare urmeazd
micqorarea continud qi progresivd a acomodaliei.

Lentile

Lentile de contact (LC)

Comeea se prezintl ia nivelul felei sale anterioare ca o elipsd cu axul lnare

orizontal (12 mm) qi cel mic vertical (1 1,6 mm).
Suprafafa sa este de 1,3 cm'.
Grosimea sa variazb de la 0,53 mm la centru pdnd la 0,7 mm la limbul sclero-
corneean.
Este un organ avascular.

18
Aportul de oxigen se face pe patru cdi: pe calea lacrimilor, prin releaua
vasculard a conjunctivei palpebrale superioare, prin reteaua perilirnbica qi prin
umoarea apoas6.
Coreclia viciilor de refraclie se poate obline gi printr-un sistem optic aplicat
direct pe fap anterioard a corneei - lentile de contact. Acest sistem este interpus
direct intre cornee gi pleoape gi menlinut in aceast[ pozilie de cdtre filmul
lacrimal precorneean qi de cbtre presiunea pleoapelor.
Interpunerea unei LC intre pleoapa superioard gi cornee antreneazAun numdr de
modifrcdri ale fiziologiei acesteia deoarece in acest mod corneea este separatd de
aerul ambiant, de pleoapa superioard qi de clipiri. De aceea coreclia cu LC
trebuie sd punl in balanlS avantajele gi dezavantajele produse de purtatul lor.
O clasificare a lentilelor de contact poate fi frcuta astfel:
l) Dupd rolul lor:
a) optic (pentru corecfia viciilor de refracfie)
ex: - M,H, Ast
- presbiopia
- afakia, anizometropia
b) estetic: - de necesitate, avdnd qi rol funcfional: aniridie, policorie
- de circumstanld
c) tectonic: keratocon sau alte ectazii corneene
d) terapeutic: - pansament
- depozit de medicamente.
2) Dupa materialul din care sunt confecfionate:
a) dure
b) moi
c) combinate
3) Dupd caracteristicile optice: sferice, torice (cilindrice, sferocilindrice),
monofocale, multifocale (progresive).
4) Dupd modul defolosire:
a) pentru port discontinuu (zilnic sau intermitent: lentilele sunt purtate
zilnic maxim 8-12 ore. Nu se pistreazd pe ochi in timpul somnului.
b) pentru port prelungit: lentilele sunt purtate 3-6 zile continuu, inclusiv
noaptea, cu o pauzd, de t/z-I zi la sdptSmAnd, cAnd se face qi toaleta lentilei.
c) pentru port permanent: lentilele sunt purtate continuu, zi gi noapte, mai
multe s[ptdmAni (3-4 saptdmdni).
5) Dupa felul poziyiondrii la nivelul polului anterior sunt'. corneene (dure),
corneoscierale (moi).

Avantaje :
- coreclie constantd in toate direcliile privirii
- vdz aproape de cel normal, fbrd limitarea datd de ramele ochelarilor
- echilibrare^aberaliilor optice ale corecfiei aeriene
- vedere binoculard suPerioari

19
F

- estetice
- comode g.a.m.d.

Dezavantaje :

- complicalii oculare gi lenticulare

- durata portului este limitatd de toleran{a individuald gi de calitatea
lentilelor
- intrelinereriguroasd
- necesitd manualitate bund
- viafb scurti (1-2 ani)
- cost ridicat
- consultalii mai frecvente la medicul oftalmolog

Lentile aeriene (LA)

Lentilele folosite ?n montajul ochelarilor sunt confec{ionate fie din sticl5 (sticla
mineralS), fie din plastic (sticl6 organici); ambele materiale au densitate mai
mare decit aerul.
Lentilele au proprietatea de a forma imagini prin capacitatea lor de a devia gi
fo caliza r azele lumino as e.
Lentilele pot fi sferice, astigmice gi prismatice.

Lentilele sferice pot fi convergente sau divergente. Aceste lentile au puteri egale
in toate axele.
Lentilele convergente (convexe) sunt notate cu (+); au centrul mai gros gi
marginile subliri.
Sunt ientile pozitive deoarece formeazd imagini reale, razele luminoase fiind
deviate spre interior prin centrul lentilei. Cdnd un obiect apropiat este vizu',
printr-o ientild convergentd, obiectul pare mai mare. Dacd se imprimd o rniqcare
lentilei, obiectul vdzut prin acesta pare sd se miqte in direclie opusd deplasdrii
lentilei.
Acest tip de lentiie este folosit pentru coreclia hipermetropiei, presbiopiei qi
afakiei.
Lentilele divergente (concave) sunt notate cu (-) deoarece nu formeazd imagine
real6. Razele luminoase care intri in 1enti15 diverg in afard prin margini.
formAnd imagini virhrale.
Aceste lentile au marginile mai groase gi centrul sublire.
La o miqcare ugoard a lentilei, un obiect privit prin lentild se va depiasa h
aceiagi direclie cu cea a lentilei.
Acest tip de lentile este folosit pentru coreclia miopiei.
Lentilele astigmice nu focalizeazd razele luminoase intr-un punct, ci in una sau
dou6linii focale.
Sunt reprezentate de lentilele ciiindrice, bicilindrice qi torice.

20
Lentilele cilindrice sunt acele lentile care fac parte dintr-o suprafalS cilindricd
(convexd sau coilcava) gi au putere de refracfie doar in planul perpendicular pe
axul cilindrului din care fac parte; razele care cad paralel cu planul axului
cilindrului nu suferd nici o devialie.
Se disting mai multe tipuri:
- lentile plan-cilindrice: prin interseclia unui cilindru cu un plan paralel cu
AXA SA
- lentile bicilindrice: cele doud fele ale lentilei sunt suprafele cilindrice.

Lentile prismatice reprezintd un rnediu transparent limitat de doud fele plane

neparalele, intersecfia acestor doud fele reprezentdnd vdrful sau unghiul prismei.
Dacd un fascicul de raze luminoase incolore trece printr-o prism6, fascicolul este
descompus in culorile componente (dispersie), fiind in acelagi timp deviat spre
fafa prismei (efect prismatic). In acest caz imaginea este reald.
Efectul prismatic se mdsoard in dioptrii prismatice.
O prismd are puterea de 1 dioptrie prismaticd dacd, imprimd o devialie de 1 cm
imaginii unui obiect situat la distanla de I m.
CAnd privim printr-o prism[ imaginile sunt totdeauna virnrale qi deplasate cdtre
vdrful ei.

iefr /1 rtq&

2l
 CAPITOLUL III
EXAMINAREA POLULUI ANTERIOR
I Metode de examinare
Polul anterior ocular se examineazd impreund cu anexele (pleoape, conjunctiv'6,
aparat lacrimal) prin inspecfie gi palpare. Inspecfia este cea mai importantd
metodd de examinare qi se poate face la lumina zilei, prin luminat lateral sau, cei
mai adesea intr-un serviciu de oftalmologie, prin biomicroscopie. Datoritd
multitudinii de aspecte ce pot fi observate prin inspectie, aceasta va fi descrisd
pe larg in secliunile urrndtoare.
Palparea se face la nivelul pleoapelor, put6nd decela eventuale formaliuni
tumorale sau la nivelul globului ocular, permildnd aprecierea digitald a tonusului
ocular. Acesta manevrd se realizeazd pundnd pacientul sd priveascd in jos qi
apdsdnd delicat globul ocular deasupra corneei, prin intennediul pleoapei
superioare, cu indexul de la cele dou6 mdini, la fel cum se palpeazd, o zond de
fluctuenfi. Consistenla normald a globului ocular este renitentS. Dacd la palpare
se obline senza{ia de duritate, tensiunea intraoculard este crescutd. Manevra este
contraindicatd atunci cAnd existi suspiciunea de plaga oculard perforantd.
datoritd riscului de evacuare a conlinutului ocular.

1.1 Inspectia ia lumina zilei

Cea mai simpld metodb de inspeclie ocularS, examinarea la lumina zilei nu
necesitd o aparaturi specialS, dar iniormaliile oblinute sunt gi ele limitate.
Adesea, inspeclia la lumina zllei este realizatd inci din timpul anamnezei.
notAndu-se aspectul tegumentelor, pozilia pleoapelor, miqcarea 1or, pozilia
globilor ocuiari in orbite, motilitatea oculard gi stabilindu-se zonele de interes.
unde se pot obserr,'a procese patologice.
Pentru examinarea conjunctivei pacientul priveqte in sus, iar examinatorul apasa
in jos pleoapa inferioard. Acesta manevrd simpld permite vizualizarez
conjunctivei bulbare inferioare, a fundului de sac inferior gi a conjunctive,
tarsale inferioare. notindu-se eventuale rnodific[ri de culoare. de relief sai.
prezenta secreliei sau a corpilor striini.
Examinarea conjunctivei superioare se face prin intoarcerea pleoapei superioare
Aceastd manevrd se realizeazdin modul urmdtor:
l.pacientul privegte mult in jos gi este cAt mai relaxat
2.examinatorul apucd ciiii (genele) din treimea rnedie a pleoapei superioare cL
doud degete gi exerciti o tracliune ugoard in jos qi in afard
3. cu un deget de la ceaialtd m6nb (sau cu o baghetd de sticld) se apasd in jos ia
marginea superioard a tarsului (aproximativ I cm deasupra marginii libere palpe-
brale), in treimea internd a pleoapei superioare.
4. concomitent se ridic[ marginea libera palpebrald, intorcAndu-se astfel pleoapa
cu fala tarsald in afard.

'ta
Examinarea corneei se face observ6nd forma, dimensiunea gi transparenfa sa. In
mod notmal, corneea acoperita de filmul lacrimal este perfect transparentd gi
lucioasd, reflectAnd pe suprafala sa anterioard sursele de lumind inconjurdtoare.
Dacd imaginea corneeand a surselor rJe lumini este deformatd sau ?ntreruptd,
existd modificdri patologice ale suprafelei comeene. Edemul coffleean se
observd prin incetoqarea corneei, care capdtd un aspect de "geam mat". Alte
detalii nu sunt accesibile examenului la lumina zllei.

1.2 Luminaful lateral

Aceastd metodi permite observatii mai detaliate decAt examenul la lumina zllei.
Se realizeazd, in carlera obscur6, cu o sursd de lumind, aqezatd lateral de ochiul
examinat, astfel inc6t lumina sd se indrepte spre ochi sub un unghi de 45o-60o.
Examinatorul focalizeazd lumina spre ochi cu ajutorul unei lentile de +10 - +20
D, pe care o interpune in calea fasciculului luminos.
Principalele avantaje ale concentrdrii luminii prin lentili sunt:
. luminarea mai bund a zonei examinate
c mentinerea in ?ntuneric a structurilor adiacente
Tehnica descrisd reprezinti luminatul lateral simplu. Existd gi o variantd de
luminat laieral combinat, in care examinatorul privegte ochiul examinat printr-o
a doua lentild, pentru mdrirea imaginii. Aceasta poate fi o lentild binoculard
atagatd pe capul examinatorului.

i.3 Examenulbiomicroscopic
Metoda standard de examinare a polului anterior intr-o unitate oftalmologicd
este biomicroscopia. Se utilizeazd" aparatul numit biomicroscop, aqezat pe o
mdsu!6 de examinare cu indllime reglabild gi compus din:
- suport pentru pacient
- rnicroscop binocular
- sursi de 1umin6.
- accesorii (lurnind de fixafie, aplanotonometru, lentile pentru examinarea FO)

Examinarea se face in camera obscur6. Pacientul este aqezat pe scaun, in

fala
biomicroscopului qi se sprijind cu bdrbia gi fruntea in suporturile speciai
prevdzute, astfel incAt focalizarea asupra ochiului sd fie cAt mai bund. Dacd
microscopul este prevdzut cu lumind de fixalie, pacientul este instruit sE
priveascd spre aceasta cu ochiul neexaminat, pentru a obline fixarea globului
ocular ?n pozilia dorit6,
Examinatorul pot"rivegte ocularele pentru a vedea stereoscopic gi alege obiectivul
dorit. Iniliai se utilizeazdun obiectiv mai mic, pentru o privire de ansamblu, apoi
se poate creqte rnirirea imaginii pentru observarea detaliilor.

11
.{. J
'2.

i
(i\
\/
.rti
|
|

I/
:-\--
-,i
i/\ \--' )
'/
\ ./:

]t'l
Figura 4: Examinarea la biomicroscop.

1.3.1 Tehnici de iluminare

Sursa de lumind a biomicroscopului poate fi manipulatd in diverse moduri.
pentru o examinare cAt mai completd. Se poate trimite cdtre ochi un fascicul d=
lurnin6 larg, sau o fantd luminoasd cu diverse dimensiuni gi orientdri. Se poate
examina cu lumini alba sau albastra-r'iolet (pentru colorarea cu Fluoresceind.
sau aneritrd. Unghiul sub care se face examinarea poate fi de asemene.
rnociificat prin deplasarea sursei de lumin6.
In func1ie de corespondenla dintre structuriie luminate gi cele examinate, exist-:
doud tehnici importante de iluminare: directd sau indirectS.
Iluminarea directd constd in pozigion--ar9u _fq*igulului luminos direct p-
structurile examinate. Din aceastd categorie fac parte:
iluminarea difuzd: se utilizeazd vn spot larg qi un obiectiv rnic. pentru :
vedere de ansamblu a suprafelei de examinat. Nu se pot obsen'a leziur-
fine sau situate in profunzime. Este de obicei modui in care se incep:
examinar ea la biomicroscop.
.fanta.Jun+inoasd: fasciculul luminos este foarte ingust gi concentrat, i:
zonele adiacente sunt relativ umbrite, astfel cd se poate obsen'a retlex-.
luminii de la toate interfe{ele intre medii transparente ctl inciice c:
refraclie diferit. Se creeazd. astfei o "secfiune opticS" prin structuri-:
polului anterior, care permite observarea profunzimii lezir.utilt-..
Examinarea cu fantl luminoasi este cea mai irnportanti dintre toa::
tehnicile de biomicroscopie.

z4
 Figura 5: Fanta luminoasa

Iluminarea indirectd constd in directionarea fasciculului luminos citre altlt

structurd dec6t cea examinatd. Observarea zonei de interes se face in lumina
reflectatS. Principalele modaliteli sunt:
retroiluminarea; fasciculul luminos este indreptat la nivelul irisului gi se
observd corneea ?n lumina reflectati (retroiluminare iriana) sau fasciculul
luminos este micqorat qi indreptat prin pupild iar examinarea se face in
lumina roqie reflectatd de la nivelul fundului de ochi.
iluminarea speculard: se utilizeazd, pentru examinarea leziunilor corneene
fine. Spotul luminos intens este indeptat spre limbul sclerocorneean gi
corneea se examineazd in zonele al6turate. in lumina care difuzeazd,
printre straturile corneene.
La acestea se mai adaugd tehnici speciale, cum ar fi luminatul oscilatoriu, in
care se imprimd oscilalii ale fantei luminoase gi mici schimbdri de direclie care
permit vizualtzarea celor mai fine detalii.
.17

1.3.2 Colorarea cu Fluoresceind I

Fluoresceina sodici este o substanld fluorescentS, care atunci cAnd este lurninatd
cu culoarea albastru-violet, emite lumind verde-strdlucitoare. Fluoresceina are gi
proprietatea de a adera la zonele de pe cornee gi conjunctiv[ in care integritatea
epiteliului a fost compromisi. Astfel, ea este foarte utild in clinica pentru
delimitarea eroziunilor sau ulceraliilor corneene gi conjunctivale.
Metoda color[rii cu Fluoresceind este foarte simpl6. Se instileazd o picdturd de
.Fluoresceini sodicd 2oh, iar pacientul clipegte de cdteva ori pentru rdspAndirea
uniformd a colorantului in filmul iacrimal. Apoi se instileazd ser fiziologic, care
spalS excesul de FluoresceinS, aceasta rdm6ndnd fixati doar in zonele de defect
epiteiial.
Se examineazd ochiui astfel pregdtit la biomicroscop cu filtrul aibastru-violet,
iar zonele de eroziune apar y-erzi strbiucitoare, foarte bine delimitate fald de
epiteliul intact din jur.
Fluoresceina este utila qi pentru aprecierea etanqeitdlii unei plagi corneene
coaptate sau suturate. Astfel, se acoperd zona plagii cu coiorant qi se urmdreqte
timp de cdteva secunde la biomicroscop. Dacd plaga nu este etang5,, umoarea

25
 apoasd se exteriorizeazd sub acfiunea presiunii intraoculare gi spald Fluoresceina
din zona respectivd, apdrAnd sub forma unei pete incolore in ririjlocul zonci
colorate in verde. Acest fenomen a fost descris de Seidel qi ii poarti numele.

1.3.3 Alte utiiizhri

Biomicroscopul este un instrument flexibil care se utilizeazl, in clinica gi pentru
alte scopuri decdt examinarea polului anterior. Principalele rnetode de examinare
care se bazeazd. pe utilizarea biomicroscopului sunt:
aplanotonometria sau mdsurarea tensiunii oculare prin aplanafia corneei
gonioscopia sau examinarea structurilor din unghiul irido-corneean
biomicroscopia fundului de ochi sau examinarea retinei cu ajutorul
biomicroscopului gi a unor lentile speciale

1.4 Alte metode de examinare a corneei

Datoritd importanlei saie in fiziologia vederii gi a impactului ridicat al celor mai
mici leziuni corneene asupra acuitdlii vizuale, s-au imaginat o serie de metode
de examinare suplimentard a corneei.

1.4.1 Examinarea formei corneene

Keratoscopia se realizeazd cu discul Placido, un disc pe care sunt desenatc
cercuri concentrice albe qi negre. Discul are un orificiu central prin care se
observd reflectarea cercuriior la niveiul corneei. Astfel se pot decela modificari
subtile ale formei sau suprafelei comeene.
Keratometria este o mdsurare a raz-Bi de curburd a corneei pe meridianeie
principale.Serea|izeazdcuunupu,ffimetrugipermiteaprecierea
refracfiei comeene. Keratometria este o componentd de bazd, a biornetriei
oculare (calculul puterii cristalinului anificial) gi este necesar[ gi pentru
prescrierea de lentile de contact.
Topografia corneeand asistatd de calcuiator, reprezintd rndsurarea curburii
corneene pe toate meridianele, oblindndu-se o hart6 tridiinensional5 a curburilor
eorneene. Topografia corneeanl este o etapd esenliald in planificarea chirurgiei
refractive.
(t Pahimetria reprezintA * qi se poate realiza orin metode
p optice
ru sau ultrasonice. Co*ffiele aiecliuni degen.*tili*-
cum keratoconul, keratoglobul, in afecliuni inflamatorii (ulcer corneean) sar-r
dupa intervenlii chirurgicale. Edemui corneean qi unele afecliuni degenerative
(ca de exemplu keratopatia in bandd, distrofia endo-epitelialS Fuchs) produc
ingrogarea corneei.
Microscopia speculard permite numdrarea celulelor endoteliale, care in mod
normal sllnt aproximativ 25AAMnf la adult. Numdrul variazi cu r'6.rsra gi
antecedentele patologice oculare. Cu cdt num6rui de celule este mai mic. cu atii
cregte riscul de edem corneean cronic (keratopatie edematoasi) dupa
interven{iile chirurgicale la nivelul polului anterior.

?6
 J
fl t.+.2 Esteziometria corneeand
7 Mdsurarea sensibilitdfii tac corneei se realizeazd. cu ajutorul capdtului efilat
t al unui tamflon de vatd sau cu un aparat special denumit esteziometru. Pacientul
privegte drept ?nainte iar exarninatorul atinge suprafala corneei cu firul de vatd,
urmdrind declangarea reflexului de clipire. In mod normal reflexul de clipire
apare prompt la cea mai find atingere a comeei. Mdsurarea se face biiateral,
pentru a putea compara rezultatele. Dacd reflexul este intArziat sau absent
corneea este hipo- sau anestezic6. Uneori se poate constata hiperestezie
corneeand, in acest caz atingerea corneei declang0nd senzafia de durere sau
arsurS.
Anestezia corneeand apare in keratita herpeticS, keratita neurotroficl, dupd
arsuri corneene gi in maladii ale v6rfului orbitei sau sinusului cavernos, care
afectezd nervul oftalmic (V'). Hipoestezia corneeand poate apare in uveite sau
glaucom. Hiperestezia se intdlnegte in keratite sau iridociclite.

2. Semiologia polului anterior

2.1 Conjunctiva
In mod normal conjunctiva este roz, translucida qi strdbdtutd de vase fine, mai
numeroase la nivelul fundurilor de sac ai pe conjunctiva tarsald. Prin
transparenla sa se poate vedea o lamd find de lesut conjunctiv sub care se afld
sclera.
Procesele patologice produc modificdri de colorafie, de relief sau de secreiie.

2.I.I Modificdri de culoare

Principalele modificdri de culoare sunt:
hiperemia produsd prin dilatarea vaselor conjunctivale poate fi superficiald
sauprofurza.'.@ldapare?nconjunctivite'arecu1oare
rogu aprins gi este rnai accentuatd la nivelul fundurilor de sac. Hipelernia
profi,ndI apare in inflamafii intraoculare (keratite, iridociclite), este n-rai
accentuatd la limb (congestie perikeraticd) gi are o culoare violacee, fiind
datl de vase rnai profunde, radiare, tributare ale circulaliei ciliare.
( Instilarea unei picdturi de adrenalind 1/1000 produce vasoconstricfia
vaselor superficiale frcdnd si
)(_rnodifi dispar[ hiperemia superficiald, dar nu
cd hiperemia profunda.
hemoragia subconjunctivald apare ca o inroqireuniformi, care ?nglobeazd gi
acoperd vasele de sAnge, de obicei limitatd la un singur sector. In
traumatisme perforante, hemoragia subconjunctivalS poate deveni
impresionantd., reliefatS, violacee, inconjurAnd corneea ca un bureiet.
pigmentarea conjunctivei este cel mai adesea benignb (nevi conjunctivali)
sau maligni (melanom)
albirea conjunctivei apare in arsuri de gradul III qi este consecinla ischemiei
conjunctivale.

2l
 2.7.2 Modificiri de relief
Cele mai importante modificiri de relief conjunctival sunt:
Edemul conjunctivei bulbare se numegte chemozis. Apare cel mai adesea in
conjunctivitele de naturd alergicd gi se prezintd sub forma unui burelet
roz-violaceu translucid ce indep5.rteazd conjunctiva de sclerd.
Foliculii sunt colecfii de limfocite carc apar ca nigte proeminenle translucide.
mici, multipie, situate la nivelul fundurilor de sac qi pe conjunctiva
tarsald. Foarte rar pot apdrea la limb. Foliculii sunt inconjurafi de vase.
dar acestea nu pdtrund in interiorul lor. Cel mai frecvent apar in
conjunctivitele virale sau cu Chlamidia.
Papilele existd in mod normal in conjunctivd, dar nu sunt vizibile dec6:
atunci cdnd sunt hipertrofiate. Apar sub forma unor proeminente rotunde.
rogiatice, mai mici decAt foliculii qi au un ax central conjunctivo-vascular.
Pot da un aspect "catifelat" conjunctivei. Uneori, la purtdtorii de lentile de
contact, pot apare papile gigante, patognomonice pentru conjunctivita
giganto-papilar6.
Flictena conjunctivald apare in cursul unor reaclii de hipersensibilitate, sub
forma unei proeminenle izolate, de culoare cenugie matd, care se poate
ulcera.
Bridele conjunctivale sunt aderenle intre conjunctiva bulbara gi cea
palpebral6. Apar in urma arsurilor conjunctivale sau a unor conjunctivite
grave.

2.1.3 Modificiri de secrefie

Secrelia lacrimald este un lichid transparent produs in condilii de repaus de
glandele lacrimale accesorii situate in mucoasa conjunctivald. Glanda lacrirnala
principalS produce secrefia lacrimald reflexd. Filmul lacrirnal ce acoper'6 corneea
gi conjunctiva este esenlial pentru integritatea morfo-func[ional5 a ochiuiui.
In conjunctivite secrelia se modific5, putAnd deveni alba (mucoasd), galben-
verzuie (purulent6) sau roz (sero-hemoragica). Ea devine abundentd, ducdnd la
aglutinarea cililor. Uneori se pot forma false membrane conjunctivale. care se
detaqeazd cu un tampon de vatd sau o pensd frra a produce sdngerarea
conjunctivei tarsale subjacente (spre deosebire de membranele propriu-zise din
conjunctivita diftericd unde se produce singerarea la detagare).
Caracteristicile secreliei conjunctivale au valoare diagnosticd. Astf'ei.
conjunctivitele alergice se prezintd adesea cu secrelie moderatd, seroasd sat:
sero-mucoasd in conjunctivitele bacteriene secrelia este foarte abundenta.
purulentd, iar in conjunctivitele virale secrefia este de obicei mucoasS, mai putin
abundenti gi uneori sero-hemoragicd.
Evident, pentru stabilirea unui diagnostic etiologic precis, este necesat examenui
i de laborator al secrefiei conjunctivale (frotiu, culturd gi antibiogramd).

28
2.2 Sclera
Sclera, tunica fibroasd, de rezistenF a globului ocular, se poate observa prin
transparenfa conjunctivei bulbare suprajacente. Sclera este albd, matd Ei neted6.
La copii gi miopi, la care sclera este mai sublire, ea poate cdpdta o nuan{d
albdstruie in vecindtatea limbului, in aria de proieclie a corpului ciliar.
Procesele patologice produc moditicdri de culoare gi de formd a sclerei.
Culoarea sclerei poate fi afectatd de:
n::!yli de episcleritd sau scleritd, proeminenle rogii-violacee, circumscrise,
produse prin dilatarea vaselor episclerale sau sclerale profunde.
Episclerita poate fi qi difuzd, in acest caz producdnd o hiperernie
sectorialS.
pigmentarea sclerei poate fi benignd (melanoza sclerald, cu pete negre bine
delimitate, plane, frrd, vascularizalie) sau maligni (rar6, de obicei
consecinla unui melanom uveal care perforeazd" peretele ocular).
icterul produce ingdlbenirea sclerei. Colorarea galbend pasagerd se produce
qi dupd administrarea sistemicd de Fluorescein6.
sclerele albastre nu reprezintd o colorafie propriu-zisd, aspectul fiind dat de
sublerea peretelui scleral cu vizibilitatea pigmentului coroidian. Sclerele
albastre apar in boli de colagen precum sindromul Lobstein (osteogeneza
imperfecta) sau sindromul Ehlers-Danlos.

Princ ipal ele ryqdi firi&_fE-rmd al e sc lerei sunt :

buftalmia, dilatalia generalizatd a sclerei in urma creqterii presiunii

intraoculare la nou-n[scut sau copilul mic.
staftlomul scleral, reprezintd o dilatalie localizald a sclerei. Cel mai adeseea
se intAlnegte stafilomul posterior in miopie.
scleromalacia, consecin![ a necrozei sclerale, constd in sublierea \ocalizatd a
peretelui scleral cu vizibilitatea coroidei subjacente qi risc crescLrt de
perforagie a giobului ocular.

2.3 Corneea
Corneea are forma unei calote sferice, este neted6, perfect transparentd qi
lucioasd, reflect6nd sursele de lumind din rnediul inconjurdtor. Este singura parte
a organismului total accesibili unui examen direct.
Procesele patologice pot afecta atAt forma cdt gi transparenla comeei.

2.3.1 Modificiri de formd

Diametrele normale ale comeei la adult sunt 12 mm pe meridianul orizontal ;i
11 mm pe cel vertical. Mdsurarea 1or se poate face cu rigla, la lumina zilei sau
odatd cu mdsurarea refracliei la autorefractometru. Modificdri patologice ale
diametrelor corneene se intilnesc in:
microcornee, unde diametrul e mai mic de 10 mm. Microcorneea poate apare
izolat, sau intreg globul ocular poate fi mai mic (microftalmie).

29
 megalocornee) in care diametrul este mai mare de l3 mm. Megalocorneea
poate fi izolatl sau apare in contextul ochiului buftalmic.

Puterea de refracfie a corneei, datd de curbura suprafefei sale este in medie de 43

_l=tg hipermetropi corneea este mai aplatrzatl, iar la miopi este rnai bombata.
Modificarile patologice ale curburii includ:
cornees pland, anomalie congenitala in care raza de curburb este mult
crescutd.
kerutoconul, reprezintd o distrofie in care partea centrald a corneei capdtd o
formi conic[.
keratoglobul este o ectazie corneeand mai accentuatd spre periferie decat
central.
degenerescentu marginald pellucida, caracterizat1, prin eclazia periferiei
inferioare a corneei.
Forma suprafelei interne a corneei gi structurile unghiului irido-corneean sunt
afectate gi in sindromul de disgenezie a camerei anterioare, care include mai
multe anomalii.
Un capitol important in patologia corneei este reprezentat de pierderile de
substanld corneene.
A. Eroziunes corneeand este o pierdere de substanp limitatd la epiteliu. Pentru
evidentierea sa este util6 colorarea corneei cu Fluoresceind sodicd Ei examinarea
la biomicroscop cu lumind albastru-violetd.
B. (Ilcerul corneesr? constd in pierderea epiteliului gi a unei grosimi variabiie
din stroma corneeand, care in cele mai multe cazuri nu ajunge pdna la rnembrana
Descemet.
C. Descemetocelul se prociuce in cazul unui ulcer care a cuprins intreaga
grosime a stromei. Prin cavitatea astfel creatd se invagineazd rnernbrana
Descemet, vizibild sub forma unei proeminenle clare ?n mijlocul zonei infiltrate
qi ulcerate.

2.3.2 ModificIri de transnarenti

Transparenla corneei, esenliald pentru funclia vizual{ este datoratd ordonarii
stricte a fibrelor de colagen din stroma corneeand gi deshidratdrii relative a
corneei, menlinuti activ de pompele ionice ale celulelor endoteliale. Exista
numeroase procese patologice care pot afecta transparenla corneei:
edemul corneean reprezintd cregterea continutului sdu de apa. La exar:rinare
se constatd ingrogarea qi incelogarea corneei. Edemul poate fi total sau
limitat la anumite strafuri. De exemplu, in cazul creqterii presitinii
intraoculare se produce edem epitelial, iar ?n inflamaliile intraoculare
(iridociclite) este mai intdinit edemul endotelial.
injiltratul ceiular se produce in inflamaliile corneene (keratite) prin
pdtrunderea intracomeeand a ieucocitelor. Aspectul clinic este de
opacitate alb-cenugie mat6, cu margini imprecis delimitate, prin care rlu se

30
 poate vedea irisul. Dimensiunile qi densitatea infiltratului corneean se
modifica in tintp, in funcfie de evolufia procesului patologic deciangator.

Figura 6: Infiltrate corneene marginale

cicatricile corneei sunt rezultatul final al unor procese patologice (arsuri,
traumatisme, inflamafii). Cicatricele sunt opacitSli dense, aibe, de obicei
cu margini nete gi acoperite de epiteliu. Pot fi insolite de vascularizalie,
dar nu prezinll semne inflamatorii (edem de vecindtate, cute Descemetice,
precipitate endoteliaie, congestie perikeraticd) qi dirnensiunile lor nu se
modificd odatd cu trecerea timpului. In funclie de dimensiuni Ei densitate,
cicatricile se nulnesc: nubeculd, macul6, leucom, stafilom.
impregna(iile corneei se datoreazd, prezeniei unor corpi strdini intraoculan
(Fe - siderozS, Cu - calcoz6, Ag - argirozl) sau apar in urmd unor
traumatisme (impregnalia hematici) sau in afecfiuni degenerative. ca de
exemplu keratopatia in bandeletd (cu depuneri calcare) sau gerontoxonul
(inel periferic intratstromal format prin depunerea de lipide).
vasculariza{ia corneei poate fi superficiald sau profunda gi apare in urma
unor inflamalii prelungite, in care ischemia cronicd determini producerea
unui factor vasoformator de cdtre keratocite. Vasculariza\ia superficiald
este situat[ intra- sau subepitelial, are aspect arborescent gi se continud cu
arcadele vasculare lirnbice. Vasculariza,tia profundd, intrastrornali are
aspect de "snop" de vase divizate dichotomic. Panusul corneean este un
tip aparte de vasculariza\ie superficiald, cu anse vasculare insolite de
proliferare fibroasd care inainteazS, dinspre limb spre centrul corneei ca o
"cortind".

Figura 7: Vasculartzatie corneana proiunda

precipitatele endoteliale sunt depuneri de leucocite, fibrind qi detritus celular
pe endoteliul corneean. Apar in uveitele anterioare qi se obsei'vi sub
forma unor pete mici, alb-cenuqii, situate de obicei in jumdtatea inf-erioarb
a endoteliului corneean.

ai
JI
2.4 Camera anterioari

Camera anterioard este delimitatd anterior de endoteliul corneean, perif-eric de

trabecul qi posterior de suprafafa anterioari a irisului iar in dreptul orificiului
pupilar de cdtre cristaloida anterioarS. Carnera anterioard este mai profunda la
miopi gi mai micl la hipermetropi. Confine umoarea apoas6, care este perfect
transparentd in condilii normale.
In cursul maladiilor intraoculare, camera anterioarl suferd modificdri de
profunzime sau de conlinut.

2.4.1 Modificiri de nrofunzime

in care irisul ajunge in contact cu
Atalamia, sau lipsa camerei anterioare,
corneea este consecinla unei perforalii corneene (posttraumaticd.
postoperatorie sau in cazul unui ulcer corneean perforat). La examenul
biomicroscopic se constatd o continuitate intre reflexia fantei luminoase
de la nivelul endoteliului comeean gi de la nivelul irisului. Daci
localizarea perforaliei este incertd (plagi punctiforme sau pl6gi suturaie
incomplet sau incorect) testul Seidel cu Fluoresceind poate identifica
sediul soluliei de continuitate.
Camera micd se produce prin deplasarea anterioard a diafragmului
iridocristalinian. Se poate evidenlia qi in absenla biomicroscopului prin
luminarea cu lanterna a polului anterior, sub un unghi de 90".Daca
profunzimea camerei anterioare este normalS, irisul se lumineazd uniforn-i.
Dacd profunzimea este micd, ?n partea opusd sursei de lumind apare un
con de umbrd datoritd bombdrii anterioare a irisului.Camera micd apare in
glaucomul cu unghi inchis, in glaucomul rnalign (postoperator) sau in
cataracta inturnescentd. Postoperator poate semnala prezen{a unei decoliii
de coroid6.
Camera profundd apare in afakie sau in luxalii de cristaiin sau poate semnala
o plaga sclerald posterioard.
Camera inegald apare in tumori iriene sau de corp ciliar, in subluxalii oe
cristalin sau in cazul unui leucom corneean aderent Ia iris.

?.4.2 Modi{iclri de confinut

In inflamaliile intraoculare umoarea apoasi devine opalescentd datorriS
conlinutului ridicat de proteine qi celule imunocompetente (fenornenul Tynii:ll
+). La examinarea cu fant6 luminoasd se remarcd fenomenul de "far in ceali".
drumul razelor luminoase prin camera anterioard devenind vizibil.
Dacd exsudalia gi populalia celularl sunt abundente, apare hipopionul,
depunerea declivd de material inflamator, cu linie orizontald de nivel la
contactul cu umoarea apoasd. Uneori fibrina se poate organiza sub fonla unei
membrane in cdmpul pupilar. In stadii avansate aceasta poate intrerupe circularia
umorii apoase din camera posterioard in camera anterioard (ocluzie pupiiara).

32
 Figura 8: Ulcer comean cu hipopion

In cazul traumatismelor se poate constata prezenla, in camerd de corpi strdini.

sdnge, mase cristaliniene sau vitros.
Prezenfa singelui in camera anterioarb se numeqte hifemi. Sdngele se adund
decliv qi existd o linie orizontalS de nivel intre coleclia hematicd qi umoarea
apoas6.

Figura 9: Hifema

2.5 Irisul
Irisul, por{iunea cea mai anterioard a uveei, suferd numeroase modificari
patologice in cursul bolilor oculare.

2.5.1 Modificiri de culoare

Diferenla nuanlei irisului de la cei doi ochi se numegte heterocromie. Aceasta
poate fi congenitali sau poate surveni in urma unui traumatism (cu hifemd sau
retenlie de corp strdin activ chimic), in urma unei inflamalii (exemplul clasic
fiind iridociclita heterocromicd Fuchs) sau in procese degenerative sau tumorale.
Culoarea irisului poate fi modificati gi de aparilia vaselor de neoformalie.
Acestea dau stromei iriene un aspect roqcat (rubeozd iriand) qi apar in afecliuni
grave ale polului posterior cu ischemie cronicb retinianb (retinopatie diabetici,
obstruclii venoase, sindrom ocular ischemic).

33
2,5,2 Modificiri de formi
O serie de afecfiuni congenitale pot afecta forma irisului gi implicit a orificiului
pupilar. Astfel, in colobomul irian se observd lipsa irisului pe un anumit
rn..idiun, de obicei doar periferic, infero-nazal.in corectopie, orificiul pupilar
este situat excentri c, rar in policorie existd mai multe orificii pupilare. Adesea se
observd la examenul biomicroscopic resturi de membrand puprlard,, ca nigte
benzi fibroase foarte fine gi foarte flexibile care traverseazd orificiul pupilar.
fiind ancorate in apropierea marginii pupilare in doud sau mai multe locuri.
Traumatismele pot produce rupturi iriene (cdnd sunt mici acestea se observd mai
bine prin retroiluminare) sau dezinse4ii periferice numite iridodialize. O
modificare aparte care apare atunci cdnd se pierde suportul cristalinian (de
exemplu la ochiul afak sau in caz de luxafii ale cristalinului) este reprezenat5 de
iridodonezrs, tremorul irian in urma micilor migcdri ale globului ocular.

Figura 10: Rupturi de sfincter irian Figura 1 1: Iridodtaliza

Fisura Iridodializa
Inflamaliile modificd forma irisului prin:
edem la nivelul stromei iriene care duce la ingrogarea irisuiui gi gtergere=
reliefului sdu normal.
sinechii sau aderenle inflamatorii cu structurile vecine. Existd sinech :
anterioare, intre iris gi periferia corneeani gi sinechii posterioare, intle ir.:
qi fala anterioard a cristalinului. Sinechiile posterioare modificd forn:=
pupilei, impiedicdnd dilatarea acesteia qi dacd sunt pe toaia circumferin-=
acesteia, poart6 numele de secluzie pupilarS. Secluzia pupilard este =
general urmat6 de cregterea tensiunii intraoculare gi de deibrmarea irisul,*i
"in tomat6" sub presiunea umorii apoase din camera posterioard.
noduli irieni, care apar in uveitele granulomatoase qi sunt de doud tipr,ir--:
Koeppe, la marginea pupilard gi Busacca, la nivelul stromei iriene.
Eviden-r, tumorile sunt o altd cauzi de modificari de formd ale irisului. Exis.i
tumori benigne gi inaligne. Pentru malignitate pledeazd volumul cresc,-:.
prezen[a vascularizaliei, caracterul infiltrativ qi rigiditatea irisului in vecindtai:a
tumorii.
Atrofia iriand poate fi sectorialS sau generahzatd gi se caractertzeazl, p.-n
sublierea gi depigmentarea stromei, care poate deveni chiar translucid[. Atro:',a
apare dupd unele inflamalii, in glaucom sau dupl traumatisme sau interven:ii
chirursicale.

34
2.5.3 Modificiri destatici si dinamici punilarl
Acestea apar in afecliuni oculare sau neurologice. Modificarile de natura oculard
sunt adesea unilaterale, provocAnd anizocorie (inegalitate a diametrelor pupilare)
pe cdnd cele neurologice sunt mai frecvent bilaterale.
Modificarile de staticd sunt midriaza gi mioza. Midriaza de naturd ocuiarS apare
in atacul de glaucom, dupd traumatisme sau in afecfiuni ale nervului optic.
Mioza este caracteristicd uveitelor sau sindromului Claude-Bernard-Horner
(parahzia simpati cului cervi cal).
Modificdri ale reflexelor pupilare mai des intdlnite in practicd sunt:
pupila Marcus-Gunn sav defectul pupilar aferent relativ (DPAR), apare in
intreruperea cdii aferente la un ochi gi constd in absenla reflexului pupilar
fotomotor direct qi a celui consensual, cu pdstrarea reflexului consensual
al ochiului congener (ceea ce demonstreazi cd nu existd leziuni ale caii
eferente).
pupila Argyl-Robertson de obicei apare bilateral gi constd in pupile miotice,
neregulate, cu reflex fotomotor direct abolit qi cu pdstrarea reflexului de
miozd la apropiere. Apare in neurosifilis dar gi in alte afecliuni (de ex.
diabetul zaharat).
pupila Adie unilateraid, constd in pupila midriaticL, ce rdspunde greu sau
deloc la iumind qi constriclie pupilard tonicd la privirea aproape. Apare in
leziuni ale ganglionului ciliar.

2.6 Cristalinul

Fiind relativ izolat gi avascular, cristalinul poate fi afectat in patologie doar prin
tulburari de transparenld (cataracti) gi modificdri de pozilie.

2.6.1 Modificiri de pozitie

Subluxatia este o deplasare par{ial6 a cristalinului, care mai rdmAne ata$at in
unele puncte de fibrele zonulare. Subluxalia poate fi consecinla unui traumatism
ocular sau poate fi congenitald, apdr6nd in cadrul unor sindroame genetic^e (ca
de exemplu sindromul Marfan, Weil-Marchesani sau homocistinuria). In al
doilea caz deplasarea cristalinului este biiateral[, simetrica qi poarti numele de
ectopie.
Aspectul clinic al subiuxaliei este caracteristic, cu vizuahzarea ecuatorului
cristalinian in cdmpul pupilar. Uneori se pot vedea gi fibre zonulare in tensiune
atagate de ecuator. Cristalinul subluxat este relativ fix la migcarea globuiui
ocular.
Luxafia cristaiinului reprezinta deplasarea cristalinului din loja pateiard, cu
ruptura tuturor fibrelor zonulare. Luxalia este consecinla unor traumatisme
oculare puternic.e gi poate fi
asociat[ cu alte modificdri patologice fulegi
corneene sau sclerale, hifemd, hemoragie vitrean6, iridodiaiiz[, dezlipire de
retind).

35
Luxa{ia se produce cel mai adesea posterior, in vitros, cristalinul ocup6nd o
pozilie declivd in partea inferoari a cavitdlii vitreene. Cristalinul luxat posterior
este mobil in cavitatea vitreanI, schimbdndu-gi pozilia cu miqcarea ochiului sau
in decubit. Exist6 gi luxalii anterioare, in camera anterioard sau chiar
subconjunctival. Luxalia anterioarl se poate produce rar in absenfa unui
traumatism, la pacienfi cu cataractd hipermaturd neglijatd, prin lichefierea
cortexului qi deplasarea anterioard a nucleului prin pupila.

2.6.2 Modific5ri de transParenti

Opacifierea cristalinului care produce sciderea vederii poartd denumirea de
cataractA. La examenul biomicroscopic, cristalinul opacifiat devine alb-cenuqiu.
La examinarea in retroiluminare opacitalile apar negre pe fond ro$u. Opacitdlile
pot fi situate atdt la nivelul cortexului anterior sau posterior, cAt gi la nivelul
nucleului cristalinian gi sunt frecvent neuniforme, determinind aparilia a
numeroase forme clinice de cataractd.
a) Cataracta nucleard
b) Cataracta corticald
c) Cataracta zonulard
d) Cataracta subcapsulard posterioard
e) Cataracta fusiformd
f;Cataracta totali
g) Cataracta polari anterioard 9i posterioard.

Examinarea cu fanti luminoasa dupd oblinerea midriazei poate preciza care Cin
straturile cristalinului este opacifi at.

.'\

\ffii
\. *"*-*"
{
-&,\
Figura 12: Cataracta Figura 13: Cataracta Figura 14: Catarac::
subcapsulard posterioard corticald nuclearb

Uneori, in urma unei plagi perforante corneene se poate constata prezenla r:nu:
co{p striin intracristalinian. Corpii strdini activi chimic (Fe, C.r) deternini
aparilia unor forme particulare de cataractd, de exemplu cataracta s{deroica.
rogie-galbuie, cu opacitali in "raze de soare" sau cataracta calcozicd, ve;de-
albdstruie prin depunerea sdrurilor de cupru, cu aspect de "floarea-soarelui".

36
 CAPITOLUL ry
EXAMINAREA POLULU POSTERIOR AL
GLOBULUI OCULAR
a

I Metode de examinarb
Examinarea retinei a fost realizathpentru prima dat6 in 1851, de cdtre Hermann
von Helmholtz. Acesta a descoperit proprietatea ochiului de a reflecta o parte
din razele luminoase ce ajung la retind pe aceeaqi cale cu razele incidente gi a
imaginat un aparat care sd permitd captarea lor - Oftalmoscopul.
In prezent existi 3 metode importante de vizuahzare a fundului de ochi:
Oftalmoscopia directi
->
-4 Oftalmoscopia indirectd
Biomicroscopia fundului de ochi

La acestea se adaugd metode obiective ca fotografia retiniand, care permite

?nregistrarea pe film sau digitala a imaginilor retinei sau tomografia tn coerenld
opticd, in urma cdreia se oblin veritabiie secliuni optice ale straturilor retiniene.
In mod obignuit ochiul este pregdtit pentru examinare prin dilatarea pupilei
(midriazi) care se obline prin instilafii de simpatomimetice (Phenylephrine) sau
parasimpatolitice (Tropicamid6, Ciclopentolat, Homatropind). Exceplie fac
cazurile de glaucom cu unghi inchis la care adminisharea de midriatice este
contraindicatL, put6nd duce la instalarea unui atac de glaucom. Efectul
midriaticelor se instaleazd in aproximativ 25 de minute.

1.1 Oftalmoscopiadirecti

Oftalmoscopul direct este un inskument portabil, care

permite exami hi. Avantajele sale sunt date de
imaginea dr.ec@, mdriti de aproximativ_li o1$i de ugurinla relativd a tehnicii
de examinare. Oftalmoscopul direct qgpermlte insa e-aminare pice
(in relief p leziunilor gi nici examinarea retinei anterior de ecuator.
Oftalmoscopul este compus dintr-un m6ner care conline bateriile qi un
cap, in care se afld sursa de luminS gi un sistem optic format din prisme gi
lentile, care permite focalizarea imaginii examinate. Examinatorul privegte
printr-un mic orificiu situat in partea superioard a capului oftalmoscopului.

37
 Figura l5: Oftalmoscopia directa

1.2 Oftalmoscopia indirectl

Oftalmoscopul indirect este un instrument care se ata$ eazd, pe capul

examinatorului cu ajutorul unor curele de fixalie qi conline o sursd de lumind ;i
doud oculare. Examinatorul obline imaginea fundului de ochi cu ajutorul unei
lentile pozilionatd manual la 5-10 cm de ochiul examinat. Degi tehnica ..je
examinare este mai dificild iar imaginea este mdritd numai de 2-4 ori, avantaje le
oftalmoscopiei indirecte sunt numeroase: oblinerea unei imagini stereoscop,;e
(binoculare) care permite identificarea reliefului leziunilor, posibilita:ea
examindrii intregii suprafele a retinei, examinarea pacienlilor cu vicii de
refracfie mari sau tulburdri ale mediilor transparente intraoculare.

1.3 Biomicroscopia fundului de ochi

Aceastd tehnicS presupune utilizarea biomicroscopului gi a ungl_letrtilg-care sa
permita vinta@rea fuIrdUlUl ig__ochi. Aceste lentile pot fi aeriene, mentinute de
examinator la 1-2 cm de ochiul examinat, sau de contact, fixate ia supra::1a
corneei dupa anestezie topica. Imaginea ob{inutd este binocuiard. de indri:ne
variabiid (datoritd sistemului optic performant al biomicroscopului) gi poat-= fi
directd sau inversatd, in funclie de tipul de lentila utilizat.
Tehnica poate fi utilizatd qi pentru aplicarea tratamentului LASER la nir'=lul
polului posterior ocular.

2) Elementele fundului de ochi

---
Suprafala retinei este neted[ qi are o culoare ortocalie datd de Diqmerti
vlzBli, epiteliul pigmentar qi ci ta Principa-lele
elemente ale fundului de ochi sunt reprezentate de:
-
!
38
 Figura 16: Aspect normal al maculei si papilei; sub papila se observ'd o arie de
culoare deschisd in care vasele coroidiene sunt vag vizibile datoritd scdderii
relative a pigmentului in epiteliul pigmentar retinian
2.1
Papila sau @c este locul pe unde ftrele_lglyggse (axonii
celulelor ganglionare retiniene) pelggesg._Iglina, strdbdtdnd larna cribroasd a
sclerei li fonnAnd nervul_op1ic.
Discul optic este rotund, cu un diametru de I - i,5 cm gi are culoarea grlben-roz.
in centrul sdu existd o micd depresiune, de culoare mai des.hital?ilr*iG
a. Excavatia fiziologicd este centrqld, nu foarte addncd.
inconjuratd de un ilel_ledfedc-xniform_de1e5U! nenios gi are diarnetrul d9_113
din diametrul papilei (DP).

2.2 Macula
Macula este o resiune irn t[, cu diametrul de aprorimativ 2-3 DP
situatd la aproximativ. 2,5 DP trgpglgi qi pglqb&11o. fultl. lttggl_optic. Se
remarci prin culoarea mai igchipA, ca&niU:gA1bgie. In centrul nraculei se afl6 o
miqe lgpregge,foveea centralis, care este@naxime. Aici
se afld doar celule cu conuri iar straturile interne ale retinei suru denlasate radiar.
pentru a permite o vedere c6t mai find. La oftalmoscopie fouee iaz6
prin r punglrfofm, prezent in special la persoanele
tinere. Adesea se poate observa gi un reflex luminos circular. de aproximatir;
1DP, numit reflex foveal.

2.3 Vasele retiniene

Art I Vena ce lau apilei. Ele se divid
dichotomic, astfel ci la marginea papilei existi de obicei 4 ramuri arteriale gi 4
ramuri venoase, denumite dupd cadranele retiniene pe care le irig5: artera qi
vena supero-temporal6, infero-temporal6, infero-nazal6 qi supero-nazald,.

39
F- _.,._ . : --: _. __-_._-_+::

Arterele se deosebesc de vene prin diametrul mai mic (A/V :213), cdaarcit.ro$u
de1gbg (fa!e de roqu inchis pentru vene) qi prezen[a unui r
longitudinal central la examinarea cu oftalmoscopul, reflex care existE
este foarte discret la vene.
Vasele retiniene alcdfuiesc o circulalie de tip terminal, neexistAnd anastomoze.
TleG;l lor este format din curbe line, iar calibrul scade prin diviziuni
dichotomice repetale de la centru spre periferie. Vasele retiniene asigurd
hi-dnirea a 213 interne din straturile retinei, celulele epiteliului pigmentar gi
celulele fotoreceptoare hr6nindu-se prin difuziune de la nivelul teritoriului
vascular corio-capilar.
in20% din cazuri poate exista o arterd cilio-retiniand, ramurd directd a cercului
arterial ciliar, care strdbate discul optic separat de artera centrald a retinei gi iriga
de obicei regiunea inter-maculo-papilarS.

3. Semiologia fundului de ochi ( FO )

Examinarea fundului de ochi se face sistematic, observ6nd mai intAi papila, apoi
vasele retiniene in traiectul lor de la papila cdtre periferie, apoi suprafala retinei
qi la sfbrqit regiunea macularS.
Pacientul este instruit s[ priveascd intr-un punct fix, adesea drept inainte, sau in
diverse direcfii pentru a facilita examinarea periferiei retiniene. Se poate utiliza
qi indentalia sclerei (dupi anestezie locald) pentru a examina periferia extremd.
Fiecare element observat trebuie descris cdt mai complet, notdndu-se culoarea,
conturul (gters sau net), mdrimea, localizarea (in suprafa!5 dar gi in profunzime),
relieful (proeminent sau excavat) qi prezenla sau absenla elementelor asociate
(vas cul ar izalie, e dem).

3.1 Reflexele luminoase

Reflexele luminoase aparin zonele de modifi carc a reliefirlui retinian. Pot fi
frziologice (reflexul punctiform foveolar, reflexul circular foveal) sau
patologice.
Cunoaqterea modului de aparilie a reflexelor retiniene est util6 in delimitarea
leziunilor retiniene. In general ia pgrsgg4e_Ig-Ji e, cu retind bine htdfgJ{a
exislE o bogdtie de reflexejgliniene in
cSror retind prezintd un aspect mai "uscat"

3.2 Elemente semio

-e Cele mai frecvente sunt Existd exsudate dure (propriu-zise) ql
exsudate moi. Exsudatele [-re reprezint5 d@ne de
tipopfoteinp- formate prin extravazare. Au culoarea atU-glUuie, sunl-b(e
qgi*ilglrr gi de obicei de dimensiuni migi gi pot fi grupate "in coroand" in jurui
unei leziuni vasculare sau "in placard", in acest caz fiind mai intinse. I!_Igglgrya
au g dispozitie specialE. rndiar6. denumitd "stea

40
 Exsudatele moi sunt de fapt iq_$ratuL _fiblelor
neryoase retmlene. intd iei localizate. Au culoare ?lb-cenupie.
suntm@egirareoridep69escindimensiuni|l4DP,av6nd
un aspect de "nori$ori". Fiind situate foarte superficial

Figura 17: Exsudate dure Figura 18: Exsudate moi

Drusenii sau verucozitdtile hialine sunt modifiEtri degenerative profunde (intre

retind qi membrana Bruch a coroidei) vizibile sub forma unor pete mici alb-
g61bui, adesea la nivelul polului posterior qi cu distribulie asemdndtoare la cei
doi ochi.
Focarele inflamatorii retiniene sau coroidiene apar sub forma unor pete alb-
cenuqii respectiv alb-gdlbui, proeminente gi mai mult sau mai pulin bine
delimitate. Atunci cind existi o participare vitreani importantd la procesul
inflamator retinian, focarul capdtd aspect de "far in ceald" .
In unele afecliuni inflamatorii generale (sifilis, sarcoidozd. TBC, sclerozb
multipla) pot apare teci de periflebiti ce inconjoard in anumite zone peretele
venos ca nigte man$oane albe.
Existd $i lsdsli-alb d cum ar fi dezlipirea de retini
(in care retina decolatd apare alh-cenHie, proemine.ntd, mobilu) sgU-S4g*gl-
rgtinian alb-16ptos (din obstruclia de arterS centrali a retinei).

3.3 Elemente semiologice rosii

Sunt reprezentate de hemoragii, modificdri vasculare qi rupturi (sau gauri)
retiniene.
:> Hemoragiile au aspecte diferite in fun lor. Celepreretiniene,
sitq4te intre-rcliqa qi@6, sullmarl acop@ $i
adesea sd le se v formdnd o linie orizontall de nivel, dAnd
aspectul de "_cuib de rAndunic6". Cele superffirelor nervoase
sunt relativ mici, alungite gi urmeazd topografia fibrelor nervoase intre care se

4l
 insinueazd,,avdndaspectde''flacdr5''.Hemorag@profunde-gut
de obicei micr, "in punct" sau "in patd" . Hemoragiile subretiniene pot fi intinse,
dar se de5GGsc prin coloralii al6-6-struie gi prin faptul c5 sunt acoperite de
vasele retiniene.

Figura 19: Hemoragie Figura 20: Hemoragie Figura 21: Hemoragii ,,in
preretiniana ,,in flacara') , punct" si ,,in pata"
ryr'sl
Petele Roth sunt hemoragii in straturile superficiale ale retinei, cu centrul alb.
Apar in leucemii, SIDA, corioretinite septice sau anemii.
Microanevrismele sunt dilatalii saculare ale capilarelor retiniene, vizibile sub
forma unor puncte rogii cu margini foarte nete. Apar adesea la granila dintre
retina sdndtoasd gi cea ischemicd.
IRMA sau anomalii microvasculare intraretiniene sunt considerate leziuni
precursoare ale neovascularizaliei, constAnd din vase fine torfuoase, uneori
anastomozate, dar situate strict intraretinian gi fbrd edem retinian sau proliferare
fibroasd adiacenti.
9> Vasele de neoformafie apar ca o
au un aspect caracteristic, fiind toJuoaiie 9l cu
formdnd adesea o membrane vascularUnsotita gi de proliferare ibroasd. Vaa4e
de neoformatie nu prolifereaz5, numai ,pe suprafata retinei ci invadeazd qi
vitrosul.
EEffi6 retiniene pot fi consecinla unui traumatisfl, 4 unei tracliuni exercitate
de o bridd vitreeanl sau pot h atrofice sau asociate cu degenerescente retiniene
periferice. Lipsa de substanla retiniana apare rogie datoritd vizibilitdlii coroidei
subj acente bogat vascul ari zat6.

3.4 Elemente semiologice pigmentate

Aceste leziuni apar in procese patologice care afecteazd celulele pigmentare
retiniene, avdnd drept consecinli fie proliferarea lor, fie distrugerea cu eliberarea
consecutiv6 a granulelor de pigment.
4 Melanomul malign coroidian apdre cao leziune pismentatd neuniforrn.) mare-
RlSFnjqlg, acoPeriti de r4 : qi avdnd propria vascularizalie -' (se
observd astfel un dublu plan vascular).

A.\
AL
 Figura 22; Melanom malign coroidian

--' Nevul coroidian este o patf pigmentatX ap r Sifirate O.o*nd, acoperila de

vaselg_IgXitlgne, care se difereqiiazd de melanom prin liosa caracterului evolutiv,
lip@ $i a fenomenelor de vecindtate (hemoragii, decolare de
retin[).

Figura 23: . Nev coroidian

Retinopatia pigmentari are un aspect caracteristic, cu multiple leziuni pigmen-

tet-g rnjsi in forni.-delspiculi-osogi" situate in periferia medie.

Figura 24: Retinopatia pigmentari

Cicatricele dupa procesele inflamatorii uveale sunt adesea zone de-:troJre

retiniangslcoroisliani cu pigment dispersat pe suprafala lor sau la periferie. Un
aspect asemdndtor se intAlnegte gi dupd unele procedee terapeutice (crioaplicalii.
diatermie transsclerald sau aplicalii LASER vechi).
Pata Fuchs macularf, este o lgziune pigmentatd de aproximativ lDP care apare
in miopia forte, alSturi dealte ndului de ochi'

43
 4 Aspecte patologice ale fundului de ochi
Patologia fundului de ochi include afecfiuni congenitale, inflamatorii, vasculare.
degenerative gi tumorale ale retinei, coroidei gi nervului optic, fiind extrem de
variatd. Vom prezenta in continuare cdteva aspecte ale fundului de ochi in
afecliuni oculare sau generale frecvente.
Pentru stabilirea unui diagnostic corect, semnele observate la examenul
oftalmoscopic trebuie corelate cu manifestdrile clinice gi cu testele funclionale
sau expiordrile imagistice.

4,1 Hipertensiunea arteriali

Existd 4 stadii de evolu{ie a retinopatiei hipertensive.

4.1.1 Stadiul I
este caracterizat prin mic$orarea neuniformb a calibrului arterial (constriclie
focal6) qi cregterea reflexului luminos parietal arterial, arterele ap[rAnd ma:
deschise la culoare. Venele sunt mai dilatate gi prezintd traiect torfuos.

4.1.2 Stadiul II
Se constatd scdderea generalizatd a calibrului arterial (A/V:V3), iar la
incrucigdrile dintre traiectele arteriale gi venoase se observd comprimarea venei
de c[tre arterd (semnul Salus-Gunn, datorat rigiditSlii peretelui arterial gi tecii
adventiciale comuni pentru arterd qi vend). Primele doud stadii sunt d:
angiopatie hipertensivS.

4.1.3 Stadiul III

La modificSrile din stadiul II se adaugn h ',
qxldate moi (al!*gggl, cu aspgct l4qit), care repjgzlntd mici zone ce
igfalr-ftzare in stratul fibrelor nervoase qi exudate durq (aD:g4lbgi, bir.:
{ delimitate) adesea cu dispozilie radiard la nivelul maculei formAnd aga-zisa "stt'a
. Acest stadiu este de retinopatie hipertensivd.
ryIl?*"
4.1.4 Stadiul IV
Este stadiul de neuroretinopatie in care la modificdrile din stadiul III. care
mai accentuate, se adaugd ed-gmull)apilar: discul Ertic este
pryglqlgent, cqsonlrlr $ters $i he lare.

4.2 Retinopatiadiabetici
Retinopatia diabeticE (RD) reprezintE o complicalie redutabild a diabetuiui
zaharat care in lipsa tratamentului (gi uneori in pofida sa) poate duce la orbir-e.
Existd trei stadii ale retinopatiei diabetice: neproliferativ, preproliferativ si
proliferativ.

44
Retinopatia diabeticl
Neproliferativd
- microanevrisme
- hemoragiiintraretiniene
- exsudate dure gi moi
- dilatafii venoase
- edem retinian
Preproliferativ - la stadiul precedent care este mai accentuat gi adauga IRMA
(anomalii microvasculare intraretiniene).
Preproliftrativ
- hemoragii
- exsudate dure gi moi
- microanevrisme
- anomaliimicrovasculareintraretiniene
Proliferativd
- vase de neoformalie
- proliferare fibroasd
? hemoragiipreretiniene
Complicayii
- hemoragie vitreeand
- glaucom neovascular
- dezlipire de retini tracliona16

4.2.1 RD neproliferativi
se caracterizeazl, prin lipsa vaselor de neoformafie. Modificdrile includ
microanevrisme (dilatafii saculare ale perelilor capilari vizibile sub forma unor
puncte rogii), hemoragii intraretiniene (cu aspect punctiform sau in "patd"),
dilatarea venelor gi prezenla de "m6rgele" sau "bucle" venoase, exsudate dure gi
moi qi un grad variabil de edem retinian. ModificSrile apar in vecindtatea vaselor
retiniene qi sunt mai frecvente la nivelul poluiui posterior. RD neproliferativd
poate fi incipient5, moderati sau sever6.

!.2.2 RD preproliferativi
In care se constatd accentuarea modificdrilor din stadiul precedent (hemoragii,
exudate moi gi dure, microanevrism) gi aparilia anomaliilor microvasculare
intraretiniene (IRMA).

45
 .f$
l"!..1
I i"ti;

j i,l

Figura 25: RD neproliferativd

4.2.3 RD proliferativi
este caracterizatd prin aparilia vaselor de neoformalie (consecinfa ischemiel
retiniene prelungite). Aceste vase invadeazd cavitatea vitreean6 gi sunt insolite
de proliferare fibroasl gi hemoragii preretiniene sau vitreene. In timp pot apare
compiicalii aa hemoragia vitreeand masivS, glaucomul neovascular sau
dezlipirea de retind.
Vasele de neoformafie sunt subliri, se anastomozeazd, ?ntre eie gi apar sub fbnni
de "mdnunchiuri" sau de "relea " vascularE. Pot fi situate at6t pe suprafag
papilei (prognostic nefavorabil) cAt gi extradiscal.

Figura 26: RD proliferativS, neovascularizatie preretiniand

46
4.3 Ocluzia arterei centrale a retinei
Aspectul oftalmoscopic este foarte caracteristic in aceastd afectiune. Se constatd
retind palidd, edemafiatd, cu un aspect "16ptos", artere retiniene foarte subliri,
chiar filiforme, cu incetinirea marcat6, a circulaliei sangvine gi uneori se poate
observa un curent sanguin granular. Macula este rogiaticS, contrastAnd puternic
cu retina invecinati, aspect denumit "cireagS macular6".
Dacd obstrucfia este prezentd doar la un ram arterial, modificdrile sunt limitate
la teritoriul retinian irigat de vasul respectiv gi uneori se poate observa
embolusul aflat la locul ocluziei.

Figura 27: Ocluzia arterei centrale a retinei

4.4 Ocluzia venei centrale a retinei

In aceasta afecliune retina apare "incdrcat6", de culoare inchisd prin stagnarea
singelui venos, cu multiple hemoragii in flacErd diseminate pAni spre periferie
gi exsudate moi. Veneie sunt mult dilatate, cu traiect tortuos. Papila este
edemaliatd (hiperemicS, proeminentd, cu hemoragi i j uxtapapilare ).
in faza tardiv6, hemoragiile se resorb treptat, edemul retinian gi papilar ciispare.
dar existd pericolul apariliei vaselor de neoformalie datoritd ischemiei retiniene
prelungite.

Figura 28: Ocluzia venei centrale a retinei

41
 Figura 29: Ocluzia venei centrale a retinei (faza tardiva)

in ocluzia de ram venos, modificdrile sunt limitate la teritoriul retinian desen'it

de vasul respectiv.

Figura 30: Ocluzia ramurii superioare a venei centrale a retinei

4.5 Retinonatia pismentari

Retinopatia pigmentard este o afecliune ereditard cu transmitere autosorn3l-
recesivd, cu evolulie lent progresivl, caractenzatd prin hemeralopie (scdde:ea
vederii nocturne) gi pierderea progresivd a cdmpului vizual.
La examenul fundului de ochi se constati papild paiid6, cu margini nete, \ trse
subliri, retind cu reflex luminos tapetoid gi leziuni pigmentate patognomonice.
cu aspect osteoblastic, situate in periferia medie.
Retinopatia pigmentard nu beneficiazd, de tratament in prezent.

48
 Figura 31: Retinopatia pigmentara

4.6 Retinopatia sravidici

Nu existd modificdri oftalmoscopice specifice sarcinii, dar unele complicalii ale
gestaliei se insofesc Ai de leziuni oculare.

4.6.1 Preeclampsia / Eclampsia

In acest caz apar modificdri asemdnitoare cu cele din retinopatia hipertensiv6,
mergdnd p6ni la aparilia edemului papilar qi chiar a dezlipirii de retind
exudativS.
Severitatea leziunilor retiniene se coreleazd cu riscul de mortalitate fetali sau de
insuficien!5 renald a mamei. Retinopatia eclampticd severd este o indicalie de
intrerupere de sarcin5..

4.6.2 Corioretinopatie seroasi centralS

Aspectul oftaimoscopic este tipic, cu decolarea locali zatd a retinei in regiunea
maculard sub care se aflE un fluid transparent. Marginea zonei decolate se poate
observa prin existenla unui reflex luminos circumferen{ial.
Afecliunea se remite spontan post-partum in majoritatea cazurilor.

4.6.3 Retinopatie diabetici

La gravidele cu diabet zaharat preexistent se poate constata tendinla ia
progresiune a retinopatiei in timpul sarcinii, in aceste canJr:r se fac controale mai
frecvente (la o luni interval) qi dacd retinopatia este preproliferativd se instituie
tratament LASER. Retinopatia proliferativd este o indicalie pentru nagterea prin
cezariand, datoritd riscului crescut de hemoragie vitreean[.
Diabetul gestalional nu este insofit de aparilia retinopatiei diabetice.

49
4.7 Retinopatia din SIDA
ModificSrile retiniene sunt nespecifice: apar exsudate moi, hemoragii "in
flacdrd" sau "in punct sau pat6", uneori apar pete Roth. Pot exista
microanevrisme sau IRMA (anornalii microvasculare). Macula poate fi
edemafiatb sau ischemicd sau pot apare exsudate dure in formd de "stea
macularS".

4.7.1 Retinita CMV

Infeclia oculard cu citomegalovirus apare Ia 25% din pacienlii cu SIDA gi se
caractenzeazi, pnn aparilia de leziuni albe, necrotice retiniene sub formd de
placarde amestecate cu hemoragii in flacird de obicei in vecindtatea traiectelor
vasculare, cu intindere din aproape in aproape. Vitrosul este de obicei clar.

4.8 Modi{iciri natoloeice ale napilei

4.8.1 Edemul papilar inflamator. Staza papilari

Se caracter\zeazd prin papila hiperemicd (rogiaticd), proeminenti, cu contur
qters, cu hemoragii in flacird juxta- gi peripapilar, vene dilatate, pe alocuri
inglobate in edem.

Figura 32: papilar incipient Figura 33: Staza papilara

4.8.2 Excavatia glaucomatoasi

este mdrita in suprafald (> 0,5-0,6 DP) gi in adAncime (permiland vtzualizarez
lamei cribroase) gi este adesea neregulatd (ovalara) qi asimetricd (diferita la ce.
doi ochi). Emergenfa vasculard este deviatd pe versantul nazal al excavaliei ia:
vasele fac "cot" la marginea excavaliei. Evolueazd. progresiv pAna la stadiul d.-
atrofie opticS glaucomatoasd in care aproape toate fibrele nervoase au fos.
distmse.

50
 Figura 34 : Excavatie glaucomatoasa Figura 35: Atrofie optica
glaucomatoasa

4.8.3 Atrofia optici

este consecinla distrugerii fi . Papila ?pare albd, {9c(lle1a|!, cu
contur foarte net delimitat, cu sau flri excavatie l5rgit6, iar vasele sunt foarte
suhtiri. Existd gi atrofie opticd parliald, atunci c6nd sunt distruse doar o parte din
fibrele ganglionare (de exemplu atrofia temporalS a papilei in afecliunile
maculare).

Figura 36: Aspect normal Figura 37: Atrofie optica

5l
a.'+!---: !:-.-.,

CAPITOLUL V

EXAMINAREA ANEXELOR OCULARE

1. Orbita

Orbita este o cavitate oval6 care addposteqte qi protejeazdtotodatb globul ocular.

Are formd piramidall, prezentAnd 4 pereli qi un v0rf. Vdrful este orientat
posterior gi este strdbdtut de canalul optic, prin acesta orbita comunicdnd cu
etajul mijlociul al craniului. Prin acest canal trec nervul optic ai artera oftalmicd.
Interesant este cd porliunea intraorbitard a nervului optic este mai mare (25 mm)
decdt distanla dintre polul posterior al globului ocular gi canalul optic (18 mm).
Acesta are o semnificalie clinica deosebiti deoarece deplasarea inainte a
globului ocular (exoftalmie, proptozd) se realizeazd frrd alungirea excesivd a
nervului optic.

1.1 Examinarea orbitei

Inspecfia pune in evidenld modificdrile de pozilie ale globilor oculari, asimetrii
faciale g.a.
Palparea se face la nivelul rebordului orbitar, descoperind eventuale formaliuni
tumorale; se apreciazd reducti bi I itatea,duritatea.
Auscultafia pune in eviden!6 sufluriie.

n Proptoza (exoftalmia) / Exoftalmometria

\lt @z@obului care poatefrcauzatd cel mai
frecvent de o patologie localizatl,retrobulbar.

'rs,
-..{ll*li
*@ I
.:l
.rffi*
.!
la
:. r<,

. '.i

l !.. ,.+,t1,
q',,r--,ir. "$ \r a 9r.y

Figura 38: Proptoza ochi stang Figura 39: Exoftalmie bilaterala

Dacd este de dimensiuni importante, devine evidentd clinic.

Pentru determinarea exactd a exoftalmiei, au fost imaginate diferite modele de
exoftalmometre.
- Cel mai simplu, severitatea proptozei se poate aprecia m6surAnd cu o rigl-
transparent6 din plastic, care se sprijini pe marginea orbitari laterald ,.i
evidenliind astfel (in milimetri) distanla p6ni la v6rful corneei.

52
 - O altd metodS const6 in folosirea exoftalmometrului Hertel care permite o
examinaremaiexact6.Prinaceastemsuntvizua|iz-ate
r simultan printr-un sistem de oglinzi, iar gradul proptozei este citit pe o scala.
Normal, proeminenla globului ocular (m6suratb la nivelul apexului corneean)
mai mare de 20 mm indicd existenfa proptozei, iar o diferenfa mai mare de 2
mm intre cei doi ochi are o valoare diagnosticd.
Proptoza este micd dacd are valoare cuprinsd intre 2l-23 mm, moderatA (24-27
mm) gi severd (28mm sau chiar mai mare).
Ideal, mdsurStoarea ar trebui efectuatd in trei pozilii ale globului ocular: prima -
drept inainte, apoi in sus gi in jos. In plus, trebuie notatd gi valoarea deschiderii
fantei palpebrale in pozilie de repaus.
Precizia unui diagnostic presupune metode complementare de diagnostic. care
examineazl, perelii orbitari, gdurile optice, fanta sfenoidald, structurile de
vecindtate gi conlinutul orbitei.
Dintre acestea sunt de refinut: radiografii simple (fap gi profil), tomografia
computerizatd, orbitografia (cu aer, compugi iodafi, heliu), gamma-orbitografia,
arteriografia orbitard, flebografia orbitarS, ecografia, termo grafra.,
tomodensitometria qi rezonan{a magneticd nucleard.

2. Regiunea spr0ncenoasl

lnsnecfia
Prin inspeclie apreciem forma, culoarea, relieful regiunii, urmirindu-se existenfa
ex
unor echimoze, edemului, formaliuni tumorale, pl[gi, ulcera{ii, cicatrici.
Unele ieziuni inflamatorii sau infeclioase ale regiunii sprAncenoase se pot ?nsoti
de alopecia spr6ncenei (ex: erizipel, furunculozA,iradiere etc).
Alopecia bilaterald apare cel mai frecvent in leprd gi sifilis.
Palparea poate pune in eviden!5 modificdri ale pa4ilor moi sau ale structurii
osoase: excrescenfe, formaliuni tumorale, zone fluctuente, q.a.m,d.
Perculia poate decela durere sau hipoestezie.

3. Pleoapele

Sunt formafiuni musclo-cutanate, mobile care inchid orbita anterior, protejdnd

astfel partea anterioard a globului ocular. Pleoapele superioard gi intbrioard
de I imitea zd fanta palp ebral d.
Deschiderea fantei palpebralevanazd ca minme cu vdrsta.
La adult, in privirea inainte pleoapa superioard acoperd aproximativ 2 mm din
marginea superioard a corneei, pe c6nd cea inferioard se opregte la marginea
inferioar6 a corneei.

53
 r*--
Inspecfia pleoapelor pune in evidenp modificlri de culoare, de pozilie, de
mobilitate, de relief, de aspect, de contur, de pozifie a cililor.
Palparea poate decela neregularitdli ale reliefului, durere, cdldur6.
Auscultalia poate evidenlia sufluri (care provin din orbitd).
Ptoza reprezintd pozilia anormali, cdzut6,, a pleoapei superioare, care poate fi
congenitald sau dobdnditi.

,..+")!.
-s' \.

, ,.,@ a"
t',$
-tr ti

b,"A#
Figura 40:Ptoza ochi stAng

Vdrsta la care debuteazd diferenliazd cele doud forme. DacE anamneza este
ambigu6, fotografii mai vechi ne pot fi de ajutor. De asemenea, este important
de aflat dacd ptoza se asociazdcu diplopie, obosealh excesivd sau dacd existd o
varialie aptozei pe parcursul zilei.
M6surareaptozei se poate face astfel:
1) Mdsurarea distan{ei dintre marginea pleoapei superioare gi reflexul
corneean (oblinut prin proiectarea de c6tre examinator a unui fascicul de
lumind spre ochii pacientului, care il fixeazd). Normal aceastd distand
este de 4-4,5 mm,
2) Mdsurarea indlfimii fantei palpebrale, respectiv distanla dintre marginile
pleoapei superioara qi inferioar5.
^
In mod normal marginea pleoapei superioare se gdsegte la aproximatir' 2 rnm
sub limbul sclero-corneean, iar a pleoapei inferioare la I mm deasupra limbului
inferior.
Aceastd indllime este mai mic6 la bdrbali (7-10 mm) decAt la femei (8-12 rrrm'l
Ptoza unilateralS poate fi cuantificatd prin comparalie cu regiunea contralateraid
qi este gradatd ca: micd bana la 2 mm), medie (3rnm) gi severd (4 mm sau nai
mare).
3) Funclia mugchiului ridicator la pleoapei superioare (excursia pleoa:ei
superioare) se realizeazd plasAnd policele ferm pe sprAnceani pentru a
inactiva acliunea mugchiului frontal, pacientul avdnd privirea in jos. A:oi
pacientul privegte in sus cit mai mult posibil, mdsurdndu-se ercursia
pleoapei superioare, cu rigla, ?n milimetri.
Funclia mugchiului ridicdtor este consideratd normalS dacd excursia este rnai
mare de 15 mm, bund (12-14 m*), satisf[cdtoare (5-11 mm) gi slabd (4 mm sau
mai pu!in).
4) misurarea pliului pleoapei superioare (distanla verticald dintre margi-nea
palpebrald 9i pliul palpebral in privirea in jos).

t'
,,:

t::
54
;?:
La femei este de aproximativ l0 mm, iar la bdrbali de aprox. 8 mm.
Absenla pliului la persoand cu ptozd congenitalS este o dovadd indirectd a
funcfiei slabe a mugchiului ridicitor al pleoapei superioare.

4. Aparatul lacrimal

Aparatul lacrimal asigurd producerea, rispAndirea corneoconjunctivala gi

drenajul spre cavitateanazalS a lacrimilor.
Este format dintr-un aparat secretor gi unul excretor, necuplate anatomic unul cu
celdlalt.
,

glanada lacrimala-si ducte

lacaimale suprioare si inferioare

Figura 41: Aparaful lacrimal

Aparatul secretor este format din glanda lacrimald principalS (situat6 in
unghiul superior extern al orbitei, in loja lacrimali) gi glandele lacrimale
accesorii (situate in structura pleoapei gi a conjunctivei).
Aparatul excretor este alcdtuit din punctele gi canaliculele lacrimale
(superioare qi inferioare), situate in structura marginii libere a pleoapei, in
treimea intern6, pentru fiecare pleoapa existdnd un punct gi un canaiicul
lacrimal.
Cele doud canalicule se unesc intr-o porliune comun6 sau se deschid separat in
sacul lacrimal, care se continud cu canalul lacrimo -nazal, care se deschide ?n
meaful nazal inferior.
Evacuarea lacrimilor se face predominant printr-un mecanism activ, de pompd,
ca urrnare a contactului dintre punctele lacrimale prin clipit qi contracliei
mugchiului orbicular.
Examinarea aparatului lacrimal
Inspectia atilt al glandei lacrimale principale (porliunea palpebral[) prin
rdsfrdngerea pleoapei superioare, cdt qi a aparatului excretor (in special punctele
lacrimale qi regiunea sacului lacrimal). De asemenea se unndreqte pozilia
pleoapelor qi a punctelor lacrimale, o eventuald hiperlScrimare (epiford).

55
Se mai urmiregte modificarea de volum, culoare, temperaturd a tegumentelor
supraiacente diferitelor porfiuni ale aparatului lacrimal, precum gi existenta unor
eventuale fistule.
Palparea se face atdt asupra aparatului secretor (glanda lacrimali principal6),
cdt gi asupra aparatului excretor (mai ales asupra sacului lacrimal).
Ex: existenfa unei coleclii purulente la nivelul sacului lacrimal, face ca aceasta
si se exprime prin punctele lacrimale.

Determinarea cantitativi a secrefiei lacrimale

Testul Schimer se efectueazA ma\ ales cdnd suspectdm o deficienld a secreliei
lacrimale (componenta apoasd).
Acest test se face cu hdrtie de filtru speciald (Whatman nr. 4l), de 5 mm lalime
gi 35 mm lungime.
Testul se poate realiza cu sau frrd anestezie.
Se indoaie hdrtia de filtru 3-5 mm qi se introduce acest capdt scurt in fundul de
sac conjunctival inferior, pentru a absorbi lacrimile. In aprecierea testului nu se
fine seama de aceastd lungime. H6rtia de filtru trebuie introdusd cu grijd pentru a
nu atinge comeea.
Pacientul este indemnat si lind ochii deschiqi gi si clipeascd normal. Dupa 5
minute se scot bandeletele gi se citeqte lungimea de bandd umezitd (linia fiind
gradati).
Testul Schimer 1 se face frrd anestezie qi mdsoari secrefia bazall gi reflexd
(secrefia totalS), iar testul Schimer 2 (cu anestezie) misoard doar secretiabazald.
In practicd, anestezia topica reduce secrefia reflexd, dar nu o abolegte complet.
Un rezultat normal este de peste 15 mm frrd anestezie gi uqor mai mic cu
anestezie - intre 6 si 10 mm valorile sunt la limit6. iar sub 6 mm indica
hiposecrefie.

Timpul de rupere al filmului lacrimal este un indicator pentru stabilitatea

filmului precorneean gi se mdsoard astfel: se instileazd fluoresceind ?n fundul de
sac lacrimal, dupd care pacientul este rugat sd ciipeascd de cdteva ori, apoi sd se
opreascd. Filmul lacrimal este examinat cu filtru albastru-cobalt, cu fanti larga.
Timpul de rupere al fiimului lacrimal (TRFL) este intervalul dintre ultima clipire
gi aparilia primei pete intunecate. Aparilia acestor pete uscate totdeauna in
acelagi loc pe suprafala corneei trebuie ignorate deoarece pot fi cauzate de
neregularitdli ale corneei.
Un TRFL mai mic de l0 secunde este anormal.

Investigarea permeabiliti{ii ciilor lacrimale

l) Instilarea de solulii colorate tnfundul de sac lacrintal
Se instileazi 1-2 picaturi de solulie coloratd (fluoresceind, Zoh, albastru de
metilen 1%, colargol 5%) in fundul de sac conjunctival de cdteva ori in cAter-a
minute.
Pacientul este rugat sd clipeascd mai des. Dacd evacuarea lacrimilor este
normal6, dupd 5-10 minute secrefia nazald este coloratd. Secrelia se recolteazd
cu un tampon din meafulnazal inferior sau prin suflarea nasului.
O varianti a acestei tehnici este instilarea unei solulii zaharate (care dd un gust
dulce dupa 5-10 minute) sau a unei solufii amare.

Lavaj ul ciilor lacrimale

Se instileazd I picdturd de anestezic (xiline, L2%) in fundul de sac conjunctival
inferior. Se identificd punctul lacrimal inferior (mai rar se practicd prin cel
superior). o
Se dilatd punctul lacrimal inferior cu un stilet conic Bowman. Stiletul conic se
introduce la ?nceput in porliunea verticald a canaliculului inferior, iar apoi ?n
porfiunea sa orizontalS.
Se scoate stiletul, iar prin punctul lacrimal dilatat se introduce canula adaptatd la
o seringi de 2 ml in care se gdseqte ser fiziologic steril. ApisAnd ugor pistonul
seringii, conlinutul acesteia este injectat in cdile lacrimale. Pacientul apleacd
ugor bdrbia in piept, iar confinutul se scurge repede gi uqor in nas, ceea ce denotd
permeab ihzar ea cdilor lacrimal e.
Dacd lichidul se scurge cu greutate gi intdmpind presiune, acesta inseamnd
obstruclie incompletd a canalului lacrimal.
DacS lichidul reflueazd pe l6nga ac, este prezentl, obstruclia de canal lacrimal
inferior.
Cdnd lichidul reflueazd prin punctul lacrimal superior, este prezentd obstruc{ia
canaliculului comun.

Sondaj ul ciilor lacrimale

Acesta se face atAt in scop diagnostic (stabilegte sediul unor eventuale obstruclii
sau strdmtordri) cAt gi terapeutic (strdpungerea sau lirgirea acestora).
Trebuie efectuat cu delicatele pentru a nu se produce ruptura punctului sau
canaliculului lacrimal, a sacului lacrimal sau pentru a nu se produce eventuaie
cii false.
Se instileazd anestezic (Ex: xilind I-2%) in fundul de sac conjunctival. Se dilata
PLI (punctul lacrimal inferior) gi CLI (canaliculul lacrimal inferior) cu stiletul
conic. Dupa o uqoard tracliune in jos gi in afar[ a comisurii palpebrale interne, se
introduce o sondd Bowman butonatdperpendicular pe marginea inferioard. Dupd
un parcurs de I mm se apleace 90u, direcliondndu-se spre nas gi se impinge
orizontal de-a lungul canaliculului, paralel cu marginea liberd a pleoapei, pdnd
intAlneqte rezistenla osoasd a peretelui nazal. Se retrage foarte pufin sonda gi se
readuce in pozilie verticald, direcfionAnd-o in jos gi pulin inapoi qi iniuntru
pentru a stribate SL (sac lacrimal) qi CLN (canalicul lacrimonazal).
Dacd nu se poate efectua manevra prin PLI, se realizeazl, prin PLS (punct
lacrimal superior).

57
 Examinarea radiologici a ciilor lacrimale
Se executd in mod asemdndtor lavajului cdilor lacrimale, dar in locul serului
fiziologic se introduce substanli de contrast radioopaci.
S e radiog r afrazd in incidenle antero-posterioar[ qi profi l.

Aceste contrasto grafti permit aprecierea volumului, formei cdilor lacrimale,

num5.rul, sediul gi gradul eventualelor stricturi, obstrucfiile sau fistulele.

5. Conjunctiva

Conjunctiva este o membrand fin6 ce tapeteazl, fala posterioard a pleoapelor, se

reflectd labaza pleoapelor pe globul ocular, pe fala sa anterioari qi se termind la
nivelul limbului.
Are trei porliuni:
l) palpebrald; incepe la joncfiunea cutaneo-mucoasd la nivelul marginii
palpebrale gi este ferm aderentd la tars
2) a fornixurilor : este laxd gi face pliuri
3) bulbard: acoperd f.!u anterioard a sclerei. Doar la nivelul limbului
conjunctiva aderd ferm la glob.

Inspecfia analizeazd culoarea, luciui. starea suprafelei conjunctivei.

Conjunctiva palpebrala inferioard se inspecteazd cu ugurinld, rdsfrAngdnd ugor
marginea pleoapei cu policele in timp ce pacientui privegte in sus.
Pentru a evidenlia fundul de sac inferior se impinge u$or globul, expun6nd
, fundul de sac complet.
, Conjunctiva bulbard se examineazdprin indepdrtarea pleoapelor, fie manual, fie
cu doud intorcdtoare Desmares, pacientul privind in toate direcliile.
Conjunctiva pleoapei superioare se examineaza dupd intoarcerea pleoapei astfei:
pacientul priveqte in jos; se prind cilii centrali intre policele gi indexul mAinii
drepte tragdnd de pleoapa in jos gi indepdrt6nd-o de glob. In acest timp se aSeazd
indexul st6ng (sau o sondd sau o baghetd) orizontal, pe marginea superioard a
tarsului, peste care se rdsfrdnge pleoapa. Pleoapa intoarsd se susline cu policele.
celelalte degete sprijinindu-se pe fruntea pacientului.
Examinarea fundului de sac superior se face prin intoarcerea dubia a pieoapei
superioare pe un intorcdtor Desmares.

Examenul secre{iei conj unctivale

in mod normal in secrelia conjunctivald se int6lnesc germeni, leucocite qi celule
epiteliale.
Fiind expusd unor numeroase agresiuni, iar manifestdrile ciinice fiind desrul de
omogene (hiperemie, edem, secrelie), este necesard examinarea secreliei
conjunctivale pentru diagnosticul etiologic al unei conjunctivite.
Secrefia se recolteazd de pe suprafafa conjunctivei cu o ansi flambata sau cu un

s8
tampon steril, de la nivelul conjunctivei tarsale sau a fundului de sac inferior,
frrd a se atinge tegumentele.
Secrefia se intinde intr-un strat subfire pe o lamd, frcdndu-se examinarea directd
dupi diferite colorafii prealabile (Gram, cu albastru de metilen).
Examinarea pe medii de culturd se face pentru evidenlierea gi izolarea
germenilor patogeni. Mediile de culturd sunt de asemenea diferite: agar solid,
agar lichid, bulion q.a.
Ulteri or se efectue azd antibiograma.
Examenul microscopic al epiteliului conjunctival se face dupd raclarea acestuia
pe de suprafala conjunctivei cu o spatul6 sau cu marginea unei lame de sticl6;
ulterior se coloreaz6 Giemsa.
Se poate de asemenea efecfua examenul anatomo-patologic al unei piese
prelevatd prin biopsie sau amprentd conjunctivald.

59
 CAPITOLUL VI

EXAMINAREA ECHILIBRULUI OCULO - MOTOR

L. Examinarea staticii oculare

Stabilirea ochiului dominant poate sd pund uneori probleme, mai ales in

strabismele alternante sau in strabismele intermitente. de aceea uneori este
necesard efecfuarea unor teste suplimentare.
1.1 Testul giurii. Pacientul este pus sd priveasci un obiect linti (aproape qi la
distanla) printr-o hdnie care are o gaurd in mijloc. El va fixa obiectul linta
(prin orficiu) cu ochiul dominant intotdeauna.
1.2 Testul creionului. Pacientul priveqte cu ambii ochi un obiect situat la o
distanla de 2-3 m. Este apoi rugat sd suprapund peste imaginea obiectului un
creion linut in mdn6. Este rugat sd inchidd alternativ c6te un ochi. Cand
obiectul privit este fixat cu ochiul dominant, creionul va rdmdne suprapus
peste obiectul privit. Cdnd obiectul este privit cu ochiul congener , creionul
va apdrea deplasat lateral fafd de obiect.
1.3 Cover/uncover test. Acest test este util mai ales in situaliile in care devialia
nu este foarte evidenti sau c6nd existd suspiciunea unei heteroforii.
Cover/uncover test-ul consti in doud etape:
a) Cover test-ul detecteazd heteroJ-fqpia. Trebuie efectuat at6t la vederea de
aproape, c6t gi la distanfi astfel:
- pacientul fixeazi un obiect lintd situat drept in fa16
- daci se suspecteazl, o devialie a OD, examinatorul acoper6 OS gi noteazd
orice migcare a OD.
o nici o miqcare a globului indica ortoforie sau heterotropie st6ngd

Figura 42: Cover test OS

o adductia OD pentru a prelua fixalia indicd exotropie, iar abductia - esotropie.

Miqcarea in jos indicd hipertropie, iar in sus hipotropie.
- testul se repetd qi pentru ochiul congener.

r.:l : .

;!l;, i !
,
b) Uncover test-ul detecteazd heteroforia. Trebuie de asemenea efectuat at6t in
vederea aproape, cdt gi in cea la distanfd.
pacientul fixeazd,un obiect lintd situat la distanld
examinatorul acoperd oD qi se descoperd dup6 cdteva secunde
nici o migcare indicd ortoforie (un ochi experimentat poate detecta totugi o
foarte find fixalie chiar qi la indivizii normali, deoarece rar existd ortoforie
perfectd)
daci oD a deviat sub acoperire, el se va redresa pentru a fixa cAnd e
descoperit.

Figura 43: Cover test OD

Adduclia OD indicd exoforie, iar abduclia esoforie. Migcdrile in sus/in jos indicd
o forie verticald. in contextul unui strabism latent nu se poate spune cu
certitudine dacd un ochi este hipo "sau cel[lalt hiper", ci doar intr-un strabism
manifest.
in concluzie, in cadrul cover test-uluise acoperd unui din ochi pentru a
observa comportamenful congenerului, redresarea acestuia confirmAnd prezenla
unei tropii (strabism manifest) deoarece ochiul fiind deviat se redreseazd pentru
preluarea fixaliei.
In a doua etapd se descoperd ochiul acoperit inilial gi se noteazd,
comportamentul sdu. O redresare a acestuia inseamnd prezenla unei heteroforii
(ochiul a deviat sub ocluzor din pricina ruperii fuziunii, iar cind e descoperit
ochiul se redreseazd pentu reluarea fuziunii).
Cele doud etape se repet5 apoi pentru ochiul congener.

2. Misurarea deviatiei strabice

2.1 Covertest-ul prismatic este metoda cea mai fiabilE gi nu necesitd o

cooperare deosebita din partea pacientului. in fala unuia dintre ochi se plaseazd
prisme cu valoare crescdtoare cu baza in sens invers devialiei, efecfuAndu-se
simultan covertest-ul.
Ex: intr-un strabism convergent prisma aSezatd cu baza temporal va deplasa
imaginea de la nivelul retinei nazale in direclie temporalS, deci spre maculS.

61
 Valoarea prismei care deviazd imaginea retiniand chiar la nivelul maculei va
determina negativarea covertest-ului gi va exprima mirimea strabismului in
dioptrii prismatice.
2.2 Crucea Maddox
Pacientul este aqezat la I m in fala crucii gi rugat sd fixeze becul din mijlocul
s[u. Lumina becului se va reflecta excentric pe corneea ochiului deviat.
Examinatorul, care std cu spatele la cruce, sub bec, va indica cifrele mici de pe
baza orizontald a crucii. Ochii se vor deplasa lateral, iar reflexul luminos se va
deplasa spre centrul corneei ochiului deviat. Cifra micd in dreptul clreia se
centreazd reflexul luminos indicd valoarea strabismului in grade.
2.3 Bagheta Maddox
Pacientul este agezat la 5 m in fafa crucii Maddox gi este rugat sd fixeze becul
din centrul acestuia. Bagheta Maddox se aSeazd cu dungile vertical (in
strabismele orizontale) in fala unuia dintre
^ochi.
Dunga rogie verticald
strilucitoare va fi perceputi lateral fap de bec. In fala celuilalt ochi se aqeazd
\ prisme cu valoare crescdtoare, orientate cu baza in direcfie opusd deviafiei.
Valoarea prismei care aduce dunga roqie strdlucitoare peste bec indicd valoarea
strabismului (in dioptrii prismatice).
2.4 Sinoptoforul
Pacientul ftxeazd mirele de gradul I (ex: leul intrS in cugca). Gradalia in dreptul
cdreia pacientui combinl aceste mire reprezintd unghiul subiectiv.
Sinoptoforul reprezintd un instrument de bazd in diagnosticul qi tratamentui
strabismului. Este de preferat ca sinoptoforul sb confirme diagnosticul unei
devialii oculare dupd un examen complet oftalmologic Ai straboiogic.
Cu ajutorul sinoptoforului se pot efectua urmdtoarele determindri:
- mdsurarea unghiului de deviere obiectiv
- mdsurarea unghiului de deviere subiectiv (in grade qi dioptrii prismatice) gi
calculul unghiului de anomalie
- mbsurarea unghiului Kappa
- aprecierea calitafii vederii binoculare prin examenul vederii simultane.
examenul fuziunii gi a vederii stereoscopice
- determinareaanomaliilorsenzoriale

La sinoptofor imaginile sunt transmise la ochii subiectului prin oglinzi inclinate

sau prisme gi se pot citi unghiurile sub care imaginile ajung la ochi. Imaginea
este situatd in centrul retinei pentru ca razele luminoase care ajung ia ochi sb fie
paralele excluzdndu-se orice stimul acomodativ la un subiect emetrop.
Cele 2 imagini monoculare pot fi mobilizate independent una fa!6 de alta
cu prezentarea imaginilor sub unghiuri diferite (pentru a putea compensa
devialiile obiective ale axelor vizuale).
Pentru examenul funcliilor binoculare se folosesc 3 tipuri de figuri.
o Figuri pentru examenul vederii simultane. Sunt imagini care se prezintS
ochilor separat, cu motive total diferite (pasire/colivie; leu/cuqc1, $.a.).
 Aceste figuri vdzute simultan gi fixate central de fiecare ochi dau insi o
unitate cdnd vederea binoculard este normalS (ex: pasdre in colivie, etc).
o Figuri de fuziune. Sunt perechi de figuri, perfect identice, dar cu mici detalii
care diferd numai prin control monocular.
Ex: la una din figuri un iepure are un buchet de flori in labup qi este flri codip,
iar Ia cealaltd iepurele are codild, dar nu are flori. Dacd, se produce fuziunea
iepurele are flori gi codi1d.
. Figuri pentru vederea stereoscopici. Sunt figun identice dar introduc o
disparitate transversald intr-o parte a figurii pentru a produce stereopsia. Prin
fuziune sezoriald se produce un efect de profunzime.
Examenul la sinoptofor urmeazd, o serie de etape cu determinarea unghiului
subiectiv pentru vederea simultand, fuziune qi stereopsie.

{t Examinarea vederii binoculare (VB)

I

U Testul Worth poate si pund in evidenfd fenomene patologice ca:

neutrahzarea, CRN (corespondenla retiniand normal6), CRA (corespondenla
retinian6 anormalS), diplopia.
Pe suprafap unui ecran sunt proiectate patru lumini colorate dispuse
astfel: una rogie-sus, doud verzi-lateral gi una alb6-jos.
Pacientul privegte ecranul printr-o pereche de ochelari care au montatd
lentila rogie la OD (ftltreazd toate culorile, cu exceplia rogului) gi lentila verde la
OS (care fitreazd toate culorile, cu exceplia celei verzl). Se pot obline
urmito arele rezultate :
- sunt vdnfie toate luminile (roqu gi verde sunt vdzute alternativ jos) - VB
normal6
- se vid doud lumini roqii (una sus gi una jos) - neutralizare OS
- se vdd trei lumini verzi (doua lateral gi una jor) - neutralizare OD
- trei lumini verzi qi doud roqii - este prezentd diplopia

(
I l olplopreU
62 t_
3.1 Testul de sticli roqie reprezintd cea mai simpld metodd pentru
evidenfierea diplopiei gi pentru stabiiirea mugchiului care provoacd strabismui
paralitic ai diplopia.
Pacientui line o sticld rogie in fala ochiului drept qi privegte cu ambii ochi
o lanternd-stilou pe care examinatorul o line la distanla de 5 m qi o va orienta
ulterior in cele 8 direclii diagnostice ale privirii.
Dezavantajul acestei examindri este cd este un test subiectiv, in care
interpretarea datelor se face pe seama relatdrilor pacientului qi ca urrnare nu
poate h efectuat la copii sau la pacienli necooperanli.
Pacientul cu {iplopie
< vede 2 lumini: una albi qi una roqie.

63
?*

Cdnd lumina rogie este perceputd la dreapta celei albe (deci de aceeaqi
parte cu sticla rogie), diplopia este homonimd, iar c6nd este perceputi la st6nga.
diplopia este heteronim[.
Examinatorul va deplasa lumina in cele 8 direclii ale privirii, cer6ndu-i-se
pacientului sd precizeze direcfia in care se mdregte distanla dintre lumini.
Distan{a este maximi in direcfia cAmpului de acfiune a mugchiului
paralizat.
. Diplopia heteroniml apare in strabismele divergente paralitice, ceea ce
inseamn6 c6 devialia cauzatd de paralizia unuia din muqchii adductori (dreplii
interni qi drepfii verticali).
- in paralizia mugchiului drept intern distanla dintre luminile alba gi rogie se
mbregte in adduclie
- pentru muqchiul drept superior: in sus gi in abduclie
- pentru mugchiul drept inferior: in jos gi in abducfie

r Diplopia homonimi apare in strabismele paralitice convergente, deci

cauzatd, de paralizia abductorilor (drept extern gi oblici).
- in paralizia mugchiului drept extern diplopia se accentueazdin abductie
- pentru muqchiul oblic mare: in jos gi in adduclie
- pentru mugchiul oblic mic: in sus qi in adducfie
Oricare din cele 8 pozilii diagnosti ce reprezintd cdmpul de acliune a cAte 2
mugchi conjugafi. Pentru a stabili care din cei 2 mugchi e paralizat se inchide
alternativ cite un ochi. Ochiul care percepe imaginea cea mai distald este ochiul
cu paralizia oculomotorie.

64
 ^-/ ar,/
,l
tl
I CAPITOLUL VII

EXAMINAREA TIO - TENSIUNEA INTRAOCULARA ry

oO
Mdsurarea Tio se face cu aparate numite tonometre, al c6rui principiu de
funcfionare constd fie ?n determinarea fo4ei necesare aplatizdrii comeei fie in
mdsurarea gradului indentaliei corneene produsd de o fo4d fix6.

1.Tonometria pri , ------\

Aplanometria-Ere Ia bazd principiut( 6rUert-Fid. care stipuleazd cd
presiunea din interiorul unei sfere (P) cu p-
liri este egal6 cu forla
necesari aplatizdrii suprafelei sale (F) impa4it6 la aria ob{inutd prin aplatizare
(A). P: F/A
Ochiul uman nu reprezintd o sferi perfectS; totugi Tio este proporlionala
cu presiunea aplicatd pe glob (pe comee) gi cu grosimea corneei (care este
variabilS).
Practic, tonometrul Goldmann (care constd intr-o prismd dublS) determini
cu multd acuratele Tio.

j]i
r--_l1h
f,
L*==:ii/

Figura 44: masurarea TIO cu aplanotonometrul

Tehnica
se instileazd anestezicin fundul de sac conjunctival inferior
se instileazd fluoresceinl,Zo/o in fundul de sac cojunctival inferior
se fixeazd filtrul albastru cobalt la biomicroscop
prisma Goldmann (montat6 pe tonometru) se aplicd axial pe suprafafa corneei
se vor observa doud semicercuri, unul superior gi unul inferior, care se vor
alinia pAnd la contactul marginilor lor interne

65
- se citegte valoarea oblinutd gi se inmulfegtecu l0 (se exprimd in mra Hg)
Dacb se face de citre examinator presiune cu degetele pe globul ocular sau dacd
pacientul strdnge pleoapele, rezultatul citit este in mod fals mai mare. Patologia
care se insofegte de edem comean sau neregularitdli ale suprafelei corneene
ingreuneazd sau face imposibili citirea rezultatului.

2. Tonometria pri

Tonometrul lui
Schiotz mdsoari indllimea deprimdrii corneei prin
aplicarea pe aceasta, prin intermediul unui piston a unei greutafi fixe (cel mai
frecvent 5,5g).
Gradul indentirii se mdsoard pe o scal6 gi cifra citita se poate convefti
(dupa o tabeld specialS) in mm Hg.
Se pot folosi gi alte greutili 7,5,10g gi 15 g.

! - 3,\-/- J
ior lo - tJ
.'--'../.

Figura 45: Tonometrul Schiotz

Tehnica
- se instileazd anestezic in fundul de sac conjunctival inferior
- pacientul std in pozilie culcatd
- se stabilegte un punct de fixafie la aproximativ 40 cm deasupra ochiului liber.
pentru a asigura imobilitatea globilor oculari gi o bund expunere a corneei
- se pozilioneazd perfect tonometrui in centrul corneei (dupd indepdrtare:
pleoapelor)
- tot timpul mdsurdrii acul indicator trebuie sd prezinte oscilalii fine (pulsu:
tonometric)
Uneori, pentru a obignui pacientul cu manevra, tonometrul trebuie linut timp ds
10-20 secunde la l-2 cm deasupra corneei astfel inc6t pacientul s[ se
obiqnuiascd cu pozilia gi sd nu sesizeze momentul contactului cu tonometrul.
 Alte tonometre
1. Tonometrul non-contact, care funcfioneazd tot pe principiul
aplanafiei, dar in loc si fie folositd o prismd ce intrd in contact cu corneea, se
folosegte un jet de aer care va aplatiz-a partea centralS a corneei. Timpul necesar
aplatizdni comeei este direct proporfional cu nivelul Tio.
Instrumentul este u$or de mdnuit qi nu necesitS anestezie local6.
Acuratefea m6surdtorilor este mai micd decAt cele efectuate cu aplanotonometrul
Goldmann, dar este ideal de folosit pentru screening,

67
 CAPITOLUL VUI

,/' ) GONIOSCOPIA
.:,/
Unghiul camerular este situat intre fala posterioar[ a corneei gi fa[a anterioard
a irisului. Configurafia sa are importanfi in patogeneza glaucomului astfel:
- existenfa contactului intre periferia irisului gi cornee semnificd un unghi
ingust/inchis, care ingreuneaz6 accesul umorii apoase la releaua trabeculard.
- existen{a unui spafiu larg intre periferia irisului gi cornee semnificd un unghi
deschis, ceea ce inseamnd ci obstacolul in scurgerea umorii apoase se gdseqte
la nivelul sau dupd releaua trabeculard.
Astfel, gonioscopia are ca scop examinarea gi anahzarea unghiului
camerular.
Unghiul camerular nu poate fi vizualizat in mod direct, ci prin intermediul
unei lentile de gonioscopie.
In funclie de tipul de lentilS utilizat, se poate efectua gonioscopie directd (cu
lentila Koeppe) sau gonioscopie indirectd (cu lentila Goldmann sau Zeiss).
Gonioscopia directi (cu gonioprisma) permite o vizualizare directd a unghiului.
+H.
In afara acesG@Eioprisme, examrnarea mai necesitd doar o sursd de lumind,
pacientul fiind examinat in clinostatism.

Gonio!.opia indi.ecti (cu goniooglinda) permite vizualizarea unei imagini in

oglindi a porfiunii de unghi examinatd gi se poate folosi doar la biomicroscop.
Existd lentild cu o oglindd, cu trei oglinzi sau cu patru oglinzi, prin aceasta
din urm6 fiind examinatdtoatl circumferinfa unghiului.
itt .e"u ce privegte care din tehnici este mai bun5, nu existd unanimitate de
pdreri.
Gonioscopia directd permite o vintalizare mai in profunzime a unghiurilor
inguste gi se poate practica gi la pacienlii sub anestezie, in timp ce cea indirecta
asigurd o iluminare qi vizualizare mai buni a detaliilor.

i'r
t, .!r:- ."

i'r. g
i ii'
\-rl I
l':
'j ,;
\t.1x:/'

Figura 46: Principiul gonioscopiei indirecte

{ Aspectul normal al unghiului irido-corneean

,0 1. Linia lui Schwalbe: reprezinti porliunea dintre structurile anterioare ale
unghiului qi cornee. Apare ca o linie opacd, lucioasd.

68
 2. Trabeculul se intinde de la linia Schwalbe la pintenul scleral qi are
aspectul unei benzi pigmentate.
Are o po(iune anterioard nefuncfionald qi una posterioard funcfionald, al
- -
cdrei aspect variazd, in func1ie de cantitatea qi distribulia pigmentului. Nu confine
pigmentul la nagtere. Canalul lui Schlemm poate fi depistat doar in unghiurile
nepigmentate gi are aspectul unei linii uqor intunecate, profund fala de trabeculul
posterior.
3. Pintenul scleral este proiecfia cea mai anterioard a sclerei qi locul de
inserfie a mugchilor longitudinali ai corpului ciliar. Este situat imediat
posterior de trabecul qi apare ca o bandd albicioasS.
4. Banda ciliard reprez\ntd partea din corpul ciliar vizibila in camera
anterioari. Este mai ingustd la hipermetropi gi mai largd la miopi, avdnd o
culoare roz-maro-gri.
Existd 5 grade de deschidere a unghiului (de la 4 la 0), cel de gradul 4 fiind cel
mai deschis (unde se vede qi corpul ciliar), iar cel de grad 0 fiind inchis, prin
contacful irido-corneean.
Gonioscopia mai este utilizatd pentru cercetarea anomaliilor congenitale
ale segmentului anterior, modificdrilor datorate traumatismelor, tumorilor,
proceselor infl amatorii g.a.
Ca modificdri secundare ale unghiului se pot detecta depozite de pigment
exudate, lesut conjunctiv organizat, corpi striini, goniosinechii.
Absenla leziunilor decelabile gonioscopic nu presupune integritatea
ultrastructurilor. De asemenea, examinarea trebuie s5 se facd pe intreaga
circumferinfS, examinarea laterala fiind mai dificilS decAt a cadranelor superior
qi inferior.

69
 CAPITOLUL IX

ELECTRORETINOGRAMA (ERG).
POTENTIALUL EVOC AT VTZUAL (PEv)

l. Electroretinograma (ERG) reprezintl inregistrarea potenlialului de

acliune a retinei, atunci c6nd aceasta este stimulatd de lumina de o anumitd
intensitate.
inregistrarea se face intre un electrod activ incorporat intr-o lentil[ de
contact plasatd pe corneea pacientului (sau o placd de aur plasatd pe pleoapa) gi
un electrod de referinfd plasat pe fruntea pacientului.
Potenfialul produs intre cei doi electrozi este apoi amplificat qi inregistrat.
ERG este inregistrat in fotopic (adaptat la lumina) gi scotopic (adaptat la
intuneric). Traseul ERG normal este bifazic.
I. Unda ,d" este o deflexiune negativd, provenitd de la nivelul
fotoreceptorilor
II. Unda ,,b" - este o deflexiune pozitivd, generatd de celulele Muller.
reprezentAnd de fapt activitatea in straful neuronilor bipolari.
Amplitudinea undei ,,b" este mdsuratd de la nivelul deflexiunii maxime a undei
,,a" pdnd la vdrful undei ,,b".
Unda ,,b" prezintd douS subcomponente (bl qi b2) prima reprezentAnd
activitatea celulelor cu conuri qi a celor cu bastonaqe, iar cea de-a doua doar
activitatea celulelor cu conuri.
Prin tehnici adaptate se poate mlsura separat activitatea celulelor cu
conuri de cea a celulelor cu bastona$e.
Dintre factorii de fluctuafie fiziologicd a ERG amintim: starea de adaptare
a retinei la intuneric sau lumind (care este de fapt cel mai important t-actor
ocular), caracteristicile stimulului (intensitate, durat6, compozilie spectrald.
frecven!6, suprafald retiniand stirnulatd), v6rsta, diferili parametri oculari ;.a.
La un subiect normal traseul (pentru stimul alb) este inilial aproape de
izopolaritate qi devine net pozitiv la sfirgitul adaptarii.
ERG poate fi:
- supranormal (de tip +): NORB (neuropatie opticd retrobulbar[). atroiie
optic6, edem papilar
- subnormal (de tip -):
- Ja, |b: DR. (dezlipire de retind), degenerescenld senila
- jb : miopie forte, retinopatie diabetica
- la, Tb latenlele: degenerescenle pigmentare
- absent: RP (retinopatie pigmentard), glaucom absolut, DR
total6, veche.

2. Poten{ialul evocat vizual reprezintd inregistrarea activitefii electrice a

contextului vizual determinatd de stimularea retinei. Stimulul poate fi un flash

10
luminos (flash PEV) sau o imagine in ,,tabli de qah" (PEV patern). Se executE
mai multe testiri qi potenfialul mediu este calculat de cdtre un computer.
Polaritatea deflexiunilor in PEV este inversatd fa[d, de ERG deoarece
pozitivitatea se exprimd printr-o deflexiune sub linia debazA, iar negativitatea -
deasupra liniei izoelectrice. Se vor urm[ri atdt latenfa cdt qi amplitudinea PEV.
PEV gi ERG pot fi efectuate separat sau asociate, in funcfie de suspiciunea
diagnosticS.
Ex: in cecitatea bilateral6 a copilului ERG gi PEV stins arati, cecitate retinianS.
- ERG normal cu PEV stins arat6 o leziunea a ciilor optice sau a centrilor
superiori.
- ERG stins cu PEV normal aratd o leziune retiniani important5.

7r
 CAPITOLUL X

ANGIOFLUOROGRAFTA

Angiofluorografia reprezintd fotografierea pasajului fluoresceinei prin

refeaua vasculard retiniand gi coroidiand.
Fluoresceina reprezintd o substanfd colorati ce poate fi injectati
intravenos gi are o remanenfd crescutd in circulafie qi in plus are proprietatea de
fluorescenfd (dacd este stimuiatd cu o lumind cu lungime de undd mai micd.
emite energie luminoasd cu lungime de undd mai mare - din porliunea verde a
spectrului luminos).
Imagini bune angiofluorografice se oblin dacd existd o bund dilatare a
pupilei qi medii oculare transparente. in mod normal se injecteazd intravenos-l
ml de soiulie de fluqpqseind l}yo, rapid, efectudndu-se fotografii dupd 5-25 sec
de la injectare, la I sec - interval se fac fotografii qi ale ochiului congener.
Fotografiile de fazd@]rri se fac dupe grgJ

O angiogramd normald cuprinde mai rnulte faze:

1. Faza prearterialS (coroidiana) apare lu@ir*.-un upa injectare qi este
caracterizatd de un aspect @al coroidei
2. Faza arteriali - prezintd traiectul arterial
3. Faza arterio-venoasi &Apibri) prezintd umplerea ryleta a q4gglor gi
cApdareLAr, in timp ce la nivelul venelor colorantul se vede doar de-a lungul
Pg{ggoLYgngr
4. Faza venoasi, cu 3 subfaze (precoce.-,medie. tardivd) prezintd de la ]ynp]gea
mai marcatd a yglgr pane la umplerea completi a acestora (cu diminuarea
colorantului
,. in artere)
5. Faza tardivl (de eliminare) aratd recircularea continud, cq di]geSA_S
eliminarea colorantului, cu fiecare etapd succesir-d. Oupaf:-_r111 minute
colorantui dispare qi se elimind complet dupd cAteva ore.
in mod patologic pot sd apar6:
- Hiperfluorescen!5 (anomalii de vase retiniene qi coroidiene. transmitere
anormalS a fluorescenfei coroidiene, difuziuni de colorant)
- Hipofluorescenld (mascare interpunerea unui depozit opac intre
fluorescenfa gi retinograf, diminuarea sau absenla perfuziei vasculare).

72
 CAPITOLUL XI
ECOGRAFIA OCULOORBITARA. BIOMETruA

Ecografia este un examen bazat pe proprietatea ultrasunetelor de a pdtrunde

prin structurile biologice, de a fi par{ial absorbite de fiecare structurd ?n parte qi
de a se reflecta parlial la joncliunea dintre dou6lesuturi cu densitSli diferite.
Aplicatd in oftalmologie, are avantajul de a permite examinarea unor
structuri greu accesibile vizualizdrii sau chiar inaccesibile vizualizdri directe (la
pacienlii cu medii opacifiate), precum qi examinarea orbitard.
Este o tehnicd neinvaziva, lipsitd de risc, repetabilS, care nu necesiti folosirea
de substanfe de contrast sau repere de contact.
[Jnda ultrasonicd este emisS printr-un fenomen piezoelectric de cdtre un
transductor cu un cristal de cuar!, situat in interiorul sondei exploratoare, emisia
este discontinud, pulsantS, astfel incdt transductorul se comporti atdt ca emilStor
cAt gi ca receptor.
Puterea de rezolufie a ecografiei reprezintd posibilitatea de a obline ecouri
separate furnizate de puncte foarte apropiate.
Cu ajutorul ultrasunetelor se pot face mdsurdtori foarte exacte ale
dimensiunilor oculare cu o precizie de 0,1-0,3 mm ceea ce a stat labaza apariliei
unei subramuri a ecografiei - biometria oculard.

Tehnici ecografice (cele mai utilizate):

1. Modul A (unidimensional)
Ecourile sunt vizualizate sub formi de accidente liniare de amplitudine diferit6,
exprimate in decibeli (dB).
Este folosit qi pentru determindrile biometrice oculare.
2. Modul B (bidimensional)
Prin baleiajul sondei se permite "mdturarea" ecranului de cdtre fascicolul de
ultrasunete, realizAndu-se astfel o secliune bidimensionald prin globul ocular
care se vizualizeazdpe ecran ca o multitudine de puncte cu strbluciri diferite.
3. Modul D ( de deflexiune)
Este o explorare ecotomograficd (precum cea din modul B), dar ecourile diferite
nu se traduc irr grade de strdlucire, ci printr-o varialie a amplitudinii. Se oblin
astfel curbe care unesc puncte cu aceea$i arnplitudine, ca pe o harld (dAnd aspect
de relief)
in ceea ce priveste examinarea orbitei, existd pireri care suslin cd aceasta
poate fi examinat6 doar in modui B sau doar modul A ar permite o examinare
facil5 qi fiabild.
Fiecare dintre aceste moduri de explorare prezintd avantaje, ideala fiind
foiosirea ambelor moduri (A qi B).

-^
 a
F
s
i,
F-
5r,
&-

o Examinarea oculari se poate face prin contact (instilAnd anestezic Ai

aplecdnd sonda pe pleoap6, conjunctivd sau coffree) sau prin iniersie
(ptin interpunerea unui mediu. lichid).
o Examinarea orbitari se poate face prin tehnicd transocularf, (aplicind
sonda A sau B in spatele cristalinului) putAnd astfel fi vizualizate:
conul muscular qi mugchii oculomotori, nen'ul optic gi zona conicd
retroecuatorialS. Globul ocular transmite ultrasunetele mai bine decAt
grlsimea orbitard, astfel, prin aceastd metodd putdndu-se extinde
examinarea pAnd la vArful orbitei.
Calea paraoculard permite numai explorarea structurilor foarte anterioare.
deoarece gr5simea orbitard absoarbe foarte puternic ultrasunetele.

Aspectul ecografic normal al ochiului gi orbitei

1. In modul A, in incidenp axiald (cu transductorul perpendicular pe centrul
corneei)
- ecou inilial determinat de vdrful sondei;
CAnd sonda se aplici direct pe comee, ecoul iniliai se sumeazd. cu cel furnizat de
cornee; grosimea corneei e greu de determinat.
- zona izoelectricd (camera anterioard - umoarea apoasS)
- ecou inalt (fa!a anterioard a cristalinului)
- zond,izoelectricd (grosimea cristalinului)
- ecou inalt, identic cu cel anterior (fa1a posterioard a cristalinului)
- linie izoelectricd, mai lungd (vitrosul transparent)
- ecou inalt, compact (peretele posterior al globului ocular, fdrd a fi distinse
retina, coroida, sclera)
- coloand de ecouri inalte, cu amplitudine descrescdndd (lesutul retroocular)
inregistrarea in incidenla axiald este corectd. atunci cAnd cele 2 ecouri
corespunzdtoare felelor cristalinului au amplitudine egal6, iar pantele lor suni
simetrice.
Examinarea se poate face gi in incidentd transscleral5, existdnd o alta
secvenfialitate a ecourilor qi liniilor izoelectrice.

2. in modul B, ecourile apar sub forma de benzi strdlucitoare (imaginea

secliunilor prin cornee, cristalin, sclerd) separate prin zone intunecate (umoarea
apoasd, centrul cristalinului transparent gi vitrosului)
In incidenla axiald se descriu:
- ecou (corespunzdtor corneei)
- zond, clard (camera anterioard, irisul, corpul ciliar)
- cele 2 fele ale cristalinului care delimiteazl, un spaliu ultrasono transparent
- zond 1arg6, neutrd ecografic (vitrosul)
- ecou concav (dat de polul posterior)
- ecouri din ce in ce mai slabe ({esuturile moi orbitare)

i: r.. t4
Aa:
 q
{
3

in incidenfa transsclerald imaginea polului anterior

inlocuiti de un ecou cu
e
corlcavitatea posterior, corespunzdtoare peretelui scleral pe care e aplicat
transductorul.

Biometria
Biometria (echometria) este folositd cel mai frecvent pentru mdsurarea
lungimii axului antero-posterior al globului, dar prin aceasti metod6 se pot face
mdsurdtori ale diferitelor porfiuni componente ale acestui ax.
Biometria se realizeazd cel mai adesea folosind ecograful modul A, dar gi cu
ecograful modul B prin intermediul pleoapei.

Metode
1. Metoda de contact este cel mai frecvent folositi. Se anesteziazil corneea,
iar extremitatea transductorului este aplicati direct pe cornee,
perpendicular.
2. Metoda de imersie este mai de durati gi mai dificil de executat. dar
fumizeazd rezultate mai precise.
Datele biometrice ale subiectului variazd in funclie de vArstd, sex,
acomodalie gi administrarea unor medicamente.
Principalul parametru care prezinti interes este lungimea axiald a globului:
23-23,5 mm (valori limitl 20,12-25,95 mm).
Keratometria trebuie corect efectuati, deoarece erori de mdsurdtoare dau
erori in calculul puterii implantului.
De-a lungul timpului s-au folosit numeroase formule de calcul a puterii
cristalinului artificial ce urmeazl sd fie implantat in locul cristalinului cataractat.
Cea mai populard este cea a lui Sanders Retzlaff gi Kraff (SRK) I gi II. care
necesiti ca biometrele sd aibd incorporatd in unitatea proprie formulele de calcul
(care se aleg in funclie de lungimea axiald a globului ocular).
Formula SRK originald este:
P:A-2,5L-0,9K
P- puterea dioptricd a cristalinului artificial
A - constanta specificd fiecirui tip de cristalin artificial
L - lungimea axiald a globului (in mm)
K - datele de keratometrie (in dpt)
Aceastd formulS este foarte corectd pentru ochii cu lungime intre 22 qi 21,5
mm, pentru vaiori mai mici sau mai mari se vor face ajustlri.

15
 CAPITOLUL XII
EXAMINAR.EA IMAGISTICA OCULOORBITARA
Tomografi a computerizati
Tomografia computerizatd, (TC) folosegte fascicule subliri de raze X pentru a
obline informalii despre densitatea lesutului pe care il traverseazd., secliunile
oblinute fiind transformate in imagini de cdtre un computer (in nuanle de gri).
Secliunile pot fi doar coronale gi axiale, nu qi sagitale
Leziunile care implicd vasculariza[ie sunt mai bine vizualizate dupd
administrarea de substanfe de contrast iodate, deqi densitatea joasd a grdsimii
orbitare produce un contrast inalt inerent in majoritatea sfudiilor TC orbitare.
Imaginile coronale directe sunt preferate datoritl, rezolufiei mai bune
Grosimea scandrilor coronale directe nu trebuie sd dep[geascd 8 mm. Imaginile
coronale pot necesita reformarea din scanare axiald dac6 pacientul are
dispozitive dentare sau nu poate intinde g6tul suficient pentru scanare coronald
directi. Rezolulia acestor imagini poate fi imbun[tititS dacl datele sunt adunate
de la secliuni axiale continui de 1,5 mm.

Indicafii (comparativ cu RMN):

Tomografia computerizatd este mai uqor gi mai rapid de efecfuat dec6t Rlv{N,
dar expune pacientul la radialii ionizante.
- avantajul major asupra RMN constd in detectarea leziunilor osoase (fracturi,
eroziuni) qi se expune in amdnunt anatomia craniului. De aceea TC este
foarte utild in evaluarea pacienlilor cu traumatisrne orbitare, putind detecta
fracturile, corpii striini, hemoragii, traiectul muqchilor extraoculari gi
emfizemul
- TC poate detecta calcificiri intraoculare (drusen papiiar, retinoblastom)
- TC este preferabil in hemoragia cerebrald acutd gi hemoragia subarahnoidiala
(pe RMN ieziunile apar dupd c6teva ore)
- TC este la fel de fiabila sau chiar mai bund decAt RMN ?n demonstrarea
ingrogdrii muqchilor extraoculari in hipertiroidism (sau alte maladii tiroidiene
cu implicare oculard)
- TC poate fi folositd cdnd existd contraindicalie pentru RMN (pacientii cu
corpi str6ini metalici, pacemaker cardiac, $.a).
De obicei se administreazd substanld de contrast (daca nu existd
contraindicalii absolute). Totugi, la pacienlii diagnosticali cu orbitopatie Graves,
incS.rcarea iodati poate interfera cu tratamenful afecliunii endocrine gi nu este
indispensabila in stabilirea dimensiunilor musculaturii extraoculare.

76
Rezonanfi magnetici nucleari

Rezonanla magnetici nuclear6 (RIvtN) are la bazdrearanjarea nucleilor de

hidrogen (protoni incdrcafi pozitiv) dupi ce lesutul este expus unui scurt puls
electromagnetic. Cdnd pulsul scade, nucleii se intorc la pozilia lor normalS,
degajdnd o parte din energia pe care au absorbit-o, receptori foarte sensibili
culegAnd aceste ecouri electromagnetice.
Spre deosebire de tomografia computerizatd (TC), pacientul nu este expus
radialiilor ionizante.
lesuturile expuse produc radialii cu un pattern caracteristic din punct de
vedere al timpului qi intensitilii, semnalele fiind analizate, compuse qi afigate.
Secfiunile practicate sunt: axiale, coronale gi sagitale.
Timpii de relaxare. Imaginile ponderate Tl qi T2 se referi la doud
metode de mdsurare a timpilor de relaxare a protonilor excitali dupd ce cdmpul
magnetic a fost schimbat.
Diferite fesuturi au timpi de relaxare diferifi, ceea ce inseamnd cd un
anumit lesut poate fi vizualizat mai bine in imagine ponderatd Tl sau T2. De
obicei in practicd se realizeazlambele tipuri de imagini.
1. In imaginea ponderati Tl se vintalizeazA mai bine structurile anatomice
normale
- structurile hipointense (intunecate) includ apa qi vitrosul
- structurile hiperintense (luminoase) includ grdsimea qi substanfa de contrast
2. In imaginea ponderati T2 se vintalizeazAmai bine modificarile patologice
- structurile hipointense includ grisimea qi substanfele de contrast
- structurile hiperintense includ vitrosul gi apa
Oasele gi calcificdrile nu se vizualizeazAprin rezonanti magneticd nucleard.
Ca metode de intensificare se folosesc:
a) gadolinium: administrarea intravenoasd a acestei substante magnetic activd
(mai sigurd dec0t iodul) este extrem de util6 in detectarea tumoriior gi leziunilor
inflamatorii care apar strdlucitoare in imaginile ponderate T1.
in mod ideal RMN se executA atdt inainte c6t qi dupd administrarea
gadoliniumului.
b) tehnica de supresie a grisimii se aplici deoarece semnalul strllucitor dat de
grdsimea intraorbitari in imaginea ponderati Tl convenfionalI acoperd alte
elemente ale conlinutului orbitar. Astfel, se delimiteazd, mai clar atAt structurile
normale (nervul optic, muqchii extraoculari) precum qi tumorile, leziunile
infl amatorii qi malformaliile vasculare.
Este ideal ca qi aceast5 tehnic6 sI se asocieze cu imagini standard.
Limitele RMN:
- nu vintalizeaz1 oasele (acestea apdr6nd negre)
- nu detecteazl hemoragii recente
- nu poate fi folosit la pacienli cu dispozitive metalice (pacemaker cardiac) sau
corpi strdini metalici intraoculari
- necesitd o bund colaborare din partea pacientului gi posibilitatea de a sra
nemigcat
- nu poate fi efectuat la pacienlii claustrofobi

Metode radiologice de localizare a CSIO (corpi striini intraocular)

Reprezinti metode simple gi precise prin care este materializat globul

ocular. Globul este marcat printr-un indicator radioopac la limb sau la distanld
de glob, marcdnd centrul corneei qi axul globului.
Metoda Comberg intrebuinleazd o scoicd de contact din sticld sau plastic
pe care sunt dispuse in cruce 4 puncte de plumb care indicd circumferinla
limbului. Se efectueazd o radiografie de fa16 gi una de profil.
Pe radiografia de fa!6 axul globului trebuie sd coincidS cu axa centrald,
ochiul urmirind un punct luminos aqezatin fala mesei radiografice.
Radiografia de profil este centratd pe limb, pacientul linAnd ochiul deschis
gi privirea drept inainte.
La interpretarea filmului se line cont de unghiul de decalare dintre axul privirii
qi cel anatomic al globului.

Interpre tar ea radio grafi ei

Pe radiografia de fa1a. se duce o linie
orizontald ce une$te suturile
frontozigomatice dreaptd gi stAngS. Se unesc ceie 4 puncte ale scoicii cu 2 linii
in cruce. Intersecfia liniilor materializeazd axul artero-posterior al globului
ocular proiectat ortoroentgenografi c.
Prin acest punct se duce paralela orizontald ce trece prin cele doud suturi.
materializdndplanul orizontal al globului ocular, care trece prin orele 3 gi f. in
raport cu ea se apreciazd meridianul de localizare al corpului strdin in ore (unei
ore ii corespund 30 de grade). Se misoara in milimetri distanla dintre axul
longitudinal al globului qi centrul geometric al corpului strdin.
Pe imaginea de profil se determind addncimea corpului strdin fa$ de
nivelul limbului. Pe un profil perfect semnele radioopace ale scoicii se suprapun
2 cdte 2 sau se proiecteazd toate 4 in linie dreapt6. Unind aceste puncte se
contureazd nivelul limbului. Perpendiculara pe linia limbului vizibil gi care trece
prin centrul geometric al colpului strlin reprezintd distanfa corpului strdin fala
de planul limbului (exprimati in rnilimetri), iar perpendiculara pe centrul liniei
ce materializeazd limbul reprezint6 axul antero-posterior al globului.
Fiecare rentltat se trece pe o schemd reprezentAnd secliunea de fala gi
secfiunea de profil intr-un ochi standard de 24 mm diametru.
Executatd corect, aceastd metodd exactS, dar existS gi erori, determinate in
principal de:
- imposibilitatea de a ghida privirea unui ochi traumattzat (care nu poatc
urmdri reperul luminos)

'1(J
to
Se efectueazd in acest caz ghidajul ochiului sdndtos, addug6nd calcule de
corecfie.
- scoica de contact alunecd uneori din pricina diferenfei dintre razele de
curburi ale scoicii qi corneei.
Cdnd este corect aplicatd erorile de localizare variazd, \ntre 1-3 mm sau 2-6
grade.
Alte metode de localizare a CSIO se bazeaz6, in principiu pe aceeaqi
metodi., dar s-a incercat inlSturarea posibilitdlilor de eroare.
Ex: - cele 4 puncte de reper radioopace s-au inlocuit cu 2 inele concentrice
metalice, unul la nivelul limbului qi altul la nivelul cristalinului (metoda
Athanasiu I).
De-a lungul timpului s-au dezvoltat metode care si ofere o imagine obiectivd
cantitativd specifici qi reproductibili a discului optic mai ales penlru
diagnosticarea glaucomului gi monitorizarea evoluliei sale in timp.

HRT

Heidelberg retinal tomograf este un microscop laser confocal proiectat pentru

a reabza imagini tridimensionale ale segmentului posterior ocular. Astfel se
poate face o evaluare a polului posterior (la nivelul nervului optic gi regiunii
inconjurdtoare) cu o acuratele foarte mare qi perfect reproductibild.

OCT

Tomografia in coerenfi optici determind imagini ale secliunilor retiniene cu o

rezolulie foarle inalti (asemdndtoare ecografiei mod B), dar nefiind folosite
ultrasunetele, ci un fascicul de lumind emis de o diodS super-lurniniscenti.
Tomografia in coeren!6 opticd poate sd, realizeze secliuni la nivelul foveei
discului optic, straturilor retiniene, dar pentru ca mdsurile sd fie precise e nevoie
de rnedii transparente qi o pupilS bine dilatatS.

79
 CAPITOLUL XIII
MEDTcATTA in orlALMoLocrE
1. Medicafia SNV (sistemul nervos vegetativ)

lnervalia vegetativS a ochiului, simpatica gi parasimpatica, este

responsabild pentru modificdrile diametrului pupilar, realizarea acomoda{iei
gi intr-o mai mici mdsurd de controlul presiunii intraoculare.
Medicamentele care acfioneazd asupra sistemului nervos vegetativ sunt
grupate in patru categorii:

Medicatia SNV
Simpatomimetice
Simpatolitice
Parasimpatomimetice
Parasimpatolitice

SjpqpelqgrryLegse
Simpatomimeticele pot fi neselective (acfioneazd atdt pe receptorii alfa
adrenergici c6t $i pe cei beta - adrenergici) sau selective (crl , a2, sau B ).
Simpatomimeticele nu produc 9ictopl9g5r (V9r1!lf9 medicarnentoasd, a
g5gry_4qi_gilt_f0, de aceea nu se utilizeazf pentru m[surarea refracliei_oculare.
Datoifta eGctului midfigllc, sunt contraindicate la pacienlii Cu glauCom cu unghi
inchis.

Adrenalina @pinefrina) este un simpatomimetic neselectiv care dupa

administrare topicd produce mldriazi (dilatarea pupilei) prin contraclia fibrelor
musculare netede iriene cu traiect radiar, vasoconstriclie gi scdderea presiunii
intraoculare (in principal prin cregterea elimindrii umorii apoase din ochi).
Totugi, administrarea adrenalinei prezintd numeroase efecte adverse locale
(iritalie 1oca15, pigmentarea conjunctivei, conjunctivite alergice, edem macular,
reactivarea keratitelor herpetice) sau generale (tahicardie, hipertensiune
arterialS, anxietate, cefalee). De aceea adrenalina este destul de rar utilizatd in
practicd in prezent. in unele iridociclite, injeclia subconjunctivald de Adrenalina
1/200000 poate ajuta la ruperea sinechiilor posterioare.

Fenilefrina (Nilefrin) este un simpatomimetic o - selectiv utilizat foarte

frecvent pentru obfnerea unei midriaze bune (in scop diagnostic sau
preoperator). Fenilefrina este bine toleratS, dar poate prezenta toxicitate
sistemicd (manifestati prin hipertensiune arteriala gi rareori halucinalii) in urrna
administrdrii prelungite.
Apraclonidina ac[ioneazl numai asupra receptorilor a 2 qi reduce formarea
umorii apoase. Se utilizeazd mai ales pentru prevenirea cregterilor tensiunii
intraoculare dupd proceduri LASER (iridotomie, trabeculoplastie)

Simpatolitice

Antagonigtii adrenergici pot acliona direct fie asupra receptorilor a fre a

celor B adrenergici. O altd grupd de simpatolitice cu acliune indirecti la nivelul
terminafiilor nervoase simpatice nu are aplicalii practice in oftalmologie.

Tolazolinul este un CI, -

blocant cu efect vasodilatator, utilizat in injeclii
retrobulbare in afecliuni vasculare ( neuropatie opticd ischemicd, ocuzii arteriale
sau venoase retiniene)

p - blocantele scad secrelia de umoare apoasd cu efect hipotonizant ocular

important. Vor fi discutate pe larg in secliunea2.

Parasimpatornimetice

Parasimpatomimeticele produc mioza (prin contraclia fibrelor musculare cu

traiect radiar ale sfincterului iriaif] contracfia mugchiului ciliar (cu efect
acomodativ gi de deplasare cdtre anterior a diafragmului irido-ciliar). Pot avea
acliune direct pe receptorii colinergici sau indirect5, prin inactivarea
colinesterazei.

Bilocgfpgrg.rqigge cu3rqfpg_e*directi, a fost mul! _t-ir-np gjlizata ?n tratarnentul

glaqc-omului. Efectul hipatanagt o-crllar este mecanic, qontraclia mugchiului
cittar gi mio::a produsd ftsilit6nd scurgerea umorii apoase pe la nivelul
trabeclrlului. Pilocarpina se utiiizeazd,in concentralii de l-4 o , fiind instilati de
4-6 ori pe zi. Pentru pdstrarea efectuiui pe timp de noapte, existd gi unguent cu
Pilocarpind l-2o/o.
Pilocarpina prezintd numeroase reaclii adverse locale (hiperemie
conjunctivald, formarea de chiste ale marginii pupilare, spasm acomodativ) gi
chiar generale (bronhoconstricte, sialoree, grea!6, vdrsdturi, tulburbri psihice).
De aceea, in ultimii ani Pilocarpina a fost treptat iniocuiti de medicamente
hipotonizante mai bine tolerate.
Pilocarpina este contraindicatd in glaucomul asociat cu inflamalii oculare,
precum gi in glaucomul neovascular sau malign. Administrarea Pilocarpinei la
miopi se poate complica cu dezlipirea de retin6.

BI
Acetilcolina fMiochol) qi Carbamilcolina (Miostat) sunt parasimpatomimetice
utilizate ?n special pentru efectul lor miotic important, in timpul intervenfiilor
chirurgicale asupra polului anterior. Injectarea lor intracarneralS produce o
miozd promptd gi putemicd, utilS in numeroase situa{ii (la sfhrqitul operaliei de
cataractd, pentru extragerea unui corp strdin din camera anterioard sau ea
pregdtire a intervenfiilor asupra periferiei iriene).

Parasimpatomimeticele indirecte (anticolinesterazice) ca de exemplu

Frostigmina sau Tensilon, sunt utilizate pentru diagnostiearea miasteniei
gravis. Injectarea intravenoasd a 2 ml de Tensilon poate produce diminuarea
evidentd a ptozei palpebrale la pacienlii cu miastenie.

Parasimpatolitice

Aceste medicamente produc midriaza (prin relaxarea sfincterului irian) gi

g_lgdgglg (re I axarea mu gchi u lu i c i h aT$ildec i a me c an i smulu i acomo dati v).
"i
Se utiiizeazd, in scop diagnostic (pentru vizualizarea fundului de ochi sau
pentru mdsurarea refracfiei oculare in condilii de cicloplegie) sau terapeutic (in
iridociclite, hifema, postoperator). Midriaza qi cicloplegia au un efect de scddere
moderatd a acuitdlii vizuale, ce se poate utllizain terapia strabismului.
Existd numeroase substanfe parasimpatolitice, diferenliate in functie de
durata de actiune, dupd cum reiese din tabelul urmdtor:

Medircamen urata de actlune

Atropina 7 - 12 zrle
Scopolamina 3 -7 zrle
Homatropina l-3zile
Ciclopentolat Izi
Tropicamida 4-6ore
Toate parasimpatoliticele se administreazd topic in concentralii de 0,5- lYo iar
efectul midriatic se instaieazd.in20-40 de minute.
Atrcpina se utihzeazl, pentru cicloplegie mai ales la copii, unde
acomodalia este putemicS, sau in situalii in care midriaza prelungitE este
beneficd (iridociclite, penalizarea ochiului dominant in strabism, etc).
Tropicamida se utilizeazd pentru cicloplegie la adult, sau pentru reaiizarea
jocului pupilar (alternanfa zilnicd de midriazI gi revenirea la normai a
diametrului pupilar) benefic in unele inflamalii oculare.
Parasimpatoiiticele sunt in general bine tolerate, dar ingestia accidentald
poate provoca toxicitate sistemicd manifestatd prin eritem cutanat, tahicardie,
usciciunea gurii, febra.
Parasimpatoliticele sunt contraindicate in glaucomul cu unghi inchis.

82
2. Hipotonizante oculare

Terapia medicamentoasd a glaucomului a cunoscut progrese insemnate in ultimii

ani. Existd numeroase clase de medicamente cu acliune de scddere a presiunii
intraoculare, fiecare avdnd avantajele qi dezavantajele sale.

Hipotoni zante oculare :

t
Miotice !

B-blocante
Adrenergice
Inhibitori de anhidrazd carbonicd
Prostaglandine

Miotice I..*3( 1 'T**"il eYi

Principala substanlb din aceastd categorie este Pilocarpina, prezentatd hn
secfiunea medicamentelor parasimpatomimetice. IntrodusS in 1877 in terapia
glaucomului, Pilocarpina a reprezentat vreme de 50 de ani singura speran!5 de
evitare a orbirii pentru mul1i pacienli glaucomatoqi. Piloc?rpina aclioneazd prin
imbundtSlirea evacuirii umorii apoase la nivel trabecular. In prezent Pilocarpina
este din ce in ce mai rar utilizatd fiind surclasatd de produse mai noi.

p_brocante
- ("'. r*(^( ,- lr# **\
$lblocantele sunt considerate in prezent medicamente de electie 1n terapia
glaucomului cu unghi deschis. Existi p-blocante neselective (Timolol,
Carteolol. Levobunolol. Metipranolol) sau p1 selective (Betaxolol).
Mecanismul de acliune este reprezentat de scdderea producerii de umoare
apoasd la nivelul proceselor ciliare, cu scdderea consecutivi a presiunii
intraoculare.

Timololul este cel mai popular 9-biocant. Se utilizeazd in concentralie de 0,25-

0,5Yo, in instilalii de doul ori pe zi. Are o bund toleranld oculard, dar poate avea
efecte adverse sistemice (bradicardie, bronhoconstricfie, vasoconstricite qi
iripertensiune arteriald). Ca urrnare, administrarea sa este contraindicatd la
pacienlii cu astm brongic, bradicardie, bloc atrioventricular sau de ramurd.,
insuficienli cardiacd.

Betaxololul (0,25-0,SaA, de doud ori pe zi) are o acliune de sc6dere a presiunii

intraoculare cu 2Ao/o mai pulin puternicd dec6t a Timololului, dar are avantajul
lipsei de reaclii adverse sistemice. in plus, existd studii care arat[ un oareeare
efect neuroprotector pentru Betaxolol, benefic mai ales in glaucomul cu tensiune
normal6.

83
Adrenergice

Din aceasti categorie, prezentatl in secliunea medicamentelor

simpatornimetice, se utilizeazd.mai ales substanfele a2 - adrenergice, care scad
presiunea intraoculard prin reducerea formarii umorii apoase.
Apracfonidina l?'0, qi Brimonidina 0,2Yo, sunt principalele a2 adrenergice
-
utilizate in terapia glaucomului. Sunt indicate pentru perioade scurte (deoarece
existd o reducere a eficacitalii lor in timp) pentru prevenirea hipertoniei
consecutivi interven{iilor LASER sau ca tratament adjuvant inaintea
interven{i ilor chirurgicale.
Toleranfa oculard este relativ bund, tratamentul prelungit put6nd provoca o
reacfie alergicS. Efectele adverse generale sunt rare, constind mai ales in
senzalie de uscdciune a gurii, somnolenla gi foarte rar aritmie cardiacS.

Inhibitorii de anhidrazi carbonicl

Aceste medicamente scad presiunea intraoculard prin inhibilia producerii

umorii apoase la nivelul proceselor ciliare.

Acetazolamida @deren) este un inhibitor de arrhidrazd" carbonicd cu

administrare oral6. Se utilizeazdin toate formele de glaucom, in dozd de 250 mg
de 2-4 ori pe zi. Reacliile adverse sistemice apar dupi utilizarea prelungitd gi
sunt numeroase (tulburdri digestive, parestezii, astenie, hipopotasemie,
hipergl icemie, Iitiazd renal6).
In practicd, Ederenul se utilizeazil pentru perioade scurte de timp, atunci cind
terapia topicd nu permite controlul tensiunii oculare.
Acetazolamida este contraindicatd in sarcin6, insuficienfE hepaticd, renala qi la
pacienlii cu alergie la suifamide.
Dorzolamida (Trusopt) gi Brinzolamida (Azopt) sunt inhibitori de anhidraza
carbonicd cu administrare topic6. Se utilizeazd in instilafii de 2-3 ori pe zi gi
scad presiunea intraoculard cu aproximativ 2A%. Sunt relativ bine tolerate
(ocazional pot produce hiperemie conjunctivalS, senzalie de infepdturS, gust
amar) gi nu prezintd efectele adverse sistemice ale Acetazolamidei.
Se pot utiliza in monoterapie (mai ales la pacienfii cu contraindicalii lu 9-
blocante) sau in asociere cu alte clase de hipotonizante oculare.

Analogii de prostaglandine au fost introdugi recent in terapia ,gtaueomului.

Aclioneazd, prin imbundtilirea evacudrii umorii apoase pe cale\gcleraia.
Scdderea presiunii intraoculare obfinutd dupd o singurd instilalie este de
aproximativ 30o/o.

84
Cele mai utllizate produse in prezent sunt Latanoprost (Xalatan) li
Travoprost (Travatan). Ambele se administreazl, topic o datd pe zi, de obicei
seara. Toleranfa oculard este foarte bun6, iar efectele adverse constau in
tryg:ry!9.,gian,[(pri n cre qterea me I ano geneze i ) ?lcle $lglgene I or.
[rostaglanalfrtffipotutilizainmonoterapie,.u..d'u@legere
sau in asoclere cu orice alti clasd de hipotonizante oculare. Se evitd utilizarea lor
in glaucomul asociat cu inflamalie intraoculard.

Diuretice osmotice

Manitolul acfioneazd prin creqterea presiunii osmotice plasmatice, cu atragerea

apei din fesuturi. Se administreazd sub form6 de perfuzie endovenoasd, doza
pentru adult fiind de l-2 g/kg (500 ml de solu{ie 20%). Efectul se instaleazd
rapid (in aproximativ 30 minute) qi dureazd. 6 ore, pAnd la evacuarea renald a
manitolului.
in practicd administrarea de manitol este rezewatd pentru situaliile in care se
constatd o cregtere brusci qi importantd. a presiunii intraoculare (atac de glaucom
postoperator, in uveite hipertensive, etc). Se recomandd precaulie ia utilizarea
Manitolului la persoane cu afecfiuni cardiovasculare.
Manitolul este contraindicat la pacienli cu insuficien!5 cardiacd sau insuficienld
renald acutd.

3. Anestezice

Marea majoritate a manevrelor diagnostice gi terapeutice oculare se fac sub

anestezie local6. Termenul de anestezie locald include administrarea
anestezicului pe mai multe c6i:

Cale Utilizare
Topicd Manevre diagnostice (tonometrie.
ioscopie, biomicroscopia FO
i Intracameral6 ia de cataracti
Perioculard Maj oritatea intervenli i lor
chirureicale
Periorbitar6 Intervenlii chirurgicale pe anexele
oculare @leoapd, glanda lacrimalE,
sac lacrimal

Anestezia generald este rezervatd pacienlilor necooperanli (copii) sau cazurilor

speciale in care anestezia retrobulbard este contraindicatd (traumatisme oculare
perforante).

85
Anestezicele locale aclioneazd asupra fibrelor nervoase senzitive qi motorii,
blocAnd canalele transmembranare pentru sodiu gi impiedicdnd astfel
transmiterea potenfialelor electrice de-a lungul axonilor. Blocajul este reversibil,
durata de acliune fiind cel mai important criteriu de diferenliere a diferitelor
anestezice locale:

Medicament Instalare Durata de actiune

Procaina 7-8 min 30 min
Lidocaina 4-6 min 45 min
Tetracaina 5-9 min 2 ore
Bupivacaina 5-30 min 5 ore

Pentru anestezie topicd se preferi Proparacaina, deoarece nu influenleazd flora

din sacul conjunctival gi este bine tolerati. Pentru anestezie retrobulbard (cel mai
des utllizatd in chirurgia ocularl) se utilizeazd, frecvent un "cocktail" de
Lidocaind 1-2% gi Bupivacainl 0,75oA, care asigurd instalarea rapidd a
anesteziei gi persistenla sa ?ndelungatd.

4. Antiinflamatoare

Medicamentele cu acfiune antiinflamatoare utilizate in oftalmologie sunt

grupate in trei categorii: corticosteroizi, antiinflamatoare nesteroidiene gi
imunosupresoare.

Corticosteroizi
Efectul antiinflamator al corticosteroizilor este nespecific Ai puternic, urmare a
blocdrii activitdlii enzimatice a fosfolipazei A2. Este inhibata astfel
transformarea fosfolipidelor membranare in acid arahidonic, ceea ce duce la
scdderea formdrii de mediatori chimici ai inflamaliei (prostaglandine, tromboxan
1'2, leucotriene). Consecinla este scdderea vasodilataliei gi a permeabilitalii
vasculare la locul inflamaliei, reducerea edemului gi scdderea senzaliei de
durere.
Corticosteroizii inhibe proliferarea fibroblastelor, scdzdnd astfel at0t formarea de
neovase cAt gi tendinla la cicatrizarea tisulard. Aceste doud fenomene, parte a
r6spunsului inflamator al organismului, pot fi ddunitoare in cazul unor structuri
delicate cum sunt lesuturile oculare.
Corticosteroizii inhibd activarea qi migrarea celulelor imunocompetente la locul
inflamafiei, favorizdnd astfel resorblia infiltratelor gi stabilizeazd membranele
lizozomale impiedicAnd descdrcarea enzimelor litice qi deci necroza tisuiard.

86
 Corticosteroid Putere antiinflamatoare relativi
Hidrocortizon I
Prednison 4
Metilprednisolon 5
Dexametazon 5
Betametazon 25

Corticosteroizlt sunt indicali in terapia afecliunilor inflamatorii sau imunologice

ale ochiului gi anexelor, in eaz de arsuri chimice sau termice, in unele
traumatisme oculare qi in controlul inflamaliei postoperatorii. Procesul patologic
tratat determind in multe cazuri si calea de administrare.

Administrare Proces patolosic

Topica
Injeclii perioculare (subconjunctival,
intratenonian, retrobulbar)
lni ectie intravitreeand
Sistemicd (oral sau injectabil)
Blefarite, Conjunctivite, Keratite
interstiliale, Iridocicliclite, Arsuri,
Hifema. Postoperator
Uveite intermediare gi posterioare,
Sclerite, Vasculite retiniene, Edem
macular, Newite optice
Endoftalmita
Uveite posterioare severe sau
bilaterale, Oftalmie simpaticd,
Afectiuni orbitare

Corticosteroizii prezintl numeroase reaclii adverse locale (cataracta.

glaucom, favorizarea infecliilor virale qi fungice, intdrzierea in cicatrizarea
plIgilor, ochi uscat) gi generale (ulceralii gastroduodenale, retenlie hidrosalind,
osteoporoza, cregterea in severitate a hipertensiunii arteriale sau a diabefului
zaharat, sindrom Cushing, tulburiri psihice). Aceste complicalii se instaleazd
numai in urma unui tratament prelungit cu doze mari, de aceea este importante
monitorizarea frecventb a pacientului qi calibrarea terapiei in funclie de
severitatea infl amaliei.
Deoarece scad capacitatea de apdrare a organismului, corticosteroizii sunt
contraindicali in boli infeclioase virale sau fungice. Afecliunile bacteriene se pot
trata cu corticosteroizi numai sub proteclie antibioticd.

Antiinflamatoare nesteroidiene

Antiinflamatoarele nesteriodiene sunt un grup heterogen de medicamente

cu acliune variat6 antiinflamatoare, analgezicd, antipiretici gi de inhibilie a
agregbrii plachetare. Efectul antiinflamator este datorat inhibi$ei
ciclooxigenazei, enzima ce catalizeazd transfonnarea acidului arahidonic ?n

87
prostaglandine gi tromboxan A2. O clasi mai noud de antiinflamatoare
nesteroidiene inhibl gi lipooxigenaza, scdzdnd formarea de leucocite.
Indicaliile antiinflamatoarelor nesteroidiene in
oftalmologie sunt
numeroase: conjunctivite alergice, episclerite, sclerite (mai ales in cazurile in
care riscul de perforalie nu permite utilizarea corticosteroizilor), keratouveite
virale, edem macular cistoid, controlul inflamaliei postoperatorii. Efectul
antiagregant plachetar este util in afecliuni vasculare ale polului posterior
(retin-opatie hipertensivd, trombozd de vend centrali a retinei, vasculite).
Antiinflamatoarele nesteroidiene pot fi utilizate in tratamentul de intrelinere al
infl amaliilor oculare, permi[dnd intreruperea corti coterapiei -

Principalele antiinfl amatoare nesteroidiene utilizate in o ft almolo gi e sunt :

Medicament Denumire comerciali Administrare

Piroxicam Piroxicam 2Amslzi
Acid acetilsalicihc Aspirina 500 mg X 3lzi
(antiinflamator)
300 mg X 2l zlle
an nt
Indometacin Indocid, cp 25 mgX3 I zi
Indocollwe, sol 1 pic. X4l zi

Diclofenac Voltaren, cp 50 mg X3l zi

Naclof. sol 1 pic X4 I zi

Reacliile adverse dupd administrarea orald prelungitd a

antiinflamatoarelor nesteroidiene sunt: tulburdri gastrointestinale (pirozis,
eroziuni ale mucoasei gastrice, ulceralii, hemoragii), hipeqpotasemie,
insuficien!5 rena16.
Antiinflamatoarele nestereoidiene cu administrare orali
sunt
contraindicate in cazde alergie, la pacienlii cu ulcer gastroduodenal sau la cei in
tratament cu anticoagulante.

5. Antibiotice

Alegerea antibioticului potrivit in terapia unei boli infec$oase oculare se face

in func1ie de rezultatele examenelor microbiologice qi de particularitalile
pacientului (alergii, vArsta, sex, graviditate, etc.) Calea de administrare se
itabileqte in funclie de sediul qi severitatea infecliei. De exemplu, o
conjunctivit6 se trateazd doar cu antibiotice administrate topic, pe cdnd o
ulceralie corneand necesitd adesea tratament injectabil. Principiile
antibioterapiei vor fi detaliate in secliunea9.

88
Antibacteriene

Principalele clase de antibacteriene utilizate in oftalmologie sunt prezentate

in tabelul urmdtor grupate in funclie de mecanismul de acliune:

Alterarea peretelui celular

Inhibilia sintezei de proteoglicani
Peniciline
Cefalosporine
Vancomicina
Bacitracina
Alterarea barierei osmotice parietale
Aminoglicozide
Tetracicline
Cloramfenicol
Eritromicina
Clindamicina
Inhibifia sintezei de acizi nucleici
Quinolone
Sulfamide
Trimetoprim
fufampicina

Dozele utilizate vaiazd in funclie de calea de administrare, vArsta gi greutatea

pacientului. Cu titlu orientativ in tabelul urmitor sunt prezentate cdteva doze
zilnice ale celor mai utilizate antibacteriene:

Antibiotic Topic Subconjunctival Intravitrean Sistematic

Cefazolin 3-6 % 100 me 2,25 mg 1-5 g.i.m, i.v

\,'ancomicina 0,50/o 25 mg lmg A,5-2gp.o,2g
i.v
Amikacina t-5% 50 mg 400 pg 15 mg/ kg i.m,
i.v
Gentamicina 2% 20 mg 200 pg 3-5mg/ kg i.m,
i.v
Tobramicina 2% 20 mg 200 pg 3-5mg/ kg i.m,
i.v
Ciprofloxacin 0,30 100 ue 0,5-1,5 g p.o
Clindamicina I% 40 me lms 0,5-3 g i.m, i.r'

Administrarea subconjunctivali se face in 0,5-1 ml de ser fiziologic, iar cea

intravitreeani in 0,1 ml.

89
Antivirale

Aceste medicamente impiedicd sinteza acizilor virali fie prin substituirea

nucleotidelor fie prin inhibarea enzimelor implicate in sinteza AND sau ARN
viral.
Principalele indicalii ale antiviralelor sunt keratitele sau keratouveitele
herpetice (cu Herpes Simplex sau Herpes Zoster), keratoconjunctivitele
adenovirale gi corioretinitele virale (necroza retiniand acutd, retinita CMV). In
afecliunile polului anterior se utilizeazd, tratamentul topic iar in infecliile virale
retiniene se administreazd antivirale sistemic sau intravitrean.
Cele mai utilizate antivirale impreunb cu metoda de administrare gi dozele
uzuale sunt prezentate in tabelul urmdtor:

Antiviral Topic Intravitrean Sistemic

Idoxuridina Sol0.1 %
Trifluorotimidina Sol 1%
Aciclovir Ung.3% 600 mg X5lzip.o
1500 mdm2lzi i.v
Ganciclovir 200-400 pg 5 mg/kg X2lzi i.v
500-1500 mglzip.o
Zidovidina (AZT) l-2 ms.lks.X 4/n i.v

Medicamentele antivirale nu sunt lipsite de reaclii adverse. Administrarea

topicd prelungitd poate produce hiperemie conjunctivald, keratitd punctatd
superficiala gi chiar cicatnzarea conjunctivei sau stenoza punctelor lacrimare.
Cel mai bine tolerat local este Aciclovirul. Administrarea sistemicd a
antiviralelor poate produce leucopenie, anemie, tulburdri digestive.
Tratamentul cu antivirale este contraindicat in caz de alergie, grar.iditate
sau la pacienfi cu anemie, peutropenie.

Antifungice

Existd trei clase de antifungice:

o poliene (Amfotericina B, Nistatin, Netamicin) care aclioneazd asupra
membranei celulare fungice
. imidazoli (Clotrimazol, Ketoconazol, Tiabendazol) care inhibe sinteza
fungici de ergosterol
. pirimidine fluorinate (Flucitozina) care sunt transformate in interiorul celulei
fungice in fluorouracil inhibdnd sinteza AND micotic.

Antifungicele sunt indicate in terapia ulcerelor corneene de naturd micoticd

sau a uveitelor gi endoftalmiei micotice. Calea preferatd de administrare este
cea topic6, deoarece se oblin concentrafii crescute la nivelul corneei gi se
evitd toxicitatea sistemicS.

90
 Dozef,e topice uzuale ale celor mai utilizate antimicotice sunt prezentate in
tabeterl urmdtor:

Medicament Administrare topici

Amfotericina B Sol. 0,15 %
Netamicin Susp. 5%
Nistatin Ung. 100000 u./e
Flucitozin Sol 1%

in caz de endoftalmiti se pot utiliza injeclii intravitreene de antimicotice in

asociere. Administrarea sistemicS, in caz de uveite posterioare micotice este
grevatd de toxicitatea majoritSlii antifungicelor, care pot produce tulburdri
digestive (grealA, virsEturi, diaree), leziuni hepatice, anemie, urticarie, etc. De
aceea tratamentul sistemic se face numai in condilii de spitalizare a bolnavului.

6. Medicafia coagulirii

Anticoagulantele pot fiantitrombotice (impiedic6 formarea cheagului de

fibrind). antiagregante plachetare (impiedicd aglutinarea trombocitelor) sau
fibrinolitice (enzime care potlezatrombusul). Cele mai utilizate sunt:

Heparina inhibd formarea tromboplastinei gi agregarea plachetard,. Acliunea se

instaleazd rapid dupa administrarea i.v gi dureazd proporlional cu daza
administratS. De obicei se utilize azd 5000 u.i la 4 ore sau 10000 u.i. la 6 ore inj.
i.v.
Calciparina aclioneazd la fel ca Heparina, dar are avantajul cd poate fi
administrati subcutanat, de unde se elibereazd treptat in circulafie. Dozele
uzuale sunt de 5000-10000 u.i la 12 ore inj. s.c.
Enoxaparina (Clexane) qi Nandroparina (Fraxiparine) sunt heparine cu masa
moleculard micd administrate subcutanat, dozele uzuale zilnice fiind de 0,1 ml/
10 Kg.
Acenocumarolul (Trombostop) este un antagonist al vitaminei K, cel mai activ
qi mai pufin toxic dintre derivalii de cumarind. Trombostopul inhibe sinteza
hepaticd a factorilor II, VII, IX $i X. Acliunea sa apare la l-2 zile dupd inceperea
administrbrii gi persistd aproximativ 48 de ore dupd oprirea tratamentului.
Sulodexidul (Vessel Due) este un glicozaminoglican cu ac{iune antitromboticb
gi fibrinoliticd. Vessel Due are gi un efect hipolipemiant gi de scddere a
fibrinogenului plasmatic. Terapia cu Sulodexid este inilial injectabil| I fio\ilzi
i.m sau i.v. timp de 15 zile, ulterior utilizdndu-se tratament oral (2 cps./zi)
Acid acetilsalicilic (Aspirina) are acliune antiagregantd plachetard in doze de
500 mg la2-3 zile.

9l
Clopidogrelul (Plavix) este un antiagregant plachetar care inhibe selectiv gi
ireversibil receptorii trombocitari de ADP. Se utilizeazA in dozd zrLnicd de 75
mg (1 cp)
Principalele indicalii ale tratamentului anticoagulant in oftalmologie sunt
prevenirea accidentelor trombotice postoperatorii la pacienfii cu risc
crescut,terapia ocluziei de vena centrali a retinei sau a ocluziei de ram venos,
retinopatia diabeticd, tromboflebita venelor orbitare sau a sinusului cavernos.
Tratamentul anticoagulant este contraindicat in timpul sarcinii au la
pacien{ii cu diateze hemoragice, HTA sever6, ulcer gastroduodenal. Se
recomanda prudenld la ajustarea dozelor la pacienfii cu insuficienld hepatici sau
renal6.
Tratamentul antitrombotic trebuie monitorizat prin examinarea repetatd a
timpilor de coagulare (timpul Howell pentru heparind gi derivali, timpul Quick
pentru Trombostop).

Hemostatice

Acidul e-aminocaproic qi acidul traxenamic sunt agenli antifibrinolitici,

care aclioneazd. prin inhibarea activdrii plasminogenului. in oftalmologie sunt
utilizali pentru a evita respingerea prin liza cheagurilor in caz de hifemS. Se pot
administra oral (dar in cantl acidului e-aminocaproic existd efecte adverse
digestive importante) sau topic.

Aceste medicamente sunt contraindicate la pacienlii cu risc trombotic sau

incaz de alergie.

Vitamina K intervine in sinteza protrombinei gi este esenliala in procesul

normal de coagulare. Utilizarea sa in oftalmologie este restrAnsd in prezent la
cazurile de supradozarc de anticoagulante cumarinice sau hipovitaminoza K.
Doza uzuald este de o fiol5/zi i.v.
Etamsilatul (Dicynone) reduce s6ngerdrile capilare prin ameliorarea adezivitdtii
trombocitare. Doza untald este de i-3 fiole/zi inj. i.m. sau i.v. Este indicat in
tratamentul hifemei, al hemoragiilor vitreene sau retiniene. Se poate utiliza
profiiactic inaintea intervenliilor chirurgicale ( I fiold cu o ord inainte de
operafie). Se recomandd precaulie la pacienlii cu antecedente trombotice.

7. Vitamine

Vitamina A

Vitamina A (Retinol) este o componentd esenliall in

mecanismul de
captare a energiei luminoase de cdtre celulele fotoreceptoare retiniene. Este

92
importanti qi in menlinerea integritifii structurale gi funcfionale a corneei gi
conjunctivei.
Vitamina A se gisegte in carotenoizii alimentari (in legume, lapte, pegte,
ficat, unt). Dupd absorbfia intestinald vitamina A este stocatd in ficat gi in
epiteliul pigmentar retinian.
Deficienla de vitamina A (fie prin lipsa aportului fie prin malabsorblie)
provoacd hesperanopie gi xeroftalmie.
Necesarul zllnic de vitamina A este de 1200 UI. Terapeutic se poate
administra topic (solu{ie de 1000 UI/ml) sau sistemic (2000-20000 IJUzi la
copii, 25000-50000UI/zi la adul1i).
Excesul de vitamina A este de asemenea dlundtor, put6nd duce la
hipertensiune intracraniand, exoflamie, alopecie, eritem cutanat, stare de rdu.
Hipervitaminoza A poate produce qi leziuni retiniene.

Vitamina Bl
Tiamina este o vitamind hidrosolubili gSsitd in cereale, carne, legume.
Deficienfa de vitamina Bl produce o neuropatie opticd bilaterald caracteristicd,
cu scotom cecocentral. Encefalopatia Wernicke, ce include manifestdri oculare
cum ar fi nistagmus gi oftalmoplegie, este asociatd cu deficienla de tiamina.
Necesarul zilnic de tiamina este de 0,3-0,5 mg la copii gi 1-1,5 mg la
adulli. Terapeutic se administreazd sistemic in doze de 10-20 mglzi.

Vitamina 82

Riboflavina are un rol important in menlinerea integritalii epiteliilor. Se

gdsegte in legume, cereale, carne. Terapeutic se utilizeaza in conjunctive
cronice, keratite neinfeclioase, nevrite optice, in doze de 5-10 mglzi.

Vitamina 86

Piridoxina este necesari pentru metabolismul aminoacizilor. Deficienla de

vitamina 86 produce congestie vascularS, hiperkeratoza, polioza gi se pare cd
este implicatd in patologia atrofiei girate retiniene.
Vitamina 86 se gdsegte in legume, cereale, carne, peqte. Necesarul zilnic
este de 2 mg.Dozele terapeutice sunt de 250-500 mglzi la adul1i qi 100-250
mglzi la copii, cu administrare oral6 sau injectabild i.m sau i.v.

Vitamina 812

Numitd gi Ciancobalamina aceast6 vitamind este esenlia16 pentru

dezvoltarea sistemului nervos centrai, formarea tecilor de mielind qi a

93
eritrocitelor. Se gdsegte in ou5, lapte, came. Deficienla de vitamina Bl2 poate
provoca o neuropatie opticd retrobulbari cu scotom central bilateral.
Necesarul zilnic de vitamina B12 este de 3 pg la adult. Terapeutic se
administreazdinnevrite optice in dozd de 1000 pg (fiola inj. i.m., priz6, unicd)
Vitaminele din grupul B se pot administra gi topic, sub forma unui
"cocktail vitaminic" cu rol antiinflamator gi cicatrizant, indicat in unele forme de
conjunctivitd sau keratitd, arsuri chimice sau termice corneo-conjunctivale,
eroziuni corneene.

Vitamina C

Acidul ascorbic este o vitaminb hidrosolubild cu rol important in

vindecarea pldgilor (este un cofactor in sinteza colagenului) qi capacitate
antioxidantS. Se glseqte in fructe (citrice) rogii, varzd, cartofi, cdpguni.
Necesarul zilnic este de aproximativ 60 mg. Terapeutic se poate
administra oral (3 cp a 200 mg/zi) sau topic (solufie l0%) in tratamentul
hemoragiilor subconjunctivale, al arsurilor corneoconjunctivale (mai ales
alcaline) sau al conjunctivitelor alergice.

Vitamina E

Tocoferolui este o vitamind liposolubil6 cu rol antioxidant. Protejeazi

membranele celulelor fotoreceptoare de acfiunea oxidantd a luminii. Se gdsegte
in cereale qi uleiuri vegetale.
Deficienla de vitamina E poate produce sciderea vederii, nistagmus.
paralizii oculomotorii, retinopatie hemoragicd.
Terapeutic se administreazd, in doze de 10 mg/hg la copii sau 50-200
mglzi la adult gi este util5 in terapia retinopatiei prematurului qi a
degenerescenlei maculare senile.

8. Alte medicamente uzuale

Lacrimi artificiale

Existd numeroase preparate comerciale de suplinire a secrefiei lacrimale

(Lacryvisc, Lacrisifi, Tears Nafurale, Oculotect, etc). Acestea au un efect
mecanic, lubrifiant, important in menlinerea integritdlii structurale gi funclionale
a corneei in condilii de hiposecreliei lacrimald. Se administreazd topic, de 3-4
oril zi, indicalia princ ip ald fiind keratoconj unctivita s icc a.

94
 (\riltrizante oculare
Cele mai reprezentative produse din clasa medicamentelor cu rol de
gtrrrriZ&re a cicatrizbrii leziunilor qi de refacere a epiteliului corneean sunt
6.uatyl (Nandrolona) gi Actovegin (hemodializat peptidic din s6nge de vilet).
f,.vstea se administreazd topic, de 4-5 ori pe zi, in tratamentul eroziunilor
r r erre, a ulcerelor corneene, arsurilor corneo-conjunctivale.
s1u

g. l'rincipii de tratament

4 1l ln
inistrarea toPici

Numeroase medicamente utilizate in oftalmologie se admin istreazdtopic,

de instilalii sau aplicalii in sacul conjunctival inferior. Aceasti cale de
,,,1, lbrmd
2,firrinistrare are unele avantaje importante: este simpld, permite oblinerea unor
ctrrtr:iltrafii oculare mult mai mari decdt administrarea sistemicd gi este lipsita
de lcaclii adverse datoriti absorbtiei limitate a medicamentului in circulatia
ge'rrr;Iald'

peilltu o administrare topicd corecti trebuie respectate citeva principii simple:

r I fu trebuie atinsd suprafala ochiului cu flaconul de picituri sau unguent. Se
,',ritd astfel leziuni superficiale prin abraziune sau transmiterea unei infectii
,Sr la un pacient la altul
. ;'acientul este instruit sd priveascd in sus, deoarece picurarea pe cornee este
,3.;reroasd. Nu se utrhzeazd mai mult de 1-2 picdturi la o instila{ie
o t iclu.zia..punctelor lacrimale (p.ir compresiunea cu degetul Ia nivelul
, r.,misurii palpebrale interne) cAteva secunde dupa instilare este foarte
,, rportanti pentru a preveni absorblia sistemicd a surplusului de medicament,
,,-ai ales la sugari qi copii
, { rzcl se instileazf mar multe medicamente, trebuie sb existe o pauzd de
yi.,inim 5 minute intre doud picurdri, altfel al doilea medicament il "spal5" pe
nel6s0ndu-i timp si se absoarbd. Unguentul se aplicd la sfArqit.
",",rimul,
. !,, caz de plagd oculari perforantS nu se administreazdtapic nici un fel de
,. -edicament, pacientul fiind indrumat de urgen!5 cStre o secfie de
,;{talmologie.

pir :i''t'uri sau u nguent?

Det./ia d. 1 utiliza coiirului sau unguente trebuie sd lind seama de cdteva

;*'e ce Practl :
/' /
:

aS*,

. ' ,in,cdturile sunt absorbite rapid qi nu influenleazd. calitatea vederii, fiind ideale
,,riitrrtru utilizarea pe timpul zilei

95
 Unguentul incefogeazd, vederea dupi administrare gi persistd un timp mai
indelungat in sacul conjunctival, substanla activ[ fiind eliberatd treptat, fiind
astfel preferabil pentru utilizarea nocturnd sau la persoane cu complianlS
scdzutd (copii mici)
In conjunctivite, unguentul poate ?ngreuna evacuarea secrefiilor oculare gi de
aceea se preferd tratamentul cu picaturi
In arsuri corneoconjunctivale sau eroziuni corneene, efectul mecanic de
lubri fi ere al unguentu lui fav onzeazd v indecarca
In cazurile de ochi uscat gelurile macromoleculare (de ex. Lacryvisc) sunt
preferabile deoarece imbina avantajele unguentelor (acliune lung6, efect
mecanic de lubrifiere) cu lipsa incelogdrii vederii.

Antibioterapia

Principiile tratamentului antibiotic al bolilor infeclioase oculare sunt

aceleagi ca pentru afecfiunile sistemice. Este preferabili utilizarea monoterapiei
lintite dupi examenul microbiologic al produsului patologic Ai antibiograma.
Recoltarea produselor patologice este primul gest in managementul unei
infeclii oculare. Se realizeazS, dup6, caz prin colectarea secrefiei conjunctivale,
raclaj corneean al zonelor ulcerate, punclie gi aspiralie din camera anterioard sau
vitros.
Dacd aceste manevre nu sunt posibile terapia se ghideaz6 dup6 anamneza
qi aspectul clinic gi se pot utiliza antibiotice cu spectru larg in monoterapie sau
asociere.
itt general este recomandabild asocierea cu antibiotice care se potenteaza
reciproc (de exemplu peniciline sau cefalosporine cu aminoglicozide) gi se evitl
asocierea unui bactericid cu un bacteriostatic.
Administrarea nejustificatL a antibioticelor poate duce la selectarea de
tulpini rezistente foarte greu de tratat sau poate modifica flora saprofita ocular'd
favoriz6nd infeclii cu gerrneni oportunigti.
Durata tratamentuiui trebuie stabiliti in funclie de aspectul ciinic al
infecfiei, rezultatele examenelor microbiologice repetate gi de toleranfa
pacientuiui.

Pansamente oculare

Pansamentele oculare sunt necesare pentru:

o Protejarea ochiului dupd un traumatism (eroziune corneeanS, plagd
corneoscleralS, arsurd chimicd sau termicd)
r Postoperator
. itt unele boli oculare (ulcer corneean, keratite, dezlipire de retind)
o In strabism, tratamentul pleioptic se realizeazl prin pansarea ochiului
dominant pentru a fofiautilizarea ochiului strabic
Rolul pansamentului este multiplu: de protecfie (mecanica gi biologicd) de
punere in repaus a ochiului (limitAnd migcdrile oculare gi favorizAnd astfel
vindecarea leziunilor epiteliale), compresiv (in hemoragii palpebrale sau
orbitare)
Pansamentele pot fi monoculare sau binoculare, fixate cu leucoplast la
tegumentele periorbitare sau cu faga in jurul capului.
Pansamentele pot fi uscate (comprese sterile de tifon cu sau frrd vatd), umede
(comprese imbibate cu solulie antisepticd "Rivanol" - acoperite de o folie de
plastic care sd impiedice evaporarea, realizindu-se un "prigni1") sau grase (cu
vaselind sau vitamina A uleioasi).
Pansamentele umede se folosesc in inflamalii (celulita preseptalS, celulita
orbitard, dacriocistita acut6, etc) iar pansamentele grase sunt utile in arsuri qi
dupd operalii de plastie palpebralS. in toate celelalte canxi se recurge la
pansamente uscate.
Existi gi afecliuni oculare in care pansamentul este contraindicat, cel mai
important exemplu fiind conjunctivita acuti.

97
 Director: Dr. Ing. V.L. purclrea
Tehnoredactare: Ing. Ulieru Bogdan
Coperti: Ing. Ulieru Bogdan

Format: 1/8 din 61x86; Bun de tipar: Iulie 2005;

Apirut: Iulie 2005
@ Copyright 2005
Toate drepturile apar,tin Editurii universitare
,,carol Davila"