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Periodo: AO 2017
Mes: ________________________
FECHA
FIRMA PACIENTE ACLARACION PACIENTE TIPO PRESTACION
(Mes/Ao)
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ZONA CONSULTORIO FIRMA Y SELLO PROFESIONAL
*Toda Correccion, Observacion, enmienda y/o tachadura debera aclararse en cuadro indicado.
CORRECCIONES / OBSERVACIONES:
DIAGNOSTICO:
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