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Facultad de Psicologa
ANOREXIA y DEPRESIN
adolescentes
TESIS DOCTORAL
A mi amiga Concha.
AGRADECIMIENTOS
A la Dra. Concepcin Sendn y al Dr. Jhon Exner, por su constante ayuda y apoyo a
estmulo.
realizado.
investigacion.
INDICE GENERAL
APENDICE Tomo II
INDICE GENERAL
1.- INTRODUCCION 17
11.1.- ADOLESCENCIA.
sociolgica, cultural 46
11.1.1.2.- Pubertad 53
adolescentes 63
11.2.-ANOREXIA NERVIOSA.
mentales y emocionales 76
11.2.4.2.-Edad 89
11.2.4.3.- Sexo 91
Poblaciones de riesgo 93
11.2.4.7.- Modalidad 94
DSMIV(1994) 96
11.2.6.1.- Historia clnica: Actitud del clnico. Infonnacin especfica a obtener.. 100
II
11.2.8.1.- Perspectiva psicoanaltica. Movimiento psicosomtico 112
III.- METODO.
JI
111.2.1.1.1.- ndice de Depresin (DEPI) 187
escalas 204
lv
111.3.4.1.- Definicin de caso 226
investigacin 231
IV. 1 .1.4.- Resultados de las variables que integran CDI: Ji-cuadrado 278
IV. 1.1.6.- Distribucin de frecuencias en la muestra total, segn los estilos bsicos
.
IV. 1.2.2.- Perfiles obtenidos: Ji-cuadrado 294
IV. 1.4.- Sntesis final y discusin de resultados sobre Depresin: Rorschach, MMPL
CBCL 303
respuestas M 352
VI
control.361
IV.2. 1.4.2.- Mediacin cognitiva. Caractersticas comunes a las tres
muestras 363
IV.2.2. 1.- Control y tolerancia al estrs: D Ajustada y CDI; EA; ER; es;
eh 374
JV.2.3.l.- DEPI; EB extratensivo; anlisis del lado derecho de Ja eh; FC: C7F+C:
VII
.
de contenidos humanos; An+Xy; MOR; contenidos de FQ-; contenidos de
IV.2.5. 1.- CDI y HVI; relacin a:p; respuestas de comida y textura; contenidos
pares 412
V. 1 .- Relacin entre anorexia y depresin a travs de los tests RORSCHA CH, MMI>! y
CBCL 436
VI
.
V.2.- Otras caractersticas de personalidad de las pacientes anorxicas obtenidas a travs
Tabla 7. Porcentaje de jvenes de la Comunidad de Madrid que realizan dieta para adelgazar
Tabla 8. Porcentaje de jvenes de la Comunidad de Madrid que realizan dieta para adelgazar
y se perciben COfl exceso de peso o gordos, en el 25% de la muestra total con menor peso
(SIVFRENT, 1996-1997) 88
Ix
Tabla 10. Criterios de la APA para el diagnstico dc AN (DSMIH-R, 1987) 96
Tabla 11. Pautas de la OMS para el diagnstico y diagnstico diferencial de AN (CJE JO,
1992) 98
ANyD 143/147
Tabla 25. Criterios diagnsticos de la APA para depresin (DSMIII-R, 1987) 222
Tabla 27. Muestra de no pacientes (grupo de control). Distribucin por edades 228
x
Tabla 32 (a, b, c, d). Estadstica descriptiva Rorschach de 50 no/pacientes (13-16
aos) 262/5
Tabla 36. Variables del Indice de Depresin Rorschach (DEI>!): Ji- cuadrado 275
Tabla 38. Variables Rorschach relacionadas con criterios de validez (R, L): A. varianza..284
Tabla 39. Estilo vivencial y Lambda: Frecuencias en cada una de las muestras 286
Tabla 41. Frecuencias de cdigos de dos escalas MM?! en las muestras evaluadas 295
Tabla 43. Variables CBCL (ansiedad, quejas somticas esquizoidia, depresin): Anlisis de
varianza 300
Tabla 50. Variables del Estilo Obsesivo en Rorschach (OBS): Ji-cuadrado 345
Tabla 51. Variables del Estilo Hipervigilante en Rorschach (11V!,): Ji-cuadrado 345
XI
Tabla 54. Ideacin (Rorschach): Anlisis de varianza 354
muestras 361
Tabla 58. Mediacin cognitiva: Variables Rorschach comunes a las tres muestras 363
Tabla 59. Ideacin: Variables Rorschach comunes a las tres muestras 365
Tabla 62. Controles y Tensin situacional: Variables Rorschach comunes a las tres muestras
evaluadas 381
Tabla 66. Variables afectivas Rorwhach comunes a las tres muestras 392
Tabla 69. Autopercepcin: Variables Rorschach comunes a las tres muestras 403
Tabla 72. Relaciones interpersonales: Variables Rorvchach comunes a las tres muestras..419
Tabla 73. Funciones obtenidas con variables Rorschach: Anlisis discriminante 424
discriminante 425
XII
Tabla 75. Criterios diagnsticos para Trastorno de Personalidad (TP) (DSM IV, 1 994)...428
1994 83
Figura 5. Evolucin dc las altas hospitalarias de 1979 a 1994. Poblacin 10-29 aos
Figura 10. Perfiles MMI! de las escalas 2 (depresin), 7 (ansiedad), F y K (validez) en las
Figura 11. Indices DEP y CDI Rorschach en la muestra de pacientes deprimidas 304
Figura 13. ndices DEPI y CDI Rorschach en las tres muestras evaluadas 308
Figura 15. Depresin (Rorschach, MMPL CRCL) en las tres muestras 313
XIII
Figura 17. Ansiedad (MMI>!) en las muestras evaluadas 315
Figura 18. Depresin y ansiedad {Rorschach; MMII, CBCL) en las tres muestras
evaluadas 317
Figura 20. Estilos vivenciales (Rorschach) en las tres muestras evaluadas 367
Figura 21. Ideacin (Rorschach) en las tres muestras de adolescentes evaluadas 368
Figura 22. Recursos (EA) y capacidad de control habitual (Adj D) en las muestras 383
Figura 23. Distribucin de tipo vivencial (EH) en adolescentes con depresin (DEPI=6)en
Figura 24. Contenidos humanos y movimientos pasivos (Rorschach) en las tres muestras
evaluadas 422
APENDICE
XIV
1.-INTRODUCCIN.
1.- INTRODUCCIN.
que su existencia se remonta a un pasado lejano, la realidad es que en los ltimos aos estn
observar en los ltimos 30 aos gracias a los estudios de seguimiento de casos recogidos por
diversos autores (Halmi. 1995/1996; Turn, 1997), en los que se puede constatar que la
poblacin mundial. La tasa de prevalencia para los TCA, registrada por la Asociacin
jovenes siendo, en el caso de la AN. cercana al 1% en los pases europeos (Morand y cols.,
trata de jvenes en las que est presente algn sntoma anorexico. La edad de mxima
incidencia se sita entre los 1 5-25 aos y, mayoritariamente, en el sexo femenino (90-95%,
Lucas, Beard, OFallon. & Kurdland, 1991; Nielsen, 1990; Rastam, Gilberg, & Gartron,
1989), en una relacin de 1 varn por cada 9 mujeres (Garner, & Garfnkel, 1985;
Vandereycken, & Meermann, 1984), aunque este trastorno aparece cada vez en edades ms
tempranas y va ganando adeptos entre los varones (Crisp, & Burns, 1983) y los adultos
de Madrid (CM), tambin se detecta este incremento progresivo a travs de diversas fuentes:
17
Los casos diagnosticados en Madrid, segn la encuesta del Instituto Nacional de la Salud de
1994 (Morand y cols., 1995), pasan de 162 en 1990 a 436 en 1993, mientras el nmero de
ingresos hospitalarios por TCA en 11 hospitales madrileos pasa de 102 a 341, en el mismo
periodo de tiempo. Estudios comparativos recientes (Morand, Celada, & Casas, 1999),
de 0,3% en 1985 a 1,3% en 1994, con un aumento de la poblacin de riesgo para padecer un
tratando de conocer el verdadero alcance del problema en esta Comunidad. De todas formas,
personas que sufren estos trastornos a negarse a participar en este tipo de estudios e, incluso,
Cualesquiera que sean los datos epidemiolgicos que sirvan de referencia, en todos ellos
y cols., 1999), lo que hace que para muchos autores la AN, junto a la Bulimia Nerviosa
1-VI LUUU alt>, CII U UCLtIUIIUUU, SC CStUii geiieratiuu Iuutauu ue estuu05 e investigaciones,
entre los que se incluye esta Tesis Doctoral, que pretende realizar un trabajo de
I8
de la personalidad.
Otro motivo de inters por el tema anorxico deriva de mi trabajo como psiclogo en un
etapa adolescente, hecho ste que tiene que ver tanto con la crisis de identidad y de valores,
propias de este periodo evolutivo, como con los cambios corporales y la importancia que
AN (Kope, & Sack, 1987), es la delgadez, que supone el compendio de ideal de belleza,
debe realizar de su imagen corporal, debido a los rpidos cambios puberales. influyen
como modelo nico; b) La dictadura de las modas, con repercusin en edades cada vez ms
tempranas (fenmeno de Spiee Chis) y en las que la exhibicin del cuerpo tiene gran peso;
e) El imperativo dci triunfo, en todas y cada una de las facetas de la vida, como mensaje
recurrente; d) El xito social, con la evidencia de que las personas delgadas son mejor
19
con exceso de peso o gorda y el 27,5% refiere haber realizado, en los ltimos 12 meses,
algn tipo de dieta para adelgazar, incluso estando algunas de ellas francamente delgadas.
Conviene recordar aqu que el paso de unos ciertos patrones de conducta social al
desarrollo de una patologa individual no es algo natural, sino que significa una
vinculados a su propia historia personal, familiar, etc. Estudios reiterados (Seidman, 1960)
han demostrado que cuanto ms perturbado est un adolescente, menos tolerante se muestra
con su aspecto fsico, dndose una correlacin bastante elevada entre dificultades en la
Lo cierto es que el nmero de casos nuevos en las consultas especializadas aumenta, sin
que se haya logrado disear an un tratamiento adecuado que presente alta efectividad a
largo plazo (Fernndez y Turn, 1 998) y que la deteccin precoz de los trastornos es
importantsima para un buen pronstico en el tratamiento, por lo que, para los profesionales
comprometidos con este tema, surge la necesidad de buscar respuestas que resulten cada vez
ms satisfactorias a las incgnitas que esta patologa todava plantea. Dentro de este inters
ngulo clnico es patente si tenemos en cuenta su conexin con otras enfermedades como la
20
depresin, la ansiedad o los trastornos obsesivos. Finalmente, los aspectos familiares y
sociales de esta patologa son relevantes ya que, una vez instaurado e] cuadro, resulta
Esta prueba fue muy criticada en los aos 50 y 60 por su utilizacin en la investigacin
como test exclusivamente proyectivo, con criterios poco rigurosos y conclusiones basadas
se inicia toda una labor de investigacin con este test, que culmina con la construccin del
51v/ema Comprehensivo de Exner (1969, 1974, 1978, 1986, 199], 1993/1994), que produce
cognitivo (Sendn y Garca Alba, 1995), volviendo a la concepcin original del propio autor
(Rorschach, 1921/1 969; Exner, & Sendn, 1997), considerando la proyeccin slo como una
de las mltiples variables que pueden estar implicadas en la emisin de respuestas del sujeto
ms estable que antao, con fundamentos ms slidos para ser utilizado como un
21
instrumento psicomtrico en campos de la investigacin muy heterogneos. La revisin de
la literatura sobre el empleo del test Rorschach en AN, casi inexistente y mi especializacin
en esta prueba determinaron, finalmente, tanto la posibilidad de llevar a cabo este estudio
que pudiera ofrecer una descripcin detallada del funcionamiento psicolgico de estos
pacientes.
Una vez determinada la patologa a estudiar, la AN, y uno de los instrumentos a utilizar,
el test Rorschach, se realiz una revisin bibliogrfica exhaustiva del tema. Se pudo
resulta poco clara (Chinchilla, 995; Ochoa, 1996). Fue en 1977 cuando Cantwell,
algunos casos de AN fueran una modalidad de las alteraciones del estado de nimo. Otros
autores ya haban sugerido que tales relaciones existian, pero de forma mucho ms indirecta.
entre los TCA y los trastornos afectivos (TAF), proporcionando distintos resultados y
diversas hiptesis explicativas, ninguna concluyente. Adems, en los ltimos aos existe un
implicaciones que se pueden derivar de sus resultados. Chinchilla (1995) sintetiza tres reas
pueda definir la naturaleza de la relacin entre dos o ms patologas que concurren, las
resulte ms eficaz.
22
La relacin entre ambas patologas, AN y depresin (D), se pone de manifiesto desde
tenido, en algn momento de su vida, diagnstico de depresin, pero las cifras que aportan
varan ampliamente, segn los autores y los criterios utilizados, tanto para definir esta
categora diagnstica como los instrumentos destinados a evaluarla. As, Katz (1987) aporta
cifras que oscilan entre 25-75%; la APA (1993), entre 50-75%; Morand y cols.(1995)
sitan estas cifras alrededor del 66%. Pero los mrgenes detectados son tan amplios que
pueden oscilar entre un 33% aportado por Cantwell, Sturzenberger, Burroughs, Salkin y
Green (1977) y el 81% comunicado por Hudson, Pope, Jonas y Yurgelun-Tood (1983b).
prevalencia de TAF. en parientes de primer grado, del 22% (Gershon et al., 1984; Winokur,
March, & Mendels, 1980) frente a un 7-10% en los grupos de control. Existe pues relacin
23
Basndose en la suplencia sindrmica, algunos autores llegaron a decir que la AN, ms que
(Chinchilla, 1983; Lpez-Ibor Alio, 1972). Estas hiptesis, en la actualidad, han perdido
Hay comorbilidad entre ambos cuadros psicopatolgicos (Morand y cols., 1995; Toro,
1995; Turn, 1997). Los sntomas depresivos son secundarios a los TCA, a las alteraciones
Katz (1987) sugiere que los pacientes de ambos grupos pueden ser bastante
inconvenientes:
a) Los tamaos de las muestras evaluadas suelen ser pequeos, pero, sobre todo, aparecen
Nakao et al., 1998; Sexton, Sunday, 1-lurt, & Halmi, 1998), cuyas historias familiares
Owens, 1985), que deben ser tratadas y evaluadas de forma diferente y que parecen tener
b) Los rangos de edades de las muestras empleadas son excesivamente amplios, mezclando
24
sujetos que, debido a ello, poseen caractersticas psicolgicas muy diferentes.
estadstico de los trastornos mentales (DSM, APA), los tests utilizados en la evaluacin
completos son escassimos, por razones obvias de dificultad y coste, tanto econmico como
Por todo ello se fij, como primer objetivo de la investigacin, la posibilidad de dar una
probada. La hiptesis de partida. suponia que AN y D son patologias distintas, sobre todo en
Para poner a prueba esta hiptesis se elabor un diseo comparativo de casos y controles:
Un grupo estaba formado por pacientes diagnosticadas de AN, otro por pacientes
muestral dc 50 sujetos en cada uno de los grupos, vino determinado por las sugerencias de .1.
Exner (comunicacin personal, Julio, 1990) quien, basndose en consideraciones del efecto
esperado, juzg, al igual que otros autores (Dies, 1995), que un estudio con Rorschach con
amplio.
complementarias.
25
En el test Rorschach el sujeto proporciona informacin acerca de su personalidad, tanto
sutiles propiedades perceptivas, sin ser consciente del tipo de informacin que est
proporcionando, por lo que resulta muy difcil que pueda alterarla deliberadamente.
Rorschach y MMI>! son, adems, las dos pruebas que ms se utilizan en el mbito clnico
en EEUU (Arelier, Maruish, lmhof, & Piotrowski, 1991; Lubin, Larsen, Matarazzo, &
Seever, 1985) por lo que cuentan con un gran bagaje de investigaciones previas que avalan
El Child Behavior Checklst ((BCL), aplicado a los padres, se utiliza como criterio
externo, para evaluar las mismas conductas sintomticas, observadas en los seis ltimos
meses, pero desde la ptica de los padres. La inclusin de CRCL, aconsejada por J. Exner
momentos, en el mercado espaol, por lo que hubo que traducirla y, posteriormente, pudo
ser cotejada con la traduccin realizada por A. Polaino (comunicacin epistolar, Abril,
26
1988).
entrevista personal para que resultara ms fiable y no hubiera que rechazar ninguno de los
casos evaluados. E] procedimiento fue bsicamente el siguiente: (a) Entrevista inicial con la
MMI>): aplicacin individual. (d) Aplicacin individual de CBCL al padre o madre. (e)
La muestra deba cumplir una serie de requisitos comunes y otros especficos, propios
Edad, entre 13-16 aos. Con ello se pretenda: (a) Descartar la AN infantil, con distinta
al inicio de la enfermedad, para evitar el influjo de otras variables como la cronicidad. (c)
fsico, psquico y educacional, sin que fuera demasiado amplio (Achenbach, 1979) para
Sexo: La muestra est formada por mujeres, ya que la patologa anorxica tiene mayor
Los criterios especficos que definieron los casos en cada grupo se enumeran a
continuacin.
27
I>aciernes anorxicas: (a) Diagnosticadas segn los criterios del DSM !!!-R (APA, 1987)
(Tabla 10), vigentes al inicio del trabajo. (b) Anorxicas restrictivas, eliminndose el influjo
pues las investigaciones realizadas indican que un 50% de pacientes anorxicas desarrollan
sntomas bulmicos (APA, 1993), existiendo una alternancia sintomtica en una u otra
descartar todos estos casos. Posteriormente, el DSM IV (APA, 1 994a) incluye los subtipos
III-R. (c) Primera hospitalizacin por el problema anorxico, para evitar tanto diagnsticos
especial dedicacin a esta patologa y que contaran con camas peditricas, lo que redujo
nfanto-j uveni 1.
El grupo de AN tiene una edad media de 14.84 aos, con una desviacin tpica de 1.13.
Pacientes diagnosticadas de depresin: (a) Segn el criterio clnico del DSM I1I-R
(APA, 1987)(Tabla 25), por ser el ms ampliamente aceptado (Roberts, Vargo, & Ferguson,
informacin. (b) Cada caso vino definido por el resultado positivo de dos de los tres
instrumentos siguientes: RDC; MMI>! (puntuacin tpica de escala 2 > 70); Rorschach
28
(Indice de Depresin =6). No se establecieron diferencias entre depresin mayor y trastorno
distimico por las dificultades que esta diferenciacin supone, especialmente en la poblacin
infanto-juvenil (DSM IV, APA, 1 994a) y por carecer de utilidad para los propsitos de esta
investigacin.
ocurre en las 11 reas existentes en la CM. La edad media de estas adolescentes es de 15.02
que pudiera detectarse contaba con recursos y cobertura adecuada en el Centro de Salud
Mental correspondiente, pues cada vez se desaconsejan ms este tipo de estudios sin la
La muestra obtenida tiene una edad media de 14.90 aos, con una desviacin tpica de
0.95.
suele tener la posibilidad de hacer una asignacin aleatoria de los sujetos, por lo que las
inferencias poblacionales no resultaran rigurosas. Sin embargo, los resultados son vlidos y
de gran utilidad (Exner, comunicacin personal, Octubre, 1998), tanto por el rigor
29
metodolgico como por el cuidadoso control de las variables perturbadoras (Exner,
comunicacin personal, Julio, 1990; Exner, comunicacin epistolar, Agosto, 1999; Martnez
ansiedad, por un doble motivo: (a) Los componentes ansigenos con frecuencia acompaan
a los cuadros depresivos, cualquiera que sea la edad del sujeto (Polaino y Garca Villamisar,
1988); (b) Tambin suele estar presentes en los TCA, en opinin de algunos autores
Versin 4.0. De antemano, se conocan los problemas que plantea el anlisis de los datos del
test Rorschach, pues muchas de sus variables no son paramtricas e, incluso, sindolo
30
Por ello, tras el anlisis exploratorio de las variables, se decidi incluir en los clculos
Estadsticos Univariantes, sobre 111 variables Rorschach, para cada uno de los tres
grupos evaluados (Tablas 30, 31 y 32) que, adems de proporcionar informacin sobre estas
muestras, aportara una base ms firme al tipo de anlisis seleccionado (Viglione, 1997). Se
Anlisis de Varianza de una variable independiente con tres factores. En todos los casos
calcul la potencia estadstica con el programa estadstico Bavry (1992). Se calcul tambin
solucin: a) Transformacin logartmica propuesta por Tukcy (Snchez Carrin, 1 995) que,
Wallis es menos potente, se incluyeron ambos resultados en las tablas, para mayor
3
Ji-Cuadrado, bajo dos supuestos: (a) En determinadas variables, no paramtricas, con
muchos valores en torno a] 0, rangos muy limitados y relaciones no lineales. En estos casos
paramtricas en las que resulta til establecer un punto de corte para separar valores
examinadores. En este caso, se analiz la posible influencia de ste hecho (Tabla 28) y el
del anterior. Se decidi analizar la mayor cantidad posible de informacin apodada por los
protocolos Rorschach, cuya valoracin ntegra haba sido necesaria para dar respuesta a la
hiptesis inicialmente formulada sobre la variable depresin. Con ello se pretenda un doble
objetivo: (a) Seguir las directrices de Exner (1986, 1993/1994) y otros sistematizadores de
sin relacionarlo con la constelacin de variables en las que aparece inscrito y con el resto del
32
ausencia/presencia de depresin, aportando informacin que matizara la repercusin del
problema afectivo en otras reas de la personalidad evaluada. (b) Lograr una descripcin de
Para ello, se sigui el esquema propuesto por Exner de analizar las variables por
agrupamientos (Exner, 1986, 1993/1994), que recoge y sintetiza Sendn en su obra (Exner y
Sendin, 1995). Las constelaciones analizadas fueron: (a) Otras variables afectivas, adems
parti de la hiptesis de que se encontraran diferencias significativas entre las tres muestras
evaluadas. En total, se incluyeron 205 variables para cada uno de los 150 sujetos que
componen el total de la muestra, lo que supone realizar un trabajo con alrededor de 3 1000
variables.
Los procedimientos estadsticos fueron los mismos que se haban previsto para la primera
Posteriormente se decidi realizar un anlisis discriminante con todas aquellas variables que
33
del desarrollo de la investigacin, con sus consiguientes conclusiones e implicaciones, tanto
tericas como prcticas. De entre los considerados ms relevantes, se pueden extractar los
siguientes puntos.
DEI>I=6,p <0.01; MMI>!, escala 2, p < 0.001, potencia 1, i~ = 0.52; CBCL, p <0.01,
potencia 0.93, r~ = 0.30; Ansiedad: Rorschach, C p < 0.05. SumSI-I, p < 0.01; MMPL
escala 7, p <0.001, potencia 0.99, ri = 0.36; CBCL, p <0.01, potencia = 0.93, ir0.30).
> De igual forma, en el grupo de confrol estos mismos instrumentos coinciden al sealar
> Sin embargo. en el grupo de pacientes anorxicas los resultados de estos mismos tests
no coinciden entre s pero, al estar avalados por buenos niveles de significacin, altas
que habitualmente categorizamos como tales (MMPL escala 2. p < 0.001; potencia 1;
~=O.S2), pero en los que los aspectos ms fisicos de esta patologa, posiblemente
relacionados con la inanicin, pueden tener un peso importante (Levit, 1989). Estos
sntomas depresivos son corroborados por sus padres (CF3CL; p < 0.01; potencia = 0.93;
globalmente. La ansiedad, que suele estar presente en los cuadros depresivos, tampoco se
34
detecta en este grupo: no se constata ansiedad ni sufrimiento interno (Rorschach: C y Sum
llega a alcanzar significacin clnica. Probablemente los padres hagan referencia a las
dificultades relacionales que surgen en torno al tema de la alimentacin, de las que ellos son
depresin (Abou-Saleh. Oleesky, Crisp, & Lacey, 1986; Boning, & Kachel, 1990; Casper. &
Davis. 1977; Fitcher. Pirke, & Holsboer, 1986), cl mismo hecho de la hospitalizacin,
AN que cursa sin depresin. Los resultados del Anlisis Discriminante y las investigaciones
de otros autores (Biederman et al., 1984; Biederman. Habelow. Rivinus, 1-lartmatz, & Wise.
1986; Cachelin, & Maher, 1998; Geist. Davis, & lleinmaa, 1998) parecen apoyar esta
posibilidad.
muy vlidas que estas sean, puede llevar a conclusiones parciales y, por tanto, simplistas o
habra detectado una parte del problema, con conclusiones incluso contradictorias al
35
embargo, al utilizar ambas pruebas, se constata que ambas respuestas son verdaderas y que
31 y 32), inexistente hasta este momento. Se sealan sus diferencias con los baremos
datos normativos propios para evitar los sesgos culturales y lograr un uso ms adecuado de
los tests. Se indican las limitaciones de los estadsticos apodados, tiles como datos
pacientes anorxicas, a travs del anlisis de los agrupamientos Rorschach, que ayuda a
comprender mejor tanto su patologa corno las dificultades que entraa su tratamiento. Entre
ellas:
> Se seala como fundamental y claramente diferenciador, respecto a los otros grupos
conceptualizacin de perceptos (M, p < 0.05, potencia = 0.68. p 0.24: UQo p<O.05,
potencia 0.74, r~ = 0.24; MQsin p < 0.05, potencia 0.64, r~ = 0.20; Mp, p < 0.05,
potencia 0.78. ~ = 0.26; pasivo, p < 0.05, potencia = 0.77, r~ = 0.24). Su pensamiento,
(MQsin). Adems, su reflexin est marcada por una gran pasividad, que las hace ms
poco eficaz, con reflexiones en cortocircuito, que no busca soluciones, entrando en una
36
totalmente fantaseada. Los resultados Rorschach indican que ms que un trastorno
perceptivo (X-%,), que comparten con los otros grupos evaluados, lo caracterstico de las
dificil de modificar.
datos fantaseados e irreales [(II)] y acepten sin crtica (Mp) ideas irracionales culturalmente
quedando atrapadas en estas ideas distorsionadas (MQsin), de las que no pueden salir ni
hacer crtica (Mp, pasivo), aunque razonen adecuadamente en otros temas que no les
de intervencin teraputica global para estas pacientes, deber incluirse una parte del mismo
parece ser la teraputica idnea. Resulta evidente que una patologa tan compleja requiera la
Del mismo modo, autopercepcin e ideacin aparecen como lineas de investigacin que
37
pueden resultar tiles y clarificadoras.
generar algn tipo de patologa que se detecta en estas adolescentes. De confirmarse este
de prevencin. Seria necesario desde sectores como los comunitarios, educativo, etc., dotar
a nuestros adolescentes de mayores recursos u operativizar mejor los que poseen, para
posibilitar unas relaciones con su entorno ms satisfactorias, evitando con ello conductas
inhabilidad social (DEI! =6+ CDI >4 p <0.05, ce 0.21), que determina experiencias de
fracaso cuando interactan con su entorno, por lo que estas adolescentes acaban
farmacolgico con antidepresivos, til en otros tipos de depresin pero que en estos casos
Finalmente, cabe sealar que stos y los restantes resultados obtenidos, hasta ahora
simplemente esbozados, se han ido integrando entre s y se han puesto en relacin con las
38
aportaciones de otros investigadores, sealando tanto sus puntos convergentes como sus
divergencias. Con ello, se han ido configurando claramente las diferencias psicolgicas que
existen entre estas tres muestras evaluadas, el nivel de conocimientos actuales sobre AN y D
apartados:
1. Introduccin.
II. Una breve referencia a los aspectos tericos que constituyen el marco de referencia de
Adolescencia: Las edades de los sujetos que componen la muestra se sitan en este
periodo evolutivo, por lo que se sealan los cambios que tienen lugar en esta etapa.
haciendo una mencin muy escueta de los principales modelos tericos y las implicaciones
investigacin era no enfatizar los aspectos ms tericos del trabajo, se ha omitido como
entidad propia, limitndose a aportar, desde diversas disciplinas, algunas de las referencias
39
Minnesota Multiphasic Iersonality Inventory (MMI>!).
III. Mtodo. Se describen los objetivos de la investigacin; los materiales utilizados; las
estadsticos que previamente se eligieron como ms idneos; los posibles sesgos del
Apndice 2.
IV. Se ofrecen los resultados, con una sntesis al final de cada apartado, momento en el
V. Se sintetizan las conclusiones, sus implicaciones y las hiptesis que han generado.
estrictamente imprescindible para situar cada uno de los temas, debido a la amplitud y
diversidad de los mismos. La inclusin del test Rorschach en este trabajo ha supuesto una
40
y
Los principios generales del desarrollo derivan de la propuesta darwiniana de que las
cras requieren cuidados prolongados; stos son obligados debido a la inmadurez relativa de
adaptativo maduro y una organizacin adulta. El curso dcl desarrollo se caracteriza por
Cada nueva integracin y reorganizacin jerrquica da como resultado una nueva estructura
que aporta nuevas funciones y adaptaciones. El desarrollo tiene lugar tanto de forma
ruptura en la conducta, los cambios bruscos del humor y las dificultades vitales, as como
1995/1996). Sin embargo, an quedan ciertos interrogantes sobre cmo definirla o sobre si
existe en sociedades que no pertenecen a la cultura occidental (Essman, 1990; Stone, &
adolescencia como de una invencin cultural, que debe ser definido dentro del contexto
de expectativas sociales en las que se observa su desarrollo. Sealan que se han ido
sucediendo variedad de costumbres, normas y leyes para definir y describir este periodo,
con amplias diferencias culturales y, a menudo, con reas muy marcadas de antiguedad.
Este equvoco se observa en controversias tales como los periodos de edad implicados en
45
este concepto, con criterios tan distintos como lo son los diversos autores, pocas y culturas.
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ha establecido unas cifras de edad que, debido
Desde nuestro punto de vista, estas edades son poco adecuadas en los once o doce aos,
representativas.
una fase nica del desarrollo humano y estn de acuerdo en los cambios biolgicos y
repercusin de estos cambios biolgicos en los procesos psicolgicos. Incluso utilizan los
mismos hechos empricos como base de diferentes modelos tericos de interpretacin; tal es
el caso de autores como Hall, Gesel, Piaget, Kretschmer, o Remplein, entre otros:
> O. Stanley Hall (1904). introduce la teora de la recapitulacion, segn la cual, cada
46
individuo pasa por una serie de estadios que repiten la historia de la humanidad. Hall elige
tendencias extremadamente contradictorias, que hacen de esta fase del desarrollo una etapa
Los estadios del crecimiento estn dominados por factores biolgicos; el desarrollo es
inevitable y est determinado por fuerzas internas, dejando poco lugar para la consideracin
> Gesel, en su teora del desarrollo normativo (Gesel y Amatruda, 1946/1962), hace un
normativas que generan las conductas observadas. Asume que el desarrollo mental es, como
facilitar o inhibir el desarrollo, pero su direccin bsica est trazada por fuerzas
madurez, en la que la progresin y la regresin parcial hasta lograr una mayor progresin,
Este autor analiza, durante la infancia, cuatro reas de conducta (motora, adaptativa,
como un periodo transitorio entre la infancia y la adultez, en el que las diferencias aparecen
mayor tensin.
nios llegan a saber lo que parecen saber. I)escribe los estadios sensorio-motor,
47
los que transcurre el nio en su camino hacia la conducta inteligente abstracta.
> Kretschmer (Kretschmer, 1925; Rubinstein, 1967) centra su atencin en tres tipos
corporales bsicos: pcnico, atltico y astnico. Cada uno de ellos representa una
> Remplein (1968), con su teora de los estratos de la personalidad, sigue estrechamente
consta de aquellos procesos psicolgicos relacionados con las funciones corporales que
preservan la vida y de las funciones psicolgicas relacionadas con los rganos corporales.
(2) El segundo estrato es el endotmico, asiento de las emociones. (3) El tercer estrato de la
personalidad es el estrato personal, representado por las funciones del yo: conocimiento y
voluntad; es la capa que organiza y dirige los elementos de otras capas, en formas
especficas de conducta. Este modelo no considera el cambio evolutivo como continuo, sino
que atraviesan los nios (Freud y Breuer, 1905/1972). Tambin apunta una jerarqua de
seales peligrosas que los nios deben evaluar y afrontar: la indefensin durante los
primeros meses de la vida; la separacin entre los 7-12 meses; la ansiedad de castracin o
ansiedad por la integridad corporal entre los 3-6 aos y, por ltimo, el peligro de ser
48
medida que tiene lugar el desarrollo, este peligro va tomando una configuracin diferente,
progresando del miedo a la prdida del objeto al miedo a la prdida del amor del objeto.
Para Freud, el complejo de Edipo representa la lnea divisoria entre lneas evolutivas previas
beb contra los objetos internalizados, lo que da lugar a una serie de ansiedades y defensas,
forman parte del desarrollo normal. Las llama posiciones y no etapas o fases, porque son
supone un Yo temprano (1957/1976; 1933/1975) que precede al Edipo y que es iniciado por
M. Malher (1968/1972) aporta una teora descriptiva sobre el proceso por el que el beb
Durante el primer mes de vida una fase autista, caracterizada por un narcisismo primario
absoluto; (b) Entre los 3-10 meses una etapa simbitica, en la que el nio se comporta como
partir de los 36-42 meses una fase de separacin-individuacin, que supone la instauracin
internos; (2) El miedo ante los extraos como indicador del vnculo con un otro
especfico; (3) El desarrollo de la seal del No, que refleja la total internalizacin e
individualizacin del nio que se ha convertido en una persona, con voluntad propia,
49
separada de la madre. El proceso de separacin-individuacin incluye un nmero de
subestadios que culminan en el vnculo y la constancia del objeto, llevando a una actuacin
independiente.
cultural antropolgica. Su eje principal est en los procesos por los que el individuo
desarrolla su identidad dcl Yo. Segn Erikson, cada persona recorre una serie de estadios en
la bsqueda de esta identidad (las ocho edades del hombre) y su progreso depende de la
resolucin satisfactoria de cada uno de los estadios previos. Sugiere que la necesidad del
psicoanalticos y etolgicos, prestando atencin tanto a los componentes sociales como a los
componentes biolgicos del vnculo (1969; 1980/1983). Sus trabajos se han visto ampliados
que constituyen el ncleo del desarrollo evolutivo. Construyen sus teoras sobre la base del
percepcin de valores, conflicto interno, estrs, etc. Las dos figuras ms representativas de
> K. Lewin aplica sus conceptos de teora de campo (1973) para analizar el mundo
espacio de vida o espacio psicolgico. El espacio de vida del nio depende del estadio de su
50
desarrollo y su grado de diferenciacin creciente se ver afectado por: (a) La tasa de
cambio; en la adolescencia los cambios son rpidos y repentinos y, por ello, es probable que
periodo evolutivo. Por ejemplo, una fuente de conflicto y estrs para el adolescente en
nuestra sociedad deriva de la ambiguedad con la que es tratado por los adultos, que no
aceptan ciertas formas de conducta infantiles, que todava tienen fuertes valencias para el
adolescente y, sin embargo, no le permiten reemplazar esas conductas infantiles por otras
aduhas, que tambin tienen fUertes valencias para l, como por ejemplo, tener relaciones
sexuales.
por cambios fisiolgicos, aunque no niega ciertos efectos de los cambios endocrinolgicos.
prediccin.
patrones de cambio. Distingue tres patrones de desarrollo adolescente: (1) El primer patrn
mismo. (2) El segundo se refiere a un lento y continuo cambio en el que el individuo adopta.
gradualmente, los valores culturales mantenidos por su sociedad, sin alteracin bsica de su
51
descubrimiento del yo es un concepto central en su formulacin del cambio estructural de la
adolescencia.
destaca la influencia del ambiente social y el papel de los procesos interactuantes entre el
adolescente y su sociedad:
> Havighurst (Havighurst, & Taba, 1949; Wolman, 1972) investiga el concepto de tarea
evolutiva, que se define en relacin con las metas y criterios que la sociedad espera se
cumplan en determinados estadios del desarrollo. Este autor define las tareas evolutivas para
cada nivel. En la adolescencia las tareas son: aceptar el fisico, las relaciones con los iguales
adolescencia representa una fase del desarrollo en la que la maduracin fisica y mental se
determinada sociolgicamente por una serie de factores, como son: el empleo ocupacional,
La perspectiva cultural, que recibi un gran impulso a partir de los estudios de cultura
consenso cuando se hace referencia a las tres importantes reas de desarrollo (biolgica,
para definir algunos de los logros bsicos alcanzados durante este periodo (Archer, 1987).
A continuacin, se pasa a comentar brevemente los cambios que tienen lugar en esta
52
etapa del desarrollo, con los retos y dificultades que conllevan y que el adolescente debe
afrontar.
11.1.1.2.- Pubertad.
estirn adolescente se inicia en las mujeres unos dos o tres aos antes que en los varones,
maduracin sexual de ambos sexos. A menudo, los cambios fisicos asociados con el inicio
de la pubertad son claros signos del desarrollo adolescente, siendo los ms tpicos la
aparicin del vello pbico, el crecimiento dc los testculos y el pene en el varn y la primera
especie, lo que es primordial para la supervivencia y tiene gran importancia desde el punto
en los varones. Se cree que estos cambios se coordinan con la maduracin de las clulas
siete aos. Tambin se producen cambios encefalogrficos a los 14 aos de edad, cuando el
53
patrn maduro de ritmo alfa queda bien establecido.
psicolgico del adolescente, que debe revisar su imagen corporal en el preciso momento en
el que le invade una gran agitacin afectiva y en el que siente a menudo que su cuerpo es
pasa mucho tiempo comparndose con los dems y los modelos culturales dominantes, los
Casas, 1997). Estudios reiterados (Seidman, 1960) han demostrado que cunto ms
perturbado est un adolescente, menos tolerante se muestra con su aspecto fisico, dndose
una correlacin bastante alta entre las dificultades en la adaptacin psicolgica y social y el
las Operaciones Concretas al estadio de las Operaciones Formales, que se caracteriza por la
54
11.1.1.4.- Cambios psicolgicos y emocionales.
Los conocimientos clnicos acumulados sugieren que los adolescentes deben negociar
Shapiro y Hertzig (1995/1996) enumeran los que se reproducen en la siguiente tabla y que
se comentarn a continuaclon:
o Identidad y carcter.
Sexualidad.
para emanciparse del ncleo familiar y permitir el desarrollo de las ambiciones propias y
55
intencin de alejarse de la vida familiar hacia otros objetivos. El hecho de que este
alejamiento se utilice como una sustitucin o una regresin de la vida familiar, depende de
ansia la intimidad a puerta cenada, las conversaciones telefnicas secretas, los diarios, etc.
ser el adolescente.
secuencia tradicional implica el detrimento de los propios padres mientras se ensalza una
psicolgico para frenar su autoridad, alejarse de los instintos familiares y dirigirse hacia los
normativa. La identidad del Ego incluye para Erikson tanto el sentido consciente de la
identidad individual como las luchas inconscientes para una continuidad del carcter
personal.
una unidad coherente en el carcter. Por ello, la identidad no slo se extiende hacia atrs,
56
sino que se proyecta hacia adelante en forma de objetivos establecidos, propsitos y estilo
de vida previstos.
adolescencia, da paso a una actividad sexual ms diferenciada que se gua por fantasas
sobre los dems, con una determinacin ms clara del componente mental en el placer. Sea
propia sexualidad se exprese como una postura para la afiliacin, que en ltimo trmino
Una de las consecuencias del desarrollo sexual es el conflicto que se plantea entre un
del adulto joven. En este periodo tiene lugar el apogeo del desarrollo biolgico, la
aprender tcnicas y actitudes adecuadas para llegar finalmente a reconocerse como un ser
adulto independiente.
(1978), proporciona una interesante aportacin sobre el impacto que producen estas fuerzas
que se desarrollan durante la adolescencia. En este volumen, presenta los datos que
57
Rorschach, incluyendo los que se refieren a la relacin EA: es. Dentro de este Sistema, EA
(experiencia actual) representa la suma de los recursos organizados de que dispone el sujeto
movimiento humano (Al) y de las respuestas de color ((7, CFy FC, con distinto peso en la
frmula) producidas por el sujeto en respuesta al estmulo de las lminas. Por el contrario,
los recursos que no estn bajo su control y supone la suma de respuestas de sombreado (Y,
inanimado (ni). La relacin EA: es conceptualmente representa el balance relativo entre los
recursos de los que dispone el sujeto para iniciar y dirigir sus conductas (EA), versus el
grado en el que algunas fUerzas estn impactndole y actuando sobre l (es) de forma no
organizada, escapando a su control. La suma mayor de EA en relacin a es (EA > es), indica
una buena capacidad por parte de la persona para iniciar y dirigir sus conductas de forma
En la Figura 1, se recogen los datos normativos proporcionados por Exner (1978) sobre
el crecimiento de la curva EA: es, en tres muestras de nios: no pacientes~, nios con
mayor que en es, salvo con una notable excepcin: A la edad de 13 aos, es decir al inicio
de la adolescencia, hay una marcada regresin del crecimiento de la curva para este grupo
adolescentes que muestran recursos organizados superiores a los no organizados. Este dato
58
como en el grupo diagnosticado de aislado, se producen por el aumento de respuestas de
En suma, los datos presentados por Exner indican, de forma muy clara, que durante el
micio de la adolescencia ocurren hechos muy significativos en el desarrollo del nio, que
fundamentales unidos a procesos psicolgicos nicos. A pesar de que hay acuerdo entre los
diversos autores sobre estas tres reas del desarrollo adolescente, una cuestin fundamental
continua preocupando: Cmo ajustan estas fuerzas y estos cambios los chicos normales del
estudio de Exner (1978). An a riesgo de simplificar mucho la cuestin, se puede decir que
se han adoptado dos puntos de vista contrapuestos para responder a esta pregunta. Uno que
Archer (1987) sintetiza las distintas perspectivas sobre el tema adolescente en dos
posturas que resultan importantes pues, la adscripcin a una u otra por parte del clnico, va a
60
(Hall, 1904), caracterizado por una extrema variabilidad tanto en la conducta como en las
tericas:
Anna Freud (1958, 1980) sostiene que el proceso tpico del desarrollo adolescente pasa
por una serie de convulsiones emocionales que se reflejan en problemas de conducta y que
los adolescentes que no muestran rasgos de turbulencia y ajuste tienen mayor riesgo de
Peter Bios (1970/1993; 1979/1981) tambin defiende que los adolescentes manifiestan
enfermedades emocionales, pero que no llegan a serlo. Estos sntomas son de ndole
enfermiza, aunque inestables y transitorios. BIos postula que durante la adolescencia tiene
lugar una profUnda reorganizacin de la vida emocional, cuyos resultados son intentos de
James Masterson (1968) postula que el inicio de los impulsos instintivos que tiene lugar
proceso emocional que resulta de la tensin de acomodar estas fuerzas internas en presencia
de una estructura yoica relativamente dbil. Un punto de vista similar es el que sostiene
Sharp (1980), quien cree que, despus de la relativa tranquilidad de la latencia, las fuerzas
adolescente.
for the Advancement of Pychiatry (1968) estableci que una de las nicas caractersticas de
61
los adolescentes es la recurrente alternancia de episodios de conducta conflictiva con
episodios de calma.
Pasadas dos dcadas, una serie de autores han modificado la idea de que la turbulencia y
(1928) como contrarios a la nocin de que el desorden adolescente sea una caracterstica
universal. Estos autores sostienen que los datos de Mead indican que las condiciones
muestra, hay poca evidencia de afliccin significativa, excepto cuando hay problemas de
adaptacin emocional, cosa poco frecuente que, adems, cuando sucede parece tratarse de
El trabajo de l3andura (1964) tambin disiente del modelo anterior. Sus datos,
procedentes de entrevistas, aportan una serie de conclusiones: (a)La relacin entre padres e
hijos pueden llegar a ser confiada y relajada y no necesariamente conflicliva. (b) Las
respuestas al estrs tienen mayor relacin con el pasado y las conductas aprendidas del
Gifer y Offer (1975) estudian una muestra de varones adolescentes de medio suburbano,
y encuentran que, aunque son comunes los episodios transitorios de depresin y ansiedad,
slo el 20% muestran una moderada o severa sintomatologa. Adems, un 20% de esta
variedad de situaciones y cambios propios de este periodo del desarrollo. Los autores
62
sugieren, a la vista de estos resultados, que la nocin de rebelin y turbulencia parece ser
ms bien descriptiva del periodo inicial de la adolescencia, cuando se manifiesta con los
padres en relacin a tpicos tales como el estilo de msica, el gusto por la ropa y la
realizacin de las tareas de la casa. Otros hallazgos como los llevados a cabo por Coleman
(1978); Eme, Maisiak y Goodale (1979); Looney y Gunderson (1978); Monge (1973) y
Offer (1969), han cambiado la idea de que los conflictos son La caracterstica central del
desarrollo adolescente.
Weiner y Del Gaudio (1976) revisan la bibliografa existente sobre este tema y llegan a
normativo del desarrollo adolescente. (2) A pesar de las dificultades de los diagnsticos
diferenciales. se pueden discriminar las conductas normales de las que no lo son. (3)
Finalmente, creen improbable que el malestar psicolgico pueda remitir sin tratamiento y
sostienen que los problemas psiquitricos que aparecen en este periodo no son transitorios.
adolescentes.
Conviene recordar que tanto nuestra forma personal de ver el tema adolescente, como la
de los autores que han investigado sobre la utilizacin de los diversos tests con esta
de los datos normativos, las inferencias a realizar sobre estos mismos datos, etc. En esta
63
opiniones sobre el desarrollo adolescente es preciso conocer para emplear adecuadamente
estos tests.
Archer, en su obra sobre el uso de MMPJ con adolescentes (1987), seala que la
adolescentes pueden interpretar y responder a numerosos items del MMPI de una forma
miles de adolescentes normales, donde por ejemplo, los adolescentes responden de forma
muy diferente a los adultos en preguntas relacionadas con cambios fisicos rpidos tales
como el tem 155: Ahora no estoy perdiendo ni ganando peso. En esta investigacin hay
otros tems adicionales en los que los adolescentes contestan de forma distinta, como los
siguientes:
han omitido, tanto en las investigaciones como en las aplicaciones clnicas de MMPI con
adolescentes.
64
su desarrollo. Se pueden considerar como un proceso continuo y entender que la
similares y un nivel de ajuste relativamente idntico al que tuvieron como adolescentes. Por
el contrario, el considerar la adolescencia como una etapa de desarrollo con rasgos nicos,
durante la cual es probable que tenga lugar un alto porcentaje de conductas aberrantes pero
transitorias, conduce a utilizar baremos adolescentes apropiados para esta edad y a describir
baremos adolescentes subraya la creencia de que los signos y sndromes patolgicos deben
ser interpretados de forma diferente en la poblacin adolescente. Sobre este tema se insistir
en el Apartado 111.2.2.1.2.
Por su parte Exner y Weiner(1982), cuando abordan el proceso evaluativo con el test
protocolos Rorwhach. consistente en que las respuestas elaboradas por el sujeto significan
edad que ste tenga. Por ejemplo, el modo en que la forma (E) se combina con el color ((7)
refleja. en todos los casos, el grado en que el individuo es capaz de modular sus
65
intercambios y descargas afectivas, lo que vara es el dato normativo para cada edad, es
decir, el grado que se considera normal para esa modulacin (en nios ser menor que en
adultos).
Por otra parte, por los datos de investigacin disponibles se sabe que los aspectos
inestables, presentan una gran consistencia temporal para largos periodos de tiempo en
aspectos muestran una fuerte consistencia temporal a lo largo de los aos, como por
los datos normativos de cada edad a la hora de hacer interpretaciones completas. Sin
embargo, un uso demasiado concreto y elemental de los datos normativos tambin puede
los anlisis de Rorschach de menores, pues los datos normativos proceden de no-pacientes,
sentido valorativo. Esto puede ser inadecuado para un purista terico, pero suele ser
comparaciones directas, sin una reflexin integradora de los datos de un protocolo con los
normativos.
66
normativos, como la informacin evolutiva, conductual, biogrfica y los propios datos
investigacin de diferentes conductas, es necesario detectar no slo las diferencias entre las
edades sino tambin entre los sexos, dado que, probablemente, la frecuencia y modelo de los
problemas conductuales es diversa. Con la intencin de reflejar estas diferencias entre sexo
y edad, todas las pruebas del Child Behavior Checklist (CBCL) estn estandarizadas en
periodos de edad entre 4-5 aos, 6-li aos y 12-16 aos, con baremos para nios y para
nias por separado en cada grupo de edad. En definitiva, se trata dc una escala que est
basada en criterios evolutivos y que tiene en cuenta las distintas edades, las diferencias de
67
11.2.- ANOREXIA.
11.2.1.- Introduccin. Conducta alimentaria: Niveles biolgico, psicolgico y social.
Anorexia nerviosa (AN) y bulimia nerviosa (BN) son trminos que hasta hace dos
dcadas eran prcticamente desconocidos, no slo para el gran pblico sino tambin para la
mayora de los profesionales de la salud. En los aos 70, Ajuriaguerra (1972/1973) seala
que casi todos los autores coinciden al considerar que la AN no tiene una entidad clnica
este tiempo y de forma alarmante, se han ido multiplicando las demandas de asistencia para
estos trastornos, hasta llegar al momento actual, en el que se registra un incremento anual
fisiolgicos, por lo que es necesario hacer una breve referencia a los factores que
an no se conoce bien, se sabe que esta conducta est regulada por mecanismos automticos
reacciones adaptadas a los estmulos de hambre y sed, con respuestas correctas hacia la
Desde hace tiempo. el hipotlamo se reconoce como el lugar donde radican los centros
7
de mecanismos reguladores que Mardomingo recoge en su obra (1994), con la Tabla que se
expone a continuacin.
Aumento de la ingas/a.
O Noradrenalina.
Opiceos endgenos.
Poliptidos pancreticos.
Galanina.
Disminucin dc la inges/a
: Serotonina
Dopamina.
Adren al iRa.
Neuruiensina.
Colecistocinina (CCK).
Glucagn.
A travs del pecho materno el nio registra sentimientos de seguridad, bienestar y afecto. La
resulta extrao que ciertos estados emocionales, como la ansiedad, la depresin o la alegra.
72
los distintos periodos evolutivos (Cant, 1997):
le alimenta. En esta poca, los Trastornos del Comportamiento Alimentario (TCA) suelen
simplemente de la inexperiencia.
y peso disminuyen y se estabilizan hasta la pubertad. Pueden surgir problemas, sobre todo
cuando aparece el negativismo propio de esta fase, que se traduce por preferencias y
r Durante los aos preescolares y primeros escolares, los nios suelen tener buen apetito y
son infrecuentes los ItA. Cuando aparecen, suelen tener relacin con que se ha aprendido a
biolgica (edad sea) y el estado Lico de maduracin sexual (Woolston, 1991). Al llegar la
adolescencia irrumpen los dos principales problemas alimentarios: la AN y BN, con sus
Nivel social. El acto de comer, desde los orgenes de la humanidad. ha tenido valor
tanto en la forma de comer como en las caractersticas de los alimentos, entre grupos
73
lugar.
alteraciones como la AN, sea dificil identificar las causas que la producen
desarrollados, el sobrepeso era signo de salud, belleza y poder. Quiz por ello, en los
usual que permita seguir comiendo. Por el contrario, la restriccin alimentaria fUe asociada
caso de Santa Liberata. que dej de comer para afearse y no ser deseada (Laeey, 1982) y de
Santa Catalina de Siena. que tras la aparicin de Jess a los siete aos, empieza a dejar de
comer. 1-lasta el siglo XVI (Laudon, 1980) no aparecen las primeras referencias escritas en
trminos clnicos sobre personas con inanicin y conductas restrictivas sin justificacin
religiosa.
Richard Morton. en 1689 describe por primera vez el cuadro clnico de la AN con gran
describe como una enfermedad nerviosa con desagrado por los alimentos.
descripciones completas de cuadros anorxicos que conservan toda su actualidad. Los dos
autores consideran la histeria como causa del trastorno y la denominan anorexia histrica
74
(Lasgue) y apepsia histrica (Gul). Al principio, Gul parece inclinarse por una etiologa
orgnica, pero abandona esta hiptesis por la de origen psicgeno, al observar que no existe
confundida con esta afeccin orgnica, confusin que sirve para apoyar la conviccin,
compartida por ciertos autores, de que la AN tiene un origen orgnico endocrino. Se deber
esperar hasta 1938 para que Sheehan demuestre que en la insuficiencia hipo fisaria el
origen isqumieo. Sin embargo, persisten hasta los aos 50 las hiptesis endocrinolgicas
movimiento psicoanaltico. Desde Freud (1892/1972; 1895/1972; 1905/1 972), que considera
oue el trastorno se debe a una forma de neurosis donde la represin oral juega un papel
diversas aportaciones desde las diferentes escuelas dinmicas que van surgiendo.
l)esde entonces las investigaciones realizadas son muy numerosas y enfocadas desde
75
perspectivas muy diversas (comportamentales, sistmicas, psicoanalticas, biolgicas o de
otro tipo), las lneas teraputicas se han diversificado y, en la actualidad, se tiene una visin
mentales y emocionales.
el deseo de seguir un rgimen para perder algunos kilos juzgados como superfluos, se
discreta obesidad infantil previa, sobre la que algn compaero o algn adulto del entorno le
haba hecho algn comentario. En general, este deseo inicial suele ser aceptado por la
familia que, en un principio, facilita el cumplimiento del rgimen. Puede ir precedido por
algn factor traumtico externo, como por ejemplo, una prdida afectiva, la enfermedad de
algn familiar, etc. Este factor corre el riesgo de servir de pantalla, manteniendo el
verdadero conflicto al margen del adolescente y de las interacciones familiares. Sea como
sntomas en los que todos los autores coinciden, pero que enfatizan de forma diferente segn
su prisma terico. Para Marcelli y Braconnier (1986) los tres signos caractersticos de esta
patologa son la anorexia, el adelgazamiento y la amenorrea. Brusset (1990) matiza que hay
76
de la verdadera AN. Para este autor, lo que mejor especifica este cuadro es la asociacin de
en la percepcin del cuerpo. Mardomingo (1994) seala la intensa prdida de peso inducida
por el propio sujeto, una psicopatologa especfica que se concreta en el miedo a engordar y
inters y potencia sexual en los varones. Turn (1997) enfatiza la prdida de peso, la
vuelve rpidamente metdica y es seguida con energa, con la clara intencin de adelgazar.
El hambre suele sentirse. sobre todo al inicio, pudiendo suscitar episodios bulmicos, en los
que el/la anorxico/a siente el impulso sbito e irresistible de comer de forma desmesurada,
llevando a cabo autnticos atracones, que son vividos de forma humillante por el/la
tubo digestivo, como son los vmitos y los laxantes, con los consiguientes desrdenes
muy grueso/a.
Paralelamente, se produce otra serie de conductas frecuentes, entre las que destaca la
hiperactividad, ya sea fisica o intelectual. El/la joven efecta largos paseos forzados, danza.
nada con dedicacin, hace ejercicio despus de comer, etc. Las actividades toman un
77
placer en el aprendizaje. El rendimiento escolar se busca por s mismo, pero sin
caquexia. An son posibles conductas ms excesivas, como una exposicin al fro con
vestidos inadecuados, baos fros, etc,. Las actividades sociales son frecuentes, pero muy
La mayora de los pacientes presenta al menos una parte de los sntomas que Morand y
O Conducta alimentaria extraa: come de pie, coda el alimento en pequeos trozos, los
compulsivo.
fusin del panculo adiposo, amiotrofia, afeccin de las uas. Hay una prdida ponderal del
20 al 30% llegando, en los casos extremos, a alcanzar cl 50% del peso inicial, provocando
adelgazamiento no es simple, puesto que puede precederle y persistir largo tiempo, despus
Los sntomas y signos que se observan con mayor frecuencia aparecen en la siguiente
Tabla.
O Amenorrea.
O Estreimiento.
los sntomas que Morand y Rodriguez-Cant (1991) recogen en la siguiente Tabla, que se
79
Tabla 6. Sntomas mentales y emocionales de la AN.
O Desinters sexual.
totalidad o de partes de su propio cuerpo que, en algunos casos, puede alcanzar gran
psicolgicas, hace que esta patologa pueda ser considerada como el trastorno
Los estudios epidemiolgicos sobre 24 han tenido que afrontar la dificultad que supone
la tendencia personal y social a ocultar los TCA. Los primeros estudios epidemiolgicos se
80
detectar los casos que existen en la poblacin general (Mardomingo, 1 994). El alarmante
Canad, se ha podido observar en los ltimos 30 aos gracias a los estudios de seguimiento
que recogen diversos autores (Halmi, 1995/1996; Turn, 1997). Para muchos de ellos la
sealan que su prevalencia parece estar en aumento hasta tal punto que consideran que el
problema puede estar empezando a alcanzar proporciones epidmicas (Azevedo, & Ferreira,
1992). Otros autores lo consideran incluso un problema de Salud Pblica (Morand y cols.,
1995) pues, adems de sealar que se trata de una patologa en alza, es una enfermedad
determinado, se consideraba, antes de los aos 60, oscilando entre el 0,24 y el 0,45 por
100.000 habitantes al ao <Turn, 1997). Despus de los aos 70, esta cifra ha aumentado y.
habitantes al ao, en la poblacin mundial (Morand y cols., 1995). Cabe citar aqu, como
Nueva York, que pasa de una incidencia de 0,35 a 0,64 entre los aos 1960 y 1980. A pesar
de que los estudios se han realizado en pases diferentes, como Suecia, Suiza, Estados
Unidos, Gran Bretaa, etc., la tendencia al aumento de la incidencia es muy similar en todos
ellos. Posiblemente este hecho se deba a que la poblacin joven del mundo occidental tiende
81
escolar e iguales intereses culturales.
(Toro y Vilardel, 1987). La primera es que este aumento no sc debe a mejoras en los
sistemas diagnsticos o a una mayor oferta asistencial. La segunda es que, dado que no se
trata de una enfermedad infecciosa o fisica, los cambios en su incidencia, con el paso del
tanto por la complejidad del trastorno, como por la insuficiencia de recursos de que se
Es muy conocido el trabajo de Crisp, Palmer y Kaluey (1976) que seala que la
prevalencia de AN grave durante los aos 70, en Londres, entre mujeres de 12 a 18 aos, era
de 1/200 jvenes. Una investigacin de Szmukler en 1980 (Turn, 1997) supera este ndice
Americana de Psiquiatra (APA, 1993>, la prevalencia de los TCA puede oscilar entre el 1%
cercana al 1% (Mardomingo, 1994; Morand y cols., 1995; Turn, 1997), de las que el 50%
jvenes con algunos sntomas de AN, la cifra se acerca al 5% (Kaplan, Sadock y Greeb,
La situacin es muy preocupante, pues se sabe que, en nuestro pas, el 48% de estudiantes
de BUP quiere adelgazar y 2.500.000 de jvenes inician dietas en cada primavera (Morand,
1995, Junio); muchas de ellas son las posibles anorxicas del curso siguiente.
82
En 1 se recogen los resultados de estudios realizados en colegios de Madrid y Mstoles
entre 1985 y 1994, con mujeres adolescentes de 15 aos de edad. Los estudios de 1985
fueron realizados en colegios privados de Madrid, mientras que los datos de 1994
de jvenes escolarizados, por su peso, talla, si han seguido, en los ltimos 12 meses alguna
dieta especial, o si han realizado alguna modificacin en la dieta habitual y cmo se ven a si
mismos (gordo, con exceso de peso, con un peso adecuado, algo delgados o muy delgados).
Tabla 7. Porcentqe de jvenes de la (Al que realizan dieta para adelgazar y se perciben
Exceso dc peso
Gordo
Segn estos datos, se aprecia una marcada diferencia entre sexos en la realizacin de
dietas y en la percepcin del propio cuerpo en toda la muestra: El 27,5% de las chicas
refiere realizar dieta para adelgazar frente a un 5,6% de los chicos; el 45,1% de chicas se
Si se selecciona la parte total de la muestra con menor peso (25%) y se analizan esas
87
mismas preguntas, se observan los siguientes resultados:
perciben con exceso de peso o gordos, en el 25% de la muestra total con menor peso
<SIVFRENT, 1996-1997).
Hombre Mujer
Un 9,7% de las chicas realiza dieta para adelgazar y un 11,3% se percibe con exceso de
peso o gorda, cuando en realidad estn francamente delgadas. En definitiva, se apreca una
una investigacin para conocer la situacin actual de los TCA, que consta de dos partes:
Goldberg, para detectar posibles trastornos como ansiedad, depresin, etc.; (2) El
Eaiing Disorders Inventory (EDI 2) de Garner (1991), especifico para TCA, validado
datos personales, hbitos, datos familiares, red social, etc. Adems, se realizan medidas
z~ A partir de esta primera encuesta, para estimar la prevalencia de ,IN y BN, se realiza
otra nueva encuesta a 1 .400 escolares, con las mismas pruebas, a las que se aade una
entrevista clnica.
88
En el momento actual se ha finalizado el trabajo de campo, pero todava no se dispone de
los resultados.
infravalore la realidad, debido a varias causas: (a) Constante aumento de la enfermedad; (b)
Heterogeneidad de los enfoques epidemiolgicos en los estudios realizados; (e) No todos los
casos solicitan atencin mdica (Gordon, 1988); (d) Criterios diagnsticos rigurosos, que
excluyen trastornos ms leves; (e) Tendencia manifestada por los adolescentes que sufren
11.2.4.2.- Edad.
Otro aspecto importante a tener en cuenta es la edad de aparicin del sntoma, constante
epidemiolgica que sc mantiene con ms o menos regularidad y que suele situarse al final
Las edades que mencionan los distintos autores sc recogen en la Tabla 9 (pg. 90).
Sintetizando estos datos podemos concluir que el periodo de mxima prevalencia se sita
entre los 15-25 aos. En la actualidad parece que tiende a ser ms temprana (Turn,
Fernndez y Vallejo, 1992), quiz debido al comienzo precoz de la adolescencia y a que hay
mayor informacin sobre modas y sexualidad. Otros autores sealan tambin una tendencia
de aparicin de esta patologa ms tarda (Killen y cols. 1994), pudiendo guardar relacin en
este caso con la pretensin de la sociedad actual de alargar la juventud todo lo posible.
Kaplan, Sadock y Grebb (1994/1996), que sitan la edad de inicio de la AN entre 10-30
aos, consideran que si este cuadro irrumpiera fuera de este intervalo de edad, habra que
cuestionar el diagnstico.
89
Tabla 9. Edad de aparicin de la AN
Ms de 25 aos (13%).
Ms de 25 aos (2,3%).
Ochoa (1996) Entre 12-25 aos. Mayor riesgo entre 14-18 aos.
Madrid (1997)
Los cambios psicosomticos que tienen lugar en la adolescencia son quiz una de las
> El adolescente debe reconstruir su imagen corporal. La aceptacin del propio cuerpo, en
el que se producen cambios significativos tan importantes, est condicionada por los valores
estticos predominantes del medio y del grupo de iguales, as como por la percepcin que l
tiene de las evaluaciones que los otros hacen de su persona, en la que su aspecto fisico juega
90
una identidad propia por medio de la incorporacin de pautas de comportamiento del medio
Vemos pues que los cambios psicobiolgicos de la pubertad son cruciales en la gnesis
de la AN en estas edades. Sin embargo, en los casos de AN prepuberal se registra una mayor
11.2.4.3.- Sexo.
Vandereycken, & Meermann, 1984), el 90-95% de los casos son mujeres (Lucas, Beard,
OFallon, & Kurdland, 1991; Nielsen, 1990; Rastam, Gilberg, & Gartron, 1989). Algunos
autores (Toro y Vilardel. 1987; Vidal, 1997) consideran que en esta predisposicin ms que
relacionados con el rol sexual que cada individuo asume en una determinada comunidad.
Sin embargo, otros autores (Turn,1997; Woodside, Field, Garfinkel, & Heinmaa, 1998)
alertan sobre la necesidad de ser cautos al realizar estas afirmaciones. Si aceptamos que los
que cabe pensar en la existencia de factores biolgicos muy determinantes (Turn, 1997).
Este 5-10% de pacientes anorxicos varones (Anderson, & Mickalide, 1983; Halmi,
1974; Jones, 1980) presenta unas caractersticas clnicas similares a las de las mujeres que
9
manifiestan los mismos trastornos (Mardomingo, 1994), aunque tambin se observan
Freiburger Personality Inventory (Fiteher, Daser, & Postpishil, 1985). Tambin describen de
manera distinta sus motivos para hacer dieta, refiriendo que les mueve a ello ms que el
deseo de estar delgados, el alcanzar una mayor definicin muscular (Anderson, 1984).
reseadas por Bruch en 1966. Se observa, por ejemplo, que el traslado de grupos humanos
con bajo riesgo para sufrir AN (asiticos y sujetos de raza negra) a pases occidentales, se
asimilacin de los valores estticos de la cultura occidental (Furnham, & Alibhai, 1983;
Kope, & Sack, 1987; Nasser, 1986). Brusset (1990) seala que la AN es
que interpreta como que su ausencia no est relacionada con los paises subalimentados y
sugiere tener en cuenta otros factores de orden cultural, concluyendo que las formas de
relacin tradicionales entre madre e hijo en la cultura negra tienen un papel preventivo.
que la AN se presenta con mayor frecuencia en los estratos socioculturales altos y medio-
altos. En los primeros trabajos de Crisp en 1976 (Crisp, Palmer,& Kalucy), se destaca que la
92
incidencia de este trastorno es superior en las escuelas de mayor nivel social. Garfrnkel y
Garner en 1982 observan que, si bien hasta 1975 el 70,6% de las pacientes anorxicas
pertenecen a una clase social alta, a partir de esta fecha se reducen al 52%, lo que coincide
con la opinin actual ms defendida (Mardomingo, 1994) de que se observa cada vez con
tambin que lo que parece ser ms comn no es la clase social alta, sino el ser una patologa
propia de pases desarrollados. Aade Turn (1997) que, en la actualidad, se observa que en
los pases del este, al haber adoptado el modo de vida occidental en lo poltico y en lo
Poblaciones de riesgo.
De forma muy esquemtica, puesto que algunos de estos factores se desarrollarn con
r Biolgicos/genticos.
~ Mujer adolescente.
=~ Periodo de la pubertad.
zz~, Llegada a la menarquia con un Indice de Masa Corporal (IMC) alto o bajo. Segn
Morand y cols. (1995) un 30% de los pacientes presentan previamente un IMC alto,
~ Hermanos enfermos.
r Rasgos pervonales.
93
=~ Baja autoestima.
=z~ Perfeccionismo.
> Familiares.
Segn algunos autores (Walters, & Kendler, 1995), en funcin del nmero de factores de
incluyen los siguientes: (a) Inters por las dietas; (b) Mayor nivel cultural de los padres; (e)
k Profesiones que exigen un control constante del peso como bailarinas, modelos,
> Problemas mdicos crnicos que afectan a la auroimagen como diabetes, fibrosis
11.2.4.7.- Mortalidad.
Nieves y Gonzlez, 1998; Isager, Brinck, Kreiner, & Tolstrup, 1985; Mardomingo, 1994).
La muerte puede producirse por suicidio o ser consecuencia directa de las complicaciones
de esta enfermedad, lo que ocurre en un 6% de los casos (Schwartz, & Thompson, 1981).
94
Otros autores (Morand y cols., 1995) consideran que se produce una mortalidad temprana,
Sintetizando lo que se ha venido diciendo hasta este momento, podramos concluir que la
aunque puede aparecer tambin en mujeres adultas y varones jvenes. Se caracteriza por un
intenso miedo a la gordura y un trastorno del esquema corporal que las hace verse gordas,
por lo que quieren pesar cada vez menos, lo que conduce a una intensa restriccin
Este cuadro es bastante fcil de diagnosticar. Sin embargo, dado su inicio insidioso,
propias de los TCA como normales, hace que, en muchos casos, cuando se detecta el
Hasta hace dos dcadas, la forma usual de diagnstico era por exclusin, cuando no se
encontraba una patologa orgnica que justificase el cuadro (Turn, 1997). En 1970, Russell
establece unos criterios positivos, propios de la enfermedad: (a) La conducta del paciente
lleva a una prdida de peso; (b) Hay un trastorno endocrino que se manifiesta por la
En 1972 Feighner (Feighner et al.) elabora unos criterios para el diagnstico de la AN,
que permanecen vigentes durante bastante tiempo, pero que adolecen de poca especificidad
95
Posteriormente, la necesidad de precisar y unificar criterios hizo que los de Feighner
consenso colectivo mdico y que se utilizan habitualmente, tanto en la prctica clnica como
en la investigacin.
continuacin, pues fueron los que se utilizaron para seleccionar la muestra de pacientes
anorxicas.
En primer lugar, se presenta la Tabla 10, con los criterios de este Manual elaborado por
A) Rechazo a mantener un peso corporal igual o por encima del mnimo para su edad y taNa (ej.
prdida de peso que conleva mantenerlo un 15% por debajo del peso normal, o ganancia
E) Terror a la ganancia ponderal o a engordar, an estando por debajo del peso aconsejable.
C) Distorsin en la percepcin del peso y de la imagen corporal (ej. la persona afirma que se
siente gorda incluso encontrndose claramente demacrada y cree que una parte de su cuerpo
primaria o secundaria). Se considera que una mujer padece amenorrea si sus ciclos
96
El Manual vigente en la actualidad, el DSM IV (1994a), tiene criterios diagnsticos
bastante similares al DSM III-R y la diferencia ndamental estriba en que se aaden das
define en el DSM IV, a persona consigue la prdida de peso haciendo dieta, ayunando o
realizando ejercicio intenso. Durante los episodios de AN, estos individuos no recurren a
atracones o purgas (o ambos). La mayora de los sujetos que pasan por episodios de
enemas de una manera excesiva. Existen algunos casos incluidos en este subtipo que no
presentan atracones, pero que suelen recurrir a purgas, incluso despus de ingerir pequeas
cantidades de comida. Parece ser que La mayora de las personas pertenecientes a este
subtipo recurren a esta clase de conductas con una frecuencia, al menos, semanal, pero no
Eckert, Halmi, (ioldberg. & Davis. 1980; Kasser, Gwirtsmann, Kaye, Brandt, & Jimerson,
1988).
97
desadaptadas del individuo a un conjunto de situaciones vitales: biolgicas, intrapsquicas,
El diagnstico de la AN debe realizarse de una forma estricta, de modo que deben estar presentes todas las
alteraciones siguientes:
A) Prdida significativa de peso (ndice de masa corporal o de Quetelet menor de 17,5 y un porcentaje del
85% del peso ideal*). Los enfermos prepberes pueden no experimentar la ganancia de peso propia del
periodo de crecimiento.
8) La prdida de peso est originada por el propio enfermo a travs de: (1) rechazo al consumo de
alimentos que engordan y por uno o ms de los sntomas siguientes: (2) vmitos autoprovocados, (3)
purgas intestinales autoprovocadas, (4) ejercicio excesivo y (5) consumo dc frmacos anorexgenos o
diurticos.
C) Distorsin de la imagen corporal, que consiste en una psicopatologa especfica caracterizada por la
persistencia, con el carcter de idea sobrevalorada intrusa, de pavor ante la gordura o flacidez de las
formas corporales, de modo que el enfermo se impone as mismo el permanecer por debajo de un limite
la mujer como amenorrea y en el varn como prdida del inters sexual (una excepcin aparente la
constituye la presencia del sangrado vaginal en mujeres anorxicas, que siguen una terapia hormonal de
sustitucin, por lo general con pildora contraconceptiva). Tambin pueden presentarse concentraciones
altas de hormona del crecimiento y de cortisol, alteraciones del metabolismo perifrico de la hormona
incluso sta se detiene (cesa el crecimiento; en las mujeres no se desarrollan las mamas y hay una
amenorrea primaria; en los varones persisten los genitales infantiles). Si se produce una recuperacin, la
98
Diagnstico diferencial.
No suele presentar dificultades. Pueden aparecer, adems, sntomas depresivos u obsesivos, as como
rasgos de personalidad anormales, lo que trae consigo el problema de diferenciar o utilizar ms de una
categora diagnstica. Deben distinguirse de esta enfermedad las causas somticas de prdida de peso de
*Porcentajc de peso ideal 100- [(x-y).I00/x]; x peso ideal (tablas de crecimiento); y = peso actual.
Este trmino debe ser utilizado para los casos en que faltan una o ms de las
peso, pero que por lo dems presentan un cuadro clinico bastante caracteristico.
estricta (Fisher et al., 1995), debido a las caractersticas especiales de esta etapa evolutiva.
Segn las recomendaciones de la APA (1993), debe realizarse una valoracin global
99
11.2.6.1.- Historia clnica: Actitud del clnico. Informacin especfica a obtener.
En os pacientes que se sospecha puedan padecer una AN se debe realizar una historia
clnica completa, tanto individual como familiar, teniendo en consideracin varios aspectos
La actitud del clnico debe ser receptiva, evitando comentarios crticos ya que su inters
es ayudar, no juzgar. Tambin debe transmitir que se est ante una situacin clnica grave,
que hay que abordar con rigor, sin precipitaciones. Esta actitud es muy importante, ya que
> Cundo y cmo empez el problema y hasta dnde ifie, en sus inicios, un acto
voluntario.
> Si ha existido prdida de peso, su magnitud. los kilos y oscilaciones desde el inicio del
cuadro. Tambin, si se desea seguir perdiendo peso y si se siente gordo total o parcialmente.
Saber cul es su peso ideal, para poder pactar, posteriormente, un peso adecuado.
> Conocer la ingesta y los alimentos que consume o evita, horarios de comida y forma de
> Presencia o no de crisis bulmicas: cundo se iniciaron, frecuencia, si hay algn factor
Historia menstrual.
loo
> Repercusin social: hasta qu punto est aislado.
> Historia clnica completa ya que puede haber otra patologa orgnica y/o psiquitrica
asociada.
Tras la entrevista, se realizar una exploracin completa en todas las visitas de carcter
menos peso y talla para determinar el IMC, as como las constantes vitales (pulso tensin
arterial, temperatura).
mdicas que pueden aparecer en la AN (Morand y cols., 1995), que ilustra tanto la
complejidad como la gravedad que este cuadro puede llegar a adquirir, en su vertiente fisica.
4 Metablicas.
l-lipoterm a, deshidratacin.
Alteraciones electroliticas: hipokaliemia, hipomagnesemia, hipocalcemia, hipofosfatemia.
Hipercolesterolemia e bipercarotenem ja.
Hipoglucemia y elevacin de las enzimas hepticas.
4 Cardiovasculares.
Hipotensin, bradicardia, intervalo QT prolongado, arritmia.
Disminucin del tamao cardiaco.
Respuesta al ejercicio alterada.
Derrame pericrdco.
Fallo cardiaco congestivo.
Sndrome de la arteria mesentrica superior.
Prolapso de la vlvula mitral.
101
O Neurolgicas.
Atrofla cerebral (TAC, RNN).
FEO anormal.
Neuritis perifrica.
Convulsiones.
Actividad autonmica alterada.
O Hematolgicas.
Anemia: normocrmica, normoctca o ferropnica.
Leucopenia, linfocitosis relativa, trombocitopenia.
Mdula sea hipocelular.
Disminucin de protenas plasmticas.
Disminucin de la VSG.
Renales.
Azotemia pre- renal.
Eallo renal crnico o agudo.
O Endocrinolgicas.
Retraso del crecimiento y desarrollo puberal (adolescentes).
Disminucin de gonadotropinas, estrgenos y testosterona.
Sndrome cutiroideo.
Aumento dc cortisol.
Aumento dc la hormona de crecimiento.
O Musculo-esq ueltcas.
Calambres, ttanos, debilidad muscular, m opatia.
Osteopenia, fracturas por estrs.
O Gastroenterolgicas.
102
11.2.6.3.- Evaluacin del estado mental: Cuestionarios especficos. Evaluacin
psicolgica.
La APA (1993), en el caso de los TCA, recomienda que se realice la recogida de datos
semiestructurada Eating Disorders Examination (Cooper, & Faiburn, 1987) o alguno de los
(Mitehel, Hatsukami, Eckert, & Pyle, 1985), el Diagnostc Survey for Eating Disorders
> Eahng Al/iludes Test (EA?,), de Garner y Garfinkel (1979): Se trata de un cuestionario
autoaplicado, compuesto por 40 tems, que hacen referencia a sntomas y conductas propias
Los tems pueden agruparse en siete factores que reflejan: (1) Preocupacin por la
comida. (2) Imagen corporal con tendencia a la delgadez. (3) Uso y/o abuso de laxantes y
presencia de vmitos. (4) Dieta. (5) Comer lentamente. (6) Comer clandestinamente. (7)
Percepcin de la presin social para aumentar el peso. Una puntuacin superior a 30 puntos
Est compuesto por 64 tems, con 8 subescalas que miden: (1) Bsqueda de la delgadez,
103
preocupacin por la dieta y el peso. (2) Bulimia, que puede asociarse a vmitos
Su versin posterior, EDi-2 (Garner, 1991), aade tres subescalas ms: ascetismo,
test-retest y validez.
padres de pacientes con TCA. Puede utilizarse como instrumento para la evaluacin y para
la deteccin precoz de estas patologas, ya que los/las pacientes suelen negar o disminuir la
sintomatologa de sus trastornos y la observacin externa y objetiva puede ser de gran ayuda
cuestionario compuesto por 34 tems que explora el grado de ansiedad que las pacientes
> Body Attftudes Test (BAT) descrito por Probst, Vandereycken, Van Coppenolle y
realizada por Lasa y Canedo (1997), encuentran que los cuestionarios ms utilizados para
104
Clnico Multiaxial (MCMI), de Millon (1982), destinado a evaluar trastornos de
Algunos autores recomiendan una valoracin intelectual de estas pacientes (Cervera y Gual,
1998; Cervera y cols., 1995) con el test de Rayen o similares, aunque, personalmente, creo
que esta evaluacin slo es necesaria cuando haya dudas en cuanto a la capacidad
aspecto que, por su importancia, ser comentado posteriormente con mayor detalle
(Apartado 11.3.3). Aqu conviene sealar nicamente que esta combinacin supone la unin
libertad de respuesta y que aporta informacin tanto de la estructura cognitiva del sujeto
y las inferencias clnicas. de cara a la planificacin del tratamiento (Sendin y Garca Alba,,
1 996a. Julio) y a ulteriores evaluaciones del mismo (Sendn, & Garca Alba, 1994; Sendn y
enfermedad, ya que cuanto ms precoz sea, mejor ser su pronstico. Debe cubrir una serie de
objetivos generales: (a) evitar la muerte del paciente; (b) evitar su cronificacin; (c) iniciar su
los
(pediatra/mdico de familia, psiquiatra, psiclogo, nutricionista, personal de enfermera y, en
ocasiones, asistente social) para poder intervenir en las diversas reas disflincionales (Apartado
11.2.6). Supone:
> Aspectos mdicos. Abarcan: (a) Renutricin y realimentacin del paciente. Actualmente
se sabe que la realimentacin es bsica para romper el circulo de perpetuacin de los TCA,
ya que estos cuadros estn mantenidos, en parte, por el propio desorden alimentario.
Cualquier plan de tratamiento debe incluir mtodos para normalizar la alimentacin, cosa que,
aunque parece obvia, se olvida con gran frecuencia en la prctica clnica. (b) Obtencin y
sobre AN del Hospital del Nio Jess de Madrid (Garca Alba, 1996; 1997, Octubre). Una
menos dos aos y que con frecuencia se prolonga hasta cuatro o cinco aos. El
establecimiento de una adecuada relacin con el/la paciente y sus familiares es la primera
elegir el tratamiento ms idneo. Esto supondr decidir sobre una serie de aspectos:
106
pblico, el Centro en el que se est llevando a cabo el tratamiento (Salud Mental/Centro
Especializado) tendr que coordinarse con los otros profesionales que atienden al paciente,
resulta esencial para lograr un mejor pronstico (Madruga, Morand, Martnez y Caspir,
1991).
problemas que vayan surgiendo a lo largo del tratamiento, que suelen ser mltiples
momento, situacin habitual en un 45% de los casos, sera aconsejable que la decisin se
tomara de forma coordinada entre el mdico de AP, la persona responsable del paciente en
La finalidad de esta actuacin con junta es evitar cortes bruscos en el tratamiento, que
Todas estas coordinaciones, que en teora estn muy claras, en la prctica no siempre se
tratamiento, etc. No obstante, resulta evidente que cuando esto se logra, mejora el
pronstico notablemente y se mitiga, en parte, la sensacin de soledad que existe entre los
~ Psicoterapia: Es la base del tratamiento a largo plazo (APA, 1993). Debe incluir:
* Padres. El trabajo con la familia es indispensable. Hay que calmar su angustia, lograr
una mejor estructuracin e interaccin en su medio, ensearles cmo actuar ante el problema
107
especfico, etc. Si bien la familia no es la causa del problema, segn la opinin ms
compartida (Vandereycken, Castro y Vanderlinden, 1991), puede ser uno de los principales
el que se trabaja cuenta con recursos suficientes, puede programarse as, ya que el
abordaje de los TCA por un equipo multidisciplinario es lo idneo y resulta muy dudoso
Sin embargo, sta no es la situacin ms habitual en la prctica y los casos suelen ser
especialista en todas las tcnicas teraputicas. En estos casos, sea cual fUere la
orientacin terica desde la que un profesional se sita, de lo que no cabe duda es de que
una serie de objetivos que, de forma general, se podra resumir en los siguientes aspectos a
fbicos ante la comida, el peso, los estudios o trabajo, etc. (e) Adecuado manejo del
108
emociones. (e) Bsqueda de soluciones ms adaptativas a los problemas y mejora de las
La tcnica para llevar a cabo estos objetivos puede ser individual, grupal o familiar. En la
mayora de los casos es necesario disponer de una serie de recursos psicoteraputicos que
incluyan todas estas posibilidades. Sobre la eleccin de uno u otro mtodo, se pueden hacer
> Para los cuadros de anorexia incompletos y de inicio en la adolescencia parece que,
segn la mayora de autores (APA. 1994b; Russell, Szmukler, Dare, & Fisler, 1987), el
(menores de 18 aos) y poco cronificados (curso inferior a dos aos), frente a la terapia
diversas opciones (individual, grupal. familiar), en las investigaciones realizadas. Por ello, el
teraputica de cada caso concreto (Exner, & Weiner, 1982), junto con la orientacin teraputica
del tcnico que realiza el tratamiento (Ochoa, 1996). La mayora de casos va a requerir la
las pruebas aplicadas al inicio (Garca Alba y Sendn, 1987; Sendn, & Garca Alba. 1994),
109
permitir valorar hasta qu punto la opcin teraputica elegida est resultando o no eficaz y qu
peso corporal, en aquellas formas ligadas a la crisis de la adolescencia (Brusset, 1990), hasta un
curso no remitente que acaba con la muerte del/la paciente (Kaplan, Sadock y
curacin antes de los 4 aos de evolucin (Morand y cols., 1995). Recientemente se han
publicado varios estudios de seguimiento a largo plazo, junto a los ya ms clsicos existentes;
todos ellos arrojan resultados variables (Halmi y cols., 1991; Hsu, & Crisp, 1979; Morgan, &
Russell, 1975; Theander, 1970). En general, sc admiten los resultados que se ofrecen en la
Los estudios realizados con adolescentes muestran tw~a recuperacin a los 5 y 7 afios entre 76-86%.
Uno de los objetivos globales de todo tratamiento, adems de evitar la muerte del paciente,
30%-40% y a 20 aos de seguimiento alcanza el 20% (Morand y cols., 1995). Para otros
Russell, & Touyz, 1993). Con los pacientes crnicos la actuacin debe ser realista,
asegurndoles una mnima calidad de vida y apoyo psicoteraputico por si se produce algn
lo
cambio. Pueden tambin precisar, al igual que otros pacientes crnicos, hogares protegidos,
evolucionan hacia la BN y, con frecuencia, existe una alternancia sintomtica en una u otra
podido demostrar claramente. Sin embargo, pueden ser orientativos los factores que se
Obesidad premrbida.
Psicopatologia familiar.
(Sendn, Garca Alba, Prez, Alvarez, 1996, Agosto). Actualmente, las dietas son frecuentes,
por lo que es importante identificar signos de alarma que puedan hacer pensar que esa dieta se
sale de lo habitual.
lii
Tabla 15. Signos de alarma en Ah
tratamiento en las fases iniciales de la enfrrmedad, fctor que se asocia con un mejor
1.2.8.- Etiopatogen a.
primitivo.
hipntica (1892/1972), Estudios sobre la histeria (1895/1972) y Tres ensayos sobre una
112
posteriormente, con la melancola. Las aportaciones ulteriores ms interesantes
ofrecido una elaboracin metapsicolgica que les conduce a describir una organizacin
> Sentimientos de culpa a raz de la agresin contra la madre en relacin con el conflicto
edpico.
destructivos.
cultural.
113
> Perturbaciones de la imagen corporal, de la percepcin y reconocimiento de los estados
que los vnculos con las zonas ergenas desaparecen y que determina la erotizacin de la
todos los aspectos clnicos por los que la restriccin anorxica se asemeja al ascetismo
periodo evolutivo de la adolescencia, etapa en la que tiene lugar una explosin sexual
importantsima y una reedicin del conflicto edpico, que supone la reaparicin de los
deseos sexuales en relacin con las figuras parentales, pero en un cuerpo ya sexuado, con
tremendo para asumir las prdidas (el cuerpo infantil, las identificaciones anteriores, sus
114
superar esta etapa.
La anorxica, en esta difcil situacin, hace una negacin brutal de la realidad a partir de
la escisin del yo, que divide su mente por un lado y su cuerpo por el otro, que as puede ser
negado. Este mecanismo de negacin es similar al del psictico, pero mientras ste niega la
totalidad de la enfermedad, tanto en sus aspectos fiscos como psicolgicos, lo que hace que
no se sienta enferma y que, incluso, niegue la posibilidad de morir. Hace adems una
retirada libidinal de su inters por el otro, regresando a una fUsin con la madre, a una
relacin narcisstica propia de la etapa oral canibalstica (Prez Galds, 1998, Junio). La
actividad sexual ya no es fUente de placer, sino que ahora el placer queda reducido a poder
dominar el hambre y ejercer gran actividad tanto motora como intelectual. Aparecen rasgos
contexto, los patrones estticos vigentes son un condicionante sociocultural externo, pero la
base del problema, segn esta autora, es la regresin a la relacin narcisstica con la madre.
evolucin admiten una participacin psicolgica prevalente; la afectacin del cuerpo y del
lis
como reaccin de conversin por Freud. Por el contrario, otros autores (Kreisler, 1990)
estos pacientes se produce una ausencia de libertad fantasmtica, que se traduce en una
David, 1963). Chinchilla (1983) considera que la AN es una enfermedad psicosomtica con
basndose en la suplencia sindrmica, hecho que sealan algunos autores (Chinchilla, 1983;
Lpez-Ibor Alio, 1972), llegando incluso a decir, en esta poca, que ms que equivalentes
su visin de este tipo de pacientes. La anorxica es, segn esta autora, una muchacha con
unos padres en constante competicin por sacrificarse por su hija, a la vez que le plantean
estos casos, habra respondido a sus demandas de privacin o saciedad de forma inadaptada,
116
reconocer las necesidades de su propio cuerpo y, secundariamente, originarn una alteracin
Bruch destaca tres trastornos centrales en la AN: (1) La alteracin de la imagen corporal.
(2) Las distorsiones interoceptivas que afectan desde la sensacin de hambre hasta las
trastorno las etapas de la evolucin cognitiva postuladas por Piaget (1959/1972). Partiendo
por ella misma, lo que la deja a merced de la influencia ambiental. Asimismo, no pasa a la
egocntrico. Este dficit cognitivo, junto con la dificultad para reconocer los estados
Selvini inicia igualmente el abordaje del problema anorxico partiendo de las relaciones
La escuela de Miln, con autores como Selvini Palazzoli a la cabeza y Prata entre sus
Las relaciones entre los padres, sin problemas aparentes, se caracterizan por la negacin
de los conflictos. En relacin a los hijos cada padre parece estar tan satisfecho en la misma
medida en que experimenta insatisfaccin respecto al otro, haciendo que con ello el pequeo
117
reconocimiento que se hace, en esta ltima obra, de la indiscutible y decisiva influencia de
los factores culturales y sociales en la gnesis de la AN. Establece una relacin directa entre
Prata (1998, Junio) considera que la anorexia es una enfermedad propia de una sociedad
rica, con muchos alimentos, donde est de moda la delgadez y lo unisex y en la que la
jerarqua se discute. Cree que en pocas anteriores haba causas de conflicto ms graves,
pero al haber una jerarqua ms fUerte, la gente aguantaba ms, sin rebelarse ni protestar.
vencedor, decidido, rpido, delgado, sin horarios vinculantes para comer, para acostarse, en
suma sin limites en sus movimientos ni en sus necesidades. Parece una persona autnoma y
utiliza entre sus miembros. Importa el xito <escolar, econmico, belleza, etc.), pero el xito,
despreciado. Nadie valora ni confirma al otro porque eso supondra colocarse por debajo, en
esa polarizacin semntica vencedor-perdedor, eje en torno al cual gira la familia. Por ello,
son estructuras relacionales en las que hay pulsos, simetras, confrontaciones y tensiones
muy grandes. Cada miembro considera sus propios comportamientos como una respuesta a
las conductas de los otros miembros de la familia, todo es relacional. La conducta anorxica
es una huelga no declarada, un instrumento para buscar y asumir e! poder, una bsqueda de
118
confirmacin como bien supremo ya que su posicin es la de perdedora y se trata de lograr
Otro autor importante dentro de esta perspectiva sistmica es Minuchin, del grupo de
Filadelfia. Este grupo (Minuchin, Rosman, & Baker, 1978), se ha dedicado a estudiar las
a los observados en la diabetes o el asma. Estas caractersticas familiares son: (a) Relaciones
definidos. (b) Sobreproteccin generalizada hacia los hijos. (e) Rigidez en el mantenimiento
adolescente. (e) Ausencia de resolucin de los conflictos que se producen. (d) Implicacin
del hijo en la conflictividad conyugal, lo que se considera como un factor clave, tanto en el
Este concepto desarrollado por Minuchin ha dado lugar a mltiples estudios, arrojando
familias no-pacientes (Kog, & Vandereycken, 1989; Kramer, 1988), pero no siempre
coincidentes con las caractersticas descritas por Minuchin, lo que lleva a pensar que no
fuera de toda duda, generalmente admitido por todos los modelos. Lo que se pone en duda,
desde otras pticas, es el hecho de que los conflictos sean previos a la aparicin de la AN y,
sobre todo, que tales conflictos sean la causa del desarrollo posterior del cuadro (Garfinkel,
& Gamer, 1982). En un estudio que realizan Huon y Brown (1984) comparan a 25
119
anorxicas con 136 jvenes normales en la variable conflictividad familiar, no hallando
diferencias entre ambos grupos, salvo en lo que se refiere a crticas sobre la comida, que
En los pacientes anorxicos se considera que existe una distorsin de los mecanismos
reversibles con la recuperacin del estado nutricional. Las alteraciones a nivel de los ejes
Vilardell, 1987). Sin embargo, a pesar de los numerosos estudios realizados no queda claro
Mecklenburg y cols. sealan tres mecanismos (Chervin y Vitale, 1983) mediante los
120
peso; (3) La AN es una alteracin hipotalmica primaria, que produce alteraciones
psicolgico de la afeccin.
generales se puede decir que los niveles de noradrenalina estn disminuidos (Gross, Lake,
Ebert, Zegler, & Kopin, 1979). Esta disminucin es considerada como consecuencia de la
bajos de noradrenalina persisten en pacientes que han recuperado su peso, segn estudios de
seguimiento a largo pazo (Kaye, Ebert, & Raleigh, 1984). Este hallazgo ha sido relacionado
por algn autor con la disminucin del apetito que se observa en estos/as pacientes.
aumento de las endorfinas producido en estos pacientes, ya que las endorfinas provocan una
investigaciones llevadas a cabo, ya que est implicada en los trastornos psiquitricos que
1995).
121
adicciones, tendencia al suicidio, obesidad, etc., es decir, una serie de trastornos que
abundan sobremanera en los/las pacientes anorxicos/as. Por ello, hay que considerarlos
(Toro, 1995).
anorxico/a, una serie de alteraciones endocrinas. Los niveles de cortisol estn aumentados
ms severa (Mardomingo, 1994). Todas estas anomalas remiten cuando se recupera el peso.
lutropina (LO. El patrn de funcionamiento del eje en estas pacientes es similar al de las
antes de que la prdida de peso sea significativa, en una proporcin de anorxicas que oscila
casos, lo cual sugiere que se puedan producir por una disfuncin hipotalmica que, segn
tambin una mejora en el resto de los sntomas (Falk, & Halmi, 1982).
122
Tambin se observa, tanto en pacientes anorxicos/as como en bulmicos/as,
normales despus de que haya pasado bastante tiempo desde la recuperacin del peso
sistema catecolaminrgico (Garfinkel, & Kaplan, 1985). En los animales, los opiceos
apetito que se produce cuando el cuadro lleva cierto tiempo de evolucin. Los bloqueantes
opiceos se relacionan, en algunos estudios, con un aumento de peso y con una reduccin de
Los factores genticos juegan sin duda algn papel relevante (Holland, Hall, Murray,
Russell, & Crisp. 1984; Woodside, Ficd, Garfinkel, & Heinmaa. 1998), tal como ponen de
los estudios de familias, la concordancia hallada entre madre e hija es muy escasa, sin
embargo entre hermanas es mucho mayor que en la poblacin general, alcanzando tasas del
3,1-6,6% (Garfinkel, & Garner, 1982). Toro (1995) comenta, en este mismo sentido, un
trabajo del ao 1985 de Strober y cols. en el que se constata que un familiar, en primero o
segundo grado de un/a paciente anorxico/a (o bulmico/a), tiene cuatro o cinco veces ms
123
determin una concordancia del 50% (14/28) en gemelos monocigticos femeninos frente a
monocigticos fUe del 0%, pero no se pudieron sacar conclusiones ya que slo contaban con
tres casos.
gentica podra manifestarse bajo condiciones adversas, como son una dieta inapropiada o
estrs emocional (Holland, Sicotie, &Treasure, 1988). Los autores proponen que esta
bajo esta ptica. Se hipotetiza que, al mantener una alta tasa de frecuencia, debe estar
operante mantenido por las consecuencias ambientales que le siguen. l3aehrach, Erwin y
Mohr en 1965 (Toro y Vilardel, 1987) verifican empricamente esta hiptesis, con el
tratamiento de una anorxica de 37 aos, muy grave, que haba iniciado el cuadro anorxico
124
Cuando el objetivo pasa del rechazo de la comida al miedo a engordar, el cuadro
anorxico se plantea segn el modelo fbtea. Una vez instalada la respuesta de ansiedad ante
el aumenta de peso, cualquier comportamiento que evite ese miedo o que reduzca el peso
planteamiento la lleva a la prctica Halsten (1965), tratando a una nia de 12 aos con
desensibilizacin sistemtica.
Vemos pues que, desde una perspectiva conductual (Toro y Vilardell, 1987), se ha
tal manera que la conducta de no ingesta alimenticia se incrementa y/o se mantiene con una
1974) pues ello supone que se acepta la relacin entre pensamiento, emocin/afecto y
contar con determinadas ideas y actitudes vigentes en la sociedad occidental. (b) El carcter
autocastigo que se infringe el paciente cuando aumenta su peso, aunque ello le suponga el
ms absoluto aislamiento social. (d) La interaccin familiar y social del paciente con sus
25
utilidad, sealadas por varios autores. A este respecto, pueden consultarse las revisiones de
Garner y Bemis (1982), Fairburn (1981) o la sntesis que aporta Calvo (1995) al Protocolo
y factores perpetuantes.
Durante las ltimas dcadas, la teora de un nico factor causal ha sido reemplazada por
hiptesis multfactoriales (Garfmkel, & Garner, 1982; Toro y Vilardel, 1987). Desde esta
unos agentes patgenos especficos, sino tambin e] de los factores predisponentes, hechos
que es necesario para que esa persona se convierta en enferma. En este sentido, la AN es
una senda comn final, el producto de un conjunto de fuerzas interactuantes (Garfunkel, &
Gamer, 1982).
obra de Garner de 1993, que recogen Morand y cols.(1995) en su obra y que se reproduce a
continuacin.
126
Tabla 16. AN como trastorno inulqactorial: Gamer, 1993.
Individual 1
Familiar zz> lnsatisfac. peso/figura zz> Dieta ~ Sntomas de ayuno y reacciones de otros.
Cultural j
t______ ______ 1 t 3
Factores predisponentes.
El papel de estos factores vara en una heterognea poblacin clnica. Los actores de
organicista, en este mismo apartado (11.2.8.3), por lo que se pasa directamente a describir la
influencia de los factores socioculturales, de vital importancia segn este modelo, no slo
> Por una parte debe amoldarse al rol tradicional de ser bella y atractiva, lo que supone
silueta corporal. Vivimos en una sociedad que rinde culto al cuerno ms que a otros valores
> Por otra parte, para integrarse en el mundo laboral debe adoptar otro rol ms masculino.
La delgadez se convierte as en el simbolo del xito de asumir esta sintesis (Bennett, &
Curin, 1982). La compethividad por alcanzar este xito la hace mucho ms vulnerable
127
frente a los trastornos de la alimentacin (Garfinkel, 1981; Gmez, 1996), sobre todo si
aspecto fsico y el peso puede resultar el centro de atencin prioritario (APA, 1993). El
prototipo de mujer delgada aparece en este siglo, en el que el cuerpo delgado y casi
de la delgadez se explica tambin desde otras pticas; por ejemplo, Garca Rodriguez
Sea como fuere, impresiona saber que mientras el estereotipo esttico femenino
occidental disminuye de peso, segn el estudio realizado por el grupo de Toronto (Garner y
Garfinkel sobre Misses y chicas Play Hoy de los aos 60 y 70), que recoge Vidal en su
difusin y aceptacin del modelo esttico vigente. Es obvio que los mensajes de
a] gran porcentaje de casos subclnicos que hay en nuestra poblacin. En los ltimos
sujetos predispuestos (Schwartz, Thompson, & Johnson, 1982), bien por imitacin de
figuras tornadas como modelos, bien porque se ensean conductas anmalas, mtodos de
128
Factores precipitantes.
> Hechos estresantes o precipitantes externos, no tanto por las situaciones en s sino por
las evaluaciones que de ellas hace el sujeto (Cervera y Quintanilla, 1995; Daz Atienza y
> Cambios que tienen lugar en la propia persona, como por ejemplo, los descritos en la
> Se han citado otros muchos factores, pero todos ellos son poco especficos de esta
Factores perpetuantes.
> Quiz los mayores avances se han producido en la confirmacin de la importancia del
hambre e naniclon. como factores bsicos en la perpetuacin del cuadro, por sus
Al igual que han hecho Garfunkel y Garner (1982) y Toro y Vilardel (1987) en sus obras,
describir brevemente e] traba~o del equipo de Minnesota realizado en los aflos cincuenta
(Keys, Brozek, Henschel, Mickelscn, & Taylor, 1950). Durante la segunda guerra mundial,
en un estudio cuya finalidad era conocer los efectos psicobiolgicos dc la inanicin. Para
ello se les someti, durante seis meses a una dieta de semi-inanicin, siendo su situacin
muy similar a (a de las anorxicas, con la nica diferencia de que la causa de la dieta no era
rs A] final del periodo fijado, tardaban muchsimo tiempo en comer y la comida era su
129
con la comida. Intentaban tener sus estmagos llenos para lo cual ingerian grandes
compulsivos.
rs Los datos MMI>! se alteraron dramticamente, sobre todo Jas escaJas de 1-lipocondra,
una puntuacin tpica normal (media = 54,2) a una puntuacin patolgica (media~73,9)
Todos estos sntomas los experimenta igualmente la paciente anorxica, que siente gran
Esta experiencia realizada con los objetores permite concluir que una parte importante de
30
desnutricin. Por tanto, segn esta investigacin, sntomas como la obsesividad y
y los trastornos del sueo, son sntomas que no deben conceptualizarse como formando
comida y la depresin o la distiinia, si no exista ya, se hace casi inevitable. Se entra en una
situacin donde la anorexia genera ms anorexia, circulo que determina probablemente las
las jvenes que adoptan a]gn tipo de dieta frente a las que no las siguen (Rodrguez, 1998).
r De otra parte, existe evidencia experimental que muestra, en los pacientes anorxicos, la
senales de hambre (Crisp, 1967; Silvestrone, & Russell, 1967); son, en general, menos
precisos al percibir la cantidad de alimento ingerido (Goddington, & Bruch, 1970); y existe
un retraso del vaciamiento gstrico, actuando esta distensin como inhibidor de la ingestin
de alimentos.
conductas problema del cuadro de la AN, elicitando conductas tales como el rechazo del
r Otro factor que colabora en el mantenimiento de esta patologa son las reacciones que se
131
producen en el entorno. Las interacciones con la familia se vuelven conflictivas, lo que
contribuye a agravar los sntomas pues, en su afn de que la paciente coma, refuerzan
A su vez, la anorxica reduce, o a veces anula, sus relaciones con el entorno, con lo que se
ponderal.
enfermedad, se sabe que algunos de ellos son comunes a gran parte de estos pacientes. Las
factores, como los reJacionales, los familiares y los afectivos, tambin estn implicados en
11.2.9.-Anorexia y depresin.
En la totalidad de los trastornos afretivos (TAP), sean cules fueren sus formas clnicas,
los problemas de alimentacin, por exceso o por defecto, resultan un fenmeno ubicuo
mgesta en el 80% de tos casos (Winokur, 1991). Por otra parte, los pacientes con TCA
poseen una mayor frecuencia dc TAF que la poblacin general. As, Herzog, Keller, Sacks,
Yeh y Lavori (1992) encuentran un elevado ndice de depresin mayor, tanto en pacientes
con AN como con BN. Tambin se observa un indice muy elevado de tentativas autolticas
32
en parientes de primer grado de pacientes con AN (Winokur, March, & Mendels, 1980), que
llegara a alcanzar hasta un 13% de riesgo mrbido para la depresin mayor (Gershon y
cols., 1984), una asociacin familiar entre TAF y AN/BN conjuntamente (Hudson, Pope,
donas, & Yurgelun-Tood, 1 983a) e hiptesis biolgicas comunes (Gerner, & Gwirstman,
1981).
Es pues un hecho, que ambas patologas estn relacionadas, aunque la naturaJeza de esta
Burroughs, Salkin y Green, se preguntaron si sera posible considerar que algunos casos de
AN fueran una modalidad de las alteraciones del estado de nimo. Otros autores ya haban
sugerido que tales relaciones existan, pero de forma mucho ms indirecta. Desde entonces
se han producido muchas investigaciones tendentes a aclarar la relacin entre los TCA y los
Hudson, Pope, donas y Yurgelun-Tood (1983a) sostienen con fuerza la relacin entre
mayor, segn criterios del DSM-IH; tambin hallan altas puntuaciones de ansiedad, abuso de
En este mismo sentido apuntan las conclusiones de Piran, Kennedy, Garfinkel y Owens
ambos subgrupos. El estudio confirma tambin que las historias familiares de depresin son
muy comunes en el grupo bulmico (61%), pero no en el grupo restrictivo (23%), siendo
133
significativas las diferencias entre ambos subgrupos.
Por el contrario, otros autores, como Altshuler y Weiner (1985), consideran que la AN
Algunos autores, como Fernndez y Turn (1998), Garner (1993) y Russell (1970, 1977,
1979), defienden la hiptesis de que los sntomas depresivos son secundarios a los
Otros modelos sealan que hay otras formas de relacin posible entre ambas patologas.
> Switf, Andrews y Barklage (]986), revisaron las aportaciones de cinco tipos de frentes:
y estudios longitudinales, concluyendo que: (a) Existe una relacin definitiva entre ambas
patologas; (b) Su naturaleza est poco clara; (c) La AN no tiene porque ser una variante de
los problemas afectivos; (d) La distincin entre alteracin primaria y secundaria resulta
infructuosa.
> Katz (1987) reflexiona sobre el hecho de que alrededor de la mitad de pacientes con
criterio del DSM-IIL Seala que tan impresionante es el hecho de que la mitad de los
pacientes se depriman como el que la otra mitad no lleguen a deprimirse, lo que puede
deberse o a fallos diagnsticos o a que se trate de subgrupos distintos. Recoge las dudas
34
caractersticas bioqumicas. Utilizando estos abordajes, encuentra que entre un 25% y un
afectiva, pero que hay un subgrupo que manifiesta una verdadera depresin. Katz sugiere
tres posibilidades para integrar y comprender estos hallazgos: (1) Los TAF representaran
uno de los muchos factores de riesgo para el desarrollo de los TCA; (2) La malnutricin,
que acompaa a los TCA, podra evocar un estado comparable a la depresin mayor, como
demuestran tantos trabajos clnicos y experimentales; (3) Los pacientes de ambos grupos
algunos casos y una consecuencia en otros. Katz acaba concluyendo que, de darse los
criterios del DSM III- R para ambos diagnsticos, deben hacerse constar ambos.
La mayora de los estudios a los que se ha hecho referencia, se han realizado con adultos
y algunos con adolescentes. En el caso de los nios las relaciones entre TCA y TAF son ms
complejas y es probable que la interrelacin existente sea mayor (DiNicola, Roberts, & Oke.
Por ltimo, hay que mencionar que se incluye a continuacin una sntesis del rastreo
depresin conjuntamente, como palabras clave. As, se han obtenido y revisado los
resmenes de 597 artculos incluidos entre los aos 1983 y 1997, algunas de cuyas
aportaciones ms interesantes se recogen en las siguientes Tablas (18, 20, 21, 22, 23),
Los artculos se han podido agrupar en cinco apartados, segn las variables estudiadas:
35
neurobiolgicas, personalidad/patologa, aspectos familiares, factores de riesgo y
la evolucin de los conocimientos psicopatolgicos. A la vez, se sabe que gran parte de los
segn se deduce de la amplia investigacin llevada a cabo por Puig-Antich y que recogen
produce un aumento de la hormona del crecimiento durante e] sueo (Kutcher et al., 1988)
estudios de nios y adolescentes son contradictorios pues, mientras unos autores informan
de haber hallado datos parecidos a los de los adultos, tales como la disminucin de la
latencia REM (Emslie, Roffwarg, Rush, Weinberg, & Parkin-Feigenbaum, 1987), otros
niveles de cortisol. opiceos, pautas dc sueo, etc. En ocasiones, los autores citados no
136
constan en su totalidad, recurrindose al uso de et al., segn figura en los resmenes
largo de la presente investigacin, que precisan la inclusin de los nombres de todos los
EEC Electroencefalograma.
P Pacientes psiquitricos.
NP No pacientes.
AN Anorexia nerviosa.
D Depresion.
137
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A travs de los resmenes de las investigaciones neurobiolgicas presentadas
la patologa anorxica.
Se han seleccionado, dentro de este apanado, los trabajos realizados sobre las
Abreviatura Correspondencia
P Pacientes psiquitricos.
NP No pacientes.
AN Anorexia nerviosa.
BN Bulimia nerviosa.
U Depresion.
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En general, se sealan diferencias entre las anorexias restrictivas y aquellas que cursan
llev a cabo con un grupo de 26 anorxicas, en las que, estos investigadores, estudiaron la
objetivos hallaron que 23 de estos parientes los satisfacan. En 1980, Winokur. March y
obteniendo una prevalencia de TAF, en parientes de primer grado, del 22%, frente a un 10%
en los grupos de control. Una cifra bastante similar obtienen Gershon y cok. (1984) en un
grupo de 24 anorxicas, con resultados de 22% de TAP en sus parientes de primer grado
relevantes del rastreo bibliogfico realizado sobre este tema, se recogen en la Tabla 21.
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sobreproteccin materna, elevado nivel cultural de los padres, insatisfaccin con la imagen
Trastornos afectivos.
Ejcrcicio extremo.
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11.2.9.5.- Investigaciones sobre tratamiento y seguimiento.
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Los seguimientos a largo plazo de pacientes anorexcas. sealan las conexiones de esta
153
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11.3.- EL TEST RORSCHACH EN
INVESTIGACIN.
11.3].- Introduccin.
campo perceptivo (Avila, 1995). No obstante, esta articulacin pasa por distintos momentos.
Hasta principios de los aos sesenta las tcnicas proyectivas ocuparon el lugar de honor
los instrumentos de valoracin que se elegan rutinariamente para las principales necesidades
Los aos sesenta frieron una poca en la que las crticas actuariales frieron calando en
numerosos evaluadores, que empezaron a mirar lo proyectivo con desconfianza, a la par que
se haban hecho or en los aos cincuenta respecto a diversos aspectos: (a) Los conceptos y
(c) Los problemas de administracin de los tests. como la influencia del examinador y de la
cualquier caso, dificultosa distincin entre las distintas poblaciones clnicas. Todos estos
proyectivas.
Ya en la dcada de los setenta hubo una reaccin ante esta crisis. Tras el declive de las
principales problemas planteados. Sin tratar de hacer un inventario de todos ellos, cabe
de la informacion.
> La revisin de los sistemas de valoracin e interpretacin de las respuestas para las
principales tcnicas. Cabria aqu hacer mencin especial a la obra de Exner (1969,
> Eldiseodenuevastcnicasproyectivas.
de la investigacin (Lubin. Larsen, & Matarazzo, 1984). Esta situacin se hace muy evidente
en las largas, y con frecuencia mordaces, series de revisiones sobre el test que se publicaron
en el Alen/al Measuremenis Yearboo/c (MMYB). Una enorme discusin que giraba en torno a
160
si el test Rorschach poda usarse o no en la investigacin, e incluso, si se comportaba como
un test o era ms apropiado pensar en l como en una tcnica clnica (Eron, 1965; Rabin,
1972; Zubin, Eron, & Schumer, 1965). En la cuarta publicacin del MMYB, Sargent, que
tericamente era un rorscharchista, estableci que el Rorschach era una tcnica clnica y no
Como test, el Rorschach ha sido atacado duramente por los psiclogos de orientacin
psicomtrica, acusndole de ser una prueba incapaz de cumplir muchos, sino la mayora, de
los criterios estndar de construccin de los tests, incluyendo los indices de consistencia
interna, fiabilidad interpuntuadores y validez (Dana, 1965; Jensen, 1965; McArthur, 1972).
Ms an, Cronbach lleg a expresar que quiz el 90% de las conclusiones publicadas como
no porque Iteran necesariamente falsas, sino que estaban basadas en anlisis absolutamente
insostenibles (Cronbach, 1949). Afirmaba, adems, que no se poda atacar al test, porque la
crticos del test se asombraban de que, a pesar de los aos de investigacin negativa y de los
Durante largos aos, los puntos de vista de los crticos del test Rorschach se vieron
favorecidos por varios factores: (a) La propia naturaleza compleja del test; (b) Los sistemas
Rorschach y las distribuciones peculiares de los datos de algunas de sus variables; (d) El tipo
utilizaban. Este criticismo feroz que se produjo contra el test, especialmente en los aos 50 y
parte de los 60, provoc, al mismo tiempo, una corriente de investigaciones dedicadas a
161
resolver o a intentar responder a muchas de las preguntas, absolutamente razonables, que los
crticos hacan sobre esta prueba. La mayora de estos esfUerzos estn relacionados con la
1993/1994; Exner, & Weiner, 1982). Esta nueva aproximacin al test Rorschach, iniciada a
finales de los aos 60, y publicada desde 1974 hasta el momento actual, pone de manifiesto
toda una serie de experimentos llevados a cabo para intentar colocar al Rorschach en el lugar
til para la investigacin. Todos estos trabajos, llevados a cabo en la construccin del
Sistema Comprehensivo han producido, con el tiempo, una tipificacin de este instrumento.
acumuladas a lo largo del tiempo, sobre todo despus de las significativas aportaciones de
Exner desde 1974, para considerar que la proyeccin es slo una de las mltiples variables
aspectos de algunos perceptos, sobre todo en los momentos finales del proceso de respuesta,
en los que el sujeto evala, descarta y selecciona respuestas potenciales. En cualquier caso,
Por otro lado, hay que recordar que este test apareci en 1921 y la denominacin de
tcnicas proyectivas, propuesta por Frank, surgi en 1939, de manera que su mclusin en
esta denominacin fue muy posterior. Segn su propio autor (Rorschach, 1921/1969), este
de los individuos a las variadas dimensiones de los estmulos (forma, color, sombreado, vista
etc.), sera til para poder relacionar esas diferencias con caractersticas especficas dc su
162
personalidad.
(Exner, & Sendn, 1997). Su interpretacin puede ser abordada desde distintos modelos
tericos y puede realizarse desde diversos enfoques. Weiner (1995) sintetiza estas posibles
Por una parte, es una medida de la estructuracin cognitiva del sujeto: Para poder
aportar cada una de las respuestas, el individuo ha de llevar a cabo un complicado trabajo de
procesamiento de la informacin, que incluye distintas fases, de las cuales, hasta el momento,
jerrquicos o censura.
r Seleccin de aquellas que cl sujeto juzga como adecuadas para ser apodadas.
estimular con un alto grado de ambigtledad y que exige la puesta en marcha, entre otras, de
articulacin verbal, muy similares a las evocadas en cualquier tarea de solucin de problemas
Ahora bien, la informacin que se deriva del anlisis de las aportaciones de un protocolo
163
Rorschach, no se agota en estos elementos pues, adems de ellos, entran en juego y, por
misma manera que configura otras situaciones de su vida, que le exigen tomar decisiones y
resolver problemas. As pues, las elecciones que hace el sujeto sobre localizacin, contenidos
Aqu se pueden mencionar autores como Beck (Beck, Beck, Levitt. & Molish, 1961);
procesos de asociacin, proyeccin y simbolizacin. Bajo este punto de vista, las manchas se
personalidad.
Este enfoque surge en los aos cuarenta, veinte aos despus de la publicacin de la
monografia de Herman Rorschach e incluye autores como Frank (1939); Klopfer (Klopfer,
Ainsworth, Klopfer, & Holt, 1954); Lindner (1950); Miale (1977) y Sehafer (1954).
Sehafer, 1945), siendo fmalmente Exner quien culmina esta integracin con sus sucesivas
a tres tipos esenciales de informacin aportada por el test Rorschach: estructura secuencial
colocado en una situacin estable, con fundamentos mucho ms slidos para ser utilizado
comprobada no slo en cl mbito clnico, donde es uno de los tests ms utilizados junto con
como: (a) El jurdico, por los obstculos que presenta para que el sujeto pueda falsear
puestos directivos; (e) El educativo, donde se est convirtiendo en un instrumento muy eficaz
afectivos y motivacionales de Jos sujetos (Exner, & Sendn, 1997; Sendn y Garca Alba,
1995).
Weincr (1997a; 1997b; 1998b, Agosto), en varios trabajos, sintetiza las propiedades que
debe cumplir todo test para resultar psicomtricamente aceptable: (a) Conocimiento del nivel
Rorschach:
165
a) Las investigaciones sobre acuerdo interpuntuadores indican que todas las variables del
Sistema Comprehensivo pueden ser codificadas de forma fiable. Aunque, por su importancia,
se volver a incidir sobre este punto al hablar de los procedimientos estadsticos utilizados
(Apartado 111.5.4), cabe sealar aqu que McDowell y Acklin (1996) consideran adecuado,
b) La fiabilidad de los datos del test Rorschach ha sido documentada con series de
estudios de retest, realizados tanto con adultos como con nios, en intervalos de tiempo
variables desde 7 das a 3 aos. En una muestra de 100 adultos no pacientes que fUeron
color, proporcin afectiva, suma dc textura, suma de vista, forma convencional, ndice
descriptivos para cada una de las variables que se codifican, provenientes de diversas
muestras:
En cuanto a la poblacin espaola, son importantes los trabajos realizados por Sendn
(1981; 1990) con muestras de no pacientes, ya que aportan algunas diferencias con
Rorschach con Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMJ>I), que est considerado
como una prueba estndar en el diagnstico psicolgico (Kendall, & Norton-Ford. 1982), y
con la Escala dc Inteligencia de Wechsler para Adultos (WA 18,) (Atkinson, 1986; Parker,
Hanson, & l-lunslcy, 1988). Estos estudios han encontrado categoras ampliamente
comparables y, en lo que respecta a Rorschach, han podido concluir que posee una validez
procedimientos desarrollados por Hedges y 01km (1985) y revisando 411 estudios, Parker,
estudios cuando se aplica este instrumento. No obstante, en este mismo estudio indicaron
que, definitivamente, el test cumple los requisitos psicomtricos necesarios y que se muestra
vlido y fiable cuando se usa adecuadamente. Finalmente se concluye que los estadsticos
utilizados tienen, segn estos autores, una enorme influencia en la magnitud de los hallazgos.
67
Es decir, que la probabilidad de que el test detecte un efecto, cuando ste est realmente
presente, depende de la especificidad de los estadsticos que se hayan usado para medir tales
caractersticas, ms que de la propia prueba en s misma. Por tanto, las crticas se dirigen en
que se han llevado a cabo con el test Rorschac/i y no tanto al test en s mismo (Sendn,
1987). Dicho de otra manera, muchos de los estudios en los que los autores ms crticos se
se utilizaban para analizar los datos, errores que no parecen directamente achacables a la
prueba Rorschach sino a los sistemas que se han empleado para analizar sus datos.
A modo de conclusin, se puede afirmar que la estandarizacin actual del test Rorschach
resuelto en la investigacin con Rorschach, pues todava hay muchos datos que sealan
estudio de las caractersticas estimulares de las manchas (Exner. 1997). Hasta el momento
actual, Los intentos en este sentido han sido muy escasos, porque se trabaj siempre con el
supuesto de que las manchas eran ambiguas y de que cl sujeto tenia una infinita posibilidad
de respuesta. En contra de tal creencia, desde los primeros trabajos de 1-1. Rorschach
(1921/1969) se fUe sugiriendo que cada mancha ofrece destacadas caractersticas estimulares
populares, respuestas muy frecuentes en las que hay pocas variaciones inter-culturales. La
mismas, de manera que la EQo (calidad formal ordinaria) supone su presencia en, al menos,
un 2% de los casos. Parece pues, que cada mancha presenta componentes destacados, pero
an se desconoce cules de ellos provocan tales respuestas. Algo parecido ocurre con el
anlisis del contenido que, segn se han ido identificando y diferenciando las respuestas que
En suma, an queda mucho por conocer acerca de cmo los estilos de respuesta se
relacionan con las caractersticas de cada estmulo y cmo ambos aspectos contribuyen a
Existen muchos otros aspectos en los que las conceptualizaciones son frgiles o, al
menos, muy insuficientes. Por ejemplo, an no se sabe con seguridad por qu las respuestas
FM (movimiento animal) se relacionan con la actividad ideativa relacionada con los estados
reaccin situacional. Lo mismo ocurre con las respuestas Y (sombreado difuso), relacionadas
con reacciones situacionales, mientras que una variable muy semejante, las respuestas E
Del mismo modo, algunas valoraciones del contenido como Rl (sangre), Fi (fuego), Ex
respecto.
Otros aspectos que necesitan matizaciones son los distintos niveles en que pueden
Otras vas de investigacin futuras las constituyen los estudios longitudinales, que
permitirn arrojar mucha luz acerca de los falsos positivos y falsos negativos de ndices
como SCZI (esquizofrenia) y DEPI (depresin), as como sobre las relaciones entre DEP y
sobregeneralizaciones, pues los grupos de edades actuales son demasiado pequeos (Exner,
1997). Esta tarea no resulta fcil ya que la recogida de protocolos de nios no pacientes
rorscharchistas.
A la luz de Las ltimas investigaciones mencionadas, parece que esta gran tarea que queda
por hacer merece la pena. El test Rorschach, como tal test, aporta un amplio conjunto de
un retrato en profundidad del individuo como individuo, a pesar de que tal retrato puede irse
perfeccionando progresivamente, por toda la investigacin que se vaya realizando con esta
prueba.
Inventory (MMPI).
Numerosos estudios empricos indican que Rorsc/-ach y MMPI son los tests que se
Piotrowski, 1991; Ganellen, 1996; Lubin, Larsen, Matarazzo. & Seever, 1985). Aunque an
70
no hay muchos datos acerca de su uso conjunto, debe admitirse que su aplicacin combinada
1993b).
la idea de que la validez de las inferencias y predicciones clnicas aumenta cuando deriva de
El inventaro MMP es un test que representa una forma estndar de medir, de un modo
tipos de personas. sin preocuparse en exceso por su individualidad. Al estar formado por un
psicolgico. dentro de los parmetros del test de formato fijo de respuesta. A pesar dc la
correccin 1< (que no suele utilizarse con adolescentes> y de la validez de las escalas clnicas,
que los sujetos dicen acerca dc si mismos y lo que realmente son (Weincr, 1993). Se le
incluye dentro de una batera de tests para que el sujeto evale problemas. sntomas y
conductas, apodando su punto de vista sobre s mismo o en la forma que le gustara ser visto
El test Rorschach. sin embargo, es un test perceptual-cognitivo que permite mucha mayor
libertad de respuesta que el formato fijo de MUP. Resulta menos obvio que ste, ya que,
En relacin a su uso conjunto habra que hacer una serie de consideraciones (Weiner,
1993):
diagnstica, reduciendo tanto los falsos positivos (raramente se pierde un caso) como los
falsos negativos (no se identifican sujetos como teniendo ciertas caractersticas que en
realidad no tienen).
protocolo MMI! sern casi iguales y cl examinador podr tener una confianza considerable
en que esas initrencias son fiables. No obstante, no hay razn para esperar que las variables
Rorscha-h y MMI! se correlacionen entre s. Incluso si se piensa que las diferencias entre
ambos instrumentos son ms relativas que categricas, estas diferencias son considerables,
tanto en cuanto a lo obvio o sutil de las preguntas, como en relacin a que las respuestas
puntuaciones en distintas direcciones, no significar que uno de los instrumentos haya fallado
mientras el otro es el que indica las verdaderas caractersticas de la personalidad del sujeto.
personalidad que con bateras de tests cuyos datos van en una misma direccion.
La mayora de los clnicos han tratado sujetos con graves problemas psicolgicos
organizadas. Por tanto, enfrentado a distintos tipos de tarea, un mismo sujeto puede producir
dependiendo del contexto en el que la conducta tenga lugar. De forma similar, una elevacin
de las escalas clnicas MMVI combinadas con un protocolo Rorschach poco relevante,
pueden ayudar a entender la psicologa de sujetos cuyo grado de alteracin es limitado pero
que, cuando se les pregunta. son ms vehementes para asegurarse de que los otros
c) Dc igual forma, las diferencias entre ambos instrumentos mejoran las inferencias en los
prueba la Child Behavior Checklist de Achenbach (CBCL) (Achenback, & Edelbrock. 1983).
e) Tambin, en el caso de adolescentes, otra ventaja adicional es que, segn seala Archer
(1987), ambos tests, Rorschach y MMPL participan de un mismo modelo terico en la forma
74
III. MTODO.
-
111.1.- Descripcin general.
Para la elaboracin de esta investigacin han servido como referencia los pasos
propuestos por Henry en 990 en el diseo de encuestas (Martnez Arias, 1 996a, Octubre),
cuyo esquema se presenta a continuacin, sealando las caractersticas de este estudio y los
> Establecer los objetivos del estudio, de forma clara y concisa, dando lugar a las hiptesis
111.2).
> Seleccionar y adiestrar a los ayudantes que se precisaron para recoger la muestra de no
Organizar la edicin y codificacin de los datos, poniendo gran cuidado en evitar errores
111.5.2).
Decisiones de muestreo para cumplir con los objetivos del estudio, especialmente las
(Apartado 111.3).
77
Decisiones adoptadas una vez obtenida la muestra:
Tambin, siguiendo a Groves (1989), se han tenido en cuenta los errores que pueden
> Los errores de medida (Groves, 1987): especialmente la influencia del investigador y la
Los errores que se producen en el anlisis estadstico y que suelen venir motivados por
distintos de los nominales, etc. Estos errores son prcticamente los mismos que sealan
de los Resaltados.
111.1.1.- Objetivos.
entre anorexia (4N) y depresin (Li,), cuya naturaleza hoy est poco clara. En el apartado
autores.
tres aspectos el inters para estudiar este fenmeno: (1) La presencia simultnea de dos o
ms trastornos con una frecuencia mayor que las predicciones al azar, puede tener
78
implicaciones patognicas o etiolgicas. Aunque no se pueda defmir la naturaleza de esta
mvestigacin. (2) Puede tener implicaciones diagnsticas- (3) Pueden existir implicaciones
evolutivas y teraputicas.
Conviene tambin sealar que, tras esta revisin bibliogrfica, se constat la escasez de
(tanto en edad como en sintomatologa) y, sobre todo, son escassimas las investigaciones
resultados suficientemente contrastados- Por ello, la primera parte de esta investigacin est
les administr una batera de tests que incluyen diversas medidas de depresin descritas en
el Apartado 111.2. La hiptesis de la que se parti. postula que la muestra de AN. la muestra
cabo de cuatro aos, supuso un gran esfuerzo de tiempo y de dedicacin, pero, como
de esta Tesis, habr que seguir elaborando en funcin de las nuevas hiptesis que se han ido
179
posibles diferencias entre las tres muestras evaluadas.
Para ello se utiliz nicamente el test Rorschach pues, mientras con MMPI y CBCL se
pueden seleccionar aquellas variables que detectan depresin, con cierta independencia de
dispona, por tanto, de un material muy rico que, de ser analizado, evitara reducir la
de la demanda por TCA, especficamente por AN, se entendi que sera til ofrecer una
revisin bibliogrfica realizada. Interesa recalcar que, debido al tipo de muestreo realizado,
extrapolables a la poblacin general, pero an as se cree que puede resultar una aportacin
evaluadas en: (a) Otras variables a/ctivas (adems de la depresin); (b) Capacidad de
Todas estas reas se podrn analizar a travs de los agrupamientos que propone Exner
(1986, 1993/1 994) para el anlisis dc un protocolo Rorschach. Los resultados se ofrecen en
el Apartado IV.2.
180
1111.2.- Mtodo Comparativo.
controladas, entendiendo por tales aquel tipo de trabajos que se realizan con gran precisin,
controlando al mximo posible las variables perturbadoras, pero en las que no hay
posibilidad de hacer una asignacin aleatoria, por lo que las inferencias poblacionales no
serian rigurosas. Dentro de las investigaciones controladas, este autor distingue: (a) los
asignacin aleatoria y (b) los mtodos comparativos, a los que pertenece este diseo. Estos
ellos; tambin mtodos selectivos, pues se seleccionan sujetos dc estratos distintos. Siempre
Este diseo comparativo se realiza tanto en trminos descriptivos, con lo que se enfatiza
111.2.- Material.
los cuestionarios que se aplican habitualmente en los TCA tales como: Diagnostic Survey
br Eating Disorders (DSED: Johnson, 1985); Eating A/ti/udc Test (EA T: Garner, &
Garfinkel, 1979); Eating Disorder Inventory (ED: Garner, Olmsted, & Polivy, 1983);
Eating Disorder Examination (EDE: Cooper, & Fairburn, 1987); Stanford Eating Disorders
Questionnaire (Agras. 1987); /3ody Shape Questionnaire (IJSQ: Cooper, & Taylor, 1987).
181
La batera de instrumentos destinada a realizar esta evaluacin de personalidad, se
Criterios generales:
> Rorschach y MMPI son las dos pruebas que ms se utilizan en el mbito clnico en
EEUU (Archer, Maruish, Imhof, & Piotrowski, 1991; Lubin, Larsen, Matarazzo, & Seever,
1985). Se carece de datos acerca de su empleo entre los profesionales espaoles, aunque el
Colegio Oficial de Psiclogos, actualmente, est realizando una encuesta en este sentido
(COP, 1999).
Archer (1987) seala que slo hay otro test objetivo autoaplicado que se utilice con igual
Personalidad de Adolescentes de Millon (Millon, Green, & Meagher, 1977), pero que
Con respecto al CJJCL Pedreira y Snchez (1992) sealan que es la escala ms utilizada
Al ser pruebas muy utilizadas, cuentan con un gran bagaje de investigaciones previas.
que avalan su utilidad para este tipo de estudios. No obstante, no se tiene constancia de que
Criterios especificos
> El test Rorschach. puede proporcionar informacin acerca de la personalidad del sujeto,
sin que ste sea consciente de qu tipo de informacin est aportando, por lo que resulta
182
> Minnesota Multiphasic Personality Jnvento,y (MMPJ) es un autoinforme en el que el
> Child Behavior Checklist (CBCL), aplicado a los padres, se utiliza como criterio externo
para evaluar los problemas de conducta y sntomas que los padres atribuyen a sus hijas
adolescentes.
Las diferencias entre estos tres instrumentos, esperables al ser medidas obtenidas desde
pticas diferentes y mediante distintos tipos de tareas, se crey que podran resultar
la escala CBCL es algo ms amplia pues, aunque en los ltimos aos est ms difundida en
nuestro pas, era prcticamente desconocida cuando se decidi su utilizacin en este trabajo.
Dentro de cada uno de estos instrumentos, para poner a prueba la hiptesis fndamental
b) Escalas y variables que miden ansiedad, tanto por los componentes ansigenos que con
frecuencia acompaan a los cuadros depresivos, cualquiera que sea la edad del sujeto
(Polaino y Garca Villamisar, 1988), como porque es una sintomatologa que tambin suele
estar presente en los TCA, en opinin de algunos autores (Cervera y Quintanilla, 1995).
severa.
83
La explicacin de estas variables se presenta ms adelante con mayor detalle, a fin de
proporcionar una base terica suficiente de los instrumentos utilizados y que el lector pueda
conocer el grado en que las variables representan a los constructos tericos empleados,
evitndose con ello una de las amenazas sealadas por Cook y Campbell (1979) que, en
I1I.2.1.-Test Rorschach.
El material y la consigna parecen, a primera vista, muy simples. Se trata de diez lminas
con manchas de tinta, simtricas en torno al eje vertical y con distintas propiedades
de qu podra ser esto?. Tal simplicidad es slo aparente ya que las modalidades
estimulares que se presentan, los procesamientos que se solicitan y las labores de valoracin
e interpretacin de las respuestas distan mucho de serlo y convierten a este test en uno de los
que aportan mayor cantidad, diversidad y riqueza de datos para la exploracin de los
aplicacin: (a) Asociacin, para registrar las respuestas y (b) Encuesta, para clarificar sus
bien sea empleando toda el rea o seleccionando slo una parte de ella. Su valor
calidad de la seleccin del rea (calidad evolutiva), ya que algunos sujetos muestran una
gran riqueza integrativa al dar sus respuestas, mientras que otros tratan la mancha de un
184
2. Determinantes: es el rea ms importante y, probablemente, ms compleja y alude a la
codificacin de los elementos de la mancha que han contribuido a la formacin del percepto.
Las mltiples caractersticas estimulares de las manchas se agrupan, en general, bajo tres
categoras descriptivas: (1) las que incluyen forma; (2) las que incluyen color; (3) las que
posibilidad, el movimiento que, aunque no existe como tal en el campo estimular, constituye
una respuesta frecuente, quiz por evocacin de quinestesias del propio estmulo.
las respuestas pudieran clasificarse de manera precisa en una de estas categoras, lo cual,
habitualmente, no suele suceder, sino que con frecuencia estn implicadas dos o ms de
ellas.
del ajuste perceptivo (calidad formal,) la asignacin de este smbolo depende bsicamente
de la frecuencia estadstica con que cualquier respuesta dada aparece en reas especficas de
localizacin.
3. Contenido: se trata de elegir un smbolo/s que refleje el objeto o tipos de objeto que la
respuesta contiene.
como muy habituales o Populares, es decir, a aquellas que aparecen al menos en un 33% de
5. Actividad organiza/iva: esta puntuacin refleja el esfuerzo que la persona realiza al dotar
desestructurado. Cada vez que aparece una respuesta que cumple los requisitos de una
puntuacin dc este tipo, indica que se est llevando a cabo un trabajo complejo, superior al
185
mnimo requerido para la tarea, que puede aportar una informacin muy valiosa para la
extraas que cumplan con alguna de las condiciones requeridas por estos cdigos:
A su vez, cada una de estas reas de codificacin es susceptible de ser subdividida en una
variada gama de posibilidades, segn los procesos que el sujeto haya utilizado para la
Sumario Estructural, que est compuesto por el total de las frecuencias de los cdigos, junto
la base de datos a partir de la cual se interpreta el test Rorschach y desde la que se generan
A pesar dc que existen nuevas modalidades de aplicacin de este test como, por ejemplo,
la aplicacin familiar o grupal, donde la prueba se utiliza como estmulo interactivo para
llev a cabo en esta investigacin fue la tradicional, esto es, individual. La codificacin de
los protocolos Rorschach se realiz siguiendo las directrices del Sistema Comprehensivo de
aportacin estructural del test por ser la nica, por el momento, susceptible de un
publicaciones.
186
11L2.1.1.- Variables Rorschach seleccionadas.
variables cuantitativas.
Dentro del Sistema Comprehensivo, el test Rorschach, cuenta con un Indice de Depresin
identificar a los pacientes deprimidos,. Se incluye tambin informacin sobre las variables
relacionadas con los criterios de validez de este test. as como con los estilos bsicos de la
personalidad del sujeto. ya que estos ltimos, por su relativa estabilidad y gran influencia
una tarea muy compleja, tanto porque el trastorno del estado de nimo es un sntoma comn
definiciones de depresin y trastornos afectivos que han ido surgiendo en la pasada dcada.
El primer Indice de Depresin (DEI!), compuesto slo por cinco variables (Exner,
1986), era eficaz en la deteccin de casos, pero su tasa de falsos negativos resultaba
inaceptable, por lo que su autor sigui investigando sobre el tema. Atenindose a la revisin
conclusin de que existen al menos tres tipos de sujetos que suelen ser diagnosticados de
~87
depresin o trastorno afectivo: (1) Los que estn emocionalmente alterados; (2) Los que son
desvalidos e inermes para afrontar la complejidad social que les rodea. Es evidente que no
experimentales, permiten mantener la hiptesis de que las tres reflejan rasgos primarios de
En 1986, este postulado sirvi a Exner de base para realizar una serie de estudios sobre
DEP. Reparti los ms de 1400 casos del fondo de protocolos diagnosticados de depresin
en tres grupos amplios, recurriendo para ello a datos ajenos al test Rorschach. Los grupos
deprimidos y (3) desvalidos. Consigui, finalmente, ms de 200 sujetos para cada uno de los
tres grupos, quedando ms de 650 individuos sin asignar por falta de datos. Los anlisis
factoriales arrojaron resultados interesantes pero poco claros sugiriendo, como mucho, que
los tres grupos eran probablemente diferentes en algo, pero sin especificar ms. Se
Los datos del tercer grupo parecan desmarcarse ntidamente, mientras que los datos de
los dos primeros grupos (emocional y cognitivo) se solapaban en gran manera, por lo que
experimental a partir de la cual rastrear un nuevo DEI!, realizndose para ello una serie de
anlisis discriminantes y tablas de contingencia. Los resultados mostraron que haba que
considerar catorce variables para identificar la presencia de depresin. Las catorce variables
forman la base de los siete elementos que integran el DEP actual, cuyo punto de corte =5
identifica correctamente al 75% de los casos de depresin (Exner, 1990, Marzo). Estos son:
1 88
E (Suma V> 0) o (FD > 2) (V = respuestas en las que el sombreado se interpreta como
determinante, en las que uno de ellos es el color y el otro el sombreado, en cualquiera de sus
E (ndice de Egocentrismo > 0.44 y ausencia de reflejos) o (Indice de Egocentrismo < 0.33)
(Este ndice se relaciona con la autoestima y vara segn la edad; las respuestas de reflejos
son aquellas en las que se describe un reflejo o una imagen en espejo, debido a la simetra
de la mancha).
(Afr < 0.46,) o (Complejas < 4) (Afr proporcin afectiva, que compara el total de
respuestas a las tres ltimas lminas con el total de respuestas a las siete primeras;
U (Suma Sil> FM-i-m) o (Suma C > 2) (SI-! respuestas en las que se utiliza el sombreado
Li (MOR > 2,) o (Indice de Intelectualizacin > 3,) (MOR = contenidos mrbidos, es decir,
tendencia a neutralizar el efecto que producen las emociones utilizando los procesamientos
Li <COI < 2,) o (ndice de Aislamiento > 0.24,) (COP se asigna este cdigo a las respuestas
En caso de que DEI! resulte positivo no slo indica la presencia de depresin. sino que
89
tambin permite diferenciar si se trata de una depresin reactiva o de una depresin ms
cognitivas, las relacionales o se da una mezcla entre ellas, lo que resulta de gran importancia
positivo (los desvalidos) junto con los falsos negativos del grupo experimental original,
formaron parte de un nuevo estudio cuya finalidad era poder formular un segundo ndice de
discriminante. El resultado Ibe un conjunto de once variables, reunidas en cinco tems, cuyo
Estudiando estas once variables se observ que la mayora dc ellas se relacionaban con la
CDI es capaz de identificar a sujetos cuyo desvalimiento o ineptitud social puede hacerles
parecer deprimidos y en los que los elementos depresivos suelen ser un resultado de su
una verdadera depresin. Estas once variables, agrupadas en 5 tems son las siguientes:
[7(EA < 6) o (AdD < 0,). (EA experiencia accesible, derivacin conceptualizada por Beck
190
en 1960, que se refiere a los recursos de los que dispone el sujeto; Adj D frmula referida
EJ (CO!> < 2,) y (AG < 2) (Adems de los movimientos cooperativos, CO!>, se incluyen en
Fi (SumIondC < 2.5) o (Afr < 0.46) (SumIondC = Suma ponderada de las respuestas de
color).
LI (p> activo + 1) o (JI < 2) (suma de los movimientos pasivos, p, y activos; JI = suma de
U (Sum T> 1) o (ndice de A islam iento > 0.24,) o (Fd > 0) (Sum T = total de respuestas
Este ndice punta positivo si 4 o 5 tems estn presentes. Como se ve, algunos tems
ndices, con todas sus posibilidades, a fin de obtener mayor informacin y poder determinar,
En los sujetos que encontramos DEI! + CD! positivos, se sabe que la depresin es
los individuos que nicamente tienen uno de los dos ndices positivos (Exner, 1997,
Octubre). En estos casos, habr que tener en cuenta la influencia de la inhabilidad social en
psicoteraputiea.
191
111.2.1.1.4.- Variables relacionadas con criterios de validez y estilos de
sino porque se trata de una antigua polmica. en torno a la utilizacin del test Rorschach en
mayor rigor de los trabajos realizados con esta prueba, mantenindose diversos
trabajo de Cronbach (1949) como base para sus argumentaciones. Algunos autores
concluyen que los datos Rorschach no pueden ser sometidos a anlisis estadsticos a causa
de la desigualdad de R (Holtzman, Thorpe, Swartz, & Herron, 1961; Murstein, 1965). Otros
estadsticos, deben controlarse las diferencias en R con la mayor amplitud posible (Perry, &
Kinder, 1990).
Exner (1997) cree que Cronbach no lleg a ninguna de estas conclusiones, sino que se
limit a sealar que, en algunos estudios publicados, con diferencias de R muy significativas
entre los grupos, las conclusiones basadas en la comparacin de algunas variables como Li
mancha inusual), etc., podran ser inadecuadas. Exner afirma que Cronbach tena razn al
llamar la atencin sobre el problema que puede representar una diferencia muy llamativa de
R entre los grupos que se quieran comparar. Advierte que la mayora de protocolos cortos
(R< 14) no alcanzan el nivel de fiabilidad requerido para asegurar su validez interpretativa,
92
mayora de sus variables (Exner y Sendin, 1995), y sugiere que se debe evitar la
sobre este tema Exner (1992) aconseja que cuando un investigador dude acerca de los
posibles efectos de R, debe analizar los datos dos veces, una controlando R y otra sin
controlarlo, en relacin a las variables crticas (McGuire, Kinder, Curtis, & Viglione, 1995).
Otra variable muy interesante, relacionada tambin con la validez de todo el protocolo,
es Lambda (L). Se sabe que es un indicador bruto de la tendencia que tiene el sujeto a
implicarse en situaciones estimulares nuevas (Exner, 1978, 1986). Un L bajo indica que el
cantidad inusualmente elevada de demandas psicolgicas. Un L alto (L > 0.99) indicar una
fcilmente manejable. lo que suele requerir una simplificacin o estrechamiento del campo
estimular minimizando o ignorando determinados elementos. Por ello, las personas con L
alto tendrn conductas, en general, que no cumplen con los requerimientos de cada situacin
sptimo lugar dentro de las variables clave que Exner aporta (Exner, 1991; 1 997, Octubre)
para marcar la secuencia que se debe seguir al estudiar e interpretar las agrupaciones de
respuesta, muy definido, que pertenece a la estructura de la personalidad del sujeto. Cuando
este estilo est presente, es dominante en su personalidad y oscurece los otros estilos del
sueto. Suele encontrarse ms frecuentemente en pacientes, que utilizan este estilo para
evitar o negar las situaciones dificiles y complicadas. (b) Una reaccin defensiva mas
93
situacional, La distincin entre ambas posibilidades vendr dada por la utilizacin conjunta
de L y R, de tal forma que ante L > 0.99 y R > 18 hablaremos de un estilo evitativo,
mientras que en protocolos con L> 0.99 y R corto (R = 14, 15, 16 respuestas) se tratar de
una reaccin defensiva. En ambos casos, la presencia de L > (299 influir en el resto de
criterio de validez dentro del Sistema Comprehensivo. Exner, basndose en un trabajo muy
concluyente de Fisk y Baughman (1953) sobre la necesidad de controlar R para analizar los
invlidos aquellos protocolos con R < 14 y Lambda > (299. Este criterio de validez se ha
ambas variables.
consider EB como un elemento clave al afirmar que refleja el estilo de respuesta preferente
que utiliza el suieto. entendiendo este estilo como un rasgo psicolgico relativamente
conducta. ISB es una relacin entre dos variables fUndamentales, el movimiento humano (A~
posibilidades:
> Cuando predomina M, la persona tiene un estilo introversivo, lo que supone que
considerado todas las alternativas posibles, manteniendo al margen sus emociones. Tiende a
basarse en su evaluacin interna al formular sus juicios y suelen preferir sistemas de lgica
194
precisa y sin complicaciones.
>- En el poo opuesto, cuando predomina el color, esto es, en el estilo extratensivo, el
sujeto suele mezclar el pensamiento con los sentimientos cuando soluciona problemas por lo
sus juicios estn influidos por los procesos de ensayo y error, con los que interacta con su
entorno.
Cuando los valores son iguales o muy parecidos a ambos lados de la proporcin se trata
ante las dificultades, ms vacilantes y menos eficaces. Al necesitar ms tiempo para concluir
embargo. en los ninos est lejos dc permanecer estable durante periodos prolongados. El
estabilizacin del EH. en caso de producirse, tendr lugar antes de la edad adulta, en la
Debido a la repercusin que tiene el estilo vivencial definido sobre las otras variables de
un protocolo Rorschach (Ritzler, & Exner, 1995) y a que las muestras estudiadas, en esta
pens que el anlisis de las frecuencias de ambos estilos, L y EB, podra aportar mayor
195
se han descrito otras aplicaciones. Su creador, 5. R. l-Lathaway, curs su doctorado en la
aportar informacin insuficiente, decidi crear una nueva prueba psicolgica. La finalidad
entrevista con el paciente, al igual que ya se poda conseguir con las pruebas fisiolgicas.
Izlathaway crey poder construir una prueba nica que pudiera reunir todas las variables
kraepeliana, este autor la tom como modelo. Kraepelin (1856-1926: Pal, 1985), parta del
partir de las formas de cormenzo, signos, curso y terminacin del trastorno psicopatolgico.
colectiva, ante las que el sujeto tiene tres alternativas de respuesta: Verdadero. Falso o
validez, referidas a las dificultades que cada sujeto concreto puede tener al responder a la
prueba y 10 sobre aspectos clnicos, relacionados con la adaptacin personal y social del
Desde entonces, al utilizarlo con poblacin ms joven, surgieron mltiples problemas que
196
han permanecido sin solucin durante mucho tiempo, a pesar de que el inventario se ha
seguido aplicando ampliamente, tanto para fmes clnicos como de investigacin. Esta
bibliografia que existe sobre el uso del test con adultos y se podra pensar que existen
no coincide con la realidad. Quiz la escasez de trabajos publicados hasta hace unos aos,
capaces de motivar y modificar el uso de MMI! con adolescentes, hallazgos que han
(Archer, 1992), primera versin de MMI! diseada especficamente para este tramo de
edad. Derivado del inventario MMI! original, el MMI!-A mantiene muchas de sus
caractersticas, tales como los indicadores de validez y las escalas clnicas, pero aade
rasgos nuevos, sobre todo en relacin con el desarrollo y la psicopatologa, que resultan
Archer (comunicacin epistolar, Marzo, 1993) para comentar el trabajo que se estaba
recogidos hasta aquel momento y realizar una traduccin y posterior aplicacin del MMI!-A
a esta muestra. Archer consider innecesario invalidar el trabajo realizado, aconsejando que,
197
en su obra (Archer, 1992, Pp. 429-442).
Finalmente, slo hay que aadir que se opt por aplicar la escala completa, siguiendo
tambin las directrices de Archer (1987), quien seala que el uso de formas abreviadas,
sobre todo con poblacin adolescente, aunque supone un ahorro de tiempo importante,
aplicacin del test en todos los casos fUe individual, en orden a garantizar una adecuada
ambos en el indice de fiabilidad que aporta Gough F - 1<> tI (1950). Tambin se incluyen
los perfiles basado en cdigos de dos dgitos, que guardan mayor relacin con la hiptesis
La escala 2 (Depresin) consta de 60 tems que fUeron creados para medir, de forma
pobreza moral, desesperanza ante el futuro e insatisfaccin general con la propia situacin
involucrados en esta escala hacen referencia a apata general, una excesiva sensibilidad y
gastrointestinales. Craham (1977/1987) seala que. aunque valores muy elevados en esta
198
escala sugieren la presencia de depresin clnica, puntuaciones ms moderadas han sido
capacidad de la escala 2, cuando est elevada, para medir el nivel de malestar subjetivo. Sin
escalas ya que, por s sola tiene escasa cohesin de constructo, lo que afecta a su validez y
fiabilidad.
Fust, 1989).
general denominado psicastenia, nomenclatura que en la actualidad est en desuso. Entre las
el alto grado de consistencia encontrado en esta escala. Otros autores (Levitt, 1989) indican
que, aunque en este inventario no hay una medida especfica de ansiedad, habitualmente se
le atribuye a la escala 7 este papel. En general, las personas con puntuacin alta (puntuacin
tpica = 70) son descritas como ansiosas, tensas, indecisas, muy autocrticas y
Hay diferencias en las respuestas a esta escala entre los adolescentes y los adultos no
199
pacientes: los adolescentes puntan entre 2 y 5 tems ms que los adultos. Por el contrario,
sealan que puntuaciones altas en la escala 7 son ms frecuentes en los perfiles de adultos.
Las restantes escalas analizadas, F y K, son medidas de validez construidas para superar
sido superado, derivndose tambin importantes datos sobre la personalidad del sujeto
quienes respondian de forma atpica o desviada a los elementos de la prueba (Meeh, &
Hathaway, 1946). Incluye tems muy obvios que suponen experiencias bizarras o
sensaciones totalmente fUera de lo habitual. Por ello, proporciona tambin una primera
ndice de la actitud frente a la prueba. til para detectar series de respuestas desviadas; (b) Si
el perfil es vlido, resulta un buen indicador del grado de psicopatologa del sujeto. siendo
las puntuaciones altas las que indican mayor grado de disfuncin; (e) Permite inferencias
Archer (1987) seala que los criterios de validez de la escala F son muy distintos para
adultos y adolescentes y que, as como Meeh (1956) propone una F =16como punto de
corte a partir del cual un protocolo adulto debe considerarse invlido, en el caso de
con adolescentes por Ehrenworth y Archer (1985), estos autores encuentran que el 43.3% de
pacientes internos obtienen una E de 16 o ms en la escala directa. Archer cree que incluso
200
perfiles con valores E altos pueden ser clnicamente tiles e interpretables, indicando sujetos
considera, en poblacin adolescente, que una puntuacin directa de E entre 16-26 debe
capacidad para responder a los elementos del inventario, lo que dara como resultado su
invalidacin. Archer, en su obra de 1987, proporciona unos valores que son guas tiles para
elementos que intentan identificar a los sujetos que, teniendo diversos grados de
psicopatologa, tienden a producir perfiles que caen dentro de limites normales. Incluye
Esquizofrenia. llipomana) cuando se trabaja con protocolos de adultos, a pesar de que hay
relaciona con otros factores, como por ejemplo, el nivel socioeconmico. Algunos autores
como Marks, Seeman, & Haller (1974), Dahlstrom, Welhs, & Dahlstrom (1972), Larchar
para adolescentes.
Una puntuacin elevada revela actitudes muy defensivas, tratndose de sujetos que
niegan los problemas psicolgicos y presentan una fachada de ajuste adecuado, siendo muy
desfavorable su pronstico para intervenciones psicolgicas (Archer, White, & Orvin, 1979).
201
deliberadamente intentan presentarse de forma desfavorable, bien para simular mayor
patologa o para pedir ayuda a ttavs de trastornos muy manifiestos, que no se corresponden
con una psicopatologa real. En esta ocasin, al igual que comentbamos con la escala E,
tambin se han seguido los valores interpretativos que proporciona Archer en su obra (1987;
adultas, para Las que fUe originariamente creado, han ido surgiendo cuestiones cruciales con
respecto a la utilizacin de los baremos originales de adultos con otros grupos de sujetos que
variaban significativamente en aspectos tales como edad, raza, etc. El problema de los
baremos es slo una de las muchas dificultades que han permanecido sin solucin durante
unos 40 aos, periodo de tiempo en el que. sin embargo, este inventario ha sido utilizado
con adolescentes, tanto para fines clnicos como de investigacin (Archer, 1987).
Muchos investigadores, tericos y prcticos, han sealado que hay claras y significativas
diferencias en las pautas de respuesta a MMI! entre adultos y adolescentes e incluso entre
los distintos grupos de edad de estos mismos adolescentes (Hathaway, & Monachesi, 1963).
Pero, a pesar de la evidencia de los efectos significativos de la edad, estos mismos autores
Estudios posteriores (Ehrenworth, & Archer, 1985) han demostrado que, si se utilizan
202
muchas investigaciones que corroboran la necesidad de utilizar baremos adolescentes:
Moore y Handal (1980); Newmark, Gentry y Whitt (1983). Como seala Archer (1984), el
Los baremos seleccionados para esta investigacin son los desarrollados por Marks y
Briggs (1967/1972), que abarcan desde edades inferiores a los 14 aos hasta los 16 aos y
que parecen ser los ms adecuados, en opinin de diversos autores (Archer, 1987;
Klinefelter, Pancoast, Archer, & Pruitt, 1990). Estos investigadores reconocen que los datos
para evaluar a adolescentes contemporneos. Por ello, hacen un estudio comparativo entre
estos baremos y otros ulteriores, como los de (iottesman, Hanson, Kroeker y Briggs (1987)
y los de Colligan y Offord (1989). Sin embargo, concluyen que, aunque sus resultados son
consistentes con los de Pancoast y Archer (1988) y comprueban que los baremos de
Briggs, pues sealan que no hay suficiente bibliografa clnica basada en las normas mas
recientes, que sirva de base para una labor clnica o de investigacin adecuada.
En nuestro caso, pareci adecuado utilizar las puntuaciones directas, junto a las
puntuaciones tpicas obtenidas con los baremos de Marks y Briggs, para analizar las
posibles diferencias entre ambas medidas (Martnez Arias, comunicacin personal, Julio,
1997).
Finalmente, hay que sealar otra diferencia entre adultos y adolescentes, que es preciso
203
puntuacin tpica igual o superior a 70 resulta til para definir la sintomatologa clnica; sin
1987).
El ndice E- K> II, es una medida de fiabilidad aportada por (iough (1950). Este autor
observ que aquellos sujetos que intentaban dar la impresin de tener una psicopatologa
de la escala K, poda ser til para detectar los perfiles de las personas que fingan estar mal.
Gough (1950) y Meelh (1951) sealaron que, cuando esta diferencia es positiva y mayor de
9, nos encontramos ante uno de estos casos. Cuando el punto de corte se eleva a 11, se
Archer (1987), al igual que hace con los otros ndices y escalas MMI]? indica que al
utilizar este ndice con poblacin adolescente se ha de proceder con mayor cautela. Sin
(Exner, comunicacin personal, Junio, 1992) y analizar los protocolos que punten positivo
Algunos autores como Oilberstadt y Duker (1965). Marks y Seeman (1963). han
desarrollado reglas muy complicadas para codificar las diversas elevaciones de las
simple, clasificando los perfiles MMPI con dos escalas. Este sistema, tal y como lo han
204
codificacin basada en las dos escalas con el rango clnico ms elevado, designando la
escala ms elevada en primer lugar. La designacin incluye las diez escalas bsicas, es
Archer (1987) seala que, en adolescentes, la correlacin entre la clnica y los perfiles de
Reconoce, en esta poca, que las estrategias de interpretacin que combinan descriptores
consistentes y acertadas que las que no se han obtenido por este procedimiento de
validacin cruzada. Resalta el gran esfuerzo que supuso el trabajo de Marks, Seernan y
Haller con poblacin adolescente (1974), esfuerzo que nadie haba realizado antes y cmo,
con sus 29 descriptores basados en dos escalas, facilitaron la tarea de los clnicos para
perfiles 2-7/7-2; 2-8/8-2; 7-8/8-7. por ser ]os ms cercanos a la sintomatologa depresiva. Se
r Perfil 2-7/7-2: Las personas con este tipo de perfil sienten fuertes sentimientos de
ansiedad y depresin y. a menudo, reaccionan de forma exagerada ante los menores sucesos
cotidiana. Se les suele describir como personas hipercontroladas e incapaces de expresar sus
205
modelo de dependencia, pasividad y carencia de asertividad. Tienden a emplear defensas
obsesivo-compulsivas.
(1974) con este perfil. manifest pensamientos suicidas y uno de cada cuatro adolescentes
> El perfil 2-8/8-2, aparece tanto en adolescentes como en adultos cuyo comportamiento
se caracteriza por temor, timidez, ansiedad y torpeza social. Parecen preferir una marcada
primarios. Tambin se asocia con este perfil un autoconcepto pobre y baja autoestima y los
sujetos se autodescriben como tomes y con miedo a equivocarse. Pueden mostrarse como
personas altamente emocionales y con dificultades para modular sus expresiones afectivas.
En el estudio de N4arks, Seeman y 1-laller <1974), un alto porcentaje de adolescentes con este
con defensas inadecuadas y escasa tolerancia a las situaciones de tensin. Son personas
dificultades muy importantes para modular sus emociones y expresarlas de forma adecuada.
sistemas defensivos del Yo. Muchos de ellos manifiestan miedo al fracaso escolar.
r En uno de los apanados finales, se va a presentar una distribucin de frecuencias con los
perfiles de todos los sujetos que componen la muestra, por si la frecuencia de alguno de
206
ellos resultara significativa.
Internacional de Rorschach que se celebr en Pars, en 1990. Exner considera que este
instrumento es til porque permite recoger la descripcin que los padres hacen de la
conducta de su hijo de forma estandarizada; tiene la ventaja de ser una escala ampliamente
vlido y fiable. Por otra parte, segn sus autores (Achenbach, & Edelbrock, 1983) la escala
en los criterios del DSAI !JL Puesto que la deteccin de la presencia o ausencia de TAF en
las muestras evaluadas constituye el tema central de este trabajo, las observaciones de los
padres acerca de los sntomas depresivos que puedan presentar sus hijas resulta muy valiosa.
Segn comentan Achenbach y Edelbrock (1983). los padres son los informadores que
aportan los datos ms cruciales de los menores, en las edades comprendidas entre los 4-16
aos, por las siguientes razones: (a) Son los informadores ms accesibles. (b) Tienen mayor
conocimiento de la conducta del hijo. a travs del tiempo y a travs de diversas situaciones.
(c) Son parte importante de la evaluacin y del tratamiento. (d) Aunque sus informaciones
planificar el tratamiento. (e) Los problemas de relacin padres-hflos son importantes para
poder predecir futuros problemas. (O Al evaluar logros, las percepciones parentales de los
cambios indican si el trabajo con ellos es suficiente o es necesario algn otro tipo de
inteivencon.
207
La dificultad que supuso La seleccin de esta escala fUe que CBCL no estaba traducida al
su traduccin, para lo que se cont con la ayuda de C. Sendn. Al poco tiempo, a travs de la
su trabajo con esta escala, cuya traduccin proporcion al solicitarle informacin (Polaino,
(Pedreira,1995).
por Achenbach y Edelbrock (1983), que describieran las conductas ms relevantes del nio
de problemas de conducta que era contestado por el evaluador, a partir de los datos
las alternativas de respuesta. Tras sucesivos estudios piloto, se lleg a la forma definitiva
(Achenbach, 1979).
La prueba consta de una forma para padres y tres instrumentos suplementarios: (1) El
Teacher s Repon Forrn (TRE: Achcnbach, & Edelbrock, 1986), para recoger la visin que
tiene el profesor de la conducta del nio entre 6 y 16 aos, basndose en la valoracin de los
208
dos meses anteriores; (2) Direct Observation Eorm, creada para obtener datos procedentes
de la observacin del nio en situaciones tales como el recreo, el aula, las actividades de
grupo, etc., que se reflejan en 96 tems que e] observador reilena tras observar la conducta
del nio durante 10 minutos; (3) he Youth Se/f-Report (YSR: Achenbach, & Edelbrock,
1987), autoinforme para ser rellenado por jvenes entre 11 y 18 aos, formado bsicamente
por los mismos tems que la escala de padres, pero del que an no se dispone de mucha
pues se consider que no respondan a los objetivos del trabajo (FR?) o hubieran
que el chico realiza, su rendimiento escolar y sobre la cantidad y calidad de sus relaciones
sociales -
registran los sntomas observados en los ltimos 6 meses. Los elementos se agrupan en 8
subescalas. derivadas del anlisis factorial. Los factores resultantes son: (1) Ansioso,
obsesivo; (2) Quejas somticas; (3) Esquizoide; (4) Depresivo, aislado; (5) Inmaduro,
hiperactivo; (6) Delincuente; (7) Agresivo; (8) Cruel. Estos factores representan sndromes
obtenidas de los padres. Los ttulos asignados a cada escala, pretenden ser una descripcin
sintetizada de los tems que contiene dicha escala, obtenida por agrupamientos factoriales y
no representan, necesariamente, una categora diagnstica. Por tanto, ninguna escala, a pesar
209
Una vez evaluada la escala, las puntuaciones de cada subescala pueden trasladarse a un
perfil, especfico y concreto para cada sujeto evaluado, ya que Edelbrock y Achenbach
(1980) han desarrollado el Child Behavior Pro/ile (CBI), que permite derivar sndromes
ocurran fundamentalmente dentro de uno mismo o en relacin con el mundo exterior. Esta
dicotoma en la conducta infantil ha sido sealada por otros autores: Peterson (1961)
historia psiquitrica, mientras que la muestra de los datos normativos est trmada por
poblacin no paciente.
Achenbach (1979) destaca la necesidad de detectar las diferencias entre sexo y edad para
La intencin de reflejar las diferencias entre sexo y edad, todas sus pruebas estn
estandarizadas por separado, nios y nias, con intervalos que demarcan cambios
desarrollo fsico (4-5 aos; 6-II aos; 12-16 aos). Ezpeleta, Domneeh y Polaino (1988)
consideran que ste es uno de los valores ms in]portantes de la escala, el estar basada en
21 t.>
menores, las diferencias de sexo y las variaciones madurativas. Un segundo aspecto
importante, segn estos mismos autores, lo constituye el hecho de que permite que cada
Achenbach y Edelbrok (1983) utilizaron como criterio a nios que acudieron a consulta
los anteriores, que no haban tenido contacto con dichos centros, al menos durante el ao
altas, en 116 de los 118 tems, que los chicos de caractersticas demogrficas parecidas.
y Padian (1980); Kazdin. French. Unis y Esveldt-Dawson (1983). Otros estudios, como el
de Quay y Peterson (1983) han utilizado, como criterio de validez, su relacin con otras
0.92, para las puntuaciones totales. En Espaa, los resultados obtenidos (Bonet, 1991;
estudio original.
La fiabildad, tanto de acuerdo entre las puntuaciones de los padres (r 0.90) como test-
Cabe mencionar tambin que, recientemente, Pedreira y Snchez (1992) han revisado las
permitiendo valorar una amplia gama psicopatolgica, por lo que resultan especialmente
211
altamente especficos.
que puede utilizarse como un cuestionario que los propios padres pueden rellenar solos, si
bien aconseja que haya una persona disponible mientras lo cumplimentan, por si tuvieran
algn problema o no entendieran alguno de los tems. Sin embargo, Martnez Arias (1995)
manifiesta su acuerdo con las opiniones de autores como Henry, Fowler y Lavrakas, que
permite establecer una buena relacin con los entrevistados, lo que mejora su cooperacin.
Adems, posibilita aclarar las dudas planteadas en las preguntas, as como el seguimiento de
forma adecuada, ya que un protocolo con ms de ocho omisiones, segn seala su autor,
aplicadas en ese caso concreto. Por ello se decidi asumir los inconvenientes de la
posibles sesgos y el mayor tiempo empleado en la recogida de los protocolos de cada sujeto.
esquizoida y depresin.
Conviene recordar brevemente que las subescalas (iBCL son agrupamientos factoriales
tradicional, sino nombres descriptivos de conductas. As mismo, los tems que se incluyen
Como se comentaba con MMI!. se eligieron nicamente aquellas subescalas con mayor
212
relacin con la hiptesis planteada sobre anorexia y depresin. La elaboracin de una
informacin ms amplia, as como el estudio de los perfiles que esta escala puede
siguientes.
Ansiedad, obsesiones. Formada por 19 tems (Achenbach, & Edelbrock, 1983, pg.
208). Al igual que la escala 7 de MMII, esta subescala se incluye como medida del
componente de ansiedad que suele acompaar a los cuadros depresivos (Polaino y Garca
Quejas somticas. Compuesta por 8 items (Achenbach, & Edelbrock, 1983, pg. 208),
etc.), ya que se trata de una patologa psicosomtica en la que estos datos adquieren gran
relevancia.
(Achenbach, & Edelbrock, 1983, pg. 208) y se ha seleccionado para este trabajo, siguiendo
el mismo criterio de seleccin que determin la inclusin de los perfiles MMI! de la escala
Domnech y Polaino (1988). Est integrada por 13 tems (Achenbach, & Edelbrock, 1983,
pg. 208) y, aunque su autor afirma que esta subescala cumple los criterios del DSM 1!!para
depresin, su estudio detallado lleva a detectar algunas omisiones. Respecto a los criterios
del DSM !I! para depresin mayor (humor disfrico y cuatro ms entre un listado de ocho),
esta subescala cubre nicamente el criterio ineludible del humor disfrico (tem 103 = se
213
siente deprimido/a), pero deja insatisfechos cuatro de los ocho fijados por DSM III
Entre los criterios DSM I!J para trastorno distmico, en la escala de Achenbach se hallan
En realidad, los tems de esta subescala ponen de manifiesto el humor disfrico, presente
en toda depresin y poseen una buena carga factorial respecto esta patologa, pero son
> Inconvenientes:
st En las formas severas, que cursan con gran bloqueo/inhibicin, la depresin puede no
r Ventajas:
instrumentos.
tratamiento.
escala CBCL relacionada con problemas que, primordialmente, tienen lugar en el interior
del sujeto.
214
111.3.- Muestra.
otras que son especficas de cada uno de los tres grupos que integran la muestra total.
una forma de protesta del nio en la relacin que establece con su entorno (SchUtze,
1980/1983).
Al no utilizar rangos de edad amplios, se evita que las diferencias que resulten, al
comparar los resultados de los distintos grupos, puedan deberse a la variable cronolgica.
del efecto esperado, aconsej incluir a 50 sujetos en cada uno de los tres grupos. A lo largo
de su obra, Exner (1995) afirma reiteradamente que no es nada fcil llevar a cabo estudios
que implica la recogida y anlisis de sus datos (Exner, & Sendn, 1997). Por ello, en
215
investigaciones con este test, se considera que un estudio realizado con un nmero de
Sexo: Los tres grupos estn formados exclusivamente por mujeres. Se adopt esta
95% de los casos de AN son mujeres (Lucas, Beard, OFallon, & Kurdlan, 1991; Nielsen,
1990; Rastam, Gilberg, & Gartron, 1989) (Apartado 11.2.4.3). Tras un estudio estimativo, se
casos de adolescentes varones anorxicos, que cumplieran todos los requisitos exigidos a los
componentes de este grupo, hubiera supuesto retrasar la recogida de datos en varios aos.
instituciones pblicas:
Comunidad de Madrid.
Para la obtencin de este grupo se consideraron, en primer lugar, los Hospitales Pblicos
pacientes anorxicos que, adems, tuvieran previstas camas peditricas, lo que redujo
enormemente la oferta. Se contact con el Hospital del Nio Jess, situado en el centro de la
capital, donde se ingresa a pacientes anorxicos con una edad tope de 1 8 aos, desde
216
en el tratamiento de AN infanto-juvenil. El director del Departamento de Psiquiatra, Dr.
Gonzalo Morand, al que reitero ini agradecimiento, me flicilit el acceso a este Hospital y,
periferia de Madrid, que cuentan tambin con camas dedicadas a este tipo de pacientes. El
lograr una mayor validez interna del grupo, ya que el diagnstico en todos los casos se
realiza con los mismos criterios, teniendo como referencia la descripcin del DSMJH-R.
Los componentes de esta muestra cumplen, adems de las condiciones generales, una
serie de requisitos.
Dentro de las pacientes anorxicas, se decidi incluir en este estudio nicamente a las
anorxicas restrictivas, es decir, a aquellas en las que el adelgazamiento se produce por una
anorxicas que reducen el peso mediante actividades purgativas. Esta decisin supuso una
dificultad aadida para completar la muestra, debido a que entre el 40% y el 50% de las
La base terica de esta forma de proceder parece justificada. Durante mucho tiempo se
crey que anorexia y bulimia eran dos extremos de un mismo trastorno, pero en la
217
actualidad se considera que su relacin es mucho ms compleja (Brusset, 1990). que se trata
de trastornos distintos (Levy, 1989; Nakao et aL, 1998), que deben ser tratados de forma
diferente y que parecen tener cada uno su propio y distinto curso (Hsu, 1988; Woznica,
1990). Chinchilla (1995) describe a las anorxicas restrictivas como personas bastante
marca las historias familiares de depresin en las pacientes anorxicas (Piran, Kennedy,
Garfinkel, & Owens, 1985), muy comunes en el subgrupo bulmico (61%), pero mucho
menos frecuentes (23%) en el subgrupo restrictivo. Finalmente, cabe sealar que el DSM en
su ltima revisin (DSM IV- APA, 1994a) recoge estas diferencias, mencionando
La recogida de esta muestra tuvo una duracin de 25 meses y a lo largo de este periodo
mismo periodo de tiempo, ingresaron por AN restrictiva, pero se trata de una muestra muy
218
pequea, que de momento no se ha utilizado y que se est ampliando para poderla comparar
en estudios ulteriores con la que ahora se presenta, a fin de determinar las posibles
siguiente Tabla:
fundamentalmente por su adscripcin o no a los criterios del DSM !IJ-R, se decidi admitir
ingresando estas adolescentes en los diversos Hospitales con los que se haba concertado
realizar el estudio.
Todas las pacientes seguan el curso acadmico que les corresponda, segn su edad,
afecta seriamente la mayora de las variables Rorschach, se considera oportuno aportar los
219
Sin tratamientofarmacolgico: 19 casos (32%).
extrapiramidales).
Antes de pasar a describir las caractersticas de esta muestra, resulta imprescindible hacer
los trastornos depresivos de los nios y adolescentes se consideren semejantes a los de los
adultos, o se conciban como una entidad psicopatolgica distinta (Ayuso y Saiz, 1990), ha
sido y es, todava, un tema muy controvertido y una de las principales causas de la
Bowlby, 1962; Dennehy, 1966; Spitz, 1945; Toolan, 1962), es a partir de los aos 70
220
Epidemiologa Psiquitrica de Londres (1976) y Mannheim (1983). Las formulaciones de
estas publicaciones se producen desde muy diversas pticas, segn recoge Polaino en su
obra (1988).
escuela, hay autores que niegan su existencia, al carecer los nios de un Superyo lo
suficientemente desarrollado como para dar lugar a este desorden (Rochlin, 1959). No
obstante, otros autores sostienen que la depresin puede surgir en cualquier edad
(Bemporad, & Wilson, 1978), dependiendo sus manifestaciones del desarrollo psicosexual,
existe en la infancia, pero que sus caractersticas clnicas difieren substancialmente de las de
diagnstico no puede hacerse desde la inexistente sintomatologa depresiva, sino que debe
Toolan. 1962. 1969/1972; Ayuso, 1997). Este enfoque ha sido ampliamente criticado por su
1991), que entiende que Ja depresin puede surgir en cualquier momento del desarrollo
clnico (Cantwell y Carson. 1983/1987; Chiles, Miller, & Cox, 1980). A pesar de que las
221
postula la semejanza entre la depresin infanto-juvenil y la del adulto (Moreau, 1990). Este
Cada uno de estos cuatro enfoques tiene sus limitaciones y el problema nosolgico de
esta patologa est todava lejos de haberse resuelto (Garca Villamisar y Polaino, 1988). No
obstante, este enfoque clnico es el que goza de mayor aceptacin y prestigio entre los
Tabla 25. Criterios diagnsticospara depresin (DSM III-R: AIA, /98 7,1
1. Estado de nimo deprimido (o puede ser irritable en nios y adolescentes) durante la mayor parte del da
(sntoma indispensable).
2. Notable disminucin del placer o inters en todas o casi todas las actividades habituales.
3. Aumento o prdida significativa de peso sin hacer ningn rgimen o disminucin o incremento del apetito
casi cada da (en los nios hay que tener en cuenta la dificultad para alcanzarel peso necesario).
9. Ideas de muerte recurrentes, ideas de suicidio recurrentes sin un plan especfico o un intento de suicidio o
En todo ello: - No puede establecerse que una causa orgnica inici y mantiene la alteracin.
O Para que el diagnstico sea positivo se requiere la presencia del tem 1 y entre 4o5 de los restantes
222
Otro argumento a favor de la adscripcin a este enfoque lo constituye el hecho de que,
incluso los autores que lo critican, coinciden en sealar que las diferencias entre la
sintomatologa depresiva del adolescente y del adulto son minimas (Marcelli y Braconnier,
1986; McCauley, Myers, Mitchell, & Alii, 1993; Puig-Antich, 1984) y nuestra muestra la
actual de los criterios diagnsticos DSM IV (APA: 1 994a), pues las diferencias en cuanto a
demanda no parte del propio paciente. sino que son los padres los que inician la consulta,
pruebas aplicadas. Por ejemplo, un Indice de Depresin elevado en Rorschach (DEPJ =6)
hace pensar en una depresin mayor en el caso de un adulto, pero en jvenes se puede
> No resulta importante, para el propsito de esta investigacin, matizar esa diferencia, ya
que lo que realmente interesa es poder diagnosticar con certeza la presencia o ausencia de
A la hora de considerar que un sujeto cumple los requisitos necesarios para poder ser
223
diferentes criterios.
Test MMPI y CBCL, criterios sintomatolgicos. esto es, definidos por la presencia de
varios sntomas escogidos, de los que figuran en un listado predeterminado y referido a una
patologa concreta. En ambos casos tambin se tiene en cuenta el criterio estadstico, pues
70.
Entrevista, que responde a un criterio clnico, basado en los tems diagnsticos del
DSMIII-R (Tabla 25) ya que, como se coment anteriormente, los criterios del DSM IV
(APA: 1994a) son de posterior publicacin a la fecha de inicio del trabajo. Para recoger la
RDC-R: Endicott, Andreasen y Spitzer. 1978/1989). Esta entrevista consta de una serie de
diagnstico infantil de depresin debe realizarse al amparo de los parmetros que definen la
depresin adulta En esta investigacin, se incluyeron los tems de la entrevista gua y los
Los criterios RDC han sido utilizados por clnicos e investigadores de un buen nmero de
Para que un caso hiera diagnosticado de depresin y, por tanto, incluido en la muestra,
deba ser positivo el criterio clnico del DSM lII-R y el DEP de Rorschach y/o la escala 2
224
de MMPI. Se ha comprobado (De Felipe y Sendn, 1998) que la utilizacin conjunta de
estos dos tests aumenta en gran medida la eficacia diagnstica y evita, sobre todo, los falsos
comentan los autores (Achenbach, & Edelbrock, 1983; Apartado 111.2.3). No obstante, se
incluy en la investigacin por tratarse de un criterio externo muy til para observar las
Agosto, 1999).
225
anorxicas ya que, adems del criterio diagnstico, estas adolescentes comparten otra serie
Se incluy en este grupo a aquellas pacientes que demandaron asistencia en los Centros
de Salud Mental por depresin y cuyo diagnstico fue confirmado, segn los criterios que se
acaban de detallar, hasta llegar a completar los 50 casos requeridos. A cada uno de los
sera utilizada en un estudio sobre anorexia, adems de formar parte del proceso evaluador
habitual.
Se consider como sujeto susceptible de ser incluido en el grupo de control aqul que
excluyndose a aquellas alumnas que hubieran tenido que repetir algn curso.
Se decidi de antemano que, una vez aplicadas las pruebas, nicamente se excluiran de
Esquizofrenia positivo (SCZI 5 4), pues la presencia de una patologa tan grave podra
distorsionar en gran medida los datos. No obstante, como era de esperar, no apareci ningn
de los padres. condicin indispensable en toda investigacin con menores, se elabor una
carta destinada a tal fin. El profesor explicaba en la clase el contenido de la carta, que luego
momento, replicada.
En todos los casos, se hizo una pequea devolucin de los resultados de los tests a cada
tanto a las adolescentes evaluadas como a sus familias. La deteccin de patologa que
pudiera realizarse en este grupo de control, contaba con la existencia de recursos clnicos
Legans. Existe una tendencia cada vez mayor a desaconsejar la realizacin de estudios de
227
este tipo si no existieran dichos servicios asistenciales (Pedreira, & Snchez, 1992).
11L4- Procedimiento.
A continuacin se pasa a describir cmo se administraron las pruebas en cada uno de los
grupos. En esencia, el procedimiento ha sido el mismo para todos los sujetos, observndose
de su contexto.
General:
despus de su ingreso. Este periodo de tiempo se consider necesario para que la paciente
nmero de respuestas obtenido (R < 14). En todos ellos, siguiendo las directrices del
clnica.
Habitualmente, los padres colaboraron con mucho inters y eran las madres las que se
prestaban con ms facilidad a contestar a nuestras preguntas. Por parte de los padres se
solicitaron informaciones adicionales, sobre lodo por parte de] personal de enfermera,
establecen.
Pacientes deprimidas: Acudan al Centro de Salud Mental por sus problemas afectivos,
aunque, en muchas ocasiones, la demanda la hacan los padres ms que la propia paciente.
229
> Grupo de control. Se aplicaron las pruebas en el propio Instituto:
z~ En este caso la entrevista inicial tuvo slo la finalidad de lograr un clima adecuado
entrevista final. Esta devolucin pretenda que la informacin proporcionada litera til,
por lo que tena que ser muy asequible. Al mismo tiempo, era muy importante no
afectiva.
incluyeron 205 variables para cada uno de los 150 sujetos que componen e] total de la
muestra: (a) 125 variables del test Rorschach, previamente analizadas en Riap 2 (Exner,
en sistema SYS. Este programa ha servido como base para todo el trabajo estadstico
realizado (Snchez Carrin, 1988), utilizndose, puntualmente, otros programas, que se irn
mencionando.
230
111.5.1.- Dificultades metodolgicas que plantea el test Rorschach en investigacin.
Debido a los problemas que plantea el anlisis de datos Rorschach, los textos dedicados a
incluso no estrictas) sobre Rorschach. Del mismo modo, los libros ms actuales sobre
medida y estadstica parecen eludir con cuidado la confrontacin con los temas espinosos
que abundan en los anlisis de los datos Rorschach (Exner, & Sendn, 1997).
informtica; con ello se han abierto muchas posibilidades para realizar anlisis de datos, que
obstante, algunas de las nuevas vas de acceso a los datos, no son las mejores posibles en el
caso de Rorschach. Para empezar, muchas de sus variables no son paramtricas, es decir,
no presentan una distribucin normal de los datos, ni intervalos o rangos amplios. Otras
muy asimtricas, que invalidan el uso de los anlisis paramtricos. En suma, debido a la
amplia variedad de series de datos de este test, hay muy diversas formas de abordarlos y
suficiente, pero hay ocasiones en las que la mejor pre-planificacin resultar insuficiente.
El primer paso para analizar los datos Rorschach, al igual que ocurre con los resultados
23
y curtosis (skewness, kurtosis), heterogeneidad y presencia de casos extremos (outliers,
extreme).
Los casos extremos son importantes porque obligan a estudiarlos detenidamente, bien
para decidir cmo trabajar con ellos ya que se pretende que los resultados de los anlisis
estadsticos reflejen la mayora de los datos, sin que stos se vean fuertemente influenciados
por uno o dos casos (Stevens, 1986). Entre las alternativas posibles que se citan (Viglione,
1995) est la de analizar los datos con y srn estos valores, para ver cmo Teperduten en los
Tambin, como Hopkins y Weeks (1990) sealan, resulta muy importante prestar
investigacin psicolgica y que adquiere mayor relieve en Rorschach, donde, a menudo, las
ser as, se puede llegar a inferencias errneas (Newell, & Hancock, 1984). Es probable que
extremos en la muestra.
232
tcnicas paramtricas: prueba t, anlisis de varianza, anlisis de covarianza, correlacin y
regresin. Pero incluso en estos casos, la interpretacin deber hacerse con cautela debido al
En cambio, si a travs del anlisis exploratorio de los datos se encuentra que una o ms
variables son marcadamente no normales, estamos ante un dilema que no tiene una solucin
hace necesario recurrir a las antiguas estrategias estadsticas para variables no paramtricas
que, an siendo menos consistentes, aseguran si los datos son verdaderamente significativos
o no lo son y si una serie de diferencias intergrupos existe realmente. Sin embargo, con
mucha frecuencia se ignoran estas advertencias y los investigadores son reacios a utilizar
tales estrategias debido a que tienen menos potencia que los estadsticos paramtricos
Exner (1991) proporciona una tabla sobre las variables Rorschach en las que puede ser o
Vglione (1995. pg.21 1) al reproducir esta tabla, no se pueden tomar decisiones rgidas ya
que en un estudio, para una variable concreta ser apropiado un anlisis paramtrico,
mientras que puede no serlo en otro estudio para esa misma variable. En definitiva, esta
ya que el significado cuantitativo de la escala resultante no est claro. Como advierte Exner
(1992), pueden obtenerse igualmente resultados errneos, debido a que las transformaciones
233
realizadas asumen la igualdad de distancia entre los valores, condicin que no est presente
en distribuciones no paramtricas.
c) Establecer puntos de corte interpretativos, cuando las relaciones de las variables son
curvilineas o discontinuas (Exner, 1991). Como seala Cronbach (1949), se podra sostener
que, matemticamente, las unidades son iguales pero, interpretativamente, no lo son. Por
Se trata de un diseo de una variable independiente con tres factores: AN. D, NP.
adems de facilitar informacin sobre los grupos evaluados, aportar una base ms firme al
tipo de anlisis utilizado (Viglione, 1997), de forma que el lector pueda, en cada caso,
tpica, para paliar la influencia de los casos extremos en algunas variables, se calcul la
media robusta, segn el procedimiento de Tukey, como mejor estimacin de este estadstico
(Martnez Arias, comunicacin personal. Noviembre 1996) y. cuando sta no fue posible,
234
porque la distribucin estaba altamente centralizada alrededor de la mediana, la media
Las medidas de asimetra y curtosis se incluirn para informar de la forma que adopta la
distribucin de las variables y en qu medida se alejan de la normalidad. Tal es, sobre todo,
el caso de las puntuaciones que forman una curva en Jota, como ocurre con muchas
variables Rorschach, en la que la mayora de las puntuaciones quedan en uno, dos o tres
puntos de la curva y muy pocas se desvan de esos puntos. Entre la variedad de estadsticos
descriptivos disponibles en los casos en que las variables no se distribuan con normalidad,
Siguiendo los mismos criterios que Exner proporciona en sus datos normativos
(1993/1994) y con el fin de que las tablas resulten comparables, se incluir tambin la
Diciembre. 1996).
Anlisis de Varianza (Ay). Cuando se precisaba calcular la diferencia entre las medias
dc los tres grupos en una variable, al tratarse de una variable independiente con tres factores,
235
Octubre; en prensa).
(Keppel, 1991). El supuesto de normalidad de las variables result menos importante en este
por los errores que se derivan de su violacin; se utiliz el test de Bartlett para poner a
Para vcr la significacin estadstica de las diferencias observadas en los tres grupos se
arO.05 y a = 0.01. pero, como sealan Acklin y McDowell (1995), estos niveles.
que examinen no solo la probabilidad de que una hiptesis se cumpla o no, sino tambin a
Cuando se comprob la existencia de diferencias significativas con una p < aos, hubo
que ver entre qu medias se daban esas diferencias. A tal fin se utiliz en este trabajo el
contraste Tukey, ya que como sealan Petrinovich y Hardyck (1969), presenta errores Tipo 1
236
transformaciones posibles, siguiendo las orientaciones de Martnez Arias (comunicacin
del test de Mann-Whitney, que utiliza rangos y cuyo contraste permite que el nivel de
cuestionada; (b) El test de Kruskal-Wallis, al ser no paramtrico, es menos potente. Por ello,
Bavry (1992). en todas aquellas variables que, dadas sus caractersticas, cumplan los
requisitos del anlisis de varanza. En las tablas se aportarn datos sobre los valores a, que
indicarn si existen o no diferencias entre los grupos y los valores de la potencia. que
Hace ms dc 30 aos que Cohen (1962) demostr que los estudios con escasa potencia
tienen una probabilidad menor del 50% de detectar diferencias significativas aunque de
hecho existan. Posteriormente, en 1 988, establece, de una forma un tanto arbitraria, que un
estudio presenta una potencia aceptable cuando alcanza un valor de 0.80, es decir, cuando
puede detectar un efecto ocho veces sobre diez. A pesar de sus advertencias, revisiones
(1989) indican que la mayora de los estudios revisados tienen escasa potencia. Puede ser
237
potencia estadstica de sus investigaciones y estas referencias en la bibliografia sobre
Acklin, McDowell y Orndoff (1992) revisaron una serie de trabajos con Rorschach,
emergencia del Sistema (Somprehensivo de Exner. En las investigaciones en las que fue
posible, calcularon la potencia estadstica segn las directrices de Cohen (1962). Los
resultados fmales de esta investigacin ofrecen datos evidentes de que la investigacin con
Rorschach arroja datos similares a los observados en otras reas de las ciencias
Tamao del cfecto (t9. En aquellas variables en las que se realiz el anlisis de
asociacin entre las variables (rl) (Martnez Arias. 1996b, Octubre). La consideracin del
tamao del efecto ayuda a valorar cun importante puede ser un hallazgo, esto es. pone en
Slo desde hace poco tiempo los editores y estadsticos (Keppel, 1991) recomiendan que
el tamao del efecto sea incluido habitualmente en los informes de investigacin. A pesar de
esto, algunos autores que apoyan su uso (Keppel, 1991; Strube, 1988 Strube, (iardner, &
Hartmann, 1986), alertan contra el peligro de usarlo de una forma automtica. Bsicamente,
el mismo tamao del efecto puede tener diferentes implicaciones en distintos diseos de
investigacin.
238
Cohen (1977), proporciona datos orientativos para identificar la amplitud de los efectos.
Habla de efectos pequeos cuando r = 0.1, de efectos medios cuando r 0.3 y de efectos
amplios cuando r = 0.5. Pero el acuerdo tampoco es mayoritario entre los diversos autores.
resultados con otros estudios que pudieran realizarse y diferir en cuanto a nmero de
sujetos.
1. En determinadas variables, sobre todo las que no tienen una 4istribucin normal, con
muchos valores en torno al O, rangos muy limitados y donde las relaciones no son lineales.
psicolgica. Por ejemplo. Afr < (146, como punto de corte por debajo del cual se puede
realiz un anlisis de los residuos, que permite ver no solo si las variables estn
relacionadas, sino la relacin existente entre cada pareja de variables. De la magnitud del
residuo se conciuye Ja relacin entre las categoras. EJ signo del residuo sirve para ver Ja
valor de una variable estandarizada en una distribucin normal. Los valores superiores a
239
1.96 son significativos al 0.05 (Snchez Carrin, 1995). Cuando ~2 no resulta significativo
al nivel del 0.05, pero el anlisis de los residuos si lo es, se incluir este valor en las tablas
1997).
2
Octubre).
Otro de los temas que se suele descuidar en los diseos de investigacin con Rorschach
examinador.
los sujetos que se sienten molestos cuando no pueden ver al examinador; (b) Reduce las
influencias no verbales del examinador, en comparacin con la posicin frente a frente; (e)
Facilita los procedimientos mecnicos dc aplicacin y encuesta del test (Exner, & Sendn,
240
1997). An as, la posibilidad de introducir algn sesgo contina existiendo. Para paliarlo,
Exner, Kinder y Curtis (1995) sugieren que lo ideal es que haya un investigador por cada
equilibradamente. de modo que cada examinador obtenga algunos protocolos de cada grupo.
Estos autores sealan tambin que, si un examinador recoge ms de 1/4 de la muestra total,
ser necesario revisar los datos obtenidos por esa persona para poder asegurar que la
hayan intervenido. Se recomiendan estos controles porque es posibie que la actitud personal
menor que la de los dems. De todas formas, estos autores tambin acaban admitiendo que
equilibrio entre lo ideal y lo ptimo. aunque insisten en que es necesario tener estos datos
cuestin.
(Hospital del Nio Jess, Madrid~ Hospital de Mstoles; Hospital Universitario de Getafe)
habitual de la planta hospitalaria. Por tanto, los 75 protocolos fueron obtenidos por la
1. Analizando los resultados descriptivos se puede afirmar que este hecho no afect
24!
significativamente a los datos, en especial, a la longitud de protocolos, como se puede
comprobar en la siguiente tabla, donde consta el nmero de respuestas de cada uno de los
An as, las diferencias entre las medias, se sometieron a anlisis de varianza, por doble
resultado de 3.75 (p = 1.54). En ninguno de los casos las diferencias resultan significativas,
pudindose entender ms bien como un mayor rendimiento y una mayor variabilidad propia
del grupo de no pacientes, frente a las muestras patolgicas, donde el rendimiento es algo
menor y ms homogneo, pero todos ellos se mantienen dentro de los lmites esperados.
con lo que mejora la validez interna de las pruebas de este grupo; en todo caso, afecta a la
242
los Rorscbach Workshops que dirige J. Exner (Asheville, NC), que aplic y valor un 35%
de estos protocolos.
deba recabarse en una poca en la que los alumnos no tuvieran exmenes y en el menor
tiempo posible, para que la interferencia en las clases fuera mnima. Por ello, fue preciso
Comprehensivo, con lo que fueron tres los examinadores que recogieron los protocolos de
este grupo, obteniendo, cada uno de ellos, 1/3 de la muestra. Las codificaciones de los
C. Sendn y la propia doctoranda, siendo ambas, en definitiva, las personas que codificaron
pues, aunque los criterios de valoracin dentro del Sistema Camprehensivo son homogneos
para indicar el criterio de valoracin a seguir, o algn error, en general por omsion. A pesar
de ello, el conjunto de todas esas diferencias debe ser muy pequeo entre un grupo de
examinadores cualificados (Exner, & Sendn, 1997). Autores como Weiner (1991) llegan a
decir que las investigaciones con Rorschach que no incluyan informacin sobre la fiabilidad
interpuntuadores o en La que sta sea inferior al 80% no deben ser aceptados para su
publicacion.
Algunos investigadores han intentado evaluar los niveles de acuerdo, calculando un tipo
243
de fiabilidad entre puntuadores. Con frecuencia, se ha utilizado para ello la frmula de
Spearman-Brown de las puntuaciones totales de cada variable, del cual derivan coeficientes
de correlacin. Sin embargo, Exner y Sendn (1997) consideran que ste no es el mejor
sistema para enfocar los datos Rorschach, pues un clculo ms simple del porcentaje de
acuerdo entre puntuadores puede resultar ms exacto y comprensible. Para ello, basta una
sejeccin aleatoria del 25-30% de los protocolos o respuestas que forman parte del proyecto,
segmentos: (a) Localizacin, incluyendo calidad evolutiva (DQ); 4b) Determinantes; (c)
Calidad formal (FQ); (d) Pares; (e) Contenidos; (e) Populares; (fil Actividad organzativa
@); (g) Cdigos especiales. Si se usa este sistema, los porcentajes de acuerdo son bastante
altos (Exner, & Sendn. 1997; Weiner, 1 997a), excediendo el 90% para puntuaciones de
localizacin, pares, populares y actividad organizativa; son algo ms bajos para la calidad
formal y contenidos y caen por debajo de 80% para determinantes y cdigos especiales
porcentaje no inferior al 20% del nmero total de respuestas obtenidas, que deben ser
valoradas por varios examinadores. Tras ello, se dividen los resultados, usando un
lo es. Se trata de un criterio muy estricto, que proporciona niveles de acuerdo entre el 70% y
75%.
244
por segmentos (Exner, comunicacin personal, Julio, 1992).
recomendados por Exner y Sendn (1997) y por Weiner (1997a). con los obtenidos en esta
muestra.
245
IV.-RESULTADOS Y
COMENTARIOS.
IV. 1.-TRASTORNO AFECTIVO: TESTS
RORSCHA CH, MMPIy CBCL.
Recordemos que la primera hiptesis que se va a contrastar sostiene que la muestra de
utilizados para poner a prueba esta hiptesis: Rorschach, MM]! y CBCL, analizndose
que guardan relacin con ansiedad, depresin y con criterios de validez y fiabilidad. En el
caso del test Rorschach, valorado en su totalidad, se ofrecen tablas con los estadsticos
univariantes de las 111 variables que usualmente se apodan en los datos normativos (Exner,
& Weiner, 1995; Exner, 1993/1994), para cada uno de los grupos evaluados, a fin de
proporcionar una visin ms completa de las variables analizadas con este test pues, como
opinan algunos autores (MeGuire, Kinder, Curts, & Viglione, 1995), la estadstica
hayan resultado significativas (Apartado IV. 1.4), lo que llevar a aceptar o rechazar la
discusin que stos puedan generar, siguiendo las directrices de Sternberg (1988/1996), que
propone esta forma de presentacin para lograr una mayor fluidez expositiva.
En el anlisis exploratorio dc los datos, se realiz una inspeccin de los mismos con el
estudiando los distintos grficos (PLOT), tal y como recomienda Snchez Carrin (1995) en
su obra. Esta labor resulta insustituible en toda investigacin rigurosa (Harwell, 1988).
251
Aunque se detectaron puntuaciones extremas, no se elimin ningn caso, pues se pudo
estos casos extremos era esperable, en ffincin del tamao de la muestra, que resulta
pequea en trminos estadsticos, aunque es bastante grande para un trabajo con el test
alto grado de especializacin que requiere su uso; (b) El tiempo requerido para su aplicacin
y correccin, dado que es una prueba de aplicacin individual y correccin manual; (c) Las
dificultades que plantea para el tratamiento estadstico de los datos, tanto por el amplio
nmero de variables que incluye, como por tratarse de variables que requieren diferentes
aproximaciones estadsticas.
Para el anlisis estadstico de los datos, las edades de los sujetos fUeron tomadas en su
conjunto, formando un nico grupo (13-16 afios). No se mantuvieron los distintos niveles de
edad por separado (13, 14, 15, 16 aos), tal y como proponen Exner y Wciner (1995), por
un doble motivo: (1) Evolutivamente, esta banda de edad, que abarca la pubertad y parte de
y fisicos que tienen lugar entre los 12-16 aos, hacen posible que este periodo pueda ser
considerado conjuntamente. (2) Para mejorar la fiabilidad de los resultados en los ulteriores
tratamientos estadsticos de los datos. Si se hubiera mantenido a los sujetos sin agrupar,
252
algunos estadsticos, como por ejemplo ji-cuadrado, muy sensible a un nmero de casos
impracticables.
calculados para cada variable frieron: media; media robusta, segn el procedimiento de
Tukey (M Rob.); desviacin tpica (D. 7), apareciendo en la tabla entre corchetes en
aquellas variables en las que, probablemente, su valor es poco fiable o errneo al ser dicha
(Cur). Cuando la media robusta no se pudo calcular, debido a que la distribucin estaba
1995), apareciendo este resultado entre parntesis en las tablas. El redondeo de decimales se
el criterio de normalidad.
Las tablas obtenidas segn estos criterios se incluyen a continuacin, siguiendo la forma
las pacientes anorxicas; Las Fablas 31 (a, b, e, d) contienen los resultados de las pacientes
deprimidas; Las Tablas 32 (a, b, e. d) reflejan los resultados del grupo de control.
253
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Con respecto a estas Tablas cabe mencionar slo unos breves comentarios, ya que los
Los datos normativos de la muestra de no pacientes difieren bastante de los que obtiene
Exner con poblacin adolescente americana (Exner, & Weiner, 1995). Podemos considerar:
(a) Por una parte, en la muestra espaola encontramos 22 variables paramtricas (20%)
frente a las 63 variables paramtricas que aparecen en la muestra americana (57%). Este
resultado era esperable y guarda relacin con los tamaos muestrales: 50 adolescentes
espaolas entre 13 y 16 aos, frente a 465 adolescentes americanos en los mismos intervalos
de edad. Segn el teorema central de lmite, a medida que el nrnejo de sujetos aumenta
Ibera as. (b) Por otra parte, hay muchas variables en las que las diferencias entre la muestra
espaola y la muestra americana son muy evidentes y llamativas. Por ejemplo, nuestras
adolescentes tienen un Lambda altsimo (L 110), casi el doble que los jvenes americanos
exclusivamente en la forma pura con respecto al resto de respuestas del protocolo, en las
que intervienen otros determinantes e indicara que nuestras adolescentes utilizan un estilo
afirmar con certeza sta y otras diferencias curiosas que iremos comentando, sera necesario
para comparar ambas poblaciones, realizando un estudio transcultural, que podra resultar
muy til. La investigacin realizada por Sendn (1990) con muestras de adultos espaoles
no pacientes, a los que compara con adultos americanos similares, ayala esta afirmacin.
Por todo ello, resulta doblemente patente que, al realizar una investigacin, es necesario
utilizar grupos de control, tal y como seala Dies (1995) pues, adems de la heterogeneidad
266
de los datos normativos frente a la homogeneidad de los grupos experimentales, las
La importancia que tienen estos resultados en s mismos, ya que son los primeros
Aunque estas muestras no son representativas de toda la poblacin y, por tanto, los datos
resultantes no son normativos ni es posible hacer inferencias con ellos, resultan de gran
utilidad para los usuarios de este test, al poderlos tomar como datos.orientativos.
(CDI): Ji-cuadrado.
Recordemos brevemente que los ndices Rorschach relacionados con depresin son.
diferencial).
Se opt por estudiar estos ndices por separado, en aquellos protocolos que hubieran
267
combinacin simultnea de ambos ndices, pudiendo resultar que los dos freran positivos
(DEPI=5 y CDJ =4~ DEPI >6 y (iDI =4)o que uno tijera positivo y el otro negativo
(DEP =5y CDI < 4 DEPI >6 y CDI < 4; DEPJ < 5 y ~JDI=4).Se adopt la decisin de
-
este estudio combinado para poder determinar la relacin existente entre depresin e
Para comparar las diferencias entre los grupos el estadstico utilizado fue Ji-Cuadrado ya
que, al establecer puntos de corte para los valores que resultan indicativos de alteracin
residuos ajustados, que permite determinar la relacin existente entre cada pareja de
variable estandarizada en una distribucin normal (Snchez Carrin. 995). Las tablas de
en el Apndice 2. Una vez dicotomizadas estas variables, no se pudo calcular el tamao del
efecto (rl) ni la potencia estadstica, por lo que se recurri al clculo del coeficiente de
las variables, considerndose aceptable un valor igual o superior a 0.30 (Martnez Arias,
Los resultados obtenidos figuran en la Tabla 34, que se incluye a continuacin. En los
para una identificacin visual ms rpida. Un estudio exhaustivo de todas las variables
268
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Analizando el DEPI aislado, se observa que la presencia de este ndice es altamente
no pacientes (DEPI =5, p < 0.001; DEPI =6, p <0.01). En las anorxicas este ndice no
alcanza ningn tipo de significacin, situndose en una zona intermedia entre ambos grupos.
porcentajes (d), el mejor estadstico para ver la relacin existente entre variables nominales,
> Se constata la presencia de algn tipo de alteracin afectiva (DEPJ =5) en el grupo de
pacientes deprimidas, con una frecuencia mucho mayor (d = 40%) que la que aparece en el
grupo de pacientes anorxicas (d = 18%). En principio, este resultado supone una diferencia
(DEPfr6, 7), las diferencias entre ambos grupos disminuyen, pero se mantienen el mismo
sentido: obtenemos una d 30% en las adolescentes deprimidas y una d = 16% en las
anorxicas.
> Finalmente, si analizamos las vivencias depresivas ocasionales (DEPI = 5), las
diferencias entre los tres grupos disminuyen an ms, aunque siempre es el grupo de
pacientes deprimidas el que presenta con mayor frecuencia esta alteracin, pues un DEP de
diferenciador, pues est presente en los tres grupos de forma bastante llamativa:
> El grupo de no pacientes presenta una frecuencia altsima en este ndice (66%), lo que
270
indica que muchas de estas adolescentes tienen, habitualmente, dificultades para enfrentarse
mantener vnculos relacionales adecuados (Sendn, & Garca Alba, 1993, July).
> Por el contrario, las pacientes anorxicas, aunque resultan ineficaces cuando interactan
con su entorno, lo son en menor medida que las otras adolescentes evaluadas. Este hallazgo
resulta curioso, pues los rasgos de inhabilidad social han sido sealados por muchos autores
tenemos hasta este momento. Cuando este ndice resulta positivo-4DEPI =5 y CDI =4),
indica que la persona est deprimida pero que la causa de su depresin no es un trastorno
relaciones satisfliciorias con su entorno; por ello, el objetivo dcl tratamiento, en este caso,
controlrselo, hecho que se podr comprobar fcilmente ya que el paciente recaer cuando
trastorno afectivo ligada a dificultades por parte del sujeto para relacionarse
satisfactoriamente con su entorno, (DEPI =5 y CDI =4, p < 0.01; DEPJ =6 y CDI> 4
p<O05), siendo muy infrecucntc que aparezcan estos dficits sociales sin que, al mismo
tiempo, coexista depresin (DEPI < 5 y CDI =4, p < 0.01). Es decir, que en este grupo se
confirma que la presencia de depresin es significativa y, adems, que la depresin suele ser
271
secundaria a la indefensin e ineficacia social de estas adolescentes.
> Por el contrario, en el grupo de no pacientes lo que aparece como caracterstico es que
estas adolescentes son socialmente muy ineficaces, sin que estas dificultades les hayan
originado, en el momento actual, depresin (DEPI < 5 y CDI =4, p < 0.01). Tambin
vemos que es muy poco habitual que, cuando se encuentra algn tipo de alteracin afectiva,
(DEPI=5y CDI < 4>. Es decir, que lo caracterstico del grupo de control es la ausencia de
> El resultado DEPI =6 y CDI < 4 (p -c 0.05) es el nico de toda la tabla que alcanza
significacin estadstica para el grupo de pacientes anorxicas. Indicara que cuando las
sujetos en alguna de las casillas y esto es lo que ocurre en el grupo de control, con tan solo
dos casos en esta casilla. Ante esta situacin, se aconseja eliminar el grupo que presenta esta
dificultad y aplicar el estadstico PIII ~p) a las otras muestras restantes, prctica que se llev
a cabo entre los grupos de pacientes anorxie-as y deprimidas. Pero los resultados as
hay que resaltar en cl grupo de pacientes anorxicas es que los ndices de depresin
aceptable, cercano a 30, sobre todo en aquellos ndices en los que la significacin alcanzada
es mayor.
272
IVI1.3.- Resultados de las variables que componen el ndice de Depresin (DEPI):
Ji-cuadrado.
Tambin es posible determinar, a travs del anlisis de las variables que forman el 13FF!,
mformacin acerca de las caractersticas del TAF. Las variables que integran este ndice, as
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Se realiz un ji-cuadrado con cada una de estas variables, segn los puntos de corte
establecidos por Exner como significativos (1974, 1986, 1993/1994), cuyos resultados se
ofrecen en la Tabla 36 (pg. 275), que se inserta a continuacin y que pasamos a comentar.
Aparece una excesiva presencia de respuestas en las que se utiliza el color acromtico
Este hallazgo resulta esperable (Klopfer, Ainsworth, Klopfer, & 1-bIt, 1954; Piotrowski,
1957; Exuer, 1978) ya que parece existir una relacin comprobada entre restriccin afectiva
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sus diversas modalidades de sombreado diffiso (19, textura (7), vista (19 y color acromtico
(C), sobre los movimientos animal (FM) e inanimado (m), tambin est presente en el
grupo de pacientes deprimidas (Sm SH> FM + m, p -C 0.01). Este dato indica que en esta
muestra predominan los estmulos afectivos que actan en el interior del sujeto sobre los
invadir al sujeto sin que ste pueda detenerlo voluntariamente. Estos sentimientos dolorosos
adolescentes no pacientes.
una excesiva toma de distancia con el entorno, en un marcado aislamiento (Exner y Sendn,
que puntan en esta variable. Slo las adolescentes del grupo de control dedican mucho
actitudes pesimistas, hacia uno mismo y hacia el entorno. Esta actitud tan negativa, que tie
la ideacin de pesimismo, como era de esperar est bastante ausente en las adolescentes del
grupo de control.
276
IV.1.1.4.- Resultados dc las variables que integran el ndice de Inhabilidad Social
(CDI): Ji-cuadrado.
acerca de estos ndices y de las patologas que ponen de manifiesto, se analizaron las
variables que integran el CDI, segn los puntos de corte establecidos por Exner (1974, 1986,
La experiencia accesible (EA) es una derivacin que informa de los recursos disponibles
con los que cuenta el sujeto para iniciar conductas deliberadas, esto es, de su capacidad para
poder tomar decisiones y ponerlas en prctica, considerndose que cuando esta puntuacin
es baja (EA < 6), el sujeto dispone de menos recursos de los que sera deseable (Exner,
1993/1994), por lo que resulta ms vulnerable y tiene tendencia a presentar dificultades ante
las mltiples tensiones de la vida cotidiana (Exner y Sendn, 1995). Segn esto, el resultado
pc0.05) pues indica que este grupo es el que cuenta con ms recursos y, por ello, estas
resultando, en consecuencia, menos vulnerables que las pacientes deprimidas e, incluso, que
el grupo de no pacientes.
diferencia entre estas dos puntuaciones se debe siempre a la existencia de tensin situacional
e indica que la tolerancia actual al estrs (13) de una persona es inferior a su capacidad de
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Considerando este ndice aislado, sabemos que cuando Adj 13 es de signo negativo
(AdjD< 0), estarnos ante una persona que tiene menos medios de los requeridos para hacer
frente a sus disparadores internos de tensin. Estos sujetos estn sobrecargados y tienen el
dificultades ante situaciones nuevas. En los nios (Exner y Sendn, 1995) es habitual
encontrar Adj D <0, empezndose a situar esta puntuacin en tomo al cero entre los 13 y 16
aos. La unin de ambos indices, EA y Adj D, proporciona claras diferencias en los tres
grupos estudiados y, aunque se volver a insistir en este punto, de momento, tomando estos
datos de forma aislada cabe sealar que, mientras las pacientes anorxicas son las que
cuentan con mayores recursos para hacer frente a las demandas cotidianas, las pacientes
deprimidas son las ms proclives a presentar alguna forma de impulsividad, lo que supone
distinto peso segn predomine ms o menos el color como determinante (forma-color 0.5;
SumPondC< 2.5 es indicativo de escasos recursos afectivos. De nuevo, las anorxicas son
las que menos puntan en este tem (34%), lo que seala que tambin son las adolescentes
que ms recursos afectivos poseen. Es decir, dentro de los recursos de que disponen (EA),
de las respuestas que contienen movimientos humanos (Sum M) y las respuestas que
contenido implica la percepcin de cualquier cosa que resulte comestible. Este tipo de
280
Por el momento, en una primera aproximacin a estos datos y como nico comentario a
este grfico, conviene sealar las diferencias que existen entre las pacientes anorxicas y las
pacientes deprimidas en las variables analizadas, tal y como se afirma en la hiptesis que se
que compara la frecuencia de respuestas de forma pura con el resto de respuestas del
protocolo, en las que intervienen otros determinantes), cuya importancia es vital por afectar
ambas a la validez del protocolo, segn se coment anteriormente (Apartado 11L2. 1.1.4).
las Tablas. Cuando, a pesar de la transformacin logartmica, las variables continuaron sin
Kruskal Wallis, sealndose en la Tabla esta dificultad (). En este caso, la potencia
estadstica y el tamao del efecto, como se han calculado sin tener en cuenta que los datos
282
no se han podido transformar, se incluyen entre parntesis.
Los resultados de estos anlisis figuran en la Tabla 38 (pg. 284)- En estas y sucesivas
tablas de AV no figuran los grados de libertad porque en todos los casos son los mismos,
univariantes de las variables analizadas, aunque para obtener una mayor informacin sobre
las mismas, se remite al lector a consultar las Tablas 30 (a, b, e, d), 31 (a, b, c, d) y 32 (a, b,
c, O).
existen diferencias significativas entre los grupos en cuanto a R. Este dato permite descartar
el posible problema apuntado por Cronbach (1949) y corroborado por Exner (1997) sobre la
es alta (L > a 99), se sabe que puede oscurecer y ocultar los resultados de otras variables
Rorschach (Exner, 1997, Octubre). En este caso, a pesar de que no hay diferencias
estadsticamente significativas entre los tres grupos, son las pacientes anorxicas las que
presentan cualitativamente un Lambda ms bajo, inferior a 0.99, frente a los otros grupos
cuyo Lambda es superior a este valor crtico. Este hallazgo se seala como importante para
esta investigacin, pues permite deducir que los datos de los protocolos del grupo de
temer que haya rasgos de personalidad que, estando presentes, no se hayan podido captar.
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IV.1.I.6.- Distribucin de frecuencias en la muestra total, segn estilos bsicos de la
Segn se coment al hablar del test Rorschach (Apartado 111.2.1.1.4), hay dos variables
que resultan fundamentales al abordar un protocolo: Lambda (L) y Tipo vivencial (EB).
estabilidad total, sino que sta es la edad en que se estn defmiendo estos rasgos. A pesar de
ello, debido a la gran importancia que tienen estas variables y a la4nfluencia que ejercen en
el resto del protocolo. sc consider oportuno realizar una tabla de contingencia con las
frecuencias de ambas variables en los tres grupos estudiados. Los resultados aparecen en la
> Claro prcdominio ambigual (62%). Los sujetos cuyo El) es ambigual, al no tener un
menos eficaces. Al necesitar ms tiempo para concluir sus tareas, adems, suelen emplear
> El estilo Lambda alto (L > 0.99) est presente en mayor medida que en los otros grupos
(48%). Por ello, podemos afirmar que la forma de enfrentarse a los estmulos del entorno de
> Otro dato que llama la atencin es la alta probabilidad que encontramos entre sus
miembros de llcgar a desarrollar algn tipo de psicopatologa (17 sujetos = 34%). A esta
conclusin se llega a travs de la aplicacin del Factor de riesgo, variable aportada por
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El Factor de Riesgo, an en proceso de investigacin, que relaciona Lambda y El),
recibiendo distinto peso segn las caractersticas concretas de cada una de estas variables.
riesgo.
supone que estas adolescentes son ms eficaces que el grupo de control cuando resuelven
> El predominio de Lambda bajo (L =0.99), lo que resulta un buen hallazgo, ya comentado
en la Tabla 38, al hablar de criterios de validez de sus protocolos. Slo cabe aadir aqu que
la presencia de Lambda bajo permite afirmar que los resultados de este grupo,
mayoritariamente (70%), van a aparecer bastante claros, debido a una actitud colaboradora y
pues un factor deS slo se da en un 18% de casos (9 sujetos con El) ambigual y con L alto)
y, por el contrario, un factor mnimo, de 1, est presente en un 50% de casos (14 sujetos con
El) introversivo, II con El) extratensivo y L bajo). Parece una clara contradiccin que el
grupo que presenta una psicopatologa ms grave, la anorexia, presente un factor de riesgo
de enfermar menor y, aunque este ndice est todava en estudio y no ofrece datos
totalmente fiables, es tan llamativo que nos gustara poder encontrarle una explicacin.
Quiz influya e] hecho de que nuestra muestra es de sujetos jvenes, entre 13 y 16 aos y en
ellos, al tratarse de sujetos en evolucin, la aplicacin de este factor deba tener distintos
matices o no se pueda aplicar. Quiz se deba a que este grupo ya ha desarrollado un cuadro
287
psicopatolgico concreto, instaurndose firmemente en l. O quiz, al igual que va a ocurnr
en otras ocasiones, slo podremos decir que es una incgnita, de las muchas que todava nos
Sintetizando la informacin aportada por esta tabla podemos concluir que nuestras
estudiados y que mantienen una actitud menos defensiva al enfrentarse a la complejidad del
entorno. Nuestro grupo dc control est muy poco definido, es muy defensivo y tiene un
Finalmente, a modo de resumen de todo este apartado, se puede decir que. hasta el
momento, se han comentado los resultados de los ndices y de las variables que mayor
relacin guardan con depresin y se han presentado grficamente estos resultados (Figuras
estos resultados en cada una de las muestras evaluadas, integrando las aportaciones de otras
288
IV. 1.2.- MiNNESOTA MUL TIPHI4SIC PERSONALTV INVENTOR Y (MMPI).
constando cada protocolo de 80 variables, pero slo se seleccionaron para este trabajo
aquellas escalas que se relacionan directamente con depresin ansiedad y con los ndices
111.1). Es obvio que el hecho de utilizar nicamente ciertas escalas de una prueba tan amplia
investigaciones ulteriores, donde se extraiga toda la informacin que este cuestionario puede
proporcionar.
Recordemos que la escala 2 se relaciona con depresin, la escala 7 con ansiedad y las
Lo primero que cabe destacar es que apenas se observan diferencias cuando se realiza la
comparacin entre las puntuaciones medias de los diferentes grupos con puntuaciones
mayor que las no pacientes (2, p -c 0.001) y que, adems, clnicamente se puede categorizar
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En funcin de estos resultados hay que rechazar la hiptesis previamente planteada y
aceptar la hiptesis nula, que sostiene que las pacientes anorxicas y las pacientes
depresin, medida por la escala 2 de MMPI y se afirma con una probabilidad inferior al uno
por mil de error. Slo cabe sealar, finalmente, que la puntuacin media de las pacientes
deprimidas (Punt. Tpica = 76.08) es algo superior a la que alcanzan las anorxicas (Punt.
La escala 7 (Psicastenia) suele estar elevada en los sujetos deprimidos, debido a los
deprimidas (7, p < 0.001) en relacin a las otras muestras, pero an as, Ja puntuacin
obtenida no es muy elevada (Puntuacin tpica -< 70). Por ello, se puede afirmar que las
mayor (Punt. Tpica = 66) (Graham, 1977/1987) que las pacientes anorxicas (Punt.
Tpica=56.12) y que el grupo de control (Pum. Tpica 53.56), aunque esta ansiedad
carezca de significacin clnica. Se hace esta afirmacin con una probabilidad altsima de
grupos, se producen a pesar de que la escala 2 y la escala 7 tienen bastante en comn, pues
comparten doce tejns (8.32. 36, 41, 67, 86. 122, 142, 152, 178, 182 y 189). Estos tems
291
nimo, deseo de felicidad, etc.) que se ven mermadas tanto en estados de ansiedad como en
la depresin.
Integrando los resultados de estas dos escalas, hasta el momento slo podemos decir que
ambos grupos comparten un sndrome depresivo (escala 2), que resulta ms acusado en el
entre los miembros de este grupo. Adems, esta depresin va acompaada de distinto monto
La escala F, que intenta discriminar protocolos muy atpicos, marca una nueva diferencia
adolescentes con diagnstico de depresin las que tienen unas puntuaciones directas
significativamente ms elevadas (F, p < 0.01), las que muestran protocolos ms atpicos,
aunque su puntuacin media sc mantiene bastante por debajo dc 16, punto crtico
establecido por Archer (1987) para cuestionar la validez del protocolo. Estos resultados
permiten afirmar que en estc grupo es donde aparece un nivel adaptativo del sujeto ms
concuerda con lo sealado por algunos autores (Prez Galds, 1998. Junio) en cuanto a la
apariencia de normalidad y adaptacin que muestran las anorxicas. que hacen una negacin
problema en ellas, slo que estn gordas, manteniendo esta forma de pensar incluso durante
292
diferencias significativas entre los grupos (K, p < 0.001). Segn Archer, White y Orvin
(1979) se considera normal una puntuacin directa K que oscile entre 11-13 puntos. Las
sus recursos limitados para manejarse en situaciones de estrs. La puntuacin F-K> 11,
El ndice F-K> JI (Gough, 1950) es una medida de fiabilidad que permite detectar los
pacientes anorxicas (10%) como en el grupo con diagnstico de depresin (12%), estando
totalmente ausente en el grupo de control. Este resultado permite descartar una mayor
en la depresin como expresin de la merma de recursos, que sufren estas pacientes, para
Son las adolescentes anorxicas y las del grupo de control las que saben mantener un
balance ms adecuado entre una actitud cooperativa y a la vez cautelosa, ante la situacin
del examen que se les realiza. De nuevo se marcan diferencias entre anorxicas y
Por ltimo, conviene resaltar tambin que el tamao del efecto (rl) de estas variables
alcanza valores medios (Oi-0.3; Martnez Arias, comunicacin personal, Mayo, 1999).
A modo de resumen, los resultados que nos aportan las escalas analizadas del MMPI, en
comentario correspondiente.
293
Figura 10. Perfiles MMPI de las escalas 2 (depresin), 7 (ansiedad), E y K (validez) en
80
70
~
a
60
a
~ 50
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3 40
30
o~ 20
10
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9 9
frecuencias con el total de perfiles obtenidos con la finalidad de ver si, adems de los
2-8/8-2; 7-8/8-7; Apartado 111.2.2.1.3), haba algn otro cdigo que friera interesante
analizar, debido a su mayor frecuencia en las muestras estudiadas. Los resultados se ofrecen
294
a continuacin en la siguiente Tabla:
4-6/ 6-4 4% 0% 0%
5-3/ 3-5 0% 0% 2%
6-8/8-6 2% 0% 4%
8-4/ 4-8 4% 2% 0%
8-7/ 7-8 4% 0% 6%
8-9/ 9-8 2% 6% 2%
9-4/ 4-9 2% 2% 4%
9-5/ 5-9 4% 2% 14%
9-7/ 7-9 0% 0% 2%
frecuentes los perfiles 2-1/1-2 y 2-7/7-2. El perfil 2-7/7-2, haba sido previamente
295
y pesimistas; son sujetos neurticos hipocondriacos, ansiosos o depresivos.
significativa en esta muestra, aparece combinada con las escalas 3, 1 y 5. El perfil 2-3/3-2
psicopatolgicos como tristeza, agotamiento, nerviosismo, etc.; entre estos sujetos son
comn con las pacientes diagnosticadas de depresin, apareciendo en ambos grupos con una
En el grupo de control, adems del perfil 2-3/3-2, que comparten con las anorxicas
aparece un perfil diferente, el 9-5/5-9. Este perfil ha sido poco estudiado en adultos. Marks,
Seeman y Haller (1974) crearon este grupo de codificacin con 20 jvenes y los
describieron como el grupo con una psicopatologa mucho menor que la de los otros
perfiles, con una patologa suave o moderada. En general, estos adolescentes tenan buen
rendimiento escolar y, aunque sus padres los describan como rebeldes, presentaban
Vemos pues, que nicamente los perfiles 2-3/ 3-2; 2-1/ 1-2; 2-5/ 5-2; 5-9/ 9-5 alcanzan
frecuencias algo elevadas, por lo que frieron stos los nicos perfiles que se aadieron a los
ya previamente seleccionados.
296
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Lo primero a resear es la falta de resultados significativos. Slo en el grupo de no
pacientes resulta significativo el perfil 5-9/ 9-5, el menos patolgico de los descritos, pero
esta significacin no se puede tener en cuenta debido al escaso nmero de sujetos de los
otros dos grupos. Por tanto, lo nico que cabe concluir es que en estas muestras ningn
perfil resulta diferenciador y que, probablemente, habra que ampliar el tamao de stas para
Lo nico que es comn a anorxicas y deprimidas es que en sus perfiles siempre est
presente la depresin, aunque con distintos matices, segn el cdigo acompaante. Tambin,
como dato curioso, cabe sealar que nicamente las pacientes anorxicas son las que tienen
perfiles comunes tanto con las pacientes diagnosticadas de depresin (2-1/1-2) como con el
situacin intermedia entre las otras dos muestras estudiadas, es un hecho que se viene
El trabajo realizado con esta escala fue similar al que se llev a cabo con MMPJ, es decir,
un anlisis parcial de los datos, aunque la aplicacin de la prueba fue ntegra, limitndose el
estudio fundamentalmente a las variables relacionadas con depresin. Los mismos motivos
Conviene precisar tambin que la informacin aportada por CBCL tiene, en esta
Achenbach y Edelbrock (1983) sealan que los ttulos de las subescalas de CBCL son
298
descriptivos de los tems que las integran, pero que no son equivalentes a diagnsticos
Los resultados del anlisis de varianza realizado a estas puntuaciones, directas y tpicas,
presencia de ansiedad y de depresin en sus hijas, en mayor medida que los padres de las no
pacientes. Esto se afirma, segn los resultados, con muy escasa probabilidad de error
(p~O.OOl y p < 0.01, respectivamente), con potencias estadsticas muy elevadas, lo que
Sin embargo, la estadstica descriptiva informa de que las puntuaciones medias de estos
grupos no son muy elevadas, rebasando el punto de corte T > 70 nicamente las
deprimidas, y con valores muy cercanos a este punto de corte. Las puntuaciones medias en
el punto de corte establecido como clinicamente significativo. Es decir, que las diferencias
299
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Los puntos de corte utilizados en esta investigacin son los propuestos por Achenbach y
Edelbroch (1983), esto es, 1 > 70, percentil 98. Sardinero, Pedreira y Muiz (1997)
informan de la utilizacin de otros percentiles: as, con cortes> 85 estos autores consideran
que ClIC]? puede ser utilizada por los profesionales de Salud Mental infantil como
contraste, se prefiri seguir las directrices de los propios autores (Achenbach, & Edelbroch,
1983).
Haciendo un anlisis cualitativo de los tems de estas dos escalas, ansiedad y depresin
Escala de ansiedad:
~ Es comn a los tres grupos el que los padres digan que sus hijas son responsables, se
avergUenzan con facilidad (tem 71) y que tienden a preocuparse por todo (tem 112).
relacin con el tema de la delgadez (tem 9 = 80%) y la creencia de que deben ser
(tem 12 60%), de no sentirse queridas (tem 33 68%), ser rechazadas por los dems
(tem 34 = 60%), sentirse intiles (tem 35 = 68%), ansiosas (tem 50 60%) y tener
301
pesadillas (tem 47 = 36%).
z> Tanto anorxicas como deprimidas comparten el hecho de dormir menos que la
mayora de chicas de su edad (tem 76), ser nerviosas, excitables y tensas (tem 45) y el
llorar mucho (tem 14>. Tambin, en ambas, se da cierta tendencia a sentirse muy
culpables por todo (tem 52 = 32% y 34%, respectivamente), sobre todo si se comparan
con la muestra de no pacientes, en la que este sentimiento suele estar bastante ausente
=~ Aparece como rasgo comn a los tres grupos la terqueda& e irritabilidad, segn
informan sus padres (tem 86), aspectos muy propios tambin del periodo evolutivo por
e] que atraviesan.
r~ Tanto las anorxicas como las deprimidas comparten el encontrarse muy a menudo
cansadas (tem 54), la tendencia a enfurruarse y protestar por todo (tem 88) y, sobre
todo, el estar tristes, deprimidas <tem 103). Este ltimo tem es especialmente
mientras que las adolescentes deprimidas experimentan este sentimiento con mayor
frecuencia.
desorganizadas o bizarras (salvo las conductas extraas de las anorxicas en relacin con la
somticas, lo que resulta llamativo en una patologa psicosomtica como es la AN, en la que
302
Resumiendo los resultados de estas subescalas podemos decir que los padres de las
pacientes diagnosticadas de depresin y los de las anorxicas informan que sus hijas estn
deprimidas, tristes y angustiadas en mayor medida que lo expresado por los padres de las
adolescentes del grupo de control, pero slo el puntaje de la escala de depresin alcanza
forma de excitabilidad, tendencia a culpabilizarse por todo y problemas para dormir; sin
embargo, mientras que las anorxicas se angustian tambin por el tema de la delgadez y su
tristeza y continua protesta; es decir que, a travs de CBCL los padres detectan el humor
A la vista de los datos que se han ido obteniendo de forma parcial, con cada uno de los
torno a la presencia o ausencia de depresin y ansiedad, en cada uno de los tres grupos
estudiados.
obtienen con la total concordancia de los tres instrumentos que se han utilizado para
evaluarla.
303
que, secundariamente, incidir en su depresin. El test Rorschach resulta de gran utilidad
MMPI:
> La presencia de depresin, medida con la escala 2 de este test, es altamente significativa
(p < 0.001; potencia 1; r~ 0.52). Una puntuacin tpica elevada ( PT> 70) la alcanzan el 74%
de estas adolescentes.
CBCL:
significacin estadstica, con respecto al grupo de control (p <OOi; potencia 0.93; r~ 0.30),
depresivos, tambin resultan bastante homogneos en este grupo, en las tres pruebas
aplicadas.
Rorschach:
> Se hace patente un gran sufrimiento interno (Sum Sil> FM + m; p <0.01) en muchas de
estas adolescentes (62%), en parte debido a su constriccin afectiva (C> 2. p < 0.05), a una
> Tambin se constata su baja autoestima, a travs de una variable que refleja aspectos
> Las restantes variables que han resultado significativas al analizar estos ndices se
(1991, 1993/1994). segn la cual los datos no se estudian como constituyendo una
305
amalgama de variables singulares, sino como variables reunidas en grupos, cada uno de los
MMPI:
excelentes ni~eles de significacin (p < 0.001; potencia 0.99; ~r 0.36), aunque con
puntuaciones medias no demasiado elevadas (PI = 66). Se podra pensar que estas jvenes
CBCL:
,- Los padres de estas adolescentes confirman la presencia de ansiedad (p < 0.001), que
C)En resumen, tal y como era de esperar, la presencia de un trastorno afectivo, muchas
que tambin se autodescriben (MMPJ) y son percibidas como tristes y deprimidas por sus
padres (CBCL). Junto a esta depresin hay una importante carga de ansiedad (Rorschaeh,
MMPI, CI3CL).
pacientes anorxicas es. aparentemente distinta, segn los instrumentos empleados para
evaluarla.
306
> La presencia de depresin en las anorxicas ha sido constatada desde la psicometra, a
Mickelsen, & Taylor), realizada en los aos 50, con 36 objetores de conciencia
Estos sujetos experimentales, recibieron durante seis meses una dieta de semi-
inanicin, logrndose una situacin muy parecida a la de las anorxicas, tanto por el
volumen de la dieta como por el carcter voluntario de la misma. Slo les diferenciaba,
objetores. Al final del periodo fijado estos objetores presentaban una conducta
alterada fue la de la escala 2, que pas de una puntuacin tpica media de 54,2, durante
calrica.
= Norman y 1-lerzog (1983) informan que en las anorxicas se producen perfiles con
309
r~ Goodwin y Andersen (1984) aplican MMPI a 33 anorxicas, 7 pacientes con otras
presente en todos ellos. A esta conclusin llegan Swift, Andrews y Barklage (1986)
(MMPL Beck, etc.) a pacientes anorxicas, observando que las puntuaciones obtenidas
una publicacin reciente. Estos autores refieren que, aplicando el Bcck Depression
Inventoiy (BDI: Beck. Ward, Mendelson, Mock, & Erbaugh. 1961), adaptado a la
se observa una marcada sintomatologa depresiva, que oscila entre leve y grave, en un
> Grficamente, los resultados MMPI se pueden representar en un diagrama de barras, tal y
como aparece en la Figura 14 (pg. 311), en la que, para mayor claridad, se incluyen los
> Conviene sealar que, aunque en esta escala se constata la presencia significativa de
depresin en ambos grupos de pacientes, anorxicas y deprimidas, las diferencias entre ellos
son importantes (d 18%). Aplicando el estadstico p a los resultados de estos dos grupos,
que obtienen una puntuacin tpica superior a 70 en esta escala, se logran resultados que
estn muy cerca de ser significativos (p 0.05; anlisis de residuos 1.9), lo que nos indica
310
diagnosticadas de depresin se deprimen en mayor medida que las pacientes anorxicas,
80 Deprimidas
70- U Anorxicas
No Pacientes
60-
rs,
~
-~ 50
~ 20-
10- _____________________________
0
escala 2
> En cuanto a las escalas de validez del MMPI (F y A), el grupo de anorxicas est muy
cercano a los valores medios en ambas escalas, manifestando, al igual que el grupo de
control, una buena posibilidad de adaptacin y adecuacin ante el examen que se les realiza.
Este dato coincide con lo expresado acerca de la validez de los protocolos Rorschach de
estas pacientes.
> Antes de proseguir con la exposicin de resultados, conviene situar los datos obtenidos
en relacin a las referencias bibliogrficas aportadas por otros autores que han estudiado el
los datos aportados, segn los autores que realizan la investigacin y en funcin de los
criterios diagnsticos y los mtodos de evaluacin utilizados. La Tabla 44 (pg. 312) recoge
algunos de estos trabajos, de los que se han excluido, cuando ha sido posible, los datos sobre
bulimia, aunque en la mayora de estos estudios ambas patologas, AN y BN, aparecen muy
entremezcladas.
311
Tabla 44. Frecuencia de sintomatologa depresiva en A.N.
anteriormente (Apartado 111.3.3) y oscilan entre un 36% (DEPI =6), un 54% (DEPI =5) en
> No aparece ningn perfil caracterstico en ninguna de las muestras estudiadas, quiz
debido al propio tamao muestral. A pesar de ello, nuestros resultados coinciden con los
312
comida.
~ Prez Galds (1998, Junio) seala que el poder dominar el hambre se convierte en una
~ Al no sentir ni manifestar mucha ansiedad, se puede pensar que sus problemas resultan
comiendo, un cierto equilibrio que les permite no sufrir y negar su enfermedad. Este
hecho, que se observa con bastante frecuencia en la prctica clnica, es sealado por
> Perciben a sus bijas anorxicas significativamente ms ansiosas que las del grupo de
control (p < 0.00 1), pero el monto de ansiedad con que las describen no llega a alcanzar
> Una posible explicacin de esta percepcin puede estar en el hecho de que la mayora de
las tensiones se dan en e] seno familiar, en las interacciones que se establecen de lucha entre
la paciente que no quiere comer y su fumilia, que tiene gran dificultad en poner en prctica
las orientaciones dadas por los profesionales y quiere que su hija coma a toda costa. Con
todo ello se suele conseguir que la paciente se afiance, con ms fuerza si cabe, en su
ansiedad en todos ellos, sobre todo a la hora de la comida y en relacin con el tema de la
alimentacin. Quiz por ello la ansiedad registrada tiene que ver, sobre todo, con las
316
D)Es necesario abordar ahora la cuestin que se ha planteado sobre los distintos resultados
sobre una misma patologa: la depresin. Vamos a reflexionar sobre esta diferencia de
resultados, partiendo de la base de que se trata de dos medidas psicomtricas fiables, como
el punto de vista estadstico, por lo que ser necesario proceder a la bsqueda de una posible
> En este mismo sentido se encuentran las aportaciones de Archer y Krishnamurthy (1 993a
Estos autores encuentran una correlacin muy escasa, slo ligeramente superior a la que se
podra encontrar por azar, cuando estudian 50 variables Rorscahch en relacin con las 13
bibliogrfica que realizan a continuacin citan, entre otras, las correlaciones halladas por
Archer y Gordon en 1988 entre DE]! y escala 2 (r = -0k6) y las obtenidas por Lipovsky,
Finch y Belter en 1989 (r = 0.29, p < 0.05), concluyendo que, salvo en el estudio de
Lipovsky, las correlaciones son escasas o nulas. Afirman que debido a las diferencias en la
ambos instrumentos en once puntos presentados en una tabla que, por su inters, se
reproduce ntegramente.
318
Tabla 45. Distinciones entre autoevaluacin (MMPI) y test de Rorschach.
> Existe, por otra parte, una propensin en Psicologa a aplicar el mismo trmino a
diferentes procesos, as como a aplicar distintos trminos al mismo proceso. Sefiala Meyer
(1997) que cuando se utiliza la palabra depresin, en general, hay que tener en cuenta que la
escala de Depresin del MMPI hace referencia a Ja depresin tal y como el sujeto Ja
Depresin del Rorschach (DEP ~Xes depresin tal como se manifiesta en las preferencias
situaciones ni> son idnticas y, por tanto, no son equiparables. Sucede exactamente lo mismo
319
con otros instrumentos, como el EEG y el TAC, que aportan distinto tipo de informacin
sobre el funcionamiento cerebral, o como los telescopios pticos y los de infrarrojos, que
demostrar que ambos instrumentos medan lo mismo o en aclarar cul de las pruebas era la
mejor, parece que Rorschach y MMPI miden aspectos diferentes de un mismo proceso. En
(1959) de que para considerar vlido un test tena que demostrar su validez convergente
(concordancia con otros tests) y su poder diseriminativo. El razonan~ento era correcto, pero
para completarlo, hay que tener en cuenta la naturaleza de los constructos con los que se
contrasta una prueba y la influencia de la variacin de los mtodos para medirlo. Es muy
posible que Rorschach y MMPI estn midiendo diferentes constructos (aunque se use el
mismo trmino para denominarlos), diferentes estilos personales de manifestar aspectos del
informaciones muy tiles sobre constructos clnicos, pero los datos parecen corroborar que
ninguno de los dos ofrece un panorama completo del construeto. El inventario !I4MPJ revela
lo que el sujeto entiende sobre s mismo y est dispuesto a comunicar. El test Rorwhach
influencia de los estilos de respuesta en ambos tests sobre su validez convergente (Meyer,
& Ruiter, 1998). tratando de confirmar y ampliar estas hiptesis, que posiblemente aclararn
320
muchas incgnitas que en la actualidad se plantean. Sin embargo, hasta el momento, la
opinin ms generalizada es la que sostiene que los datos Rorschach y MM]! pueden
Analizando los tems MMPI de la escala 2 en los que estas pacientes puntan positivo,
refieren los siguientes sntomas: disforia, con tristeza (tem 104, 107, 158, 160, 248, 296,
etc.) y/o irritabilidad (tem 30, 39, 80, 145, etc.); anhedonia (tem 8, 67, 88, 207, etc.);
alteraciones del sueo (tem 5, 43, etc.); quejas somticas (tem 18, 36, 51, 130, 131, 191,
193, etc.); autoevaluacin negativa (tem 86, 122, 138, 142, 153, 1S4, 178, etc.); dificultades
de concentracin (tem 32, 46, 159, etc.); prdida de energa (tem 9, 41, 189, 259, etcj.
Todos estos items coinciden con sntomas que habitualmente se categorizan como
depresin. Sin embargo algunos autores (Levitt,1989) sealan que esta medida de depresin
elementos de este tipo, ms de un 20% de esta escala, con lo que los aspectos ms fisicos de
depresin (escala 2, MMPJ). en los que los aspectos ms fisicos de esta patologa tienen un
peso importante, pero que no parecen ser una consecuencia ni un reflejo de un estado que
Mickelsen, & Taylor, 1950) comentada anteriormente, han sido muchos los estudios
llevados a cabo para determinar los efectos que producen la inanicin y la prdida de peso
321
en el ser humano. En la Tabla 46, se ofrece una sntesis integrativa de las aportaciones de
diversos autores.
estado disfluncional originan depresin. impulsividad, etc. (Casper, & Davis, 1977; Fiteher,
Pirke, & Holsboer, 1986). Estos cambios neurobiolgicos pueden considerarse respuestas
Kachel, 1990).
neurobiolgicas, que se sintetizan en la Tabla 47 (pg. 323). Segn esto, vemos que hay una
tambin pueden ser el resultado de la reduccin de ingesta calrica, prdida de peso o estado
catablico.
322
Tabla 47. Alteraciones neurobiolgicas comunes AN/D.
O Cortisol aumentado.
O Anormal DST.
O Serotonina baja.
.. Noradrenalina baja.
Dopam ma baja.
Alteracin de gonadotrofinas.
Por ello, no es de extraar que muchos autores consideren que una parte importante de la
(Garner, 1993; Russell, 1977, 1979; Toro y Vilardell, 1987). De hecho, prcticamente todos
los trastornos biolgicos y muchos dc los trastornos del temperamento desaparecen con la
rehabilitacin nutriejonal (Ploog, & Pirke, 1 987; Strober, & Katz, 1987; Strober, Lampert,
Morrel. Burroughs, & Jacobs, 1990). Morand y cols. (1995) consideran que la
sintomatologa depresiva desaparece en una tercera parte de los casos con la realimentacin
A la luz de los datos anteriores y teniendo en cuenta que la escala 2 MMPI est muy
saturada de tems relacionados con los aspectos ms fisicos de la depresin (Levitt, 1989),
sensibilidad de esta escala para detectar las consecuencias de las alteraciones producidas por
Brozek. Hensehel, Mickelsen, & Taylor, 1950) apoyara esta posible expteacion.
Sea cual ifiere la argumentacin admitida, lo que resulta evidente es que los resultados
obtenidos llevan a aceptar la hiptesis propuesta inicialmente, que postula las diferencia
nuclear (1)10>1 no significativo), aunque puede coexistir (escala 2 MMPL p < (2001) y no
323
hay ansiedad concomitante (Rorschach y escala 7 no significativos), en las pacientes
depresin (DEP =6,p <0.01; escala 2 MM]!, p <0.001) son altamente significativas.
E) Parece un hecho cierto que, aunque en la patologa anorxica la depresin no resulta ser
hechos, hiptesis que no resultan exeluyentes entre s, sino q~e incluso pueden ser
complementarias.
depresin puede representar un mero proceso de ajuste ante los desrdenes que origina una
en nios y jvenes hospitalizados puede ser errneo debido a la similitud entre los sntomas
somticos de la depresin (fatiga, prdida de inters por las actividades habituales, etc.) y
los sntomas fisicos propios de la enfermedad fisica que se padezca (Kaplan, Grossman,
Landa, Shenker, & Weinhold, 1986). En el caso de las pacientes anorxicas, la dificultad de
un diagnstico diferencial todava es mayor, debido a que se pueden mezclar los efectos de
la hospitalizacin con los de la inanicin, adems de los de la propia AN. Quiz, debido a
Por otra parte, es de suponer que, al igual que en el grupo de control hay un porcentaje de
324
adolescentes deprimidas (12-20%) que no demandan ningn tipo de atencin psicolgica,
dentro del grupo de anorxicas habr algunas adolescentes cuya depresin hubiera pasado
iniciabnente pero que acaban siendo inevitablemente evidentes. Chinchilla informa (1994)
que en su muestra de TCA, el 62% de sujetos desarrollan sntomas depresivos, de los que en
un 38% de los casos esta sintomatologa es previa al problema alimentario. Segn Katz
(1987), en estos casos, el trastorno afectivo sera uno de los muchos factores de riesgo para
posibilidad es admitida por algunos autores (Toro y Vilardel, 1987) y se obtienen pruebas,
> Desde la psicometria, Biederman, J-Iabelow, Rivinus, Harmatz y Wise (1986) revisan las
puntuaciones MMPI de una muestra de anorxicas, de las que unas cubren los criterios RDC
(Rescarch Diagnostie Gritera) para depresin mayor (AN/RDC+), mientras otras no los
sealando que las AN/RDC+ presentan mayor nmero de escalas elevadas por sujeto y ms
sujetos con ms de tres escalas aumentadas que las AN/RDC-. En ifincin de estas
diferencias sugieren la existencia de subtipos de anorexia, unos con depresin y otros sin
ella.
que las plaquetas sanguneas contenan la enzima monoamnoxidasa (MAO), se crey que la
medida de MAO plaquetaria podra servir como marcador biolgico de ciertos trastornos
325
estudio de la actividad MAO plaquetaria en 33 anorxicas, comparndola con la observada
una actividad MAO media inferior a la del grupo de control. Sin embargo, este resultado se
trastorno depresivo mayor, eran las que contaban con niveles MAO significativamente
inferiores (5,7), mientras que las anorxicas no depresivas se mantenan en unos niveles
(7,3) prcticamente iguales a los mantenidos por el grupo de control (7,2). Como ambos
subgrupos eran semejantes en edad, cronicidad, peso y grado de prdida de peso y, adems,
semanas en ambos grupos de pacientes, a pesar del incremento de peso y de la reduccin del
grado de inanicin, los autores concluyeron que, dentro del grupo de anorxicas, se
presencia dc depresin en este grupo (DEPI =6= 36%) que en el grupo de control (DEPI>
6 = 20%), por lo que parece tratarse de dos subgrupos distintos, las anorxicas que cursan
con comorbilidad depresiva (36%) y las anorxicas que no se deprimen (64%), lo que
explicara, en parte, las diferentes opiniones existentes en torno al tema y que se han
326
psicopatolgica de la AN mermada: con Rorschach se hubiera negado la presencia de
depresin en la AN, mientras que con MMPI se hubiera afirmado su presencia y ambas
validez convergente sino que pueden ofrecer datos sobre aspectos distintos de un mismo
muchas ocasiones, una de las tareas principales del evaluados consiste en integrar datos
estudiado. -~
Para concluir, es necesario hacer una referencia muy escueta a los principales hallazgos
este sentido apuntan los resultados de las tres pruebas aplicadas para evaluarla: (a) El indice
de depresin Rorschach es muy significativo cuando se usan los dos puntos de corte
establecidos para este estudio (DE?! =5 ausente en 64%, p <0.001; DE]? =6 ausente en
80%, p <0.01). (b) Escala 2, MMPI (p < 0.001). (e) Escala de depresin, CBCL (p <0.01).
cuando se les pide que se autodescriban, opinin que comparten sus padres cuando hablan
Tambin encontramos, como era de esperar, que las adolescentes de este grupo no sufren
327
(C> 2 ausente en 74%, p <0.05), ni tienen una actitud muy pesimista haca s mismas ni
hacia su entorno (MOR> 2 ausente en 88%). Cuando estas adolescentes informan sobre s
p-<O.OOI) y aunque sus padres observan cierta ansiedad, muy propia de la edad, en sus hijas,
muy interesantes:
> Cuando aparece un trastorno afectivo severo en estas adolescentes (DE]? =6 en 20%),
en una gran mayora de los casos (DEPI =6+ CDI =4en 16%), la causa de la depresin es
> Resulta extremadamente infrecuente (DEI>] =6 y CD! < 4 4%; p < 0.05) que las
> Adems, en general, es un grupo bastante inhbil (CDI =4en 66%) y aparece como muy
deprimido (DEI>! < 5 y CDI =4 en 46%, p < 0.01). No obstante, a largo plazo, si la
ineficacia social no se subsana, cabe suponer que un porcentaje muy elevado de estas
Garca Alba, 1993, July). De hecho, los resultados del grupo de pacientes deprimidas avalan
depresin, el trastorno afectivo era consecuencia de una falta de recursos para responder
este grupo de control existe un gran riesgo de depresiones futuras, lo que resulta un dato
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A conclusiones similares se llega tambin por otra va, a travs del estudio del Factor de
riesgo que aporta Exner (1997, Octubre). Recordemos (Apartado 1V.1.1.6) que el 34% de
las adolescentes no pacientes de nuestra muestra tiene una alta probabilidad de generar
conjunto de DEI>? + CDI indica que, uno de los riesgos probables es la depresin.
Seria necesario proseguir la investigacin en esta lnea, ya que de conlirmarse este dato
respecto. Seria posible, por ejemplo, dentro de ambientes cotidianos, como el educativo,
resolucin de problemas, toma de decisiones, etc., como forma dc dar a los adolescentes
mayores medios para enfrentarse adecuadamente a un entorno que les demanda resolver
dificultades crecientes, para las que muchos no estn preparados ni tienen recursos
Se trata ahora de situar las tasas de depresin obtenidas en esta muestra de no pacientes
otros autores:
Las diferencias halladas entre Rorschach (20%) y MMI>! (12%) son explicables en
funcin de la distinta naturaleza de los tests empleados. Partiendo de la base de que DEI>!
diferencia existente entre lo que uno siente (Rorschach) y lo que uno dice sentir o es capaz
> lay acuerdo unnime al sealar que en la adolescencia aumentan las tasas de depresin
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(Canals y Domnech, 1990; Del Barrio, 1994, Marzo). Este incremento est relacionado, en
parte, con factores socioculturales: en el mundo actual el hogar cada vez es ms solitario y
aumentan las presiones que se ejercen sobre los adolescentes, por lo que stos se pueden
Tambin se observa que, teniendo en cuenta el sexo, hasta los 12 aos no hay diferencias
en las tasas de los chicos y las chicas que se deprimen, pero por encima de los 13 aos,
Kutcher, & Marton, 1989; Stavrakaki, & Gaudet, 1989), por lo que se seala como probable
un influjo hormonal. -.
> Otra opinin compartida por diversos autores (Polaino y Garca Villamisar, 1988) es la
patologa, pues los estudios rigurosos en la poblacin normal son escasos (Canals y
Domnech, 1990) y las tasas aportadas oscilan entre amplios mrgenes. siendo casi
~ Fleming y Offord (1990) revisan los trabajos existentes hasta 1990 y dan una cifra en
=~ Domnech y Polaino (1990) sitan la prevalencia de depresin, entre los 9-11 aos, en
con nios escolarizados de 40 dc EGB. obtienen tasas dc prevalencia del 12%. siendo el
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3% la tasa correspondiente a depresin mayor y el 9% la relativa a trastorno distmico.
=> Del Barrio (1994, Marzo) en nios entre 9-10 aos, confirma tasas en torno al 11%
mismas edades. Considera tambin que a medida que la edad aumenta, aumenta la
general como en el mbito clnico- Polaino y Garca Villamisar (1988) consideran que
utilizadas como, sobre todo, por los criterios empleadqs para evaluarla y el
> Las adolescentes espaolas mantienen una actitud mucho ms defensiva (L 1.10) y/o
evitativa que los jvenes americanos (L 066), aunque esta diferencia disminuye tomando
como estadstico la media robusta (L 0.84). ms adecuada para una variable que, en
adolescentes americanos, frente a la muestra espaola en la que este valor llega a estar
frente a muestra americana 0.16) y presenta un tipo vivencial ambigual, una no definicin
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americana este porcentaje oscila entre un 35% a los 13 y un 19% a los 16 aos.
mdicativo de una mayor ineficacia social. Esta diferencia entre ambos grupos, espaol y
bien en sus estudios (no repetidoras); no es, por tanto, una muestra socialmente
=z Tambin podra tener relacin con las diferencias culturales de ambas muestras:
americanos.
emigraron de sus lugares de origen, sin apenas preparacin acadmica y tuvieron que
esforzarse mucho por alcanzar el nivel sociocconmco que ahora tienen. Por ello,
tienden a sobrevalorar los resultados acadmicos y a procurar que la vida de sus hijos
sea fcil, sin dificultades, para compensar las penurias que ellos tuvieron que afrontar,
olvidando transmitirles valores que ellos poseen pero que no reconocen como tales
r De confirmarse estos resultados con una muestra ms representativa podra pensarse que,
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ABRIR TOMO I - IV.2.-