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FECHA D D M M A A
4. CENTRO POBLADO
N ORDEN
8. DNI DEL POSTULANTE 9. TELFONO FIJO DEL POSTULANTE 10. TELFONO CELULAR DEL POSTULANTE 14. DISTRITO
CARGO
REA FIRMA
IV. DATOS PERSONALES
DEL POSTULANTE 19. CUL ES LA RELACIN DE
20. TIENE UD. HIJOS?
PARENTESCOCON EL JEFE(A)
15. EDAD DEL HOGAR?
1 Jefe / Jefa 20.A CUNTOS EN TOTAL?
1 Si
2 Esposa(o)
3 2 No 20.B CUNTOS SON
16. SEXO Hijo(a)
4 MENORES DE EDAD?
(Rellene el crculo que corresponda) Yerno / Nuera
5 Nieto(a)
1 Hombre 6 Padres / Suegros
2 Mujer 7 Otros Parientes
8 Otros No Parientes
17. ESTADO CIVIL
(Rellene slo el crculo que corresponda)
V. CONDICIN POR LA QUE SE INSCRIBE
1 Conviviente
2 Casado(a) y/o vctima del terrorismo:
a) Desplazado b) Persona con discapacidad:
3 Viudo(a)
consejo de reparaciones
Certificado del Carnet de Registro emitidos por CONADIS
4 Divorciado(a) Registro nico de Vctimas
Constancia emitida por MINSA
Declaracin Jurada firmada por autoridad competente (2)
5 Separado(a) Tipo de discapacidad:
c) Joven (18 a 29 aos) Visual
6 Soltero(a) Auditiva
Tipo de documento que presenta para acreditar la condicin por la que
Del habla
18. NIVEL EDUCATIVO se inscribe: Fsica motora (Miembros inferiores)
Fsica destreza (Miembros superiores)
ALCANZADO Copia clara y legible del DNI del Joven
firmada por autoridad competente.
Declaracin Jurada Mental
(Rellene slo el crculo que corresponda)
1 Sin nivel d) Padre o madre de familia:
e) Adulto (30 a 65 aos)
2 Educ. Incial
Tipo de documento que presenta para acreditar la condicin por la que
Tipo de documento que presenta para acreditar la condicin por la
3 Primaria Incompleta que se inscribe:
se inscribe:
4 Primaria Completa
De tener a cargo dependientes menores o mayores de edad, copia de DNIs u
Fotocopia de la partida o acta de nacimiento de por lo menos un hijo(a)
Certificado de nacido vivo
5 Secundaria Incompleta que acrediten la existencia de los menores o mayores de
otros documentos Copia de DNIs de menores de edad
edad. Constancia de matrcula de colegio
Certificado de vacunas
6 Secundaria Completa
Declaracin Jurada firmada por autoridad competente.
Partida de bautizo
Declaracin Jurada firmada por autoridad competente (2)
7 Superior Tcnico
8 Superior Universitaria
NOMBRES Y APELLIDOS
DEL INSCRITO HUELLADACTILARDEL INSCRITO
19. ENCUESTADOR: EL POSTULANTE
ES POTENCIAL BENEFICIARIO DE
___________________________
ACUERDO CON EL SISFOH?
FIRMADELINSCRITO
1 Si 2 No D.N.I. DEL INSCRITO