NR________/_______________

FI INDIVIDUAL DE CONSILIERE
Numele i prenumele:______________________________________________________________________________________
B.I./C.I. seria: ____ numrul______________,eliberat de Poliia / SPCLEP________________ la data de ___________________
CNP ________________________________Locul naterii_________________ , jud.______________Tel. Mob______________
Domiciliul actual (adresa complet): __________________________________________________________________________
Statut actual:______________________________________________adres e-mail:____________________________________
Prin prezenta declar urmtoarele : Nu sufr de boli psihice (nevroze, psihoze), nu m simt obosit(), nu am dureri
suprtoare i nu am consumat buturi alcoolice n ultimele 24 de ore. Nu am mai fost examinat() / consiliat()
psihologic n ultimul an pentru acelai motiv. Nu am luat medicamente n ultimele 24 de ore. Dac urmai un tratament
medicamentos precizai, notai mai jos n spaiul gol, tipul de tratament i afec iunea:

Sub sanciunea legii, declar c aceste date sunt corecte i complete.Declar pe proprie rspundere ca am luat la cunotin de
scopurile, durata, procedurile utilizate, riscurile, beneficiile, limitele confidenialitii serviciilor psihologice, precum i de dreptul de a
m retrage oricnd de la participarea la desfurarea serviciilor psihologice. Sunt de acord ca acest document s suplineasc
contractul de servicii psihologice.
Sunt de acord / Nu sunt de acord (tiai Sunt de acord dac nu suntei de acord) ca rezultatele evalurii psihologice s fie aduse
la doar la cunotina mea sau dac este cazul, persoanei fizice / juridice care a solicitat evaluarea mea-dar cu acordul meu n
prealabil. Solicit ca rezultatele evalurii s fie utilizate doar n scopul pentru care se realizeaz evaluarea, cu respectarea condiiilor
de confidenialitate.
Data ______________ Semntura_____________________

Pe o scala de la 1 la 10 cum v simii astzi?

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

I. edina 1 , Interviul iniial (colectare date)

Ocupaia actual: _______________________Starea civil:__________________Ai mai fost cstorit?:

_____Dac Da,

ce nu a mers ?:
_____________________________________________________________________________________

Avei copii( furnizai cteva date

relevante):______________________________________________________________

Ci frai avei____i cte surori___? Al ctelea copil suntei___? Ai fost crescut

de______________________________

Religia: ____________Difer de cea din copilrie?:___, Dac Da, care a fost motivul?
_____________________________

Apreciai stare dvs. de sntate( descriei de afeciuni

avei?):____________________________________________________

Suntei nregistrat la un medic de familie?______Ai suferit intevenii chirurgicale?____, dac Da, ce

anume?_________

__________________________________________________________________________________________________
Traseul dvs.educaional/ professional (coli absolvite, cursuri, calificri) :
_________________________________________________________________________________________________

1.

Cum ai aflat despre serviciile noastre?

:__________________________________________________________________

Ai mai apelat la psiholog/psihoterapeut pentru aceast problem n trecut? ____Cnd anume?

_____________________ La cine?____________________, Care
a fost rezultatul ntlnirilor? _____________________________________________

Ce beneficii ai avut ?______________________ Cnd s-a terminat consilierea/terapia?

____________________________

Dar pentru altfel de probleme/situaii ai mai apelat la vreun psiholog?______, n ce scop?

__________________________

Ce v duce astzi aici? ___________________________________De ce acum?

___________________________________

____________________________________________________________________________________________________

Identificarea problemei
curente:_________________________________________________________________________

Cnd a nceput aceasta problem?:

_____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

Ce altceva se mai ntmpla n acea

perioad?:______________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

Cnd este mai ru?________________________________Cnd este mai bine?

___________________________________

Ce facei legat de asta?

________________________________________________________________________________

Cine este cel mai afectat?

______________________________________________________________________________

Cine este primul care afla ce se ntmpl?___________ _________________Apoi cine?

____________________________

Cine este cel mai puin afectat sau nu tie?

________________________________________________________________ Care este motivul c nu a aflat
depre aceast problem?:______________________________________________________

Cine este cel mai afectat() de aceasta?

____________________________________________________________________
C e ar fi diferit n viaa dvs. dac nu ar fi aceast problem/situaie?
_____________________________________________

i dac ar fi aa, atunci ce s-ar ntmpla?

___________________________________________________________________

Menionai factorii stresori , situaii tensionate din ultimul 6 luni:

Descriei o zi din viaa

dvs.______________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

2.

Cum v afecteaz problema ?(umrii impactul pe sarcinile

vieii)____________________________________________________

Cteva date /informaii despre ( sarcinile vieii):

Profesie(cum rezolv ceea ce am de fcut)

Viaa, relaiile sociale (ct conteaz prietenii n viaa mea)

Familie, dragoste, cstorie( ce fel de relaii de cuplu am avut, am, cume viaa mea de familie)

Divinitate, existen, spiritualitate( care este locul meu n lume,n univers, cred n Dumnezeu, etc. )

Sine (ct de mult m accept,sunt mulumit() de mine)

De ce credei c se ntmpla aa?

________________________________________________________________________

Daca ai putea face ca problema s se rezolve n sensul dorit de dvs. cum ar arta ea, cum ar fi?
______________________

___________________________________________________________________________________________________

Care este rolul/ locul dvs.n familia actual?

_______________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________
Cum v-ai gsit locul n familia de origine ( cum v simeai )?
____________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

Cum a fost s cretei n familia dvs.( AT)?

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

Momentul pregnant____________________________________Ce sentiment era

prezent__________________________

___________________________________________________________________________________________________

Ce anume a fost ncurajator?

____________________________________________________________________________

Ce aspecte pozitive putem nota?

_________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

3.

PROBLEMATICA

Probleme minore. Posibil s se rezolve n 3 edine

Problema pe termen scurt. Posibil s se rezolve n _____ edine

Problema moderat: nevoie real de terapie / consiliere pe termen lung, ns puin probabil s
se agraveze fr terapie/consiliere

Problema sever: trebuie tratament rapid, are potenial de agravare.

Problema extern: situaie de criz, trebuie examinat imediat.

Planul de tratament:

[ ] consiliere psihologic

[ ] terapie de familie

[ ] terapie de cuplu

[ ] terapie individuala

[ ] terapie de grup
 [ ] testare / evaluare clinic

[ ] recomandare pentru grup de support sau organizaie din afar

Scopuri propuse :

Observaii relevante pe toat durata ntlnirii

II. edina nr:____

ATEPTRI DE LA NTLNIRILE TERAPEUTICE/ CONSILIERE:

Ce pot face eu ptr. dvs.?

________________________________________________________________________________

Ct timp este necesar ptr. a fi mai bine?

____________________________________________________________________

Ar mai trebui implicat i altcineva?

_______________________________________________________________________

Dac da, cine anume?__________________________________i n ce fel?

______________________________________

Cum vom tii c ne apropiem de final sau c am terminat?

____________________________________________________

SUMAR CLINIC

Ce simptome avei?
____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

Care este scopul simptomelor?

___________________________________________________________________________

Ce suntei dispus() s facei pentru a mbunti aceasta?

____________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________

Ce anume v reine s ndeplinii o sarcin?

________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

Numii cel puin 3 caliti ale dvs.

Notai cteva aspecte pozitive din viaa

dvs._________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________

Prezentarea declaraiei (maxim 3 propoziii) n legtur cu ceea ce pare s fie problema n

viaa curent:
1.
2.
3.

Ce v nelinitete cel mai mult n acest moment?

______________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________

Cum v simii cnd v gndii la aceast problem?

____________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
1.

Sarcinile vieii:
 Cine administreaza finanele?Exist ceva ce ai schimba n privina asta?

Cine se ocup de relaiile cu familiile extinse?

E ceva ce ai schimba n aceast privin?

Cum luai deciziile majore? E ceva ce ai schimba n aceast privin?

Suntei de acord n legtur cu educaia copiilor? Ce faceti cnd nu suntei de acord?

Este ceva ce ai schimba n aceast privin?

Cum vedei rolul dvs. n familie?

Cum petrecei timpul liber/ Cu cine? Este ceva ce ai schimba n aceast privin?

Cum este viaa dvs.? Este ceva ce ai schimba n aceast privin?

Cum este relaia dvs. sexual? Este ceva ce ai schimba n aceast privin?

Cum este viaa dvs. alturi de prieteni? Este ceva ce ai schimba n aceast privin?

Cum este viaa dvs. alturi de colegii de munc? Este ceva ce ai schimba n aceast
privin?

2.

Aplicaie (detectarea scopului):Gndii-v la o situaie recent n care ai vrut ceva i vi s-a opus
rezisten, sau vi s-a
artat lips de cooperare. Ce fcea persoana cealalt?
_______________________________________________________
Cum v-ai simit n acel moment?_______________________________Cum ai rspuns?
____________________________
Ce fel de emoii s-au declanat n acel moment?
_____________________________________________________________
Ce scopuri posibile a avut acea persoan?
__________________________________________________________________
Cum ai fi procedat dvs. dac erai n locul persoanei?
________________________________________________________
Din toate cte s-au ntmplat n viata dvs., v putei amintii unele moment, care ar fi acelea?
_________________________

Care sunt emoiile asociate?

_____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

Creionarea ipotezei terapeutice:

Observaii relevante pe toat durata ntlnirii

Pe o scala de la 1 la 10 unde v aflai de la ultima ntlnire?

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

3.
 III. edina 3 - Obiectiv: Reidentificarea problemei curente:

Convingeri personale:

Despre dvs.

Despre oameni

Familie

Profesie

Asteptri de la

Dvs.

Partener()

Membrii familiei

Ceilali

Aplicaie: V rog s completai urmtoarele afirmaii:

Cnd nu am curaj cu prietenii,..

.

Dac a avea mai mult curaj cu prietenii,

Cnd nu am curaj la munc,

Dac a avea mai mult curaj la

munc..

Cnd nu am curaj cu partenerul de via( sau cineva din familie)

.

Dac a avea mai mult curaj cu partenerul de via( sau cineva din familie)
.

Cum ati dori s fie viaa dvs..

..?
Dac s-ar ntmpla asa, cum ar fi ptr.
dvs?

Cum ar fi ptr. cei din jurul tu..

?

1.

Care este contribuia

dvs..
.?

Ce ai face ca s schimbiai asta(n viitor).

....?

Cum ai putea sprijini..

..?

i dac oferii acest sprijin, cum va fi cu ceilai..

..?

Ce ar trebui s faci ca lucrurile s mearg n direcia

asta?

Cum ar fi viaa dvs. dac nu ai avea aceast

problem...........................................................................................................?

Cui i folosete aceast

problem.......................................
............?

Ce aspecte benefice identificai la aceast problem.

..?

Cnd v-ai mai confruntat cu o problem identic sau diferit, cum ai

procedat?....................................................................

Ce a fost util n rezolvarea

problemei
.?

Cine v-a fost

alturi?..................................................................................................................................................
.................

Ce concluzii ai extras din experiena dvs de viat de pn

acum?............................................................................................

.

Facei o scurt descriere a

dvs
.

Care este prerea celor din jur cu privire la

dvs.?

Cum aleg s m simt?(sentimentul de

inferioritate)...........................................................................................................................

..............................................................................................................................................................
....................................

Am fost copilul care

ntodeauna............................................................................................................................................
....

..............................................................................................................................................................
.....................................

Acum ca adult, sigur am

s
.

Notai cteva puteri, caliti ale dvs. identificate n urma

discuiei.

2.

IV. edina 4: Obiectiv - identifcarea conceptelor, dezvoltarea convingerilor, valorilor,

etc.

Pe o scala de la 1 la 10 cum v simii astzi?

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

n cazul frailor/ surorilor care dintre ei, credeai c este mai diferit n comparaie cu voi?
___________________________
n ce fel?
____________________________________________________________________________________________
Stilul vieii include: conceptul de sine, idealul de sine, convingerile non-sine i convingerile
etice
Conceptul de sine

Eu
sunt......................................................................................................................................................
..................................

Idealul de sine.........................................................................................
.

Convingerile despre "non-sine"

"Viaa este"..

..
"Sensul vieii este" (inclusiv probleme spirituale)
..

"Oamenii sunt..
.

"Brbaii-femeile
sunt

..

"Clase/tipuri de oameni
sunt
.

"Lumea este" (inclusiv idei despre natur, lumea fizica )..

.

"coala/serviciul/guvernul este" ( notai doar trei)

Convingerile etice/morale:
.

Care sunt convingerile care l ncurc? (identificarea cu terapeutul)

......

.
.
Creionarea ipotezei
terapeutice:...........................................................................................................................................
....

1.

V. edina ______ AT

Aspecte ce s-au repetat n viaa dvs.,un scurt inventar al elementelor recurente din viaa
dvs.________________________
____________________________________________________________________________________________________

Care este cea mai veche amintire care i vine n minte, descrierea amintirii
timpurii________________________________
____________________________________________________________________________________________________

Putei vizualiza aceast amintire(verificare ochii

minii)__________________________________________________________

Unde n toate astea te simi cel mai ncurcat?

______________________________________________________________

n ce fel este asta o problem pentru tine?

_________________________________________________________________

Care parte din astea este cea mai mare problem pentru tine?
_________________________________________________

Poi s-i aduci aminte de un moment recent cnd te-ai simit n felul sta? ( Formeaz n minte o imagine
a situaiei astfel nct s ncepi s ai aceleai sentimente ca i atunci/astfel nct s ncepi s simi aceleai senzaii n
corpul tu.Folosete ct mai multe modaliti senzoriale poi).
_________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
Care e prima amintire din copilrie care-i vine n minte n momentul sta? ( Ceva specific care s-a
ntmplat o singur dat, de preferat pn n vrsta de 7 sau 8 ani)
___________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________

Ce-i sare cel mai puternic n eviden n amintire? (Dac ai face un instantaneu n amintire ce ar sri n
eviden n ochii minii)___________
__________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________

Dac ai putea schimba amintirea cumva, cum ai schimba-o?

___________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________

Descrie ce ai fi vrut s se ntmple n loc?

___________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________

E adevrat c nu poi schimba trecutul. Ceea ce a vrea ar fi s creezi o amintire nou. Dac
aceast amintire ar ncepe la fel dar ai putea s o schimbi astfel nct sa-i plac, cum ai schimba-
o?_____________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________

Amintirea timpurie
idealizat:____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________

Ce paralele vezi tu ntre amintirea ta i amintirea schimbat i situaia curent pe care ne-am
concentrat mai devreme?
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________

1.

Ajutor din partea treapeutului, Ce conexiuni vede acesta?

_____________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________

Care era povestea preferat n copilrie?

__________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________

Ce anume v-a plcut mai mult?

___________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________

Corelai, aducei aceast poveste n

realitate_______________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________

Dac ai fi rugat() s aducei unele schimbri la povestea preferat, care ar fi acestea?

______________________________
___________________________________________________________________________________________________

Amintii-v visele dvs. din copilrie, ce ai visat n mod repetitiv?

_______________________________________________
____________________________________________________________________________________________________

Care sunt eroii copilriei dvs.?

__________________________________________________________________________

Avei un animal preferat______________________? Ce v place la acesta?

_______________________________________
___________________________________________________________________________________________________
REZUMARE AT
1. Cine este prezent n amintire?_______________________________________________________________

2. Cine este evocat cu afeciune?_______________________________________________________________

3. Cine este antipatizat n amintire?

_____________________________________________________________

4. Ce problem (probleme) este (sunt) expus n amintire?

___________________________________________

5. Ce talente speciale sau abiliti apar n amintire?

_________________________________________________

6. Amintirea este n general plcut sau neplcut?

_________________________________________________

7. Care este gradul de activitate a persoanei n amintire?

_____________________________________________

8. Ce simte persoana i/sau arat referitor la amintire?

______________________________________________

9. Ce sugereaz amintirea despre interesul social al persoanei?

________________________________________

10.Ce scopuri (sau scop) ideale sunt implicate n amintire?

____________________________________________

Ce sentimente avei, legate de cele povestite mai sus?

_______________________________________________________
Cu ce ai rmas de la aceast ntlnire?
___________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
2.

VI. edina ___ - MTF

Obiectiv: Adaptarea la via, Direcia micrii spre scop, Starea curent.

Metafore despre sine:

Metafore despre ceilali:

..

Metafore despre relaiile din familie:

.
Metafore despre sine i familie:

Metafore despre sine i viaa:

..

Care parte din acestea este cea mai mare problema pentru tine?
_______________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Unde n toate acestea te simi cel mai ncurcat?
_____________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________

De care persoane v simii cel mai apropiat/

ataat_________________________________________________________?

Ce nseamn pentru dvs. aceast persoan?________________________________ Cum era pentru dvs.?

______________

Atunci cnd erai copil, care credeai c este cel mai pozitiv lucru despre mama?
___________________________________

i despre tata?____________________________________Era ceva ce nu v placea la mama sau la tata?

_______________

____________________________________________________________________________________________________

Care dintre frai/surori era cel mai inteligent?

_______________________________________________________________

Cum era pentru dvs?__________________________________________Dar pentru ceilali?

__________________________

Care ar fi fost cea mai rea soart a unui copil din familia dvs?
__________________________________________________

Dar cea mai bun?

____________________________________________________________________________________

Cum a fost cretei n familia dvs?

_____________________________________________________________________

Cum este s fii biat/fat n familia dvs?

___________________________________________________________________

SILOGISMUL STILULUI DE VIAT

 Eu sunt

.

Ceilalti sunt

...

Evenimentele sunt

Ca atare, viata este

...

A condus acest exerciiu la schimbri sau mbuntiri n situaia problematic actual?

_________________________
_________________________________________________________________________________________________

Dac da, ce s-a schimbat?

_____________________________________________________________________________

Ce credei c a produs schimbarea(le)?

__________________________________________________________________

Pe o scala de la 1 la 10 unde v aflai de la ultima ntlnire?

1_____2_ 3 _ 4 5 6 7 8 9 10
 VII. EDINA____
Obiectiv : nelegerea convingerilor, redefinirea problemelor, creionarea factorilor
stresori,etc.

Reidentificarea problemei
curente:______________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

Ce v place foarte mult la viaa dvs.?

_____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

Ce v displace la fel de mult la viaa dvs.?

_________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

Identificarea factorilor conflictuali/stresori:

Cum ai dori s fie atmosfera din familie?

_________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

Cum ai dori s fie atmosfera la locul de munc / coal,etc.?

__________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________

Reidentificarea convingerilor de via

 Selectarea convingerilor ce conduc la succes

Selectarea convingerilor ce conduc la eec

Ce schimbri au aprut n urma ntlnirii noastre?

_________________________________________________________

edina 8 Obiectiv: Schimbare, transformare, nelegerea scopurilor,

inteniilor,elurilor, etc.

Pe o scala de la 1 la 10 unde v situai de la ultima ntlnire?

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Ce ai dori s schimbai la dvs?

___________________________________________________________________________

Ce schimbri dorii s aducei n viaa dvs.?

_________________________________________________________________

Ce facei pentru aceasta?

_______________________________________________________________________________

Cum va fi dup aceea?

_________________________________________________________________________________

Enumerai minim trei caliti ale dvs:

Menionai cel puin un aspect pozitiv din viaa dvs.

curent:__________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

Descriei rutina zilnic a familiei din care facei parte:

Rutina de diminea
 Treburile de fcut n cas

Ora meselor

Preocupri ptr studiu, munca, etc.

Relaiile dintre membrii familiei

Ora venirii acas

Ora pregtirii pentru somn

1.

VII. edina 9 - Obiectiv: Identificarea elementelor caracteristice stilului de via.

Cum era relaia ntre

prinii ?................................................................................................................................................
...

Care era relaia dvs. cu

prinii?.................................................................................................................................................
..

Ce v plcea cel mai mult la

mama?..........................................................................................................................................

Dar la
tata?......................................................................................................................................................
...........................

Pe cine admirai cel mai mult n copilrie din

familie?.................................................................................................................

De cine erai cel mai

ataat?..................................................................................................................................................
.....

Numii cteva situaii de criz ce le-ai depit n cursul vieii:

Cum ai procedat i ce soluii ai identificat?

Notai rspunsul dvs. la umtoarele ntrebri: Ce este?

Ce sunt eu?
___________________________________________________________________________________

Cum funcioneaz viaa(n general)?

_________________________________________________________________

Care este relaia dinre mine i ceilali?

______________________________________________________________

Ce trebuie s fie?

Cum trebuie s fie lumea?

________________________________________________________________________

Care este comportamentul bun i potrivit?

___________________________________________________________

Comportament

Ce s urmresc?
________________________________________________________________________________

Ce trebuie s ajung?
____________________________________________________________________________

Cum trebuie s fac?

_____________________________________________________________________________

Pe o scala de la 1 la 10 cum v simii astzi la final de

ntlnire?

1 2 3 4 5 6 7 8 9
10

1.

VIII. edina 10 - Obiectiv: o rezumare a edinelor i feed-back

Pe o scala de la 1 la 10 ct de mult credei c v-a ajutat venirea la psiholog?

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Cum este viaa dvs. fr acea problem?

...

Notai o scurt caracterizare a propriei persoane, plecnd de la nrebarea: Ce sunt azi i cum sunt?

____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

Care sunt aspectele care ai dori s le mbuntii pe viitor?

___________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________