AIEPI ATENCIN DEL NIO DE 2 MESES A 5 AOS

FECHA: DA MES AO HORA: N HISTORIA CLNICA

INSTITUCIN CONSULTA EXTERNA URGENCIAS
MUNICIPIO CONSULTA INICIAL CONTROL
NOMBRE EDAD: AOS MESES SEXO (F) (M)
NOMBRE DEL ACOMPAANTE PARENTESCO
DIRECCIN (Barrio o vereda) TELFONO FIJO/CELULAR

MOTIVO DE CONSULTA y ENFERMEDAD ACTUAL

ANTECEDENTES PATOLGICOS IMPORTANTES:

Cmo fue el embarazo? Y Cunto duro? Cmo fue el parto?
PESO al nacer gr. TALLA al nacer cm. Present algn problema neonatal?
Enfermedades previas y hospitalizaciones:

TEMPERATURA _____ C FC ______/min. FR ______/min. TALLA ________cm. PESO _________Kg PC: _________cm. IMC __________
VERIFICAR SI EXISTEN SIGNOS DE PELIGRO EN GENERAL
No puede beber o tomar del pecho Letrgico o inconsciente ENFERMEDAD MUY GRAVE
vomita todo convulsiones OBSERVACIONES:
TIENE TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR? SI___ NO ___ CRUP GRAVE
Desde hace _____das Respiraciones por minuto______ Respiracin Rpida BRONQUIOLITIS GRAVE
Primer episodio de sibilancias: SI ___ NO___ Tiraje subcostal Sa02 <92% (90% altura >2.500msnm) SIBILANCIA (RECURRENTE) GRAVE
Sibilancias recurrentes: SI ___ NO___ Tiraje supraclavicular CRUP
Cuadro gripal ltimos 3 das: SI ___ NO___ Estridor Sibilancias BRONQUIOLITIS
Antecedente prematuridad: SI___ NO___ Apnea Incapacidad para hablar o beber SIBILANCIA (RECURRENTE)
OBSERVACIONES: Somnoliento Confuso Agitado NEUMONA GRAVE
NEUMONA
TOS O RESFRIADO
TIENE DIARREA? SI___ NO___ DESHIDRATACIN GRAVE
ALGN GRADO DESHIDRATACIN
ALTO RIESGO DESHIDRATACIN
SIN DESHIDRATACIN
# Vmitos en las ltimas 4h. __________
DIARREA PERSISTENTE GRAVE
#Diarreas en las ltimas 24 h.__________ Bebe vidamente con sed
DIARREA PERSISTENTE
#Diarreas en las ltimas 4 h. __________ Pliegue cutneo: Inmediato Lento Muy Lento
OBSERVACIONES: DISENTERA
TIENE FIEBRE? SI ___ NO ___
Desde hace ______das Rigidez de nuca Apariencia de enfermo grave ENF. FEBRIL DE RIESGO ALTO
Si >5 das: Todos los das SI___ NO___ Manifestaciones de sangrado Aspecto txico ENF. FEBRIL RIESGO INTERMEDIO
Fiebre >38C SI___ NO___ Respuesta social: Normal Inadecuada Sin respuesta ENF. FEBRIL DE RIESGO BAJO
Fiebre >39C SI___ NO___ Piel: Plida Moteada Cenicienta Azul
Vive o visit en los ltimos 15 das Erupcin cutnea generalizada Dolor abdominal MALARIA COMPLICADA
Zona Dengue (altura <2.200m)SI___ Cefalea Mialgias Artralgias Dolor retroocular MALARIA
Zona Malaria: Urbana ___ Rural ____ Postracin P. torniquete (+) Lipotimia hepatomegalia Disminucin
diuresis: SI___ NO___ Pulso rpido y fino Llenado capilar>2 seg. Ascitis DENGUE GRAVE
LABORATORIOS: CH leucocitos >15.000 <4.000 Neutrfilos >10.000 Plaquetas <100.000 DENGUE CON SIGNOS ALARMA
Parcial de Orina compatible con infeccin Gota gruesa positiva______________ PROBABLE DENGUE
OBSERVACIONES:
TIENE PROBLEMA DE ODO? SI ___ NO___ MASTOIDITIS
Tiene dolor de odo?: SI___ NO___ Tumefaccin dolorosa detrs de la oreja OTITIS MEDIA CRNICA
Tiene supuracin?: SI___ NO___ Hace ____das Tmpano Rojo y Abombado OTITIS MEDIA RECURRENTE
N episodios previos:______ en ______meses Supuracin de odo OTITIS MEDIA AGUDA
OBSERVACIONES: NO TIENE OTITIS
TIENE UN PROBLEMA DE GARGANTA? SI ___ NO ___
FARINGOAMIGDALITIS
Tiene dolor de garganta?:SI___ NO___ Ganglios del cuello crecidos y dolorosos
ESTREPTOCCICA
FARINGOAMIGDALITIS VIRAL
Exudado blanquecino-amarillento en amgdalas
NO TIENE FARINGOAMIGDALITIS
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EN SEGUIDA, VERIFICAR LA SALUD BUCAL CELULITIS FACIAL
Tiene dolor al comer-masticar? SI___ NO___ Inflamacin dolorosa del labio No involucra surco
Tiene dolor en diente? SI___ NO___ Enrojecimiento Inflamacin enca Localizado ENFERMEDAD BUCAL GRAVE
Trauma en cara o boca? SI___ NO___ Generalizado TRAUMA BUCODENTAL
Tienen padres/hermanos caries? SI___ NO___ Deformacin contorno de enca Exudado-pus
Cundo le limpia boca? Maana SI___ NO___ Vesculas lceras Placas: enca lengua paladar ESTOMATITIS
Medioda: SI___ NO___ Noche: SI___ NO___ Fractura Movilidad Desplazamiento
Cmo supervisa limpieza? Le limpia los Extrusin Intrusin Avulsin ENFERMEDAD DENTAL Y
Dientes: SI___ NO___ Nio solo SI___ NO___ Herida: mucosa bucal enca lengua GINGIVAL
Qu utiliza? Cepillo: SI___ NO___ Manchas blancas Cafs
ALTO RIESGO DE ENFERMEDAD
Crema: SI___ NO___ Seda: SI___ NO___ Caries cavitacionales Placa bacteriana
BUCAL
Utiliza chupo o bibern? SI___ NO___ OBSERVACIONES_________________________________
Cundo fue la ltima consulta od BAJO RIESGO DE ENFERMEDAD
BUCAL
VERIFICAR EL CRECIMIENTO:
Emaciacin visible SI___ NO___ Peso/Edad: DE:_____ <3 Desnutricin global severa OBESO
Edema en ambos pies SI___ NO___ (Solo en menores 2 aos) <2 a 3 Desnutricin global
Apariencia:____________________ <1 a 2 Riesgo de Desnutricin SOBREPESO
1 a 1 Peso adecuado para edad
IMC/Edad:________ DE ________ Talla/ Edad: DE:____ <2 Desnutricin crnica o
DESNUTRICIN SEVERA
>2 Obesidad Retraso crecimiento
>1 a 2 Sobrepeso 2 a <1 Riesgo DNT con bajo P/T
DESNUTRICIN
1 Talla adecuada /edad
Tendencia Peso: Ascendente Peso/Talla: DE:_____ <3 Desnutricin Aguda Severa
RIESGO DESNUTRICIN
Horizontal 3a<2 DNT Aguda-Peso bajo/Talla
Descendente 2 a <1 Riesgo DNT con bajo P/T
1 a 1Peso adecuado para Talla ADECUADO ESTADO
OBSERVACIONES: >1 a 2 Sobrepeso NUTRICIONAL
>2 Obesidad
VERIFICAR SI TIENE ANEMIA
Ha recibido hierro en los ltimos 6 meses: Palidez palmar: Intensa Leve ANEMIA SEVERA
Cundo? _______ Cunto tiempo? _______ Palidez conjuntival: Intensa ANEMIA
OBSERVACIONES: NO TIENE ANEMIA

EN SEGUIDA, VERIFICAR SI TIENE MALTRATO

Cmo se produjeron las lesiones?
______________________________________
El nio relata maltrato? SI____ No____
Cul? Fisico__ Sexual__ Negligencia__
Testigo relata maltrato? Si___ No___
Cul? Fsico__ Sexual__ Negligencia__
Quin?______________________________
Hay incongruencia para explicar un
Trauma significante? SI___ NO___
Existe incongruencia entre lesion edad
- desarrollo del nio?Si___ No___
Hay diferentes versiones? Si___ No___
Es tarda la consulta? Si___ No___
Conqu frecuencia se ve obligado a
Pegarle a su hijo? ____________________
Qu tan desobediente es su hijo que se
ve obligado a pegarle?______________
Comportamiento anormal de los padres:
Desespero - impaciencia - intolerancia
Agresividad en la consulta
Est descuidado el nio es su salud?
Si ___ No __ Por:______________________
Est descuidado el nio en su higiene?
Proteccin Alimentacin Nio de calle
Factor de riesgo: Discapacitado
Hiperactivo, ___________________________
Actitud anormal del nio? Si___ No___
Temeroso - Retraido - Rechazo adulto - Deprimido - Evita contacto visual - Trastorno sueo
Trastorno alimentario - Problemas psicosomticos - Conductas regresivas - Desarrollo estancado
Violencia intrafamiliar Familia catica - Cuidadores adictos
OBSERVACIONES
Lesiones en crneo: Fracturas - Hematomas
Hemorragias retinianas
Quemaduras: reas cubiertas por ropa
Patrn simtrico, lmite bien demarcado MALTRATO FSICO MUY GRAVE
Denota el objeto con que fue quemado
En espalda, dorso manos o nalgas
Equimosis - Hematomas - Lasceraciones -
Mordiscos - Cicatrices lejos de la prominenciaoseo ABUSO SEXUAL
Con patrn del objeto agresor Diferente evolucin
En nios que no deambulan Sugestivas de maltrato
Fracturas: Costillas Huesos largos - Espirales
Oblicuas - Metafisiarias Esternon MALTRATO FSICO
Escpula - Menor de 5 aos
Trauma visceral Trauma grave
Lesin fsica sugestiva ______________________________
Sangrado vagnal o anal traumtico SOSPECHA ABUSO SEXUAL
Trauma genital: Laceracin aguda o equimosis himen
Laceracin perianal desde esfinter
Ausencia himen Himen cicatrizado
Cicatriz navicular Ano dilatado
MALTRATO EMOCIONAL,
Hallazgo semen Flujo genital
NEGLIGENCIA O ABANDONO
Cuerpo extrao en vagina o ano
Vesculas o verrugas en genitales
Juego con contenido sexual - boca en genitales
VIH - Gonorrea - Sfilis - Trichomona vaginalis >1a
Chlamydia Trachomatis >3 a. - Condilomatosis NO HAY SOSPECHA MALTRATO
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EN SEGUIDA, EVALUAR EL DESARROLLO PROBABLE RETRASO
Tiene algn antecedente importante Realiza 1 2 3 4 condiciones para la edad DESARROLLO
Para el desarrollo;______________________ Ausencia de 1 2 3 4 condiciones para la edad RIESGO PROBLEMA
________________________________________ Ausencia de 1 2 3 4 condiciones del grupo anterior DESARROLLO
Tiene algn factor de riesgo:____________ Permetro ceflico: _____cm ____DE <-2DE >+2DE DESARROLLO NORMAL CON
________________________________________ Alteraciones fenotpicas:_____________________________ FACTOR DE RIESGO
OBSERVACIONES: DESARROLLO NORMAL
VERIFICAR LOS ANTECEDENTES DE VACUNACIN (Marque con una X las dosis ya aplicadas) Vacunas pendientes;
BCG 1 Hepatitis B: RN 1 2 3 DPT: 1 2 3 R1 R2
VOP 1 2 3 R1 R2 Haemophilus influenza tipo b: 1 2 3 R1 R2
Rotavirus: 1 2 Streptococo Neumoniae: 1 2 3 Prximas vacunas:
Influenza: ltima dosis:______________ SRP: 1 2 Fiebre Amarilla: Edad___________
Otras vacunas:
A los (meses-aos)
COMPLETAR EXAMEN FSICO: OTRO PROBLEMA DETECTADO
DIAGNSTICO:

EVALUAR LA ALIMENTACIN DE TODOS LOS NIOS MENORES DE 2 AOS y los clasificados como ANEMIA y/o PROBLEMA DETECTADO:
CUALQUIERA DE LAS ALTERACIONES DEL CRECIMIENTO
Recibe leche materna?____ Cuntas veces en 24 horas?_____ Recibe pecho en la noche?_____
Se extrae la leche? _____ Cmo la guarda y administra?________________________________________
El menor de 6 meses recibe otra leche o alimentos?____ Cules?________________________________ Cuntas
veces?_____ Con qu? _____________________ Quin le da de comer? ________________
El nio mayor de 6 meses recibe:
Cuntas comidas y meriendas recibi el da de ayer?_______________________________________
De qu tamao son las porciones que recibi ayer?________________________________________
Cuntas comidas de consistencia espesa recibi el da de ayer?___________________________
Comi alimentos de origen animal ayer? Carne / Pescado / menudencias / aves / huevo RECOMENDACIONES:
Consumi ayer productos lcteos?_________________________________________________________
Comi legumbres o semillas ayer?__________________________________________________________
Comi vegetales o frutas de color rojo o anaranjado Y hojas de color verde oscuro ayer? ________
Agrego una pequea cantidad de aceite a la comida del nio ayer?___________________________
Quin le dio la comida ayer al nio?_________________________________________________________
El nio come de su propio plato o come de la olla o plato familiar?______________________________
El nio recibe alguna suplementacin de vitaminas y minerales?_________________________________
SI ESTA ENFERMO: Qu ha comido durante la enfermedad?_____________________________________
________________________________________________________________________________________________
SI ES OBESO: Son los padres o hermanos obesos?___________________________________________
El nio hace ejercicio?_____________________________________________________________________
Est asistiendo a un programa nutricional?__________________________________________________
OBSERVACIONES:
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1. Signos de alarma:
DIAGNSTICOS CDIGO
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________

2. Cundo volver a consulta de TRATAMIENTO

Control: _____________________________ (Describa plan de tratamiento, medicamentos, dosis y tiempo y cualquier
____________________________________ recomendacin adicional necesaria)
Dnde: _____________________________

3. Cundo volver a consulta de nio

Sano o crecimiento y desarrollo:
_____________________________________
_____________________________________

4. Referido a consulta de:

_____________________________________
_____________________________________

5. Recomendaciones para el desarrollo:

______________________________________
______________________________________
______________________________________

6. Recomendaciones de buen trato:

______________________________________
______________________________________
______________________________________

7. Recibi Vitamina A en los ltimos 6 m.:

Si___ No___ Prxima dosis: ______________

8. Recibi Albendazol en los ltimos 6 m.:

Si____ No____ Prxima dosis: ____________

9. Recibi Hierro en los ltimos 6 meses:

Si___ No ___ Cundo___________________
Debe volver a recibir en: ______________
________________________________________________________________________
10. Requiere recibir Zinc: Si____ No ____ NOMBRE Y CDIGO
Por cunto tiempo?_________________
Inicia: ________________________________ ________________________________________________________________________
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