Sunteți pe pagina 1din 17

IP Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie

N. Testemianu
Departamentul Medicin Intern
Disciplina Cardiologie

ef disciplin cardiologie: Profesor universitar, d.h..m., Livi Grib


Coordonator: Profesor universitar,

FOAIE DE OBSERVAIE CLINIC

Chiinu, 2017

DATE GENERALE
Datele de pasaport:

Nume Prenume: Costiuc Alexandra Iosif


Varsta: 21.11.1949 (67 ani)
Domiciliu: or.Chiinu , Ciocana str.Sptaru 15/18
Loc de munca: pensionar
Data internarii: 08.02.2017
Ora: 11:30
Diagnosticul de trimitere: Cardiopatie ischemic.Angin pectoral
Diagnostic prezumtiv: Cardipatie mixt. Angin pectorala de efort clasa II.
Hipertensiune arterial de gradul III cu risc adiional foarte nalt. Insuficien
cardiac gr. II NYHA.
Diagnostic clinic: Cardipatie mixt. Angin pectorala de efort clasa II.
Hipertensiune arterial de gradul III cu risc adiional foarte nalt.Insuficiena
valvei mitrale gr.II. Insuficien cardiac gr. II NYHA. Dislepidemie

ANAMNEZA:

Acuze:

1) Durere retrosternala cu iradiere spre membru superior sting,de intensitate


moderat, apar la elevarea tensiunii arteriale sistolice la valori de 170-180
mmHg i la efort mediu, cedeaz n repaos i la administrarea
nitroglicerinei
2) Dispnee inspiratorie la efort mediu, uneori apare i n repaus
3) Palpitaii
4) Slabiciune general
5) Cefalee vertij
6) Fatigabilitate.

Istoricul actualei boli: Se consider bolnav de 15 ani hipertensiv cu TA


maxim 200/110 mmHg. Administreaz tratamentul ambulator regulat:
Indapamid 1,5 mg; Apo-Bisoprolol 5 mg; Cardiomag 75 mg; Prestarium 5 mg;
Nitroglicerin sublingual n caz de acces anginos.
Starea s-a agravat pe 08.02.2017, au aprut durere retrosternal, dispnee,
palpitaii, fatigabilitate. S-a adresat la AMU, ulterior a fost internat n SCM Sf.
Treime pe 08.02.2017.

Aprecierea factorilor de risc cardiovasculari prezeni la pacient:


Vrsta- 67 de ani
Tensiunea arterial- 200/100 mmHg
Dislipidemie
Obezitate gr.I (IMC =31.2)

Risc SCORE: pacienta prezint riscul de 10% de a dezvolta in urmatorii 10 ani


unul din evenimentele cardiovasculare fatale.

Istoricul vietii:

a) Date biografice:
S-a nascut n r-nul Hnceti s.Srata-Mereeni. 7 copii n familie, pacienta este a
4-a.
Conditii de viata buna, alimentatie echilibrata.
b) Antecedente patologice:
A suferit de febr reumatismal acut.I s-a efectuat amigdaloectomie.Sufera de
boal varicoas,iar n 2007 i s-a efectuat vasectomie.n 2013 i s-a efectuat
colecistectomie laporoscopic.
c) Antecedente eredo-colaterale:
Mama a suferit de HTA,AVC i de boala varicoas.Tata-moarte subit. Sora-a
suferit un AVC.
d) Deprinderi nocive:
Fumatul,consumul de alcool,exces de sare sau grsimi animaliere, zahar,
substante tonizante-neaga.

e) Anamneza alergologica: Alergie la medicamente,vaccinuri,alimente,polen


neag.
f) Anamneza de asigurare sociala: Pensionar, asigurat prin polita.

STAREA PREZENTA A BOLNAVULUI:


Inspectia generala:

Starea generala a bolnavului: gravitate medie.


Constienta bolnavului: clara.
Pozitia bolnavului: activa.
Tipul constitutional: normostenic.Talia=165cm m.Masa corporala=85kg.
Tegumente si mucoase vizibile: roz-pale, curate.
Tesut adipos: n exces, obezitate gr.I (IMC=31,2).
Edeme: nu prezint;
Sistem ganglionar limfatic: ganglionii mentonieri, submandibulari, auriculari,
laterocervicali, supraclaviculari, axilari, cubitali, inghinali-dimensiuni normale,
indolori la palpare.

1.APARATUL RESPIRATOR
Acuze: Pacientul acuza dispnee inspiratorie la efort fizic moderat.
Inspectie: Lipsesc secretiile nazale, dureri in regiunea bazala si sinusuri. Nasul,
aripile nazale participa in actul respirator.Voce neschimbata. Cutia toracica fara
modificari conformationale. Unghiul epigastral 90 grade. Fosetele supra- si
subclaviculare uniforme pe ambele hemitorace. Hemitoracele participa simetric
si uniform in actul de respiratie. Tipul respiratiei toracica. Miscarile respiratorii
ritmice cu FR de 18r/min.
Palparea
Nu acuza puncte dureroase la nivel de stern, paravertebral, intercostal. Vibratiile
vocale se transmit uniform cu aceeasi putere pe toata cutia toracica.
Percuia:
a) Percutia comparativa:
Pe toata aria pulmonara sunet percutor clar pulmonar, bilateral. Limitele
pulmonare sunt in valorile normei.
b) Percutia topografica:

1. Limitele pulmonare Dreapta Stnga


apexiene
a) anterioare 4 cm superior de clavicul 4 cm superior de clavicul
b) posterioare Procesul spinos C 7 Procesul spinos C 7
2. Aria cmpului Krnig 5 cm 5 cm
2. Limitele pulmonare
inferioare dup liniile
topografice clasice
a) parasternal Spaiul intercostal 5
b) medioclavicular Coasta 6
c) axilar anterioar Coasta 7 Coasta 7
d) axilar medie Coasta 8 Coasta 8
e) axilar posterioar Coasta 9 Coasta 9
f) scapular Coasta 10 Coasta 10
g) paravertebral La nivelul vertebrei Th 11 La nivelul vertebrei Th 11
Mobilitatea bazei 7 cm 7cm
pulmonare pe linia axilar
medie

Auscultaia
Frecventa respiratiei 18 r/min, pe toata aria pulmonara se determina murmur
vezicular.

2.SISTEMUL CARDIOVASCULAR
Acuze:

1) Durere retrosternala cu iradiere spre membru superior sting,de intensitate


moderat, apar la elevarea tensiunii arteriale sistolice la valori de 170-180
mmHg i la efort mediu, cedeaz n repaos i la administrarea
nitroglicerinei
2) Dispnee inspiratorie la efort mediu, uneori apare i n repaus
3) Palpitaii
4) Slabiciune general
5) Cefalee vertij
6) Fatigabilitate.

Inspectia:
La inspecia vaselor sanguine din regiunea gtului nu se determin: pulsaie
patologic a arterelor carotide, turgescena sau dilatarea venelor jugulare.
Palparea:
ocul apexian este deplasat in stanga, se palpeaza in spatiul V intercostal cu 1.5
cm lateral de linia medioclavicular stang, de putere, amplitudine i rezisten
normal.

Percuia:
Limitele matitatii cardiace sunt deplasate spre stanga si in jos.
Determinarea matitii relative a cordului:
1. limita dreapt se afl n spaiul intercostal IV din dreapta cu 2,5 cm lateral
de marginea sternului;
2. limita stng se afl n spaiul intercostal V stng cu 1,5 cm lateral de linia
medioclavicular;
3. limita superioar se afl pe linia parasternal stng, la nivelul coastei II.
4. Dimensiunile pediculului vascular n spaiul intercostal II constituie 6 cm.

Determinarea matitatii absolute a cordului:


1. limita dreapt se afl la marginea stinga a sternului.
2. limita stng se afl n cu 1 cm interior de limita matitatii relative.
3. limita superioar se afl pe linia parasternal stng, la nivelul coastei III.

Auscultaia:
La auscultatia cordului in focarul mitral, tricuspidian, aortal, pulmonar
determinam zgomotele cardiace ritmice cu FCC=58 b/min. Sufluri cardiace
sistolic la apex, cu iradiere n axil.
TA 110/90 mmHg
Frecventa pulsului 58 b/min

3. INVESTIGATIA VASELOR SANGVINE


La inspectia si palparea arterelor radiale, carotide, femurale, poplitee, arterelor
regiunii dorsale a labei piciorului se apreciaza puls simetric, regulat. Pulsul la
arterele radiale este identic la ambele miini, ritmic, frecventa 58 b/min.;
umplerea, amplitudinea, forma - n limitele normei.
La inspectia si palparea venelor gtului nu se determina turgescenta si pulsatie.

4. SISTEMUL DIGESTIV
Acuze:
Acuze pacientul la momentul curatiei nu prezinta.Apetitul este bun, deglutitie
libera. Scaunul este 1/24 h de consistenta obisnuita si culoare cafenie.
Inspecie:
Cavitatea bucala: fara miros, mucoasa roz fara ulceratii. Limba si gingiile
curate. Val palatin roz-pal, amigdale nehiperemiate. Abdomen moale indolor la
palpare, simetric fara formatiuni adaugatoare sau cicatricii.
Palparea:
La palparea superficiala nu am depistat: incordarea muschilor abdominali,
durere, prezenta infiltratelor,semen de iritare a peritoneului( simptomul
Bliumberg- negativ).In urma palparii metodice dupa Obraztov- Starjesco a
colonului sigmoidian, cec, ilion, colon transvers, sectiunea ascendenta si
descendenta nu observam modificari patologice.
Percutia:
La percutie se determina sunet timpanic in toate regiunile abdomenului. Nu se
evidentiaza lichid liber sau incapsulat in cavitatea abdominala.
Auscultatia:
La auscultatie se determina garguiment intestinal. Frotatie nu se depisteaz.

*Ficatul
Inspectia: nu observam pulsatie pe hipocondrul drept si prezenta proeminente
n aceasta regiune.
Palparea: ficat cu margine sub rebordul costal, palpator nedepistat.
*Vezicula biliara
Palpare: Vezica biliara nu se palpeaza,semnul Obraztov- Merfi negativ.
Percutie: simptomul Vasilenko si Zaharin negativ.
*Pancreasul - Pancreasul nu se palpeaza.

8. SISTEMUL URINAR
Acuze: Dureri in regiunea lombara, edeme ale fetei si pleoapelor lipsesc.
Mictiune libera indolora.
Inspectie: Nu se observa prezenta tumefierii, hiperemiei pielii in regiuenea
lombara.
Percutie: Semnul de tapotament Giordano negativ bilateral.
Palpare: la palparea bimanuala rinichii nu se determina,nu prezinta senzatii
dureroase.

9. SISTEMUL HEMATOPOETIC
Acuze:
-pacientul acuz fatigabilitate cu reducerea capacitii de munc.
-cefalee cu scderea capacitii de concentrare.
- dispnee, palpitaii, vertije.
Inspectia:
Tegumentele si mucoasele vizibile sunt roz-pale.
Palparea:
Splina si ganglionii limfatici nu se palpeaza.
Percutia: Senzatie de durere la palparea oaselor nu se determina.

10. SISTEMUL ENDOCRIN


Acuze la momentul curatiei nu prezinta.
Inspectia: Regiunile de depunere a tesutului adipos nu sunt modificate.
Palparea: Palpator glanda tiroid nu se determin la fel ca si deformri ale
laringelui. Deglutiia este liber.
Auscultaia: La tiroid sufluri nu se determin.

11.SISTEMUL NERVOS
La momentul curatiei: Starea psihic este normal, constiinta e pstrat.
Dispozitia relativ-bun, echilibrata. Somnul este superficial.O relativa slabirea a
memoriei. Pacientul mai prezenta cefalee si vertij, nu prezinta zgomote in
urechi. Reactia fotomotorie directa i reciproca, normala. Dureri pe traiectul
trunchiurilor nervoase, spasme nu se determina. Neaga prezenta convulsiilor,
insa afirma ca apare senzatiei de rcire a membrelor. Sensibilitatea tactila,
dureroasa, senzitiva, termica este prezenta.Vorbirea-articulata, coordonata,
fluenta, logica. Organele vazului, auzului, mirosului nu prezinta modificari.
Reflexele osteotendinoase ale membrelor superioare i ale celor inferioare sunt
normotonice.

DIAGNOSTICUL PREZUMTIV

n baza acuzelor pacientului:


1) Durere retrosternala cu iradiere spre membru superior sting,de intensitate
moderat, apar la elevarea tensiunii arteriale sistolice la valori de 170-180
mmHg i la efort mediu, cedeaz n repaos i la administrarea
nitroglicerinei
2) Dispnee inspiratorie la efort mediu, uneori apare i n repaus
3) Palpitaii
4) Slabiciune general
5) Cefalee vertij
6) Fatigabilitate.
Istoricului actualei boli: Istoricul actualei boli: Se consider bolnav de 15 ani
hipertensiv cu TA maxim 200/110 mmHg. Administreaz tratamentul
ambulator regulat: Indapamid 1,5 mg; Apo-Bisoprolol 5 mg; Cardiomag 75 mg;
Prestarium 5 mg; Nitroglicerin sublingual n caz de acces anginos.
Starea s-a agravat pe 08.02.2017, au aprut durere retrosternal, dispnee,
palpitaii, fatigabilitate.

n baza examenului fizic: Starea general a bolnavului de gravitate medie,


esut adipos dezvoltat exagerat, valorile majorate ale TA, matitatea relativ a
cordului deplasat spre stnga, prezena suflurilor cardiace sistolic, cu iradiere
n axil, la apex, i prezena factorilor de risc cardiovasculari:
Vrsta- 67 de ani
Tensiunea arterial- 200/100
IMC=31.2, obezitate gradul I

Pe baza datelor expuse putem presupune urmatorul diagnostic prezumtiv:


Cardipatie mixt. Angin pectorala de efort clasa II. Hipertensiune arterial de
gradul III cu risc adiional foarte nalt. Insuficien cardiac gr. II NYHA.

EXAMEN PARACLINIC
Plan:
1)EKG pentru depistarea dereglarilor electrocardiografice aparute in
rezultatul activitatii cordului HVS, dereglri de ritm i de conducere.
2)Examenul Ecocardiografic pentru depistarea semnelor de afectare a
cordului HVS, dimensiunile cordului, tulburri de cinetic, evaluarea fraciei
de ejecie funcia diastolica a VS.
3)Analiza generala a sangelui pentru a depista sau a exclude orice tip de
proces inflamator, anemie.
4)Analiza biochimica a sangelui pentru a depista sau exclude patologii a
ficatului, pancreas, vezica biliara, renale, markerii cardiaci.
5)Analiza generala a urinei pentru a depista sau exclude afectiunile
rinichilor.
6)USG organelor abdominale pentru a depista sau exclude patologia renala,
afectarea ficatului, splinei.
7)Monitorizarea Holter a TA pentru a depista variabilitatea zi noapte a
valorilor TA, profilul TA diurn i nocturn, creterea TA matinal.
8)Determinarea indicelui intim-medie pentru evaluarea proceselor
aterosclerotice la nivelul arterelor carotide.
9)EKG de efort pentru indentificarea electrocardiografic a ischemiei,
determinarea clasei funcionale a anginei pectorale, stratificarea riscului.

Investigatii efectuate:

EKG: 08.02.2017
a. Ritm sinusal
b. FCC- 58 b/min
c. Axa electric a cordului cu deviere spre stng
d. Hipertrofie a ventricului stng- Indicele Sokolow- Lyon 38 mm

Examenul ecocardiografic al cordului: 09.02.2017


Aorta - 37 mm,
Atriul stng - 48 (20-40mm)
Ventricolul stng PPVS 12 (6-11mm)
SIV 12 (6-11mm)
FE 56 (>50%)
Atriul drept - 36 (20-40mm)
Ventricolul drept 30 (7-26mm)
Valva aortic intact,17 mm
Valva mitral indurat, insuficien gr.II
Valva tricuspid intact;
Valva pulmonar intact.
Funcia diastolic dereglarea relaxrii VS.
Concluzie: Hipertrofia VS. Dilatarea moderat a AS. Funcia de pomp
suficient. Insuficiena valvei mitrale gr.II .Dereglarea relaxrii VS.

Analiza generala a singelui: 09.02.2017


Hb: 148g/l
Er: 4.6* 1012/l
Leuc: 7.6* 109/l
Indice de culoare: 0.97
Hematocrit:48.0
Neutrofile: Nesegmentate- 4%
Segmentate- 39%
Eozinofile: 1%
Limfocite: 50%
Monocite: 4%
VSH: 15 mm/h
Concluzie: Schimbari patologice ale analizei generale a singelui nu sunt
prezente.

Analiza biochimica a sangelui: 09.02.2017


Proteina totala:78 g/l
Albumine:40 g/l
Urea:6.7 mmol/l
Creatinina- 0.08 mmol/l
Bilirubina totala:15,3 mol/L
Bilirubina conjugata:3,2 mol/L
Bilirubina libera: 12,1 mol/L
Glucoza: 5.3 mmol/l
ALAT:17
ASAT:12
Colesterol total: 4.8 mmol/l
Trigliceride: 1.07 mmol/l
Potasiu: 3.8mmol/l
Sodiu:146 mmol/l
Concluzie: In analiza biochimica a singelui observam cresterea
colesterolului total.

Analiza generala a urinei: 09.02.2017


Cantitatea: 100ml
Densitatea relativa:1017
Culoarea: galben obisnuit
Reactie:neutra
Transparenta: transparent
Proteine: 0.04g/l
Leucocite:1
Eritrocite:0
Cilindri:absenti
Concluzie: Schimbari patologice in analiza generala a urinii nu se
determina.

Monitorizarea Holter a TA: 09.02.2017


valori medii/24 de ore 170/90 mmHg
valori medii diurne 175/95 mmHg
valori medii nocturne 155/85 mmHg
Concluzie: valorile TA sunt elevate, TA diurn este cu 12% mai mare ca cea
nocturn.

Indicile intim-medie: 09.02.2017


Indicile intim-medie este 1.4 mm
Concluzie: la nivelul arterelor carodite este proces aterosclerotic.

EKG de efort: 10.02.2017


Dup mers pe banda rulant a 550 m, a aparut accesul de angin pectoral, la
examinarea EKG s-a determinat subdenivelarea segmentului S-T cu 2 mm.
Concluzia: Testul de efort a confirmat prezena ischemiei miocardice. S-a
precizat clasa funcionala a anginei pectorale dup clasificarea canadian
Clasa II.

USG cavitatii abdominale 11.02.2017


Concluzie: Fara modificari ale organelor interne vizibile la USG.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL:

Criterii Angina pectoral Angina pectoral


stabil instabil
Durerea Tipic Atipic
Sediu durerii Mai frecvent Retrosternal,
retrosternal precordial, median
Durata accesului Sub 20 minute Peste 20 minute
Condiii de apariie Efort fizic, stres, emoii Noaptea, n repaus
Condiii de diminuare Sistarea efortului, NTG Necesit doze mai mari
de NTG, perioade mai
lungi de repaos
DIAGNOSTICUL CLINIC
Cardipatie mixt. Angin pectorala de efort clasa II. Hipertensiune arterial de
gradul III cu risc adiional foarte nalt.Insuficiena valvei mitrale gr.II.
Insuficien cardiac gr. II NYHA.Dislipidemie.
ARGUMENTAREA DIAGNOSTICULUI CLINIC
n baza acuzelor pacientului:
1) Durere retrosternala cu iradiere spre membru superior sting,de intensitate
moderat, apar la elevarea tensiunii arteriale sistolice la valori de 170-180
mmHg i la efort mediu, cedeaz n repaos i la administrarea
nitroglicerinei
2) Dispnee inspiratorie la efort mediu, uneori apare i n repaus
3) Palpitaii
4) Slabiciune general
5) Cefalee vertij
6) Fatigabilitate.
Istoricului actualei boli: Se consider bolnav de 15 ani hipertensiv cu TA
maxim 200/110 mmHg. Administreaz tratamentul ambulator regulat:
Indapamid 1,5 mg; Apo-Bisoprolol 5 mg; Cardiomag 75 mg; Prestarium 5 mg;
Nitroglicerin sublingual n caz de acces anginos.
Starea s-a agravat pe 08.02.2017, au aprut durere retrosternal, dispnee,
palpitaii, fatigabilitate.

n baza examenului fizic: Starea general a bolnavului de gravitate medie,


esut adipos dezvoltat exagerat, valorile majorate ale TA, matitatea relativ a
cordului deplasat spre stnga, prezena suflurilor cardiace sistolic, cu iradiere
n axil, la apex, i prezena factorilor de risc cardiovasculari:
Vrsta- 67 de ani
Tensiunea arterial- 200/100
IMC=31.2, obezitate gradul I

In baza investigaiilor efectuate: hipertrofie a VS confirmat prin EKG i


Ecocardiografie, subdenivelare de S-T la EKG de efort, valori majorate ale TA
obiectivizate prin monitorizarea Holter, depistarea aterosclerozei prin
determinarea indicelui intim-medie, insuficiena valvelor mitrale gr.2,
hipercolesterolemie - deducem urmtor diagnostic clinic :Cardipatie mixt.
Angin pectorala de efort clasa II. Hipertensiune arterial de gradul III cu risc
adiional foarte nalt.Insuficiena valvei mitrale gr.II. Insuficien cardiac gr.
II NYHA. Dislepidemie

TRATAMENT
Nonfarmacologic:
-Dieta pentru micsorarea masei corporale:
-Regim alimentar echilibrat: sarac in grasimi, consum de legume si fructe
-Activitate fizica in limitele posibilitatii:exercitiu fizic cel putin 30 min/zi,nu
mai putin de 3 ori/sapt
-Reducerea aportului de sare de bucatarie sub 3g/zi

Farmacologic:
Nitrati pentru dilatarea vaselor coronariene i mrirea aportului de oxigen la
miocard.
Cardioket 40 mg de 2 ori pe zi.
Antagonistii canalelor de calciu pentru scderea rezistenei vasculare
periferice.
Amlodipin 5 mg, cte 2 comprimate o dat pe zi.
Diuretice pentru micorarea volumul sngelui circulant.
Indapamida 2,5 mg o dat pe zi, dimineaa
Anti agregante pentru profilaxia trombozelor.
Aspirina 75 mg o data pe zi
Statine pentru micorarea hipercolesterolemiei.
Rosuvastaina 10 mg o dat pe zi, seara

Zilnice:
08.02.2017
Starea general a pacientei de gravitate medie,stabil. Dinamic pozitiv.
Dispneea i palpitaiile s-au micorat pe fundalul tratamentului antihipertensiv.
Contiina clar,orientat temporo-spaial.La examen obietiv tegumente moderat
umede,mucoasele vizibile curate,erupii nu prezint.Edeme nu preint.
Sist.respirator:Respiraie nazal,liber.Ambii hemitorace particip n actul de
respiraie .FR: 17 resp/min.Auscultativ murmur vezicular pe toat aria cutiei
toracice.Zgomte supraadugate nu se ascult.
Sist.CV:TA 110/75 mmHg;puls 70 bti/min.Turgescena venelor jugulare nu se
atest.Dansul carotidelor absent.Zgomote cardiace ritmice,sonore.Se ausculta
sufu sistolic la apex.
Sist.Digestiv:Abdomen moale,indolor.Tranzit intestinal pstrat;
Sist.Uro-genital:Miciuni libere,indoloe,frecvena 3-4 miciuni/24 h,diureza +
Pacientul continua tratamentul conform fie de indicaie.
09.02.2017 Starea general a pacientei de gravitate medie,stabil. Dinamic
pozitiv. Dispneea i palpitaiile s-au micorat pe fundalul tratamentului
antihipertensiv. Contiina clar,orientat temporo-spaial.La examen obietiv
tegumente moderat umede,mucoasele vizibile curate,erupii nu prezint.Edeme
nu preint.
Sist.respirator:Respiraie nazal,liber.Ambii hemitorace particip n actul de
respiraie .FR: 16 resp/min.Auscultativ murmur vezicular pe toat aria cutiei
toracice.Zgomte supraadugate nu se ascult.
Sist.CV:TA 100/70 mmHg;puls 73 bti/min.Turgescena venelor jugulare nu se
atest.Dansul carotidelor absent.Zgomote cardiace ritmice,sonore.Se ausculta
sufu sistolic la apex.
Sist.Digestiv:Abdomen moale,indolor.Tranzit intestinal pstrat;
Sist.Uro-genital:Miciuni libere,indoloe,frecvena 3-4 miciuni/24 h,diureza +
Pacientul continua tratamentul conform fie de indicaie.

10.02.2017
Starea general a pacientei de gravitate medie,stabil. Dinamic pozitiv.
Contiina clar,orientat temporo-spaial.La examen obietiv tegumente moderat
umede,mucoasele vizibile curate,erupii nu prezint.Edeme nu preint.
Sist.respirator:Respiraie nazal,liber.Ambii hemitorace particip n actul de
respiraie .FR: 16 resp/min.Auscultativ murmur vezicular pe toat aria cutiei
toracice.Zgomte supraadugate nu se ascult.
Sist.CV:TA 110/75 mmHg;puls 74 bti/min.Turgescena venelor jugulare nu se
atest.Dansul carotidelor absent.Zgomote cardiace ritmice,sonore.Se ausculta
sufu sistolic la apex.
Sist.Digestiv:Abdomen moale,indolor.Tranzit intestinal pstrat;
Sist.Uro-genital:Miciuni libere,indoloe,frecvena 3-4 miciuni/24 h,diureza +
Pacientul continua tratamentul conform fie de indicaie.
13.02.2017
Starea general a pacientei de gravitate medie,stabil. Dinamic pozitiv.
Contiina clar,orientat temporo-spaial.La examen obietiv tegumente moderat
umede,mucoasele vizibile curate,erupii nu prezint.Edeme nu preint.
Sist.respirator:Respiraie nazal,liber.Ambii hemitorace particip n actul de
respiraie .FR: 16 resp/min.Auscultativ murmur vezicular pe toat aria cutiei
toracice.Zgomte supraadugate nu se ascult.
Sist.CV:TA 100/70 mmHg;puls 70 bti/min.Turgescena venelor jugulare nu se
atest.Dansul carotidelor absent.Zgomote cardiace ritmice,sonore.Se ausculta
sufu sistolic la apex.
Sist.Digestiv:Abdomen moale,indolor.Tranzit intestinal pstrat;
Sist.Uro-genital:Miciuni libere,indoloe,frecvena 3-4 miciuni/24 h,diureza +
Pacientul continua tratamentul conform fie de indicaie.
14.02.17 Starea general a pacientei de gravitate medie,stabil. Dinamic
pozitiv. Contiina clar,orientat temporo-spaial.La examen obietiv
tegumente moderat umede,mucoasele vizibile curate,erupii nu prezint.Edeme
nu preint.
Sist.respirator:Respiraie nazal,liber.Ambii hemitorace particip n actul de
respiraie .FR: 17 resp/min.Auscultativ murmur vezicular pe toat aria cutiei
toracice.Zgomte supraadugate nu se ascult.
Sist.CV:TA 110/75 mmHg;puls 70 bti/min.Turgescena venelor jugulare nu se
atest.Dansul carotidelor absent.Zgomote cardiace ritmice,sonore.Se ausculta
sufu sistolic la apex.
Sist.Digestiv:Abdomen moale,indolor.Tranzit intestinal pstrat;
Sist.Uro-genital:Miciuni libere,indoloe,frecvena 3-4 miciuni/24 h,diureza +
Pacientul continua tratamentul conform fie de indicaie.
15.02.17 Starea general a pacientei de gravitate medie,stabil. Dinamic
pozitiv. Contiina clar,orientat temporo-spaial.La examen obietiv
tegumente moderat umede,mucoasele vizibile curate,erupii nu prezint.Edeme
nu preint.
Sist.respirator:Respiraie nazal,liber.Ambii hemitorace particip n actul de
respiraie .FR: 16 resp/min.Auscultativ murmur vezicular pe toat aria cutiei
toracice.Zgomte supraadugate nu se ascult.
Sist.CV:TA 100/70 mmHg;puls 74 bti/min.Turgescena venelor jugulare nu se
atest.Dansul carotidelor absent.Zgomote cardiace ritmice,sonore.Se ausculta
sufu sistolic la apex.
Sist.Digestiv:Abdomen moale,indolor.Tranzit intestinal pstrat;
Sist.Uro-genital:Miciuni libere,indoloe,frecvena 3-4 miciuni/24 h,diureza +
Pacientul continua tratamentul conform fie de indicaie.
16.02.17 Starea general a pacientei de gravitate medie,stabil. Dinamic
pozitiv. Contiina clar,orientat temporo-spaial.La examen obietiv
tegumente moderat umede,mucoasele vizibile curate,erupii nu prezint.Edeme
nu preint.
Sist.respirator:Respiraie nazal,liber.Ambii hemitorace particip n actul de
respiraie .FR: 17 resp/min.Auscultativ murmur vezicular pe toat aria cutiei
toracice.Zgomte supraadugate nu se ascult.
Sist.CV:TA 110/75 mmHg;puls 70 bti/min.Turgescena venelor jugulare nu se
atest.Dansul carotidelor absent.Zgomote cardiace ritmice,sonore.Se ausculta
sufu sistolic la apex.
Sist.Digestiv:Abdomen moale,indolor.Tranzit intestinal pstrat;
Sist.Uro-genital:Miciuni libere,indoloe,frecvena 3-4 miciuni/24 h,diureza +
Pacientul continua tratamentul conform fie de indicaie.
17.02.17 Starea general a pacientei de gravitate satisfctoare.stabil.
Dinamic pozitiv. Contiina clar,orientat temporo-spaial.La examen obietiv
tegumente moderat umede,mucoasele vizibile curate,erupii nu prezint.Edeme
nu preint.
Sist.respirator:Respiraie nazal,liber.Ambii hemitorace particip n actul de
respiraie .FR: 17 resp/min.Auscultativ murmur vezicular pe toat aria cutiei
toracice.Zgomte supraadugate nu se ascult.
Sist.CV:TA 110/75 mmHg;puls 70 bti/min.Turgescena venelor jugulare nu se
atest.Dansul carotidelor absent.Zgomote cardiace ritmice,sonore.Se ausculta
sufu sistolic la apex.
Sist.Digestiv:Abdomen moale,indolor.Tranzit intestinal pstrat;
Sist.Uro-genital:Miciuni libere,indoloe,frecvena 3-4 miciuni/24 h,diureza +
Pacientul continua tratamentul conform fie de indicaie.
EPICRIZA DE EXTERNARE

Pacienta Costiuc Alexanda Iosif, nascut n anul 1949, domiciliat n raul


Chiinu, a fost internat pe data de 08.02.2017 ora 11.30 cu urmatoarele acuze:
Durere retrosternala cu iradiere spre membru superior sting, de intensitate
moderat, apar la elevarea tensiunii arteriale sistolice la valori de 170-180
mmHg i la efort mediu, cedeaz n repaos i la administrarea nitroglicerinei,
dispnee inspiratorie la efort mediu, uneori apare i n repaus, palpitaii,
slabiciune general, cefalee vertij, fatigabilitate.
Pacienta a fost examinat si investigat. n baza datelor obinute:
Istoricului actualei boli: Se consider bolnav de 15 ani hipertensiv cu TA
maxim 200/110 mmHg. Administreaz tratamentul ambulator regulat:
Indapamid 1,5 mg; Apo-Bisoprolol 5 mg; Cardiomag 75 mg; Prestarium 5 mg;
Nitroglicerin sublingual n caz de acces anginos.
Starea s-a agravat pe 08.02.2017, a aprut durere retrosternal, dispnee,
palpitaii, fatigabilitate.
n baza examenului fizic: Starea general a bolnavului de gravitate medie,
esut adipos dezvoltat exagerat, valorile majorate ale TA, matitatea relativ a
cordului deplasat spre stnga , prezena suflurilor cardiace sustolic la apex, cu
iradiere n axil, i prezena factorilor de risc cardiovasculari:
Vrsta- 67 de ani
Tensiunea arterial- 200/100
IMC=31.2, obezitate gradul I
In baza investigaiilor efectuate: hipertrofie a VS confirmat prin EKG i
Ecocardiografie, subdenivelare de S-T la EKG de efor, valori majorate ale TA
obiectivizate prin monitorizarea Holter, depistarea aterosclerozei prin
determinarea indicelui intim-medie, insuficiena valvelor mitrale
gr.2,hipercolesterolemie a fost stabilit diagnosticul clinic: Cardipatie mixt.
Angin pectorala de efort clasa II. Hipertensiune arterial de gradul III cu risc
adiional foarte nalt.Insuficiena valvei mitrale gr.II. Insuficien cardiac gr.
II NYHA. Dislepidemie

In baza diagnosticului stabilit, pacientei i s-a prescris tratamentul:


Nitrati:
Cardioket 40 mg de 2 ori pe zi.
Antagonistii canalelor de calciu:
Amlodipin 5 mg, cte 2 comprimate o dat pe zi.
Diuretice:
Indapamida 2,5 mg o dat pe zi, dimineaa
Anti agregante:
Aspirina 75 mg o data pe zi
Statine:
Rosuvastaina 10 mg o dat pe zi, seara.

Sub actiunea tratamentului indicat, starea pacientei s-a ameliorat considerabil


devenind relativ satisfctoare, au cedat durerile retrosternale, s-a micorat
dispneea, au disprut palpitaiile, valorile TA s-au redus.
Pacientul s-a externat pe 17.02.2017 cu starea general relativ satisfctoare.

Recomandari:
Evidena la medicul de familie, cardiolog.
Dieta pentru micsorarea masei corporale
Restrictia sarii de bucatarie in alimentatie.
Regim alimentar echilibrat: sarac in grasimi animaliere, consum de
legume si fructe.
Activitate fizica in limitele posibilitatii(exercitiu fizic cel putin 30
min/zi,nu mai putin de 3 ori/sapt)
Control FCC, TA in dinamica
EKG, EcoCG la 6 luni
Tratament timp indelungat cu:
Nitrati:
Cardioket 40 mg de 2 ori pe zi.
Antagonistii canalelor de calciu:
Amlodipin 5 mg, cte 2 comprimate o dat pe zi.
Diuretice:
Indapamida 2,5 mg o dat pe zi, dimineaa
Anti agregante:
Aspirina 75 mg o data pe zi
Statine:
Rosuvastaina 10 mg o dat pe zi, seara.