Sunteți pe pagina 1din 47

CAPITOLUL 1

TESTE SCREENING PENTRU FIZIOTERAPEUT

Recuperarea (considerat ca reabilitare, reeducare sau readaptare) reprezint un


complex de msuri cu ajutorul crora un deficit fizic este redat unui mod de via util
colectivitii. Msurile de recuperare privesc kinetoterapia, psihoterapia, logopedia,
ergoterapia (parte a kinetoterapiei), balneofizioterapia, asistena social, expertiza
capacitii de munc, etc.
A aprut astfel o a treia grup de specialiti medicale: grupa medicinei de
recuperare, care se altur medicinei profilactice i curative.
Screeningul medical cuprinde 3 pai: 1. anamneza
2. examenul clinic
3. examenul paraclinic
A. Anamneza

Anamneza cuprinde toate datele obinute de la bolnav, de la membrii familiei sau de la


persoana care-l ngrijete, cu privire la datele personale, antecedentele personale fiziologice i
patologice, antecedentele heredocolaterale, sociale, i istoricul bolii actuale.
Datele personale cuprind numele, prenumele, vrsta, sexul, starea civil,
profesia, locul de munc, domiciliul.
Legat de vrst, sunt unele boli care apar n copilrie sau adolescen : distrofia
muscular progresiv. Poliomielita anterioar acut apare frecvent la copii. Poliomielita
anterioar cronic apare la adult. Vrsta pacientului ne orienteaz i asupra etiologiei unei
afeciuni neurologice : hemiplegia care apare la 20-40 ani presupune de obicei o embolie
cerebral de natur cardiac, cea care apare la 40-60 de ani ne orienteaz spre HTA drept
cauz, iar hemiplegia aprut la peste 60 de ani ne ndreapt spre ateroscleroz.
Legat de sex, sunt boli mai frecvent ntlnite la brbai (distrofia muscular
progresiv) i boli mai frecvent ntlnite la femei (miastenia).
Profesia ne poate ndrepta spre o boal profesional : turntorii i muncitorii din
industria ceramic pot suferi de polinevrite, nevrite sau encefalopatii saturniene.
Muncitorii din minele de mangan pot prezenta un sindrom parkinsonian prin
intoxicaie manganic.
Intelectualii, studenii n timpul examenelor, acuz frecvent nevroz astenic prin
suprasolicitare.
Crampele profesionale mai frecvent ntlnite sunt : crampa scriitorului, crampa
pianistului, a violonistului, crampa nottorului, etc.
Climatul rece favorizeaz neurovirozele.
Antecedentele personale patologice (APP): dac bolnavul are n antecedente un
episod depresiv, exist riscul apariiei celui de-al doilea episod depresiv (fa de alt
bolnav care nu a prezentat niciodat depresie).
Antecedente heredocolaterale (AHC): dac mama i o mtu au avut cancer de
sn i tatl cancer de prostat la 58 ani, atunci pacientul are factor de risc pentru o
eventual patologie ocult.
Anamneza n cazul neurologiei recuperatorii cuprinde un chestionar completat de
pacient, membrii familiei sau de persoana care-l ngrijete.
Chestionarul cuprinde urmtoarele etape:
a) Dac a fost consultat frecvent de unul din urmtorii medici: medic de familie sau
specialiti (ortoped, recuperator, psihiatru, psiholog, medic naturist) n ultimul an.
b) Dac a fost vreodat diagnosticat cu:
accident vascular cerebral, criz de pierderea contienei, migren sau alte probleme
neurologice (se specific afeciunea),
depresie,
cancer ( specificai),
HTA, cardiopatie,
emfizem, astm bronic, TBC,
diabet,
artrit reumatoid, alte boli artritice,
afeciuni renale,
anemii,
hepatit sau alte afeciuni digestive,
probleme circulatorii,
afeciuni ale tiroidei,
afeciuni ale pielii,
probleme de defecaie i miciune,
dependen chimic ( exemplu: alcoolism),
cderi fr explicaie,
disfuncie cognitiv,
tulburri genetice,
operaii i internri: data i diagnosticul,
leziuni osteo-musculare: fractur, luxaie, ntinderi repetate, instabilitate
articular: data i leziunea,
dac a fost tratat de probleme neuro-musculare: slbiciune (parez), durere,
spasticitate, tulburri de coordonare, tremor, ameeal: data i afeciunea.
c) Antecedente heredocolaterale: dac prinii, sora, fratele au fost tratai de:
accident vascular cerebral, criz de pierderea contienei, boala Parkinson, scleroz
multipl, alte probleme neurologice,
afeciuni psihice,
cancer,
HTA, afeciuni cardiace,
probleme respiratorii,
diabet zaharat,
boli articulare,
boli renale, anemii, probleme vasculare,
afeciuni ale tiroidei,
afeciuni ale pielii,
dependen chimic ( exemplu: alcoolul),
tulburri de nvare,
disfuncii cognitive,
tulburri genetice.
d) Ce tablete sau injecii ia curent?
Ce preparate homeopate ia curent?
Cte ceti de cafea sau preparate cofeinizate bea pe zi?
Cte igri fumeaz pe zi?
Dac consum alcool (ct i ce) ?
Dac folosete marijuana sau alte substane (ct de des) ?
Exemplu: boala curent este important pentru alegerea de ctre recuperator a
tehnicii de tratament, evideniaz potenialul de reabilitare i riscul unei boli adiionale.
Dac pacientul sufer de o afeciune renal cronic (IRC), atunci oboseala,
slbiciunea, greutatea n concentrare interfer cu efortul din timpul recuperrii.
De asemenea, paresteziile i slbiciunea muscular pot fi luate eronat ca patologie
neurologic primar.
In cazul osteoporozei, terapeutul trebuie s foloseasc tehnici care s reduc
riscul apariiei leziunilor scheletice.
Anamneza ne ajut la efectuarea tratamentului celui mai apropiat necesar
pacientului i efectuarea unui prognostic al evoluiei i recuperrii bolii respective.
Factorii de risc ai sntii sunt: vrsta, sexul, profesia, activitile efectuate n
timpul liber , APP, medicaia pacientului pn la examenul actual, antecedente
heredocolaterale, fumat, abuzul de droguri.

B. Examenul clinic

Investigarea simptomelor (semnelor de boal) cuprinde mai multe etape:


a) Localizarea simptomelor
Se noteaz pe schema corporal :
Durerea
tulburrile de sensibilitate
tulburrile tonusului muscular
postura asimetric
aria deficitului motor.
Este foarte important diferenierea afeciunilor musculo-scheletice de cele non
musculo-scheletice (afeciuni viscerale), care se pot proiecta n aceleai arii pe schema
corporal.
Dup 24 de ore durerea, paresteziile, amoreala asociate cu afectarea neuro-
musculo-scheletic i pot schimba caracterele.
b) Factorii care agraveaz sau diminueaz simptomele:
acestea se pot intensifica atunci cnd bolnavul prezint anumite posturi (st culcat pe
stnga sau n ezut) sau n timpul unor activiti (mers, condus auto, dup 2 ore de lucru
la calculator).
Aceste simptome se pot reduce n intensitate dac pacientul evit anumite posturi
sau activiti.
Durerea poate fi i independent de postura sau activitatea bolnavului, este
independent de zi-noapte, se mut dintr-o regiune n alta.
c) Debutul simptomelor i istoria lor:
Debutul poate fi :
brusc (durerea, paresteziile, amoreala pot fi date de un traumatism sau
accident vascular cerebral)
insidios (nu poate fi legat de traumatism, accident vascular cerebral).
Inrutirea simptomelor asociate cu o boal existent arat progresia bolii.
Examinarea clinic include teste i msurtori exacte pentru a nota exact
posibilitile funcionale i leziunile existente n acel moment.
In cazul apariiei unei reacii adverse la medicamente, existena unei boli oculte
sau nrutirea condiiei medicale existente, recuperatorul va cere examinarea
pacientului de ctre medic.
Se noteaz urmtoarele simptome :
1. La nivelul aparatului cardio-vascular :
- dispnee,
- ortopnee,
- palpitaii,
- durere precordial cu transpiraie,
- sincopa,
- edeme periferice,
- tuse.
2. La nivelul aparatului gastro-intestinal:
- tulburri de deglutiie,
- arsuri la stomac, indigestie,
- intoleran la anumite alimente,
- constipaie, diaree,
- incontinen sfincterian.
3. La nivelul aparatului urinar:
- miciuni imperioase,
- incontinen urinar,
- diminuarea jetului urinar,
- disurie,
- schimbarea culorii.
4. La nivelul aparatului genital:
- brbat : tulburri n ejaculare,
- impoten,
- femei : tulburri n orgasm,
- modificri menstruale :
- frecven i durat,
- dismenoree, sngerri,
- data ultimei menstruaii,
- numrul de sarcini,
- numrul de nateri,
- menopauza.
5. Din punct de vedere psihic:
- depresiv/iritabil,
- agitaie psihomotorie/retardare,
- apatie,
- tulburri de somn,
- creteri/scderi n greutate,
- oboseal,
- se simte inutil,
- greutate n concentrare.
6. Din punct de vedere al sistemului nervos:
- tulburri de echilibru,
- afectarea motilitii,
- afectarea gndirii,
- tremor,
- atrofie muscular,
- asimetrie facial (conturul facial, ptoz palpebral, anomalii pupilare,
strabism).
7. La nivelul aparatului pulmonar:
- dispnee,
- tuse la debut,
- schimbare n caracterul tusei,
- sputa,
- hemoptizie,
- stridor,
- wheezing.
8. La nivelul aparatului endocrin:
- artralgii,
- mialgii,
- neuropatii,
- intolerana la frig/cald,
- modificri ale prului, pielii,
- oboseal,
- scderi sau creteri n greutate,
- poliurie,
- polidipsie.
9. Scanarea leziunilor pielii:
- descrierea culorilor i leziunilor,
- ulceraii (margini neregulate, forma asimetric, esut friabil).
10. Controlul strii generale de sntate:
- oboseal, indispoziie,
- febr, transpiraii,
- grea,
- modificri n greutate inexplicabile.

11. Proiecia durerilor viscerale:


Umrul drept ( inclusiv articulaia scapulo-humeral):
- pulmon,
- cardio-vascular,
- gastro-intestinal.
Umrul stng:
- cardio-vascular,
- pulmon.
Jumtatea superioar a coloanei vertebrale toracice:
- cardio-vascular,
- pulmon,
- gastro-intestinal.
Jumtatea inferioar a coloanei toracice i jumtatea superioar a coloanei
lombare:
- vase periferice,
- pulmon,
- gastro-intestinal,
- urogenital.
Regiunea lombar i pelvin:
- gastro-intestinal,
- urogenital,
- vase periferice.

C. Examenul paraclinic
Progresele obinute n domeniul tehnicilor imagistice au mbuntit posibilitile
de evideniere a leziunilor cerebrale i medulare responsabile de tulburrile clinice.
Computer tomografia (CT) cerebral este o metod sensibil de detectare a
leziunilor suspecte n SNC, permind att localizarea lor, ct i msurarea dimensiunilor.
Este important n evaluarea traumatismelor cranio-cerebrale, a accidentelor vasculare
cerebrale i a tumorilor cerebrale.
n primele ore de la debutul accidentului vascular cerebral, deosebirea dintre
hemoragia i infarctul cerebral este esenial pentru conduita terapeutic. Hemoragia
cerebral se vizualizeaz pe CT sub forma unei mase hiperdense (culoare alb), iar
infarcul cerebral apare hipodens (negru) sau CT poate fi normal.
Rezonana magnetic nuclear (RMN) cerebral este util n urmtoarele
cazuri:
- este mai sensibil dect CT n diagnosticarea accedentelor vasculare ischemice;
- permite depistarea tumorilor i metastazelor cerebrale;
- pune n eviden bolile demielinizante, cum ar fi scleroza multipl;
- existena malformaiilor arterio-venoase i anevrismelor;
- evidenierea malformaiilor congenitale i a altor anomalii de dezvoltare a sistemului
nervos central;
- pune n eviden leziunile fosei cerebrale posterioare.
RMN vertebral poate evidenia:
- leziunile intrinseci ale mduvei spinrii, de exemplu: tumori, caviti siringomielice,
plci de demielinizare (scleroza multipl);
- afeciuni ale discului vertebral (hernia de disc) i artroze;
- malformaii ale mduvei spinrii i leziuni vasculare.
Examenele neurofiziologice cuprind:
1. Electroencefalograma (EEG) nregistreaz activitatea electric a creierului cu
ajutorul unor electrozi plasai pe craniu. Astzi se folosete n evaluarea pacienilor
suspectai de epilepsie.
2. Electromiografia (EMG) nregistreaz activitatea electric a muchiului att
n repaus ct i n timpul activitii, cu ajutorul unui electrod ac inserat n muchi.
Exist dou tipuri de trasee: neurogen (apare n afeciuni ale nervului) i miogen
(in afeciuni musculare, de exemplu: distrofia muscular). n atingerile neurogene,
aspectul traseului poate localiza leziunea: n cornul anterior medular, n rdcina nervului
rahidian, plex i n trunchiul nervului periferic.

CAPITOLUL 2
RECUPERAREA NEUROLOGIC A HEMIPLEGIEI

A. Definirea i examinarea hemiplegiei

Paralizia este unul dintre simptomele cele mai alarmante din neurologie deoarece
anuleaz una din caracteristicile fundamentale ale vieii: micarea. Clinic paralizia apare
sub forme gradat ascendente de la o simpl oboseal i pn la pierderea total a
motilitii voluntare.
Hemiplegia este un sindrom provocat de leziunea unilateral a cii piramidale.
Indiferent de nivel, leziunile de-a lungul cii (sau fasciculului piramidal) determin
sindromul de neuron motor central cu urmtoarele caracteristici : deficit motor ntins (n
cazul nostru hemiplegie), hipertonie piramidal, ROT vii, reflexe cutanate diminuate sau
abolite, prezena sincineziilor i existena i a altor reflexe patologice, cum ar fi semnul
Hoffmann i semnul Rossolimo.
Hemiplegia este semnul clasic al bolilor cerebrovasculare. Hemiplegia vascular
apare brusc n secunde, minute, ore sau zile.
La examinarea unei micri active se ine seama de amplitudine (limitele n care
se face micarea), vitez (rapiditatea cu care se face micarea) i de fora muscular (se
determin de examinator, care se opune micrii executate de bolnav sau cu ajutorul unui
dinamometru).
Aprecierea unor deficite piramidale uoare se face cu ajutorul probelor de parez:
Barre, Mingazzini i Vasilescu pentru membrele inferioare i probele braelor ntinse i
flexiei degetelor pentru membrele superioare.
n proba Barre bolnavul este n decubit ventral, cu gambele flectate n unghi drept
pe coapse. Membrul paretic cade ncet pe pat (n mai puin de 10 minute).
n proba Mingazzini bolnavul este n decubit dorsal, cu gambele n flexie pe
coapse i coapsele flectate pe abdomen. Membrul paretic cade pe pat.
n proba Vasilescu bolnavul este n decubit dorsal. I se cere s flecteze rapid i
simultan membrele inferioare. De partea paretic membrul inferior rmne n urm.
n proba braelor ntinse pacientul menine membrele superioare n poziie
orizontal nainte, cu braele n supinaie i minile ntinse. De partea paretic membrul
superior ncepe s cad i braul ia poziia de pronaie.
Dac bolnavul este pus s strng n mini degetele examinatorului, fora de
partea paretic este mai slab.
Tulburrile motilitii active se noteaz dup intensitatea lor ca n tabelul urmtor:
0 Nici o contracie
1 (schiat) Contracie minim, care nu determin
micarea
2 (foarte Micare activ posibil sub anularea
diminuat) gravitaiei
3 Micare activ posibil contra
(diminuat) gravitaiei
4 (uor Micare activ posibil contra unei
diminuat) rezistene medii a examinatorului
5 (normal) For muscular segmentar normal

Deficitul motor uor se numete parez, iar cel accentuat se numete plegie.
De obicei, deficitul intereseaz motilitatea voluntar fin, difereniat, a
extremitilor membrelor, predominnd la membrele superioare, astfel c n perioada de
recuperare se ctig mai nti micrile mai automatizate ale rdcinii membrelor, mai
ales ale celui inferior i mult mai trziu micrile distale; de obicei, micrile fine ale
minii i ale degetelor rmn definitiv pierdute.
n leziuni subcorticale ale fasciculului piramidal, cu interesarea incomplet a
capsulei interne, ns cu prinderea nucleilor striai i ai talamusului, poate s apar un
model neobinuit de recuperare a motilittii, n sensul c revine mai nti motilitatea
distal, chiar i la membrul superior, n timp ce micrile care in de musculatura
proximal a membrelor rmn definitiv pierdute sau sunt recuperate tardiv i incomplet.
Tulburri de tonus muscular. Clasic, leziunea neuronului motor central produce
spasticitate, cu dispoziie preferenial pentru anumite grupe musculare: flexorii la nivelul
membrelor superioare i extensorii la nivelul membrelor inferioare, fenomenul lamei de
briceag, al elasticitii, etc. Spasticitatea se pune n eviden prin imprimarea micrilor
pasive la nivelul articulaiilor, aprnd o rezisten care la un moment dat al micrii
cedeaz relativ brusc aprnd astfel fenomenul lamei de briceag. Contractura
piramidal este elastic: segmentele de membru mobilizate pasiv tind s-i reia poziia
iniial la stoparea micrii efectuate de examinator.
Reflexele osteotendinoase sunt exagerate, uneori dup o prim perioad de
diminuare, paralel cu evoluia tonusului muscular de la hipotonie la hipertonie.
Reflexele osteo-tendinoase (ROT) sunt:
la nivelul membrelor superioare - 4 tipuri de ROT:
reflexul stilo-radial : se examineaz cu antebraul n uoar flexie pe bra, mna
fiind susinut de examinator; se percut apofiza stiloid a radiusului i se obine
flexia antebraului pe bra.
reflexul bicipital: percuia tendonului bicepsului la plica cotului, antebraul fiind
semiflectat pe bra, determin flexia antebraului.
reflexul tricipital: percuia tendonului tricepsului deasupra olecranului, antebraul
fiind semiflectat pe bra, determin extensia antebraului pe bra.
reflexul cubito-pronator: bolnavul este n aceeai poziie ca i pentru reflexul
stilo-radial; se percut apofiza stiloid a cubitusului i se obine pronaia
antebraului.
la nivelul membrelor inferioare - 2 tipuri de ROT:
reflexul rotulian: percuia tendonului rotulian duce la extensia gambei pe coaps.
Poziiile optime pentru luarea reflexului sunt urmtoarele: pentru pacienii
imobilizai la pat, examinatorul ine mna stng sub genunchiul pacientului,
flectnd astfel uor gamba pe coaps; pentru pacienii ce se pot mobiliza, se
aeaz n ezut cu gambele atrnnd la marginea patului.
reflexul achilian: percuia tendonului achilian determin flexia plantar a
piciorului. Poziiile de luare a reflexului sunt: pentru pacienii imobilizai , se
aeaz membrul inferior n uoar rotaie extern, cu gamba semiflectat i
examinatorul imprim o uoar flexie dorsal piciorului; pentru bolnavii ce pot fi
mobilizai, acetia se aeaz n genunchi pe pat, cu picioarele atrnnd la
marginea patului.
Reflexele cutanate constau n contracii involuntare ale unui muchi sau ale unui
grup muscular, provocate prin excitaia corespunztoare a pielii. Reflexele cutanate sunt:
abdominale, reflexul cutanat plantar, reflexul palmomentonier, reflexul cremasterian.
Reflexele cutanate abdominale se examineaz cu bolnavul ntins pe pat cu
membrele inferioare uor flectate. Se atinge uor cu un vrf de ac peretele abdominal n
plan orizontal de la exterior spre linia median i se obine contracia musculaturii
abdominale corespunztoare. Exist trei reflexe cutanate abdominale: superior excitarea
se face paralel cu rebordul costal; mijlociu excitarea se face orizontal la nivelul
ombilicului; inferior paralel cu linia inghinal. Ele sunt abolite n leziunile piramidale.
Reflexul cutanat plantar (L5-S1) se obine prin exitaia susinut a pielii plantei pe
marginea extern mergnd de la clci spre degete ; se obine n mod normal flexia
degetelor i contractura fasciei lata.
Semnul Babinski (care este reflexul cutanat plantar patologic) reprezint unul din
cei mai siguri indicatori de leziune piramidal: extensia halucelui la excitaia marginei
externe a plantei. Reflexul plantar inversat (semnul Babinski) poate fi obinut i prin alte
manevre: Oppenheim (apsarea puternic a crestei tibiei, mergnd de sus n jos), Gordon
(compresia puternic a maselor musculare din regiunea posterioar a gambei), Schaeffer
(ciupirea puternic a tendonului lui Achile).
Reflexul palmo-mentonier (Marinescu-Radovici) se obine prin excitarea pielii
palmei n dreptul eminenei tenare, obinndu-se n mod patologic contracia muchilor
brbiei homolateral. Se ntlnete n mod patologic n sindromul pseudobulbar i n
scleroza lateral amiotrofic.
Reflexul cremasterian (L1-L2) se obine prin excitarea feei supero-interne a
coapsei, membrul inferior fiind n abducie i rotaie extern ; rezult contracia
cremasterului, care are ca urmare ridicarea testiculului n burs.
Sincineziile sunt micri involuntare ale membrelor paralizate ce se efectueaz n
acelai timp cu unele micri voluntare ale membrelor neafectate.
Exist trei tipuri de sincinezii:
sincinezii globale: micri involuntare ale membrelor paralizate ce apar atunci
cnd bolnavul tuete, casc, strnut.
sincinezii de imitaie: micri lente ale membrelor paralizate cnd bolnavul
face micri cu membrele sntoase. De exemplu, strngerea pumnului de
partea sntoas duce la flexia degetelor la mna paralizat.
sincinezii de coordonare: de exemplu, ridicarea la vertical a braului este
nsoit de extensia minii i degetelor.
Exist i alte reflexe patologice n sindromul piramidal: Hoffmann (ciupirea
brusc a vrfului ultimei falange a mediusului bolnavului produce o flexie reflex a
ultimei falange a policelui), semnul Rossolimo (reflex tendinos S1: percuia interliniei
digito-plantare determin flexia plantar a ultimelor patru degete).
Se pot constata i fenomene de automatism medular, leziunea neuronului motor
central provocnd doar pierderea motilitii voluntare, nu i a celei reflexe, automate i
sincinetice.

B. Diagnosticul topografic al hemiplegiei

Hemiplegia cortical este uor de recunoscut atunci cnd este nsoit de


fenomene corticale sigure: crizele de epilepsie jacksonian, afazia n leziunile emisferului
dominant, agnozii, apraxie, hemianopsie, tulburri de sensibilitate de tip cortical, reflexul
de apucare forat unilateral.
Hemiplegia este parcelar, urmnd reprezentarea somatotopic din frontala
ascendent. Este afectat mai mult un membru dect cellalt: faa i membrul superior, n
leziunile poriunilor medii i inferioare ale frontalei ascendente (irigate de artera
cerebral mijlocie), membrul inferior, n leziunile poriunii superioare ale circumvoluiei
frontale ascendente i a lobului paracentral (irigate de artera cerebral anterioar).
Lezarea ariei suplimentare poate provoca paralizie n partea proximal a membrului
superior, cuprinznd i muchiul trapez, cru faa i intereseaz distal membrul inferior.
Spasticitatea este mai puin marcat n leziunile corticale dect n cele
subcorticale.
Hemiplegia capsular intern i capsulo-talamic este masiv i atribuit egal
membrului superior i inferior deoarece fibrele cortico-spinale sunt strnse ntr-un spaiu
mic n braul posterior al capsulei interne. Recuperarea ulterioar este mai accentuat la
membrul inferior, fr s se evidenieze o diferen att de mare ntre deficitul
membrelor, ca n cazul hemiplegiei corticale parcelare. Spasticitatea este precoce i
intens.
Tulburrile de sensibilitate profund i hiperpatia talamic apar numai n cazul
lezrii concomitente a talamulsului (cu capsula intern). Hemianopsia nu apare dect n
leziunile talamice sau ale bandeletei optice.
Hemiplegia prin lezarea trunchiului cerebral. Leziunile trunchiului cerebral se
caracterizeaz prin hemiplegii alterne: hemiplegie de partea opus leziunii i paralizia
unuia sau mai multor nervi cranieni de aceeai parte, la care se pot asocia tulburri de
sensibilitate, cerebeloase, vestibulare, etc.
Exemple de sindroame alterne mai des ntlnite n practica medical:
Sindromul Weber (leziune peduncular) const n hemiplegie controlateral i
paralizie ipsilateral de nerv oculomotor comun.
Sindromul Millard-Gubler (leziune pontin) are hemiplegia controlateral, iar
homolateral paralizii de nervi facial (paralizie periferic) i oculomotor extern.
Sindroamele alterne de bulb cuprind paralizii ipsilaterale de nervi bulbari i sindrom
piramidal controlateral leziunii.
Hemiplegia spinal este ipsilateral i intereseaz numai membrele, leziunea fiind
deasupra umflturii cervicale; leziunile situate sub umfltura cervical cru membrul
superior. De cele mai multe ori hemiplegia spinal este nsoit de fenomene de
hemiseciune medular (sindromul Brown-Sequard) : tulburri de sensibilitate profund
i hemiplegie de partea leziunii i tulburri de sensibilitate superficial de partea opus
leziunii.
Hemipareza ataxic asociaz un sindrom cerebelos kinetic cu un sindrom
piramidal de aceeai parte, leziunea fiind la nivelul pedunculului cerebral deasupra
decusaiei Wernekinck (decusaia pedunculilor cerebeloi superiori).

C. Diagnosticul etiopatogenic al hemiplegiei

Leziunile vasculare sunt cauza cea mai frecvent a hemiplegiilor. Hemiplegiile


brutale i reversibile n mai puin de 24 ore, pot fi accidente vasculare ischemice
tranzitorii care pot preceda o obstrucie arterial definitiv. Intereseaz mai frecvent
teritoriul arterial carotidian dect cel vertebro-bazilar. De asemenea micro-infarctele
(lacunele hipertensivului) pot aprea ca i accidente ischemice tranzitorii.
Anumite procese expansive intracraniene i mai ales anumite hematoame
subdurale, se pot manifesta iniial ca o hemiparez tranzitorie. O criz epileptic somato-
motorie poate fi urmat de o hemiparez tranzitorie. O hipoglicemie poate fi urmat de o
hemiparez tranzitorie. De asemenea exist foarte rar migrena hemiplegic.
Hemiplegiile brutale i durabile evoc o obstrucie arterial sau o hemoragie
cerebral. Starea de com, semnul Babinski bilateral, redoarea de ceaf i starea de vom
sunt prezente n hemoragia cerebral, dar exist i infarcte mari cu edem cerebral i mici
hematoame. CT cerebral permite diagnosticul cert etiologic: imagine hipodens n AVC
ischemic i imagine hiperdens n AVC hemoragic la care se poate asocia hiperdensitatea
hematic n interiorul ventriculilor cerebrali. Trebuie de asemenea reinut c anumite
tumori intracraniene acute din cauza unei hemoragii intratumorale, seamn clinic cu
AVC.
Procesele expansive intracraniene (tumorile cerebrale primitive sau secundare,
hematoamele, abcesele cerebrale, parazitozele intracraniene), determin frecvent un
sindrom compresiv cu instalarea lent a hemiplegiei. Debutul ictal este mai rar i este
determinat de o hemoragie intratumoral.
Meningoencefalitele provoac mai rar hemiplegii, leziunile fiind de obicei
bilaterale.
Traumatismele provoac hemiplegii mai frecvent prin intermediul patogeniei
vasculare (hematom, hemoragie) i mai rar prin rnirea direct a parenchimului cerebral.
Encefalopatiile infantile pot prezenta hemiplegii datorate ntinderii leziunii i
stadiului de dezvoltare al sistemului nervos central.

D. Tratamentul simptomelor

Tratamentul simptomelor aprute n cursul hemiplegiei se poate face astfel :


Spasticitatea se poate trata prin medicamente cu aciune central (diazepamul)
sau prin medicaie cu aciune periferic (toxina A botulinic: se fac injecii locale n
musculatura spastic; ea interfer cu absorbia acetilcolinei de ctre placa motorie
terminal; efectul este temporar i depinde de cantitatea injectat; are mici efecte
adverse ; nu se repet mai devreme de 12-14 sptmni pentru a evita formarea
anticorpilor ; efectele benefice cresc alturi de reeducarea muscular intensiv ).
Dantrolen sodic: scade spasticitatea la 60-80% din pacieni, trebuie administrat n
doze mari, timp ndelungat; prezint efecte secundare numeroase: hepatotoxicitate,
precipitarea crizelor epileptice, limfom limfocitar.
Baclofen: este recomandat n spasticitatea extrem ; se administreaz printr-o
pomp intratecal vertebral aplicat chirurgical.
Benzodiazepinele, baclofenul, dantrolenul si tizanidina sunt medicamente care pot
reduce spasticitatea alaturi de procedurile fizicale si o pozitionare corecta a membrelor cu
deficit motor cu ajutorul ortezelor. In functie de gradul si distributia spasticitatii, se poate
apela si la interventii locale, cum ar fi blocarea nervoasa, toxina botulinica sau
administrarea de Baclofen intratecal.

Crizele epileptice au urmtoarea inciden:


- 57% apar n prima sptmn
- 88% apar n primul an
AVC este cea mai comuna etiologie a epilepsiilor secundare (30% la pacientii de
peste 60 ani). Crizele cu debut precoce survin in primele 2 saptamani dupa AVC. Crizele
tardive sunt consecinta dezvoltarii gliozei si distrugerii neuronale in aria infarctizata.
Crizele apar mai frecvent la cei cu AVC hemoragic, infarcte venoase si in localizarile
emisferului drept precum si in teritoriul arterei cerebrale medii. Tratamentul se initiaza
dupa a doua criza. Sunt de evitat anticonvulsivantele de prima generatie (Fenitoin)
datorita profilului farmacocinetic si interactiunii cu anticoagulantele si salicilatii.
Gabapentinul pare a fi eficient si sigur; Lamotrigina este mai bine tolerata decat
Carbamazepina.

Implicarea respiraiei determin oboseal prin isuficien respiratorie dat de


paralizia unei jumti toracice.
Scderea volumului pulmonar i scderea performanelor mecanice ale toracelui
conduce la o capacitate pulmonar anormal.
Pacienii cu hemiplegie consum cu 50% mai mult oxigen n timp ce merg ncet,
fa de cei fr hemiplegie care merg normal sau chiar repede.
Traumatismele ce pot surveni se pot solda cu fracturi frecvente la nivelul
humerusului, articulaiei pumnului, oldului. Fracturile oldului i recuperarea limitat
dup fractur poate duce la greutate n meninerea simetric a posturii corpului, scderea
forei piciorului, durere, spasticitate i apariia unei osteoporoze prin neutilizare, aceasta
din urm fiind ea nsi factor de risc al fracturilor.
Procentul leziunilor severe prin cadere este mic (5%) dar semnificatia clinica este
importanta si extrem de nefavorabila privind recuperarea, ca urmare a imobilizarii,
hipovitaminozei D. Sunt benefice exercitiul fizic, suplimentele de calciu si vit D,
bifosfonatii, elemente care imbunatatesc rezistenta osoasa.
Protectia soldului poate reduce incidenta fracturilor la pacientii institutionalizati,
fiind mult limitata in afara acestui mediu.

Tromboflebita poate apare n stadiile iniiale ale recuperrii. Tromboza venoas


profund apare mai frecvent n piciorul paralizat i este determinat de fluxul sanguin
ncetinit, lezarea peretelui vascular i modificri ale timpilor de coagulare. Modificrile
vasculare sunt agravate de sedentarism i de postura extremitilor paralizate.

E. Recuperarea hemiplegiei generate de accidentul vascular cerebral (AVC)

Vrsta nu influeneaz n bine sau n ru recuperarea neurologic. Absolut toi


bolnavii necesit recuperare neurologic dup AVC, indiferent de vrst, n afar de
cazurile cnd au contraindicaii medicale de recuperare.
Recuperarea este diferit n funcie de cele 3 faze:
1) faza acut se ntlnete n primele 2-3 zile;
2) faza activ (de refacere, de restabilire) se ntinde ntre faza acut i cea
de adaptare i poate s fie de 2-4 sptmni sau chiar 3-6 luni ;
3) faza de adaptare n ambientul personal ncheie recuperarea.
Dup faza acut exist 4 posibiliti:
revenirea acas servicii la domiciliu;
spital de recuperare 2-4 sptmni ;
form subacut de spitalizare pentru a deveni suficient de puternic pentru a se
descurca singur la domiciliu ;
form prelungit de ngrijire.
Numeroase studii din literatur relev c recuperarea nceput precoce reduce
invaliditatea i mbuntete strategia compensatorie. Odat AVC trecut de faza acut,
simptomatologia clinic ncepe s scad n severitate.
Recuperarea motorie este complet ntre 3 i 6 luni de la debut. Cercetrile au
stabilit c recuperarea funcional continu luni sau chiar ani.
Recuperarea iniial dup AVC se datoreaz:
- scderii edemului cerebral,
- absorbiei esutului distrus,
- mbuntirii fluxului vascular local.
Se pot face previziuni ale prognosticului bolii astfel:
dac micrile reapar la nivelul braului n primele 2 sptmni de la debutul
AVC, prognosticul este foarte bun (recuperarea complet a braului) ;
dac nainte de ziua a 24-a bolnavul nu strnge bine cu mna nseamn c nu
va recupera funcia braului la 3 luni de la accidentul vascular.
n recuperarea neurologic a hemiplegicului se urmresc deteriorrile primare i
cele secundare.
Deteriorrile primare sunt urmtoarele :
modificri ale forei musculare: paralizii sau pareze,
modificri n tonusul muscular: hipotonie, spasticitate sau hipertonie,
modificri n activitatea muscular,
iniieri inadevate,
dificulti n succesiunea micrilor,
dificulti n sincronizare,
fora muscular rezultat este alterat,
modificri ale senzaiilor,
obnubilare (scderea vigilenei),
interpretrii diverse.
Cele secundare implic alte sisteme dect sistemul nervos. Sunt o consecin a
AVC i/sau a altor cauze medicale sau de mediu: cderi, pneumonie, flebit. Ele
influeneaz deteriorrile primare prin crearea de noi probleme fizice. Se mpart n 4
categorii:
modificri ortopedice: modificri n direcie (aliniere) i mobilitate,
modificri musculare i ale esuturilor moi,
durere,
edem.
Inainte de nceperea recuperrii, se face o evaluare medical a strii bolnavului.
Bolnavul trebuie s colaboreze, s fie contient.
Facem anamneza, l invitm s i povesteasc boala i urmrim dac este orientat
n timp i spaiu, dac prezint tulburri de memorie, dac se exprim uor sau nu, dac
are sau nu labilitate psiho-emoional.
Examinm dac are tulburri vizuale (cititul la televizor sau de aproape, dac nu
vede literele i cerem s arate mrimea sau forma obiectelor. Urmtorul pas de testare al
ambliopiei (scderea acuitii vizuale) este vederea degetelor. Dac nici acest lucru nu
este posibil testm dac deosebete lumina sau ntunericul).
Examinm bolnavul dac are gust sau miros, dac nghite sau se neac cu lichide
sau cu solide sau cu ambele.
n hemiplegia stng (suferina emisferului drept, nedominant) bolnavul nu este
afazic, dar poate prezenta indiferen fa de boal (anosodiaforie) sau i neag boala
(anosognozie), sau uit de membrul paralizat (hemiasomatognozie), avnd tulburri de
schem corporal.
Deficitul motor dup AVC este recuperat mai bine i mai uor dac bolnavul nu
prezinta tulburri de sensibilitate.
Deficitul percepiei la bonavii cu hemiplegie este complex i legat de deficitul
motor i senzorial.
Dezorientarea vizual poate afecta imaginea corporal, camera bolnavului,
evitarea unor obstacole, nerecunoterea persoanelor dintr-o fotografie (prosopagnozie).
Tulburrile intelectuale i de comportament ntlnite n suferina emisferului
nedominant sunt:
gndire srac, comportament nerealist,
negarea handicapului,
inabilitate n abstractizare,
rigiditate n gndire,
tulburri n imaginea corpului i a schemei corporale,
dificultate n reinerea informaiei,
distorsiunea conceptului de timp,
tendina de a vedea ntregul i nu paii individuali,
labilitate afectiv,
sentimentul de persecuie,
iritabilitate, confuzie,
fluctuaii n performan,
tulburri n msurarea i evaluarea distanelor relative ntre obiecte.
n hemiplegia dreapt (suferina emisferului stng, dominant) bolnavul este
afazic.
Modificrile intelectuale i de comportament mai frecvent ntlnite sunt
urmtoarele :
- dificulti n iniierea programului,
- dificulti n succesiunea n timp,
- ntrziere n procesare,
- deficit de direcie,
- perseverare verbal i manual,
- performana rapid n micare sau activitate,
- comportament compulsiv.
Testele tradiionale ale sensibilitii: atingerea fin, apsarea n profunzime,
kinestezia, propriocepia, durerea, temperatura, dermolexia, discriminarea ntre dou
puncte, somatognozia, vibraia, se folosesc pentru aprecierea tulburrilor de sensibilitate
la adultul cu hemiplegie. Se compar diferenele ntre diferite regiuni ale corpului,
cantitativ i calitativ. Este dificil deoarece bolnavul poate fi obnubilat, sugestibil sau
prezint greuti n comunicare. Este expus mai jos examinarea obiectiv a sensibilitii.
Inainte de a ncepe examenul, bolnavul va fi instruit asupra modului cum trebuie
sa urmreasc i s rspund asupra excitaiei aplicate. Bolnavul se examineaz
dezbrcat, cu ochii nchii, cerndu-i s comunice verbal ori de cte ori percepe un
stimul. Excitaiile vor fi aplicate disritmic, la intervale suficient de distanate ntre ele. Se
vor explora, succesiv, regiunile simetrice n sens vertical, iar limita teritoriilor patologice
va fi evideniat mergnd de la zonele afectate spre cele sntoase i apoi invers.
Examenul nu va fi prelungit mult timp, pentru a nu obosi bolnavul i a primi date eronate.
Prin examenul clinic al sensibilitii obiective se exploreaz sensibilitatea
superficial, profund i sintetic.
Sensibilitatea superficial (exteroceptiv) cuprinde excitaiile cu punct de
plecare de la receptorii cutanai i mucoase. Este difereniat n sensibilitate tactil,
termic i dureroas.
Sensibilitatea tactil se cerceteaz prin atingeri succesive disritmice ale tegumentelor
cu un tampon de vat, bolnavul comunicnd percepia fiecrui stimul. In explorarea
sensibilitii tactile, trebuie s se in seama de unele teritorii hiperkeratozice mai putin
sensibile (palm, plant), precum i de inervaia difereniat a diverselor zone cutanate.
Astfel, n vrful degetelor corpusculii tactili sunt n numr de 135/cm 2, n timp ce la
coaps, numrul acestora este de numai 5/cm 2. Acest lucru impune ca explorarea s nu se
efectueze n puncte izolate, iar compararea datelor s se fac ntre teritorii simetrice.
Sensibilitatea termic se examineaz cu dou eprubete - una coninnd ap cald, iar
cealalta ap rece. Acestea se aplic izolat i succesiv pe tegumente.
Sensibilitatea termic, att la cald ct i la rece, este, probabil, cel mai bine
apreciat prin atingerea pielii timp de cteva secunde cu un recipient cu ap la
temperatura de 35-36C pentru cald i de 28-29 C pentru rece. ntre 28-32 C
majoritatea persoanelor pot distinge diferene de 1 C, progresiv.
Deoarece sensibilitea la cald i la rece este deservit de receptori diferiti, ambele
tipuri de sensibilitate trebuie testate.
Sensibilitatea dureroas se cerceteaz prin apsarea tegumentelor cu vrful unui ac cu
gmlie, cernd bolnavului s diferenieze atingerile cu partea ascuit a acului de cele cu
gmlia acestuia.
Sensibilitatea profund (proprioceptiv) cuprinde excitatiile receptionate de la
nivelul muchiior, tendoanelor, articulaiilor i periostului.
Sensibilitatea mioartrokinetic (kinestezia). Bolnavul avnd ochii inchisi, i se
imprim succesiv, n diferite articulaii (n special la degete), micri pe care cerem s Ie
denumeasc sau s Ie reproduc la membrul opus. Simul atitudinilor se poate explora
folosind urmatoarea manevr: se cere bolnavului, acesta avnd ochii nchii, s ating, cu
indexul de la o mn, indexul de la mna opus. n cazuri de tulburare a sensibilitii
profunde, bolnavul nu va nimeri inta, mai ales dac n timpul manevrei examinatorul
imprim o noua poziie minii care trebuie atins.
Sensibilitatea vibratorie (palestezia) se examineaz cu un diapazon pus n vibraie,
care se aplic pe eminenele osoase superficiale - maleole, creasta tibiei, rotula, apofizele
spinoase ale vertebrelor, extremitatea radiusului, clavicula, etc. Se va evita ca bolnavul s
perceap vibraiile pe cale auditiv, fie fcnd ca amplitudinea vibraiiior sa fie mai mic,
fie utiliznd diapazoane cu frecvena joas.
Sensibilitatea barestezic (simul greutilor) se exploreaz cu ajutorul unor bile
de metal de acelasi volum, ns de greuti diferite, sau prin apsarea de ctre examinator
a esuturilor, cu intensiti diferite (regiunea posterioar a gambei, tendonul lui Achile,
bicepsul brahial, etc.).
Tulburrile obiective de sensibilitate pot fi grupate n urmatoarele categorii:
1. hiperestezie (perceperea exagerat ndeosebi a excitaiilor dureroase);
2. hipo sau anestezie (diminuarea sau abolirea senzaiilor determinate de diveri
stimuli).
Sensibilitatea sintetic cuprinde o serie de senzaii mai complexe, care rezult dintr-
o difereniere i combinare a senzaiilor elementare, atribuite etajelor superioare de
integrare (cortexul parietal).
Sensibilitatea sintetic se poate examina numai dac nu exist tulburri de
sensibilitate superficial i profund.
Simul localizrii tactile i dureroase (topognozia), const n posibilitatea de a
recunoate, cu ochii nchii, teritoriul cutanat unde s-a produs o excitaie tactil sau
dureroas. Examenul clinic se face cernd bolnavului s indice cu degetul, avnd ochii
nchii, locul unde s-a aplicat excitantul. Imposibilitatea de localizare poart denumirea
de atopognozie.
Simul discriminrii tactile i dureroase const in posibititatea de a percepe, n mod
distinct, dou excitaii tactile sau dureroase produse sincron la o anumit distan.
Distana minim la care sunt percepute n mod distinct reprezint indicele de
discriminare. Acesta este variabil n mod fiziologic: vrful limbii, buze, pleoape (1 - 3
mm), pulpa degetetor (1 - 2 cm), stern (4 - 5 cm), spate i coapse (6 - 10 cm).
Modificrile sunt patologice dac se depesc aceste limite, mai ales n raport cu teritoriul
simetric (hemicorpul opus). Examenul clinic se face cu compasul Weber (un compas
obinuit, cu braele bifurcate, fiecare cu o extremitate butonat i alta ascuit) sau, mai
simplu, n lipsa lui, cu doua tampoane de vat sau cu dou ace cu gmlie (folosind
pentru discriminarea tactil extremitatea butonat, iar pentru cea dureroas, extremitatea
ascuit).
Simul dermolexic const n capacitatea de a recunoate, fr participare vizual,
literele, cifrele sau desenele executate de examinator pe tegumentele bolnavului, cu
ajutorul unui excitant tactil. Se compar uzual palmele celor dou mini. Cifrele trebuie
desenate suficient de mari ca s ocupe aproape ntreaga suprafa palmar. Comparaia
celor dou regiuni omoloage testate este i n acest caz deosebit de important .
Imposibilitatea de a recunoate numerele sau literele se numeste agrafestezie sau alexie.
Simul stereognostic este capacitatea persoanei examinate de a recunoate, cu ochii
nchii, obiectele care-i sunt puse n mn de ctre examinator. La elaborarea identificrii
particip un complex de senzaii: tactile, termice, dureroase, barestezice.
Stereognozia se refer la capacitatea de a recunote obiecte obinuite prin palpare,
prin recunoaterea formei, texturii i mrimii lor. Obiectele obinuite sunt cele mai bune
obiecte de testare, de exemplu o bil, o foaie, o minge mic de cauciuc, monede, etc..
Pacienii vor identifica obiectul cu fiecare mn, pe rnd. n cazul n care nu-l pot
identifica prin plasarea sa ntr-una din mini, obiectul se va muta n mna cealalt, pentru
a putea face o comparaie. Se numete astereognozie situaia n care pacientul nu
identific obiectul cu mna respectiv.
Indicele Barthel orienteaz asupra gradului de independen a pacientului la
domiciliu:
fr ajutor cu ajutor
1. dac mnnc 10p 5p
2. se poate spla (baie) 5p 0p
3. ngrijirea corporal (se spal
pe fa, pe dini, se piaptn) 5p 0p
4. mbrcat 10p 5p
5. controlul intestinal
(incontinen sau constipaie) 10p 5p
6. controlul vezicii urinare
(incontinen sau retenie) 10p 5p
7. dac se deplaseaz singur
pe distane mici 15p 5-10p
8. deplasare cu scaun cu rotile 15p 10p
9. urcatul scrilor 10p 5p
10. dac ajunge la toalet 10p 5p

Interpretarea acestui indice Barthel se face astfel :


100 puncte nseamn c pacientul este independent i apt de munc ;
60-95 puncte - independent cu ajutor minim;
mai puin de 60 puncte nseamn c este dependent de cei din jur.

Recuperarea hemiplegiei vasculare utilizeaza :


2. terapia fizicala - fizioterapia
3. stimularea electrica functionala
4. gimnastica medicala
5. hidroterapia
6. terapia ocupationala.
1. Prin terapie fizicala se intelege totalitatea procedurilor care amplifica, conserva
sau restabilesc mobilitatea si abilitatea functionala.
Pot fi folosite diferite metode de kinetoterapie (posturari, kinetoterapie activa si
pasiva) si aplicarea de factori fizici (frig, caldura, ultrasunete, diferite tipuri de curenti
electrici TENS, curent continuu, curenti variabili).
S-a demonstrat ca asocierea evolutiei naturale cu terapiile fizicale determina un grad
de recuperare suplimentar. Utilizarea terapiei miscarilor prin constrangere (imobilizarea
membrului sanatos) este eficace pe termen mediu si lung: 3-9 luni dupa AVC.
Curentul continuu galvanic are o intensitate constanta si poate fi folosit pentru
ionizari medicamentoase, introducand substante farmacologic active in ariile de interes si
facilitand procesul recuperator prin efectul antispastic, antisclerozant, antalgic si
antiinflamator.
Curentii variabili pot avea proprietati excitomotorii (curentii rectangulari, fahradici si
exponentiali) si analgetice (TENS, diadinamici, interferentiali), in functie de frecventa si
de forma curentului.
Aplicarea de agenti termici este utila in terapia unor complicatii ale AVC:
temperaturile scazute au efect antiinflamator, caldura este utila in combaterea spasticitatii
prin efectul antalgic si vasodilatator.
Ultrasunetele au efect miorelaxant si de incalzire a tesuturilor, fiind utile in terapia
locala a spasticitatii.

2. Stimularea electrica functionala implica folosirea unui curent electric pentru


declansarea si efectuarea unor acte motorii fiziologice: mersul, controlul
sfincterian, etc.
Stimulul electric suplineste activitatea de comanda a SNC si este modulat cu ajutorul
unui sistem de senzori. Poate fi utilizata pentru redobandirea miscarilor si cresterea fortei
de contractie la membrul superior si inferior. Corectia mersului se realizeaza cu
dispozitive de tip neuroproteze.
3. Gimnastica de tip aerobic implica folosirea de exercitii fizice care vizeaza
cresterea rezistentei fizice si a capacitatii de efort la pacientii cu deficite usoare
sau medii.
4. Hidroterapia se bazeaza pe efectele directe ale submersiei (preluarea partiala a
greutatii corpului) si pe proprietatile fizice ale apei (temperatura).
5. Terapia ocupationala implica exersarea de activitati uzuale care permit reinsertia
sociala si/sau profesionala. Include terapia prin joc si ergoterapia.
Daca recuperarea se va desfasura intr-o alta unitate medicala, intervalul optim
pentru transfer este de 10-15 zile dupa debut. Alte trialuri mentioneaza intervalul de 20-
30 zile de la debut.
Inceperea recuperarii dupa 3 luni de la debut micsoreaza gradul de corectie a deficitelor.
Tratamentul recuperator incepe prin proceduri pregatitoare: fizioterapie antialgica,
masaj, radiatii infrarosii, infiltratii. Urmeaza aplicarea modalitatii terapeutice de baza.
Prin aceasta recuperare se urmareste reluarea ortostatiunii si apoi a mersului. Se
recomanda zilnic 2 ore in una sau doua etape, minim 5 zile pe saptamana in primele 2-3
luni dupa AVC. Ulterior, sedintele supravegheate pot avea loc de 2 ori pe saptamana timp
de minim un an.
Lipsa unui tratament recuperator adecvat va genera aparitia unor complicatii
cronice (redori, ankiloze, retractii si posturi vicioase) cu impact negativ asupra calitatii
vietii si cresterea costurilor sociale.

Kinetoterapia propus pentru recuperarea unei hemiplegii spastice este urmtoarea:


Partea 1:
masaj pe segmentele spastice: superficial i relaxant;
poziii corectoare pentru membre, punndu-se accent pe ntinderea
segmentelor;
micri pasive ale segmentelor; exemple:
poziia culcat: flexia umrului cu cotul ntins, n sus perpendicular pe planul patului
sau lateral paralel cu planul patului, minile terapeutului fiind una pe umrul
pacientului i cealalt pe antebra;
poziia eznd: micri de flexie-extensie a umrului, cotul fiind ntins;
poziia eznd: abducia umrului i apoi rotaia extern a umrului, ambele cu cotul
ndoit;
poziia culcat sau poziia eznd: supinaia antebraului cu cotul ntins.
Masajul fiind superficial i decontracturant se poate executa timp de 30 de
minute.
Exerciiile pasive se fac ntr-un ritm lent, de 5- 10 ori fiecare, evitnd instalarea
spasticitii, n serii de 5-10 minute.
Partea 2:
exerciii care determin deprtarea capetelor de inserie muscular pentru segmentele
membrului superior i apoi pentru cel inferior;
micri active ale segmentului membrului superior, bazate pe legnri, balansri i
pendulri ale segmentelor interesate, fr suprasolicitare muscular, ctigul forei
musculare realizndu-se treptat; exemple: pronaia i supinaia antebraului cu cotul
ntins i cu cotul ndoit;
exerciii la aparate: exerciii de prehensiune i de extensie alternativ a degetelor,
efectuate asupra unui baston inut de kinetoterapeut, exerciii la spalier, exerciii cu o
minge medicinal, etc
exerciii de mers lateral cu sprijin la bar;
exerciii de trre din poziia culcat;
exerciii de trre din poziia n genunchi cu sprijin pe palme;
micri pasive i active ale trunchiului.
Exerciiile active se execut de ctre bolnav, iniial cu ajutorul kinetoterapeutului
ntr-un centru de recuperare, apoi la domiciliu i din momentul cnd le poate executa
corect, n ordinea precizat de ctre kinetoterapeut, singur, zilnic, de 2-3 ori pe zi, fiecare
exerciiu de 5-10 ori, urmrindu-se evitarea oboselii i evitarea instalrii spasticitii.
Partea 3, exerciii de gimnastic respiratorie i cardio-vascular:
reprezint, de fapt, educarea respiraiei abdomino-diafragmatice i facilitarea
evacurii secreiilor bronice prin posturile de drenaj atunci cnd este cazul.
Pentru reeducarea micrilor respiratorii, ntre exerciii se execut micri de
respiraie sub rezisten.
n inspiraie, rezistena este opus de kinetoterapeut, prin aplicarea minilor pe faa
anterioar sau lateral a toracelui.
Minile se opun mririi volumului cutiei toracice.
n expiraie, kinetoterapeutul schimb poziia minilor n aa fel nct, pe de o parte,
s opun rezisten rebordurilor costale, iar pe de alt parte, cu primele trei degete ale
minii stngi s opun rezisten muchiului diafragm, sub apendicele xifoid.
Respiraia cu rezisten se folosete pentru diminuarea activ a oboselii ntre
exerciii.
Dup Steyskal Lubor, respiraia este un factor de facilitate.
n respiraia profund se produce o relaxare a spasticitii.
Acestui moment kinetoterapeutic trebuie s i se acorde atenie.
Poziia pacientului n pat are o mare importan. Decubitul dorsal este o poziie
care produce spasticitatea extensorilor. Bolnavul hemiplegic trebuie s stea n pat n cea
mai mare parte a timpului pe partea sntoas, cu braul bolnav ntins deasupra capului,
cu cotul ntins, cu membrul inferior homolateral ntr-o poziie natural de semiflexie.
Cnd st pe partea bolnav umrul respectiv trebuie s fie anteproiectat i cotul extins.

F. Mijloacele de recuperare a edemului minii i piciorului

Edemul minii i al piciorului alctuiesc un simptom comun al hemiplegicului,


care apare ca o consecin a pierderii controlului micrii i a factorilor spitalizrii
(poziionarea greit a membrului paralizat).
Acioneaz ca un lipici ce fixeaz pielea, esutul conjuctiv subiacent, muchii,
tendoanele. Prezena edemului minii se asociaz cu sindromul umr bra.
Prezena edemului la membrele inferioare limiteaz dorsiflexia piciorului, este la
fel de frecvent ca edemul minii (de obicei este ignorat n recuperare).
Edemul ncepe de obicei pe faa palmar, pe urm pe cea plantar, progreseaz
spre faa dorsal a minii sau piciorului i urc spre articulaia pumnului, respectiv
gleznei.
Inainte de nceperea recuperrii propriu-zise trebuie ndeprtat acest edem. Acesta
poate avea 3 stadii:
1) n primul stadiu edemul este moale i fluid la palpare ; acesta se retrage la
masajul retrograd i la ridicarea segmentului edemeiat al corpului ;
2) n stadiul doi esutul este gelatinos la palpare i ader la esutul subiacent ;
este reversibil la masajul profund ;
3) n stadiul trei edemul este tare i dur la palpare, ca i cum ar fi plin de
cocoloae i pielea nu se adncete la palpare ; necesit compresie bilateral
blnd, masaj profund, se trateaza greu.
Pentru combaterea edemului, n afara masajului se recomand purtarea ciorapilor
elastici n ortostatism.
Micrile active segmentare asistate i executate corect produc contracii
musculare care au ca rezultat i creterea ntoarcerii venoase i limfatice.
Pentru a evita luxarea capului humeral, braul se susine cu o earf.

G. Mijloacele de recuperare a durerii


Tratamentul medicamentos al durerii consta in analgezice, antiinflamatorii
nonsteroidiene, antidepresive, anticonvulsivante, anxiolitice, narcotice si vasodilatatoare.
Pot fi folosite TENS; masajul, aplicarea de caldura alternativ cu scaderea temperatorii pot
fi utile.
Unii autori au evidentiat rezultate favorabile dupa corticoterapie (Prednison in
doza mare pe termen scurt, cura putand fi reluata eventual mai tarziu).
Durerea ngreuneaz recuperarea neurologic. Cel mai frecvent ntlnim umrul
dureros. Din cauza greutii proprii a membrului superior se produce o subluxaie a
umrului. La hemiplegici subluxaia este legat de schimbarea unghiului ntre capul
humeral i cavitatea glenoid a scapulei prin deficit motor.
Iniial, subluxaia nu este dureroas, dar modific tensiunea n lungul muchiului,
scurteaz muchiul i exercit o ntindere permanent pe capsula articular. Terapeutul
trebuie s ncerce s o reduc. Terapeutul trebuie s restabileasc mobilitatea articular i
s menin corect poziia n aceast articulaie.
In mod normal nu trebuie s apar durerea n perioada de recuperare i dac apare
nseamn fie c micrile nu sunt corect executate, fie c direcia (alinierea) articulaiei
nu este corect.
Durerea la nivelul muchilor i tendoanelor.
Un muchi hiperton (contractat), care este scurtat, dac este ntins prea repede sau
ntins peste lungimea lui disponibil produce durere ce se oprete imediat ce ncetm
aciunea muchiului. Dac continum aceste micri forate, durerea prinde de la muchi
i tendonul i apar tendinitele. Mai frecvent apar:
- tendinita proximal a bicepsului brahial;
- tendinita distal a bicepsului (iradiaz ctre antebra);
- tendinita flexorului pumnului.
Cauza tendinitelor este greutatea mare pe care trebuie s o suporte tendonul
respectiv, i anume atrnarea braului cu extensia forat a corpului i rotaia intern a
umrului.
Tratamentut presupune repaus, caldur local, ultrasunete i stimulare electric
(unii doctori indic infiltraii cu corticoizi). Se evit exerciiile pe segmentul corporal
respectiv.
Sindromul umr mn
Acesta ncepe cu edem i umflarea minii, durerea este difuz i apar i tulburri de
sensibilitate (poate ajunge la hipoestezie) a ntregului membru superior respectiv. Din
aceasta cauz pacientul nu mic membrul superior respectiv i terapeutul observ
apariia limitrii micrilor la nivelul articulaiilor importante: umr, pumn, degete.
In faza a doua apare pierderea complet a micrii umrului i minii, edemul este
mai sever, pielea ii pierde elasticitatea.
Faza a treia cuprinde demineralizarea osului (acest diagnostic de demineralizare se
pune pe baza radiografiilor simple i ultrasunetelor), deformarea sever a esuturilor moi
i contractura muscular.
Tratamentul ncearc eliminarea edemului, se recomand masaj blnd, micri pasive
uoare i micri active fr durere n articulaiile respective i restabilirea mobilizrii
scapulohumerale (se cere i ajutorul ortopedului); fizioterapia este benefic (se cere
ajutorul balneologului).
Reducerea subluxatiei poate fi obtinuta prin stimularea electrica a muschilor
supraspinos si deltoid. Se poate folosi TENS.

H. Mijloacele de recuperare a hipertoniei

Tonusul muscular este o stare de semicontracie n care se gsete muchiul n


repaus. El rezult dintr-o activitate de origine reflex (reflexul miotatic) al crui arc reflex
se nchide la nivelul mduvei spinrii.
La examenul clinic se urmarete:
a. consistena musculaturii : se constat prin palparea direct a muchiului, fiind
direct proportional cu gradul de contractur;
b. extensibilitatea : se face mobilizarea pasiv n a segmentelor membrelor
superioare i inferioare n articulaiile mari ; n hipotonia muscular amplitudinea
micrii este mare (n mod normal clciul atinge fesa cu greutate, iar antebraul nu
atinge braul ; la hipotonici aceste micri se fac cu uurin) ;
c. rezistena la micrile pasive poate evidenia fenomenul de pasivitate.
Clinic sunt importante urmtoarele idei (Babath) :
- hipertonia sever face imposibil coordonarea micrii;
- hipertonia moderat permite micarea, dar se caracteriazeaz prin efort mare,
vitez mic de execuie i coordonare bun;
- hipertonia uoar permite micri grosiere, cu tulburri de coordonare, dar
micrile de finee selectiv nu pot fi fcute.
n practic exist trei situaii mai frecvent ntlnite:
1. Creterea tonusului muscular ca rezultat al instabilitii proximale, prin controlul
insuficient al trunchiului n micare i a instabilitii musculare proximale a
membrelor.
Exemplu: pacientul st singur n fund, membrul inferior i braul i pstreaz
poziiile normale de repaus ; cnd se ridic n picioare postura membrului superior devine
n flexie, cauza fiind controlul insuficient al trunchiului n micare. Hipertonia scade dac
trunchiul i membrul inferior catig mai mult control n for i coordonare.
2. Creterea tensiunii n musculatura a dou articulaii, din cauza unei proaste
alinieri articulare sau a unei subluxaii articulare.
Exemplu: - subluxaia anterioar a umrului, n care micrile anterioare ale
capului humeral cresc tensiunea n bicepsul proximal i rezult flexia cotului i supinaia
antebraului. Dac se reduce aceast subluxaie scade tensiunea n biceps, cotul se extinde
i antebratul va fi n pronaie.
3. Hipertonia piramidal produs involuntar n timpul pregtirii unei micri active,
n special la nivelul extremitilor. Dac micrile active se fac dup o edin de
masaj decontracturant i micrile propriu-zise se execut cu ncetinitorul, fr s
apar oboseala, aceast hipertonie apare tardiv sau de loc.

Atunci cnd se fac manevrele de elongaie maxim (temperatur medie, relaxare


muscular i psihic), dac nu sunt urmate de exerciii terapeutice care s mbunteasc
performana motorie, acestea nu duc la nici un rezultat.
Pacientul trebuie ncurajat, indiferent dac recupereaz sau nu, terapeutul trebuind
s i dea i sprijin emoional i psihic.

I. Disfagia si alimentarea
Disfagia orofaringiana apare la o treime din pacientii cu hemiplegie. Frecventa
este mai mare la cei cu leziuni ale trunchiului cerebral. Prevalenta este crescuta in faza
acuta si scade cu 15% la 3 luni. Disfagia este asociata cu o incidenta mai mare a
complicatiilor medicale si a mortalitatii generale. Refuzul sau limitarea aportului oral
agraveaza statusul metabolic al pacientului. Supraalimentarea de rutina nu a imbunatatit
evolutia.

J. Tulburari sfincteriene
Sunt prezente in primul an la cei cu AVC la 50% din cazuri. Medicatia
anticholinergica (Oxibutinina) administrata 2.5mg de 2 ori pe zi amelioreaza semnificativ
mictiunile imperioase. Pentru tulburarile de tip retentie, se recomanda autocateterizarea.
Constipatia se trateaza prin laxative stimulante, laxative osmotice si supozitoare cu
glicerina.

CAPITOLUL 4
RECUPERAREA NEUROLOGICA IN SCLEROZA MULTIPLA

A. Definiie
Scleroza multipl (SM) este o afeciune cronic a sistemului nervos central,
caracterizat prin episoade de inflamaie i demielinizare focal, cu localizri multiple
neurologice, diseminate n timp. Este cea mai frecvent boal neurologic a adultului
tnr.
Mielina reprezint un nveli al axonului secretat de oligodendroglia sistemului
nervos central, acest nveli fiind format dintr-un complex de lipido-proteine. Leziunile
inflamatorii reprezentate de plci n cadrul acestei boli, exist la nceput n substana alb
a sistemului nervos central. Demielinizarea afecteaz neurotransmiterea. Exist i leziuni
axonale ireversibile, ca o consecin a inflamaiei i care contribuie la persistena
deficitului neurologic i la handicap pe termen lung n scleroza multipl.
Scleroza multipl implic demielinizarea substanei albe i leziunile axonale
numai n sistemul nervos central.

B. Forme evolutive clinice


Principalele aspecte clinice care definesc SM sunt: puseul, remisiunea i progresiunea.
Puseul (recidiva, recurena sau recdere) nseamn semne clinice noi sau
reapariia celor anterioare, cu durat de minim 24 ore.
Puseele tipice de SM se instaleaz n cteva zile, dureaz cteva sptmni sau
luni i apoi sunt urmate de remisiune. Trei tipuri de recderi sunt aproape tipice n SM:
nevrita optic, mielopatia i suferina trunchiului cerebral.
Remisiunea este recuperarea complet sau parial, i se caracterizeaz prin lipsa
de progresie a semnelor clinice cel puin timp de o lun.
Progresiunea corespunde unei evoluii a bolii caracterizat prin handicap cu
accentuarea semnelor existente i fr stabilizare timp de 6 luni.
Formele clinice evolutive sunt urmtoarele:
Scleroz multipl recurent remisiv (SMRR) se caracterizeaz prin pusee bine
definite clinic cu remisiune complet, cu persistena unor semne minime sau fr
recuperare. Nu se constat elemente de progresivitate a bolii ntre pusee.
Forma SMRR caracterizeaz evoluia precoce a bolii la 60-70 % din pacieni,
apare mai frecvent la femei, i debuteaz mai des n jurul vrstei de 30 ani.
Scleroz multipl secundar progresiv (SMSP) Iniial evoluia bolii este sub
form de pusee, ulterior prezint evoluie progresiv, agravant cu sau fr pusee
suprapuse. Reprezint transformarea primului tip expus anterior n medie dup 10 ani de
evoluie.
Scleroz multipl primar progresiv (SMPP) se manifest de la nceput cu
progresiune lent a simptomelor. Caracteristic e vrsta mare la debut (dup 40 ani), rar
cu nevrit optic ca simptom de debut, dar frecvent cu paraparez, are distribuie relativ
egal la ambele sexe.
Scleroza multipl progresiv cu recurene (SMPR) prezint progresie continu de
la debut (evoluie asemntoare celei precedente), dar cu episoade acute de agravare a
semnelor clinice.
Forma malign de SM este rapid progresiv, cu invaliditate sever sau deces n
scurt timp de la debut.
Forma benign de SM exist atunci cnd dup 10 ani de la debut nu prezint
agravare clinic sau nu s-a depit scorul EDSS de 3.

C. Manifestri clinice

Simptome precoce
Paresteziile ntr-una sau mai multe extremiti, la nivelul trunchiului sau al
unei hemifee, pierderea sensibilitii (30-40% din cazuri)
Scderea forei musculare (slbiciunea unuia sau a mai multor membre se
poate instala insidios ca oboseal n timpul activittii) sau tulburri de
coordonare ale piciorului sau minii (dificulti la mers sau pierderea
dexteritii) (30-35% din cazuri)
Tulburri de vedere ca de exemplu cecitatea parial i durere la nivelul unui
ochi (nevrita optic retrobulbar n 20-30% din cazuri), diminuarea vederii
sau scotoame
Pareza nervilor oculomotori cu apariia diplopiei
Toate acestea indic o afectare difuz a SNC i frecvent apar cu luni sau ani
naintea precizrii diagnosticului. Semnele i simptomele pot fi agravate de cldura excesiv
(vreme cald, baie fierbinte, febr).
Semnele clinice ale SM n perioada de stare pot fi:
Modificarea status-ului mental cu:
Apatia, neatenia, lipsa de discernmnt
Labilitate emoional (confundat uneori cu isteria), euforie sau depresie reactiv, accese
subite de plns i rs spasmodic (prin paralizie pseudobulbar) indic afectarea
tracturilor cortico-bulbare ale controlului emoional
Pierderea memoriei, dificulti n soluionarea problemelor, prelucrarea lent a
informaiilor i dificulti n rezolvarea problemelor cognitive
Crizele convulsive i afazia apar rar
Mai trziu n evouia bolii apar modificri precum vorbirea sacadat (pronunie lent cu
tendina de a ezita la nceputul unui cuvnt sau silabe), mania, demena.
Disfunciile cognitive sunt frecvente n SM avansate, dar pot aprea de
asemenea n stadiile precoce sau chiar de la debutul bolii.
Anomalii vizuale:
- Nevrita optic monocular cu edem papilar nsoit de scderea vederii.
Durerea, localizat n orbit sau n zona supraorbital, este n mod tipic
prezent. Poate precede simptomele vizuale i poate fi intensificat de
micrile oculare.
- Atrofia parial a nervului optic cu decolorare papilar,
- Modificri ale cmpurilor vizuale (scotom central sau ngustarea general a
cmpurilor vizuale).
Anomalii ale funciilor trunchiului cerebral:
- diplopie
- dizartrie, disfagie
- parestezii la nivelul feei
- parez facial
- oftalmoplegia internuclear (OIN)
- nevralgie trigeminal
- vertij
- nistagmus.
Oftalmoplegia internuclear (OIN) care cauzeaz diplopia se manifest printr-o
ntrziere sau o dispariie complet a adduciei la tentativa de a orienta privirea orizontal
spre lateral, nsoit de nistagmus la ochiul n abductie. Convergena este pstrat,
deosebind OIN de paralizia de drepi interni. Prezenta unei OIN bilaterale la un pacient
este foarte sugestiv pentru diagnosticul de SM. Alte deficite ale micrilor oculare includ
paralizia privirii orizontale datorat leziunilor ipsilaterale ale tegmentului pontin lateral i
sindromul "unu si jumtate", care const din paralizia privirii orizontale ntr-o direcie i
o OIN n cealalt.

Anomalii motorii:
- deficit motor de tip piramidal
- spasticitate
- contracii spastice: n flexie, n extensie.
Reflexele osteotendinoase (rotulian, achilian) sunt exagerate i frecvent apar semnul
Babinski i clonusul. Reflexele cutanate abdominale sunt absente.

Anomalii senzitive:
- parestezii, adesea sub form de amoreli
- dureri
- semnul Lhermitte
- hipoestezie superficial sau profund.
Semnul Lhermitte este o senzaie pasager asemntoare trecerii curentului
electric, produs de flectarea gtului sau de tuse. care coboar de-a lungul coloanei i a
membrelor inferioare.
Anomalii cerebeloase
- ataxie
- tremor cerebelos
- dizartrie cerebeloas.

Anomalii vegetative
Miciunile imperioase sau ezitante, retenia parial de urin sau o uoar
incontinen, constipaia, impotena sexual la brbai i anestezia genital la femei sunt
frecvente cnd este afectat mduva spinrii i pot fi prezente de la debut. n stadiile
avansate poate s apar incontinena de urin i materii fecale.

Simptome auxiliare
Sensibilitatea la cldur apare la majoritatea pacienilor cu SM prin apariia
sau agravarea simptomelor n timpul expunerii la cldur. O form caracteristic de
sensibilitate la cldur este simptomul Uhthoff, n care nceoarea tranzitorie a vederii, n
general monocular, apare la efort sau n timpul expunerii la cldur, la un pacient care
a prezentat o nevrit optic.
Fatigabilitatea este prezent la majoritatea pacienilor cu SM. Oboseala este
prezent tipic la jumtatea dup-amiezei i poate lua forma de parez motorie
accentuat la efort, de fatigabilitate mental sau de oboseal i somnolen.

Atacurile paroxistice
Simptomele paroxistice sunt reprezentate de un grup de manifestari sensitive sau
motorii care apar brusc, se extind in cateva secunde, dureaza secunde sau minute, apar de mai
multe ori in cursul unei zile si nu lasa deficite reziduale. Se considera ca sunt consecinta unei
transmiteri efaptice a impulsurilor nervoase la nivelul axonilor in zonele de demielinizare. Pot
fi declansate de caldura, stimuli senzitivi sau de anumite miscari. Clinic pot fi: distonii
paroxistice, spasme tonice, deficit motor tranzitoriu, miokimii faciale, singultus, parestezii
paroxistice, semnul Lhermitte, nevralgii paroxistice, prurit paroxistic.

Evoluia
Este foarte variabil, imprevizibil i la majoritatea pacienilor recidivant dar
unele caracteristici clinice i de IRM par a avea valoare prognostic.
Factorii de prognostic favorabil includ debutul precoce (nainte de 40 de ani,
excluznd copilria), simptome vizuale sau senzitive singure la debut (formele
monosimptomatice au evoluie mai favorabil ca cele polisimptomatice), debutul
localizat (nerv optic, mduva spinrii), evoluia recurent-remisiv i disfuncie
neurologic minim la 5 ani dup debut. La sexul feminin evoluia pare mai favorabil dect
la sexul masculin (numai n primii 5 ani). De asemenea remisiunea aproape complet i
durabil dup primul puseu are semnificaie favorabil.
Factorii de prognostic nefavorabil includ prezena de la debut a plcilor mari i
grupate, a mai multor pusee, a leziunilor diseminate, ataxia trunchiului, tremorul sever de
aciune i evoluie primar cronic progresiv.

Evaluarea clinic
Evaluarea clinic n SM se poate face dup scala Kurtzke Expanded Distability
Status Scale (EDSS) care se bazeaz pe un scor ce apreciaz funciile piramidale,
cerebeloase, ale trunchiului cerebral, intestinului i vezicii urinare, cele senzoriale,
vizuale i mentale. Evaluare
0: examen neurologic normal (scor 0 la toi parametrii fizici (PF); funcia
cerebral 1 acceptabil
1.0: fr handicap, semne minime (scor 1 la un PF excluznd funcia cerebral 1)
1.5: fr handicap, semne minime la mai mult de un PF (scor 1 la mai muli PF),
funcie cerebral 1
2.0: handicap minim la un PF (scor 2 la un PF, scor 0 sau 1 la ceilali PF)
2.5: handicap minim la doi PF (scor 2 la PF, scor 0 sau 1 la ceilali PF)
3.0: handicap moderat la un PF (scor 3 la un PF , scor 0 sau 1 la ceilali PF) sau
handicap uor la trei sau patru PF (scor 2 la 3 sau 4 PF, scor 0 sau 1 la ceilali PF
fr tulburri de mers)
3.5: fr tulburri de mers, dar cu handicap moderat la un PF (scor 3 la un PF) i
scor 2 la unul sau doi PF; scor 3 la 2 PF; sau scor 2 la cinci PF (cu 0 sau 1 la
ceilali PF)
4.0: fr tulburri de mers, pacient autonom, activ 12 ore pe zi , n ciuda unui
handicap relativ sever , care const n: scor 4 la un PF (scor 0 sau 1 la ceilali PF)
sau asociere de scoruri mai mici de 4, dar superioare scorurilor anterioare. Pacient
apt s se deplaseze 500 m fr ajutor i fr repaus
4.5: mers posibil fr sprijin, pacient activ cea mai mare parte a zilei, capabil de
munc o zi ntreag sau a crui activitate complex necesit un minim ajutor, cu
handicap relativ sever, scor 4 la un PF (scor 0 sau 1 la ceilali PF) sau asocierea
de PF cu scoruri mai mici care depesc scorurile anterioare. Pacient capabil s se
deplaseze 300 m fr repaus sau sprijin
5.0: pacient capabil s se deplaseze pe o distan de 200 m fr ajutor sau repaus,
handicap suficient de sever pentru incomodare activitilor complete zilnice: scor
5 la un PF (scor 0 sau 1 la ceilali PF) sau asocierea de PF cu scoruri care
depesc limitele etapei 4.0
5.5: pacient care poate merge pe o distan de 100 m fr ajutor sau repaus.
Handicap suficient de sever pentru excluderea oricrei activiti complete n
timpul zilei; scor 5 la un PF (scor 0 sau 1 la ceilali PF) sau asocierea de PF cu
scoruri care depesc limitele etapei 4.0
6.0: pacient care pentru a merge 100 m cu sau fr repaus are nevoie de un ajutor
intermitent sau constant dar unilateral (baston, crj, aparat ortopedic). Scor
minimum 3 la mai mult de doi PF.
6.5: pacient care pentru a merge 20 m are nevoie de un ajutor permanent i
bilateral (crje, bastoane, aparate ortopedice); scor minim 3 la mai mult de doi PF
7.0: pacient care poate merge maxim 5 m cu ajutor; practic este dependent de
scaunul cu rotile, unde rmne 12 ore pe zi. i poate dirija singur scaunul
standard cu rotile i se poate ridica singur; scor 4 la mai mult de un PF; foarte rar
scor 5 pentru funcia piramidal
7.5: pacientul poate parcurge doar civa pai. Este aproape imobilizat n scaunul
cu rotile i poate avea nevoie de ajutor pentru a se aeza. i poate dirija singur
scaunul cu rotile, dar nu poate petrece o zi ntreag n acesta; poate avea nevoie
de un scaun automat. Scor minim 4 la mai mult de un PF.
8.0: pacientul este imobilizat la pat sau n scaunul cu rotile; poate rmne n
scaun o mare parte din zi; se poate deservi singur sau cu ajutor minim, n general
i poate utiliza braele; scor minim 4 la mai muli PF
8.5: pacientul este imobilizat la pat, cea mai mare parte a zilei; i poate utiliza
parial braele; pentru deservire are nevoie temporar de ajutor: scor minim la 4
sau mai muli PF
9.0: pacientul este imobilizat la pat, este dependent, dar poate mnca i comunica;
scor minim 4 la muli PF
9.5: pacientul este imobilizat la pat, dependent total de anturaj; nu poate
comunica n mod corect; alimentaia-deglutiia nu sunt corespunztoare; scor
minim 4 la aproape toi PF
10: deces secundar complicaiilor SM

D. Recuperarea bolnavului cu scleroz multipl

Recuperarea bolnavului cu scleroz multipl necesit prezena unei echipe


interdisciplinare formate din: medic, terapeutul ocupaional, fizioterapeutul, logopedul,
asistenta de ngrijire la domiciliu, dieteticianul, sociologul, i nu n ultimul rnd,
pacientul i familia sa.
Evaluarea bolnavului cu scleroz multipl se face dup urmtoarea schem :
- putere,
- tonus muscular,
- motilitate,
- echilibru,
- coordonare,
- micare,
- oboseal / rezisten la oboseal,
- starea aparatului cardiovascular i a celui respirator,
- mobilitatea n pat / transfer,
- afectarea sfincterelor urinare, anale, tulburri sexuale,
- deglutiie,
- tulburri de limbaj i comunicare,
- starea vederii,
- afectarea sensibilitii,
- activiti zilnice n cas,
- starea cognitiv,
- practicarea meseriei,
- starea psihosocial (incluznd familia),
- mediul nconjurtor / resurse comunitare,
- stabilitatea medical.
Recuperarea neurologic urmrete obinerea unei independene maxime a
bolnavului nct s-i poarte singur de grij.
Se urmresc urmtoarele aspecte calitative ale vieii bolnavului:
1. Echilibrul psihofiziologic:
- nelegerea bolii, a simptomelor i a tratamentului lor,
- nelegerea limitelor i consolidarea situaiei existente ; condiii de
via cu respectarea limitelor,
- meninerea funciei cu minim de efort i maxim de siguran,
- mbuntirea funciei n ciuda persistenei semnelor neurologice,
- revenire la starea fizic preexistent nainte de ultimul puseu,
- scderea disabilitii pentru meninerea independenei bolnavulu,i
- un stil bun de via.
2. Interrelaii:
- ateptri realiste din partea pacientului i a familiei referitor la boal i
tratament,
- meninerea familiei unite,
- nvarea unor noi metode de via pentru pstrarea familiei i a
prietenilor,
- cunoaterea i practicarea metodei de a te menine independent i a fi
n stare s comunici pentru a cere ajutor,
- evitarea izolrii sociale,
- cunoaterea i folosirea resurselor comunitare.
3. Productivitatea:
- dezvoltarea posibilitilor pentru meserie, educaie i alte feluri de
pregtire,
- stabilirea unei viei productive salariate sau voluntare.
4. Creativitatea:
- dezvoltarea ndemnrii,
- dezvoltarea interesului profesional,
- nmulirea intelor importante n via innd seama de posibilitile
rmase bolnavului,
- dezvoltarea unei personaliti plcute.
Oboseala este unul dintre cele mai frecvente simptome ntlnit n aceast boal.
n 75% pn la 95% din cazuri, oboseala determin pierderea locului de munc. Deoarece
este un simptom invizibil, prietenii, familia, patronul nu neleg oboseala. Oboseala este
probabil biologic, emoional, farmacologic, este legat de mediul nconjurtor sau de
stilul de via.
Oboseala cronica poate fi primara si secundara.
Oboseala primara este de intensitate mare, nu este declansata de un factor
precipitant, este adesea influentata de caldura si umiditate, nu dispare la repaus, apare
frecvent in cursul zilei si se accentueaza in prima parte a dupa-amiezii.
Scala de evaluare a severitii fatigabilitii (fatigue severity scale -FSS) este o
metod de a evalua fatigabilitatea n scleroza multipl. FSS este util n diferenierea
fatigabilitii de depresie, deoarece amndou prezint caracteristici similare; totui
aceast metod prezint un dezavantaj evident: subiectivitatea.
Scorul se calculeaz prin adunarea punctelor fiecrui rspuns i mprirea la 9.
Pacienii cu depresie au avut un punctaj mediu de 4,5 iar cei cu fatigabilitate au avut un
punctaj mediu de 6,5.
Pe parcursul ultimei sptmni am observat: Scor
1.Motivaia mea este mai mic atunci cnd sunt
1 2 3 4 5 6 7
obosit.
2. Exerciiile mi provoac fatigabilitate. 1 2 3 4 5 6 7
3. Obosesc foarte repede. 1 2 3 4 5 6 7
4. Fatigabilitatea interfereaza activitatea mea fizic. 1 2 3 4 5 6 7

5. Fatigabilitatea mi creeaz probleme frecvente. 1 2 3 4 5 6 7

6. Fatigabilitatea mi oprete activiti fizice susinute. 1 2 3 4 5 6 7


7. Fatigabilitatea interfereaz cu anumite
1 2 3 4 5 6 7
responsabiliti.
8. Fatigabilitatea face parte din cele 3 simptome
1 2 3 4 5 6 7
dizabilitante ale mele.

9. Fatigabilitatea interfereaz cu munca, viaa social


1 2 3 4 5 6 7
sau familia mea.

Factorii care contribuie la aparitia oboselii secundare sunt:


- privarea de somn datorit frecvenei urinrilor sau spasmelor
musculare prezente n timpul nopii;
- alimentaia srac;
- inactivitatea;
- oboseala handicapului: pentru a-i ndeplini activitile zilnice
bolnavul depune un efort mai mare i mai ineficient datorit ataxiei,
parezei, spasticitii, etc;
- oboseala asociat depresiei;
- existena oboselii neuro-musculare (axonii demielinizai consum mai
mult energie).
- Efectele secundare ale unor medicamente
- Prezenta comorbiditatii: sindrom anemic, disfunctie tiroidiana, boli
infectioase intercurente;
Creterea temperaturii corpului n timpul zilei afecteaz viteza de conducere a
nervului, rezultnd creterea oboselii.
Stresul emoional crete oboseala.
Folosirea unui echipament adaptat de deplasare, planificarea judicioas a orelor
de munc i odihn pot compensa oboseala.
Exerciiile de cretere a rezintenei la oboseal, sntatea aparatului cardio-
vascular, mbrcmintea comod pot scade oboseala.
Tratamentul farmacologic presupune folosirea:
- amantadinei 100mg de 2 ori pe zi
- Fluoxetinei (Prozac ) 20mg pe zi
- Suplimentarea aportului de cafeina, daca nu sunt contraindicatii.
Uneori s-au observat ameliorari la antiinflamatoare nonsteroidiene, neconfirmate prin
studii clinice; in particular la Aspirina.
Coborrea temperaturii scade oboseala.
Practicarea nnotului, mersului pe jos, clritul, mersul pe biciclet medical i
canotajul scad oboseala.

Depresia s-a observat la mai mult de jumatate din pacientii cu scleroza multipla,
de obicei in stadiile precoce de boala, cand invaliditatea fizica este mica sau aproape
absenta. Se asociaza cu iritabilitate crescuta, tulburari de somn si scaderea stimei fata de
sine.
Tratamentul ideal consta in combinatia intre psihoterapie si medicatia
antidepresiva. Antidepresivele recomandate sunt: Amitriptilina 25-75mg pe zi (exista
riscul cardiotoxicitatii in utilizarea pe timp indelungat); Inhibitorii de recaptare a
serotoninei: Fluoxetina 10-80mg/zi, Paroxetina 10-50mg/zi, Sertralina 25-200mg/zi si
Citalopram 10-60mg/zi. Inhibitorii de recaptare ai noradrenalinei si serotoninei:
Venlafaxina 75-300mg/zi administrata in doua doze zilnice.

Paralizia rezultat prin sindromul de neuron motor central se poate recupera


folosind urmtoarele principii generale ale programului de recuperare a deficitului
motor:
1. Grupul muscular neafectat trebuie ntrit la maxim,
2. Folosirea unor dispozitive adaptate (crje, bastoane) pentru a ajuta pacientul s
rmn ct mai mult timp posibil independent,
3. Exerciiile de recuperare trebuie s fie sigure i eficiente ; terapeutul trebuie s nvee
pacientul o proporie echilibrat ntre exerciii i repaos,
4. Pacientul trebuie s fac progrese printr-un program lent progresiv (de exemplu, se
ncepe cu 8-10 repetri ale fiecrui exerciiu i se crete cu 1-2 repetri la 2-3
sptmni, pn la 20-25 de repetri ale aceluiai exerciiu. Deoarece pacienii sunt
sensibili la cldur aceste exerciii se practic n spaii rcoroase,
5. Exerciiile practicate la domiciliu sunt eseniale,
6. naintea exerciiilor de recuperare motorie se practic exerciii de ntindere, care
trebuie s scad spasticitatea, s creasc flexibilitatea i s creasc fluxul sanguin la
nivelul respectiv,
7. Pentru a mbunti starea motorie a bolnavului exerciiile se fac cu un efort
submaximal, cu repetri frecvente,
8. Trebuie executate micri care mresc coordonarea,
9. Dac pacientul are dificulti n iniierea micrilor se ncepe recuperarea cu micri
largi ale corpului / trunchiului apoi se continu cu micri de la segmentele
proximale spre cele distale,
10. Aplicarea unor greuti uoare poate stabiliza pacientul care prezint un tremor
semnificativ,
11. Combinarea exerciiilor motorii cu cele aerobice, cu cele de echilibru i / sau de
reducere a spasticitii mrete eficiena recuperrii,
12. Trebuie evitat oboseala excesiv a muchilor (se dau pauze de 1-5 minute ntre
exerciii pentru a uura neurotransmiterea),
13. Exerciiile trebuie s fie simple, creative i potrivite posibilitilor pacientului. Cu ct
exerciiile sunt mai plcute cu att participarea pacientului este mai bun.

E. Tulburrile de echilibru i coordonare

Sindromul cerebelos este frecvent n sclerza multipl i greu de tratat.


Tulburrile de coordonare cu dismetrie i tremorul care se agraveaz odat cu
micarea, pot fi prezente la nivelul extremitilor i a trunchiului. Trecerea de la o baz
lrgit la una strmt, trecerea de la activiti statice la cele dinamice, trecerea de la un
centru de greutate cobort la unul nalt, sunt principii de exerciii care pot mbunti
echilibrul n poziii variate.
n activitile zilnice la domiciliu, purtarea unor manete cu greuti scade
tremorul, purtarea unui baston prin cas scade ataxia. Tremorul capului i al gtului pot fi
controlate purtnd un colier. Tremorul n scleroza multipl este exagerat de stres.
Tramentul medicamentos propus de la caz la caz: Propranolol, Clonazepam, Primidona,
Ondansetron, Gabapentin, Lamotrigina, Carbamazepina, Valproatul. Unele din aceste
medicamente au efect sedativ nedorit.
F. Disfuncia senzorial
Inabilitatea de a percepe temperatura sau durerea, sensibilitatea profunda, poate fi
compensat vizual. Dac pacientul este imobilizat n pat sau n crucior, se inspecteaz
frecvent tegumentele. Paresteziile (senzaiile de arsur sau de apsare) pot rspunde la
aplicaii reci.
Durerea este un simptom comun al sclerozei multiple, poate fi acuta sau cronica,
profunda sau sub forma de arsura, cu localizare greu de delimitat sau segmentara. Poate fi
confundata cu o nevralgie esentiala de trigemen. Alteori, durerea nu este neurogena, ea
datorandu-se unei infectii de cai urinare inferioare sau unei spasticitati cu imobilizare
musculo-scheletala, etc. Se cauta exact cauza durerii, fiziokinetoterapia este importanta;
medicamentele folosite pot fi:
- Gabapentin (pana la maxim 3600mg/zi)
- Carbamazepina (400-1000mg/zi)
- Amitriptilina (50-75mg/zi)
- Valproat (500-1500mg/zi)

G. Dizartria i disfagia
Oboseala, pareza, tremorul, ataxia i tulburrile tonusului muscular pot conduce la
tulburri de articulare a cuvintelor, schimbri n ritmul vorbirii, hipernazalitate. Se
folosesc urmtoarele mijloace:
- pauze n vorbitul nedesluit, rapid;
- se axagereaz articularea cuvintelor;
- se reduce lungimea frazelor,
- se fac exerciii de cretere a volumului respitator;
- se fac exerciii orale pentru ntrirea musculaturii oro-faciale.
Se pot folosi i alte metode de comunicare: scris, computer, planete (tablou de
comunicare).
Pentru combaterea disfagiei :
- se poziioneaz corpul pentru a evita aspirarea alimentelor,
- se modific stilul de mncare: se gndete nghiitul, (se folosete deglutiia
contient n opoziie cu cea automat reflex),
- se selecteaz alimentele i lichidele; se folosesc alimentele moi i lichidele vscoase.
Deoarece oboseala crete tulburrile de deglutiie, se folosesc mesele copioase
dimineaa devreme i mesele mici la prnz i seara.
Deglutiia imposibil presupune folosirea unei sonde gastrice.

H. Tulburari sfincteriene
Tulburarile sfincteriene necesita un barem minim de investigatii: anamneza
obtinuta de la pacient si de la partenerul de viata, urofluxmetria si determinarea cantitatii
de urina reziduala.
Tulburarile sfincteriene pot fi:
- vezica mica spastica: tratament cu Oxibutinina si Tolterodina
- vezica mare flasca: autosondare intermitenta sau sonda vezicala fixa
- vezica neurogena prin dissinergie intre sfinctere si detrusor: dificil de tratat, prin
combinatia intre autosondare intermitenta si anticolinergice sau injectare de toxina
botulinica.
Tulburarile de tranzit intestinal se manifesta prin constipatie sau incontinenta
fecala sau diaree. Se trateaza prin modificarea tipului de alimentatie cresterea cantitatii
de fibre vegetale in cazul constipatiei sau dimpotriva, eliminarea alimentelor si bauturilor
care produc diaree, folosirea medicamentelor si manevrelor medicale, supozitoare si
clisme antidiareice, de la caz la caz; igiena corespunzatoare.

I. Disfunctii sexuale
Disfunctiile sexuale pot rezulta din localizarea leziunilor la nivel spinal si/sau
cerebral, pot fi efectul unor factori psihologici (depresie, anxietate), spasticitatii, oboselii,
durerilor sau efectelor secundare ale unor medicamente. Trebuie identificata cauza.
Dintre medicamentele utile barbatilor se pot folosi: Sildenafil citrat, Prostaglandina E1,
Papaverina injectabila;
J. Micarea
Existena parezelor, a spasticitii, a tulburrilor de sensibilitate superficial i
profund, a ataxiei, a tulburrilor de echilibru i de coordonare, a oboselii i a tulburrilor
vizuale, influeneaz mersul i micarea bolnavilor cu scleroz multipl. Mersul este
funcional cnd fora poate fi mbuntit la nivelul trunchiului i al extremitilor. Unii
bolnavi fac un program progresiv de stat n ezut, apoi pe o mas nclinat i apoi un
program gradat de stat n picioare, toate acestea nainte de mersul propriu-zis.
Pierderea sensibilitii proprioceptive se poate compensa prin vz i sim tactil.
Fizioterapia are ca scop:
- mentinerea stabilitatii posturale
- conservarea si ameliorarea motilitatii prin exercitii regulate de cultura fizica medicala
- prevenirea contracturilor
- mentinerea unor posturi corecte
- utilizarea corecta a ortezelor, bastoanelor, etc
- gimnastica respiratorie.

K. Disfuncia cognitiv
Este in cea mai mare masura consecinta leziunilor primare de degenerescenta
axonala si pierderii neuronale caracteristica progresiei bolii, urmata de atrofia cerebrala.
Rezult din demielinizarea tracturilor care conecteaz scoara cerebral de
sensibilitate, motilitate, vorbit i ariile de integrare cerebrale. Rezult o recunotere slab
a deficitului respectiv i deci o stocare i o extragere slab a informaiilor noi, deci o
greutate important n reabilitare. Se folosesc cri de memorie electronic,
magnetofoane, alarme, ceasuri, telefoane mobile. n recuperare, deficitul de gndire, de
analiz logic i automonitorizare, necesit descrierea clar n scris a pailor pe care
trebuie s-i parcurg bolnavul pentru a fi n stare s se descurce singur cel puin n
locuina sa.
Vrsta, severitatea handicapului i durata bolii nu sunt n favoarea bolnavului.
Cea mai importanta cale de preventie a disfunctiei cognitive este utilizarea
precoce si sustinuta a terapiei modificatoare de evolutie a bolii (imunomodulatoare,
anticorpi monoclonali, imunosupresoare).

L. Activitile zilnice la domiciliu


mbuntirea funciilor i meninerea independenei funcionale a bolnavului cu
scleroz multipl sunt elurile recuperrii neurologice. Tehnici speciale de
mbrcare, splare, toalet i igiena personal, hrnirea i mobilizarea n pat, pot menine
independena n activitile zilnice la domiciliu. Echipamente adaptate se folosesc pentru
a conserva energia i a compensa pareza i incoordonarea.
Pentru cei ce pot conduce autovehiculele se folosesc dispozitive cu folosire
manual pentru nlocuirea comenzilor efectuate de membrele inferioare. n afar de starea
fizic este foarte important nivelul cognitiv.

M. Locul de munc
Numai 25-35% din aceti bolnavi rmn la locul de munc dup 5-10 ani de la
diagnosticul bolii. Cei cu scleroz multipl prsesc prematur locul de munc deoarece:
- ascult de sfatul unui ngrijitor de sntate;
- ascult de sfatul unui membru al familiei dat n timpul unui puseu al
bolii;
- frica de a i se fi descoperit diagnosticul su la locul de munc;
- ignorana drepturilor pe care le au handicapaii.
Cei ce prsesc locul de munc acuz: oboseal, disfuncie cognitiv, probleme
vizuale, disfuncie vezical i anal, greutate n micare.
Se pot face schimbri la locul de munc pentru adaptarea bolnavului: part-time,
loc de munc la domiciliul su, adaptri speciale (bi, pupitre), transport special, ajutor
de memorie (planificator pe zile, magnetofon, etc), ajutri vizuale i auditive
(recunoaterea vocii prin anumite programe de control, voice mail, materiale de scris cu
litere mari), hand-free telefon, aer condiionat, cart pe roi pentru transportul arhivelor,
mobilizarea cu ajutorul scuterului, a caruului pe roi, etc.

N. Problemele sociale
n ciuda tuturor tratamentelor, rmne o boal incurabil i cu un prognostic
incert. Muli fac fa bolii. Dar incidena depresiei este mare, impactul asupra familiei,
cstoriei, finanelor, locului de munc i activitilor sociale este mare.
Semnificaia bolii i a handicapului ntr-o familie ine de cultur, religie, valori
personale, credine. Pentru unii handicapul este asociat cu slbiciune, imperfeciune,
anxietate. Pentru alii boala nseamn o surs de inspiraie, de noi semnificaii.
Atitudinea i gndurile unui terapeut fa de handicap sunt importante deoarece le
poate comunica ntr-un mod subtil pacientului su.
Stresul nu poate fi implicat n declanarea bolii sau exacerbrii sale, dar abilitatea
de a trata stresul are o influen pozitiv asupra strii de bine.
A trata corpul fr consideraii adecvate psiho-sociale, spirituale i sociale este o
nedreptate.
Un program de exerciii fizice nu are impact asupra evoluiei bolii, dar
mbuntete starea de bine i scade efectele secundare ale inactivitii. Se fac cu atenie
sporit pentru a nu crete temperatura corpului.
Tipuri de exerciii:
Micri pasive:
Sunt adecvate pentru persoanele care nu-si pot mica membrele pe toat
amplitudinea din cauza redorii articulare i lipsei de for muscular.
1. Exerciii pentru umr:
a) Pacientul este n decubit dorsal cu braele pe lng corp. Asistentul
plaseaz o mn pe umrul pacientului, iar cu cealalt i ine mna. Cu cotul ntins ridic
braul la 90, iar palma este ntoars ctre interior (corp). Micarea se continu pn cnd
braul atinge planul patului. Se menine poziia 60 de secunde, apoi se revine n poziia de
start.
b) Pacientul este n aceeai poziie, iar asistentul ine o mna pe umr, iar
cu cealalt ine pumnul pacientului. Cu cotul ntins se face micarea de abducie a
braului pn la 90. n aceast poziie braul este rotat astfel nct palma s priveasc n
sus. Se continu micarea pn la amplitudinea maxim sau pn cnd se ntmpin
rezisten, apoi se revine la poziia iniial.
c) Pacientul este n decubit dorsal. Cu o mn se fixeaz articulaia
umrului, iar cu cealalt se ine pumnul i se flecteaz cotul pn la poziia de rotaie zero
a umrului. Se execut apoi micri de rotaie intern i extern n articulaia umrului pe
toat amplitudinea sau pn se ntmpin rezisten.
2. Exerciii pentru cot i antebra:
a) Pacientul este culcat dorsal cu braele pe lng corp cu palmele n
jos. Kinetoterapeutul ine o mn pe cot i cu cealalt apuc mna pacientului. Se execut
micri de flexie i extensie a antebraului pe bra.
b) Pacientul este culcat pe spate, cu braele pe lng corp, umrul abdus
la 90, cotul ndoit i mna n poziie neutr. Asistentul ine cu mna stng antebraul i
cu dreapta pumnul pacientului i execut micri de pronaie supinaie.
3. Exerciii pentru pumn:
Pacientul este culcat pe spate, cu braul abdus la 90. Se ine cu mna stng
antebraul pacientului i cu dreapta pumnul i se execut micri de flexie i extensie a
minii.
4. Exerciii pentru old:
a) Pacientul este culcat pe spate. Se prinde cu o mn clciul i cu cealalt
partea lateral a genunchiului. Se ridic membrul inferior cu genunchiul extins pn la
10cm deasupra patului. n aceast poziie, se execut abducia membrului, apoi revenirea
la poziia iniial.
b) Pacientul este culcat pe burt cu picioarele ntinse. Se ine cu o mn
glezna, iar cealalt sub genunchiul pacientului. Cu genunchiul ntins se ridic membrul la
10cm deasupra patului, apoi se revine la poziia iniial.
5. Exerciii pentru genunchi:
Pacientul este n decubit dorsal. Asistentul ine cu o mna genunchiul, iar cu
cealalt clciul pacientului. Ridic piciorul i mpinge genunchiul spre pieptul
pacientului, astfel nct flexia n articulaia genunchiului i oldului s fie maxim.
6. Exerciii pentru glezn i picior:
a) Pacientul este n decubit dorsal. Kinetoterapeutul ine clciul cu o mn, iar cu
antebraul susine vrful piciorului. Cealalt mn ine glezna. Apas cu antebraul pe
vrful piciorului spre genunchi i n acelai timp trage clciul spre nainte. Apoi, din
poziia iniial, trage vrful piciorului spre nainte i mpinge clciul spre genunchi.
b) Pacientul este n aceeai poziie, iar asistentul ine cu o mn piciorul i cu
cealalt glezna. Se fac micri de rotaie intern i extern a piciorului n articulaia
gleznei.
c) Terapeutul prinde degetele cu o mn, iar cu cealalt ine ferm piciorul. Se fac
micri de flexie i extensie a degetelor.
Exerciii active
Sunt indicate pentru cei care pot s-i mite singuri membrele.
Ele ajut la mbuntirea circulaie sangvine n zon, previn deformarea
articulaiilor, ntresc musculatura i menin o flexibilitate bun.
Se pot face mai multe tipuri de exerciii pentru fiecare segment.
1. Exerciii pentru cap i gt (fig. 1 a, b i c):
Fig. 1
a. flexie extensie a capului (bolnavul apropie brbia de piept flexia
capului, apoi duce capul pe spate privete n sus =extensia capului,)
b. lateral dreapta stnga,
c. micri de rotaie a capului spre stnga i spre dreapta.
Ritmul de execuie trebuie s fie lent, nu se fac micri brute. Umerii trebuie s
fie lsai n jos i relaxai.
Dac aceste exerciii provoac ameeal sau senzaie de grea, ele se opresc
imediat i se ia legtura cu fizioterapeutul.
Dac aceste exerciii declaneaz semnul Lhermitte (senzaia pasager
asemntoare trecerii curentului electric, care coboar de-a lungul coloanei i a
membrelor inferioare, produs de flectarea gtului,) se ia legtura cu fizioterapeutul.
2. Exerciii pentru umr (fig. 2):
Fig. 2
Bolnavul st n decubit dorsal cu braele pe lng corp. Ridic membrul superior
pn cnd atinge patul, apoi revine n poziia iniial. Din aceast poziie face micri i
de abducie i de adducie a braului.
Se repet fiecare exerciiu de 2-3 ori cu fiecare bra n parte.
3. Exerciii pentru brae i umeri (fig. 3):
Fig. 3

Stnd n decubit dorsal, la marginea patului, cu braul ntins pe abdomen, se ridic


braul deasupra capului, ca n figura alturat (1); se revine la poziia iniial (2).
Membrul superior ntins i perpendicular pe pat, se ndreapt n sus ridicnd i
umrul de pe pat (3) apoi se revine la poziia iniial, umrul fiind din nou orizontal i-n
contact cu suprafaa patului (4).
Stnd n decubit dorsal, la marginea patului, cu braul pe lng corp, se ridic
braul deasupra capului, ca n figura alturat (5); se revine la poziia iniial (6).
Din aceeai poziie, braul extins la nivelul umrului, se ndreapt n jos spre
podea ct mai mult posibil, revenind apoi la poziia iniial (7).
Braul extins la nivelul umrului, perpendicular pe pat, se ndreapt spre braul
controlateral ridicnd i umrul deasupra patului (7). Se revine la poziia de repaos (8).
Se repet aceleai exerciii i cu cellalt membru superior.
4. Exerciii pentru mn i articulaia pumnului (fig. 4):

Fig. 4
ntins pe pat sau pe saltea, n decubit dorsal, braul ntins pe lng corp cu palma
n sus, meninnd cotul pe pat, se apropie ct mai mult palma de umrul de aceeai parte
i apoi se revine la poziia iniial. Se repet cu fiecare membru superior de 3 ori.
Din aceeai poziie, braul ndoit pe antebra, palma privete ctre fa, se fac
exerciii de rotire n articulaia pumnului: palma privete ctre fa, i apoi palma i
schimb direcia la 180. Se repet bilateral de 2-3 ori.
5. Exerciii pentru degete (fig. 5):
- nchiderea i deschiderea pumnului,
- flexia i extensia policelui,
- deprtarea i apropierea degetelor,

Fig. 5
- micri de adducie i abducie a policelui de palm,
- atingerea degetului mic cu degetul mare (opoziie).
- micri de rotaie a minii cu degetele ndeprtate, spre dreapta i spre
stnga.
6. Exerciii pentru cot: (fig. 6 a i b)
Se fac micri de flexie i extensie n articulaia cotului.

a b
Fig. 6
a) din poziia de decubit dorsal, antebraul n unghi drept pe bra, se rotete
antebraul astfel nct palma s priveasc n jos ( pronaie); se ridic i rotete
antebraul astfel nct palma s priveasc n sus (supinaie) i s ating patul. Se
repet exerciiul de 2-3 ori cu fiecare bra n parte;
b) din picioare sau din stnd pe scaun, se ndreapt braul spre spate ca i
cum ai ruga pe cineva s-i caute n buzunar; se las antebraul s se balanseze, s
se legene; apoi se revine la poziia iniial i se repet cu fiecare bra de 2-3 ori
aceast micare.
7. Exerciii pentru old i genunchi (fig. 7 a, b i c):
a. din poziia aezat, se ridic fiecare genunchi la piept;
b. din poziia aezat, se face extensia gambei pe coaps;
c. din pozitia culcat pe burt, se face flexia gambei pe coaps.

a b

c
Fig. 7
8. Exerciii pentru glezne i old (fig. 8 a i b ):

a
b c
Fig. 8
a) micri de rotaie in articulaia gleznei (rotaie extern urmat de rotaia intern
cu fiecare glezn n parte, apoi rotaia intern a ambelor glezne odat;
b, c) din decubit dorsal cu un genunchi ndoit, se ridic membrul inferior opus
ntins deasupra patului, ncet, 10-25 cm; se coboar tot ncet pe pat i apoi se reia cu
cellalt membru inferior. Dac micarea este dificil pentru bolnav se poate ajuta cu
palmele care se aplic pe pat n dreptul regiunii dorsale inferioare.
9. Exerciii pentru glezne i picioare: (fig. 9 a, b i c)

a b

c
Fig. 9

a) din decubit dorsal, se face flexia i extensia piciorului pe gamb (1 i 2);


b) din decubit dorsal, abducia i adducia simultan a picioarelor n articulaia gleznelor
(1 i 2);
c) din decubit dorsal, flexia i extensia degetelor picioarelor.
10. Exerciii pentru trunchi (fig. 10 a, b i c):
a b

c
Fig. 10
a) din poziia culcat pe spate cu membrele inferioare ntinse, se ndoaie un genunchi i se
apropie de piept; dac micarea nu se poate executa n acest mod, se ine coapsa
respectiv cu ambele mini, trgnd-o i apropiind-o de piept; dac i aceast micare nu
se poate executa, se ncearc aplicarea clciului pe fes. Se execut i cu membrul
controlateral.
b) din poziia culcat, cu genunchii ndoii i tlpile pe pat, se apropie ambii genunchi n
bloc de pat dar fr a-l atinge, micarea urmrind ntinderea truchiului i a oldurilor;
c) din poziia culcat, ambii genunchi ndoii se apropie de piept, pentru ntinderea
spatelui; apoi se pune un prim picior pe pat i apoi pe al doilea pentru a preveni apariia
durerii n regiunea dorsal.
11. Exerciii de echilibru i coordonare (fig.11 a, b i c):

b c
Fig. 11
Pentru persoanele care pot merge se pot face mai multe tipuri de exerciii:
a) Bolnavul este n ezut, cu minile pe genunchi ; ridic membrul inferior n sus
i menine aceast poziie cteva secunde. Repet apoi exerciiul cu fiecare membru
inferior n parte. Dac nu este posibil aceast micare, alunec cu fiecare clci n parte
n fa i n spate pe duumea.
b) Bolnavul este n ezut, cu braele n unghi drept pe antebrae i se ntoarce
simultan cele dou palme astfel: una cu faa n sus i cealalt cu palma n jos, se repet
ntr-o succesiune rapid aceste micri.
c) Bolnavul este n ezut cu ambii pumni strni la piept; unul se ndreapt n sus
i nainte iar cellalt n acelai timp, n jos i n spate. Se revine la poziia iniial i se
repet n direcii opuse. Se ncearc de 5 ori aceste micri.
Alte exerciii care se mai pot ncerca sunt mersul pe vrfuri i pe clcie i statul
ntr-un picior timp de cteva secunde.
Pentru bolnavii care nu pot merge exerciiile de coordonare se fac n poziie
eznd:
a) Se fac micri de ridicare i coborre a fiecrui picior n parte.
b) Cu braele ntinse la 90 se fac micri rapide de pronaie supinaie a
antebraelor.

O. Spasticitatea
Este cauzata de afectarea frecventa a cailor cortico-spinale si poate fi agravata de
o recadere in evolutia bolii, de o infectie urinara, de tulburari de tranzit intestinal, de
prezenta escarelor, de tratament ortopedic inadecvat (orteze nepotrivite) sau de
imbracaminte si incaltaminte prea stramte.
Tratamentul spasticitatii implica identificare aspectelor mai sus mentionate,
fizioterapie si administrarea medicatiei adecvate:
- medicatie de prima alegere: Baclofen 20-100mg/zi; Tizanidina 2 16-
20mg/zi
- medicamente de a doua alegere: benzodiazepine, gabapentina
- medicamente de a treia alegere: toxina botulinica, clonidina,
dantrolenum
Este definit ca o contractur puternic a muchiului datorat tonusului muscular
crescut. Poate aprea att pe muchii flexori, ct i pe extensori. Spasticitatea crete dac
muchii se ntind brusc sau execut micri brutale.
Exerciiile fcute corect sunt foarte importante pentru reducerea spasticitii.
Trebuie ns s se in cont de anumite condiii.
n primul rnd trebuie evitate exerciiile care cresc spasticitatea. De exemplu,
dac muchii extensori ai membrelor inferioare sunt spastici, nu se fac exerciii active de
extensie a oldului sau genunchiului. Pacienii care iau medicamente antispastice, este
bine sa fac exerciiile dup luarea medica- mentului, la aproximativ o or.
n timpul exerciiilor capul trebuie inut drept (nu aplecat spre dreapta sau stnga).
Modificri ale spasticitii apar n prezena infeciilor, ale inflamaiilor
tegumentelor, dac pantofii sunt din esturi sau strng (sunt cu un numr mai mic).
12. Spasticitate pe flexorii i extensorii membrelor inferioare (fig. 12 a i b) :
a b
Fig. 12
a) Poziia comun a bolnavilor cu scleroz multipl form avansat este
urmatoarea: decubit dorsal, cu gambele flectate pe coapse, cu gambele rotate nuntru;
mai puin ntlnit este poziia cu gambele rotate n afar; planta este ntins n afar.
b) Mai puin ntlnit este cea de-a doua poziie expus n desenul de mai sus:
gambele i coapsele sunt extinse (spasticitate pe extensorii membrelor inferioare), sunt
foarte apropiate unele de altele sau chiar una deasupra celeilalte cu tlpile extinse.
13. Exist cteva posturi care pot reduce spasticitatea (fig. 13 a, b i c):

c
Fig. 13
a) Poziia de decubit ventral: pentru cei cu spasticitate pe muchii flexori ai
membrelor inferioare. Se menine aceast poziie cteva minute. Dac este posibil, se las
s atrne n afara marginii patului piciorul i degetele, obinndu-se astfel poziia neutr a
gleznei cu relaxarea coapsei i gambei.
b) Poziia de decubit lateral: pentru cei cu spasticitate pe adductorii membrelor
inferioare se poate pune o pern ntre genunchi; se menine poziia cteva minute; perna
nu se pune sub genunchi deoarece ar accentua flexia genunchilor.
c) Poziia de decubit lateral, bolnavul prezentnd spasticitate crescut pe
extensorii articulaiilor oldului i genunchiului, se ndoaie genunchiul de deasupra i se
pune o pern sub genunchi i o a doua sub antebraul de deasupra.
14. Alte posturi care pot reduce spasticitatea (fig. 14 a, b i c ):

a b

c
Fig. 14
a) Poziia de decubit dorsal, se ncearc corectarea posturii de frog like, adic
spasticitatea existent la nivelul extensorilor membrelor inferioare care au generat rotarea
lor n afar: se plaseaz o pern mai mare sub i lateral de bazin, old i genunchi astfel
nct oldul i genunchiul s se alinieze corect i genunchiul s priveasc n sus.
b) Piciorul trebuie inut n poziia de 90 fa de glezn. Cea mai simpl cale de a
face acest lucru este inerea piciorului apsat pe scndura de la marginea patului. Dac
nu, se pot folosi orteze.
c) Pentru a evita poziia de flexie a coatelor, braele trebuie inute ntinse pe lng
corp pe o pern, cu palmele n jos.

P. Protezare
Prescrierea anumitor ajutoare n micare poate mri sigurana, creterea
rezistenei la micare i scderea energiei depuse. Fora extremitilor superioare i a
controlului motor, starea cognitiv i emoional trebuiesc folosite n recuperare.
Cele mai comune proteze n MS sunt pentru membrele inferioare i sunt standard
din polipropilen AFO (orteza glezna-picior). Acestea sunt indicate la pacienii cu :
1. parez de sciatic,
2. controlul slab al genunchiului (n special hiperextensia)
3. parez de gradul 2 sau 3 a gleznei
4. spasticitate minim spre moderat
5. slab rezisten la oboseal n mers
6. tulburri de sensibilitate profund
Contraindicaiile relative ale acestui tip de proteze sunt :
- spasticitate moderat sau sever la nivelul membrelor inferioare
- edem sever al piciorului
- parez sever la nivelul coapsei.
n scaunul cu rotile este foarte important poziionarea pelvisului, a coloanei
vertebrale i a membrelor pentru ca pacientul s fie protejat. Se poate modifica aezarea
n scaun prin folosirea diverselor dispozitive de fixare. Coapsa trebuie s fie paralel cu
duumeaua. Centura trebuie folosit mereu. Exerciiile funcionale includ propulsarea,
retropropulsarea i manevre pentru trecerea prin spaii nguste i mersul pe terenuri
accidentate. Manipulrile cu dispozitive la nivelul braelor, picioarelor, frnarea se includ
n exerciii.
Un scaun pliant este folosit de cei cu instabilitatea capului, a gtului i
trunchiului. Scaunul cu rotile electric se folosete la cei cu oboseal, parez sau tremor,
care nu pot propulsa manual dispozitivul. Scuterul cu trei roi se folosete de cei care au
stabilitatea trunchiului i extremitile superioare funcionale.