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Serge Tribolet
Mazda Shahidi
Nouveau
Prcis de Smiologie
des troubles psychiques
SOMMAIRE
Prolgomnes XV
Prsentation XXIII
LIVRE I :
LES T R O U B L E S D E S F O N C T I O N S I N T E L L E C T U E L L E S 1
L I V R E II : LES T R O U B L E S D E S P E R C E P T I O N S 81
LIVRE V : LES S Y N D R O M E S P S Y C H I Q U E S C O N C E R N A N T
LES T R O I S R E G I S T R E S , I N T E L L E C T U E L , A F F E C T I F
ET C O M P O R T E M E N T A L 273
L I V R E VII : L E S T R O U B L E S D E L A P E R S O N N A L I T 385
L I V R E VIII : L ' I A T R O G N I E L I E
AUX THRAPEUTIQUES PSYCHOTROPES 413
INDEX 445
LISTE DES TABLEAUX
Le regard smiologique
La smiologie psychiatrique est probablement la plus prcise et
la plus complte de toutes les smiologies mdicales, mais aussi la
plus souvent mconnue. Combien de fois ai-je pu dire ceux qui
apprennent l'exercice de la psychiatrie et de la psychologie qu'ils ont
" des yeux pour ne pas voir et des oreilles pour ne pas entendre ".
Sur le plan smiologique l'examen psychiatrique est caractris par
une multitude d'obstacles, de piges, de difficults en tous genres :
des symptmes cachs par d'autres symptmes psychiques, des
symptmes psychiatriques prenant le masque organique, l'expres-
sion bruyante de symptmes mineurs, la discrtion de symptmes
majeurs, la possible rticence du patient, et l'absence de symptmes
pathognomoniques. Ces derniers permettent par leur seule prsence
l'affirmation du diagnostic. Aucun diagnostic psychiatrique ne peut
se contenter d'un unique symptme. Seules la persistance des signes,
l'intrication des symptmes entre eux, l'articulation du symptme
au contexte affectif, familial, culturel, social, professionnel, et la
prise en compte des facteurs temps et espace (date, ge, le lieu)
XVII
Entendre le symptme
Dj, dans l'Antiquit grecque, Aristote jugeait bon de prciser
dans son thique Nicomaque que le mdecin ne doit pas soigner
une maladie mais un malade. T o u t diagnostic se rapporte avant
tout un systme nosographique, diffrent en fonction du choix
thorique ; il dsigne la maladie et oriente l'acte thrapeutique.
Mais, la diffrence des autres spcialits mdicales, la pratique
psychiatrique ne peut se contenter du simple diagnostic.
Le symptme est un langage qu'il faut entendre.
Si le diagnostic a un sens en psychiatrie, c'est avant tout, selon
nous, c o m m e aide pour mieux reconnatre, mieux voir, mieux
entendre le signe que nous fait le patient dans sa souffrance. Un
signe que le patient lui-mme, le plus souvent, ne peroit pas ou ne
dchiffre pas. Ainsi, le soin psychiatrique ne consiste pas traiter
un diagnostic mais rpondre un symptme ou une situation
qui fait symptme. Autre spcificit psychiatrique par rapport aux
autres disciplines mdicales, en l'tat des connaissances actuelles,
il est beaucoup moins frquent de parler de gurison. On traite,
on soigne, mais il n'est jamais question d'affirmer gurir une
schizophrnie, une nvrose hystrique, une nvrose obsessionnelle,
etc. Il est cependant possible de gurir un symptme, de rpondre
efficacement une plainte ou une demande. Cela rend plus nces-
saire encore l'tude smiologique.
D e u x approches cliniques diffrentes, mais non contradictoires,
distinguent deux types de psychiatrie que je me risque qualifier
de "psychiatrie du contenant " pour l'une et " psychiatrie du contenu "
pour l'autre. La premire psychiatrie privilgie le symptme dans
ce qu'il a d'objectivable et donc d'valuable. Il peut tre dcrit,
mesur, talonn sur le plan quantitatif, voire qualitatif. Le tableau
clinique est caractris par une liste de symptmes classs selon
des regroupements permettant de reconnatre les critres d'une
catgorie diagnostique elle-mme accessible l'valuation stan-
dardise. L'action thrapeutique est tout entire guide par cette
symptomatologie et ses rsultats attendus doivent tre reconnus
partir de scores obtenus lors de la passation des diffrentes chelles
d'valuation. D ' u n e certaine faon, sur le plan du discours comme
du comportement, ce que dit le patient n'est pas plus important
que la manire dont il le dit. Dans un autre registre, la psychiatrie
du contenu privilgie ce qui est dit ou plutt ce qui s'entend dans
ce qui est dit ou non dit ; elle dchiffre un discours au sein d'un
langage fait de mots, de silences, d'intonations, de lapsus, de gestes,
etc. Elle s'intresse peu, parfois pas, au symptme objectivable. Elle
vise justement ce qui chappe toute objectivation.
Ces deux approches, avons-nous dit, ne sont pas contradictoires,
ni exclusives. Au contraire, leur juxtaposition situe l'individu
dans cette totalit de l'tre, toujours divis entre objet (objet de
la science) et sujet (sujet de l'inconscient). Elle renvoie un ques-
tionnement qui, au-del du champ mdical, tente de comprendre
ce qu'il y a de strictement h u m a i n en l ' h o m m e . Ces questions
nous concernent, nous autres psychiatres. N'oublions jamais que
les premiers ouvrages qui ont marqu la naissance de notre disci-
pline la fin du XVIIe sicle n'avaient pas pour titre "Manuels "
de psychiatrie mais Traits mdico-philosophiques.
La philosophie est cette " racine historique de la psychiatrie ", selon
les termes de H e n r i Ey. G a r d o n s en m m o i r e cette origine des
sicles passs et formulons pour l'avenir le souhait le plus vif d'une
psychiatrie qui n'exclut pas la question de l'tre en tant qu'tre,
de la conscience qui parvient la conscience d'elle-mme, tout en
affirmant son appartenance l'art mdical avec la plus grande de
ses spcificits : la smiologie des troubles psychiques.
D Serge Tribolet
r
Prsentation
Cet ouvrage constitue un outil de travail visant rtablir la logique
smiologique dans toute dmarche diagnostique en psychiatrie.
Il n'est pas conu pour apporter des critres permettant l'tablis-
sement d'un diagnostic selon des catgories propres tel ou tel
autre systme nosographique, mais pour permettre le reprage et
la reconnaissance des symptmes les plus divers en les replaant
au sein de chacune des tapes de l'examen psychiatrique.
Nous ne proposons donc aucune entre nosographique, chaque
spcialiste pourra choisir la sienne en fonction de ses choix thori-
ques. Ce prcis se situe en amont de l'tape diagnostique. Le temps
smiologique prcde le temps diagnostique ; il permet ainsi d'as-
surer en m m e temps une coute attentive du patient, une acuit
du regard clinique et une plus grande sret du diagnostic.
L'laboration et la rdaction de cet ouvrage n'auraient pas t
possibles sans l'apport phnomnal de nos prdcesseurs depuis le
dbut de la psychiatrie jusqu' nos jours. Leurs dcouvertes, leur
rudition, leurs descriptions et leur gnrosit nous ont permis un
voyage en profondeur dans l'immensit de la clinique psychia-
trique. N o u s leur devons beaucoup, grce leurs articles, leurs
thses, leurs ouvrages. Des plus illustres aux plus discrets, nous
ne pouvons les citer tous : A. Barb, J. Babinski, B. Bail, P. Bri-
quet, G. Ballet, J. Baillarger, R. Bnon, J.-M. Charcot, Ph. Chaslin,
G. Clrambault, J. Cotard, L. Delasiauve, E. D u p r , E. Esquirol,
H. Ey, J. Falret, Gilles de la T o u r e t t e , P. G u i r a u d , S. Ganser,
E. Kraepelin, K. K a h l b a u m , E. Kretschmer, M. Laignel-Lavas-
tine, C. Lasgue, Lvy-Valensi, V. M a g n a n , E. M i n k o w s k i , B.
A. Morel, E. Rgis, J. Rogues de Fursac, J. Sglas, P. S r i e u x -
Cet ouvrage fait la synthse entre la connaissance smiologique
antrieure (celle de nos prdcesseurs) et son actualisation au
regard de n o t r e exprience et n o t r e p r a t i q u e q u o t i d i e n n e en
psychiatrie.
N o u s p r o p o s o n s e n a n n e x e u n e p r s e n t a t i o n des p r i n c i p a u x
s y n d r o m e s p s y c h i a t r i q u e s spcifiques d ' u n e c u l t u r e d o n n e .
C e t t e p a r t i e a t r d i g e p a r n o t r e c o n f r r e G o L e h n e ,
ethnopsychiatre.
Livre I
Les troubles
des fonctions intellectuelles
Chapitre 1. Les troubles du langage
Le l a n g a g e p e r m e t la reprsentation et la c o m m u n i c a t i o n des
ides et concepts g r c e un s y s t m e c o n v e n t i o n n e l de signes
o r a u x ou g r a p h i q u e s . Il diffre de la p a r o l e q u i est l'expression
de la pense par la p r o d u c t i o n des sons constitutifs du l a n g a g e
p a r l . O r g a n i s e s u r u n e base n e u r o - a n a t o m i q u e c r b r a l e ,
l'articulation l a n g a g i r e se fait p a r t i r des signes l i n g u i s t i q u e s
q u e sont les signifis (valeur s m a n t i q u e d ' u n signe ; concept)
et les s i g n i f i a n t s ( i m a g e a c o u s t i q u e ; p h o n m e ; p h n o m n e
sonore du s i g n e ) .
Lors de son d v e l o p p e m e n t , le l a n g a g e est sous l'influence des
facteurs o r g a n i q u e s ( a u d i t i o n ; p h o n a t i o n ; a r t i c u l a t i o n . . . ) , des
facteurs cognitifs (reconnaissance et synthse des sons) et des
facteurs affectifs. Des p e r t u r b a t i o n s de c h a c u n de ces facteurs
p e u v e n t tre l ' o r i g i n e de t r o u b l e s du l a n g a g e . C e s t r o u b l e s
peuvent concerner :
La d y n a m i q u e : modifications de la voix, logorrhe, verbigera-
tion, m u t i s m e , m u t a c i s m e , bgaiement, polylalie.
La syntaxe : l ' a g r a m m a t i s m e .
La s m a n t i q u e : les paralogismes, nologismes.
ralenti bradyphmie
mutisme total
partiel
volontaire : mutacisme
ludique
Paralogisme
Nologisme
Glossolalie
Smantique
Verbigration
Schizophasie
Salade de mots
Ellipse syntaxique
Paragrammatisme
Syntaxe
Agrammatisme
S y n d r o m e de Ganser
Article 7 - L'aphasie
T r o u b l e du l a n g a g e i n d p e n d a n t d ' u n tat motionnel, de toute
atteinte sensorielle (auditive ou visuelle), d'une lsion de l'appareil
vocal, m a i s li une lsion de l ' h m i s p h r e crbral g a u c h e . On
distingue des aphasies p r d o m i n a n c e motrice, o d o m i n e n t des
troubles de l'mission (aphasie de Broca, avec anarthrie et alexie),
et des a p h a s i e s o la c o m p r h e n s i o n du l a n g a g e est en cause
(aphasie de W e r n i c k e avec troubles de l'locution, anosognosie,
jargonophasie...).
(Voir Troubles de la prsentation ; Troubles instrumentaux)
Article 8 - Les troubles de l'articulation
Bredouillement : vice de prononciation q u i consiste en u n e acc-
lration du r y t h m e de la parole avec articulation dfectueuse. La
dernire syllabe d'un mot se confond souvent avec la p r e m i r e du
mot suivant.
Dyslalie : trouble de l'articulation d un dfaut des organes de
la phonation (lvres, l a n g u e , palais, larynx). Ces troubles de la
parole articule comportent la blsit, l'hsitation de la parole,
l'aphtongie, et le b g a i e m e n t :
Blsit : les mots ne peuvent tre reproduits correctement par
nasalisation ; c h u i n t e m e n t (difficults de contraction des joues
portant sur les consonnes) ; zzaiement portant sur les consonnes
(anomalies de position de la l a n g u e ) .
Hsitation de la parole : se caractrise par un t r a n e m e n t de la
parole, un t r e m b l e m e n t de la parole ; dans sa forme m i n e u r e de
simples accrocs certaines syllabes, et dans une forme m a j e u r e
la parole devient bredouille, chevrotante en m m e temps qu'il
existe un abaissement de la tonalit et q u e la voix devient m o n o -
tone, basse, enroue.
Bgaiement : porte sur le dbit et le r y t h m e de l'locution, sans
lsion des organes de la phonation ni troubles intellectuels :
- Clonique : rptition involontaire d'une m m e syllabe.
- Tonique : blocage temporaire de l'expression d'une syllabe
avec contraction du systme phonateur.
Aphtongie : trouble simultan du son et de la parole, li une
crampe dans la rgion de l'hypoglosse, se produisant avant m m e
que le m o i n d r e son ne soit profr.
Dysarthrie : trouble de l'articulation des mots rendant difficile
l'mission de sons intelligibles. Consquence d'une paralysie, d'une
atrophie ou d ' u n spasme des muscles de la phonation (langue,
lvres, voile du palais). La dysarthrie est distinguer de l'aphasie
motrice o le trouble est central.
Anarthrie : type d'aphasie motrice caractrise par l'impossibilit
d'articuler les sons alors que la comprhension du l a n g a g e , l'cri-
ture, la lecture sont conserves. Cette atteinte du l a n g a g e spontan
avec u n e fluence verbale effondre peut se m a n i f e s t e r par un
m u t i s m e ou l'mission de quelques sons inarticuls ou q u e l q u e s
phrases brves, toujours les m m e s .
Bredouillement Vice de prononciation
Blsit
Hsitation de la parole
Dyslalie
Bgaiement
Aphtongie
Dysarthrie Dysfonctionnement des muscles de la phonation
Anarthrie Type d'aphasie motrice
- TROUBLES DE L'ARTICULATION -
Article 9 - La dyslexie
L i r e est u n e activit c o m p l e x e q u i m e t e n jeu des m c a n i s m e s
auditifs, visuels et m o t e u r s . Il s'agit non s e u l e m e n t de c o n n a t r e
d e s sons, m a i s e n c o r e d e c o m p r e n d r e l a s i g n i f i c a t i o n d e s
mots.
La d y s l e x i e est u n e difficult d ' a p p r e n t i s s a g e de la l e c t u r e en
dehors de tout dficit sensoriel et m o t e u r chez les patients d'un
niveau intellectuel global normal, caractrise par des erreurs dans
l'enchanement des graphies ou dans la transcription g r a p h i q u e
des phonmes.
Le patient n'est ni sourd, ni a v e u g l e , il n'existe pas de dficit
moteur au n i v e a u des organes phonatoires. Il faut distinguer les
difficults voisines :
Dysgraphie : difficult dans l'apprentissage de l'criture.
Dysorthographie : difficult dans la m a n i r e d'crire correctement
un mot.
Dyscalculie : difficult dans l'apprentissage du calcul.
Erreurs Mots Mots
caractristiques corrects corchs
Inversion des lettres (lec- c 2
Difficults de ture en miroir) e 1
diffrenciation
visuelle Confusion entre les lettres P q
des lettres b d
symtriques
barbecue bardcue
gurison gurisson
Confusion entre les conson-
jus chus
nes sourdes et sonores
bire pire
Confusion entre des con- bazar bavar
sonnes souffles cher fer
Difficults de
diffrenciation Confusion entre des con- tarte parte
auditive sonnes explosives bidon didon
des sons Confusion entre les conson- marin narin
nes labiales et dentales boudin doudin
Confusion entre certaines bateau baton
voyelles gala galen
Confusion phontique j'aime jenne
Permutation ou suppres- confort conort
Mauvaise sion des lettres ou des jardinage jarnage
succession syllabes mdicament mcament
des lettres ou
des syllabes Suppression de la dernire blessure blessu
syllabe (finales caduques) pagaille paga
Difficults de symbolisation verbale : lecture hache, tantt lente, tantt pr-
cipite, avec coupures inappropries
Article 10 - Les modifications du langage crit
Modifications des caractres
. lettres grandes, bien traces (expansion de l'humeur)
. lettres petites (micrographie), trembles, irrgulires
. certains mots souligns ou en gras, caractres ou frquence
des majuscules en rapport avec ides dlirantes
lettres mal formes, incomprhensibles, ne suivant aucune
direction
nographisme : signes ou lettres crs par le patient n'ayant
de signification que pour lui
Troubles
Modifications du dbit
del
graphorrhe ou graphomanie : crits abondants
forme
mutisme graphique : refus d'crire
Situation
absence de marge, lignes surcharges, entrecroises
discipline graphique exagre (marges, interlignes...)
Modifications de la syntaxe (en rapport avec les troubles du lan-
gage parl)
priphrases : le parler puril
. ellipse : absence de mot, de lettre ou de phrase
fautes d'orthographe
Pauvret du langage : rptition des mmes phrases et mmes
mots, vocabulaire rduit, manque de mots
Richesse du langage : abondance du discours, richesse d'expression
Lapsus calami : substitution d'un mot par un autre dans le lan-
gage crit
Nologismes graphiques : mots dont le groupement de lettres
ne correspond aucun mot de la langue
Strotypies graphiques : rptition de certaines phrases tou-
jours identiques et n'ayant parfois aucune signification
Troubles Schizographie ou incohrence graphique (syndrome dissociatif)
du fond Le but des crits :
crits indiffrents
. crits dfensifs adresss aux autorits pour se plaindre de per-
scutions ou autres prjudices
. crits offensifs : il s'agit d'crits des patients dlirants (per-
scuts-perscuteurs) ; on distingue plusieurs thmes : let-
tres religieuses, lettres du politique (au Premier ministre, au
prsident de la Rpublique...), lettre d'amour, d'rotomane,
lettre du processif (au juge), lettre de l'hypocondriaque (au
mdecin)
Chapitre 2. Les troubles de la pense
La pense est l'ensemble des oprations intellectuelles qui permet-
tent de c o m p r e n d r e les objets et leurs relations et d'accder la
connaissance du m o n d e .
Ces oprations sont principalement l ' i m a g i n a t i o n , le j u g e m e n t , le
raisonnement. Les ides peuvent ainsi se former, se runir partir
d'ides dj prsentes, de perceptions, de sensations.
La pense peut tre perturbe dans son dveloppement, son drou-
lement (le cours de la pense) ou son contenu. Le contenu de la
pense est un flux permanent et indiffrenci d'ides, de sensations,
de souvenirs, d ' i m a g e s , d'motions qui peuvent tout m o m e n t
s'ordonner, se prciser, se cristalliser, se synthtiser et se prsentifier
puis se verbaliser i n t r i e u r e m e n t ou haute voix. Des troubles
affectifs ou cognitifs peuvent altrer les contenus idiques.
Acclration Ralentissement
hyperactivit intellectuelle appauvrissement de la pense
productive diminution de l'idation
augmentation de l'idation pauci-idisme
richesse et inventivit des discours pauvre, lent,
stade associations idiques bradyphmie
inspiration artistique ou absence d'initiatives (va de
scientifique pair avec l'aboulie)
originalit des initiatives
hyperactivit improductive viscosit mentale
diffluence de la pense monoidisme
digressions idiques anidisme (improductivit
incontrlables idique totale)
fuite des ides, coq--l'ne perseverations (une ide n'est
stade logorrhe, graphorrhe plus
associations verbales par capable d'en voquer d'autres)
assonances ou par contigut trouble de la vigilance
possible hypermnsie ou
ecmnsie
Acclration : tachypsychie
RYTHME
Ralentissement : bradypsychie
Arrts brusques : barrages
Evanouissement progressif : fading mental progressif
CONTINUIT Inhibition intellectuelle : effort infructueux
Persvration mentale : adhsivit
Viscosit mentale : stagnation mentale
- laparophilia migrans
- hmorrhagica histrionica
- neurologica diabolica
- dermatitis autogenica
Pathomimie - urgences cardio-pulmonaires
- fivre
- SIDA
- urgences psychiatriques
Mythomanie falsification du pass, de l'identit, des antcdents
(mensonges mdicaux
pathologiques)
SDF ou sans adresse fixe dans une autre ville,
Parcours d'errance sans famille ni personne de confiance, absence de
visiteurs, antcdents de multiples passages aux
urgences
Pathologies non
expliques
Bonne connaissance de la
terminologie mdicale
Troubles antcdents d'emprisonnement (casier judiciaire),
de la personnalit agressivit, contact distant, antcdents de toxico-
manie et/ou d'alcoolisme
Gravit de la pathologie le patient se prsente aux urgences tard le soir ou
mime le week-end, il se plaint d'une pathologie ncessi-
tant une intervention immdiate
Cicatrices abdominales Il s'agit d'une pathologie chronique
multiples
- SYNDROME DE MUCHAUSEN -
- DISTORSIONS IMAGINATIVES -
Chapitre 8. Le syndrome dlirant
Un dlire est un trouble du contenu de la pense caractris par
la permanence d'ides dlirantes. Ces dernires sont des ides en
rapport avec une ralit propre au patient, ralit diffrente de la
ralit c o m m u n e , ides auxquelles le sujet attache une foi absolue,
non soumise la preuve et la dmonstration, non rectifiable par
le raisonnement. L e s ides dlirantes peuvent tre centres sur
le m m e thme (exemple : dlire de jalousie) ou avec des thmes
multiples. Elles sont sous-tendues par un ou plusieurs mcanismes
(interprtation, i m a g i n a t i o n , intuition, hallucination) et peuvent
s'organiser selon une logique ou rester sans liens i m m d i a t s entre
elles. La dfinition conventionnelle du dlire n'est pas toujours
satisfaisante. Il est i m p o r t a n t sur le plan c l i n i q u e et psychopa-
thologique de distinguer le dlire dans le cadre d'une pathologie
o r g a n i q u e (origine tumorale, mtabolique, iatrogne,etc.) ou une
pathologie psychiatrique (psychoses, nvroses). Il faut tenir compte
aussi d u contexte c u l t u r e l , r e l i g i e u x , h i s t o r i q u e . P a r e x e m p l e
certaines minorits religieuses ou culturelles peuvent tre consi-
dres c o m m e d l i r a n t e s car elles ne p a r t a g e n t pas les m m e s
convictions q u e la majorit. A l'inverse le dlire d'un patient peut
tre considr c o m m e une pense n o r m a l e car acceptable sur le
plan culturel par la socit.
1.5 - L'organicit
Existence actuelle (ou notion d'antcdents) d'une m a l a d i e soma-
tique traite ou non traite. Par exemple, pathologie endocrinienne
(dysthyrodie, m a l a d i e des surrnales).
Symptmes physiques en r a p p o r t avec cette pathologie o r g a -
nique. Exemple : e x a m e n neurologique la recherche d'un dficit
(liminer un expansif crbral).
Traitement mdicamenteux en cours ou antcdent de traitement.
Exemple : penser l'effet indsirable d'apparition tardive d'une
corticothrapie pouvant tre l'origine d'un tat dlirant, d'un
accs dpressif mlancolique ou d'un accs m a n i a q u e .
1.6 La toxicit ou l'iatrognie
Prise rcente de drogue (souvent cache par le patient), en particulier
les hallucinognes (Haschich) ou comprims de crack ou ecstasy.
Syndrome de manque et complications psychiatriques d'un sevrage
(alcoolique, toxicomaniaque).
Syndrome de sevrage d'un mdicament (sevrage des b e n z o -
diazpines).
2.1 - La perscution
Perscution : conviction d l i r a n t e d'tre en proie un m o n d e
hostile, l'objet d ' a g r e s s i o n s , la v i c t i m e d ' u n e m a c h i n a t i o n ou
de prjudices, le sujet d'allusions m a l v e i l l a n t e s , la cible d ' u n e
surveillance ou d ' u n e c o n s p i r a t i o n . L e s ides de perscution
peuvent tre s o u s - t e n d u e s par tous les m c a n i s m e s d l i r a n t s :
interprtatif, hallucinatoire, i m a g i n a t i f ou intuitif.
L'origine de la perscution peut tre floue (un m o n d e hostile, des
forces clestes, un pouvoir politique, des gens...) ou prcise. D a n s
ce dernier cas, lorsque la perscution est cible sur un i n d i v i d u
particulier, on parle de perscuteur dsign (exemple : le para-
noaque qui n o m m e telle personne de son entourage c o m m e tant
l'origine de son prjudice).
Les ides de perscution passives se distinguent des ides de pers-
cution actives. Dans le premier cas, le patient traduit la pense qu'il
est en butte des perscutions : le patient est un perscut. D a n s
le second cas il traduit son intention de diriger des perscutions
contre autrui : il devient un perscuteur. Les ides de perscution
passives sont parfois difficiles mettre en vidence en raison de
la mfiance et de la raret des propos lie la dissimulation. Le
patient pse ses paroles. Souvent l'ide dlirante n'est pas formule ;
mais peut se rvler par des expressions du type Vous savez tout
aussi bien q u e moi , Ils en ont parl la tlvision... . L ' i d e
de perscution est parfois nettement formule sous la forme d'une
conviction q u e certaines personnes agissent contre lui l'aide de
moyens varis utiliss dans un but dtermin.
Les ides de perscution actives : le patient e x p r i m e ses tendances
poursuivre les autres son tour. Il s'agit d'ides de revendication,
de vengeance. Elles peuvent apparatre la suite et c o m m e cons-
quence d'ides de perscution passives, le patient perscut deve-
nant perscuteur. Dans certains cas l'ide de perscution passive
est rduite sa plus simple expression, mettant au p r e m i e r plan
du tableau clinique les ides de perscution actives. Les ides de
vengeance partent de faits souvent vraisemblables mais auxquels le
m a l a d e ajoute des complments i m a g i n a i r e s difficilement distin-
guables des faits rels.
60 L l V R h 1 . L K S T R O U B l . F S Dl'.S F O N C T I O N S 1 N T F L U . C T U F J . L F S
2.2 - La mgalomanie
T e n d a n c e la survaluation de soi ; ides de richesse, de puissance,
de notorit, etc. Ces ides de g r a n d e u r peuvent s'intriquer avec
de nombreux autres thmes : politiques, filiation, mystique... Clas-
siquement, une distinction est faite entre :
Ides de satisfaction : elles sont a c c o m p a g n e s d'un s e n t i m e n t
gnral de contentement, de plaisir, d'optimisme, de satisfaction
intime. Il peut s'agir d'ides de capacits suprieures, de force, de
puissance, de richesse. En e x p r i m a n t ces ides de satisfaction le
patient parle de projets gigantesques, d'inventions, d'entreprises
dont il ne met j a m a i s en doute la russite ; aucune difficult ne
lui parat insurmontable, il est dans la toute-puissance et m m e
l'absurde ne l'arrte pas. Parfois il semble vivre dans un tat de
bien-tre constant, ravi de l'tendue de son intelligence (amno-
m a n i e ) , ravi de sa toute-puissance.
Ides orgueilleuses ou ambitieuses : ce sont les ides de grandeur
proprement dites, le caractre dlirant est plus prcis, plus cons-
tant, plus uniforme. Ces ides tendent en gnral se systmatiser,
soit entre elles, soit avec d'autres ides dlirantes. Elles e x p r i m e n t
un sentiment exagr d'estime de soi, d'orgueil. La systmatisation
des conceptions dlirantes exprimes par les ides ambitieuses est
souvent sous-tendue par le mcanisme interprtatif. Par e x e m p l e ,
les patients ont la conviction d'tre des personnages illustres, des
chargs d'une mission divine ou d'une mission politique internatio-
nale. Dans la m u l t i t u d e des preuves qu'ils invoquent, sous-tendue
par l'interprtation dlirante, les patients puisent une conviction
profonde, u n e certitude i n b r a n l a b l e q u i rend impossible tout
contradiction.
Ides dlirantes
la m o r t est impossible.
d'immortalit
Ides dlirantes
a u g m e n t a t i o n de la taille, du v o l u m e du corps.
d'normit
automutilations,
Actes auto-agressifs
suicide
- SYNDROME DE COTARD -
T H M A T I Q U E S DE RECONNAISSANCE
Syndrome de Capgras
S y n d r o m e de Frgoli
Syndrome d ' i n t e r m t a m o r p h o s e
Syndrome des sosies subjectifs
Dlire p a r a n o a q u e ++ + (+)
Dlire p a r a p h r n i q u e (+) (+) +++
Dlire hallucinatoire ( P H C ) +++ (+)
Article 6 - L'adhsion
Lorsque la conviction dlirante est inbranlable, le dlire n'est pas
accessible au raisonnement ni aux critiques, l'adhsion est totale
et entrane parfois celle de l'entourage. D a n s ce dernier cas on
parle de dlire partag, dont le dlire deux est la forme la plus
classique.
L'adhsion au dlire peut tre partielle, le patient critique son
propre dlire, reconnat la ralit hallucinatoire des voix qu'il
entend. Cette juxtaposition avec la ralit permet une conservation
de l'adaptation sociale.
Article 7 - L'volution
1- Dbut m o d e d'entre
anciennet, notion de rcidive
facteurs d c l e n c h a n t s
organicit
toxicit ou iatrognie
2- Thmes u n i q u e ou multiples
prcis ou flous
perscution, m g a l o m a n i e , influence, m y s t i q u e , sotri-
q u e , politique, r o t i q u e , passionnels, filiation, grossesse,
sosies, fantastiques, h y p o c o n d r i a q u e s , revendication,
t r a n s f o r m a t i o n , etc.
3 - Mcanismes interprtation
intuition
imagination
hallucination
4 - Organisation dlire systmatis(paranoaque)
dlire m o y e n n e m e n t systmatis
dlire non systmatis (paranode)
5 - Raction raction i m p o r t a n t e (voyage p a t h o l o g i q u e , agressivit...)
absence de raction
modalits de la raction
6- Adhsion conviction inbranlable
critique d u dlire
dlire p a r t a g
7- volution court t e r m e
moyen terme
_
L'EXAMEN DU DLIRE : 7 TAPES -
2. Elocutions impulsives.
3. Paroles imposes.
4. Monologues (soliloquie) et dia- Glossolalie.
logues avec des interlocuteurs Nologismes amorphes.
invisibles. Schizophasie, salade de mots.
5. Langage mcanique.
6. Rires et pleurs imposs.
Article 2 - La dpersonnalisation
Trouble de la conscience de soi caractris par le sentiment de
n'tre plus soi-mme. Ce vcu angoissant et pnible peut concerner
sa propre intgrit psychique (dsanimation), corporelle (dsin-
carnation), ou constituer une perte du sentiment de ralit et de
familiarit (dralisation) (voir Dpersonnalisation).
Article 3 - L'hypocondrie
Estimation pjorative de l'tat d'intgrit ou de sant de son corps. Les
manifestations peuvent tre sous la forme de cnesthopathie simple ou
de proccupations obsdantes ou anxieuses, ou peuvent relever parfois
d'une thmatique dlirante (voir Syndrome hypocondriaque).
Article 4 - La dysmorphophobie
Proccupations morbides concernant l'apparence corporelle.
Conviction de disgrces corporelles, douloureuses, angoissantes
l'origine d'une apprciation fausse et pjorative de l'image d'une
partie ou de l'ensemble de son corps.
La proccupation obsdante de la dysmorphophobie ou dysmor-
phesthsie porte sur un aspect du corps (taille, pilosit, forme du
nez, oreille...) que le sujet estime laid et inacceptable. Elle entrane
une demande de soins et de chirurgie esthtique.
Les parties corporelles le plus souvent concernes sont le visage,
notamment le nez, le menton, les mchoires, les oreilles mais aussi le
poids et les seins chez la femme, la taille et le sexe chez l'homme.
Les symptmes associs sont frquemment : des difficults relation-
nelles, une tendance l'vitement des contacts sociaux, le repli sur
soi, l'isolement, l'anxit, une tendance dpressive avec pjoration
du prsent et de l'avenir, autodprciation, sentiment de honte,
sentiment d'hostilit et de malveillance.
Chapitre 6. La dpersonnalisation
Syndrome clinique complexe li au sentiment prouv par certains
sujets de n'tre plus eux-mmes. Ce trouble de la conscience de soi
est souvent dcrit par le patient de faon mtaphorique ou analo-
gique (" comme si ", " sentiment ou impression de " ) .
Il ne s'agit pas d'un syndrome dlirant : le dpersonnalis est
lucide, il vit cette exprience ineffable dans un tat d'angoisse, de
ressenti pnible ; il a conscience de son trouble ; seule la qualit de
sa perception est perturbe.
C H A P I T R E 6 . L A DPERSONNALISATION 111
Article 1 - La dralisation
Perte des sentiments de ralit et de familiarit.
Sentiments de sparation, d'loignement, d'tranget de la
ralit.
Choses paraissant artificielles, factices.
Personnes perues comme bizarres, dformes, tranges par leur
taille ou tout autre caractre.
Modification des rapports dans l'espace et l'orientation :
Sentiment que les objets perdent leurs rapports rciproques, leur
place relative.
Sentiment d'tre perdu dans l'espace.
Impression de ne plus rien reconnatre.
Sentiment d'une perturbation dans la perception subjective du
temps :
Perte de la sensation du temps qui s'coule (le temps est fig).
Sentiment de ne plus vivre au rythme du monde.
Sentiments de dj vu, dj vcu, dj entendu, illusions de fausses
reconnaissances.
Sentiment de n'avoir jamais vcu une situation familire.
Article 2 - La dsanimation
Sentiment d'tranget de soi :
Sentiment de ne plus tre soi-mme.
Sentiment de perdre sa personnalit, son identit, de se trans-
former en autre que soi.
Sentiment de transformation de soi :
Sentiment de vide intrieur.
Sentiment d'automatisme, de perte de la volont, de perte de sa
propre libert, de gne, d'indcision dans l'action.
Sentiment d'irralit des souvenirs, des ides.
Sentiment de transformation de l'affectivit, de dvalorisation.
Sentiment de ddoublement :
Sentiment d'tre spectateur de soi-mme.
Proximit smiologique avec l'hautoscopie (hallucination du
double), l'automatisme mental.
Sentiment du nant, d'anantissement psychique :
Impression d'tre la fois mort et vivant.
Sentiment de vide, d'une baisse de l'intensit de la vie, d'une
perte de l'nergie vitale.
3.4 - Athymhormie
Dfinie c o m m e la perte de l'lan vital ou atteinte des sources de la
vitalit. Elle associe une athymie une inertie : m a n q u e de vigueur
dans les activits, dfaut d'initiative m o t r i c e , de spontanit de
l'effort et de prolongation de celui-ci ; une froideur affective.
Ce contact froid et distant, indiffrent tout ce qui l'entoure et qui
le concerne est caractristique du patient a t h y m h o r m i q u e . Il peut
cependant associer des conduites d'opposition toute sollicitation
extrieure (ngativisme du syndrome dissociatif)-
Ce terme d ' " a t h y m h o r m i e " propos par D i d e et G u i r a u d pour
dsigner les troubles dissociatifs de l'affectivit fait rfrence la
notion d'horme (du grec horm, " m o u v e m e n t en avant ") cre par
M o r a k o w et M o u r g u e . L'horme dsigne la matrice des instincts,
des affects, qui ralise une synthse des excitations internes et des
excitations externes en vue d'assurer l'adaptation de l'individu.
Rservoir de puissance psychique et adaptative.
1.1 - Dfinition
Manie : c'est un tat d'excitation psychique caractris par une
exaltation de l ' h u m e u r tonalit euphorique ; une tachypsychie
ou acclration psychique avec fuite des ides et volatilit de la vie
psychique, surexcitation permanente des facults intellectuelles ;
une agitation motrice, avec dpense excessive et dsordonne de
l'nergie ; un d c h a n e m e n t des pulsions instinctivo-affectives ;
une mconnaissance des troubles ; un syndrome physique avec
perturbation du systme neurovgtatif.
1.2 - Dbut
Soit accs m a n i a q u e pouvant succder une phase dpressive
(insomnie, tristesse, asthnie, irritabilit) :
. Virage maniaque souvent rapide au cours d'un traitement anti-
dpresseur.
. Spontan, souvent progressif, m a r q u par une phase d'exaltation
m o t i o n n e l l e de q u e l q u e s j o u r s ( i n s o m n i e m o d i f i c a t i o n s du
caractre, actes incongrus).
Soit accs maniaque inaugural :
Brutal et sans prodrome : le m a l a d e entre rapidement dans une
phase d'exaltation et d'excitation psychomotrice.
Progressif : le dbut est prcd d'une phase prodromique avec :
- insomnie : prcoce et constante, sans fatigue, rebelle aux trai-
tements, parfois totale.
- troubles des conduites : i m p u d e u r , dmarches et achats in-
considrs, prodigalit, dsinvolture, familiarit, actes sau-
grenus, emploi de mots grossiers, loquacit ;
- l o g o r r h e (flux c o n t i n u e l de m o t s avec r a p i d i t du d b i t
verbal) ;
- excitation sexuelle excessive ;
- besoin irrsistible d'activit et de m o u v e m e n t s ;
- activits pistolaires ;
- impulsions dipsomaniaques (besoin irrsistible d'ingurgiter
de fortes quantits de boissons, sans ncessit mtabolique).
C h e z les patients avec antcdents de plusieurs pisodes maniaques
on retrouve souvent un " signal symptme " qui inaugure c h a q u e
nouvel p i s o d e . U n signal s y m p t m e peut tre u n e i n s o m n i e
rebelle sans fatigue, des troubles du caractre contrastant avec la
personnalit antrieure du patient, souvent type d'irritabilit,
des achats inconsidrs, une " aura obsessionnelle " (les ides qui
s'imposent de faon inattendue ou la recherche obsdante d'un
o b j e t ) , une l o q u a c i t , une hyperactivit m o t r i c e strile (visites
multiples injustifies, voyages pathologiques, achats inutiles...), une
dsinhibition instinctuelle, une prise excessive d'alcool...
Le signal symptme reste trs souvent inchang dans les pisodes
ultrieurs avertissant une nouvelle rechute.
1.3 - Priode d'tat
Prsentation :
Tenue : dbraille, extravagante (agrmente d'ornements
bizarres : rubans, dcorations, mdailles, fleurs), parfois ridicule ;
ngligence vestimentaire : les vtements sont en dsordre, mis
l'envers, parfois le malade se dnude.
Visage : m o b i l e , vif, a n i m d ' e x p r e s s i o n s p a t h t i q u e s c h a n -
geantes (hypermimie), e x p r i m a n t une batitude. N o m b r e u s e s
grimaces : colre, dgot, peur, passion, orgueil.
- manirisme : ensemble de manifestations motrices sous for-
me de gestes, d'attitudes et d'activits m i m i q u e s qui d o n n e n t
l'impression que le malade est apprt, fait des manires.
- rires intenses ; parfois m i m i q u e colreuse ; regard brillant et
clins d'ceil aguichants.
C o n t a c t : il est f a m i l i e r , avec t u t o i e m e n t facile, s u p e r f i c i e l ,
ludique avec ironie et moquerie :
- hypersyntonie : le malade est accroch l'ambiance, il c o m -
m u n i q u e avec l'ambiance en interpellant des auditeurs t-
m o i g n a n t d'une suractivit fonctionnelle dans le d o m a i n e de
la vie de relation. Parfois hautain et hargneux.
Langage :
- logorrhe ;
- chante facilement, spontanment ou aprs stimulation ;
- augmentation de l'intensit de la voix, crie, parle fort, vocifre ;
- voix enroue, rauque ;
- ses propos rapides sont souvent entrecoups d'exclamations,
de hurlements, d'injures ou de chants ;
- le patient prend des intonations diverses pour e x p r i m e r des
sentiments divers (gaiet, fureur, colre, etc.) ;
- les phrases sont rarement termines.
Comportement :
- sans cesse en m o u v e m e n t , le m a l a d e ne tient pas en place ;
- gestes : ils indiquent une aisance contrastant avec la person-
nalit du patient ;
- agitation furieuse : regards f u r i e u x , hostilit, agressivit,
menaces, " irritation maussade ", gestes de mpris, sourires
ddaigneux, peut atteindre une intensit e x t r m e (fureur
m a n i a q u e ) au cours de laquelle le malade brise des objets,
crache, m o r d , frappe coups de poing, d m n a g e sa c h a m -
bre, ventre les matelas... ;
- comportement ludique, clownisme avec moqueries et
plaisanteries ;
- impudeur, dsinhibition avec perte du sens thique, perte de
la pudeur, exhibition.
1.6 - Le langage
Logorrhe : flux continuel de mots avec rapidit et prolixit. Le
discours devient souvent incomprhensible en raison de la trop
grande rapidit dans la succession des ides.
Graphorrhe : crits abondants, souvent incomprhensibles ; l'cri-
ture est irrgulire, dsordonne, griffonne.
Style tlgraphique : phrases rythmes, voire rimes.
J e u x de mots frquents, assonances, onomatopes, exclamations,
plaisanteries, imitations.
Tantt grossier, tantt empreint d'une certaine recherche (mani-
risme baroque).
Ton exalt, c h a n g e m e n t rapide d'intonation.
Voix rauque : cause de l'intensit trs forte de la voix, celle-ci
finit par s'railler.
Contenu du discours : on retrouve souvent des thmes m g a l o m a -
niaques, rotiques.
Fausse incohrence : l'incohrence n'est pas dans la pense mais
dans son expression.
Les phrases sont souvent inacheves.
Ralentissement Acclration
bradypsychie tachypsychie
asthnie besoin imprieux d'activit
ACTIVIT
aboulie ludisme, gestes dsordonns,
PSYCHO-
fureur maniaque
MOTRICE
ne ressent pas la fatigue
actes mdico-lgaux
(des inhibition)
insomnie ou hypersomnie de refuge Insomnie (parfois totale)
anxit, angoisse Amaigrissement
anorexie, amaigrissement, deshydra- Ni sensation de faim, ni sensation
tation de soit
SYNDROME
ralentissement mtabolique, hy- Deshydratation
PHYSIQUE
pertension artrielle, constipation Hypertension artrielle, tachy-
opinitre cardie
algies, pollakiurie... Diarrhes, sueurs, faim
cnesthsie pnible (douleur morale)
2.1 - L ' h y p o m a n i e
F o r m e attnue de l'excitation m a n i a q u e (symptmes a minima),
l'hypomanie se traduit par un tat d'excitation psychique avec exal-
tation intellectuelle, hypertonie affective et troubles du comporte-
ment. Un accs hypomaniaque peut passer inaperu car il est moins
spectaculaire, et l'exaltation intellectuelle est plus cohrente que celle
observe dans la manie aige. Il est plus frquemment observ depuis
l'introduction du traitement thymorgulateur. Il peut survenir la
suite du traitement d'un accs mlancolique (virage maniaque).
Hyperthymie : thymie expansive ; euphorie ; sentiment d'avoir
le bonheur en soi, de force, d'estime, de bien-tre, de facilit se
traduisant par le dsir de jouir de toutes les joies, tous les plaisirs,
toutes les envies, sans limites.
Excitation intellectuelle : abondance excessive de la parole (logor-
rhe). Production intellectuelle abondante mais superficielle :
imagination brillante ; reparties faciles, inventives, multiples,
sans considrer la suite, mmoire vive ; association rapide des
ides ; opinions variables.
Hyperactivit : l'hypomane est constamment en activit sans jamais
ressentir la fatigue. Initiatives multiples, besoin d'activit contras-
tant avec l'tat habituel du patient. Dcisions htives. Entreprises
hasardeuses. Actes mdico-lgaux : prodigalit, achats inconsi-
drs ; changements de domicile ; changements de profession ;
voyages pathologiques ; attentats la pudeur.
Troubles du caractre : rupture avec la personnalit antrieure ; le
patient devient irritable, agressif, autoritaire, vindicatif.
Insomnie : d'abord rveils multiples, puis insomnie parfois totale.
Symptme d'alarme. Absence des autres symptmes du syndrome
physique d'un accs maniaque.
L'hypomanie constitutionnelle est un tat habituel d'exaltation de
l'humeur avec difficults de relation et dcisions htives (change-
ments multiples de travail, de domicile...).
2.2 - La manie dlirante
Sentiment d'lation (optimisme pathologique) et de toute-puissance.
L'expression dlirante succde l'apparition des troubles de
l'humeur.
Humeur syntone au dlire ; polymorphisme des thmes dlirants
correspondant la fuite des ides.
Adhsion totale au dlire.
Les principaux mcanismes du dlire de la manie sont : imaginatif,
interprtatif ; rarement hallucinatoires.
Absence d'organisation :
Dlire non systmatis, flou.
Mobile, changeant.
. Dlire verbal : il est plus verbal qu'agi, fait de redondance verbale
(verbosit dlirante).
Thmes : mgalomaniaques (grandeur, richesse, puissance), mysti-
ques, prophtiques, erotiques ; plus rarement, perscution et reven-
dication.
2.3 - La manie confuse
Fuite des ides dsordonne et incohrente avec jeux de mots,
dvidement rapide des images, propos incohrents.
L'intensit des troubles de l'attention et la fuite des ides ne permet-
tent plus au patient la reconnaissance des tres et des choses ; il ne
peut associer les ides de faon cohrente. C'est une forme de
pseudo-confusion mentale.
Le tableau clinique se complte rapidement. Une agressivit est
parfois prsente, associe des ides dlirantes (perscution, mga-
lomanie). Onirisme et activit hallucinatoire psychosensorielle,
surtout visuelle. Agitation psychomotrice, perte des repres temporo-
spatiaux. Altration de l'tat gnral due au surmenage physique
avec dshydratation, tat sabbural, fivre, amaigrissement.
Devant une manie confuse il faut liminer une organicit.
2.4 - La manie furieuse
Agitation psychomotrice extrme, crises lastiques ; insomnie
totale ; refus d'aliments. Syndrome physique grave : dshydrata-
tion ; dnutrition ; hyperthermie.
2.5 - La manie atypique
Symptomatologie maniaque associe une symptomatologie dissocia-
tive, avec des bizarreries, un contact dissoci, une absence de syntonie,
une froideur des affects et une possible activit hallucinatoire.
2.6 - L'tat mixte
Association, dans un mme tableau clinique, de symptmes
maniaques et de symptmes mlancoliques. En fonction de la
prdominance ou de l'intensit de tel ou tel autre symptme, on
distingue plusieurs types d'tats mixtes : dpression avec fuite des
ides ; mlancolie agite ; stupeur avec lments maniaques ; manie
improductive ; manie dpressive ; manie akintique.
Chapitre 3. Le syndrome mlancolique
Chapitre 5. L e s obsessions
Obsession vient du latin obsidere (assiger) ; le symptme obses-
sionnel correspond une ide qui assige l'esprit du sujet.
Les obsessions sont des ides, penses, impulsions ou reprsenta-
tions rcurrentes et persistantes qui sont souvent ressenties comme
pnibles en raison de leur caractre contraignant et envahissant,
et souvent invalidant.
L'obsession est un tat pathologique motif dont le caractre assi-
geant constitue une vritable effraction de la volont. De ce point
de vue, l'obsession est la fois un trouble de l'motivit ou
trouble affectif et un trouble de la volont.
On distingue trois grands types d'obsessions :
Les obsessions idatives.
. Les obsessions phobiques.
. Les obsessions impulsives.
DFINITION CARACTRISTIQUES
crainte irrationnelle juge comme excessive ou absurde par
le sujet
d'un objet, d'une situation dits phobognes
qui n'ont pas de caractre peur irraisonne
dangereux en eux-mme
crainte apparaissant en pr- possible crise d'angoisse aigu (attaque
sence de l'objet de panique)
disparaissant en son absence la diffrence de l'obsession phobique
crainte l'origine de com- conduites d'vitement ; de fuite
portements conjuratoires de conduites de rassurance (objets con-
l'angoisse traphobiques)
Article 1 - Prsentation
Le premier temps de l'examen clinique est celui de l'observation
prenant en compte l'aspect gnral, l'attitude, la tenue, la m i m i q u e
et la faon de parler. Ces premiers instants donnent des indica-
tions sur l'ensemble de l'tat p h y s i q u e et psychique dont la valeur
smiologique est prcieuse.
1.1 - L'inspection
Elle porte en particulier sur :
Les malformations physiques concernant la taille ( g i g a n t i s m e ,
nanisme), la forme du crne (microcphalie, macrocphalie,
acrocphalie...), de la face (asymtrie, squelles t r a u m a t i q u e s ) .
Les cicatrices : t m o i g n a g e s d ' u n e ou de p l u s i e u r s t e n t a t i v e s
d e s u i c i d e p a r p h l b o t o m i e (section des v e i n e s ) o u d e t r a u -
m a t i s m e s m u l t i p l e s ( a c c i d e n t s , b a g a r r e s , gestes a u t o a g r e s s i f s ,
automutilations).
Les signes physiques : t r e m b l e m e n t s , transpiration abondante,
couleur des t g u m e n t s (pleur ou c o u l e u r violace), signes de
traumatismes (bleus, hmatomes, plaies...), traces d'injections ou
de brlures, ingalit des pupilles, m y d r i a s e ou myosis uni- ou
bilatral.
1.2 - La dmarche
Elle peut tre normale ou lente, hsitante, bizarre, assure, titu-
bante, claudicante.
1.3 - La tenue vestimentaire
Tenue nglige : vtements sales, avec dbris alimentaires rvlant
une incurie g n r a l e avec absence de soins corporels (syndrome
dmentiel, syndrome confusionnel, syndrome dissociatif, syndrome
m a n i a q u e ) . Il arrive que le m a l a d e s'habille l'envers (syndrome
m a n i a q u e , s y n d r o m e dissociatif, s y n d r o m e dmentiel).
Excentricit vestimentaire : couleur vive des vtements, m a q u i l l a g e
exagr, inadaptation l'ge ou au sexe (travestisme), dcorations
fantaisistes avec ornement de bijoux, port d'objets religieux (croix,
bague, chapelets...), d'objets inusits (amulettes, blindage) ou de
mdailles, parfois vtements ridicules et baroques. Cette extra-
vagance vestimentaire, souvent accompagne d'un a r r a n g e m e n t
spcial de la coiffure et de la barbe (parfois hausse d'ornements),
se rencontre p r i n c i p a l e m e n t chez certains patients dlirants ou
maniaques.
Tenues correctes et recherches avec surpropret (certains troubles
de la personnalit de type paranoaque ou obsessionnel) et prsen-
tation hyperconventionnelle.
Tenues dchires, dchiquetes, frquentes dans les tats d'agita-
tion extrme (confusion mentale, fureur m a n i a q u e ) .
La nudit : en rapport avec la dsinhibition instinctivo-affective
(syndrome m a n i a q u e ) , la discordance (syndrome dissociatif) ou la
t h m a t i q u e dlirante (syndrome dlirant).
1.4 - L'hygine
Incurie, absence de soins corporels, odeurs en rapport avec l'in-
curie, m a u v a i s e haleine, denture abme.
1.5 - La physionomie
Il s'agit de l'ensemble des expressions du visage, des attitudes et des
gestes qui accompagnent les tats affectifs et par lesquels le sujet
traduit son vcu. L'expression mimique porte sur les attitudes et
mouvements du visage ; l'action mimique concerne les attitudes
et mouvements du corps (notamment les m e m b r e s suprieurs et
la tte).
Troubles de l'expression mimique :
Hypermimie : exagration de l'expression mimique traduite
par :
- soit une mobilit excessive des traits du visage, une a u g m e n -
tation de la dure des expressions ou une production des ex-
pressions sous l'influence des causes les plus lgres avec dif-
fusion de la m i m i q u e aux bras ou au tronc ;
- soit u n e fixit a n o r m a l e de l'expression, avec concentration
de la m i m i q u e (exemple dans la mlancolie).
Hypomirnie : (diminution de l'expression mimique. Les mouvements
des traits du visage sont plus faibles, plus lents et moins durables.
A m i m i e : suppression de l'expression physionomique. On
distingue d e u x varits :
- asthnique : rsolution des traits du visage qui ne reprsen-
tent plus aucune expression ;
- hyperesthsique : caractrise par des contractions musculai-
res donnant un aspect fixe et invariable.
Paramimie : dans certains cas il existe une dissociation entre
l'tat psychique et la m i m i q u e ; l'expression p h y s i o n o m i q u e est
paradoxale (grimaces bizarres relevant du s y n d r o m e dissociatif,
air joyeux du patient mlancolique...).
Troubles de l'action mimique :
Hypersmie ou action m i m i q u e exagre.
Hyposmie ou action m i m i q u e d i m i n u e .
Asmie : disparition complte de la gesticulation entranant une
immobilit avec ou sans raideur.
Parasmie : certains patients d l i r a n t s t r a d u i s e n t l e u r s ides
d l i r a n t e s par des gestes b i z a r r e s dont la signification toute
personnelle chappe l'entourage.
Strotypies gestuelles :
Attitudes, tics, gestes sans signification actuelle rpte inlassa-
blement, reproduits avec fixit au point d'entraner des lsions.
Cette rptition inadapte, indfinie, quasi a u t o m a t i q u e peut
concerner un geste, u n e a t t i t u d e ou l'expression verbale. Le
m a l a d e semble rduire sa m i m i q u e un certain nombre d'atti-
tudes ou de gestes invariables et strotyps.
A u t o m a t i s m e s simples c o m m e le geste de frictionner ses m a i n s ,
de lisser ses cheveux, de se frotter le n e z ou le front, de se gratter
une partie du corps, de se frotter le genou, d'un balancement de
la tte et du tronc (tic de S a l a a m ) , d'un g r i n c e m e n t de dents ou
d'un m c h o n n e m e n t continuel.
Gestes complexes c o m m e les salutations, les gnuflexions, les
m o u v e m e n t s expressifs de l'impatience, de la d o u l e u r ou de la
satisfaction l'aide des bras et des m a i n s .
Echomimies et chopraxies sont la rptition et l'imitation de la
m i m i q u e et des gestes. Reproduction des gestes de son voisin ou
de son interlocuteur. Le m a l a d e rpte les attitudes et les gestes
dont il est spectateur.
Parakinsies : m o u v e m e n t s a n o r m a u x q u i parasitent, r e m p l a -
cent ou c a r i c a t u r e n t les m o u v e m e n t s n o r m a u x . Il s'agit le plus
souvent de strotypies de grattage, de balancement, de rotation,
de frottement de la tte contre le m u r (jusqu' de graves lsions
crniennes).
Strotypies akintiques ou d'attitude : adoption rptitive d'atti-
tudes indfiniment conserves c o m m e une station sur la pointe des
pieds, la tte renverse en arrire, l'accroupissement sur les genoux
flchis, le visage fig dans une g r i m a c e p e r m a n e n t e , u n e d a m b u -
lation m a c h i n a l e , des gestes de r a m a s s a g e , u n e clinophilie (qute
p e r m a n e n t e du lit et de la position allonge), la station debout au
m m e endroit pendant des journes.
Les strotypies gestuelles et d'attitudes peuvent consister en des
faits mineurs comme des signes de la main, des balancements, des
jeux de mains, des tripotages, des mouvements pour faire tourner
des objets, etc. Mais parfois il peut s'agir de gestes plus ou moins
agressifs qui par leur rptition deviennent a u t o m u t i l a n t s : par
exemple des coups ports sur la tte, des claques qu'il s'inflige
lui-mme, des morsures infliges galement l u i - m m e , des gestes
de pincement ou de raclement de certaines parties de son corps.
Parfois le patient utilise un objet dans ses mouvements strotyps.
Les lsions peuvent tre graves et m e n a c e r la vie du sujet. Les
consquences de ces automutilations peuvent tre nombreuses :
hmatomes, hmorragies, infections, fractures, lsions d'un organe
sensoriel, comas...
1.6 - Le manirisme
Se traduit par un ensemble de manifestations motrices (expressions
m i m i q u e s , gestes, attitudes) donnant l'impression d'un comporte-
m e n t artificiel, e m p r u n t , thtral, voire baroque : style e m p h a -
tique, phrases sophistiques et ampoules, gestes hypertrophis,
dsadapts, c o m p l i q u s . Il p r e n d un air affect pour d i r e des
banalits ou u n e a t t i t u d e d o u l o u r e u s e c o m m e en proie u n e
g r a n d e douleur alors qu'il se calme. On distingue le manirisme
de jeu faisant partie du l u d i s m e des m a n i a q u e s , le manirisme
des dlirants (air triomphant des m g a l o m a n e s ) et le manirisme
automatique du syndrome catatonique. Proximit smiologique
avec le thtralisme de la personnalit hystrique (voir Personna-
lits pathologiques) ou les bizarreries du s y n d r o m e dissociatif ou
certaines manifestations du s y n d r o m e de conversion, se traduisant
par des jeux de physionomie tranges (clignements d'yeux, mouve-
ments bizarres des lvres, des joues et des mchoires sous forme de
contractions, contorsions) donnant un faux aspect c o m i q u e .
Article 2 - Le contact
De nombreuses modalits smiologiques permettent de distinguer
plusieurs types de contact relationnel en fonction du caractre
adapt la situation, cooprant ou rticent, c a l m e ou agressif,
prsent, absent ou distrait, etc. Les cas les plus frquents et carac-
tristiques sont :
Syntonie : participation spontane l'ambiance, avec fusion affec-
tive, le contact s'tablit facilement, le comportement du patient
pendant l'entretien est adapt la situation. Il n'y a ni rticence ni
familiarit excessive. Le contact syntone est un contact en accord
avec l'ambiance.
Hypersyntonie : il s'agit d'une familiarit excessive du contact. Le
patient ragit de faon excessive l'ambiance. Elle peut entraner
un l u d i s m e o le patient s'exprime avec prolixit, m u l t i p l i a n t les
taquineries.
Indiffrence : l'indiffrence est la perte de la tendance s'int-
resser l'entourage et soi-mme. Le patient, quasi m u t i q u e , ne
rpond aucune sollicitation verbale, donnant une impression de
froideur. Le contact est trs difficile tablir. Parfois le patient
parat absent, ne prtant a u c u n e attention ce qui se passe autour
de lui, semble tre ailleurs. La conversation est difficile et pauvre,
limite q u e l q u e s paroles banales.
Rticence : attitude de mfiance excessive qui se traduit par un
refus systmatique et volontaire d'exprimer sa pense, ses ides,
d'expliquer (par exemple) les raisons de ses propres difficults. Il
s'agit le plus souvent d'un silence volontaire du patient sur tout ou
partie de son dlire. Les rponses du patient sont assez typiques :
Vous le s a v e z m i e u x q u e moi , Je n'ai rien vous d i r e ,
T o u t est not dans le dossier .
D e u x rticences sont distingues :
Rticence passive : le m a l a d e se tait obstinment, se confine dans
un faux m u t i s m e , souvent accompagn d'une clinophilie (refuge
dans son lit avec ou sans sommeil).
Rticence active : le m a l a d e parle beaucoup, parfois m m e de
faon l o g o r r h i q u e (rticence p r o l i x e ) tout en d t o u r n a n t le
sujet de la conversation. Il ne rpond pas directement, passe
rapidement d'un sujet l'autre (diffluence). Il peut s'agir d'une
d i s s i m u l a t i o n du dlire chez le patient mfiant et perscut.
Parfois le m a l a d e ne rpond pas certaines questions et reste
silencieux sur certains points alors qu'il s'exprime n o r m a l e m e n t
par ailleurs ( m u t i s m e lectif). Il arrive q u e le patient feigne de
ne pas c o m p r e n d r e la question, d e m a n d e ce qu'on la rpte,
ironise sur les ides dlirantes voques. Dans certains cas, il
a d m e t les ides dlirantes voques par son entourage, m a i s en
donne des explications ou justifications, essaye de convaincre son
interlocuteur en rationalisant ses ides.
A un d e g r m a x i m u m , la rticence aboutit des conduites de
n g a t i o n et d'opposition, le m a l a d e nie les actes ou les propos
dlirants qu'on lui attribue. Parfois il se tait (sous l'influence des
hallucinations qui lui ordonnent de ne plus parler) et sombre dans
un m u t i s m e absolu. L'oppositionnisme se traduit par la rsistance
du sujet tout ce qu'on sollicite de lui. Il refuse de parler, d'crire,
de m a n g e r (refus d'aliments), de se coucher, de se lever. C'est l'h-
tro-ngativisme, mais le ngativisme peut aussi se manifester sous
forme d'autongativisme. Le m a l a d e rsiste ses propres besoins,
il refuse de m a n g e r , d'uriner, d'avaler sa salive...
Contact dissoci (voir chapitre : Syndrome dissociatif) : discordance
de la m i m i q u e ; le patient clate de rire en racontant une histoire
triste, en e x p r i m a n t ses ides suicidaires ou encore q u a n d on lui
apprend une mauvaise nouvelle. Parfois les rires sont immotivs,
sans aucune raison apparente. Il prend un air srieux pour dire des
banalits. Il arrive qu'il s'isole dans une attitude douloureuse, m a i s
q u a n d on l'interroge il nie les ides tristes se dclarant h e u r e u x
Je vivre. Parfois il pleure sans raison a p p a r e n t e . Ses actes sont
en contraste avec ses intentions et ses propos donnant un aspect
impulsif. Un patient qui semble tre cooprant, poli et calme se lve
brusquement et frappe son interlocuteur. Il existe des crises d'agita-
tion inattendues lors d'une frustration minime, avec cris, agressivit,
attitudes bizarres, strotypies gestuelles et akintiques. Sur le plan
affectif, le contact dissoci est froid et bizarre, il exprime de faon
superficielle des sentiments et des motions changeants rapidement.
Il accepte sans difficults les situations pnibles et reste indiffrent
devant les vnements agrables, n'exprime aucune affection pour
ses proches et pour ceux qu'il reconnat tre ses amis. Le patient
dit a t h y m h o r m i q u e semble indiffrent aux autres. Le l a n g a g e et
l'activit intellectuelle sont indpendants, il existe des suspensions
du discours (barrage, fading mental), parfois le malade sombre dans
un m u t i s m e absolu. On observe galement une dformation de la
structure grammaticale (para ou agrammatisme), le malade emploie
des mots nouveaux ayant une signification personnelle qui reste inac-
cessible l'interlocuteur (nologismes). Plus souvent il n'y a pas d'axe
thmatique dans les propos ; il passe rapidement d'un sujet l'autre
(diffluence), l'interlocuteur a du mal suivre le fil de la conversation.
L'ambivalence se manifeste par l'existence concomitante de propos,
d'actes, de penses, d'motions et d'attitudes opposs q u e le malade
exprime sans tonnement ni inquitude. Devant la m a i n tendue, le
patient dissoci hsite, la serre puis la relche, la reprend ; ou il ne la
serre pas, quitte le bureau et quelques minutes plus tard revient pour
la serrer. Parfois il est rticent en dbut d'entretien, ne voulant pas
parler, refusant toute sollicitation pour rpondre aux questions mais
ensuite tient la conversation, se montre cooprant. La m i m i q u e peut
tre simultanment rieuse et pleurarde, calme et colreuse.
Contact du patient hallucin : le patient arrte de parler au m i l i e u
de son discours, prend un air prcieux, regarde dans le vide comme
s'il coutait une voix (attitude d'coute). Parfois il converse avec
un interlocuteur invisible, il a r r i v e q u e le patient se tourne en
arrire pour rpondre celui-ci. Il utilise des moyens de protection
pour couvrir les voix (coton dans les oreilles, casque de baladeur...).
U n e b r u s q u e i n t e r r u p t i o n du contact avec le m o n d e extrieur
peut se manifester, le patient semble tre ailleurs, excute les actes
imposs par les voix.
Contact rotis ou attitudes de sduction : rotisation du contact
social, trait c a r a c t r i s t i q u e de la p e r s o n n a l i t h y s t r i q u e (voir
Personnalits pathologiques).
Attitudes de pudeur.
Attitude hautaine et distante.
Obsquiosit, avec politesse exagre et attitude conformiste. S'observe
classiquement dans le manirisme baroque du syndrome dissociatif,
ou dans certaines personnalits pathologiques (paranoaques).
de la s y m p t o m a t o l o g i e p s y c h i a t r i q u e s q u e l l a i r e d ' a c c i d e n t s
graves, d'vnements traumatisants (attentat, catastrophe, viol...).
Le s y n d r o m e de rptition a p p a r a t aprs un temps de latence
clinique variable de quelques jours plusieurs mois, parfois appel
temps d'incubation ou temps de mditation pendant lequel a u c u n
symptme n'apparat de faon m a r q u e . Le s y n d r o m e de rpti-
tion survient alors sous forme de c a u c h e m a r s de rptition dans
lesquels le patient revit de faon q u a s i h a l l u c i n a t o i r e la scne
traumatisante i n a u g u r a l e .
Chapitre 3. L'agitation
L'agitation est un s y m p t m e complexe q u i peut se dfinir c o m m e
la production exagre et souvent incoordonne d'actes moteurs.
En fonction de son intensit, divers degrs peuvent exister : turbu-
lence, nervement, agitation, fureur.
Article 2 - La catalepsie
Persistance des mouvements spontans ou imposs dans un contexte
de flexibilit cireuse ; impression de cire molle que donnent les
m e m b r e s lorsqu'on leur i m p r i m e des m o u v e m e n t s passifs.
H y p e r t o n i e plastique : elle se manifeste par l'aptitude conserver
les attitudes i m p r i m e s passivement aux m e m b r e s .
La persvration des attitudes et positions peut se t r a d u i r e par
diffrents signes :
- signe de l'oreiller psychique : aprs retrait de l'oreiller, le
patient allong maintient sa tte dans la m m e position
surleve ;
198 L l V R K IV. L E S T R O U B L E S D U COMPc I R T E M E N T E T DES C O N D U I T E S
- SYNDROME CATATONIQUE -
Article 1 - L'impulsion
Tendance imprieuse et irrsistible excuter un acte brutal prcis,
g n r a l e m e n t nocif, dlictueux, agressif ou absurde. Il s'agit d'un
acte inattendu, irrflchi, sans aucun caractre d'utilit, chappant
au contrle volontaire, plus ou m o i n s conscient et souvent rpt
sous la m m e forme. L ' i m p u l s i o n peut constituer elle seule un
syndrome appel impulsivit essentielle ou n'tre q u ' u n symptme
li d'autres pathologies mentales (impulsivit s y m p t o m a t i q u e ) .
Caractres gnraux des impulsions :
Elles sont endognes : c'est--dire drives de motifs exclusive-
ment internes.
Elles sont incoercibles et imprieuses : itration et composante
motionnelle importante.
Elles sont rptes sous la m m e forme.
Elles sont aberrantes et involontaires : en dsaccord avec le
caractre du sujet et avec les exigences de la vie sociale et profes-
sionnelle.
Le passage l'acte est suivi d'un sentiment de soulagement et de
dtente.
Elles peuvent tre conscientes ou inconscientes : on distingue
diffrents degrs :
- le sujet n'a a u c u n e conscience de son acte et il n'en g a r d e
a u c u n souvenir ;
- il a une conscience obscure de l'acte m a i s il ne peut l'inhiber ;
- il est conscient de l'acte m a i s il n'a pas la conscience du carac-
tre morbide de l'acte ;
- il est conscient de l'acte et de son caractre morbide m a i s il ne
lutte pas pour l'inhiber.
Deux formes d'impulsions : l'impulsion spontane porte sur des
pulsions intrieures ou un dlire sans aucune cause extrieure ;
l'impulsion rflexe est disproportionne dans son intensit par
rapport l'excitation causale.
Les impulsions rflexes ou protopathiques concernent les phno-
mnes m o t e u r s complexes, a u t o m a t i q u e s , endognes, incoerci-
bles et sans participation du consentement de la volont. D a n s ce
groupe on distingue les actes inadapts, inopportuns et intempestifs
entranant un accs d'automatisme (gestes professionnels, gestes
d'habillage) et les protopulsions instinctives lies aux expressions de
la vie instinctive et motionnelle : colre, peur, haine, satisfaction
du besoin sexuel...
L'impulsivit
L'impulsivit, ou comportement impulsif, est un trait de la person-
nalit entranant le sujet agir de faon brusque, chappant son
propre contrle, et irrflchie. Le sujet se sent sous l'influence d'une
anxit croissante par rapport la ralisation d'un acte prcis. La
rsistance de la part du sujet devant cette tendance imprieuse au
passage l'acte se traduit par une lutte anxieuse, vcue pnible-
ment. Parfois le sujet arrive d o m i n e r cette tendance. Tantt, au
contraire, cette rsistance s'puise devant l'anxit croissante. Le
passage l'acte devient imminent. Celui-ci est suivi d'un sentiment
de soulagement et de dtente.
L ' a c c s est c o n s t i t u d ' u n pisode d ' a g i t a t i o n p s y c h o m o t r i c e
m a j e u r e avec agressivit et violence. Il est plus prolong q u e l ' i m -
pulsion. A un d e g r m a x i m u m (par e x e m p l e dans l'accs de la
fureur pileptique), il entrane une violence extrme avec passage
l'acte htro-agressif.
Le raptus est un acte soudain, rapide, irrflchi et inattendu en
rapport avec un tat motionnel intense tel q u e la colre, l'an-
goisse... L ' e x e m p l e typique est le raptus suicidaire au cours d'un
syndrome m l a n c o l i q u e .
L'impulsion se distingue de la compulsion qui est une force mentale
interne, irrsistible, contraignante, poussant le sujet accomplir
un acte prcis. Elle est l'origine d'une lutte anxieuse contre l'ac-
complissement de l'acte. En cas de non-excution de l'acte, une
angoisse m a j e u r e sera produite.
A r b i t r a i r e m e n t , nous ne traitons pas dans ce chapitre :
- de la dipsomanie ou l'impulsion boire de g r a n d e s quantits
de boissons alcoolises (voir s y n d r o m e alcoolique) ;
- des impulsions suicidaires (voir conduites suicidaires) ;
- des impulsions m e u r t r i r e s ou homicides (voir agressivit) ;
- des impulsions sexuelles (voir troubles des conduites sexuelles).
Article 2 - Les impulsions aux fugues,
ou dromomanie
On appelle fugue tout a b a n d o n i m p u l s i f de domicile ou de lieu
de travail, sans but, l'insu de l'entourage, se manifestant sous
la forme de v o y a g e s , m a r c h e s , c o u r s e s , fuites, p l u s ou m o i n s
longs. Au cours de la fugue le m a l a d e accomplit un d p l a c e m e n t
inhabituel.
Les fugues peuvent tre amnsiques (inconscientes) : elles sont
h a b i t u e l l e m e n t de courte d u r e . Il s'agit d'un tat a m b u l a t o i r e
en apparence motiv, suivi d ' a m n s i e portant sur la priode de
fugue. C'est un tat altr de la vigilance au cours d u q u e l le sujet
accomplit un dplacement plus ou moins long. Le sujet se dirige
vers une destination prcise ayant parfois une signification affec-
tive qui lui est propre. Il part subitement, l'aveugle, m a r c h e au
hasard devant lui ; parfois p r e n d une nouvelle identit. Les actes
sont coordonns : le sujet d e m a n d e son chemin, rpond bien a u x
questions, le c o m p o r t e m e n t est a d a p t (voyage p a t h o l o g i q u e ,
sjour l'htel, affaires d'argent...). Il se livre r a r e m e n t des actes
dangereux : suicide, homicide, incendie, vol. Revenu lui, il ne sait
rien de ce qui s'est pass. Parfois il s'est tout de m m e g a r ; il est
tonn, perd ses objets, rpond m a l a u x questions.
Les fugues peuvent galement tres mnsiques (conscientes) :
fugues organises, prmdites, parfois de trs longue dure, non
suivies d'amnsie.
La destination peut tre proche (la cave de la maison) ou loigne
(dans le cadre d'un voyage pathologique, le patient voyage dans
une autre ville, un autre pays). Le lieu choisi peut avoir une valeur
symbolique (un centre de plerinage, la capitale, le lieu de nais-
sance). Le jour de dpart peut aussi avoir une signification affective
importante (anniversaire).
Le moyen de transport est variable : pied, en train, en voiture, en
avion... Le sujet peut e m p r u n t e r , acheter voire voler le vhicule.
En g n r a l le f u g u e u r est seul. Parfois, surtout c h e z l ' a d o l e s -
cent, peuvent se raliser des fugues deux. Des formes cliniques
diffrentes selon l'affection psychiatrique en cause peuvent tre
observes :
Contexte hallucinatoire-dlirant : les fugues sont mal organises
avec ralisation d'actes absurdes voire antisociaux (agressivit,
meurtre, attentats aux murs...) sous l'influence d'ides dlirantes
et/ou d'hallucinations menaantes. Parfois (selon le contexte) le
sujet est dsorient dans le temps et dans l'espace. Le retour est
souvent imprvisible.
Dlire de perscution : le perscut c h a n g e c o n s t a m m e n t de
domicile afin de fuir des perscuteurs. En changeant de d o m i -
cile il prouve du soulagement m a i s peu de temps aprs il se
sent dcouvert par son perscuteur. Il vient m m e q u e l q u e fois
d e m a n d e r protection l'hpital ou au commissariat de police.
Sentiment de culpabilit et d'indignit : le patient se sent indigne
de rester la maison avec la famille qu'il ruine ; il n'est pas rare
q u e les ides de suicide le poussent fuir. Dans le s y n d r o m e
mlancolique les fugues sont rares et souvent de courte d u r e
en raison de l'inhibition motrice. U n e priode d'angoisse peut
dclencher la f u g u e . Le patient f u g u e pour fuir d e v a n t u n e
situation pnible ou parfois pour se suicider.
Dlire mystique : plerinage, voyage pour accomplir sa mission
religieuse, h u m a n i t a i r e ou politique.
Dlire rotomaniaque : le sujet part vers l'objet dsign c o m m e
" a i m a n t ".
Symdrome maniaque : fugues de l o n g u e d u r e , souvent pour
raliser un vieux projet avec achats inconsidrs et actes dlin-
quants (vols l'talage).
Symdrome dmentiel : il arrive souvent que le patient oublie le
n o m de la rue o il habite, son n u m r o , etc., et erre sans pouvoir
retrouver son c h e m i n . Parfois il part pour raliser des projets
souvent absurdes, inventions exploiter avec achat d'objets inutiles.
On note une dsorientation temporo-spatiale et une hyperactivit
motrice dsordonne et purile.
Syndrome dissociatif : les fugues sont m a l o r g a n i s e s , parfois
m a r q u e s par des bizarreries avec passages l'acte absurdes ou
antisociaux (attentat la pudeur). L'loignement est extraordinaire,
caractris par l'errance solitaire dans des lieux dserts. Le retour
est imprvisible.
pilepsie : principalement observs dans les pilepsies temporales les
troubles psychiques critiques (paroxystiques) type d'automatismes
psychomoteurs ralisent une suspension brutale plus ou moins
complte de l'activit psychique avec persistance d'une activit dite
automatique (comportement intentionnel parfois complexe). Les
formes prolonges peuvent tre l'origine d'automatismes a m b u -
latoires se traduisant par des fugues amnsiques. L'pisode peut
durer q u e l q u e s minutes q u e l q u e s jours et l'amnsie postcritique
peut tre plus ou moins complte. Pendant ces voyages ou fugues
pileptiques le sujet peut m e n e r des actions, avoir des attitudes
prcises et se livrer des actes m d i c o - l g a u x agressifs (fureur
lastique), sexuels, suicidaires (sous forme de raptus), voire plus
exceptionnellement meurtriers. Proximit smiologique avec les
fugues amnsiques observes dans le syndrome de conversion.
F u g u e s ractionnelles : ayant une participation affective impor-
tante, se rencontrent la suite d'un conflit familial ou dans le cadre
d'une opposition ou une protestation (ex : les adolescents qui fuient
le domicile paternel).
Article 4 - La kleptomanie
Impulsion obsdante (entretenue par la vue des objets exposs) de
vols d'objets. A v a n t le passage l'acte, une tension interne crois-
sante donne lieu un sentiment de soulagement et de satisfaction
aprs la ralisation de l'acte.
Les principales caractristiques de ces vols sont le plus souvent :
Absence de complices, le m a l a d e vole en gnral seul.
Caractre non utilitaire, voire absurde et sans valeur de l'objet vol.
Absence de prmditation, absence de prcaution, strotypie d'en-
droit, le sujet vole souvent dans le m m e m a g a s i n .
Le sujet vole non pour s'approprier un objet mais pour d i m i n u e r
l'angoisse e n g e n d r e par la pulsion intolrable qui le pousse
commettre un acte qu'il sait inutile. Les objets vols sont souvent
sans valeur, le sujet peut les jeter, les donner ou les collectionner.
Il vole t o u j o u r s le m m e objet ( j u p e s , s o u s - v t e m e n t s , porte-
monnaie, rubans...). Parfois le sujet remet en cachette l'objet vol
sa place.
Il faut d i s t i n g u e r les vols s u r v e n a n t d a n s d ' a u t r e s t r o u b l e s
mentaux :
Dlire ou personnalit paranoaque : le malade " rcupre " ce qu'il
estime lui appartenir (vol restitutif) ou pour faire triompher une
" juste cause " (vol altruiste).
Syndrome dissociatif : le vol est absurde (aucun sens vident ne
peut lui tre rattach) et n'est suivi d'aucun remord.
Syndrome mlancolique : le sujet peut voler pour se punir.
Syndrome dmentiel : le sujet vole par peur de m a n q u e r .
Syndrome dlirant : l'acte est c o m m i s en rponse des ides dli-
rantes ou des hallucinations.
Article 5 - L'agressivit
L'agressivit est la tendance a u x actes, comportements, et paroles
m a r q u s par l'hostilit envers toute personne ou objet faisant
obstacle une satisfaction i m m d i a t e . Elle peut tre manifeste ou
plus cache. Elle peut tre dirige contre autrui ou envers soi.
Cette propension nuire, dgrader, dtruire, humilier, contraindre
peut se prsenter sous de multiples aspects smiologiques (attitudes
menaantes, actes de violence, paroles violentes...).
L'agressivit peut qualifier une conduite, un comportement, un
sentiment, une pulsion ou un instinct.
Hors du champ psychiatrique, l'agressivit est d'abord une attitude
gnrale devant la vie ; elle dsigne le d y n a m i s m e d'une personne
qui s'affirme, qui ne fuit pas les difficults ni la lutte pour la vie.
Elle est un phnomne normal, un lment de dfense permanente
de l ' h o m m e face a u x facteurs de stress de son e n v i r o n n e m e n t .
Le stress est un anglicisme dsignant la fois l'agent agresseur
physique ou moral et les ractions de l'organisme l'agression.
Les facteurs d'agression de l ' e n v i r o n n e m e n t h u m a i n sont trs
nombreux : biologiques, climatiques, sociaux... Par exemple : les
microbes, le froid, les nuisances sonores, les pollutions a t m o s -
p h r i q u e s , les frustrations sociales, la ncessaire comptitivit
professionnelle, l ' e x i g u t des espaces d a n s la vie u r b a i n e , les
contraintes a d m i n i s t r a t i v e s et financires, les horaires difficiles
et la surcharge de travail, la m a u v a i s e hygine de vie (modalit
alimentaire, m a n q u e de s o m m e i l ) . L'tre vivant est ainsi conti-
nuellement agress par le milieu environnant. Sa propre agressivit
dirige vers l'extrieur est un lment indispensable sa survie et
son adaptation la vie quotidienne.
Dans le champ de la psychiatrie, l'agressivit est souvent prsente
dans les troubles de l ' h u m e u r , les troubles motifs, les syndromes
dlirants, le syndrome dissociatif, les troubles de la personnalit, les
troubles dficitaires c o m m e le s y n d r o m e dmentiel, le s y n d r o m e
confusionnel, les troubles des conduites sexuelles ou alimentaires
et les troubles des conduites sociales.
La smiologie des conduites agressives va de la simple manifes-
tation d'irritabilit la fureur et la crise lastique, voire l'acte
suicidaire ou l'homicide.
- ETATS DANGEREUX :
LES PRINCIPALES SITUATIONS PSYCHIATRIQUES -
L'apprciation clinique de l'tat dangereux comporte plusieurs
degrs. Soit l'tat est patent, se prsentant sous la forme d ' u n e
agitation agressive, d'une exaltation passionnelle (par e x e m p l e
dans les syndromes dlirants de revendication, de jalousie, d'ro-
t o m a n i e ) , d ' u n tat de fureur m a n i a q u e ; soit l'tat dangereux
est latent, il peut tre alors suspect c o m m e le risque de suicide
altruiste (collectif ou familial) d a n s le s y n d r o m e m l a n c o l i q u e , ou
le risque d'infanticide dans certains syndromes dlirants survenant
dans le post-partum. L'tat d a n g e r e u x latent peut tre recherch
c o m m e dans la cadre du missionnement de l'expert au pnal o
la question du j u g e d'instruction pose l'expert psychiatre est :
Le sujet prsente-t-il un tat d a n g e r e u x ?
L'valuation clinique de l'tat d a n g e r e u x permet la prise en charge
du m a l a d e avant le passage l'acte. Les pathologies psychiatriques
correspondant ces tats d a n g e r e u x sont p r i n c i p a l e m e n t : voir
tableau page 215.
Dfinition criminologique : de n o m b r e u s e s dfinitions c r i m i -
nologiques ont t proposes pour la notion d'tat d a n g e r e u x .
" P h n o m n e psychosocial c a r a c t r i s par les indices r v l a -
teurs d e g r a n d e s probabilits pour u n i n d i v i d u d e c o m m e t t r e
u n e i n f r a c t i o n c o n t r e les p e r s o n n e s ou c o n t r e les b i e n s "
(Ch. D e b u y s t ) .
U n e quation c r i m i n o l o g i q u e a t propose (J. L e y r i e ) :
Facteurs individuels
Facteurs bio-anthropologiques : les thories anthropomtriques et
morphologiques de Lombroso sont dsutes (thorie du c r i m i n e l -
n) ; neuropsychologie du passage l'acte : facteurs hrditaires,
biologiques, e n v i r o n n e m e n t a u x .
Facteurs psychosociaux : G a r o f a l o (un des p i o n n i e r s de la
criminologie de la fin du X I X e sicle) propose d e u x variables
pouvant m a j o r e r la probabilit de commettre un dlit : la tm-
bilit dsigne la capacit criminelle (notion statique, ngative,
" perversit constante et agissante du d l i n q u a n t ") et l'adapta-
bilit qui dsigne la capacit d'adaptation au milieu.
QUATRE COMBINAISONS SONT POSSIBLES :
Facteurs psychologiques :
- J. Pinatel distingue la criminologie gnrale (science tho-
rique) et la criminologie c l i n i q u e (science p r a t i q u e a u x a p -
proches multidisciplinaires). Il dcrit le " n o y a u central de
la personnalit criminelle " caractris par un gocentrisme,
une labilit, l'agressivit et l'indiffrence affective. Ces traits
psychologiques sous-tendent les conditions du passage l'ac-
te ; c h e z le dlinquant, soit l'un de ces traits est hypertrophi,
soit les q u a t r e traits se c u m u l e n t .
- L ' a p p r o c h e psychanalytique fait intervenir diffrents con-
cepts : a, surmoi, conflits psychiques, rgression, sentiment
d'infriorit asociale, acting-out, etc.
Facteurs situationnels
La notion de situation prcriminelle.
Ensemble de circonstances q u i prcdent et e n t o u r e n t l'acte
dlictueux.
vnement originaire du projet criminel :
- Il peut s'agir d'un v n e m e n t isol ou d ' u n e succession
d'vnements.
- Il prcde parfois pendant longtemps la formation du projet
criminel.
- Il donne la motivation de l'acte : son rle est dcisif ou au
contraire circonstance futile.
- Parfois absence d'vnement originaire.
Rle des circonstances de mise excution du projet criminel :
- Rle dcisif dans le passage l'acte.
- Ce sont les faits plus ou moins recherchs qui mettent en si-
tuation de ralisation du passage l'acte.
La classification de Kinberg (1960) distingue trois sries de situa-
tions prcriminelles :
Situations spcifiques ou dangereuses :
- L'occasion de commettre un crime est toujours prsente.
- Prsence d'une pulsion vers un acte criminel.
- Exemples : situations pr-incestueuses, situation de jalousie
(meurtre de matresse), situation de tourmenteur d'pouse
(frquente chez les sujets alcooliques qui ont l'habitude d'in-
sulter leurs pouses).
Situations non spcifiques ou amorphes :
- L'occasion de commettre un dlit n'est pas prsente et doit
tre recherche.
- laboration d ' u n plan de reconnaissance des lieux du crime
projet ; prparatifs du crime, choix des complices...
- Exemple : vols m a i n arme, escroquerie organise, fabrica-
tion de fausse m o n n a i e , etc.
Situations mixtes :
- L'occasion de commettre le c r i m e est donne l'individu sans
qu'il ait la rechercher.
- La criminalit organise en bande (mafia) peut associer une
situation a m o r p h e (les chefs) et une situation spcifique (les
subalternes).
Le facteur temps permet la distinction entre :
Situations prcriminelles permanentes :
- Aboutissement d'une longue situation psychologique.
- Exemples : situations professionnelles, familiales, les couples
criminels (le m a n d a n t et le m a n d a t a i r e ) .
Situations prcriminelles instantanes :
- Infractions de circonstance, violence et passage l'acte lors
d'un conflit d'automobilistes, crime passionnel...
Le passage l'acte
P l u s i e u r s m o d l e s descriptifs et i n t e r p r t a t i f s ont t d o n n s
pour analyser la succession des squences menant un individu
commettre un acte.
De Greef a dcrit trois phases successives dans le c r i m e utilitaire
et le crime passionnel :
. Phase d'assentiment inefficace :
- S y n o n y m e s : phase d'acquiescement mitig, m o d e criminel
optatif.
- L'ide criminelle se dveloppe insidieusement un niveau
prconscient. Exemple : ide fugitive de l'hritier qui n'en
finit pas d'attendre.
. Phase d'assentiment formul :
- S y n o n y m e s : m o d e criminel impratif.
- laboration du projet criminel avec plans, moyens, m e s u r e
des risques.
Phase de passage l'acte ou crise : m o d e criminel indicatif.
L'tat d a n g e r e u x prdlictuel est parfois dcrit selon trois m o d a -
lits :
Avec crise : l'tat prdlictuel correspond aux trois stades de De
Greef (cf. supra).
En court-circuit :
- Raction primitive, explosive, raptus.
- Le passage l'acte n'est pas l'aboutissement d'une laboration.
Chronique : talement dans le temps de la conduite criminelle.
Infractions
Le Code pnal classe les infractions en trois catgories : les infrac-
tions contre les biens (vols, d l i n q u a n c e c o n o m i q u e , incendies
v o l o n t a i r e s , b a n d i t i s m e ) ; les infractions contre les personnes
(homicides, coups et blessures volontaires, svices enfant, infan-
ticides) ; agressions sexuelles (outrage la pudeur, viol) ; les infrac-
tions contre la chose publique.
Victimes
La victimologie, branche spciale de la criminologie, tudie les
rapports de la v i c t i m e et de l ' a u t e u r de l'acte d l i c t u e u x . Les
statistiques tendent prouver la faible proportion de " victimes
par hasard ". De n o m b r e u x courants thoriques sont l'origine
de classifications des crimes et des victimes.
Classification victimologique des crimes :
- C r i m e s contre les victimes relles.
- Crimes contre des victimes fictives : l'ordre public, la sant
publique, la morale.
- Crimes contre des victimes potentielles : conduite en tat
d'ivresse.
- Crimes sans victime : c'est--dire sans dommage directement
discernable sur un tiers (usage de stupfiants).
Classification des victimes :
Facteurs de prdisposition victimogne :
- Bio-psychologiques : ge (enfants, adolescents, vieillards) ;
sexe (fminin) ; tat gnral (infirmes, malades, dficients
mentaux, sujets ivres).
- Sociaux : profession (chauffeurs de taxi, policiers, mde-
cins...) ; immigrs, communauts ethniques ; isols sociaux
(agression ou meurtre d'un clochard).
- Psychologiques : cupidit, amoralit, lubricit, alcoolisme,
toxicomanie, certaines pathologies psychiatriques.
Contribution de la victime :
- Victimes provocatrices :
active consentante (quasi complice) : exemple de l'acte
sexuel en parti consenti ;
active non consentante : victime catalysatrice.
- Victimes participantes :
rle dans l'excution (exemple : l'inceste).
Relations entre auteurs et victimes :
- Relations interpersonnelles : elles sont souvent retrouves en-
tre les femmes victimes d'homicide et leur tueur, l'inverse
des homicides d'hommes.
- Cas du viol : le violeur connaissait la victime auparavant dans
prs de 50 % des cas.
Quatre types de victimes peuvent tre distingus :
- Victime indiffrencie : le fait du hasard.
- Victime latente : disposition permanente et inconsciente
jouer le rle de victime.
- Victime spcifique : consquence des rapports particuliers
existant entre la victime et le criminel (exemple : prostitue et
proxnte).
Criminel-victime : selon les circonstances, le mme sujet
peut tre victime ou dlinquant (exemple : participant une
bagarre).
- TYPES DE SUICIDES -
% de patients atteints
Symptme
(suivant la svrit du trouble)
Sommeil agit 60-65%
Fatigue ou somnolence diurne 50-60%
Ronflements 80-90%
Apne (observe par l'entourage) 45-65%
Article 5 - La parasomnie
Troubles du sommeil caractriss par la survenue d'un vnement
anormal l'endormissement, pendant le sommeil ou au rveil.
Somniloquie : mission, pendant le sommeil, de mots ou de sons de
faon plus ou moins intelligible. Elle peut se manifester sous forme
de murmures, de mots isols mal articuls ou de phrases compltes
bien articules. La voix peut tre monotone ou expressive. Le
contenu du discours est variable. Tantt il s'agit de sons ayant une
signification pour le sujet, tantt le sujet met un mot isol, tantt
le discours est labor, rvlant des conflits psychiques : le patient
raconte des vnements douloureux et angoissants, exprime sa
peur. Parfois le sujet, tout en dormant, rpond aux questions d'un
examinateur.
Somnambulisme : automatisme dambulatoire pendant le
sommeil ; dbute souvent dans les premires heures du sommeil.
Pendant ces pisodes brefs (de quelques secondes quelques
minutes) le sujet se lve, se promne dans la chambre en l'ins-
pectant (les yeux ouverts) et se livre des activits complexes
souvent strotypes avec une maladresse motrice : il s'assoit, se
lve, marche, s'habille, se dshabille, ouvre la fentre, mange ou
mme sort de la maison. Le visage est sans expression. Quand on
l'appelle il ne rpond pas, il est difficile veiller mais un certain
nombre de patients suivent les instructions et retournent au lit si
on le leur demande. Le lendemain matin il ne se souvient pas de ce
qui s'est pass pendant l'pisode, il n'en garde aucun souvenir. Le
somnambulisme peut tre potentiellement dangereux : le patient
peut perdre son quilibre en franchissant la fentre ou se blesser
en descendant les escaliers. Certains patients se livrent des actes
violents parfois sur les personnes qui essaient de les rveiller.
Une somniloquie peut tre associe au somnambulisme. Aprs le
rveil, le comportement du patient est normal, sans maladresse,
le visage devient expressif et le patient ragit aux sollicitations
extrieures. Certains patients restent au lit dans une position assise
ou debout.
Terreurs nocturnes : syndrome plus frquent chez l'enfant, carac-
tris par un rveil brutal et inattendu avec agitation psychomo-
trice intense. Le sujet s'assoit dans son lit ou se lve avec un cri
qui inaugure l'accs, il pleure, court vers la porte mais ne quitte
que rarement sa chambre, se dbat contre des images terrifiantes ;
on constate des signes neurovgtatifs (transpiration, respiration
rapide). Le sujet ragit peu aux efforts de son entourage (qu'il ne
reconnat pas) pour le calmer. L'accs dure cinq dix minutes et le
sujet n'en garde aucun souvenir au rveil. Les terreurs nocturnes
sont frquemment associes au somnambulisme.
Cauchemars : rve terrifiant accompagn d'anxit et de sentiment
de peur, de dtresse, d'humiliation et d'chec pouvant rveiller le
sujet. Les thmes de cauchemars concernent la menace la scurit
du sujet ou l'estime de soi. Les cauchemars les plus frquents
en priode de stress ont tendance se rpter avec les thmes
identiques. Une dcharge vgtative avec activit motrice, trans-
piration, respiration rapide et somniloquie sont souvent associes
au cauchemar. Au rveil, le sujet se sent soulag, reste vigilant
et orient. L'anxit diminue rapidement en quelques minutes.
Certains patients semblent tre tranquillement endormis, d'autres
gmissent ou somniloquent. Parfois le cauchemar rveille brusque-
ment le patient en tat d'agitation. Les manifestations somatiques
de l'angoisse sont prsentes (palpitations, transpiration, mydriase...)
ce qui empche le sujet de se rendormir. Ceux qui font des cauche-
mars toutes les nuits prsentent des difficults d'endormissement
de peur que le cauchemar (parfois identique) ne survienne.
Syndrome d'Elpenor : syndrome rare, caractris par un rveil
incomplet, plus souvent dans un contexte alcoolique ou mdica-
menteux associant un tat crpusculaire (avec un comportement
semi-automatique), une dsorientation temporo-spatiale et une
mconnaissance des lieux.
Bruxisme : grincement des dents pendant le sommeil. Des mouve-
ments rythmiques de la mchoire infrieure et les muscles mass-
ters entranent une occlusion force des surfaces dentaires qui
produit un bruit de claquement ou de grincement. Il peut tre
transitoire ou chronique, dclench par des stimuli externes (bruits,
lumire...). Il abme les dents, les tissus mous, les alvoles osseuses
et mme l'articulation temporo-mandibulaire, provoquant des
cphales et des douleurs faciales. Le sujet n'est pas conscient de
ses troubles. Les tempes et l'articulation temporo-mandibulaire
sont parfois sensibles la palpation. Dans les cas chroniques on
observe parfois une hypertrophie des masseters ou une restriction
des mouvements mandibulaires.
Mentisme : dfilement rapide d'ides et d'images mentales de
faon incoercible durant l'insomnie ou juste aprs le rveil. Il s'agit
d'un tat de rumination intellectuelle reconnu pathologique par
le patient lui-mme. Proximit smiologique avec l'obsession par
son caractre de rptition monotone obsdante.
Phnomnes hallucinatoires hypnagogiques ( l'endormissement)
et hypnopompiques (au rveil) : peuvent tre auditifs, visuels,
cnesthsiques ou kinesthsiques.
Prdormitionnelle (endormissement)
Dormitionnelle (rveils multiples)
INSOMNIES Postdormitionnelle (prcocit du rveil)
Partielle ou totale
Transitoire ou chronique
Primaire ou idiopathique
Symptomatique d'une affection somatique ou psychia-
trique
Narcolepsie :
HYPERSOMNIES
accs de sommeil
cataplexie
paralysie du sommeil
hallucinations hypnagogiques ou hypnopompiques
SYNDROME DES
Syndrome de Picwick
APNES DU
Syndrome de Kleine-Levin
SOMMEIL
TROUBLES
DU Syndrome de dsynchronisation (jet-lag syndrome)
RYTHME Syndrome de retard ou d'avance de phase du sommeil
CIRCADIEN
Somniloquie
Somnambulisme
PARASOMNIES Terreurs nocturnes, cauchemars
Syndrome d'Elpenor
Bruxisme
Mentisme
TROUBLES Myoclonie nocturne ; jambes sans repos"
MOTEURS Jactado capitis nocturnas, sursaut du sommeil.
- LE SYNDROME DISSOCIATIF -
Ngativisme.
Conduites ngativistes :
- claustration : rclusion volontaire (voir Les troubles du com-
portement et des conduites) ;
- clinophilie : qute permanente du lit et de la position allonge ;
- fugues ;
- mutisme ;
- petit ngativisme : refus de la main tendue, occlusion pal-
pbrale (yeux ferms pendant l'entretien), refus de s'asseoir,
haussements d'paules, raidissement, ternuements sans se
dtourner, tte couverte ;
- grand ngativisme : crises clastiques, accs de fureur, refus
d'aliments...
. Inertie :
_ hypokinsie : perte de l'initiative motrice (aboulie) ;
_ automatisme monotone, immobilit ;
_ catatonie (voir Syndrome catatonique);
_ catalepsie : persistance des mouvements imposs ;
_ association des phases d'hyperkinsie avec agitation
impulsive.
Les intrications
somato-psychiatriques
Chapitre 1. Les troubles instrumentaux
L'tude des fonctions instrumentales ou symboliques concerne la
perception du corps, la reconnaissance des objets par la palpation, la
vue ou l'audition, la ralisation des gestes volontaires et l'expression
et la comprhension du langage. Les troubles de ces fonctions s'obser-
vent en l'absence de dficit de l'appareil de perception ou de l'appareil
d'excution. L'origine est crbrale. On distingue trois grands types de
troubles instrumentaux : les aphasies lorsque les activits de langage
sont concernes ; les apraxies lorsqu'il s'agit des activits gestuelles,
les agnosies lorsque les fonctions cognitives sont atteintes.
Examiner
criture spontane ; copie ; dicte
l'expression crite
Examiner
lecture haute voix ; correspondances mot-image et
la comprhension
phrase-action ; rsum oral d'un texte lu haute voix
crite
valuer la facilitation des preuves par des apports extrieurs ou des arrange-
ments particuliers
- EXAMEN DE L'APHASIE -
292 LIVRE V I . L E S INTRICATIONS SOMATO-PSYOHIATRIQUES
Mots :
Perturbations phontiques et phonmiques : dans le premier
cas il peut s'agir d'une vritable anarthrie avec impossibilit
d'articulation ou d'une dsintgration phontique. Les troubles
phonmiques sont variables d'un moment l'autre : un mot peut
tre prononc correctement puis dform un autre moment
CHAPITRE 1 . L E S TROUBLES INSTRUMENTAUX 293
s y n d r o m e crbelleux (hypo-
tremblenent apparat lors du m o u v e -
tonie, troubles de l'quilibre,
intentionnel ment, de la manipulation
dfaut de coordination des
(ou d'acte) d'un objet
tremblement)
anxit ;
tremblement apparat lectivement dans hyperthyrodie ;
d'attitude l'attitude main tendue tremblement snile ;
tremblement familial
relief. Le patient manque les objets qu'il veut saisir, se heurte aux
obstacles qu'il situe mal. A ce trouble de la stropsie (vision des
reliefs) sont souvent associs un dfaut d'apprciation de l'orien-
tation linaire et un dfaut d'apprciation des formes.
Dans l'agnosie topographique les indices spatiaux deviennent
tranges, perdent leur familiarit, n'ont plus de signification : le
patient ne retrouve plus sa chambre dans sa propre maison, peut
s'garer sur un trajet connu. Pour l'apprentissage d'un nouvel
environnement spatial il recourt souvent des indices d'autres
natures comme visuels (la prsence d'un pot de fleur prs de la
porte de sa chambre) ou verbaux (par exemple le nom d'un objet
proximit).
Article 4 - L'asomatognosie
La somatognosie dsigne la connaissance que l'individu acquiert
de son propre corps grce l'intgration de donnes permises par
la maturation neurologique (sensori-motricit, affrence proprio-
ceptive), son dveloppement instinctivo-affectif, sa socialisation.
L'asomatognosie est une forme d'agnosie caractrise par une
atteinte du schma corporel avec mconnaissance plus ou moins
complte du corps.
Les troubles de la somatognosie sont principalement :
Membre fantme : illusion de la permanence du membre chez un
amput. Cet prouv s'accompagne de la conviction que le membre
prend une posture dtermine ou ralise un mouvement dans
l'espace. Le membre fantme peut tre le sige de manifestations
douloureuses : algo-hallucinoses. Il s'agit classiquement d'un membre
suprieur ou infrieur mais parfois aussi d'un organe fantme (par
exemple utrus fantme) aprs une ablation chirurgicale.
Anosognosie d'une hmiplgie : le patient ne reconnat pas sa
paralysie et se comporte comme s'il n'tait pas paralys.
Hmi-asomatognosie : le syndrome d'Anton-Babinsky corres-
pond une lsion paritale de l'hmisphre mineure. Le sujet ne
reconnat pas comme sien l'hmicorps gauche paralys et refuse
d'admettre l'existence du trouble (anosognosie). Parfois il fabule
pour argumenter ses dngations.
Anosodiaphorie : simple ngligence de l'hmicorps paralys.
310 LIVRE V I . L E S INTRICATIONS SOMATO-PSYCHIATRIQUES
musique en tant que telle) ; une agnosie pour les mots ou surdit
verbale pure (incomprhension du langage parl, le malade ne
peut rpter les mots et la dicte est impossible, mais la parole
spontane, la lecture et l'criture sont normales).
Troubles olfactifs : hypo- ou anosmie.
Troubles gustatifs : ils sont trs rarement prsents, type
d'agueusie.
Hmianopsie latrale homonyme, habituellement en quadrant
(quadranopsie suprieure) elle est controlatrale la lsion et ne
respecte pas la vision maculaire.
Signes vestibulaires : ils peuvent tre l'origine de troubles de
la marche, troubles de l'quilibre et vertiges.
Troubles aphasiques (voir Aphasie) : signes majeurs au cours des
lsions temporales ; l'aphasie de Wernicke est la plus frquente
d'entre elles. Ces troubles s'observent en cas de lsions temporales
de l'hmisphre dominant. Le dficit du langage spontan porte
sur l'vocation des mots entranant une jargonaphasie avec logor-
rhe, fautes grammaticales, nologismes, langage incomprhen-
sible, et troubles de la dnomination des objets.
L'aphasie amnsique de Pitres est plus rare (atteinte de la partie
postrieure de la troisime circonvolution temporale) et se mani-
feste par un manque du mot, l'impossibilit de dnommer les
objets (anomie), le malade ayant perdu la mmoire des mots.
Troubles mnsiques (voir Troubles de la mmoire) : une amnsie
antrograde majeure est lie aux lsions bihippocampiques.
Hallucinations et illusions (voir Les troubles des perceptions).
Hallucinations auditives : parfois elles peuvent tre simples, type
de sifflements, de bourdonnements, de cliquetis, de tintements, etc.,
et correspondent une dsorganisation paroxystique de l'aire audi-
tive primaire. Les formes complexes sont plus frquentes, il s'agit
alors de chansons, de phrases musicales ou d'hallucinations acous-
tico-verbales (mots, dialogues...). Elles sont souvent compltes par
le phnomne hallucinatoire de l'cho de la pense ou l'cho de ses
propres paroles. Elles correspondent une dsorganisation tendue
du cortex de la premire circonvolution temporale. Peuvent aussi
coexister des illusions auditives complexes type de dformation
des bruits, des mots ou des phrases.
( ...PITRE 4. L E S TROUBLES PSYCHIATRIQUES DES SYNDROMES T< >POGR APHIQUES 317
Troubles de la mmoire :
- amnsie de fixation ;
- fabulation.
Troubles oculomoteurs :
- perte des mouvements oculaires de poursuite : la poursuite de
l'objet dans le champ visuel est difficile ;
- paralysie globale de la fixation : dans les lsions bilatrales.
Syndrome de Balint, en cas de lsions bilatrales :
- ataxie optique : il s'agit d'une incoordination visuo-motrice.
Maladresse pour attraper un objet sous contrle de la vue ;
- paralysie psychique du regard : incapacit du patient diriger
son regard vers un nouveau stimulus visuel la priphrie du
champ visuel ;
- dficit de l'attention visuelle : absence de raction aux stimuli
visuels.
Article 1 - Prsentation
Signes de retentissement physique : puisement, amaigrissement,
voire cachexie, dshydratation, pleur.
Incurie : ngligence des soins corporels et de l'habillement avec
salet des vtements, traces de dbris alimentaires ou de vomisse-
ments, tenue dbraille, dchire, parfois dnudement.
Facis : facis fig, sans expression ni raction aux sollicitations
extrieures, le visage ne traduit ni l'animation ni la douleur ni
mme les motions et les penses comme dans l'tat normal.
Regard hagard, vitreux, lointain, avec raret du clignement des
yeux. Le visage donne l'impression d'hbtude et d'garement. Le
patient semble tre ailleurs, ne saisissant pas ce qu'on lui dit et ce
qui se passe autour de lui. La mimique est parfois inadapte par
rapport aux sentiments et aux motions exprims.
Contact : difficile et parfois absent, il est extrmement difficile de
fixer l'attention du malade. Il ne rpond pas ou peu aux questions,
les rponses sont imprcises, inadquates et parfois ne correspon-
dent pas aux questions (rponses ct) ; le patient ne compre-
nant pas le but de l'interrogatoire demande ce qu'on rpte les
questions. Parfois il existe de courts moments de lucidit pendant
lesquels le confus interroge son entourage : " Qu'est-ce qu'il y a ? ",
" O suis-je ? ", " Qui tes-vous ? "
Langage : pauvre, avec modification de la syntaxe, la parole est
mal articule, chuchote, les rponses sont rares, imprcises, inad-
quates, les rponses ct sont frquentes, il existe une augmen-
tation du temps de latence des rponses. un degr maximum le
patient entre dans un mutisme absolu.
Comportement : le confus se comporte diffremment suivant qu'il est
agit ou calme. L'activit motrice est dsordonne. Le confus se livre
des actes impulsifs, les raptus violents sont frquents, ncessitant une
surveillance troite, il peut soudain frapper une personne de l'entou-
rage, franchir le rebord de la fentre ouverte ou prendre la fuite.
vivre et agir son dlire dans une ambiance confuse. Il est constitu
par des associations fortuites d'ides, par des reviviscences halluci-
natoires d'images et de souvenirs, par des scnes de la vie profes-
sionnelle et familiale, par des combinaisons d'vnements tranges,
de visions pnibles, mobiles et changeantes induisant une convic-
tion plus ou moins complte. Les penses parfois contradictoires ne
s'associent pas selon les lois de la logique, elles apparaissent, dispa-
raissent, se transforment, fusionnent... La raction motionnelle
est vive et intense. C'est un rve vcu et agi. L'intensit du dlire
volue par vagues : au degr le plus faible, il est exclusivement
nocturne, cesse au rveil et ne reparat que le soir. A un degr plus
marqu, il cesse encore au rveil mais se reproduit dans la journe
ds que le sujet ferme les yeux. un degr maximum le dlire
continue le jour et ne cesse pas au rveil.
En gnral l'onirisme cesse brusquement, comme un rveil, suivi
d'une amnsie lacunaire portant sur la priode dlirante. Une fois
disparu, il peut laisser dans l'esprit des traces d'ides dlirantes et
de visions pnibles (ides fixes postoniriques).
L'onirisme consiste en des hallucinations le plus souvent visuelles,
des images discontinues en enchanements scniques, des images
mobiles, changeantes, qui vont et viennent en tous sens. Ces
fragments scniques, bizarrement enchans, fusionnent en une
unit ayant des thmes prcis. Les objets peuvent paratre plus
petits (microscopie) ou plus gros (macroscopie). Il faut signaler des
hallucinations gullivriennes caractrises par la vision de person-
nages de trs grandes tailles, des hallucinations lilliputiennes
qui consistent en des scnes joues par de petits personnages se
poursuivant sur les tables, les tagres, le lit... vcues agrable-
ment par le malade. Parfois les hallucinations visuelles ont un
aspect ngatif, par exemple une page de livre lui parat blanche ne
voyant pas ce qui a t imprim, ou bien il sent la prsence d'un
personnage sans qu'il puisse le voir. Les hallucinations visuelles
peut tre en couleurs ou dcolores, plates ou en relief, parfois
ddoubles.
Les illusions visuelles ne sont pas rares. Le malade prend l'oreiller
pour un animal, le porte pour une personne, le lustre pour un
cercueil.
CHAPITRE 5 . L E SYNDROME CONTUSIONNE 333
. Somalcoolose ou dipsomanie :
- plus frquente chez les femmes entre 30 et 60 ans ;
- type d'alcool : pas de choix, parfois eau de Cologne, alcool
brler, quantits faibles ;
- consommation strictement solitaire et rigoureusement clan-
destine ;
- frquence d'ivresse anormale et immdiate, l'accs compulsif
d'alcoolisation se termine trs souvent par un coma ;
- dgot de l'alcool, rpulsion en dehors des crises ;
- consommation exclusivement intermittente, crises brves de
quelques heures quelques jours ;
- culpabilit trs forte ;
- forme de passage possible vers l'alcoolose.
On peut galement observer une autre forme o l'alcoolisme est
secondaire une pathologie psychique (alcoolisme symptoma-
tique). Il s'agit de l'alcoolisme associ aux troubles de la person-
nalit, un tat dpressif, un tat anxieux, un tat phobique ou
parfois un syndrome dissociatif.
dlai d'apparition
symptmes
(aprs l'arrt de la consommation thylique)
tremblements de 6 8 heures
troubles de la perception de 8 12 heures
convulsion de 12 24 heures
delirium tremens de 72 heures une semaine
Article 2 - La symptomatologie
Prsentation : incurie, tenue nglige, gtisme (incontinence
urinaire et/ou fcale), visage gar, amimique ou traduisant des
sentiments contradictoires, rires immotivs, donne des rponses
inexactes, mal adaptes, saugrenues. Les actes sont accomplis
sans but.
Troubles de l'attention : diminution de l'attention spontane et
inefficacit de l'attention volontaire, distractibilit ; le patient se
laisse distraire par l'ambiance environnante ; difficults de concen-
tration et de comprhension, il n'coute pas ce que lui dit l'inter-
locuteur, il faut rpter plusieurs fois pour lui faire comprendre
les consignes ; augmentation du temps de latence des rponses (le
patient ne rpond pas immdiatement). Ces troubles sont souvent
prcoces.
Troubles de la mmoire : obissent la loi de Ribot : les souvenirs
les plus anciens rsistent et persistent. Les troubles prdominent
sur les vnements rcents (amnsie antrograde). Au dbut l'ide
C H A P I T R E 8. LE SYNDROME DMENTIEL 353
A m n s i e antrograde
Troubles de la m m o i r e Oublis mesure
A m n s i e de fixation
Aphasie
Dficits cognitifs
Apraxie
( s y n d r o m e des 3 A )
Agnosie
DMENCE DMENCE
CORTICALE SOUS-CORTICALE
normal Courbe ou h y p e r l o r -
POSTURE
dose
ET SOUS-CORTICALE -
Article 4 - La pseudo-dmence
Il s'agit d'un affaiblissement intellectuel pouvant tre confondu
avec le vritable tat dmentiel.
Confusion mentale : la symptomatologie s'installe rapidement.
Des troubles de la vigilance apparaissent en association avec
des moments de lucidit pendant lesquels le patient essaie de
comprendre ce qui se passe autour de lui. Le confus est hbt,
362 LIVRE V I . L E S INTRICATIONS SOMATO-PSYCHIATRIOUES
SCLERODER- S y n d r o m e dpressif.
MIE A g i t a t i o n psychomotrice avec parfois dsorientation
temporo-spatiale transitoire.
Hallucinations psychosensorielles, dlire de perscution.
(CHAPITRE
TABLEAU I
EFFETS COURT TERME ET LONG TERME DES TOXICOMANIES
10.
Effets cliniques
Opiacs : Flash : sensation in- Infectieuses : abcs a u x points d'injection, septicmie, e m b o l i e p u l m o n a i r e septi-
O p i u m et tense et b r v e de plaisir q u e , t h r o m b o p h l b i t e septique, e n d o c a r d i t e (tricuspide), hpatite v i r a l e (B et C ) ,
ses d r i v s : (orgasmique) avec ttanos, S I D A
rchauffement cutan P u l m o n a i r e s : d m e s p u l m o n a i r e s lis l'overdose, g r a n u l o m e s corps t r a n g e r
morphine,
et analgsie lis l'inhalation
codine,
A l t r a t i o n de l'atten- C r b r a l e s : d m e crbral, s y n d r o m e de K o r s a k o f f
hrone
tion et de la m m o i r e , Rnales : g l o m r u l o n p h r i t e s , n p h r o p a t h i e s tubulo-interstielles
Morphino- s o m n o l e n c e , sedation, Digestives : constipation o p i n i t r e
mimtiques myosis, p r u r i t , b r a d y - C u t a n e s : p r u r i t , l y m p h a n g i t e , abcs
de synthse : cardie, hypotension, G y n c o l o g i q u e s : d y s m n o r r h e , a m n o r r h e , baisse de la libido, frigidit
Dolosal nauses, v o m i s s e m e n t s , H m a t o l o g i q u e s : a d n o p a t h i e s , splnomgalie, t r o u b l e s de l ' i m m u n i t
(pethidine), l o u r d e u r des jambes, A l t r a t i o n de l'tat g n r a l , a m a i g r i s s e m e n t , cachexie, altrations d e n t a i r e s
Palfium scheresse de la bouche Obsttricales : p r m a t u r i t , m o r t a l i t p r i n a t a l e leve, s y n d r o m e de m a n q u e de
possible, anxit et vcu nouveau-n
Fortal
angoissant, o v e r d o s e * P s y c h i a t r i q u e s : accs dpressifs, conduites suicidaires, s y n d r o m e a m o t i v a t i o n -
Produits
nel**, dsocialisation (absentisme professionnel, vols, prostitution, menaces,
antitussifs :
chantages), troubles de la m m o i r e , s o m n o l e n c e
No-codion
379
380
Tableau I (suite)
E f f e t s court terme et long terme des t o x i c o m a n i e s
LIVRE
VI.
LES
INTRICATIONS
SOMATO-PSYCHIATRIQUES
* Dpression respiratoire, myosis serr, bradycardie, hypotension, dme pulmonaire, coma calme (hyporflexie, hypothermie), mort subite par arrt
respiratoire. Il faut rechercher les traces d'injections, les lsions de grattage et de brlures (chute de cigarette lors de la perte de conscience).
** Syndrome amotivationnel : associe un moussement des intrts intellectuels, affectifs, relationnels, une inertie physique et psychique, un
ralentissement et appauvrissement intellectuels, des troubles mnsiques, une asthnie et rduction de l'activit, des troubles de l'humeur avec apathie
et dysphoric. Le dsintrt peut mme se manifester l'gard de la drogue.
Amphtamines Hypervigilance, euphorie ou dysphoric, sentiment Insomnie, agressivit, psychose a m p h t a m i n i q u e (persistance
et drivs d'lation, d'ides de g r a n d e u r , troubles du j u g e m e n t , du dlire paranode), excitation psychomotrice, amaigrissement,
(Ecstasy, a u g m e n t a t i o n de la libido, acclration des processus convulsions, syndrome amotivationnel.
Ritaline et idiques, logorrhe, hyperactivit motrice et sexuelle,
Cocane (crack, Effets proches de ceux de l'intoxication aigu aux Dlires t h m e s perscutifs, ides de r f r e n c e , de jalousie,
speed bail : a m p h t a m i n e s , euphorie, sensation de bien-tre, hallucinations auditives, visuelles et cnesthsiques, irritabilit,
associe hyperactivit psychique, hyperesthsie sensorielle, s y n d r o m e dpressif r i s q u e suicidaire. Erosion des m u q u e u s e s
l'hrone) excitation p s y c h o m o t r i c e , effets aphrodisiaques, nasales cause des inhalations rptes p o u v a n t a b o u t i r une
pleur du visage, m y d r i a s e , absence de fatigue, p e r f o r a t i o n des cloisons nasales avec c o u l e m e n t nasal p e r m a n e n t .
aisance intellectuelle, troubles du j u g e m e n t , ides de
g r a n d e u r , insomnie totale, irritabilit avec parfois
f u r e u r cocanique (agitation e x t r m e , agressivit),
hallucinations particulirement visuelles, tension,
nauses, vomissements, t r e m b l e m e n t s , dtresse
respiratoire ou a r r t cardiaque lors d'intoxication
massive.
! .
TABLEAU I (SUITE)
Solvants (ther, trichlor- Euphorie, vision trouble, ataxie, dysarthrie, vertiges, somnolence voire stupeur et coma, Infection conjonctivale, infections de
t h y l n e , colles avec actone ralentissement psychomoteur, tremblements, incoordination motrice l'appareil respiratoire, mort subite
ou tolune) (dtresse r e s p i r a t o i r e )
TABLEAU II - SYNDROMES DE SEVRAGE
A u cannabis S y n d r o m e amotivationnel, risque d'escalade vers les drogues majeures. Parfois dysphorie, fatigue, an-
xit, irritabilit, s y n d r o m e dpressif franc avec risque suicidaire
Livre VII
et/ou pathogniques. Ces classifications sont " orientes " vers l'exis-
tence d'un trouble manifeste et non pas vers l'existence des signes, le
trouble restituant au symptme son sens et sa fonction.
On ne peut q u e r e m a r q u e r quel point les difficults lies la
classification des troubles touchent a u x fondements m m e s de la
pratique psychiatrique actuelle, puisqu'il s'agit de dfinir un cadre
cohrent et des critres sans a m b i g u t , ncessaires l'tablissement
d'un diagnostic.
Dans la biomdecine occidentale, la plupart des praticiens trouvent
le plus souvent des repres au n i v e a u de la s y m p t o m a t o l o g i e , des
effets perceptibles des troubles, et r a r e m e n t agissent au n i v e a u
tiologique, c'est--dire au n i v e a u des causes q u i e n g e n d r e n t les
troubles, et cela soit parce q u e la cause m m e n'est pas connue, ou
n'est propose q u ' titre d'hypothse, soit parce q u e la biomdecine
actuelle n'a pas trouv les m o y e n s d ' a g i r sur cette cause.
Dans les socits non occidentales, on observe l'existence d ' u n e
disjonction entre l'ordre des causes et l'ordre des effets ; l'action
t h r a p e u t i q u e s'adresse d e u x n i v e a u x :
n i v e a u s y m p t o m a t i q u e , p o u r p e r m e t t r e d ' e n r a y e r les s i g n e s
visibles ;
n i v e a u tiologique, pour p e r m e t t r e d ' a g i r sur leur o r i g i n e .
Les s y n d r o m e s spcifiques d ' u n e c u l t u r e donne (Culture Bound
Syndroms) pourraient tre considrs c o m m e des entits organises
par cette m m e c u l t u r e .
Or, bien q u ' u n sujet utilise cette voie s m a n t i q u e pour e x p r i m e r
un trouble sous une forme manifeste, perceptible, en dehors de son
cadre culturel la dmarche diagnostique risque de modifier l'ex-
pression symptomatique (le sujet tend m i n i m i s e r ou, au contraire,
d r a m a t i s e r l'expression s y m p t o m a t i q u e , ou ne pas l ' e x p r i m e r ) .
Dans ce cas, le s y m p t m e est faussement peru, car il est dcontex-
tualis (il n'est pas e n t e n d u d a n s sa signification sociale).
On peut toujours tenter de considrer la t e r m i n o l o g i e " locale "
des dsordres e t h n i q u e s , c o m m e u n e condition sine qua non du
dpart, m a i s c'est sa t r a d u c t i o n q u i fait obstacle et non pas son
interprtation ! T o u t ce q u i est de l'ordre de l'explicite (l'ethno-
t a x i n o m i e ) reste confront avec tout ce q u ' i l y a d ' i m p l i c i t e , cod
par le processus d'enculturation.
4 0 4 LIVRE V I I . LES TROUBLES DE LA PERSONNALIT
Transgression de tabous
Le s y n d r o m e d'appel prsente u n e p r o x i m i t s m i o l o g i q u e avec
le s y n d r o m e confusionnel :
onirisme ;
dsorientation temporo-spatiale ;
dralisation ;
dpersonnalisation ;
hallucinations ;
amnsie antro-/rtrograde.
Afrique
Des s y n d r o m e s spcifiques ont t dcrits c h e z les p o p u l a t i o n s
y o r u b a , p r s e n t e s a u B n i n , N i g e r i a , et, p a r m i g r a t i o n , a u
Togo.
Abisinwin : p r o x i m i t s m i o l o g i q u e avec les manifestations clini-
ques des psychoses puerprales.
CHAPITRE 3. LES SYNDROMES SPCIFIQUES D'UNE CULTURE DONNE 407
O n p o u r r a citer e n c o r e d e u x s y n d r o m e s p r s e n t s e n E g y p t e ,
Ethiopie et S o u d a n :
Rabt : anxit provoque par la crainte de dvelopper l ' i m p u i s -
sance sexuelle suite u n e a t t a q u e sorcire.
Zr : le sujet pense tre possd par des esprits, des tres i n v i -
sibles, et il d a n s e , c r i e , p l e u r e , c h a n t e et/ou refuse de m a n g e r
(sitiophobie).
Asie (Core)
En Core, d e u x s y n d r o m e s sont souvent voqus :
Hwa-byung (wool-hwa-byung) : manifestations proches de l'at-
t a q u e de p a n i q u e .
Shin-byung : plaintes psychosomatiques associant : tat de fatigue,
insomnie, anorexie, anxit et h a l l u c i n a t i o n s visuelles, attribues
la possession p a r les esprits des anctres.
Asie (Japon)
Taijin kyofusho (shinkeishitsu) : m a n i f e s t a t i o n s p h o b i q u e s
(anthropophobie), q u i concernent certains sujets c r a i g n a n t q u e
leur corps, u n e partie de leur corps ou le fonctionnement de leur
corps ne dplaise l'entourage. On d i s t i n g u e ainsi :
l ' r e u t o p h o b i e (la p e u r d e r o u g i r e n p r s e n c e d ' a u t r e s
personnes) ;
la dysmorphophobie (la crainte d'tre laid(e)) ;
l'autodysosmophobie (la c r a i n t e de d g a g e r u n e m a u v a i s e
odeur) ;
la phobie du regard (phobie q u i dbute la pubert pour dispa-
ratre vers la trentaine, et qui consiste avoir peur de r e g a r d e r les
autres, parce q u e le r e g a r d p o u r r a i t tre j u g c o m m e indiscret,
provoquant).
Wagamama : troubles de l'affectivit caractriss par des m o u v e -
ments contradictoires (appels l'aide suivis de refus), n g a t i v i s m e ,
p a r a m i m i e s , ponctus par des accs de colre.
Sud-Est asiatique
Dans le Sud-Est asiatique, des manifestations syndromiques spcifiques
touchent les populations d'origine chinoise et/ou d'origine hindoue.
Dhat (jiryan, sukra prameha, shen-k'uei) : tat a n x i e u x m a j e u r
o r g a n i s sur u n m o d e h y p o c o n d r i a q u e , associant d e s t r o u b l e s
sexuels (jaculation prcoce, impuissance sexuelle) ; le sujet accuse
u n e sensation de fatigue, d'puisement, suite la perte de s p e r m e
lors des rapports sexuels ou de la masturbation.
Hsieh-ping (windigo) : m a n i f e s t a t i o n s du s y n d r o m e d p r e s s i f
et du s y n d r o m e a n x i e u x , associant glossolalie et h a l l u c i n a t i o n s
visuelles et a u d i t i v e s .
4 1 0 LIVRE V I I . LES TROUBLES DE LA PERSONNALIT
K o r o (shook yong, shuk yang, su yang, suo yang, suk yeong, rok-
joo) : crise d'angoisse a i g u lie la crainte du sujet q u e le pnis
ne se retire pas d a n s l'abdomen, provoquant ainsi la mort.
Latah (imu, ikota, ihota, ilota, olan, mali-mali, misala, bah-tsi,
bah-tschi, baah ji, amurakh, pibloktok, silok) : p r o x i m i t smio-
l o g i q u e avec le s y n d r o m e catatonique, qui associe des phnomnes
tmoignant d'une hypersuggestibilit suivant une raction de
sursaut et de stupfaction provoque par u n e frayeur s o u d a i n e ,
une c h o m i m i e , u n e chopraxie, u n e cholalie.
Pa-feng : a n m o p h o b i e ou phobie du vent (associ pa-leng).
Pa-leng : p h o b i e du froid, se m a n i f e s t a n t c h e z le sujet p a r un
h a b i l l e m e n t excessif.
Phii pob : s e n t i m e n t d ' t r e p o s s d ( e ) p a r un e s p r i t ; le sujet
prsente u n e n g o u r d i s s e m e n t des m e m b r e s avec chutes suivies
des manifestations de type convulsif, cris, pleurs, verbigration.
Au B e n g a l e , en Inde, c h e z les f e m m e s veuves est dcrit le Suchi-
bai, q u i prsente u n e proximit s m i o l o g i q u e avec le s y n d r o m e
obsessions-compulsions (rituels de l a v a g e , vrifications...).
D a n s le Pissu, au S r i L a n k a , le sujet prsente des manifestations
d'un s y n d r o m e dissociatif attribues la possession par un esprit,
associant des h a l l u c i n a t i o n s visuelles, a u d i t i v e s , cnesthsiques et
d o u l e u r s p i g a s t r i q u e s ( " b r l u r e s d'estomac " ) .
CHAPITRE 3. LES SYNDROMES SPCIFIQUES D'UNE CULTURE DONNE 411
Amrique latine
Termc
indigenc
Sens lnterprtation Symptomatologie
(cspagnol
ou quechua)
Pneumopathie
Eau Effet du froid
cardiopathie
Nauses, douleurs
Chucaque Honte Effet de l'motion
abdominales
Dgot, nauses,
Colerina Colre Effet de l'motion
fivre
Transgression d'un
Kaika Malaise gnral
interdit
Fatigue, douleur,
Lastimadura Un os est dplac
malaise
Amaigrissement.
Mal de-Ojo Mauvais oeil Envotement
nauses, insomnies
Effet de la jalousie ou
Irijua Maladie de l'enfant
du sevrage
Kaika : s y m p t o m a t o l o g i e d y s t h y m i q u e , p r o x i m i t s m i o l o g i q u e
avec la dpression m a s q u e , associant anorexie, a m a i g r i s s e m e n t
et insomnie ; dcrit au Prou.
Pataletas : accs de colre s u i v i s de c r i s et h u r l e m e n t s , c h u t e s ,
conduites agressives ; dcrit au C h i l i .
Pension (melancholia) : manifestations du s y n d r o m e dpressif et
du s y n d r o m e a n x i e u x ; dcrit au C h i l i .
Susto (espanto, saladera, lanti, mogo laya, haak-tsan, womtia,
narahati) : m a n i f e s t a t i o n s d ' a n x i t , i r r i t a b i l i t , t r o u b l e s des
c o n d u i t e s i n s t i n c t u e l l e s ( a n o r e x i e , i n s o m n i e , troubles s e x u e l s ) ,
troubles digestifs ( d i a r r h e s , n a u s e s et v o m i s s e m e n t s ) , s u e u r s ,
frissons, t r e m b l e m e n t s , attribues la perte de l ' m e suite u n e
frayeur ; dcrit c h e z les populations d ' o r i g i n e a n d i n e et d ' A m -
r i q u e centrale.
Tabacazo : r a p t u s a n x i e u x d a n s le c a d r e d ' u n s y n d r o m e confu-
sionnel ; dcrit au C h i l i .
Livre VIII
L'iatrognie lie
aux thrapeutiques psychotropes
Important
La s y m p t o m a t o l o g i e i a t r o g n e est importante connatre tant sur
le plan t h r a p e u t i q u e pour adopter les attitudes visant prvenir,
d i m i n u e r , voire s u p p r i m e r les s y m p t m e s i n d s i r a b l e s , q u e sur le
p l a n p u r e m e n t d i a g n o s t i q u e . En effet les d e u x c h a m p s smiolo-
g i q u e s , s y m p t o m a t o l o g i e i a t r o g n e et s y m p t o m a t o l o g i e psychia-
trique, s'intriquent. Par exemple, un certain nombre de symptmes
p s y c h i a t r i q u e s g n a n t s disparaissent sous l'effet d'un t r a i t e m e n t
tandis que paralllement d'autres symptmes apparaissent ou
s'intensifient.
De plus, il est i m p o r t a n t de d i s t i n g u e r les s y m p t m e s indsirables
lis a u x proprits p h a r m a c o - c l i n i q u e s du m d i c a m e n t et ceux lis
la m a l a d i e e l l e - m m e . Dans les d e u x cas, l ' e x a m e n doit distinguer
la s y m p t o m a t o l o g i e p s y c h i q u e et les effets s o m a t i q u e s (neurologi-
ques, endocriniens, etc.).
La t h r a p e u t i q u e b i o l o g i q u e est l'un des piliers essentiels du soin
p s y c h i a t r i q u e a u x cts d e l ' a x e p s y c h o t h r a p i q u e e t d u c a d r e
social (soutien d a n s tous les d o m a i n e s de la vie q u o t i d i e n n e ) .
Si la connaissance de ses effets dltres est i n d i s p e n s a b l e pour
toute p r a t i q u e p s y c h i a t r i q u e , elle ne doit pas occulter l'existence
d'effets d l t r e s propres a u x a u t r e s types de prises en c h a r g e s
psychiatriques. C h a q u e technique psychothrapique connat
ses propres l i m i t e s , ses c o n t r e - i n d i c a t i o n s et ses possibles effets
nocifs. De la m m e faon la simple hospitalisation au long cours de
certains patients prsentant u n e symptomatologie m a r q u e (dlire,
dissociation, troubles du comportement, etc.) peut tre par e l l e -
m m e l ' o r i g i n e de signes dficitaires d'installation progressive
(rgression p s y c h i q u e , repli sur soi, etc.) rassembls sous le terme
d ' " hospitalisme " .
416 LIVRE V I I I . L'IATR<X;NIE LIE AUX THRAPEUTIQUES PSYCHOTROPES
-s y n d r o m e a k i n t i q u e ou h y p e r k i n t i q u e ;
-hypertonie ; rigidit e x t r a - p y r a m i d a l e ;
-tremblements, dyskinsies ;
-action a n t i - m t i q u e ;
-hypotension artrielle ; constipation ; scheresse des m u q u e u -
ses (hyposialorrhe) ; modification de la rgulation t h e r m i q u e .
Effets d o m i n a n t s sur les structures crbrales sous-corticales :
- participation l'efficacit de l'action antipsychotique et
l'apparition d'effets indsirables.
Les effets psychiques des n e u r o l e p t i q u e s peuvent tre d i s t i n g u s
en fonction du dlai d'apparition et de leur d u r e :
Effets prcoces :
- action sdative ;
- action a n t i m a n i a q u e , anti-agressive ;
- action antipsychotique d a n s les pisodes a i g u s ;
- action dsinhibitrice (aux faibles doses).
Effets prolongs :
- d i m i n u t i o n de l'intensit et de la frquence des recrudescences
dlirantes, et rosion de la symptomatologie psychotique ;
- d i m i n u t i o n de l'activit dlirante avec e n k y s t e m e n t du
dlire ;
- diminution de la raction affective au dlire : rduction de la ten-
sion passionnelle ; de la conviction dlirante (revendication...) ;
- apparition d'une indiffrence p s y c h i q u e ou m a i n t i e n de l'acti-
vit dsinhibitrice.
Tasikinsie :
- d a m b u l a t i o n force : impossibilit de rester en place. Il s'agit
de la forme e x t r m e de l ' a k a t h i s i e .
Syndrome akinto-hypertonique avec r i g i d i t m u s c u l a i r e , m a i n -
tien des attitudes, t r e m b l e m e n t lent de repos et d'attitude, h y p e r -
sialorrhe (salivation excessive).
Effets extra-pyramidaux tardifs : dyskinsies tardives :
L e s d y s k i n s i e s t a r d i v e s sont c a r a c t r i s s par des m o u v e m e n t s
a n o r m a u x , involontaires, i r r g u l i e r s , choroathtosiques lis u n e
consommation chronique (de plus de 2 ans) de neuroleptiques. Les
antipsychotiques atypiques sont t h o r i q u e m e n t moins susceptibles
de provoquer u n e d y s k i n s i e t a r d i v e .
Aspects cliniques :
- anosognosie, le sujet est souvent indiffrent ses troubles ;
- m o u v e m e n t s involontaires, r y t h m s , rptitifs, sans but con-
c e r n a n t : la rgion bucco-linguo-masticatrice (la r g i o n la plus
concerne) : m o u v e m e n t s de m c h o n n e m e n t , de mastication,
protusion de la l a n g u e , soufflements, g r i m a c e s , s y n d r o m e du
lapin (rabbit syndrome) : apparaissant q u e l q u e s m o i s aprs
l ' a d m i n i s t r a t i o n du t r a i t e m e n t se t r a d u i t par un t r e m b l e m e n t
fin et r a p i d e des lvres et de la rgion priorale ; les m e m b r e s
et le tronc : m o u v e m e n t s choro-athtosiques, b a l a n c e m e n t
du tronc, danse du ventre, d a n d i n e m e n t s , p i t i n e m e n t s , rota-
tion du tronc, torticolis, rtrocolis ;
- parfois d y s k i n s i e s digestives pouvant affecter le rflexe pha-
r y n g ou causer une d y s p h a g i e .
- parfois atteinte de la m u s c u l a t u r e respiratoire pouvant causer
u n e i r r g u l a r i t respiratoire, une tachypne.
Modes d'apparition :
- soit i n s i d i e u s e m e n t au cours du traitement, les f e m m e s ges
sont p l u s r i s q u e ;
- soit lors de la d i m i n u t i o n ou de l'arrt du n e u r o l e p t i q u e ;
- plus souvent i m p u t a b l e s l'utilisation de n e u r o l e p t i q u e s
polyvalents ;
- d i m i n u e n t au cours du repos et du s o m m e i l , de la parole et
du geste volontaire, l'intensit des s y m p t m e s peut varier au
cours d ' u n e m m e journe.
422 LIVRE V I I I . L'IATROGNIE LIE AUX THRAPEUTIQUES PSYCHOTROPES
A b a i s s e m e n t du seuil pileptogne :
Ondes lentes sur le trac l e c t r o e n c p h a l o g r a p h i q u e (EEG) avec
tendance l'hypersynchronisme. R a r e s crises comitiales (morphi-
ques).
Catatonie lthale : syndrome rare ; survient aprs une longue
d u r e d ' a d m i n i s t r a t i o n de n e u r o l e p t i q u e s ; se t r a d u i t p a r u n e
a g i t a t i o n p s y c h o m o t r i c e croissante (avec excitation, a u t o - et/ou
htro-agressivit, a u t o m u t i l a t i o n s ) , u n e recrudescence d l i r a n t e
avec activit h a l l u c i n a t o i r e persistante et u n e r i g i d i t m u s c u l a i r e
a c c o m p a g n e d e n g a t i v i s m e (refus d ' a l i m e n t s , m u t i s m e ) avec
parfois tat de stupeur, signes physiques (fivre, tachycardie, trans-
piration profuse, acrocyanose, crises convulsives, cachxie, c o m a ) .
Peut voluer vers la mort.
La catatonie lthale est un syndrome runissant la catatonie (sous
toutes ses formes cliniques), l'hyperthermie et l'instabilit neurov-
gtative qui en dcoule. Il s'agit d'un tat d'urgence qui non trait
peut tre mortel. La catatonie lthale n'est pas toujours lie au trai-
tement neuroleptique. Elle se rencontre galement chez les patients
psychotiques qui n'ont jamais reu de neuroleptique et dans certaines
pathologies organiques notamment l'intoxication au plomb.
On distingue trois phases volutives de la catatonie lthale :
1. Phase p r o d o m a l e : elle peut d u r e r entre d e u x s e m a i n e s et d e u x
mois (dbut progressif).
CHAPITRE 1. LES EFFETS INDSIRABLES DES NEUROLEPTIQUES CLASSIQUES 4 2 3
Gyncomastie : h y p e r t r o p h i e d e s g l a n d e s m a m m a i r e s c h e z
l ' h o m m e , avec ventuelle g a l a c t o r r h e .
Troubles sexuels :
D i m i n u t i o n de la libido.
Impuissance, frigidit.
Anorgasmie.
Ejaculation tardive ou prcoce.
R a r e m e n t p r i a p i s m e (rection p e r m a n e n t e et d o u l o u r e u s e ) .
Prise de poids : surtout en dbut de traitement, parfois importante
(suprieure 10 k g ) ; rversible l'arrt du traitement.
Troubles de la tolrance glucidique avec h y p e r g l y c m i e .
SYNDROME CATATONIE
MALIN LTHALE
Hyperthermic + ++ + +
Troubles de la vigilance + ++ + ++
Sudation + +
Sialorrhe + -
Incontinence + -
Acidose mtabolique + -
Leucocytose + + -
Signes neuromusculaires :
- r i g i d i t e x t r a p y r a m i d a l e trs i m p o r t a n t e ;
- c o n t r a c t u r e s avec r a i d e u r de la n u q u e ;
- d y s k i n s i e s , surtout crises o c u l o g y r e s ;
- crampes ;
- a k i n s i e : d i m i n u t i o n de la m o t r i c i t ;
- possibles c o n v u l s i o n s ;
- opisthotonos : h y p e r e x t e n s i o n du tronc et de la n u q u e .
428 LIVRE VIII. L'IATROGNIE LIE AUX THRAPEUTIQUES PSYCHOTROPES
Fivre Tachycardie
Rigidit
Anomalies tensionnelles
Augmentation sanguine des CPK Tachypne
(cratinine Phosphokinase)
Altration de la conscience
Sueurs profuses
Hyperleucocytose
Diagnostic h a u t e m e n t probable si prsence de :
trois s y m p t m e s m a j e u r s ;
ou d e u x s y m p t m e s m a j e u r s et q u a t r e m i n e u r s .
C e s s y m p t m e s sont :
Prcoces : ils apparaissent q u e l q u e s jours aprs l'arrt du traite-
m e n t n e u r o l e p t i q u e et sont m a j e u r s pendant la p r e m i r e s e m a i n e
suivant l'arrt.
F u g a c e s : ils disparaissent a v a n t la fin de la seconde s e m a i n e .
M o d r s : le plus souvent ils ne sont pas voqus spontanment
par le patient.
Hypomanie.
Confusion.
Moteur :
M y o c l o n i e s : ces contractions rptes involontaires et i r r g u -
lires d ' u n muscle ou d ' u n g r o u p e m u s c u l a i r e sont les s y m p -
tmes les plus spcifiques de l'hypersrotoninergie. Il peut s'agir
d e m o u v e m e n t s m y o c l o n i q u e s d e l a m c h o i r e , des m e m b r e s
suprieurs (faisant lcher les objets).
T r e m b l e m e n t s (des extrmits, de la langue...).
Hyperrflexie.
Rigidit.
Incoordination motrice.
Vgtatif :
S u e u r s abondantes.
Fivre.
Tachycardie.
H y p o - ou hypertension.
Digestif :
Diarrhes.
4.2 - volution
Le dbut peut tre brutal ou progressif : avec apparition simultane
ou squentielle d'un ensemble de symptmes.
Le plus souvent limit dans le temps, le syndrome srotoninergique
disparat dans les q u e l q u e s heures suivant l'arrt du traitement.
Les volutions svres ou fatales (coma et mort) sont exceptionnelles ;
elles ne s'observent que lorsqu'une activit myoclonique s'tend aux
muscles thoraciques et a b d o m i n a u x et est l'origine d'une anoxie.
- S y n d r o m e de s e v r a g e a u x b e n z o d i a z p i n e s : peut survenir
lors de l'arrt brutal du t r a i t e m e n t , surtout les b e n z o d i a z -
pines d e m i - v i e courte. L ' a p p a r i t i o n des s y m p t m e s est sou-
vent r e t a r d e au 5e jour aprs l'arrt du t r a i t e m e n t , pouvant
se p r o l o n g e r d u r a n t p l u s i e u r s s e m a i n e s . P r o x i m i t smiologi-
q u e avec le delirium tremens.
- N a u s e s , vomissements.
- M y a l g i e s , c r a m p e s a b d o m i n a l e s , tension et d o u l e u r s m u s c u -
laires.
- S y n d r o m e pseudo-grippal avec r h i n o r r h e et cphales.
- D y s a r t h r i e , ataxie, t r e m b l e m e n t s .
- T a c h y c a r d i e , hypotension.
- F i v r e , sueurs.
- H y p e r s e n s i b i l i t a u x s t i m u l i (intolrance a u x bruits, h y p e r e s -
thsie, hyperacousie, h y p e r o s m i e ) .
- C r i s e s convulsives tonico-cloniques du fait de l'abaissement
possible du seuil pileptogne.
- S y n d r o m e confusionnel avec troubles perceptifs (illusions,
s e n t i m e n t de dralisation et dpersonnalisation, voire ides
d l i r a n t e s (souvent de perscution), hypersensibilit a u x sti-
m u l i , got m t a l l i q u e , troubles visuels.
Il faut d i s t i n g u e r une r a p p a r i t i o n progressive de l'anxit ne se
compltant q u e q u a t r e six semaines aprs l'arrt du traitement et
ne comprenant pas les troubles des perceptions et des modifications
sensorielles souvent rencontres lors d'un s y n d r o m e de sevrage.
Complications cardiaques :
Troubles du r y t h m e v a r i s , v o i r e f i b r i l l a t i o n v e n t r i c u l a i r e
conduisant l'arrt c a r d i a q u e .
Insuffisance coronarienne p o u v a n t e n t r a n e r un infarctus du
myocarde.
Pousse hypertensive.
Insuffisance cardiaque aigu avec chute de tension et tat de choc.
Complications respiratoires :
A p n e p r o l o n g e ncessitant u n e r e s p i r a t i o n assiste et u n e
oxygnothrapie.
Bronchospasmes, arrts respiratoires.
R g u r g i t a t i o n a l i m e n t a i r e a v e c r i s q u e d'infection et d'abcs
pulmonaire.
S p a s m e s du l a r y n x .
Agitation : soit transitoire, au rveil, en rapport avec la c u r a r i s a -
tion prolonge, le sujet se rveille et ressent u n e g n e respiratoire,
ce q u i e n g e n d r e u n e angoisse massive ; soit persistante, lie un
s y n d r o m e confusionnel ou une autre complication psychiatrique
(activit h a l l u c i n a t o i r e , dlire, modification de l ' h u m e u r ) .
tat de mal pileptique exceptionnel.
Ractions vagatoniques : t e r n u e m e n t s , toux, hoquet.
Ractions allergiques : rash cutan, surtout au n i v e a u du thorax,
pouvant aller j u s q u ' un tat de choc a n a p h y l a c t i q u e avec chute
tensionnelle, t a c h y c a r d i e , cyanose, bronchospasmes et collapsus
circulatoire.
Brlure aux points d'application des lectrodes.
chopraxies, 178 F
chosyllabiques (assonances), 9
fabulation, 42,44,46,322,347
ecmnsie, 18, 41, 104
fading mental, 5,20,181,183,277
ecmnsies, 317
fausses reconnaissances, 34,42,105,348
Effets extra-pyramidaux prcoces, 418,
fausset du jugement, 26, 393
gocentrisme, 389
faux barrages, 5
eidolie hallucinosique, 85
ftichisme, 246
Ekbom (syndrome d'), 95
filiation revendique, 70
lation, 130
fixation (amnsie de), 39
lective (amnsie), 40
Frgoli (syndrome de), 69
ellipse syntaxique, 11
frontal (syndrome), 311
locutions impulsives, 100
frotteurisme, 249
Elpenor (syndrome d'), 267
fugue dissociative, 275
mancipation des abstraits, 105
fugues, 205,282,286
embolalie, 8,184
fugues catatoniques, 200
motions, 123
fuite des ides, 137
encphalopathie de Gayet-Wernicke,
fureur, 125,195
345
fureur maniaque, 138
encphalopathie porto-cave, 345
encoprsie, 251
enculturation, 403
G
enfant mou (syndrome de P), 438 galactorrhe, 423
nonciation des actes, 106 Ganser (syndrome de), 12,22,51
nursie, 251 gtisme, 251
pilepsie, 207,362,365 Glineau (syndrome de), 259-261
pilepsie temporale, 317 grontophilie, 246
quivalents suicidaires, 224 Gerstmann (syndrome de), 108,294,
reutophobie, 166 310,324
rotisation des fonctions digestives, 248 Gilles de la Tourette (syndrome de), 295
rotomanie, 70 glossolalie, 10,101
tat crpusculaire, 37 gloutonnerie, 230,
tat mixte, 141,152 grand automatisme mental, 106
tat onirode, 37 grande attaque de Charcot, 286
tat second, 38 graphorrhe, 18, 137
tats crpusculaires, 285 grasp reflex, 314
tats dangereux, 214
tats onirodes, 318 H
tats seconds, 285 hallucinations, 74,316, 319, 331
euphorie, 129,187, hallucinations acoustico-verbales, 90
euphorie expansive, 135 hallucinations campines, 92
vocation (amnsie de), 40 hallucinations cnesthsiques, 96
excoriations nvrotiques, 377 hallucinations du pass, 104
exhibitionnisme, 247 hallucinations extracampines, 92
expansion de la conscience, 18 hallucinations gullivriennes, 94
450 Index
phantopsies, 94 Q
phnomne d'extinction sensitive, 323
qurulents processifs, 69
phnomnes lmentaires, 103
phobie, 124 n
phobie sociale, 156 R
phobies, 22,163-172 rabbit syndrome, 421
phobies de l'enfant, 168 radotage, 356
phobies d'impulsion, 161,170 raptus, 30,204
phobies scolaires, 169 raptus anxieux, 157
phobies sociales, 166 raptus suicidaire, 223
phosphnes, 86 rationalisme morbide, 26,279
photopsies, 86 raction au dlire, 77
pica, 231 raction de sursaut, 306
Picwick (syndrome de), 264 refus alimentaires, 229
plagiopsie, 93 reniflage, 249
points ovariens, 287 rptition (syndrome de), 158,190
poly-globulie, 376 repli sur soi, 199, 276
polynvrite sensitivo-motrice, 348 rponses ct, 12,52
polyopie, 320 reprsentation (troubles de la), 21
polyopsie, 93, rseau (dlire en rseau), 76
polysmie, 278 retard de phase de sommeil (syndrome
porphyrie, 376 de), 265
postimages, 86 rticence, 179
potomanie, 231 rtrocolis, 301
prjudice corporel, 115 rtrograde (amnsie), 40
presbyophrnie, 46 revendication (thmes de), 69
prosopagnosie, 296, 307, 321 rires et pleurs forcs, 101
protidolies, 85 rires et sourires immotivs, 199
protopulsions, 281 risque suicidaire, 145
pseudo-coma, 285 rites alimentaires, 235
pseudo-dmence, 361 rituels compulsifs, 162
pseudo-extinction sensitive, 327 ronflement, 268
pseudo-hallucinations visuelles, 102 ronflements, 262
pseudo-hermaphrodisme, 247 ryhme circadien du sommeil (troubles
pseudothalamique (syndrome), 323 du), 264
psittacisme, 8
psoriasis, 377 S
psychastnie, 395
sadisme, 248
Psychopathie, 396
salade de mots, 11,101
psychorigidit, 392
satyriasis, 243
purilisme, 12
schma corporel (troubles du), 323
pyromanie, 207
schizophasie, 10,101,278
sclrodermie, 377
scotome, 320
Index 455
Imprim en France
Par Vendme Impressions
Groupe Landais
73, avenue Ronsard, 4 1 1 0 0 Vendme
Juin 2005 52 3 6 3
Guides professionnels de sant mentale
Serge Tribolet
Mazda Shahidi
N o u v e a u Prcis de Smiologie
des troubles psychiques
36