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FICHA GENERAL DE REGISTRO DEL POSTULANTE OP01

I. LOCALIZACIN DE LA VIVIENDA II. INFORMACIN DE CONTROL


UBICACIN GEOGRFICA
1. DEPARTAMENTO 2. PROVINCIA 3.DISTRITO N FICHA

FECHA D D M M A A
4. CENTRO POBLADO

N ORDEN

UBICACIN ACTUAL DOMICILIARIA DEL POSTULANTE III. DATOS DEL PROYECTO


5. DIRECCIN DEL DOMICILIO 11. CDIGO DE CONVENIO

6. REFERENCIA 12. DEPARTAMENTO

7. NOMBRES Y APELLIDOS DEL POSTULANTE 13. PROVINCIA

8. DNI DEL POSTULANTE 9. TELFONO FIJO DEL POSTULANTE 10. TELFONO CELULAR DEL POSTULANTE 14. DISTRITO

PERSONAL RESPONSABLE DE LA INSCRIPCIN OBSERVACIONES

NOMBRES Y APELLIDOS DNI

CARGO

REA FIRMA


IV. DATOS PERSONALES
DEL POSTULANTE 19. CUL ES LA RELACIN DE
20. TIENE UD. HIJOS?
PARENTESCOCON EL JEFE(A)
15. EDAD DEL HOGAR?

1 Jefe / Jefa 20.A CUNTOS EN TOTAL?
1 Si
2 Esposa(o)
3 2 No 20.B CUNTOS SON
16. SEXO Hijo(a)
4 MENORES DE EDAD?
(Rellene el crculo que corresponda) Yerno / Nuera
5 Nieto(a)
1 Hombre 6 Padres / Suegros
2 Mujer 7 Otros Parientes
8 Otros No Parientes
17. ESTADO CIVIL
(Rellene slo el crculo que corresponda)
V. CONDICIN POR LA QUE SE INSCRIBE

1 Conviviente

2 Casado(a) y/o vctima del terrorismo:
a) Desplazado b) Persona con discapacidad:
3 Viudo(a)
consejo de reparaciones
Certificado del Carnet de Registro emitidos por CONADIS
4 Divorciado(a) Registro nico de Vctimas
Constancia emitida por MINSA
Declaracin Jurada firmada por autoridad competente (2)
5 Separado(a) Tipo de discapacidad:
c) Joven (18 a 29 aos) Visual
6 Soltero(a) Auditiva

Tipo de documento que presenta para acreditar la condicin por la que
Del habla
18. NIVEL EDUCATIVO se inscribe: Fsica motora (Miembros inferiores)
Fsica destreza (Miembros superiores)
ALCANZADO Copia clara y legible del DNI del Joven
firmada por autoridad competente.
Declaracin Jurada Mental
(Rellene slo el crculo que corresponda)

1 Sin nivel d) Padre o madre de familia:
e) Adulto (30 a 65 aos)
2 Educ. Incial
Tipo de documento que presenta para acreditar la condicin por la que
Tipo de documento que presenta para acreditar la condicin por la
3 Primaria Incompleta que se inscribe:
se inscribe:

4 Primaria Completa
De tener a cargo dependientes menores o mayores de edad, copia de DNIs u
Fotocopia de la partida o acta de nacimiento de por lo menos un hijo(a)
Certificado de nacido vivo
5 Secundaria Incompleta que acrediten la existencia de los menores o mayores de
otros documentos Copia de DNIs de menores de edad
edad. Constancia de matrcula de colegio
Certificado de vacunas
6 Secundaria Completa
Declaracin Jurada firmada por autoridad competente.
Partida de bautizo
Declaracin Jurada firmada por autoridad competente (2)
7 Superior Tcnico
8 Superior Universitaria


NOMBRES Y APELLIDOS
DEL INSCRITO HUELLADACTILARDEL INSCRITO
19. ENCUESTADOR: EL POSTULANTE
ES POTENCIAL BENEFICIARIO DE
___________________________
ACUERDO CON EL SISFOH?
FIRMADELINSCRITO
1 Si 2 No D.N.I. DEL INSCRITO

Interese conexe