Sunteți pe pagina 1din 282

Maria-Magdalena

Leon Ostin C. Mungiu








TERAPIA DURERII
-aspecte actuale-






Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei
LEON, MARIA MAGDALENA
Terapia durerii - aspecte actuale / Maria-Magdalena Leon,
Ostin C. Mungiu. - Iai : Editura Gr.T. Popa, 2014
Bibliogr.
ISBN 978-606-544-264-1

I. Mungiu, Ostin Costel

61

Refereni tiinifici:
Prof. dr. Mircea Pavelescu U.M.F. Grigore T. Popa Iai
Prof. dr. Gabriel Ungureanu U.M.F. Grigore T. Popa Iai

Tehnoredactare i coperta: ing. Stefan Constantin

Cartea a fost editata cu sprijinul IASP (International Association for the Study of Pain)
prin ctigarea unui grant educaional (director de grant Maria-Magdalena Leon) - IASP
Developing Countries Project: Initiative for Improving Pain Education
2013. Title proiectului: Innovative Education project for Cancer Pain Management
in the Second Largest Oncology Hospital in Romania (INECAPOR).

Editura Gr. T. Popa


Universitatea de Medicin i Farmacie Iai
Str. Universitii nr. 16

Editura Gr. T. Popaeste acreditat de CNCSIS - Consiliul Naional al Cercetrii


tiinifice din nvmntul Superior

Toate drepturile asupra acestei lucrri aparin autorului i Editurii Gr.T. Popa" Iai.
Nici o parte din acest volum nu poate fi copiat sau transmis prin nici un mijloc, electronic
sau mecanic, inclusiv fotocopiere, fr permisiunea scris din partea au torului sau a
editurii.

Tiparul executat la Tipografia Universitii de Medicin i Farmacie "Gr. T. Popa" Iai


str. Universitii nr. 16, cod. 700115, Tel. 0232 301678
Cuvnt nainte



n buna tradiie a colaborrii dintre Asociaia de Algeziologie din Romnia i
Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T.Popa Iai, avem plcuta ocazie de a v oferi un
nou volum dedicat managementului durerii.
Editorii mulumesc i cu aceast ocazie Asociaiei Internaionale pentru Studiul
Durerii (IASP), care, i n acest an, a oferit cu generozitate un grant ce a permis desfurarea
n condiii optime a cursului cu rezidenii i publicarea prezentului volum.
Mulumim de asemenea autorilor pentru redactarea cu competen a capitolelor pe
care le-au prezentat n cadrul cursurilor. Cum este inerent n astfel de cazuri, unele
informaii se repet pe parcursul diverselor teme abordate. Dar, cum, repetitio est mater
studiorum, sperm c acest fapt va fi folositor cititorilor.
Avem credina c oferim colegilor notri medici, un corp de informaii util, n efortul
pe care l fac zilnic pentru alinarea durerilor pacienilor lor.


Autorii coordonatori


Cuprins
NEUROANATOMIA I CILE NOCICEPIEI ................................................................................. 9
Introducere ........................................................................................................................... 9
Procesarea neural periferic a stimulilor nociceptivi ....................................................... 10
Transmisia la nivelul sistemului nervos central .................................................................. 15
Segmentul central al nocicepiei. Corticalizarea durerii ..................................................... 18
Rolul proceselor cognitive, afective, psihofiziologice i comportamentale n percepia i
reglarea nociceptiv ........................................................................................................... 23
Concluzie ............................................................................................................................ 26
Dicionar ............................................................................................................................. 26
Bibliografie ......................................................................................................................... 27
NEUROBIOLOGIA DURERII ...................................................................................................... 30
Generaliti ......................................................................................................................... 30
Neuroanatomia durerii ....................................................................................................... 31
Bibliografie ......................................................................................................................... 35
DUREREA N REUMATOLOGIE ................................................................................................ 37
Managementul durerii n reumatologie ............................................................................. 43
Tratamentul non farmacologic ........................................................................................... 44
Tratamentul farmacologic .................................................................................................. 46
Tratamentul intervenional ................................................................................................ 51
Bibliografie ......................................................................................................................... 51
PATOGENIA I MANAGEMENTUL DURERII N GONARTROZ ................................................. 54
Factorii care contribuie la durere ....................................................................................... 56
Factori biologici: locali (periferici) i centrali ...................................................................... 56
Factori constituionali (psihologici) .................................................................................... 58
Factorii de mediu ................................................................................................................ 58
Managementul gonalgiei .................................................................................................... 59
Tratamentul local ............................................................................................................... 59
Tratamentul general ........................................................................................................... 60
Managementul nonfarmacolgic ......................................................................................... 61
Bibliografie ......................................................................................................................... 64
DUREREA N PATOLOGIA RESPIRATORIE ................................................................................ 67
Mecanismele durerii in patologia respratorie .................................................................... 67
Etiologia durerii n patologia respiratorie ........................................................................... 69
Principiile managementului durerii n patologia respiratorie ............................................ 73
Concluzii ............................................................................................................................. 78

3
Bibliografie ......................................................................................................................... 78
DUREREA CARDIAC DE LA DIAGNOSTIC LA TRATAMENT .................................................. 81
Durerea toracic ................................................................................................................. 81
Durerea de cauz coronarian ........................................................................................... 82
Durerea din trombembolismul pulmonar .......................................................................... 84
Durerea pericardic ............................................................................................................ 85
Durerea aortic ................................................................................................................... 86
Explorri paraclinice ........................................................................................................... 87
Electrocardiograma ........................................................................................................ 87
Radiografia toracic ........................................................................................................ 88
Enzimele de citoliz miocardic ...................................................................................... 89
Alte explorri .................................................................................................................. 90
Tratament ........................................................................................................................... 91
Clase de medicamente ................................................................................................... 91
Scheme terapeutice ........................................................................................................ 93
Bibliografie ......................................................................................................................... 97
DUREREA VASCULAR ............................................................................................................ 99
Durerea cronic ................................................................................................................ 103
Concluzii: .......................................................................................................................... 104
Bibliografie: ...................................................................................................................... 105
DURERILE ABDOMINALE RECURENTE LA COPIL ................................................................... 107
Durerea la vrsta pediatric - Generaliti ....................................................................... 107
Durerile abdominale recurente la copil (DAR) .................................................................. 108
Diagnosticul durerilor abdominale recurente ................................................................. 108
Anamneza ......................................................................................................................... 108
Clasificare ..................................................................................................................... 110
Tratament ......................................................................................................................... 113
Bibliografie: ...................................................................................................................... 114
PARTICULARITI ALE MANAGEMENTULUI DURERII LA VRSTNICI .................................... 115
Managementul farmacologic al durerii persistente la persoanele vrstnice ................... 115
Evaluarea durerii persistente ........................................................................................... 115
Principii generale .......................................................................................................... 115
Background i semnificaie ........................................................................................... 116
Managementul durerii persistente .................................................................................. 118
Farmacocinetica ............................................................................................................... 119

4
Ghiduri de recomandare .................................................................................................. 122
Nonopioide ....................................................................................................................... 122
Opioide ............................................................................................................................. 123
Medicamente analgezice adjuvante ................................................................................. 124
Alte medicamente ............................................................................................................ 124
Recomandri ale tratamentul analgezic pentru suspiciunea de durere la vrstnicii cu
disfuncie cognitiv ........................................................................................................... 127
Evaluarea durerii la pacienii vrstnici cu demen .......................................................... 128
Managementul nonfarmacologic al durerii ...................................................................... 130
Limitele tratamentului durerii .......................................................................................... 131
Bibliografie ....................................................................................................................... 131
DUREREA N GINECOLOGIE .................................................................................................. 134
Durerea pelvian acut. ................................................................................................... 134
Durerea pelvin recurent ............................................................................................... 135
Durerea pelvian cronic .................................................................................................. 136
Bibliografie ....................................................................................................................... 137
Durerea n obstetric ........................................................................................................ 137
Durerea n principale sindroame obstetricale .................................................................. 138
Durerea intrapartum ........................................................................................................ 138
Durerea postoperaie cezarian ....................................................................................... 140
Bibliografie ....................................................................................................................... 141
Durerea n patologia respiratorie ......................................................................................... 142
Mihai Roca1, Iulia-Cristina Roca2, Florin Mitu1 ..................................................................... 142
Mecanismele durerii in patologia respratorie .................................................................. 142
Etiologia durerii n patologia respiratorie ......................................................................... 144
Principiile managementului durerii n patologia respiratorie .......................................... 148
2. Proceduri intervenionale n controlul durerii .............................................................. 150
3. Abordrile multimodale n controlul durerii ................................................................. 152
Concluzii ........................................................................................................................... 153
Bibliografie ....................................................................................................................... 153
DUREREA IN ONCOLOGIE ..................................................................................................... 156
Teodora Alexa, Lucian Miron ................................................................................................ 156
1. Introducere ................................................................................................................... 156
2. Impactul i prevalena durerii n cancer ....................................................................... 157
3. Tipuri de durere n cancer ............................................................................................ 158
8. Bibliografie .................................................................................................................... 173

5
PARTICULARITI PATOGENICE, CLINICE I TERAPEUTICE ALE DURERII LA PACIENII CU BOLI
HEMATO-ONCOLOGICE ........................................................................................................ 177
Introducere ....................................................................................................................... 177
Cauze ale durerii in boli hematologice ............................................................................. 178
Strategii analgezice n cancer ........................................................................................... 178
Particulariti terapeutice ale durerii n bolile hematologice ........................................... 180
Factorii care influeneaz percepia durerii. conceptul de durere total ........................ 182
Terapia durerii dupa metoda vas la pacientii hemato-oncologici .................................... 183
STRATEGII PENTRU EVALUAREA DURERII ......................................................................... 184
Concluzii ........................................................................................................................... 199
Bibliografie ....................................................................................................................... 199
FARMACOTERAPIA DURERII: PARTICULARITI N ONCOLOGIE .......................................... 202
Mecanismele durerii canceroase ...................................................................................... 204
Evaluarea durerii .............................................................................................................. 204
Alegerea agentului analgezic ............................................................................................ 205
Eecul tratamentului cu opioizi ........................................................................................ 206
Terapie adjuvant ............................................................................................................. 207
Ageni pentru durerea neuropat .................................................................................... 207
Anticonvulsivante ............................................................................................................. 208
Gabapentinoidele ............................................................................................................. 209
Pregabalin ......................................................................................................................... 209
Antagonitii NMDA ........................................................................................................... 209
Antinevralgicele locale ..................................................................................................... 210
Terapii neconvenionale folosind mijloace farmacologice ............................................... 210
Terapiile nonfarmacologice .............................................................................................. 211
Substane cu potenial pentru viitor ................................................................................ 211
Substane care afecteaz microgliile spinale .................................................................... 211
Bibliografie ....................................................................................................................... 212
MANAGEMENTUL DURERII N NGRIJIREA PALIATIV .......................................................... 215
Evaluarea durerii .............................................................................................................. 217
Tratamentul durerii .......................................................................................................... 219
Concepte privind analgezia n ngrijirea paliativ: ............................................................ 219
Scara de analgezie OMS ................................................................................................... 221
Tratamentul antalgic utiliznd analgezice neopioide: ...................................................... 222
Iniierea tratamentului cu Morfin la pacienii opoid naivi .............................................. 224
Procedurile anestezice, neurolitice i neurochirurgicale n tratarea durerii .................... 227

6
Mituri despre opioide: ...................................................................................................... 228
Bibliografie ....................................................................................................................... 230
ROLUL ANALGEZICELOR OPIODE N TERAPIA DURERII ......................................................... 231
Introducere ....................................................................................................................... 231
Indicaii ............................................................................................................................. 231
Evaluarea durerii .............................................................................................................. 233
Alte indicaii ...................................................................................................................... 234
1. Efectele centrale ale opioizilor .................................................................................. 235
2. Efecte periferice ale opioizilor ................................................................................... 239
Bibliografie ....................................................................................................................... 242
POTENIALUL TERAPEUTIC AL CANABINOIZILOR N TERAPIA DURERII ................................ 243
Argument .......................................................................................................................... 243
Date farmacologice .......................................................................................................... 243
Clasificarea canabinoizilor ................................................................................................ 244
Utilizri terapeutice .......................................................................................................... 245
Repere toxicologice .......................................................................................................... 246
Rolul canabinoizilor n terapia durerii .............................................................................. 247
Experiena american ....................................................................................................... 247
Experiena canadian ....................................................................................................... 248
Din experiena altor ri ................................................................................................... 249
Romnia realiti i perspective .................................................................................... 249
Bibliografie ....................................................................................................................... 250
ABORDAREA DURERII N PRACTICA MEDICULUI DE FAMILIE ............................................... 252
I. Cefaleea acut diagnostice posibile n funcie de grupa de vrst a pacientului: ... 252
II. Durerea acut la nivelul toracelui i snului diagnostice posibile: ......................... 254
III. Durerea abdominal n medicina de familie ............................................................ 255
Durerea acuta la nivelul hipocondrului stng diagnostice posibile ............................... 256
Durerea acuta definiie i caracteristici generale .......................................................... 257
Introducere ................................................................................................................... 257
Tratamentul durerii acute ................................................................................................ 258
Caracteristicile durerii cronice .......................................................................................... 259
Durerea cronic diagnostic diferenial i tratament ...................................................... 261
Caile de transmitere a durerii ........................................................................................... 262
Forme alternative de tratament a durerii cronice ............................................................ 264
Bibliografie ....................................................................................................................... 264

7
ALGEZIOLOGIA: O ABORDARE BIOETIC .............................................................................. 265
Etica experimentului algeziologic la animalul de experien ........................................... 265
Etica cercetrii i managementul durerii la om ................................................................ 266
Bioetica experimentelor clinice n algeziologie ................................................................ 266
Managementul durerii - o abordare bioetic ................................................................... 267
Bibliografie ....................................................................................................................... 268
DATE GENERALE PRIVIND CONCEPTUL NEUROBIOLOGIC IN CADRUL DURERII PREZENTE LA
NIVELUL SISTEMULUI STOMATOGNAT ............................................................................... 270
Durerea in sindromul disfunctional al sistemului stomatognat ...................................... 273
Durerea articular ............................................................................................................ 274
Durerea muscular ........................................................................................................... 274
Durerea parodontal ........................................................................................................ 277
Durerea dentar ............................................................................................................... 277
Bibliografie ....................................................................................................................... 279

8

n bolile trupeti, cnd o parte a trupului
e czut n nepeneal din pricina
vreunei boli, lipsa de durere a ei este un
semn c bolnavul s-a apropiat de moarte
Sf. Grigorie de Nyssa - Despre Fericiri



NEUROANATOMIA I CILE NOCICEPIEI
Cristina Furnica
Disciplina de Anatomie
UMF "Grigore T. Popa" Iai

Introducere
Durerea este un fenomen complex biopsihosocial determinat de interaciunea unor
sisteme multiple neuroanatomice i neurochimice cu variate procese cognitive i afective.
Fascinaia cu privire la durere se confund cu istoria omenirii n general, i a
medicinii, n particular. Primele teorii referitoare la mecanismele algice reflexe sunt
avansate de Rene Descartes n 1664 (18), i reevaluate ulterior prin teorii subsecvente cum
ar fi cea a specificitii (53) sau a interaciunii senzitivo-senzoriale (47).
Actualmente, teoriile operante la nivelul comunitilor tiinifice sunt corelate cu
arhitectonica i structura neuromatriceal a nocicepiei i secvenialitatea procesrii
corticale (6, 39), teorii pertinente i susinute prin cercetri experimentale, dar limitate n
ceea ce privete aplicabilitatea clinic.
I.A.S.P. (International Association for the Study of Pain) definete durerea ca "o
senzaie i o experien senzitiv i emoional neplcut asociat cu o leziune tisular
existent sau potenial, sau descris ca o astfel de leziune" (40).
Durerea prezint componente senzitive i afective, precum i cognitive, reflectate
prin expresia anticipativ a leziunilor.
Nocicepia reprezint procesul de transmitere spre centrii nervoi superiori a
informaiilor aprute ca urmare a diferitelor leziuni tisulare (sau poteniale leziuni tisulare
aprute secundar aplicrii repetitive a stimulilor nociceptivi). Aciunea stimulilor algogeni
provenii din surse externe sau interne de receptare a informaiilor determinate de impactul
tisular al diferiilor ageni lezionali i transformare n poteniale de aciune transmise prin
sistemul nervos periferic spre sistemele nervoase central i autonom, definete nocicepia.
Stimulii nociceptivi menin integritatea corporal, motiv pentru care acioneaz ca un sistem
de alarm cu rol protectiv prin declanarea unor rspunsuri reflexe i comportamentale a
cror finalitate vizeaz suprimarea etiologiei i limitarea efectelor secundare.
Actualmente este unanim acceptat dimensiunea dual a durerii, senzitivo-
senzorial i psihofiziologic.
Dimensiunea senzorial reprezint componenta neurologic care st la originea
senzaiei dureroase. Creierul posed o funcie discriminativ ce permite distingerea cu
precizie a intensitii durerii, a naturii agresiunii, a duratei i localizrii acesteia.

9
Dimensiunea psihologic reprezint rspunsul afectivo-emoional, cognitiv sau
comportamental la o agresiune dureroas i se caracterizeaz printr-o variabilitate
individual major.
Parcursul raionamentului medical n evaluarea durerii trebuie s precizeze sediul,
intensitatea i leziunile tisulare obiectivate etiopatogenic. Anamneza i examenul clinic
vizeaz aspectele topografice ale durerii n vederea orientrii explorrilor complementare,
binecunoscut fiind n plan semiologic valoarea subiectiv a descrierii calitative a
percepiilor algice.
n plan etiologic, durerea este plurifactorial: periferic, central, neurologic sau
psihologic, ceea ce impune abordul diagnostic i terapeutic pluridisciplinar.
n producerea durerii fizice i realizarea percepiei acesteia se parcurg etapa
periferic, de sensibilizare periferic, tisular, etapa de conducere prin structuri
specializate i etapa de integrare i organizare contient sau incontient temporo-spaial
central a nocicepiei, prin atenie, concentrare, cogniie, memorare i afectiv-emoional.
Nocicepia este mediat de urmtoarele structuri anatomice: algoreceptor
(nocireceptor), cale ascendent, centrul superior de analiz i integrare nociceptiv, cale
descendent, efector.
Capitolul curent se orienteaz asupra prezentrii celor mai recente date privind
sistemele de modulare i procesare ale nocicepiei, sumarizate ntr-o manier care ar putea
fi util practicienilor din toate domeniile medicinii clinice.

Procesarea neural periferic a stimulilor nociceptivi


Nocicepia este mediat de structuri receptoare specializate, fr specificitate
histologic, numite nociceptori. Mesajele nociceptive sunt generate la nivelul terminaiilor
nervoase libere ale fibrelor nervoase, reprezentate de arborizaii plexiforme localizate n
esuturile cutanate, musculare, articulare, sau intramurale viscerale, ataate fibrelor
mielinizate A i nemielinizate C care sinapseaz n cornul posterior al mduvii spinrii (55).
Durerea nu este determinat constant de activarea nociceptorilor. Exemple n acest
sens includ durerea central secundar leziunilor de sistem nervos central (35), durerea
funcional rezidual secundar leziunilor neonatale (2) sau activarea circuitelor afectiv-
motivaionale ce simuleaz durerea, cu precdere la pacienii anxioi, depresivi, isterici (16,
40).
Activarea nociceptorilor se produce prin stimuli a cror intensitate este traumatic
sau potenial nociv asupra integritii esuturilor. Studiile actuale certific existena unei
intercondiionri leziune - durere, dar percepia final a senzaiei dureroase se consider a fi
rezultatul unui mecanism complex n care un rol determinant l deine procesarea central a
informaiei. Exist situaii n care unii stimuli nociceptivi pot produce o leziune, dar aceasta
nu evoc durere. De asemenea, starea emoional a subiectului sau prezena unor
circumstane stresante, influeneaz modalitatea de percepie posttraumatic a durerii.
ntre stimulii nociceptivi cunoscui menionm:
excitani mecanici plurimorfi care acioneaz asupra cmpului receptor prin
presiune, vibraie, tact, distensie, traciune sau secionare (57);
excitani termici care acioneaz prin modificarea temperaturii;
excitani chimici reprezentai de histamin, serotonin, acetilcolin,
bradichinin, substana P, prostaglandine, ionii de hidrogen, potasiu, unii ioni metalici,
hipoxie, etc.

10
I.A.S.P. consider c definiia de stimuli nocivi, poteniali duntori ai integritii
tisulare, nu poate fi aplicat exhaustiv tuturor formelor de durere, mai ales n ceea ce
privete durerea visceral.
n durerea visceral se descriu puini stimuli nocivi, i acetia se refer strict la cteva
organe interne. Ficatul i rinichii sunt organe insensibile la orice form de stimulare
nociceptiv, astfel nct la nivelul lor nu poate fi evocat nici o senzaie dureroas, chiar n
cazul celor mai puternici stimuli algogeni. Organe precum vezica urinar, ureterul, colonul,
sunt sensibile la distensia lumenului sau la inflamaia mucoasei, dar nu rspund algic la
stimuli secundari secionrii sau arsurii. De exemplu, secionarea peretelui intestinului
subire se constituie ntr-un stimul nociv, dar nu nociceptiv, n timp ce supradistensia vezicii
urinare este concomitent nociv i nociceptiv. (27).
n durerea visceral propriu-zis stimulii algogeni viscerali sunt reprezentai de:
distensia i contraciile rapide i intense ale organelor cavitare (tract digestiv,
vezica biliar, vezica urinar, uretere, uter). De exemplu, n sindromul de colon iritabil (IBS),
pragul de percepie i pragul dureros sunt cu att mai diminuate cu ct rata de distensie
este mai rapid iar lungimea distensiei mai mare. Fiziopatologic, se discut activarea unor
receptori senzoriali polimodali n condiiile distensiei colonice prin scderea pragului de
percepie i a celui dureros i/sau activarea specific a unor silent receptors nociceptivi;
distensia capsulelor organelor parenchimatoase (ficat, pancreas, splin,
rinichi, ovare) sau a fasciilor de acoperire (rinichi);
traciunea mecanic asupra mijloacelor de fixare ale organelor viscerale
(mezenter, ligamente);
inflamaiile seroaselor (pleur, pericard, peritoneu) cu dubl inervaie (foia
visceral, inervat simpatic i foia parietal, inervat somatic) sau ischemia (n special la
nivel miocardic sau al esuturilor musculare netede) (57).
n afar de durerea localizat visceral se descriu:
durerea parietal determinat de stimularea, de obicei inflamatorie, a foiei
parietale a seroaselor adiacente viscerelor (cu inervaie somatic), avnd caracteristicile
durerii proiectate;
durerea pseudovisceral determinat de procese neoplazice viscerale,
proliferative, cu invazia plexurilor sau a nervilor somatici, care favorizeaz apariia de dureri
cu caracter somatic n teritoriul de distribuie.
o Clasificarea nociceptorilor
n funcie de localizare, nociceptorii sunt:
superficiali (derm i epiderm), polimodali, (termici, tactili fini, chimici,
dureroi); nociceptorii unimodali sunt activai de stimuli mecanici de intensitate crescut,
respectiv mecanoreceptori ataai fibrelor A;
profunzi (cornee, dentin, periost), unimodali (durere), numeroi, stimulai
termic sau chimic (termoreceptori, chemoreceptori).
Densitatea receptorilor cutanai atinge o medie de 6000 terminaii nervoase
libere/cm2, repartiia fiind relativ omogen, ceea ce permite localizarea precis a durerii,
spre deosebire de alte senzaii somestezice.
Viscerele prezint clase distincte de receptori senzoriali nociceptivi, dup cum
urmeaz:
receptorii senzoriali cu prag nalt de reactivitate la stimuli naturali (n speciali
mecanici), cu funcie de decodificare a informaiei (cord, vene, plmni, cile aeriene,
esofag, sistem biliar, intestin subire, colon, uter, vezica urinar, uretere) (15, 33);

11
receptori senzoriali cu prag sczut reactivitate la stimuli naturali, n special
mecanici, cu funcie de decodificare a informaiilor cuprinse n intervalul dintre intensitatea
inofensiv i cea nociv (cord, esofag, colon, vezic urinar, testicule) (15); constituie o
categorie unic, omogen de receptori senzoriali, care decodific intensitatea stimulilor sub
form de amplitudine a descrcrilor lor (decodificarea intensitii);
nociceptori silenioi, identificai pentru prima oar n 1988 de Schaible i
Schmidt, recepioneaz impulsuri persistente provenite de la nivelul esuturilor inflamate
sau iritate, i pot implica fibre aferente cu prag nalt i cu prag sczut, care selecteaz
concomitent impulsuri de la aa numitele fibre silenioase producnd durerea visceral
cronic (15). Nociceptorii de la nivelul tendoanelor, articulaiilor sunt silenioi silent
nociceptors, i pot fi activai prin stimulare mecanic intens (stretching, secionare), n
condiii patologice, n special n cursul proceselor inflamatorii cronice (63).
o Mecanismele activrii nociceptorilor
Mecanismele genezei mesajelor nociceptive nu sunt complet elucidate.
n funcie de etiopatogenie, durerea este de trei tipuri: durere nociceptiv, durere
neuropatic i durere idiopatic sau psihogen.
Mecanismul durerii nociceptive, cel mai frecvent, este reprezentat de un exces de
stimuli nociceptivi care acioneaz asupra unor receptori nespecifici care transmit
informaia prin fascicolul spinotalamic structurilor limbice i neocorticale. Durerea
nociceptiv apare n contextul unor dureri acute secundare traumatismelor sau arsurilor,
sau n dureri cronice de tipul reumatismelor sau neoplaziilor. n plan terapeutic este legitim
a interveni asupra procesului periferic i a limita efectele prin administrarea de antalgice
periferice care cupeaz mesajul nociceptiv.
Mecanismul durerii neuropatice (neurogene) apare n contextul leziunilor la nivelul
unuia dintre elementele constitutive, periferice i/sau centrale ale cilor nociceptive.
Termenul include disfuncia cilor nociceptive care genereaz senzaii anormale percepute
ca dureri, n absena leziunilor tisulare evidente. Acest tip de mecanism apare n dureri
cronice. Lezarea aferenelor periferice altereaz echilibrul sistemelor inhibitorii i modific
excitabilitatea neuronilor spinali de releu sau supraspinali, prin mecanisme incomplet
elucidate. n cazul durerilor prin deaferentare este ilogic a se administra antalgice periferice
sau antiinflamatorii, terapeuticele de prim intenie fiind cu aciune central, de tipul
antidepresivelor triciclice, antiepilepticelor.
Mecanismul durerii idiopatice sau psihogene nu cunoate un substrat anatomic i
survine n general n contextul nevrozelor. Chiar dac natura sine materia a durerii poate fi
suspectat n stadii precoce, durerea psihogen se evoc n stadii tardive, ceea ce
demonstreaz c acest tip de durere conserv o semntur periferic ce o discrimineaz cu
greu de alte etiologii algice. Diagnosticul de durere pishogen se evoc n contextul
negativitii bilanului clinic i paraclinic de alte etiologii, n cazul unei semiologii
psihopatologice pozitive, n conversia isteric, status anxios, depresie marcat sau
ipohondrie. Cauza iritativ organic poate fi determinat de un punct de cristalizare aprut
incidental n cursul decompensrilor psihologice.
o Aferentarea primar somatic i visceral
Activarea nociceptorilor declaneaz poteniale de aciune transmise prin fibre
nervoase reprezentate de prelungirile periferice sau axonul protoneuronului al crui corp
neuronal se afl n ganglionul spinal de pe rdcina posterioar a nervilor spinali sau n
ganglionul trigeminal Gasser. n SNP (sistem nervos periferic) aceste celule sunt organizate
n grupuri neuronale dispuse n dou lanuri longitudinale de-a lungul mduvii spinrii (63).

12
Aferenele somatice inerveaz structurile periferice urmnd distribuia
dermatoamelor, iar aferenele viscerale se mpart n aferene splanhnice i pelvine care
urmeaz eferenele simpatice i parasimpatice ce se distribuie n pereii intestinali (4).
Aferenele somatice care inerveaz musculatura striat a planeului pelvin se
proiecteaz prin nervii pudendali n mduva sacrat (23).
Aferenele viscerale prezint mai multe cmpuri receptoare care acoper o arie
larg. Receptorii de la nivelul mezenterului sunt stimulai de torsiunea viscerelor n distensie
i contracie. Un alt grup receptor semnalizeaz modificrile chimice submucoase secundare
leziunii, ischemiei sau infeciei i produc hipersensibilitate locoregional. Fibrele aferente
intramurale spinale prezint ramuri colaterale care se distribuie vaselor sangvine i
ganglionilor enterici, i conin neuromediatori care influeneaz fluxul sangvin, motilitatea i
reflexele secretorii gastrointestinale (4).
Aferenele spinale emit colaterale care sinapseaz n neuronii ganglionilor simpatici
prevertebrali. Acelai tip de informaie senzorial se transmite circuitelor spinal, enteric i
ganglionilor prevertebrali. Principalii neurotransmitori implicai n transmiterea inflamaiei
neurogenice sunt CGRP (calcitonin gene-related peptide) i substana P (23).
Fibrele senzitive nu sunt uniforme, conducerea nervoas nregistrnd viteze diferite,
proporionale cu diametrul fascicolelor i grosimea tecii de mielin.
Percepia durerii apare n cazul n care stimularea nociceptorilor este suficient de
intens pentru a activa fibrele A, determinnd o durere acut, lancinant (tabel 1).

Tabel 1.Caracteristicile i semnificaia funcional a fibrelor senzitive ale nervilor cu
distribuie cutanat (dup Lazorthes, 1995) (32)
Tip de fibre A A C
Diametru (m) 5-15 m 1-5 m 0,3-1,5 m
Teaca de mielin +++ + -
Viteza de conducere 40-100m/s 5-40m/s 1-2m/s
(m/s)
Receptori periferici specializai ncapsulai mecanoreceptori terminaii nociceptori polimodali
libere terminaii libere
Stimul specific presiune Presiune Presiune, hipertermie
chimic
Senzaie produs Tact propriocepie durere rapid durere lent
Treptat, odat cu creterea intensitii stimulilor, se recruteaz fibre C, experiena
individual devine intens, iar durerea dobndete caracter de arsur ce continu i dup
ncetarea stimulrii (tabel 2). Acest tip de experien nociceptiv se desfoar n dou faze
i caracterizeaz percepia dureroas secundar unei leziuni traumatice acute.

Tabel 2. Caracteristicile clinice ale durerilor (dup Lazorthes, 1995) (32)
Durere rapid Durere lent
Caracteristici clinice bine localizat, intens, instantaneee surd, difuz
arsur, cu instalare lent
Evoluie scurt, fr tonalitate afectiv prelungit, cu reacii afective i vegetative
Fibre nervoase fibre senzitive A fibre senzitive C
Prima faz, puin intens, debuteaz imediat dup aplicarea stimulului nociceptiv, se
numete durere rapid, este determinat de activarea fibrelor A, este bine localizat i
determin un reflex nociceptiv imediat, protectiv.

13
Faza a doua, numit durere lent, este mai neplcut, mai puin discret localizat i
apare dup un interval de laten datorit transmisiei prin fibrele C i traduce o leziune
tisular persistent.
Existena acestor dou tipuri de fibre aferente permite nelegerea fenomenului
durerii duble, resimit uneori la aplicarea unor stimuli cutanai de durat scurt i
intensitate crescut (tabel 3).

Tabel 3.Tipuri de durere
Tip de durere Exces nociceptiv neurogen
Mecanism iritare periferic a leziuni nervoase mai mult sau mai puin complete
lezional nociceptorilor
Caractere hiperalgezie local durere de tip arsur, continu, cu o component
semiologice dureroas pulsatil intermitent de tip descrcare electric
Transmiterea nocicepiei viscerale se realizeaz pe ci vegetative aferente periferice
(extranevraxiale) i centrale (intranevraxiale). Nu exist o semnificaie clar n termeni de
valoare adaptatic sau protectiv a durerii viscerale, cu rol de sistem de alert, care permite
elaborarea unui comportament adaptativ n cazul durerii viscerale. Absena proieciei clare
somatotopice a durerii viscerale explic caracterul su difuz, incert, precum i apariia unor
dureri fantom secundar ablaiei anumitor organe (amputaie de membre, cistectomie,
mastectomie, etc).
Caracterul difuz poate fi explicat i prin ntreptrunderea diverselor segmente care
formeaz un viscerotom. n contextul durerii viscerale poate apare durerea secundar
somatic, fiecrui organ corespunzndu-i o proiecie somatic.
Dac durerea somatic este un element obinuit, repetitiv, uor de recunoscut i
localizat, durerea visceral este episodic, imprecis localizat i difuz, i poate fi nsoit de
fenomene vegetative ce creioneaz o coloratur afectiv i emoional (44).
o Neuromodularea chimic a durerii
Activarea nociceptorilor este modulat de influene inflamatorii i biomoleculare
provenite din mediul local extracelular. n majoritatea situaiilor propagarea informaiei
nociceptive determin percepia dureroas, ceea ce permite disocierea nocicepiei de
experiena algogen propriu-zis. Cu alte cuvinte, nocicepia poate apare i n absena
sindromului algogen, iar prin contrapunct, durerea se poate institui n absena stimulului
nociceptiv. Aceste circumstane apar n leziuni traumatice majore (de exemplu,
politraumstism prin accident rutier) n care victimele nu acuz algii majore, n ciuda
severitii leziunilor. Pe de alt parte, exist pacieni care acuz algii majore, n absena unor
leziuni tisulare obiectivabile.
Nocicepia este mediat prin mesageri moleculari extra i intracelulari implicai n
transmiterea semnalului dureros pe cile sistemelor nervoase periferic i central.
Mediatorii inflamatori sunt secretai la situsurile originare ale leziunilor, i sunt
reprezentai de peptide (de exemplu, bradikinina), neurotransmitori (de exemplu,
serotonina), lipide (de exemplu, prostaglandinele), neurotrofine (de exemplu, NGF).
Prezena acestor molecula stimuleaz nociceptorii i determin variate poteniale de
aciune aferentate spre cornul posterior medular sau semnale care iniiaz inflamaia
neurogen.
Inflamaia neurogen reprezint procesul prin care nociceptorii activi elibereaz
neurotransmitori de tipul substanei P din terminaiile periferice, producnd vasodilataia,
eliberarea extracelular a proteinelor i fluidelor n apropierea terminaiilor nociceptive, i

14
stimularea celulelor imune. Modificrile locale induse de nociceptori, activarea fibrelor A
i C, moduleaz senzaia algogen periferic.
Transmiterea semnalelor nociceptive prin fascicole spinotalamice augmenteaz
eliberarea norepinefrinei din neuronii locus coeruleus, care transmit informaia spre cortexul
somatosenzitiv, hipotalamus i hipocamp. Concomitent, receptorii opioizi din sistemele
nervoase periferic i central (de exemplu, neuronii cordului posterior medular i ai
substanei cenuii periapeductale) inhib procesarea nociceptiv i determin analgezie
(secundar stimulrii opioidelor sau opioidelor endogene endorphin-like de tipul enkefalin,
dinorfin). Secreia opioidelor endogene este modulat de sistemul descendent algogen.
Neuromediatorul GABA este implicat n modelarea percepiei dureroase prin
augmentarea inhibrii descendente a neuronilor spinali nociceptivi.
Stimularea mecanic, termic, chimic a nociceptorilor are ca mediator chimic
glutamatul.
Bradikinina constituie un activator puternic al nocicepiei, declannd o secven de
eliberare a substanelor de tipul histaminei i prostaglandinelor care amorseaz procesele
inflamatorii. Bradikininele se cupleaz de axonii nociceptorilor genernd poteniale de
aciune. ATP-ul eliberat de celulele lezate n spaiul extracelular stimuleaz anumii
receptori localizai n neurofibrilele fibrelor C i declaneaz stimulul dureros.
Aciunea neuromediatorilor asupra fibrelor aferente se desfoar n trei etape
(tabel 4).

Tabel 4. Etapele evenimentelor algice
Durere
Durere acut izolat Durere acut recurent Durere cronic
normalgezie hiperalgezie memorarea durerii

0 ms-an secunde ore


minute zile
ani
n prima faz, activarea direct a receptorilor cuplai la deschiderea canalelor ionice
prezente n fibrele terminale iniiaz potenialul de aciune.
n faza a doua, prin sensibilizarea secundar stimulrii directe se declaneaz
mecanisme chimice i mecanice finalizate prin hiperexcitabilitate. Receptorii opioizi nu
moduleaz activitatea nociceptorilor articulari, dar devin operativi dup iniierea inflamaiei
(58). Sensiblizarea implic transmiterea sistemelor mesagere secundare care iniiaz
fosforilarea receptorilor membranari i deschiderea canalelor ionice ce controleaz
excitabilitatea terminaiilor aferente.
n faza a treia, datorit modificrilor genetice n fenotipul mediatorilor, canalelor sau
receptorilor de la nivelul aferenelor (de exemplu, dup leziuni de nervi periferici),
majoritatea fibrelor prezint adrenoreceptori (9, 13, 52, 65). Alterarea mecanismelor de
cuplare la nivelul acestor receptori altereaz sensibilitatea terminaiilor nervoase.
Neurotropinele influeneaz diferitele populaii viscerale neuronale de la nivelul
terminaiilor aferente i moduleaz rspunsul inflamator adaptativ postlezional sau
postinflamator (7, 36).

Transmisia la nivelul sistemului nervos central


o Nivelul medulobulbar
Impulsul nociceptiv parcurge centripet dendritele neuronului (protoneuronul cii)
din ganglionul spinal de pe rdcina posterioar a nervilor spinali. Axonii neuronilor senzitivi

15
din ganglionul spinal ptrund n mduv i fac sinaps fie n neuronul somatosenzitiv din
cornul posterior spinal homolateral (deutoneuronul cii, n cazul sensibilitii tactile
superficiale i proprioceptive contient, dorso-median, sau ventro-lateral, pentru fibrele
nociceptive), fie trec n cordonul posterior controlateral (fibrele groase mielinizate A) i
urmeaz un traiect ascendent bulbar, nivel la care fac sinaps cu deutoneuronul cii.
Deutoneuronul se afl n substana cenuie spinal a cornului posterior laminat n
ase straturi neuronale (lamine). Sensibilitatea nociceptiv se proiecteaz n laminele I, II i
V. Celulele laminei I primesc impulsuri prin fibrele A i C, i trimit anastomoze fie
neuronilor laminelor adiacente, fie etajelor supraspinale.
Fibrele mielinizate de tip A se divid n dou contingente fasciculare:
primul contingent ptrunde n cordonul posterior, sinapseaz n nucleii
gracilis sau cuneat, activeaz neuronii sistemului lemniscal al sensibilitilor tactile i
proprioceptive;
al doilea contingent se bifurc, ptrunde n substana cenuie medular i se
termin n laminele II i IV.
Fibrele mielinizate de diametru mic A i fibrele amielinizate C se proiecteaz n
laminele I i II (substana gelatinoas Rolando) a apexului cornului dorsal medular, unde pot
sinapsa cu dou tipuri neuronale:
neuroni nociceptivi nespecifici ai cror corpi celulari sunt situai n lamina V.
La nivelul laminei V exist neuroni WDR (wide dynamic range), neuroni nespecifici care
recepioneaz impulsuri non-nociceptive sau nociceptive i a cror activitate este paralel
cu intensitatea stimulului. La nivelul lor se produce fenomenul de convergen a mesajelor
musculare, viscerale sau cutanate, ceea ce explic durerea proiectat;
neuroni nociceptivi specifici ai cror corpi celulari se afl n laminele I i II,
recepioneaz exclusiv fibre A i C, nu sunt stimulai dect specific i se caracterizeaz prin
fenomenul de convergen. Neuronii laminei I sunt sensibili la excitaii cu intensiti mari,
dar se caracterizeaz prin rspunsuri mecanice i termice diminuate, au axoni lungi, care se
proiecteaz n centrii nervoi superiori (59). Lamina I spinal intervine n modularea
transmiterii durerii, neuronii avnd proprieti responsive comparativ cu neuronii situai
profund n cornul dorsal (de exemplu, lamina V). Majoritatea acestor neuroni sunt
nociceptivi, iar restul sunt polimodali, fiind stimulai de temperaturi sczute cu potenial
algic.
Stimularea nociceptiv cutanat se transmite prin rdcinile nervilor spinali
metamerelor corespunztoare apoi urmeaz un fenomen de difuziune central prin tractul
Lissauer. Fibrele nociceptive se distribuie mai multor mielomere. Fiecare fibr se trifurc,
dnd ramuri metamerelor corespunztoare, ramuri ascendente i ramuri descendente care
urmeaz tractul dorso-lateral Lissauer. Aceast model dihotomic explic difuziunea
informaiei la nivelul etajelor metamerice adiacente i elaborarea reflexelor spinale
plurisegmentare.
o Calea nociceptiv ascendent
Axonii deutoneuronilor medulari urmeaz dou ci:
cale oligosinaptic (cu sinapse puine, spaiate), conduce informaii precise
prin fascicolul spinotalamic (STT) sau neospinotalamic.
Fascicolul spinotalamic traverseaz trunchiul cerebral, se dispune lateral la nivelul
formaiunii reticulate, pe marginea dorsal a lemniscului medial. n traiectul su ascendent
fascicolul spinotalamic se altur cii lemniscale i se proiecteaz somatotopic n nucleul

16
ventro-postero-lateral homolateral din talamusul lateral (nucleu specific), nivel la care se
afl al treilea neuron al cii nociceptive.
Fascicolul neospinotalamic asigur localizarea senzaiilor dureroase provenite de la
cmpul receptor cutanat controlateral (64). La nivelul fascicolului neospinotalamic fibrele
sunt organizate spaial (somatotopic): fibrele caudale sunt dispuse lateral n raport cu fibrele
rostrale; fibrele sensibilitii termice sunt dorsal n raport cu fibrele sensibilitii dureroase.
cale polisinaptic (sinapse multiple, apropiate), profund, medial, cu vitez
lent de conducere, transmite informaii difuze, cu localizare vag prin fascicolul
paleospinoreticulotalamic (spinoreticulat sau paleospinotalamic). Trebuie menionat c la
nivelul cii spinotalamice se realizeaz anastomoze (colaterale) cu cile spinoreticulate,
spino-mezencefalice, spinocerebeloase, spino-olivare. Fascicolul paleospinoreticulotalamic
nu se caracterizeaz prin somatotopie, se ncrucieaz la nivel medular, trece n cordonul
antero-lateral i are traiect ascendent spre nucleii talamici.
Talamusului reprezint punctul terminus al cii spinotalamice, staia de releu
senzitivo-senzorial. Cile nociceptive se termin n subdiviziuni discrete ale nucleilor talamici
denumite nucleu ventral posterolateral i ventromedial. Craig (17) demonstreaz c aproape
toi neuronii coninui n partea posterioar a nucleului ventromedial sunt specifici pentru
excitaiile termice i dureroase. Al treilea neuron al cii este situat n nucleul retrocaudal
parvocelular, n nucleii central lateral, parafascicular i magnocelular al corpului geniculat
medial. La acest nivel se termin tractul spino-cervico-talamic cu originea n unii neuroni din
laminei V medular. Recent s-a evideniat o arie bine delimitat n nucleii talamici mediali
numit nucleu parafascicular, n care se proiecteaz aferene de la SRD, staie important de
releu pe calea spino-reticulo-talamic (11). Aferenele trigeminale se proiecteaz cel mai
medial n nucleul ventro-postero-median.
Studii recente evideniaz o serie de ci nociceptive secundare, dup cum urmeaz:
cale spinohipotalamic (22);
cale spinoparabrahial (51);
cale spinocervical cu originea n neuronii cornului dorsal i proiecia n
nucleul cervical lateral corespunztor segmentelor C1 i C2 (63);
fascicol (coloana) dorsal conine ramurile colaterale ale aferenelor primare
ascendente de la nivelul rdcinii dorsale spinale. Fascicolul dorsal este mprit n dou
componente, fasciculul gracilis, aferentat de la nivelul regiunii mediotoracice caudale, i
fasciculul cuneat aferentat din regiunile cervicale superioare i mediotoracice superioare.
Fasciculele gracilis i cuneat se termin n nucleii omonimi cunoscui generic sub numele de
coloana nuclear dorsal, i intervine n grafiestezie, sensibilitatea discriminativ i
kinestezie;
calea coloanei dorsale postsinaptice are originea n lamina II spinal, i
primete anastomoze de la neuronii laminei X. Axonii prezint organizare somatotopic i
probabil sunt implicai n informaia visceral corelat cu infirmaia cutanat epicritic
transmis la talamus prin lemniscul medial (64).
calea spinotectal reprezint o parte din tractul spinoreticulat, se termin n
zona substanei cenuii periapeductale i n nucleii coliculari i intercoliculari.
Fascicolul paleospinoreticulotalamic este implicat n codarea intensitii stimulilor
dureroi, i n implicarea structurilor limbice i corticale n realizarea comportamentului
dureros. Fascicolul paleospinoreticulotalamic se proiecteaz n nucleii intralaminari
parafasciculari din talamusul medial (nespecific), care constituie prelungirea cranial a
formaiunii reticulate.

17
Aceast multiplicitate de ci ascendente nociceptive reflect complexitatea
experienelor dureroase de tip uman (61). Un rol deosebit se atribuie subnucleului bulbar
numit subnucleus reticularis dorsalis (SRD), locul unde se prelucreaz impulsurile nociceptive
cutanate i viscerale (46, 61).

Segmentul central al nocicepiei. Corticalizarea durerii


Starea de contien este consecina transformrii funcionale a informaiei
coninut ntr-o reea neuronal, cea mai important fiind reeaua frontoparietal (12). Nu
se descrie actualmente la nivel cortical un centru unic de integrare, discriminare i
memorare a durerii.
Circuitele nociceptive centrale asociaz cortexul cingular, insular, ariile premotorii,
hipotalamusul, cortexul somestezic i sistemul limbic. De la nivelul nucleilor talamici
informaia nociceptiv este proiectat difuz spre variate regiuni corticale i subcorticale,
cum ar fi amigdala, hipotalamusul, substana cenuie periapeductal, ganglionii bazali i
cortexul cerebral.
Stimularea lobului insula i a cortexului cingular prin stimuli nociceptivi i activarea
regiunilor cerebrale adiacente se asociaz cu aspectele subiective ale durerii.
Structurile integrate talamocorticale i corticolimbice numite generic neuromatrice
proceseaz informaia somatosenzitiv i outputul neural care influeneaz nocicepia i
percepia algogen.
Informaiile nociceptive primite de la etajele subcorticale sunt proiectate n ariile
somatosenzitive primare i secundare din girusul postcentral al lobului parietal.
Experimental, au fost identificate grupuri neuronale care rspund exclusiv sau difereniat la
stimularea nociceptiv din diferite zone ale corpului, i realizeaz contientizarea i
localizarea durerii (12).
Axonii neuronilor talamici VPL se termin n stratul IV al girusului postcentral, n aria
somatosenzitiv primar, anterioar (aria 3A Brodman) pentru potenialele de aciune de
origine muscular i articular, i n ariile 3B i 2 pentru potenialele cutanate. Aria S1 este
conectat cu aria S2 situat la baza girusului postcentral. Ariile de asociaie parietal
posterioar i prefrontal sunt citate n literatura de specialitate ca fiind implicate n
generarea i meninerea strii de contien (41, 45).
Proieciile nespecifice ale cilor nociceptive n regiunea prefrontal confer
caracterul dezagreabil al senzaiei dureroase i contureaz contextul afectiv adiacent.
Proiecia n ariile limbice se face n cortexul orbito-frontal, cingular anterior i insular
anterior, niveluri la care se realizeaz analiza i memorarea senzaiilor nociceptive. Aceste
arii corticale permit recunoaterea unui context spaial i social de risc nociceptiv, i
modularea comportamental adaptat situaiilor potenial nocive (rspuns de evitare, furie,
anticipare).
Proiecia hipotalamic a informaiilor nociceptive, principalul complex de reglare a
vieii vegetative, se afl la originea rspunsurilor neuroendocrine la durere (de exemplu,
augmentarea secreiei hormonilor medulosuprarenalieni).
Proiecia informaiilor nociceptive asupra nucleilor bazali (globus pallidus, caudat,
putamen, substana neagr) provine de la talamus, nucleii amigdalieni, nucleii dorsali ai
rafeului, nucleii pontini, precum i de la cortex. Neuronii acestor nuclei au rol modulator n
proiecia durerii la nivel cortical (afectiv, cognitiv, senzorial) i se afl la originea
rspunsurilor semiautomate i automate elaborate secundar stimulrii dureroase.

18
o Modularea central descendent nociceptiv
Activitatea circuitelor centrale este determinat de mesaje nociceptive i este n
permanen modulat i controlat prin sisteme intrinseci. Aceast modulare exercit
efecte inhibitorii la nivel segmentar prin aferene medulare, suprasegmentar, prin controlul
descendent provenit de la structurile cerebrale.
Creierul nu primete pasiv informaii de la nivelul corpului, ci regleaz activ
transmiterea senzorial prin cornul posterior medular i proiecii descendente
corticospinale (fig.1).
o Controlul medular
Primul releu sinaptic al cilor nociceptive la nivelul coarnelor posterioare medulare
nu reprezint doar o simpl sinaps neuroneuronal, ci un centru de modulare i integrare a
mesajului nociceptiv. Stimularea fibrelor groase mielinizate A cu conducere rapid
blocheaz rspunsul neuronilor nociceptivi din cornul posterior prin stimularea fibrelor mici
A i C cu conducere lent. Acest tip de inhibiie se realizeaz la nivelul cornului dorsal
spinal prin interneuronul inhibitor enkefalinergic din substana gelatinoas Rolando.
Inhibarea interneuronal a fibrelor nociceptive depinde de eliberarea de enkefalin care se
fixeaz pe un receptor specific situat presinaptic la extremitatea fibrei nociceptive, inhibnd
eliberarea neurotransmitorilor proprii.
Teoria de gate control a durerii descris de Melzack i Wall susine c substantia
gelatinosa a cornului posterior medular moduleaz percepia stimulilor dureoi prin
integrarea aferenelor periferice cu eferene modulate cortical. Interneuronii cornului
posterior pot inhiba i potena impulsurile ascendente pe centrii corticali superior,
asigurnd controlul contient cortical al algorecepiei (fig. 2).
Stimularea fibrelor groase A i stimuleaz interneuronul inhibitor care blocheaz
transmisia impulsurilor nociceptive venite pe cile A i C. Aceasta se realizeaz prin fibre
mielinice subiri (A) n proporie de aproximativ 30%, iar restul prin fibrele de tip C
amielinice.
Fibrele de tip A provin din neuroni de talie mic (14-30 microni diametru) localizai n
ganglionul spinal. Tot de la acest nivel provin i neuronii fibrelor C.
Rol n integrarea nocicepiei l au i fibrele A i A (ce transmit sensibilitatea
presional i kinestezic) (24). Cile nocicepiei superficiale i profunde sunt asemntoare.

19
Stimuli algogeni
-mecanici
-termici
-chimici

Fibre A i C Stimulare
nociceptiv

Corn spinal dorsal


Mediatori
inflamatori i
biomoleculari
Ci corticale
descendente
Nuclei talamici de releu

Prelucrare cortical
(ex. n. amigdalian, insula,
cortex prefrontal, hipotalamus,
cortex somatosenzitiv)

Circuite cortico-limbico-striate

Fig. 1. Modularea nociceptiv



Fig. 2 Gate control

20

Suprafaa cutanat este mprit n dermatoame (pentru nocicepia superficial) i
sclerotoame (pentru nocicepia profund), care proiecteaz anumite segmente medulare,
delimitate prin metode electrofiziologice i clinice cunoscute.
o Controlul nociceptiv supraspinal
Controlul supraspinal al nocicepiei se exercit asupra cornului dorsal medular, sediu
de convergen al mecanismelor de modulare ale durerii.
Sisteme descendente cerebro-medulare
La nivelul trunchiului cerebral, n substana cenuii periapeductal, nucleul rafeului i
nucleul giganto-celular exist zone a cror stimulare antreneaz efecte antinociceptive.
Intervenia acestor zone, cu precdere a celor localizate mezencefalic, se face succesiv, i
determin eliberarea de endomorfine care se propag descendent prin fascicolul medular
dorso-lateral ce se proiecteaz n straturile I, II i IV ale cornului posterior, inhibnd neuronii
nociceptivi spinali. Calea descendent bulbo-spinal descris este mediat serotoninergic i
este dublat de o cale descendent noradrenergic provenit din locus coeruleus pontin.
Efectul antialgic ale antidepresivelor triciclice este mediat parial de aciunea inhibitorie a
recaptrii serotoninei i noradrenalinei, molecule ce particip la controlul descendent al
durerii, i au efecte opioidergice i anti-NMDA.
Control inhibitor difuz
Controlul inhibitor difuz se realizeaz printr-un mecanism n care structurile
trunchiului cerebral, cu precdere subnucleul reticular dorsal determin, prin sistemul
spino-bulbo-spinal, retroactivarea negativ a stimulilor dureroi. Originalitatea acestui
sistem deriv din modalitatea sa de aciune. Stimularea nociceptiv se afl la originea
efectelor inhibitorii difuzate spre neuronii de convergen a cror cmpuri receptoare sunt
conectate cu stimularea nociceptiv. Un astfel de mecanism explic de ce o durere poate
masca o alt durere, prin teritorii metamerice diferite de iradiere.
Tractul hipotalamic direct poate participa la formarea unei bucle de retroactivare
negativ (spino-hipotalamo-spinal).
Talamusul exercit prin VPL un mecanism de tip gate control prin calea lemniscal
similar celui spinal, cu implicarea nucleului reticular dispus la periferia talamusului care
recepioneaz proiecii talamo-corticale i cortico-talamice, i exercit rol inhibitor (gaba-
ergic) asupra celorlali nuclei talamici.
Cortexul cingular anterior trimite eferene prin talamusul median spre SGPA
formnd cel mai probabil o bucl de retrocontrol negativ.
Sistemul decendent modulator dureros influeneaz inputul nociceptiv de la nivel
medular. Reeaua cortical, subcortical i structurile trunchiului cerebral implicate includ
cortexul prefrontal, cortexul cingular anterior, insula, amigdala, hipotalamusul, substana
cenuie periapeductal, regiunea bulbar rostral ventromedial, regiunea dorsomedial
pontin, i tegmentum.
Organizarea somatotopic a conexiunilor descendente permite controlul selectiv al
transmiterii nociceptive din regiuni corporale specifice.
Sistemul modulator descendent dureros are concomitent efecte anti i
pronociceptive. Clasic, arhicetura acestui sistem este structurat pe cile prin care sistemul
nervos central inhib semnalele nociceptive recepionate prin outputul spinal. Reynolds
demonstreaz c stimularea electric direct a substanei cenuii periapeductale produce
efecte analgezice dramatice ce altereaz de exemplu, capacitatea de a recepiona durerea n
timpul interveniilor chirurgicale majore (49). Pe de alt parte, proieciile substanei cenuii

21
periapeductale spre bulbul rostral ventromedial augmenteaz transmiterea semnalelor
nociceptive din periferie.
Modularea central a durerii s-a conservat n timpul evoluiei speciei umane datorit
potenialului su adaptativ. De exemplu, n caz de leziuni tanatogeneratoare (de exemplu,
accidente civile, rzboaie, accidente rutiere) supresia durerii explic continuarea potenial
a activitii fizice a traumatizailor, permindu-le ndeprtarea de la locul aciunii agentului
algogen. Conexiunile neurobiologice corticale, tractul spinotalamic, cornul posterior
medular i sistemul nervos periferic constituie ci fiziologice prin care emoiile negative i
stressul pot amplifica i prelungi durerea, determinnd interferene funcionale i suferine
considerabile.
Cile descendente cu origine cortical (fascicolul corticospinal) i subcortical
(fascicolul reticulospinal) sunt formate din fibre cu rol n modularea i inhibarea nocicepiei
la nivel medular. Tractul corticospinal blocheaz transmiterea impulsurilor nociceptive spre
calea spinotalamic. Ambele ci nociceptive descendente au rol tonic modulator, iar
afectarea lor determin pierderea capacitii de control a nocicepiei.
Actualmente se apreciaz activitatea creierului ca fiind similar unui sistem real dar
virtual care poate aciona att independent, ct i n relaie cu mediul extern sau intern.
Pentru demonstrarea acestei ipoteze s-au imaginat tehnici sofisticate, neinvazive, cum ar fi
tomografia cu emisie de pozitroni (PET) sau imagistica prin rezonan magnetic funcional
(fMRI), determinri imagistice ce pot urmri n dinamic modificrile corticale ce se petrec
n secunde sau minute. Astfel, s-au putut delimita diferitele componente ale senzaiei
dureroase n variate zone corticale. n urma acestor cercetri, se opineaz n faoarea ideii c
sistemul de durere medial proceseaz durerea cronic, iar cel lateral, durerea acut, ntre
aceste sisteme existnd numeroase interferene subcorticale.
Nu am identificat n literatura de specialitate consultat existena unui centru al
durerii, ceea ce constituie un argument n favoarea teoriei lui Melzack privind existena
unei reele (neuromatrix) corticale i subcorticale implicate n realizarea senzaiei de durere.
Argumente n favoarea acestei ipotezei sunt aduse i prin metoda grilajului termal, grilaj n
care barele reci i calde alterneaz i dau iluzia de durere, chiar dac temperatura barelor nu
atinge pragul nociceptiv. n acest tip de durere indus sunt implicate formaiuni anatomice
precum sistemul limbic, insula i cortexul somatosenzitiv (17).
Participarea diferitelor structuri corticale i subcorticale n determinismul,
transmiterea i evocarea durerii viscerale este complex, fiecare component asigurnd un
caracter diferit al durerii:
senzaia de durere i percepia acesteia;
rspunsurile vegetative, endocrine, respiratorii i imune;
rspunsurile afective, de suferin i nefericire;
existena unui anumit comportament particular, al nvrii i memorrii.
Organismul uman se caracterizeaz prin mecanisme multiple care determin reacia
sau experiena nociceptiv, precum i rspunsurile reflexe dureroase, n condiiile creterii
sau scderii impulsurilor nociceptive. Aceste mecanisme implic alterri funcionale
pasagere ale activitii neuronale periferice i centrale, precum i modificri permanente
(datorate mecanismelor de plasticitate neuronal) (14).
Cile descendente cu origine cortical sau subcortical exercit un control direct
asupra aferenelor nociceptive, nmodificabil la fiecare nivel sinaptic, efectul final fiind fie de
facilitare, fie inhibare a durerii.
Informaia nociceptiv este supus unei analize complexe :

22
discriminative care se refer la capacitatea neocortexului de a analiza natura
stimulului nociceptiv (mecanic, termic, chimic), localizarea spaial a cmpului receptor,
aprecierea actului agresiv i durata lui de aciune;
motivaionale, ce confer durerii caracterul dezagreabil i este determin
apariia reaciilor afectiv-emoionale ;
cognitiv-evaluative, implicat n transformarea informaiei nociceptive n
senzaie, n memorarea durerii i declanarea msurilor de protecie.
Analiza complex a informaiei nociceptive prezint mecanisme diferite i separate
etiopatogenic, integrate la nivel cortical ntr-un proces unitar.

Rolul proceselor cognitive, afective, psihofiziologice i comportamentale n percepia i


reglarea nociceptiv
Indiferent de mecanismele etiopatogenice, somatice, neurologice sau psihologice,
durerea constituie o experien subiectiv, un fenomen central modulat prin experiene
anterioare, motivaii curente sau/i stri anticipative. Dihotomia somato-psihologic implic
mecanismele etiopatogenetice spre deosebire de componenta subiectiv, generatoare de
fenomene neurofiziologice.
Componenta discriminativ senzorial nociceptiv corespunde mecanismelor
neurofiziologice care permit decodarea calitii, duratei i localizrii mesajelor dureroase.
Componenta afectivo-emoional nociceptiv confer tonalitatea dezagreabil,
penibil, uneori insuportabil a durerii, i st la baza experienei i memoriei algice.
Componenta afectiv este determinat nu doar de mesajele nociceptive, ci i de contextul n
care este aplicat stimulul. Reprezentarea mental a afeciunii, incertitudinile determinate de
posibilele modaliti evolutive, moduleaz dinamica componentei afective a durerii.
Componenta cognitiv nociceptiv definete ansamblul proceselor mentale care pot
influena percepia dureroas precum i reaciile comportamentale pe care aceasta le
incumb, respectiv atenia, expresia anticipativ, cogniia, decizia comportamental.
Componenta comportamental nociceptiv asociaz ansamblul manifestrilor
verbale i nonverbale ale unei persoane suferinde (mimic, exprimri verbale, fonice,
posturi antalgice, etc), cu valoare comunicaional. Comportamentul nociceptiv este
influenat de factori socio-etno-culturali, educaionali sau sexuali.

Atenie Cogniie
spinotalam
ic

Rspuns
comportament Reacie
al emoional
afectiv
Reactivitate autonom
neuromodulat


Fig. 3. Intercondiionarea proceselor cognitive, afective, psihofiziologice i comportamentale
n percepia i reglarea nociceptiv

23
Percepia nociceptiv presupune activarea simultan a unui numr de variabil de
procese psihopatologice care includ orientarea ateniei n raport cu intensitatea senzaiei
nociceptive, orientarea cognitiv a senzaiei dureroase sau modularea rspunsului afectivo-
emoional prin acte comportamentale subsecvente, mai mult sau mai puin specifice, care
influeneaz prin feeback percepia nociceptiv (fig. 3).
o Atenia
Atenia permite analiza silenioas la nivel cortical a potenialelor nociceptive n
vederea obinerii preeminenei stimulilor reacionali n procesarea competitiv a reelelor
neurale implicate n prelucrarea stimulilor dureroi. Relevana stimulilor nociceptivi
guideaz atenia n vederea selectrii i identificrii impulsului celui mai competitiv la nivelul
matricii prin care se propag. Stimulii specifici primesc informaia preferenial i o
proceseaz n sensul elaborrii unor acte comportamentale specifice.
Atenia implic evaluarea tacit a stimulilor nociceptivi, faciliteaz selecia i execuia
actelor comportamentale specifice n raport cu tipul i intensitatea stimulilor iniiali.
n funcie de necesitile impuse de supravieuire, obiectul ateniei alege cel mai
adecvat act motivaional de apropiere sau de ndeprtare n raport cu stimulul nociceptiv
iniial preeminent, n timp ce statusul emoional, manifestare a reaciei de rspuns
comportamental, orienteaz i moduleaz atenia. Durerea stimuleaz atenia automat i
involuntar n funcie de nivelul de semnificaie n cadrul strii de sntate a organismului
respectiv.
Experiena nociceptiv variaz n funcie de gradul de atenie: n momentul n care
atenia este orientat spre durere, intensitatea acesteia este perceput ca fiind mult
augmentat, n timp ce distragerea ateniei de la stimulul nociceptiv diminu intensitatea cu
care este perceput durerea.
Motivarea intenional a experienei dureroase se coreleaz cu modificri n
activarea matricei nociceptive. De exemplu, distragerea ateniei reduce activare nociceptiv
la nivel cortexului somatosenzitiv, talamusului sau insulei. Concomitent distragerea ateniei
spre alte zone corticale, activeaz cortexul prefrontal, cortexul cingular anterior i substana
cenuie periapeductal, sugernd ntreptrunderea sistemelor corticale cu modularea
intenional nociceptiv i sistemul modulator descendent nociceptiv.
n hipervigilena algic atenional, augmentarea monitorizrii stimulilor interni sau
externi la pacienii cu dureri cronice fie amplific intensitatea algiilor, fie determin
interpretarea durerii ca o simpl senzaie neplcut (de exemplu, niveluri moderate de
presiune).
o Interpretarea cognitiv a durerii
Durerea este un proces de interpretare cognitiv, n timp ce contiena individual
sau sistemele involuntare evalueaz sensul semnalelor senzoriale intero sau exteroceptive,
n vederea determinrii modalitilor prin care acestea pot produce sau nu leziuni actuale
sau poteniale.
Evaluarea cognitiv a durerii este un proces pur subiectiv. De exemplu, n cazul
sportivilor care alearg la nivelul plantelor apare o senzaie de arsur care nu este
perceput ca fiind neplcut ci reprezint, n opinia lor, un indicator al creterii forei i
anduranei, spre deosebire de sportivii nceptori, la care aceeai senzaie este perceput ca
durere. Variabilitatea inerent a interpretrii cognitive a durerii are originea n disocierile
neurobiologice dintre aspectele senzitive i afective ale experienei dureroase. Modificarea
intensitii dureroase determin alterarea activrii cortexului somatosenzitiv, n timp ce
modificrile n sens de percepie neplcut sunt rezultat al alterrii mecanismelor de

24
activare a cortexului cingular anterior. De exemplu, semnalele senzitive originare la nivelul
muchilor toracodorsali sunt percepute fie ca senzaii dureroase fie ca agonii teribile, mai
ales n cazurile n care stimulul nociceptiv este aplicat cu frecven constant.
Extensia senzaiilor corporale interpretat ca traumatizant este n parte
dependent de capacitatea pacientului de a considera c poate tolera sau nu acest tip de
senzaie. n cazul n care subictul consider a prori c poate face fa unui anumit tip de
durere, aceasta este perceput ca fiind controlabil. Intensitatea dureroas este diminuat
n cazul n care durerea se consider a fi controlabil, indiferent de actele individuale de
control nociceptiv. Activarea cortexului prefrontal ventrolateral se asociaz pozitiv cu
diseminarea durerii n raport cu pragul pe care subiectul l consider a fi tolerabil sau
intolerabil.
Regiunile corticale implicate n reglarea emoional a intensitilor dureroase sunt
variate i variabile. Reinterpretarea durerii ca un stimul ce altereaz starea de confort
anticipeaz controlul cortical superior algic, iar intrveniile psihologice de reducere a
severitii durerii augmenteaz mecanismele de reintrepretare a senzaiilor algice ca
informaii senzoriale incontiente. Durerea catastrofal incontrolabil se asociaz cu
augmentarea intensitii durerii independent de mecanismele psihice implicate, i au
valoare predictiv n dezvoltarea durerilor cu prag sczut.
o Reacii emoionale i psihopatologice la durere
Natura aversiv a durerii determin reacii emoionale puternice care au rolul de a
modula percepia algic prin mecanisme de feedback. Durerea asociaz adesea reacii de
tristee, suprare, mnie, n funcie de analiza cognitiv a stimulului nociceptiv. De exemplu,
gnduri de tipul nu este drept s suport o astfel de durere, determin furie, mnie. Credine
de tipul viaa mea este lipsit de orice speran odat ce suport o astfel de durere,
determin tristee, depresie.
Frica este o reacie comun la durere n cazul n care individul interpreteaz senzaia
dureroas ca indicator al prezenei unei afeciuni serioase. Aceste emoii sunt cuplate cu
rspunsuri autonome, endocrine i imune care amplific durerea prin mecanisme
psihopatologice. De exemplu, inducerea durerii stimuleaz semnificativ reactivitatea
sistemului nervos simpatic, exprimat prin anxietate, tahicardie, rspunsuri cutanate
galvanice. Emoiile negative i stressul determin contracia esuturilor musculare, cu
creterea activitii electromiografice la nivelul musculaturii toracice dorsale n condiii de
stress i este perceput ca o succesiune de spasme dureroase. Reacia simpaticoexcitatorie
cuplat cu reaciile emoionale de tipul furie sau fric reflect un rspuns evolutiv activ n
vederea eliminrii stimulilor nociceptivi. Statusul emoional negativ intensific nivelul
durerii, determin reacii neplcute de acompaniament i induce rspunsuri cardiovasculare
autonome, cu diminuarea sistemelor de control algic.
Stresul i emoiile negative stimuleaz mecanismele de eliberare a
neuromediatorilor de tipul norepinefrinei cu senzaii de fric i furie, n timp ce rspunsul
simpatic, de fug i lupt, crete fluxul sangvin la nivelul sistemelor musculare, tensiunea n
fibrele musculare cu agravarea leziunilor iniiale. Inputul algic visceral i muscular stimuleaz
neuronii premotori vagali cardiaci cu hipotensiune, bradicardie, hiporeactivitate, descriind
un model de rspuns autonom ce corespunde cu durerea pasiv i statusul depresiv.
Reactivitatea autonom, citokinele proinflamatorii i stresul cortizolic augmenteaz
nocicepia, facilitnd procesarea informaiei nociceptive la nivel cerebral, mai ales atunci
cnd aplicarea este cronic i recurent, amplificnd leziunea iniial.

25
Emoiile negative se asociaz cu centrilor de reglare a tonalitii algice matriciale
(amigdala, girusul cinguli, lobul insula) ce moduleaz atenia spre durere, intensific senzaia
de neplcere i amplific interocepia. n cazul n care subiecii experimenteaz emoii
negative de tipul fric sau furie ca rezultat al aciunii unor stimuli nociceptivi, aplicarea unui
nou stimul amplific rspunsul emoional anterior, senzaia secundar fiind perceput a
dureroas.
Teama de durere, simptom clasic la pacienii cu dureri cronice, se asociaz cu
hipervigilen i hiperatenie la stimuli dureroi, indiferent de intensitatea acestora.
Emoiile negative orienteaz atenia spre durere, perceput cu o intensitate
crescut, din ce n ce mai neplcut, comparativ cu aceeai durere aprut n contextul unor
emoii pozitive. Emoiile negative altereaz funcia cortexului prefrontal, diminund
abilitatea de a modula durerea prin strategii cognitive.
Frica, tristeea, anxietatea apar n contextul durerilor acute sau cronice, ca feedback
la procese biocomportamentale ce influeneaz percepia dureroas n sensul exacerbrii
angoasei i suferinei.
o Reacii comportamentale la durere
Durerea nu este doar o experien senzitiv, cognitiv sau emoional, ci implic
reacii comportamentale ce augmenteaz, exacerbeaz sau prelungesc experiena
dureroas.
Comportamentele dureroase tipice includ grimase, micrii necontrolate, oftat,
geamt. Aceste manifestri reacionale faciliteaz comunicarea durerii i influeneaz
manifestrile sociale ale pacienilor care sufer de diferite forme de durere. Prin reflexie,
determin comportamente manifeste prin acte de simpatie, buntate, generozitate,
toleran. Activitile de evitare a unor poteniali stimuli dureroi devin treptat din ce n ce
mai elaborate. Aceste strategii comportamentale de evitare aprute ca rezultat al teamei de
durere sunt factor predictivi ai disabilitilor funcionale ulterioare.
Comportamentele evitante influeneaz prognosticul clinic negativ la pacienii cu
dureri cronice. Frica de durere altereaz psihismul i implicit, determin reacii
comportamentale specifice.
Dei intensitatea durerii pare a fi identic, tolerana la durere variaz n funcie de
particularitile dimorfismului sexual, vrst, factori culturali i psihologici.

Concluzie
Durerea este o experien multidimensional biopsihosocial. Identificarea
patologiei fizice lezionale determinante a sindromului algic sunt necesare dar nu suficiente
pentru a explica complexitatea neuroanatomic prin care informaia somatosenzitiv este
recepionat, transmit, prelucrat i intergrat n vederea elaborrii unor rspunsuri
fiziologice, cognitive, afective, comportamentale denumite generic durere.
Neuroanatomic i fiziopatologic durerea este un fenomen psihofiziologic
multifactorial care trebuie abordat pluridisciplinar.

Dicionar
Hiperalgezia definete augmentarea senzaiei dureroase ca urmare a aciunii unor
stimuli nocivi. Hiperalgezia primar apare la locul leziunii i este consecina activrii
nociceptorilor locali prin procese inflamatorii. Hiperalgezia este un rspuns crescut (durere
amplificat) la un stimul care este n mod normal dureros, la un prag al durerii normal sau
sczut.

26
Hipoalgezia definete un rspuns sczut (durere diminuat) la un stimul care n mod
normal ar fi dureros.
Alodinia este un fenomen corelat cu hiperalgezia n care stimulii non-nociceptivi
produc reacii algice.
Pragul durerii definete experiena lezional care poate provoca durerea.
Tolerana la durere, experien subiectiv, reprezint pragul maximal de durere pe
care un subiect este pregtit a-l suporta.
Analgezia definete lipsa durerii ca rspuns la un stimul care ar fi perceput ca
dureros n mod normal.
Hipoestezia definete scderea sensibilitii la stimulare, cu excepia sensibilitilor
specifice.
Hiperestezia definete creterea sensibilitii la stimulare, cu excepia sensibilitilor
specifice i include alodinia i hiperalgezia (42).
Parestezia este o senzaie anormal nociceptiv spontan sau provocat.
Disestezia este o senzaie anormal neplcut, spontan sau provocat. Hiperalgezia
i alodinia sunt forme de disestezie.
Hiperpatia definete un sindrom cu debut brusc caracterizat printr-o reacie
anormal la un stimul dureros, repetitiv, cu un prag sczut de toleran la durere. Hiperpatia
se asociaz cu alodinia, hiperestezia, hiperalgezia sau disestezia.
Cauzalgia este un sindrom secundar leziunilor traumatice nervoase n care durerea
are caracter de arsur, alodinie, hiperpatie, i este asociat cu disfuncii vegetative i
tulburri trofice.

Bibliografie
1. "IASP Taxonomy." International Association for the Study of Pain, http://www.iasp-
pain.org/Content/NavigationMenu/GeneralResourceLinks/PainDefinitions/ accesat
online pe 29.11.2013
2. Al-Chaer ED, Kawasaki M, Pasricha PJ. A new model of chronic visceral hypersensitivity in
adult rats induced by colon irritation during postnatal development. Gastroenterology
2000; 119(5):1276-85.
3. Al-Chaer ED, Traub RJ. Biological basis of visceral pain: Recent developments. Pain 2002;
96(3): 221225.
4. Al-Chaer ED, Willis WD. Neuroanatomy of visceral pain: Pathways and processes n
Pasricha PJ, Willis WD, Gebhart GF. (Eds.). Chronic abdominal and visceral pain: Theory
and practice. New York: Informa Health Care Inc.; 2007: 3344.
5. Arnsten AFT. Stress signalling pathways that impair prefrontal cortex structure and
function. Nature Reviews Neuroscience 2009; 10(6):410422.
6. Berkley KJ, Hubscher CH. Are there separate central nervous system pathways for touch
and pain? Nat Med. 1995;1(8):766-73.
7. Bielefeldt K, Lamb K, Gebhart GF. Convergence of sensory pathways in the development
of somatic and visceral hypersensitivity. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2006;
291(4):G658-65.
8. Bogaerts K, Janssens T, De Peuter S, Van Diest I, Van den Bergh O. Negative affective
pictures can elicit physical symptoms in high habitual symptom reporters. Psychology &
Health 2009; 25(6):685698.
9. Bossut DF, Perl ER. Effects of nerve injury on sympathetic excitation of A[delta]
mechanical nociceptors. Journal of Neurophysiology 1995; 73: 172123.

27
10. Brodal P. The central nervous system: structure and function. Oxford: Oxford Univ Press;
2010.
11. Bushnell MC, Duncan GH. Sensory and affective aspects of pain perception: is medial
thalamus restricted to emotional issues? Exp Brain Res. 1989;78(2):415-8.
12. Buzski G, Kaila K, Raichle M. Inhibition and brain work. Neuron. 2007;56(5):771-83.
13. Campbell JN, Meyer RA, Raja SN. Is nociceptor activation by alpha-1 adrenoreceptors the
culprit in sympathetically maintained pain? American Pain Society, Journal 1992; 1:311.
14. Casey KL. Pain and Central Nervous System Disease, New York: Raven; 1991.
15. Cervero F. Sensory innervation of the viscera: peripheral basis of visceral pain. Physiol
Rev. 1994; 74(1):95-138.
16. Chaturvedi SK, Michael A, Sarmukaddam S. Somatizers in psychiatric care. Indian J
Psychiatry. 1987; 29(4):337-42.
17. Craig AD. A new view of pain as a homeostatic emotion. TINS 2003; 26: 303-307.
18. Descartes R. Le Monde de Mr Descartes, ou Le trait de la lumire (Ed.1664). Paris:
Hachette Livre; 2012.
19. Fitzgerald M. The development of pain mechanisims, pain effects and pain expetiences
in infants and children. n Mogil J (ed.). Pain - An Updated Review. Seattle : IASP Press;
2010: 383-289.
20. Friedman RS, Frster J. Implicit affective cues and attentional tuning: An integrative
review. Psychological bulletin 2010; 136(5):875.
21. Garland EL, Gaylord SA, Palsson O et al. Therapeutic mechanisms of a mindfulness-based
treatment for IBS: effects on visceral sensitivity, catastrophizing, and affective
processing of pain sensations. Journal of Behavioral Medicine 2012; 35(6):591602.
22. Giesler GJ Jr, Katter JT, Dado RJ. Direct spinal pathways to the limbic system for
nociceptive information. Trends Neurosci. 1994;17(6):244-50.
23. Grundy D, Al-Chaer ED, Aziz Q, Collins SM, Ke M, Tach Y, Wood JD. Fundamentals of
neurogastroenterology: basic science. Gastroenterology 2006;130(5):1391-411.
24. Hulic I. Fiziologie uman (ed. 3). Bucureti: Editura Medical; 2007.
25. Heeger DJ, Ress D. What does fMRI tell us about neuronal activity? Nat Rev Neurosci.
2002; 3(2):142-51.
26. Heinricher M, Tavares I, Leith J, Lumb B. Descending control of nociception: Specificity,
recruitment and plasticity. Brain research reviews 2009; 60(1):214225.
27. Jnig W, Morrison JF. Functional properties of spinal visceral afferents supplying
abdominal and pelvic organs, with special emphasis on visceral nociception. Prog Brain
Res. 1986; 67:87-114.
28. Kenshalo DR, Nafe JP. A quantitative theory of feeling. Psychological Review 1962; 69(1):
17-33.
29. Kirwilliam SS, Derbyshire SWG. Increased bias to report heat or pain following emotional
priming of pain-related fear. Pain 2008; 137(1):6065.
30. Lang PJ, Bradley MM. Emotion and the motivational brain. Biol Psychol. 2011;84:43750.
31. Lawrence JM, Hoeft F, Sheau KE, Mackey SC. Strategy-dependent Dissociation of the
Neural Correlates Involved in Pain Modulation. Anesthesiology 2011; 115(4):844851.
32. Lazorthes YR, Sallerin BA, Verdi JC. Intracerebroventricular administration of morphine
for control of irreducible cancer pain. Neurosurgery. 1995; 37(3):422-8
33. Leek BF. Abdominal and pelvic visceral receptors. Br Med Bull. 1977; 33(2):163-8.
34. Legrain V, Perchet C, Garca-Larrea L. Involuntary orienting of attention to nociceptive
events: neural and behavioral signatures. Journal of neurophysiology 2009; 102(4):2423.

28
35. Leijon G, Boivie J, Johansson I. Central post-stroke pain--neurological symptoms and pain
characteristics. Pain 1989; 36(1):13-25.
36. McMahon SB. Sensitisation of gastrointestinal tract afferents. Gut 2004; 53: ii13ii15.
37. Melzack R, Katz J. The Gate Control Theory: Reaching for the Brain. n: Craig KD,
Hadjistavropoulos T. Pain: psychological perspectives. Mahwah NJ: Lawrence Erlbaum
Associates, Publishers; 2004.
38. Melzack R, Wall PD. Pain mechanisms: a new theory. Science 1965; 150(699):971979.
39. Melzack R. The puzzle of pain. New York: Basic Books; 1973.
40. Merskey HM. Pain terms. Pain 1986; suppl. 3: S 215- S 221.
41. Mesulam MM. From sensation to cognition. Brain. 1998;121 ( Pt 6):1013-52.
42. Meyer RA, Campbell JN. Peripheral neural coding of pain sensation. Johns Hopkins APL
Technical Digest 1981; 2:164-171.
43. Mungiu OC. Evaluarea durerii. Algeziologie experimental. Iai: Polirom; 2001.
44. Mungiu OC. Tratat de algeziologie. Iai: Polirom; 2002.
45. Naghavi HR, Nyberg L. Common fronto-parietal activity in attention, memory, and
consciousness: Shared demands on integration? Consciousness and Cognition 2005; 14
(2): 390-425.
46. Newman J, Baayen H, Rice S. Corpus-based Studies in Language Use, Language Learning,
and Language Documentation. Amsterdam: Rodopi Press; 2011.
47. Noordenbos W. On the specificity of sensory events. Psychiatr Neurol Neurochir. 1960;
63:298-306.
48. Panerai AE. Pain emotion and homeostasis. Neurological Sciences 2011; 32(S1):2729.
49. Ranney D. A proposed neuroanatomical basis of Waddell's nonorganic signs. American
Journal of Physical Medicine and Rehabilitation 2010; 89: 1036-1042
50. Saab CY, Wang J, Gu C, Garner KN, Al-Chaer ED. Microglia: A newly discovered role in
visceral hypersensitivity? Neuron Glia Biology 2007; 2(4): 271-277.
51. Saper CB. The spinoparabrachial pathway: shedding new light on an old path. J Comp
Neurol. 1995;353(4):477-9.
52. Sato J, Perl ER. Adrenergic excitation of cutaneous pain receptors induced by peripheral
nerve injury. Science 1991; 251:160810.
53. Schiff JM. Lehrbuch der Physiologie des Menschen I: Muskel und Nervenphysiologie. Lahr:
M Schauenburg; 1858.
54. Schoth DE, Nunes VD, Liossi C. Attentional bias towards pain-related information in
chronic pain; a meta-analysis of visual-probe investigations. Clinical Psychology Review
2012; 32(1): 13-25.
55. Sherrington CS. Cutaneous sensations. n Sharpey-Schfer EA. EA. (Ed.) Textbook of
physiology vol.2. Edinburg: Y.J. Pentland; 1898: 920-1001.
56. Sherrington CS. The integrative action of the nervous system (2nd ed.). New Haven: Yale
University Press; 1947.
57. Stamatoiu IC. Scleroz multipl. Bucureti: Editura Medical; 1989.
58. Stein C, Lang LJ. Peripheral mechanisms of opioid analgesia. Curr Opin Pharmacol. 2009;
9(1):3-8.
59. Todd RJ. Curriculum integration: learning in a changing world. Victoria: Acer press; 2010.
60. Veldhuijzen DS. et al. Imaging central pain syndromes. Current Pain & Headache Reports
2007; 11(3): 183189.

29
NEUROBIOLOGIA DURERII
Elena Cojocaru
Disciplina de Morfopatologie
UMF "Grigore T. Popa", Iai

Generaliti
Un procent de 70-80% dintre toi pacieni care se adreseaz unui medic descriu ca
element principal anamnestic durerea. Dei pare simplu de definit, durerea poart cu sine
att o ncrctur afectiv, ct i o manifestare vegetativ i comportamental specific (la
animalul de laborator activnd mecanismul reflex de flight or fight).
Durerea reprezint exprimarea unei suferine tisulare existente sau probabile,
anticipnd efectul unui stimul care prin intensitatea sa va produce o leziune astfel,
durerea poate fi considerat un semnal biologic esenial evitrii pericolului i implicit
supravieuirii ntr-un mediu potenial ostil (1, 2, 3).
Procesul de durere poate fi considerat o combinaie de senzaii fiziologice care
necesit interaciuni complexe fiziologice, psihologice i comportamentale ce permit unui
individ s interpreteze i, ulterior, s rspund.
Percepia actual a durerii necesit o integrare complex a nervilor senzoriali, a
cilor nervoase motorii i a mediatorilor chimici care conduc la intensificarea durerii. Toate
acestea pot fi influenate de structura genetic a unui individ, experienele din trecut i
factori emoionali. Dei cile durerii, fiziologia i producia hormonal local joac doar o
mic parte din senzaia general a durerii, eficacitatea analgezicelor i a altor terapii
farmacologice este bazat pe modularea sistemului nervos i rolul su n senzaia de durere.
O bun nelegere a anatomiei si fiziologiei durerii este esenial pentru alegerea
tratamentului cel mai potrivit. Se tie faptul c durerea poate fi acut sau cronic, dar
ambele tipuri au influene negative asupra statusului general al pacientului: stare psihic,
viaa de familie, activitile sociale i profesionale. De cele mai multe ori durerea acioneaz
ca un semnal de alarm al organismului, care permite acestuia s ia cele mai adecvate
msuri de protecie i ulterior ndeprtarea agentului care a determinat-o. Efectele durerii
asupra organismului sunt legate de intensificarea activitii sistemului nervos vegetativ,
creterea tonusului muscular prin mecanism reflex, tulburarea somnului, modificarea
activitii nervoase superioare, producnd anxietate i iritabilitate.
Cum putem defini scopul sau funcia durerii? Orice rspuns reflex de retragere de la
un stimul nociv acut are o funcie de protecie evident, chiar i n absena unei percepii
contiente. De asemenea, experiena durerii poate duce la evitarea unor situaii potenial
periculoase sau posibile rniri. Imobilitatea i retragerea din cauza durerii pot oferi un
mediu n care vindecarea i restabilirea funciei poate avea loc.
Cu toate acestea, durerea cronic cum ar fi cea care urmeaz leziunii nervoase,
durerea asociat cu migren sau durerea care persist dup vindecarea injuriei, par a nu
avea nici un scop de protecie sau de restabilire a funciei. n aceste situaii, durerea n sine
devine un proces patologic, un proces mai dificil de tratat, care pare a fi legat de procesele
fiziopatologice care urmeaz inflamaiei i injuriei nervilor, destul de diferite de cele
observate n urma durerii acute "fiziologice". Cercetrile actuale sunt ndreptate spre
nelegerea proceselor fiziopatologice asociate cu durerea cronic, care sunt relevante
pentru nelegerea i gestionarea durerii.
Factorii psihologici, care includ reacii emoionale i comportamentale, sunt
componente fundamentale n percepia i expresia durerii, iar pacientul cu durere ar trebui

30
s fie ntotdeauna evaluat n contextul interaciunii proceselor biologice i psihosociale.
ncercrile de a gestiona durerea fr a lua n considerare aceste interaciuni vor conduce
inevitabil la eec.
Durerea are natur subiectiv i nu poate fi cuantificat n mod obiectiv. Adeseori
medicul se bazeaz pe descrierea pacientului care evoc alte senzaii precum apsare,
torsiune, arsur, neptur. Pentru a percepe durerea, o persoan trebuie sa fie contient
i atent; dac atenia persoanei este distras, durerea este diminuat, iar dac se atrage
atenia asupra rnii durerea este exacerbat, acest lucru denotnd clar o integrare cortical
a durerii.
Percepia durerii poate fi condiionata inclusiv de factori socio-culturali exist
culturi care preuiesc stoicismul i suportarea durerii. Tot n acest sens se remarc rezistena
crescut la durere a vrstnicilor i reversul n cazul tinerilor.

Neuroanatomia durerii
Sistemul nervos preia informaii din mediul nconjurtor prin sistemul
exteroceptiv care culege informaii de tip tactil, termic i dureros. Tot sistemul nervos este
cel responsabil de modularea activitii diferitelor organe sau esuturi. Acesta preia
informaii att din mediul intern, ct i de la organe prin sistemele neuronale proprioceptiv
(profund) i visceroceptiv. Sistemul proprioceptiv profund aduce informaii de la muchi,
tendoane i articulaii, iar cel visceroceptiv de la organele interne (1,4).
Nervii periferici conin fibre aferene (aferena primar) al cror corp
neuronal se afl n ganglionul spinal pe rdcina posterioar senzitiv. n funcie de
diametrul i de gradul de mielinizare al fibrelor nervoase, care determin viteza de
conducere nervoas, se pot distinge trei tipuri de fibre nervoase: A (A-beta), A (A-delta) i
C. n cazul nervilor cranieni V, VII, IX i X, primul neuron al cii se afl n ganglionii senzitivi ai
nervilor respectivi (5,6,7).
Feirabend i Marani (8) au observat c neuronii ganglionilor spinali de pe rdcinile
ramurilor posterioare ale rdcinilor nervoase manifest excitabilitate electric, nu sunt
protejati de bariera hematoencefalic i sunt capabili de depolarizri repetitive. Acest lucru
face posibil existena unui mecanism de feed-back pentru modularea percepiei durerii i
activitatea ganglionului spinal de pe ramura posterioar a rdcinii nervoase ca senzor
chimic fcnd posibil senzaia de percepie. Principalul neurotransmitor la acest nivel
este glutamatul care acioneaz foarte rapid pe 3 familii de canale ionice pentru Na+ i Ca++
la care se adaug o familie de proteine G recent descoperite (9,10,11). n afara glutamatului,
la acest nivel se pot ntlni neurotransmitori precum substana P, CGRP (calcitonin gene-
related peptide), galanina, neuropeptidul Y, neurokinina A, somatostatina, colecistokinina,
peptidul vasoactiv intestinal, encefaline, etc (7,11). Cantitile n care aceti
neurotransmitori secundari se regsesc la nivelul interfaei dintre aferena primar i
ganglionul spinal al ramurii posterioare a rdcinii nervoase depind de teritoriul pe care
fibrele respective l inerveaz spre exemplu CGRP se regsete n 70% dintre aferenele
corespunztoare musculaturii, n toate aferenele viscerale i numai n 50% din aferenele
cutanate (7). Aceti neurotransmitori acioneaz n strns relaie cu glutamatul
modulndu-i activitatea (12,13).
Fibrele A sunt fibre mielinizate, cu conducere rapid care transport sensibilitatea
tactil. Stimularea lor nu produce durere. Sunt prezente n nervii cutanai i dintre
structurile profunde deservesc fusurile musculare i proprioceptorii capsulelor articulare i
tendoanelor.

31
Fibrele A i C (aferena primar nociceptiv) se gsesc n nervii cutanai i cei ai
structurilor somatice profunde, dar i cei ai unor structuri viscerale (corneea de exemplu
este inervat de aceste fibre). Unele fibre rspund la stimulare mecanic, altele la
termostimulare, iar unele fibre rspund la ambele tipuri de stimulare. Aspectul important n
ceea ce privete aceste fibre este c ele rspund la stimularea cu intensitate nociv
determinnd durere.
Fibrele A sunt slab mielinizate, au un diametru de 1-3 microni i o vitez de
conducere de pn la 30m/s. Fibrele de tip C sunt nemielinizate, au diametrul de 1 micron i
au o viteza de conducere de pn la 2m/s. Terminaiile senzoriale ale acestor fibre se
caracterizeaz prin prezena unor segmente varicoase descrise de Ramon y Cajal n 1909
(14) la nivelul corneei. Aceste segmente msoar ntre 5 i 12 microni n lungime n cazul
fibrelor A-delta i ntre 3 i 8 microni n cazul fibrelor C (4).
Rspunsul la stimulare al acestor fibre depinde de o serie de parametri care includ
intensitatea stimulului, pragul de intensitate a stimulrii, etc. n cazul n care ntr-un esut
este prezent inflamaia sau o leziune sau n cazul n care are loc o stimulare repetat,
pragul de intensitate al stimulrii scade, iar durerea va aprea mult mai uor.
Prostaglandinele, leucotrienele i bradikinina sensibilizeaz sau pot activa fibrele
nociceptive, durerea aprnd foarte uor sau spontan.
Terminaiile nociceptive au i capacitatea s rspund la stimulare prin eliberarea de
diferii mediatori. Substana P, de exemplu, este un peptid cu aciune vasodilatatoare i
chemoatractant care favorizeaz degranularea bazofilelor tisulare, elibernd mediatori ai
inflamaiei. Astfel, excitarea fibrelor nociceptive favorizeaz declanarea unei cascade
proinflamatorii care crete aprarea local i sensibilizeaz ali nociceptori.
Odat ce informaia a ajuns la ganglionul spinal al rdcinii posterioare, ea va fi
transmis ctre cornul posterior al mduvei spinrii unde neuronii din ganglionul spinal fac
sinaps cu al doilea neuron al cii. Pentru fibrele A al doilea neuron al cii se gasete n
laminele Rexed I i III, n timp ce pentru fibrele C al doilea neuron se afl n lamina II. Axonul
unui neuron senzitiv din ganglionul spinal va face sinaps cu mai muli neuroni medulari.
Acelai neuron va primi aferene de la fibre care inerveaz i tegumente i structuri
profunde; astfel ia natere procesul de iradiere a durerii viscerale. La nivel medular
activitatea celulelor este modulat de activitatea (excitarea) a diferite tipuri de fibre
nervoase. Activarea fibrelor sensibilitii tactile (A-beta) inhib n mod direct i indirect (prin
bucle inhibitorii descendente) tramsmiterea stimulilor prin fibrele A-delta i C, care au viteza
de conducere mai lent. Asa se explic de ce atingerea uoar la periferia unei zone
dureroase atenueaz durerea.
Dup ce se ncrucieaz, axonii neuronilor senzitivi spinali vor forma tracturile
spinotalamice localizate n cordoanele laterale ale mduvei. Aceste cordoane urc prin
poriunea dorso-lateral a bulbului i punii lui Varolio i se termin n talamus, care
reprezint centrul de procesare al tuturor percepiilor.
n traiectul lor prin trunchiul cerebral, o parte din fibrele fasciculului spino-talamic
fac sinaps n substana reticulat a trunchiului cerebral. De aici fibrele vor avea traiect
ctre nucleii postero-mediali talamici i de aici vor intra n sistemul limbic, servind
componenta afectiv a durerii (sistemul paleo-spino-talamic). Sistemul neo-spino-talamic se
termin n nucleul ventral postero-lateral, servind la discriminarea spaial a durerii i la
stabilirea intensitii acesteia. Astfel, la nivelul talamusului apare o disociere ntre sistemul
de analiz a durerii i sistemul afectiv-emoional cu proiecie n lobii frontali i sistemul
limbic. Tot din substana reticulat a trunchiului pornete o bucl de inhibiie ctre celulele

32
cornului posterior medular (prin celulele din raphe magnus i locus coeruleus). Este de
precizat faptul c substana reticulat a trunchiului conine numeroi receptori opioizi.
Apare astfel o posibilitate de modulare a senzaiei dureroase.
Nociceptorii sunt distribuii n ntregul organism. Terminaiile nervoase libere se
gsesc n principal la nivelul adventicei vaselor mici, n epitelii, n esutul conjunctiv i n
periostul oaselor. Densitatea acestora este crescut la nivelul corneei, pulpei dentare, pielii,
mucoaselor extremitii cefalice, pielii degetelor, pleurei parietale i peritoneului (15, 16).
La nivelul pielii remarcm prezena dominant a nociceptorilor de tip A-delta (pentru
stress mecanic) i C cu sensibilitate polivalent (4). La nivelul dermului, fibrele aferente se
ramific, i pierd nveliul mielinic i penetreaz lamina bazal, extinzndu-se n epiderm.
Fibrele A-delta i C sunt prezente i n cornee. La nivelul zonei centrale a corneei, densitatea
de terminaii nervoase libere este de pn la 600 de ori mai mare dect la nivelul
epidermului. O analiz a premolarilor umani a demonstrat prezena a aproximativ 2500 de
terminaii axonale nemielinizate la nivelul apexurilor rdcinilor. Majoritatea acestor axoni
(85%) sunt de tip A-delta a cror activare determin apariia unei dureri intense, ascuite cu
poziionare precis. Pe de alta parte, fibrele C (15%) au o vitez mic de conducere, iar
activarea lor va produce o durere difuz, slab localizat (7,16). La nivelul aparatului
muscular, terminaiile nervoase libere sunt prezente localizat n adventicea vascular, dar i
difuz n toi muchii. Aferenele mielinizate de la acest nivel conduc informaia cu viteze care
merg pn la 15-20 m/s. Pierderea tecii de mielin se va solda cu scderea dramatic a
vitezei de conducere astfel nct fibrele nemielinizate vor transmite informaia cu viteze de
pn la 2m/s.
Studiile lui Marchettini (17) i apoi ale lui Mense (18) au atestat faptul c aproximativ
40 % din totalul aferenelor nervoase de la nivel muscular sunt reprezentate de fibre
nociceptive. n ceea ce privete sistemul osos, inervaia senzorial a acestuia este
formidabil. La nivelul periostului se remarc o prezen deosebit de fibre cu caracter
nociceptor. Fibrele din segmentul mineralizat al osului sunt asociate cu vase de snge la
nivelul canalelor lui Volkman si ale lui Havers (4,19,20). La nivel articular, nociceptorii sunt
localizai n capsula articular, ligamente, oase i perivascular, ns acetia nu se regsesc la
nivelul cartilajului.
Un aspect important cu privire la sindromul de low back pain l reprezint faptul c
inelul fibros al discului intervertebral este inervat nociceptiv numai n treimea sa exterioar
(21). Astfel se explic de ce durerea lombar joas este remarcat cu predilecie la pacienii
cu hernie de disc n stadiul II DeSeze (protruzie discal), adic la pacienii la care nucleul
pulpos discal a rupt cele mai interne lame de colagen ale discului i este aproape s
efracioneze sub ligamentul longitudinal posterior (22). Mai mult dect att, n momentul
protruziei discale se remarc o cretere a numrului de fibre nociceptive de la nivelul
inelului fibros, care, n acest moment sunt considerate a fi responsabile de durerea din
hernia de disc lombar. Alte aplicaii clinice pot fi elaborate din cunoaterea nociceptorilor
viscerali. Astfel, exist receptori care rspund stimulrii mecanice, cum ar fi cei din tractul
gastrointestinal, plmni, uretere, vezica urinar sau cord (23).
Pe msur ce informaia ajunge la al doilea neuron al cii (la nivel medular), axonii
nociceptivi de la nivelul ganglionului spinal intr prin coarnele posterioare ale mduvei, prin
fasciculul lui Lissauer i fac sinaps cu al doilea neuron al cii, care, aa cum am descris i
mai sus este poziionat n laminele Rexed. Un studiu mai detaliat ilustreaz c fibrele A-delta
fac sinaps n laminele I i IV, fibrele C n laminele I i IIm, iar mecanoreceptorii fibrelor A-
beta fac sinaps n laminele III VI (24,25,26).

33
Lamina I Rexed conine puini neuroni, de dimensiuni variabile. Cei mai mari neuroni
din prima lamin Rexed poart denumirea de celule marginale Waldeyer. Acestea sunt
alungite i au aspect fusiform, piramidal sau multipolar. Neuronii laminei I sunt fie cu
caracter nociceptor rspunznd la stimuli mecanici sau termici, polinodali rspunznd la o
gam variat de stimuli (printre care i frigul) i termoreceptivi specifici care sunt inhibai de
nclzirea pielii.
Lamina II are o densitate celular foarte mare. La acest nivel se remarc prezena a 4
tipuri de neuroni: insulari, filamentoi, curbai i stelai, aa cum au fost identificai de
Schoenen i Faull (27). La nivelul acestei zone, neuromediatorii dominani sunt GABA (acidul
gamma-amino butiric) i glicina.
Dup ce axonii din ganglionii spinali ptrund n cornul posterior medular, acetia vor
urma traiecte diferite n funcie de tipul de sensibilitate pe care l deservesc. Astfel, tractul
spinotalamic anterior deservete sensibilitatea tactil grosier, tractul spinotalamic lateral
deservete sensibilitatea termoalgezic, iar cordonul medular posterior care nglobeaz
fasciculele gracilis i cuneatus nglobeaz sensibilitatea discriminatorie fin, vibratorie i
mioartrochinetic. Gracilis-ul deservete membrele inferioare i portiunea inferioar a
torsului, iar cuneatus-ul deservete membrele superioare i respectiv poriunea superioar a
torsului.
Viteza de conducere a tractului spinotalamic este de aproximativ 10m/s (29,30);
celulele de origine ale acestuia sunt situate n laminele I, IV-VI, VII, VIII i X Rexed, iar
principalul neurotransmitor este glutamatul a crui aciune este modulat de alte
neuropeptide (31,32,33,34).
Majoritatea neuronilor tractului spinotalamic trec prin comisura alb anterioar a
mduvei i se proiecteaz n talamusul controlateral, ns, exist i neuroni care rmn
homolaterali (35). Consemnrile clinice ale diferiilor autori au demonstrat existena unei
somatotopii n cazul fibrelor tractului spinotalamic. La nivelul trunchiului cerebral, tractul
spinotalamic are un traiect ascendent, fibrele sensibilitii fiind nglobate de lemniscul
medial i spinal urmnd a fi transportate ctre talamus. n cazul fibrelor care transport
informaii de natura mioartrochiinetic incontient, acestea sunt nglobate de tracturile
spinocerebeloase anterior i posterior, iar informaia va fi dus ctre cerebel.
Rolul tractului spinotalamic n percepia durerii este teoretizat i acceptat de muli
autori. Date experimentale recente atest faptul c neuronii tractului spinotalamic din
lamina V Rexed sunt suficieni pentru toate tipurile de senzaie dureroas (36). La polul opus
se situeaz ali autori care consider c tipurile de durere pe care un om le poate percepe
sunt difereniate n funcie de originea lor n neuronii din diferite lamine Rexed (37).
Cel de-al treilea neuron al cilor sensibilitii este poziionat la nivelul nucleilor
talamici ventrali posterolaterali i posteromediali. De la nivelul talamusului informaia va
ajunge la cortex prin intermediul braului posterior al capsulei interne i al corona radiata.
Axonii neuronilor talamici fac sinaps la nivelul stratului IV al cortexului senzitiv avnd de
asemeni o dispunere somatotopic.
Integrarea cortical a durerii se face la nivelul girusului postcentral unde este prezent
homunculus-ul senzitiv descris de Pennfield. La nivelul cortexului, procesarea durerii va fi
facut contient. Stimulii vor fi analizai la acest nivel fiind comparai cu experiene
anterioare i asociai cu alte tipuri de informaii exact aa cum se ntmpl n cazul aprecierii
texturii, formei, greutii sau mrimii obiectelor.
nelegerea fiziologiei durerii rmne rudimentar, n special n termeni tiinifici.
Relaia dintre mecanismele durerii i centrii nervoi rmne incert. Conceptul de

34
individualitate sau prag complic de asemenea lucrurile; de multe ori durerea este
disproporionat avnd o intensitate mare atunci cnd este cauzat de ceva minor, sau
alteori, leziuni majore nu par a produce mult durere. Oamenii de tiin, medici i
cercettori sunt de acord c trebuie s fie fcut eforturi continui pentru nelegerea
fiziologiei durerii deoarece este singurul mod de a explica fenomenul i de a alege cele mai
adecvate metode de tratament.

Bibliografie
1. Bruckner I, Antonescu D, Bruckner I, Gurghean A. Semiologie Medicala i diagnostic
diferenial. Editura Medical, Bucureti , 2012.
2. Hunt SP, Mantyh PW. The molecular dynamics of pain control. Nature Rev Neurosci
2001; 2:83-91.
3. Scholz J, Woolf CJ. Can we conquer pain ? Nat neurosci 5 2002; (S):1062-67.
4. Usunoff KG, Schmitt O. Functional Neuroanatomy of Pain. Springer-Verlag, 2006.
5. Scharf JH. Sensible Ganglien. In: Moellendorf v. W, Bargmann W (eds) Handbuch der
Mikroskopischen Anatomie des Menschen. Band 4, 3. Teil. Springer, Berlin, 1958.
6. Edlich RF, Winters KL, Britt L, Long WB 3rd. Trigeminal neuralgia. J Long Term Eff
Med Implants 2006; 16(2):185-92.
7. Waite PME, Ashwell KWS. Trigeminal sensory system In: Paxinos G. Mai JK (eds) The
human nervous system, 2nd Ed. Elsevier Academic Press, Amsterdam, 2004.
8. Feirabend HKP, Marani E. Dorsal root ganglia. In: Aminoff M, Daroff R (eds)
Encyclopedia of the neurological sciences, vol 2. Academic Press, San Diego, 2003, pp 2833.
9. Hwang SJ, Burette A, Rustioni A, Valtschanoff JG. Vanilloidreceptor VR1-positive pri-
mary afferents are glutamatergic and contact spinal neurons that co-express neurokinin
receptor NK1 and glutamate receptors. J Neurocytol 2004; 33:321329.
10. Tao F, Liaw WJ, Zhang B, Yaster M, Rothstein JD, Johns RA, Tao YX. Evidence of
neuronal excitatory amino acid carrier 1 expression in rat dorsal root ganglion neurons and
their central terminals. Neuroscience 2004; 123:10451051.
11. Willis WD. Role of neurotransmitters in sensitization of pain responses. Ann N Y Acad
Sci 2001; 933:142156.
12. Baron R. Neuropathic pain: a clinical perspective. Handb Exp Pharmacol 2009;
(194):3-30.
13. Phillips WJ, Currier BL. Analgesic pharmacology: I. Neurophysiology. J Am Acad
Orthop Surg 2004 Jul-Aug;12(4):213-20.
14. Ramon y Cajal S. Histologie du systme nerveux de lhomme et des vertbrs. Tome
premier: gnralits, moelle, ganglionrachidiens, bulbeetprotubrance. Maloine, Paris;
(1972) Segunda reimpresion. Consejo Superior de Investigaciones Cienticas, Instituto
Ramon y Cajal, Madrid, 1909.
15. Marfurt CF, Cox J, Deek S, Dvorscak L. Anatomy of the human corneal innervation.
Exp Eye Res 2010; 90(4):478-92.
16. Chung G, Jung SJ, Oh SB. Cellular and molecular mechanisms of dental nociception. J
Dent Res 2013; 92(11):948-55.
17. Marchettini P, Simone DA, Caputi G, Ochoa JL. Pain of excitation of identied muscle
nociceptors in humans. Brain Res 1996, 740:109116.
18. Mense S. Nociceptors in skeletal muscle and their reaction to pathological tissue
changes. In: Belmonte C, Cervero F (eds) Neurobiology of nociceptors. Oxford University
Press, Oxford, 1996, pp 184201.

35
19. Lerner UH, Persson E. Osteotropic effects by the neuropeptides calcitonin gene-
related peptide, substance P and vasoactive intestinal peptide. J Musculoskelet Neuronal
Interact 2008; 8(2):154-65.
20. Mach DB, Rogers SD, Sabino MAC, Luger NM, Schwei MJ, Pomonis JD, Keyser CP,
Clohisy DR, Adams DJ, OLeary P, Mantyh PW. Origins of skeletal pain: sensory and
sympathetic innervation of the mouse femur. Neuroscience 2002, 113:156166.
21. Faustmann PM. Neuroanatomic basis for discogenic pain. Z Orthop Ihre Grenzgeb
2004; 142(6):706-8.
22. Ciurea AV. Tratat de Neurochirurgie, vol. II, Editura Medical Bucureti, 2011.
23. Cervero F. Visceral nociceptors. In: Belmonte C, Cervero F (eds) Neurobiology of
nociceptors. Oxford University Press, Oxford, 1996, pp 220240.
24. Morris R, Cheunsuang O, Maxwell D. Spinal dorsal horn neurone targets for
nociceptive primary afferents: do single neurone morphological characteristics suggest how
nociceptive information is processed at the spinal level. Brain Res Rev 2004, 46:173190.
25. Han ZS, Zhang ET, Craig AD. Nociceptive and thermoreceptive lamina I neurons are
anatomically distinct. Nature Neurosci 1998, 1:218225.
26. Craig AD. Pain, temperature, and the sense of the body. In: Franzen O, Johansson R,
Terenius L (eds) Somesthesis and the neurobiology of the somatosensory cortex. Birkhuser,
Basel, 1996, pp 2739.
27. Schoenen J, Faull RLM. Spinal cord: cytoarchitectural, dendroarchitectural and
myeloarchitectural organization. In: Paxinos G (ed) The human nervous system. Academic
Press, San Diego, 1990, pp 1954.
28. Popescu BO, Bajenaru O. Elemente Eseniale de Neurologie Clinic. Ed. Medical
Amaltea, Bucureti, 2009.
29. Rossi P. Serrao A. Amabile G. Parisi L. Pierelli F. A simple method for estimating
conduction velocity of the spinothalamic tract in healthy humans. Clinical Neurophysiology
2000, 111:11; 1907-1915.
30. Tran TD, Inui K, Hoshiyama M, Lam K, Kakigi R. Conduction velocity of the spinotha-
lamic tract following CO2 laser stimulation of C-bers in humans. Pain 2000, 95:125131.
31. Nakamura K, Morrison SF. A thermosensory pathway that controls body
temperature. Nat Neurosci 2008 Jan;11(1):62-71.
32. Andrew D, Craig AD. Spinothalamic lamina I neurons selectively sensitive to his-
tamine: a central neural pathway for itch. Nature Neurosci 2001, 4:7277
33. Usunoff KG, Itzev DE, Rolfs A, Schmitt O, Wree A. Nitric oxide synthase-containing
neurons in the amygdaloid nuclear complex of the rat. Anat Embryol (Berl) 2006;
211(6):721-37.
34. Van Horn SC, Sherman SM. Fewer driver synapses in higher order than in first order
thalamic relays. Neuroscience 2007 Apr 25;146(1):463-70.

36

Cnd un pacient cu reumatism intr pe ua din fa,
eu sunt tentat s ies pe ua din spate.
Sir William Osler (Aequanimitas)

DUREREA N REUMATOLOGIE
Elena Rezu
Disciplina de Reumatologie Balneofizioterapie
UMF Gr. T. Popa Iai


Bolile musculoscheletale sunt principalele diagnostice asociate cu durerea cronic
(1,2).
ntr-un studiu efectuat n Suedia, Bergman i col. au evideniat faptul c dintre
afeciunile reumatismale, patologia coloanei lombare este prima cauz de durere, urmat n
ordine descresctoare de patologia umrului i a coloanei cervicale. Rezultatele aceluiai
studiu arat c prevalena durerii cronice musculoscheletale este mai mare la femei dect la
brbai i crete o dat cu naintarea n vrst, avnd un peak la 5564 ani pentru brbai i
6569 ani pentru femei, pentru ca apoi s existe un declin (3). Durerea reprezint principalul
simptom pentru care pacienii cu afeciuni musculoscheletale se adreseaz medicului de
familie sau medicului specialist. Prevalena durerii cronice este mai mare la femei dect la
brbai i crete o dat cu naintarea n vrst. Dintre afeciunile reumatismale, patologia
coloanei lombare ocup primul loc ca i cauz a durerii.
Durerea cronic reprezint o afeciune de sine stttoare, necesitnd abordare
terapeutic multimodal i multidisciplinar. Abordarea patogenic, diagnostic i
terapeutic a durerii se va face innd cont de modelul biopsihosocial: componenta
biologic (producerea durerii), componenta psihoafectiv (modul de percepie a durerii) i
componenta social (impactul durerii asupra vieii pacientului) (16). Durerea este subiectiv,
fiind cuantificat prin intermediul scalelor i chestionarelor. Anamneza i examenul clinic
permit caracterizarea i aprecierea severitii durerii, explorrile paraclinice completnd
etapele necesare stabilirii cauzei durerii (4).
Managementul durerii se bazeaz pe mijloace nonfarmacologice, farmacologice i
intervenionale.
Interveniile nonfarmacologice au o importan semnificativ n managementul
durerii, dovedit prin studiile clinice. Pacienii trebuie ncurajai s devin participani activi
ai propriei terapii contra durerii. n ciuda faptului c medicina modern dispune de un mare
arsenal farmacologic antalgic (multiple clase de AINS, acetaminofen, analgezice opioide,
anticonvulsivante, antidepresive, miorelaxante), exist nc unii pacieni care sufer de
durere cronic, prin lipsa rspunsului la tratament sau prin intolerana medicaiei datorit
efectelor adverse. Procedurile intervenionale contribuie la remiterea durerii prin
administrarea strict localizat (intraarticular, periarticular, epidural) de antalgice, necesitnd
pentru reuita lor control ecografic sau radiologic.

37

Evaluarea durerii are urmtoarele obiective:
captarea experienei dureroase a pacientului ntr-un mod standardizat
stabilirea tipului de durere i a etiologiei acesteia
determinarea impactului experienei dureroase asupra calitii vieii
pacientului
uurarea comunicrii interdisciplinare
elaborarea planului de management al durerii
Procesul de evaluare a durerii are la baz anamneza, examenul clinic i explorrile
paraclinice.
Instrumentele de evaluare a durerii sunt reprezentate de scale i chestionare.
Chestionarele permit evaluarea mai complex a durerii, sub mai multe aspecte:
severitate, impact asupra funcionalitii, statusului mental i afectiv, surprinznd i
impactul durerii asupra vieii cotidiene a pacientului.
Cteva exemple de chestionare utilizate n reumatologie sunt:

Health Assessment Questionnaire (HAQ) reprezint unul dintre cele mai frecvente
chestionare utilizate n poliartrita reumatoid. Chestionarul evalueaz impactul bolii
(implicit i al durerii) asupra activitilor zilnice ale pacientului (figura 1) (11).

Usor Oarecum Foarte Imposibil
Imbracarea si ingrijirea greu greu


In acest moment, sunteti capabil/a sa:


1. Sa va imbracati singur/a (inclusiv sireturi
si nasturi)?

2. Sa va spalati parul singur/a?


Ridicarea
3. Sa va ridicati de pe un scaun fara brate?
4. Sa va asezati si sa va ridicati de pe pat?
Alimentatia
5. Sa va taiati singur/a friptura?
6. Sa duceti la gura un pahar plin?
7. Sa deschideti singur/a o cutie noua de
lapte?
Mersul
8. Sa mergeti pe teren plan?
9. Sa urcati 5 trepte?


38

Bifati instrumentele ajutatoare pe care le folositi:

Instrumente care faciliteaza imbracarea (Carlig Baston
pentru incheiat nasturi/fermoar) Cadru
Carje
Scaune facute special pentru Dvs. Scaun cu rotile
Ustensile adaptate la nevoile Dvs.
Bifati activitatile pe care nu le puteti face fara ajutor din partea altei persoane:
Imbracare si ingrijire Ridicare
Alimentatie Mers


Usor Oarecum Foarte
greu greu Deloc
Igiena

In acest moment, sunteti capabil/a sa:

1. Sa va spalati si sa va uscati cu prosopul?

2. Sa faceti baie in cada?

3. Sa va asezati si sa va ridicati de pe toaleta?

Intinderea dupa un obiect

4. Sa luati un pachet de 2.5kg de zahar de pe
un raft situat deasupra capului Dvs?
5. Sa ridicati un obiect de pe podea?

Prehensiunea

6. Sa deschideti portiera unei masini?
7. Sa deschideti un borcan care a mai fost
deschis?
8. Sa inchideti si sa deschideti un robinet?

Mersul
9. Sa faceti comisioane si cumparaturi?
10. Sa urcati si sa coborati dintr-o masina?
11. Sa dati cu aspiratorul sau sa lucrati in
gradina?

39


Bifati instrumentele ajutatoare pe care la folositi in activitatile de mai sus:
Vas de toaleta inalt Instrumente cu maner lung pentru apucare (baie)
Taburet pentru cada Instrumente cu maner lung pentru apucare (alte situatii)
Bara/Maner de sprijin in cada Deschizator de borcane

Bifati activitatile pe care nu le puteti face fara ajutorul altei persoane:


Sa va ocupati de propria igiena
Sa va intindeti dupa un obiect
Sa apucati si sa deschideti un recipient
Sa va ocupati de comisioane si treburi casnice


Figura 1. Chestionarul HAQ (patienteducation.stanford.edu)

Chestionarul WOMAC
Instruciuni:
Notai gradul de dificultate al urmtoarelor activiti
ncercuii numrul corespunztor fiecarei activiti
Durere 1. Mers 1 2 3 4
2. Cratul pe scar 1 2 3 4
3. Durere nocturn 1 2 3 4
4. Odihn 1 2 3 4
5. Ridicarea greutilor 1 2 3 4
Redoare 1. Redoare matinal 1 2 3 4
2. Redoare ce apare pe 1 2 3 4
parcursul zilei
Activitate fizic 1. Coborrea scrilor 1 2 3 4
2. Urcarea scrilor 1 2 3 4
3. Ridicarea de pe scaun 1 2 3 4
4. Ortostatismul (stat n 1 2 3 4
picioare)
5. Aplecarea pn la pmnt 1 2 3 4

6. Mersul pe o suprafa 1 2 3 4
plan
7. Urcarea i ieirea dintr-o 1 2 3 4
main
8. Cumprturile 1 2 3 4
9. nclarea osetelor 1 2 3 4
10. Clinostatismul (ntins/a n 1 2 3 4
pat)
11. Scoaterea osetelor 1 2 3 4
12. Ridicarea din pat 1 2 3 4
13. Ridicarea din cad 1 2 3 4

40

Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI) i Bath Ankylosing Spondylitis
Functional Index (BASFI) sunt dou chestionare utilizate n spondilita anchilozant. Primul

BATH ANKYLOSING SPONDYLITIS DISEASE ACTIVITY INDEX (BASDAI)
VERSIUNEA ROMANEASCA VALIDATA A INDEXULUI BASDAI
Gabriela Udrea, Cristina Ciobanu, Carmen Mihai, St. Suteanu, V.Stoica
Revista de Reumatologie , 2001, 2, 2 (IX) 61-66.
Cum au fost in ultima saptamina ?
Va rugam marcati cu un X pe urmatoarele scale.Daca simptomele dvs ( durere, oboseala) au
avut variatii. marcati numarul care indica media severitatii acestora.
1. Care a fost gradul oboselii pe care ati resimtit-o ?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 foarte
absenta severa
2. Cum ati descrie durerea de ceafa , spate , mijloc sau sold ?
absenta 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 foarte
severa
3. Cum au fost per ansamblu durerile si umflaturile pe care le-ati avut in incheieturi ?
4
absent 0 1 2 3 5 6 7 8 9 10 foarte
a severe
4. Cum ati resimtit discomfortul pe care l-ati avut din cauza zonelor dureroase la atingere
sau apasare ?

absenta 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 foarte
sever


A. Scorul total pentru intrebarile 1-4
5. Cum ati resimtit intepeneala de dimineata , dupa ce va trezeati ?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
absenta
6. Cit timp apreciati ca dureaza intepeneala , dimineata ?
Raspundeti numai la scala 1.Scala numarul 2 este pentru medic !
1. in ore 0 1/4 1/2 3/4 1 1/ 4 1 1/2 1 3/4 >2

2. VAS 0 1.25 2.5 3.75 6.25 7.5 8.75 10

B. Valoarea medie a raspunsurilor 5 + 6.2
( A _ _ + B _ _ . _ _ ) : 5 =_ _. _ _ scorul BASDAI

chestionar permite aprecierea gradului de activitate a bolii, iar cel de-al doilea evalueaz
impactul funcional al bolii asupra vieii pacientului (figura 2).

41
BATH ANKYLOSING SPONDILYTIS FUNCTIONAL INDEX (BASFI)
VERSIUNEA ROMANEASCA VALIDATA
Gabriela Udrea, Cristina Ciobanu, Carmen Mihai, Desiree van der Heijde, S. van der Linden,
St. Suteanu, V. Stoica (Conf.Nat.Reumat-Batatesti- Neamt sept 2001)

1. Incaltatul ciorapilor/sosetelor fara ajutor a fost:
usor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 imposibil

2. Aplecatul dupa un creion aflat pe podea , fara sa va ajutati de ceva a fost :
usor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 imposibil

3. Intinsul dupa un obiect aflat pe un raft inalt a fost
usor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 imposibil

4. Ridicatul de pe scaun fara ajutor a fost :
usor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 imposibil

5. Ridicatul fara sprijin de pe podea a fost :
usor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 imposibil

6. Statul in picioare pe loc, fara discomfor timp de 10 minute a fost:
usor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 imposibil

7. Urcatul a 12-15 trepte ( un etaj pe scari ) fara folosirea balustradei sau alt ajutor a
fost
usor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 imposibil

8. Privitul peste umar fara intoarcerea corpului a fost :
usor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 imposibil

9. Activitatile solicitante precum kinetoterapia , munca in gradina , sportul preferat le-
ati efectuat :
usor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 imposibil

10. Realizarea activitatilor dintr-o zi , acasa si la serviciu a fost :
usor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 imposibil


Figura 2.Chestionarele BASDAI (A) i BASFI (B)

Examenul clinic obiectiveaz prezena durerii prin inspecie, palpare, percuie,
evalund totodat impactul durerii asupra funcionalitii articulare (manevre de mobilizare
activ i pasiv). Pe lng examinarea regiunii dureroase, examenul clinic trebuie s cuprind
i evaluarea tuturor aparatelor i sistemelor n vederea stabilirii etiologiei durerii.

42
Durerea nu poate fi evaluat prin investigaii de laborator. Explorrile paraclinice
(date de laborator, investigaii imagistice) alturi de anamnez i examenul clinic au rol n
stabilirea cauzei durerii, permind obinerea unui diagnostic final.

Short Form (36) Health Survey (SF 36) (figura 3) este utilizat pentru a msura statusul de
sntate a unui pacient, indiferent de specialitatea creia aparine boala sa. Este un
chestionar frecvent utilizat n studiile clinice, fiind totodat i o variabil luat n calculul
raportului cost-beneficiu pentru un anume tratament.


Figura 3. Chestionarul SF 36 (www.sf-36.org)

Managementul durerii n reumatologie


Primul pas ctre un management eficient l reprezint diagnosticul corect al tipului
de durere i al cauzei acesteia. Nu exist un standard de aur n terapia durerii n
reumatologie, nicio modalitate de tratament nefiind eficient n monoterapie (12).
Managementul durerii a evoluat n ultima decad de la terapia durerii n trepte (pornind de
la anagezicele obinuite, ctre cele opioide i modalitile intervenionale), ctre o abordare
multimodal ce presupune formarea unei echipe multidisciplinare din reumatolog,
recuperaionist, kinetoterapeut, psiholog, psihiatru, farmacist, asistent social (12,13).
Obiectivul terapiei durerii nu este reprezentat doar de scderea nivelului durerii (controlul
durerii n cea mai mare parte a timpului), ci i de recuperarea funcionalitii, de
ameliorarea calitii vieii pacientului i, nu n ultimul rnd, de reducerea impactului social i
economic al durerii, cu condiia ca toate aceste beneficii s nu fie depite de efectele

43
adverse ale diverselor modaliti terapeutice (14). Abordarea terapeutic a durerii poate fi
clasificat n trei categorii: tratamentul farmacologic, tratamentul non farmacologic i
tratamentul intervenional, care se pot suprapune rezultnd un management multimodal al
durerii. (figura 5) (15).
Tratamentul
farmacologic
Antalgice
AINS, corticoizi
Analgezice opioide
Anticonvulsivante
Antidepresive
Tratamentul
Tratamentul non intervenional
farmacologic
Injectarea
Fizioterapia intraarticular/
Educaia pacientului epidural de
Terapia ocupational corticosteroizi
Controlul dietei si Injectarea de CS/
greutaii corporale anestezic n punctele
Self-management trigger
Terapia cognitiv si Blocurile radiculare/
comportamental nervi periferici
Simpatectomii

Figura 4. Managementul multimodal al durerii

Tratamentul non farmacologic


Pornind de la modelul biopsihosocial al durerii, factorii cheie ai managementului non
farmacologic sunt reprezentai de exerciiul fizic, tratarea condiiilor psihiatrice
concomitente, restabilirea funcionalitii, educaia pacientului, combaterea insomniei i
stress-ului (acronimul EXPRESS: Exercise, Psychiathric comorbidity, Regaining function,
Education, Sleep hygiene, Stress management) (16).
1. Exerciiul fizic (kinetoterapia) reprezint una din modalitile cele mai eficiente ale
tratamentului non farmacologic al durerii. Potenialul analgezic al exerciiului fizic are
fundament biomolecular, cercetrile recente dovedind c muchii striai produc i
elibereaz citokine (miokine), constituind un adevrat organ endocrin. De asemenea,
a fost dovedit faptul c exerciiul fizic regulat are efect antiinflamator sistemic, prin
creterea nivelului citokinelor antiinflamatorii (IL-6, IL-1ra, IL-10) i supresia
produciei de TNF- i de modulare sistemic a durerii (mai ales exerciiile aerobice i
de tonifiere a musculaturii) (17). Kinetoterapia reprezint o metod eficient, cu cost
sczut i lipsit deefecte adverse, avnd numeroase efecte benefice: reduce
anxietatea i depresia, mbuntete capacitatea de efort, crete funcionalitatea,
reduce morbiditatea i mortalitatea(18). n poliartrita reumatoid exerciiile
dinamice duc la ameliorarea forei musculare i mbuntirea capacitii aerobice
ns nu au efect asupra activitii bolii, durerii sau progresiei radiologice. n artroz
(gonartroz, coxartroz) exerciiul fizic duce la reducerea durerii i mbuntirea
funciei; efectul pozitiv asupra durerii i funcionalitii nu este ns susinut pe
termen lung (maxim 6 luni). n spondilita anchilozant exist eficien dovedit prin
studii clinice a programelor care includ exerciii de tonifiere, hidroterapie, exerciii

44
aerobice, stretching al coloanei (19). n fibromialgie: exerciiile gradate (aerobice i
de tonifiere) sunt benefice, ns aderena pacientului poate fi o problem.
2. Managementul afeciunilor psihiatrice/psihologice. Durerea cronic sever
influeneaz toate funciile pacientului inclusiv cele psihologice, determinnd:t
endina de concentrare a pacientului asupra durerii cu diminuarea capacitii
acestuia de a o controla, frica de durere, sentimentul de neputin, renunarea la
mijloacele de control ale durerii i dizabilitii (20). Interveniile psihosociale de
combatere a durerii sunt indicate n general dup ce interveniile biomedicale
tradiionale au euat. Terapia cognitiv comportamental const n educarea
pacientului (nelegerea mecanismelor i evoluiei bolii, formarea unor strategii
pentru a putea preveni i trata durerea i dizabilitatea). Terapia prin diferite tehnici
de relaxare (relaxarea muscular progresiv, meditaie) s-a dovedit benefic n
managementul durerii cronice. Biofeedback-ul reprezint monitorizarea de ctre
pacient, prin intermediul unui aparat electronic noninvaziv, a variaiilor funciilor
fiziologice (temperatur, puls). Self-management-ul reprezint abilitatea individului
de a face fa simptomelor, tratamentului, consecinelor fizice i psihologice ale bolii,
precum i schimbrii stilului de via determinate de boal; acest lucru poate fi
realizat prin accesul pacientului la informaii legate de boal, utilizarea
medicamentelor, programe de exerciii fizice, telefon, internet. Interveniile sociale
constau n formarea de grupuri de suport, socializare cu persoane care au aceeai
boal (21).
3. Controlul durerii prin ageni fizici
a) Energia termic poate fi utilizat sub form de crioterapie (comprese reci, aplicaii
locale cu ghea, masajul cu ghea, aer rece) sau termoterapie(comprese calde,
parafin, bi termale). Studiile clinice randomizate dovedesc eficiena aplicaiilor
locale reci n asociere cu kinetoterapian gonartroz. Efectul benefic al termoterapiei,
n special bile de parafin n combinaie cu kinetoterapia, a fost demonstrat i n
cazul poliartritei reumatoide (23).
b) Energia electromagnetic
Laser terapia de joas energie (LLLT) s-a dovedit eficientpe termen scurt n
poliartrita reumatoidn reducerea durerii i redorii matinale. n boala artrozic
rezultatele sunt contradictorii(22).
Diatermia cu unde scurte (SWD) este utilizat mai ales n artroz. Rezultatele unui
studiu randomizat care compar eficiena SWD cu asocierea SWD - AINS la pacienii
cu gonartroz indic reducerea semnificativ a grosimii sinovialei n ambele grupuri
de tratament comparativ cu grupul de control, fr a exista diferene semnificative
ntre pacienii care au primit doar SWD i cei la care s-a asociat SWD cu AINS. Aadar,
SWD ar putea fi utilizat n monoterapie pentru ameliorarea durerii i creterea forei
musculare n gonartroz (22).
c) Energia electric aplicat sub forma TENS (Transcutaneous Electrical Nerve
Stimulation) i-a dovedit eficiena analgezic n poliartrita reumatoid n aplicaii cu
frecven joas i amplitudine nalt la nivelul pumnului i minii. n gonartroz, TENS

45
de intensitate mare i TENS acupunctur-like s-au dovedit mai eficiente dect
placebo n reducerea durerii (24).
d) Ultrasunetele terapeutice. Reprezint o modalitate terapeutic cu eficien
analgezic dovedit n poliartrita reumatoid , ns fr efect asupra redorii matinale
i recuperrii mobilitii. n gonartroz studiile au dovedit efecte similare cu placebo
(23).

Tratamentul farmacologic
Exist la acest moment o palet larg de medicamente pe care le putem utiliza n
tratamentul durerii (tabelul 1) (25). Alegerea unui anume medicament se face n funcie de:
datele de eficacitate clinic, modul de aciune, posibilele efecte adverse, dar i n funcie de
comorbiditile pacientului (riscul interaciunilor medicamentoase).
Treptele analgeziei publicate de Organizaia Mondial a Sntii n 1986 au ghidat
clinicienii din ntreaga lume n tratarea durerii neoplazice si nonneoplazice (26) (figura 6).
1. Antiinflamatoarele nonsteroidiene. Reprezint cei mai utilizai ageni n tratamentul
durerii.Mecanismul de aciune const n inhibarea sintezei prostaglandinelor prin
inhibiia ciclooxigenazei (COX)i scderea consecutiv a nivelului prostaglandinelor
(PG), inclusiv PGE2 (care are rolul de a crete nocicepia prin aciune asupra nervilor
periferici ct i la nivel central) (27).Exist o gam foarte larg de AINS cu structuri
chimice, proprieti farmacodinamicei efecte adverse diferite. Toate au aceeai
eficien analgezic, dar exist o variabilitate a efectului analgezic legat de
pacient.Alegerea antiinflamatorului potrivit se facen funcie de tipul durerii
(acut/cronic),proprietile farmacodinamiceale AINS (rapiditatea instalrii
efectelor, durata de aciune), comorbiditile pacientului(riscul cardiovascular,riscul
gastrointestinal),medicaia concomitent (aspirin, anticoagulante) (28).
Datoritefectelor adverse, n principal cardiovasculare, gastrointestinale, dar i
renale, respiratorii, hematologice, hepatice sau neurologice,se
recomandadministrarea celei mai mici doze de AINS eficiente, pe perioada cea mai
scurt de timp.
Tabelul 1 . Clasificarea analgezicelor n funcie de utilizarea clinic i tipul aciunii analgezice
(Mungiu, 2002)
Anestezice
Generale Inhalatorii
intravenoase
intratecale
epidurale
locale infiltraii/blocuri;
epidurale;
intrarahidiene.
Analgezice propriu-zise
Opioide naturale
semisintetice
sintetice

46
Neopioide inhibitori de COX1sau COX2
2 agoniti
agoniti serotoninergici
antagoniti NMDA
Coanalgezice
antidepresive triciclice inhibitorii de calciu
neuroleptice canabinoizii
anticonvulsivante GABA-agonitii
miorelaxante L-dopa
calcitonina capsaicina
adenozina antiaritmice
metoclopramide antivirale
Paraanalgezice
corticoizi (n durerile inflamatorii)
nitrii (n durerile anginoase)
antacide( n durerea ulceroas)
acetazolamida (n durerea glaucomatoas)

Tabelul 2. Strategii terapeutice n managementul durerii
Strategii terapeutice n managementul durerii
inta terapeutic Clasa
m
edicamentoas Mecanism de aciune
Periferic Corticosteroizi Antiinflamator/imunomodulator
Ageni biologici
Mixt (periferic i AINS Inhib producia de PG
central) Anestezice locale Blocarea canalelor de sodiu
Miorelaxante Inhib excitabilitatea neuronului motor
Capsaicin Depleia neuropeptidelor proinflamatorii
Central Analgezicele simple Inhibiia central a produciei de PG
Opioide Agoniti ai receptorilor opioizi
Antidepresive Blocarea recaptrii serotoninei/norepinefrinei
Anticonvulsivante Inhibarea sensibilitii centrilor durerii

1. Acetaminofenul. Acioneaz prin inhibiia COX-3, isoform a cicolooxigenazei
codificat de gena pentru COX-1, ce conine 30-34 aminoacizi adiionali i este
exprimat predominant la nivelul SNC, avnd efect analgezic i antipiretic. Deoarece
inhib mai puin COX-1 i COX-2 acetaminofenul are un efect antiinflamator slab (29).
Dei prezint eficien analgezic mai slab dect AINS, are un profil de siguran mai
bun, fiind cel mai utilizat analgezic n durerea musculo-scheletal, se pare insa c
pacienii prefer AINS. Datorit faptului c acetaminofenul este responsabil de cele
mai multe intoxicaii medicamentoase, exist noi avertizri privind utilizarea acestuia
(aprilie 2010): administrarea concomitent cu anticoagulantele orale (warfarin)
crete riscul de sngerare proporional cu doza de acetaminofen, se evita consumul
de alcool pe parcursul tratamentului din cauza riscului crescut de toxicitate hepatic
i doza zilnic nu trebuie s depeasc limita de 4000 mg (risc foarte mare de
toxicitate hepatic) (30).

47
Pentru durerea uoar sau moderat se ncepe cu un analgezic non opioid
(acetaminofen, ibuprofen), cu creterea dozelor pn la doza maxim.
treapta 1 Se poate utiliza medicaie adjuvant (antidepresiv, anticonvulsivant) dac este
necesar.
Dac pacientul prezint durere moderat sau sever se trece la urmtorul pas.

Dac analgezicele non opioide nu sunt eficiente, se adaug un opioid pentru durere
treapta 2 moderat ( hidrocodon, n combinaie cu acetaminofen).
Se poate utiliza medicaie adjuvant.

Dac sau cnd analgezicele opioide pentru durere moderat nu mai sunt eficiente se
nlocuiesc cu un analgezic opioid pentru durere moderat sau sever (morfin,
treapta 3 oxicodon, hidromorfon)
se adaug sau se continu medicaia adjuvant


Figura 6. Treptele analgeziei (OMS 1986)

2. Analgezicele opioide. Opioidele endogene sunt reprezentate de: enkefaline,
endorfine i dinorfine, cu rol n: percepia senzaiei dureroase, generarea reaciilor
afective, reglarea funciilor vegetative, reglarea funciilor neuroendocrine. Principala
lor aciune este asupra SNC, dar au aciune i asupra terminaiilor nervoase,
contribuind la modularea periferic a nocicepiei prin micorarea excitabilitii
terminaiilor nervoase pentru durere (31). Opioidele reprezint cea mai eficient
terapie analgezic pentru orice tip de durere. Utilizarea lor este ns limitat de
efectele adverse importante: ameeli care pot duce la cderi i fracturi, depresie
respiratorie, constipaie, toleran dup administrarea prelungit, dependen,
hiperalgezia opioid indus (cile nocicepiei sunt activate de opioizii exogeni, cu
sensibilizarea secundar a centrilor durerii), efecte adverse digestive (grea,
vrsturi) (32). nainte de a iniia terapia cu analgezice opioide este necesar o
evaluare complet a pacientului, care trebuie s cuprind inclusiv identificarea
tulburrilor comportamentale i a bolilor psihice care reprezint un risc pentru abuzul
sau dependena de opioizi (se utilizeaz diferite chestionare de evaluare, printre care
The Screener and Opioid Assessment for Patients with Pain - SOAPP este unul dintre
cele mai utilizate) (33). Indicaiile tratamentului cu opioide n reumatologie sunt
reprezentate de: durerea musculo-scheletal moderat sau sever care nu rspunde
la tratamentul cu analgezice non-opioide (acetaminofen, AINS), durerea musculo-
scheletal uoar sau moderat la pacienii cu contraindicaii la analgezicele non-
opioide.
3. Coanalgezicele sau analgezicele non convenionale reprezint substane care, dei
nu au ca prim indicaie efectul analgezic, n asociaie sau singure pot combate
anumite tipuri de durere. Din aceast categorie fac parte anticonvulsivantele,
antidepresivele, miorelaxantele.

48
a. Anticonvulsivantele pot fi utilizate ca tratament adjuvant n durerile cu
component neuropatic: neuropatia postzosterian, hernia de disc cu
radiculopatie, neuropatiile periferice n contextul bolilor inflamatorii
autoimune, fibromialgie. Anticonvulsivantele au diferite mecanisme de
aciune:
Anticonvulsivantele clasice (fenitoina, carbamazepina): reduc excitabilitatea
neuronal prin blocarea canalelor de sodiu voltaj dependente.
Gabapentinul este un analog structural al acidului gama-amino-butiric care
blocheaz canalele de calciu voltaj-dependente i interacioneaz cu
receptorul NMDA.
Pregabalin este analog structural al gabapentinului.
Lamotrigine acioneaz asupra canalelor de sodiu, inhib eliberea
neurotransmitorilor, moduleaz canalele de calciu tip N (34).
b. Antidepresivele. Observaia c durerea cronic poate fi nsoit de depresie
a dus la folosirea empiric a antidepresivelor n terapia durerii. Efectul
analgezic a fost confirmat prin studii clinice randomizate, antidepresivele
cuaciune asupra receptorilor noradrenergici avndcel mai puternic efect
analgezic. Efectele analgezice ale amitriptilinei i nortriptilinei sunt dovedite
att n durerile neuropatice ct i non-neuropatice. Eficacitatea analgezic a
antidepresivelor triciclice este independent de efectul antidepresiv fiind
prezent i la pacienii fr depresie. Noile antidepresive (bupropion,
venlafaxin, duloxetin) i-au dovedit eficiena n tratamentul durerii cronice.
Cel mai important mecanism de aciune este influenarea cilor inhibitorii
descendente de la nivelul creierului i mduvei, prin intermediul
norepinefrinei i serotoninei. Alte mecanisme de aciune sunt reprezentate
de: aciune asupra receptorilor opioizi, aciunea asupra canalelor ionice i
aciune antiinflamatorie. Antidepresivele se pot clasifica n: inhibitori de
monoaminoxidaz (IMAO): fenelzina, tranylcypromina, isocarboxazid;
antidepresive triciclice: amitriptilin, nortriptilin; inhibitori selectivi ai
recaptrii serotoninei: fluoxetina, sertralina, paroxetina, fluvoxamina i
citalopramul; alte antidepresive: bupropionul, nefazodona, trazodona,
venlafaxina, mirtazapina i reboxetin (34). Reaciile adverse ale
antidepresivelor sunt: colinolitice (uscciune oral, constipaie,
hipomotilitate intestinal, retenieurinar), cardiovasculare (tahicardie,
palpitaii, aritmii, hipotensiune/hipertensiune arterial), digestive (grea,
vom, icter, hepatit, diaree, colici), hematologice (leucopenie, eozinofilie,
trombocitopenie), neurologice (sedare, somnolen, slbiciune, oboseal,
ataxie, tremor, excitaie,iritabilitate, insomnie), alergice (urticarie,vasculit
cutanat), diverse (creterea masei corporale, dereglri endocrine i ale
funciilor sexuale)(35).

49
c. Miorelaxantele reprezint cea mai prescris clas de medicamente pentru
afeciunile musculoscheletale. Sunt eficiente pentru reducerea durerii i
tensiunii musculare precum i pentru ameliorarea mobilitii. Pot fi indicate
ca tratament de scurt durat la pacienii care prezint o exacerbare a durerii
lombare cronice Eficacitatea miorelaxantelor diminueaz n timp iar
administrarea de lung durat poate duce la dependen. Efectul advers cel
mai important este sedarea. Cele mai utilizate miorelaxante sunt:
carisoprodol, cyclobenzaprine, metaxalone, methocarbamol, tolperizone
(36).
4. Analgezicele topice sunt utilizate pe scar larg , dei exist puine studii clinice
randomizate. Iniial au fost folosite pentru durerea neuropat, n cazul eecului
terapiei cu antidepresive i anticonvulsivante. Aplicate pe zonele dureroase au
avantajul evitrii efectelor sistemice i lipsei interaciunii medicamentoase. Pot avea
utilizare topic urmtoarele medicamente: antiinflamatoarele non steroidiene,
opioizii, capsaicina, anestezicele locale (37).
Antiinflamatoarele non steroidiene n administrare topic reprezint o
modalitate eficient de evitare a efectelor adverse ale AINS administrate sistemic.
Exist studii randomizate care dovedesc eficiena i sigurana acestui tip de
administrare. Ghidurile actuale recomand folosirea AINS topice n artroz
(gonartroz, artroza gleznelor, articulaiilor RC, coatelor) i tendinite. Nu exist
suficiente dovezi care s recomande folosirea AINS topice n artroza umrului,
oldului sau coloanei. The National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE),
European League Against Rheumatism (EULAR) i Osteoarthritis Research Society
International (OARSI) au inclus AINS topice n ghidurile de tratament ale artrozei,
ghidul NICE recomandnd AINS topice n terapia de prim linie la pacienii cu artroz,
indiferent de riscul cardiovascular sau gastrointestinal (38).
Anestezicele locale n administrare topic. Lidocaina sub form de patch
dermic este aprobat de FDA pentru tratamentul durerii neuropate (nevralgia
postzosterian, polineuropatia diabetic) n cazul eecul terapiilor de prim linie
(anticonvulsivante, antidepresive). Aplicaiile de lung durat, a unor cantiti mari
de lidocain pot duce la absorbia sistemic a acesteia. Pentru durerea muscular
cronic studiile au demonstrat o eficien similar cu placebo (39).
Capsaicina acioneaz prin scderea substanei P n nervii periferici,
producnd anestezie regional de lung durat. Exist studii randomizate cu
rezultate pozitive privind administrarea topic a capsaicinei n artroz, fibromialgie,
lombalgia cronic nespecific. Este indicat n cazul eecului terapiilor
neconvenionale. Ghidul ACR din 2012 pentru tratamentul artrozei minii,
gonartrozei i coxartrozei recomand folosirea capsaicinei n tratamentul artrozei
minii, dar nu i n gonartroz sau coxartroz (40).

50
Tratamentul intervenional
1. Injectarea intraarticular de corticosteroizi este indicat n artritele articulaiilor
mari i mici sub control ecografic, dup excluderea prealabil a unei artrite septice.
Acest procedeu are eficien dovedit n artropatiile microcristaline (atacurile
monoarticulare), spondilartrite, poliartrit reumatoid. Exist dovezi pentru
administrarea intraarticular de corticosteroizi n artroza articulaiilor mari nsoit
de fenomene inflamatorii (sinovit documentat ecografic sau prin IRM) (41).
2. Injectarea intraarticular de derivai ai acidului hialuronic. Ghidul ACR 2012 privind
tratamentul n artroz nu are recomandri n aceast privin. Administrarea acestor
produse poate fi o alternativ la lipsa de rspuns la tratamentul farmacologic
convenional. Studiile clinice arat faptul c aceste preparate nu au efect modificator
de boal n artroz, putnd declana inflamaie articular printr-un fenomen
asemntor artritelor induse de microcristale.
3. Injectarea de corticosteroizi n structurile periarticulare are indicaii n entezite
(spondilartropatii), n tenosinovite (de preferat sub control ecografic), punctele
trigger dureroase din durerile miofasciale sau fibromialgie.
4. Administrarea epidural de corticosteroizi este indicat n sindroamele lombo-
radiculare care nu rspund la terapia convenional (farmacoterapie, kinetoterapie),
injectarea realizeazndu-sesub control fluoroscopic. Efectul acestei administrri
dureaz n medie 2-6 sptmni.Ghidurile recomand administrarea unei a doua
injectri, doar dac dup prima a existat un rspuns parial. Nu se recomand n
sindroamele radiculare cervicale. Mai pot fi administrate intratecal bupivacain,
clonidin, baclofen (distonii), morfin, sau asocieri (42).
5. Injectarea de corticosteroizi i/sau anestezic local intra/periarticular interapofizar
(facet joints) este folosit n lombalgia cronic att ca modalitate de diagnostic
(injectarea de anestezic local), ct i de tratament (injectarea de anestezic local
asociat cu corticosteroizi cu aciune lung sau ablaia ramurilor nervoase mediale
prin radiofrecven). Se poate realiza sub control ecografic sau CT (acuratee mai
mare n cazul CT, dar presupune expunere ridicat la radiaii) (43).
6. Alte metode intervenionale sunt reprezentate de: blocuri ale nervilor periferici,
simpatectomia, terapia electrotermic intradiscal, neurotomia prin radiofrecven,
stimularea medular, discectomia percutan, nucleoplastia, vertebroplastia, infuzia
continu intratecal de antalgice.

Bibliografie
1. Lazarus H, Neumann CJ. Assessing undertreatment of pain: The patients'
perspective J. Pharm Care in Pain & Symptom Control 2001;9:5-34
2. Elliott AM, Smith BH, Penny KI. et al The epidemiology of chronic pain in the
community. Lancet 1999;354:1248-1252
3. BergmanS, HerrstrmP, Hgstrm K. et al. Chronic musculoskeletal pain,
prevalence rates, and sociodemographic associations in a Swedish population
study. J Rheumatol 2001; 28: 1369-1377

51
4. Mungiu O. C., Ionescu D. G., Diaconescu V. Evaluarea Durerii Algeziologie
Experimental , Editura Polirom ,2001.
5. Chi-lun Rau, Russell J. Regional versus generalized muscle pain syndromes
Current Review of Pain 1999;3(2):85-95
6. Main CJ, Spanswick CC.Pain management: an interdisciplinary approach. Elsevier,
93, 2001
7. Thienhaus O, Cole BE. Classification of pain. In Weiner RS Pain management: A
practical guide for clinicians (6 ed.). American Academy of Pain Management
(2002).
8. Royal College of Physicians, British Geriatrics Society and British Pain Society. The
assessment of pain in older people: national guidelines. 2007;8.
9. Rosenquist WKE. Evaluation of chronic pain in adults, www.uptodate.com, last
updated: Ian 2, 2013
10. Borenstein D, Altman R, Bello A et al. Report of the American College of
Rheumatology Pain Management Task Force Arthritis Care & Research,
2010;62(5):590599
11. Bruce B. Fries JM. The Stanford Health Assessment Questionnaire: Dimensions
and Practical Applications Health and Quality of Life Outcomes 2003;1:20
12. Ashburn MA, Staats PS Management of chronic pain. The Lancet 1999; 353:1865
1869.
13. Fitzcharles MA, Shir Y et al. New concepts in rheumatic pain. Rheum Dis Clin
North Am2008; 34: 267-283.
14. Fitzcharles MA, Lussier D, Shir Y Management of chronic arthritis pain in the
elderly.Drugs Aging 2010; 27: 471-490.
15. Gordon DB, Dahl JL, Miaskowski C, et al. American Pain Society recommendations
for improving the quality of acute and cancer pain management. Arch Intern
Med 2005; 165:1574-1580.
16. Hassett AL, Gevirtz RN. Nonpharmacologic treatment for fibromyalgia: patient
education, cognitive-behavioral therapy, relaxation techniques, and
complementary and alternative medicine. Rheum Dis Clin North Am. 2009;35:393-
407.
17. Petersen AMW, Pedersen BK. The anti-inflammatory effect of exercise. Journal of
Applied Physiology2005;98(4):11541162.
18. Pedersen BK, Saltin B. Evidence for prescribing exercise as therapy in chronic
disease. Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports2006;16(1):363.
19. Viitanen MD, LehtinenK, Suni J, Kautiainen H.Fifteen months' follow-up of
intensive inpatient physiotherapy and exercise in ankylosing spondylitis. Clinical
Rheumatology 1995; 14, (4): 413-419.
20. Keefe FJ, Rumble ME, Scipio CD, Giordano LA, Perri LM. Psychological aspects of
persistent pain: Current state of the science. J Pain2004; 5:195211.

52
21. Astin JA, Beckner W, Soeken K, Hochberg MC, Berma B Psychological
Interventions for Rheumatoid Arthritis: A Meta-Analysis of Randomized
Controlled Trials. Arthritis & Rheumatism 2002;47, (3): 291302.
22. Ottawa P. Ottawa Panel evidence-based clinicalpractice guidelines for
electrotherapy and thermotherapy interventions in the management
ofrheumatoid arthritis in adults. Phys Ther2004;84: 1016-1043.
23. Laufer Y, Dar G. Effectiveness of thermal and athermal short-wave diathermy for
the management of knee osteoarthritis: a systematic review and meta-
analysis.Osteoarthritis and Cartilage2012; 20: 957-966.
24. Rutjes AW, Nesch E, Sterchi R, Transcutaneous electrostimulation for
osteoarthritis of the knee.Cochrane Database Syst Rev 2009;7(4):CD002823
25. Mungiu O.C. et al , Tratat de algeziologie, ed aIIa,Editura Polirom, 2002: 198-199.
26. Jadad AR, Browman GP. The WHO analgesic ladder for cancer pain management.
Stepping up the quality of its evaluation. JAMA1995;274(23):18701873.
27. Catella-Lawson F, Reilly MP, Kapoor SC, et al. Cyclooxygenase inhibitors and the
antiplatelet effects of aspirin. N Engl J Med2001;345:18091817.
28. Burmester G, Lanas A, Biasucci L et al. The appropriate use of non-steroidal anti-
inflammatory drugs in rheumatic disease: opinions of a multidisciplinary
European expert panel.Ann Rheum Dis 2011;70(5):818-822.
29. Graham G, Davies M, . Day R, Mohamudally A , Scott K. The modern
pharmacology of paracetamol: therapeutic actions, mechanism of action,
metabolism, toxicity and recent pharmacological findings.
Inflammopharmacology 2013; 21(3):201-232.
30. Schilling A, Corey R, Leonard M, Eghtesad B. Acetaminophen: old drug, new
warnings. Cleveland Clin J Med 2010;77(1):19-27.
31. Yuan Feng, Xiaozhou H, Yilin Yang, Dongman Chao, Lawrence H. L, Ying Xia.
Current Research on Opioid Receptor Function. Curr Drug Targets 2012; 13(2):
230-246.
32. Swegle J,Logemann C. Management of Common Opioid-Induced Adverse Effects.
33. Am Fam Physician2006; 74(8):1347-1354.
34. Woodcock, J. A difficult balancePain management, drug safety, and the FDA. N.
Engl. J. Med. 2009; 361: 2105-2107 .
35. Backonja MM. Use of anticonvulsants for treatment of neuropathic
pain.Neurology2002;59: 1417.
36. Raffa R.Pharmacological aspects of successful long-term analgesia.Clin Rheumatol
2006;25 (1):9-15.
37. Chou R, Peterson K, Helfand M. Comparative efficacy and safety of skeletal
muscle relaxants for spasticity and musculoskeletal conditions: a systematic
review .Journal of Pain and Symptom Management 2004;28 (2): 140-175.

53
PATOGENIA I MANAGEMENTUL DURERII N GONARTROZ
Savin Liliana, P.Botez
Disciplina de Ortopedie
UMF "Grigore T. Popa" Iai


Artroza este cea mai comun form de artropatie, iar incidena ei este semnificativ n
cretere odat cu mbtrnirea populaiei. Artroza apare atunci cnd echilibrul dinamic
dintre distrugere i repararea tesuturilor articulare este depasit. Artroza simptomatic
cauzeaz handicap fizic i psihosocial substanial (1).
Gonartroza este una din cele mai frecvent cauz de durere, pierdere a
functionalitii articulare i handicap locomotor, simptomatologie ce interfer cu calitatea
vieii. Riscul de invaliditate (definit ca nevoie de ajutor la mers sau urcatul scrilor) atribuit
gonartrozei este la fel de mare ca cel din bolile cardiovasculare i mai mare dect orice alt
afeciune la persoanele n vrst (1). Simptomul predominant n aceast patologie este
durerea. Ea a fost cercetata mult n ultimii ani, dar cu toate acestea o mare parte din acest
puzzle rmne neexplorat sau insuficient neles.
Durerea a fost mult timp recunoscut ca o experien senzorial i emoional
complex (2). Fiecare individ are o experien unic de durere influenat de experiena lui
de via i profilul genotipic. O revizuire sistematic a literaturii de specialitate a evidentiat
c 15-76% dintre pacientii cu gonalgii au semne radiologice de artroza i 15-81% din cei cu
artroza radiologica au dureri (3). n general, exist o modest dar semnificativ corelaie
ntre gradul radiografic de distructie i durerea clinica, cu toate c multe persoane cu
modificri structurale consistente de artroza sunt asimptomatice. Motivele pentru care
exist aceast neconcordan ntre severitatea bolii i nivelul de durere i de invaliditate
raportate este necunoscut.
Durerile articulare sunt de obicei descrise ca fiind exacerbate de activitate i
ameliorate de repaus. n artroza avansat durerea se permanentizeaz deteminnd privarea
de somn i astfel, exacerbarea i mai mult a durerii i a stresului psihologic. Durerea are un
debut insidios, fr o localizare precis, cu caracter mecanic ce asociaz o limitare a
mobilitii articulare, uneori instabilitate ligamentar, deformitate in varus sau valgus,
crepitaii la mobilizare, mrire de volum a genunchiului i, nu n ultimul timp, hipotrofie cu
hipotonie muscular.
Examenul radiologic confirm diagnosticul de gonartroza i exclude alte patologii
posibile. Absena semnelor radiologice nu exclude prezena simptomatologiei algice la
nivelul genunchiului, uneori data de stadiul incipient al artrozei, alteori de structuri
periarticulare (laba de gsc). n gonartroza avansat elementele radiologice sunt specifice:
pensarea interliniului articular, ostescleroz subcondral i geode la nivelul condililor
femurali i platourilor tibiale, osteofitoz marginal. Examinarea radiologic poate stabili i
tipul artrozei primitive sau secundare i eventuala etiologie. Planing-ul imagistic este
primordial n gonartroza secundar unor diformiti severe (genu varum, genu valgum, genu
recurvatum, genu flexum), pentru evaluarea corect a naturii diformitii genunchiului, a
axelor mecanice i anatomice a membrului inferior (Fig.1).

54

a b
Fig.1 Ortopangonograma membrul inferior - Gonartroz avansat, secundar pe (a)
genu varum i respectiv (b) genu valgum

n stadiile incipiente este necesar o investigaie IRM care poate surprinde leziunile
cartilaginoase i eventualele leziuni meniscale care le-au generat (Fig.2), leziuni osoase,
sinoviale sau necroza aseptica a condilului femural nevizil nc radiologic.



Fig. 2. Leziune menisc intern

55
Factorii care contribuie la durere
Sursa durerii, nu este deosebit de bine neleas i este cel mai bine ncadrat ntr-un
cadru bio-psiho-social (factori biologici, psihologici i sociali joac un rol important n
durerea din artroza) (4).
Din punct de vedere biologic, activitatea neuronal este responsabil pentru
generarea i exacerbarea sentimentului de dureri articulare. n timpul inflamatiei, mediatori
chimici sunt eliberai n articulaie, sensibilizeaz nervii afereni primari, astfel nct stimulii
normali, inofensivi (creterea activitii fizice, pantofi cu toc nalt, schimbri meteorologice)
provoac acum un rspuns dureros. n timp, creterea activitii neuronale periferice poate
determina modificri de plasticitate ale sistemului nervos central. n acest caz, neuronii de
ordinul doi din mduva spinrii cresc ritmul de transmitere a informaiei dureroase la nivelul
cortexului somatosenzorial.
Factorii constituionali care pot predispune la durere includ autodominarea (5) i
abordarea catastrofic a durerii (6). Contextul social (suport social, comunicarea durerii) i
factorii de mediu sunt considerai importani n nelegerea experienei de durere.

Factori biologici: locali (periferici) i centrali


A. Factorii locali
Structurile articulare determinante ale durerii i disfunciei mecanice n gonartroz
nu sunt pe deplin nelese, dar se crede a implica mai multe ci interactive. Cartilajul
articular este aneural i avascular, ca atare, nu poate s genereze n mod direct durere,
inflamaie, rigiditate, sau oricare dintre simptomele artrozei (7). Cu toate acestea cartilajul
articular a primit mult atenie n timp ce alte surse sunt ignorate. Spre deosebire de acesta,
osul subcondral, periostul, ligamentele periarticulare, musculatura, sinoviala i capsula
articular sunt bogat inervate i sunt surs nociceptiv n artroz. Rmne neclar care dintre
aceti factori tisulari locali predomin, dar schimbarea structural este coliniara (severitatea
artrozei determina schimbri structurale avansate n mai multe tesuturi, inclusiv sinoviala,
os, etc). Identificarea factorului predominant ar fi un progres major n delimitarea
obiectivelor terapeutice adecvate.
Tot mai multe i mai puternice dovezi arat c osul are un rol important n patogenia
artrozei (8). n special leziunile de maduv osoas (bone marrow lesions - BMLs), au fost
recunoscute ca un element cheie al artrozei genunchiului avnd o corelaie semnificativ cu
durerea, sugernd un potenial int pentru terapie (9,10).
ntr-un studiu s-a demonstrat c acidul zolendronic a sczut dimensiunea BMLs i a
redus durerea intr-un interval de 6 luni (11). Pe de alta parte, un alt studiu a evideniat
faptul c un tratament timp de 12 luni cu condroitin sulfat la pacienii cu artroz a
determinat o scdere n dimensiune BMLs, dar fr nici un efect asupra durerii (12).
Un studiu a raportat o asociere semnificativ ntre osteofite i durere, dar aceasta a
disprut dup ajustarea forei musculare, a IMC (indice de mas corporal), sugernd faptul
c osteofitele pot fi o reflectare a procesului de boal, dar nu un factor determinant al
durerii (13).
Inflamaia local (sinovita i/sau efuziunile articulare) a fost asociat cu fluctuaia
durerii la pacienii cu gonartroz, ceea ce sugereaz c sinovita poate fi factorul cheie i
efuziunea o consecin a sinovitei. Reacia sinoviala din gonartroza include hiperplazia
sinovial, fibroza, ngroarea capsulei sinoviale, activarea sinoviocitelor i, n unele cazuri,

56
infiltrat limfocitar (celule B i celule T, precum i celule plasmatice) (14). Cauza sinoviala de
durere include iritaiile terminatiilor nervoase senzoriale din sinoviala de catre osteofite i
inflamaia sinovialei datorit, cel puin n parte, eliberrii de prostaglandine, leucotriene,
proteinaze, neuropeptide i citokine (15,16).
Defectele cartilaginoase sunt foarte frecvente, se coreleaz puternic cu BMLs, dar
ambele au asociaii independente cu durerea. Acest lucru poate fi mediat de superinductia
ciclooxigenazei 2 i prostaglandine (17).
Alte cauze osoase ale durerii includ uzura osului subcondral, microfracturi
subcondrale, i ischemia osoasa datorit scderii fluxului sanguin i a presiunii crescute
intraosoase. Fiziopatologia presiunii intraosoase rmne neclar, dei studiile flebografice
indic afectarea clearance-lui vascular intraosos i creterea presiunii intraosoase n mduva
osoas din apropierea articulaiei dureroase (18,19).
Leziunile meniscale vechi, neglijate, sunt artrogene, determinnd durere, blocaje i
redoare articular. n acelai timp meniscoza degenerativ diagnosticata IRM este un semn
precoce de gonartroz.
Hipotonia muscular, mai ales a cvadricepsului, este asociata cu durerea; exist studii
care demonstreaz c kinetoterapia de tonifiere muscular i asuplizare articular ajut la
gestionarea durerii artrozice de genunchi i old (20).
Alte surse de gonalgie pot fi nervii nii. Musculatura, capsula articular, sinoviala,
tendoanele, ligamentele, i osul subcondral sunt bogat inervate, n timp ce cartilajul articular
hialin este aneural. Nociceptorii articulaiei sunt de obicei localizai n cadrul structurilor
articulare specifice i domeniul lor receptiv este n mod normal limitat la aceasta. n timpul
inflamatiei, acest domeniu receptiv se poate extinde n zonele adiacente, astfel nct stimuli
mecanici n esuturile non-articulare, cum ar fi musculatura din jur, l pot activa brusc. Prin
urmare, un neuron tipic n mduva spinrii, cu un cmp de recepie n articulaie poate
rspunde acum la stimularea fizic muscular extraarticular (21).
n artroza, mediatorii inflamaiei, cum ar fi bradikinina, histamina, prostaglandine,
acidul lactic, substana P, peptida intestinal vasoactiv (VIP) i peptida nrudit a genei
calcitonina (CGRP) sunt eliberate n articulaie (16). Acesti mediatori reduc pragul de
specificitate ai nociceptorilor articulari, determinndu-i s rspund la stimuli dureroi
nocivi ct i banali. Pe msur ce boala progreseaz, aceti mediatori se acumuleaz n
articulaie, declannd astfel un ciclu de autoperpetuare i generare a durerii.

B. Factori centrali - prelucrarea percepiei durerii
Nocicepia este procesat n ntregul sistem nervos, dar aceasta ajunge la nivel
central i este interpretat prin conexiuni ntre talamus i cortex. Exist dou sisteme
principale din creier care sunt responsabile pentru percepia durerii: sistemul lateral i
sistemul medial al tractului spinotalamic lateral (22). Sistemul lateral implic activarea
nucleilor talamici n talamusul anterolateral i releul de informaii la cortexul
somatosenzorial, unde stimulul nociv este analizat pentru sediu, durat, intensitate, i
calitate .Sistemul medial cuprinde zone mari ale creierului care sunt responsabile de
perceptia durerii, precum i pentru alte funcii, cum ar fi reacii afective, atenie, i de
nvare. Acest lucru ar putea explica discrepana dintre gradul de distructie articulara si
severitatea durerii. Datorit importanei sistemului medial n durerea artrozic, o abordare
non-farmacologic poate fi la fel de important ca o strategie farmacologic.

57
n cele din urm, perceptia durerii este modificat de starea afectiv a pacientului (nivelul de
depresie, anxietate, sau furie) i de statusul cognitiv (autoconvingerea durerii, ateptarea
durerii, amintirea durerii). Vrsta, sexul, statutul socio-economic i cultural, abilitile de
comunicare ale durerii i experienele anterioare pot contribui la modul n care un pacient
percepe durerea.

Factori constituionali (psihologici)


Caracteristicile psihologice stabile ale unui individ i contextul psihologic imediat n
care durerea este experimentat influeneaza percepia durerii. O nelegere complet a
durerii necesit luarea n considerare a factorilor de mediu, psihologici i sociali care mediaz
rspunsul unui pacient la boala lui. Numeroase studii au susinut importana factorilor
psihologici n nelegerea durerii artrozice (23) . Doi dintre cei mai importani factori sunt
self-efficacy i pain catastrophizing. Self-efficacy a fost definit ca o ncredere n
abilitile proprii de a ndeplini o sarcin dorit (de exemplu, controlul durerii artrozice). Sunt
studii (5) care au constatat c pacienii cu artroza care au raportat o mai mare self-efficacy
pentru controlul durerii au avut praguri de durere ridicat i toleran pentru durerea la
stimulii termici. Creterea self-efficacy s-a dovedit a fi important n predicia rezultatului
tratamentului pe termen lung i scurt. Pain catastrophizing se refer la tendina de a se
concentra asupra durerii, de a o procesa anormal i senzatia de neajutorare n faa ei. Aceti
pacieni raporteaz niveluri mai ridicate de durere, stres psihologic, i handicap fizic (6).

Factorii de mediu
n prezena artrozei, stimulii locali care n mod obinuit nu ar fi nocivi pot precipita
durerea prin deteriorarea microstructural a articulaiei sau prin scderea nivelului de prag a
durerii.
I. Activitatea fizic
Numeroase studii au evaluat relaia dintre activitatea fizic i riscul de gonartroz
radiologic, nu sunt ns date coerente despre relaia cu simptomatologia algic. Se tie din
practica curent c diferite activiti predispun la o exacerbare a durerii n genunchiul
artrozic, fr a putea preciza cu exactitate care sunt acestea.
II. nclmintea
Studii de analiz a mersului demonstreaza c pantofii cu toc nalt cresc forele de
compresiune n compartimentul femuro-patelar i n compartimentul femuro-tibial medial.
III. Traumatismele
Leziunile traumatice meniscale, netratate, determin leziuni cartilaginoase
ireversibile i ntreaga cascad patogenic a artrozei. Rupturile meniscale determin blocaje
articulare, dureri, redoare i scderea troficitii musculare cu instabilitate articular.
Fracturile articulare greit manageriate determin la rndul lor artroza prin
neregulariti ale suprafeei portante sau prin diformiti secundare.
IV. Vremea
Literatura de specialitate pe aceast tem este rar. Sunt studii care susin c
modificrile de presiune i umiditate pot modifica volumul i coninutul lichidului sinovial n
articulatie i predispune la modificarea simptomatologiei. Factorii care au fost luai n
considerare includ temperatura ambiant, presiunea barometric, umiditatea relativ,
soare, viteza vntului i precipitaile (24,25). Cu toate acestea, pentru pacienii care cred c

58
vremea poate influena durerea lor, mecanismele biologice nu pot fi pe deplin nelese, dar
efectul pare a fi adevrat.
V. Obezitatea
Obezitatea are o corelaie foarte puternic, independent, cu gonalgia (13). Exist
dovezi, precum c durerea se agraveaza odat cu creterea IMC-ului (26), prin creterea
presiunii de ncrcare asupra articulaiei. Scderea n greutate este un prim obiectiv n
tratamentul gonartrozei la pacienii supraponderali.
Factori genetici
Recent, au aprut studii privind implicarea genelor specifice, asociate durerii, n
artroz. Acestea includ gene pentru receptorul tranzitoriu potenial al canalului cationic
subfamilia V, membru 1 (TRPV1); catecol-O-metiltransferaza (COMT); i gena proprotein
convertaza 6 (PCSK6) (27-29).

Managementul gonalgiei
Dei artroza este considerat n mod tradiional ca un tip non-inflamator de
artropatie, mecanismele inflamatorii pot fi prezente. Prin urmare, managementul durerii
artrozice implic ambele moduri farmacologice i nonfarmacologice de tratament (Diagrama
1.). Tratamentul farmacologic poate fi local (topic i intraarticular) i general (antalgice,
antiinflamatoare i condroprotectoare). Abordarea nonfarmacologica include tratament
fizical, kinetoterapic, utilizarea dispozitivelor de asistare (carje, cadru, diverse orteze pentru
diformitati tip genu varum sau genu valgum), scderea n greutate i tratamentul chirurgical:
conservator (artroscopic) i radical (artroplastia total de genunchi). Pacientii de multe ori
beneficiaz de combinaii de modaliti terapeutice.
Managementul farmacologic
Optiunile de tratament farmacologic disponibile pentru ameliorarea durerii la
pacientii cu gonartroza pot fi clasificate n local i general.

Tratamentul local
Administrarea topic de antiiflamatoare nesteroidiene (AINS):
Un studiu prospectiv dublu-orb a utilizrii timp de 7 zile a unguentului cu ibuprofen
versus placebo (30), a relevat faptul c 84% dintre pacienii tratai cu unguent cu ibuprofen
au rspuns favorabil, n timp ce numai 40% din cei din grupul care au primit placebo au avut
un rspuns favorabil.
Alt studiu dublu-orb cu dou aplicaii pe zi cu diclofenac i placebo a evideniat
scderea n intensitate a durerii cu 59% n grupul cu diclofenac i cu 29% n grupul tratat cu
placebo (31). Efectele adverse ale diclofenacului au fost, practic, inexistente n aceasta
analiz, cu toate acestea, utilizarea pe termen lung a diclofenacului poate determina iritarea
pielii locale i tulburari gastro-intestinale.
Administrare intraarticulara de corticosteroizii
Corticosteroizii au fost folositi de zeci de ani ca terapie adjuvanta, mai ales n cazurile
de inflamaie local. Rezultatul asupra durerii dureaz doar cteva zile, de obicei, nu mai
mult de o sptmn (32). Vrsta, obezitatea, i gradul de degradare radiografic ajut la
selectarea pacienilor care pot beneficia de aceste medicamente. Indicaia administrrii
corticoterapiei locale este controversat datorit efectelor adverse locale i eficienei
sczute.

59
Administrarea intraarticulara de acid hialuronic (vascosuplimentare)
Acidul hialuronic a fost aprobat de US Food and Drug Administration (FDA) n 1997
pentru ameliorarea durerilor artrozice de genunchi (33). Acidul hialuronic este un
glicozaminoglican cu molecule mari care permite funcionarea lichidului sinovial n mod
normal i se comport diferit n funcie de sarcina de ncarcare la nivelul articulaiei
(ncrcarea sczut acidul hialuronic este foarte vscos, dar atunci cnd crete sarcina,
devine mai elastic i absoarbe energia mai eficient) (34). Aceasta funcionare flexibil este
benefic ntr-o articulaie artrozic. E bine de tiut c articulaiile dureroase sunt
caracterizate prin scderea lubrifierii articulare din cauza scderii nivelului de acid hialuronic
din compoziia lichidului sinovial, prin creterea nivelului de substane inflamatoare, numite
prostaglandine, dar i prin reducerea grosimii cartilajului protector articular. Acidul
hialuronic joac rolul de protector al cartilajului, datorit proprietilor sale vscoase,
diminund efectul de frecare dintre suprafeele articulare. Moleculele de acid hialuronic din
lichidul sinovial acioneaz ca lubrifiant, protejnd suprafeele articulare de deteriorarea
mecanic. Sub presiunea de ncrcare articular, acidul hialuronic din lichidul sinovial
acioneaz ca un absorbant de ocuri, datorit proprietilor sale elastice, protejnd
cartilajul fa de fora compresiv. Acidul hialuronic permite i o bun troficitate, deoarece
moleculele de dimensiuni mici, precum apa, electroliii, diveri nutrieni, pot strbate liber
cartilajul i sinoviala, n timp ce moleculele mari, ca proteinele i ali mediatori ai inflamaiei,
strbat cu greu reeaua de esut conjunctiv. Injectarea acidului hialuronic (a soluiei
vscoelastice) n articulaie are ca efect creterea vscozitii i a gradului de libertate de
micare al articulaiei, prin creterea cantitii de acid hialuronic al lichidului sinovial,
scderea nivelului de prostaglandine, reducnd durerea i prin mbuntirea calitii
cartilajului articular existent, pe o durat de aproximativ un an. Vscosuplimentarea poate fi
utilizat cu succes n stadiile incipiente de artroz cnd semnele radiologice sunt minore i
fr efecte adverse semnificative. Efectele adverse sunt date de tehnica injectrii, de
mijloacele de asepsie i antisepsie utilizate.

Tratamentul general
Tratamentul analgezic i antiinflamator oral
Multe medicamente analgezice orale pot fi utilizate pentru reducerea durerilor
artrozice de genunchi, ncepnd cu acetaminofen n doze de pana la 1000 mg de patru ori pe
zi. Dozele de acetaminofen mai mari de 4000 mg pe zi pot fi asociate cu hepatotoxicitate,
dei, chiar i n doze mici, administrarea acestui medicament poate fi problematic n cazul
pacienilor cu hepatopatie sau n combinaie cu alte medicamente.
Inhibitorii de ciclooxigenaza 2 (COX2) au o eficien crescut asupra durerii artrozice
dar cu riscuri majore: sngerri gastro-intestinale, hipertensiune arterial, insuficien
cardiac congestiv i insuficien renal n special la vrstnici. ntr-o meta-analiz ce a
examinat 23 de studii, cu un total de mai mult 10000 de pacieni, s-a concluzionat faptul c
AINS ofer ameliorarea durerii pe termen scurt la pacienii cu gonartroz (35). Pentru a
atenua efectele adverse gastro-intestinale, este recomandabil s se utilizeze un inhibitor al
pompei de protoni.
Suplimente nutritive (condroprotectoare - OTC)
O alt opiune de tratament pentru muli pacieni cu gonartroz este utilizarea unor
suplimente alimentare care ofer anumite beneficii de sntate, cel mai frecvent utilizat

60
fiind glucozaminosulfat singur, sau n combinaie cu condroitin sau ali ageni. Glucozamina
este omniprezent n celulele animale fiind o component a multor macromolecule, cum ar
fi acidul hialuronic. Utilizarea sulfatului de glucozamin este
controversat; este considerat un OTC n Statele Unite, dar este un medicament pe baz de
prescripie medical n Europa (36). Dei multe studii au examinat mecanismele poteniale
de aciune pentru glucozamin n artroz, caracteristic acestor mecanisme rmne neclar.
Un studiu clinic pe 318 pacieni cu gonartroz, care timp de 6 luni au primit glucozamin
(1500 mg / zi), acetaminofen (3 g / zi ), sau placebo, a evideniat o mbuntire substanial
a simptomelor la pacienii care au primit glucozamina, n comparaie cu pacienii cu placebo
(37). Acetaminofenul a dat un rspuns mai benefic dect placebo, dei aceast diferen nu a
fost semnificativ statistic.
Analgezice opioide
Pacienii cu gonartroz care nu au rspuns la oricare dintre opiunile terapeutice
precedente (sau care au avut efecte secundare ce au redus eficacitatea), pot utiliza
opioidele ca tratament unic sau adjuvant fa de acetaminofen sau AINS. Este important s
se contientizeze potenialul efectelor adverse, precum i potenialul interactiunilor
medicamentoase, pentru toate opioidele. Efectul advers cel mai grav este deprimarea
respiratorie, n special cnd doza este crescut prea repede, sau cnd medicamentul este
administrat prea des, sau concomitent cu etanolul.

Managementul nonfarmacolgic
Tratamentul conservator nechirurgical
Tratament igienodietetic const n regim alimentar hipocaloric, evitarea efortului fizic
(urcatul i cobortul scrilor), ridicarea greutilor, totul n scop de a scdea ncrcarea
excesiv articular.
Tratamentul balneo-kineto-fizical are scopul ameliorrii simptomatolgiei algice,
meninerii unui tonus muscular adecvat i a amplitudinii mobilitii articulatare. Este bine
cunoscut faptul c o hipotonie preoperatorie a cvadricepsului poate persista dup
artroplastia total de genunchi (PTG). Aceast hipotonie are influen semnificativ asupra
modului de micare a genunchiului postoperator (38).
Tratamentul ortopedic utilizeaz dispozitive de asistare a mersului (carje, cadru) i
diverse orteze n cazul unor diformiti importante la pacienii care au contraindicat
intervenia chirurgical sau preoperator n ateptarea acesteia.
Tratamentul conservator artroscopic
Artroscopia are rol diagnostic i terapeutic n stadiile incipiente i medii ale
gonartrozei. Abordul artroscopic poate evidenia leziuni cartilaginoase nediagnosticate
imagistic, rupturi recente sau vechi de menisc intern sau extern, meniscoze degenerative
(Fig.3), rupturi ligamentare (ligament ncruciat anterior i posterior), plici sinoviale, sinovita
inflamatorie, corpi liberi intraarticulari. Tratamentul artroscopic este minim invaziv,
amelioreaz simptomatologia algic prin debridarea leziunilor condrale i meniscale,
sinovectomie subtotal, eliberarea plicilor sinoviale, lavaj articular. n cazul rupturilor
meniscale se impune sutura meniscala sau meniscectomia parial, n funcie de tipul
leziunii. Instabilitile ligamentare se rezolva prin ligamentoplastii artroscopice.
Managementul artroscopic al leziunilor condrale se realizeaz n funcie de
dimensiunea defectului, de vrsta pacientului i de nivelul de activitate al acestuia. Defect

61
mai mic de 2-3 cm2, la un pacient tnr cu activitate fizic intens necesit transfer de
autogref osteocondral i microfracturi, la pacientul vrstnic - tratament paliativ prin
debridare i microfracturi; defect mai mare de 2,5-3 cm2, la un pacient tnr transplantare
de autogrefa corticospongioasa sau implantare de condrocite autologe.
n cazul unei gonartroze incipiente secundare unei diformiti, cel mai frecvent genu
varum, osteotomia tibiala de valgizare se asociaz tratamentului artroscopic, cu scopul
temporizrii ct mai mult a chirurgiei radicale.


Fig.3 Meniscoza degenerativ i condropatie condil femural intern

Tratamentul radical artroplastia total de genunchi (PTG)
Creterea nivelului de trai a determinat necesitatea creterii calittii vieii pacienilor
pn la o vrst naintat, tradus prin absena durerilor i o funcie normal a articulaiei
genunchiului. Singura soluie n stadiile avansate ale artrozei este artroplastia endoprotetic,
care s-a dezvoltat n ultimii ani, att din punct de vedere a materialelor din care sunt
realizate implantele, a designului ct mai anatomic, ct i a tehnicilor chirurgicale necesare
restabilirii unei biomecanici ct mai aproape de normal (Fig.4).
Artroplastia de genunchi necesit cunoasterea unor principii de baz:
1. Selecia pacienilor se realizeaz n funcie de indicele de calitate a vieii, eecul
metodelor conservatoare, pstrarea mobilitii, compliana pacienilor,
comorbiditi, nu n funcie de vrst;
2. Planingul preoperator clinic (istoric, mobilitatea, stabilitatea) i radiologic este foarte
important pentru reuita interveniei chirurgicale. Analiza diformitilor, a axelor
mecanice i anatomice i calcularea varusului sau valgusului sunt necesare pentru
stabilirea tranelor de osteotomie n vederea unui rezultat favorabil;
3. Selectarea implantului necesar n funcie de activitate, vrst i diformitile asociate;
4. Abordul chirurgical diferit n funcie de prezena varusului sau valgusului sever, a
cicatricilor postoperatorii anterioare;
5. Tranele de osteotomie femurale i tibiale n funcie de prezena varusului sau
valgusului pentru restabilirea unui ax biomecanic corect;
6. Poziionarea rotaional a componentelor protetice este foarte important pentru
evoluia postoperatorie;

62
7. Balansul ligamentar n funcie de varus/valgus pentru obinerea stabilitii
genunchiului;
8. Trackingul patelar i resurfatarea patelei;
9. Tipul fixrii: cimentat sau necimentat;
10. Managementul postoperator.












Fig. 4 Gonartroz secundar pe genu valgum imagini pre, intra i postoperator

Durerea anterioar persistent de genunchi este una dintre cele mai comune
probleme dup PTG. Factorii implicai n apariia acesteia sunt: psihologici, functionali i
mecanici.
Durerea poate fi moderat pn la sever, persistent, imediat postoperator, n
absena anomaliilor clinice sau radiografice (39-41). Acest lucru pare a evidenia o influen
a factorilor psihologici, cei mai frecvent evaluai fiind sntate mintal, ateptrile
pacientului, anxietatea i depresia (ateptarea pacientului este absena durerilor, iar
ateptarea nendeplinit determin anxietate i, la rndul ei, durere). Mai mult dect att,
starea de sntate i nivelul de pain catastrophizingau fost cei mai importani predictori de
durere dup PTG (42-44).
Cauzele funcionale se refer la tulburri de coordonare inter- i intramusculare, ce
pot fi atribuite artrozei preoperatorii. Cercetarea durerii anterioare de genunchi a evideniat
c nu numai muchii coapselor, ci i oldului i a trunchiului pot fi responsabili pentru o
dezaxare n valgus dinamic, factor cauzal al maltracking-ului patelar. n acelai timp
dezechilibrul dintre vastul medial i vastul lateral poate provoca un maltracking lateral
patelar (45).
Tulburrile mecanice femuropatelare (instabilitate femuropatelar, maltracking
lateral patelar sau creterea presiunii de ctre mecanismul extensor n plan sagital) duc la
suprancrcarea local. Cauzele acestor tulburri mecanice pot fi poziionarea incorect a
componentelor protetice, aliniament in valgus (poziia protezei sau insuficiente i
dezechilibre musculare) i instabilitatea. Diferite studii au artat c o rotaie intern
femural sau tibial poate provoca un unghi de nclinare lateral crescut i o lateralizarea a
rotulei (46), rotaia incorect a componentei femurale fiind cea mai frecvent cauz de
complicaii patelare dupa PTG. O eroare de rotaie intern a componentei tibiale poate, de
asemenea, duce la probleme femuro-patelare (47). Computertomograful poate diagnostica
cauza mecanic a durerii anterioare de genunchi. Orice malrotaie a componentelor

63
protetice determin dureri anterioare postoperatorii, limitarea mobilitii genunchiului,
instabilitate n flexie i decimentarea precoce (48). De altfel malpoziionarea componentei
femurale este o indicaie comun de artroplastie de revizie precoce (49,50).

Bibliografie
1. Guccione AA, Felson DT, Anderson JJ, Anthony JM, Zhang Y, Wilson PW, et al. The
effects of specific medical conditions on the functional limitations of elders in the
Framingham Study. American Journal of Public Health. 1994;84(3):351358.
2. Kane RL, Bershadsky B, Lin WC, Rockwood T, Wood K, Kane RL, et al. Efforts to
standardize the reporting of pain. Journal of Clinical Epidemiology. 2002;55(2):105
110.
3. Bedson J, Croft PR. The discordance between clinical and radiographic knee
osteoarthritis: a systematic search and summary of the literature. BMC
Musculoskelet Disord 2008;9:116.
4. Dieppe PA, Lohmander LS. Pathogenesis and management of pain in osteoarthritis.
Lancet. 2005;365(9463):965973.
5. Keefe FJ, Lefebvre JC, Maixner W, Salley AN, Jr, Caldwell DS, Keefe FJ, et al. Self-
efficacy for arthritis pain: relationship to perception of thermal laboratory pain
stimuli. Arthritis Care & Research. 1997;10(3):177184.
6. Keefe FJ, Lefebvre JC, Egert JR, Affleck G, Sullivan MJ, Caldwell DS. The relationship of
gender to pain, pain behavior, and disability in osteoarthritis patients: the role of
catastrophizing. Pain. 2000;87(3):325334.
7. Felson D. The sources of pain in knee osteoarthritis. Current Opinion in
Rheumatology. 2005;17(5):624628.
8. Ding C, Cicuttini F, Jones G. Tibial subchondral bone size and knee cartilage defects:
relevance to knee osteoarthritis. Osteoarthr Cartil 2007;15:47986.
9. Dore D, Quinn S, Ding C, et al. Natural history and clinical significance of MRI
detected bone marrow lesions at the knee: a prospective study in community
dwelling older adults. Arthritis Res Ther 2010;12:R223.
10. Felson DT, Niu J, Guermazi A, et al: Correlation of the development of knee pain with
enlarging bone marrow lesions on magnetic resonance imaging. Arthritis Rheum
2007;56:298692.
11. Laslett LL, Dor D, Quinn S, et al. Zoledronic acid reduces knee pain and bone marrow
lesions over one year: a randomised controlled trial. Ann Rheum Dis 2012;71:1322
28.
12. Wildi LM, Raynauld JP, Martel-Pelletier J, et al. Chondroitin sulphate reduces both
cartilage volume loss and bone marrow lesions in knee osteoarthritis patients
starting as early as 6 months after initiation of therapy: a randomised, double-blind,
placebo-controlled pilot study using MRI. Ann Rheum Dis 2011;70:98289.
13. Zhai G, Blizzard L, Srikanth V, et al. Correlates Of Knee Pain In Older Adults:
Tasmanian Older Adult Cohort Study. Arthritis Rheum 2006;55:26471.

64
14. Roach HI, Aigner T, Soder S, Haag J, Welkerling H, Roach HI, et al. Pathobiology of
osteoarthritis: pathomechanisms and potential therapeutic targets. Current Drug
Targets. 2007;8(2):271282.
15. McDougall J. Arthritis and pain. Neurogenic origin of joint pain. Arthritis Research &
Therapy. 2006;8(6):220.
16. Altman R. Management of Osteoarthritis Knee Pain: The State of the Science.
Littleton, CO: Medical Education Resources; 2006. Ref Type: Report.
17. Amin AR, Attur M, Patel RN, et al. Superinduction of cyclooxygenase-2 activityin
human osteoarthritis-affected cartilage. Influence of nitric oxide. J Clin Invest
1997;99:123137.
18. Arnoldi CC, Lemperg K, Linderholm H. Intraosseous hypertension and pain in the
knee. Journal of Bone & Joint Surgery - British Volume. 1975;57(3):360363.
19. Arnoldi CC, Djurhuus JC, Heerfordt J, Karle A. Intraosseous phlebography,
intraosseous pressure measurements and 99mTC-polyphosphate scintigraphy in
patients with various painful conditions in the hip and knee. Acta Orthopaedica
Scandinavica. 1980;51(1):1928.
20. Zhang W, Nuki G, Moskowitz RW, et al. OARSI recommendations for the
management of hip and knee osteoarthritis: part III: Changes in evidence following
systematic cumulative update of research published through January 2009.
Osteoarthr Cartil 2010;18:47699.
21. Konttinen YT, Kemppinen P, Segerberg M, Hukkanen M, Rees R, Santavirta S, et al.
Peripheral and spinal neural mechanisms in arthritis, with particular reference to
treatment of inflammation and pain. Arthritis & Rheumatism. 1994;37(7):965982.
22. Treede RD, Kenshalo DR, Gracely RH, Jones AK, Treede RD, Kenshalo DR, et al. The
cortical representation of pain. Pain. 1999;79(23):105111.
23. Keefe FJ, Smith SJ, Buffington AL, Gibson J, Studts JL, Caldwell DS. Recent advances
and future directions in the biopsychosocial assessment and treatment of arthritis.
Journal of Consulting & Clinical Psychology. 2002;70(3):640655.
24. Laborde JM, Dando WA, Powers MJ. Influence of weather on osteoarthritics. Social
Science & Medicine. 1986;23(6):549554.
25. Strusberg I, Mendelberg RC, Serra HA, Strusberg AM. Influence of weather
conditions on rheumatic pain. Journal of Rheumatology. 2002;29(2):335338.
26. Tanamas S, Wluka A, Berry P, et al. Weight gain is associated with worsening of
knee pain, stiffness, and function: a longitudinal study. Arthritis Care Res
2012;65:3443.
27. Valdes AM, De Wilde G, Doherty SA, et al. The Ile585Val TRPV1 variant is involved
in risk of painful knee osteoarthritis. Ann Rheum Dis 2011;70:155661.
28. 18. van Meurs JB, Uitterlinden AG, Stolk L, et al. A functional polymorphism in the
catechol-O-methyltransferase gene is associated with osteoarthritisrelated pain.
Arthritis Rheum 2009;60:62829.

65
29. Malfait AM, Seymour AB, Gao F, et al. A role for PACE4 in osteoarthritis pain:
evidence from human genetic association and null mutant phenotype. Ann Rheum
Dis 2012;71:104248.
30. Trnavsky K, Fischer M, Vgtle-Junkert U, Schreyger F. Efficacy and safety of 5%
ibuprofen cream treatment in knee osteoarthritis. Results of a randomized, double-
blind, placebo-controlled study. J Rheumatol. 2004;31:565-572.
31. Bruhlmann P, de Vathaire F, Dreiser RL, Michel BA. Short-term treatment with
topical diclofenac epolamine plaster in patients with symptomatic knee
osteoarthritis: pooled analysis of two randomized clinical studies. Curr Med Res
Opin. 2006;22:2429-2438.
32. Palacios LC, Jones WY, Mayo HG, Malaty W. Clinical inquiries. Do steroid injections
help with osteoarthritis of the knee? J Fam Pract. 2004;53:921-922.
33. US Food and Drug Administration. CDRH consumer information: Hyalgan. Available
at: http://www.fda.gov/cdrh/consumer/hyalgan.html. Accessed September 21,
2007.
34. Hamburger MI, Lakhanpal S, Mooar PA, Oster D. Intra-articular hyaluronans: a
review of productspecific safety profiles. Semin Arthritis Rheum. 2003;32:296-309.
35. Bjordal JM, Ljunggren AE, Klovning A, Slordal L. Non-steroidal anti-inflammatory
drugs, including cyclo-oxygenase-2 inhibitors, in osteoarthritic knee pain: meta-
analysis of randomised placebo controlled trials. BMJ. 2004;329:1317. Epub
November 23, 2004.
36. Zerkak D, Dougados M. The use of glucosamine therapy in osteoarthritis. Curr Pain
Headache Rep. 2004;8:507-511.
37. Herrero-Beaumont G, Ivorra JA, Del Carmen Trabado M, Blanco FJ, Benito P,
Martin-Mola E, et al. Glucosamine sulfate in the treatment of knee osteoarthritis
symptoms; a randomized, doubleblind, placebo-controlled study using
acetaminophen as a side comparator. Arthritis Rheum. 2007;56:555-567.
38. Mizner RL, Petterson SC, Stevens JE, Axe MJ, Snyder-Mackler L (2005) Preoperative
quadriceps strength predicts functional ability one year after total knee
arthroplasty. J Rheumatol 32:15331539
39. Brander VA, Stulberg SD, Adams AD, Harden RN, Bruehl S, et al. (2003) Predicting
total knee replacement pain a prospective, observational study. Clin Orthop Relat
Res 416: 2736.
40. Jones CA, Voaklander DC, Johnston DW, Suarez-Almazor ME (2000) Health related
quality of life outcomes after total hip and knee arthroplasties in a community
based population. J Rheumatol 27: 17451752.
41. Wylde V, Dieppe P, Hewlett S, Learmonth ID (2007) Total knee replacement: Is it
really an effective procedure for all? The Knee 14: 417423.
42. Faller H, Kirschner S, Konig A (2003) Psychological distress predicts functional
outcomes at three and twelve months after total knee arthroplasty [Letter to the
editor]. Gen Hosp Psychiatry 25: 372373.

66
DUREREA N PATOLOGIA RESPIRATORIE

Mihai Roca1, Iulia-Cristina Roca2, Florin Mitu1
Universitatea de Medicin i Farmacie "Grigore T. Popa" Iai
1. Disciplina de Semiologie medical
2. Disciplina de Medicin de urgen

Durerea este un simptom important n patologia respiratorie, dar nu att prin
prevalen, avnd n vedere c dispneea este ntlnit mult mai frecvent, ct mai ales prin
problemele de diagnostic diferenial pe care le ridic, de multe ori cu afeciuni care cauzeaz
un risc vital imediat, cum sunt cele cardiace. Mai mult, pacientul cu afeciuni pulmonare care
pot determina durere toracic asociaz frecvent comorbiditi cardiace care, de asemenea
pot cauza durere. Este din acest punct de vedere esenial s se cunoasc caracteristicile
durerii acute din diferite patologii pulmonare, pentru realizarea unui diagnostic diferenial
corect i prompt cu evenimente acute aferente patologiei cardiace. Nu mai puin important
este cunoaterea unor principii de baz pentru controlul durerii cronice asociate n anumite
afeciuni pulmonare, fiind cunoscute implicaiile acesteia n alterarea calitii vieii
pacienilor.

Mecanismele durerii in patologia respratorie


Pulmonii sunt inervai de filete nervoase vegetative care provin din nervul vag,
precum i din lanurile simpatice toracale. n componena fibrelor nervoase pulmonare se
gsesc i fibre sensitive centripete. Nervul vag are o contribuie capital n inervaia
pulmonului. Nervii de provenien vagal sunt cei mai numeroi, pornind din cei doi nervi
vagi, drept i stng, i formnd plexurile pulmonare, dispuse n jurul bronhiilor, din care
pornesc mai departe ramuri pentru arborele bronic i parenchimul pulmonar. Nervii de
origine simpatic, mai puin numeroi, sunt ramuri din ganglionii simpatici cervicali inferiori
i din al doilea, al treilea i al patrulea ganglion toracal.
- Receptorii de ntindere cu adaptare lent (SARs) se gsesc n musculatura neted bronic
la nivelul bronhiolelor terminale i reprezint terminaii nervoase aferente mielinizate, ale
nervului vag. Aceti receptori sunt stimulai de distensia parenchimului pulmonar n timpul
inspirului, fiind implicai n reflexul de hiperinflaie (Hering-Breuer). S-a dovedit efectul de
diminuare a senzaiei de dispnee prin stimularea acestor receptori, ca de exemplu prin
inhalarea de furosemid (1).
- Receptorii de ntindere cu adaptare rapid (RARs) sunt terminaii nervoase nemielinizate,
conectate la aferene vagale mielinizate (A). Aceti receptori intervin n reglarea procesului
de inflaie/deflaie pulmonar. RARs pot fi activai de o varietate foarte larg de stimuli,
mecanici sau chimici, iritani (amoniac, vapori de eter, fum de igar, etc), mediatori
inflamatori, citokine, fiind cunoscui i ca receptori pulmonari iritani. Pneumotoraxul
reprezint o situaie de stimulare important a RARs. Stimularea acestui tip de receptori a
fost asociat cu senzaia de dispnee sau cu agravarea acesteia i cu tusea iritativ. Receptorii
de ntindere cu adaptare rapid localizai n regiuni ale cilor aeriene n proximitatea
venulelor peribronice pot fi activai de modificri ale volumului de lichid interstiial. Astfel,
congestia pulmonar poate activa RARs, fiind prin acest efect la baza unuia dintre
mecanismele dispneei (2).

67
- Receptorii fibre-C sunt receptori de tip juxta-capilar (receptori J) i pot fi de tip bronic, la
nivelul mucoasei bronice, sau de tip pulmonar, n parenchim, n funcie de relaia spaial
cu teritoriile capilare aparinnd circulaiei nutritive, respectiv funcionale ale pulmonului.
Localizarea adiacent capilarelor alveolare permite activarea precoce a receptorilor J
pulmonari, la extravazarea de lichid n interstiiu sau alveole, congestia pulmonar fiind un
stimulant puternic al acestor receptori. Stimularea farmacologic a receptorilor J a
demonstrat efecte de disconfort, arsur toracic, i n mai mic msur de dispnee (3).
Dei cele dou foie pleurale, visceral i parietal au origine embriologic comun,
totui exist diferene majore din punct de vedere al anatomiei i fiziologiei acestora, inclusiv
din punct de vedere al inervaiei sensitive. Pleura visceral este inervat extensiv de filete
nervoase cu originea n nervul vag i trunchiul nervos simpatic, dar nu conine terminaii
nervoase nociceptive, motiv pentru care, atingerea acesteia de diverse procese patologice
sau n cadrul anumitor intervenii medico-chirurgicale nu determin senzaii dureroase.
Exist ns o multitudine de terminaii nervoase senzitive care inerveaz pleura parietal,
att n poriunea costal ct i n cea diafragmatic. Pleura costal i partea periferic a
pleurei diafragmatice sunt inervate de fibre nervoase cu originea n nervii intercostali
corespunztori nivelului respectiv. Stimularea terminaiilor nervoase din aceste zone
determin senzaii dureroase la nivelul peretelui toracic adiacent. Zona central a
diafragmului este ns inervat de nervul frenic. Astfel, stimularea acestei zone de diferite
procese patologice determin durere perceput la nivelul umrului de aceeai parte.
n mod caracteristic, durerea toracic de tip pleuritic, asociat acelor patologii
nsoite de inflamaie sau iritaie a pleurei parietale, este bine localizat, strict la nivelul
zonei pleurale afectate, pentru c pleura parietal este inervat predominant de nervii
intercostali. Mai rar, durerea care s-a dovedit a fi de cauz pleural, este descris la nivelul
abdomenului, explicaia fiind dat de inervaia prii superioare a acestuia i prin filete
aparinnd nervilor intercostali. Durerea de tip pleuritic simit simultan n partea inferioar
a hemitoracelui i la nivelul umrului de aceeai parte este patognomonic pentru
implicarea pleurei diafragmatice, fiind explicat de inervaia dubl a acesteia, din nervul
frenic pentru poriunea central, respectiv din nervii intercostali, pentru zona periferic.
La anumii pacieni cu afectare pleural a fost descris o durere cu caracteristici
atipice, surd, difuz, imprecis delimitat, spre deosebire de durerea pleuritic tipic. Acest
tip de durere, la pacieni cu afectare pleural, este deosebit de sugestiv pentru etiologia
malign a afeciunii (4).
Studii pe animale de laborator au demonstrat c aderenele pleurale ntre foia
visceral i cea parietal ar putea determina apariia unor zone ale pleurei viscerale cu
inervaie senzitiv, dar aceste aspecte nu au fost confirmate la om (5).
Avnd n vedere particularitile inervaiei pulmonare i ale celei pleurale, cele mai
importante mecanisme ale durerii toracice din patologia respiratorie acioneaz la nivelul
pleurei parietale.
Durerea neuropatic este o durere cu caracteristici particulare fiind cauzat de
leziuni la nivelul sistemului nervos central sau periferic. Acest tip de durere apare frecvent n
afectarea pulmonar malign i este descris ca o senzaie de arsur sau strpungere, i
poate asocia alterri senzoriale regionale. Din punct de vedere al mecanismelor
fiziopatologice, durerea neuropatic asociaz o pierdere a receptorilor opioizi ai aferenelor
senzoriale cu o cretere a eliberrii de glutamat, aminoacid cu proprieti neuro-excitatoare,

68
la nivelul coarnelor dorsale medulare. Activarea celulelor gliale, a canalelor de calciu i sodiu,
determin o sensibilizare la nivelul coarnelor dorsale i a centrilor superiori. Rezultanta
acestor procese este reprezentat de hiperexcitabilitate, dureri spontane, hiperalgezie i
alodinie n ariile adiacente leziunilor nervoase (6).

Etiologia durerii n patologia respiratorie


Pleureziile parapneumonice i empiemul pleural
Incidena global a pneumoniei comunitare variaz n limite foarte largi, de la 18,2
cazuri la 1000 persoane-an pentru vrste ntre 65-69 ani, pn la 52,3 cazuri la 1000 de
persoane-an pentru vrste peste 85 de ani. n Statele Unite, la grupa de vrst peste 85 ani,
unul din 20 de subieci prezint un nou episod de pneumonie comunitar n fiecare an (7).
Durerea de tip pleuritic apare la majoritatea pacienilor cu pneumonie comunitar (86,8%),
alturi de simptomele i semnele cunoscute in mod clasic: febr, tuse cu expectoraie
mucopurulent, leucocitoz. Durerea reprezint un simptom important, avnd n vedere c
cercetrile clinice arat i o persisten frecvent a acestui simptom, peste 30 de zile la 13%
dintre pacieni (8).
Durerea pleuritic din pneumonie apare la nivelul zonei toracice adiacente
parenchimului afectat i este generat prin inflamaia pleurei parietale, secundar infeciei
parenchimului periferic, subpleural.
Datele clinice arat c 40% dintre pacienii cu pneumonie comunitar dezvolt
pleurezie parapneumonic n cursul evoluiei bolii (9). Majoritatea pleureziilor
parapneumonice sunt reduse ca volum i au evoluie favorabil, cu reducerea progresiv a
cantitii de lichid, pn la rezoluia complet, odat cu tratamentul i vindecarea procesului
pneumonic. Pleureziile parapneumonice trebuie cutate activ n evoluia tuturor
pneumoniilor, avnd n vedere aspectul clinic variabil i evoluia lor imprevizibil. Astfel,
evoluia poate fi de la pleurezii serocitrine simple (fr infecia spaiului pleural) pn la
empiem pleural, prin contaminarea lichidului cu germenii aflai la etiologia pneumoniei. Este
important realizarea punciei pleurale pentru c orienteaz atitudinea terapeutic, care
difer radical n funcie de aspectul i evoluia pleureziei. Un lichid cu glicopleuria sub 0,6g/l,
cu lactic-dehidrogenaza peste 1000 UI/l i pH sub 7,2 arat o evoluie frecvent spre empiem
i impune rapid drenajul pleural sau alte modaliti terapeutice de tip chirurgical. Un pH sub
7,0 indic o evoluie cert spre empiem. Lichidele din pleurezia parapneumonic cu pH peste
7,3 necesit rareori drenaj pleural i de obicei se resorb sub tratamentul medicamentos al
pneumoniei (10) (11).
Empiemul pleural poate s apar i fr legtur cu pneumonia: posttraumatic, dup
chirurgie toracopulmonar, secundar infectrii unui hemotorax sau pneumotorax sau prin
transmiterea procesului infecios de la supuraii subdiafragmatice.

Pneumotoraxul
Pneumotoraxul reprezint afeciunea generat de ptrunderea aerului n cavitatea
pleural. Durerea toracic i dispneea brusc instalate reprezint simptome prezente la
aproape toi pacienii cu pneumotorax, cele dou simptome coexistnd pn la 85% din
cazuri. Durerea toracic are caracteristicile durerii pleuritice fiind sub form de junghi
intens, cu iradiere n umrul ipsilateral, variabil cu respiraia i poziia pacientului. n cazul
pneumotoraxului primar spontan nu exist semne premergtoare instalrii

69
pneumotoraxului. Pacienii tineri, anterior sntoi, tolereaz destul de bine descreterea
brusc a capacitii vitale, dei durerea poate avea intensitate semnificativ clinic.
Pneumotoraxul spontan secundar, la pacienii cu patologie anterioar, frecvent
bronhopneumopatie obstructiv cronic, produce dincolo de durere, un rsunet funcional
respirator important, avnd n verere alterarea preexistent a ventilaiei la care se
supraadaug scderea brutal a capacitii vitale prin pneumotorax. n pneumotoraxul
spontan primar durerea toracic se amelioreaz n primele 24 ore, chiar n absena rezoluiei
acumulrii de aer. n evoluie, pneumotoraxul primar bine tolerat clinic poate necesita pn
la 12 sptmni pentru rezolvarea complet. n pneumotoraxul spontan secundar durerea
toracic este de obiecei persistent, cu un rsunet clinic mai important (12).
Mecanismul exact al durerii n pneumotorax nu este cunoscut. Exist dovezi
experimentale privind rolul inflamaiei pleurale eozinofilice, dependente de TNF-alfa i
responsiv la corticoterapie, n pneumotorax (13).
Pneumomediastinul spontan reprezint o entitate patologic rar, definit de
prezena aerului n mediastin, neprecedat de traum sau proceduri intervenionale
invazive. n majoritatea cazurilor, pneumotoraxul se vindec prin tratament conservator. Un
raport recent al Mayo Clinic a artat c dou treimi dintre cazuri prezint durere pleuritic i
asociaz pneumotorax, evident clinic la o treime dintre cazuri (14).

Embolia pulmonar
n diagnosticul diferenial al durerii toracice, embolia pulmonar continu s
reprezinte o provocare printre clinicieni. Diagnosticul este sugerat de simptomatologia
instalat acut, reprezentat prin dispnee i durere toracic cu caracter pleuritic, precum i
prin semne de hipoxemie sever, tahicardie, la pacieni care prezint de obicei factori de
risc, reprezentai mai frecvent prin intervenii chirurgicale recente, afeciuni maligne
preexistente sau afeciuni care determin repaus prelungit la pat (15).
Un studiu bazat pe analiza imagistic a emboliei pulmonare prin computer-
tomografie spiral a artat c la pacienii cu embolie pulmonar, durerea toracic de tip
pleuritic este semnificativ mai frecvent la cei cu infarct pulmonar, care reprezint
aproximativ 32% dintre cazuri. Dintre cazurile de infarct pulmonar, 73% intereseaz lobii
inferiori pulmonari, ceea ce determin i localizarea durerii toracice n teritoriul respectiv
(16).
Durerea toracic de tip pleuritic din infarctul pulmonar este cauzat de iritaia
pleural parietal, determinat de inflamaia localizat la nivelul pleurei viscerale
subiacente, care acoper segmentul pulmonar afectat de embolie. O parte dintre pacieni
descriu o durere de tip central, care ar putea fi explicat prin distensia arterei pulmonare cu
activarea mecanoreceptorilor arteriali (17).

Durerea de cauz neoplazic
Durerea poate s apar n neoplazii pulmonare, pleurale sau ale peretelui toracic.
Cele mai importante cauze ale durerii la pacienii cu cancer bronhopulmonar avansat sunt
metastazele osoase toracice (34%), tumora Pancoast (31%) i extinderea neoplaziei la
nivelul peretelui toracic (21%) (18).
Durerea de cauz neoplazic poate fi ncadrat n dou sindroame principale:
sindromul dureros acut i sindromul dureros cronic.

70
Sindromul dureros acut este n general datorat unei injurii acute secundare invaziei
neoplazice: hemoragie intratumoral, fractur osoas patologic, durere visceral n
obstrucie intestinal, perforaie visceral, etc. Durerea acut este de obicei precis definit,
att anatomic ct i temporal, cu durat limitat i relativ predictibil. Asociaz semne de
hiperactivitate simpatic, manifestat prin tahicardie, hipertensiune, transpiraii, midriaz i
paloare tegumentar.
Sindromul dureros cronic poate fi cauzat de mecanisme asemntoare durerii acute
dar difer prin durata, fiind definit ca durere constant sau continu de lung durat.
Durerea cronic are frecvent un debut gradual, imprecis localizat n timp, cu potenialul de a
progresa n severitate. Se estimeaz c 75% dintre pacienii cu cancer prezint sindrom
dureros cronic, secundar sindroamelor nociceptive sau neuropatice (19).
Durerea toracic din cancerul pulmonar este frecvent o durere imprecis, difuz,
surd, la nivelul hemitoracelui afectat, semnificnd prezena interesrii pleurale sau
infiltrarea malign a peretelui toracic. Clasica tumor Pancoast a apexului pulmonar poate
evolua cu durere cu originea la nivelul plexului brahial cu invazie neoplazic, avnd
caracteristic localizarea n umr. Pacienii cu cancer pulmonar i durere toracic asociaz
frecvent i alte simptome sau semne importante: dispnee, tuse, hemoptizie, scdere n
greutate (20).
Mezoteliomul pleural malign este o neoplazie cu un prognostic deosebit de sever, cu
o median a supravieuirii de aproximativ 12 luni. Tumora are originea la nivelul pleurei
parietale dar poate afecta secundar pleura visceral. n plus, mezoteliomul are o
probabilitate nalt de diseminare la nivelul seroaselor spre pleura controlateral. Durerea
reprezint un simptom important n mezoteliomul pleural, poate avea un caracter difuz i
localizri la distan iar tratamentul acesteia reprezint o provocare pentru clinician (21).
Determinrile pleurale maligne apar n 25% dintre cazurile de carcinomul pulmonar,
n 95% dintre cazurile de mezoteliom i pn la 30% dintre cazurile de cancer de sn (20). n
neoplaziile care rspund la chimioterapie poate s apar i o diminuare a durerii ca rspuns
la tratament. Avnd n vedere c vindecarea nu este de multe ori posibil n neoplaziile
pleurale, managementul acestor afeciuni este direcionat spre mbuntirea controlului
simptomatologiei, n principal durerea i dispneea. Cnd nu se obine rspuns al durerii la
terapia farmacologic se poate ncerca radioterapia, pentru durerea localizat. Strategiile
pentru drenarea lichidului pleural, prin folosirea de diferite catetere sau a pleurodezei, sunt
n general eficiente pentru controlul dispneei, mai puin pentru controlul durerii, avnd n
vedere c fluidul per se nu cauzeaz durerea.
Trebuie avut n vedere faptul c pacienii cu afeciuni maligne au un risc crescut
pentru afeciuni non-maligne care pot determina durere de tip pleuritic. Dintre acestea, mai
importante sunt embolia pulmonar i pneumonia.

Colagenozele
Bolile de colagen se complic frecvent cu pleurit i revrsate pleurale, de multe ori
la civa ani de evoluie a colagenozei. Sunt afectai aproximativ jumtate dintre pacienii cu
lupus eritematos sistemic, 30% dintre pacienii cu granulomatoz Wegener, 30% dintre
cazurile de sindrom Churg-Strauss i 5% dintre pacienii cu poliartrit reumatoid (20). Dei
revrsatul pleural este de tip exudat, uneori pacienii nu acuz nici durere toracic, nici
dispnee. n poliartrita reumatoid revrsatul pleural este n cantitate redus, predominant

71
pe partea dreapt i are caracteristic, la analiza biochimic, un nivel redus al glicopleuriei, pH
sczut, nivel ridicat al lactic-dehidrogenazei i titru crescut al factorului reumatoid.
Revrsatul pleural n lupusul eritematos sistemic este frecvent bilateral, caracterizat prin
limfocitoz, ocazional hemoragic. O parte dintre pacieni pot asocia i alte determinri
pulmonare, ca de exemplu nodulii reumatoizi, cu utilitate n formularea diagnosticului (11).
n anumite situaii, frecvent n poliartrita reumatoid, pleurita sau efuziunile pleurale
nu necesit tratament, evolund cu rezoluie spontan, n cteva luni. Antiinflamatoarele
nesteroidiene pot fi folosite cu rezultate bune n controlul durerii pleuritice. n situaiile cu
consecine clinice mai importante pot fi folosii cu efecte bune corticosteroizii. Exist chiar
raportri ale folosirii, cu rezultate pozitive, a corticosteroizilor cu administrare intrapleural,
n cazuri rezistente la tratament, de efuziuni pleurale asociate colagenozelor (22).

Durerea de cauz iatrogen
Toracoscopia i toracotomia sunt metode diagnostice i terapeutice invazive,
necesare frecvent n patologia pulmonar. Toracoscopia este uneori necesar pentru
diagnosticul efuziunilor pleurale i este considerat tratamentul standard pentru debridarea
cavitii pleurale, atunci cnd caracteristicile coleciilor pleurale fac ca drenajul pleural s nu
fie aplicabil sau eficient. Toracoscopia este de asemenea util n realizarea biopsiilor pleurale
i pulmonare. Toracotomia este o metod mult mai invaziv, reprezentnd procedura
standard n rezecia pulmonar sau decorticare. Aceste proceduri sunt urmate frecvent de
nevralgia intercostal cronic, manifestat prin durere persistent bine localizat la nivelul
zonei de intervenie, mai ales cnd s-a realizat i rezecie costal. Studii mai vechi arat c
36% dintre pacienii la care s-a realizat toracotomie acuz durere persistent sau disconfort
la nivelul zonei toracice interesate, timp de 3-18 luni (23). Alte rezultate, publicate n 2004,
arat c aproximativ 50% dintre pacienii supui interveniei acuz sindrom dureros post-
toracotomie. Acesta reprezint o condiie cronic i la aproximativ 30% dintre pacieni i
persist uneori timp de 4-5 ani dup operaie. La majoritatea subiecilor cu sindrom dureros
post-toracotomie, durerea este uoar i influeneaz, de obicei, nesemnificativ calitatea
vieii. La un subgrup mic de pacieni durerea poate fi descris ca o dizabilitate real.
Mecanismul exact al sindromului dureros post-toracotomie nu este pe deplin cunoscut dar,
datele cumulative sugereaz o combinaie n proporii variabile a durerii neuropatice i non-
neuropatice (miofasciale). Cauza este cel mai probabil traumaizarea nervului intercostal n
timpul procedurii.
La pacienii la care durerea nu cauzeaz dizabiliti, managementul acesteia este de
obicei conservator (24). Rezultate publicate n literatur arat c aproximativ 9% dintre
pacienii la care s-a practicat toracotomie, sufer de durere cronic care necesit analgezie
zilnic, blocaje nervoase sau adresarea ctre clinici specializate n controlul durerii (25).
Pleurodeza reprezint inducerea iatrogen a aderenei pleurei parietale i pleurei
viscerale pentru prevenirea apariiei efuziunilor pleurale recurente sau pneumotoraxului
recurent. Pleurodeza se realizeaz prin metode chimice, prin introducerea n cavitatea
pleural a unui agent sclerozant, sau prin metode chirurgicale, prin abraziune pleural,
acestea determinnd inflamaie intens care se vindec cu fibroz i aderen, la nivelul
pleurei.
Rezultatele studiilor clasice arat c peste 60% dintre pacienii la care s-a practicat
pleurodez acuz durere moderat sau sever dup intervenie (26). Acestea sunt

72
confirmate de rezultatele studiilor mai noi, care arat c durerea reprezint complicaia cea
mai frecvent raportat de pneumologi n pleurodez, indiferent de agentul sclerozant folosit
(27).

Pleurezie Embolie Cauze Determinri
parapneumonic pulmonar iatrogene pulmonare n
Empiem pleural (toracoscopia, colagenoze
toracotomia)


Pneumotorax Neoplazii
pulmonare/ pleurale


Durerea de cauz pulmonar/respiratorie

Analgezie farmacologic Analgezie intervenional

Non-opioide Opioide Blocada Cordotomie Neuromodulare


(AINS, etc) nervoas Neuroablaie

Adjuvante n analgezie: Analgezie


- Antidepresive intrapleural Radioterapie
- Anticonvulsivante
- Agoniti 2-adrenergici
- Canabinoizi
- Antagoniti NMDA
- Corticosteroizi


Fig. 1. Etiologia i managementul durerii din patologia respiratorie

Principiile managementului durerii n patologia respiratorie


1. Terapia farmacologic
Recomandrile actuale pentru controlul durerii indiferent de etiologie se
fundamenteaz pe principiile medicinei bazate pe dovezi, avnd n vedere administrarea
prompt a tratamentului adecvat, cu beneficii dovedite i cu efecte adverse minime, n doze
optime, adaptate cazului.

73
Organizaia Mondial a Sntii a introdus conceptul de scar a analgeziei care
presupune administrarea prompt a medicaiei specifice n ordinea creterii graduale a
potenialului analgezic pn la controlul durerii: nonopioide (ex. aspirin, paracetamol), n
caz de necesitate, opioide uoare (codein), n caz de necesitate, opioide puternice
(morfin). Pentru obinerea efectelor optime de control al durerii, medicamentele trebuie
administrate mai degrab dup un orar fix (la fiecare 3-6 ore), dect la nevoie. Aceast
abordare n trei trepte, constnd n administrarea analgezicului potrivit, n doza potrivit, la
timpul potrivit, reprezint varianta optim din punct de vedere al raportului cost/beneficiu i
are o eficien de 80-90% (28). Dei aceast abordare a fost conceput iniial pentru durerea
de cauz neoplazic, conceptul a fost extins pentru durere n general, cu precdere pentru
situaiile n care nu exist dovezi provenind din studii clinice de calitate care s stabileasc
alte indicaii.
Pentru durerea toracic de intensitate uoar se pot utiliza analgezice uzuale, ca
acetaminofenul, acidul acetilsalicilic sau alte antiinflamatoare nesteroidiene, n monoterapie
sau n diverse combinaii. Experiena clinic actual sugereaz c antiinflamatoarele
nesteroidiene sunt n mod particular eficiente pentru durerea pleuritic, dei acest aspect nu
a fost testat prin studii clinice obiective (20).
Opiaceele uoare (ca de exemplu codein, oxicodon, dihidrocodein, etc.) pot fi
adugate la schema terapeutic, dac cu analgezicele uzuale nu se atinge inta propus n
controlul durerii. Dozele vor fi adaptate individual n funcie de intensitatea durerii i a
efectelor adverse ale analgezicelor (ca de exemplu greaa sau constipaia). Opiacee
puternice (ca de exemplu fentanil, morfin sau buprenorfin) pot fi, de asemenea, prescrise,
n special la pacienii cu afeciuni maligne.
Opiaceele pot fi administrate pe cale oral, intravenos, sublingual, intratecal sau
topic, n funcie de indicaie i de calea de administrare disponibil. Exist preparate cu
eliberare imediat i preparate cu eliberare prelungit, pentru fiecare dintre aceste ci.
Preparatele cu eliberare imediat i cele cu eliberare prelungit au efecte analgezice
echivalente (29) (30). n mod ideal se folosesc preparate cu eliberare normal pentru titrarea
iniial a dozei i preparate cu eliberare modificat pentru terapia de meninere (31). Cnd
sunt folosite opiaceele, se recomand asocierea de laxative pentru a preveni constipaia
indus de aceast clas de medicamente (18).
Cea mai important cale de administrare pentru morfin rmne calea oral.
Administrarea parenteral poate fi necesar, n cazul n care nu este tolerat administrarea
oral (20). n cazul morfinei, ca i n cazul altor opioide puternice, se realizeaz titrarea pn
la obinerea beneficiului terapeutic dorit, doza de iniiere fiind stabilit n funcie de
tratamentul analgezic anterior.

Medicamente adjuvante n analgezie
Medicamentele adjuvante n analgezie sunt medicamente care nu au ca efect primar
analgezia, dar au efecte favorabile n managementul durerii. Aceste medicamente i-au
dovedit eficiena n special n durerea cronic. Antidepresivele sunt cele mai utilizate, n
special pentru durerea neuropatic (32). Mecanismele care stau la baza efectelor analgezice
adjuvante sunt legate de creterea disponibilitii aminelor la nivelul sinapselor neuronale, n
sistemul descendent de modulare a sensibilitii dureroase, inhibiia recaptrii
norepinefrinei, efecte serotoninergice i dopaminergice (18).

74
- Antidepresivele triciclice includ aminele teriare (amitriptilina) sau secundare
(nortriptilina, desipramina) i acioneaz prin inhibiia recaptrii serotoninei i
noradrenalinei, fiind eficiente n tratamentul durerii neuropatice (33).
- Anticonvulsivantele sunt analogi ai GABA (ex. gabapentin, pregabalin) folosii n
tratamenul durerii neuropatice centrale i periferice. Efectul de control al durerii nu este
rezultatul aciunii agoniste pe receptorul GABA, ci al aciunii pe canalele de calciu voltaj
dependente alfa-2-delta, la nivelul coarnelor dorsale (34).
- Agonitii alfa-2 adrenergici mai cunoscut este clonidina, studiat n durerea neuropatic
din afeciunile non-maligne. Administrat spinal, clonidina are proprieti analgezice n
cancer i este mult mai eficient pentru durerea neuropatic dect pentru durerea
nociceptiv (35), dar este dificil de tolerat de ctre pacienii vrstnici.
- Antagonitii receptorilor N-metil-D-aspartat (NMDA) pot fi folosii n durerea neuropatic
avnd n vedere c receptorii NMDA sunt implicai n modificri la nivelul sistemului nervos
central care stau la baza mecanismelor durerii cronice i moduleaz mecanismele opioidice
(36). Ketamina este un anestezic parenteral general care poate fi folosit n doze sub-
anestezice pentru combaterea durerii, n special la pacienii cu toleran la opiacee (37).
- Corticosteroizii pot fi utilizai ca adjuvani la medicaia analgezic n cancerul pulmonar, n
special pentru durerea neuropatic, cefalee n contextul creterii presiunii intracraniene,
durere osoas, dureri viscerale cauzate de distensia capsulei de organ, limfedem, etc. Sunt
preferai corticosteroizii cu efecte mineralocorticoide reduse, mai cunoscut fiind
dexametazona, care are i avantajul unui timp de njumtire mai lung. Pentru prevenirea
efectelor adverse, se vor folosi dozele minime care determin efecte simptomatice (18).

2. Proceduri intervenionale n controlul durerii
Blocada nervoas
Blocada nervoas paravertebral reprezint o tehnic simpl, lipsit de complicaii
importante, realiznd analgezia regional reversibil, n durerile toracice de cauz variat.
Astfel, tehnica poate fi folosit att pentru durerea toracic acut, asociat n fracturi costale
sau post-toracotomie, ct i pentru durerea toracic cronic.
Tehnica blocajului nervos la nivelul nervilor intercostali presupune injectarea local de
anestezic, de preferat sub control ecografic (38). Poate fi folosit lidocaina 1-2% sau
bupivacaina 0,25-0,5% (39).
Blocada nervoas poate fi utilizat pentru controlul durerii dup intervenii
chirurgicale n diferite afeciuni respiratorii, cu rol curativ sau explorator, post-toracoscopie,
post-toracotomie, precum i n afeciunile respiratorii din traumatisme toracice (de exemplu
fracturi costale multiple cu pneumotorax) sau pentru afeciuni pulmonare care asociaz
sindroame dureroase cronice (de exemplu neoplazii pulmonare). La bolnavii ai cror durere
are o component neuropatic, blocada nervoas aplicat repetat permite instituirea
blocului nervos permanent (20).
Toracotomia realizat n diferite afeciuni pulmonare este o procedur invaziv care
induce att dureri toracice ct i afectarea temporar a funciei respiratorii, ambele cu
efecte negative asupra calitii vieii pacienilor, efecte aditive celor determinate de boala
pulmonar de baz. Plecnd de la aceste considerente, un studiu publicat n 2008 a analizat
cele mai importante metode analgezice folosite post-toracotomie. Concluziile acestei analize
sunt n favoarea recomandrii fie a analgeziei toracice epidurale cu anestezic local plus

75
opioide, fie a blocadei nervoase paravertebrale continue cu anestezic local. Acolo unde
aceste tehnici nu sunt posibile, sau sunt contraindicate, este recomandat administrarea de
opioide intratecal sau blocada nervoas intercostal, n ciuda duratei insuficiente a
analgeziei, care face necesar adugarea analgeziei sistemice (40).

Analgezia prin tehnici chirurgicale
Tehnici de analgezie invazive, implicnd metode chirurgicale, pot fi necesare n cazuri
selecionate, mai ales la pacienii cu neoplazii, ca de exemplu n mezoteliom. n acest sens,
cordotomia se adreseaz tratamentului unei dureri unilaterale chiar multisegmentare i
presupune ntreruperea fasciculului spino-talamic fie pe cale percutanat, fie pe cale
sangernd, la nivel toracal superior. Metoda este eficient pentru analgezia controlateral.
Cordotomia cervical percutanat permite ntreruperea tractului spinotalamic la nivelul
C1/C2 cu abolirea senzaiei dureroase controlaterale. Tehnica este executat cu anestezie
local sub control fluoroscopic sau computer-tomografic. Cordotomia toracal nalta este
fcuta de obicei sub anestezie general la bolnavii cu sindroame dureroase situate sub
nivelul T8, poate fi unilateral sau bilateral i presupune laminectomie la nivel T2-T4.
Efectul cordotomiei cuprinde i reducerea senzaiei tactile i termice, asociat analgeziei. O
problem n indicaia de efectuare a cordotomiei este existenta unei bilateraliti a
sindromului dureros, cnd metoda poate determina o accentuare a durerii ipsilateral
cordotomiei efectuate, n situaia n care exista un fond de dezaferentare la originea durerii
respective. Acelai mecanism poate determina i tulburri sfincteriene pn la retenie de
urin (41). Rezultate deosebit de promitoare s-au obinut n cordotomia realizat la
pacienii cu durere de perete toracic (42). Tehnica percutanat este preferat pentru
efectuarea cordotomiei, metoda chirurgical deschis fiind rezervat pacienilor care nu pot
sta n poziie supin sau la care nu se poate realiza cea dinti (43).
Durerile la la nivelul peretelui toracic determinate de invazia tumoral pot fi tratate i
prin rizotomie, ntreruperea rdcinilor dorsale senzitive, realizat segmentar sau
multisegmentar, prin secionare chirurgical, neuroliz chimic (de exemplu instilare de
fenol n spaiul epidural sau intratecal) sau ablaie cu radiofrecven (44). Metoda poate fi
eficient n controlul sindroamelor dureroase localizate refractare.

Analgezia intrapleural
Analgezia intrapleural reprezint o metod rapid de reducere a exacerbrilor acute
ale durerii de cauz neoplazic. Metoda poate fi aplicat sub form de injectare n bolus sau
prin infuzie continu i poate fi ncercat atunci cnd blocada nervoas clasic nu produce
rezultatele ateptate n controlul durerii, datorit extinderii tumorii sau particularitilor
anatomice care determin un aport local insuficient pentru substana analgezic. Tehnica
implic administrarea local a anestezicului prin cateter poziionat n cavitatea pleural,
pentru anestezierea nervilor intercostali, prin difuziunea anestezicului prin pleura parietal.
Analgezia intrapleural poate fi utilizat ca instrument diagnostic important pentru predicia
eficacitii blocului neurolitic permanent (45). Exist i studii care au artat c analgezia
intrapleural are rezultate limitate (46). Acest tip de analgezie poate asocia i complicaii
precum pneumotoraxul sau efecte toxice ale anestezicului.

76
Tehnici neurochirurgicale de control al durerii
Tehnicile neurochirurgicale de control al durerii pot fi avute n vedere cnd toate
procedurile conservatoare au fost epuizate. Neuromodularea presupune stimularea
preferenial a fibrelor nervoase non-nociceptive cu efecte de atenuare a durerii. Stimularea
cerebral profund este eficient n cazuri selecionate de durere toracic prin mecanism
nociceptiv sau neuropatic (47). Procedurile neuroablative centrale precum cingulotomia pot
fi aplicate, mai ales la pacieni cu o speran de via foarte limitat, ca de exemplu n
mezoteliomul pleural sau boala metastatic. Lezarea rdcinilor nervoase dorsale, prin
termocoagulare sau laser, n zona de emergen medular, moduleaz transmiterea durerii
i poate fi luat n considerare n sindroamele neuropatice (20).

Radioterapia
Rolul radioterapiei este bine stabilit n terapia cancerului pulmonar iar n 90% dintre
cazuri aceast metod este aplicat i cu intenie paliativ, pentru atenuarea celor mai
importante simptome: tusea, dispneea, i n primul rnd durerea (48).
Eficiena radioterapiei aministrate n scop paliativ a fost analizat de o meta-analiz
Cohrane publicat n 2006. Rezultatele acesteia au artat c dozele mari de radiaii se
asociaz mai ales cu efecte secundare acute (de exemplu esofagita de iradiere), i nu cu o
mbuntire n timp sau intensitate a atenurii simptomatologiei toracice, n comparaie cu
dozele mai reduse (49). Oricum, strategia radioterapiei paliative pentru cancerul pulmonar
nerezecabil a fost i este un subiect controversat, din punct de vedere al dozelor utilizate i
fracionrii acestora. Un studiu publicat n 2008 a fcut o analiz obiectiv a opiunilor
pacienilor implicai n procesul de luare a deciziilor privind adoptarea unei anumite strategii
de radioterapie paliativ. Un comitet de decizie a informat pacienii asupra avantajelor i
dezvantajelor legate de doza radioterapeutic i de modalitatea de fraionare a acesteia. Au
existat, din acest punct de vedere, dou opiuni: 17 Gy n dou fraciuni versus 39 Gy n 13
fraciuni. Dintre pacienii implicai, 55% au ales regimul terapeutic lung care a avut ca
avantaj un control mai bun al bolii i o supravieuire mai bun. Ceilali au ales regimul
terapeutic scurt, asociat cu un control mai bun al simptomatologiei i costuri mai reduse.
Pacienii din ambele categorii au fost satisfcui s participe la procesul de luare a deciziei
terapeutice (50).
La momentul actual Royal College of Radiologists recomand, ca schem de
tratament pentru radioterapia paliativ n cancerul pulmonar, fie o singur doz de 10 Gy, fie
17 Gy n dou fraciuni, n cazul pacienilor cu status de performan moderat sau sever
afectat. Pentru pacienii cu un status de performan bun se poate lua n considerare un
regim radioterapeutic bazat pe o doz mai mare, fracionat (de exemplu 36Gy n 12
fraciuni) (18).

3. Abordrile multimodale n controlul durerii
Avnd n vedere dificultatea controlului durerii asociate n neoplazii sau post-
intervenional n chirurgia toracic, au fost propuse abordri terapeutice multimodale, care
s aib la baz asocierea soluiilor farmacologice cu metodele intervenionale de analgezie,
precum i folosirea diferitelor procedee alternative n scheme terapeutice particularizate n
funcie de cazul clinic. Aceast abordare permite optimizarea analgeziei i ofer posibilitatea
reducerii necesarului de opioide i a efectelor adverse ale acestora.

77
Analgezia epidural toracic cu anestezice locale i opioide este considerat ca gold-
standard n tratamentul durerii post-toracotomie, avnd n vedere c permite detubarea
precoce cu o mai bun ventilaie i scade incidena unor complicaii precum atelectazia,
pneumonia i apariia durerii post-operatorii cronice. Cnd analgezia epidural este
contraindicat pot fi aplicate tehnici alternative de analgezie local. O metod alternativ
care permite atenuarea eficient a durerii este blocul nervos toracic paravertebral, prin
infuzia paravertebral continu a anestezicului local prin cateter, metod eficient n
controlul durerii postoperator i meninerea funciei pulmonare. n anumite situaii, o
singur injecie de opioid hidrofilic, precum morfina, poate fi eficient (51).
Figura 1 reprezint o sintez a celor mai importante modaliti de management,
pentru durerea din patologia respiratorie de diferite etiologii.

Concluzii
Dei reprezint o problem clinic suficient de frecvent la pacienii cu patologie
pulmonar, durerea toracic de cauz respiratorie, sub form acut sau cronic, este la
momentul actual puin studiat prin studii clinice riguroase. Aceast problem este
important att din punct de vedere al dificultilor frecvente de diagnostic diferenial, n
special cu durerea de cauz cardiovascular, ct i din punct de vedere al necunoscutelor
care persist n ceea ce privete managementul durerii din afeciunile respiratorii.
Multitudinea acestor necunoscute face ca la momentul actual, tratamentul optim al durerii
din patologia respiratorie s rmn discutabil, n lipsa dovezilor tiinifice consistente, care
determin i lipsa unor ghiduri clinice focalizate pe aceast problematic.

Bibliografie
1. Yu J, Wang YF, Zhang JW. Structure of slowly adapting pulmonary stretch receptors in
the lung periphery. Journal of Applied Physiology. 2003 Jul 1;95(1):38593.
2. Kappagoda CT, Ravi K. The rapidly adapting receptors in mammalian airways and their
responses to changes in extravascular fluid volume. Exp Physiol. 2006 Jul;91(4):64754.
3. Nishino T. Dyspnoea: underlying mechanisms and treatment. Br J Anaesth. 2011 Apr
1;106(4):46374.
4. Light RW. Pleural Diseases. Lippincott Williams & Wilkins; 2007. 456 p.
5. Montes JF, Garca-Valero J, Ferrer J. Evidence of innervation in talc-induced pleural
adhesions. Chest. 2006 Sep;130(3):7029.
6. Stute P, Soukup J, Menzel M, Sabatowski R, Grond S. Analysis and treatment of
different types of neuropathic cancer pain. J Pain Symptom Manage. 2003
Dec;26(6):112331.
7. Jackson ML, Neuzil KM, Thompson WW, Shay DK, Yu O, Hanson CA, et al. The burden of
community-acquired pneumonia in seniors: results of a population-based study. Clin
Infect Dis. 2004 Dec 1;39(11):164250.
8. Brandenburg JA, Marrie TJ, Coley CM, Singer DE, Obrosky DS, Kapoor WN, et al. Clinical
Presentation, Processes and Outcomes of Care for Patients with Pneumococcal
Pneumonia. J Gen Intern Med. 2000 Sep;15(9):63846.
9. Koegelenberg CFN, Diacon AH, Bolliger CT. Parapneumonic pleural effusion and
empyema. Respiration. 2008;75(3):24150.

78
10. Colice GL, Curtis A, Deslauriers J, Heffner J, Light R, Littenberg B, et al. Medical and
surgical treatment of parapneumonic effusions*: An evidence-based guideline. Chest.
2000 Oct 1;118(4):115871.
11. Grigoriu BD, Mihescu T, Mitrofan C. Patologie pleural; Edit Junimea, Iai 2007.
12. Tschopp J-M, Rami-Porta R, Noppen M, Astoul P. Management of spontaneous
pneumothorax: state of the art. Eur Respir J. 2006 Sep 1;28(3):63750.
13. Kalomenidis I, Moschos C, Kollintza A, Sigala I, Stathopoulos GT, Papiris SA, et al.
Pneumothorax-associated pleural eosinophilia is tumour necrosis factor-alpha-
dependent and attenuated by steroids. Respirology. 2008 Jan;13(1):738.
14. Iyer VN, Joshi AY, Ryu JH. Spontaneous pneumomediastinum: analysis of 62
consecutive adult patients. Mayo Clin Proc. 2009 May;84(5):41721.
15. Den Exter PL, van der Hulle T, Klok FA, Huisman MV. Advances in the diagnosis and
management of acute pulmonary embolism. Thromb Res. 2014 May;133 Suppl 2:S10
16.
16. He H, Stein MW, Zalta B, Haramati LB. Pulmonary infarction: spectrum of findings on
multidetector helical CT. J Thorac Imaging. 2006 Mar;21(1):17.
17. Rubin LJ. Pathology and pathophysiology of primary pulmonary hypertension. Am J
Cardiol. 1995 Jan 19;75(3):51A54A.
18. Simmons CPL, MacLeod N, Laird BJA. Clinical Management of Pain in Advanced Lung
Cancer. Clin Med Insights Oncol. 2012 Oct 8;6:33146.
19. Portenoy RK. Treatment of cancer pain. Lancet. 2011 Jun 25;377(9784):223647.
20. Brims FJH, Davies HE, Lee YCG. Respiratory chest pain: diagnosis and treatment. Med
Clin North Am. 2010 Mar;94(2):21732.
21. Opitz I. Management of malignant pleural mesothelioma-The European experience. J
Thorac Dis. 2014 May;6(Suppl 2):S238S252.
22. Najib M. Rahman, Chapman SJ, Davies RJO. Pleural effusion: a structured approach to
care. Br Med Bull. 2004 Jan 1;72(1):3147.
23. Furrer M, Rechsteiner R, Eigenmann V, Signer C, Althaus U, Ris HB. Thoracotomy and
thoracoscopy: postoperative pulmonary function, pain and chest wall complaints. Eur J
Cardiothorac Surg. 1997 Jul;12(1):827.
24. Karmakar MK, Ho AMH. Postthoracotomy pain syndrome. Thorac Surg Clin. 2004
Aug;14(3):34552.
25. Dajczman E, Gordon A, Kreisman H, Wolkove N. Long-term postthoracotomy pain.
Chest. 1991 Feb;99(2):2704.
26. Pulsiripunya C, Youngchaiyud P, Pushpakom R, Maranetra N, Nana A, Charoenratanakul
S. The efficacy of doxycycline as a pleural sclerosing agent in malignant pleural
effusion: a prospective study. Respirology. 1996 Mar;1(1):6972.
27. Lee YCG, Baumann MH, Maskell NA, Waterer GW, Eaton TE, Davies RJO, et al.
Pleurodesis practice for malignant pleural effusions in five English-speaking countries:
survey of pulmonologists. Chest. 2003 Dec;124(6):222938.
28. WHO | WHOs cancer pain ladder for adults [Internet]. WHO. [cited 2014 May 2].
Available from: http://www.who.int/cancer/palliative/painladder/en/
29. Donnelly S, Davis MP, Walsh D, Naughton M, World Health Organization. Morphine in
cancer pain management: a practical guide. Support Care Cancer. 2002 Jan;10(1):13
35.

79
30. Anderson R, Saiers JH, Abram S, Schlicht C. Accuracy in equianalgesic dosing.
conversion dilemmas. J Pain Symptom Manage. 2001 May;21(5):397406.
31. Hanks GW, Conno F, Cherny N, Hanna M, Kalso E, McQuay HJ, et al. Morphine and
alternative opioids in cancer pain: the EAPC recommendations. Br J Cancer. 2001 Mar
2;84(5):58793.
32. Dworkin RH, OConnor AB, Backonja M, Farrar JT, Finnerup NB, Jensen TS, et al.
Pharmacologic management of neuropathic pain: evidence-based recommendations.
Pain. 2007 Dec 5;132(3):23751.
33. Watson CP. The treatment of neuropathic pain: antidepressants and opioids. Clin J
Pain. 2000 Jun;16(2 Suppl):S4955.
34. Hussain AM, Afshan G. Use of anticonvulsants drugs for neuropathic painful conditions.
J Pak Med Assoc. 2008 Dec;58(12):6906.
35. Eisenach JC, DuPen S, Dubois M, Miguel R, Allin D. Epidural clonidine analgesia for
intractable cancer pain. The Epidural Clonidine Study Group. Pain. 1995 Jun;61(3):391
9.
36. Parsons CG. NMDA receptors as targets for drug action in neuropathic pain. Eur J
Pharmacol. 2001 Oct 19;429(1-3):718.
37. Bell RF, Eccleston C, Kalso EA. Ketamine as an adjuvant to opioids for cancer pain.
Cochrane Database Syst Rev. 2012;11:CD003351.
38. Bondr A, Szucs S, Iohom G. Thoracic paravertebral blockade. Med Ultrason. 2010
Sep;12(3):2237.
39. Karmakar MK. Thoracic paravertebral block. Anesthesiology. 2001 Sep;95(3):77180.
40. Joshi GP, Bonnet F, Shah R, Wilkinson RC, Camu F, Fischer B, et al. A systematic review
of randomized trials evaluating regional techniques for postthoracotomy analgesia.
Anesth Analg. 2008 Sep;107(3):102640.
41. Stuart G, Cramond T. Role of percutaneous cervical cordotomy for pain of malignant
origin. Med J Aust. 1993 May 17;158(10):66770.
42. Sanders M, Zuurmond W. Safety of unilateral and bilateral percutaneous cervical
cordotomy in 80 terminally ill cancer patients. J Clin Oncol. 1995 Jun;13(6):150912.
43. Zuurmond WWA, Perez RSGM, Loer SA. Role of cervical cordotomy and other
neurolytic procedures in thoracic cancer pain. Curr Opin Support Palliat Care. 2010
Mar;4(1):610.
44. Patt RB, Reddy S. Spinal neurolysis for cancer pain: indications and recent results. Ann
Acad Med Singap. 1994 Mar;23(2):21620.
45. Myers DP, Lema MJ, de Leon-Casasola OA, Bacon DR. Interpleural analgesia for the
treatment of severe cancer pain in terminally ill patients. J Pain Symptom Manage.
1993 Oct;8(7):50510.
46. Schneider RF, Villamena PC, Harvey J, Surick BG, Surick IW, Beattie EJ. Lack of efficacy
of intrapleural bupivacaine for postoperative analgesia following thoracotomy. Chest.
1993 Feb;103(2):4146.
47. Bittar RG, Kar-Purkayastha I, Owen SL, Bear RE, Green A, Wang S, et al. Deep brain
stimulation for pain relief: a meta-analysis. J Clin Neurosci. 2005 Jun;12(5):5159.
48. Toy E, Macbeth F, Coles B, Melville A, Eastwood A. Palliative thoracic radiotherapy for
non-small-cell lung cancer: a systematic review. Am J Clin Oncol. 2003 Apr;26(2):112
20.

80
DUREREA CARDIAC DE LA DIAGNOSTIC LA TRATAMENT
Ovidiu Mitu, Florin Mitu
Disciplina de Semiologie Medical
UMF "Grigore T. Popa" Iai

O anamnez bine condus i un examen clinic atent realizat trebuie s reprezinte
primul pas n evaluarea unei dureri toracice anterioare, ridicnd anumite suspiciuni de
diagnostic i ghidnd astfel realizarea explorrilor paraclinice suplimentare. Avnd n vedere
c pacientul relateaz o experien subiectiv, cu o profund component afectiv negativ,
percepia acesteia fiind influenat de statusul su socio-cultural, cu att mai mult medicul
trebuie s conduc o discuie pertinent, s trieze aspectele relevante de cele inutile, iar la
final s poat defini i formula motivele prezentrii, istoricul afeciunii i ipotezele de
diagnostic (Ginghina C, 2010).
Simptomele principale cardiace sunt reprezentate de: durere toracic, dispnee,
palpitaii, sincop, alte simptome i semne precum edemele, fatigabilitatea, cianoza, tusea
sau claudicaia intermintent, toate acestea putnd sugera la rndul lor o afectare
cardiovascular.

Durerea toracic
Durerea toracic este unul dintre motivele principale care determin prezentarea
pacientului la medic. Dei prima intenie, i corect de altfel, este de a ridica suspiciunea
unei dureri de cauze cardiace, cu toate acestea trebuie avute n vedere i anumite
diagnostice difereniale, precum durerile de cauz vascular, pulmonar, gastro-intestinal,
musculo-scheletal sau de alte cauze (tabelul 1). Cu toate acestea, dac se acord o atenie
sporit i se ine cont de urmtoarele caracteristici putem ngusta mult aria de diagnostic:
locaia, iradierea, modul de apariie, durata, factorii declanatori i agravani, eventualele
simptome asociate (Braunwald's Heart Disease. A Textbook of Cardiovascular Medicine,
2012).

Tabelul 1. Cauze ale durerii toracice
Durerea Cauze
Cardiac Boala coronarian, Stenoza aortic, Cardiomiopatia hipertrofic, Pericardita,
Miocardita
Vascular Disecia de aort, Trombembolismul pulmonar, Hipertensiunea pulmonar
Pulmonar Pneumonie, Pleurezie, Pneumotorax, Traheobronit, Tumori
Gastro-intestinal Reflux gastroesofagian, Spasm esofagian, Boala ulceroas, Pancreatit,
Afeciuni ale cilor biliare
Musculo-scheletal Sindrom Tietze, Artroz cervical, Periartit scapulo-humeral, Traumatism
Alte cauze Herpes zoster, Afeciuni ale snului, Tulburri psihogene (atacuri de panic)
Aadar, principalele cauze de durere cardiac care sunt i cele mai grave i cu
prognosticul cel mai sever sunt reprezentate de:
Boala coronarian, cu multiple exprimri clinice, pornind de la angina pectoral
stabil, care ulterior se poate complica printr-un sindrom coronarian acut: angin pectoral
instabil, infarct miocardic fr supradenivelare de segment ST, respectiv infarct miocardic
cu supradenivelare de segment ST (STEMI) cea mai sever manifestare; Trombembolismul
pulmonar; Pericardita sau tamponada pericardic; Disecia de aort;

81
Durerea de cauz coronarian
Din angina pectoral stabil
Durerea coronarian sau durerea de cauz ischemic apare n condiiile n care exist
un deficit ntre necesitile i cererea de oxigen de la nivelul miocardului.
n condiii normale de efort, datorit necesarului de oxigen crescut (metabolismul
celulelor miocardice fiind predominant aerob), arteriolele coronariene se dilat iar debitul
coronarian poate crete de patru-cinci ori. Atunci cnd artele coronare sunt ngustate ( >
50% pe trunchiul arterei coronare stngi sau > 70% pe minim o arter coronar important),
arteriolele coronare intramiocardice se dilat nc din stadiul de repaus pentru a menine un
flux sangvin adecvat. Astfel, la efort, dilatarea acestora suplimentar nu mai este posibil, cu
diminuarea sau absena rezervei de flux coronarian, ceea ce conduce n final la dezechilibrul
dintre necesarul i aportul de oxigen miocardic. n aceste condiii, sunt eliberate
catecolamine (preponderent noradrenalin), se produce vasoconstricie coronarian cu
eliberare de substane vasoconstrictoare (serotonin, tromboxan A2), iar metabolismul
miocardic devine anaerob, cu formare de acid lactic i acidoz metabolic. Receptorii
vasculari sunt stimulai de substanele eliberate de ctre metabolismul anaerob i astfel este
declanat durerea (Mitu F, 2011). n condiiile unei ischemii importante i prelungite, pe
lng durere apar i modificri ischemice pe electrocardiogram precum i scderea
contractilitii miocardice.
Durerea este stadiul final i cea mai tardiv manifestare a bolii coronariene deoarece
ischemia determin, pe lng modificrile intracelulare, tulburri ale funciei diastolice,
ulterior ale funciei sistolice a miocardului, modificri care pot fi evideniate ecocardiografic.
Cea mai frecvent cauz a bolii coronariene este reprezentat de ateroscleroz,
proces a crui dezvoltare ncepe nc din primii ani de via i progreseaz lent. Dezvoltarea
aterosclerozei coronariene n timp este impredictibil i variaz la fiecare individ, n funcie
de factorii genetici predispozani dar i de asocierea cu diveri factori de risc cardiovasculari
precum fumatul, obezitatea, consumul cronic de etanol, sedentarismul, dislipidemia,
hipertensiunea arterial sau diabetul zaharat. Alte cauze de ischemie miocardic sunt:
spasmul coronarian (sindromul Printzmetal), stenoza aortic i cardiomiopatia hipertrofic (
care determin o inegalitate ntre necesarul miocardic de oxigen i presiunea de perfuzie
coronarian) sau un angor funcional (de cele mai multe ori organo-funcional) ntalnit n
bradi/tahiaritmii severe, anemie, hipoxemie.
Prima descriere exact a durerii din angina pectoral a fost realizat de ctre William
Heberden nc din anul 1768. Diagnosticul de angin pectoral se face eminamente clinic i
sunt patru elemente cheie care definesc durerea anginoas: localizarea, caracterul, durata i
condiiile de provocare i ameliorare (The Task Force on the management of stable coronary
artery disease of the European Society of Cardiology, 2013).
Discomfortul este de obicei localizat retrosternal, se poate ntinde i la zona
precordial, dar uneori poate fi resimit din epigastru i pn n zona mandibulei i a
dinilor. Iradierea durerii este un criteriu important de diagnostic. Cel mai frecvent durerea
cauzat de ischemia miocardic iradiaz pe marginea intern a membrului superior stng
pn la ultimele dou degete, dar poate fi ntlnit i la nivel interscapulovertebral, n
regiunea cervical, sau chiar la nivelul ambelor brae.
Caracterul sau tipul durerii este o relatare subiectiv i depinde adeseori de
personalitatea pacientului, de felul n care o descrie acesta i de intensitatea ei. Este descris

82
ca o senzaie de presiune, apsare, arsur, ca o ghear, de obicei o durere profund.
Durerea anginoas se poate asocia i cu alte semne precum dispneea, palpitaiile, starea de
oboseal sau anxietatea, fiind important a integra toate aceste simptome n judecata clinic.
Durata maxim a unei crize anginoase este de 15-20 minute, n medie de 2-3 minute, deseori
variabil. O durere care dureaz cteva secunde este improbabil a se datora bolii
coronariene, iar o durat mai mare de 20-30 minute poate fi expresia unei angine instabile,
infarct miocardic sau, n unele cazuri, fr legtur cu ischemia miocardic nevroz.
Frecvena crizelor depinde de activitile zilnice ale pacientului i de severitatea leziunilor
coronariene.
Factorii precipitani sunt reprezentai de circumstanele care determin un consum
crescut de oxigen la nivelul miocardului: efortul fizic, stressul emoional, frigul, urcarea unei
pante, mersul mpotriva vntului, mesele copioase, raporturile sexuale. Condiiile de
ameliorare sunt reprezentare de ncetarea efortului fizic, dar mai ales de ctre administrarea
sublingual de nitrai care ar trebui s amelioreze substanial durerea n maxim 2-3 minute.
n cazul n care durerea nu dispare dup administrarea a 3 pufuri de nitroglicerin
administrate individual la interval de 3-4 minute, este important de efectuat un consult
cardiologic n urgen deoarece riscul dezvoltrii unui sindrom coronarian acut este major.
Exist anumite caracteristici ale durerii toracice care fac improbabil diagnosticul de
angin pectoral (Mitu F, 2011):
- Durere de foarte scurt durat (secunde);
- Durere peste 30 minute, dup excluderea unui sindrom coronarian acut;
- Durere care dispare tardiv la nitroglicerin;
- Durere acut ca o neptur de ac sau cuit; junghiuri sau mpunsturi;
- Localizare precordial exact, artat de pacient cu degetul, n punct fix i nu cu toat
mna; Provocarea durerii prin apsarea toracelui;
- Declanarea durerii n repaus, n poziie eznd sau culcat (excluznd efortul fizic);
- Apariia durerii prin micri ale braului sau la respiraia profund;
- Ameliorarea durerii n timpul efortului fizic; Declanarea durerii dup terminarea
unui efort fizic;
Actualmente, severitatea anginei pectorale este evaluat pe baza clasificrii Societii
Canadiene de Boli Cardiovasculare (The Canadian Cardiovascular Society, CCS), cuantificnd
pragul apariiei simptomelor n relaie cu activitatea fizic (tabelul 2) (Campeau L., 1976).

Tabelul 2. Clasificarea anginei pectorale conform CCS
Clasa CCS Tipul de activitate fizic
I Activitate obinuit precum mersul sau urcarea scrilor nu provoac angin. Angina apare
la eforturi fizice intense, susinute, rapide.
II Limitare uoar a activitii fizice. Angina apare la mers sau urcarea rapid a scrilor, dup
mese, expunerea la frig, stress emoional sau n primele ore dup trezire; apare la mers
mai mult de 500 m sau la urcarea a mai mult de un etaj n condiii normale.
III Limitare marcat a activitii fizice obinuite. Angina apare la mers la mai puin de 500 m
pe plan drept sau la urcarea unui singur etaj n condiii normale.
IV Incapacitatea de a efectua orice activitate fizic fr apariia discomfortului. Poate s
apar i n repaus.

83
Din infarctul miocardic acut
Durerea din infarctul miocardic acut (IMA) este o durere retrosternal important, cu
iradiere similar ca n angina pectoral. Are caracter constrictiv, fiind de intensitate mare i
dureaz peste 30 minute. n peste jumtate din cazuri se identific un factor declanator
(efort fizic crescut, stress emoional etc.), dar apare i n repaus, de cele mai multe ori n
primele ore ale dimineii. Nu cedeaz spontan sau la administrarea de nitroglicerin i se
poate nsoi de anxietate marcat, vrsturi, palpitaii, transpiraii profuze sau dispnee
important (uneori ca semn unic de manifestare!).
De obicei, pacientul prezint un istoric personal de boal coronarian sau factori de
risc cardiovasculari. Exist i situaii particulare cnd durerea anginoas este absent sau
minim sau simptomele sunt atipice, cum ar fi oboseala, senzaia de lips de aer sau sincopa,
pn la 30% din totalul pacienilor cu IMA. Aceti pacieni sunt cel mai frecvent femei,
vrstnici, diabetici sau sunt pacieni sedai, confuzi sau cu demen, ceea ce determin
ntrzierea diagnosticului i, implicit, efectuarea terapiei de reperfuzie n urgen (Task Force
on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European
Society of Cardiology (ESC), 2012).
Este foarte important de integrat durerea cardiac n evaluarea pacientului cu
suspiciunea de IMA, alturi de electrocardiogram (ECG) i markerii de citoliz miocardic,
ns fiecare dintre elementele diagnostice analizate individual poate crea probleme de
diagnostic.

Durerea din trombembolismul pulmonar


Durerea din trombembolismul pulmonar (TEP) acut se datoreaz hipertensiunii
pulmonare i distensiei arterei pulmonare. ntr-un infarct pulmonar, durerea toracic este de
tip pleural, cu localizare laterotoracic sau substernal (Mitu F, 2011). Durerea n TEP apare
atunci cnd peste 50% din patul vascular pulmonar este obstruat (sau peste 20-30% la
pacienii cu patologie cardiopulmonar preexistent).
Alturi de durere, dispneea este simptomul principal, fiind ntlnit n peste 70%
dintre cazurile de TEP confirmat imagistic, iar durerea n aproximativ 65% (Stein PD, Terrin
ML, Hales CA et al., 1991). Alturi de acestea, simptome importante sunt tusea, hemoptizia
sau edeme ale membrelor inferioare. Semnele sugestive sunt tahipneea (frecven de peste
70%), tahicardia, accentuarea componentei pulmonare a zgomotului 2 sau hipotensiunea
arterial i ocul cardiogen. Cu toate acestea, dispneea, durerea cu caracter pleuritic i
hemoptizia, semne clinice nalt sugestive pentru TEP, se asociaz doar la aproximativ 20%
dintre pacieni (Takach Lapner S, Kearon C, 2013).
Tocmai aceast variabilitate face ca TEP s fie o patologie mult subdiagnosticat i
subtratat, fiind diagnosticul cel mai frecvent omis (4,5%), alturi de interaciunile sau
reaciile adverse medicamentoase i cancerul bronhopulmonar (Schiff GD, Hasan O, Kim S,
2009). De asemenea, poate fi confundat cu alte diagnostice ale cror tratamente sunt total
diferite, precum: angin pectoral, IMA, pericardit, pneumonie, cancer bronhopulmonar,
sindrom anemic, psihoz sau chiar episoade anxioase.
Factorii predispozani pentru TEP (tabelul 3) sunt identici cu cei pentru tromboza
venoas profund i sunt grupabili n cadrul triadei descrise de Virchow: leziuni ale
endoteliului venos, staz venoas i hipercoagulabilitate sangvin.

84
Tabelul 3. Factori predispozani pentru TEP (conform (Torbicki A, Perrier A, Konstantinides S
et al., 2008) )
Valoare predictiv pentru TEP Factori predispozani
nalt Fractur (old, membru inferior)
Protezare (old, genunchi)
Intervenie chirurgical major
Leziuni ale mduvei spinrii
Traumatism major
Moderat Chirurgia artroscopic a genunchiului
Cateter venos central
Insuficien cardiac sau respiratorie cronic
Chimioterapie
Neoplazii
Terapia de substituie hormonal
Perioada de sarcin / postpartum
Trombofilia
Accident vascular cerebral cu paralizie
Trombembolism venos n antecedente
Redus Repaus la pat > 3 zile
Vrsta avansat
Obezitatea
Boala varicoas
Imobilizare n poziie eznd (cltorii prelungite cu maina sau
avionul)
Chirurgia laparoscopic (exp: colecistectomia)

Cert este c diagnosticul TEP este unul de probabilitate, un examen paraclinic negativ
nu poate exclude diagnosticul i nu exist teste biochimice i imagistice suficient de sensibile
i specifice pentru a putea confirma sau infirma diagnosticul de certitudine.

Durerea pericardic
Dou membrane formeaz pericardul: cea intern (pericardul visceral) i cea extern
(pericardul parietal). n mod normal, cantitatea de lichid pericardic este sub 50 ml. Pericardul
visceral nu prezint nociceptori, iar pericardul parietal prezint doar n poriunea sa
inferioar fibre dureroase care transmit mai departe stimulul prin intermediul nervului
frenic. Cel mai probabil, durerea resimit n pericardit se datoreaz inflamaiei pleurei
parietale adiacente (Mitu F, 2011).
Durerea toracic de tip pericardic este localizat retrosternal sau precordial, cu
posibil iradiere la nivelul gtului, umerilor sau epigastru. Are un caracter ascuit, este
accentuat de respiraie, tuse sau inspir profund (datorit iritaiei pleurale), nu prezint vreo
relaie cu efortul fizic, insensibil la nitrai i este ameliorat de poziia ortostatic sau de
aplecarea nainte. n cazul n care durerea retrosternal este simptomul principal, trebuie
difereniat de durerea de cauz coronarian electrocardiograma, dinamica enzimatic i
ecocardiografia trannd diagnosticul.
Examenul clinic poate surprinde frectura pericardic care este un zgomot sistolo-
diastolic, cu timbru aspru, foarte variabil n timp, se ascult mai bine n inspir, poziie
eznd sau decubit lateral stng i persist n apnee (diagnostic diferenial cu frectura
pleural). Un lichid pericardic n cantitate mare poate s duc la dispariia frecturii.

85
n cazul n care viteza de acumulare a revrsatului pericardic este rapid, acesta
poate conduce la tamponada pericardic, care reprezint urgen diagnostic i terapeutic.
Astfel, n suspiciunea de pericardit, ntotdeauna trebuie cutate semnele de tamponad
semne de oc i de insuficien cardiac dreapt: creterea presiunii venoase sistemice,
tahicardie (frecven cardiac > 100 bti/minut), dispnee, tahipnee fr raluri pulmonare
supraadugate, hipotensiune arterial sau puls paradoxal (pulsul scade semnificativ n timpul
inspirului) (Maisch B, Seferovi PM, Risti AD et al., 2004).
A doua complicaie major a pericarditei este pericardita cronic constrictiv, cel mai
frecvent de cauz tuberculoas sau postoperatorie, consecina unei pericardite cronice
evolutive. Fibroza pericardic determin iniial comprimarea cavitilor cardiace drepte, iar
ulterior a celor stngi. Clinic, se realizeaz o congestie venoas sistemic cronic care
conduce la debit cardiac sczut, turgescena jugularelor, distensie abdominal, edeme,
hipotensiune arterial cu puls diminuat.

Durerea aortic
Durerea aortic apare n disecia de aort i care reprezint clivarea longitudinal a
peretelui aortic, cu formarea unui lumen fals n media aortei. Cel mai adesea, lumenul fals
apare datorit ruperii stratului intimal (faldul intimal), ptrunderea local a sngelui sub
presiune i disecia peretelui. n aproximativ dou treimi din cazuri, poarta de intrare este n
aorta ascendent, iar principalii factori de risc sunt hipertensiunea arterial, ateroscleroza
accentuat, anevrismul de aort sau bolile esutului conjuctiv. Conform clasificrii Standford,
diseciile de aort sunt de dou tipuri: cele care cuprind aorta ascendent i care necesit
tratament chirurgical (tipul A) i cele care afecteaz aorta descendent cu recomandare de
tratament medical (tipul B) (figura 1) (Hiratzka LF, Bakris GL, Beckman JA et al., 2010).
Durerea este cauzat de ctre stimularea terminaiilor nervoase din adventice
datorit distensiei brute a acesteia. Apare n peste 90% dintre cazuri i are caracter
sfietor, cu localizare retrosternal i iradiere spre umeri atunci cnd este interesat aorta
ascendent (asemntoare cu durerea din IMA) sau interscapulovertebral n cazul diseciei
aortei descendente. Se instaleaz brusc nc de la nceput i poate migra la nivelul toracelui
i spre abdomen odat cu progresia diseciei.
Examenul clinic poate fi destul de variabil, de la absena oricrui element patologic i
pn la starea de oc sau deces fulminant. Semnele cel mai frecvent asociate sunt suflul
diastolic de insuficien aortic, deficitele de puls (ambele ntlnite mai ales n cazul diseciei
proximale) sau accidentele neurologice. n cazul n care disecia are originea la emergena
aortei, exist riscul diseciei coronariene care conduce la infarct miocardic acut concomitent
(Ginghina C, 2010).
n majoritatea cazurilor, electrocardiograma este normal, excluznd un eveniment
coronarian acut, iar diagnosticul se face pe baza tehnicilor imagistice (ecocardiografie, angio-
CT, arteriografie).

86

Figura 1. Clasificarea anatomic Standford a diseciei de aort

Explorri paraclinice
n cazul unei dureri toracice toracice anterioare, trebuie realizate o serie de
investigaii pentru a stabili cauza, principalele fiind:
- Electrocardiograma
- Radiografia toracic
- Ecografia cardiac
- Dozarea enzimelor de necroz miocardic
- Alte explorri, n funcie de caz

Electrocardiograma
Este cea mai accesibil i cea mai important investigaie paraclinic de efectuat ntr-
o durere de origine cardiac, orientnd diagnosticul i stabilind prioritatea efecturii
urmtoarelor analize imagistice i de laborator.
Este bine ca pe lng derivaiile standard, s fie efectuate i derivaiile drepte i
posterioare, fiind foarte utile n suspiciunea de IMA inferior (poate fi cuprins i ventriculul
drept derivaiile drepte) sau IMA infero-bazal (derivaiile posterioare).
Este ntotdeauna bine de a compara ECG-ul obinut n durere cu un traseu anterior. O
ECG normal n timpul durerii ridic, n cele mai multe dintre cazuri, un semn de ntrebare
asupra originii coronariene a durerii, dar cu toate acestea nu exclude definitiv boala cardiac
ischemic.
ECG-ul este dificil de interpretat n anumite situaii care presupun deja modificri
electrocardiografice:
- Bloc de ramur stng
- Hipertrofie ventricular stng
- Stimulator cardiac
- Tulburri metabolice (hipo/hiperkaliemie)
- Administrare de digitalice
- Sindrom de repolarizare precoce
- Sindrom Brugada
ECG-ul n durere este un bun marker orientativ pentru: IMA, angin pectoral, angin
vasospastic (sindromul Printzmetal), TEP, pericardit acut sau tamponad cardiac.
n angina pectoral, modificrile cel mai frecvent ntlnite pe ECG sunt anomaliile de
repolarizare: subdenivelare a segmentului ST > 1 mm, unde T negative sau supradenivelare
tranzitorie (figura 2).

87
n cazul unui IMA cu supradenivelare de segment ST (STEMI), care reprezint i forma
cea mai grav, ECG-ul este rareori normal. Apare supradenivelarea de segment ST, care
conform definiiei, trebuie s fie n minim dou derivaii complementare, > 0,25 mV la
brbai sub vrsta de 40 de ani i > 0,2 mV la brbai peste 40 de ani, sau > 0,15 mV la femei
n derivaiile V2-V3 i/sau > 0,1 mV n celelalte derivaii (n absena blocului de ram stng sau
hipertrofiei ventriculare stngi) (figura 3) (Task Force on the management of ST-segment
elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology (ESC), 2012).
Cert este c o durere anginoas important care nu cedeaz la nitroglicerin, combinat cu o
ECG care obiectiveaz supradenivelare de segment ST, indic o mare probabilitate pentru
IMA.
n cazul unui TEP, modificrile electrocardiografice au sensibilitate i specificitate
reduse, fiind util mai ales pentru evaluarea afectrii hemodinamice. Modificrile mai des
ntlnite sunt: tahicardia sinusal, aspect S1Q3 sau semne de suprasolicitare a ventriculului
drept (axa QRS deviat la dreapta, bloc de ramur dreapt tranzitoriu, unde T negative n
derivaiile V1-V3) (Ginghina C, 2010).
n cazul unei pericardite acute, ECG-ul este rareori normal, modificarea principal
fiind reprezentat de supradenivelarea segementului ST difuz, concav superior. n cazul
unui revrsat pericardic abundent care denot tamponada cardiac, se ntlnete
microvoltaj inconstant i alternan electric a complexului QRS (Braunwald's Heart Disease.
A Textbook of Cardiovascular Medicine, 2012).









Figura 2. ECG n angina pectoral: unde Figura 3. ECG n IMA inferior:


T negative n derivaiile DII, DIII, aVF, supradenivelare segment ST cu nglobarea
V4-V6 undelor T (maxim 18 mm) n derivaiile DII,
DIII, aVF
Radiografia toracic
Radiografia toracic efectuat n cazul
unui dureri toracice anterioare poate fi normal sau poate evidenia modificri care s
pledeze pentru un anumit diagnostic.
n cazul unui IMA, aduce informaii utile privind dimensiunea cordului i prezena
stazei pulmonare care, colaborat cu examenul clinic, ridic suspiciunea unui edem pulmonar
acut, cu prognostic mai grav.
n cazul unui TEP, este rareori diagnostic, dar poate prezenta nite semne care s
ghideze diagnosticul: opacitate triunghiular pe fond pleural, hipertransparena unui cmp
pulmonar (semnul Westermark), eventual pleurezie, atelectazie n band.

88
Radiografia toracic este adeseori normal n cazul unei pericardite. De la acumulri
mai mari de 250 ml, se observ cordul mrit, sub form de caraf, cu hiluri normale (figura
4). Se pot analiza n schimb alte anomalii specifice: revrsate pleurale, leziuni
parenchimatoase pulmonare sau calcificri pericardice sau pleurale.
Cel mai sugestiv semn radiologic n disecia de aort este lrgirea mediastinului.


Figura 4. Aspect de cord n caraf n cazul unei pericardite.

Ecografia cardiac
Este extrem de important i alturi de electrocardiogram traneaz diagnosticul n
cele mai multe dintre cazurile de durere toracic de cauz cardiac. n toate cazurile este
foarte important de evaluat funcia sistolic a ventricului stng (prin msurarea fraciei de
ejecie) deoarece acesta este un factor de prognostic important indiferent de patologia
subiacent.
La pacienii cu IMA, ofer informaii privind tulburrile de kinetic la nivelul pereilor
ventriculari confirmnd astfel ischemia miocardic. Poate despista i eventuale complicaii
precum regurgitarea mitral prin ruptura de muchi papilari, ruptura de perete liber
ventricular sau de sept interventricular.
n TEP, deceleaz semne de disfuncie a ventriculului drept, vizualizeaz eventual
trombul de la nivelul arterei pulmonare sau a cavitilor drepte i evalueaz hipertensiunea
pulmonar. Adeseori, ecocardiografia evideniaz modificri indirecte dar nalt sugestive
pentru TEP i permite stratificarea riscului.
Pune diagnosticul de certitudine n pericardit sau n tamponada cardiac, prin
evaluarea cantitii lichidului din pericard i localizarea acestuia i aduce informaii despre
compresia lichidului asupra cavitilor cordului.
n disecia de aort, ecografia transtoracic are o sensibilitate foarte bun mai ales
pentru disecia care pornete din aorta ascendent (tipul A). De o acuratee superioar este
ecografia transesofagian, metod semiinvaziv care presupune un stress suplimentar
asupra pacientului, dar care evideniaz mai bine faldul intimal, poarta de intrare i cea de
ieire, extensia diseciei, cuantificarea insuficienei aortice sau revrsatul pericardic.

Enzimele de citoliz miocardic

89
Biomarkerii serici utili n evaluarea necrozei miocardice sunt: troponina cardiac T i I,
izoenzima MB a creatin-kinazei (CK-MB), mioglobina, lactic dehidrogenaza (LDH) sau
transaminaza glutamic oxaloacetic (TGO). n practica clinic, cei mai utilizai markeri sunt
troponina i CK-MB.
Conform ultimei definiii a IMA, acest diagnostic nu poate fi susinut fr creterea
biomarkerilor cardiaci (de preferat troponina), cu cel puin o unitate mai mare de unitatea
de referin, percentila 99 (Task Force on the management of ST-segment elevation acute
myocardial infarction of the European Society of Cardiology (ESC), 2012). n cazul unui
pacient cu dureri anginoase importante, cu modificri ischemice pe electrocardiogram, dar
fr creterea bioenzimelor, vorbim despre o angin pectoral instabil. Chiar i n aceast
situaie, respectivul pacient trebuie urmrit i repetate enzimele deoarece acest tip de
angin poate fi precursor al unui IMA.
Astfel, n faa unui pacient la care exist suspiciunea de IMA, pe baza anamnezei i a
electrocardiogramei, trebuie neaprat dozate enzimele de citoliz miocardic. Troponina
este cea care are specificitate miocardic aproape absolut i sensibilitate ridicat i prezint
avantajul suplimentar c valorile sale rmn crescute n snge pentru mai multe zile putnd
astfel diagnostica tardiv un IMA. CK-MB se gsete predominant n miocard, nivelul crete
rapid n primele ore dup ocluzia arterei coronare, dar scade n aproximativ dou zile.
Mioglobina este eliberat n snge, atinge nivelul maxim nainte de ceilali markeri dar revine
la normal n mai puin de 24 de ore. Datorit acestui fapt i datorit lipsei ei de specificitate,
face ca valoarea ei diagnostic n IMA s fie limitat (tabelul 4) (Braunwald's Heart Disease. A
Textbook of Cardiovascular Medicine, 2012).

Tabelul 4. Biomarkerii n evaluarea pacienilor cu STEMI
Biomarkerul Detecie Vrf Normalizare
Troponina I 3-12 h 12-24 h 5-10 zile
Troponina T 3-12 h 12-48 h 5-14 zile
CK-MB 3-12 h 12-24 h 2-3 zile
Mioglobina 1-4 h 6-7 h 1 zi
De asemenea, n TEP peste 50% dintre pacieni asociaz creteri ale troponinelor
cardiace. Acest fapt se datoreaz leziunii miocardice secundar dilatrii acute a ventriculului
drept, datorit scderii marcate a perfuziei coronariene care determin ischemie miocardic
sau o combinaie ntre aceti factori. Comparativ cu dinamica enzimatic din IMA, n TEP
creterea troponinelor este de amploare mai mic i pe perioad mai scurt de timp.
Cu toate acestea, nu exist un marker cardiac ideal. CK-MB crete i n alte situaii
care presupun injurie miocardic: traumatism, miocardit, stare de oc, chirurgie sau
cateterism cardiac. De asemenea, pe lng IMA i TEP, troponina poate avea valori peste
limita superioar a normalului n miopericardit, traumatism, insuficien cardiac
congestiv, tulburri de ritm, post masaj cardiac extern sau defibrilare, boli infiltrative cu
afectare cardiac sau patologie extracardiac (exacerbarea BPOC, insuficien renal, arsuri,
boli neurologice acute, sepsis, hipotiroidie) (Apple FS, Ler R, Murakami MM, 2012).




Alte explorri

90
Angiografia pulmonar reprezint standardul de aur n diagnosticul TEP, dar
datorit caracterului su invaziv i datorit faptului c nu aduce informaii suplimentare fa
de celelalte tehnici neinvazive, rmne rezervat ntr-un numr restrns de cazuri.
Tomografia computerizat (spiral) devine exporarea de elecie n TEP evideniind
defectul de umplere parial sau total al unui lumen arterial (figura 5). n plus, n diagnosticul
TEP un rol important l are dozarea D-dimerilor plasmatici al cror avantaj este c au o
valoare predictiv negativ nalt.
CT-ul sau RMN-ul sunt metode excelente de diagnostic i n disecia de aort, cu
sensibilitate i specificitate care se apropie de 100% (figura 6). n lipsa acestora, aortografia
este investigaia de elecie pentru stabilirea exact a faldului intimal, extensia acestuia i
atingerea arterelor coronare sau a altor colaterale importante ale aortei (Ginghina C, 2010).


Figura 5. TEP: defect de umplere la nivelul Figura 6. Disecie de aort tip B
arterelor pulmonare

Aadar, n cazul unei dureri toracice anterioare, pe baza anamnezei, examenului clinic
i a unor investigaii paraclinice de baz (electrocardiogram, ecografie cardiac, radiografie
toracic), trebuie eliminate, n primul rnd, diagnosticele care pun n joc prognosticul vital:
- Infarctul miocardic acut (sau alt form de sindrom coronarian acut)
- Trombembolismul pulmonar
- Pericardita complicat cu tamponad cardiac
- Disecia de aort
- Pneumotoraxul.

Tratament
Clase de medicamente
innd cont c n capitolul de fa facem referire la durerea de cauz cardiac, exist
anumite clase de medicamente care au rolul de a ameliora durerea i simptomatologia n
patologia cardiac, principalele fiind:
- Nitraii

91
- Beta-blocantele
- Blocantele canalelor de calciu
- Analgezicele (antiinflamatoarele nesteroidiene sau paracetamolul)
Nitraii
Nitraii realizeaz vasodilataie att arterial, dar mai ales venoas. Odat ptruni n
celula muscular neted, nitraii elibereaz cantiti importante de monoxid de azot (NO)
care determin activarea guanilat ciclazei i creterea coninutului de GMPc ceea ce
antreneaz relaxarea musculaturii netede. Acest fapt conduce pe teritoriul venos la scderea
presarcinii, creterea aportului de oxigen i ameliorarea circulaiei coronariene, iar pe
teritoriul arterial la scderea postsarcinii, scderea rezistenei periferice i o uoar
diminuare a tensiunii arteriale (Lullmann H, Mohr K, Hein L, 2010).
Indicaiile principale ale administrrii nitrailor sunt n angina pectoral i n edemul
pulmonar acut.
Efectele secundare i contraindicaiile administrrii nitrailor se regsesc n tabelul 5.
Nitraii cu aciune rapid sunt folosii n crizele dureroase din cadrul AP, prin
administrare sublingual, fie sub form de comprimate (0,5 mg) sau sub form de spray (1
puf este echivalentul a 0,4 mg). Se administreaz cte o doz la interval de 5 minute. Dac
durerea nu cedeaz, trebuie anunat serviciul de cardiologie deoarece riscul unui IMA este
crescut.
Nitraii cu aciune lent se folosesc n profilaxia AP: isosorbid dinitrat (5-40 mg de 2-4 ori/zi)
sau mononitrat retard (40-60 mg de 1-2 ori/zi) sau patch-uri transdermice cu eliberare lent.

Beta-blocantele
Antagonitii receptorilor -adrenergici blocheaz aciunea adrenalinei i
noradrenalinei la nivelul receptorilor . Astfel, scade consumul de oxigen de la nivelul
miocardului datorit, mai ales, scderii frecvenei cardiace, scade postsarcina i scade uor
fora de contracie a miocardului, toate acestea ducnd la creterea debitului coronarian i
ameliorarea simptomatologiei anginoase. De asemenea, scade tonusul simpatic central i
eliberarea de renin ceea ce determin i efectul antihipertensiv al beta-blocantelor (BB)
(Lullmann H, Mohr K, Hein L, 2010).
Indicaiile BB sunt clare i sunt folosite n: AP, hipertensiunea arterial (HTA), diferite
aritmii cardiace, post-IMA, insuficien cardiac.

Blocante ale canalelor de calciu
Blocantele canalelor de calciu (BCC) inhib influxul de ioni de calciu la nivelul
muchiului neted i n miocard, produc vasodilataie i scad rezistena vascular periferic.
Acest fapt se traduce prin scderea pre i post-sarcinii, scderea travaliului cardiac i a
consumului de oxigen.
Indicaiile administrrii BCC sunt: AP, HTA, aritmii cardiace.
BCC se mpart n dou mari categorii: dihidropiridine (DH) i non-dihidropiridine
(NDH). BCC DH (amlodipina, nifedipina, felodipina, lercanidipina) acioneaz n special la
nivelul patului vascular arterial, produc vasodilataie, scad rezistena periferic i TA
determinnd astfel scderea postsarcinii i nevoia de oxigen. Au un efect important i n

92
inhibiia spasmului coronarian, de aceea se folosesc n durerea anginoas pentru
ameliorarea simptomelor (Lullmann H, Mohr K, Hein L, 2010).
BCC NDH (verapamil, diltiazem) au aciune preponderent la nivelul cordului, la
nivelul nodului sinusal i atrio-ventricular, cu efect inotrop i cronotrop negativ semnificativ.
Sunt utile n prevenia crizelor de AP, dar indicaia major este n aritmii cardiace
supraventriculare.

Tabelul 5. Efectele adverse i contraindicaiile medicamentelor angionoase
Clasa Efecte secundare Contraindicaii
Nitraii Hipotensiunea arterial Cardiomiopatia hipertrofic
Sincop, lipotimie obstructiv
Cefalee Stenoz aortic sever
Flushing
Tahicardie reflex
Methemoglobinemie
Toleran la nitrai
Beta-blocantele Hipotensiunea arterial Bradicardii
Bradicardie Blocuri atrio-ventriculare
Bronhospasm Astm bronic
Astenie Bronhopneumopatie cronic
Depresie obstructiv
Impoten Boal arterial periferic sever
Insomnie Angin vasospastic
Hipoglicemie
Blocantele canalelor Edeme periferice Hipotensiune arterial
de calciu Hiperglicemie oc cardiogen
Reacii alergice
Tahicardie
Cefalee

Analgezicele
Strict pentru ameliorarea durerii acute cardiace, analgezicele au urmtoarele
indicaii:
- Morfina n IMA, edemul pulmonar acut (dup confirmarea diagnosticului!);
- Antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) sau paracetamol n IMA, AP, pericardite.

Scheme terapeutice
n AP stabil
n ameliorarea simptomatologiei anginoase i pentru prevenia evenimentelor
cardiovasculare, clasele de medicamente cel mai frecvent folosite se regsesc n tabelul 6.

Tabelul 6. Clasele de medicamente folosite n AP stabil (dup (The Task Force on the
management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology, 2013)
Medicaia Clasa de recomandare Nivel de eviden
Ameliorarea durerii anginoase
Nitrai cu aciune de scurt durat I B
Beta-blocante I A
Blocani ai canalelor de calciu I A
Nitrai cu aciune de lung durat IIa B

93
Ivabradina, Nicorandil, Ranolazina IIa B
Trimtetazidina IIb B
Prevenia evenimentelor cardiovasculare
Aspirin n doz cardiologic / Clopidogrel I A
Statin I A

n cazul n care este nevoie de tratament de revascularizare miocardic, exist dou
soluii:
Angioplastia transluminal percutan cu stent
By-pass aorto-coronarian

n infarctul miocardic acut CU supradenivelare de segment ST (STEMI)
Tratamentul standard iniial care trebuie administrat la orice bolnav cu IMA
confirmat este (Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial
infarction of the European Society of Cardiology (ESC), 2012):
- Aspirin 300 mg
- Clopidogrel 600 mg
- Heparin nefracionat 5000 U
- Atorvastatin 80 mg
Ameliorarea durerii n IMA este important deoarece determin stimularea
sistemului nervos simpatic care conduce la vasoconstricie i creterea activitii mecanice a
cordului. Analgezicele preferate sunt opiozii intravenoi (morfina 4-8 mg cu suplimentarea
cu 2 mg la 5-15 minute) dar administrarea trebuie fcut sub strict supraveghere avnd n
vedere efectele adverse (grea, vrsturi, bradicardie, hipotensiune, depresie respiratorie).
La pacienii foarte anxioi, tranchilizantele reprezint o soluie (Ginghina C, 2010).
n funcie de posibilitile locale se decide i tratamentul de revascularizare. Dac
angioplastia percutan transluminal primar este posibil de realizat n primele 120 minute
de la primul contact i dac STEMI are sub 12 ore de la debut, atunci transferul ntr-un astfel
de centru este de preferat. n cazul n care transferul dureaz mai mult de 120 minute,
atunci fibrinoliza imediat este soluia, cu transfer ulterior la un centru capabil de a efectua
coronarografia ntr-un timp ulterior.

n infarctul miocardic acut fr supradenivelare de segment ST (non-STEMI)
Tratamentul iniial standard obligatoriu este exact cel menionat i n cazul STEMI.
Pentru ameliorarea simptomatologiei ischemice, tratamentul oral/intravenos cu nitrai este
indicat pentru remiterea anginei (clasa de recomandare I nivel de eviden C). Tratamenul
oral cu beta-blocante este indicat tuturor pacienilor fr contraindicaii cu disfuncie de
ventricul stng (clasa de recomandare I nivel de eviden B). BCC dihidropiridinice sunt
recomandate pentru reducerea simptomatologiei celor care primesc deja nitrai i beta-
blocante (clasa de recomandare I nivel de eviden B) (Hamm CW, Bassand JP, Agewall S et
al., 2011).
n schimb, n IMA fr supradenivelarea segmentului ST, analgezicele nu sunt
recomandate, absena sau reapariia durerii fiind criterii eseniale de monitorizare a
pacientului i a evoluiei bolii.

94
n trombembolismul pulmonar
n cazul TEP, distingem dou situaii particulare:
TEP cu risc nalt, cu mortalitate > 15% sunt pacieni instabili hemodinamic, n oc cardiogen
sau cu hipotensiune sever (tensiunea arterial sistolic < 90 mmHg), la care nu mai este
obligatorie confirmarea disfunciei de ventricul drept pentru a evalua riscul crescut de deces
precoce;
TEP cu risc intermediar sau sczut sunt pacieni stabili hemodinamic, care pot
asocia sau nu disfuncie de VD sau injurie miocardic (dovedit pe baza pozitivrii troponinei
cardiace).
n cazul pacienilor cu TEP cu risc nalt, recomandrile sunt menionate n tabelul 7.1

Tabelul 7. Recomandri de tratament la pacienii cu TEP cu risc nalt (dup (Torbicki A,
Perrier A, Konstantinides S et al., 2008) )
Recomandri Clasa Nivel
Anticoagularea cu heparin I A
Medicamente vasopresoare I C
Oxigenoterapie la pacienii cu hipoxemie I C
Terapie trombolitic I A
Embolectomie pulmonar chirurgical (n caz de eec / I C
contraindicaii la tromboliz)
Embolectomia pe cateter (ca alternativ la tratamentul chirurgical) IIb C
n cazul pacienilor cu TEP cu risc intermediar sau sczut, anticoagularea cu heparin
reprezint o indicaie ferm, urmat de tratament pe termen lung cu antagoniti ai vitaminei
K (n funcie i de factorii precipitani ai TEP), iar tromboliza de rutin nu este recomandat,
putnd fi luat n considerare doar la anumii pacieni selecionai cu TEP cu risc intermediar
(clasa de recomandare IIb nivel de eviden B) (Torbicki A, Perrier A, Konstantinides S et al.,
2008).

n pericardit
Tratamentul simptomatic presupune limitarea efortului fizic i internarea n vederea
stabilirii etiologiei i urmririi evoluiei sub tratament.
n cazul n care pacientul este sub tratament cu anticoagulante, acestea trebuie oprite
datorit riscului crescut de tamponad cardiac.
Terapia durerii are la baz administrarea de AINS (clasa de recomandare I nivel de
eviden B), ibuprofenul fiind de elecie datorit efectelor adverse rare, a impactului
favorabil asupra circulaiei coronariene i posibilitii de ajustare a dozei. Se administreaz
300-800 mg la fiecare 6-8 ore, preferabil pn la dispariia lichidului pericardic. Alternativ la
tratamentul cu ibuprofen este aspirina n doze de 300-600 mg la 4-6 ore. Ambele situaii
necesit i tratament gastro-protector. n caz de durere persistent sub terapia cu AINS,
administrarea de paracetamol reprezint o soluie analgezic (Maisch B, Seferovi PM, Risti
AD et al., 2004).
n tratamentul i prevenirea recurenelor, colchicina (0,5 mg x 2/zi) asociat AINS sau
n monoterapie reprezint o variant terapeutic (clasa de recomandare IIa nivel de eviden
B), fiind bine tolerat i cu efecte adverse mai puine dect AINS. Corticozii sunt indicai doar
la pacienii cu stare general alterat sau cu recunrene frecvente (clasa de recomandare IIa
nivel de eviden C) n doz de 1-1,5 mg/kgc, minim o lun, cu scderea progresiv a dozelor.

95
Pericardectomia are indicaie doar la pacienii cu recurene frecvente i simptomatice,
rezistente la terapia farmacologic.

n disecia de aort
Disecia de aort reprezint o urgen medico-chirurgical.
Disecia de aort ascendent (tipul A) necesit intervenie chirurgical imediat, avnd o
mortalitate operatorie de 15-35% (Ince H, Nienaber CA, 2007). Controlul durerii poate fi
realizat prin administrarea morfinei.
n disecia de aort descendent (tipul B), recomandarea principal este de
tratament medicamentos. Scopul terapiei este de a scdea tensiunea arterial (obiectiv al
tensiunii arteriale sistolice 100-120 mmHg) i frecvena cardiac (n jur de 60 bti/minut),
conducnd la scderea modificrilor presionale n peretele aortic n aa fel nct s mpiedice
progresia diseciei. Beta-blocantele reprezint tratamentul de elecie, dar majoritatea
pacienilor necesit asocierea mai multor antihipertensive. Alte medicament cu efecte
inotrope negative sunt blocantele canalelor de calciu sau nitroprusiatul de sodiu (Ginghina C,
2010).

96
Evaluare pt:
Evaluarea -
-
STEMI
TEP
semnelor vitale Stabilizare ! -
-
Disecie aortic
TC
Instabil
Stabil STEMI
ST + Non-STEMI
+ Markeri de necroz
ECG 12 ST cardiac
inversare -
derivaii Pericardit
Posibil AI
ST
-
difuz,
Pneumotorax +
+ Ecocord / Disecie
Rx T Mediastin lrgit.
Probabilitate CT / RMN aortic
disecie aortic ?

- - Diagnostic
Pneumoni alternativ

SCA? Risc de Risc de


Markeri de necroz disecie
cardiac
TEP ?


Markeri + Non-
STEMI
D-dimeri + CT / CT /
Markeri N Posibil VP
- -
AI - +
+
Markeri N
+
Probabilitate SCA
sczut Diagnostic Diagnostic TEP Diagnostic Disecie aortic
alternativ alternativ alternativ
Figura 7. Algoritm pentru evaluarea iniial a unui pacient cu durere toracic. Abrevieri: AI =
angin instabil; CT = computer tomograf; ECG = electrocardiogram; N = normal; non-
STEMI = infarct miocardic acut fr supradenivelare de segment ST; RMN = rezonan
magnetic nuclear; Rx T = radiografie toracic; SCA = sindrom coronarian acut; ST =
supradenivelare de segment ST; ST = subdenivelare de segment ST; STEMI = infarct
miocardic acut cu supradenivelare de segment ST; TC = tamponad cardiac; TEP =
trombembolism pulmonar; VP = ventilaie-perfuzie scan. Adaptat dup (Braunwald's Heart
Disease. A Textbook of Cardiovascular Medicine, 2012).

Bibliografie
1. Basbaum A, Bushnell MC, Science of pain. Amsterdam, NL: Elsevier 2009.
2. Durerea, vol. XXIII Nr. 3/2013, 1415.
3. Taru L, Mungiu O. C., Analgezice i antiinflamatoare nesteroidiene: ghid practic, Iai,
Editura Dan, 2007.

97
4. ESC guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery disease European
Heart Journal (2011) 32, 28512906.
5. Rawal N. Postoperative pain and its management. In Rawal N., ed. Management of Acute
and Chronic Pain. London: BMJ Books, 1989.
6. Zdrehu C, Ghiduri pentru sedare i analgezie la pacientul critic n Actualiti n anestezie,
terapie intensiv i medicin de urgen, Timioara, 2006.
7. Beli A, Fiziologia nocicepiei i managementul durerii perioperatorii.
8. Melzack R, Katz J, Pain measurement in persons in pain. In Wall PD, Melzack R, eds.
Textbook of pain. Edinburg, Scotland: Churchill Livingstone, 1994: 337551.
9. Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, Nehler MR, Harris KA, Fowkes FGR. Inter-Society
Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). J Vasc Surg
2007;45:S5S67.
10. Marret E i col, Effects of nonsteroidal antiinflamatory drugs on patient controlled
analgesia morphine side effects: metaanalysis of randomised controlled trials.
Anesthesiology 2005; 102(6): 12491260.
11. Baidya D. K., Agarwal A, Khanna P, Arora M, Pregabalin in acute and chronic pain. J
Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2011 Jul-Sep; 27(3): 307314.
12. Montgomery SA, Pregabalin for the treatment of generalized anxiety disorder. Expert
opin Pharmacother. 2006; 7: 21392154.
13. Sommer C, ed., Pain in Peripheral Nerve Diseases. Pain Headache, vol 13. Basel, CH:
Karger, 2001.
14. Brown S, Kirkpatrik M, Swanson M, McKenzie I, Pain Experience of the Elderly. Pain
Manag Nurs. 2011;12(4):190196.
15. http://www.arsd.ro/ghiduri.html
16. Meadows T et all, Ethnic Differences in the Prevalence and Treatment of Cardiovascular
Risk Factors In US Outpatients With Peripheral Arterial Disease. Am Heart
J. 2009;158(6):1038-1045.
17. Ginghin C, Mic tratat de cardiologie, Bucureti, Ed. Academiei Romne, 2010.
18. Dowling G, Denisco R, Safe Prescribing for Pain, Clinical Case, Medscape
Education, October 2013.
19. Charles P. Vega, Does Poor Pain Management Prevail in Primary Care? Clinical
Review, Medscape Education, November 2013.

98
La douleur est comme cette tige de fer que les sculpteurs mettent au sein
de leur glaise, elle soutient! Honor de Balzac

DUREREA VASCULAR
Ciprian Rezu1,3, Elena Rezu2,3, Nicoleta Dima1,Roxana Rusu1
1
Clinica III Medical, Spitalul Clinic Judeean de Urgene Sf. Spiridon Iai
2
Clinica I Reumatologie, Spitalul Clinic de Recuperare Iai
3
Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa Iai


n practica zilnic, durerea reprezint o realitate alarmant ce amprenteaz fiecare
aspect al vieii, constituind cel mai frecvent simptom pentru care pacientul se adreseaz
unui serviciu medical [1].
Durerea este o senzaie bidimensional, fiind o experien personal att obiectiv ct
i subiectiv. Aspectul obiectiv este asociat leziunii tisulare, cnd durerea devine persistent,
nsoindu-se de inflamaie. Aspectul subiectiv prezint mai multe componente (afectiv,
comportamental, perceptual i cognitiv) ce difer de la un individ la altul. Componenta
afectiv are la baz statusul emoional al pacientului; cea comportamental const n
abilitatea de relaionare a pacientului referitoare la evenimentul dureros. Componenta
perceptual include localizarea, intensitatea i durata stimulului algogen, ce variaz
semnificativ de la un pacient la altul, n special prin comorbiditile asociate. Componenta
cognitiv se raporteaz la evenimentele dureroase anterioare [2].
Durerea acut reprezint o reacie fiziologic fundamental de aprare ce
contientizeaz individul n cazul unor leziuni tisulare prin agresiunea unor stimuli nocivi. Se
nsoete de obicei de fenomene vegetative (anxietate, HTA, palpitaii, hipertonie). n
apariia durerii sunt implicate 4 procese fiziologice: transducia, transmisia, modularea,
percepia. Concomitent evoluiei procesului inflamator, se remarc extinderea regiunii
dureroase (hiperalgezie secundar). Analizatorul durerii este conectat cu toate structurile
SNC, fiind cel care semnaleaz despre existena unor condiii patologice, cu potenial
lezional, sau despre prezena, deja, a leziunii. Macrofagele activate prin producerea leziuni
tisulare, stimuleaz fosfolipaza A2, care poate elibera acidul arahidonic, precursor al
prostaglandinelor E2. Eliberarea n SNC a prostaglandinelor E2, determin apariia febrei i
extinderea durerii. Uneori, este posibil ca durerea s fie resimit i consecutiv unor stimuli
inofensivi (alodinie) [3, 4].
Durerea periferic rezult prin sensibilizarea nociceptorilor periferici. Prin stimularea
fibrelor periferice A delta rezult durere acut, bine localizat, cu debut rapid i durat
concordant cu cea a stimulului. Stimularea fibrelor periferice C produce durere difuz,
rebel, cu debut tardiv i durat mai mare dect aciunea stimulului algogen. Procesul
inflamator cauzator de durere este plurivalent, la dezvoltarea sa contribuind factori
endogeni (canale ionice, enzime, neurotransmitori, receptori) i factori exogeni.
Boala arterial periferic (BAP) reprezint problem major n patologia
cardiovascular, att prin numrul mare de pacieni plurivasculari i caracterul invalidant al
bolii, ct i prin incidena ridicat, dificultile diagnostice i mai ales terapeutice.
Ateroscleroza sistemic determin afectarea vaselor periferice n peste 90% din cazuri,

99
dezvoltndu-se ulterior un tablou clinic de ischemie arterial cronic sau acut. Studiile
epidemiologice demonstreaz c prevalena BAP este n strns corelaie cu vrsta. La femei,
prevalena este mai redus dect la brbaii de aceeai vrst, cu forme clinice mai puin
agresive. Incidena anual a amputaiilor majore este ntre 120 i 500 cazuri/milion n rndul
populaiei generale, din care un numr aproximativ egal sunt superior sau inferior de
articulaia genunchiului. Prognosticul acestor pacieni este rezervat. Tendinele viitoare n
epidemiologia BAP sunt dificil de apreciat ca urmare a modificrii factorilor de risc n rndul
populaiei, n special fumatul, diabetul zaharat, dislipidemia, obezitatea, precum i datorit
creterii populaiei vrstnice [5].
Boala arterial periferic prezint o etiologie multifactorial, simptomatologia algic
dominnd tabloul clinic, concomitent asociindu-se comorbiditi severe (cardiovasculare,
cerebrale, renale, diabet zaharat etc).

BAP se stadializeaz conform clasificrilor Fontaine i Rutherford [5].
Stadializarea clinic a bolii arterelor membrelor inferioare
Clasificarea Fontaine Clasificarea Rutherford
Stadiul Simptome Grad Categorie Simptome
I Asimptomatic 0 0 Asimptomatic
1 1 Claudicaie uoar
II Claudicaie intermitent 1 2 Claudicaie moderat
1 3 Claudicaie sever
III Durere ischemic n repaus II 4 Durere ischemic n repaus
IV Ulceraii sau gangren III 5 Pierdere minor de esut
III 6 Pierdere major de esut

Nota bene: i pacienii asimptomatici prezint un risc nalt pentru evenimente
cardiovasculare [5]!
Evaluarea clinic a durerii. Este dificil deoarece etiologia este multipl, mecanismele
sunt complexe i, de cele mai multe ori sunt minimalizate aspectele psihice i
comportamentale. n absena unei evaluri corecte a durerii, analgezia poate fi inadecvat.
Protocolul de evaluare include obligatoriu anamneza i examenul clinic pe aparate i
sisteme, la care se adaug rezultatele investigailor paraclinice (biologice, imagistice) [6].
Pn n prezent, nu exist o metod obiectiv de msurare a durerii. n evaluarea intensitii
durerii se utilizeaz diverse chestionare, precum i unele scale unidimensionale pentru
durere. Cele mai utilizate scale sunt scala analog vizual (VAS visual analogue scale), scala
numeric (NRS numerical rating scale), scala verbal (VRS verbal rating scale):
- VAS: pacientul este rugat s poziioneze cursorul pe o rigl a durerii, numerotat de
la 0 la 10 pe acea cifr, concordant cu intensitatea durerii pe care o resimte, n
limitele durere absent = 0 durere maximal imaginar = 10 puncte); punctaj
maxim: 11 (0-10);
- NRS: pacientul este rugat s acorde o not intensitii durerii lui, de la 0 (fr
durere) la 10 (durere maximal imaginar); punctajul maxim = 11 puncte. Atenie:
durere maximal imaginar este intensitatea maximal a durerii, care poate exista n
natur in imaginaia pacientului, i nu cea resimit sau creat de o anumit
procedur;

100
- VRS: fr durere, durere minim, durere medie, durere puternic, durere
insuportabil (scor 1-5) [7].



Figura 1. Scala analog vizual i scala numeric.

Informarea pacientului referitoare la durere i modalitile ei terapeutice, permite
reducerea nivelului de anxietate i diminuarea consumului de analgezice. Pacientul trebuie
nvat s comunice durerea chiar dac are intensitate mic, contribuind n acest fel la un
management corect al sindromului algic [8]. Chestionarele multidimensionale, unele
concepute pentru anumite afeciuni (durerea neoplazic, durerea neuropat, durerea
vascular) pot msura intensitatea durerii, precum i componenta comportamental i
afectiv [9]. Cele mai cunoscute chestionare sunt MMPI (Minnesota Multiphysic Personality
Inventory), MPQ (McGill Pain Questionaire), forma lrgit sau prescurtat (mini MPQ),
Wisconsin Brief Pain Questionaire (BPQ). n monitorizarea durerii se va aprecia evoluia sa
temporal, locul apariiei, iradierea, tolerana, apariia unei dureri supraadugate. Evaluarea
se face ntr-un serviciu medical.
Diferene n perceperea durerii n funcie de vrst. Factorii sociali i bio-psihologici
au un rol important n manifestarea durerii. Populaia vrstnic este o populaie vulnerabil,
mbtrnirea fiind considerat un fenomen multidimensional care include schimbrile fizice
ale organismului uman, dinamica psiho-social, statusul mental. Integrarea acestui fenomen
trebuie s fie pluridisciplinar (farmacolog, cardiolog, endocrinolog, reumatolog, neurolog,
psiholog). Datele din literatur privind simptomatologia algic la populaia vrstnic
ischemic indic diminuarea reflexului nociceptiv cu persistena inflamaiei i tendina
evolutiv spre constituirea leziunilor trofice, cu reducerea capacitii funcionale sau chiar la
compromiterea integritii membrului afectat [10].
Analgezia reprezint o prioritate n managementul pacientului cu boal periferic.
Este un tratament complex, al crui obiectiv principal este ameliorarea calitii vieii
pacientului, prin remisia sau diminuarea sindromului algic (claudicaia sau durerea n repaus)
i prezervarea viabilitii membrului afectat. Protocolul terapeutic poate varia de la
tratament conservator la procedee de revascularizare sau intervenii hiperemiante
(simpatectomia lombar), funcie de forma clinic i stadiul evolutiv [11].
Tratamentul farmacologic. Majoritatea leziunilor ischemice necesit prescrierea de
analgetice, adesea simptomatologia algic fiind sever. Tratamentul antalgic va fi
individualizat. Este necesar monitorizarea permanent i modularea terapeutic n funcie
de evoluia clinic, vrsta pacientului, tipul, intensitatea i debutul durerii, precum i de

101
fenomenele asociate. O atenie deosebit trebuie acordat absorbiei, distribuiei,
metabolizrii i eliminrii medicamentului din organism. Se vor evita polipragmazia i
incompatibilitatea soluiilor medicamentoase. Obiectivul terapeutic const n realizarea unui
platou pentru a evita extremele (subdozarea i supradozarea), cu efectele secundare
nefavorabile.
Utilizarea analgezicelor non-opioide este esenial pentru tratamentul durerii acute.
Ele pot fi administrate n monoterapie, asociere de analgetice sau asociere cu analgezicele
opioide. Cunoaterea proprietilor i a mecanismelor de aciune ale acestor clase de
medicamente folosite n prezent n protocolul de analgezie permite optimizarea actului
terapeutic.
Paracetamolul are aciune central, mediat prin intermediul receptorilor serotoninici
5-HT3 i celor pentru PG E2. Poate fi preferat opioidului datorit absenei toxicitii. Debutul
efectului este la o or postadministrare, cu efect maximal n 4 ore. n asociere cu AINS sau
analgezice opioide are efect aditiv. Prin aciunea la nivelul hipotalamusului cu vasodilataie
periferic are efect antitermic. Paracetamolul nu prezint nicio influen asupra durerii
dinamice (la micare). Comparativ cu AINS, nu interfereaz funcia plachetar i nu
determin fenomene de iritaie gastric. Se recomand pruden la consumatorii cronici de
etanol sau la pacienii cu sindrom de retenie azotat. Doza terapeutic la adult este de 4 g
pe 24 ore, iar cea toxic este de peste 10 g.
Analgeticele opioide realizeaz cea mai intens analgezie, utilizndu-se n special n
tratamentul durerii severe. Morfina are o durat de aciune prelungit, fiind preferabil
administrarea fracionat. Prezint efecte respiratorii (deprimarea respiratorie), gastro-
intestinale (staz gastric, ileus dinamic) i hemodinamice (prin apariia hipotensiunii
arteriale datorat vasodilataiei). Concomitent cu diminuarea durerii se recomand scderea
treptat a dozelor i, ulterior schimbarea cu un analgetic non-opioid. La pacienii vrstnici, cu
insuficien renal i/sau hepatic este necesar reducerea dozelor i monitorizarea n
dinamic [12].
O form modern de administrare a opioidelor este patient-controlled analgesia (PCA):
pacientul i autoadministreaz doza de analgetic, printr-un dispozitiv automat, fr a fi
posibil depirea dozei maximale (stabilit la momentul iniial). Opioidele pot fi
administrate i transdermal.
Analgezicele opioide necesit un regim special de prescriere, eviden i securitate,
aceste probleme fiind clarificate prin acte normative naionale i internaionale.
Petidina sau Mialgin este un derivat de sintez al morfinei, cu poten mai mic, avnd
i unele efecte de tip atropinic datorit structurii chimice similare cu cea a anticolinergicelor
de sintez.
Analgezia regional, pe cateter epidural este foarte util pacienilor arteriopai.
Antiinflamatoriile nesteroidiene sunt utilizate n tratamentul dureii de intensitate
medie i mic, reducnd reacia inflamatorie local asociat durerii. AINS sunt ageni
analgezici i antipiretici, diminund sinteza de prostaglandine prin inhibarea selectiv a COX1
i COX2. Majoritatea sunt metabolizate hepatic i eliminate pe cale renal, de aceea se
recomand pruden la pacienii cu boala renal cronic. Principalele reacii adverse sunt
cele gastro-intestinale, tulburrile de coagulare prin inhibarea plachetar i accentuarea
fenomenelor alergice la pacienii cu teren atopic.

102
Metamizolul prezint o difuzie rapid n esuturi, fiind un analgezic larg utilizat. Cele
mai importante efecte adverse sunt cele hematologice: agranulocitoza, leucopenia, anemia
hemolitic, trombocitopenia.
Tramadolul este utilizat n controlul terapeutic al durerilor acute sau cronice de
intensitate medie, prezentnd un mecanism dublu de aciune (agonist al receptorilor opioizi,
inhibitor al recaptrii monoaminelor la nivelul SNC). Este un analgezic central, cu aciune
preponderent monoaminergic, dar prezint i efect opioidergic. La pacienii cu hipoperfuzie
renal sau insuficien hepatic este necesar ajustarea dozelor. Este extrem de util la
pacienii alergici la AINS. Nu deprim centrul respirator. Utilizarea sa este restrns datorit
fenomenelor digestive pe care le dezvolt (greuri, vrsturi, vertij). Are aciune sinergic cu
paracetamolul i AINS. Deoarece Tramadolul poate crete riscul de apariie al convulsiilor,
utilizarea sa la pacienii epileptici i la cei care se afl sub tratament cu antidepresive
triciclice sau IMAO este contraindicat.
Gabapentinoizii (gabapentin, pregabalin) acioneaz prin reducerea hiperexcitabilitii
la nivelul sistemului nervos central prin aciune asupra subunitii 2 a canalelor de calciu
voltaj-dependente, inhibndu-se astfel eliberarea de neuromediatori excitatori. La nivelul
cornului posterior al mduvei spinrii gabapentinoizii reduc amplitudinea complexelor
postsinaptice, avnd ca i corespondent clinic alodinia. Au efecte adverse minime sau
moderate, cele mai frecvente fiind: somnolen, vertij, tulburri de vedere, deficit de atenie
sau concentrare, xerostomie. Pregabalinul nu dezvolt fenomene de autoinducie
enzimatic, neprezentnd metabolizare n corpul uman, eliminndu-se deci renal
netransformat. Circuitul serotoninergic reprezint un alt mecanism de aciune. Activarea
receptorilor pentru 5-HT determin deschiderea canalelor de calciu voltaj-dependente,
gabapentinul inhibnd n acest fel eliberarea de neuromediatori excitatori [13].
Gabapentinul i pregabalinul au efect anxiolitic [14]. Dei denumirea aceastei clase
terapeutice utilizeaz i caracterele gaba-, este important de reinut c aceste
medicamente nu acioneaz prin modularea GABA-ergic. Deoarece gabapentinoizii nu se
cupleaz cu proteinele plasmatice, deci nu mobilizeaz alte molecule, se pot administra la
pacieni cu tratament anticoagulant oral sau anticonvulsivant, cu minimum de reacii
adverse.

Durerea cronic
Durerea cronic este o patologie insuficient diagnosticat i tratat, reprezentnd o
entitate bio-psihosocial. Durerea cronic este multifactorial, cu localizri multiple i
manifestri polimorfe, ce influeneaz sever calitatea vieii, cu repercursiuni sociale i
familiale (deteriorarea funcional cu afectarea capacitii de munc, deprecierea
relaionrii interfamiliale etc). Este definit ca fiind durerea ce persist peste 6 luni, dei
factorul algogen a fost suprimat sau leziunile tisulare cicatrizate. Durerea este difuz,
cvasipermanent prin hipersensibilizarea receptorilor dureroi ca urmare a lezrii tisulare i
transmiterii inflamaiei, uneori complicndu-se cu psihizarea afeciunii organice.
La evaluarea unui bolnav cu durere cronic se va efectua un bilan psihologic i social.
n situaii particulare (depresie, anxietate, tulburri comportamentale, deficit neurologic,
sechele funcionale musculoscheletale) este necesar o evaluare interdisciplinar (psiholog,
psihiatru, ortoped, reumatolog, neurochirurg). n astfel de cazuri este benefic analgezia
multimodal (intravenoas i locoregional).

103
O serie de studii clinice randomizate au demonstrat c aproximativ jumtate din
pacieni prezint o ameliorare a simptomatologiei algice dup iniierea tratamentului
antalgic, aceast ameliorare fiind, frecvent, tranzitorie [15].
Factori care influeneaz sensibilitatea dureroas cronic din ischemia periferic sunt:
factori fiziologici: vrst, ritmul circadian, sexul, perioada menstrual
vrsta: unele studii clinice relev c procesul de mbtrnire se asociaz cu
diminuarea pragului dureros [16]
sexul: femeile prezint un prag la durere mai diminuat comparativ cu brbaii,
probabil prin mecanismele de aciune hormonal [17]
factori psihologici: anxietatea, depresia, vulnerabilitatea, stresul, tipul de personalitate,
memoria dureroas, importana sugestiei, focalizarea ateniei pe stimulul algogen
depresia i anxietatea reduc pragul dureros accentund astfel simptomele algice
nocicepia i stresul influeneaz diferit axul hipotalamo-hipofizar, rezultnd
diferene semnificative ale percepiei dureroase
factori externi: alcoolismul, tabagismul, drogodependena
factori genetici: exist diferene etnice privind rspunsul terapeutic [18]
ali factori: exacerbrile repetitive ale durerii incipiente, durerile maximale iniiale,
consumul cronic de opioide.
Foarte important, conform legii nr. 95/2006 i codului de deontologie medical,
medicul este obligat s obin consimmntul informat al pacientului sau al
reprezentantului su legal. Informaia trebuie furnizat la un nivel tiinific adaptat gradului
de instruire al pacientului.
La pacienii cu ischemie periferic i durere cronic, bilanul lezional va cuprinde
evaluarea afeciunii de baz, dar i evaluarea comorbiditilor asociate, precum i impactul
socio-familial. Este obligatorie stabilirea unei strategii terapeutice individualizate, pentru a
obine un control analgetic adecvat (nivel de eviden C) [19].
Evaluarea durerii la pacienii vrstnici este dificil datorit tulburrilor de sensibilitate,
fenomenelor de ateroscleroz cerebral, confuziei, iar uneori prin imposibilitatea
comunicrii (strile comatoase). n aceste cazuri se vor monitoriza parametrii fiziologici
(tensiunea arterial, frecvena cardiac, frecvena respiratorie), rspunsul comportamental
la durere (faciesul, mobilizarea membrelor, atitudinea), dar i dinamica acestor parametri
sub tratament antalgic (nivel de eviden B).
Administrarea medicaiei se poate realiza per os, transcutanat, subcutanat, intrarectal.
La pacientul cu sindrom dureros cronic exis cteva strategii de tratament recuperator:
terapia fizic (fizioterapie, kinetoterapie, TENS), terapia cognitiv (focalizarerea ateniei pe o
experien pozitiv anterioar, stimularea imaginaiei) i terapia comportamental (exerciii
de respiraie profund cu concentrarea ateniei pe ritmul respiraiei, relaxarea progresiv cu
diminuarea tensiunii musculare). TENS (stimularea electric nervoas transcutanat) inhib
durerea prin stimularea eliberrii de neurotransmitori substane opioide endogene.

Concluzii:
- Alegerea tratamentului antalgic se realizeaz dup o minuioas analiz, innd cont
de vrst, particularitile durerii, interaciunile medicamentoase, comorbiditile
asociate (nivel de recomandare C)
- Leziunile tisulare i inflamaia secundar sunt factorii triggeri ai declanrii durerii

104
- O terapie analgetic adecvat impune asocierea de substane conform noiunii de
analgezie multimodal
- Cu ajutorul farmacocineticii clinice se poate aprecia feedback-ul pacientului fa de
analgezia administrat
- Obiectivele terapeutice constau n ameliorarea calitii vieii pacientului prin
diminuarea sindromului algic, prevenirea sau tratarea leziunilor trofice, precum i
meninerea funcionalitii segmentului afectat
- Este necesar dezvoltarea unor centre de algeziologie cu participare pluridisciplinar
[20]
- Este obligatorie individualizarea tratamentului
- Este necesar creterea accesibilitii populaiei la asistena primar a strii de
sntate asigurate prin serviciile de medicin de familie [21]
- Familia trebuie s reprezinte un aliat n lupta cu suferina
- Se recomand dispensarizarea activ a pacienilor vasculopai.

Bibliografie:
1. Basbaum A, Bushnell MC, Science of pain. Amsterdam, NL: Elsevier 2009.
2. Durerea, vol. XXIII Nr. 3/2013, 1415.
3. Taru L, Mungiu O. C., Analgezice i antiinflamatoare nesteroidiene: ghid practic, Iai,
Editura Dan, 2007.
4. ESC guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery disease European
Heart Journal (2011) 32, 28512906.
5. Rawal N. Postoperative pain and its management. In Rawal N., ed. Management of Acute
and Chronic Pain. London: BMJ Books, 1989.
6. Zdrehu C, Ghiduri pentru sedare i analgezie la pacientul critic n Actualiti n anestezie,
terapie intensiv i medicin de urgen, Timioara, 2006.
7. Beli A, Fiziologia nocicepiei i managementul durerii perioperatorii.
8. Melzack R, Katz J, Pain measurement in persons in pain. In Wall PD, Melzack R, eds.
Textbook of pain. Edinburg, Scotland: Churchill Livingstone, 1994: 337551.
9. Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, Nehler MR, Harris KA, Fowkes FGR. Inter-Society
Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). J Vasc Surg
2007;45:S5S67.
10. Marret E i col, Effects of nonsteroidal antiinflamatory drugs on patient controlled
analgesia morphine side effects: metaanalysis of randomised controlled trials.
Anesthesiology 2005; 102(6): 12491260.
11. Baidya D. K., Agarwal A, Khanna P, Arora M, Pregabalin in acute and chronic pain. J
Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2011 Jul-Sep; 27(3): 307314.
12. Montgomery SA, Pregabalin for the treatment of generalized anxiety disorder. Expert
opin Pharmacother. 2006; 7: 21392154.
13. Sommer C, ed., Pain in Peripheral Nerve Diseases. Pain Headache, vol 13. Basel, CH:
Karger, 2001.
14. Brown S, Kirkpatrik M, Swanson M, McKenzie I, Pain Experience of the Elderly. Pain
Manag Nurs. 2011;12(4):190196.
15. http://www.arsd.ro/ghiduri.html

105
16. Meadows T et all, Ethnic Differences in the Prevalence and Treatment of Cardiovascular
Risk Factors In US Outpatients With Peripheral Arterial Disease. Am Heart
J. 2009;158(6):1038-1045.
17. Ginghin C, Mic tratat de cardiologie, Bucureti, Ed. Academiei Romne, 2010.
18. Dowling G, Denisco R, Safe Prescribing for Pain, Clinical Case, Medscape
Education, October 2013.
19. Charles P. Vega, Does Poor Pain Management Prevail in Primary Care? Clinical
Review, Medscape Education, November 2013.

106

DURERILE ABDOMINALE RECURENTE LA COPIL


Adriana Cosmescu
Disciplina de Pediatrie
UMF "Grigore T. Popa" Iai

Durerea la vrsta pediatric - Generaliti


Practic, durerea constituie una din primele experiene senzitive ale omului,
reprezentnd unul din semnele cele mai precoce ale bolii.
n ultima perioad s-au nregistrat progrese importante in diagnosticul i tratamentul
durerii n pediatrie. La aceasta vrst, percepia durerii este influenat de numeroi factori:
de gradul de nelegere al copilului, de cauza declanatoare, de experienele anterioare, de
fenomenele psihice ce traduc suferina copilului, .a.
n ce privete vrsta copilului, se pare c ncepnd din sptmna a 15-a de gestaie
senzaiile tactile i dureroase sunt percepute n releele senzitive ale talamusului, rspunsul
hipotalamic la stress aprnd din a 23-a sptmn de sarcin. Nou-nscuii reacioneaz la
durere ntr-o manier global prin ipt, grimas, reflex de retragere deoarece cile de
conducere ale durerii nu se matureaz toate n acelai timp. De abia dup 3 luni sugarii
prezint reacii specifice de protecie fiind capabili s localizeze durerea. Ca i nou-nscutul,
sugarul i exprim durerea prin ipt i modificarea expresiei faciale acestea fiind i
modalitile de apreciere a intensitii durerii. Precolarii pot da unele detalii despre
experiena dureroas pe care o au, n jurul vrstei de 5-6 ani copilul fiind capabil s compare
durerea actual cu o experien anterioar.
Dup durat durerea poate fi clasificat n acut, cronic i recurent. Durerea acut
are o durat limitat (cteva zile cel mai frecvent), debut bine definit, este asociat cu o
afeciune identificat i scade n intensitate n paralel cu vindecarea bolii. Acest tip de durere
este nsoit de anxietate, transpiraie, tahicardie, hipertensiune, paloare, .a.
Durerea cronic este rezultatul unui proces patologic cronic, fiind o durere
persistent care depete timpul normal de vindecare a bolii cauzatoare. Durerea este
continu i poate crete n intensitate determinnd n timp apatie, depresie, insomnie,
letargie, modificri de personalitate.
Durerea recurent se definete prin episoade repetate de durere ce alterneaz cu
perioade fr durere.
Din punct de vedere clinic, durerea poate fi clasicat n durere nociceptiv i durere
nonnociceptiv (neuropat sau psihogen).
Durerea nociceptiv apare ca urmare a transmiterii impulsului nervos de la nivelul
terminaiilor nervoase periferice prin intermediul cilor nervoase ascendente la nivelul
cortexului . n funcie de localizarea receptorilor periferici, durerea nociceptiv se clasific n
durere cutanat, somatic i visceral.
Durerea cutanat apare prin lezarea pielii sau a esuturilor superficiale, durerea
somatic i are originea n muchi, tendoane, oase, vase sanguine iar durerea visceral n
organe sau viscere.

107
Durerea neuropat apare prin lezarea sistemului nervos central (durere central) sau
periferic (durere periferic). Durerea neuropat are caracter de neptur, arsur sau
junghi.
Referitor la evaluarea durerii la copil, obiectivele sunt: detectarea durerii i a
intensitii acesteia, aprecierea impactului durerii asupra pacientului i cuatificarea eficienei
terapeutice.
Evaluarea corect a durerii la copil permite instituirea unui tratament adecvat care
trebuie s includ i o monitorizare regulat a durerii copilului bolnav.

Durerile abdominale recurente la copil (DAR)


Definiie: durerea abdominal recurent const n apariia a cel puin 3 episoade
dureroase ntr-un interval de 3 luni, episoadele dureroase alternnd cu perioade
asimptomatice. Un alt element definitoriu este intensitatea durerii, aceast durere fiind
suficient de intens nct s afecteze activitatea normal a copilului.
Reprezint unul din cele mai frecvente simptome ntlnite n patologia pediatric, la
toate vrstele, fiind unul din motivele cel mai des invocate de prezentare a copilului la
medic. Varietatea afeciunilor digestive i extradigestive ce se manifest cu dureri
abdominale determin probleme dificile de diagnostic.
Se estimeaz c 10 15 % dintre copiii colari prezint dureri abdominale recurente,
dintre care doar 10% din cazuri au cauze organice detectabile. Durerile abdominale
recurente pot fi organice sau funcionale, diferenierea lor constituind o piatr de
ncercare pentru medicul pediatru.
Mecanisme de producere a durerii abdominale:
1. afectarea circulaiei sanguine n caz de invaginaie intestinal, tromboze, hernie
strangulat .a. ce determin leziuni ischemic - hipoxice i acumulare de metabolii
acizi
2. compresia i deplasarea unor organe abdominale
3. traciunea pe mezouri
4. contracia muscular intens sau prelungit n caz de colic renal, colic biliar,
ulcer
5. distensia capsulelor organelor parenchimatoase (splin, ficat) sau a pereilor
organelor cavitare
6. leziuni inflamatorii ale unor esuturi, organe, peritoneu.

Diagnosticul durerilor abdominale recurente


Diagnosticul etiologic al durerilor abdominale recidivante la copil necesit o
anamnez riguroas, un examen clinic amnunit i confirmare paraclinic.

Anamneza
Se va avea n vedere c n cazul copiilor mici anamneza se ia de la aparintori
(prini, bunici sau alte persoane) existnd posibilitatea ca acetia s exagereze simptomele.
Pe de alt parte, copilul mare trebuie lsat s-i expun singur acuzele fr a i se sugera
unele rspunsuri.
Se vor preciza :
a) sediul durerii: difuz sau cu sediu variabil (la copilul mic) sau localizat (mai frecvent
periombilical sau n epigastru)

108
b) iradierea durerii : difer n funcie de organul bolnav (spre exemplu n colica renal
durerea iradiaz n regiunea inghinal i organele genitale)
c) vrsta de debut a durerii i frecvena episoadelor dureroase
d) durata i intensitatea durerii: durere de scurt durat i intensitate medie, dureri
persistente cu sau fr paroxisme
e) caracterul : de arsur, dureri de distensie , dureri colicative sau dureri cu caracter
penetrant
f) circumstanele de apariie : ziua sau noaptea, legat de alimentaie, dup un efort
(fizic, psihic, de defecaie) sau spontane
g) simptome asociate:
generale: febr, paloare, astenie, adinamie, scdere n greutate
digestive: grea, vrsturi, anorexie, meteorism, diaree sau constipaie, hemoragii
intestinale, mase abdominale palpabile, odinofagie
urinare: disurie, polakiurie, hematurie, enurezis
neurologice : cefalee, tulburri vizuale, tulburri de echilibru, tulburri ale contienei,
semne clinice de hipertensiune intracranian, crize epileptice
h) date sociale : despre colectivitatea frecvent (conflicte colare) i despre mediul
familial al copilului (carene afective, divorul prinilor, decesul unei persoane
apropiate)
i) antecedente personale: colici abdominale n perioada de sugar, alte tulburri de tip
psihosomatic
j) antecedente heredocolaterale: aceleai simptome ale prinilor n copilrie, teren
migrenos

Examenul clinic cuprinde: aprecierea strii generale, a indicilor somatometrici,
comportamentul copilului (poziie antalgic, ghemuit), aspectul tegumentelor (palide,
cianotice, facies vultuos, transpirat), examenul atent al tuturor aparatelor si sistemelor.
Examenul abdomenului:
Inspectia vizeaz: dimensiunile abdomenului (normal, excavat, destins), circulaia venoas
superficial, unde peristaltice vizibile, cicatricile postoperatorii.
Palparea se ncepe la distan de zona dureroas, se face cu mainile calde, ateni la reacia
copilului pentru a preciza sediul durerii, sensibilitatea i contractura peretelui precum i
mrimea organelor parenchimatoase.
Percuia face diferena ntre ascit sau tumor (matitate) i coninut gazos (timpanism).
De asemenea, poate diferenia ntre o veritabil hepatomegalie i o ptoz a ficatului de
exemplu.
Ascultatia : absena complet a zgomotelor intestinale apare n ileus paralitic i peritonita
sever iar accentuarea zgomotelor cu intensificarea durerii n ocluzia intestinal.

Examenele paraclinice sunt necesare diagnosticului pozitiv i diferential.
Se va incepe cu examenele paraclinice de rutin completate de la caz la caz cu alte
investigaii mai complexe. Dintre analizele de rutin menionm: hemoleucograma, VSH,
TGO, TGP, glicemie, amilazemie, uree, creatinin, calcemie, examen de urin, examen
coproparazitologic, coprocultur, hemoragii oculte n scaun, ecografie abdominal.
Examenele pot fi completate cu : Rx gastro-duodenal, irigografie, Rx toracic, endoscopie

109
digestiv superioar, colonoscopie, pH-metrie esofagian, examen psihologic iar la nevoie
CT, RMN, EEG.

Criterii de difereniere ntre durerea de cauz organic i cea funcional (dup Man i
Nanulescu):
1. Vrsta de apariie: durerea de cauz organic la orice vrst, cea funcional ntre 5-
12 ani
2. Antecedente heredocolaterale: ulcer gastroduodenal pentru durerea de cauz
organic i colon iritabil, tulburri psihosomatice pentru durerea funcional
3. Antecedente personale: colici n perioada de sugar pentru durerea funcional
4. Caracterele durerii: durerea organic este strict localizat, sub form de colic sau
cramp, cu intensitate crescnd, cu iradiere, apare postprandial sau trezete
bolnavul din somn. Durerea funcional este periombilical sau hipogastric, caracter
vag, surg, nu iradiaz, nu se manifest niciodat noaptea, durat variabil,
intermitent.
5. Simptome asociate digestive: durerea organic se asociaz cu disfagie, odinofagie,
vrsturi, ulceraii bucale, hemoragie digestiv, icter, hepatomegalie iar durerea
funcional cu greuri, alternan diaree-constipaie, flatulen.
6. Manifestri asociate extradigestive: n caz de durere organic cu anorexie, febr,
erupii recurente, falimentul creterii. Durerea funcional se poate asocia cu
ameeli, cefalee, tulburri emoionale, tulburri de somn, probleme colare, paloare,
transpiraii.

Clasificare

I. Dureri abdominale recurente organice


A. Cauze digestive
A.1. Boala de reflux gastro-esofagian cu durere epigastric sau retrosternal
aprut dup mas, durere generat de esofagita de reflux.
A.2. Boala peptic (ulcer gastric sau duodenal) caracterizat prin epigastralgii
intense aprut la 1-3 ore dup mas, calmate de alimente sau antiulceroase,
cu antecedente heredocolaterale pozitive de ulcer gastroduodenal.
A.3. Afeciuni hepato-biliare: litiaza biliar (cu durere in hipocondrul drept
nsoit de grea, vrsturi, pusee icterice), chistul de coledoc, hepatita
cronic.
A.4. Afeciuni pancreatice: pancreatita recurent (dureri epigastrice i n
hipocondrul stng la 5-10 minute de la debutul mesei cu iradiere n spate),
pseudochistul de pancreas, fibroza congenital a sfincterului Oddi .
A.5. Afeciuni ale intestinului: boala inflamatorie cronic a intestinului (durere
n cadranul inferior drept mai frecvent cu tenesme, febr, scdere ponderal),
constipaia cronic, parazitoze intestinale, intoleran la lactoz.
A.6. Afeciuni peritoneale e mezenterice: peritonite cronice, TBC peritoneal,
bride i aderene postinflamatorii sau postoperatorii, chistul mezenteric, .a
A.7. Tumori abdominale benigne (de exemplu, chistul hidatic) sau maligne
(tumori hepatice, tumori splenice).

110

B. Cauze genito-urinare
B.1. Infecii de tract urinar recidivante : simptome urinare (disurie,
polakiurie,urgen la miciune) i pusee febrile asociate durerilor abdominale
recurente.
B.2. Uropatia obstructiv de cauz malformativ cu hidronefroz determin
dureri recidivante la nivelul abdomenului inferior sau n flancuri.
B.3. Litiaza renourinar determin durere colicativ n flancuri cu iradiere
inghinal .
B.4. Tumori renale (nefroblastomul) i TBC renal.
B.5. Dismenoreea determin dureri colicative n etajul abdominal inferior
asociate sau nu cu dureri lombare, grea i vrsturi ce apar nainte sau n
timpul menstruaiei.
B.6. Chistul de ovar.
B.7. Hematocolposul este cauzat de imperforaia himenului ducnd la
acumularea sngelui menstrual la nivel uterin ; durerile abdominale apar
lunar, n perioada ciclului menstrual.
B.8. Ectopia testicular poate genera dureri abdominale cronice.

C. Cauze metabolice
C.1. Cetoacidoza diabetic prezint n tabloul clinic i grea, vrsturi i
dureri abdominale intense ce mimeaz abdomenul acut.
C.2. Hipoglicemia de etiologie divers (diabet zaharat, insuficien
corticosuprarenal cronic, insulinom, glicogenoze .a.) se manifest i cu
dureri abdominale.
C.3. Spasmofilia pate determina dureri abdominale recivante prin contractura
musculaturii netede de la nivelul peretelui intestinal.
C.4. Hiperlipemia idiopatic familial tip I se manifest clinic prin dureri
abdominale, xantoame, hepato-splenomegalie, vrsturi.
C.5. Porfiria este o tulburare a metabolismului hemului si se manifest cu
DAR colicative nsoite de leziuni cutanate i urini colorate n rou.
C.6. Fenilcetonuria determin dureri abdominale difuze.
C.7. Boala Addison se caracterizeaz prin dureri abdominale severe cu
vrsturi, diaree, astenie, hipotensiune arterial i hiperpigmentaie
(melanodermie addisonian).
C.8. Vrsturi ciclice acetonemice: tulburare constituional caracterizat prin
vrsturi cu dureri abdominale intense (periombilical sau epigastric).
Caracteristic este prezena halenei acetonemice i a cetonuriei.

D. Cauze neurologice
D.1. Migrena abdominal: durere abdominal care cedeaz la somn si
rspunde la terapie antimigrenoas. Poate asocia cefalee, grea, vrsturi,
diaree. Istoric familial pozitiv de migren cu DAR.

111
D.2. Epilepsia abdominal: dureri abdominale recidivante cu caracter colicativ
cu debut brusc, dureaz cteva minute, sunt nsoite de tulburri ale
contienei i urmate de somnolen postcritic. Modificri EEG prezente.
D.3. Tumorile cerebrale: cele de fos posterioar se pot nsoi de DAR.

E. Alte cauze
E.1. Anemiile hemolitice ce prezint n tabloul clinic splenomegalie
important determin durere n hipocondrul stng (de exemplu,
microsferocitoza ereditar). n cazul drepanocitozei, durerile abdominale
intense sunt consecina trombozelor vasculare care determin microinfarcte
splenice, mezenterice sau intestinale.
E.2. Intoxicaia cu plumb: durere abdominal de intensitate sczut asociat
cu constipaie, pica i anemie microcitar.
E.3. Bolile de colagen pot determina uneori dureri abdominale violente ce pot
pune probleme de diagnostic diferenial cu abdomenul acut.
E.4. Adenopatiile abdominale determin dureri abdominale difuze ( limfoame
maligne stadiile III i IV, adenopatii metastatice ).
E.5. Afeciuni ale peretelui abdominal: hernii cu diverse localizri, mai
frecvent ntlnite la copil fiind hernia inghinal i cea ombilical.

II. Dureri abdominale recurente nonorganice sau funcionale
Caracteristici: reprezin aproximativ 90% din durerile abdominale recurente, predomin la
sexul feminin, au un caracter nespecific, localizare frecvent n regiunea periombilical sau
localizare difuz, nu iradiaz, cu durat de cteva minute pn la maximum 3 ore, nu trezesc
niciodat copilul din somn. Durerile funcionale nu se asociaz cu simptome sugestive pentru
afeciuni organice (hemoragie digestiv, falimentul creterii, icter, HTA, .a.), dar se pot
asocia cu manifestri vegetative (transpiraii reci, palpitaii, paloare, ameeli, grea,
cefalee, tremurturi ale extremitilor). Examenul clinic obiectiv este normal, cu absena
sensibilitii obiective a abdomenului la palpare.
Ne aflm n faa unui copil hipercontiincios, perfecionist, cu tulburri de
comportament (agresiv sau timid, anxios ), cu somn agitat. Apariia durerii este legat cel
mai frecvent de situaii stressante , testul terapeutic fiind pozitiv atunci cnd durerile dispar
odata cu normalizarea ambianei psihologice, cu adaptarea aportului alimentar .a.De
menionat existena istoricului familial evocator de dureri abdominale recurente, stri
nevrotice.
Din punct de vedere evolutiv, la o treime din pacieni durerile dispar la 5 ani de la
debut, dar pot sa reapar la fete odat cu instalarea ciclului menstrual. Ca elemente de
prognostic nefavorabil menionm sexul masculin i debutul durerilor nainte de vrsta de 6
ani.

Forme clinice :
Dispepsia funcional neulceroas: durere recurent n etajul abdominal superior ce apare
postprandial i asociaz balonare, eructaii, grea, saietate precoce. Endoscopia digestiv
superioar este normal, trannd diagnosticul.

112
Colonul iritabil se caracterizeaz prin dureri abdominale (crampe) care se amelioreaz
dup defecaie, constipaie ce alterneaz cu diareea, distensie abdominal, scaune cu
mucus, urgen la defecaie, fr cauze organice decelabile care s determine manifestrile
respective.
Colicile abdominale ale sugarului: apar n primele 3 luni de via i se caracterizeaz prin
apariia de crize de plns intens seara i noaptea. Crizele apar brusc i cedeaz dac sugarul
este luat n brae.Sugarii au apetitul pstrat, curba de cretere ponderal este normal,
singurul simptom asociat fiind meteorismul abdominal. Posibile cauze: imaturitatea
sistemului nervos, tulburri emoionale n familie, rangul I al naterii. Dispar spontan la 912
sptmni.
Durerile abdominale psiho-somatice apar n absena stimulilor fizici i pot asocia cefalee,
dureri musculare, randament colar sczut. O examinare atent i un consult psihologic
evideniaz copii cu tulburri de comportament, anxietate, depresie, tulburri de somn i cu
probleme colare i / familiale. Practic, ne gndim la dureri psihogene atunci cnd nu se
depisteaz o cauz organic sau o origine disfuncional a durerii.

n acest categorie se ncadreaz :
a) Fobia colar: apare la copii hiperprotejai, dependeni de prini pentru care
coala reprezint o ruptur (din punct de vedere emoional) de mediul familial.
Durerile apar nainte de a merge la coal (colica de luni dimineaa ) i dispar n
vacan sau n zilele n care nu merg la coal (test diagnostic). Asociaz cefalee,
grea, vrsturi, astenie i beneficiaz de tratament psiho-pedagogic.
b) Dureri psiho-somatice de alte cauze: durerile abdominale apar n situaii
stressante cum ar fi moartea unei rude, teama de propria moarte, divorul
prinilor, cerine ce depesc capacitile copilului .a.

Tratament
n cazul durerilor organice, tratarea cauzei (atunci cnd este posibil) va duce la
remiterea durerii.
Tratamentul durerilor abdominale nonorganice const n asocierea regimului dietetic
cu o terapie farmacologic i una nefarmacologic.
Regimul dietetic recomandat: creterea aportului de alimente bogate n
fibre (cereale, fructe, legume) n funcie de tolerana individual, reducerea sau evitarea
cofeinei (Coca-Cola, ceai negru, cafea) i a fumatului la adolesceni, mese regulate, evitarea
alimentelor picante, prjite. Recomandrile se fac n concordan cu forma clinic de
abdomen dureros funcional pe care o prezint pacientul. De exemplu, n cazul colonului
iritabil cu predominena metorismului abdominal se vor evita buturile acidulate, aluaturile
proaspete, mmliga, anumite legume ( ceap, fasole boabe, varz, conopid, mazre,
cartofi ) i fructe (pere, prune, mere ), laptele dulce i brnzeturile fermentate, grase.
Terapia farmacologic const n administrarea de anticolinergice (Debridat sau
Propantelin), prokinetice (Metoclopramid), antisecretorii gastrice i antidepresive triciclice
(fr eficien dovedit).
Tratamentul nonfarmacologic cuprinde: consiliere psihologic i reducerea stresului,
evitarea factorilor declanatori, continuarea activitilor obinuite n episoadele dureroase

113
cu evitarea absenteismului colar, urmrire la cel puin 6 luni i foarte important este s li se
explice prinilor c durerea este real dar nu se datoreaz unei afeciuni organice.

Bibliografie:
1. Ciofu C, Ciofu E - Durerile abdominale recurente n Ciofu C, Ciofu E. - Esenialul in
Pediatrie, Editura Medicala Amalteea, Bucuresti 2002: 344-347.
2. Dan E. - Abdomenul dureros cronic la copil, Editura Medical Bucureti, 1984.
3. Felea D. Abdomenul cronic dureros ( durerile abdominale recurente ) n Felea D.-
Medicin General, Medicina Familiei Copii, Editura Cermi Iai, 2000:53-68.
4. Kliegman R M. - Acute and chronic abdominal pain in Practical Strategies in Pediatric
Diagnosis and Therapy, Second Edition by Kliegman RM, Greenbaum L A, Lye PS,
Elsevier Saunders 2004: 249-269.
5. Man SC, Nanulescu MV. - Durerea abdominal recurent n Man SC, Nanulescu MV -
Pediatrie Practic, Editura Risoprint Cluj-Napoca 2006: 216-223.
6. Mtsaru S. - Abdomenul dureros subacut, cronic sau recidivant n Mtsaru S,
Pediatrie- Ghid pentru Medicul de Familie, Editura Stef Iai, 2007: 151-161.
7. Moiceanu M, Dragomir D, Popescu V. - Durerea n pediatrie , Revista Romn de
Pediatrie- Vol.LVI, Nr.2, 2007 : 175-187.
8. Moiceanu M, Pleca D, Buruian F, Dragomir D, Popescu V. - Metode de evaluare a
durerii la copii i adolesceni, Revista Romn de Pediatrie- Vol.LV, Nr.1, 2006: 54-64.
9. Stnescu M. - Sindromul intestinului iritabil n Pediatrie Tratat sub redacia Ciofu E,
Ciofu C, Editura Medical Bucureti 2001: 582-587.

114

PARTICULARITI ALE MANAGEMENTULUI DURERII LA VRSTNICI


Maura-Gabriela Felea
Disciplina de Semiologie Medicala

n rile dezvoltate i n curs de dezvoltare, vrstnicii sunt considerai a fi persoanele
cu vrsta peste 65 de ani. Pn la aceast vrst, persoanele acumuleaz o serie de afeciuni
care se manifest prin dizabiliti i sindrom de fragilitate dup vrsta de 75 de ani. n
populaia de peste 75 de ani, apare o cretere exponenial a morbi-mortalitii, a declinului
socio-economic, care solicit suplimentar sistemul de asigurri de sntate i de asisten
social (Ferrell, 1996; He et al., 2005).
Durerea reprezint un simptom declanat de stimuli senzoriali de nocicepie sau de
mecanisme neuropatologice. Percepia senzaiei dureroase este influenat de experiena,
amintirile, expectativele i contextul emoional (Sternbach, 1978).

Managementul farmacologic al durerii persistente la persoanele vrstnice


Durerea persistent, termen care a nlocuit durerea cronic, este cea care continu
o perioad mai lung de timp peste 3 sau 6 luni, sau mai mult, fiind asociat sau nu unui
proces patologic. Se presupune c n unele afeciuni precum nevralgia postherpetic,
lombalgia sau neoplazia, pacienii ar putea resimi o durere cu caracter persistent.
Durerea persistent, frecvent ntlnit n populaia vrstnic (Donald & Foy, 2004;
Helme & Gibson, 2001; Thomas, 2004), este asociat afeciunilor musculoscheletale, ca de
exemplu bolile degenerative ale coloanei, sau afeciunilor inflamatorii articulare. Durerea
nocturn n membrul inferior, determinat de crampe musculare, sindromul picioarelor
nelinitite sau alte cauze, i durerea de tip claudicaie predomin la aceast categorie de
vrst. Durerea este resimit la peste 80% din pacienii cu neoplazii (Rao & Cohen, 2004), i
apare cu caracter persistent la cei aflai sub tratament oncologic (Potter J, Higginson, 2004),
astfel nct managementul durerii se ncadreaz n arsenalul terapeutic oncologic dar i n
medicina paliativ sau de final de via. La persoanele asistate i la cei aflai n azile, crete
numrul afeciunilor nsoite de durere persistent (Ferrell, 1990; Ferrell, 1995).
Nevralgia indus de diabet, infecii precum herpes zoster, boala arterial periferic,
traumatismele, incluznd intervenia chirurgical, amputaia, sau alte leziuni nervoase, este
un diagnostic mai rar.

Evaluarea durerii persistente


Principii generale
Abordarea n managementul durerii persistente este diferit la cele 2 grupe
populaionale: tineri i vrstnici. Tabloul clinic la vrstnicii cu durere persistent este
complex iar etiologia este multifactorial. Vrstnicii relateaz mai rar senzaia de durere, iar
n prezena unor afeciuni concomitente sau dizabiliti diverse, att evaluarea ct i
tratamentul sunt mai dificile.
Vrstnicii au o probabilitate mai mare de a prezenta efecte adverse medicamentoase.

115
Background i semnificaie
Durerea este o experien senzorial i emoional neplcut (Merskey & Bogduk,
1994). Durerea este un fenomen complex derivat din stimulare senzorial sau din injurie
neurologic, i modificat de memoria individual, de ateptri i emoii (Sternbach, 1978).
Durerea este asociat de obicei cu leziuni sau procese fiziopatologice care induc o experien
incomod. Dei nu exist markeri biologici obiectivi ai durerii, descrierea individual i auto-
raportarea asigur adesea evidene precise, sigure i suficiente privind prezena i
intensitatea durerii (Turk & Melzack, 1992).
Durerea persistent poate fi definit ca o experien dureroas care continu o
perioad lung de timp, asociat sau nu unui proces patologic uor de recunoscut sau deja
diagnosticat. Termenul persistent sau cronic este utilizat adesea de manier alternativ
n literatur. Din nefericire pentru multe persoane vrstnice, durerea cronic a devenit o
etichet asociat cu imagini negative i stereotipuri, care sunt de multe ori n legtur cu
afeciuni psihiatrice de lung durat, cu lipsa de eficacitate a tratamentului, simulare, sau cu
comportamentul adictiv. Termenul de durere persistent poate ntreine o atitudine mai
pozitiv att din partea pacienilor ct i din partea medicilor datorit existenei unei largi
palete terapeutice care poate alina suferina (Weiner & Herr, 2002).
n mod obinuit, manifestrile clinice ale durerii persistente sunt multifactorial
determinate. Datorit interaciunii complexe dintre aceti factori n multe domenii
(fiziologic, psihologic i social), rmne o provocare depistarea factorilor avnd cel mai
important rol i n funcie de care s alegem tratamentul. O alt complicaie o adaug
exprimarea durerii i, secundar, variabilitatea importanei factorilor att ntre indivizi ct i n
timp la aceeai persoan.
Din considerente demografice, sau de asigurare i de angajare, vrstnicii sunt
considerai n general avnd vrsta peste 65 de ani.
Din punct de vedere al sntii, vrstnicii sunt descrii adesea ca fiind persoanele
cele mai fragile, cu probleme de sntate i dizabiliti ntlnite n populaiile naintate n
vrst. Pn la vrsta de 75 de ani, multe persoane dezvolt un grad de fragilitate i prezint
un cumul de boli cronice. n populaia de peste 75 de ani, morbi-mortalitatea i problemele
sociale nregistreaz o cretere rapid, avnd drept consecin solicitarea considerabil a
sistemului de ngrijiri de sntate i a sistemului de asigurri sociale. Aceast clas
populaional reprezint segmentul cu creterea cea mai rapid din totalul populaiei
(Ferrell, 1996). Cea mai semnificativ provocare n geriatrie o reprezint pacienii cei mai n
vrst, mai bolnavi i fragili, cu multiple probleme medicale i slab suport social.
Durerea persistent este frecvent la vrstnici (Helme & Gibson, 1999). Un trial
american realizat pe baza unui chestionar telefonic (Cooner & Amorosi, 1997) a artat c 1
din 5 vrstnici iau regulat o medicaie analgezic (de cteva ori pe sptmn sau mai mult),
iar 63% dintre acetia iau reeta pentru simptomatologia algic de mai mult de 6 luni
(Cooner & Amorosi, 1997). Probabilitatea suferinei de tip artritic, osteo-articular, dorso-
lombar sau a altor afeciuni cronice este mai mare la vrstnic. Acelai studiu a artat c 45%
din pacienii aflai sub tratament cronic antialgic s-au adresat la mai mult de 3 specialiti n
ultimii 5 ani, dintre care 79% erau medici generaliti.
Studii anterioare au artat c ntre 25 i 50% din vrstnicii din comunitate sufer din
cauza durerii asociate diverselor afeciuni (Helme & Gibson, 1999; Blyth et al., 2001;
Mantyselka et al., 2001). Durerea este de asemenea un simptom frecvent la rezidenii din

116
azile (Ferrell, 1995; Bernabei, 1998), unde 45% pn la 80% prezint durere de mare
intensitate dar care nu este tratat. Studii pe populaii din comunitate i din azile au relevat
c vrstnicii prezint adesea mai multe cauze ale durerii, ceea ce nu este surprinztor
datorit comorbiditilor la aceast vrst. Prevalena crescut a demenei, tulburrile
senzoriale, precum i dizabilitile acestei grupe populaionale fac dificil evaluarea i
managementul durerii.
Consecinele durerii persistente la vrstnici sunt multiple. Depresia, anxietatea,
desocializarea, tulburrile de somn, tulburrile de mers/deambulaia, precum i accesul tot
mai frecvent la serviciile de sntate cu creterea costurilor s-au asociat cu prezena durerii
la persoanele n vrst.
Exist de asemenea i alte afeciuni care au un potenial de agravare prin prezena
durerii, incluznd tulburrile de mers, recuperarea lent i efectele adverse secundare
plurimedicaiei (AGS Panel on Chronic Pain in Older Persons, 1998).
Factorii psihosociali influeneaz i sunt afectai de durere la persoanele vrstnice. S-
a artat c vrstnicii cu o bun strategie de adaptare au o senzaie dureroas i o dizabilitate
psihologic semnificativ mai reduse (Keefe et al., 1987). Depresia se asociaz frecvent cu
durerea la vrstnic, unele studii artnd existena unei corelaii semnificative ntre durere i
depresie la rezidenii din azile, durere ce a persistat chiar i dup ce s-a obinut o ameliorare
a statusului funcional (auto-raportat) i a sntii fizice (Parmelee et al., 1991).
Pacienii vrstnici cu durere neoplazic se bazeaz foarte mult pe ajutorul familiei i
al ingrijitorilor informali. Pentru ambii, durerea poate fi o metafor a morii, conducnd
ctre o suferin din ce n ce mai mare (Ferrell et al., 1991).
Clasificarea durerii persistente n termeni fiziopatologici poate avea utilitate n
clinic, n alegerea terapeutic i n stabilirea prognosticului (AGS Panel on Chronic Pain in
Older Persons, 1998).
Strategiile terapeutice care intesc specific mecanismele durerii au o mai mare
probabilitate de a fi eficace. Exist patru mari categorii fiziopatologice ale durerii care
cuprind majoritatea sindroamelor algice:
- durerea nociceptiv poate fi visceral sau somatic, rezultnd cel mai adesea din
stimularea receptorilor nocicepiei. Poate aprea datorit inflamaiei esuturilor,
deformrii mecanice, leziunilor acute sau distruciei, ca de exemplu artrita
inflamatorie sau traumatic, sindroamele algice miofasciale sau afeciunile ischemice.
Mecanismele nociceptive rspund de obicei bine la abordarea terapeutic
tradiional a durerii, care include medicaia analgezic i strategiile
nonfarmacologice.
- durerea neuropatic rezultant a unui proces fiziopatologic care implic sistemul
nervos periferic sau central, ca de exemplu n neuropatia diabetic, nevralgia de
trigemen sau nevralgia postherpetic, durerea post-stroke sau durerea talamic,
durerea post-amputatie a membrului fantom. Aceste sindroame algice nu au
aceeai predictibilitate de rspuns la terapia analgezic convenional ca durerea
nociceptiv. Studiile descriu existena rspunsului la drogurile analgezice
neconvenionale, precum antidepresivele triciclice, anticonvulsivantele sau medicaia
antiaritmic.

117
- durerea mixt sau nespecific pare a avea mecanisme mixte sau necunoscute.
Apare n cefaleea recurent i n unele sindroame algice din vasculite. Tratamentul
este impredictibil i poate necesita abordri diverse sau combinate.
- afeciuni rare (ex.: durerea psihogen) tulburrile psihologice sunt responsabile de
debutul, severitatea, exacerbarea sau persistena durerii. Aceti pacieni pot
beneficia de tratamente psihiatrice specifice, tratamentul analgezic nefiind indicat.
Modificrile legate de vrst n percepia durerii au fost remarcate la vrstnici i
descrise odat cu manifestrile clinice neobinuite din bolile cronice. Descoperirile
neuroanatomice i neurochimice au descris complexitatea percepiei i modulrii durerii n
sistemul nervos central (Gibson & Helme, 2001). Se cunoate foarte puin despre efectul
singular al vrstei asupra complexitii funciilor algice neurale/ neuronale. Dei alterarea
transmisiei de-a lungul fibrelor nervoase A-delta i C pot fi asociate mbtrnirii (Chakour et
al., 1996), nu se cunoate cum poate aceasta influena experiena dureroas a unui individ.
Studii experimentale ale sensibilitii dureroase i toleranei la durere pentru toate grupele
de vrst (tineri i vrstnici) au avut rezultate controversate (Gibson & Helme, 2001). n
analiza final a acestora se concluzioneaz c modificrile legate de vrst n percepia
durerii nu au probabil semnificaie clinic.
Strategia cea mai comun de management al durerii este utilizarea medicamentelor
analgezice. Din nefericire, pacienii vrstnici au fost exclui n mod sistematic din trialurile
clinice cu aceste medicamente. ntr-un raport a 83 de trialuri randomizate pe medicaie
antiinflamatorie nonsteroidian (AINS) care au inclus aproape 10.000 de subieci, sub 3% au
avut vrsta peste 65 de ani, i nici unul n-a fost mai n vrst de 85 de ani (Rochon et al.,
1993). Dei vrstnicii au o probabilitate mai mare de a prezenta reacii adverse la medicaia
analgezic, totui ei par s fie mai sensibili la proprietile analgezice, n special la opioizi
(Kaiko et al., 1982). La vrstnicii cu durere postoperatorie sau neoplazic, studiile pe doz
unic au artat o ameliorare mai puternic i de durat a durerii att sub morfin (Kaiko,
1980) ct i sub alte substane opioide (Bellville et al., 1971).
Utilizarea medicamentelor analgezice opioide pentru durerea persistent non-
neoplazic rmne controversat, dei declaraiile majoritii organizaiilor profesionale de
management al durerii susin recomandarea acestora n situaii specifice (ex.: Academia
American de management al durerii AAPM, i Societatea American de durere APS).
Rezistena la prescrierea acestor medicamente a fost probabil influenat i de presiunile
politico-sociale ndreptate spre controlul consumului ilicit al acestor droguri (Melzack, 1990;
Fine, 2000). Incidena comportamentului adictiv apare ca fiind foarte redus la consumatorii
de medicamente opioide care au indicaie medical (Portenoy, 1991; Harden, 2002). n plus,
exercitarea cu atenie a responsabilitii profesionale reduce riscul de abuz. Astfel, doar frica
de adicie i de alte efecte adverse nu justific lipsa utilizrii opioidelor n tratamentul durerii
severe.

Managementul durerii persistente


Principii generale
Managementul durerii are eficacitatea cea mai mare atunci cnd cauza subiacent a
durerii este identificat i tratat definitiv/curativ.
Vrstnicul devine victima preferenial a iatrogeniei datorit sumrii mai multor
evenimente (Ungureanu et al., 2007a). Pe de o parte, datorit comorbiditilor, acesta

118
devine un mare consumator de servicii medicale i medicamente, ceea ce l face o victim
sigur a polipragmaziei i interferenelor medicamentoase (Ungureanu et al., 2007b). Pe de
alt parte, datorit naintrii n vrst, apar deficiene funcionale multiple consecutive
declinului fiziologic (tulburri de farmacocinetic i farmacodinamie, tulburri motorii,
vizuale, de deglutiie, cognitive) care pot influena negativ rspunsul la tratament (Alexa et
al., 2013). Nu n ultimul rnd, asigurarea complianei terapeutice la un pacient vrstnic cu
boli concomitente numeroase i diverse, scheme terapeutice complicate i regimuri
alimentare stricte reprezint o provocare la care doar puini dintre noi pot face fa
(Ungureanu et al., 2006).

Farmacocinetica
Absorbia
Absorbia medicamentelor este influenat de factori multipli, care in de substana
administrat, sau de organism. La vrstnici pot aprea situaii deosebite, datorit diminurii
secreiei gastrice, modificrii vascularizaiei mucoasei gastrice i intestinale, scderii
proceselor de transport activ.
Distribuia
Distribuia medicamentelor n organism poate fi exprimat prin calcularea volumului
aparent de distribuie care reprezint volumul n care acea substan se distribuie uniform,
la o concentraie egal cu cea plasmatic.
La vrstnici apar modificri n mrimea compartimentelor organismului comparativ
cu adultul, i de aceea concentraiile sanguine ale medicamentelor ating valori mai mari (ex:
diazepamul are un volum de distribuie la vrstnici mai mic i se elimin mai lent dect la
tineri).
Declinul fiziologic dependent de procesul de mbtrnire per se cuprinde o serie de
particulariti metabolice i farmacologice (Ungureanu et al., 2007b):
- reducerea absorbiei digestive, prin scderea aciditii gastrice, a suprafeei,
motilitii i a fluxul sanguin enteric;
- tulburri de distribuie datorit scderii sectorului hidric (total body water), a masei
slabe (lean body mass) i a albuminelor de transport asociat cu creterea masei grase
(fat body mass);
- tulburri ale metabolismului hepatic datorit scderii debitului hepatic i a masei
hepatocitare;
- reducerea sensibilitii receptorilor ce va determina rspuns modest la beta-blocante
i hipoTA exagerat (necontracarat prin reacie adrenergic) la vasodilatatoare;
- tulburri ale eliminrii renale prin reducerea irigrii renale i a numrului de nefroni
funcionali.
Tabel 1. Modificri farmacocinetice legate de vrst
Probleme de farmacologie Modificri din mbtrnirea Efecte frecvente regsite n
fiziologic diverse afeciuni
Absorbia sau efectul la nivel ncetinirea timpului de Tulburri care altereaz pH-ul
gastrointestinal tranzit/pasaj gastrointestinal poate gastric pot reduce absorbia unor
prelungi efectele medicamentelor medicamente
cu eliberare intestinal/enteral
continu
Dismotilitatea intestinal legat de Modificrile chirurgicale ale

119
opioide poate fi agravat la anatomiei pot reduce absorbia
vrstnici unor medicamente
Absorbia transdermic Cel mai adesea apar puine Cldura i alte caracteristici
modificri n absorbie legate de specifice ale tehnologiei plasturilor
vrst, acestea fiind mai mult n pot afecta absorbia
legtur cu diferitele tehnologii de
plasture utilizate.
Distribuia Creterea raportului dintre esutul Senescena i obezitatea pot
adipos i masa corporal slab determina un timp de njumtire
poate crete volumul de distribuie mai eficient al medicamentelor.
pentru substanele solubile n
grsimi.
Metabolismul hepatic Oxidarea este variabil i poate Ciroza, hepatita, tumorile pot
descrete rezultnd un timp de ntrerupe oxidarea, dar de obicei
njumtire prelungit. nealternd conjugarea.
Conjugarea de obicei este pstrat.
Efectul primului pasaj hepatic
rmne de obicei neschimbat.
Polimorfismele genetice enzimatice
pot afecta unele enzime ale
citocromilor.
Excreia renal Rata filtrrii glomerulare scade Boala cronic de rinichi poate
odat cu naintarea n vrst la predispune n plus la toxicitate
muli pacieni, rezultnd o renal.
reducere a excreiei.
Metabolii activi Clearance renal redus cu efect Boala renal.
prelungit al metaboliilor. Creterea T1/2.
Efecte adverse anticolinergice Confuzie accentuat, constipaie, Accentuate de mecanismele
incontinen, tulburri motorii. afeciunii neurologice.

Tabel 2. Medicamente recomandate n durerea persistent la vrstnici
Medicament Doza de iniiere Comentarii
recomandat
Analgezice nonopioide
Acetaminofen 325-500 mg la 4 ore sau Doza maxim obinuit 4 g/zi
500-1000 mg la 6 ore Reducerea dozei maxime cu 50 pn la 75% la
pacienii cu insuficien hepatic sau istoric de
abuz de alcool.
Trisalicilat de colin magneziu 500-750 mg la 8 ore Timpul de njumtire lung poate permite
dozarea unic sau de dou ori/zi, dup
atingerea concentraiei maxime.
Efect antiplachetar minim.
Acid salicilic 500-750 mg la 12 ore La pacienii fragili sau la cei cu funcie hepatic
sau renal diminuat, poate fi important
verificarea nivelului de salicilai n timpul titrrii
dozelor i dup obinerea concentraiei
maxime.
Celecoxib 100 mg/zi Dozele mari se asociaz cu o mai mare
inciden a efectelor adverse gastro-intestinale
i cardiovasculare.
Pacienii cu indicaie de cardioprotecie
necesit suplimentare cu aspirin; vrstnicii vor
necesita n continuare protecie gastric

120
concomitent.
Naproxen sodiu 220 mg x2/zi Mai multe studii indic c aceast substan
are toxicitate cardiovascular mai mic.
Ibuprofen 200 mg x3/zi FDA indic inhibarea efectului antiplachetar al
aspirinei la pacienii care utilizeaz
concomitent ibuprofen i aspirin, dar
importana clinic adevrat rmne
neelucidat. Este neclar dac este valabil doar
pentru ibuprofen, sau i pentru alte AINS.
Diclofenac sodiu 50 mg x2/zi sau 75 mg/zi cu Datorit selectivitii relative a inhibrii COX-2,
eliberare prelungit acest medicament se poate asocia cu un risc
cardiovascular mai mare comparativ cu alte
AINS clasice.
Nabumetone 1 g/zi T relativ lung i asociaz efect antiplachetar
minim (> 5 zile).
Ketorolac Nerecomandat. Potenial nalt de efecte
adverse gastrointestinale i toxicitate renal.
Inadecvat pentru utilizare pe termen lung.
Opioide
Hidrocodon 2,5-5 mg la 4-6 ore Util in durerea acut, recurent, episodic sau
persistent; doza zilnic este limitat de
combinaiile fixe cu acetaminofen sau AINS.
Oxicodon 2,5-5 mg la 4-6 ore Util in durerea acut, recurent, episodic sau
persistent; doza zilnic cu eliberare imediat
este limitat de combinaiile fixe cu
acetaminofen sau AINS.
Morfina
Eliberare imediat 2,5-10 mg la 4 ore Disponibil n comprimate sau soluie oral
concentrat, aceasta din urm fiind preferat
n episoadele acute dureroase i la pacienii cu
tulburri de deglutiie.
Eliberare prelungit 15 mg la 8-24 ore Utilizare dup medicamentul cu eliberare
imediat, sau n caz de rotaie a opioidelor.
Hidromorfon 1-2 mg la 3-4 ore n durerea progresiv.
Metadona Nu este recomandat.
Medicamente adjuvante
Antidepresive triciclice 10 mg la culcare Risc semnificativ de efecte adverse la vrstnici
(anticolinergice). Rareori tolereaz doze mai
mari de 75-100 mg/zi.
Alte antidepresive
Duloxetina 20 mg/zi Monitorizai presiunea arterial. Risc de vertij.
Efecte asupra cogniiei, memoriei. Multiple
interaciuni medicamentoase.
Venlafaxina 37,5 mg/zi Cresc tensiunea arterial i frecvena cardiac
doz-dependente.
Anticonvulsivante
Carbamazepina 100 mg/zi De monitorizat transaminazele,
hemoleucograma, creatinina, ureea,
electroliii, nivelul seric al carbamazepinei.
Gabapentin 100 mg la culcare De monitorizat sedarea, ataxia, edemul.
Pregabalin 50 mg la culcare De monitorizat sedarea, ataxia, edemul.
Antiaritmice
Mexiletin 150 mg x2/zi Monitorizare ECG nainte i dup stabilizarea

121
dozelor.
Alte medicamente
Corticosteroizi (prednison, 5 mg prednison Utilizai doza cea mai mic posibil, pentru a
metilprednisolon) preveni efectele adverse. Pe termen scurt,
anticipai retenia hidric i efectele glicemice.
Pe termen lung, efectele cardiovasculare i
demineralizarea osoas.
Lidocaina (topic) 1-3 plasturi pentru 12 ore/zi Monitorizai eritemul i iritaiile tegumentare.
Miorelaxante
Baclofen 5 mg x1-3/zi Monitorizai fatigabilitatea, funcia urinar,
cogniia i sedarea.
Clonazepam 0,25-0,5 la culcare Monitorizai sedarea, memoria,
hemoleucograma.
Canabinoizi
Nabilon 1 mg x1-2/zi Monitorizai ataxia, cogniia, sedarea.
Inciden ridicat pentru ameeli, somnolen,
hipotensiune ortostatic. Efecte
cardiovasculare la tetrahidrocanabinol sau
canabidiol.
Medicamente cu mecanism
dual
Tramadol 12,5-25 mg la 4-6 ore Mecanism mixt de aciune: opioid i inhibitor al
recaptrii serotoninei sau norepinefrinei.

Ghiduri de recomandare
Medicina bazat pe dovezi, la baza creia stau studii populaionale largi, este
suportul ghidurilor elaborate pe nivele de eviden i clase de recomandare, indicnd un
consens de opinii asupra siguranei administrrii medicamentelor.

Tabel 3. Nivele de eviden
Nivel de eviden Definiie
Nivel de eviden A Date provenite din mai multe studii clinice randomizate sau metaanalize
Nivel de eviden B Date provenite dintr-un singur studiu randomizat sau mai multe studii mari,
nerandomizate
Nivel de eviden C Consensul de opinie al experilor i/sau studii mici, studii retrospective, registre

Tabel 4. Clase de recomandare
Clase de recomandare Definiie
Clasa I Dovezi i/sau acordul unanim asupra beneficiului i eficienei unei proceduri
diagnostice sau tratament
Clasa II Dovezile sunt contradictorii sau exist o divergen de opinie privind
utilitatea/eficacitatea tratamentului
Clasa III Dovezi i/sau acordul unanim c tratamentul nu este util/eficient, iar n unele
cazuri poate fi chiar duntor

Nonopioide
(I) Acetaminofenul ar trebui considerat ca farmacoterapie iniial i de continuare n
tratamentul durerii persistente, n special durerea musculoscheletic, datorit eficacitii
dovedite i profilului bun de siguran (nivel A de eviden, recomandare clasa I).
(A) Contraindicaii absolute: insuficiena hepatic (nivel A de eviden, recomandare
clasa I).

122
(B) Contraindicaii relative i precauii: disfuncie hepatic, abuz cronic de alcool sau
dependen (nivel B de eviden, recomandare clasa I).
(C) NU trebuie depite dozele maxime recomandate zilnic de 4 g/ 24 ore, incluznd
sursele ascunse precum cele din combinaii (nivel B de eviden, recomandare clasa I).
(II) AINS neselective i inhibitorii selectivi de COX-2 ar putea fi rareori luai n considerare, i
cu maxim pruden, la persoane foarte atent selecionate (nivel A de eviden,
recomandare clasa I).
(A) Selecia pacienilor: alte tratamente (mai sigure) au euat; n-au fost obinute
dovezi ale continurii atingerii intelor terapeutice; evaluarea continu a riscurilor i
complicaiilor compensate de beneficiile terapeutice (nivel C de eviden, recomandare clasa
I).
(B) Contraindicaii absolute: boala ulceroas activ evolutiv (nivel C de eviden,
recomandare clasa I), boala cronic de rinichi (nivel B de eviden, recomandare clasa I),
insuficiena cardiac (nivel B de eviden, recomandare clasa III).
(C) Contraindicaii relative i precauii: hipertensiunea, infecia cu Helicobacter pylori,
istoricul de boal ulceroas, utilizarea concomitent de corticosteroizi sau SSRI (nivel B de
eviden, recomandare clasa I).
(III) Persoanele vrstnice sub tratament cu AINS neselective ar trebui s ia un inhibitor de
pomp de protoni sau misoprostol pentru protecie gastro-intestinal (nivel A de eviden,
recomandare clasa I).
(IV) Pacienii sub tratament cu inhibitor selectiv de COX-2 i aspirin ar trebui s ia un
inhibitor de pomp de protoni sau misoprostol pentru protecie gastro-intestinal (nivel A de
eviden, recomandare clasa I).
(V) Pacienii nu ar trebui s ia mai mult de un AINS neselectiv sau un inhibitor selectiv de
COX-2 pentru controlul durerii (nivel C de eviden, recomandare clasa I).
(VI) Pacienii care urmeaz tratament cu aspirin n scop cardioprofilactic nu ar trebui s
utilizeze ibuprofen (nivel B de eviden, recomandare clasa III).
(VII) Toi pacienii aflai n tratament cu AINS neselective i inhibitori selectivi de COX-2 ar
trebui evaluai de rutin pentru toxicitate gastro-intestinal i renal, hipertensiune,
insuficien cardiac, i alte interaciuni intermedicamentoase i medicament afeciune
(nivel C de eviden, recomandare clasa I).

Opioide
(VIII) Toi pacienii cu durere moderat sau sever, cu alterri funcionale legate de durere,
sau cu diminuarea calitii vieii datorit durerii, ar trebui introdui pe terapie opioid (nivel
C de eviden, recomandare clasa I).
(IX) Pacienii cu durere cu caracter frecvent sau continuu, cu apariie zilnic pot fi tratai prin
tatonarea dozelor avnd ca scop obinerea unui echilibru n utilizarea terapiei opioide (nivel
C de eviden, recomandare clasa III).
(X) Clinicienii ar trebui s anticipeze, s evalueze i s identifice efectele adverse poteniale
asociate opioidelor (nivel B de eviden, recomandare clasa I).
(XI) Nu ar trebui depite dozele maxime sigure de acetaminofen sau AINS n cazul utilizrii
combinaiei doz-fix de ageni opioizi ca parte a tratamentului analgezic (nivel B de
eviden, recomandare clasa I).

123
(XII) n cazul prescripiei drogurilor opioide cu aciune lung, ar trebui anticipat, evaluat i
prevenit sau tratat progresia durerii utiliznd medicaie opioid cu aciune scurt i
eliberare imediat (nivel B de eviden, recomandare clasa I).
(XIII) Doar clinicienii cu experien n utilizarea i managementul reaciilor adverse la
metadon ar putea iniia tratamentul cu acest medicament i s-l titreze cu precauie (nivel
B de eviden, recomandare clasa I).
(XIV) Pacienii aflai n tratament cu analgezice opioide ar trebui reevaluai pentru
meninerea permanent a obiectivelor terapeutice, monitorizarea efectelor adverse,
sigurana i utilizarea cu responsabilitate a medicaiei (nivel B de eviden, recomandare
clasa I).

Medicamente analgezice adjuvante


(XV) Toi pacienii cu durere neuropat au indicaie pentru analgezice adjuvante (nivel A de
eviden, recomandare clasa I).
(XVI) Pacienii cu fibromialgie sunt candidai la o ncercare de tratament cu analgezice
adjuvante aprobate (nivel B de eviden, recomandare clasa I).
(XVII) Pacienii cu alte tipuri de durere persistent refractar pot avea indicaie de anumite
analgezice adjuvante (ex.: durere dorsal, cefalee, durere osoas difuz, disfuncie temporo-
mandibular) (nivel C de eviden, recomandare clasa III).
(XVIII) Antidepresivele teriare triciclice (amitriptilina, imipramina, doxepin) ar trebui evitate
datorit riscului mai mare de efecte adverse (ex.: efecte anticolinergice, alterare cognitiv)
(nivel B de eviden, recomandare clasa I).
(XIX) Agenii pot fi utilizai individual, dar adesea efectele sunt potenate atunci cnd sunt
utilizate n combinaie cu alte analgezice i strategii nemedicamentoase (nivel B de eviden,
recomandare clasa I).
(XX) Terapia ar trebui iniiat cu cea mai mic doz posibil i s fie crescut uor bazndu-
ne pe rspuns i efecte adverse, cu precizarea c unii ageni prezint o instalare ntrziat a
aciunii iar beneficiile terapeutice apar lent. De exemplu, gabapentin poate necesita 2 pn
la 3 sptmni pentru instalarea eficacitii (nivel B de eviden, recomandare clasa I).
(XXI) O ncercare terapeutic adecvat ar trebui condus nainte de discontinuitatea unui
tratament aparent ineficace (nivel C de eviden, recomandare clasa I).

Alte medicamente
(XXII) Corticoterapia sistemic cu aciune lung ar trebui s fie de rezerv pentru pacienii cu
durere asociat afeciunilor inflamatorii sau durerii osoase metastatice. Osteoartrita nu ar
trebui considerat o afeciune inflamatorie (nivel B de eviden, recomandare clasa I).
(XXIII) Toi pacienii cu durere neuropatic localizat sunt candidai la administrarea topic
de lidocain (nivel B de eviden, recomandare clasa I).
(XXIV) Pacienii cu durere non-neuropatic localizat pot fi candidai la administrarea topic
de lidocain (nivel C de eviden, recomandare clasa III).
(XXV) Toi pacienii cu alt durere persistent non-neuropatic localizat pot fi candidai
pentru administrarea topic de AINS (nivel B de eviden, recomandare clasa III).
(XXVI) Ali ageni topici, incluznd capsaicina sau mentolul, pot fi luai n consideraie n cazul
sindroamelor algice regionale (nivel B de eviden, recomandare clasa III).
(XXVII) O multitudine de ali ageni utilizai n sindroame dureroase specifice implic o
atenie deosebit la vrstnici i necesit cercetri ulterioare (ex.: glucozamin, condroitin,

124
canabinoizi, toxin botulinic, agoniti alfa-2 adrenergici, calcitonin, vitamin D, bifosfonai,
ketamin) (nivel C de eviden, recomandare clasa III).

Tabel 5. Exemple de sindroame caracterizate prin durere neuropatic
Leziuni focale i multifocale ale sistemului nervos periferic
Nevralgia post-herpetic
Nevralgiile craniene (ex.: nevralgia de trigemen, de glosofaringian)
Mononeuropatia diabetic
Sindroamele de compresiune nervoas
Plexopatia malign sau post-iradiere
Durerea membrelor "fantom"
Nevralgia post-traumatic (de tipul compresiunii rdcinilor nervoase,
post-toracotomie)
Neuropatia ischemic
Polineuropatii generalizate afectnd sistemul nervos periferic
Metabolice/nutriionale diabet zaharat, amiloidoza, pelagra, boala beri-beri,
deficiene nutriionale multiple, hipotiroidism
Toxice alcool, platina,chimioterapice (ortaxani), izoniazida, ageni
antiretrovirali
Infecioase/autoimune infecie HIV, polineuropatie inflamatorie acut
(sindrom Guillain - Barr), neuroborelioza (sindromul Bannwarth)
Ereditare boala Fabry
Maligne carcinomatoza
Altele neuropatia idiopatic
Leziuni ale sistemului nervos central
Leziuni medulare
Prolaps discal
Accident vascular (cerebral sau medular)
Scleroza multipl
Boala Parkinson
Leziuni chirugicale (rizotomie, cordonotomie)
Neuropatii complexe
Sindroamele de durere regionale de tip I si II

Tabel 6. Efecte adverse frecvente ale agenilor de prim linie utilizai n tratamentul durerii
neuropatice
Antidepresive triciclice (amitriptilina, nortriptilina, desipramina)
Somnolen
Confuzie
Uscciunea mucoasei bucale
Hipotensiune ortostatic
Cretere ponderal
Retenie de urin
n cazul pacienilor cu vrsta peste 40 de ani se recomand
efectuarea ca screening a unei electrocardiograme
Anticonvulsivante 2- (gabapentin, pregabalin)
Somnolen
Vertij, tulburri de mers i cognitive
Edeme periferice

125
Inhibitorii recaptrii serotoninei i norepinefrinei (duloxetina, venlafaxina)
Grea
Vertij
Uscciunea mucoasei bucale
Disfuncii sexuale
Plasture lidocain 5%
Reacii cutanate minore (eritem sau edem)

Tabel 7. Recomandri terapeutice privind durerea neuropatic
Clasa Linia Doza (mg/zi) Valoarea NNH Valoarea NNT
pentru meninerea pentru pentru obinerea
controlului excluderea din unei ameliorri de
studiu (interval)
50%
Antidepresive
Triciclice (nortriptilina, nti 25 - 150; preferate 14,7 (10,2 - 25,2) 2,1/2,5/3,1 (1/8 -
desipramina, antidepresivele 3,7)
amitriptilina, imipramina) triciclice cu grupri
aminice secundare
(nortriptilina,
desipramina)
Duloxetina nti sau a doua 60-120 Risc relativ 4,1/5,2 (2,9 - 8,5)
nesemnificativ
Venlafaxina nti sau a doua 150-225 Risc relativ 4,6 (2,9 - 10,6)
nesemnificativ
Paroxetina, citalopram, A treia Risc relativ 6,8 (3,4 - 441)
bupropion nesemnificativ
Anticonvulsivante
Pregabalin nti 150-600 11,7 (8,3 - 19,9) 4,2/4,9 (3,7 - 7,6)

Gabapentin nti 1200-3600 17,8 (12 - 30) 4/4,4 (3,3 - 6,1)

Carbamazepina nti (numai 200-1200 21,7 (12,6 - 78,5) 2,0 (1,3 - 2,2)
pentru nevralgia
de trigemen)
Lamotrigina A doua/ a treia 200-400 (titrare Risc relativ 4,9 (3,5 - 8,1)
lent) nesemnificativ
Oxcarbazepina A doua (doar 600-1800 Risc relativ Nu se aplic
pentru nevralgia nesemnificativ
de trigemen)
Topiramat A treia 200-400 6,3 (5 - 8) 7,4 (4,3 - 28)
Valproat A treia 1 000 Risc relativ 2,8 (2,1 - 4,2)
nesemnificativ
Opioide
Oxicodon A doua/ a treia 10-120 Risc relativ 2,6 (1,9 - 4,1)
nesemnificativ
Morfina A doua/ a treia 15-300 Risc relativ 2,5 (1,9 - 3,4)
nesemnificativ
Tramadol A doua/ a treia 200-400 9 (6,0 - 17,5) 3,9/4,8 (2,6 - 26,9)
Metadona A doua/ a treia 15 Nu se aplic Nu se aplic
Altele
Lidocain topic (plasture nti sau a doua 1-3 plasturi/zi Risc relativ 4,4 (2,5 - 17,5)
5%, gel) (doar pentru aplicai pentru 12 nesemnificativ

126
afectri localizate, ore
neuropatie
focal)
Canabinoizi A treia 5-15 Risc relativ 9,5 (4,1 - )
nesemnificativ
Capsaicinatopic A treia 11,5 (8,1 - 19,8) 6,7 (4,6 - 12)
NNH (number needed to harm) = numr de pacieni ce au experimentat efecte adverse
pentru a impune retragerea unui subiect din studiu
NNT (number needed to treat) = numr de pacieni necesar a fi tratai pentru a obine o
ameliorare de 50% fa de nivelul iniial (numr de pacieni necesar a fi tratai)
Valoarea combinat a NNH

Tabel 8. Recomandri terapeutice pentru durerea neuropatic central (adaptat dup
literatura de specialitate actual)
Clasa/agentul terapeutic Linia
Antidepresive
Triciclice (amitriptilina) nti sau a doua
Inhibitori ai recaptrii serotoninei i norepinefrinei nti sau a doua
(duloxetina, venlafaxina)
Anticonvulsivante
Pregabalin nti sau a doua
Gabapentin nti sau a doua
Lamotrigina nti sau a doua (durerea post AVC)
Valproat A treia
Opioide*
Levorphanol *A doua sau a treia (nu se specific)
Altele
Canabinoizi A doua (n scleroza multipl)
Mexiletina A treia

Recomandri ale tratamentul analgezic pentru suspiciunea de durere la vrstnicii cu


disfuncie cognitiv
Recunoaterea prezenei unui sindrom algic, diagnosticul i evaluarea intensitii
durerii, precum i a rezultatelor managementului acesteia solicit experiena clinicianului n
special la pacienii non-verbali, precum cei cu accident vascular cerebral acut sau sechelar,
sau cu disfuncii cognitive de grade variabile. inta metodelor utilizate pentru reducerea
durerii este de fapt ameliorarea calitii vieii acestor categorii de pacieni.
Recomandrile in cont de o serie de condiii i comportamente la durere sau
indicatoare de durere ale pacienilor (Herr, 2006).
I. Iniiai un tratament analgezic empiric, dac este prezent una din condiiile
urmtoare:
o Condiii patologice existente susceptibile s provoace durere
o Sunt programate proceduri capabile s produc durere
o Comportamentele sugereaz durerea, pe baza scorurilor unor instrumente
observaionale asupra durerii (PACSLAC, PAINAD)
o Comportamentele la durere continu i dup managementul cauzei durerii

127
o Comportamentele la durere continu i dup evaluarea necesitilor bazale i
implementarea msurilor de comfort
o Sau comportamente indicatoare de durere
o Alternativele terapeutice medicamentoase semnaleaz durere cronic anterioar sau
comportamente indicatoare de durere.
II. Asigurai tratamentul analgezic i titrarea dozelor adecvat intensitii estimate a
durerii n condiiile menionate, n funcie de istoricul analgezic i de evaluarea
anterioar.
o Durere uoar moderat
o Analgezice non-opioide pot fi administrate iniial
o Ex.: acetaminofen 500 1000 mg la 6 ore timp de 24 ore
o Dac comportamentul se amelioreaz (documentat prin instrumente de evaluare
observaional), se poate presupune c durerea a fost cauza i se continu
tratamentul analgezic, fcnd apel i la alte intervenii non-farmacologice adecvate
condiiei pacientului.
o Dac comportamentul care sugereaz durerea continu (iar scorurile la
instrumentele de evaluare observaional rmn neschimbate), se ia n considerare o
unic doz redus de opioid cu aciune scurt (ex.: hidrocodon, oxicodon sau
morfin) i se monitorizeaz efectul acestuia.
o Dac nu se nregistreaz nici o schimbare a comportamentului (i nici o modificare a
scorurilor instrumentelor de evaluare observaional) n decurs de 24 ore, se titreaz
doza cresctor cu 25% pn la 50% i se observ efectele.
o Se continu titrarea cresctor pn la observarea efectului terapeutic, sau apariia de
efecte adverse nedorite sau n absena oricrui beneficiu terapeutic.
o Explorai alte cauze poteniale dac comportamentul continu dup o schem
terapeutic analgezic corect condus.

Evaluarea durerii la pacienii vrstnici cu demen


Durerea rmne o condiie subdiagnosticat i insuficient tratat, mai ales n cazul
vrstnicilor cu demen sever. Modificrile induse de demen n aspectul comunicrii
verbale reprezint o provocare deosebit n tratamentul durerii, innd cont c auto-
raportarea senzaiei dureroase este considerat standardul de aur n evaluarea durerii.
Pacienii cu demen au riscul de a cumula multiple cauze i tipuri de durere,
incluznd durerea cronic din osteoartrit, durerea acut chirurgical, leziuni sau infecii.
Durerea netratat la vrstnicii cu alterare cognitiv poate ntrzia vindecarea, perturba
somnul i activitile zilnice, reduce funcionalitatea, autonomia i calitatea vieii, i
prelungete spitalizarea.
Exist mai multe instrumente de msurare a severitii durerii la vrstnicii cu
demen, cu puncte tari i limite (Herr, Decker, & Bjoro, 2006). Asociaia directorilor medicali
americani a aprobat scala PAINAD (Pain Assessment in Advanced Dementia Scale) (Warden,
Hurley, & Volicer, 2003).

128
American Society for Pain Management Nursings Task Force recomand o abordare
comprehensiv, ierarhic n evaluarea durerii la pacienii non-verbali, care include mai multe
etape:
o ntrebai pacientul cu demen asupra senzaiei dureroase. Cei cu demen uoar
sau moderat pot rspunde la ntrebri simple despre durerea resimit.
o Utilizai un instrument standardizat de evaluare a intensitii durerii, precum scala de
evaluare numeric (numerical rating scale NRS) cu scor de la 0 10, sau o scal
descriptiv verbal (verbal descriptor scale VDS) (Herr, Coyne, et al., 2006). Scala VDS
invit pacienii s aleag un cuvnt care descrie cel mai bine starea prezent de
durere (e.x.: fr durere, pn la cea mai sever durere imaginabil), putnd avea o
fiabilitate mai mare dect scala NRS la persoanele vrstnice cu demen.
o Utilizai un instrument observaional (PAINAID) pentru a msura prezena durerii la
vrstnicii cu demen.
o ntrebai familia sau persoanele care particip la ngrijirea pacientului dac
comportamentul pacientului s-a modificat (ex.: ip, stare de agitaie, insomnie).
Aceast modificare poate semnala existena durerii.
o Dac se suspicioneaz existena durerii, avei n vedere un tratament de scurt
durat cu un medicament analgezic adecvat i n doz corect. Investigai n amnunt
schimbarea de comportament pentru a elimina alte cauze. Utilizai auto-raportarea i
msurarea observaional a durerii pentru a evalua durerea nainte i dup
administrarea de analgezice.

Tabel 9. Scala de evaluare a durerii n demena sever
(PAINAD Pain Assessment in Advanced Dementia Scale)
Element 0 1 2 Scor
Respiraia Normal Ocazional respiraia este dificil. Respiraie dificil i zgomotoas.
este Scurte perioade de hiperventilaie. Perioade lungi de hiperventilaie.
independent Respiraii Cheyne-Stokes.
de vocalizare
Vocalizare Fr Ocazional geme sau suspin. Chemri repetate, agitate. Geme
negativ Discurs - nivel sczut, de calitate sau suspin puternic. Plnge
negativ/dezaprobant. (ipt)
Expresia Zmbitoare/ Trist. Speriat. ncruntat Grimas
facial inexpresiv
Limbajul Relaxat ncordat. Aflat n stare de Rigid. Pumni ncletai.
corpului dificultate. Agitaie motorie. Genunchii ridicai la piept.
Trage, mpinge. Izbete, lovete.
Consolare Nu necesit Tulburat sau calmat de voce Imposibil de a fi consolat,
sau atingere. tulburat sau calmat.
PAINAD este un instrument observaional centrat pe 5 elemente. Scorul total variaz ntre 0
i 10, bazndu-se pe o scal de la 0 la 2 pentru fiecare categorie. Cel mai nalt scor indic
durerea de cea mai mare intensitate evideniat prin elemente non-verbale (0 absena
durerii, 10 durere sever).
Instrumentele de evaluare observaional a durerii se utilizeaz n cazul vrstnicilor
cu disfuncie cognitiv, acestea neputnd fi evaluai pe baza chestionarelor clasice.

129
Evaluarea durerii la aceti pacieni este esenial att n cazul spitalizrile n scop de
recuperare ct mai ales n urgene.
Scala PAINAD are o fiabilitate central care variaz de la 0,50 (pentru evaluarea
comportamentului n repaus) la 0,67 (la evaluarea comportamentului n cursul activitilor
neplcute de ngrijire). Concomitent, validitatea scalei este moderat, fiind dependent de
starea de repaus sau dac pacientul este implicat n activiti plcute sau neplcute (r = 0,76
0,95).

Managementul nonfarmacologic al durerii


Persoanele cu durere persistent triesc un discomfort continuu, confruntndu-se n
acelai timp cu frustrri multiple, dificultatea obinerii medicaiei adecvate, i chiar
scepticism i suspiciune din partea anturajului.
Durerea reprezint un complex infinit, ale crei dimensiuni trebuie nelese de ctre
practicieni i coroborate cu subiectivismul i stima de sine a pacienilor.
Terapiile nonfarmacologice au fost cuprinse n ghidurile anterioare ale AGS
(Societatea American de Geriatrie) privind durerea la persoanele de vrst geriatric
(American Geriatrics Society Panel, 2002). Acestea pot fi eficiente n managementul durerii
cronice la orice grup de vrst, avnd un beneficiu suplimentar la vrstnici prin riscul minim
al efectelor adverse.
Terapia fizical poate fi indicat mai ales n caz de afeciuni sau leziuni ce induc
durere care determin un nivel redus de activitate fizic, avnd drept consecin reducerea
toleranei la efort.
nafar de terapia medicamentoas, fizioterapia poate influena meninerea
capacitii fizice i a autonomiei cu reducerea dizabilitilor la pacienii vrstnici. La acestea
se adaug terapia ocupaional, care contribuie la efectuarea activitilor zilnice, la gsirea
unor alternative funcionale nensoite de durere.
Psihoterapia crete tolerana pacienilor la durere, dar reduce i nivelul de percepie
al durerii. Efectele psihoterapiei sunt prezente i n cazul asocierii depresiei la pacienii ce
sufer senzaii dureroase.
Acupunctura poate induce analgezie n diverse afeciuni nsoite de durere cu
caracter cronic, ca de exemplu lombalgia i osteoartrita. Aceast terapie nu se nsoete de
efecte adverse importante.
Stimularea nervoas electric transcutanat (Transcutaneous electrical nerve
stimulation - TENS) este o procedur utilizat n fizioterapie, ce poate fi executat i la
domiciliu. Efectele acesteia sunt de ameliorare a durerii dar i de prevenie nainte de
efectuarea unor exerciii sau activiti ce pot induce durere, precum kinetoterapia de
recuperare, sau aezarea pe scaun sau mersul cu maina timp de mai multe ore. Utilizarea
aparatului de ctre pacient sau aparintori este facil i cu risc minim de efecte adverse. n
cazul pacienilor cu pacemaker, utilizarea TENS nu este contraindicat dac electrozii se
plaseaz la distan de pacemaker.
n afar de evaluarea simultan a elementelor fizice, cognitive i psihologice la
vrstnicii care prezint durere persistent, asocierea dintre tratamentul medicamentos,
fiziokinetoterapie, psihoterapie i terapie ocupaional poate veni n sprijinul pacienilor
pentru a face fa durerii, pentru a menine autonomia i calitatea vieii (McGeary, 2001).

130
La vrstnic, durerea persistent este mai frecvent datorit gradului nalt de
subiectivitate i multi-factorialitii. Poate afecta capacitile cognitive datorit stres-ului
indus. Intensitatea durerii este diferit, ca de altfel i localizarea acesteia, cel mai adesea n
zonele de iradiere.
Iniial durerea persistent a fost definit ca avnd o durat de peste 6 luni. n
prezent, durata durerii ce depete o lun se ncadreaz n aceast categorie, ceea ce arat
recunoaterea mai precoce a sindromului algic. Cu ct diagnosticul este mai precoce, cu att
mai repede putem mpiedica dezvoltarea atitudinilor i comportamentelor negative privind
durerea, i putem redireciona capacitile pacientului pentru a face fa durerii.
Secundar instalrii durerii persistente, pacienii devin adesea decondiionai fizic,
interfernd astfel cu activitile zilnice, cu autonomia i calitatea vieii.

Limitele tratamentului durerii


Trebuie depit mitul clasic care spune c n mod normal, durerea face parte din
procesul de mbtrnire, dac nu descriu, nseamn c nu prezint durere, iar medicaia
cu efect analgezic puternic (opioide n special) trebuie evitat.
Limitele sunt dependente de subiectivismul acestei experiene, nefiind ntotdeauna
valabile chestionarele de testare a durerii (Zwakhalen, Hamers, & Berger, 2006).
La pacienii cu demen, este important informaia din partea medicilor care cunosc
pacientul, precum i informaiile de la membrii familiei i de la cei care l ngrijesc. Nu exist
bine definite ghidurile de tratament al durerii dup scorul PAINAD (Horgas & Miller, 2008).
Cea mai corect i eficace abordare a managementului durerii la vrstnicii cu
demen este s presupunem c prezint dureri n cazul n care afeciunile i/sau procedurile
medico-chirurgicale se asociaz tipic cu durere.
Recomandrile sunt de abordare precoce i proactiv a managementului durerii la
vrstnici.

Bibliografie
1. AGS Panel (2009). Pharmacological management of persistent pain in older persons.
JAGS August 2009; 57(8):1331-1346.
2. AGS Panel on Chronic Pain in Older Persons (1998). The management of chronic pain
in older persons. American Geriatrics Society. J Am Geriatr Soc. 46:635-651.
3. Alexa I.D., Ilie A.C., Morosanu A., Voica A. (2013) Approaching frailty as the new
geriatric syndrome. The Medical Surgical Journal. 117(3): 680-685.
4. American Geriatrics Society Panel (2002). The management of persistent pain in
older persons. J Am Geriatr Soc. 50:1-20.
5. Bellville J.W., Forrest W.H. Jr., Miller E., et al. (1971). Influence of age on pain relief
from analgesics. A study of postoperative patients. JAMA. 217:18351841.
6. Bernabei R., Gambassi G., Lapane K., et al. (1998). Management of pain in elderly
patients with cancer. SAGE Study Group (Systematic Assessment of Geriatric Drug
Use via Epidemiology). JAMA. 279:1877-1882.
7. Blyth F.M., March L.M., Brnabic A.J., et al. (2001) Chronic pain in Australia: a
prevalence study. Pain. 89:127-134.
8. Chakour M.C., Gibson S.J., Bradbeer M., et al. (1996) The effect of age on A-delta and
C-fibre thermal pain perception. Pain. 64:143-152.

131
9. Cooner E., Amorosi S. (1997) The Study of Pain in Older Americans. New York: Louis
Harris and Associates.
10. Donald I.P., Foy C. (2004) A longitudinal study of joint pain in older people.
Rheumatology (Oxford). 43:12561260.
11. Ferrell B.A. (1995) Pain evaluation and management in the nursing home. Ann Intern
Med. 123:681-687.
12. Ferrell B.A. (1996). Overview of aging and pain. In: Ferrell B.R., Ferrell B.A., editors.
Pain in the Elderly. Seattle: IASP Press. pp 110.
13. Ferrell B.A., Ferrell B.R., Osterweil D. (1990) Pain in the nursing home. J Am Geriatr
Soc. 38:409414.
14. Ferrell B.A., Ferrell B.R., Rivera L. (1995) Pain in cognitively impaired nursing home
patients. J Pain Symptom Manage. 10:591598.
15. Ferrell B.R., Rhiner M., Cohen M.Z., et al. (1991). Pain as a metaphor for illness. Part I:
Impact of cancer pain on family caregivers. Oncol Nurs Forum. 18:1303-1309.
16. Fine P.G. (2000) Pain and aging: overcoming barriers to treatment and role of
transdermal opioid therapy. Clin Geriatr. 8:28-36.
17. Gibson S.J., Helme R.D. (2001) Age-related differences in pain perception and report.
Clin Geriatr Med. 17:433-456.
18. Harden R.N. (2002) Chronic opioid therapy: another reappraisal. Am Pain Soc Bull.
12:1, 8-12.
19. He W., Sengupta M., Velkoff V.A. et al. 651 in the United States: 2005. Washington,
DC: U.S. Census Bureau, Current Population Reports, U.S. Government Printing
Ofce, 2005, pp 23209.
20. Helme R.D, Gibson S.J. (1999) Pain in older people. In: Crombie I.K., Croft P.R., Linton
S.J., et al, eds. Epidemiology of Pain. Seattle: IASP Press. pp 103-112.
21. Helme R.D., Gibson S.J. (2001) The epidemiology of pain in elderly people. Clin
Geriatr Med. 17:417431.
22. Herr K., Bjoro K., & Decker S. (2006). Tools for assessment of pain in nonverbal older
adults with dementia: A state-of-the-science review. Journal of Pain and Symptom
Management, 31(2), 170-192.
23. Herr K., Coyne P.J., Manworren R., McCaffery M., Merkel S., Peolosi-Kelly J., Wild L.,
& American Society for Pain Management Nursing. (2006). Pain assessment in the
nonverbal patient: Position statement with clinical practice recommendations. Pain
Management Nursing, 7(2), 44-52.
24. Horgas A.L. & Miller L.A. (2008). How to Try This: Pain assessment in people with
dementia. American Journal of Nursing, 108(7), 62-70.
25. Kaiko R.F. (1980) Age and morphine analgesia in cancer patients with postoperative
pain. Clin Pharmacol Ther. 28:823-826.
26. Kaiko R.F., Wallenstein S.L., Rogers A.G., et al. (1982) Narcotics in the elderly. Med
Clin North Am. 66:1079-1089.
27. Keefe F.J., Caldwell D.S., Queen K.T., et al. (1987) Pain coping strategies in
osteoarthritis patients. J Consult Clin Psychol. 55:208-212.
28. Mantyselka P., Kumpusalo E., Ahonen R., et al. (2001) Pain as a reason to visit the
doctor: a study in Finnish primary health care. Pain. 89:175-180.
29. Melzack R. (1990) The tragedy of needless pain. Sci Am. 262:27-33.

132
30. Merskey H., Bogduk N., eds(1994). Classification of Chronic Pain, 2nd ed. Seattle:
IASP Press. pp xi-xv.
31. Parmelee P.A., Katz I.R., Lawton M.P. (1991). The relation of pain to depression
among institutionalized aged. J Gerontol. 46:P15-P21.
32. Portenoy R.K. (1991) Chronic opioid therapy for persistent non-cancer pain: can we
get past the bias? Am Pain Soc Bull. 1:1,4-5.
33. Potter J., Higginson I.J. (2004) Pain experienced by lung cancer patients: A review of
prevalence, causes and pathophysiology. Lung Cancer. 43:247257.
34. Rao A., Cohen H.J. (2004) Symptom management in the elderly cancer patient:
Fatigue, pain, and depression. J Natl Cancer Inst Monogr. 32:150157.
35. Rochon P.A., Fortin P.R., Dear K.B., et al. (1993) Reporting of age data in clinical trials
of arthritis. Deficiencies and solutions. Arch Intern Med. 153:243248.
36. Signian McGeary, Lori G. Sladyk, Roseanna Tufano (2001). Occupational Therapy
Exam. Publisher: C B Slack. 3rd Edition.
37. Sternbach R.A. (1978). Clinical aspects of pain. In: Sternbach RA, editor. The
Psychology of Pain. New York, NY: Raven Press. pp 223239.
38. Thomas E., Peat G., Harris L. et al. (2004) The prevalence of pain and pain
interference in a general population of older adults: Cross-sectional ndings from the
North Staffordshire Osteoarthritis Project (NorStOP). Pain. 110:361368.
39. Turk D.C, Melzack R. (1992) The measurement of pain and the assessment of people
experiencing pain. In: Turk D.C., Melzack R., eds. Handbook of Pain Assessment. New
York: Guilford Press. pp 3-12.
40. Ungureanu G. , Alexa I.D., Stoica O. (2007a). Iatrogenia si varstnicii. Rev Med Chir.
3:4, 803-810.
41. Ungureanu G., Stoica O., Alexa I., Ardeleanu S. (2006). Iatrogenia medicamentoasa:
dificultatile preventiei si dilemele bioetice. Rev Rom Bioetica. 4:4, 50-56.
42. Ungureanu G., Stoica Ortansa, Vulpoi Carmen, Alexa Ioana, Ardeleanu S. (2007b).
Patologia iatrogena; problematica managementului. Rev Rom Bioetica. 5:1, 68-74.
43. Warden V., Hurley A.C., & Volicer L. (2003). Development and psychometric
evaluation of the pain assessment in advanced dementia (PAINAD) Scale. Journal of
the American Medical Directors Association, 4(1), 9-15.
44. Weiner D., Herr K. (2002) Comprehensive interdisciplinary assessment and treatment
planning: an integrative overview. In: Weiner D, Herr K, Rudy T, eds. Persistent Pain
in Older Adults: An Interdisciplinary Guide for Treatment. New York: Springer
Publishing Company..

133
DUREREA N GINECOLOGIE
Tudor Lazr
Disciplina de Obstetric-Ginecologie
UMF "Grigore T. Popa" Iai

Uterul si anexele au aceeai inervaie visceral ca ileonul terminal, colonul sigmoid i
rectul. Informaiile senzitive sunt transmise prin nervii simpatici spre mielomerele T10-L1.
Deoarece calea de transmitere este comun, diferenierea ntre originea ginecologic i cea
gastrointestinal a durerii este dificil (Novak 2007).

Durerea pelvian acut.


Durerea acut cauzat de ischemia sau lezarea viscerelor este nsoit de reflexe
autonome precum greaa, vrsturile, agitaie, transpiraii. Pentru a decela cauza durerii
acute n ginecologie, ecografia endovaginal este de mare ajutor.
Sarcina ectopic nerupt produce durere localizat prin dilatarea trompei uterine,
exacerbat la mobilizarea colului uterin. Odat cu ruptura sarcinii ectopice, durerea se
generalizeaz prin iritaie peritoneal. Exista 2 opiuni de tratament: medicamentos cu
antagoniti de acid folic (Metotrexat), dac sunt ndeplinite anumite criterii, sau chirurgical -
ndeprtarea sacului gestaional ectopic +/- ndeprtarea trompei uterine
(salpingotomie/salpingectomie).
Tumori anexiale.
Hematomul de corp galben apare in faza luteal a ciclului menstrual. Hemoragia
redus produce durere minim, ns hemoragia masiv cu hemoperitoneu si oc hipovolemic
determin dureri abdominale generalizate i sincop. Tratamentul este chirurgical pentru a
controla hemostaza.
Chistul ovarian rupt (chistul dermoid, chistadenomul, endometriomul) cauzeaz
iritaie peritoneal, cu tablou clinic de abdomen acut.
Torsiunea anexial implic de regul ovare cu morfologie modificat, adesea prin
chisturi ovariene. Adesea, torsiunea se rezolv spontan, singurul simptom fiind durerea
abdominal; torsiunea persistent duce n cele din urm la infarct ovarian, cu durere sever,
greuri, vrsturi, agitaie. Tratamentul este chirurgical detorsionare/anexectomie.
Boala inflamatorie pelvin acut. Anexita acut este o infecie plurimicrobian cu
transmitere sexual (de regul Neisseria gonorrhoeae i Chlamydia trachomatis). Infecia cu
gonococ are un debut rapid, pe cnd Chlamydia are un debut insidious. Pacientele se
adreseaz pentru durere n etajul abdominal inferior, nsoit de sensibilitate la mobilizarea
colului uterin si sensibilitate anexial. Trebuie instituit tratament antibiotic (n dubl sau
tripl asociere) i AINS.
Abcesul tubo-ovarian rupt poate determina oc endotoxinic cu gram-negativi; de
aceea, reprezint o urgen chirurgical. La prezentare, se deceleaz de regul o mas
pelvian fixat, sensibil, cu durere abdominal generalizat si semne iritative cauzate de
inflamaia peritoneului. Tratamentul este chirurgical, sub antibiotice cu spectru larg cu
minim 24-48 ore preoperator dac pacienta este stabil.
Fibroamele uterine. n cursul sarcinii, creterea fibroamelor poate depi rata de
cretere a surselor vasculare, cu fenomene degenerative, dureroase; tratamentul este
conservator, pe ct posibil. Fibroamele uterine subseroase pediculate se pot torsiona, cu

134
durere abdominal acut; tratamentul este chirurgical. Fibroamele submucoase pediculate
pot determina dureri colicative si sngerri genitale; tratamentul de elecie este rezecia
histeroscopic.

Durerea pelvin recurent


Mittelschmerz se refer la durerile abdominale corespunztoare ovulaiei, cauzate
de scurgerea lichidului folicular ce conine prostaglandine. Este o condiie autolimitat; s-a
emis ipoteza c tratamentul durerii cu inhibitori ai sintezei de prostaglandine ar putea
mpiedica ovulaia.
Endometrioza este definit prin implantarea esutului endometrial n afara cavitii
uterine, care determin durere pelvin i infertilitate. Pacientele se prezint cu dureri
agravate premenstrual sau n timpul menstruaiei (dar pot prezenta i durere pelvin
cronic). Pacientele acuz durere n etajul abdominal inferior, dismenoree, dischezie,
dispareunie. Leziunile endometriozice din ligamentele uterosacrate si septul rectovaginal
contribuie la durerea din timpul contactului sexual. Durerile la defecaie sunt cauzate de
infiltrarea intestinului cu focare endometriozice. Durerea din endometrioz nu este direct
proporional cu depozitele endometriozice vizibile macroscopic, ci este legat de mediatorii
inflamatori i infiltrarea nervilor. Pentru a reduce durerea asociat endometriozei au fost
ncercate mai multe medicamente de suprimare a ovulaiei, ns acestea nu aduc beneficii
suplimentare femeilor infertile care doresc s obina o sarcin (Hughes 2007). Tratamentul
chirurgical (ablaia leziunilor endometriale, adezioliz, neurectomie presacarat, denervare
uterin laparoscopic, histerectomie total cu anexectomie bilateral) aduce beneficii n
ceea ce privete durerea, dar rata de reintervenie este de pn la 50% (n interveniile
conservatoare i semiconservatoare); n endometrioza rectovaginal s-a constatat
ameliorarea durerii pn la 80% pe termen scurt, dar 50% dintre paciente necesit
analgezice sau terapie hormonal la 1 an. Analogii GnRH administrai 6 luni postoperator
reduc semnificativ durerea. Adenomioza este definit prin prezena esutului endometrial n
miometru; tratamentul include AINS, contraceptive orale combinate sau cu progesteron,
dispozitivul intrauterin cu levonorgestrel, agonitii GnRh si, n ultim instan, histerectomia.
Dismenoreea primar este definit ca durere menstrual asociat ciclurilor ovulatorii
n absena unei patologii structurale. Pacientele acuz dureri suprapubiene cu caracter de
crampe, cu iradiere pe faa anterioar a coapselor sau n regiunea sacrat, ce debuteaz cu
cteva ore nainte de menstr i pot dura pn la 72 ore. De regul afecteaz femeile tinere
i se amelioreaz dup prima natere. Peste 80% din paciente au un rspuns excelent la
inhibitorii sintezei de prostaglandine. Contraceptivele orale sunt de asemenea eficiente n
controlul durerii, mai ales dac este vizat i contracepia. Pentru a trata dismenoreea poate
fi folosit stimularea nervoas electric transcutanat, acupunctura si ablaia laparoscopic a
inervaiei uterine.
Dismenoreea secundar este durerea menstrual ciclic asociat cu patologie
structural (de regul endometrioz sau dispozitiv intrauterin). Durerea ncepe cu 1-2
sptmni premenstrual i persist cteva zile dup menstr. Hipertonia uterin i excesul
de prostaglandine au fost incriminate n fiziopatologia dismenoreei secundare. Rspunsul la
AINS i contraceptivele orale nu este la fel de bun ca n dismenoreea primar.

135
Durerea pelvian cronic
Durerea pelviana cronica este definit ca durere continu non-ciclic care dureaz de
peste 6 luni, localizat n pelvis, perete abdominal subombilical, regiunea lombosacrat si
determin dizabilitI funcionale sau necesit ngrijiri medicale. Cauzele ginecologice
trebuie difereniate de sindromul colonului iritabil, cistita interstiial i durerea miofascial
pelvin.
Boala inflamatorie pelvian cronic asociaz durere atunci cnd se suprapun infecia
sau aderenele. S-a demonstrat c aderenele peritoneale pelvine laxe, care permit
mobilizarea celor 2 segmente alipite, sunt mai dureroase dect aderenele dense, fixate;
pacienta trebuie s neleag c adezioliza nu previne recurena i trebuie s aib ateptri
realiste de la intervenia chirugical; beneficiile chirurgicale sunt mai mari n cazul
aderenelor care implic tractul intestinal.
Vulvovaginitele pot fi cauzate de reacii alergice, infecii sau hipoestrogenism i se
manifest prin disconfort, dispareunie, senzaia de arsur, leucoree. Localizarea durerii este
esenial pentru a stabili tratamentul. Vulvita de contact necesit steroizi topici, vaginita
atrofic beneficiaz de estrogeni topici, iar n vaginita micriobian se administreaz
antibioterapie local +/- sistemic.
Sindromul posthisterectomie const n durere cauzat de celulit/serom/hematom
la nivelul bontului vaginal sau nevralgie prin transecia esutului nervos. Rezecia parial a
bontului vaginal amelioreaz uneori durerea.
Durerea n cancerele ginecologice este cel mai frecvent un simptom tardiv, n stadii
avansate. n aceste cazuri, cea mai important modalitate de tratament este reprezentat
de medicaia antalgic. Tratamentul se face n general n 3 etape succesive, numite sugestiv
de OMS n scar: se ncepe cu analgezicul cel mai slab. Durerea cronic este definit ca
persistnd mai mult de 6 luni, adesea cu debut insidios i accentuare progresiv, i induce
modificri psihologice, comportamentale, ale stilului de via i chiar de personalitate.
Pierderea speranei de vindecare, fric de moarte i de creterea continu a durerii formeaz
un cerc vicios care au ca rezultat accentuarea percepiei dureroase. Durerea cronic duce la
o deteriorare progresiv a pacientei prin alterarea somnului i a apetitului. Pe lng
medicaia mpotriva durerii, un rol important l are susinerea psihologic.
Cancerul de col uterin. Unul dintre primele simptome ale cancerului de col uterin
este sngerarea la contactul sexual; un alt semn de alarm este dispareunia (disconfort sau
durere la contactul sexual), dar simptomele sunt de multe ori absente pn cnd cancerul se
afl deja ntr-un stadiu avansat. Daca n stadiul iniial durerea este nesemnificativ sau
absent, n stadiul II poate aprea durerea hipogastric ca o consecin a reaciei stromale i
a invaziei neoplazice a parametrelor, care va interesa filetele nervoase. Durerile pelvine sunt
cel mai adesea prezente n stadiile avansate i traduc extensia local a bolii, fiind cauzate de
compresia structurilor nvecinate. Prin compresie asupra colonului se pot produce dureri
digestive, constipaie. De asemenea, pot fi prezente dureri lombare, cauzate de
ureterohidronefroz. Clasic, n stadiile III i IV durerea este descris ca fiind vie, de
intensitate mare, uneori continu, dar cel mai adesea n crize paroxistice, durere care
cedeaz doar la antalgice majore. Tratamentul este mixt, multidisciplinar, un rol important
revenind tratamentului chirurgical. Au fost citate numeroase cazuri cu dureri cronice
postoperatorii, cauza acestora fiind lezarea nervilor senzitivi n cadrul histerectomiei
radicale.

136
Cancerul de corp uterin reprezint cancerul mucoasei funcionale a cavitii uterine,
limitat inferior printr-o linie orizontal care trece la nivelul orificiului cervical intern. n
stadiile iniiale durerea este clasic absent, simptomul principal fiind metroragiile postclimax
reduse cantitativ. Durerea apare de obicei mai trziu, fiind moderat i continu, uneori
colicativ i intermitent. Sunt citate cazuri n care durerea a reprezentat singurul simptom,
cancerele exclusiv dureroase descrise de Levy.
Cancerul de ovar Simptomatologia poate include un vag disconfort
abdominal/pelvin, mici tulburri digestive cum ar fi senzaia de balonare.
Durerea n cancerul de sn este rar n stadiile precoce, ns mastodinia ciclic poate
aprea n leziuni cu potenial de transformare malign, cum ar fi distrofia fibrochistica a
snului. Stadiile avansate prezint invazia peretelui toracic, a muchiului pectoral i a
tegumentului. Invazia esuturilor nvecinate produce excitarea terminaiilor nervoase de la
nivelul acestora i apariia durerii. De asemenea, durerea este frecvent n cazul apariiei
metastazelor osoase. n plus, n cancerul de sn trebuie acordat atenie durerii
postoperatorii. Particularitile interveniei chirurgicale duc la lezarea pachetelor nervoase,
uneori ireversibil. Limfadenectomia axilar produce lezarea nervi axilarilor i determin
limfedem la nivelul braului, cu dureri suplimentare prin comprimarea structurilor. Profilaxia
limfedemului se face cu tonice vasculare, suport mecanic i fiziokinetoterapie. Sunt citate i
cazuri de durere fantom dup mastectomii, pacientele acuznd durere cu percepie la
nivelul zonei care corespunde snului extirpat; n tratamentul acestor forme de durere un rol
important l are medicaia psihotrop i consilierea psihologic.

Bibliografie
1. Jonathan S. Berek, Berek & Novak's Gynecology, Issue 935, Volume 2007, Lippincott
Williams & Wilkins, 2007
2. Hughes E, Brown J, Collins JJ, Farquhar C, Fedorkow DM, Vandekerckhove P. Ovulation
suppression for endometriosis. Cochrane Database Syst Rev. Jul 18 2007; CD000155.

Durerea n obstetric
Cele mai importante sindroame i boli din patologia obstetrical sunt nsoite de
durere. Aceasta este determinat de de stimuli mecanici i chimici: contraciile uterine,
amplierea segmentului inferior uterin, dilatarea colului, traciunea pe ligamentele
uterosacrate, rotunde i infundibulo-pelvice, traciunea pe anexe, distensia vaginului,
distensia perineului, comprimarea organelor vecine i ischemia local, epuizarea rezervelor
energetice musculare i acumularea de metabolii ai acidului lactic, descrcarea unor factori
citotoxici locali.
Durerea n obstetric are dou componente: visceral i somatic.
Durerea visceral este perceput ca durere abdominal sau lombar intermitent i
durere hipogastric. Durerea somatic i are originea la nivelul musculaturii abdominale n
timpul efortului expulziv; poate fi cauzat de manevre obstetricale.
La parturiente este important att trirea senzorial ct i cea emoional. De aici
importana tratamentului durerii care trebuie s se adreseze ambelor componente.
Manifestarea i perceperea durerii este influenat de: nivelul de educaie al
pacientei, nivelul ateptrilor, ras i influene culturale, experiena anterioar.
Intrapartum, durerea este influenat n sensul creterii sau scderii ei fr a avea
legtur cu trirea senzorial dureroas a parturientei:

137
A. factori care cresc intensitatea durerii: prezentaii distocice occipito-sacrat,
dismenorea, vrsta tnr a mamei, poziia vertical n timpul travaliului, greutate mare
matern i / sau fetal, administrarea medicaiei ocitocice
B. Factori ce scad intensitatea durerii: prezena personalului calificat, pregtirea
naterii prin exerciii, ateptri realiste, administrarea analgezicelor, prezena tatlui n
timpul naterii.

Durerea n principale sindroame obstetricale


a. avortul reprezint eliminarea produsului de concepie naintea vrstei minime de
viabilitate (24 sapt, 500g). Iminena de avort i avortul n evoluie sunt printre cele mai
dezagreabile dar frecvente episoade dureroase trite de femeile la vrste fertile. Durerile din
avort sunt nsoite de metroragie, stare general influenat; tratamentul durerii se
adreseaza de fapt avortului progestative, tocolitice n avortul trimestrului II, iar daca
avortul s-a produs analgezie sistemic intravenoas pentru chiuretajul cavitaii uterine
(opioizi, diprivan).
b. sarcina ectopic reprezint localizarea oului n afara cavitii uterine: tubar,
ovarin, abdominal i cervical. Durerea este cel mai important semn alturi de amenoree
si metroragie. Aceast triad descrie la femeia fertil sarcina ectopic pn la eventuala
vizualizare intrauterin a unei sarcini normale. Pacienta acuz dureri colicative n zonele
anexiale, suprapubian sau difuze. Tratamentul se adreseaz urgenei ginecologice
metrotrexat i acid folinic n sarcina ectopic necomplicat, laparoscopie pentru tratamentul
specific. Aintiinflamatoriile nesteroidiene i opioizii se folosesc n sarcina necomplicat
atunci cnd urmrim rezolvarea medicamentoas.
c. apoplexia uteroplacentar este o urgen obstetrical major; n lipsa
tratamentului complicaiile duc la deces fetal i matern. Elementul patologic de plecare este
formarea unui hematom n spaiul placentar cu decolarea acestei. Debutul este brusc cu
durere intens, metroragie abundent i alterarea strii generale, toate semnele apar la o
gravid n trimestrul III. ocul hemoragic i tulburrile de coagulare sunt consecina pierderii
de snge la nivelul hematomului dar si extern; tratamentul de specialitate vizeaz salvarea
vieii mamei, prezervarea fertilitii unde condiiile tehnice o permit i salvarea vieii
copilului.
d. ruptura uterin reprezint apariia unei soluii de continuitate la nivelul
segmentului uterin n sarcina de trimestru II sau trimestru III. Ruptura uterin poate apare n
timpul sarcinii sau intrapartum; este o urgen obstetrical major. n sindromul de
preruptur uterin durerea este nsoit de o triad simptomatic: hipertonie uterin, inel
Bandl la limita segment corp i tensionarea ligamentelor rotunde. n sindromul de ruptur
uterin complet durerea este brutal, ocogen, contraciile uterine dureroase nceteaz
brusc, ftul este mort cel mai frecvent; tratamentul este de specialitate tratamentul
ocului hemoragic, histerorafie/histerectomie de necesitate, reechilibrare.

Durerea intrapartum
Principalele tehnici de analgezie pentru nasterea natural sunt tehnici
nefarmacologice si tehnici farmacologice.
Pregtirea psihologic pentru nasterea natural - prezint gravidei travaliul i tipurile
de analgezie. Viitoarea parturient trebuie s tie c naterea implic i durere n diverse
grade dar c exist metode de combatere a acesteia. Susinerea emoional - are valoare

138
mai ales n cazul femeilor provenind din medii familiale echilibrate prezena n sala de
natere a soului, mamei, familiei, prietenilor sau rudelor poate avea o mare valoare pentru
parturient. Masajul intrapartum, terapie cald / rece, hidroterapia sunt tehnici de analgezie
care cresc comfortul parturietei; folosirea lor este variabil funcie de dotrile clinicilor de
obstetric i de preferinele personalului de la sala de natere.
n cadrul analgeziei sistemice, opioizii ocup un loc important datorit: administrrii
uoare, posibilitii largi de manevrare: administrare subcutanat, intramuscular,
intravenoas, nu necesit personal calificat ca n cazul analgeziei peridurale, tehnica este
puin invaziv. Exist o reinere din partea obstetricienilor pentru folosirea opioizilor
intrapartum datorit efectelor materne (greuri, vrsturi, prurit, stri confuzionale) dar mai
ales efectelor fetale (scad variabilitatea ritmului cardiac fetal, depresie respiratorie, modific
scorul Apgar, modific scorul de comportament neurologic adaptativ)
Antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS) - se folosesc rar n analgezia intrapartum.
Utilizarea acestora se face mai ales n analgezia postpartum pentru tratamentul durerii de la
nivelul plgii perineale i vaginale i in analgezia postoperatorie; AINS asigur o analgezie de
calitate postoperaie cezarian i scad necesarul de opioizi al lehuzei.
Analgezia peridural
Tehnicile de analgezie sistemic prezentate anterior sunt variante de nlocuire sau
suplimentare a analgeziei peridurale. Diversele variante de analgezie peridural au fcut ca
aceast tehnic s fie cea mai utilizat i apreciat, reprezentnd standardul de aur al
analgeziei obstetricale. Este tehnica de analgezie cea mai rspndit. Prezint o mare
variabilitate din punctul de vedere a medicamentelor care se administreaz n spaiul
peridural; este singura metod folosit de la nceputul travaliului, intrapartum i postpartum
i care poate fi transformat n anestezie peridural fr a necesita alte tehnici invazive.
Indicaiile materne ale analgeziei peridurale: micorarea durerii, hipertensiune
indus de sarcin, cererea pacientei, nateri anterioare dureroase, patologie
cardiovascular, Analgezia ajut pacienta s nu simt contraciile uterine dureroase, n
consecin frecvena cardiac i respiratorie sunt normale, efectul fiind protectiv
Indicaii uterine: hipertonie uterin / travaliu diskinetic, distocie de col, insuficiena
placentar, uter cicatriceal (indicaia este limitat)
Indicaii fetale: - sarcina multipl, ft macrosom fr disproporie evident ft-bazin,
prezentaii distocice cu mecanism de natere, natere prematur, aplicaie de forceps, ft
cu restricie n creterea intrauterin, ft malformat, ft mort antepartum.
Contraindicaiile analgeziei peridurale: refuzul pacientei, coagulopatie, infecie local,
instabilitate hemodinamic matern, trombocitopenie - trombocitele sub 100 000/m3
reprezint contraindicaie de puncie lombar, paciente cu nivel sczut de educaie,
necooperante, mari multipare.
Analgezia peridural unic - const n injectarea n spaiul peridural, n doz unic, a
unui anestezic local. Tehnicile moderne asociaz i un opioid.
Analgezia peridural intermitent - const n administrarea, la intervale variabile de
timp, a unor doze de anestezice locale adaptate necesitilor de analgezie. Intervalul dintre
administrri este determinat de medic, cunoscnd tipurile de anestezice folosite sau la
cererea pacientei.

139
Analgezia peridural continu administrarea anestezicelor locale se face cu
ajutorul unui injectomat; administrarea se face continuu la un ritm prestabilit, parturienta
avnd posibilitatea administrrii la nevoie a unor bolusuri suplimentare.
Analgezia rahidian i peridural combinate se administreaz intrarahidian un
anestezic sau opioid pentru instalarea rapid a efectului analgezic apoi se plaseaz cateterul
n spaiul peridural, tehnica de analgezie fiind una din cele prezentate anterior.
Principalele substane folosita n analgezia peridural sunt: anestezica locale
bupivacain i ropivacain, opioizi fentanil, remifentanil i agoniti adrenergici clonidin.
Bupivacaina se administreaz peridural folosind toate tehnicile de analgezie
prezentate. Cel mai frecvent se folosete n analgezia peridural cu administrarea
intermitent i n peridurala continu. La concentraii mici s-au adugat opioizi - fentanil
pentru a scdea timpul de instalare a efectului clinic. Concentraiile mici au necesitat volume
mari de analgezic i administrri repetate. Creterea cantitii totale de analgezic administrat
intrapartum prezint riscul creterii concentraiei totale i libere a acestuia n sngele
matern i n consecin creterea concentraiei fetale cu efecte nedorite. Este cel mai utilizat
anestezic locoregional n obstetric.
Ropivacaina a aprut n analgezia obstetrical ca o necesitate de a preveni efectele
nedorite ale bupivacainei: cardiotoxicitate dependent de doz, debut lent al efectului
analgezic necesitnd administrarea de opioizi, hipotensiune necesitnd efedrin pentru
corectare, parestezii profunde i bloc motor. Scderea concentraiilor impune creterea
dozelor administrate i implicit analgezie pe mai multe dermatoame. Scderea
concentraiilor impune asocierea unui opioid n administrarea peridural pentru potenarea
efectului.
Analgezia peridural continu i analgezia peridural controlat de pacient prezint
avantaje n sensul meninerii constante a nivelului de analgezie dar necesit injectomat,
personal instruit pentru programarea acestuia, timp mare de instalare a efectului analgezic,
pericolul supradozrii, mobilitate redus a parturientei.
Analgezia peridural influeneaz mecanismul de natere: creterea latenei
perioadei I a naterii, durata perioadei I a naterii scade i viteza de dilatare a colului crete,
studii au artat c activitatea contractil uterin se oprete pentru o scurt perioad de timp
(30-60 min) mai ales n cazurile unde se administra adrenalin peridural, prelungirea
perioadei a II a a naterii prin pierderea reflexului expulziv, pierderea tonusului planeului
pelvian si ntrzierea rotaiei anterioare a prezentaiei scderea presiunii intraabdominale.

Durerea postoperaie cezarian


Durerea postoperaie cezarian are dou componente durerea la nivelul inciziei
operatorii (median sau transversal) i durerea visceral, profund dat de incizia uterului
gravid, mobilizarea intraoperatorie a acestuia, contraciile uterine postpartum pentru
consolidarea hemostazei. Tehnicile de analgezie postoperatorie sunt legate de tehnica de
anestezie folosit la operaie cezarian. La anestezia peridural se menine cateterul 12-24
ore postoperator i se administreaz la cererea pacientei anestezic: bupivacain 0,125% sau
0,25% 4 8 ml. Asocierea cu opioid se face funcie de interesul de a obine un efect rapid.
Pentru cezariana cu anestezie rahidian necesarul de analgezie n postoperator este mai mic
iar momentul n care pacienta solicit analgezie este mai ndeprtat comparativ cu cel din
anestezia general cu intubaie orotraheal. Se administreaz opioizi n primele 12 ore

140
postoperator asociai cu acetaminofen intravenos n microperfuzii pn la 24 48 ore
postoperator. Dup 24 ore de la cezarian se administreaz diclofenac intramuscular pentru
analgezie. Administrarea tardiv postoperator a opioizilor este de evitat datorit trecerii
acestora n lapte i restrngerii activitii mamei.

Bibliografie
1. Conner E, Margulies R, Liu M, Smilen SW, Porges RF, Kwon C. - Vaginal delivery and
serum markers of ischemia/reperfusion injury. Int J Gynaecol Obstet. 2006
Aug;94(2):96-102.
2. Liedman R, Grant L, Igidbashian S, James I, McLeod A, Skillern L, Akerlund M.
Intrauterine pressure, ischemia markers, and experienced pain during administration
of a vasopressin V1a receptor antagonist in spontaneous and vasopressin-induced
dysmenorrhea. Acta Obstet Gynecol Scand. 2006;85(2):207-11.
3. Cwiek D - The impact of education in birthing schools on the course of pregnancy,
labor, puerperium, and neonatal care. Ann Acad Med Stetin. 2006;52(1):79-90.
4. Melzack R, Taenzer P, Feldman P, Kinch RA. - Labour is still painful after prepared
childbirth training Can Med Assoc J. 1981 Aug 15;125(4):357-63.
5. Waldenstrm U, Irestedt L. - Obstetric pain relief and its association with
remembrance of labor pain at two months and one year after birth. J Psychosom
Obstet Gynaecol. 2006 Sep;27(3):147-56.
6. Darmund G. - Effect of fetal position on second-stage duration and labor outcome.
Obstet Gynecol. 2005 Apr;105(4):763-72.
7. Juang CM, Yen MS, Twu NF, Horng HC, Yu HC, Chen CY. - Impact of pregnancy on
primary dysmenorrhea. Int J Gynaecol Obstet. 2006 Mar;92(3):221-7.
8. Klostergaard KM, Terp MR, Poulsen C, Agger AO, Rasmussen KL - Experience of pain
in relation to birth weight in primiparae Ugeskr Laeger. 2002 Feb 25;164(9):1214-7.
9. Svrdby K, Nordstrm L, Sellstrm E. - Primiparas with or without oxytocin
augmentation: a prospective descriptive study. J Clin Nurs. 2007 Jan;16(1):179-84.
10. Simes SM, Souza IE. - Experience of women in labor. Nurses' observations, Rev Bras
Enferm. 1997 Oct-Dec;50(4):507-16
11. Curl M, Davies R, Lothian S, Pascali-Bonaro D, Scaer RM, Walsh A. - Childbirth
Educators, Doulas, Nurses, and Women Respond to the Six Care Practices for Normal
Birth. J Perinat Educ. 2004 Spring;13(2):42-50.
12. Brander D, Beinder E. - The impact of epidural analgesia on birth experience. Z
Geburtshilfe Neonatol. 2007 Apr;211(2):76-81.
13. Swiatkowska-Freund M, Kawiak D, Preis K. - Advantages of father's assistance at the
delivery, Ginekol Pol. 2007 Jun;78(6):476-8
14. Munteanu I Tratat de Obstetric, cap Sarcina ectopic, Editura academiei Ramne,
p 840, 2000

141
Durerea n patologia respiratorie
Mihai Roca1, Iulia-Cristina Roca2, Florin Mitu1
1. Disciplina de Semiologie medical
2. Disciplina de Medicin de urgen
Universitatea de Medicin i Farmacie "Grigore T. Popa" Iai


Durerea este un simptom important n patologia respiratorie, dar nu att prin
prevalen, avnd n vedere c dispneea este ntlnit mult mai frecvent, ct mai ales prin
problemele de diagnostic diferenial pe care le ridic, de multe ori cu afeciuni care cauzeaz
un risc vital imediat, cum sunt cele cardiace. Mai mult, pacientul cu afeciuni pulmonare care
pot determina durere toracic asociaz frecvent comorbiditi cardiace care, de asemenea
pot cauza durere. Este din acest punct de vedere esenial s se cunoasc caracteristicile
durerii acute din diferite patologii pulmonare, pentru realizarea unui diagnostic diferenial
corect i prompt cu evenimente acute aferente patologiei cardiace. Nu mai puin important
este cunoaterea unor principii de baz pentru controlul durerii cronice asociate n anumite
afeciuni pulmonare, fiind cunoscute implicaiile acesteia n alterarea calitii vieii
pacienilor.

Mecanismele durerii in patologia respratorie


Pulmonii sunt inervai de filete nervoase vegetative care provin din nervul vag,
precum i din lanurile simpatice toracale. n componena fibrelor nervoase pulmonare se
gsesc i fibre sensitive centripete. Nervul vag are o contribuie capital n inervaia
pulmonului. Nervii de provenien vagal sunt cei mai numeroi, pornind din cei doi nervi
vagi, drept i stng, i formnd plexurile pulmonare, dispuse n jurul bronhiilor, din care
pornesc mai departe ramuri pentru arborele bronic i parenchimul pulmonar. Nervii de
origine simpatic, mai puin numeroi, sunt ramuri din ganglionii simpatici cervicali inferiori
i din al doilea, al treilea i al patrulea ganglion toracal.
- Receptorii de ntindere cu adaptare lent (SARs) se gsesc n musculatura neted bronic
la nivelul bronhiolelor terminale i reprezint terminaii nervoase aferente mielinizate, ale
nervului vag. Aceti receptori sunt stimulai de distensia parenchimului pulmonar n timpul
inspirului, fiind implicai n reflexul de hiperinflaie (Hering-Breuer). S-a dovedit efectul de
diminuare a senzaiei de dispnee prin stimularea acestor receptori, ca de exemplu prin
inhalarea de furosemid (1).
- Receptorii de ntindere cu adaptare rapid (RARs) sunt terminaii nervoase nemielinizate,
conectate la aferene vagale mielinizate (A). Aceti receptori intervin n reglarea procesului
de inflaie/deflaie pulmonar. RARs pot fi activai de o varietate foarte larg de stimuli,
mecanici sau chimici, iritani (amoniac, vapori de eter, fum de igar, etc), mediatori
inflamatori, citokine, fiind cunoscui i ca receptori pulmonari iritani. Pneumotoraxul
reprezint o situaie de stimulare important a RARs. Stimularea acestui tip de receptori a
fost asociat cu senzaia de dispnee sau cu agravarea acesteia i cu tusea iritativ. Receptorii
de ntindere cu adaptare rapid localizai n regiuni ale cilor aeriene n proximitatea
venulelor peribronice pot fi activai de modificri ale volumului de lichid interstiial. Astfel,
congestia pulmonar poate activa RARs, fiind prin acest efect la baza unuia dintre
mecanismele dispneei (2).

142
- Receptorii fibre-C sunt receptori de tip juxta-capilar (receptori J) i pot fi de tip bronic, la
nivelul mucoasei bronice, sau de tip pulmonar, n parenchim, n funcie de relaia spaial
cu teritoriile capilare aparinnd circulaiei nutritive, respectiv funcionale ale pulmonului.
Localizarea adiacent capilarelor alveolare permite activarea precoce a receptorilor J
pulmonari, la extravazarea de lichid n interstiiu sau alveole, congestia pulmonar fiind un
stimulant puternic al acestor receptori. Stimularea farmacologic a receptorilor J a
demonstrat efecte de disconfort, arsur toracic, i n mai mic msur de dispnee (3).
Dei cele dou foie pleurale, visceral i parietal au origine embriologic comun,
totui exist diferene majore din punct de vedere al anatomiei i fiziologiei acestora, inclusiv
din punct de vedere al inervaiei sensitive. Pleura visceral este inervat extensiv de filete
nervoase cu originea n nervul vag i trunchiul nervos simpatic, dar nu conine terminaii
nervoase nociceptive, motiv pentru care, atingerea acesteia de diverse procese patologice
sau n cadrul anumitor intervenii medico-chirurgicale nu determin senzaii dureroase.
Exist ns o multitudine de terminaii nervoase senzitive care inerveaz pleura parietal,
att n poriunea costal ct i n cea diafragmatic. Pleura costal i partea periferic a
pleurei diafragmatice sunt inervate de fibre nervoase cu originea n nervii intercostali
corespunztori nivelului respectiv. Stimularea terminaiilor nervoase din aceste zone
determin senzaii dureroase la nivelul peretelui toracic adiacent. Zona central a
diafragmului este ns inervat de nervul frenic. Astfel, stimularea acestei zone de diferite
procese patologice determin durere perceput la nivelul umrului de aceeai parte.
n mod caracteristic, durerea toracic de tip pleuritic, asociat acelor patologii
nsoite de inflamaie sau iritaie a pleurei parietale, este bine localizat, strict la nivelul
zonei pleurale afectate, pentru c pleura parietal este inervat predominant de nervii
intercostali. Mai rar, durerea care s-a dovedit a fi de cauz pleural, este descris la nivelul
abdomenului, explicaia fiind dat de inervaia prii superioare a acestuia i prin filete
aparinnd nervilor intercostali. Durerea de tip pleuritic simit simultan n partea inferioar
a hemitoracelui i la nivelul umrului de aceeai parte este patognomonic pentru
implicarea pleurei diafragmatice, fiind explicat de inervaia dubl a acesteia, din nervul
frenic pentru poriunea central, respectiv din nervii intercostali, pentru zona periferic.
La anumii pacieni cu afectare pleural a fost descris o durere cu caracteristici
atipice, surd, difuz, imprecis delimitat, spre deosebire de durerea pleuritic tipic. Acest
tip de durere, la pacieni cu afectare pleural, este deosebit de sugestiv pentru etiologia
malign a afeciunii (4).
Studii pe animale de laborator au demonstrat c aderenele pleurale ntre foia
visceral i cea parietal ar putea determina apariia unor zone ale pleurei viscerale cu
inervaie senzitiv, dar aceste aspecte nu au fost confirmate la om (5).
Avnd n vedere particularitile inervaiei pulmonare i ale celei pleurale, cele mai
importante mecanisme ale durerii toracice din patologia respiratorie acioneaz la nivelul
pleurei parietale.
Durerea neuropatic este o durere cu caracteristici particulare fiind cauzat de
leziuni la nivelul sistemului nervos central sau periferic. Acest tip de durere apare frecvent n
afectarea pulmonar malign i este descris ca o senzaie de arsur sau strpungere, i
poate asocia alterri senzoriale regionale. Din punct de vedere al mecanismelor
fiziopatologice, durerea neuropatic asociaz o pierdere a receptorilor opioizi ai aferenelor
senzoriale cu o cretere a eliberrii de glutamat, aminoacid cu proprieti neuro-excitatoare,

143
la nivelul coarnelor dorsale medulare. Activarea celulelor gliale, a canalelor de calciu i sodiu,
determin o sensibilizare la nivelul coarnelor dorsale i a centrilor superiori. Rezultanta
acestor procese este reprezentat de hiperexcitabilitate, dureri spontane, hiperalgezie i
alodinie n ariile adiacente leziunilor nervoase (6).

Etiologia durerii n patologia respiratorie


Pleureziile parapneumonice i empiemul pleural
Incidena global a pneumoniei comunitare variaz n limite foarte largi, de la 18,2
cazuri la 1000 persoane-an pentru vrste ntre 65-69 ani, pn la 52,3 cazuri la 1000 de
persoane-an pentru vrste peste 85 de ani. n Statele Unite, la grupa de vrst peste 85 ani,
unul din 20 de subieci prezint un nou episod de pneumonie comunitar n fiecare an (7).
Durerea de tip pleuritic apare la majoritatea pacienilor cu pneumonie comunitar (86,8%),
alturi de simptomele i semnele cunoscute in mod clasic: febr, tuse cu expectoraie
mucopurulent, leucocitoz. Durerea reprezint un simptom important, avnd n vedere c
cercetrile clinice arat i o persisten frecvent a acestui simptom, peste 30 de zile la 13%
dintre pacieni (8).
Durerea pleuritic din pneumonie apare la nivelul zonei toracice adiacente
parenchimului afectat i este generat prin inflamaia pleurei parietale, secundar infeciei
parenchimului periferic, subpleural.
Datele clinice arat c 40% dintre pacienii cu pneumonie comunitar dezvolt
pleurezie parapneumonic n cursul evoluiei bolii (9). Majoritatea pleureziilor
parapneumonice sunt reduse ca volum i au evoluie favorabil, cu reducerea progresiv a
cantitii de lichid, pn la rezoluia complet, odat cu tratamentul i vindecarea procesului
pneumonic. Pleureziile parapneumonice trebuie cutate activ n evoluia tuturor
pneumoniilor, avnd n vedere aspectul clinic variabil i evoluia lor imprevizibil. Astfel,
evoluia poate fi de la pleurezii serocitrine simple (fr infecia spaiului pleural) pn la
empiem pleural, prin contaminarea lichidului cu germenii aflai la etiologia pneumoniei. Este
important realizarea punciei pleurale pentru c orienteaz atitudinea terapeutic, care
difer radical n funcie de aspectul i evoluia pleureziei. Un lichid cu glicopleuria sub 0,6g/l,
cu lactic-dehidrogenaza peste 1000 UI/l i pH sub 7,2 arat o evoluie frecvent spre empiem
i impune rapid drenajul pleural sau alte modaliti terapeutice de tip chirurgical. Un pH sub
7,0 indic o evoluie cert spre empiem. Lichidele din pleurezia parapneumonic cu pH peste
7,3 necesit rareori drenaj pleural i de obicei se resorb sub tratamentul medicamentos al
pneumoniei (10) (11).
Empiemul pleural poate s apar i fr legtur cu pneumonia: posttraumatic, dup
chirurgie toracopulmonar, secundar infectrii unui hemotorax sau pneumotorax sau prin
transmiterea procesului infecios de la supuraii subdiafragmatice.
Pneumotoraxul
Pneumotoraxul reprezint afeciunea generat de ptrunderea aerului n cavitatea
pleural. Durerea toracic i dispneea brusc instalate reprezint simptome prezente la
aproape toi pacienii cu pneumotorax, cele dou simptome coexistnd pn la 85% din
cazuri. Durerea toracic are caracteristicile durerii pleuritice fiind sub form de junghi
intens, cu iradiere n umrul ipsilateral, variabil cu respiraia i poziia pacientului. n cazul
pneumotoraxului primar spontan nu exist semne premergtoare instalrii
pneumotoraxului. Pacienii tineri, anterior sntoi, tolereaz destul de bine descreterea

144
brusc a capacitii vitale, dei durerea poate avea intensitate semnificativ clinic.
Pneumotoraxul spontan secundar, la pacienii cu patologie anterioar, frecvent
bronhopneumopatie obstructiv cronic, produce dincolo de durere, un rsunet funcional
respirator important, avnd n verere alterarea preexistent a ventilaiei la care se
supraadaug scderea brutal a capacitii vitale prin pneumotorax. n pneumotoraxul
spontan primar durerea toracic se amelioreaz n primele 24 ore, chiar n absena rezoluiei
acumulrii de aer. n evoluie, pneumotoraxul primar bine tolerat clinic poate necesita pn
la 12 sptmni pentru rezolvarea complet. n pneumotoraxul spontan secundar durerea
toracic este de obiecei persistent, cu un rsunet clinic mai important (12).
Mecanismul exact al durerii n pneumotorax nu este cunoscut. Exist dovezi
experimentale privind rolul inflamaiei pleurale eozinofilice, dependente de TNF-alfa i
responsiv la corticoterapie, n pneumotorax (13).
Pneumomediastinul spontan reprezint o entitate patologic rar, definit de
prezena aerului n mediastin, neprecedat de traum sau proceduri intervenionale
invazive. n majoritatea cazurilor, pneumotoraxul se vindec prin tratament conservator. Un
raport recent al Mayo Clinic a artat c dou treimi dintre cazuri prezint durere pleuritic i
asociaz pneumotorax, evident clinic la o treime dintre cazuri (14).
Embolia pulmonar
n diagnosticul diferenial al durerii toracice, embolia pulmonar continu s
reprezinte o provocare printre clinicieni. Diagnosticul este sugerat de simptomatologia
instalat acut, reprezentat prin dispnee i durere toracic cu caracter pleuritic, precum i
prin semne de hipoxemie sever, tahicardie, la pacieni care prezint de obicei factori de
risc, reprezentai mai frecvent prin intervenii chirurgicale recente, afeciuni maligne
preexistente sau afeciuni care determin repaus prelungit la pat (15).
Un studiu bazat pe analiza imagistic a emboliei pulmonare prin computer-
tomografie spiral a artat c la pacienii cu embolie pulmonar, durerea toracic de tip
pleuritic este semnificativ mai frecvent la cei cu infarct pulmonar, care reprezint
aproximativ 32% dintre cazuri. Dintre cazurile de infarct pulmonar, 73% intereseaz lobii
inferiori pulmonari, ceea ce determin i localizarea durerii toracice n teritoriul respectiv
(16).
Durerea toracic de tip pleuritic din infarctul pulmonar este cauzat de iritaia
pleural parietal, determinat de inflamaia localizat la nivelul pleurei viscerale
subiacente, care acoper segmentul pulmonar afectat de embolie. O parte dintre pacieni
descriu o durere de tip central, care ar putea fi explicat prin distensia arterei pulmonare cu
activarea mecanoreceptorilor arteriali (17).
Durerea de cauz neoplazic
Durerea poate s apar n neoplazii pulmonare, pleurale sau ale peretelui toracic.
Cele mai importante cauze ale durerii la pacienii cu cancer bronhopulmonar avansat sunt
metastazele osoase toracice (34%), tumora Pancoast (31%) i extinderea neoplaziei la
nivelul peretelui toracic (21%) (18).
Durerea de cauz neoplazic poate fi ncadrat n dou sindroame principale:
sindromul dureros acut i sindromul dureros cronic.
Sindromul dureros acut este n general datorat unei injurii acute secundare invaziei
neoplazice: hemoragie intratumoral, fractur osoas patologic, durere visceral n
obstrucie intestinal, perforaie visceral, etc. Durerea acut este de obicei precis definit,

145
att anatomic ct i temporal, cu durat limitat i relativ predictibil. Asociaz semne de
hiperactivitate simpatic, manifestat prin tahicardie, hipertensiune, transpiraii, midriaz i
paloare tegumentar.
Sindromul dureros cronic poate fi cauzat de mecanisme asemntoare durerii acute
dar difer prin durata, fiind definit ca durere constant sau continu de lung durat.
Durerea cronic are frecvent un debut gradual, imprecis localizat n timp, cu potenialul de a
progresa n severitate. Se estimeaz c 75% dintre pacienii cu cancer prezint sindrom
dureros cronic, secundar sindroamelor nociceptive sau neuropatice (19).
Durerea toracic din cancerul pulmonar este frecvent o durere imprecis, difuz,
surd, la nivelul hemitoracelui afectat, semnificnd prezena interesrii pleurale sau
infiltrarea malign a peretelui toracic. Clasica tumor Pancoast a apexului pulmonar poate
evolua cu durere cu originea la nivelul plexului brahial cu invazie neoplazic, avnd
caracteristic localizarea n umr. Pacienii cu cancer pulmonar i durere toracic asociaz
frecvent i alte simptome sau semne importante: dispnee, tuse, hemoptizie, scdere n
greutate (20).
Mezoteliomul pleural malign este o neoplazie cu un prognostic deosebit de sever, cu
o median a supravieuirii de aproximativ 12 luni. Tumora are originea la nivelul pleurei
parietale dar poate afecta secundar pleura visceral. n plus, mezoteliomul are o
probabilitate nalt de diseminare la nivelul seroaselor spre pleura controlateral. Durerea
reprezint un simptom important n mezoteliomul pleural, poate avea un caracter difuz i
localizri la distan iar tratamentul acesteia reprezint o provocare pentru clinician (21).
Determinrile pleurale maligne apar n 25% dintre cazurile de carcinomul pulmonar,
n 95% dintre cazurile de mezoteliom i pn la 30% dintre cazurile de cancer de sn (20). n
neoplaziile care rspund la chimioterapie poate s apar i o diminuare a durerii ca rspuns
la tratament. Avnd n vedere c vindecarea nu este de multe ori posibil n neoplaziile
pleurale, managementul acestor afeciuni este direcionat spre mbuntirea controlului
simptomatologiei, n principal durerea i dispneea. Cnd nu se obine rspuns al durerii la
terapia farmacologic se poate ncerca radioterapia, pentru durerea localizat. Strategiile
pentru drenarea lichidului pleural, prin folosirea de diferite catetere sau a pleurodezei, sunt
n general eficiente pentru controlul dispneei, mai puin pentru controlul durerii, avnd n
vedere c fluidul per se nu cauzeaz durerea.
Trebuie avut n vedere faptul c pacienii cu afeciuni maligne au un risc crescut
pentru afeciuni non-maligne care pot determina durere de tip pleuritic. Dintre acestea, mai
importante sunt embolia pulmonar i pneumonia.
Colagenozele
Bolile de colagen se complic frecvent cu pleurit i revrsate pleurale, de multe ori
la civa ani de evoluie a colagenozei. Sunt afectai aproximativ jumtate dintre pacienii cu
lupus eritematos sistemic, 30% dintre pacienii cu granulomatoz Wegener, 30% dintre
cazurile de sindrom Churg-Strauss i 5% dintre pacienii cu poliartrit reumatoid (20). Dei
revrsatul pleural este de tip exudat, uneori pacienii nu acuz nici durere toracic, nici
dispnee. n poliartrita reumatoid revrsatul pleural este n cantitate redus, predominant
pe partea dreapt i are caracteristic, la analiza biochimic, un nivel redus al glicopleuriei, pH
sczut, nivel ridicat al lactic-dehidrogenazei i titru crescut al factorului reumatoid.
Revrsatul pleural n lupusul eritematos sistemic este frecvent bilateral, caracterizat prin

146
limfocitoz, ocazional hemoragic. O parte dintre pacieni pot asocia i alte determinri
pulmonare, ca de exemplu nodulii reumatoizi, cu utilitate n formularea diagnosticului (11).
n anumite situaii, frecvent n poliartrita reumatoid, pleurita sau efuziunile pleurale
nu necesit tratament, evolund cu rezoluie spontan, n cteva luni. Antiinflamatoarele
nesteroidiene pot fi folosite cu rezultate bune n controlul durerii pleuritice. n situaiile cu
consecine clinice mai importante pot fi folosii cu efecte bune corticosteroizii. Exist chiar
raportri ale folosirii, cu rezultate pozitive, a corticosteroizilor cu administrare intrapleural,
n cazuri rezistente la tratament, de efuziuni pleurale asociate colagenozelor (22).
Durerea de cauz iatrogen
Toracoscopia i toracotomia sunt metode diagnostice i terapeutice invazive,
necesare frecvent n patologia pulmonar. Toracoscopia este uneori necesar pentru
diagnosticul efuziunilor pleurale i este considerat tratamentul standard pentru debridarea
cavitii pleurale, atunci cnd caracteristicile coleciilor pleurale fac ca drenajul pleural s nu
fie aplicabil sau eficient. Toracoscopia este de asemenea util n realizarea biopsiilor pleurale
i pulmonare. Toracotomia este o metod mult mai invaziv, reprezentnd procedura
standard n rezecia pulmonar sau decorticare. Aceste proceduri sunt urmate frecvent de
nevralgia intercostal cronic, manifestat prin durere persistent bine localizat la nivelul
zonei de intervenie, mai ales cnd s-a realizat i rezecie costal. Studii mai vechi arat c
36% dintre pacienii la care s-a realizat toracotomie acuz durere persistent sau disconfort
la nivelul zonei toracice interesate, timp de 3-18 luni (23). Alte rezultate, publicate n 2004,
arat c aproximativ 50% dintre pacienii supui interveniei acuz sindrom dureros post-
toracotomie. Acesta reprezint o condiie cronic i la aproximativ 30% dintre pacieni i
persist uneori timp de 4-5 ani dup operaie. La majoritatea subiecilor cu sindrom dureros
post-toracotomie, durerea este uoar i influeneaz, de obicei, nesemnificativ calitatea
vieii. La un subgrup mic de pacieni durerea poate fi descris ca o dizabilitate real.
Mecanismul exact al sindromului dureros post-toracotomie nu este pe deplin cunoscut dar,
datele cumulative sugereaz o combinaie n proporii variabile a durerii neuropatice i non-
neuropatice (miofasciale). Cauza este cel mai probabil traumaizarea nervului intercostal n
timpul procedurii.
La pacienii la care durerea nu cauzeaz dizabiliti, managementul acesteia este de
obicei conservator (24). Rezultate publicate n literatur arat c aproximativ 9% dintre
pacienii la care s-a practicat toracotomie, sufer de durere cronic care necesit analgezie
zilnic, blocaje nervoase sau adresarea ctre clinici specializate n controlul durerii (25).
Pleurodeza reprezint inducerea iatrogen a aderenei pleurei parietale i pleurei
viscerale pentru prevenirea apariiei efuziunilor pleurale recurente sau pneumotoraxului
recurent. Pleurodeza se realizeaz prin metode chimice, prin introducerea n cavitatea
pleural a unui agent sclerozant, sau prin metode chirurgicale, prin abraziune pleural,
acestea determinnd inflamaie intens care se vindec cu fibroz i aderen, la nivelul
pleurei.
Rezultatele studiilor clasice arat c peste 60% dintre pacienii la care s-a practicat
pleurodez acuz durere moderat sau sever dup intervenie (26). Acestea sunt
confirmate de rezultatele studiilor mai noi, care arat c durerea reprezint complicaia cea
mai frecvent raportat de pneumologi n pleurodez, indiferent de agentul sclerozant folosit
(27).

147
Principiile managementului durerii n patologia respiratorie
1. Terapia farmacologic
Recomandrile actuale pentru controlul durerii indiferent de etiologie se
fundamenteaz pe principiile medicinei bazate pe dovezi, avnd n vedere administrarea
prompt a tratamentului adecvat, cu beneficii dovedite i cu efecte adverse minime, n doze
optime, adaptate cazului.
Organizaia Mondial a Sntii a introdus conceptul de scar a analgeziei care
presupune administrarea prompt a medicaiei specifice n ordinea creterii graduale a
potenialului analgezic pn la controlul durerii: nonopioide (ex. aspirin, paracetamol), n
caz de necesitate, opioide uoare (codein), n caz de necesitate, opioide puternice
(morfin). Pentru obinerea efectelor optime de control al durerii, medicamentele trebuie
administrate mai degrab dup un orar fix (la fiecare 3-6 ore), dect la nevoie. Aceast
abordare n trei trepte, constnd n administrarea analgezicului potrivit, n doza potrivit, la
timpul potrivit, reprezint varianta optim din punct de vedere al raportului cost/beneficiu i
are o eficien de 80-90% (28). Dei aceast abordare a fost conceput iniial pentru durerea
de cauz neoplazic, conceptul a fost extins pentru durere n general, cu precdere pentru
situaiile n care nu exist dovezi provenind din studii clinice de calitate care s stabileasc
alte indicaii.
Pentru durerea toracic de intensitate uoar se pot utiliza analgezice uzuale, ca
acetaminofenul, acidul acetilsalicilic sau alte antiinflamatoare nesteroidiene, n monoterapie
sau n diverse combinaii. Experiena clinic actual sugereaz c antiinflamatoarele
nesteroidiene sunt n mod particular eficiente pentru durerea pleuritic, dei acest aspect nu
a fost testat prin studii clinice obiective (20).
Opiaceele uoare (ca de exemplu codein, oxicodon, dihidrocodein, etc.) pot fi
adugate la schema terapeutic, dac cu analgezicele uzuale nu se atinge inta propus n
controlul durerii. Dozele vor fi adaptate individual n funcie de intensitatea durerii i a
efectelor adverse ale analgezicelor (ca de exemplu greaa sau constipaia). Opiacee
puternice (ca de exemplu fentanil, morfin sau buprenorfin) pot fi, de asemenea, prescrise,
n special la pacienii cu afeciuni maligne.
Opiaceele pot fi administrate pe cale oral, intravenos, sublingual, intratecal sau
topic, n funcie de indicaie i de calea de administrare disponibil. Exist preparate cu
eliberare imediat i preparate cu eliberare prelungit, pentru fiecare dintre aceste ci.
Preparatele cu eliberare imediat i cele cu eliberare prelungit au efecte analgezice
echivalente (29) (30). n mod ideal se folosesc preparate cu eliberare normal pentru titrarea
iniial a dozei i preparate cu eliberare modificat pentru terapia de meninere (31). Cnd
sunt folosite opiaceele, se recomand asocierea de laxative pentru a preveni constipaia
indus de aceast clas de medicamente (18).
Cea mai important cale de administrare pentru morfin rmne calea oral.
Administrarea parenteral poate fi necesar, n cazul n care nu este tolerat administrarea
oral (20). n cazul morfinei, ca i n cazul altor opioide puternice, se realizeaz titrarea pn
la obinerea beneficiului terapeutic dorit, doza de iniiere fiind stabilit n funcie de
tratamentul analgezic anterior.


148



Pleurezie Embolie Cauze Determinri
parapneumonic pulmonar iatrogene pulmonare n
Empiem pleural (toracoscopia, colagenoze
toracotomia)


Pneumotorax Neoplazii
pulmonare/ pleurale


Durerea de cauz pulmonar/respiratorie

Analgezie farmacologic Analgezie intervenional

Non-opioide Opioide Blocada Cordotomie Neuromodulare


(AINS, etc) nervoas Neuroablaie

Adjuvante n analgezie: Analgezie


- Antidepresive intrapleural Radioterapie
- Anticonvulsivante
- Agoniti 2-adrenergici
- Canabinoizi
- Antagoniti NMDA
- Corticosteroizi


Fig. 1. Etiologia i managementul durerii din patologia respiratorie

Medicamente adjuvante n analgezie
Medicamentele adjuvante n analgezie sunt medicamente care nu au ca efect primar
analgezia, dar au efecte favorabile n managementul durerii. Aceste medicamente i-au
dovedit eficiena n special n durerea cronic. Antidepresivele sunt cele mai utilizate, n
special pentru durerea neuropatic (32). Mecanismele care stau la baza efectelor analgezice
adjuvante sunt legate de creterea disponibilitii aminelor la nivelul sinapselor neuronale, n

149
sistemul descendent de modulare a sensibilitii dureroase, inhibiia recaptrii
norepinefrinei, efecte serotoninergice i dopaminergice (18).
- Antidepresivele triciclice includ aminele teriare (amitriptilina) sau secundare
(nortriptilina, desipramina) i acioneaz prin inhibiia recaptrii serotoninei i
noradrenalinei, fiind eficiente n tratamentul durerii neuropatice (33).
- Anticonvulsivantele sunt analogi ai GABA (ex. gabapentin, pregabalin) folosii n
tratamenul durerii neuropatice centrale i periferice. Efectul de control al durerii nu este
rezultatul aciunii agoniste pe receptorul GABA, ci al aciunii pe canalele de calciu voltaj
dependente alfa-2-delta, la nivelul coarnelor dorsale (34).
- Agonitii alfa-2 adrenergici mai cunoscut este clonidina, studiat n durerea neuropatic
din afeciunile non-maligne. Administrat spinal, clonidina are proprieti analgezice n
cancer i este mult mai eficient pentru durerea neuropatic dect pentru durerea
nociceptiv (35), dar este dificil de tolerat de ctre pacienii vrstnici.
- Antagonitii receptorilor N-metil-D-aspartat (NMDA) pot fi folosii n durerea neuropatic
avnd n vedere c receptorii NMDA sunt implicai n modificri la nivelul sistemului nervos
central care stau la baza mecanismelor durerii cronice i moduleaz mecanismele opioidice
(36). Ketamina este un anestezic parenteral general care poate fi folosit n doze sub-
anestezice pentru combaterea durerii, n special la pacienii cu toleran la opiacee (37).
- Corticosteroizii pot fi utilizai ca adjuvani la medicaia analgezic n cancerul pulmonar, n
special pentru durerea neuropatic, cefalee n contextul creterii presiunii intracraniene,
durere osoas, dureri viscerale cauzate de distensia capsulei de organ, limfedem, etc. Sunt
preferai corticosteroizii cu efecte mineralocorticoide reduse, mai cunoscut fiind
dexametazona, care are i avantajul unui timp de njumtire mai lung. Pentru prevenirea
efectelor adverse, se vor folosi dozele minime care determin efecte simptomatice (18).

2. Proceduri intervenionale n controlul durerii


Blocada nervoas
Blocada nervoas paravertebral reprezint o tehnic simpl, lipsit de complicaii
importante, realiznd analgezia regional reversibil, n durerile toracice de cauz variat.
Astfel, tehnica poate fi folosit att pentru durerea toracic acut, asociat n fracturi costale
sau post-toracotomie, ct i pentru durerea toracic cronic.
Tehnica blocajului nervos la nivelul nervilor intercostali presupune injectarea local de
anestezic, de preferat sub control ecografic (38). Poate fi folosit lidocaina 1-2% sau
bupivacaina 0,25-0,5% (39).
Blocada nervoas poate fi utilizat pentru controlul durerii dup intervenii
chirurgicale n diferite afeciuni respiratorii, cu rol curativ sau explorator, post-toracoscopie,
post-toracotomie, precum i n afeciunile respiratorii din traumatisme toracice (de exemplu
fracturi costale multiple cu pneumotorax) sau pentru afeciuni pulmonare care asociaz
sindroame dureroase cronice (de exemplu neoplazii pulmonare). La bolnavii ai cror durere
are o component neuropatic, blocada nervoas aplicat repetat permite instituirea
blocului nervos permanent (20).
Toracotomia realizat n diferite afeciuni pulmonare este o procedur invaziv care
induce att dureri toracice ct i afectarea temporar a funciei respiratorii, ambele cu
efecte negative asupra calitii vieii pacienilor, efecte aditive celor determinate de boala
pulmonar de baz. Plecnd de la aceste considerente, un studiu publicat n 2008 a analizat

150
cele mai importante metode analgezice folosite post-toracotomie. Concluziile acestei analize
sunt n favoarea recomandrii fie a analgeziei toracice epidurale cu anestezic local plus
opioide, fie a blocadei nervoase paravertebrale continue cu anestezic local. Acolo unde
aceste tehnici nu sunt posibile, sau sunt contraindicate, este recomandat administrarea de
opioide intratecal sau blocada nervoas intercostal, n ciuda duratei insuficiente a
analgeziei, care face necesar adugarea analgeziei sistemice (40).

Analgezia prin tehnici chirurgicale
Tehnici de analgezie invazive, implicnd metode chirurgicale, pot fi necesare n cazuri
selecionate, mai ales la pacienii cu neoplazii, ca de exemplu n mezoteliom. n acest sens,
cordotomia se adreseaz tratamentului unei dureri unilaterale chiar multisegmentare i
presupune ntreruperea fasciculului spino-talamic fie pe cale percutanat, fie pe cale
sangernd, la nivel toracal superior. Metoda este eficient pentru analgezia controlateral.
Cordotomia cervical percutanat permite ntreruperea tractului spinotalamic la nivelul
C1/C2 cu abolirea senzaiei dureroase controlaterale. Tehnica este executat cu anestezie
local sub control fluoroscopic sau computer-tomografic. Cordotomia toracal nalta este
fcuta de obicei sub anestezie general la bolnavii cu sindroame dureroase situate sub
nivelul T8, poate fi unilateral sau bilateral i presupune laminectomie la nivel T2-T4.
Efectul cordotomiei cuprinde i reducerea senzaiei tactile i termice, asociat analgeziei. O
problem n indicaia de efectuare a cordotomiei este existenta unei bilateraliti a
sindromului dureros, cnd metoda poate determina o accentuare a durerii ipsilateral
cordotomiei efectuate, n situaia n care exista un fond de dezaferentare la originea durerii
respective. Acelai mecanism poate determina i tulburri sfincteriene pn la retenie de
urin (41). Rezultate deosebit de promitoare s-au obinut n cordotomia realizat la
pacienii cu durere de perete toracic (42). Tehnica percutanat este preferat pentru
efectuarea cordotomiei, metoda chirurgical deschis fiind rezervat pacienilor care nu pot
sta n poziie supin sau la care nu se poate realiza cea dinti (43).
Durerile la la nivelul peretelui toracic determinate de invazia tumoral pot fi tratate i
prin rizotomie, ntreruperea rdcinilor dorsale senzitive, realizat segmentar sau
multisegmentar, prin secionare chirurgical, neuroliz chimic (de exemplu instilare de
fenol n spaiul epidural sau intratecal) sau ablaie cu radiofrecven (44). Metoda poate fi
eficient n controlul sindroamelor dureroase localizate refractare.
Analgezia intrapleural
Analgezia intrapleural reprezint o metod rapid de reducere a exacerbrilor acute
ale durerii de cauz neoplazic. Metoda poate fi aplicat sub form de injectare n bolus sau
prin infuzie continu i poate fi ncercat atunci cnd blocada nervoas clasic nu produce
rezultatele ateptate n controlul durerii, datorit extinderii tumorii sau particularitilor
anatomice care determin un aport local insuficient pentru substana analgezic. Tehnica
implic administrarea local a anestezicului prin cateter poziionat n cavitatea pleural,
pentru anestezierea nervilor intercostali, prin difuziunea anestezicului prin pleura parietal.
Analgezia intrapleural poate fi utilizat ca instrument diagnostic important pentru predicia
eficacitii blocului neurolitic permanent (45). Exist i studii care au artat c analgezia
intrapleural are rezultate limitate (46). Acest tip de analgezie poate asocia i complicaii
precum pneumotoraxul sau efecte toxice ale anestezicului.

151
Tehnici neurochirurgicale de control al durerii
Tehnicile neurochirurgicale de control al durerii pot fi avute n vedere cnd toate
procedurile conservatoare au fost epuizate. Neuromodularea presupune stimularea
preferenial a fibrelor nervoase non-nociceptive cu efecte de atenuare a durerii. Stimularea
cerebral profund este eficient n cazuri selecionate de durere toracic prin mecanism
nociceptiv sau neuropatic (47). Procedurile neuroablative centrale precum cingulotomia pot
fi aplicate, mai ales la pacieni cu o speran de via foarte limitat, ca de exemplu n
mezoteliomul pleural sau boala metastatic. Lezarea rdcinilor nervoase dorsale, prin
termocoagulare sau laser, n zona de emergen medular, moduleaz transmiterea durerii
i poate fi luat n considerare n sindroamele neuropatice (20).
Radioterapia
Rolul radioterapiei este bine stabilit n terapia cancerului pulmonar iar n 90% dintre
cazuri aceast metod este aplicat i cu intenie paliativ, pentru atenuarea celor mai
importante simptome: tusea, dispneea, i n primul rnd durerea (48).
Eficiena radioterapiei aministrate n scop paliativ a fost analizat de o meta-analiz
Cohrane publicat n 2006. Rezultatele acesteia au artat c dozele mari de radiaii se
asociaz mai ales cu efecte secundare acute (de exemplu esofagita de iradiere), i nu cu o
mbuntire n timp sau intensitate a atenurii simptomatologiei toracice, n comparaie cu
dozele mai reduse (49). Oricum, strategia radioterapiei paliative pentru cancerul pulmonar
nerezecabil a fost i este un subiect controversat, din punct de vedere al dozelor utilizate i
fracionrii acestora. Un studiu publicat n 2008 a fcut o analiz obiectiv a opiunilor
pacienilor implicai n procesul de luare a deciziilor privind adoptarea unei anumite strategii
de radioterapie paliativ. Un comitet de decizie a informat pacienii asupra avantajelor i
dezvantajelor legate de doza radioterapeutic i de modalitatea de fraionare a acesteia. Au
existat, din acest punct de vedere, dou opiuni: 17 Gy n dou fraciuni versus 39 Gy n 13
fraciuni. Dintre pacienii implicai, 55% au ales regimul terapeutic lung care a avut ca
avantaj un control mai bun al bolii i o supravieuire mai bun. Ceilali au ales regimul
terapeutic scurt, asociat cu un control mai bun al simptomatologiei i costuri mai reduse.
Pacienii din ambele categorii au fost satisfcui s participe la procesul de luare a deciziei
terapeutice (50).
La momentul actual Royal College of Radiologists recomand, ca schem de
tratament pentru radioterapia paliativ n cancerul pulmonar, fie o singur doz de 10 Gy, fie
17 Gy n dou fraciuni, n cazul pacienilor cu status de performan moderat sau sever
afectat. Pentru pacienii cu un status de performan bun se poate lua n considerare un
regim radioterapeutic bazat pe o doz mai mare, fracionat (de exemplu 36Gy n 12
fraciuni) (18).

3. Abordrile multimodale n controlul durerii


Avnd n vedere dificultatea controlului durerii asociate n neoplazii sau post-
intervenional n chirurgia toracic, au fost propuse abordri terapeutice multimodale, care
s aib la baz asocierea soluiilor farmacologice cu metodele intervenionale de analgezie,
precum i folosirea diferitelor procedee alternative n scheme terapeutice particularizate n
funcie de cazul clinic. Aceast abordare permite optimizarea analgeziei i ofer posibilitatea
reducerii necesarului de opioide i a efectelor adverse ale acestora.

152
Analgezia epidural toracic cu anestezice locale i opioide este considerat ca gold-
standard n tratamentul durerii post-toracotomie, avnd n vedere c permite detubarea
precoce cu o mai bun ventilaie i scade incidena unor complicaii precum atelectazia,
pneumonia i apariia durerii post-operatorii cronice. Cnd analgezia epidural este
contraindicat pot fi aplicate tehnici alternative de analgezie local. O metod alternativ
care permite atenuarea eficient a durerii este blocul nervos toracic paravertebral, prin
infuzia paravertebral continu a anestezicului local prin cateter, metod eficient n
controlul durerii postoperator i meninerea funciei pulmonare. n anumite situaii, o
singur injecie de opioid hidrofilic, precum morfina, poate fi eficient (51).
Figura 1 reprezint o sintez a celor mai importante modaliti de management,
pentru durerea din patologia respiratorie de diferite etiologii.

Concluzii
Dei reprezint o problem clinic suficient de frecvent la pacienii cu patologie
pulmonar, durerea toracic de cauz respiratorie, sub form acut sau cronic, este la
momentul actual puin studiat prin studii clinice riguroase. Aceast problem este
important att din punct de vedere al dificultilor frecvente de diagnostic diferenial, n
special cu durerea de cauz cardiovascular, ct i din punct de vedere al necunoscutelor
care persist n ceea ce privete managementul durerii din afeciunile respiratorii.
Multitudinea acestor necunoscute face ca la momentul actual, tratamentul optim al durerii
din patologia respiratorie s rmn discutabil, n lipsa dovezilor tiinifice consistente, care
determin i lipsa unor ghiduri clinice focalizate pe aceast problematic.

Bibliografie
1. Yu J, Wang YF, Zhang JW. Structure of slowly adapting pulmonary stretch receptors in
the lung periphery. Journal of Applied Physiology. 2003 Jul 1;95(1):38593.
2. Kappagoda CT, Ravi K. The rapidly adapting receptors in mammalian airways and their
responses to changes in extravascular fluid volume. Exp Physiol. 2006 Jul;91(4):64754.
3. Nishino T. Dyspnoea: underlying mechanisms and treatment. Br J Anaesth. 2011 Apr
1;106(4):46374.
4. Light RW. Pleural Diseases. Lippincott Williams & Wilkins; 2007. 456 p.
5. Montes JF, Garca-Valero J, Ferrer J. Evidence of innervation in talc-induced pleural
adhesions. Chest. 2006 Sep;130(3):7029.
6. Stute P, Soukup J, Menzel M, Sabatowski R, Grond S. Analysis and treatment of
different types of neuropathic cancer pain. J Pain Symptom Manage. 2003
Dec;26(6):112331.
7. Jackson ML, Neuzil KM, Thompson WW, Shay DK, Yu O, Hanson CA, et al. The burden of
community-acquired pneumonia in seniors: results of a population-based study. Clin
Infect Dis. 2004 Dec 1;39(11):164250.
8. Brandenburg JA, Marrie TJ, Coley CM, Singer DE, Obrosky DS, Kapoor WN, et al. Clinical
Presentation, Processes and Outcomes of Care for Patients with Pneumococcal
Pneumonia. J Gen Intern Med. 2000 Sep;15(9):63846.
9. Koegelenberg CFN, Diacon AH, Bolliger CT. Parapneumonic pleural effusion and
empyema. Respiration. 2008;75(3):24150.

153
10. Colice GL, Curtis A, Deslauriers J, Heffner J, Light R, Littenberg B, et al. Medical and
surgical treatment of parapneumonic effusions*: An evidence-based guideline. Chest.
2000 Oct 1;118(4):115871.
11. Grigoriu BD, Mihescu T, Mitrofan C. Patologie pleural; Edit Junimea, Iai 2007.
12. Tschopp J-M, Rami-Porta R, Noppen M, Astoul P. Management of spontaneous
pneumothorax: state of the art. Eur Respir J. 2006 Sep 1;28(3):63750.
13. Kalomenidis I, Moschos C, Kollintza A, Sigala I, Stathopoulos GT, Papiris SA, et al.
Pneumothorax-associated pleural eosinophilia is tumour necrosis factor-alpha-
dependent and attenuated by steroids. Respirology. 2008 Jan;13(1):738.
14. Iyer VN, Joshi AY, Ryu JH. Spontaneous pneumomediastinum: analysis of 62
consecutive adult patients. Mayo Clin Proc. 2009 May;84(5):41721.
15. Den Exter PL, van der Hulle T, Klok FA, Huisman MV. Advances in the diagnosis and
management of acute pulmonary embolism. Thromb Res. 2014 May;133 Suppl 2:S10
16.
16. He H, Stein MW, Zalta B, Haramati LB. Pulmonary infarction: spectrum of findings on
multidetector helical CT. J Thorac Imaging. 2006 Mar;21(1):17.
17. Rubin LJ. Pathology and pathophysiology of primary pulmonary hypertension. Am J
Cardiol. 1995 Jan 19;75(3):51A54A.
18. Simmons CPL, MacLeod N, Laird BJA. Clinical Management of Pain in Advanced Lung
Cancer. Clin Med Insights Oncol. 2012 Oct 8;6:33146.
19. Portenoy RK. Treatment of cancer pain. Lancet. 2011 Jun 25;377(9784):223647.
20. Brims FJH, Davies HE, Lee YCG. Respiratory chest pain: diagnosis and treatment. Med
Clin North Am. 2010 Mar;94(2):21732.
21. Opitz I. Management of malignant pleural mesothelioma-The European experience. J
Thorac Dis. 2014 May;6(Suppl 2):S238S252.
22. Najib M. Rahman, Chapman SJ, Davies RJO. Pleural effusion: a structured approach to
care. Br Med Bull. 2004 Jan 1;72(1):3147.
23. Furrer M, Rechsteiner R, Eigenmann V, Signer C, Althaus U, Ris HB. Thoracotomy and
thoracoscopy: postoperative pulmonary function, pain and chest wall complaints. Eur J
Cardiothorac Surg. 1997 Jul;12(1):827.
24. Karmakar MK, Ho AMH. Postthoracotomy pain syndrome. Thorac Surg Clin. 2004
Aug;14(3):34552.
25. Dajczman E, Gordon A, Kreisman H, Wolkove N. Long-term postthoracotomy pain.
Chest. 1991 Feb;99(2):2704.
26. Pulsiripunya C, Youngchaiyud P, Pushpakom R, Maranetra N, Nana A, Charoenratanakul
S. The efficacy of doxycycline as a pleural sclerosing agent in malignant pleural
effusion: a prospective study. Respirology. 1996 Mar;1(1):6972.
27. Lee YCG, Baumann MH, Maskell NA, Waterer GW, Eaton TE, Davies RJO, et al.
Pleurodesis practice for malignant pleural effusions in five English-speaking countries:
survey of pulmonologists. Chest. 2003 Dec;124(6):222938.
28. WHO | WHOs cancer pain ladder for adults [Internet]. WHO. [cited 2014 May 2].
Available from: http://www.who.int/cancer/palliative/painladder/en/
29. Donnelly S, Davis MP, Walsh D, Naughton M, World Health Organization. Morphine in
cancer pain management: a practical guide. Support Care Cancer. 2002 Jan;10(1):13
35.

154
30. Anderson R, Saiers JH, Abram S, Schlicht C. Accuracy in equianalgesic dosing.
conversion dilemmas. J Pain Symptom Manage. 2001 May;21(5):397406.
31. Hanks GW, Conno F, Cherny N, Hanna M, Kalso E, McQuay HJ, et al. Morphine and
alternative opioids in cancer pain: the EAPC recommendations. Br J Cancer. 2001 Mar
2;84(5):58793.
32. Dworkin RH, OConnor AB, Backonja M, Farrar JT, Finnerup NB, Jensen TS, et al.
Pharmacologic management of neuropathic pain: evidence-based recommendations.
Pain. 2007 Dec 5;132(3):23751.
33. Watson CP. The treatment of neuropathic pain: antidepressants and opioids. Clin J
Pain. 2000 Jun;16(2 Suppl):S4955.
34. Hussain AM, Afshan G. Use of anticonvulsants drugs for neuropathic painful conditions.
J Pak Med Assoc. 2008 Dec;58(12):6906.
35. Eisenach JC, DuPen S, Dubois M, Miguel R, Allin D. Epidural clonidine analgesia for
intractable cancer pain. The Epidural Clonidine Study Group. Pain. 1995 Jun;61(3):391
9.
36. Parsons CG. NMDA receptors as targets for drug action in neuropathic pain. Eur J
Pharmacol. 2001 Oct 19;429(1-3):718.
37. Bell RF, Eccleston C, Kalso EA. Ketamine as an adjuvant to opioids for cancer pain.
Cochrane Database Syst Rev. 2012;11:CD003351.
38. Bondr A, Szucs S, Iohom G. Thoracic paravertebral blockade. Med Ultrason. 2010
Sep;12(3):2237.
39. Karmakar MK. Thoracic paravertebral block. Anesthesiology. 2001 Sep;95(3):77180.
40. Joshi GP, Bonnet F, Shah R, Wilkinson RC, Camu F, Fischer B, et al. A systematic review
of randomized trials evaluating regional techniques for postthoracotomy analgesia.
Anesth Analg. 2008 Sep;107(3):102640.
41. Stuart G, Cramond T. Role of percutaneous cervical cordotomy for pain of malignant
origin. Med J Aust. 1993 May 17;158(10):66770.
42. Sanders M, Zuurmond W. Safety of unilateral and bilateral percutaneous cervical
cordotomy in 80 terminally ill cancer patients. J Clin Oncol. 1995 Jun;13(6):150912.
43. Zuurmond WWA, Perez RSGM, Loer SA. Role of cervical cordotomy and other
neurolytic procedures in thoracic cancer pain. Curr Opin Support Palliat Care. 2010
Mar;4(1):610.
44. Patt RB, Reddy S. Spinal neurolysis for cancer pain: indications and recent results. Ann
Acad Med Singap. 1994 Mar;23(2):21620.
45. Myers DP, Lema MJ, de Leon-Casasola OA, Bacon DR. Interpleural analgesia for the
treatment of severe cancer pain in terminally ill patients. J Pain Symptom Manage.
1993 Oct;8(7):50510.

155
DUREREA IN ONCOLOGIE
Teodora Alexa, Lucian Miron
Disciplina de Oncologie
UMF "Grigore T. Popa" Iai
Institutul Regional de Oncologie

1. Introducere
Durerea este un simptom frecvent la pacienii cu cancer, putnd fi ntlnit n orice
moment al evoluiei - nainte de diagnostic, pe parcursul tratamentului, n stadiile terminale
i chiar dup obinerea remisiei bolii neoplazice. Ea reprezint un motiv de ngrijorare pentru
pacieni, care asociaz cancerul cu durerea, datorit experienelor persoanelor din jur sau
informaiilor din mass-media. Terapia antalgic n oncologie prezint o serie de
particulariti, pe de o parte datorit mecanismelor mixte implicate, (ceea ce duce uneori la
ineficiena tratamentului standard) i pe de alt parte datorit recalcitranei bolnavilor de a
raporta adevrata intensitate a durerii de team ca medicul s nu le modifice tratamentul
antineoplazic.
De obicei, pacienii cu cancer n stadiul avansat se adreseaz pentru prezena unui
ansamblu de simptome printre care este inclus i durerea - terapia antalgic trebuie aleas
astfel nct s nu agraveze celelalte simptome (de exemplu, opioizii agraveaz constipaia)
[1].
Datorit complexitii bolii de baz i
comorbiditilor, scara analgezic
Pacienii oncologici:
recomandat de OMS nu este ntotdeauna
- pot minimaliza intensitatea durerii
aplicabil [2], n special n contextul rolului
datorit dorinei de a beneficia de
important pe care terapiile analgezice
tratament
intervenionale (care nu sunt incluse n scara
- pot exagera intensitatea durerii
clasic) l au la anumii pacieni. Trebuie
deoarece prezint o dependen de
inut cont, de asemenea, i de faptul c o
tratamentul opioid (pacieni cu risc de
parte din analgezice pot interaciona cu
abuz opioid)
chimioterapia sau cu terapia molecular
- pot fi deja sub tratament opioid n
intit i vice-versa - aceste tratamente pot
momentul n care se adreseaz pentru
scdea eficiena terapiei mpotriva durerii.
durere
Medicul implicat n terapia antalgic a
- pot necesita internare pentru controlul
pacienilor oncologici trebuie s stabileasc,
durerii
mpreun cu acetia, tratamentul optim,
- trebuie reevaluai constant pentru a
innd cont de faptul c nu ntotdeauna se aprecia nivelul durerii
poate obine o ameliorare complet a durerii
i c ateptrile individuale, tolerana la
efectele secundare i comorbiditile vor fi
cei mai importani factori ce vor ghida terapia. Dac n episoadele acute de durere
oncologic se utilizeaz aproape exclusiv terapie opioid, n formele cronice opiunile
terapeutice sunt diverse. n Romnia, terapia opioid cronic este uneori privit cu
nencredere, att de ctre unii medici, ct i de pacieni, datorit lipsei de experien,
contextului legal insuficient cunoscut i prejudecilor istorice fa de aceast clas de

156
medicamente. In acest context, necompliana la terapia opioid cronic, pe de o parte, i
subtratarea durerii, de cealalt parte sunt mai frecvent ntlnite n aceast patologie [2] -
studiile indic un procent de 50% din pacienii oncologici a cror durere este insuficient
tratat [3].

2. Impactul i prevalena durerii n cancer


Prevalena cancerului este n cretere, fiind estimate circa 17 milioane de cazuri noi
pe an n jurul anului 2020 [4]. Durerea poate fi prezent n orice moment al bolii, cu o
prevalen ce crete progresiv din momentul diagnosticului pn la stadiile terminale. Mai
mult, durerea poate fi determinat nu doar de cancer, ci i de terapia antineoplazic
multimodal, ce include chimioterapie, chirurgie, radioterapie i hormonoterapie ce poate
determina ea nsi apariia sindroamelor dureroase acute sau cronice.
Estimarea prevalenei durerii n oncologie este dificil [5]; aproximativ 25% din
pacienii nou-diagnosticai cu cancer acuz durere [6], iar ghidul Societii Europene de
Oncologie Medical raporteaz o prevalen a durerii de 59% la pacienii n tratament activ
antineoplazic, 33% la cei ce au urmat un tratament antineoplazic cu viz curativ i 64% la
cei cu boal avansat sau metastatic sau n faz terminal [7]. Cu toate c toate neoplaziile
sunt asociate cu durere, prevalena durerii moderat-severe este foarte mare n special n
cazul cancerelor osoase i cancerelor din sfera ORL (v. tabel 1). Mai mult, sindroame
dureroase de intensitate mare pot fi determinate i de metastaze - n special cele osoase,
mai dureroase dect cele de la nivelul esuturilor moi [8]. Tratamentele antineoplazice pot
induce durere prin ele nsele, att pe termen scurt (pe parcursul terapiei), ct i pe termen
lung (de exemplu, durerea post-mastectomie sau post-radioterapie), n cazul
supravieuitorilor de cancer.

Tabel 1. Prevalena durerii moderat-severe n funcie de tipul de cancer (adaptat dup [7, 9-
11])
Tip cancer Prevalen
Cancer osos 80-90%
Cancere n sfera ORL 80-90%
Cancere genito-urinare la sexul masculin 70-80%
Cancere genito-urinare la sexul feminin 65-75%
Cancerul mamar 50-55%
Cancerul bronho-pulmonar 40-50%
Cancerul pancreatic 44%
Limfoame 20-25%
Leucemii 5-10%
n general, durerea la pacienii oncologici este de intensitate moderat, ns
caracterul ei continuu, surd, cu episoade ocazionale de durere acut, are repercusiuni severe
asupra funcionalitii i calitii vieii pacientului oncologic. Relativa rezisten la terapiile
antalgice uzual recomandate n treapta nti pe scara analgezic duce la escaladarea rapid a
terapiei, astfel nct 75% din pacienii cu cancer vor avea, n evoluie, cel puin un episod de
durere ce va necesita terapie cu opioizi [12].
Durerea n cancer, lipsa unui tratament corect al acesteia i episoadele de durere
acut pot determina [5]:
- depresie

157
- accentuarea nenecesar a suferinei
- anxietate
- diminuarea calitii vieii
- diminuarea funcionalitii

3. Tipuri de durere n cancer


Neurofiziologia durerii determinate de tumor este complex, deoarece sunt
implicate mecanisme de tip ischemic, neuropat, inflamator i compresiv n proporii diferite
de la un pacient la altul. Medicul implicat n terapia durerii la pacienii oncologici trebuie s
decid dac o durere este nociceptiv, visceral, neuropat sau o combinaie a acestora
pentru a alege terapia antalgic optim [2]. Datorit complexitii i caracterului
multifactorial al durerii la pacienii oncologici, sunt utilizate o serie de clasificri
etiopatologice cu scopul de a stabili ct mai exact mecanismul de producere.
3.1. Durere nociceptiv versus durere neuropat
3.1.1. Nocicepia reprezint o percepie dureroas indus de receptorii senzoriali pentru
durere (nociceptori) localizai n periferie [13]. Stimulul nociceptiv poate proveni dintr-o
locaie visceral (durerea de la nivelul organelor interne) sau somatic (durerea de la nivelul
pielii, muchilor, oaselor i articulaiilor). Receptorii implicai n acest tip de durere sunt de
tip mecanoreceptori (activai de presiune), termoreceptori (activai de cald sau rece) i
chemoreceptori (activai de substane chimice, cel mai frecvent cu efect inflamator) [5].
Densitatea sczut a receptorilor senzitivi viscerali determin dificultatea localizrii clinice
exacte a viscerului afectat.
Caracteristici clinice:
- durerea visceral - o durere difuz, imprecis localizat, cel mai frecvent perceput n partea
inferioar a sternului sau pe linia mijlocie a abdomenului superior. Localizarea nu relev
ntotdeauna sediul real al organului afectat (de exemplu, o afectare a vezicii urinare se poate
traduce clinic ca durere perineal sau o durere la nivelul ureterului stng se poate proiecta la
nivelul fosei stngi i inghinal) [14]. Pacienii descriu crampe sau durere de tip ulceros, relativ
imprecis localizat.
- durerea somatic - pacienii descriu o durere acut, bine localizat. Durerea de origine
cutanat este cel mai frecvent perceput ca o neptur sau ca o arsur. Cel mai frecvent,
durerea este perceput n acelai loc n care stimului dureros a acionat [15].
3.1.2. Durerea neuropat este durerea cauzat de o leziune sau o boal a sistemului nervos
[16]. Este o consecin fie a lezrii nervilor periferici, fie a procesrii centrale a durerii [17],
ce determin prezena unei percepii dureroase n absena oricrui stimul sau o percepie
anormal unui stimul anterior perceput ca nedureros.
Caracteristici clinice - clasic, durerea neuropat prezint trei componente clinice (nu este
necesar ca toate trei s fie prezente pentru a stabili diagnosticul de durere neuropat) [18]:
- durere continu - descris ca arsur, "fierbineal", durere surd, continu, de intensitate
moderat ("aching pain")
- durere lancinant - episoade de acutizare n care durerea este perceput ca un"oc
electric", durere ascuit de intensitate mare
- anomalii senzoriale - parestezii, amoreal, pacienii relateaz c "se mic pe ace"

158
3.2. Durere determinat de cancer versus durere determinat de terapia antineoplazic
versus durere de alte cauze [12]
3.2.1. Durerea determinat de cancer poate fi la rndul su mprit n durere determinat
de tumor/metastaze i n sindroame dureroase induse de cancer [19]:
- sindromul dureros determinat direct de tumor sau metastaze (70%) apare cel mai frecvent
prin:
- invazia osoas
- invazia sau compresia structurilor nervoase
- obstrucia viscerelor cavitare
- obstrucia ductal a viscerelor non-cavitare
- obstrucie sau invazie vascular
- afectarea / ulcerarea membranelor mucoase
- sindroame dureroase induse de cancer (<10%):
- sindroame paraneoplazice: - sindrom Eaton-Lambert, encefalita, polimialgii,
poliartrit reumatoid
- durere asociat cu debilitarea - escare, constipaie, spasm rectal sau vezical
3.2.2. Durerea n contextul terapiilor antineoplazice (20%) este cel mai frecvent determinat
de:
- proceduri diagnostice invazive (biopsie, puncie, etc)
- durere acut post-operatorie sau sindroame post-chirurgicale (post-mastectomie, post-
toracotomie, post-amputaie)
- durerea post-radioterapie (RTE) - lezarea plexurilor nervoase, mucozit, enterit
- durerea post-chimioterapie (CHT) - mucozit, necroz aseptic, neuropatie
3.2.3. Durerea de alte cauze - n special la vrstnici, care reprezint un procent n cretere
din totalul populaiei oncologice. Acetia au frecvent i comorbiditi ce sunt reponsabile de
apariia durerii (dureri reumatice, neuropatie diabetic) - acestea nu sunt legate nici de
tumor, nici de tratamentul oncologic, dar interacioneaz cu acestea i pot influena
evoluia i managementul cancerului.

3.3. Durere acut versus durere cronic
3.3.1. Durerea acut poate fi o consecin a chirurgiei, a leziunii tisulare sau a tratamentului.
Debutul este brusc, intensitatea mare i n general durerea se amelioreaz dup o perioad
relativ scurt de timp. n general, cauzalitatea este uor de determinat deoarece durerea
domin tabloul clinic i ghidez investigaiile imagistice i biochimice (de exemplu, durerea
din ocluzia intestinal). n general, rspunsul la analgezice este satisfctor [20].
3.3.2. Durerea cronic, numit i durere persistent, este un sindrom algic cu durata mai
mare de 3 luni, frecvent determinat de evoluia bolii oncologice sau de terapiile
antineoplazice. Este prezent mai multe de 12 ore/zi, iar etiopatogenia este dificil de stabilit.
Debutul este de obicei insidios, cu agravare progresiv, iar durerea poate persista i dup
nlturarea cauzei. Este n general refractar la terapie antalgic standard [20].
n durerea acut, glutamatul este eliberat din terminaiile nociceptive i se leag de
receptorii AMPA i NMDA; receptorul AMPA este un receptor cu prag de stimulare sczut a
crui activare determin un flux rapid de sodiu i potasiu. Receptorul NMDA are un prag de
stimulare mai ridicat datorit prezenei Mg2+ n structur i deci nu se va activa complet n

159
momentul prezenei stimului dureros acut. Dac durerea se cronicizeaz ns, excesul de
glutamat va determina activarea complet a receptorului, ceea ce va determina un influx
intracelular de calciu. Calciul intracelular va reaciona cu protein-kinaza C i nitric-oxid
sintaza determinnd formarea oxidului nitric. Oxidul nitric va induce o serie de modificri la
nivelul nociceptorului care vor ngreuna aciunea opioizilor exogeni i endogeni, aspect ce
explic parial rezistena durerii cronice la tratamentul antalgic standard [21].
Pentru a mpiedica transformarea durerii acute n durere cronic i deci modificarea
anatomic a nociceptorilor, este esenial ca tratamentul antalgic la pacienii oncologici s fie
iniiat nc de la primele acuze i nu dup ncheierea terapiei antineoplazice.

4. Evaluarea durerii
4.1. Principii generale
- pacientul oncologic trebuie evaluat din punct de vedere al durerii la fiecare adresare [22]
- intensitatea durerii trebuie s fie cuantificat de ctre medic utiliznd un instrument
validat; pacientul trebuie implicat n procesul de evaluare, oferind informaii referitoare la
durere i la modul n care i influeneaz viaa
- n cazul n care, comparativ cu adresarea precedent, o nou durere este prezent, aceasta
trebuie evaluat de novo i eventual investigat suplimentar

ABCDE-ul evalurii durerii n practica clinic (adaptat dup [23])
A - alege terapia antalgic potrivit pacientului, posibilitilor sale materiale, intelectuale;
ine cont de complian i de ateptrile sale
B - balanseaz terapia astfel nct orice intervenie antalgic s fie coordonat cu restul
tratamentului
C - crede pacientul i aparintorii si
Evaluarea unei dureri noi include ntrebri
referitor la intensitatea durerii i
referitoare la: [2, 12]
factorii care o amelioreaz
- intensitate (0-10); intensitatea durerii n
D - discut cu pacientul la fiecare
momentele cele mai rele i n momentele cele
adresare referitor la prezena durerii
mai bune evaluate cel mai frecvent cu ajutorul
E - NU ezita s implici pacientul i
scalelor durerii
aparintorii si n decizia terapeutic
- localizare i iradiere

- caracter (neptur, arsur, etc)
4.2. Componentele unei evaluri
- debut i evoluie
comprehensive a durerii la pacienii
- tipar temporal - constant versus intermitent
oncologici
- circumstane de agravare i de ameliorare
O evaluare complet a unei dureri
- anomalii neurologice sau vasomotorii asociate
nou-aprute trebuie s permit
- ali factori asociai
medicului s estimeze severitatea
- modul n care durerea afecteaz activitile
durerii, s i formeze o opinie
cotidiene
referitor la etiologia cea mai
- impactul social, spiritual i psihologic al durerii
probabil, s determine ce alte
- terapia antalgic curent
investigaii mai sunt necesare i s
- eventuale terapii antalgice anterioare
elaboreze o schem terapeutic
(toleran, efecte adverse)
complet i adecvat [12].
- ateptrile pacientului cu privire la gradul de
analgezie

160
Evaluarea comprehensiv include nu doar ntrebri referitoare la durerea nou
aprut, ci i istoricul oncologic (n special terapiile antineoplazice urmate i stadiul actual al
bolii), antecedentele personale patologice non-oncologice (10% din sindroamele algice la
aceti pacieni sunt determinate de comorbiditi), istoricul personal i social.
Durerea este perceput mai intens n contextul n care i se asociaz frica, anxietatea,
depresia sau tulburrile de somn [24], motiv pentru care acestea trebuie evaluate la rndul
lor n cadrul apariiei unei dureri noi. Datorit preconcepiilor legate de cancer, pacienii
oncologici au un risc crescut de a experimenta aceste triri care le afecteaz calitatea vieii i
le nrutesc durerea. n consecin, trebuie s li se ofere ocazia de a i exprima gndurile,
temerile i ateptrile n cadrul evalurii; suportul psihologic specializat trebuie oferit de
rutin. Spiritualitatea pacientului, dei dificil de abordat n cadrul relaiei medic-pacient,
trebuie luat, de asemenea, n considerare [2].
Exist anumite categorii de pacieni la care riscul de subevaluare a durerii este
crescut - vrstnicii, cei cu deficit cognitiv, dependenii de droguri i pacienii oncologici aflai
n stadiile terminale ale bolii [2] - pentru acetia este necesar o abordare multidisciplinar
ce include un geriatru, un psiholog sau un psihiatru.

4.3. Instrumente utilizate n evaluarea durerii
O cuantificare a durerii este cel mai frecvent dificil datorit unei importante
componente subiective inerente acestui simptom. Durerea este tolerat diferit de fiecare
pacient i nu exist un instrument clinic obiectiv capabil s o msoare; mai mult, intensitatea
acesteia depinde nu doar de etiologie, ci i de ali factori - afectivi, sociali sau ocupaionali. n
consecin, au fost dezvoltate numeroase scale ale durerii - scala analog vizual, scala
numeric sau chestionare ce includ att scale ct i ntrebri ce evalueaz alte aspecte ale
experienei dureroase per ansamblu.
4.3.1. Instrumente unidimensionale [5, 25]
Scala unidimensional este foarte util pentru a determina efectul unei terapii
medicamentoase sau intervenionale asupra intensitii durerii pacientului. Sunt mai multe
tipuri ntlnite n practica clinic, cele mai utilizate fiind scala numeric i scala vizual
analog.
Scala numeric este o scal de la 1 la 10 reprezentat grafic sub forma unei linii cu 10
diviziuni cu ajutorul creia pacientul este rugat s indice intensitatea durerii. Este foarte uor
de utilizat i este rapid. Dezavantajul const n dificultatea identificrii modificrilor subtile
a intensitii dureroase.
Scala vizual analog este similar celei numerice, ns nu este mprit n
subdiviziuni. Avantajul acestei scale este c spectrul dureros se poate situa oriunde ntre
"fr durere" - unul din capete i "durere deosebit de sever" - cellalt capt, evitnd
categorizarea durerii n uoar, moderat sau sever; acest aspect permite monitorizarea
unor modificri subtile, datorit posibilitii plasrii intensitii dureroase oriunde ntre 0 i
100 mm. Mai mult, exist echivalene (plasarea durerii la 50 mm este echivalentul unei
dureri de intensitate 5/10 pe scala numeric). Dezavantajul acestei scale este c, datorit
subiectivitii i variabilitii, comparaiile interpersonale sunt dificil de efectuat i
interpretat, motiv pentru care numeroi cercettori prefer scala numeric.

161
4.3.2. Instrumente multidimensionale [5, 26, 27]
Scalele multidimensionale au aprut datorit necesitii integrrii altor factori care
influeneaz durerea n evaluarea acesteia. Cele mai utilizate instrumente multidimensionale
de evaluare a durerii sunt McGill Pain Questionnaire i Brief Pain Inventory.
McGill Pain Questionnaire conine o scal vizual analog, o scal care permite
evaluarea intensitii durerii n momentul realizrii chestionarului (cu 5 subcategorii - de la 0
= fr durere la 5 = durere imposibil de tolerat), precum i o list de descriptori verbali ai
durerii ("cu caracter de cramp", "ascuit", "pulsatil") n dreptul crora pacientul specific
ct de intens este durerea cu acel caracter. Brief Pain Inventory conine o diagram
corporal pentru localizarea durerii, o scal a intensitii durerii, evaluarea funcional,
precum i ntrebri referitoare la eficiena medicaiei antalgice prezente.
4.3.3. Clasificarea clinic a intensitii durerii
Din punct de vedere clinic, intensitatea durerii este cuantificat n patru categorii
care vor ghida terapia antalgic [1]:
- fr durere (0 pe scala VAS)
- durere uoar (1-3 pe scala VAS) - suprtoare deranjant, care ns nu interfer
semnificativ cu activitile cotidiene
- durere moderat (4-6 pe scala VAS) - durere important ce interfer cu activitile
cotidiene
- durere sever (7-10 pe scala VAS) - durere dizabilitant, care mpiedic efectuarea
activitilor cotidiene

5. Principii de management al durerii la pacienii oncologici

Principii generale de managment al durerii la pacienii oncologici [7, 22, 28]:


- supravieuirea pacienilor oncologici depinde de controlul simptomelor;
managementul corect al durerii contribuie la mbuntirea semnificativ a calitii
vieii
- pacientul trebuie informat referitor la posibilitatea apariiei durerii, att n timpul
tratamentului, ct i dup, i trebuie consultat n cadrul procesului decizional referitor
la terapia antalgic optim
- terapia analgezic trebuie realizat n acelai timp cu managementul celorlalte
simptome i n acelai timp cu terapia antineoplazic
- poate fi necesar o intervenie multidisciplinar pentru a obine un control optim al
durerii
- este necesar un suport emoional i psihologic adecvat
- pacienii trebuie educai pentru a i dezvolta abilitile de "coping"
- pacienilor i familiilor acestora trebuie s li se pun la dispoziie mijloace de
informare adecvate
- managementul durerii NU trebuie iniiat DUP ncheierea terapiei antineoplazice, ci
mult mai devreme, o dat cu prima acuz de tip algic (de multe ori prezent chiar la
diagnostic); din momentul diagnosticului i pn la sfritul vieii, este necesar s
ajustm medicaia antalgic a pacientului oncologic deoarece apar frecvent dureri noi
datorate tratamentului sau progresiei bolii [2].

162

Primul pas n managementul sindroamelor dureroase din cancer este de a identifica,
prin metode clinice i imagistice, cauza cea mai probabil a durerii i de a ncerca nlturarea
acesteia. Chiar nainte ns de a realiza terapia etiologic, este esenial s iniiem
tratamentul antalgic la pacienii oncologici nc de la primele acuze. Un studiu recent a
artat c un management eficient al durerii n perioada tratamentului activ duce la o
inciden mai mic a sindroamelor dureroase cronice la supravieuitorii de cancer [29]. Ruta
preferat de administrare, dac este posibil, este cea oral; cu toate acestea, ci alternative
de administrare trebuie utilizate la pacienii:
cu vrsturi severe, ocluzie intestinal, disfagie important sau confuzie
la care durerea are o intensitate mare ce necesit o escaladare rapid a dozei
la care exist efecte secundare importante consecutiv administrrii orale de
opioizi
Este foarte important ca att medicul, ct i pacientul s cunoasc i s respecte faptul c
medicaia antalgic la pacienii oncologici se administreaz N FIECARE ZI, LA APROXIMATIV
ACELEAI ORE, indiferent de intensitatea durerii pre-administrare pentru a preveni apariia
durerii; analgezicele trebuie administrate regulat, i NU LA NEVOIE.

5.1. Managementul durerii la pacienii oncologici [22, 28]
5.1.1. Durere de intensitate uoar (< 4 pe scala VAS)
Se iniiaz terapie antalgic non-opioid - acetaminofen sau antiinflamatoare non-
steroidiene, preferabil p.o. Dac ruta oral nu este posibil (cancere ORL, sindrom emetic
important), se pot alege rute alternative (i.v., s.c., intrarectal). Anti-inflamatoriile non-
steroidiene trebuie utilizate cu atenie n regim cronic la populaia oncologic, deoarece
muli din pacieni au, datorit bolii de baz, risc crescut de trombocitopenie, toxicitate
gastro-intestinal sau cardiac. CHT concomitent poate crete incidena apariiei acestor
efecte secundare.
Doze iniiale:
- acetaminofen 650 mg la 4 ore sau 1 gram la 6 ore (doz maxim 4 grame/zi) la adulii cu
funcie hepatic normal; n cazul utilizrii cronice, este preferabil stabilirea unei doze
maxime de 3 grame/zi
- ibuprofen 400 mg de 4 ori pe zi (doz maxim 3200 mg)
- ketorolac (utilizare pe termen scurt) - 15-30 mg iv la 6 ore (durata maxim a tratamentului -
5 zile)
5.1.2. Durere de intensitate moderat-sever (> 4 pe scala VAS) SAU durere necontrolat de
terapia antalgic anterioar
Terapia durerii n acest caz difer n funcie de expunerea anterioar la opioide a
pacientului; pentru cei care nu au mai beneficiat de tratment cu morfin sau derivai ai
acesteia, nu exist riscul de toleran i deci doza iniial va fi mai mic. Astfel, pacienii pot
fi:
- opioid naivi - pacieni care NU sunt sub tratament opioid cronic (nu au dezvoltat toleran
semnificativ); tratamentul opioid cronic este definit de ctre FDA ca minim 60 mg
morfin/zi SAU 30 mg oxicodon pe zi SAU 8 mg hidromorfon pe zi (p.o.) sau doze
echivalente de tratament opioid injectabil.

163
- opioid-tolerani - tratament p.o. cu minim 60 mg morfin/zi SAU 30 mg oxicodon pe zi
SAU 8 mg hidromorfon pe zi sau doze echivalente de tratament opioid injectabil timp de
minim o sptmn.
5.1.2.1. Managementul durerii moderat-severe la pacienii opioid-naivi
n funcie de severitate, se alege ntre tratament p.o. (efect maxim n aproximativ 60
minute) sau i.v. (efect maxim n aproximativ 15 minute):
- p.o.: 5-15 mg sulfat de morfin sau echivalent cu durat scurt de aciune
- i.v.: 2-5 mg sulfat de morfin sau echivalent cu durat scurt de aciune
Dup 60 minute (pentru administrare p.o.) sau 15 minute (pentru administrarea i.v.),
se va reevalua eficacitatea terapiei - pacientul va fi rugat s compare intensitatea dureroas
cu cea anterioar iniierii tratamentului cu ajutorul unei scale a durerii.
Dac:
A. durerea este neschimbat sau a crescut n intensitate - se va administra o nou doz, de
aceast dat cu 50% sau chiar 100% mai mare
- p.o. 7,5-22,5 mg (50%) sau 10-30 mg (100%)
- i.v. 3-7,5 mg (50%) sau 4-10 mg (100%)
B. durerea a sczut uor n intensitate (VAS 4-6) - se va administra o nou doz, identic cu
prima
C. durere a sczut semnificativ n intensitate (VAS 0-3) - reevaluare periodic i administrarea
unei noi doze la nevoie
5.1.2.2. Managementul durerii moderat-severe la pacienii opioid-tolerani
n funcie de severitate, se alege ntre tratament p.o. (efect maxim n aproximativ 60
minute), s.c. (efect maxim n aproximativ 30 minute) sau i.v. (efect maxim n aproximativ 15
minute); doza iniial va fi echivalentul a 10-20% din doza total de opioizi administrat n
ultimele 24 de ore; la acest calcul NU se va include i doza de fentanyl administrat prin
mucoase.
Dup 60 minute (pentru administrare p.o.), 30 de minute (pentru administrarea s.c.)
sau 15 minute (pentru administrarea i.v.), se va reevalua eficacitatea terapiei - pacientul va fi
rugat s compare intensitatea dureroas cu cea anterioar iniierii tratamentului cu ajutorul
unei scale a durerii.
Dac:
A. durerea este neschimbat sau a crescut n intensitate - se va administra o nou doz, de
aceast dat cu 50% sau chiar 100% mai mare
B. durerea a sczut uor n intensitate (VAS 4-6) - se va administra o nou doz, identic cu
prima
C. durere a sczut semnificativ n intensitate (VAS 0-3) - reevaluare periodic i administrarea
unei noi doze la nevoie
Dozele se administreaz cu atenie la pacienii cu comorbiditi de tipul insuficien
hepatic/renal, BPOC, apnee de somn, obstrucie de ci respiratorii superioare i status de
performan sczut!
Concomitent, la TOI pacienii se va iniia profilaxia efectelor secundare ale terapiei
cu opioizi. Aceste efecte sunt frecvente, trebuie anticipate i tratate agresiv pentru a asigura
compliana pacienilor. Cu excepia constipaiei, toate efectele secundare vor diminua din
punct de vedere al intensitii n timp.

164
Dup obinerea controlului durerii, se va ncerca (dac e cazul i dac este posibil)
convertirea terapiei i.v. n terapie p.o., bazat pe administrarea agenilor cu durat lung de
aciune n doz fix i dup un program fix i se va suplimenta terapia cu opioizi cu durat
scurt de aciune ("rescue dose") la nevoie. Exist nomograme speciale pentru convertirea
diferiilor opioizi de la i.v. la p.o. sau invers. De exemplu, morfina se convertete cu un factor
de 3 (10 mg morfin i.v. sunt echivalentul a 30 mg morfin p.o.).
Convertirea de la ageni opioizi cu durat scurt de aciune la opioizi cu durat lung
se realizeaz iniial administrnd opioid cu durat lung de aciune la jumtate din doza de
opioid cu durat scurt de aciune. Cu excepia metadonei, este de preferat s se utilizeze
acelai compus pentru managementul de fond i pentru suplimentarea dozei (existent n
form cu durat scurt i cu durat lung de aciune).
Se va ncerca elaborarea unei scheme terapeutice ct mai simple, n ct mai puine
prize, pentru a mri compliana pacienilor. Pacientul trebuie educat astfel nct s neleag
importana unui program stabil de administrare - TERAPIA NU SE NTRERUPE chiar dac
sindromul algic a disprut.
Dac opioizii NU mai sunt necesari pentru controlul durerii, terapia NU se ntrerupe
brusc, ci doza se descrete progresiv, administrndu-se cu 10-20% mai puin n fiecare zi sau
chiar mai lent dac apar simptome autonome de tipul anxietate, tahicardie, transpiraii.
Dac aceste simptome sunt greu de tolerat pentru pacient, se poate administra clonidin
0,1-0,2 mg/zi p.o. pentru ameliorare [25].

5.2. Managementul efectelor secundare ale terapiei cu opioizi [22, 28]
5.2.1. Constipaia
Metode profilactice:
- tratament laxativ zilnic, a crui doz crete o dat cu creterea dozei de opioizi
- aport lichidian corespunztor
- regim dietetic cu concentraie crescut de fibre
- exerciiu fizic moderat, dac este posibil
n cazul n care constipaia apare sub tratament profilactic:
- evaluai cauza i severitatea constipaiei, excludei diagnosticul de obstrucie intestinal
- adugai analgezice de alt clas n schema terapeutic n vederea reducerii dozei de opioid
- adugai lactuloz 30-60 ml zilnic i/sau metoclopramid 10-15 mg p.o. de 4 x/zi
- luai n considerare efectuarea unor clisme
- dac constipaia persist sub tratament maximal, luai n considerare schimbarea opioidului
5.2.2. Emeza
- excludei alte posibile etiologii ale emezei - CHT, RTE, hipercalcemie, alte patologii ale SNC
- tratament cu metoclopramid 10-15 mg p.o. de 4 ori pe zi SAU haloperidol 0,5-1 mg p.o. la
6-8 ore (atenie la efectele secundare la nivelul SNC ce pot aprea n contextul administrrii
cronice a metoclopramidului/haloperidolului) pn la ameliorarea simptomatologiei, ulterior
la nevoie
- dac sindromul emetic persist, se poate aduga un antagonist serotoninergic (granisetron,
2 mg/zi) - !! pot accentua constipaia!!
- se poate administra dexametazon
- dac sindromul emetic persist mai mult de o sptmn de la iniierea terapiei cu opioizi,
se poate evalua oportunitatea schimbrii opioidului

165
5.2.3. Pruritul
- excludei alte posibile etiologii ale pruritului (medicaie concomitent, hiperbilirubinemie)
- excludei posibilitatea unei reacii alergice la opioidul administrat
- iniiai terapie cu antihistaiminice (de exemplu, difenhidramin 25-50 mh i.v. sau p.o. la 6
ore sau prometazin 12,5-25 mg p.o. la 6 ore
Dac pruritul persist:
- se poate aduga la regimul analgezic o doz mic de opioid mixt (agonist-antagonist)
- prurit sever, refractar la tratament - naloxon 0,25 micrograme/kg/h titrabili pn la doza
de 1 microgram/kg/or (astfel nct s nu influeneze efectul analgezic al opioidului)
5.2.4. Delirul
- excludei alte posibile etiologii ale delirului (hipercalcemie / MTS cerebrale)
- schimbai opioidul sau asociai analgezie non-opioid pentru a scdea doza de opioid
necesar
- tratament cu haloperidol 0,5-2 mg p.o. sau i.v. la 4-6 ore
5.2.5. Depresia respiratorie
- sunt susceptibili n special pacienii cu rezerv pulmonar redus
- administrare de naloxon - dizolvai o fiol de naloxon (0,4 mg/1ml) n 9 ml ser fiziologic,
obinnd un volum total de 10 ml; din aceti 10 ml, administrai 1-2 ml la fiecare 30-60
secunde pn la ameliorarea simptomatologiei
- dac pacientul NU reacioneaz dup 10 minute n care s-au administrat cei 10 ml, se va lua
n considerare o alt etiologie pentru depresia respiratorie
5.2.6. Sedarea
- excludei alte posibile etiologii ale sedrii (hipercalcemie, alte patologii ale SNC, sepsis,
hipoxie, deshidratare)
- luai n considerare scderea dozei de opioid/schimbarea opioidului/asocierea de
analgezice non-opioide
- iniiai terapie cu psihostimulante (de exemplu metilfenidat 5-10 mg de 1-3 ori pe zi), cu
doze mai mici seara pentru a evita insomnia

5.3. Analgezice adjuvante (co-analgezice) [5, 20, 22, 28]
Sunt acele medicamente a cror indicaie primar nu este de tratament al durerii, dar
care au efect antalgic n anumite condiii/circumstane. Ghidurile NU indic ce co-analgezic
este specific indicat pentru tipuri diferite de durere, astfel nct alegerea acestuia depinde
de tolerana individual, de preferinele pacientului i de experiena clinic a medicului
prescriptor.
n oncologie, cele mai utilizate analgezice adjuvante sunt [5, 28]:
- antidepresive - antidepresive triciclice, inhibitori de recaptare ai serotoninei - n special n
durerea neuropat asociat cu sindrom depresiv; cel mai frecvent - duloxetina, amitriptilina
- anticonvulsivante - gabapentin, pregabalin, carbamazepina - utilizate n special n durerea
neuropat; unii autori raporteaz o reducere a durerii la pacienii cu mucozit tratai cu
gabapentin [30].
- corticosteroizi - utili pentru durerea neuropat, durerea inflamatorie, metastazele
cerebrale i obstrucia intestinal de etiologie malign; efectul lor analgezic se datoreaz
aciunii antiedematoase i antiinflamatorii

166
- ageni topici (patch-ul cu lidocain/diclofenac) - n special pentru neuropatia post-herpetic
i durerea localizat la pacienii oncologici
- benzodiazepinele - efect miorelaxant, n special utile la pacienii foarte anxioi i/sau ce
acuz tulburri de somn
Analgezicele adjuvante sunt recomandate n managementul durerii oasoase, durerii
neuropate, durerii viscerale i n cazurile selectate, pentru a reduce doza de opioizi necesar
pentru controlul durerii.

5.4. Rolul CHT paliative n tratamentul durerii [5, 28]
CHT joac un rol important n tratamentul durerii la majoritatea pacienilor nou
diagnosticai cu cancer, dac tumora prezint un grad de chimiosensibilitate. Rspunsul
terapeutic (diminuarea dimensiunilor tumorale pn la dispariie) se asociaz cu ameliorarea
simptomelor induse de cancer i n anumite cazuri, CHT poate fi suficient pentru tratarea
durerii.
La pacienii cu cancer avansat/metastatic, administrarea CHT n scop antalgic este
recomandat doar dac tumora mai prezint sensibilitate la agentul antineoplazic. Un agent
chimioterapic care nu are efect asupra creterii tumorale nu va ameliora durerea - de
exemplu, un pacient cu neoplasm bronho-pulmonar care a progresat sub terapie cu sruri de
platin nu va obine, probabil, controlul durerii prin continuarea administrrii acestor ageni.
Administrarea paliativ a CHT trebuie realizat de medicul oncolog, n funcie de
tratamentele anterioare i de tolerana individual a pacientului.

5.5. Mijloace non-farmacologice: chirurgia, RTE, metode intervenionale, terapii
complementare
5.5.1. Chirurgia
La anumii pacieni, chirurgia poate oferi o mbuntire semnificativ a calitii vieii
i poate reduce semnificativ durerea, chiar dac intervenia se realizeaz n regim paliativ,
tumora fiind lsat pe loc [5]. Este n special util pentru obstrucii, perforaii, fistule sau
tenesme, precum i pentru inserarea stenturilor n vederea ameliorrii simptomelor
determinate de obstrucii biliare, pancreatice, duodenale, gastrice sau colonice.
Obstrucia intestinal malign, prezent n aproximativ 3% din neoplaziile din stadiul
avansat [31], poate fi determinat fie de ocluzia intestinal, fie de o peristaltic anormal;
este frecvent o consecin a carcinomatozei peritoneale, dei poate fi ntlnit i datorit
sindromului aderenial post-operator, CHT intraperitoneale sau post-RTE [32]. Este o urgen
terapeutic ce beneficiaz n general de management chirurgical - prin rezecie intestinal
segmentar sau prin bypass. Dac aceastea nu sunt fezabile, se poate realiza o ileostom sau
o gastrostom. Dac obstrucia afecteaz i colonul i se asociaz cu semne de iritaie
peritoneal sau cu perforaie, se recomand realizarea unei colostome.
O alt indicaie frecvent a interveniei chirurgicale este reprezentat de sindromul
de compresiune medular sau de fractura pe os patologic. Toi pacienii simptomatici cu
sindrom de compresiune medular trebuie s beneficieze de consult chirurgical i
radioterapeutic n primele 24 de ore de la debutul simptomatologiei, indiferent de
stabilitatea coloanei vertebrale [25]. Intervenia chirurgical se recomand n special dac
sindromul de compresiune medular se asociaz cu instabilitate la nivelul coloanei [33], iar
pentru pacienii cu un prognostic bun, simptomatici, chirurgia urmat de RTE determin o

167
cretere de 4 ori a perioadei n care pacientul se poate deplasa comparativ cu RTE singur,
cu un control mai bun al durerii i o continen sfincterian superioar.
5.5.2. Radioterapia
Poate fi utlizat att la nivelul tumorii primare n scop curativ sau paliativ, ct i la
nivelul metastazelor. Este deosebit de util datorit efectului su de diminuare a
dimensiunilor tumorale, ceea ce duce la diminuarea presiunii la nivelul osului/organelor [34].
Indicaii [5]:
- leziuni metastatice osoase dureroase
- durere toracic i dispnee determinat de cancerul bronho-pulmonar
- leziuni maligne cutanate
- cefalee consecutiv metastazelor cerebrale
- controlul sngerrilor la nivelul tumorii
- sindromul de compresiune medular - considerat tratamentul standard n sindromul de
compresiune medular determinat de mielomul multiplu [35] i este util n special pentru
tumori radiosensibile (neoplasm mamar, neoplasm de prostat, limfom, neuroblastom) [25].
Avertizai pacienii de posibilitatea "flare"-ului post-RTE - nrutirea durerii n primele 3-7
zile dup iniierea RTE (10-44% din pacieni); mecanismul de apariie este dat de rpunsul
inflamator iniial al organismului dup expunerea la RTE. Managementul antalgic se
realizeaz prin opioizi, AINS sau corticoterpie
5.5.3. Metode intervenionale
- blocuri nervoase - anestezie administrat local, frecvent concomitent cu o intervenie
chirurgical pentru a asigura analgezia intra-operatorie (durata efectului aproximativ 24 ore)
- inserarea unor catetere periferice pentru analgezia post-operatorie prin care
medicamentele se administreaz cel mai frecvent continuu (utilizate n momentul n care se
presupune c durerea va avea o intensitate crescut post-operator)
- "patient-controlled i.v. analgesia" - administrare continu de opioizi prin intermediul unei
pompe - util n special pentru pacienii neoplazici cu boal avansat; prin intermediul unui
buton pacientul i poate administra singur o nou doz de analgezic dac este necesar
- cateterele epidurale pentru administrarea intratecal a opioizilor - pacieni cu sindroame
dureroase foarte rezistente la terapie sau care prezint efecte secundare intolerabile la
administrarea opioizilor pe alt rut
- neuroliza - administrarea unei injecii cu alcool sau fenol pentru a distruge calea nervoas
de transmitere a durerii. La pacienii oncologici, cazuri selectate pot beneficia de aceste
proceduri neurochirurgicale distructive deoarece durata estimat de via este limitat i
deci riscul de apariie al durerii secundare denervrii este mai mic.
5.5.4. Terapii complementare
n ultimii ani, terapiile complementare au fost din ce n ce mai frecvent evaluate
pentru a oferi o modalitate non-farmacologic de management pe termen lung al durerii.
Ghidul american de management al durerii oncologice indic faptul c nici una din aceste
terapii complementare nu i-a definit rolul n tratamentul antalgic la pacienii cu neoplazie.
Cu toate acestea, exist review-uri care indic un beneficiu al terapiilor complementare
eficiente n ameliorarea durerii, cele mai studiate fiind:
- acupunctura [36]
- interveniile psihosociale [37]
- reflexoterapie [38]

168
- medicina tradiional chinez [39]
- meloterapie [40]

6. Tipuri particulare de durere n oncologie
6.1. Durerea neuropat
6.1.1. Definiie: Neuropatia reprezint o ntrerupere direct sau indirect a transmiterii
nervoase ce duce la o alterare a funcionalitii nervului. Comparativ cu populaia normal,
pacienii oncologici au o inciden mai mare a durerii neuropate, att din cauza bolii de baz,
ct i din cauza terapiei antineoplazice - n special anumii ageni chimioterapici. Mecanismul
este mixt, fiind implicat att lezarea direct prin acumularea de CHT neurotoxice (derivaii
de platin), ct i lezarea consecutiv inflamaiei sau prin mecanism imun [41].
6.1.2. Etiologie [5]:
- invazie tumoral direct a nervilor/plexurilor nervoase
- agenii CHT - cel mai frecvent taxani, derivai de platin, alcaloizi de vinka i inhibitori
proteozomici
- post-operator i post-RTE
- patologii non-oncologice favorizate de cancer/tratamentul acestuia: nevralgia post-
herpetic
6.1.3. Semne i simptome: Pacienii descriu parestezii (amoreli, furnicturi), alodinie
mecanic sau la rece i senzaie persistent de arsur dureroas [42]. n majoritatea
cazurilor, neuropatia afecteaz segmentele distale ale membrelor superioare i inferioare i
debuteaz bilateral la nivelul degetelor picioarelor [43], deoarece fibrele nervoase mai lungi
sunt afectate mai devreme [41]. Pot aprea anomalii senzoriale (pierderea sensibilitii la
nivelul extremitilor, durere/hiperestezie, afectarea propriocepiei) i/sau anomalii motorii
(diminuarea forei musculare, diminuarea reflexelor osteotendinoase, afectarea echilibrului,
poziiei i chiar mersului, dureri musculare nespecifice, crampe).
6.1.4. Diagnostic: Diagnosticul pozitiv este dificil, deoarece nu exist un standard universal
acceptat. Acesta se realizeaz n funcie de anamnez (istoric de tratament cu ageni CHT
neurotoxici, istoric de RTE sau infecie herpes) i evaluarea durerii cu ajutorul scalelor
existente. Diagnosticul diferenial se face cu durerea nociceptiv i este clinic.
6.1.5. Tratament [44, 45]:
Prima linie terapeutic n durerea neuropat const n tratamentul etiologic. Dac acesta nu
este posibil, se utilizeaz antidepresive i anticonvulsivante. Studiile raporteaz un rspuns al
neuropatiei indus de CHT la administrarea de duloxetin i pregabalin/gabapentin. Terapia
trebuie individualizat i este posibil ca pacientul s ncerce mai multe tratamente pn la
obinerea formulei antalgice optime.

6.2. Mucozita acut
6.2.1. Definiie [46]: Mucozita reprezint prezena leziunilor inflamatorii sau ulcerative la
nivelul cavitii orale (stomatit) sau tractului gastro-intestinal.
6.2.2. Etiologie [46]:
- CHT n doze mari, n special cea administrat naintea transplantului de mduv
(hematologie)
- CHT pentru neoplazii solide - n special doxorubicin, 5-fluoro-uracil i metotrexat
- terapiii biologice - sunitinib, sorafenib

169
- RTE n regiunea ORL
6.2.3. Semne i simptome: Depind de mucoasa implicat; pentru stomatit (cea mai
frecvent localizare), pacienii acuz, n general imediat dup iniierea tratamentului, durere
la nivelul cavitii bucale, uneori nensoit de semne clinice. Mucoasa bucal sau palatul
sunt iniial eritematoase i determin o senzaie de arsur; ulterior, apar arii albicioase,
supradenivelate, descuamative, dureroase spontan i la atingere. n evoluie, acestea
ulcereaz i formeaz pseudomembrane care ulterior vor conflua i vor determin inabilitatea
pacientului de a se alimenta sau de a bea.
6.2.4. Diagnosticul pozitiv este clinic. Diagnosticul diferenial se va face dac se
suspicioneaz suprainfecia pentru a elucida etiologia agentului infecios.
6.2.5. Tratament: Tratamentul NU este etiologic, ci doar simptomatic (cu excepia
suprainfeciilor bacteriene sau fungice) - opiunile terapeutice includ analgezice locale i/sau
administrarea sistemic de opioizi, asociate unei igiene riguroase a mucoasei afectate.
Mucozita este un fenomen auto-limitant, iar leziunile evouleaz spontan spre vindecare;
dispariia lor se nregistreaz cel mai frecvent la 10-14 zile dup ncheierea CHT [47].

6.3. Durerea lancinant
6.3.1. Definiie: acutizare tranzitorie a durerii care survine spontan sau declanat de stimuli
pe fondul unei dureri cronice relativ bine controlate de terapia antalgic, de intensitate
moderat-sever, cu debut rapid (minute) i durat relativ scurt (aproximativ 30 de minute).
A nu se confunda cu durerea ce se instaureaz nainte de administrarea unei noi doze din
terapia antalgic i nici cu durerea ce persist n perioada titrrii opioizilor - aceste dureri
apar n contextul unui control insuficient al durerii cronice, de fond [48].
6.3.2. Etiologie: Poate aprea la orice pacient oncologic cu durere cronic, putnd avea
caracteristici nociceptive sau neuropate. Este evideniat prezena a dou tipuri de
breakthrough pain: durerea incidental (determinat de micare, tuse, nghiire, defecaie,
etc) i durerea spontan (durere la care nu pot fi identificai factorii declanatori).
6.3.3. Semne i simptome: Pacienii raporteaz apariia unei dureri de intensitate rapid
cresctoare care dureaz maxim cteva zeci de minute, localizat aproximativ n aceeai
regiune cu localizarea durerii de fond. Pot surveni mai multe episoade pe zi [49].
6.3.4. Diagnosticul poate fi pus clinic i anamnestic dup nlturarea suspiciunii de control
insuficient al durerii de fond cu terapia antalgic curent.
6.3.5. Tratament: Nu exist tratament standard. Metodele farmacologice includ reajustarea
schemei cronice (aceeai doz ca anterior apariiei durerii, dar n mai multe prize) i/sau
introducerea unei aa-numite "rescue dose" (doz de salvare) de opioid cu durat scurt de
aciune [48].

6.4. Sindromul de compresiune medular malign
6.4.1. Definiie: Sindrom algic ce apare consecutiv tumorii primare sau metastazelor ce
determin presiune sau compresie la nivelul coloanei vertebrale [5, 28]. Aceste fenomene
pot aprea consecutiv extensiei posterioare a unei mase vertebrale, extensiei anterioare a
unei mase de la nivelul elementelor dorsale sau prin creterea unei mase ce invadeaz gaura
vertebral [50].
Este o urgen medical ce va determina paraplegie sau cuadraplegie la 100% din pacieni
dac nu este tratat!

170
A se diferenia de sindromul algic rezultat consecutiv unei fracturi vertebrale fr
compresiune!
Peste 50% din pacieni prexint metastaze osoase multiple!
n 5-25% din cazuri, sindromul de compresiune medular apare la pacieni cu cancer
nediagnosticat pn la momentul prezentrii!!! [51]
6.4.2. Etiologie: cancerul mamar (15-20%), cancerul de prostat (15-20%), cancerul bronho-
pulmonar non-microcelular (15-20% - [35]), mielomul multiplu [50] (5-10%), limfom non-
Hodgkin (5-10%), cancer renal (5-10%) [52].
6.4.3. Semne i simptome: Variaz n funcie de localizare i intervalul de timp de la debut.
Se poate prezenta ca o durere nou aprut la nivelul coloanei (90% din pacieni) [50], care se
nrutete n timp i care n general precede simptomele neurologice cu cteva sptmni
sau luni; durerea poate fi prezent i la nivelul oldului (compresia toracic), subscapular
(compresia cervical) sau toracic (compresie lombar). n timp, se asociaz i: deficit senzitiv,
slbiciune motorie, disfuncii autonome, retenie urinar/incontinen, scderea
sensibilitii la nivelul feselor, treimii superioare posterioare a coapselor i regiunii perineale
[53]. Majoritatea pacienilor prezint durere la percuie la nivelul zonei afectate, asociate cu
hiperreflexie, spasticitate, pierderea sensibilitii vibratorii i termice sau
absena/diminuarea reflexelor osteo-tendinoase. Durerea de spate poate fi nrutit de
manevra Valsalva. Semnele tardive includ slbiciune muscular, pozitivarea semnului
Babinski i scderea tonusului sfincterului anal [33].
6.4.4. Diagnostic: Diagnosticul precoce este ESENIAL deoarece tratamentul precoce este
asociat cu un prognostic funcional mult mai bun (statusul neurologic al pacientului nainte
de iniierea terapiei este cel mai important indicator al recuperrii ulterioare). Diagnosticul
NU poate fi pus clinic - orice pacient oncologic cu durere de spate nou aprut trebuie
evaluat imagistic. Standardul = RMN (sensibilitate 93% i specificitate 97%) [54]; dac exist
contraindicaii sau un examen RMN nu este disponibil, se poate utiliza o mielografie cu
ajutorul tomografului [55]; examenul radiologic convenional NU poate exclude un sindrom
de compresie medular.
6.4.5. Tratament: Depinde n primul rnd de durata estimat de supravieuire - pacienii cu
un prognostic foarte rezervat (cteva sptmni) vor beneficia n general de tratament
medicamentos (corticoterapie) i/sau de o singur edin de radioterapie, deoarece
efectele secundare asociate unui tratament mai agresiv depesc efectele benefice. n ceea
ce privete pacienii cu prognostic bun, chirurgia decompresiv i/sau radioterapia (diverse
scheme terapeutice fracionate n general pe parcursul a cteva sptmni) sunt standardul
terapeutic. Chimioterapia poate fi luat n considerare pentru tumori chimiosensibile n
combinaie cu radioterapia i/sau chirurgia. Poate fi prima linie de tratament n sindroame
de compresiune medular determinate de limfom, tumori germinale, neoplasm de prostat,
neoplasm mamar [25], care nu sunt asociate cu instabilitate vertebral.
Corticosteroizii sunt o component esenial a managementului iniial, dei exist
controverse referitoare la doza optim. Cel mai frecvent, se administreaz dexametazon i.v.
bolus 10-16 mg, urmate de 4-6 mg o dat la 4 ore; dozele sunt diminuate n momentul
iniierii radioterapiei. [33. 52, 56]. La pacienii cu deficit neurologic sever, se pot administra
doze mai mari de pn la 96 mg dexametazon i.v., urmate de 24 mg de 4 ori pe zi timp de
trei zile, care apoi se va scdea lent pe parcursul urmtoarelor 10 zile [56].

171
Tratamentul n urgen - dexametazon i.v. bolus 10-16 mg, urmate de 4-6 mg o dat la 4
ore + consult RTE i consult chirurgical.

7. Durerea la supravieuitorii de cancer
Calitatea vieii dup diagnosticul de cancer depinde de numeroi factori, unul dintre
cei mai importani fiind gradul de dizabilitate post-tratament, care influeneaz
funcionalitatea fotilor pacieni att n mediul profesional ct i n mediul social [29].
Aceasta depinde la rndul su de simptomatologie, n special de cea dureroas, care o dat
cu creterea n intensitate scade performana supravieuitorilor pe scala Karnovski. Durerea
la supravieuitorii de cancer este estimat a fi prezent la aproximativ 33% din
supravieuitorii de cancer [57]. Apariia ei depinde de tipul de cancer, de comorbiditi i de
managementul iniial al durerii [58].
Sindromul dureros la supravieuitorii de cancer este foarte dificil de tratat deoarece
n general pe parcursul tratamentului antineoplazic sunt implicate mai multe abordri
terapeutice (chimioterapie, radioterapie, chirurgie) - fiecare din acestea cu potenialul de a
induce un sindrom algic cronic
Factori de risc [59]:
- chimioterapia (cronicizarea neuropatiei induse de chimioterapie)
- radioterapia (afectarea plexului brahial post-radioterapie, durerea pelvin cronic)
- chirurgia (post-mastectomie, lezarea nervilor intercostali post-toracotomie)

Principalele sindroame dureroase ntlnite la supravieuitorii de cancer:
7.1. Neuropatia periferic dureroas cronic indus de chimioterapie
Incidena sa este n cretere n contextul creterii numrului agenilor CHT
neurotoxici i supravieuirii post-CHT. Poate aprea inclusv pe parcursul tratamentului cu
ageni antineoplazici, dar i dup (fenomen denumit "coasting"); apare n special la pacienii
tratai cu taxani/sruri de platin/alcaloizi de vinka sau inhibitori proteozomici. Tratamentul
include ageni antidepresivi/anticonvulsivani - duloxetina, gabapentin, pregabalin, precum
i o serie de mijoace non-farmacologice alternative.

7.2. Sindroame dureroase cronice induse de RTE
Cel mai frecvent sunt raportate plexopatiile, n special cele brahiale i cele lombo-
sacrate, care pot fi ntlnite la 2-5% din pacieni post-RTE [60]. Afectarea plexului brahial
apare cel mai frecvent la pacienii cu neoplasm mamar, bronho-pulmonar, limfom, la 2-4 ani
post RTE, cu variaii citate n literatur ntre 6 luni-30 ani post-RTE [61]. Un studiu indic c
47% din femeile cu CM i RTE au dezvoltat sindrom algic brahial post-tratament [62] (mai
frecvent femeile tinere i care beneficiaser i de CHT). Afectarea plexului lombar este mai
puin frecvent.
Diagnosticul diferenial se face cu suspiciunea de recidiva tumoral, fiind necesare
studii imagistice. Terapia include opioide, analgezice sau simpatectomie chimic [63].

7.3. Artralgiile secundare terapiei hormonale
Terapia hormonal este esenial n managementul cancerelor hormono-sensibile (sn,
prostat, cancere ginecologice). O clas frecvent utilizat n cancerul mamar cu receptori
hormonali pozitivi sunt inhibitorii de aromataz (anastrozol, letrozol, exemestan), care i-au

172
demonstrat superioritatea din punct de vedere al eficienei antineoplazice n comparaie cu
generaii anterioare de hormonoterapii. In contextul n care cancerul mamar este asociat cu
o supravieuire de lung durat, sindromul dureros determinat de aceast clas de
medicamente are un impact potenial important, iar incidena artralgiilor la pacienii sub
tratament cu inhibitori de aromataz a crescut [64].
Un studiu pe femei post-menopauzale sub tratament de peste 3 luni cu inhibitori de
aromataz a raportat c 47% din acestea aveau dureri articulare i 44% dificulti de
mobilizare [65]. Localizrile cele mai frecvente sunt genunchii, picioarele, centura pelvin,
spatele, articulaiile mici ale minilor i braele [66]. Importana acestui efect secundar este
dat i de faptul c terapia cu AI este o terapie pe termen lung, iar artralgiile, la fel ca orice
alt efect secundar suprtor, determin scderea aderenei la tratament la aproximativ 20-
30% din femei.
Au fost propuse mai multe mecanisme de apariie a artralgiilor secundare AI, cele
mai importante fiind:
efectul de scdere al nivelului de estrogeni circulani, care pare a scdea pragul
nociceptiv [67].
efectul asupra ligandului RANK - depleia estrogenic crete producia i activitatea
ligandului RANK, aspect ce crete osteoclastogeneza i, consecutiv, resorbia osoas
[68].
Opiunile terapeutice includ mijloace farmacologice [65]: acetaminofen, AINS,
glucosamina/condroitin, opioide, testosteron [69] sau non-farmacologice - acupunctur
[70]. Dac simptomatologia este sever i refractar la metodele terapeutice anterior
menionate, se poate lua n considerare schimbarea antiinflamatorului.

8. Bibliografie
1. Lynch MP. Essentials of Oncology Care. New York: Professional Publishing Group., 2005.
2. Raphael J, Ahmedzai S, Hester J, Urch C, Barrie J, Williams J, Farquhar-Smith P et al.
Cancer Pain: Part 1: Pathophysiology; Oncological, Pharmacological, and Psychological
Treatments: A Perspective from the British Pain Society Endorsed by the UK Association
of Palliative Medicine and the Royal College of General Practitioners. Pain Medicine
2010; 11:742764.
3. Deandrea S, Montanari M, Moja L, et al. Prevalence of undertreatment in cancer pain. A
review of published literature. Ann Oncol. 2008; 19(12):1985-1991.
4. Kanavos P. The rising burden of cancer in the developing world. Ann Oncol. 2006; 17
Suppl 8:viii15-viii23.
5. Davies PS, D'Arcy Y. Compact Clinical Guide to Cancer Pain Management. New York:
Springer Publishing Company, 2013.
6. Paice JA, Ferrell B. The management of cancer pain. CA Cancer J Clin. 2011; 61(3):157-82.
7. Ripamonti CI, Santini D, Maranzano E, Berti M, Roila F. Management of cancer pain:
ESMO Clinical Practice Guidelines. Annals of Oncology 2012; 23 (Supplement 7): vii139-
vii154,

173
8. Brescia FJ, Portenoy RK, Ryan M, Krasnoff L, Gray G. Pain, opioid use, and survival in
hospitalized patients with advanced cancer. J Clin Oncol 1992; 10:149155.
9. Lipman AG. Pain Management for Primary Care Clinicians. New York: American Society of
Health-System Pharmacists, Inc; 2004.
10. Brescia FJ. Palliative care in pancreatic cancer. Cancer Control 2004; 11:39-45.
11. Burton AW, Fanciullo GJ, Beasley RD, Fisch MJ. Chronic pain in the cancer survivor: a new
frontier. Pain Med. 2007; 8:189-198.
12. Abeloff M, Armitage J, Niederhuber J, Kastan M, McKenna W. Abeloff's Clinical Oncology
4th Edition. New York: Churchill Livingstone, imprint of Elsevier Books, 2008.
13. Sorkin L. Nociceptive pain. In M.S. Wallace & P. Staats. Pain medicine & management.
New York, NY: McGraw-Hill, 2005.
14. Sikandar S, Dickenson AH. Visceral pain: the ins and outs, the ups and downs. Curr Opin
Support Palliat Care. 2012; 6(1):17-26.
15. Lewis T. Pain. New York: MacMillan, 1942.
16. http://www.iasp-pain.org/index.aspx
17. Fitzgibbon DR, Loeser JD. Cancer Pain: Assessment, diagnosis and management.
Philadelphia, PA: Wolters Kluwers/Lippincott, Williams & Wilkins, 2010.
18. Rowbotham MC. Mechanisms of neuropathic pain and their implications for the design
of clinical trials. Neurology 2005; 29;65(12 Suppl 4):S66-73.
19. Mungiu OC, Jaba IM. Managementul durerii. Ghid practic. Iai: Gr. T. Popa UMF Iai, 2009
20. Tamba BI, Mungiu OC. Durerea n cancer. Manual pentru asisteni medicali. Iai: Gr. T.
Popa. UMF Iai, 2012.
21. Brookoff D. Chronic pain: 1. A new disease? Hosp Pract. 2000; 15;35(7):45-52, 59.
22. http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/pain.pdf
23. Rockville MD. Managment of Cancer Pain. Clinical Practice Guideline No. 9. AHCPR
Publication No. 94-0592.: Agency for Healthcare Policy and Research 1994.
24. Anderson KO, Getto CJ, Mendoza TR, et al. Fatigue and sleep disturbance in patients with
cancer, patients with clinical depression, and community-dwelling adults. J Pain
Symptom Manage 2003; 25(4):30718.
25. Abraham J, Gulley JL, Allegra CJ. The Bethesda Handbook of Clinical Oncology, Third
Edition. Ed. Lippincott Williams & Wilkins Philadelphia 2010.
26. Wang HL, Kroenke K, Wu J, Tu W, Theobald D, Rawl SM. Predictors of cancer-related pain
improvement over time. Psychosom Med. 2012;v74(6):642-7.
27. De Conno F, Caraceni A, Gamba A, Mariani L, Battista A, Brunelli C, La Mura A,
Ventafridda V. Pain measurement in cancer patients: a comparison of six methods. Pain
1994; 57 (2481): 161-166.
28. Miron L. Terapia oncologic - opiuni bazate pe dovezi. Iai: Ed. Institutul European 2008.

174
29. Wang HL, Kroenke K, Wu J, Tu W, Theobald D, Rawl SM. Cancer-Related Pain and
Disability: A Longitudinal Study. Journal of Pain and Symptom Management. 2011;
42(6):813821.
30. Bar Ad V, Weinstein G, Dutta PR, et al. Gabapentin for the treatment of pain syndrome
related to radiation-induced mucositis in patients with head and neck cancer treated
with concurrent chemoradiotherapy. Cancer 2010; 116:4206-4213.
31. Baines MJ. The pathophysiology and management of malignant intestinal obstruction.
In: Doyle D, Hanks GWC, MacDonald N. Oxford Textbook of Palliative Medicine. Oxford,
U.K.: Oxford University Press; 1998. p. 526-534.
32. Solomon HJ, Atkinson KH, Coppleson JV, et al. Bowel complications in the management
of ovarian cancer. Aust N Z J Obstet Gynecol 1983;23:65-68.
33. Lewis MA, Hendrickson AW, Moynihan TJ. Oncologic emergencies: Pathophysiology,
presentation, diagnosis, and treatment. Ca Cancer J Clin. 2011; 61:287314.
34. Rutter C, Weissman DE. Radiation for palliation--part 1. J Palliat Med. 2004;7(6):865-6.
35. Rades D, Abrahm JL. The role of radiotherapy for metastatic epidural spinal cord
compression. Nat Rev Clin Oncol. 2010; 7:590598.
36. Choi T-Y, Lee MS, Kim T-H, Zaslawski C, Ernst E. Acupuncture for the treatment of cancer
pain: a systematic review of randomised clinical trials. Supportive Care in Cancer.
2012;20(6):11471158.
37. Johannsen M, Farver I, Beck N, et al. The efficacy of psychosocial intervention for pain in
breast cancer patients and survivors: a systematic review and meta-analysis. Breast