RUMAH SAKIT UMUM

ANWAR MEDIKA
Semawut Balongbendo Telp. (031)8974943 (031)8972052, Fax. (031)8988313
Website: www.rsanwarmedika.com Email: rsu.anwarmedika@gmail.com
SIDOARJO

FORM AK. 2

KONSULTASI PRA ASESMEN

Nama Asesi : Tanggal :

Nama Asesor : Waktu :
Jenjang Karir : Tempat :

Asesor menjelaskan, mendiskusikan dan mengklarifikasi rencana asesmen yang meliputi

tujuan asesmen, bukti-bukti yang akan dikumpulkan, metode, perangkat, yang terkait
dengan pelaksanaan asesmen.

Kesesuaian Bukti
Penilaian Lanjut
(Diisi oleh asesor dengan
( Diisi oleh asesor dengan
Bukti pendukung check list () sebagai tanda Keterangan
check list () sebagai tanda
valid, asli, terkini,
harus dilengkapi )
memadai)

STR

SIPP

Ijazah Terbaru ( Bila ada )

Clinical Privilege

Training Record

Log Book

Pelatihan : ( 3 tahun terakhir )

Rekomendasi Asesi
Bukti-bukti pendukung telah sesuai dengan
persyaratan sehingga dapat mengikuti tahap Nama
pelaksanaan asesmen
Tanda Tangan

Asesor
Bukti-bukti pendukung belum sesuai dengan Nama
persyaratan sehingga peserta diminta untuk
melengkapi sesuai persyaratan dan belum
Tanda Tangan
dapat mengikuti tahap pelaksanaan asesmen.
Catatan : Pelaksanaan asesmen akan dilaksanakan :
Tanggal : Jam : Tempat :

FORM AK. 3
Metode :

A. INSTRUMEN PENILAIAN SECARA LISAN

Nama Asesi :
Nama Asesor :
Jenjang Karir :
Sumber Pembanding (SPO dan lain- :
lain)

Uraian Indikator Ketercapaian/

No. Pertanyaan J
Kompetensi jawaban yang diharapkan.

Form Asesmen Kompetensi

Tanda Tangan Asesi : ................................................. Tanggal : .......

FORM AK. 3
Tanda Tangan Asesor : ................................................ Tanggal : .......

B. INSTRUMEN PENILAIAN SECARA OBSERVA

Form Asesmen Kompetensi
Nama Asesi : Tanggal
Nama Asesor : Waktu
Jenjang Karir : Tempat
Sumber Pembanding (SPO dan lain-lain) :

No Indikator Ketercapa
Uraian Kompetensi Keterampilan
. jawaban yang dihara

Form Asesmen Kompetensi

Tanda Tangan Asesi : ................................................. Tanggal : .......

Tanda Tangan Asesor : ................................................ FORM AK.

Tanggal 3
: .......

Form Asesmen Kompetensi C. INSTRUMEN PENILAIAN SECARA TERTUL

Nama Asesi :
Nama Asesor :
Jenjang Karir :
Sumber Pembanding (SPO dan lain- :
lain)

Uraian Indikator Ketercapaian/

No. Pertanyaan Tertulis J
Kompetensi jawaban yang diharapkan.
Form Asesmen Kompetensi

Tanda Tangan Asesi : ................................................. Tanggal : .......

Tanda Tangan Asesor : ................................................ Tanggal : .......

Form Asesmen Kompetensi

 RUMAH SAKIT UMUM
ANWAR MEDIKA
Semawut Balongbendo Telp. (031)8974943 (031)8972052, Fax. (031)8988313
Website: www.rsanwarmedika.com Email: rsu.anwarmedika@gmail.com
SIDOARJO

FORM AK. 4

PELAKSANAAN ASESMEN KOMPETENSI

Nama Asesi : Tanggal :

Nama Asesor : Waktu :
Jenjang Karir : Tempat :

Penjelasan untuk asesor :

1. Pelaksanaan asesmen kompetensi adalah mengumpulkan bukti-bukti sesuai
kompetensi yang dilakukan asesmen.
2. Asesor mengorganisasikan pelaksanaan asesmen berdasarkan metoda dan
instrumen yang telah ditentukan.
3. Asesor melaksanakan kegiatan pengumpulan bukti serta mendokumentasikan
seluruh bukti pendukung yang dapat ditunjukkan oleh peserta sesuai dengan
yang dipersyaratkan.
4. Bukti langsung berupa kegiatan praktek secara langsung atau simulasi,
jawaban asesi secara tertulis atau lisan bukti tidak langsung berupa ijaah,
sertifikat pelatihan, dan bukti tambahan berupa training record, log book dan
bukti rekomendasi.
5. Berdasarkan bukti bukti tersebut asesor mengambil keputusan kompeten
(K) atau belum kompeten (BK)
6. Asesor memberikan umpan balik kepada peserta mengenai pencapaian unit
kompetensi dan peserta juga diminta untuk memberikan umpan balik terhadap
proses asesmen yang dilaksanakan.
7. Asesor dan peserta bersama-sama menandatangani pelaksanaan asesmen.
8. Beri tanda () pada kolom ynag dipilih dengan symbol *)

Bukti-bukti *) Keputusan *)
Bukti
No Unit Kompetensi Uraian Kompetensi Bukti Tidak Bukti
Langsun K BK
Langsung Tambahan
g
 RUMAH SAKIT UMUM
ANWAR MEDIKA
Semawut Balongbendo Telp. (031)8974943 (031)8972052, Fax. (031)8988313
Website: www.rsanwarmedika.com Email: rsu.anwarmedika@gmail.com
SIDOARJO

REKOMENDASI ASESOR

Asesi telah diberikan umpan balik proses Nama Asesor :

asesmen dan diinformasikan keputusan
hasil asesmen kompetensi

Berdasarkan hasil asesmen tersebut, asesi

(Direkomendasikan/tidak
direkomendasikan *)
Tanda Tangan :

Untuk mendapatkan pengakuan terhadap unit

kompetensi yang di ases dan untuk naik
jenjang ke : .................................
Hari/tgl/bln/thn :
Saya mnegkonfirmasikan bahwa peserta telah Nama tenaga ahli/supervisor/konsultan :
melaksanakan asesmen pada kompetensi ini
dan saya menyatakan :
Tanda tangan :
Setuju Tidak Setuju

Hari/tgl/bln/thn :
Saya telah memperoleh umpan balik seluruh Nama asesi :
proses asesmen beserta bukti-bukti dan telah
mendapatkan informasi keputusan hasil
asesmen dan penjelasannya.
Saya menyatakan :
Tanda tangan :
Setuju Tidak Setuju
Hari/tgl/bln/thn :
Catatan :

Disetujui :
Sidoarjo, Tanggal : ..../..../......
Lead Asesor
( )