NECESIDADES DATOS DIAGNOSTICO DE ACCION DE FUNDAMENTO DE EVALUACION

ALTERADAS ENFERMERIA ENFERMERIA ENFERMERIA

Mantener la -Hipertermia T 39.8 Termorregulacin -Lavado de -El lavado de manos es la tcnica que El nio mantiene
temperatura corporal C Inefectiva r/c proceso manos se utiliza para eliminar su temperatura
en los limites normales -Cefalea infeccioso microrganismos, para evitar dentro de los
-Ibuprofeno 200 infecciones cruzadas y crear hbitos lmites normales
mg EV c/6hs EV de higiene. Constituye la primera durante los
-Dipirona s/n 200 -mg accin de ejecucin antes y despus cambios de
c/6 hs EV de cada procedimiento. Las manos temperatura del
-Hidratacion pueden vehiculizar a los ambiente.
-Poca vestimenta microrganismos adquiridos de
pacientes colonizados o infectados, y
objetos contaminados; causantes de
infecciones intrahospitalarias.
Realizado durante 30 segundos
reduce el nmero de microrganismos
existentes en la flora residente y en la
flora transitoria, por lo cual elimina
grmenes transitorios, disminuye
grmenes residentes y reduce la
transferencia de microorganismos.
De la flora residente solo el 20 %
aproximadamente vive en las capas
epidrmicas profundas y en forma
transitoria los grmenes pueden
sobrevivir en la piel por horas o das,
aumentando el riesgo de
 contaminacin del procedimiento y
procedimientos posteriores.

-Realizo C.S.V. -Son constantes o indicadores que -El CSV se

reflejan el estado fisiolgico de los encuentra dentro
rganos y sistema vitales (SNC S. de los parmetros
Cardiovascular normales
metabolismo).Proporciona de manera
inmediata los cambios funcionales,
que sucede en el organismo del
paciente (datos basales) as tambin
como como la respuesta del estrs
fsico, psicolgico y el tratamiento
mdico y de enfermera.
T:La temperatura corporal participa
de un equilibrio regulado con
precisin por una series de
mecanismos fisiolgicos y
conductuales para que haya un
equilibrio constante entre la
produccin de calor y la perdida de
calor ,esta relacin est regulada por
mecanismos neurolgicos y
cardiovasculares.
-Fiebre: Es un mecanismo de defensa
importante .Elevacin de la
temperatura de hasta 39C ,potencian
el sistema inmunitario del
organismo .Durante un episodio
febril se estimula la produccin de
leucocitos. El aumento de la
temperatura reduce la concentracin
de hierro en el plasma sanguneo
suprimiendo el crecimiento de
bacterias .La fiebre tambin combate
las infecciones vricas estimulando la
produccin de interfern ,que es la
sustancia natural de que disponen el
organismo del organismo para luchar
contra los virus.
-Hipertermia: La elevacin de la
temperatura corporal relacionada con
la capacidad del organismo para
favorecer la perdida de calor
.Cualquier enfermedad o
traumatismo del hipotlamo puede
alterar los mecanismos de perdida de
calor .
Fr: evala la frecuencia respiratoria
cantidad de ventilacin o
respiracin debe observar una
inspiracin y una expiracin
completa.
Profundidad ventilatoria: valorar el
grado de excursin o movimiento
de la pared torcica.
 Ritmo ventilatorio: valorar el
intervalo de tiempo, despus de
cada ciclo.
Fc: valorar la capacidad del corazn
para cubrir las demandas de
nutrientes de los tejidos, corporales.

-Valoro el estado -Las enfermedades, un nivel de El paciente atiende

de sensorio conciencia disminuido o la e
alteracin del proceso de interacta de
pensamiento dan lugar a una acuerdo a su edad
incapacidad para reconocer la
necesidad de cambiar la conducta
para controlar la temperatura
corporal y esto depende de :1)el
grado de temperatura extrema 2) la
capacidad de la persona para
percibir la sensacin de comodidad
o incomodidad 3) proceso de
pensamiento y emociones y 4) la
capacidad de la persona para
quitarse la ropa o ponerse la ropa.
-Las elevadas temperatura puede
provocar delirio , convulsiones
debido a las irritaciones de la
clulas

-Valoro la piel -La piel es un indicador del estado La integridad de la

fisiolgico del paciente. A travs de cutnea se
 este procedimiento valoramos mantiene
coloracin, diaforesis, hidratacin,
infeccin. En una infeccin la
presencia de patgeno en el
organismo suele aumentar la
temperatura la cual aumenta la
necesidad metablica del organismo,
haciendo que el tejido se hipoxie.
La piel se calienta y se enrojece,
como consecuencia de la
vasodilatacin .La diaforesis ayuda a
la perdida de calor por evaporacin,
caquexia ect.
-Fomento la -La perdida de calor y la produccin
perdida de calor de calor se producen El paciente pone
simultneamente .La estructura de al en marcha
piel la exposicin al ambiente hacen mecanismos que
posible una perdida constante y disminuyen la T
normal de calor por radiacin, corporal
conduccin, conveccin y
evaporacin.
-Retirar o evitar la ropa o las mantas
aumenta la perdida de calor por
radiacin, as aumentaremos la
perdida de la perdida de calor por
radiacin.
-El aumento de la perdida de calor
por evaporacin, mediante la
regulacin de la transpiracin o del
 sudor, el cuerpo favorece la perdida
aadida de calor por evaporacin.
-Los mecanismos de ganancia de
calor, para aumentar la temperatura
corporal. Estos mecanismos son:
aumento del tono muscular
(escalofros), vasoconstriccin
perifrica, disminucin de la
sudoracin y aumento del
metabolismo.

-Realizo medios -Estas medidas fomenta la

fsicos comodidad, reducen la s demandas Las tcnicas
-Baos, metablicas y proporcionan realizadas fueron
-Descanso nutrientes para cubrir el aumento de efectivas ya que su
las necesidades energticas. estado corporal
-Los medios fsicos contribuyen al mejora y el
descenso de la temperatura corporal paciente
y deben recomendarse al paciente interacta sin
febril. Mediante estos complicaciones
procedimientos se produce un
aumento de la prdida de calor
corporal, por evaporacin, a travs de
la piel.
Las medidas ms tiles son:
Bao en agua tibia (30 C), durante
15-20 minutos, permitiendo el
enfriamiento progresivo.
-Aplicar bolsas de hielo y en las
 axilas e ingle y ventiladores
refrigerantes.
Frotacin corporal con esponja y
agua tibia.
No es conveniente intentar un
descenso brusco de la temperatura,
que puede ser perjudicial para el nio
y siempre es desagradable, por ello
no se debe emplear hielo, ni
compresas fras. Tampoco se
recomienda emplear friegas de
alcohol.
-Medidas
auxiliares -Las medidas auxiliares estn
directamente relacionadas con los
mecanismos de prdida y ganancia
de calor del organismo.
-Debemos recordar que el ejercicio
fsico y el aumento del metabolismo
contribuyen a aumentar la
temperatura corporal; que un
ambiente caluroso evita la prdida de
calor corporal y, finalmente , que el
aumento de sudoracin secundario al
tratamiento con frmacos puede ser
abundante y dar lugar a
deshidratacin.
Por estos motivos, se recomiendan
las siguientes medidas auxiliares:
 Evitar ejercicio fsico: reposo
relativo.

Temperatura ambiental confortable:

20-22 C.
-Favorecer el enfriamiento del
cuerpo evitando el estremecimiento
es contra producente debido a que el
calor es producido por actividad
muscular, a travs de envolver las
-Administracin extremidades. El tratamiento
de medicacin farmacolgico
para suprimir el Se, administra frmacos no cumple su accin
dolor s/Im : esteroides, como, ibuprofeno que farmacolgica
Ibuprofeno tiene como accin teraputica como antipirtico
200mg c/6hs analgsico, antipirtico,
Dipirona s/n antinflamatorio.
200mg c/6hs -Porque reducen la fiebre
aumentando la perdida de calor.
-Y se debe tener en cuenta los 5
correctos al momento de preparar y
administrar toda medicacin
:paciente ,dosis, medicamento ,via,
hora
Nutrirse e hidratarse -Ranitidina 20 mg c/8 Riesgo de dficit la Estimulo el -Es importante ofrecer o incorporar La ingesta
hs nutricin r/c apetito una cantidad suficiente de lquido nutritiva del
-Dieta hipo inestabilidad de retener sobre una dieta para reponer las perdidas por paciente cubre las
fermentativa nutrientes equilibrada perdidas inconsciente de agua y necesidades
-Vmitos Y Diarrea (vmitos y diarrea) sudoracin. corporales
Estimular el apetito, en las primeras
12 hs de dieta lquida que consiste
en: caldo salado con vitamina,
smola o arroz, gelatina.
-Si continua tolerando y presenta
solo diarrea se comienza con una
dieta hipofermentiva o astringente
que consiste en :polenta, arroz
comn bien hervido ,fideos bien
cosidos con aceite o manteca y
abundante queso de rallar ,pollo sin
piel o carne bien cosida o hervida
,asada ,o la plancha ,galleta, dulce de
membrillo ,banana bien madura
,manzana rallada ,postre de maicena
as disminuir las perdidas de agua
protenas de valor biolgico
-Muchas dietas especiales se
planean para eliminar sustancias
irritantes para el tubo gasto
intestinal

-Se realiza La cavidad bucal es la abertura -Paciente mejora

higiene bucal anterior del conducto digestivo est el sabor a las
recubierta por mucosas y contiene comidas
tres estructuras anatmicas
importantes: la lengua, los dientes,
y las encas. La higiene bucal elimina
las partculas de alimentos que hacen
un medio propicio para la
proliferacin de las bacterias.
Una boca limpia y con sabor
agradable es importante para que el
paciente desee comer y disfrute de
los alimentos. Los cuidados de la
boca tambin son esenciales para
pacientes con prtesis dentales.

-Realizo El equilibrio entre los lquidos y Los niveles de

BHE(balance electrolitos que ingresa y egresa del electrolitos y otros
hidroelectroltico) organismo. En situaciones normales resultados
los mecanismos homeostticos, o bioqumicos
reguladores del cuerpo humano, indicaran ninguna
mantienen estable el volumen total alteracin
del agua y concentraciones de
electrolitos, en los distintos lquidos
corporales que son importantes para
la reacciones qumicas que ocurren
en la clulas, tambin ayudan o
regulan la permeabilidad de las
membranas celulares, al
desequilibrio por una carencia,
pueden provocar graves trastornos en
el organismos, ya que las clulas no
tienen suficientes nutrientes pueden
deteriorase las actividades del
organismo El organismo tiene agua y
electrolitos de diversas formas.
Cuando est sano lo recibe con los
alimentos y bebidas que consume el
paciente. En algunos tipos de
enfermedades se administra lquidos
por va parenteral (IV o SC) o
mediante una sonda de alimentacin
enteral que se introduce hasta el
estmago o intestino delgado.

Cuando el equilibrio de lquidos

reviste importancia decisiva, deben
registrarse todos los ingresos y
prdida de lquidos y compararse los
volmenes. Los rganos en que
ocurre la prdida de lquidos,
incluye, pulmones, riones y tracto
gastrointestinal.
-Se debe tener en cuenta las pruebas
de laboratorio para la valoracin
nutricional, son muy importantes ya
que a travs de estos podemos ver si
el paciente tiene riesgo de anemia,
 nivel de hidratacin, tambin nos
permite valorar el dficit proteico
visceral.
-Administro Esta medicacin, ranitidina es un anti
medicacin s/IM ulceroso inhibidor de la secrecin
Ranitidina acida gstrica, por antagonismo de
los receptores histaminicos. Inhibe
tambin las secreciones acida
inducida por los alimentos, la
cafena, la insulina, los reflejos
vagales y la lapentagastrini

-Educo sobre A menudo debe modificarse el

finalidad de la patrn especifico de ingesta de la
dieta hipo dieta que da liga a una nutricin
fermentativa adecuada en paciente que padecer
determinadas enfermedades
Es necesario realizar modificaciones
de la dieta para adaptarse a capacidad
del paciente de metabolizar ciertos
nutrientes, corregir dficit nutricional
relacionado con la enfermedad y
eliminar los alimentos nocivos.,
La dieta blanda consiste en
alimentos, que necesitan masticarse
poco y no contienen fibras duras, ni
comidas muy condimentadas; como
los alimentos de la dieta blanda se
digieren con facilidad; suele estar
indicado para personas con trastornos
gastrointestinales, o dificultad para
alimentarse.
Eliminar -Hipertermia-39C Riesgo de desequilibrio -Lavado de -El lavado de manos es la tcnica que
-Ranitidina 20 mg c/8 corporal r/c perdidas de manos se utiliza para eliminar
hs lquidos a travs de microrganismos, para evitar
-Vomito vas normales infecciones cruzadas y crear hbitos
-Diarrea de higiene. Complacientes
colonizados o infectados, y objetos
contaminados; causantes de
infecciones intrahospitalarias.

-Realizar el balance hdrico

-Realizo control (electrolisis) nos permite la
del balance cuantificacin del ingreso y egreso
hdrico de lquidos. Lo cual puede ser neutro,
positivo o negativo y nos va a indicar
el estado del paciente. Normalmente
los lquidos corporales se eliminan
por riones, intestino, pulmones y
piel.

-
EVITAR PELIGRO Vias Riesgo de infeccin r/c -Lavado de -Es la tcnica que se realiza, para
Intermitente medios invasivos manos evitar infecciones cruzadas y crear
MSI hbitos de higienes.
Gotas oculares -Primera accin de ejecucin antas
y despus de cada procedimiento
-Las manos son primer vehculos de
microrganismos, adquiridos de
pacientes colonizados o infectados
y objetos contaminados, causantes
de infecciones intrahospitalarias.
-Realizando durante 15 segundos
reduce el nmero de microrganismos
existentes en la flora transitoria,
disminuye grmenes residentes la
transferencia

-Valorar la permeabilidad de la va,

-Valoro el sitio de que no existan cogulos en el
puncion y extremo del catter y que no se
mantenimiento de situ en la pared venosa, por que
dispositivo pueden afectar el ritmo de
inyeccin de los lquidos. IV,que
ocurre por la permeabilidad de la
aguja o de catter ,la infiltracin
 ,los acodamientos o nudos de los
tubos de drenajes o cualquier
dispositivo que tenga conectado el
paciente .
-El nivel de punto de insercin, si se
produce retorno sanguneo .signo de
infeccin, infiltracin, flebitis,
trombo flebitis o necrosis o exceso
de volumen de lquido.
-Evitar infeccin sobre cualquier
proceso invasivo que se realice.
Mantener la permeabilidad de las
vas si no est en uso mantener la
abertura cerrada, la llave de tres via
mantenerla con sus tapas respectivas
y verificar la misma. La importancia
de la valoracin es prevenir:
infeccin, sepsis, hipovolemia.
-Realizo los 5
correctos al -La importancia de este
preparar los procedimiento e imprescindible para
medicamentos poder brindar atencin de calidad al
paciente :El frmaco correcto-
paciente correcto dosis correcta
via correcta ,asi de esta manera
protegeremos la seguridad e
integridad del paciente .
RECREARSE Edad Deficit de la actividad Fomentar la -Facilitar revistas, para leer, pintar o -El nio libera
Fotofobia recreativa r/c medidas para recortar ,las cuales le permitir tensiones
L a internacin hospitalizacin evitar el expresarse,comunicarse,exteriorizar
,no poder aburrimiento tales sus emociones .
concurrir al como :lectura
colegio ,pintura etc.
Manifiesta
estaar a sus
compaeros y
hermana
Manifiesta querer
volver a su casa

-Ofrecer informacin a -Dficit de -Educar sobre los -Establecer una interrelacion entre
la madre a cerca de la conocimiento sobre estudios enfermera ,escolar y madre permite
EDUCAR enfermedad sobre estudios y tratamiento ,tto,medicacion al profesional actuar ,dar confianza
sntomas ,estudios que r/c la enfermedad asi poder recolectar datos de
se realizan (Puncin importancia
Lumbar) -Ofrecer orientacio de la patologa o
-Al tratamiento procedimientos que se le van a
realizar baja los niveles de ansiedad a
la madre.