Ficha Nutricional

Fecha..//.

Paciente:..Edad.aos
Sexo: F M

Tratamiento anterior: Pre dilisis ( ) HD ( ) DP ( ) Trasplante ( )

Con quien
vive?.................................................................................................................
.........

Quin prepara las comidas en el

hogar?.....................................................................................

Apetito actual: Excelente ( ) Bueno ( ) Regular ( ) Malo ( ) Peso habitual:

Cambios recientes del apetito: Si No / Aum. Dism /Desde:

.Causa?.................

En caso de prdida de peso en los ltimos 6 meses Cul fue la

causa?.....................................

....

Problemas de masticacin/deglucin? Si No
Porque?.............................................................

Indicacin previa de dieta? Si No, Descripcin:

..

Funcin intestinal:

..

Alimentacin habitual:

Das con HD Das sin HD

Desayuno:
..
Colacin:..
..

Almuerzo:.
..

..
..

.
..

Merienda:.
..

Cena:.

..

Colacin:.
.

Come fuera del hogar? (frecuencia y lugar) Fin de semana:

..
.

Preferencias alimentarias:

Alimentos que no le gustan:

Usa sal comn? Si No Cunto?........................................

Cundo?.........................................

Usa sal durante la coccin de alimentos? Si - No

Usa otros condimentos y hierbas? Si No

Cuales?:....................................................................

Toma bebidas alcohlicas? Si No Cules?:

...................................................
Frecuencia:

Practica ejercicios con regularidad? Si - No

Cuando?...................................................................

Cuales?...........................................................................................................
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Informaciones nutricionales adicionales:..

...

..

Instruccin de la dieta:

Grado de comprensin del paciente/familia con respecto a la dieta:

Muy bueno ( ) Bueno ( ) Regular ( ) Pobre ( )

Adems del paciente a quien ms se instruy?:

Observaciones: