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TRABALHO
RESUMO
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ABSTRACT
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1. INTRODUO
2. REVISO BIBLIOGRFICA
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algo na faixa de 60-90% de todas as falhas do sistema para aes errneas humanas,
independentemente do domnio.
O desenvolvimento tecnolgico procura atender constante preocupao da rea
de produo: a segurana e a confiabilidade de sistemas. Por outro lado, o desempenho do
elemento humano tem sido negligenciado quando comparados evoluo de hardware e
software.
O comportamento humano foi objeto de estudo somente aps a anlise da
confiabilidade de equipamentos, quando os erros humanos apareceram como causa raiz das
falhas nos sistemas.
No entanto, a segurana de uma planta de processo fortemente influenciada pela
qualidade de projetos que contenham os fatores operacionais e humanos. Para melhorar a
segurana e, portanto, reduzir eventos indesejveis, necessrio que os equipamentos,
operaes, processos e ambiente de trabalho sejam compatveis com as capacidades fsicas e
cognitivas do homem, bem como as suas limitaes.
Neste contexto, em busca de maior eficincia e confiabilidade nas operaes scio
tcnicas, fundamenta-se a anlise de confiabilidade humana (ACH) que tenta dimensionar o
fato de que o ser humano possui caractersticas nicas, e que, mesmo com todo o aparato
tecnolgico presente, pode ainda cometer erros.
A partir do acidente de TMI (Three Mile Island) em 1979, que foi considerado um
dos maiores acidentes industriais das ltimas dcadas nos Estados Unidos, os rgos
reguladores internacionais optaram pela incluso de uma srie de requisitos relacionados aos
aspectos de fatores humanos no projeto, operao e nos sistemas de gerenciamento de riscos
das usinas nucleares, que s levavam em considerao as falhas dos sistemas tcnicos.
Posteriormente, verificou-se a necessidade de estudos de mtodos para anlise da
confiabilidade humana, denominados de primeira gerao, que procurasse determinar o
impacto do erro humano e sua possvel recuperao na operao do sistema. Esses mtodos
tentam identificar os erros humanos do tipo omisso (EOM), caracterizados pela falta de ao
dos trabalhadores, quando se omite totalmente ou parcialmente uma etapa de um
procedimento.
Recentemente, mtodos de anlise da confiabilidade humana, denominados de
segunda gerao, que integram o conhecimento e as informaes advindas da experincia
operacional, fatores humanos, ergonomia cognitiva, tomadas de deciso esto sendo
estudados. Esses mtodos tentam identificar os erros humanos do tipo comisso,
caracterizados pelo desempenho incorreto de uma tarefa ou de uma ao. Os trabalhadores
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que cometem erro de comisso executam, geralmente, aes corretas de acordo com sua
compreenso e conhecimento atual do sistema e do seu comportamento.
Erro e/ou falha humana deve ser tratado como consequncia natural, que emerge
devido a no continuidade entre a capacidade humana e a demanda do sistema. O erro
humano um dos contribuintes remanescentes significativos de risco que pode levar a perdas
inaceitveis devido acidentes de trabalho.
REASON (1990) descreve que os sistemas de engenharia dependem at certo
ponto da interveno humana e, por esse motivo, o autor aponta o fator humano como o elo
mais fraco em qualquer sistema e tambm classifica o erro humano em quatro nveis:
influncias organizacionais, superviso inadequada, condies prvias para atos inseguros e
os atos inseguros.
O erro humano, se intencional ou no intencional definido como qualquer ao
humana ou a sua falta, que excede ou falha em atingir um limite de aceitabilidade, onde os
limites do desempenho humano so definidos pelo sistema (KIRWAN, 1994).
O conceito de erro humano no deve ter conotao de culpa e punio, devendo
ser tratado como uma consequncia natural, que emerge devido a no continuidade entre a
capacidade humana e a demanda do sistema. Segundo SWAIN e GUTTMANN (1983), os
erros humanos so classificados como:
Erro de omisso (EOM): caracterizado pela falta de ao, quando se omite
totalmente ou parcialmente uma tarefa.
Erro de comisso (ECOM): caracterizado pelo desempenho incorreto de uma
tarefa ou de uma ao. Os trabalhadores que cometem erro de comisso executam,
geralmente, aes corretas de acordo com sua compreenso e conhecimento atual do sistema e
do seu comportamento. So fortemente influenciados pelo contexto dos eventos, pelas
condies da planta industrial e pelos fatores que modelam o desempenho humano.
Entretanto, o sistema est em um estado onde uma inteno correta de operao no a
apropriada. Os erros de comisso podem ser classificados como erros na sequncia de
realizao das tarefas, erros na seleo do controle, erros no tempo da realizao da ao.
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Figura 1 - Aes no seguras (Fonte: REASON, 1997).
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Erros de manuteno: A maioria dos erros de manuteno ocasionada por
lapsos e enganos, permitindo a ocorrncia de falhas imediatas e falhas latentes.
Violao: Violaes so atos que so claramente contrrios ao procedimento
operacional definido. Por exemplo, se um operador de mquina no limpar ou lubrificar a
mquina da forma prescrita, haver probabilidade de esta falhar. O operador violou um
procedimento estabelecido. Violao de regras e procedimentos. Na violao extrema o risco
real, de extrema seriedade.
Erros idiossincrsicos: Erros relacionados com o estado emocional dos
operadores ao realizar uma tarefa. So resultantes de uma combinao de fatores pessoais em
uma organizao vulnervel.
Erros na programao de software: Erros que prejudicam o funcionamento de
sistemas automatizados.
Segundo LUQUETTI et al. (2010), neste nvel so executadas aes rotineiras, tarefas
prticas, aes realizadas com ocasionais verificaes conscientes. O comportamento
governado atravs de instrues pr-programadas, desenvolvidas atravs de treinamento ou da
experincia adquirida. Os erros cometidos neste modo so ocasionados pela falta de ateno.
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DESEMPENHO BASEADO NO CONHECIMENTO
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Figura 2 - Modelo esquemtico de Queijo Suo de Causas dos Erros Humanos. Fonte:
REASON (1990).
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Prioridades conflitantes: Segurana contra Produo. Caso as recompensas pela
produo sejam muito mais tangveis que as recompensas pela segurana, muitos
trabalhadores podero fazer todo o possvel para manter uma unidade produtiva;
Sinalizao inadequada: Sinalizar de maneira clara e sem ambiguidade todos os
controles e equipamentos;
Realimentao inadequada: Os operadores necessitam de realimentao
imediata para saber se suas aes esto extraindo a resposta desejada do sistema;
Equipamentos desativados: Os operadores esperam que o hardware,
particularmente os equipamentos relacionados segurana, funcionem quando necessrio.
Quando esses equipamentos so desativados para manter a produo, existe uma chance que
os operadores no estejam conscientes de um problema ou que no respondam de forma
rpida;
Comunicao deficiente: Muitos operadores esto envolvidos no processo de
produo e a comunicao clara essencial.
Layout deficiente: Os controles, mostradores, monitores devem estar
localizados em locais convenientes e acessveis;
Esteretipos populacionais: Qualquer item no local de trabalho que viole os
esteretipos populacionais pode levar ao erro humano;
Manuteno irregular;
Vigilncia estendida, sem eventos: importante que os sistemas de controle
sejam projetados com possibilidade de interao regular do operador. O operador permanea
atento. Colocar um operador em situaes que requeiram vigilncia estendida, sem eventos,
pode implicar em acidentes.
Para um melhor entendimento dos itens acima vamos efetuar uma resumida
anlise do acidente ocorrido em Three Mile Island (1979), fatos levantados:
Os operadores no perceberam que as vlvulas de isolamento do sistema de
refrigerao estavam fechadas, impedindo que a gua da alimentao de emergncia
alcanasse os geradores de vapor. Um erro anterior da equipe de manuteno ocasionou este
erro, pois deixaram as vlvulas fechadas aps um teste no sistema de emergncia enquanto
que as posies corretas das vlvulas eram abertas;
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Os operadores s perceberam que a vlvula estava fechada 8 minutos aps o
evento iniciador;
Com o aumento da presso no sistema primrio, a vlvula de segurana do
pressurizador abriu, para manter a presso e temperatura dentro dos limites operacionais e
deveria se fechar aps atingir o patamar de equilbrio. Isto no aconteceu. Houve, ento, uma
avaliao incorreta dos operadores, por acreditarem que a vlvula de segurana do
pressurizador, que se abrira 8 segundos aps o evento iniciador, j se encontrava fechada. A
avaliao ficou restrita sinalizao do painel, que indicava uma condio que foi
erroneamente interpretada;
Os operadores s perceberam que a vlvula de alvio ainda estava aberta 2h 18
min aps o evento iniciador;
Devido existncia de grande quantidade de bolhas de vapor no circuito
primrio, os operadores interpretaram, primeiramente, que o ncleo estava coberto e, em
seguida, que o sistema estava slido. Os operadores aps longo tempo avaliando a situao
enganosa desligaram o sistema de injeo de emergncia.
Todos estes acontecimentos, resumidamente aqui colocados, tiveram como
consequncia a perda da planta, pelo derretimento parcial do ncleo do reator. Foi a partir
desse acidente, que houve o despertar para a importncia do desempenho humano em um
acidente, como fator agravante do mesmo. As anlises probabilsticas de segurana (APS) de
uma usina de energia nuclear precisavam ser revistas.
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Falhas na avaliao da situao ou no planejamento da resposta so tipicamente
associadas m interpretao dos acontecimentos, enquanto falhas na deteco ou na
implantao da resposta so tipicamente associadas a erros e negligncia.
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detalhado, o conjunto de cortes mnimos, que caracterizam o cenrio do acidente, em termos
dos estados dos componentes. Qualquer que seja o nvel de detalhe, os cenrios so definidos
pela combinao de um evento iniciador e de eventos que representam vrios modos de falha
do equipamento, considerando tambm as interaes humanas necessrias para responder ao
evento iniciador.
Considerando o propsito de uma anlise para definir um cenrio, mais usual
decompor a descrio das falhas de uma funo ou sistema em nveis menores, que so
chamados de eventos bsicos. O conjunto de eventos bsicos inclui os eventos que
representam os diferentes modos de falhas de componentes e subcomponentes, que so
necessrios ao bom funcionamento da funo ou sistema. Includos neste conjunto, esto
tambm os eventos que representam indisponibilidades da funo ou sistema por falhas
humanas.
3. MATERIAIS E MTODOS
Uma das situaes crticas da ACH foi na montagem de armas nucleares, onde a
questo levantada era a arma operar na demanda, ou seja, quando necessrio, no funcionar,
ou funcionar prematuramente.
Um elemento-chave no processo de montagem era o ser humano que afetava a
segurana das bombas. As bombas atmicas tiveram que ser montadas na sequncia correta e
para minimizar a chance de qualquer exploso prematura ou a falha em explodir, quando
necessrio.
O processo de avaliao utilizado por SWAIN foi o processo de anlise de tarefa
das medidas tomadas para montar a arma em seguida, usaram dados de ACH ou estimativas
para cada etapa. Tudo isso foi formulado e deu origem THERP - Technique for Human
Error Rate Prediction (Swain e Guttman, 1983).
Com objetivo de calcular e promover a reduo da probabilidade de erros
humanos e suas consequncias foram desenvolvidos mtodos de anlise de confiabilidade
humana, classificados inicialmente como de primeira e segunda gerao:
Mtodos de primeira gerao - os erros humanos so considerados como de
omisso, pois levado em considerao que todas as etapas de uma tarefa so realizadas
atravs de procedimentos definidos e que a realizao de cada sub tarefa crucial para o
sucesso total da tarefa, no levando em considerao as variaes de comportamento e
influncias organizacionais, comportamentais e cultura.
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Os mtodos de primeira gerao so como estticos, pois a probabilidade do erro
humano definida durante a anlise terica, sem levar em considerao a resposta dos erros
humanos no controle das aes, nem nas respostas das interaes com as mquinas,
ferramentas e softwares.
Mtodos de segunda gerao - incorporam aspectos da cognio humana,
ergonomia, psicologia. Seus objetivos so identificar as aes que requerem atividades
cognitivas importantes, determinando as condies e aes que podem constituir uma fonte de
risco; incorporar conhecimentos relacionados com a interao usurio sistema, identificar e
modelar os erros de comisso.
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dessas atividades cognitivas, o modelo de demanda cognitiva de uma tarefa ou subtarefa
construdo. De uma maneira geral, o mtodo CREAM constitudo de duas fases. A fase A
(mtodo bsico) como construir a sequncia do evento; avaliar as condies de desempenho
humano; determinar os provveis modos de controle e fase B (mtodo estendido) - construir o
modelo das demandas cognitivas; identificar as provveis falhas das funes cognitivas;
determinar a probabilidade de ocorrncia de falha das funes cognitivas.
4. RESULTADOS E DISCUSSO
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acontecimento estivesse disponvel aos operadores naquele momento, simplifica
demasiadamente a situao e mascara um processo de anlise mais profunda.
A busca da falha humana a reao normal aos acidentes: as investigaes
formais de acidente comeam geralmente com a situao de que o operador deve ter falhado
e, se esta atribuio de responsabilidade puder ser feita, isso ser o fim da investigao. Isso
representa um problema no sentido de que investigaes que atribuem a ocorrncia do
acidente a comportamentos inadequados do trabalhador (por exemplo, descuido,
negligncia, imprudncia, desateno), geram recomendaes centradas em mudanas
de comportamento: prestar mais ateno, tomar mais cuidado, reforar o treinamento.
Tais recomendaes pressupem que os trabalhadores so capazes de manter
elevado grau de vigilncia durante toda a jornada de trabalho, o que incompatvel com as
caractersticas biopsico-fisiolgicas humanas.
importante que as investigaes assegurem que as circunstncias estejam
detalhadas, identificadas e analisadas, incluindo: (i) os sistemas e aspectos organizacionais,
tais como as polticas, padres, regras e procedimentos relevantes; (ii) o trabalho, por meio
das premissas, a planta, as substncias e os procedimentos em uso e no seu efeito no trabalho
interessado; (iii) o comportamento dos empregados, adequao e competncia e as razes para
algumas deficincias no desempenho.
A primeira fase da investigao de uma ocorrncia anormal envolve a obteno de
uma descrio completa da sequncia de eventos que levaram falha. Isso vai exigir
entrevistas com o pessoal e exame das evidncias fsicas, em torno das circunstncias do
incidente. O uso de tcnicas tais como plotagem de fatores causais, sequenciamento de
mltiplos eventos e o procedimento de plotagem de eventos sequencialmente no tempo
fornecero uma abordagem sistemtica e estruturada para auxiliar a coleta de informaes,
identificando onde as lacunas na compreenso de cadeias de eventos levam a falsas
concluses.
Estas tcnicas de sequenciamento tambm podem ser usadas em conjunto com
mtodos como anlise de barreiras, anlise de mudanas e anlise por rvore de falhas para
averiguar eventos crticos e aes, e, assim, as causas diretas das ocorrncias anormais. O
conceito de causalidade da ocorrncia anormal englobado tanto na anlise de barreiras como
na anlise de mudana fundamental para a maioria das metodologias de anlise de causas e
so frequentemente includos em um conjunto de ferramentas para ser aplicado como
adequado pelo investigador.
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Tendo identificado as causas diretas das aes, a prxima etapa apurar as suas
causas subjacentes ou raiz. Muitas vezes, uma estrutura de rvore usada para organizar suas
causas.
Ao identificar as causas do incidente, as aes corretivas propostas tendem a ser
mais eficazes. Alm disso, possvel desenvolver um banco de dados de causas que considera
falhas humanas e de equipamentos. Esta abordagem permite a identificao das tendncias de
causa raiz e, a partir dessas tendncias desenvolver recomendaes preventivas e eficazes no
s para evitar falhas de repetio, mas tambm, contornar os muitos incidentes relacionados.
Qualquer que seja a metodologia adotada, a Investigao deve ser um trabalho de
equipe e essencial que haja o envolvimento dos vrios nveis hierrquicos da empresa e que
seja valorizada a participao dos trabalhadores da base do sistema produtivo, engenharia e
profissionais de segurana. Em funo da natureza do evento, pode ser necessria a
participao de diretores, gerentes, supervisores, manuteno e sade. O trabalho em equipe,
envolvendo vrios nveis hierrquicos, assegura que os conhecimentos prticos e gerenciais
sejam amplos e que a capacidade de soluo dos problemas seja elevada, reforando a ideia
de que a investigao benfica para todos.
Os membros da equipe devem estar familiarizados com boas prticas de segurana
e com as normas e exigncias legais. A equipe deve incluir pessoas que tenham habilidades
para o processo de anlise (com treinamento em alguma metodologia adequada), que devem
ser capacitadas para coletar informaes, realizar entrevistas, avaliar situaes de risco,
propor medidas de controle e avaliar a eficcia das medidas adotadas. importante que a
equipe tenha tempo e recursos suficientes para executar uma anlise adequada. preciso,
ainda, que a equipe tenha a participao de pessoas que detenham poder de deciso para a
soluo dos problemas verificados.
Somado ao exposto acima o responsvel direto da rea envolvida no tem a
imparcialidade e iseno necessrias para a realizao de uma anlise causa raiz completa. Ele
deve dar suporte equipe responsvel pela investigao do evento, gerenciar a aplicao das
aes corretivas e acompanhar a eficcia destas aes.
Na coleta de dados deve-se buscar responder s seguintes perguntas:
a) Quando e onde o evento adverso aconteceu (cronologia do evento)?
b) Quem sofreu danos ou estava envolvido com o evento?
c) O que aconteceu?
d) Como o evento adverso aconteceu?
e) Quais atividades estavam sendo desenvolvidas no momento do acidente?
f) Havia algo incomum ou diferente nas condies de trabalho?
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g) A atividade foi devidamente autorizada pelas reas competentes? Existiam
procedimentos de segurana no trabalho e eles foram seguidos? Os pontos crticos do trabalho
foram ressaltados nestes procedimentos?
h) Quais leses ou problemas de sade foram causados pelo evento adverso?
i) O risco era conhecido? Se sim, por que no foi controlado? Se no era
conhecido, por qu?
j) Como a organizao do trabalho contribuiu para o evento adverso?
k) A manuteno e limpeza eram suficientes? Se no, explique.
l) As pessoas envolvidas eram capacitadas?
m) O layout do local de trabalho influenciou o evento adverso?
n) A natureza ou forma dos materiais influenciou o evento adverso?
o) Dificuldades na utilizao das instalaes ou equipamentos contriburam para o
evento adverso?
p) Os equipamentos de segurana eram suficientes?
q) Outras condies influenciaram o evento adverso?
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5. CONCLUSO
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
HOLLNAGEL, E. (2006). Task analysis: why, what, and how. In: Salvendry, g. (ed.).
Handbook of Human Factors and Ergonomics (third edition).
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KIRWAN, B. (1994) A Guide to Practical Human Reliability Assessment. London: Taylor
and Francis.
REASON, J.T. (1990). Human error. Cambridge University Press. New York.
20
REASON, J. T. (1994). Three approaches to participative inquiry. In Denzin, N.K. and
Lincoln. Y.S. (Eds), Handbook of Qualitative Research, Sage, Thousand Oaks,
CA.
SWAIN, A.D. & GUTTMANN, H.E. (1983). Handbook of Human Reliability Analysis
with Emphasis on Nuclear Power Plant Applications. Sandia National
Laboratories.
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