Lombalgie PDF

ABREVATIONS
AINS : Anti-inflammatoire non strodiens.
ANT : Antrieur.
CHU : Centre hospitali universitaire.
DIV : disque intervertbral.
EMG: Electromyographie.
HD: Hernie discale.
INF : Infrieur.
IRM: Imagerie par rsonance magntique.
MI : Membre infrieur.
PES: Potentiels voqus somesthsiques.
POST : Postrieur.
QDC: Queue de cheval.
SD: Syndrome.
TDM: Tomodensitomtrie.
1
PLAN
2
INTRODUCTION...................................................................... 5
HISTORIQUE........................................................................... 7
RAPPEL ANATOMIQUE............................................................ 10
I- ARTICULATION ANTERIEURE (OU INTERSOMATIQUE)................ 11
II- ARTICULATION POSTERIEURE (OU INTERAPOPHYSAIRE)............14
III- AUTRES ELEMENTS.................................................................14
IV- LE CANAL RACHIDIEN ET SON CONTENU................................17
V-LE NERF GRAND SCIATIQUE......................................................19
RAPPEL PHYSIOPATHOLOGIQUE...............................................22
I- LA DEGENERESCENCE DISCALE.................................................23
II- LA HERNIE DISCALE.................................................................24
III- LES MECANISMES DE LA DOULEUR..........................................25
PATIENTS ET METHODES........................................................30
RESULTATS............................................................................37
DISCUSSION...........................................................................73
I- PROFIL EPIDEMIOLOGIQUE :.....................................................74
1- LAGE.....................................................................74
2- LE SEXE...................................................................75
3- LE POIDS.................................................................75
4- LA PROFFESION..........................................................75
5- LES FACTEURS DECLENCHANTS........................................77

II- ETUDE CLINIQUE:....................................................................78
1- INTERROGATOIRE :......................................................78
1-1-LE MODE DE DEBUT.................................................78
1-2-LE DELAI DADMISSION..............................................78
1-3-LE TRAJET RADICULAIRE.............................................79
2- EXAMEN CILINIQUE:.....................................................79
2-1-LE SYNDROME RACHIDIEN...........................................79
2-2-LE SYNDROME RADICULAIRE.........................................79
2-3-LE SYNDROME NEUROLOGIQUE.......................................80
III- FORMES CLINIQUES DES SCIATIQUES COMMUNES:.................82
3
1- FORMES SYMPTOMATIQUES.......................................... 82
2- FORMES TOPOGRAPHIQUES.......................................... 84
3- FORMES SELON LGE................................................. 84
V- EXAMENS PARACLINIQUES:............................................. 85
1- LA RADIOGRAPHIE STANDARD....................................... 85
2- LA TOMODENSITOMETRIE............................................. 85
3- LIMAGERIE PAR RESONANCE MAGNETIQUE......................... 86
4- LELECTROMYOGRAPHIE.............................................. 87
VI- TRAITEMENT ET EVOLUTION:......................................... 87

1- INDICATION CHIRURGICALE.......................................... 87
2- LA CURE CHIRURGICALE DE LA HERNIE DISCALE.................... 88
3- INCIDENTS ET COMPLICATIONS OPERATOIRES...................... 88
4- LE SUIVI................................................................. 89
CONCLUSION....................................................................... 91
RESUME................................................................................ 93
BIBLIOGRAPHIE..................................................................... 97
4
INTRODUCTION
5
La sciatique est un symptme correspondant aux douleurs irradiant dans les
dermatomes L5 ou S1 du nerf sciatique. Il sagit dun motif de consultation frquent,
et reprsente un problme majeur de sant publique, car elle est cause de dpenses
mdicales, de jours de travail perdus et daltration de la qualit de vie.
La sciatique est due neuf fois sur dix un conflit disco-radiculaire au niveau
de la charnire lombosacre, correspondant la sciatique dite commune dorigine
discale .
La hernie discale lombaire rsulte de la dgnrescence de lanneau fibreux
avec rupture progressive de celui- ci permettant la migration du nucleus pulposus.
Ce nucleus peut ainsi venir comprimer la racine nerveuse. Ce mcanisme nest
cependant pas le seul en cause. On connat bien aujourdhui le rle des facteurs de
linflammation ainsi que celui des nocicepteurs prsents la surface du disque
intervertbral.
La sciatique commune est de diagnostic initialement exclusivement clinique et
son traitement est mdical dans plus de 90% des cas. Cependant, le traitement
chirurgical est indiqu en cas dchec du traitement mdical, de sciatique
hyperalgique et de sciatique paralysante.
A travers une srie de 288 cas dhernie discale lombaire oprs au service de
neurochirurgie du CHU Hassan II de Fs sur une priode de sept ans, allant de
Janvier 2001 Dcembre 2007, nous allons recueilli et discut les aspects
pidmiologiques, cliniques, paracliniques, thrapeutiques et volutifs de nos
patients, comparativement aux donnes de la littrature.
6
HISTORIQUE
7
I- Etapes cliniques et radiologiques:
Pathologie connue de longue date, elle a t reprise par WIRCHOW en 1857 et
KOCHER en 1890, mais les rapports des sciatiques avec une formation pathologique
dorigine discal, furent considrs comme exceptionnels et dailleurs mal interprts
jusquaux travaux de SCHMRL, ALAJOUANINE et PETIT-DUTAILLIS [1].
De 1925 1932, les travaux de SCHIVIRL et JUNGHANS ont permi de dcrire
les altrations anatomo-pathologiques du rachis partir de lexamen anatomique et
radiologique de 4000 cadavres. Ils avaient expos les divers aspects de la
dtrioration discale, sans voquer leurs consquences cliniques ventuelles.
Au cours des dcennies suivantes, les auteurs scandinaves et anglo-saxons
entreprennent de nombreux travaux pour prciser la structure normale du disque
intervertbral et ses altrations anatomo-histochimiques pour tudier le rle
physiologique du disque et la biodynamique du rachis [1].
Actuellement, les progrs raliss dans le domaine de la physiopathologie et
de lanatomo-pathologie expliquent bien le mcanisme de production de la hernie
discale.
En mme temps, de grands progrs ont t raliss dans le domaine des
explorations radiologiques. En 1921, SICARD a commenc lopacification
intrathcale au Lipiodol [1].
Les annes soixante-dix amnent une rvolution : cest la scannographie,
permettant facilement le diagnostic de lHD, ct de la mylographie. De ce fait,
les deux examens se compltent. Durant les annes quatre-vingt, une nouvelle
rvolution a vu le jour : cest limagerie par rsonance magntique qui peut donner
des renseignements dans nimporte quel plan de lespace et permet de prciser
ltat du ligament longitudinal postrieur.
8
II- Etapes thrapeutiques:
1- Les infiltrations pidurales:
Cest en 1901 que SICARD utilisa la cocane par voie pridurale. Dans les
annes suivantes lanesthsique local seul a t utilis par EVANDS en 1930 et
KELMANN en 1944. LIEVRE a introduit lutilisation de corticodes en 1957 et plus
rcemment, BREVIK est arriv la conclusion dutiliser un strode cristallis associ
un anesthsique local [2, 3, 4, 5, 6,7].
2- La chimionuclolyse et la nuclotomie percutane:
La chimionuclolyse permettant la destruction chimique des hernies discales
sans ouverture du canal rachidien est une technique plus rcente. Son introduction
dans le domaine clinique revient LYMAN-SMITH qui montra ds 1963 son action in
vitro. Le traitement par chimionuclolyse a ouvert la voie la nuclotomie
percutane qui permet lextraction de la HD, sans violation du canal rachidien [8, 9,
10, 7, 11, 12].
3- La chirurgie conventionnelle:
ADSON en 1925, oprant le premier cas de sciatique par compression discale,
considrait encore la lsion comme un chondrome.
En 1930, ALAJOUANINE et PETIT-DUTAILLIS ont identifi le nodule enlev
leur premire intervention aux formations dcrites par SCHMORL ELSEBERG en 1931,
et mme plus tard lappelait comme cchondrose [1].
Actuellement, il est possible de faire lextraction de la HD par microchirurgie
grce lendoscope. La discectomie ciel ouvert sest beaucoup simplifie du fait
de la prcision des renseignements fournis par le bilan propratoire.
9
RAPPEL ANATOMIQUE
10
Il existe deux articulations intervertbrales (antrieure et postrieure)
(schma n1) : [13]
I- Articulation antrieurs (ou intervertbrale) :

Larticulation antrieure est constitue du disque intervertbral et du ligament
commun vertbral postrieur :
1- Le disque intervertbral (DIV) :
Principal moyen dunion entre les vertbres, le DIV permet la fois de rsister
la pesanteur et des contraintes mcaniques complexes mais galement dassurer
une mobilit multidirectionnelle de la colonne lombaire. Ce fibrocartilage une
forme trs variable correspondant celle des plateaux vertbraux. Sa partie
postrieure se prsente selon trois modalits: plate, arrondie ou angle rentrant.
Lpaisseur des DIV lombaires varie de 10 15 mm et augmente de L1-L2 L4-L5.
Lindice discal lev (rapport entre les hauteurs du DIV et du corps vertbral gal
1/5) Favorise la mobilit. Le DIV est plus haut en avant quen arrire, contribuant
ainsi former la lordose lombaire physiologique.
Il adhre aux plateaux vertbraux et aux ligaments vertbraux antrieur et
postrieur. Il est avasculaire ltat normal et peu innerv et se compose de deux
parties: (schma n2)
Le noyau central ou nucleus pulposus : situ au centre du disque
et dont les limites avec lannulus fibrosus ne sont pas trs nettes. Cest un gel
riche en eau (80%) et en protoglycanes.
Lanneau fibreux ou lannulus fibrosus : fait de lamelles
concentriques dont les fibres sont trs rapproches et obliques, ce qui leur
permet de glisser les unes par rapport aux autres, permettant ainsi au disque
de rsister aux sollicitations de traction, de compression ou de torsion.
11
Schma n1 : vue latrale du rachis lombaire [Laboratoire danatomie de la
facult de mdecine et de pharmacie de Fs].
12
ANT
POST
Schma n2: Structure du disque intervertbrale sur une coupe transversale [13].
13
2- Le ligament vertbral commun postrieur :
Fortement vascularis et innerv, il stend depuis loccipital jusquau
sacrum. Il adhre la face postrieure du disque intervertbral au niveau duquel il
slargit, et auquel il est troitement uni. Ayant des bords festonns, il joue un rle
dans la limitation des mouvements de flexion car il est proche du centre de rotation
(Schma n3).
II- Articulation postrieure (ou interapophysaire) :

Larticulation postrieure est reprsente par les articulations
interapophysaires postrieures qui sont richement innerves. Les apophyses
articulaires, situes la jonction entre lames et pdicules, portent deux surfaces
articulaires (infrieure et suprieure) dont lorientation peut tre extrmement
variable selon les sujets.
Elles viennent renforcer le rle damortissement du disque en absorbant 10
20% de la charge. Leur usure survient en gnral aprs celle du disque et saccentue
du fait de lhyperlordose induite par la faiblesse de la paroi abdominale. Cette usure
peut tre prmature en cas de troubles statiques importants (hyperlordose,
cyphose) ou danomalie importante de lorientation des surfaces articulaires (Schma
n1)
III- Autres lments: (schma n1).
1- Le pdicule:
Se trouve entre le corps vertbral et les articulaires postrieures.
2- Les lames vertbrales:
Elles sont plates et sont attaches latralement aux pdicules. Elles fusionnent
sur la ligne mdiane et donnent insertion au ligament jaune sur le bord suprieur.
Ainsi les formations dcrites dlimitent le canal rachidien.

14
3- Le trou de conjugaison (ou foramen intervertbrale) :
Orifice situ sur les parois latrales du rachis, on compte 25 de chaque ct (8
cervicaux, 12 dorsaux et 5 lombaires), il form par la juxtaposition des chancrures
suprieures et infrieures des pdicules des deux vertbres sus et sous-jacentes.
Chaque trou de conjugaison est ainsi limit, en avant par le bord postrieur du
disque intervertbral et la partie la plus externe de la face postrieure du corps
vertbral, en bas par le bord suprieur du pdicule de la vertbre sous-jacente
presque rectiligne, en haut par le bord infrieur trs chancr du pdicule de la
vertbre sus-jacente et en arrire par la face antrieure de lapophyse articulaire
suprieure de la vertbre sous-jacente.
Le trou de conjugaison livre passage au nerf rachidien correspondant, des
veines anastomosant les plexus veineux intra et extra-rachidiens, au nerf
sinuvertbral et lartre radiculaire (schma n1).
15
SUP
GAUCHE DROITE
INF
Schma n 3 : vue postrieure du ligament longitudinal postrieur aprs section des
pdicules. [13]
16
IV- Le canal rachidien lombaire et son contenu:
1- Les parois du canal rachidien :
La paroi antrieure : constitue par le mur postrieur du corps vertbral
et la face postrieure du disque intervertbral.
La paroi latrale : forme par les pdicules.
La paroi postrieure : faite par les lames et les apophyses articulaires.
2- Le contenu :
Le canal rachidien contient des lments neurologiques et leurs mninges, de
la graisse, des veines et des artres.
2-1- Les lments neurologiques :
Le sac dural contient au niveau lombaire (au dessous de L1) les racines
de la queue de cheval, les mninges et le LCR.
v Les racines L5: naissent au niveau du milieu de lapophyse pineuse de

D12.
v Les racines S1 : prennent naissance au dessous de lpineuse de L2. Elles
descendent lintrieur du sac dural puis elles le quittent
en perforant la dure-mre et sengageant dans lespace
pidural pour gagner le trou de conjugaison, do elles
sortent du rachis.
v Pendant son trajet, on dcrit la racine deux portions :

- Une portion intra-durale o elle chemine parmi les racines de la
queue de cheval jusqu sa sortie de la dure-mre derrire la face
postrieure du disque L4-L5 pour L5 et au bord suprieur du
disque L5-S1 pour S1.
- Une portion extradurale : longue de 2 cm, se subdivise en 3
segments :
17
Le segment rtro-discal: constitue le dfil interdiscoligamentaire.
Cest ce niveau que les racines sont sujettes des compressions.
Le segment pdiculaire: ce niveau, la racine est situe entre le
corps vertbral en avant, le pdicule en dehors et larticulaire
suprieure en arrire.
Le segment foraminal: ce niveau la racine prsente le ganglion
spinal. Seule la partie suprieure du foramen est en contact avec la
racine. La partie infrieure ne renferme que la graisse et les
anastomoses veineuses.
2-2- La graisse pidurale:
Elle donne le contraste la TDM. La qualit de la graisse varie dun sujet
lautre et suivant ltage concern. Elle est plus abondante en L5-S1 quen L4-L5.
2-3- Les veines et les artres pidurales.
2-4- Linnervation du canal rachidien et de son contenu:
La plupart des tissus entourant le disque intervertbral ont des
terminaisons nerveuses libres nociceptives et sont donc potentiellement la source de
douleur. Le nucleus pulposus est la seule structure dpourvue dinnervation
sensitive. Linnervation du rachis est de type mtamrique assure par deux nerfs
segmentaires qui sont le nerf sinuvertbral de LUSCHKA et la branche dorsale du
nerf rachidien.
Le nerf sinuvertbral: se distribue lanneau fibreux, aux
formations fibreuses intrarachidiennes, aux sinus veineux et la dure-mre.
Cest un nerf segmentaire qui nat de deux racines sympathique et spinale. La
racine sympathique part dun rameau communicant mis par le ganglion
sympathique. La racine spinale se dtache du nerf rachidien son origine.
18
Le nerf sinuvertbral se divise dans le canal rachidien en une branche
ascendante et une courte branche descendante et se distribue deux tages
lombaires.
La branche dorsale du nerf rachidien : se distribue au prioste
externe, aux articulations interapophysaires postrieures et aux ligaments
postrieurs du rachis.
V- Le nerf grand sciatique :

Le nerf grand sciatique, branche terminale du plexus sacr, et le plus
volumineux des nerfs de lorganisme. Cest un nerf mixte avec un fort contingent
sympathique, qui contrle de nombreux muscles : les muscles postrieurs de la
cuisse et tous les muscles de la jambe (flexion de la jambe, flexion-extension du
pied).
IL n de la runion du tronc lombo-sacr (L4-L5), de la branche antrieure du S1 et
dune partie de la branche antrieure de S2 et S3. Ces lments forment le plexus
sacr dont le grand sciatique est la branche terminale. Aprs sa naissance, il sort du
bassin par le canal sous pyramidal de la grande chancrure sciatique, traverse la
rgion profonde de la fesse puis descend dans la loge postrieure de la cuisse. Il se
termine langle suprieur du losange poplit en 2 branches :
le nerf tibial, (ou nerf Sciatique Poplit Interne), dpendant
essentiellement de La racine L5. Il reste dans son axe et descend verticalement dans
la loge postrieure de la jambe, passe sous l'arcade du muscle solaire et innerve
tous les muscles de la loge postrieure de la jambe. Il passe derrire la mallole
interne pour donner les nerfs plantaires.
le nerf fibulaire commun (ou nerf Sciatique Poplit Externe), dpendant
essentiellement de La racine S1. Oblique en bas en dehors, il se dirige vers
l'extrmit suprieure du pron et contourne le col. L, il se divise en 2 : nerf
fibulaire superficiel, pour la loge externe (ou nerf musculo-cutan) et nerf fibulaire
19
profond (ou nerf tibial antrieur) pour la loge antrieure de la jambe. La loge externe
de la jambe est constitue des muscles fibulaires. Le nerf deviendra superficiel sur le
dos du pied pour innerver le dos du pied et le dos des 4 premiers orteils. Le nerf
fibulaire profond innerve le muscle jambier antrieur, les extenseurs (propre du gros
orteil + commun des orteils) et s'anastomose sur le dos du pied avec le superficiel.
Une compression de la racine L5 par une hernie discale L4-L5 peut entraner
en plus des nvralgies L5, une paralysie du jambier antrieur, extenseurs des orteils
et une atteinte plus discrte des proniers latraux. Le pied tombe la marche
(steppage) avec impossibilit de marcher sur le talon. Une hypoesthsie est notable
sur la face antrieure du coup de pied et antro-externe de la jambe dans sa partie
infrieure (schma n4).
Latteinte de la racine S1 se traduit par des nvralgies S1, une faiblesse et
amyotrophie des muscles du mollet et des muscles intrinsques du pied. Le patient
ne peut pas marcher sur la pointe du pied. Le dficit sensitif est localis sur la face
postrieure de la jambe (schma n4), la face rtro-mallolaire du pied (nerf sural) et
la plante du pied. Le rflexe achillen est aboli.
20
Schma n4 : schma de la topographie des dermatomes [13]
21
RAPPEL PHYSIOPATHOLOGIQUE
22
I- La dgnrescence discale: [1, 14, 15, 16]
La dtrioration discale est due au vieillissement disco-vertbral : lorsque le
disque vieillit, sa structure se modifie. En effet ds la deuxime dcade, des
craquelures et des fissures apparaissent dans lannulus, gnralement postrieures
et postro-latrales en priphrie, et vont progressivement augmenter de taille.
Elles saccompagnent dune rduction de la hauteur postrieure du disque. Elles se
forment entre les lamelles qui spaississent et se hyalinisent, en mme temps que
se dveloppe une mtaplasie cartilagineuse et un processus de fibrose, ainsi que des
phnomnes de calcification en relation avec des noformations vasculaires. Ces
modifications de lannulus sont les premires en date.
Il ny a pas de modification du nucleus sans anomalies volues de lannulus.
Dans le nucleus, des modifications dgnratives peuvent tre galement trs
prcoces. Elles sont reprsentes par un processus de collagnisation et le
dveloppement dun tissu vasculaire partir de lannulus priphrique et des
plateaux. Le nucleus se dshydrate (88% deau la naissance, 70% 70 ans), il
devient fibreux et se dlimite de plus en plus de lannulus et le taux de collagne
augmente. A partir du nucleus, plus tardivement, vont se former des fissures
radiales dont lapparition semble concider avec les manifestations cliniques. Elles
gagnent les fentes priphriques et se voient tous les niveaux lombaires.
Les facteurs favorisants la dgnrescence discale sont :
Les traumatismes importants.
La surcharge pondrale qui agit probablement en modifiant la statique
vertbrale.
Lingalit des membres infrieurs.
Les anomalies de la courbure lombaire: la scoliose, et lhyperlordose.
Les anomalies structurales: la lombalisation de S1 et la sacralisation de
L5.
23
Laugmentation de la taille des apophyses transverses de L5.
Lasymtrie des facettes articulaires.
La spondylolyse et le spondylolisthsis.
II- La hernie discale :

Sur un disque vertbral dgnr, la flexion-extension contrarie va
comprimer le nucleus plus rsistant qui tend snucler, le plus souvent vers
larrire o le disque est moins pais et moins rsistant. A ce niveau, il va rencontrer
deux barrires superposes: [1]
- La premire est constitue par les fibres verticales de lanneau
fibreux du disque.
- La seconde, plus rsistante, est forme par les fibres du
ligament vertbral commun postrieur, plus rsistant la
partie mdiane.
Dans un premier stade, de dure plus ou moins longue, le nucleus refoul va
distendre lanneau fibreux et repousser le ligament vertbral commun postrieur:
cest le stade de distension discale, qui sexprime cliniquement par une lombalgie
pure ou lombosacralgie.
Dans un deuxime stade, la distension par le nucleus de ce qui reste de
lanneau fibreux et du ligament vertbral commun postrieur va produire un
bombement postrieur, souvent report sur les parties latrales de ce ligament:
cest le stade de protrusion discale. Le conflit discoradiculaire est alors dclench.
Cette compression pourra tre cliniquement accrue par la compression postrieure
au niveau du ligament jaune : cest le signe de la sonnette, ou par la traction sur la
racine : cest le signe de lasgue.
A ce stade comme au stade suivant, la pression du nucleus tend tre rduite
par le billement discal homolatral et postrieur. De mme lorsque le nucleus est
rintgr, le repos prolong permet la cicatrisation postrieure du disque et peut

24
assurer la gurison. La racine elle mme est le sige dune radiculite inflammatoire
ne de la compression.
Dans un troisime stade, lanneau fibreux va cder, le squestre fibro-
cartilagineux et une partie du nucleus vont tre nucles et venir faire hernie en
se logeant en avant du ligament vertbral commun postrieur: cest la squestration
discale. La hernie devient irrductible.
A ce stade comme au stade suivant, le conflit discoradiculaire peut tre trs
aigu: cest la sciatique hyperalgique. De mme, lischmie radiculaire par
compression peut survenir et entraner alors un dficit moteur : cest la forme
paralysante.
Dans le quatrime stade, le ligament vertbral commun postrieur peut lui-
mme tre perfor et le squestre sextriorise: cest le stade dexclusion discale,
dont la symptomatologie et lvolution varient en fonction du volume du squestre.
III- Les Mcanismes de la douleur: [14, 17, 18]

La souffrance radiculaire nest probablement pas de mcanisme univoque
mais reprsente le rsultat des agressions diverses, le plus souvent intriques
mcaniques et chimiques.
1- Les facteurs mcaniques:
La compression radiculaire aigu, ralise exprimentalement chez lanimal, a
des consquences variables selon limportance de cette compression. Si elle est
lgre, se produisent des troubles de la circulation intraneurale par congestion
veineuse. En cas de compression plus importante, cela finit par entraner une
ischmie radiculaire avec effondrement des vitesses de conduction sensitivomotrice.
La compression chronique a t tudie chez lhomme sur des biopsies
nerveuses ralises lors dintervention pour hernie discale. Il existe une hyperplasie
25
du tissu conjonctif de la dure-mre et de larachnode avec fibrose endoneurale et
rduction du nombre de grosses fibres sensitives mylinises.
2- Les facteurs chimiques :
2-1- Proprits pro-inflammatoires du nucleus pulposus :
Certains travaux ont suggr lexistence dune raction auto-immune
dirige contre le nucleus pulposus. Celui-ci une fois expuls dans lespace
pidural, il est considr comme un corps tranger. Les exprimentations animales
ont montr que le nucleus pulposus scrtait des substances susceptibles de
dclencher une raction inflammatoire, lorigine de la production danticorps et
des altrations des vitesses de conduction nerveuse.
Des tudes histologiques ralises chez des patients oprs pour une hernie
discale ont rvl, dans le tissu pidural, un tissu de granulation et des infiltrats de
cellules mononucles [14].
2-2- Mdiateurs de linflammation :
Diverses molcules ont t dtectes dans le disque intervertbral
(phospholipase A2, prostaglandine E2, cytokines pro-inflammatoires [interleukine 6
et tumor necrosis factor (TNF)], molcules dadhrence, oxyde nitrique,
leucotrienes). Certaines de ces molcules sont susceptibles de favoriser une
souffrance radiculaire directe (action sur les phospholipides membranaires), ou
indirecte (modification du seuil de nociception, sensibilisation de substances
algognes) [14].
Des taux considrables de phospholipase A2 ont t dtects chez des
patients oprs pour hernie discale. Une tude a montr que le taux discal de
phospholipase A2 tait indpendant du stade radiologique de dgnrescence
discale, quil ntait pas corrl au lasgue ou lintensit de la douleur, mais
corrl aux taux srique de phospholipase A2, major en cas de squestre et rduit
par un traitement par les anti-inflammatoires [14].

26
Ces donnes semblaient ainsi confirmer lamlioration observe aprs
traitements anti-inflammatoires non strodiens ou infiltration de corticodes. Ces
thrapeutiques agissent par une inhibition de la phospholipase A2, de cytokines, et
des prostaglandines.
2-3- Inflammation discale, un processus transitoire :
La raction inflammatoire pourrait ntre quun phnomne transitoire.
En effet des taux de phospholipase A2 ont t trouv plus levs dans les disques
tmoins, et des techniques nont pas montr de cellules inflammatoires au sein du
tissu pri-discal. Les anomalies ont port sur les cellules endothliales des no-
vaisseaux et sur lagrgation plaquettaire.
Globalement, lorsque la symptomatologie volue depuis plusieurs
semaines, ce processus inflammatoire semble moins marqu.
Les travaux les plus rcents [14] semblent indiquer que les deux
processus chimique et mcanique, sassocient pour aboutir la survenue de la
radiculalgie.
La scrtion de divers facteurs pro-inflammatoires va entraner une
sensibilisation de la racine nerveuse et probablement, un abaissement du seuil
nociceptif, majorant ainsi leffet de la compression mcanique de la hernie discale
sur cette racine.
3- Les facteurs neurophysiologiques:
La consquence pour la racine comprime est lappauvrissement en grosses
fibres mylinises do une daffrentation et perte de leffet inhibiteur sur les
fibres nociceptives. Les courts- circuits entre ces deux types de fibres transforment
une stimulation tactile en sensation douloureuse. Les substances algognes libres
par le disque et la raction inflammatoire induisent une sensibilisation priphrique
par abaissement du seuil dactivation des rcepteurs nociceptifs.
27
Les lsions structurales radiculaires peuvent aussi tre lorigine dune
sensibilisation centrale par cration dune hyperexcitabilit des neurones spinaux
convergents. A terme, ceux-ci rpondront mme des stimulations non
nociceptives, do les douleurs chroniques (Voir Figure n1).
28
Hernie discale Contact nucleus-
enveloppes mninges
Compression- Inflammation
Etirement
Dformation
radiculaire
Ischmie, oedme, fibrose,

dmylinisation
Perturbation Fonctionnelles
(racines, gonglions)
Conduction-Echange nutritifs
Dficit de conduction Hyperexcitabilit,

Dficit moteur, rflexe, douleur, dysesthsies
Figure n1 : Schma rcapitulatif des mcanismes intriqus de la souffrance

radiculaire dans les lomboradiculalgies communes. [19]
29
PATIENTS ET METHODES
30
Notre travail est une tude rtrospective concernant 288 cas de
lombosciatique par hernie discale oprs au service de neurochirurgie du CHU
Hassan II de Fs sur une priode de sept ans, allant de Janvier 2001 Dcembre
2007.
Les critres dinclusion sont les suivants :
Patients homme ou femme de tout ge vus et oprs pour hernie discale
lombaire au service de neurochirurgie du CHU Hassan II de Fs.
Ont t exclue de ltude les patients non oprs, et ceux ayant des dossiers
mdicaux inexploitable.
Le but de ce travail est de:
- Prciser les caractres pidmiologiques des patients de la srie.
- Prciser les donnes de ltude clinique et des examens paracliniques.
- Prsenter les rsultats du traitement chirurgical court et moyen
terme.
Lensemble des patients ont t hospitaliss pour une cure chirurgicale de leur
hernie discale lombaire, suite divers circonstances : chec du traitement mdical
(tous les patients retenus pour une indication chirurgicale ont suivi rgulirement un
traitement mdical : AINS, antalgique, myorelaxants, vitaminothrapie pendant une
dure moyenne e 3 mois), sciatique hyperalgique et sciatique paralysante.
Cette tude a t faite suivant une fiche dexploitation permettant de prciser
les donnes pidmiologiques, cliniques, paracliniques, thrapeutiques et volutives
de nos patients.
Dans le suivi des patients et pour valuer le rsultat du traitement chirurgical,
nous avons procd de la manire suivante. Lvolution a t juge :
- Trs bonne si :
Disparition de la douleur sciatique.
Rcupration du dficit neurologique.
31
- Bonne si :
Disparition de la douleur sciatique.
Persistance de lombalgie deffort ne gnant pas le malade.
- Mdiocre si:
Persistance de la douleur sciatique et handicapant le malade.
Persistance du dficit neurologique.
Lanalyse et la discussion de nos rsultats compars aux donnes de la littrature
nous ont permis de situer lexprience du service de neurochirurgie du CHU de
Hassan II de Fs en matire de la prise en charge de la sciatique par hernie discale.
32
FICHE DEXPLOITATION
LIDENTITE :
NOM & PRENOM :..
DATE DENTREE : /.../20..... Dure dhospitalisation :.jours
DATE DE SORTIE : /../20
NUMERO DENTREE :..
SEXE : HOMME FEMME .
LAGE :ANS.
ANTECEDANTS :
PROFESSION :.
LE POIDS :
LA CLINIQUE :
MODE DINSTALLATION : AIGU PROGRESSIF NON PRECISE
DELAI DADMISSSION :
MODE DADMISSION : URGENCES RENDEZ VOUS
FACTEURS DECLENCHANTS : EFFORT DE SOULEVEMENT TRAUMATISME
SPORT NON PRECISE
SYMPTOMATOLOGIE CLINIQUE :
v LOMBOSCIATALGIE REBELLE AU TRAITEMENT MEDICAL :
L5 GAUCHE SI GAUCHE TRONQUEE GAUCHE
DROIT DROITE DROIT
BILAT BILAT BILAT
MALSYSTEMAISE GAUCHE A BASCULE L5 CRURALGIE
DROIT S1
BILAT
v INFLEXION LATERALE ANTALGIQUE : PRESENTE CROISEE ABSENTE
v LA DISTANCE DOIGT SOL :..
v LE SIGNE DE LASEGUE : HOMOLATERAL CONTROLATERAL ABSENT
v LA SENSIBILITE AUX MI: NORMALE DIMINUEE ABOLIE
v LA MOTRICITE AUX MI : NORMALE DIMINUEE ABOLIE
33
v TROUBLES DES REFLEXES OSTEO-TENDINEUX :
LE REFLEXE ACHILIEN NORMALE DIMINUEE ABOLIE
LE REFLEXE ROTULIEN NORMALE DIMINUEE ABOLIE
v SYNDROME DE LA Q.D.C :
v SCIATIQUE PARALYSANTE :
v SCIATIQUE HYPERALGIQUE :
LA PARACLINIQUE :
v RADIOLOGIE STANDARD :
INCIDENCES (RACHIS LOMBAIRE): FACE PROFIL 3 /4
RESULTATS :
ANOMALIE TRANSITIONNELLE :
LOMBALISATIONDE S1 SACRALISATION DE L5 RAS
PINCEMENT DISCAL :
RECTITUDE RACHIDIENNE :..
AUTRES :.
v TDM LOMBAIRE : OUI NON
NIVEAU DHD : L1-L2 L2-L3 L3-L4 L4-L5 L5-S1
NOMBRE DHD :.
SIEGE DHD : DROITE GAUCHE
LATERALITE :
MEDIANE PARAMEDIANE FORAMINALE EXTRAFORAMINALE
AUTRES :
v IRM RACHIDIENNE : OUI NON

INDICATION :
NIVEAU DHD : L1-L2 L2-L3 L3-L4 L4-L5 L5-S1
NOMBRE DHD :.
SIEGE DHD : DROITE GAUCHE
LATERALITE :
MEDIANE PARAMEDIANE FORAMINALE EXTRAFORAMINALE
AUTRE :
v LEMG : OUI NON
RESULTATS :
34
v PES : OUI NON
RESULTATS :..............
v AUTRES :.
ATTITUDE THERAPEUTIQUE :
CURE CHIRURGICALE DE LHD LOMBAIRE :
v VOIE INTER-LAMAIRE : OUI NON NIVEAU :
v HEMI-LAMINECTOMIE : OUI NON NIVEAU :....
v LAMINECTOMIE : OUI NON NIVEAU :..
INCIDENTS PEROPERATOIRES: BRECHE DURALE SAIGNEMENT LESION RADICULAIRE
TRAITEMENT MEDICAL POSTOPERATOIRE: AINS MYORELAXANTS
ANTALGIQUES
AUTRES :..
EVOLUTION-COMPLICATION :
SUITES OPERATOIRES :
LEVOLUTION CLINIQUE :
v AMELIORATION CLINIQUE : OUI NON
DISPARITION DE LA DOULEUR :
RECUPERATIONS NEUROLOGIQUE :.
v ETAT STATIONNAIRE : OUI NON
v AGGRAVATION CLINIQUE : OUI NON
INSTALLATION DE DEFICIT :
Sd DE LA QDC :
PARALYSIE DE LA RACINE :
AGRAVATION DE LA SYMPTOMATOLOGIE DOULOUREUSE :.
FISTULE DU LCR : OUI NON
INFECTION DE LA PAROI : OUI NON
MENINGITE : OUI NON
COMPLICATIONS TARDIVES :
RECIDIVE DE LHERNIE DISCALE : OUI NON
SPONDYLODISCITE : OUI NON
LA FIBROSE POSTOP : OUI NON
REPRISE CHIRURGICALE : OUI NON
INDICATION :
LE DELAI DE REPRISE:
35
BILAN RADIOLOGIQUE :
TECHNIQUE :.
LEVOLUTION :
SUIVI :
AMELIORATION CLINIQUE : LA DOULEUR LETAT NEUROLOGIQUE
PERSISTANCE DE L SYMTOMATOLOGIE :..
AUTRE THERAPEUTIQUES : REEDUCATION
AUTRES.
REPRISE DE LACTIVIT PROFESSIONNELLE : OUI NON
RECLASSEMENT PROFESSIONNEL : OUI NON
36
RESULTATS
37
I- Facteurs pidmiologiques :
1- Age :
Age (ans) Nombre de cas Pourcentage
< 20 2 0,8%
20 29 4 1,4%
30 39 43 14,9%
40 49 145 50,3%
50 59 79 27,4%
60 -69 15 5,2%
Total 288 100%
Tableau I: Rpartition des patients en fonction de Ige.
Graphique I: Rpartition des patients selon l'age (ans).
50,30%
27,40%
14,90%
5,20%
0,80% 1,40%
< 20 20 29 30 39 40 49 50 59 60 -69 (ans)
Lge de nos patients se situe dans lintervalle 20 et 69 ans, avec deux
patients ayant un ge infrieur 20 ans (16 et 18 ans respectivement), soit 0,8% des
cas. La moyenne dge de notre srie est de 43 ans (Tableau I).
La majeure partie de nos patients se situe dans la tranche dge comprise
entre 40 et 59 ans, avec un taux de 77,7% des cas. (Graphique I)
38
2 Sexe :
Sexe Nombres de cas Pourcentage
Masculin 157 54,5%
Fminin 131 45,5%
Total 288 100%
Tableau II: Rpartition des patients en fonction du sexe.
Garaphique II: Rpartion des patients selon le sexe.
45,50% 54,50% Masculin

Fminin
Cette affection touche les deux sexes avec une lgre prdominance
masculine (54,5% des cas) (Tableau II, graphique II). Cette prdominance
masculine est probablement en rapport avec la nature de la profession
exerce, souvent plus pnible chez lhomme.
3- Le poids :
Lobsit est un facteur de risque tant pour les lombalgies que pour les
lombosciatalgies. Dans notre srie le poids des patients a t rarement mentionn
dans les dossiers ; il a t prcis chez 40 patients seulement soit 13,88% (dont 26
femmes et 14 hommes), avec 15 patients ayant un poids suprieur 100 kg (3
femmes et 12 hommes),
39
Il faut galement noter que le facteur obsit ne peut tre tudi car la taille
des patients nest pas prcise dans les dossiers et par consquent lindice de
masse corporelle ne peut tre prcis.
4- La profession :
Activits Nombres de cas Pourcentage

professionnelles
Travail manuel de 86 29,9%

force : maon, fellah,
porteur.
Travail manuel 37 12,8%
ordinaire : mnagres,
artisans, cordonniers,
coiffeurs.
Sdentaire 19 6,6%
Chauffeurs 21 7,3%
Sans profession 125 43,4%
Total 288 100%
Tableau III : rpartition des activits professionnelles de nos malades.
40
Graphique III: Rpartion des activits professionnelles des
patients.
Travail manuel de force : maon,
fellah, porteur, autres
Travail manuel ordinaire :

mnagres, artisans,
29,90% cordonniers, coiffeurs, autres
Sdentaire
43,40% 12,80% Chauffeurs

7,30% 6,60%
Sans profession
La lombosciatique survient 4 fois sur 5 dans le cadre des activits
professionnelles, sportives ou de loisirs. Ainsi les professions les plus frquemment
rencontrs dans notre srie taient : Le travail manuel de force (maon, fellah,
porteur) dans 14% des cas, suivi du travail manuel ordinaire (mnagres, artisans,
cordonniers, coiffeurs,) retrouv dans 11,5% des cas. Les chauffeurs et les
sdentaires reprsentaient respectivement 7,3% et 6,6% des cas.
Pour le reste de notre srie, (43,4% des cas), les taient sans profession.
Nanmoins, la grande majorit de nos patients ont une activit professionnelle ou
domestique astreignante (Tableau III, graphique III).
41
5- Facteurs dclenchants :
Facteurs dclenchants Nombres de cas Pourcentage
Effort de soulvement 40 14%
Traumatisme 33 11,5%
Accident de sport 13 4,5%
Non prcis 202 70%
total 288 100%
Tableau IV : Rpartition des facteurs dclenchant de nos malades.
Graphique IV: Rpartition des facteur dclanchant de nos

patients.
70%
14% 11,5%
4,5%
Effort de soulvement Traumatisme : chute Accident de sport Non prcis
42
Les facteurs dclenchants les plus frquemment rencontrs dans notre srie
taient leffort de soulvement dans 14% des cas, suivi du traumatisme du rachis
retrouv dans 11,5% des cas, leffort violent lors des activits sportives a t observ
dans 4,5% des cas et pour le reste de notre srie, (70% des cas), le facteur
dclenchant reste non prcis ou absent, nanmoins la grande majorit de nos
patients ont une activit professionnelle astreignante.
II- Etude clinique:
1- LInterrogatoire :
Linterrogatoire est un temps essentiel dans lexamen dun malade qui
prsente une lombosciatique, il permet de prciser:
1-1- Mode dinstallation:
Mode dinstallation Nombre de cas pourcentage
Progressif 202 70,1%
Aigu 86 29,9%
total 288 100%
Tableau V : Modes dinstallation de la sciatique.
Graphique V: Modes d'instalation de la sciatique.
29,90%
70,10% Progressif
Aigue
43
Le mode de dbut des sciatalgies peut se faire selon deux modalits :
- dbut brusque : o les douleurs sont demble en clairs et
associes une impotence fonctionnelle plus ou moins marque.
- Dbut progressif : stale sur quelques jours et succdant un pass
de lombalgie ou de lombago rptition.
Ces dbuts progressifs prsentaient dans notre srie 70,1% des cas, alors que
le mode aigu ne prsentait que 29,9% des cas ( tableau V, graphique V).
1-2- Dlai dadmission:
Il correspond au temps coul entre lapparition du premier signe
clinique et lhospitalisation.
Dans notre srie, il varie de 15 jours 15 ans, priode durant laquelle
les patients ont reu divers thrapeutiques (Tableau VI).
Dlai dadmission Nombre de cas pourcentage

< 1 mois 4 1,4%
1 3 mois 50 17,36%
4 6 mois 43 15%
7 12 mois 62 21,5%
13 mois 5 ans 75 26%
> 5 ans 43 15%
Non prcis 11 3,82%
total 288 100%
Tableau VI : Le dlai dadmission.
44
G rap hiq ue VI: Le d lai d 'ad m issio n.
26%
2 1 ,5 0 %
1 7 ,3 6 %
15% 15%
3 ,8 2 %
1 ,4 0 %
< 1 m o is 1 3 4 6 7 12 13 m o is > 5 ans Non

m o is m o is m o is 5 an s p r c is
Le plus grand nombre de ces patients avait une dure dvolution entre
1 mois et 1an (159 cas, soit 55,2%). (Tableau VI, graphique VI).
1-3- Mode dadmission:
Nombre de cas Pourcentage
Urgences 99 34,4%
consultation 189 65,6%
Total 288 100%
Tableau VII : Le mode dadmission
Graphique VII: Mode d'admission.
34,40%
65,60% Urgences
consultation
45
Dans notre srie 189 des patients hospitaliss (soit 65,6% des cas)
taient suivi en consultation, alors que 99 des patients (soit 34,4% des cas)
ont t hospitaliss par le biais des urgences (Tableau VII, graphique VII).
1-4- Trajet radiculaire :
L5 : 129 44,8%
Gauche 69 24%
Droit 55 19,1%
Bilatral 05 1,7%
S1 : 86 29,9%
Gauche 46 16%
Droit 38 13,2%
Bilatral 02 0,6%
Mal systmatis : 14 4,86%

Gauche 7 2,43%
Droit 5 1,73%
Bilatral 2 0,69
Tronqu : 24 8,33%
Gauche 13 4,51%
Droit 07 2,43%
Bilatral 04 1,38%
A bascule: 15 5,2%
L5 9 3,1%
S1 6 2,1%
Cruralgie 20 6,9%
Total : 288 100%
Tableau VIII : Topographie de la radiculalgie dans notre srie.
46
1-4-1- Topographie:
Dans notre srie, on note une frquence plus importante des sciatalgies
de type L5 (47,9% des cas) par rapport aux sciatalgies S1 (32% des cas)
Les formes malsystmatises ont t notes chez 14 cas, soit 4,86%,
alors que les formes tronques ont reprsent 24 cas soit 8,33%
1-4-2- Ct atteint:
On note aussi la latralisation prfrentielle de la sciatique gauche
chez146 cas, (soit 50,7%) par rapport au ct droit: 105 cas, (soit 36,46%).
Les formes bilatrales reprsentent 13 cas (soit4, 5%).
Les cruralgies ont t retrouves chez 20 cas (soit 6,94%).
2- Lexamen clinque :
2-1- Syndrome rachidien :
2-1-1- Attitude antalgique :
Lattitude antalgique avec inflexion latrale a t note chez 20 patients
de notre srie. Elle tait croise chez 16 patients et direct chez 4 patients.
2-1-2- Limitation de la mobilit rachidienne:
Dans notre srie, La mobilit rachidienne a t value chez 251
patients, chez les autres patients lexamen rachidien a t difficile. Le tableau
X rsume divers degrs de limitation de la mobilit rachidienne.
La distance main sol Nombre de cas Pourcentage

(en cm)
<30 71 28,3%
30 50 162 64,5%
>50 18 7,2%
Total 251 100%
Tableau IX : Rpartition de la distance main-sol selon les cas.
47
La raideur lombaire a t nette chez 18 cas, (soit 7,2%) puisque la
distance main-sol dpassait 50cm chez ces patients. Il est noter que 71 cas,
(soit 28,3%) ont prsent une distance main-sol infrieur 30 cm.
2 2 Syndrome radiculaire :
2-2-1- Signe de lasgue :
Ce signe a t prcis chez tous les patients.
Signe de lasgue Nombre de cas Pourcentage
Homolatral : 169 58,7%

< 45 129 44,8%
>45 40 13,9%
Controlatral 59 20,5%
Absent 31 10,7%
Bilatral 29 10%
Total 288 100%
Tableau X: Rpartition du signe de lasgue selon les cas.
Les rsultats mentionns dans le tableau X montre que le signe de
Lasgue est absent chez 31 malades (10,7%), prsent et homolatral chez 169
patients (58,7%), dont 129 patients ont un Lasgue infrieur 45, il est
controlatral chez 59 patients (20,5%), et bilatral chez 29 patients (10%).
48
2-3-Syndrome neurologique:
2-3-1-Les troubles sensitifs:
Ces troubles ont t prciss chez tous les patients.
Lexamen recherche une hypoesthsie superficielle voire une anesthsie
dans le territoire de L5: essentiellement la face dorsale du pied et la partie antro-
externe de la jambe, et de S1:bord externe et plantaire du pied et mollet.
Sensibilit Nombre de cas Pourcentage
Normale 207 71,9%
Hypoesthsie: 27 9,4%
L5 17 5,9%
S1 10 3,5%
Anesthsie: 54 18,7%
L5 36 12,5%
S1 18 6,2%
Total 288 100%
Tableau XI : Trouble de la sensibilit superficielle de nos patients.
Les rsultats mentionns dans le tableau XI montrent que la sensibilit
superficielle reste intacte chez 207 patients (73,2%), lhypoesthsie a t
retrouve chez 27 patients (9,4%), alors que lanesthsie a t retrouve chez
54 cas, (soit 18,7% des). Dans notre srie, on note une atteinte plus frquente
dans le territoire de la racine L5 (18,4% des cas) par rapport la racine S1
(9,7% des cas).
49
2-3-2-Les troubles de la motricit:
Dans notre srie, ltude de la motricit a t prcise chez tous les
Patients.
Motricit Nombre de cas Pourcentage
Normale 208 72,3%
Parsie 31 10,7%
Paralysie 31 10,7%
Syndrome de la QDC 18 6,3%
Total 288 100%
Tableau XII : Rpartition des troubles de la motricit selon les cas.
La force musculaire a t normale chez 208 patients, soit 72,3% des cas.
Le dficit moteur partiel a t not chez 31 patients, soit 10,7%,
lorigine des formes dites : sciatiques parsiantes.
Une paralysie des releveurs du pied a t note chez 31 patients
(10,7%), dont le mode dinstallation tait progressif chez 27 patients et brutal chez 4
patients. (Tableau XII).
2-3-3-Les troubles des rflexes osto-tendineux:
Latteinte du rflexe achillen est spcifique de la compression de la
racine S1; elle a t prcise chez tous les patients. Le rflexe rotulien est
dpendant des racines L3 et L4 avec des prdominances variables.
Les rflexes achillen et rotulien ont t normaux chez 162 patients
(56,25%), alors que le rflexe achillen a t diminu chez 55 malades, (soit 19,1%),
et le rotulien chez 12 malades, (soit 4,15%). Larflexie a t constate chez 61
patients (21,2%).
50
III- Les formes cliniques des sciatiques communes :
1- Formes symptomatiques :
Formes symptomatiques Nombres de cas Pourcentage
Hyperalgique 5 1,73%
Paralysante 31 10,7%
Avec syndrome de la 18 6,25%

queue de cheval
Tableau XIII: Rpartition des formes symptomatiques.
Dans notre srie, la sciatique hyperalgique a t note chez 5 patients (soit
1,73% des cas), la sciatique paralysante chez 31 patients (soit 10,7% des cas), alors
que la forme avec syndrome de la queue de cheval a t note chez 18 patients soit
6,25% des cas (tableau XIII).
2- Formes topographiques :
Dans notre srie, la forme bascule a t note chez 15 patients (soit 5,2%
des cas), la forme bilatrale chez 13 patients (soit 4,5% des cas), alors que les
formes biradiculaire et mal systmatise ont t notes respectivement chez 12 et
14 patients (soit 4,1et 4,8% des cas) (Tableau XIV).
Formes topographiques Nombre de cas Pourcentage
A bascule 15 5,2%
Bilatrale 13 4,5%
Biradiculaire 12 4,1%
Mal systmatise 14 4,8%
Tableau XIV: Rpartition des formes topographiques.

51
3- Formes selon lge:
Le maximum de frquence de lHD a t observ dans notre srie entre 40 et
59 ans, soit 77,7% des cas. La moyenne dge de nos patients est de 41 ans. On a
observ 2 cas gs de moins de 20 ans (16 et 18 ans), et aucun cas aprs 70 ans.
IV- Examens paracliniques:
1- Limagerie:
1-1- La radiographie standard :
Les donnes de la radiographie standard ont t prcises chez tous nos
patients (Tableau XV).
Radiographie Nombre de cas Pourcentage
Normale 102 35,4%
Pincement discal 71 24,6%
Les anomalies transitionnelles :
Lombalisation de SI : 23 8%
Sacralisation de L5 : 18 6,25%
Rectitude rachidienne lombaire 62 21,5%
Total 276 95,8%
Tableau XV : Rpartition des rsultats de la radiographie standard selon les cas.
102 des patients avaient une radiographie normale. Le pincement global du
disque (image 2) a t observ chez 71 patients (24,6%), et les anomalies
52
transitionnelles ont t observes chez 41 patients (soit 14,25%). En plus, la
radiographie a montr :
Les vices mcaniques : 2 cas dattitude scoliotique.
La rectitude du rachis lombaire : observe chez 62 cas (image 1 et 2).
Les autres anomalies : 10 cas de canal lombaire rtrci.
53
Image 1 : Radiographie standard du rachis lombaire de profil montrant une rectitude
rachidienne manifeste [Iconographie du service de neurochirurgie du CHU Hassan II
Fs].
54
Image 2 : Radiographie standard du rachis lombaire de profil montrant une rectitude
rachidienne associe un pincement discale L5-S1[Iconographie du service de
neurochirurgie du CHU Hassan II Fs].
55
1-2- La tomodensitomtrie : (TDM)
Dans notre srie, la TDM a objectiv des hernies discales chez 264
patients. Les rsultats sont rsums dans le tableau XVI :
HD mdiane :
L3-L4 3 1,13%
L4-L5 25 10,4%
L5-S1 14 5,8%
HD paramdiane :
L3-L4 10 3,8%
L4-L5 88 30,5%
L5-S1 74 25,7%
HD foraminale :
L3-L4 1 0,4%
L4-L5 12 4,5%
L5-S1 4 1,5%
Total 264 83,33%
Tableau XVI : Rsultats de la TDM lombaire selon ltage et le sige de la hernie

discale.
Ainsi la TDM a montr les lsions suivantes
selon ltage: une hernie discale L4-L5 dans 125 cas (47,4%), une
hernie discale L5-SI dans 98 cas (34,9%).
Chez 18 patients on a trouv une double hernie L4-L5 et L5-S1
56
selon le sige: une HD mdiane dans 42 cas (17,33%), une HD
paramdiane dans 172 cas (65,1%) et une HD foraminale dans 17 cas
(6,4%) (image 3, 4, 5, 6, 7).
(A) (B)
Image 3 : TDM lombaire en coupe axiale (A) et sagittale (B) montrant une HD
lombaire L5-S1 postrolatrale gauche [Iconographie du service de
57
Image 4 : TDM lombaire en coupe axiale passant par le DIV L4-L5 montrant
une HD postrolatrale droite [Iconographie du service de neurochirurgie du
CHU Hassan II Fs].
58
Image 5 : TDM lombaire en coupe axiale montrant une volumineuse HD
mdiane et paramdiane droite au niveau de ltage L5-S1 [Iconographie du
service de neurochirurgie du CHU Hassan II Fs].
59
Image 6 : TDM lombaire en coupe axiale montrant une HD postrolatrale
gauche L5-S1 [Iconographie du service de neurochirurgie du CHU Hassan II
Fs].
60
Image 7 : TDM lombaire en coupe axiale montrant une HD L5-S1 foraminale
gauche [Iconographie du service de neurochirurgie du CHU Hassan II Fs].
61
1-3-Limagerie par rsonance magntique (IRM) (image 8, 9, 10, 11) :
HD mdiane:
L1-L2 1 0,35%
L2-L3 2 0,7%
L3-L4 6 2,1%
L4-L5 9 3,15%
L5-S1 7 2,45%
HD Paramdiane:
L1-L2 1 0,35%
L2-L3 2 0,7%
L3-L4 2 0,7%
L4-L5 8 2,8%
L5-S1 6 2,1%
HD foraminale:
L1-L2 0 0%
L2-L3 0 0%
L3-L4 2 0,7%
L4-L5 8 2,8%
L5-S1 7 2,45%
Total 61 21,2%
Tableau XVII : Rsultats de LIRM lombaire selon ltage et le sige de la hernie
discale.
Dans notre srie, 61 de nos patients ont bnfici dune IRM lombaire,
soit 21,2% des cas.
Le recours lIRM demble a t le cas chez 29 patients (10% des cas)
pour deux indications principales : syndrome de la QDC (17 patients) et pour
sciatique paralysante chez 12 patients.
14 IRM lombaires ont t ralises chez des patients ayant une TDM
non concluante, et 18 IRM pour une discordance radio-clinique.
62
Image 8 : IRM lombaire en coupe axiale, squence pondre T2, montrant une
volumineuse HD L4-L5 mdiane et paramdiane gauche [Iconographie du
service de neurochirurgie du CHU Hassan II Fs].
63
Image 9 : IRM lombaire en coupe axiale squence pondre T2, montrant une
HD foraminale droite [Iconographie du service de neurochirurgie du CHU Hassan II
Fs].
64
Image 10 : IRM lombaire en coupe axiale squence pondre T2, passant par
le DIV L4-L5, montrant une HD foraminale gauche [Iconographie du service de
65
(A) (B)
Image 11 : IRM .rachidienne lombaire en coupe axiale (A) et sagittale (B), squence
pondre T2, montrant une volumineuse HD postrolatrale droite au niveau de
ltage L4-L5 [Iconographie du service de neurochirurgie du CHU Hassan II Fs].
66
2- Llectromyographie :
Dans notre srie, lEMG a t ralis chez 11 patients seulement :
- 4 patients pour une discordance radio-clinique.
- 4 patients pour une sciatique paralysante.
- 3 patients diabtiques afin de confirmer ou dinfirmer une sciatique
mtabolique.
Une atteinte radiculaire dorigine compressive du nerf sciatique a t le
rsultat lectrique dans tous les cas.
3-Les potentiels voqus somesthsiques :
Les potentiels voqus somesthsiques nont t ralis chez aucun patient.
V- Attitude thrapeutique :
Les interventions ont t pratiques sous anesthsie gnrale sur des malades
en position ventrale ou genu-pectoral. Lincision lombosacre est paramdiane
lective, ou mdiane chez les patients ncessitant un contrle des deux racines du
mme tage. La section du raph mdian et la rugination des muscles
paravertbraux sont des gestes habituels avant laccs ltage intervertbral dsir
1- La cure chirurgicale de lHD lombaire :
Technique Nombre de cas Pourcentage
Voie interlamaire 210 73%
Laminectomie 56 19,4%
Hmilaminectomie 22 7,6%
Total 288 100%
Tableau XVIII: Rpartition des voies dabord pratiques chez nos patients.
67
2- Incidents opratoires :
La brche de la dure-mre a t note chez 15 patients, elle a t repre et
suture dans le mme temps opratoire dans tous les cas.
Latteinte radiculaire postopratoire a t note chez 3 cas, alors que latteinte
vasculaire na t note dans aucun cas (Tableau XIX).
Brche durale 15 5,2%
Latteinte vasculaire 0 0%
Latteinte radiculaire 3 1,04%
Tableau XIX: Les incidents opratoires.
3- Traitement mdical postopratoire:
Dans notre srie 187 patients (soit 64,9% des cas) ont t mis sous traitement
mdical dans la priode postopratoire immdiate. Ce traitement tait base danti-
inflammatoire non strodiens, dantalgiques et de myorelaxants pendant une courte
priode (1 4 semaines) et de vitaminothrapie B6-B12 de dure variable mais
souvent prolonge (2 6 mois). Pour le reste des patients le traitement mdical
reste non prcis ou absent.
68
VII- Evolution et complications :
1- Les suites opratoires :
Les suites immdiates taient gnralement simples (tableau XX, XXI), il y a
eu :
Une bonne amlioration clinique concernant 249 cas (soit 86,5%), avec
une disparition de la sciatalgie dans la phase postopratoire immdiate.
Ltat stationnaire a t not chez 31 cas (10,4%) :
20 patients ont gard leur dficit
11 patients ont gard des lombosciatalgies.
Alors que laggravation neurologique postopratoire a concern 8
patients :
3cas de syndrome de la queue de cheval.
5 cas de parsie ou de paralysie radiculaire postopratoire.
Certaines complications postopratoires ont t rpertories :
2 cas de fistule de LCR, ayant ncessit une reprise chirurgicale.
1 cas de mningite postopratoire.
25 cas dinfection de la paroi ayant bien volu sous traitement mdical.
Par ailleurs on a not une erreur de niveau chez 5 patients dans notre srie,
soit 1,73% des cas.
Amlioration clinique 249 86,5%
Etat stationnaire: 31 10,5%

Sciatique paralysante 20 6,9%
lombosciatalgies 11 3,8%
Tableau XX: Les suites opratoires chez nos patients.
69
Aggravation neurologique : 8 2,74%

Syndrome de la QDC 3 1,04%
Dficit moteur: 5 1,7%
Fistule du LCR 2 0,7%
Mningite postopratoire 1 0,34%
Infection de la paroi 25 8,7%
Total 36 12,5%
Tableau XXI: les complications postopratoires.
2- Les complications tardives:
Les complications tardives taient les suivantes : (tableau XXII)
Nombre de cas pourcentage
Rcidive de lhernie 5 1,73%
Spondylodiscite 2 0,7%
postopratoire
La fibrose postopratoire 2 0,7%
Total 9 3,13%
Tableau XXII : les complications tardives de la chirurgie de la hernie discale
3- La reprise chirurgicale :
La reprise chirurgicale a t ralise chez 23 patients pour diverses
indications : (tableau XXIII)
- Elle a t prcoce chez 19 patients suite :
70
Laggravation neurologique postopratoire (chez 5 patients pour
une installation dun dficit postopratoire et chez 4 patients pour un
syndrome de la QDC post opratoire).
Une erreur de niveau (5 cas).
Une fistule du LCR (1 cas).
Un lchage de suture sur infection de la paroi (4 cas).
- Par contre, 4 patients ont t repris tardivement pour une rcidive de
lhernie (avec un dlai de rcidive de 6 mois chez un cas, de 1 an chez un cas,
et 1 an et demi chez 2 cas).
Indications Nombre de cas Pourcentage
Laggravation neurologique postop : 9 3,1%

Dficit postop 5 1,7%
Sd de la QDC 4 1,4%
Erreur de niveau 4 1,4%
Rcidive de lhernie 5 1,7%
Fistule du LCR 1 0,35%
Lchage de suture sur infection de la 4 1,4%

paroi
Total 23 7,95%
Tableau XXIII: les indications de la reprise chirurgicale.
71
VII- Le suivi :
Dans lensemble, le devenir lointain des malades de notre srie reste inconnu,
malgr les premires consultations auxquelles se prsentaient tous les malades. Par
la suite, ces malade sont gnralement perdus de vue.
Nanmoins, une valuation moyen terme a t effectue. Le tableau suivant
montre les rsultats de cette valuation :
Trs bonne 203 70,5%
Bonne 59 20,5%
Mdiocre 26 9%
Total 288 100%
Tableau XXIV: Evolution moyen terme.
Lvolution dans notre srie a t trs bonne et bonne pour 262 patients (soit
91% des cas), et mdiocre pour 26 patients (soit 9% des cas) : deux patients
prsentaient une fibrose pidurale, et chez 24 patients, il sagissait de persistance
du dficit neurologique.
5 patients prsentaient une rcidive herniaire qui a t ropre, leur volution a t
bonne.
72
DISCUSSION
73
I- PROFIL EPIDEMIOLOGIQUE:
En France, les lombosciatiques reprsentent chaque anne 2,24 millions de
consultation et 13,11 millions de journes darrt de travail, dont 8,66 sont
indemniss [16].
La prvalence de la sciatique est de 8 pour 1000, (soit 435000 cas par an),
elle est de 40% sur une dure de vie [16].
Du faite des chiffres, chaque anne, les neurochirurgiens et les orthopdistes
franais, ralisent 51000 exrses dhernies discales lombaires, 4000 nuclolyses et
4000 nuclotomies percutanes. [16]
Toutes ces donnes, nous renseignent sur lampleur de cette pathologie dans
les pays industrialiss. Chez nous, vu les conditions de travail qui sont astreignantes
pour le rachis lombaire, cette frquence serait certainement plus leve.
1- Lge:
Les lombosciatiques par hernie discale surviennent le plus souvent chez
ladulte jeune g de 30 50 ans [20]. Quelques petites variations sont notes
suivant les sries, mais le plus souvent, lge des patients au moment du diagnostic
est compris une fois sur deux entre 36 et 55 ans [21, 22, 23]. lge de nos patients
varie entre 20 et 69 ans, rejoignant les diffrentes sries; la moyenne dge est de
43 ans et le pic de frquence est situ entre 40 et 59 ans, soit 77,7%.
Auteurs Tranche dage Nombre de cas Pourcentage (%)
BOUCHARD [25] 25-35 600 60
DE SAYES [26] 30-36 404 73,2
BERNEY [22] 30-60 484 73,2
Notre srie 40-59 224 77,7
Tableau I: Lge lectif de la sciatique par hernie discale.
74
Toutefois, on peut rencontrer cette pathologie chez lenfant et le sujet g
avec des proportions diffrentes selon le sexe. Dans notre srie, on note 2 cas dun
ge infrieurs 20 ans (16 et 18 ans respectivement).
2- Le sexe:
Une nette prdominance masculine a t retrouve dans toutes les sries [8,
26, 27]. Dans notre srie, les hommes reprsentaient 54,5% de nos patients. Ceci
sexplique par lactivit professionnelle astreignante chez lhomme.
Auteurs Nombre de cas Hommes (%) Femmes (%)
TAMASIER [28] 100 65 35
LEGALL [29] 50 84 16
GUIEU [23] 10 80 20
DESHAYES [25] 112 73 27
BERNEY [21] 484 60 40
Notre srie 288 54,5 45,5
Tableau II : Rpartition des patients selon le sexe dans la littrature.
3- Le poids :
Lobsit est un facteur de risque tant pour les lombalgies que pour les
lombosciatalgies.
Dans notre srie, il faut mentionner que le poids des patients est
rarement prcis dans les dossiers.
4- La profession:
La lombosciatique intervient 4 fois sur 5 dans le cadre des activits
professionnelles, sportives ou de loisirs [16]. Ainsi, le mtier apparat comme un
important facteur prdisposant et les conditions de travail doivent tre analyses
75
en fonction de leffort fourni durant le travail et selon la position du patient au cours
de celui-ci.
Cette activit professionnelle est incrimine dans 36,6% des cas chez les
travailleur de force, dans 36,6% des cas chez les travailleurs manuels, et dans 26,7%
des cas dans les emplois sdentaires [30, 21, 27].
La lombosciatique par hernie discale sinscrit dans le cadre de la pathologie
lombaire professionnelle qui apparat selon deux modes :
Un mode aigu en temps et lieu du travail: cest laccident de travail o les
lomboradiculalgies reprsentent 13% de lensemble des accidents de travail et
motivent plus de 100000 arrts de travail par an en France [16].
Un mode dinstallation chronique : cest la maladie professionnelle.
La physiopathologie de la pathologie lombaire professionnelle procde des
mmes mcanismes que la pathologie lombaire dgnrative mais intgre, dans son
mode chronique, des facteurs spcifiques lenvironnement professionnel : la
nature de lexposition professionnelle (postures, charges lourdes manuportes,
vibrations de basses et moyennes frquences acclrant la dgnrescence discale),
la dure et la frquence de lexposition au risque
Les lombosciatalgies intressent tous les secteurs professionnels, quils soient
pnibles (20% des manutentionnaires, 40% des salaris du btiment et 40% des aides
soignants) ou plus sdentaires (30% des femmes et 40% des hommes agents de
bureau) [16].
Ltude de la profession a montr une frquence leve de LHD chez les
travailleurs manuels surtout de force et les mnagres, ceci fait lunanimit de la
majorit des auteurs [26, 31]. Notre srie rejoint ces donnes, ceci sexplique par
laccentuation de la dgnrescence discale, installe tt, par les traumatismes et les
microtraumatismes professionnels.
76
5- Les facteurs dclenchants:
Les facteurs dclanchants les plus souvent retrouvs sont :
- Les efforts de soulvement, et les efforts fournis lors dun exercice de sport.
- Les traumatismes avec mouvements forcs du rachis en inflexion latrale ou
flexion-extension.
- La station debout prolonge.
- Le froid.
- Lobsit et la conduite dautomobile sont des facteurs de risque tant pour
les lombalgies que pour les lombosciatalgies.
- Parfois sont seuls retrouves la notion dun faux pas ou une marche
prolonge.
Leffort de soulvement reste le facteur dclenchant le plus frquent dans
notre srie, et reprsente 14% des cas, alors que chez DESHAYES [25] et MANDOUR
[32], leffort de soulvement reprsente respectivement 38% et 49,1% des cas. Ceci
peut tre expliqu par le fait que dans 70% des cas de notre srie le facteur
dclanchant reste non prcis ou absent.
Auteurs Efforts de Traumatisme lombaire
soulvement (%) (%)
DESHAYES [25] 38 27
BERNEY [21] 36 49
Notre srie 14 16
Tableau III : Les facteurs dclenchant.
77
II- ETUDE CLINIQUE:
1- Linterrogatoire :
1-1-Le mode de dbut:
Les sciatiques par HD sinstallent selon deux modalits: lune brutale et
lautre progressive :
Dbut brusque : o les douleurs sont demble en clair et associes
une impotence fonctionnelle plus ou moins marque.
Dbut progressif : stalant sur quelques jours et succdant un pass
de lombalgies ou de lombago
Dans notre srie, le dbut brutal a t not chez 29,9% des cas, ce qui
rejoint les rsultats de MANDOUR [32] et LAZORTHES [33] avec respectivement
27,5% et 28% des cas.
Par contre, le dbut progressif a marqu lensemble des sries, il ltait
chez 202 patients, soit 70,1 % des cas de notre srie, 58,8% des cas de la srie de
MANDOUR [32] et 60% des cas de la srie de DESHAYES [25]. Le dbut progressif et
le pass lombalgique sont des faits marquants, au niveau de lensemble des sries
de la littrature.
1-2-Le dlai dadmission :
La dure dadmission dans notre srie varie de 15 jours 15 ans,
priode durant laquelle les patients ont consult plusieurs mdecins et ont reu
divers thrapeutiques. Dans les diffrentes sries de la littrature le dlai
dadmission stale dune semaine 10 ans [8, 34, 35, 27] avec un maximum de
frquence entre 1 mois et 1an. Dans lensemble, nos rsultats sont comparables
ceux de la littrature bien que les consultations tardives et la rticence de la
population vis--vis dune intervention chirurgicale sur le rachis pour douleur soient
prononces dans notre srie.
78
1-3-le trajet radiculaire :
Ltude du trajet radiculaire, dans notre srie, a montr une
prdominance de latteinte L5 (138 cas, soit 47,9%) par rapport latteinte S1 (92
cas, soit 32%), rejoignant ainsi les rsultats de MANDOUR [32], BLANC [8] et
LAZORTHES [33]. Ceci sexplique par la vulnrabilit de la racine L5 par rapport la
racine S1 dont la lsion peut longtemps voluer bas bruit avant de se manifester.
La prdominance de la latralisation gauche est galement note dans
notre srie (146 cas, soit 50,4%) par rapport au ct droit (105 cas, soit 36,46%), ce
rsultat rejoint celui de la majorit des sries [26, 33, 32]. Les sciatiques bilatrales
reprsentent dans notre srie 4,5% des cas, elles reprsentent respectivement chez
MANDOUR [32] et GANDIN [36] 4,8% et 16% des cas. Les formes bascule ont t
retrouves dans notre srie chez 15 patients seulement.
2- Lexamen clinique :
2-1- Le syndrome rachidien :
Lattitude antalgique est une inflexion latrale du rachis gnralement
croise dautant plus nette que le conflit disco-radiculaire est marqu. Dans notre
srie, elle a t prcise chez 20 patients, dont 16 patients (soit 80% des cas) ont
une attitude antalgique croise, alors que MANDOUR [32] en a not 53,4% des cas et
BLOND [37] 69% des cas.
La raideur lombaire basse a t value dans notre srie par la distance
main-sol chez tous les patients, dont 180 patients (soit 71,7% des cas) ont cette
distance suprieure 30 cm, ce taux est lgrement suprieur celui rapport par
MANDOUR [32] (53,2% des cas).
2-2- Le syndrome rachidien :
Cest spcialement le signe de Lasgue qui est recherch en dcubitus
dorsal. Il est caractristique de la nvralgie sciatique, et constitue un argument
essentiel pour la surveillance du traitement : llvation du membre infrieur en

79
extension va reproduire partir dun certain angle par rapport au plan du lit, la
douleur radiculaire caractristique ou tronque.
Un signe de Lasgue infrieur 25-30 tmoigne dune sciatique
svre.
Lorsque La douleur sciatique du patient est reproduite par llvation du
membre infrieur controlatral, il sagit dun Lasgue controlatral.
Le signe de Lasgue a t prcis dans notre srie chez tous les
patients, dont 257 patients (soit 89,3% des cas) avaient un lasgue positif : (58,7%
homolatral et 20,5% controlatral, et 10% bilatral). GANDIN [36] et EL AZHARI [26]
avaient not respectivement un Lasgue positif dans 75% et 87% des cas.
2-3- Le syndrome neurologique :
v Etude de la sensibilit :
Les troubles de la sensibilit consistent gnralement en une
hypoesthsie voire une anesthsie superficielle au niveau du territoire L5 ou SI:
- Sur la face antro-externe de la jambe, le dos du pied et le gros
orteil en cas datteinte L5.
- Sur le tendon dAchille, le talon, la plante du pied lors dune
atteinte de SI.
Dans notre srie, ces troubles ont t recherchs chez tous les
patients, dont 207 patients (soit 71,9% des cas) avaient une sensibilit normale, 27
patients (soit 9,4% des cas) avaient une hypoesthsie, et une anesthsie a t
retrouve chez 54 patients (soit 18,7% des cas).
Ces troubles sensitifs ont t retrouvs par DESHAYES [25] dans 25%
des cas et par EL AZHARI [26] dans 42% des cas.
80
v Etude de la motricit :
On recherche un dficit qui peut tre :
- Discret: faiblesse de la marche sur la pointe des pieds pour S1,
sur les talons pour L5.
- Apparent: dterminant ainsi une sciatique paralysante avec un
steppage la marche en cas datteinte de L5.
La motricit segmentaire a t value chez tous les patients de notre
srie. 208 patients (soit 72,3% des cas) navaient pas de dficit moteur,
31 patients (soit 10,7% des cas) avaient une parsie, et 31 patients (10,7%) avaient
une paralysie complte. Ces rsultats concordent avec les donnes de la littrature.
Auteur Nombre de cas Sciatiques Sciatiques
paralysantes parsiantes
DHESHAYES [25] 112 9,1% 23,9%
GUIEU [23] 79 10% 14%
BREMENT [38] 120 5,8% 10,8%
Notre srie 288 10,7% 10,7%
Tableau IV: Rsultats de ltude de la motricit dans quelques sries.
v Etude des rflexes:
Labolition ou la diminution du rflexe achillen signe latteinte de la
racine S1. Le rflexe rotulien est dpendant des racines L3 et L4 avec des
proportions variables.
Dans notre srie, le rflexe achillen et rotulien taient normaux chez
162 patients, soit 56,25% des cas.
Latteinte du rflexe achillen a t objective chez 114 patients, soit
39,6%, (tableau IV).

81
Le rflexe rotulien tait diminu ou aboli chez 12 patients, soit 4,15%
des cas.
Auteurs Pourcentage
DESHAYES [25] 55,7%
RAFIK [39] 65%
CZORNY [40] 58,3%
Notre srie 43,76%
Tableau V: atteinte du rflexe achillen selon les auteurs.
III- Les formes cliniques des sciatiques communes :
1 -Les formes symptomatiques :
1-1-La sciatique hyperalgique :
Elle interdise toute mobilisation rachidienne. La douleur est atroce, non
calme par le dcubitus. Aprs bilan radiologique, et lorsque la douleur ne cde pas
sous traitement mdical, ces formes imposent une intervention chirurgicale.
Dans notre srie, la forme hyperalgique a t retrouve chez 5 patients,
soit 1,73%.
Auteurs Nombre de cas Pourcentage
BREMENT [38] 120 24,16%
BARHOURHE [30] 266 25,93%
Notre srie 288 1,73%
Tableau VI : Pourcentage des formes hyperalgique.
82
1-2-Les formes paralysantes : [30, 26, 41]
En rgle gnrale, la sciatique paralysante, se prsente dabord comme
une sciatique commune ou hyperalgique, puis la douleur disparat laissant place
un dficit moteur dinstallation brutale ou subaige. Celui-ci concerne le plus
souvent la loge antro-externe de la jambe.
Ces sciatiques paralysantes sont distinguer des parsies qui
accompagnent assez souvent les sciatiques communes. Leur diagnostic est clinique.
Dans certains cas, llectromyographie permet de quantifier latteinte
motrice, et de suivre son volution.
La forme avec dficit moteur total a t observe chez 31 patients (soit
10,8% des cas). Nos rsultats rejoignent ceux de la littrature [25, 42, 33, 32].Le
tableau VI rsume quelques donnes concernant la frquence des formes
paralysantes travers la littrature:
GUIEU [43] 79 10%
DESHAYES [25] 112 9,1%
BARHOURE [30] 266 14,27%
Notre srie 31 10,7%
Tableau VII : Frquence des formes paralysantes.
1-3-Le syndrome de la queue de cheval :
Il est rare mais non exceptionnel. Il a t rapport dans 5,4% chez PIERRON
[44] et 2,7% chez RAFIK [39].
Il traduit une compression des racines de la queue de cheval par une hernie
volumineuse, souvent mdiane.
Un syndrome de la queue de cheval a t not chez 18 patients de notre srie,
(soit 6,25%) ; cela concorde avec les donnes de la littrature.

83
2- Formes topographiques:
Les formes bascule se caractrisent par une douleur radiculaire tantt
gauche tantt droite. Dans notre srie, elles ont t retrouves chez 15 patients
(soit 5,2% des cas).
Les formes avec sciatique bilatrale ont t retrouves chez 13 patients (soit
4,2% des cas). Elles se caractrisent par une douleur monoradiculaire mais bilatrale,
et se rencontrent dans 2,7% 6% des cas selon PIERRON et TAMASIER [44, 28]. Ces
deux dernires formes tmoignent dune hernie volumineuse mdiane ou
paramdiane.
Les formes pluriradiculaires sont celles o existe une atteinte simultane
indiscutable de deux ou mme de plus de deux racines, lune dentre elles imprime
sa marque prminente au tableau clinique. Latteinte peut intresser tout ltage
lombaire de L1 S1. Elles sont dues de grosses hernies. Dans notre srie, elles
prsentaient 4,1% (15 patients), cela concorde avec les donnes de la littrature. Le
tableau suivant compare la frquence de cette forme entre diffrentes sries
(tableau VII)
BARHOURHE [30] 266 4,51%
TAMASIER [28] 100 2%
PIERRON [44] 37 4,51%
Notre srie 288 4,1%
Tableau VIII: Frquence de la forme pluriradiculaire.
3- les formes selon lge :
Les lombosciatiques par hernie discale restent rares chez le sujet g. Leur
frquence est de 0,7% 4% des cas [30, 29]. La TDM peut montrer chez ces sujets
84
gs, en plus de la HD des lsions associes telles que larthrose tage
discovertbrale et/ou postrieure.
Chez les enfants et les adolescents, les hernies discales lombaires sont rares
aussi. Ces formes de lenfant ont t retrouves dans 3% des cas de la srie de
MRABET [52], et dans 1,1% de la srie de RAFIK [39] ; dans notre srie elles
reprsentent 0,7% des cas.
IV- Les examens paracliniques:
1- La radiographie standard :
La radiographie du rachis lombaire est le premier examen raliser devant
lchec du traitement mdical.
2 clichs sont raliser systmatiquement :
- Un grand clich dorso-lombo-pelvien de face.
- Un profil de lensemble du rachis lombaire prenant la charnire
lombo-sacre.
La radiographie standard tait normale chez 102 patients (soit 35,4% des cas).
Elle a montr un pincement global du disque chez 71 patients (soit 24,6% des cas),
alors que EL AZHARI [26] et CZORNY [40] ont not respectivement un pincement
global dans 32% et 25% des cas.
Les anomalies transitionnelles ont t notes chez 41 patients (soit 14,25%
des cas), alors que la rectitude rachidienne a t objective chez 62 patients (soit
21,5%).
2- La tomodensitomtrie : (TDM)
La tomodensitomtrie est lexamen de premire intention aprs la
radiographie standard. Elle permet dobjectiver la HD, de prciser son sige, sa
latralit et son nombre.
85
Dans notre srie, La TDM a montr une HD L4-L5 chez 125 patients (soit
47,4% des cas) et au niveau de ltage L5-S1 chez 98 patients (soit34, 9 % des cas).
Chez 18 patients, on a trouv une double hernie L4-L5 et L5-S1. Une HD mdiane a
t observe chez 42 patients (soit 17,33% des cas), une HD paramdiane chez 172
patients (soit 65,1% des cas), une HD foraminale chez 17 patients (soit 6,4% des
cas). Nos rsultats rejoignent ceux de la littrature [8, 45, 32] tant sur le plan tage
que topographique des lsions.
Cet examen doit toujours tre interprter selon les donnes cliniques, puisque
20% des hernies discales dcouvertes au scanner dans les populations tmoins sont
asymptomatiques ou sans rapport avec la pathologie prsente par le malade.
3- Limagerie par rsonance magntique : (IRM)
Elle prend une place de plus en plus importante dans lexploration de la
hernie discale. Les coupes peuvent tre horizontales ou sagittales avec des
squences en T1, avec ou sans injection de godalinium et en T2. Sur une coupe
pondre en T1 la HD se prsente comme une saillie focalise, hypointense
dpassant le bord postrieur.
Le refoulement de la racine est particulirement bien vu en coupes axiales.
Seules les coupes obliques passant par le grand axe du foramen de conjugaison et
suivant la racine dans sont trajet intra-dural et son mergence, permettent de
montrer la compression radiculaire dorigine discale. On peut situer la hernie en
hauteur par rapport au disque, notamment en cas de migration, ou par rapport au
ligament vertbral commun postrieur et suspecter la rupture. Elle est utilise dans
la distinction entre hernie migre et exclue. Enfin, lIRM est le meilleur examen dans
le diagnostic des complications postopratoires car elle permet de diffrencier entre
fibrose et rcidive herniaire sur un rachis opr.
Dans notre srie, 61 patients ont bnfici dune IRM lombaire, soit 21,2% des
cas.
86
On a eu recours lIRM demble chez 29 patients (soit 10% des cas) pour
diverses indications : syndrome de la queue de cheval (17 cas) et pour sciatique
paralysante (12 patients).
14 IRM ont t ralis car la TDM tait non concluante, et 18 pour une
discordance radio-clinique.
4- Llectromyographie : (EMG)
Cest une technique denregistrement des courants daction neurogne et
musculaire. Les aspects qualitatifs et quantitatifs de lactivit lectrique enregistre
renseignent sur latteinte radiculaire, sur sa topographie et son intensit. Cest un
examen simple, qui peut tre rpt, permettant ainsi un suivi des patients.
Dans notre srie, LEMG a t ralise chez 11 patients (4 patients pour
discordance radio-clinique, 4 cas de sciatique paralysante, et 3 patients
diabtiques).
Dans notre srie, lEMG a confirm latteinte radiculaire dorigine compressive
chez tous les patients.
5- Les potentiels voqus somesthsiques : (PES)
Les potentiels voqus somesthsiques courte latence sont utiliss pour
tudier les voies sensitives, mme en labsence de signes sensitifs. Mais, ils sont
moins performants que lexamen lectromyographique.
Ces examens lectrophysiologiques sont demands chaque fois quil ny a pas
une bonne corrlation entre les donnes cliniques et limagerie.
Les PES nont t raliss chez aucun patient de notre srie.
V- Traitement et volution:
1- Lindication chirurgicale :
Lindication opratoire doit tre correctement pose. Ainsi, dans notre tude,
la notion de dlai qui spare le dbut de la symptomatologie clinique de lacte
87
chirurgical et sa comparaison aux rsultats de la littrature nous ont permis de
sparer deux groupes dindication opratoire :
- Un dlai<3mois : regroupe 18,76% de nos patients gnralement
oprs pour des urgences chirurgicales, notamment la sciatique hyperalgique,
parsiante, paralysante et le syndrome de la queue de cheval, ceci rejoint les
rsultats de la littrature.
- Un dlai>3 mois : regroupe 81,24% de nos patients gnralement
oprs pour des sciatiques tranantes rebelles au traitement mdical.
2- La cure chirurgicale de la HD lombaire :
Les donnes de la littrature concernant labord postrieur de la hernie discale
lombaire saccordent ce que la position de choix soit le dcubitus ventral ou le
genu-pectoral qui permet lobtention dune cyphose lombaire et la rduction de la
compression abdominale afin dviter le saignement per-opratoire.
La voie dabord la plus utilise dans notre srie est labord interlamaire (73%
des cas). Par contre une laminectomie a t utilise dans 19,4% des cas, et une
hmilaminectomie dans 7,6% des cas.
Nos rsultats sont en accord avec ceux des sries de la littrature [50, 32], la
technique la plus utilise est labord interlamaire et selon les cas, cet abord peut
tre largi soit par hmilaminectomie, soit par laminectomie. Toutefois, dans les
sciatiques paralysantes et les formes associes un canal lombaire troit, la
laminectomie reste le geste le plus adapt.
3- Incidents et complications opratoires :
Notre srie confirme la bonne rputation de la chirurgie de la hernie discale
par la raret des incidents et des complications opratoires. Ainsi, la dure-mre a
t lse chez 15 patients (soit 5,2%). Une lsion radiculaire a t note chez 3
patients, par contre aucune lsion vasculaire na t note.
88
Quant aux complications opratoires, nous avons not 8 cas daggravation
neurologique postopratoire, 25 cas dinfection de la plaie, toutes ont bien volu
sous traitement mdical sauf pour 4 cas qui ont ncessit une reprise de la paroi
suite un lchage de suture. Un cas de mningite postopratoire a t not et 2 cas
de fistule de LCR qui ont t repris chirurgicalement, alors que lhmatome de la
paroi na t not dans aucun cas.
Lerreur de niveau a t note chez 5 patients dont 4 ont bnfici dune
reprise chirurgicale.
Au total, les complications de la chirurgie discale lombaire sont rares dans
notre srie (14,67% des cas, dont 8,7% sont reprsentes par des infections de la
paroi), ainsi que dans la littrature [46, 33].
Les complications tardives dans notre srie reprsentaient 3,13%, avec 5 cas
de rcidive de la hernie, 2 cas de spondylodiscite postopratoire et 2 cas de fibrose
postopratoire.
4- Le suivi:
De faon globale, les rsultats opratoires sont favorables moyen et long
terme, En effet, la revue de la littrature nous a permis de constater que les rsultats
de la chirurgie sont comparables et seraient excellents ou bons dans 75% 90% des
cas. Dans notre srie, lvolution moyen terme a t favorable dans 91% des cas,
mais le devenir lointain des malades de notre srie reste inconnu, vu quils sont
gnralement perdus de vue aprs les premires consultations auxquelles ils se
prsentaient rgulirement.
Le tableau X rsume les rsultats comparatifs de la chirurgie :
89
Auteurs Nombre de cas Pourcentage de bons et
excellents rsultats
MANDOUR [32] 102 83,4%
LAGARRIGEUE [46] 1085 89,9%
RICHARD [51] 984 89%
MRABET [52] 289 78%
Notre srie 288 91%
Tableau X : Rsultats comparatifs de la chirurgie.
90
CONCLUSION
91
Les lombosciatiques communes discales, par leur frquence et leur
retentissement en terme de morbidit et dinvalidit, reprsente un problme
majeur de sant publique.
Elles touchent le plus souvent le sujet jeune de sexe masculin et dun ge
compris entre 40 et 49 ans.
La profession joue un rle important dans la survenue de la maladie do sa
frquence leve chez les travailleurs manuels, surtout de force.
Ltude clinique a montr une prdominance de la sciatique L5 par rapport la
sciatique S1 et la latralisation prfrentielle de la sciatique du ct gauche par
rapport au ct droit.
Le bilan paraclinique est surtout radiologique domin par la TDM. LIRM prend
de plus en plus de place dans des indications bien prcises.
Le traitement radical de rfrence reste la chirurgie conventionnelle, la position de
choix est le dcubitus ventral ou le genu-pectoral qui permet lobtention dune
cyphose lombaire et la rduction de la compression abdominale afin de minimiser le
saignement. La technique la plus utilise dans notre srie est la labord interlamaire,
complt parfois par une laminectomie ou une hmilaminectomie.
La raret des incidents et des complications opratoires est un fait marquant,
et lvolution court et moyen terme est favorable avec 91% de trs bons et bons
rsultats.
92
RESUME
93
Notre travail est une tude rtrospective propos de 288 cas dHD lombaires
oprs au service de Neurochirurgie du CHU de Hassan II de Fs sur une priode de
sept ans allant de Janvier 2001 Dcombre 2007.
Il ressort de cette tude que la majeure partie de nos patients se situe dans la
tranche dge comprise entre 40 et 59 ans (soit 77,7% des cas). On note une
prdominance masculine avec 54,5% des cas. Dans notre srie, 29,9% des patients
effectuaient un travail manuel de force et 43,3% taient sans profession. Les
donnes de ltude clinique ont montr une prdominance de la sciatique L5 avec
47,9% des cas contre 32% pour la sciatique S1 et la latralisation gauche (50,7%)
par rapport au ct droit (36,46%). La TDM rachidienne a t pratique chez tous les
patients. LIRM tait ralise chez 61 patients dans des indications bien prcises.
Tous nos patients ont bnfici dune cure chirurgicale de leur(s) hernie(s). La
position opratoire de choix est le genu-pectoral. La voie dabord du disque
intervertbral la plus utilise dans notre srie est la labord interlamaire, complte
par une laminectomie ou hmilaminectomie.
Dans lensemble, les suites immdiates ont t simples, Lvolution cours et
moyen terme a t favorable dans 91%. Les complications tardives dans notre srie
reprsentaient 3,13% avec 5 cas de rcidive de la hernie dont 4 ont t ropr, 2
cas de spondylodiscite postopratoire, ayant bien volu sous traitement mdical et
2 cas de fibrose postopratoire.
94
The common lumbar-sciatica of the intervertebral discs, by their frequency and their
repercussion in term of morbidity and disability, represent an obvious problem of
public health.
Our work is a retrospective study in connection with 288 cases of lumbar-sciatica by
herniated discs operated in department of neurosurgery of the CHU of Hassan II of
Fes over a period of seven years going from 2001 to 2007. In our study we propose
to draw up the profile epidemiologic, clinical, paraclinic, therapeutic and
evolutionary of the patients hospitalized for surgical cure of their herniated disc.
It comes out from this study that the major part of our patients is in the age bracket
ranging between 40 and 59 years (77, 7% of the cases). We note a male ascendancy
with 54, 5% of the cases. In our series 29, 9% of the patients made a manual work of
strength and 43,3% were unemployed. The data of the clinical study showed a
ascendancy of the L5 sciatic nerve with 47,9% of the cases against 32% for the S1
sciatic nerve and lateralization on the left (50,7%) with regard to highly-rated right
(36,46%). The assessment paraclinic is dominated by the CTscan which was
practised at all the patients. The MRI was realized at 61 patients for precise
indications.
The radical treatment remains the conventional surgery; the position operating
of choice is the genu-pectoral. The surgical approach of the intervertebral disc, the
most used, in our series is the access interlaminate, completed by a laminectomy or
a hemilaminectomy. Altogether, the immediate consequences were simple; the
evolution with price and in the medium term was favourable in 91 %. The late
complications in our series represented 3,13 % with 5 cases of recurrence of the
hernia among which 4 were re-operated, 2 cases of postoperative spondylodiscitis,
benefit from medical management and 2 cases of postoperative fibrosis.
95

. 288

.2007-2001

.
40 59 ) (77%
29,9 % .54,5 % 43,3% .
L5 ) ( 47,9% 32%
50,7% . S1
36,46% .
IRM
61 .
.

.
91%
5 ) (
.
96
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108

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ABREVATIONS

AINS : Anti-inflammatoire non strodiens.

CHU : Centre hospitali universitaire.

DIV : disque intervertbral.

HD: Hernie discale.

IRM: Imagerie par rsonance magntique.

PES: Potentiels voqus somesthsiques.

QDC: Queue de cheval.

5- LES FACTEURS DECLENCHANTS........................................77

1-1-LE MODE DE DEBUT.................................................78

1-2-LE DELAI DADMISSION..............................................78

1-3-LE TRAJET RADICULAIRE.............................................79

2-1-LE SYNDROME RACHIDIEN...........................................79

2-2-LE SYNDROME RADICULAIRE.........................................79

2-3-LE SYNDROME NEUROLOGIQUE.......................................80

III- FORMES CLINIQUES DES SCIATIQUES COMMUNES:.................82

3- FORMES SELON LGE................................................. 84

3- LIMAGERIE PAR RESONANCE MAGNETIQUE......................... 86

VI- TRAITEMENT ET EVOLUTION:......................................... 87

2- LA CURE CHIRURGICALE DE LA HERNIE DISCALE.................... 88

3- INCIDENTS ET COMPLICATIONS OPERATOIRES...................... 88

dermatomes L5 ou S1 du nerf sciatique. Il sagit dun motif de consultation frquent,

mdicales, de jours de travail perdus et daltration de la qualit de vie.

de la charnire lombosacre, correspondant la sciatique dite commune dorigine

La hernie discale lombaire rsulte de la dgnrescence de lanneau fibreux

avec rupture progressive de celui- ci permettant la migration du nucleus pulposus.

Ce nucleus peut ainsi venir comprimer la racine nerveuse. Ce mcanisme nest

linflammation ainsi que celui des nocicepteurs prsents la surface du disque

La sciatique commune est de diagnostic initialement exclusivement clinique et

chirurgical est indiqu en cas dchec du traitement mdical, de sciatique

hyperalgique et de sciatique paralysante.

neurochirurgie du CHU Hassan II de Fs sur une priode de sept ans, allant de

pidmiologiques, cliniques, paracliniques, thrapeutiques et volutifs de nos

patients, comparativement aux donnes de la littrature.

dorigine discal, furent considrs comme exceptionnels et dailleurs mal interprts

jusquaux travaux de SCHMRL, ALAJOUANINE et PETIT-DUTAILLIS [1].

De 1925 1932, les travaux de SCHIVIRL et JUNGHANS ont permi de dcrire

les altrations anatomo-pathologiques du rachis partir de lexamen anatomique et

radiologique de 4000 cadavres. Ils avaient expos les divers aspects de la

dtrioration discale, sans voquer leurs consquences cliniques ventuelles.

Au cours des dcennies suivantes, les auteurs scandinaves et anglo-saxons

entreprennent de nombreux travaux pour prciser la structure normale du disque

intervertbral et ses altrations anatomo-histochimiques pour tudier le rle

physiologique du disque et la biodynamique du rachis [1].

Actuellement, les progrs raliss dans le domaine de la physiopathologie et

de lanatomo-pathologie expliquent bien le mcanisme de production de la hernie

En mme temps, de grands progrs ont t raliss dans le domaine des

explorations radiologiques. En 1921, SICARD a commenc lopacification

intrathcale au Lipiodol [1].

Les annes soixante-dix amnent une rvolution : cest la scannographie,

permettant facilement le diagnostic de lHD, ct de la mylographie. De ce fait,

des renseignements dans nimporte quel plan de lespace et permet de prciser

ltat du ligament longitudinal postrieur.

1- Les infiltrations pidurales:

annes suivantes lanesthsique local seul a t utilis par EVANDS en 1930 et

KELMANN en 1944. LIEVRE a introduit lutilisation de corticodes en 1957 et plus

rcemment, BREVIK est arriv la conclusion dutiliser un strode cristallis associ

un anesthsique local [2, 3, 4, 5, 6,7].

2- La chimionuclolyse et la nuclotomie percutane:

La chimionuclolyse permettant la destruction chimique des hernies discales

vitro. Le traitement par chimionuclolyse a ouvert la voie la nuclotomie

10, 7, 11, 12].

ADSON en 1925, oprant le premier cas de sciatique par compression discale,