9/5/2016 LaaterosclerosisPatologa:Definicin,Epidemiologa,Etiologa

Patologaaterosclerosis
Autor:ElenaRLadich,MDRedactorjefe:AllenPatrickBurke,MDms...

Actualizado:mar10,elao2015

Definicin
Eltrminoaterosclerosissederivadelgriego"ateroesclerosis",esdecirgachas,o
cera,correspondientealazonadencleonecrticoenlabasedelaplaca
aterosclertica,y"esclerosis"paraelendurecimiento,oinduracin,enreferenciaa
lacapafibrosadelaplacadebordeluminal.

Lasdescripcionesmstempranaspatolgicasdelaslesionesaterosclerticasse
centraronenlasmorfologasdelasestrasgrasasparafibroateromas(FAS)ylas
placasavanzadascomplicadosporhemorragia,calcificacin,ulceracin,yla
trombosis.Amediadosde1990laterminologautilizadaparadefinirlasplacasde
ateromafuerefinadoporel(AHA)GrupodeConsensodelaAsociacinAmericana
delCorazndirigidoporelDr.Stary.

Laclasificacinconsisteen6categorasdiferentesnumricosparaincluirlas
lesionestempranasdetipoIinicial,engrosamientodelantimadeadaptacintipo
II,deestrasgrasasyeltipoIII,detransicinolesionesintermediasyplacas
avanzadascaracterizadascomotipoIV,ateromaTipoV,fibroateromaoateroma
concubiertafibrosagruesayeltipoVI,placascomplicadascondefectosenla
superficie,y/ohematomahemorragia,y/otrombosis.

UnaversinmodificadadelaclasificacinAHAfuedesarrolladopornuestro
laboratorioparaincluirlesionespatolgicasimportantesresponsablesdelaluminal
trombosisdistintaderupturadelaplaca,comolaerosindelaplacayndulo
calcificado. [1]Enestaclasificacinmodificada,numricosAHAtiposlesionesIa
IVsonreemplazadoporterminologadescriptivaparaincluirengrosamientointimal
adaptativo,xantomadelantima,engrosamientodelantimapatolgica(PIT),y
fibroateroma,comosemuestraenlasiguientetabla.

Tabla1.ClasificacindemodificacinConsensoAHASobrelabasede
descripcionesmorfolgicas *(TablaAbrirenunanuevaventana)

Descripcin Trombosis
lesionesdelantimanoaterosclerticas
acumulacinnormaldelasclulasdemsculoliso
engrosamiento
(SMCs)enlantimaenausenciadeclulas Ausente
delantima
espumosasdemacrfagosodelpidos
laacumulacinsuperficialdeclulasespumosassin
xantomadela unncleonecrticoocapafibrosabasadoendatos
Ausente
ntima humanosyanimales,estaslesionessuelen
disminuir
lesionesaterosclerticasprogresistas
engrosamiento
SMCricoplacaconmatrizdeproteoglicanosyla
delantima Ausente
acumulacinfocaldelpidosextracelular
patolgica
Necrosistemprana:lainfiltracindemacrfagos
focalenreasdepiscinasdelpidosconuna
cpsulafibrosaquerecubrelanecrosisconretraso:
prdidadelamatrizyextensarestoscelularescon
unacpsulafibrosasuprayacente
ateromacapa
Ausente
fibrosa

A,capafibrosafina(<65micras)infiltradapor
macrfagosylinfocitosconrarasoausenciadelas
fibroateroma
CMLyunncleorelativamentegrandenecrtico Ausente
capafina
subyacenteintraplacahemorragia/fibrinapuede
estarpresente
Laslesionescontrombosaguda
Fibroateromaconunainterrupcincapafibrosael
rupturadela Oclusivao
tromboluminalsecomunicaconelncleonecrtico
placa nooclusiva
subyacente
composicindelaplaca,comoelanteriorninguna
comunicacindeltromboconelncleonecrticose Porlo
erosindela
puedeproducirsobreunsustratodeplacade general,no
placa
engrosamientodelantimapatolgicao oclusiva
fibroateroma
Eruptiva(desprendimiento)denduloscalcificados Porlo
ndulo
conunaplacafibrocalcificadassubyacentecon general,no
calcificado
mnimaoausenciadenecrosis oclusiva
Laslesionescontromboscicatrizada
Fibrtico(sin
calcificacin)

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fibrocalcificadas
(+/ncleo Ricaencolgenoplacaconestenosisluminal
necrtico) significativalesionespuedencontenergrandes
reasdecalcificacinconpocasclulas
Ausente
inflamatoriasyausenciamnimoodelanecrosis
estaslesionespuedenrepresentarerosioneso
rupturascuradas

*ModificadodeVirmanietal. [1]

sedescartlesinreferenciaalostiposdeAHAVyVI,yaquenotuvoencuenta
lasdiferentesmorfologas3(rotura,erosin,yelndulocalcificado)quedanlugar
alatrombosiscoronariaaguda.

Epidemiologa
Apesardelosavanceseneltratamientomdico,intervencionistayquirrgico,
enfermedadaterosclerticasiguesiendolacausamsimportantedemuerteenlos
pasesdesarrolladosymenosfavorecidos. [2,3]SloenlosEstadosUnidos,la
enfermedaddelasarteriascoronariascausaaproximadamente1decada6
muertes,loquerepresentamsde400.000muertesalao. [2]Cadaao,se
estimaque785.000estadounidensestienenuninfartodemiocardioinicial,y
470.000estadounidensestendrnunataquerecurrente. [2]

Enfermedaddelaarteriacoronariacontinasiendolacausaprincipaldemuerteen
elmundooccidental.Unnuevoorecurrenteinfartodemiocardioafectaa
aproximadamente1,1millonesdepersonasenlosEE.UU.porao,deloscualesel
40%sonmortales.Lamuertecardiacasbitacomoprimeramanifestacindel
procesoaterosclerticoseproduceen>450.000personasalao.Lagranmayora
delosinfartosdemiocardioagudos(aproximadamente75%)seproduceapartirde
larupturadeplacaotrascausasdelatrombosiscoronariaincluyenlaerosiny
nduloscalcificados. [4]

Aunquelaslesionesconroturaocurrenenloshombresdetodaslasedades(esto
esconsistenteparatodaslasmorfologasdeplacacontrombos),lafrecuenciade
muertesbitacoronariadisminuyeconlaedadavanzada.Laincidenciaderotura
varaconcadadcada,ylamsaltaincidenciadelarupturadelaplacaseveen
losaos40enloshombres,mientrasqueenlasmujereslaincidenciaaumenta
despusdelaedadde50aos.Aproximadamenteel80%delostromboscoronaria
enmujeresmayoresde50aosseproducenapartirdelarupturadeplaca,yhay
unafuerteasociacinconelcolesterolcirculante.Enelinfartoagudodemiocardio
omuertesbitacoronaria,erosindelaplacasepresentaprincipalmenteen
pacientesmenoresde50aosyrepresentaalamayoradelostromboscoronarios
agudosenmujerespremenopusicas.Porotraparte,el2025%delosinfartos
agudosdemiocardioqueseproducenenlospacienteshospitalizadossedebenala
erosindelaplaca.

Etiologa
Laetiologadelaaterosclerosisesdesconocida,perohayvariosfactoresque
contribuyenalaprogresindelaplacaaterosclertica.Estosincluyenfactores
genticosyadquiridos.Procesosimplicadosenlaaterosclerosisincluyenla
coagulacin,inflamacin,metabolismodeloslpidos,lesindelantima,yla
proliferacindeclulasmusculareslisas(verlaimagendeabajo).

Espectrodemorfologasdelesincoronariarepresentativosobservadosennuestrapoblacin
demuertesbita,queformanlabasedenuestraclasificacindescriptivamodificado
AsociacinAmericanadelCorazn(AHA).Los2lesionesnoprogresivassonengrosamiento
delantimaylantimaxantomas(coleccionesdeclulasespumosasconocidascomoestras
grasas,AHAtipoII).engrosamientodelantimapatolgica(PIT)(tipoIIIAHAlesiones
transitorias)eslaprimeradelasplacasprogresivas,yaquesonlosprecursoresasumidosal
msfibroateromaavanzada(FA).fibroateromasdelgadacapitalizacin(FCFs)seconsideran
precursoresderupturadelaplaca.EsencialmentefaltanenlaclasificacindeconsensoAHA
sonentidadesalternativasquedanlugaralatrombosiscoronaria,esdecir,laerosinyel
ndulocalcificado.LaserosionespuedenocurrirenunsustratodePIT,oFA,mientrasquelos
nduloscalcificadosrepresentanfragmentoseruptivasdecalcioquesobresalenhacialaluz,

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provocandounepisodiotrombtico.Porltimo,laplacaserompecuradassonlesiones
necrticasconncleosgeneralmentepequeasyreasfocalesdelacalcificacinenla
superficiegeneralmentemuestrareasdecuracinricaenproteoglicanos.Secreequeel
responsabledeestrechamientoluminalprogresivamltiplesplacaserompecuradas.Ca2+=
decalcioEL=lpidoextracelularFC=capafibrosaNC=ncleonecrticoTh=trombo
luminal.(ReproducidoconpermisodeVirmaniR,KolodgieFD,BurkeAP,FarbA,Schwartz
SMLeccionesdelamuertesbitacoronaria:...Unrgimennicodeclasificacinmorfolgica
delaslesionesaterosclerticasArteriosclerThrombVascBiolmayode200020(5):126275.)

Losfactoresqueafectanaestosprocesospuedeninhibiroacelerarla
aterosclerosis.Losfactoresderiesgomscomunessonlosantecedentes
familiares,lahiperlipidemia,ladiabetesmellitus,eltabaquismo,lahipertensin,y
deficienciasenladietadeantioxidantes. [5]desarrollodelalesintempranase
caracterizaporlaretencindelpidosconlaactivacindelasmolculasde
adhesinendoteliales.Macrfagosinflamatoriosjueganunpapelimportanteen
todaslasfasesdelaprogresinaterosclerticahiperlipidemiainducidaporla
infiltracindemacrfagosdelantimaarterialesunodeloscambiospatolgicos
mstempranos.

Unacontecimientoimportanteenlaprogresindelaplacaaterosclerticaesla
trombosis,quepuedeocurrirencualquierlechoarterial(coronaria,laaorta,
cartida,etc.)Tresdiferentesmorfologas(rotura,erosinyndulocalcificado)
puededarlugaralatrombosiscoronariaaguda.rupturadelaplacasedefineporla
interrupcincapafibrosaofractura,conlocualeltrombosuperpuestaesten
continuidadconelncleonecrticosubyacente.erosindelaplacaseidentifica
cuandoseccionamientoenserieatravsdeuntrombonosepresentala
comunicacinconunncleonecrticoontimaprofundaelendotelioestausente,
yeltrombosesuperponesobreunsustratodelaplacacompuestaprincipalmente
declulasdemsculolisoyproteoglicanos.nduloscalcificadossecaracterizanpor
cuerposcalcificadosdensoseruptivosquesobresalenenelespacioluminaly
representanlamorfologamenosfrecuenteasociadoalatrombosisluminal.Vase
elsiguientediagrama.

Simplificadoesquemaparaclasificarlaslesionesaterosclerticasmodificadosdelas
recomendacionesactualesdelaAmericanHeartAssociation(AHA).Lasreasenmarcadas
representanlas7categorasdelesiones.Laslneasdepuntosseutilizanparalas2categoras,
porquenohaycontroversiasobreelpapelquedesempeacadaunoenlafaseinicialde
formacindelalesin,yambos"lesiones"puedenexistirsinprogresaraunacapafibrosadel
ateroma(esdecir,lalesindetipoIVAHA).Losprocesosresponsablesdelaprogresinse
enumeranentrecategoras.Lneas(continuaydepuntoslneasdepuntosrepresentanlos
procesosdemnimosestablecidos)representanconceptosactualesdecmounacategora
puedeprogresaraotro,conelgrosordelalneaquerepresentalafuerzadelaevidenciade
apoyoqueloseventosocurren.(ReproducidoconpermisofromVirmaniR,KolodgieFD,Burke
AP,FarbA,SchwartzSMLeccionesdelamuertesbitacoronaria:unrgimennicode
clasificacinmorfolgicadelaslesionesaterosclerticasArteriosclerThrombVascBiolmayo
de200020(5):...12621275.)

Unestudioalargoplazoqueseinicien1980parainvestigarsilosnivelesbajosde
vitaminaDenlainfanciaserelacionanconmayorespesordelaarteriacartida
ntimamedia(IMT)enlaedadadultainformqueladeficienciadevitaminaDenla
infanciapuedeestarrelacionadoconelendurecimientodelasarteriasenla
medianaedad. [6,7]

Ubicacin
Laaterosclerosisseproduceenlasarteriaselsticasymuscularesypuedeocurrir
deformaiatrognicaeninjertosvenososinterpuestasenlacirculacinarterial.La
aortaseveafectadamstemprana,seguidodelasarteriascartidas,lasarterias
coronariasylasarteriasiliofemorales.Sawabeetalhandemostradoquela
progresindelaenfermedadseprodujomsrpidamenteenlaaorta,seguidode
coronariayfemoral,yseprodujomenosenlacartidaylasarteriasintracerebrales.
[8]Enunprincipio,laslesionessonmscomunesenlospuntosderamificacin,en
lossitiosdebajacizalladura,dondesehaobservadounapredileccinala
formacindeplaca.Laslesionescoronarias,incluyendooccuringtrombosenlos
sitiosaterosclerticas,sonmsfrecuentesenlasarteriascoronariasproximales:la
descendenteanteriorproximaldelaarteriacoronaria,seguidoporelderechoylas
arteriascoronariascircunflejaizquierda.

Caractersticasclnicasydeimagen
Laaterosclerosisprovocasntomasdelaobstruccinarterial,laembolizacinde
materialdelaplaca,ydebilitandoconrupturadelaparedarterial.Obstruccincon
osinembolizacincausaisquemiadelacirculacinsuministradoporelbuque.Los
accidentescerebrovascularesisqumicossonelresultadodeaterosclerosisdelas
arteriascartidasyarcoartico,queembolizarmaterialdetrombosy
aterosclertica,ascomolaaterosclerosislocaldelosvasoscerebrales.

Laobstruccindelasarteriascoronariascausaisquemiamiocrdica.Laisquemia
miocrdicapuedepresentarsndromescoronariosagudoscomoelinfartoagudo
(elevacindelST,sinSTinfartodeelevacin,yanginainestable),muertesbita,o
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crnicaconinsuficienciacardacacongestiva.Laobstruccindelosvasosilacos
resultaenlaisquemiadelasextremidadesinferiores(claudicacin).Aneurismas
aterosclerticosmuestranunapredileccinporlaaorta,especialmentelaaorta
abdominal.Losaneurismasarticospuedenromperseycausarlamuertepor
hemorragiaenelespacioretroperitonealocavidadespleurales,dependiendodela
ubicacin.

Elcriterioestndarparaobtenerimgenesdelaslesionesaterosclerticasdela
circulacincoronariaeslaangiografa,mientrasquelaangiografaTCest
emergiendocomounenfoqueprometedorparalaevaluacinnoinvasivadelas
caractersticasdelaestenosisylaplacadelaarteriacoronaria. [9,10]Motoyamaet
alhainformadodequelapresenciadeunabajalaplacaatenuadayremodelado
positivoporangiografaTCsonpredictivosdefuturoseventoscoronariosagudos.
[11]modalidadesdeimagenmsrecientes,comolaresonanciamagnticacardiaca,
seestndesarrollandoquepuedenproporcionarmtodosmenosinvasivospara
determinarlossitiosdeestenosis.Obtencindeimgenesdelesiones
aterosclerticasdelacirculacindelacartidaincluyenlaecografacarotdea,una
tcnicanoinvasiva.

Calcificacinfocalenlasplacasaterosclerticasescomnyaumentaconlaedad.
Aunquelacalcificacinesunbuenmarcadorparalacargadeplacas,las
puntuacionesdecalcioabsolutosnoindicanplacasquesoninestablesopropensos
aeventosclnicos,peroquesonpredictoresdeeventosfuturos.Unestudiode
autopsiashademostradounabuenacorrelacinentreeltamaodelaplacayel
anlisismorfomtricodelacalcificacin,peronohaycorrelacinentreluzresidualy
calcificacinfueidentificado. [12]

Unestudioquecomparaelndicede10aosdeRiesgodeFramingham,la
calcificacincoronariahistolgico,ymorfologadelaplacaculpableen79adultos
consecutivosconmuertesbitacoronariademostrunmodestorelacinentreel
ndicederiesgodeFraminghamyelgradodecalcificacincoronariahistolgica(r=
0,35,p=0,002). [13]laadicindelapuntuacindecalciocoronarioarterialdems
de400(segnlaevaluacindelaTC)alapuntuacinderiesgodeFraminghamha
dadocomoresultadounatasadereclasificacinmayorenelgrupoderiesgo
intermedio,loquedemuestraelbeneficiodelaformacindeimgenes. [14]

Hallazgosgruesos
Enlaaorta,laslesionesaterosclerticassehanclasificadoengranmedidadelos
hallazgosmacroscpicos.estrasgrasassonlesionesdecoloramarillo,
mnimamenteplanteadasquedemuestranabundanteslpidoscuandosetiencon
aceiterojoO.placasfibrosasseelevan,blancasreas,msfirmesqueestn
relativamentebiendemarcadas.placasulceradasdemuestranlatrombosis
superficialyrepresentanfibroateromasrotos.

Laslesionescoronarias,cuandosecortaenseccintransversal,muestranncleos
decoloramarillobrillantecuandohayabundantelpidoextracelular,comoen
fibroateromas.placasrotasoerosionadasdemuestranuntromboluminal,quees
decolorrojoplidoomarrnenelestadonofijado,enfuncindelaproporcinde
fibrina,plaquetasyatrapadoslosglbulosrojos.placascalcificadassondurosy
frgiles,sondifcilesdelindaconunahojadebistur,ydebenserdescalcificadas
duranteodespusdelafijacinparaquelasseccionesparamicroscopapueden
llevaracabo.

Loshallazgosbrutosdelasplacascarotdeassonsimilaresalasdelasarterias
coronarias.Amenudoexistelacalcificacin,quesepuedeverysentircomo
depsitosminerales.Ateromassondecoloramarillobrillanteenseccin
transversal,yateromasconhemorragiaintraplacamuestranunasuperficiedecorte
amarillorojomsvariado.Lasplacasfibrosassonhomogneas,firmeyblanco,y
confrecuenciamuestranreasdecalcificacin.

Adaptativoengrosamientodelantimaylantima
xantomas
Laslesionesinicialesconsistenen2lesionesdelantimanoaterosclerticasque
serefiereelengrosamientodelantimacomoadaptativayxantomantima(
"estrasgrasas"enlaclasificacindelaAHA)(verlaimagendeabajo).xantomala
ntimadenotaunalesinricasenmacrfagosespumososysinacumulacionesde
lpidosextracelular.engrosamientodelantimaadaptativoestpresentedesdeel
nacimientoycrecenenzonasdebajatensindecorte,ysonconsisten
principalmenteenclulasdelmsculolisoenunamatrizricaenproteoglicanos.

Lasobservacionesdelosmodelosexperimentalesyestudiosdeautopsiaensujetos
humanosjvenessugierenquelosmonocitosadherenciaalasuperficieendotelialy
latransmigracinalantimaseproducencomolosacontecimientosmstempranos
eneldesarrollodelesionesaterosclerticas.engrosamientodelantimaadaptativa
secaracterizaporlaretencindelaslipoprotenasmodificadasdentrodelamatriz
ricaenproteoglicanosenlantima.Lainiciacindelaadherenciaaumentala
expresindeselectinas,quefacilitalarodaduradelosmonocitos,seguidodela
uninfirmeporintegrinasendoteliales.lipoprotenasdebajadensidaddeoxidacin
(LDL),unpasocrticoeneldesarrollodelaaterosclerosis,sehademostradoquese
producenatravsdelainduccindelalipoxoygenases,myeloperoxidases,xido
ntricosintasainducibleyadeninadinucletidofosfatooxidasanicotinamida
(NADPH).(Verlaimagendeabajo).

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Espectrodemorfologasdelesincoronariarepresentativosobservadosennuestrapoblacin
demuertesbita,queformanlabasedenuestraclasificacindescriptivamodificado
AsociacinAmericanadelCorazn(AHA).Los2lesionesnoprogresivassonengrosamiento
delantimaylantimaxantomas(coleccionesdeclulasespumosasconocidascomoestras
grasas,AHAtipoII).engrosamientodelantimapatolgica(PIT)(tipoIIIAHAlesiones
transitorias)eslaprimeradelasplacasprogresivas,yaquesonlosprecursoresasumidosal
msfibroateromaavanzada(FA).fibroateromasdelgadacapitalizacin(FCFs)seconsideran
precursoresderupturadelaplaca.EsencialmentefaltanenlaclasificacindeconsensoAHA
sonentidadesalternativasquedanlugaralatrombosiscoronaria,esdecir,laerosinyel
ndulocalcificado.LaserosionespuedenocurrirenunsustratodePIT,oFA,mientrasquelos
nduloscalcificadosrepresentanfragmentoseruptivasdecalcioquesobresalenhacialaluz,
provocandounepisodiotrombtico.Porltimo,laplacaserompecuradassonlesiones
necrticasconncleosgeneralmentepequeasyreasfocalesdelacalcificacinenla
superficiegeneralmentemuestrareasdecuracinricaenproteoglicanos.Secreequeel
responsabledeestrechamientoluminalprogresivamltiplesplacaserompecuradas.Ca2+=
decalcioEL=lpidoextracelularFC=capafibrosaNC=ncleonecrticoTh=trombo
luminal.(ReproducidoconpermisodeVirmaniR,KolodgieFD,BurkeAP,FarbA,Schwartz
SMLeccionesdelamuertesbitacoronaria:...Unrgimennicodeclasificacinmorfolgica
delaslesionesaterosclerticasArteriosclerThrombVascBiolmayode200020(5):126275.)

Elengrosamientodelantimapatolgica

Secreequelaslesionesdeespesamientodelantimapatolgica(PIT)odetipoIII
delaclasificacindelaAHApararepresentarlaprimeradelasplacasprogresivos.
Estalesinsecomponeprincipalmentedeclulasdemsculolisocercadelaluzy
delamatrizqueconstaprincipalmentedeproteoglicanosycolgenodetipoIII.
reasfocalesdelpidoacumulada("piscinasdelpidos")seencuentranlocalizadas
hacialaparedmedialabluminalcomoreasdesprovistasdeclulasdemsculo
liso,peroricaenproteoglicanos.

SecreequelaslesionesdePITquemuestranlapresenciademacrfagosse
encuentranenunaetapamsavanzada,comosedemuestraporNakashimaetal
ensuestudiodelosprincipiosdelesionescoronariasprogresincercadelospuntos
deramificacin. [15]EnesteestudiosedemostrqueelPITylantimaxantomase
producenalmismotiempoynosonverdaderamentelesionesseparables.Un
nmerovariabledelinfocitosTtambinseobservaenestaetapa,sinoun
verdaderoncleonecrticoestausente.reasdeacumulacionesdelpidos
tambinpuedencontenercolesterollibrequeaparececomocristalesdecolesterol
enlasseccionesdeparafinateidas.

Aunqueelorigenexactodela"reservadelpidos"esdiscutible,losestudios
sugierenquelaprdidadeclulasmusculareslisas(muerteporapoptosis)pueden
estarinvolucrados,yaquesusmembranasbasalesremanentespuedenser
visualizadosporelcidoperidicodeSchiff(PAS)tincinymuestran
microcalcificaciones.Adems,laconfirmacindeloslpidosmediantetincinde
aceiterojoOesaltamentesugerentedeunprocesoderetencindelpidos
facilitadoporproteoglicanosyseleccionelaoxidacin,loquepuedeconducirala
activacindelosfactoresresponsablesdelaapoptosis.

Laprogresindelaslesionesaterosclerticascomplejas

Acontinuacinsedescribegeneralmentelaprogresindelaslesiones
aterosclerticas.Adems,vealaimagendeabajo.

fibroateroma
fibroateromacapafina("placavulnerable")ylarupturadelaplaca
laexpansindelncleonecrticoyelriesgoderoturadelaplaca
hemorragiaintraplacaylaexpansindelncleonecrtico
Sanadorupturadelaplaca(HPR)
Erosin

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Simplificadoesquemaparaclasificarlaslesionesaterosclerticasmodificadosdelas
recomendacionesactualesdelaAmericanHeartAssociation(AHA).Lasreas
enmarcadasrepresentanlas7categorasdelesiones.Laslneasdepuntosseutilizan
paralas2categoras,porquenohaycontroversiasobreelpapelquedesempeacada
unoenlafaseinicialdeformacindelalesin,yambos"lesiones"puedenexistirsin
progresaraunacapafibrosadelateroma(esdecir,lalesindetipoIVAHA).Los
procesosresponsablesdelaprogresinseenumeranentrecategoras.Lneas(continua
ydepuntoslneasdepuntosrepresentanlosprocesosdemnimosestablecidos)
representanconceptosactualesdecmounacategorapuedeprogresaraotro,conel
grosordelalneaquerepresentalafuerzadelaevidenciadeapoyoqueloseventos
ocurren.(ReproducidoconpermisofromVirmaniR,KolodgieFD,BurkeAP,FarbA,
SchwartzSMLeccionesdelamuertesbitacoronaria:unrgimennicode
clasificacinmorfolgicadelaslesionesaterosclerticasArteriosclerThrombVasc
Biolmayode200020(5):...12621275.)

fibroateroma

Lacapafibrosadelateromaeslaprimeradelaslesionesavanzadasdela
aterosclerosiscoronariaporelsistemadeclasificacindelaAHA.Sucaracterstica
definitoriaeslapresenciadeunncleonecrticoricoenlpidosencapsuladoporel
colgenotejidofibrosorico.Lacapafibrosadelateromapuederesultaren
considerableestrechamientoluminalytambinespropensoacomplicacionesdela
roturadelasuperficie,latrombosis,ylacalcificacin.Elorigenydesarrollodel
ncleoesfundamentalparaentenderlaprogresindelaenfermedaddelaarteria
coronaria.Lacapafibrosasecomponedecolgeno,lasclulasdemsculoliso,y
deproteoglicanoscongradosvariablesdeclulasensumayorainflamatorios
macrfagosylinfocitos.Elespesordelacapafibrosaquedistinguealfibroateroma
(relativamentegruesa)deladelgadacapafibrosadelateroma(placaclsica
"vulnerables").

Reconocimientodenecrosistempranaseidentificaporlainfiltracindemacrfagos
enlaspiscinasdelpidosasociadosconunaumentosustancialenelcolesterollibre
yrupturadelamatrizextracelular,presumiblementeporlaactividadde
metaloproteinasasdematriz(MMP).Esto,juntoconlamuertedelosmacrfagos
enelajustedelaseparacindefagocitosisdefectuosadelasclulasapoptticas,
secreequecontribuyenaldesarrollodelatardenecrosisplaca.Enltimainstancia,
eltamaodelncleonecrticoesunfuertepredictordelavulnerabilidaddela
lesin. [15,16]

fibroateromacapafina("placavulnerable")ylarupturadelaplaca

Elateromatapadelgadasepiensaqueesunalesinprecursoraderupturadela
placaysecaracterizaporunncleonecrticosuperpuestaporunatapadelgada,
fibrosa(65micrasomenos),queestfuertementeinfiltradopormacrfagosy
linfocitosT.Ladensidaddemacrfagosenelsitioderupturaesnormalmentemuy
alta,aunqueenalgunoscasoslosmacrfagospuedenserescasa.Sinembargo,
debidoalarupturadeplacasesresponsablede76%deloseventoscoronarios
fatalesasociadoscontrombosenpacientescoronariosdemuerterepentina,la
identificacindelafinacapadeateromaescrtica.Unmecanismocomnde
interrupcindelacubiertafibrosadelateromaseproduceatravsdel
adelgazamientoodebilitamientodelacapafibrosa,resultandoenfisurasyroturas.

rupturadelaplacasedefinecomounreadeinterrupcincapafibrosaenlaqueel
trombosuperpuestaestencontactoconelncleonecrticosubyacente.Lacapa
fibrosasecomponedecolgenotipoIcongradosvariablesdelosmacrfagosy
linfocitosymuypocas,oninguna,clulasdemsculolisopositivosdealfaactina.
Eltromboluminalesricoenplaquetasenellugardelarotura.Laplacaserompe
sonlosmsfrecuentesenlaarteriacoronariaproximalcercadepuntosde
ramificacinyseencuentranconfrecuenciaenladescendenteanteriorproximalde
laarteriacoronaria,seguidoporelderechoylasarteriascoronariascircunfleja
izquierda.

Lascausasdelarupturadelaplaca,sonpococonocidos,perolosfactores
responsablesincluyenlaexpresindefactoresquedebilitanlacapafibrosa,tales
comolasMMP,enzimas(porejemplo,myeloperoxidases)producidosporclulas
inflamatorias,lasregionesdealtacizalla,lospuntosdetensin,lacalcificacinde
losmacrfagos,yladeposicindehierro.Losdatostambinestncomenzandoa
surgirquedemuestrandiferenciasimportantesenlaexpresingnicaentrelas
placasaterosclerticasestableseinestables. [17]Enunodeestosestudios,la
expresindiferencialde18genesasociadosconlainestabilidaddelalesin
incluyenlaADAMDEC1metaloproteinasa,receptordecidoretinoicoresponser1,
legumaincistenaproteasa(unactivadorpotencialdeMMPs)ylascatepsinas. [17]

laexpansindelncleonecrticoyelriesgoderoturadelaplaca

Expansindelncleonecrticoesunimportanteprocesopatognicoquecontribuye
alavulnerabilidaddelaplaca.Losestmulosinflamatoriosquepresentanparael
reclutamientodemacrfagosenlasacumulacionesdelpidossonpococonocidos,
juntoconlasrespectivasvasdesealizacinparalamuertecelularporapoptosisy
necrosisposterior.Estudiosrecientesapuntanhacialaimplicacindelavade
estrsdelretculoendoplsmico(ER),oladenominadarespuestadelaprotena
desplegada(UPR),comolosmecanismosprincipalesdelamuertecelularde
macrfagosenlasplacas.Estavapromuevelamuertedelosmacrfagosla
acumulacinresultantedelosmacrfagosmuertoscombinadaconunaliquidacin
defagocitosisdefectuosahasidocitadocomounodelosprincipalesfactores
causantesdelaexpansindelncleonecrtico.

hemorragiaintraplacaylaexpansindelncleonecrtico

Losdatosdelaboratoriodelosautoresproporcionanevidenciadequerepita
hemorragiaintraplacaesunfactorquecontribuyealaexpansindelncleo
necrtico,comolosglbulosrojossonunafuentericaencolesterollibre,queesun
componenteimportantedelasplacasrotas. [18]Losglbulosrojossonenriquecida
conlpidosqueconstituyen40%desupesoyelcontenidodecolesterollibredentro
delasmembranassuperioresatodoslosotrostiposdeclulas.Laexpresinde
glicoforinaA(unaprotenaexclusivademembranasdelosglbulosrojos)dentrode
losncleosnecrticosdeateromacoronarioavanzadaesfuertementepositivo,

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9/5/2016 LaaterosclerosisPatologa:Definicin,Epidemiologa,Etiologa
mientrasquesupresenciaenlasplacasconnecrosistempranaoengrosamientode
lantimapatolgicapermaneceausenciaobaja.

Hemorragiaintraplacaprobablementeseproduceapartirdevasosvascularescon
fugasqueseinfiltranenlaplacaamedidaqueaumentaelespesordelalesin.
Losautoreshaninformadodequeladensidaddemicrovasosseincrementaenlas
placasavanzadaencomparacinconlosprimerosplacas.Microvasosenlas
arteriasnormalesyaterosclerticassondeparedesdelgadas,conintegridad
estructuralcomprometidacaracterizadoporunionesendotelialespobres. [19]Porlo
tanto,hemorragiaintraplaca,juntoconlamuertedelosmacrfagosenelajustede
laseparacindefagocitosisdefectuosadelasclulasapoptticassecreeque
contribuyenaladesarrollodelncleonecrticoenlasplacasetapaavanzada.

Sanadorupturadelaplaca

Losestudiosmorfolgicossugierenquelaprogresindelaplacamsalldel40
50%estrechamientoluminaldelaseccintransversalessecundariaarupturas
repetidas.Lesionesrotasconsitiosdereparacindecurado,asaber,laplacase
rompecuradas(HPRS)comosemuestraporMannyDavies,sedetectan
fcilmentealmicroscopioporlaidentificacindelasinterrupcionesenlacapa
fibrosaconunareaccindereparacinsuperpuestaqueconsisteenproteoglicanos
y/ocolgeno,enfuncindelafasedecuracin. [20]laslesionestempranascurado
sonricosenproteoglicanos,quesoneventualmentesustituidoporcolgenotipoI.

Laprevalenciaderupturassilenciosasenlapoblacinclnicaesdesconocida.Son
pocoslosestudiosangiogrficoshandemostradoprogresindelaplaca,ylos
estudiosacortoplazohansugeridoquelatrombosiseslacausaprobable.Manny
Daviesmostraronquelafrecuenciadecicatrizadasplacaserompeaumentaalo
largoconelestrechamientodellumen. [20]Enlasplacasconestenosis020%del
dimetro,laincidenciadelaplacaserompecuradasera16%enlaslesionescon
2150%deestenosis,laincidenciafuedel19%yenlasplacascon>50%
estrechamiento,laincidenciafuedel73%. [20]

Losautoreshandemostradounaaltafrecuenciadelaplacaserompecicatrizadas
enlasarteriascoronariasdelospacientesquemuerenrepentinamentecon
enfermedadcoronariasevera. [21]Elporcentajedereduccindelaluzdelaseccin
transversaldependedelacantidaddesitiosdereparacincuradas.

Erosin

Aunquerupturadelaplacaeslacausamscomndetrombosiscoronaria,
sndromecoronarioagudosepuedenproducirenausenciaderuptura.Comose
mencionanteriormente,lostrombospuedeocurrircomoresultadode3eventos
diferentes:rupturadelaplaca,erosindelaplaca,o,enrarasocasiones,unndulo
calcificado(vaseEtiologa).Erosindelaplacasecaracterizaporlaausenciadel
endotelioenellugardelaerosin,conntimaexpuestacompuestadeclulasdel
msculolisoyproteoglicanos,ascomolainflamacintpicamentemnima.

Enunaseriede20pacientesquemurieronconinfartoagudodemiocardio,vander
Waletaldescubiertolaplacaserompeenel60%delaslesionescontrombos,
mientrasqueel40%restantemostr"erosinsuperficial." [22]seeligieltrmino
"erosin"porquelasuperficieluminaldebajodeltrombocarecadelasclulas
endoteliales.Enestaslesiones,eltromboselimitaalaporcinmsluminaldela
placa,ynohabaunaausenciaderupturassiguienteseccionamientoenseriede
estaslesiones.

Adems,ellaboratoriodelosautoresestudiaronacasi100casosdemuertesbita
coronariayseencontrqueel60%detodoslostrombospodraatribuirseala
rupturadelaplacayel40%delaserosiones.Morfolgicamente,existengrandes
diferenciasenlacomposicincelularderupturafrentealaslesionesdeerosin.A
diferenciadelainflamacinprominentecubiertafibrosasedescribeenlasrupturas,
lassuperficieserosionadascontienenpocosmacrfagos(rupturadel100%frentea
laerosindel50%,P<0,0001)ylinfocitosT(roturade75%frentealaerosindel
32%,P<0,004).Laactivacindelaclula,indicadoporantgenodelinfocitos
humanos(HLA)tincinDR,seidentificenlosmacrfagosylasclulasTenel
89%delaplacaserompeyen36%deerosionesdeplacas(P=0,0002). [23]Las
clulasdemsculolisocercadelasitiodelaerosinapareci"activa",amenudo
sepresentanconformasextraasncleoshipercromticosynuclolosprominentes.
Laincidenciadelacalcificacintambinfuemenosfrecuenteenlaerosinqueen
rupturas.

Losautorestambinhandemostradoquemsdel85%detrombosenerosiones
exhibilasltimasetapasdelacicatrizacinsecaracterizaporlalisiscelular
inflamatoriaaguda,lainvasindeclulasdemsculolisoy/oclulasendoteliales,
ocapasorganizadasdeclulasdemsculolisoyproteoglicanoscondiversos
gradosdecapasdeplaquetas/fibrina,mientrasqueenrupturasslounmediode
trombosmostrcuracin. [24]tromboscoronariospostmortemsuperpuestaen
placaserosionadashandemostradoquecontienenunamayordensidaddeclulas
mieloperoxidasapositivosquelossuperpuestasobreplacasrotas. [25]tambin,los
nivelesdemieloperoxidasasangrecirculacinsonelevadosenpacientesconseno
coronarioagudoconlaerosinencomparacinconelcasodelarotura,loque
sugierequelaselevacionesdelosbiomarcadoresinflamatoriosselectivospueden
reflejareventoscoronariosagudosespecficos.

Comparacindelaroturadelaplacaylaerosindelaplaca

Ambasdiferenciasclnicasymorfolgicassonampliamenteaparenteentrela
rupturadeplacasylaerosin.Comenzandoconlaedad,lospacientesconruptura
delaplacatiendenasersignificativamentemayor(5310y)queaquellosconla
erosin(447y)(P<0,02).Lasupervivenciaestambinunfactorcrtico,debidoa
unaestimacinderupturasfatalesenlaquintadcadadelavidaesde17por
100.000poraoencomparacinconel6por100.000paraerosindelaplaca.

Aunquelarelacinentrelosfactoresderiesgoylasplacasculpableessimilarentre

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9/5/2016 LaaterosclerosisPatologa:Definicin,Epidemiologa,Etiologa
hombresymujeres,laproporcindemujeresmenoresdelaedadde50aos
muererepentinamenteconerosindelaplacaesnotablementesuperior.Cargade
laplacaexpresacomoelporcentajedeestenosisreadeseccintransversal
excluyendoeltromboesmayorenplacaserompe(7812%)queerosiones(70
11%)(P<0,03),mientrasquelasplacasexcntricassonmscomunesenlas
erosiones.Adiferenciadelainflamacinprominentecapafibrosasedescribeenlas
rupturas,lassuperficieserosionadascontienenmenosmacrfagosylinfocitosT.En
conjunto,lasplacaserosionadastiendenaserlesionesexcntricasricasenclulas
demsculolisoyproteoglicanosconmuypocainflamacinocalcificacin.

Lainmunohistoqumica
Lainmunohistoqumica(IHC)noesnecesarioparaeldiagnsticooclasificacinde
lasplacasaterosclerticas.Sinembargo,lainmunolocalizacindeambos
elementoscelularesyacelularesdentrodelesioneshumanasyanimalesha
contribuidoengranmedidaalacomprensindelaprogresindelaplaca
atheroslcerotic.Lastincionesinmunohistoqumicasparalosantgenosdelmsculo
lisodeclulas(porejemplo,actinademsculoliso),clulasinflamatorias
(especialmentelosmacrfagosylinfocitosT),antgenosderivadosdelasangre(por
ejemplo,antgenosdefibrinaydelasuperficiedelasplaquetas),yenzimas(por
ejemplo,elastasasycolagenasas)tienentodoshautilizadoparacaracterizarlos
componentesdelasplacasaterosclerticas,ystosrepresentanslounamuestra.

InformacincolaboradoryRevelaciones
Autor
ElenaRLadich,MDJefe,AnatmicaPatologaCardiovascular,CVPathInstituto,IncElenaRLadich,MDes
unmiembrodelassiguientessociedadesmdicas:AmericanHeartAssociation,CollegeofAmerican
Pathologists,EstadosUnidosyCanaddelaAcademiadePatologaDivulgacin:Nohaynadaquerevelar.

Coautor(s)
RenuVirmani,MBBS,MDpresidenteydirectormdico,CVPathInstitute,IncRenuVirmani,MBBS,MDes
unmiembrodelassiguientessociedadesmdicas:AmericanCollegeofCardiology,laAmericanHeart
Association,EstadosUnidosyCanaddelaAcademiadePatologaconsultorarecibidos:Divulgacincuotade
AbbottVascular,480Biomdica,Lutonix,Medtronic,WLGoreparalaconsultaRecibidoningunodeMerck,
AbbottVascular,BiosensoresInternacional,BostonScientific,CeloNova,CordisJ&J,Lutonix,Medtronic,
Terumo,480Biomdica,WLGoreparahablarylaenseanzaRecibidofondosdesubvencin/investigacinde
AbbottVascular,Atrium,BiosensoresInternacional,Biotronik,BostonScientific,CeloNova,CordisJ&J,
GlaxoSmithKline,Medtronic,MicroPortmdica,OrbusNiech,ReCo.

FrankKolodgie,PhDProfesorAsistenteAdjunto,DepartamentodePatologadelaUniversidaddeMaryland
enBaltimoreDirectorAsociado,InstitutoCVPathFrankKolodgie,PhDesunmiembrodelassiguientes
sociedadesmdicas:AsociacinAmericanadelCoraznRevelacin:nadaquerevelar.

FumiyukiOtsuka,MD,PhDInvestigacinCardiovascular,InstitutoCVPath,IncFumiyukiOtsuka,MD,PhDes
unmiembrodelassiguientessociedadesmdicas:SociedadJaponesadeMedicinaInterna,Universidad
japonesadeCardiologa,SociedadJaponesadecardiologaintervencionista,CirculacinSociedadJaponesade
Divulgacin:nadaquerevelar.

Editorenjefe
AllenPatrickBurke,MDProfesorAsociado,DepartamentodePatologadelaUniversidaddeMaryland
EscueladeMedicinaPresidentedelDepartamentodePatologaCardiovascular,InstitutodelasFuerzas
ArmadasdePatologaAllenPatrickBurke,MDesunmiembrodelassiguientessociedadesmdicas:Colegio
AmericanodeCardiologa,ColegioAmericanodeGastroenterologa,AmericanMedicalAssociation,Estados
UnidosyCanaddelaAcademiadePatologa,AcademiaAmericanadeCienciasForenses,Sociedadde
PatologaCardiovascularRevelacin:nadaquerevelar.

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