1

ASUAHAN KEPERAWATAN POST PARTUM

Nama Mahasiswa : Ariansyah Tanggal Pengkajian : 09-11-2016

Stambuk : 15 3145901 125 Ruang : III b

DATA UMUM KLIEN

1. Inisial klien : Ny. H Inisial Suami : Tn. A

2. Usia : 27 Tahun Usia : 27 Tahun
3. Status Perkawinan : Kawin Status Perkawinan : Kawin
4. Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
5. Pendidikan terakhir : SMA Pendidikan terakhir : SMA

Riwayat Kehamilan dan Persalinan Yang Lalu

Tipe Keadaan
No Penolon Masalah
Tahun Persalina JK BBL bayi waktu
. g kehamilan
n lahir
1. 2014 Spontan Dokter Laki- 2850 Sehat Tidak ada
laki gr
2. 2016 Spontan Dokter Laki- 3100 Sehat Tidak Ada
laki gr
Pengalaman menyusui : Ya Berapa lama : 1 Tahun 3 Bulan

Riwayat Kehamilan saat ini

1. Berapa kali periksa kehamilan : 2 kali (pada usia kehamilan 8 bulan dan 9
bulan).
2. Masalah kehamilan : Tidak ada

Riwayat Persalinan

1. Jenis persalinan : Spontan (letkep)

2. Jenis kelamin bayi : Laki-laki, BB/PB : 3100 gram/49
cm
3. Perdarahan : 100 cc
4. Masalah dalam persalinan : Tidak ada

Riwayat Ginekologi

1. Masalah ginekologi : Tidak ada

2. Riwayat KB : KB Suntik 3 bulan dan Pil KB.

DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

 2

Status obtetrik : G2 P2 A0 Bayi Rawat Gabung : Ya

Keadaan umum : Baik, Kesadaran : Composmentis, BB/TB : 60 Kg/160 cm

Tanda Vital

Tekanan Darah : 110/70 mmHg; Nadi : 82 x/i

Suhu : 36,4C; Pernafasan : 22 x/i

Kepala Leher

Kepala : Simetris kiri dan kanan, rambut tipis, nampak bersih.

Mata : Simteris kiri dan kanan, tidak nampak anemis.

Hidung : Simetris kiri dan kanan, tidak nampak ada polip.

Mulut : Simetris kiri dan kanan, nampak bersih.

Telinga : Simetris kiri dan kanan, tidak nampak ada polip.

Leher : Simetris kiri dan kanan, tidak nampak ada pembesaran

tiroid dan kelenjar limfe.

Masalah Khusus : Tidak ada.

Dada

Jantung : Terdengar bunyi jantung 1 dan 2, normal.

Paru : Terdengar bunyi nafas bronchovesikuler, normal.

Payudara : Simetris kiri dan kanan, nampak terjadi pembesaran.

Putting susu : Menonjol kiri dan kanan, nampak bersih.

Pengeluaran ASI : Ada.

Masalah Khusus : Tidak ada.

Abdomen

Involusi Uterus

Fundus uteri : Setinggi pusat Kontraksi : Baik

Kandung kemih : Normal

 3

Fungsi pencernaan : Normal

Masalah Khusus : Tidak ada

Perineum dan Genital

Vagina

Integritas kulit : Normal Edema : Tidak ada,

Memar : Tidak ada, Hematoma : Tidak ada

Perineum : Ruptur Tanda REEDA

R : Kemerahan : Tidak

E : Edema : Tidak

E : Ekimosis : Tidak

D : Dischargeserum : Tidak ada

A : Approximate : Baik

Lokia : Rubra

Jumlah : Sedikit Jenis/warna : Coklat

Konsistensi : Lunak, Bau : Tidak

Hemorrhoid : Tidak ada

Masalah khusus : Tidak ada

Ekstremitas

Ekstremitas Atas

Edema : Tidak

Varises : Tidak

Ekstremitas Bawah

Edema : Tidak

Varises : Tidak

Tanda Homan :-
 4

Masalah khusus : Tidak ada

Eliminasi

Urin : Kebiasaan BAK 5 kali dalam sehari

BAK saat ini : 2 x sehari Nyeri : Ya

Fekal : Kebiasaan BAB belum pernah setelah melahirkan

BAB saat ini : Tidak pernah Konstipasi : Tidak

Masalah Khusus : Tidak ada.

Istirahat dan Kenyamanan

Pola tidur :

Kebiasaan tidur : Lama : 7 - 8 jam

Lokasi : Tempat tidur, Pola tidur saat ini : 5-6 jam

Keluhan ketidaknyamanan : Tidak, Lokasi : -

Sifat : - Intensitas : -

Masalah khusus : Tidak ada.

Mobilisasi dan Latihan

Tingkat mobilisasi : Rendah

Latihan/senam : Tidak ada

Masalah khusus : Tidak ada

Nutrisi dan Cairan

Asupan nutrisi : Baik, Nafsu makan : Baik

Asupan cairan : Cukup

Masalah khusus : Tidak ada

Keadaan Mental

Adaptasi psikologis : Baik

Penerimaan terhadap bayi : Baik

 5

Masalah khusus : Tidak ada

Kemampuan menyusui : Kuat menetek.

Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini :

1. Asam Mefenamat 3 x 1
2. Sangobion 1 x 1

Hasil pemeriksaan penunjang : Tidak ada

RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN

Masalah :
Ny. N umur 27 tahun bersama suami datang ke RSUD Syekh Yusuf
(kamar besalin) dengan kondisi keluar lender disertai nyari perut terus-menerus.
Setelah dilakuakan pemeriksaan VT ternyata sudah pembukaan 1. Kurang lebih 2
jam kemudian Klien telah melahirkan seorang bayi berjenis kelamin laki-laki
dengan berat badan 3100 gram dan panjang badan 49 cm. Status obstetric klien
yaitu G2 P2 A0. Pada pemeriksaan TTV didapatkan data TD: 110/70 mmHg, Nadi :
82 x/i, Suhu: 36,4C, Pernafasan : 22 x/i. Setelah proses persalinan terdapat ruptur
tingkat 1 pada perineium dengan 1 jahitan. Klien mengkonsumsi obat asam
mefenamat 3 x 1 dan sangobion 1 x 1 yang diresepkan oleh dokter.

Perencanaan Pulang :
a. Diit
Masalah diit perlu diperhatikan karena dapat berpengaruh pada pemulihan
kesehatan ibu dan pengeluaran ASI. Makanan harus mengandung gizi
seimbang yaitu cukup kalori, protein, cairan, sayuran dan buah-buahan.
b. Pakaian
Pakaian agak longgar terutama didaerah dada sehingga payudara tidak
tertekan. Daerah perut tidak perlu diikat terlalu kencang karena tidak akan
mempengaruhi involusi. Pakaian dalam sebaiknya yang menyerap, sehingga
lochia tidak menimbulkan iritasi pada daerah sekitarnya. Kasa pembalut
sebaiknya dibuang setiap saat terasa penuh dengan lochia,saat buang air kecil
ataupun setiap buang air besar.
 6

c. Perawatan vulva
Pada tiap klien masa nifas dilakukan perawatan vulva dengan tujuan untuk
mencegah terjadinya inveksi di daerah vulva, perineum maupun didalam
uterus. Perawatan vulva dilakukan pada pagi dan sore hari sebelum mandi,
sesudah buang air kemih atau buang air besar dan bila klien merasa tidak
nyaman karena lochia berbau atau ada keluhan rasa nyeri. Cara perawatan
vulva adalah cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan perawatan luka,
setelah BAK cebok ke arah depan dan setelah BAB cebok kearah belakang,
ganti pembalut stiap kali basah atau setelah BAB atau BAK , setiap kali cebok
memakai sabun dan luka bisa diberi betadin
d. Kembalinya Datang Bulan atau Menstruasi
Dengan memberi ASI kembalinya menstruasi sulit diperhitungkan dan
bersifat indifidu. Sebagian besar kembalinya menstruasi setelah 4-6 bulan.
 7

KLASIFIKASI DATA

Data Subjektif Data Objektif

1. Klien mengeluh merasakan 1. Ekspresi wajah meringis
2. klien tampak lemah
nyeri pada area episiotomy
3. Adanya luka jahitan
2. Klien mengatakan lemah
4. TTV:
3. Klien mengatakan pada jalan
TD: 110/70 mmHg
lahir terdapat 1 jahitan
N : 82 x/i
S : 36,4 C
P : 22 x/i

ANALISA DATA
No Diagnosa
Data Masalah
. Keperawatan
DS : Klien mengeluh merasakan Nyeri (akut)/
nyeri pada area episiotomy ketidaknyamanan
DO : berhubungan
Klien tampak lemah dengan trauma
1. Ekspresi wajah meringis Nyeri mekanis,
Nyeri (+) skala 4 (sedang) vas
edema/pembesaran
jaringan atau
distensi, efek-efek
hormonal.
2. DS : klien mengatakan merasa Gangguan Gangguan
 8

lemah. pemenuhan
DO : kebutuhan ADL
Klien tampak lemah pemenuhan berhubungan
kebutuhan ADL dengan kelemahan
fisik.

Faktor resiko : Resiko terhadap

oAdanya trauma jalan lahir. infeksi
oRupture perineum tingkat I berhubungan
oAdanya luka jahitan
dengan trauma
jaringan dan/atau
kerusakan kulit,
penurunan Hb
prosedur invasive
3. Resiko infeksi
dan /atau
peningkatan
peningkatan
lingkungan, rupture
ketuban lama, mal
nutrisi.
.
 9

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. H Nama Mahasiswa : Ariansyah

Ruang : Kamar III b NIM : 15 3145901 125
No. RM : 453282
No Diagnosa Rencana Keperawatan
. Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
1 Nyeri (akut)/ Setelah dilakukan 1. Tentukan lokasi dan sifat nyeri 1. mengdentifikasi kebutuhan-
ketidaknyamanan asuhan keperawatan Kaji lokasi dan kontraksilitas kebutuhan khusus dan intervensi
berhubungan dengan selama 2 x 24 jam, uterus yang tepat
2. Kaji nyeri tekan uterus, 2. selama 12 jam pertama post
trauma mekanis, Nyeri berkurang atau
tentukan frekuensi/intensitas partum kontraksi otot kuat dan
edema/pembesaran teratasi.
afterpain dan adanya faktor reguler, dan ni berlanjut selama 2-
jaringan atau distensi,
pemberat 3 hari selanjutnya meskipun
efek-efek hormonal. Kriteria Hasil :
3. Berikan posisi tidur yang
frekuensi dan intensitasnya
ditandai dengan : Mengidentifikasi dan
nyaman dan lingkungan yang
berkurang
DS : Klien mengeluh mengunakan
tenang 3. persalinan dan kelahiran adalah
merasakan nyeri pada intervensi untuk
proses yang melelahkan,
area episiotomy mengatasi
ketenangan dan istirahat dapat
DO : ketidaknyamanan
mencegah kelelahan.
4. Penggunaan teknik relaksasi
Klien tampak lemah dengan tepat, 4. dapat menurunkan beratnya
 10

Ekspresi wajah mengungkapkan untuk mengurangi nyeri ketidaknyamanan dan afterpain

meringis berkurangnya dengan massage, mandi air
Nyeri (+) skala 4 ketidaknyam hangat atau tarik nafas dalam..
(sedang) vas

2. Gangguan Setelah dilakukan 1. Kaji tingkat kemampuan 1. Sebagai indikator untuk

pemenuhan asuhan keperawatan pasien dalam memenuhi melanjutkan tindakan selanjutnya
2. Agar kebutuhan klien dapat
kebutuhan ADL selama 2 x 24 jam, kebutuhannya.
2. Bantu klien dalam memenuhi terpenuhi
berhubungan dengan pemenuhan
3. Agar klien mudah menjangkau
kebutuhannya.
kelemahan fisik. kebutuhan ADL
3. Dekatkan alat-alat yang kebutuhannya.
ditandai dengan : terpenuhi 4. Dengan adanya hubungan dan
dibutuhkan klien
Kriteria Hasil : 4. Libatkan keluarga dalam kerjasama dari keluarga klien
DS : klien mengatakan
Klien dapat memenuhi kebutuhannya terpenuhi.
merasa lemah.
memenuhi
DO :
kebutuhannya
Klien tampak
(mandi, makan, dan
lemah
minum).

3 Resiko infeksi b/d Setelah dilakukan 1. Pantau: vital sign, catat tanda- 1. Adanya peningkatan suhu sampai
 11

trauma jalan lahir asuhan keperawatan tanda menggigil, anoreksia 38,3C dalam 24 jam pertama
(rupture perineum), selama 2 x 24 jam, atau malaise. menandakan infeksi
2. Kaji lokasi dan kontraksilitas 2. Fundus yang awalnya 2 cm
ditandai dengan: Infeksi tidak terjadi.
uterus dibawah umbilicus meningkat 1-2
DS : - Kriteria hasil: tanda
cm/hari.
DO : infeksi tidak ada, 3. Catat jumlah dan bau rabas
3. Lochia secara normal mempunyai
oAdanya trauma jalan luka episiotomi lochia atau perubahan pada
bau amis/daging, namum pada
lahir. kering dan bersih, kehilangan dari rubra menjadi
endometris, rabas mungkin
oRupture perineum takut berkemih dan serosa
purulen dan bau busuk, mungkin
tingkat I BAB tidak ada.
oAdanya luka jahitan gagal untuk menunjukkan
kemajuan normal dari rubra
menjadi serosa sampai alba.
4. Anjurkan perawatan perineum 4. Pembersihan sering dari depan ke
dengan pembersihan dari belakang (simpisis pubis kea rah
depan ke belakang. anal) membantu mencegah
kontaminasi rectal memasuki
vagina atau uretra.
5. Membantu mencegah atau
menghalangi penyebaran infeksi.

5. Anjurkan dan gunakan teknik

 12

mencuci tangan cermat dan

pembuangan pembalut yang
kotor.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama Pasien : Ny. H Nama Mahasiswa : Ariansyah

Ruang : Kamar III b NIM : 15 3145901 125
No. RM : 453282
No
. Hari/Tanggal Jam Implementasi Evaluasi
DX 13
1 Rabu/ 09-11-2016 14.30 1. Menentukan lokasi dan sifat nyeri Rabu, 09-11-2016 Jam 20.00
Kaji lokasi dan kontraksilitas S: Klien masih terasa nyeri di area luka perineum
uterus O: ekspresi wajah meringis
Hasil: klien mengeluh nyeri di
A: Masalah belum teratasi
luka episiotomi
P: Lanjutkan intervensi
2. mengatur posisi tidur yang nyaman
dan lingkungan yang tenang
14.35 Hasil: semi fowler
3. menganjurkan klien teknik
relaksasi untuk mengurangi nyeri
dengan massage, mandi air hangat
atau tarik nafas dalam.
Hasil:
Klien memahami anjuran dan
15.38 mengatur nafas dalam
2. Rabu/ 09-11-2016 14.40 1. Mengkaji tingkat kemampuan Rabu, 09-11-2016 Jam 20.00
pasien dalam memenuhi S: Klien masih lemah
kebutuhannya. O: nampak klien terbaring lemah di tempat tidur
Hasil : klien masih susah untuk
A: Masalah belum teratasi
bergerak
P: Lanjutkan intervensi
2. Membantu klien dalam memenuhi
kebutuhannya.
Hasil : klien di bantu dalam
17.45 pemenuhan kebutuhan berupa
miring kiri dan kanan
3. Mendekatkan alat-alat yang
dibutuhkan klien
Hasil : semua alat-alat dan ke
butuhan klien di dekatkan.
4. Libatkan keluarga dalam
 14

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama Pasien : Ny. H Nama Mahasiswa : Ariansyah

Ruang : Kamar III b NIM : 15 3145901 125
No. RM : 453282
No
. Hari/Tanggal Jam Implementasi Evaluasi
DX 15
1 Kamis/ 10-11- 14.30 1. Menentukan lokasi dan sifat nyeri Kamis, 10-11-2016 Jam 19.30
2016 Kaji lokasi dan kontraksilitas S: Klien mengatakan nyeri berkurang
uterus O: Ekspresi wajah rileks
Hasil: klien mengatakan nyeri
A: Masalah teratasi
berkurang
P: Pertahankan intervensi
2. mengatur posisi tidur yang nyaman
dan lingkungan yang tenang
14.35 Hasil: semi fowler
3. menganjurkan klien teknik
relaksasi untuk mengurangi nyeri
dengan massage, mandi air hangat
atau tarik nafas dalam.
Hasil:
Klien memahami anjuran dan
15.38 mengatur nafas dalam
2. Kamis/ 10-11- 19.25 1. Mengkaji tingkat kemampuan Kamis, 10-11-2016 Jam 19.30
2016 pasien dalam memenuhi S: Klien masih lemah
kebutuhannya. O: nampak klien terbaring lemah di tempat tidur
Hasil : klien masih susah untuk
A: Masalah belum teratasi
bergerak
P: Lanjutkan intervensi
2. Membantu klien dalam memenuhi
kebutuhannya.
Hasil : klien di bantu dalam
19.30 pemenuhan kebutuhan berupa
miring kiri dan kanan
3. Mendekatkan alat-alat yang
dibutuhkan klien
Hasil : semua alat-alat dan ke
butuhan klien di dekatkan.
4. Libatkan keluarga dalam