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CASO CLINICO No.

5
Datos Generales:
Presenta desde hace ao y medio un aumento de volumen en la enca vestibular
del rea canina inferior derecha.
Padecido de un infarto agudo de miocardio hace 5 aos y presenta diabetes tipo
2. Pero se encuentra bajo control mdico. ( No refiere a que se debi el infarto
presentado, ni tampoco ms datos patolgicos sobre diabetes tipo 2 )
En la revisin de cadena ganglionar no se observan ni son palpables ganglios
cervicales.
En el examen clnico bucal se observa que la lesin no ha aumentado de
volumen y es asintomtico y de coloracin de mucosa adyacente. (No refiere
que textura presenta la lesin)
Con el examen radiogrfico muestra zona radiolcida entre las races 4.3 y 4.4,
homognea, con mrgenes corticales y divergencia de races involucradas, no
hay presencia de reabsorcin radicular.
Historia Clnica:
Datos relevantes a considerar del caso clnico:
Presenta desde hace ao y medio un aumento de volumen en la enca vestibular
del rea canina inferior derecha.
En el examen clnico bucal se observa que la lesin no ha aumentado de
volumen y es asintomtico y de coloracin de mucosa adyacente. (No refiere
que textura presenta la lesin)
Con el examen radiogrfico muestra zona radiolcida entre las races 4.3 y 4.4,
homognea, con mrgenes corticales y divergencia de races involucradas, no
hay presencia de reabsorcin radicular.
Enfermedad anterior sufri un infarto agudo al miocardio desde hace 5 aos y
presenta diabetes tipo 2.
Exmenes complementarios:
En este caso clnico nos brinda exmenes radiolgicos que muestra zona
radiolcida entre las races 4.3 y 4.4, homognea, con mrgenes corticales y
divergencia de races involucradas, no hay presencia de reabsorcin radicular.
Dicho examen complementario nos ayudar a llegar a obtener el diagnstico
adecuado, ya que nos apoyamos en el como un medio auxiliar.
Exmenes de laboratorio:
No son necesario no aplica.
Diagnostico Diferenciales:
Quistes Periapical.
El tejido est constituido por una capsula externa de tejido conjuntivo fibroso denso que
rodea una luz central que contiene un lquido proteinaceo espeso y restos celulares. La
luz esta revestida por un epitelio plano estratificado no queratinizado que contiene
proyecciones reticulares que son generalmente alargadas y ramificadas. Con frecuencia
estn presentes acmulos de macrfagos cargados de colesterol, especialmente en las
etapas tempranas del desarrollo del quiste.
La capsula y el revestimiento epitelial contiene una infiltracin difusa de clulas
plasmticas y linfocitos. Con frecuencia se observan cristales de colesterol rodeados de
clulas gigantes de cuerpo extrao. En ocasiones, en la capa celular intermedia del
epitelio, se observa la presencia de cuerpos hialinos refringentes cosinfilos, que se
denominan cuerpos de Rusbton.
Quistes Gingival del adulto.
Es un quiste pequeo odontgeno de origen embrionario, situado en el tejido blando
gingival, derivado de restos de la lmina dental. Que contiene un revestimiento de
epitelio embrionario de clulas cuboidales y espesamientos focales caractersticos
similares a los del quiste periodontal lateral.
Las lesiones suelen ser de pequeo tamao con un revestimiento epitelial muy parecido
al revestimiento del quiste periodontal lateral. El revestimiento es delgado por lo
general de dos a cinco clulas de espesor, y contiene a menudo espesamientos murales.
Como en el caso del quiste lateral, pueden estar presentes clulas claras.
Quistes Periodontal Lateral.
Saco revestido de epitelio que contiene lquido, que aparece sobre todo en el vrtice del
diente con afectacin de la pulpa. Los quistes periodontales que se localizan por fuera
de la raz dental son menos frecuentes.
Diagnostico Presuntivo.
El diagnostico presuntivo al que se ha llegado es el siguiente: se descart Quistes
Periapical por sus caractersticas histopatolgicas debido a que presenta un cavidad
revestida de epitelio plano no queratinizado de espesor variable y el caso nos refiere que
el paciente presenta solo una lesin que no ha aumentado de volumen y es asintomtico
y de coloracin de mucosa adyacente y se descart Quistes Gingival del adulto porque
radiolgicamente la mayora de estos quistes estn confinados a los tejidos blandos de la
enca y por lo tanto no aparecen en las radiografas y el caso nos presenta que se
observa una muestra zona radiolcida entre las races 4.3 y 4.4,
De esta manera podemos concluir que se trata de un Quiste Periodontal Lateral,
porque presenta las caractersticas que nos refiere el caso clnico y se asemeja a las que
nos presenta todas las caractersticas que la literatura describe acerca de la patologa
antes mencionada (algunas de ellas son la edad en que se da esta afectacin la zona en la
que se presenta la lesin y por ultimo como se observa en la radiografas.).
Quistes Periodontal Lateral.
Quiste odontgeno embrionario de crecimiento lento no expansivo, derivado de uno o
ms restos de lmina dental, que consiste un revestimiento embrionario de una a tres
clulas cuboides espesamientos focales caractersticas.
Clnicamente se observa el quiste periodontal lateral es un quiste odontgeno
relativamente raro que comparte un analogas clnicas y morfolgicas con el quistes
gingival del adulto, siendo ambos quistes Periodontal Lateral y quistes gingival del
adulto derivados de residuos de lmina dental.
Radiologa:
El quiste periodontal lateral se observa comnmente como una radiotransparencia
solitaria pequea y bien delimitada con una capsula delicada, localizada entre las races
de dientes vitales. La lesin suele ser menor de 1 cm de dimetro y se encuentra con
mayor frecuencia en la regin premolar mandibular y en el maxilar superior entre
canino e inciso lateral, no obstante se presenta a veces entre cualquiera de los dientes
anterior de la mandbula o el maxilar. La media de la edad de presentacin de este
quiste corresponde a pacientes de unos 50 aos de edad.
Histopatologa:
Los rasgos histolgicos tpicos son un revestimiento delgado de epitelio no
queratinizado que mide de una a tres clulas de espesor, con un nmero variable de
clulas claras ricas en glucgeno. Algunos de estos quistes muestran espesamientos
epiteliales focales que presentan rasgos celulares observados en los resto de Serres.
Adems pueden verse a veces restos de Serres en diversas etapas de formacin de
quistes en la pared de este. En quiste deriva de los residuos de a lamina dental.
Aunque la mayora de estas lesiones son monoqusticas en ocasiones se observan
lesiones poliquisticas. Esta variedad poliquisticas se describi originalmente como
quistes odontgeno botrioide. Su desarrollo parece representar un cambio qustico
simultneo in mltiples restos adyacentes de la lmina dental.
Tratamiento:
El posible tratamiento de este quiste es la enucleacin quirrgica. Su recidiva es rara.
Caso Clnico # 6
Paciente femenino de 30 aos de edad del municipio de San Isidro visita las Clnicas de
Ciruga Oral por presentar malestares en la mejilla izquierda.
Al interrogatorio manifiesta que desde hace siete aos presenta una sensacin elctrica,
no dolorosa, en mejilla descrita, pero que no haba visitado al mdico porque las
sensaciones eran espordicas.
Refiere que desde hace aproximadamente 6 aos siente sensaciones bruscas de
adormecimiento de la mitad de la cara en el lado izquierdo, y que desde hace 2 semanas
presenta dolor muy intenso del mismo lado, algo que ella describe como corriente
elctrica, que empeora con algunos movimientos como comer, hablar, tocarse la cara,
etc. Adems ha notado una menor audicin en odo izquierdo.
En la exploracin se observa dificultad para cerrar el ojo izquierdo, asimetra de surcos
nasogenianos, menos marcado el izquierdo e hipoestesia de hemicara izquierda. El resto
de exploracin fsica es normal.
Datos Generales:
Sexo: Femenino
Edad: 30 aos
Procedencia: San Isidro, Estel
Datos faltantes:
Estado civil
Ocupacin
Historia Clnica:
Motivo de la consulta: paciente presenta malestares en su mejilla izquierda.
Historia de la enfermedad actual: la paciente refiere que hace 2 semanas presenta dolor
muy intenso como sensacin de corriente elctrica en la mejilla ya descrita, que
aumenta al hablar, comer, tocarse la cara, etc.
Historia de la enfermedad anterior: manifiesta que hace siete aos presenta una
sensacin elctrica sin dolorosa, pero que las sensaciones eran espordicas.
Aunque refiere que desde hace seis aos siente sensaciones bruscas de adormecimiento
de la mitad izquierda de la cara.
Datos de la historia faltantes: las sensaciones son provocadas o inician sin necesidad de
estmulos?
Cunto duran estos episodios de dolor?
Estas sensaciones incluyen signos fsicos en la periferia del lugar donde se producen?
Exmenes complementarios
Examen de cabeza y cuello: se observa dificultad para cerrar el ojo izquierdo, asimetra
de surcos nasogenianos, menos marcado el izquierdo e hipoestesia del lado izquierdo de
la cara.
Exmenes complementarios faltantes:
Radiografa panormica de cara y cuello
Pruebas de sangre
Resonancia magntica de la cabeza
Biopsia
Diagnsticos Diferenciales
Cefalea en racimos: tambin llamada cefalea de Horton o cefalea histamnica, Se
caracteriza por episodios de dolor de cabeza unilateral muy intenso que tienen una
duracin de entre 15 y 180 minutos y tpicamente reaparece a intervalos regulares que
suelen ser de 24 a 48 horas durante determinados periodos.
Los ataques de cefalea en racimos siguen un modelo estereotpico, aparecen con
frecuencia durante el sueo o al despertar por la maana, el dolor es severo, constante,
taladrante y de carcter uniforme. Se localiza preferentemente en la regin periorbital o
temporal, es unilateral en el 90% de los casos y reaparece una y otra vez en el mismo
punto.
Generalmente se asocian con ojo rojo, lagrimeo, ptosis palpebral, miosis, edema de
prpado, rinorrea, obstruccin nasal y congestin facial y pueden, como otras cefaleas,
acompaarse de fotofobia o fonofobia y nuseas aunque, contrariamente a la migraa,
no suele cursar con alteraciones pticas.
La cefalea en racimos aparece bruscamente a una edad que oscila entre la adolescencia
y la juventud y a menudo desaparece del mismo modo cuando el paciente alcanza
alrededor de 70 aos. No se conocen sus causas, aunque parecen estar relacionadas con
los ritmos circadianos y se ha sealado una posible deficiencia en el hipotlamo.
Parlisis facial perifrica: La parlisis facial perifrica consiste en un sndrome
agudo con debilidad de la musculatura facial por afectacin del nervio facial despus
del ncleo de este nervio (infranuclear), si el origen es anterior al ncleo (supranuclear),
no es parlisis perifrica, sino parlisis central, teniendo importancia en medicina
distinguir las dos afecciones (la parlisis facial central es contralateral a la lesin
afectando a la hemicara inferior mientras que la parlisis facial perifrica es ipsilateral
afectando a toda la hemicara).
Generalmente afecta a un solo lado de la cara, en casos raros puede afectar
simultneamente a los dos lados. Del lado afectado presenta aplanamiento de arrugas
frontales, descenso de la ceja, imposibilidad de ocluir el prpado, con epfora o
lagrimeo. Cuando se le pide al paciente que cierre los ojos, el globo ocular del lado
paralizado se dirige hacia arriba (signo de Bell). El surco nasogeniano se borra, con
desviacin de la comisura bucal hacia el lado opuesto.
Segn el nivel de la lesin pueden afectarse las funciones secretorias, del msculo del
estribo y del gusto. Con mayor frecuencia estos sntomas, que generalmente comienzan
sbitamente y llegan al mximo en 48 horas, llevan a una distorsin facial significativa.
Otros sntomas pueden comprender dolor o molestias alrededor de la mandbula y detrs
del odo, zumbido en uno o ambos odos, dolor de cabeza, prdida del gusto,
hipersensibilidad al sonido del lado afectado, deterioro en el habla, mareos y dificultad
para comer o beber.
Neuralgia del Trigmino: tambin conocida como prosopalgia, enfermedad
suicida o enfermedad de Fothergill, es un trastorno neuroptico del nervio trigmino que
provoca episodios de intenso dolor en los ojos, labios, nariz, cuero cabelludo, frente y
mandbula. Los episodios de dolor pueden darse de forma paroxstica, o repentina.
Los ataques son referidos como calambrazos elctricos punzantes o como si les
hubieran dado un disparo que acaba siendo intratable. Los ataques individuales afectan
un lado de la cara cada vez, durando algunos segundos o ms y se repite de una a
cientos de veces a lo largo del da. El dolor tambin tiende a darse en ciclos con
remisiones completas que duran meses o incluso aos.
El dolor tambin afecta de forma tpica con ms frecuencia o severidad con el tiempo.
Una gran cantidad de los pacientes desarrolla el dolor en una rama, y al cabo de los aos
el dolor se desplaza por las otras ramas del nervio.
A veces el dolor es una combinacin de sensaciones semejantes a las sacudidas, dolores
tipo migraa y dolores de quemadura o comezn. Tambin se puede sentir como un
pesado dolor taladrante e implacable.
Diagnostico presuntivo
El diagnostico presuntivo al que se ha llegado es el siguiente: se descart Cefalea en
Racimos porque esta se produce como un dolor de cabeza unilateral y se asocia a otras
patologas menores (como ojo rojo, lagrimeo y edema de prpado), y se descart
Parlisis Facial Perifrica pues esta enfermedad es una parlisis, o sea se pierde la
funcin de la mitad de la cara afectada y normalmente se presenta sin dolor, en otras
palabras es solo un debilitamiento del nervio facial.
Esto nos deja solo con Neuralgia del Trigmino; esta presenta todas las caractersticas
que le literatura describe acerca de la patologa antes mencionada (dolor intenso,
sensacin de corriente elctrica, aumento del dolor al estimular o contactar la zona
afectada).
El dolor de la neuralgia del trigmino proviene del nervio trigmino. Este nervio lleva
las sensaciones de tacto y dolor desde la cara, los ojos, los senos paranasales y la boca
hasta el cerebro.
La enfermedad generalmente afecta a los adultos, pero puede afectar a cualquier
persona a cualquier edad.
La neuralgia del trigmino puede ser causada por:
Esclerosis mltiple (tambin conocida como mielopata desmielinizante, es una
enfermedad caracterizada por la aparicin de lesiones desmielinizantes,
neurodegenerativas y crnicas del sistema nervioso central. Actualmente se desconocen
las causas que la producen, aunque se sabe a ciencia cierta que hay diversos
mecanismos autoinmunitarios implicados).
Presin sobre el nervio trigmino a causa de un tumor o un vaso sanguneo hinchado.
Una evaluacin del cerebro y del sistema nervioso (neurolgica) por lo regular es
normal.
Los exmenes que se hacen para buscar la causa del problema pueden abarcar:
Exmenes de sangre
Resonancia magntica de la cabeza
Pruebas de reflejos del trigmino
Aunque an no se ha establecido un mtodo totalmente eficaz para curar la neuralgia del
trigmino, la mayor parte de los pacientes mejora con el uso de medicamentos o con
ciruga. La neuralgia atpica del trigmino, que implica un dolor ms constante y
ardiente, es ms difcil de tratar, tanto con medicacin como con ciruga. La ciruga
puede ocasionar distintos grados de aturdimiento del paciente y llegar ocasionalmente a
una "anestesia dolorosa", que se manifiesta como un aturdimiento con intenso dolor. No
obstante, muchos pacientes presentan un gran alivio de los sntomas con mnimos
efectos adversos.
Medicaciones:
Anticonvulsivos como la carbamazepina, oxcarbazepina, topiramato, fenitona, o
gabapentina son, generalmente, los medicamentos ms eficaces. Los analgsicos
normales no suelen hacer efecto. Los efectos anticonvulsivos se pueden potenciar con
un adyuvante como el baclofeno o el clonazepam. El Baclofeno tambin puede ayudar a
algunos pacientes a comer con ms normalidad si los movimientos de la mandbula
tienden a agravar los sntomas.
Si los anticonvulsivos no son tiles y las opciones quirrgicas han fracasado o
son desaconsejables, el dolor puede ser tratado a largo plazo con opioides como la
metadona.
Mediante la Dolantina un derivado de la morfina, medicamento inyectable
Tambin pueden ser eficaces en el tratamiento del dolor neuroptico dosis bajas
de algunos antidepresivos como la nortriptilina.
Se puede inyectar Botox en el nervio por un facultativo y se ha visto que es til
utilizando el patrn de la "migraa" adaptndolo a las necesidades especiales del
paciente.
Muchos pacientes no pueden tolerar las medicaciones durante aos y un tratamiento
alternativo sera tomar un frmaco como la gabapentina y aplicarse tpicamente en una
crema base mediante frmulas magistrales. Tambin resulta til suspender
temporalmente la medicacin en periodos de remisin y rotar los tratamientos si dejan
de ser eficaces.
Ciruga:
Se puede recomendar la ciruga, tanto para aliviar la presin sobre el nervio como para
daarlo selectivamente de modo que se interrumpan las seales que parten hacia el
cerebro, intervencin conocida como neurotoma.
De las cinco opciones quirrgicas, la descompresin microvascular es la nica dirigida a
eliminar la presunta causa del dolor. En este procedimiento, el neurocirujano accede el
interior del crneo en una regin anatmica conocida como cisterna del ngulo
pontocerebeloso, asiento anatmico de las estructuras neurovasculares afectadas, como
el complejo venoso petrosa superior, las arterias cerebelosa superior o anteroinferior y el
quinto par craneal, esto se realiza a travs de una perforacin craneal de pequeo
tamao denominada trpano situado detrs la oreja. Se explora el nervio en busca del
vaso sanguneo adherido o alterado en su anatoma, situacin que sucede hasta en un
70% de los casos, cuando esto sucede se procede a disecar microquirrgicamente el/los
vaso(s) del nervio trigmino, luego se separan o "descomprime" con una pequea pieza
interpuesta de material inerte conocida como prtesis que funciona como amortiguador.
Cuando se tiene xito, los procedimientos de DMV pueden proporcionar un alivio del
dolor permanente sin afectar la sensibilidad facial, sin lesionar el nervio facial y la
movilidad de la cara y sin compromiso de los vasos sanguneos dando lugar a lesiones
isqumicas arteriales o venosas con repercusin de las estructuras del tallo cerebral,
cerebelo y sus ncleos hasta en un 1-3%.
Su pronstico depende de la causa del problema. Si no hay ninguna enfermedad
causante del problema, el tratamiento puede brindar al menos algo de alivio.
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE
NICARAGUA
UNAN-LEN
Facultad de Odontologa

Componente: Patologa Bucal I


II AO I SEMESTRE 2015

Dr. Damaris Argueta.


Tema: Casos Clnicos #5 y #6.
Elaborado:
Nstor Jos Rub Melndez.
Axel Franko Saldaa Berrios.

Fecha: Jueves 29 de Octubre del 2015

Por la Pertinencia y la Excelencia Acadmica