Gua concisa para el

manejo de la enfermedad renal

crnica en la atencin primaria

Octubre 2015

Programa Nacional de Educacin

sobre la Enfermedad de los Riones

Un programa de los Institutos Nacionales de la Salud

ndice

I. Acerca de esta gua . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

II. Acerca de la enfermedad renal crnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

III. Identificacin y evaluacin de la enfermedad renal crnica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

IV. Cmo detener el avance de la enfermedad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

V. Prevencin, supervisin y tratamiento de las complicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

VI. Transicin a insuficiencia renal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

VII. Recursos para los proveedores de atencin mdica y para los pacientes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 5

VIII. Referencias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
I. Acerca de esta gua
Los profesionales de atencin primaria son fundamentales para el cuidado de
la enfermedad renal crnica. Muchos de los problemas para el cuidado de esta
enfermedad se superponen con los de la diabetes y la hipertensin, por lo que el
tratamiento temprano de la enfermedad renal crnica, antes de que sea necesario
referirla a un nefrlogo, puede mejorar los resultados de salud para el paciente. Sin
embargo, las numerosas directrices para el cuidado de la enfermedad renal crnica,
a veces en contradiccin entre ellas, pueden dificultar el tratar de comprender la
enfermedad y brindar una atencin adecuada. Esto puede ser especialmente cierto
para los profesionales de atencin primaria que tienen a cargo el manejo de un amplio
espectro de enfermedades.

Esta gua, preparada por el Programa Nacional de Educacin sobre la Enfermedad de

los Riones (NKDEP, por sus siglas en ingls), pretende ayudar a estos profesionales
de la salud en el tratamiento de pacientes adultos con enfermedad renal crnica en
el mbito de la atencin primaria. La gua hace hincapi en las consideraciones ms
importantes para la evaluacin y el manejo de los pacientes con enfermedad renal El tratamiento temprano de
crnica, incluyendo la identificacin y la disminucin del avance de la enfermedad entre
la enfermedad renal crnica
los pacientes con mayor riesgo de progresar a la insuficiencia renal.
puede mejorar los resultados
Adems, esta gua destaca una variedad de recursos que incluyen los materiales
de educacin para pacientes, las herramientas clnicas y los materiales de
de salud del paciente.
referencia profesional para ayudar a los proveedores de atencin mdica a evaluar,
manejar y educar a los pacientes con enfermedad renal crnica en el mbito de la
atencin primaria.

GUA CONCISA PARA EL MANEJO DE LA ENFERMEDAD RENAL CRNICA EN LA ATENCIN PRIMARIA 1

 II. Acerca de la enfermedad renal crnica
Los riones regulan la composicin y el volumen de sangre, eliminan los desechos
metablicos en la orina y ayudan a controlar el equilibrio cido/base en el organismo.
Producen eritropoyetina, una hormona necesaria para la sntesis de los glbulos rojos, y
activan la vitamina D necesaria para la absorcin de calcio y la salud de los huesos.

La enfermedad renal crnica se detecta y monitorea usando dos pruebas:

La prueba o anlisis de sangre del ndice de filtracin glomerular estimada

(Estimated glomerular filtration rateeGFR)

La prueba de cociente albmina a creatinina en la orina

(Urine Albumin-to-Creatinine RatioUACR)
No todos los pacientes con
La enfermedad renal crnica es por lo general una enfermedad progresiva. una disminucin en el eGFR
Se define por:
o albuminuria de bajo grado
disminucin de la funcin renal, es decir, un eGFR de < 60 mL/min/1.73 m2 por un
progresarn a la insuficiencia
perodo > de 3 meses
renal.
O

evidencia de lesin renal, incluyendo albuminuria persistente, es decir, una tasa de

albmina en la orina de 30 mg por gramo de creatinina en orina por un perodo
> de 3 meses

La insuficiencia renal tpicamente se define como un eGFR < 15 mL/min/1.73 m2 .

Las cuestiones clave en el manejo de la enfermedad renal crnica son:

asegurar la etiologa correcta

aplicar el tratamiento adecuado

monitorear la funcin renal al paciente

pruebas de deteccin para las complicaciones de las enfermedades renales

educar el paciente

2 GUA CONCISA PARA EL MANEJO DE LA ENFERMEDAD RENAL CRNICA EN LA ATENCIN PRIMARIA

No todos los pacientes con una disminucin en el eGFR o albuminuria de bajo grado
progresarn a la insuficiencia renal. Es importante identificar a los pacientes que tienen
un alto riesgo de que la enfermedad avance para detener ese progreso.

En general, el avance de la enfermedad a menudo est asociado con:

concentraciones elevadas de albuminuria,

disminucin progresiva del eGFR, y

presin arterial mal controlada.

Sin embargo, la falta de precisin de los biomarcadores para la funcin y la lesin renal,
as como la variabilidad en el avance de la enfermedad entre los pacientes, sugiere que
el riesgo de progresin debe incorporar una variedad de caractersticas clnicas, que Es importante identificar los
incluyen los resultados de las pruebas del eGFR y UACR, la velocidad de progresin y la
pacientes que tienen un alto
presin arterial. Hasta que no se tengan algoritmos validados, se advierte a los mdicos
que tengan cuidado tratando de predecir el pronstico basndose en una sola medicin riesgo de que la enfermedad
de un biomarcador en particular. avance para detener ese
progreso.

3
 Los componentes clave para frenar el avance de la enfermedad renal crnica son:

controlar la presin arterial (con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina Factores de riesgo para la
o bloqueadores del receptor de angiotensina) enfermedad renal crnica
reducir la albuminuria diabetes
controlar la diabetes hipertensin
evitar la lesin renal aguda
antecedentes familiares
Al disminuir el eGFR, las complicaciones son ms frecuentes y ms graves. de insuficiencia renal
stas pueden incluir: enfermedades
enfermedad cardiovascular y dislipidemia
cardiovasculares
anemia debido a la alteracin de la eritropoyesis y bajas reservas de hierro infeccin por VIH
desequilibrio mineral y trastorno seo (calcio, fsforo y vitamina D) enfermedades
hiperpotasemia inmunitarias
acidosis metablica

desnutricin (concentracin baja de albmina en la sangre)

retencin de lquidos y sales, a menudo asociada con hipertensin acelerada

Informar a un paciente acerca de cualquier enfermedad crnica es un reto. Aceptar

el diagnstico puede ser difcil. La mayora de las personas con enfermedad renal
crnica no tienen sntomas hasta que el eGFR ha disminuido significativamente. La
educacin y la preparacin temprana para la transicin a la insuficiencia renal pueden
ser beneficiosas.

4
III. Identificacin y evaluacin de la
enfermedad renal crnica
PRUEBA Y SU RELEVANCIA RESULTADOS
ndice estimado de eGFR (mL/min/1.73 m2)
filtracin glomerular
No hay diagnstico de
(Estimated Glomerular
enfermedad renal
Filtration RateeGFR)
crnica: > 60
Calcula la funcin renal
Enfermedad renal
Al disminuir el eGFR, las crnica: 1559
complicaciones son ms
Insuficiencia renal: < 15
frecuentes y ms graves.
RECURSO RELEVANTE
Le funcionan bien sus riones?
Explicacin de los resultados de las
pruebas de los riones: Un talonario
con 50 hojas desprendibles para uso
clnico en la educacin del paciente.
De lectura fcil, las hojas explican lo
que significan los resultados de las
pruebas de albmina en la orina y
del GFR.
nkdep.nih.gov/resources/explaining-test-results-ESP.shtml
(espaol)
nkdep.nih.gov/resources/explaining-kidney-test-results.
shtml (ingls)
EVALUACIN
Monitorear el eGFR por un perodo de tiempo para vigilar la
eficacia de la terapia.
Un eGFR estable puede indicar que la terapia est dando resultados.
Una disminucin en el eGFR podra reflejar la progresin de la
enfermedad renal crnica.
Informacin adicional
Sobre el eGFR
El eGFR refleja la filtracin total de todas las nefronas funcionales.
A medida que se daan o se destruyen las nefronas, disminuye
el eGFR.
A medida que disminuye el eGFR
El volumen de orina puede que no cambie significativamente,
pero la composicin de la sangre s cambia.
El monitoreo de los datos de laboratorio podra identificar
complicaciones de la enfermedad renal crnica.
Cmo se calcula el GFR
La mayora de los laboratorios informan de forma rutinaria el
eGFR con todas las determinaciones de creatinina en los adultos.
Si su laboratorio no informa el eGFR, se puede calcular:
El NKDEP ofrece calculadoras en lnea y aplicaciones que se
pueden descargar para calcular el eGFR. Visite:
nkdep.nih.gov/lab-evaluation/gfr-calculators.shtml (ingls)
Debe ingresar la concentracin de creatinina en la sangre, la
edad, el sexo y la raza del paciente.
5
 III. Identificacin y evaluacin de la
enfermedad renal crnica (cont.)

PRUEBA Y SU RELEVANCIA RESULTADOS EVALUACIN

Limitaciones del eGFR

El eGFR proporciona un clculo de la funcin renal.
Las ecuaciones de clculo actuales slo tienen una probabilidad
del 80 al 90% de estar dentro de +/- el 30% del GFR medido.
Esta incertidumbre aumenta significativamente en el caso de un
eGFR por encima de 60.

Cociente de albmna/ UACR (mg de albmina/g Monitorear el UACR por un perodo de tiempo para evaluar la
creatinina en orina de creatinina) respuesta al tratamiento y controlar el avance de la enfermedad
(Urine Albumin-to- Normal: 029 renal crnica.
Creatinine RatioUACR) Una albuminuria elevada podra reflejar un mayor riesgo de
Albuminuria: 30
Refleja la lesin renal progresin.

Es la medida preferida para Una disminucin en la albuminuria podra reflejar una respuesta
la deteccin, evaluacin y positiva al tratamiento y podra estar asociada con una mejora en
monitoreo de la lesin renal. los resultados renales y cardiovasculares.

No se ve afectado por
las variaciones en la
Informacin adicional
concentracin de orina (a
diferencia de una prueba Sobre el UACR
con tira reactiva para la Los riones que funcionan normalmente excretan cantidades
albmina en orina). muy pequeas de albmina en la orina.
El resultado (mg/g) se La albuminuria
aproxima a los miligramos
por lo general refleja el dao al glomrulo, que es el filtro de
de albmina excretada en
la nefrona
un perodo de 24 horas.
es un factor de riesgo independiente para el avance de la
Puede ser el primer signo
enfermedad renal crnica
de las enfermedades
glomerulares, incluyendo la se considera un marcador de enfermedad cardiovascular y de
enfermedad renal diabtica. mortalidad en la hipertensin

6
III. Identificacin y evaluacin de la
enfermedad renal crnica (cont.)

PRUEBA Y SU RELEVANCIA RESULTADOS EVALUACIN

Otros nombres comunes para La reduccin de la albmina en orina a concentraciones normales

esta prueba incluyen: o casi normales puede mejorar el pronstico cardiovascular.
microalbmina Aumento en el UACR
albmina en orina La albmina en orina puede aumentar temporalmente:
Cociente de despus del ejercicio vigoroso
albmina/creatinina por fiebre o infeccin
Cociente de La albmina en orina puede elevarse por:
microalbmina/creatinina
deshidratacin
hiperglucemia
insuficiencia cardaca congestiva
Limitaciones del UACR

RECURSO RELEVANTE La medicin de la albmina en orina no est estandarizada.

Ensayos comunes han demostrado que existe una falta de
Le funcionan bien sus riones? precisin significativa, variando en un 40% dependiendo de las
Explicacin de los resultados de las concentraciones de albmina.
pruebas de los riones: Un talonario
La variacin diaria de la excrecin de albmina en el paciente
con 50 hojas desprendibles para uso
puede confundir la interpretacin y evaluacin de riesgos.
clnico en la educacin del paciente.
De lectura fcil, las hojas explican lo Las concentraciones de albuminuria estn afectadas por la
que significan los resultados de las glucemia, la presin arterial y el tipo de antihipertensores.
pruebas de albmina en la orina y
del GFR.
nkdep.nih.gov/resources/explaining-test-results-ESP.shtml
(espaol)
nkdep.nih.gov/resources/explaining-kidney-test-results.
shtml (ingls)

7
 Una vez identificada la enfermedad renal crnica, las evaluaciones adicionales podran establecer la etiologa y proporcionar datos de
referencia, tanto para el mdico de atencin primaria como para el nefrlogo, cuando es necesario realizar una consulta.

La evaluacin inicial podra incluir: Otros exmenes podran incluir:

glucosa (A1C/eAG) Pruebas de autoinmunidad
creatinina con el eGFR anticuerpos nucleares (antinuclear antibody testANA)
nitrgeno ureico en la sangre factor reumatoide (rheumatoid factorRF)
(Blood urea nitrogenBUN) complemento 3 (C3)
electrolitos complemento 4 (C4)
albmina anticuerpos citoplasmticos antineutrfilos (Anti-neutrophil cytoplasmic
calcio antibodiesANCA)
fsforo Evaluacin de paraprotenas en adultos mayores de 40 aos
panel de lpidos en ayunas electroforesis de protenas en la sangre (serum protein
conteo sanguneo completo electrophoresisSPEP)

anlisis de orina completo electroforesis de protenas en la orina (urine protein

ecografa renal
examen de retina con pupila dilatada
RECURSO RELEVANTE
Determinacin de la etiologa
La hoja de datos Resultados
de sus pruebas de los riones
ayuda a los profesionales de la
salud evaluar y hablar sobre los
resultados de las pruebas con sus
pacientes que tienen enfermedad
renal crnica.
Entre los datos adicionales de laboratorio, se pueden incluir:
nkdep.nih.gov/resources/resultados-pruebas-rinones.
shtml (espaol)
nkdep.nih.gov/resources/kidney-test-results.shtml
(ingls)
electrophoresisUPEP)
Serologa de hepatitis
serologa de hepatitis B (HBsAg)
serologa de hepatitis C (anti-VHC)
Si un paciente con diabetes tiene retinopata, albuminuria y serologa
negativa (vea exmenes anteriores), es razonable suponer que el
diagnstico es enfermedad renal diabtica.
Se deben consultar los casos de pacientes que no se ajusten a los
criterios de la enfermedad renal diabtica con un nefrlogo. (Vea
Colaborar con un nefrlogo en la pgina 23.)
estudios de hierro cuando la anemia est presente (vea Anemia en la
pgina 13)
estudios de vitamina D y hormona paratiroidea intacta (intact parathyroid
hormone iPTH) (vea Alteraciones minerales y seas en la pgina 15)

8
IV. Cmo detener el avance de la
enfermedad
OBJETIVO TERAPUTICO Y
SU RELEVANCIA
Controlar la presin
arterial
El control de la presin
arterial disminuye el
avance de la enfermedad
renal crnica y reduce el
riesgo de enfermedades
cardiovasculares.
Puede ser necesario el uso de
varios antihipertensores para
controlar la presin arterial.
RANGOS/METAS INTERVENCIONES
< 140/90 mmHg Los antagonistas del sistema renina angiotensina aldosterona (Renin
angiotensin aldosterone systemRAAS), es decir, los inhibidores de la
enzima convertidora de angiotensina (angiotensin-converting enzyme
inhibitorsACEi) o los bloqueadores del receptor de angiotensina
(angiotensin receptor blockersARB), a menudo se usan para:
controlar la presin arterial
retrasar el avance de la enfermedad
reducir la albuminuria
proteger contra las enfermedades cardiacas
Monitoreo del potasio en la sangre en los pacientes que estn tomando
antagonistas del RAAS:
los antagonistas del RAAS aumentan el riesgo de hiperpotasemia
iniciar restriccin de potasio en la dieta si es necesario para mantener
el nivel de potasio en < 5 mEq/L.
Los diurticos se recetan para tratar la sobrecarga de lquidos y la
presin arterial alta y pueden ayudan a controlar las concentraciones de
potasio en la sangre.
Informacin adicional
Considere la posibilidad de un bloqueador del receptor de angiotensina
(angiotensin receptor blockersARB) si el paciente padece de tos
no productiva persistente con el uso de inhibidores de la enzima
convertidora de la angiotensina (angiotensin-converting enzyme
inhibitorsACEi).
Es contraindicado el uso concomitante de ACEi y ARB.
La restriccin del sodio aumenta la eficacia de los antagonistas
del RAAS.
9
 IV. Cmo detener el avance de la
enfermedad (cont.)

OBJETIVO TERAPUTICO Y
RANGOS/METAS INTERVENCIONES
SU RELEVANCIA

Disminuir la albuminuria Disminuir o estabilizar Los antagonistas RAAS estn asociados con una disminucin en
la cantidad de la albuminuria.
Las altas concentraciones de
albmina excretada en Dejar de fumar puede disminuir la albuminuria.
protena dentro de los tbulos
la orina.
renales pueden exacerbar la Informacin adicional
lesin renal. (Vea Cociente de Los datos de observaciones sugieren que la prdida de peso y la restric-
albmina/creatinina en cin de sodio pueden disminuir la albuminuria.
Una disminucin en la
orina en la pgina 6.)
albuminuria se asocia con
una progresin ms lenta de
la enfermedad renal crnica,
sobre todo en personas
con diabetes.

Controlar la diabetes
Un buen control de la
diabetes recin diagnosticada
puede retrasar la aparicin
o disminuir el avance de la
enfermedad renal crnica.
El control estricto de la
diabetes de larga duracin tal
vez no frene el avance de la
enfermedad renal crnica.
Personalizar la meta de Puede ser necesario ajustar la dosis de los medicamentos en los
la hemoglobina pacientes con enfermedad renal crnica. A medida que disminuye
A1C/promedio el eGFR, disminuye el metabolismo renal de la insulina y de ciertos
estimado de glucosa medicamentos orales para la diabetes, potencialmente causando
(eAG) hipoglicemia.
Una mejora inexplicable en el control de la glucosa puede reflejar un
avance en la enfermedad renal crnica.
Se debe considerar la posibilidad de un control menos estricto para:
pacientes con antecedentes de hipoglucemia
pacientes de edad avanzada
pacientes con varias comorbilidades
Informacin adicional
Contine controlando las complicaciones relacionadas con la diabetes
(por ejemplo, retinopata, neuropata).
Si refiere a su paciente con enfermedad renal a un nefrlogo, sera til
que usted le informe sobre el estado diabtico.

10
IV. Cmo detener el avance de la
enfermedad (cont.)
OBJETIVO TERAPUTICO Y SU RELEVANCIA
Controlar la dieta
Referir a un dietista o nutricionista acreditado (registered
dietitianRD) para terapia nutricional mdica cuando
sea necesario. Para encontrar un dietista acreditado,
visite www.eatright.org/find-an-expert. (Disponible slo
en ingls)
A medida que el tiempo lo permita y segn el inters del
paciente, indquele algunos pasos bsicos:
reducir el consumo de sodio
reducir el consumo de protena, si es excesivo (vea
Acidosis metablica en la pgina 19)
sustituir las grasas slidas o hidrogenadas con
aceites lquidos
limitar el fsforo, incluyendo el fsforo aadido (vea
Fsforo en la pgina 17)
limitar el potasio cuando el potasio en la sangre est
elevado (vea Hiperpotasemia en la pgina 20)
Para tratar la hipoglucemia en las personas con diabetes
que tienen hiperpotasemia, se usa tabletas de glucosa,
jugo de arndano rojo (cranberry) o jugo de manzana en
lugar de jugo de naranja o colas (sodas de color oscuro).
INFORMACIN ADICIONAL Y RECURSOS
RECURSOS RELEVANTES
Una dieta sana para la salud de los riones
ayuda a los pacientes a comprender mejor las
diversas y a menudo complejas
recomendaciones sobre la dieta para las
personas con enfermedad renal crnica:
nkdep.nih.gov/resources/dieta-sana-salud-
rinones.shtml (espaol)
nkdep.nih.gov/resources/eating-right.shtml
(ingls)
CKD Diet Counseling (Medical Nutrition
Therapy) Referral Form es un formulario para
referir al paciente a terapia nutricional mdica
que le ayudar a compartir los datos
importantes del paciente con el nutricionista o
dietista tratante:
niddk.nih.gov/health-information/health-
communication-programs/nkdep/identify-
manage/manage-patients/dietitian/referral-
form/Pages/referral-form.aspx (disponible slo
en ingls)
11
 IV. Cmo detener el avance de la
enfermedad (cont.)
OBJETIVO TERAPEUTICO Y SU RELEVANCIA
Prevenir la lesin renal aguda (Acute Kidney
InjuryAKI)
Los pacientes con enfermedad renal crnica tienen una
mayor susceptibilidad a los agentes nefrotxicos y corren
alto riesgo de una lesin renal aguda. La lesin renal aguda
puede acelerar el avance de la enfermedad renal crnica.
Para reducir el riesgo de una lesin renal aguda, tenga
precaucin al usar medicamentos nefrotxicos o
tratamientos que puedan agravar la lesin renal:
Evite los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos
(AINE) (Nonsteroidal anti-inflammatory drugs-NSAIDs)
No prescriba los AINE.
Asesore a los pacientes para que eviten los AINE de
venta sin receta mdica.
Los AINE comunes incluyen diflunisal, celecoxib,
ibuprofeno y naproxeno.
Evite otros medicamentos potencialmente nefrotxicos
(por ejemplo, las quinolonas, los betalactmicos, las
sulfonamidas).
Tenga cuidado con la administracin intravascular de
agentes de contraste yodados. Considere tcnicas
de imagen alternativas que no requieren medios de
contraste yodados.
12
INFORMACIN ADICIONAL Y RECURSOS
Lesin renal aguda
Diagnstico/caracterizacin
Una rpida prdida de la funcin renal definida ya sea por:
un aumento absoluto de la creatinina en la sangre de 0.3 mg/dl
O
un aumento porcentual en la creatinina en la sangre de 50%
Se caracteriza por:
acumulacin de desechos nitrogenados (toxinas urmicas)
edema
interrupcin en el equilibrio de los electrolitos (por ejemplo, el
potasio) o en el equilibro cido-base
Los primeros sntomas pueden incluir:
fatiga
menor produccin de orina
edema
RECURSO RELEVANTE
Medicinas: Lo que necesita saber si tiene la
enfermedad de los riones ofrece una visin
general de los medicamentos para las personas
con enfermedad renal crnica y alienta a los
pacientes a acudir a los farmacuticos para
informacin y apoyo:
nkdep.nih.gov/resources/medicinas-
enfermedad-rinones.shtml (espaol)
nkdep.nih.gov/resources/enfermedad renal
crnica-medicines.shtml (ingls)
V. Prevencin, supervisin y tratamiento de las complicaciones
Muchas de las recomendaciones para la enfermedad renal crnica se basan en los resultados de
estudios de pacientes en dilisis.

COMPLICACIN Y
RANGOS/METAS INTERVENCIN
SU RELEVANCIA

Enfermedades Colesterol LDL El control de la dislipidemia es beneficioso en las personas con

cardiovasculares < 100 mg/dL enfermedad renal crnica.
Los pacientes con Se recomienda la terapia con aspirina a menos que exista alguna
enfermedad renal crnica contraindicacin.
corren un alto riesgo de Informacin adicional
desarrollar enfermedades
Los factores de riesgo no tradicionales para las enfermedades
cardiovasculares; el riesgo
cardiovasculares en pacientes con enfermedad renal crnica
aumenta a medida que
incluyen:
disminuye el eGFR.
anemia
Las enfermedades
cardiovasculares son la albuminuria
principal causa de muerte en calcificacin vascular secundaria a un desequilibrio mineral
pacientes con enfermedad
renal crnica.

Anemia
La anemia puede desarrollarse
temprano durante el
transcurso de la enfermedad
renal crnica debido a la
sntesis inadecuada de
eritropoyetina por los riones.
Hemoglobina normal:
1112 g/dL
Sin enfermedad
renal crnica:
Mujeres: 1216 g/dL
Hombres: 1417 g/dL
Saturacin de
transferrina (Transferrin
SaturationTSAT) > 20%
Ferritina > 100 ng/mL
Una evaluacin ms profunda puede identificar las causas
corregibles de la anemia (por ejemplo, la prdida de sangre de
origen gastrointestinal), incluyendo la deficiencia de hierro. Se
recomiendan las siguientes evaluaciones:
estudios de hierro que incluyen los resultados de la ferritina en la
sangre y la saturacin de transferrina (Transferrin
saturationTSAT)
puede ser indicado hacer un frotis de sangre perifrica
dependiendo de los resultados del frotis de sangre perifrica y
las concentraciones de hierro
sangre en las heces
concentracin de folato en la sangre
vitamina B12

13
 V. Prevencin, supervisin y tratamiento de las
complicaciones (cont.)
COMPLICACIN Y
SU RELEVANCIA
Anemia (cont.)
La hemoglobina se utiliza
para evaluar la anemia en la
enfermedad renal crnica.
Puede ser necesario un
monitoreo ms frecuente
segn la gravedad de la
anemia y a medida que
disminuye el eGFR.
La anemia sin complicaciones
en la enfermedad renal
crnica generalmente es
normoctica y normocrmica.
14
RANGOS/METAS INTERVENCIN
Sin enfermedad renal Los suplementos de hierro por va oral pueden corregir una
crnica: deficiencia leve de hierro en pacientes con enfermedad renal
Mujeres: crnica. Se puede considerar hierro por va intravenosa si el hierro
18160 ng/mL por va oral no es adecuado o no se tolera bien.
Hombres: Los agentes estimulantes de la eritropoyesis (erythropoiesis-
18270 ng/mL stimulating agentsESAs) comnmente se utilizan en forma
inyectable para corregir la anemia en pacientes en dilisis.
Agentes estimulantes de la eritropoyesis (erythropoiesis-
stimulating agents-ESAs) en pacientes con enfermedad
renal crnica
Los estudios recientes no han demostrado un beneficio
significativo de los agentes estimulantes de la eritropoyesis e
incluso sugieren que pueden causar dao.
Para los pacientes que no estn en dilisis, la Administracin de
Alimentos y Medicamentos (Food and Drug AdministrationFDA)
recomienda que los proveedores consideren iniciar la terapia con
agentes estimulantes de la eritropoyesis slo cuando:
la hemoglobina es inferior a 10 g/dL
Y
la tasa de disminucin de la hemoglobina muestra que el
paciente podra requerir una transfusin de glbulos rojos
Y
una de las metas es reducir el riesgo de aloinmunizacin u otro
riesgo relacionado con la transfusin de glbulos rojos.
Colaborar con un nefrlogo si est considerando recetar agentes
estimulantes de la eritropoyesis. (Vea Colaborar con un nefrlogo
en la pgina 23).
 V. Prevencin, supervisin y tratamiento de las
complicaciones (cont.)

COMPLICACIN Y
RANGOS/METAS INTERVENCIN
SU RELEVANCIA

Alteraciones minerales Vea las secciones Desequilibrio mineral*

y seas sobre calcio, fsforo,
La enfermedad renal crnica puede afectar el equilibrio mineral:
hormona paratiroidea y
El desequilibrio mineral puede: Las concentraciones de vitamina D pueden disminuir debido a que
vitamina D.
desarrollarse debido los riones juegan un papel importante en su activacin.
a cambios en las La concentracin de calcio en la sangre puede estar baja debido a
concentraciones de vitamina la disminucin en la vitamina D.
D y la hormona paratiroidea
La hormona paratiroidea (Parathyroid hormonePTH) puede
causar concentraciones estar alta, porque un nivel bajo de calcio en la sangre estimula la
anormales de fsforo glndula paratiroidea para que secrete PTH adicional.
y calcio en la sangre y
La concentracin de fsforo en la sangre puede permanecer en el
enfermedad sea renal.
rango normal como resultado de niveles ms elevados de PTH. Al
La hiperfosfatemia y la disminuir el eGFR, puede aumentar el fsforo en la sangre.
calcificacin vascular
La glndula paratiroidea:
pueden ser riesgos
adicionales de enfermedades mantiene las concentraciones de calcio en la sangre
cardiovasculares en pacientes tiene un papel indirecto en el mantenimiento de las
con enfermedad renal crnica. concentraciones de fsforo en la sangre
La hormona paratiroidea aumenta:
la resorcin de calcio del hueso y la absorcin del calcio intestinal
mediante la estimulacin de la enzima (1-alfa-hidroxilasa) en el
rin, que es responsable de la activacin final de la vitamina D
excrecin urinaria de fsforo
Se pueden reducir las concentraciones de PTH a travs de:
* Los usos teraputicos de los quelantes del fosfato y los suplemento con vitamina D (es posible que haya una relacin
anlogos de la vitamina D que se describen en las intervenciones inversa entre la vitamina D y la PTH)
son para fines informativos y no deben interpretarse como
recomendaciones basadas en la ciencia. Las directrices existentes restriccin del fsforo
sobre el tratamiento de las alteraciones minerales y seas se basan
principalmente en datos de observacin.

15
 V. Prevencin, supervisin y tratamiento de las
complicaciones (cont.)

COMPLICACIN Y
RANGOS/METAS INTERVENCIN*
SU RELEVANCIA

Alteraciones minerales Alteraciones seas

y seas (cont.)
* Los usos teraputicos de los quelantes del fosfato y los
anlogos de la vitamina D que se describen en las intervenciones
son para fines informativos y no deben interpretarse como
recomendaciones basadas en la ciencia. Las directrices existentes
sobre el tratamiento de las alteraciones minerales y seas se basan
principalmente en datos de observacin.
Puede ser difcil distinguir entre los diferentes tipos de alteraciones
seas sin hacer una biopsia de hueso. Dependiendo del tipo de
enfermedad sea renal, las concentraciones de calcio, fsforo y
PTH pueden estar normales, reducidas o elevadas.
El hiperparatiroidismo secundario se asocia con:
recambio seo elevado
concentracin baja de calcio
concentracin elevada de fsforo
concentracin elevada de PTH intacta (iPTH)
La osteomalacia resulta en:
recambio seo bajo
concentracin elevada de calcio
concentracin normal a baja de fsforo
concentracin normal a baja de iPTH
concentracin normal a baja de fosfatasa alcalina
La enfermedad sea adinmica puede estar caracterizada por:
recambio seo bajo
concentracin normal a elevada de calcio
concentracin normal a elevada de fsforo
concentracin normal a baja de iPTH
concentracin normal a baja de fosfatasa alcalina
La enfermedad sea mixta, como su nombre lo indica, tiene
caractersticas de recambio seo tanto elevado como bajo.

16
 V. Prevencin, supervisin y tratamiento de las
complicaciones (cont.)

COMPLICACIN Y
RANGOS/METAS INTERVENCIN*
SU RELEVANCIA

Calcio Calcio: 8.510.2 mg/dL Los medicamentos quelantes de fosfato basados en calcio pueden
Mantener en el rango aumentar la ingesta diaria total y elevar el calcio.
La falta de calcio
puede estimular el normal. Use la siguiente frmula para corregir el calcio con
hiperparatiroidismo hipoalbuminemia:
secundario.
Calcio corregido (mg/dL) = calcio en la sangre (mg/dL) + 0.8 (4.0 -
El exceso de calcio puede albmina en la sangre [g/dL])
promover la calcificacin
vascular en pacientes con
enfermedad renal crnica.

Fsforo
La hiperfosfatemia puede
estar asociada con la
calcificacin vascular en la
enfermedad renal crnica.
Los niveles de fsforo en la
sangre pueden ser normales
hasta que la enfermedad
renal crnica est en estado
avanzado debido a la PTH y
otros factores.
Fsforo: 2.74.6 mg/dL Se pueden recetar los quelantes de fsforo para disminuir las
concentraciones de fsforo:
Si se recetan, los quelantes deben tomarse con las comidas para
Mantener en el rango
disminuir la absorcin de fsforo de los alimentos y las bebidas.
normal.
El acetato de calcio y carbonato de calcio son quelantes comunes
de fosfato que contienen calcio.
El citrato de calcio no se recomienda como quelante de fosfato
en los pacientes con enfermedad renal crnica, ya que puede
aumentar la absorcin de aluminio.
Otros quelantes utilizados con ms frecuencia en la terapia
de reemplazo renal estn compuestos tpicamente de resinas
(carbonato de sevelmero) y metales trreos (carbonato de
lantano).

* Los usos teraputicos de los quelantes del fosfato y los El suplemento con compuestos de vitamina D activa puede
anlogos de la vitamina D que se describen en las intervenciones aumentar el riesgo de hiperfosfatemia.
son para fines informativos y no deben interpretarse como
recomendaciones basadas en la ciencia. Las directrices existentes
sobre el tratamiento de las alteraciones minerales y seas se basan
principalmente en datos de observacin.

17
 V. Prevencin, supervisin y tratamiento de las
complicaciones (cont.)

COMPLICACIN Y
RANGOS/METAS INTERVENCIN*
SU RELEVANCIA

Fsforo (cont.) Por lo general se recomienda restringir el fsforo en la dieta:

El fsforo en los aditivos alimentarios se puede absorber de
manera ms eficaz y se debe evitar. Se pueden identificar los
aditivos con fsforo leyendo las listas de ingredientes y buscando
palabras que contengan fos (en espaol) o phos (en ingls).
Considere referir al paciente a un nutricionista o
dietista acreditado.

Hormona paratiroidea Se mida como iPTH Se pueden reducir los niveles de PTH en pacientes con enfermedad
(PTH) (PTH intacta). renal crnica a travs de:
El hiperparatiroidismo La PTH vara segn restriccin del fsforo diettico
secundario (PTH elevada) se el nivel de la funcin suplementacin con vitamina D o sus anlogos
asocia con: renal y el tipo de
suplementacin con calcio
enfermedad sea.
la causa ms comn de
enfermedad sea en
pacientes con enfermedad
renal crnica
aumento en el riesgo de
calcificacin vascular.
PTH normal: < 65 pg/mL

* Los usos teraputicos de los quelantes del fosfato y los

anlogos de la vitamina D que se describen en las intervenciones
son para fines informativos y no deben interpretarse como
recomendaciones basadas en la ciencia. Las directrices existentes
sobre el tratamiento de las alteraciones minerales y seas se basan
principalmente en datos de observacin.

18
 V. Prevencin, supervisin y tratamiento de las
complicaciones (cont.)

COMPLICACIN Y
RANGOS/METAS INTERVENCIN*
SU RELEVANCIA

Vitamina D
Una reduccin en la
funcin renal resulta en una
disminucin de la produccin
y conversin de 25(OH)D a
1,25(OH)2D.
Se pueden desarrollar
desequilibrios de calcio,
fsforo y PTH.
Vitamina D 20 ng/mL
Se mide como
25-hidroxivitamina D
[25(OH)D] Se puede usar la vitamina D activa (calcitriol) o sus
Mantener en el rango
normal
Para reponer la vitamina D, se puede usar ergocalciferol (vitamina
D2) o colecalciferol (vitamina D3) en pacientes con enfermedad
renal crnica temprana.
anlogos (doxercalciferol, paricalcitol o alfacalcidol) en los
pacientes en dilisis.
Se debe monitorear la hipercalcemia o hiperfosfatemia al usar
suplementos. La vitamina D activa aumenta la absorcin de calcio
y fsforo.

Acidosis metablica
Los pacientes con enfermedad
renal crnica corren riesgo
de acidosis metablica
como resultado de una
disminucin en:
la excrecin de cidos
la sntesis de bicarbonato
Rango normal: La acidosis metablica se cree que resulta en:
2128 mEq/L prdida de masa sea y muscular
Bicarbonato: balance de nitrgeno negativo
(CO2) > 22 mEq/L
aumento en el catabolismo proteico
disminucin en la sntesis proteica
Se puede recetar suplemento de bicarbonato de sodio para tratar
la acidemia. Es necesario vigilar de cerca la presin arterial, cuando
se prescribe, ya que algunos pacientes pueden experimentar alta
presin arterial asociada con el aumento de la carga de sodio.

Informacin adicional
La protena diettica, particularmente la protena de origen animal, es
* Los usos teraputicos de los quelantes del fosfato y los una fuente de cido metablico. Las concentraciones de bicarbonato
anlogos de la vitamina D que se describen en las intervenciones srico pueden incrementar al restringir la protena diettica.
son para fines informativos y no deben interpretarse como
recomendaciones basadas en la ciencia. Las directrices existentes
sobre el tratamiento de las alteraciones minerales y seas se basan
principalmente en datos de observacin.

19
 V. Prevencin, supervisin y tratamiento de las
complicaciones (cont.)
COMPLICACIN Y
SU RELEVANCIA
Hiperpotasemia
Los pacientes con enfermedad
renal crnica corren riesgo
de hiperpotasemia como
resultado de:
La reduccin en la excrecin
de potasio
los antagonistas RAAS que
se usan para controlar la
presin arterial
los medicamentos
antiinflamatorios no
esteroideos que se usan
para controlar el dolor
la ingesta de alimentos ricos
en potasio
la acidosis metablica
la hiperglucemia
20
RANGOS/METAS INTERVENCIN
Potasio: 3.55.0 mEq/L Se debe monitorear la hiperpotasemia cuando el paciente usa
Por lo general antagonistas del RAAS.
no se detecta Descontinuar el uso de los AINE.
hiperpotasemia La correccin de la acidosis puede disminuir el potasio. Aconsejar a
sino hasta que la los pacientes a que acaten la terapia de bicarbonato de sodio, si se
enfermedad renal les ha sido recetada. (Vea Acidosis metablica en la pgina 19)
crnica est en etapa
Controlar la diabetes para prevenir la hiperglucemia.
avanzada, pero se
puede ver con un eGFR
ms alto en: Informacin adicional
las personas con Advertir a los pacientes que eviten los sustitutos de sal que
diabetes contengan potasio. Ciertos productos bajos en sodio pueden tener
las personas que cloruro de potasio en lugar de cloruro de sodio.
estn tomando Los pacientes con diabetes e hiperpotasemia deben tratar la
medicamentos tipo hipoglucemia con tabletas de glucosa, jugo de arndano rojo
ACE/ARB (cranberry) o de manzana en lugar de jugo de naranja o colas
las personas (sodas de color oscuro).
que toman
espironolactona o
epleronona
V. Prevencin, supervisin y tratamiento de las
complicaciones (cont.)

COMPLICACIN Y
RANGOS/METAS INTERVENCIN
SU RELEVANCIA

Desnutricin
La desnutricin est asociada
con una mayor morbilidad y
mortalidad en pacientes con
enfermedad renal crnica.
Albmina: > 4.0 g/dL La mala salud oral puede contribuir a la inflamacin, la infeccin y
Rango normal: una ingesta pobre. Refiera al paciente a un nefrlogo, segn sea
3.45.0 g/dL necesario. Incluso puede ocurrir con una ingesta adecuada.
Tratar la acidemia (vea Acidosis metablica en la pgina 19 o
Colaborar con un nefrlogo en la pgina 23).

La hipoalbuminemia puede Referir al paciente a un dietista o nutricionista acreditado que est

resultar de: familiarizado con la terapia nutricional mdica para pacientes con
enfermedad renal crnica.
inflamacin
infeccin
albuminuria Informacin adicional
reduccin en el consumo La desnutricin es comn en pacientes con enfermedad renal
de protenas o ingesta de crnica. El apetito puede disminuir al disminuir el eGFR.
caloras El apetito puede mejorar en pacientes con insuficiencia renal con
acidosis metablica o la terapia de reemplazo renal adecuada (es decir, tratamiento con
uremia dilisis o trasplante de rin).

Un nivel de albmina en la
sangre < 4.0 g/dL al momento
de iniciar la dilisis, se asocia
con una mayor morbilidad
y mortalidad.

21
 VI. Transicin a insuficiencia renal
ACCIN META
Preparacin del paciente Proteger las venas.
Hablar temprano
La preparacin y la
con el paciente con
orientacin temprana
enfermedad renal
del paciente sobre la
crnica sobre sus
enfermedad renal crnica le
opciones.
da tiempo para que procese la
informacin y se prepare tanto Inmunizar
fsica como psicolgicamente. apropiadamente.
RECURSO RELEVANTE
The KDE Lesson Builder
ayuda a los proveedores a
aconsejar a los pacientes con
enfermedad renal crnica
sobre cmo controlar su
enfermedad y prepararse
para la terapia de reemplazo
renal (renal replacement
therapyRRT). Las lecciones 4 a 6 estn dedicadas a la
preparacin para el reemplazo renal:
nkdep.nih.gov/identify-manage/education/lesson-builder.
shtml (disponible slo en ingls)
22
INTERVENCIONES
Proteger los vasos sanguneos en el brazo del paciente para un
acceso vascular permanente:
Evitar la puncin venosa y la colocacin del catter intravenoso
prximo a la mueca.
Evitar los catteres centrales de insercin perifrica (catteres
PICC) en las personas que puedan progresar a enfermedad renal
en etapa terminal.
Nunca es demasiado pronto para hablar de la naturaleza
potencialmente progresiva de la enfermedad renal crnica y de las
opciones para la insuficiencia renal:
A muchas personas se les dificulta tomar decisiones acerca
de la modalidad de tratamiento, acceso vascular y el inicio de
la dilisis.
Es posible que la Parte B de Medicare cubra la educacin sobre
enfermedad renal una vez que el eGFR est por debajo de 30.
Las modalidades de tratamiento incluyen:
trasplante de rin
dilisis peritoneal
hemodilisis
manejo de la enfermedad sin reemplazo de la funcin renal
(es decir, sin terapia de reemplazo renal). Algunos pacientes
optan por no realizar terapia de reemplazo renal sobre todo
cuando los riesgos y las cargas de la terapia son mayores que
los posibles beneficios. Las comorbilidades y complicaciones
se manejan mdicamente.
Se deben dar al paciente las vacunas de rutina recomendadas
siempre que no estn contraindicadas. Las vacunas especialmente
recomendadas para los riesgos que corren los pacientes con
enfermedad renal crnica incluyen la vacuna antineumoccica y la
vacuna contra la hepatitis B.
VI. Transicin a insuficiencia renal (cont.)

ACCIN META INTERVENCIONES

Colaborar con un
nefrlogo
El momento de referir al
paciente a un nefrlogo
puede variar dependiendo del
estado del paciente y de la
experiencia del proveedor de
atencin mdica.
La insuficiencia renal
tpicamente se define como
un eGFR < 15 mL/min/1.73 m2
Referir tardamente al
paciente est asociado con:
un avance ms rpido de la
enfermedad renal crnica
peor estado de salud al
momento de la iniciacin
Mantener la continuidad
de la atencin mdica y
mejorar los resultados.
Informar al paciente que
se le est refiriendo a un
nefrlogo y el motivo por el
cual se le refiere.
Proporcionar informacin
bsica con la referencia que
puede incluir:
evaluaciones preliminares
(por ejemplo, ecografas,
serologas de deteccin)
Los pacientes con enfermedad renal crnica y otras
enfermedades crnicas se benefician de la atencin mdica
interdisciplinaria.
Puede ser conveniente consultar con un nefrlogo para que
ayude con:
un reto diagnstico (por ejemplo, la toma de biopsia)
un desafo teraputico (por ejemplo, presin arterial,
anemia, hiperfosfatemia, hiperparatiroidismo secundario,
hiperpotasemia, acidosis metablica)
la evaluacin de una disminucin rpida de la eGFR
el tratamiento de la mayora de las enfermedades renales
primarias (por ejemplo, glomerulonefritis)
la preparacin para la terapia de reemplazo renal,
especialmente cuando el eGFR es de menos de 30 mL/
min/1.73 m2

RECURSO RELEVANTE
The Nephrology Referral Form es un
formulario que facilita compartir los datos
importantes del paciente con el nefrlogo
tratante: http://www.niddk.nih.gov/
health-information/health-communication-
programs/nkdep/identify-manage/
manage-patients/nephrologist/
nephrologist-referral-form/Documents/
nephrology-referral-form-508.pdf
(disponible slo en ingls)

23
 VI. Transicin a insuficiencia renal (cont.)

ACCIN META INTERVENCIONES

Colaborar con un historia clnica del Informacin adicional

nefrlogo (cont.) paciente incluyendo
La colocacin de un acceso permanente para la dilisis (acceso
medidas seriadas de
mayor mortalidad despus para la hemodilisis o acceso peritoneal) debe planificarse de
eGRF y UACR
de comenzar la dilisis modo que sea funcional en el momento de iniciar la dilisis.
otros resultados
menor acceso a un Se puede referir a los pacientes con enfermedad renal crnica
pertinentes
trasplante en etapa avanzada a una evaluacin para un trasplante antes de
comenzar la dilisis.

24
VII. Recursos para los proveedores de atencin mdica
y para los pacientes
El NKDEP ofrece diversos materiales para apoyar a los proveedores y los pacientes con
enfermedad renal crnica. Estos materiales gratuitos estn diseados para brindar informacin
importante sobre la enfermedad renal crnica y se pueden descargar o leer del sitio web del
NKDEP en nkdep.nih.gov/recursos.shtml.

Para los proveedores de atencin mdica

Quick Reference on UACR and GFR (Disponible slo en ingls) Ofrece informacin clave para
la evaluacin de pacientes con diabetes.

GFR Calculators for Adults and Children (Disponible slo en ingls y slo por Internet) Para
calcular la funcin renal en los adultos y en los nios.

Nephrology Referral Form (Disponible slo en ingls y slo por Internet) Un archivo PDF interactivo con campos para ingresar
informacin clnica clave para ayudar a los mdicos tratantes a compartir informacin del paciente con los nefrlogos.

CKD Diet Counseling (Medical Nutrition Therapy) Referral Form (Disponible slo en ingls y slo por Internet) Un archivo PDF
interactivo con campos para ingresar informacin clnica clave para ayudar a los mdicos tratantes a compartir informacin del paciente
con los nutricionistas certificados.

Kidney Disease Education Lesson Builder (Disponible slo en ingls y slo por Internet) Una herramienta para ayudar a los
educadores a crear y poner en marcha planes para aconsejar a los pacientes con enfermedad renal crnica y encontrar recursos
educativos para los pacientes sobre el tema de la enfermedad renal crnica.

25
 Para los pacientes
Disponibles en espaol e ingls

La enfermedad de los riones: Qu significa para m? Ofrece informacin bsica para

pacientes que han sido recientemente diagnosticados con enfermedad renal crnica.

Medicinas: Lo que necesita saber si tiene la enfermedad de los riones Explica a las
personas con enfermedad renal crnica cmo usar los medicamentos.

Le funcionan bien sus riones? Explicacin de los resultados de las pruebas de los
riones (talonario con hojas desprendibles para uso clnico) Hoja de datos de lectura
fcil que explica lo que son el ndice de filtracin glomerular y la prueba de albmina en
la orina.

Una dieta sana para la salud de los riones: consejos para personas con la enfermedad
de los riones Una hoja de datos con informacin bsica de nutricin para las
personas con enfermedad renal crnica.

Resultados de sus pruebas de los riones Una herramienta para la evaluacin y la

educacin de los pacientes sobre los resultados de las pruebas de los riones.

26
VIII. Referencias
Akar H, Costan Akar G, Carrero JJ, Stenvinkel P, Lindholm B. Systemic consequences of poor oral health in chronic kidney disease patients.
Clinical Journal of American Society of Nephrology. 2011; 6(1): 218-226.

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28
 Programa Nacional de Educacin
sobre la Enfermedad de los Riones

El Programa Nacional de Educacin sobre la Enfermedad de los Riones (NKDEP, por sus siglas en ingls) trabaja para
mejorar el entendimiento, la deteccin y el manejo de la enfermedad de los riones. El NKDEP es un programa de
los Institutos Nacionales de la Salud (NIH, por sus siglas en ingls).

www.nkdep.nih.gov

Impresa en octubre de 2015 Publicacin de NIH No. 15-7989S NIH...Transformacin de Descubrimientos en Salud