Prof. Dr. Josaine C. S.

Rappeti Pedrozo Mdica

Veterinria

INFECES CIRRGICAS

A infeco de uma ferida um problema que vem afetando a cura dos pacientes
desde os primrdios da cirurgia. O controle da infeco de uma ferida pela produo da
contaminao microbiana se tornou um conceito de tcnica no final do sculo XIX, quando
Joseph Lister descreveu a primeira vez o Princpio Anti-sptico da Prtica Cirrgica. Em
1913 Halsted deu incio prtica de pioneira do uso de luvas cirrgicas, estrita assepsia e da
tcnica cirrgica meticulosa, descrito em um de seus artigos.
A crescente compreenso das bactrias e de seu papel na infeco das feridas levou
ao desenvolvimento de tcnicas asspticas, que terminaram por subsdios a antissepsia.

O processo da infeco que tendem a eliminar o agente infeccioso. Os mecanismos

naturais de defesa do organismo so os fatores locais e sistmicos envolvidos para tentar
debelar a infeco so:
a) a resposta inflamatria;
b) os componentes humorais (imunoglobulinas);
c) o sistema fagoctico (neutrfilos e macrfagos);
d) imunidade celular mediada (linfcitos);
e) sistema do complemento.
Conhecer os mecanismos de defesa fundamental para saber os possveis defeitos
que podem derrubar o equilbrio entre bactria e hospedeiro.
A resposta do hospedeiro ao agente invasor governada pelas condies ativas das
portas de entrada (pele e mucosas) que proporcionam a primeira linha de defesa do
organismo:
- a pele oferece uma cobertura flexvel para a superfcie corporal. O ressecamento
oferecido pela camada de queratina e as secrees cutneas que so bactericidas ou
bacteriostticas protegem contra o organismo frente a bactrias do prprio organismo que
podem comear a proliferar;
- o trato respiratrio protegido por secrees bronquiais que contm IgA e clios os
quais removem partculas estranhas da rea brnquica;
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- no trato digestivo o pH estomacal reduz o nvel bacteriano e no intestino o
peristaltismo elimina os subprodutos no aproveitveis e cuja permanncia favoreceria a
proliferao bacteriana;
- a saliva e a lgrima possuem imunoglobulina A (IgA) com poder bactericida;
- a vagina da cadela apresenta intensa leucocitose, durante o estro, que protege contra
o pnis contaminado do macho por ocasio da cpula;
- a flora bacteriana normal de determinado tecido previne o estabelecimento de
bactrias patognicas.

Passando a primeira linha de defesa, ou seja, aps ultrapassar o epitlio cutneo ou

mucoso, as bactrias localizam-se no meio extracelular onde estimulam o processo
inflamatrio. Assim os leuccitos, hemcias e plaquetas tendem a marginao vascular, ocorre
vasodilatao, liberao de plasma, protena, anticorpos, complemento, gua, eletrlitos e
demais substncias humorais circulantes no local. O processo inflamatrio fica localizado
devido aos cogulos de fibrina e edema que previnem a disseminao das bactrias atravs
dos capilares que drenam a regio.
Para que ocorra a fagocitose, mecanismo de defesa celular, a bactria deve ser
reconhecida como elemento estranho ao hospedeiro, por meio do sistema imune do animal,
particularmente o sistema humoral. As imunoglobulinas (anticorpos) so sintetizadas pelo
sistema linfide em resposta a um estmulo antignico especfico.

Fatores sistmicos que interferem com a resistncia orgnica

Idade: animais jovens e velhos apresentam maior incidncia de infeco. Nos velhos
deve-se diminuio na produo de anticorpos. Nos jovens a capacidade fagoctica, de
destruio bacteriana inferior ao adulto.
Estado de nutrio: apenas os extremos de obesidade e desnutrio interferem com
a resistncia orgnica. Nos obesos fluxo sangneo estar diminudo no tecido adiposo, que
fica relativamente avascular. Animais desnutridos e hipoproticos tm deficincia na sntese
de anticorpos.
Diabetes melito: o favorecimento infeco ainda controvertido. Parece ser
decorrncia das complicaes apresentadas pelo diabtico. Defeito na mobilizao dos
leuccitos que pode ser corrigido controlando-se os nveis de glicose. Os nveis elevados de
glicose predispem hiperosmolaridade e supercrescimento mictico, alm de inibir a
fagocitose.
Corticosterides: Quando elevados causam permeabilidade capilar e, portanto,
diminuem a liberao de clulas fagocticas no processo inflamatrio.
Choque: leses localizadas com infeco tm potencializado o risco de infeco pelo
choque hipovolmico devido reduo na perfuso tecidual.
Irradiao: a contagem de leuccitos cai rapidamente aps irradiao em todo o
corpo, mas retorna ao normal em semanas.
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Queimaduras: afetam a maioria dos sistemas de defesa. Na porta de entrada (pele)
ocorre leso mecnica com destruio do epitlio, expondo os tecidos sub-epidermais. Nas
barreiras das mucosas h decrscimo na IgA (saliva e lgrima) que podem resultar em
estomatite e conjuntivite. A queimadura provoca estase venular, microtrombose e retarda a
marginao leucocitria a nvel vascular.
Anestesia geral: inibe a mobilidade dos leuccitos e a replicao celular. O
mecanismo quiomiotxico afetado por narcticos, agentes volteis de induo anestsica e
relaxantes musculares. Por outro lado, o propofol, pode permitir crescimento bacteriano.
Solues contaminadas podem favorecer a ocorrncia de infeco cirrgica.

O que interfere com a resistncia orgnica

Os efeitos da interao entre a bactria e o hospedeiro, embora sob influncia
sistmica, so determinados por fatores locais. Durante a cirurgia, ou aps trauma, as
bactrias tm acesso aos tecidos normalmente asspticos do hospedeiro devido quebra nas
barreiras naturais da pele e mucosas. Entre os fatores locais que facilitam a infeco esto
includos o estado anatmico e fisiolgico dos tecidos onde as bactrias penetram. A tcnica e
dedicao de cada cirurgio so os fatores mais importantes na criao de uma ferida que seja
inadequada proliferao bacteriana e na qual as defesas fisiolgicas e os mecanismos
reparadores sejam preservados.

Relao bactria resistncia orgnica: a simples presena de bactria em um tecido

pouco significa. O nmero delas importante. O nvel crtico de contaminao para que a
infeco se estabelea de 105 a 106 microorganismos por grama de tecido ou mililitro de
lquido biolgico. Existe um perodo crtico de aproximadamente 5 horas desde a penetrao
do inculo bacteriano para que o nmero de bactrias alcance o parmetro 10 5/g de tecido ou
ml de lquido biolgico.
Diminuio na perfuso da ferida: imprescindvel a preservao da vascularizao
local para que haja oferta de oxignio necessrio aos processos metablicos.
A presena de tecido desvitalizado, fio inadequado (tipo e dimetro), suturas sob
tenso ou muito apertadas, corpos estranhos, esmagamento tecidual pelo uso inadequado de
pinas hemostticas so fatores que prejudicam a vascularizao local.
Os hematomas e cogulos alm de serem timo meio de cultura previnem, por ao
mecnica, a atuao dos mecanismos naturais de defesa no local da infeco. A hemorragia e
o hematoma aumentam significativamente a possibilidade de um inculo bacteriano causar
infeco.
A presena de espao morto anatmico propicia a formao de seroma o qual
favorece a proliferao bacteriana.
O ferimento causado por fora compressiva (impacto) 100 vezes mais sensvel
infeco que aquele por avulso (arrancamento), pois ocorre ruptura de vasos na pele e
tecidos subjacentes. Tecidos desvascularizados por esmagamento tm diminuio na liberao
de imunoglobulinas e clulas leucocitrias, na rea, aumentando a chance de infeco.
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Fontes bacterianas: o grau de contaminao bacteriana da rea operatria, durante
uma interveno, tem um efeito significativo sobre a infeco da ferida cirrgica.
Os microorganismos que infectam as feridas cirrgicas podem ser adquiridos de
fontes exgenas como ar, pessoal, instrumental, superfcie externa do paciente, ou endgenas,
quando as bactrias esto no paciente e penetram ativamente atravs das bordas da ferida ou
chegam de focos a distncia, via sangnea ou linftica, devido a queda na resistncia
orgnica. A resposta vascular e linftica inflamao pode promover a transferncia de
bactrias para a ferida cirrgica.
Bactrias endgenas e exgenas da flora cutnea so responsveis pela maioria das
infeces nas cirurgias limpas. Estima-se que a cada hora 35.000 a 60.000 bactrias caem
sobre o campo operatrio. Um indivduo na sala cirrgica emite 5.000 a 55.000
partculas/minuto, dependendo de sua vestimenta e tempo transcorrido desde o ltimo banho.
O risco de infeco dobra a cada hora de tempo operatrio. Isto parece estar associado ao
elevado nmero de bactrias endgenas e exgenas da flora cutnea que contaminam a ferida
cirrgica e diminuio na defesa tecidual local por isquemia e ressecamento dos tecidos
expostos.
A contaminao exgena muito baixa quando for usada tcnica assptica e
empregada disciplina rigorosa na sala operatria.

INFECO NOSOCOMIAL
As infeces adquiridas durante a internao hospitalar so denominadas
nosocomiais.
Na rotina hospitalar deve-se estar atento transmisso de infeco de um animal para
outro (infeco cruzada) ou de um tecido para outro (auto-infeco) no mesmo indivduo. O
pessoal tcnico do hospital pode transmitir a infeco de um paciente para outro se no adotar
cuidados de assepsia no manejo dos animais e uso de instrumental (pina, termmetro) ou
utenslios de limpeza. O contato direto com o paciente ou fmites favorece a disseminao da
infeco. Deve-se levar em considerao, ainda, que o ar ambiental dos hospitais ou clnicas
contm nmero significativo de partculas potencialmente infectantes.
O prolongamento do perodo de internao pr-operatria aumenta
proporcionalmente o risco de infeco ps-cirrgica devido contnua aquisio, pelo
paciente, de bactrias nosocomiais patognicas.

DIAGNSTICO DA INFECO CIRRGICA

A infeco cirrgica pode ser definida como um processo patolgico causado pelo
crescimento de microorganismos nos tecidos.
O primeiro sinal de infeco cirrgica a hipertermia. Essa elevao na temperatura
deve ser relacionada intensidade do trauma e o tempo transcorrido desde a cirurgia.
fisiolgica uma hipertermia moderada (elevao de 1 a 2 oC) em cirurgias traumticas, no
primeiro e segundo dias de ps-operatrio. Quando persistir por mais de trs dias necessrio
averiguar possveis complicaes. O paciente pode apresentar sinais sistmicos como
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Classificao das intervenes cirrgicas conforme o grau de contaminao
bacteriana.
Tipo de ferida cirrgicaCaractersticasCirugia limpaProcedimentos eletivos onde a
cicatrizao ocorre por 1 inteno; ausncia de dreno, trauma, infeco ou quebra de
assepsia; no h invaso dos tratos respiratrio, gastrintestinal, genito-urinrio e orofaringe.
Exemplos: cirurgia esttica de orelhas, ooforectomia e orquiectomia eletiva em animal
sadio.Cirurgia de baixa contaminaoH invaso dos tratos respiratrio, gnito-urinrio,
gastrintestestinal sob condies controladas e sem contaminao incomum como
extravasamento de contedo nos tecidos adjacentes. Exemplos: ovario-histerectomia,
lobectomia pulmonar, gastrostomia, cirurgias nos tratos biliar ou urinrio, na presena de bile
ou urina no infectadas.Cirurgia contaminadaInterveno em ferida aberta, recente (menos de
4h) ou inciso em tecido com inflamao no purulenta. Operaes com extravasamento de
contedo digestivo; maior quebra na assepsia (massagem cardaca externa) ou penetrao do
trato biliar ou urinrio em presena de bile ou urina infectadas.Cirurgia infectada ou
sujaEnvolve feridas traumticas, com tecidos desvitalizados, corpos estranhos, contaminao
fecal; feridas com mais de 5h de evoluo e cirurgia onde so encontradas vsceras
perfuradas ou inflamao bacteriana aguda; presena de supurao.

prostrao, anorexia e polidipsia. Nos casos de toxemia podem aparecer sinais de ictercia,
uremia, disfuno cardiocirculatria, na dependncia dos rgos ou sistemas comprometidos.
A leucometria seriada permite identificar a presena e eventual progresso da infeco.
Como sinais locais de infeco cirrgica podem ser encontrados edema de bordas,
pontos apertados, eritema, sensibilidade exagerada, drenagem de secreo serosa ou
serossangnea pela linha de sutura, presena de seroma, endurecimento de massas
musculares na regio e at supurao. As secrees devem ser colhidas e encaminhadas para
exames microbiolgico e de sensibilidade microbiana.
As feridas cirrgicas podem ser classificadas de diferentes maneiras, no entanto,
quando classificadas conforme o grau de contaminao bacteriana, permitem a escolha de
diferentes protocolos de controle ou preveno da infeco. O Quadro apresenta o esquema
elaborado em 1964 pelo Comitte on trauma of the National Academy of Sciences - National
Research Council, USA.

PRINCPIOS DA TERAPIA ANTIMICROBIANA EM CIRURGIA

O desenvolvimento de antibiticos consolidou outra reduo significativa nas
percentagens de infeco cirrgica. Os antibiticos podem ser prescindidos, utilizados de
forma profiltica ou teraputica na cirurgia.
Atualmente tem-se abusado do uso de antibiticos peri-operatrios com a finalidade
de prevenir ou combater a infeco cirrgica. No raro, so utilizados de forma errnea, sem
considerar a indicao, dose e freqncia podendo causar toxicidade ou resistncia bacteriana.
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A administrao de frmacos a um paciente para prevenir a aquisio e
estabelecimento de microorganismos patognicos definida como quimioprofilaxia
antimicrobiana. Nessa situao a infeco ainda no est estabelecida. Esse procedimento ,
tambm, denominado terapia de antecipao. Tem como vantagens o decrscimo na
morbidade e mortalidade dos pacientes, reduz o tempo de hospitalizao e reduz o custo de
internao. Alm disso, diminui a quantidade de antibitico utilizado minimizando a
resistncia bacteriana e o risco de superinfeco.
Nos princpios para utilizao da profilaxia antimicrobiana em cirurgia, salienta-se a
importncia de que o nvel de antibitico, nos tecidos, seja mantido durante o perodo trans-
operatrio no se prolongando por mais que 3 a 6 horas no ps-operatrio, sendo tolerado um
prolongamento de at 24h. Para o esquema profiltico, portanto, o antibacteriano deve ser
administrado, por via venosa, imediatamente antes da cirurgia (30 minutos) para alcanar
nvel tecidual adequado no momento da interveno. Durante o ato operatrio deve ser
mantida a concentrao inibitria mnima do frmaco, para controlar as bactrias patognicas
sensveis.
O antibitico indicado para profilaxia efetiva deve ser: bactericida, ativo contra as
bactrias patognicas mais provveis de ocorrerem em determinada situao, alcanar
rapidamente alto nvel tecidual, manter altas concentraes teciduais por vrias horas, no ser
txico em doses teraputicas, e ter espectro relativamente amplo. As cefalosporinas de
primeira gerao (cefazolina), algumas de segunda gerao (cefoxitina, cefotetan), penicilinas
penicilinase-resistentes (oxacilina), alm da ampicilina e metronidazole so exemplos que
preenchem os critrios citados.
A ampicilina (20mg/kg) no mantm as concentraes necessrias por 2h. Naquelas
cirurgias mais prolongadas, portanto, h necessidade de repetir a dose ao final do perodo
efetivo de cada uma delas, ou seja, para a cefazolina, por exemplo, deve ser administrada
nova dose 2h30min aps a primeira, se o paciente ainda estiver sob interveno cirrgica.
O cirurgio pode prever ao tipo de bactria contaminante mais provvel, baseado na
localizao da cirurgia ou ferida e selecionar o antibitico mais apropriado. Por exemplo:
cirurgias que no envolvam o trato gastrintestinal, urogenital ou respiratrio, tm risco de
contaminao por Staphylococcus; naquelas que invadam esses sistemas, a contaminao
pode ocorrer por mltiplas espcies de bactrias que so nativas nesses rgos.
No Hospital de Clnicas Veterinrias da Universidade Federal de Santa Maria
(UFSM) e na Universidade Federal de Pelotas (UFPel) tem sido utilizada a ampicilina sdica
na dose de 20mg/kg, administrada por via venosa, 30 minutos antes da cirurgia, nos casos em
que se indica a profilaxia antibitica. Quando a cirurgia prolongar-se alm do perodo efetivo
do frmaco (2h) a dose ser repetida.
Nas cirurgias envolvendo o trato gastrintestinal, o esquema profiltico sugere o
seguinte protocolo:
- cirugias de esfago, estmago e intestino delgado
30mg/kg, subcutnea, de trimetoprim-sulfatiazol, 2h antes da cirurgia; 20mg/kg de
cefazolina, intravenosa, imediatamente aps a induo da anestesia;
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- cirurgias do intestino delgado baixo, ceco e colo
alm do esquema anterior, suspender a alimentao por 24 a 48 horas e fazer enema 24 e 12h
antes da cirurgia.
Os erros mais comuns na profilaxia antimicrobiana incluem o uso de antibiticos em
cirurgias limpas, falha na escolha da via de administrao apropriada, seleo de antibiticos
que so ineficientes contra a maioria das possveis bactrias contaminantes e administrao
por perodo prolongado alm do necessrio (>24h).
A terapia antimicrobiana consiste no uso de antibiticos para combater a infeco j
presente. Sempre que o antibitico for indicado como medida teraputica, o nvel adequado
deve ser mantido por 3 a 5 dias ou at que os sinais de infeco desapaream. Nestes casos
deve ser dada prioridade ao antibiograma na escolha do frmaco mais adequado o qual deve
ser administrado conforme a freqncia de cada um (a cada 6, 8 12 ou 24 horas).

Considerando a classificao das feridas baseado na densidade microbiana, pode ser

adotado o seguinte protocolo:
- ferida limpa: sem antibitico;
- ferida limpa-contaminada: tambm no se usa antibitico, a no ser nas seguintes
condies: cirurgias com durao de mais de 90 minutos, pacientes sob alto risco de
infeco (imunosuprimidos), condies que favoream a infeco (idosos, obesos,
enfermidade renal ou heptica ou metablica, neoplasia), fonte bacteriana j
presente em outro local (pioderma, piorria, infeco do trato urinrio);
- ferida contaminada: esquema profiltico;
- ferida suja ou infectada: teraputico.

Como norma geral, antes de ser submetido cirurgia, cada animal deve ser avaliado
clinicamente quanto s condies de volemia e hidratao. Nas cirurgias eletivas as alteraes
devem ser compensadas no pr-operatrio e nas emergenciais durante o ato operatrio e/ou
ps-operatrio imediato.
Animais encaminhados cirurgia por apresentarem patologias consideradas
infectadas devem primeiro receber tratamento apropriado da infeco localizada (por
exemplo: limpeza e combate infeco do ferimento) antes de serem submetidos ao ato
operatrio. Nestes casos recomenda-se a colheita de material para avaliao microbiolgica e
de sensibilidade antimicrobiana.
Os cuidados indicados nas infeces cirrgicas locais consistem em ampla
tricotomia, na regio, limpeza mecnica com gaze embebida em soluo salina adicionada
de iodo povidine em concentrao de 1:1000. Deve ser utilizado um anti-sptico forte 3 a 4
vezes ao dia para controlar a infeco. A utilizao de acar granulado 4 a 6 vezes ao dia,
nos primeiros dois a trs dias, diminuindo depois para 3 vezes ao dia, tem mostrado 100% de
eficincia no controle da infeco de feridas cirrgicas e estimula a formao de tecido de
granulao. Com este procedimento, a maioria das infeces so controladas em 4 a 5 dias,
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sendo indicada, ento, a cirurgia corretiva ou pode ser estimulada a regenerao por
granulao.
Nas patologias de carter emergencial, cuja interveno seja caracterizada como suja
ou infectada (parto distcico enfisematoso), a antibioticoterapia dever ser iniciada j no
trans-operatrio. Nestes casos o antibitico deve ser de amplo espectro de ao atuando
tambm em anaerbicos.
O campo operatrio deve sofrer ampla tricotomia e apropriada anti-sepsia com
degermantes adequados. O gluconato de clorexidina e o iodo polividona, associado com
lauril-ter sulfonato de sdio, possuem alta confiabilidade na degermao da superfcie de
mucosas e da pele, na preparao pr-operatria.
Em todo ato operatrio deve-se procurar seguir os princpios da cirurgia atraumtica
preconizados por Halsted que consistem de: (Princpios de Halsted) a) manuseio atraumtico
dos tecidos; b) hemostasia cuidadosa; c) preservao da vascularizao; d) assepsia rigorosa;
d) ausncia de tenso nos tecidos; e) reduo adequada dos planos teciduais durante a sntese
e obliterao do espao morto anatmico.
Recomenda-se que o antibitico no seja utilizado como substitutivo de medidas de
assepsia. Desculpas como falta de luvas, de sala ou instrumental adequado para intervenes
cirrgicas no justificam. Atualmente os diferentes meios de assepsia, a preparao de uma
sala adequada ao ato operatrio no so fatores limitantes. O exerccio da conscincia
cirrgica ainda fundamental na preveno da infeco.