Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
MINISTERUL MUNCII, FAMILIEI POSDRU 2007-2013 REGIONAL PENTRU POS DRU Estetic din Romnia
2007-2013
I PROTECIEI SOCIALE REGIUNEA BUCURETI ILFOV
AMPOSDRU
Proiect conanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007-2013.
INVESTETE N OAMENI!
UNIUNEA EUROPEAN GUVERNUL ROMNIEI Fondul Social European Instrumente Structurale ORGANISMUL INTERMEDIAR
MINISTERUL MUNCII, FAMILIEI POSDRU 2007-2013 2007-2013 REGIONAL PENTRU POS DRU
I PROTECIEI SOCIALE REGIUNEA BUCURETI ILFOV
AMPOSDRU
www.sser.ro/dent
editorial _ Cosmetic Dentistry
Editorial
Credibilitate i unitate prin profesionalism
De obicei la final de an ne facem bilanul cu reuite i greeli, cntrim lucrurile bune i cele
de care nu suntem aa mulumii, fiecare dintre noi dorindu-i ca balana s ncline n favoarea Dr. Florin Lzrescu -
celor dinti. Vicepreedinte ESCD
n rndurile ce urmeaz o s m refer la responsabilitate comun, la solidaritate i loialitate Redactor ef
n cadrul comunitii noastre. Cosmetic Dentistry
n relaia cu pacienii notri fiecare medic pleac, sau ar trebui s plece de la premisa
"primum non nocere", punnd nainte de toate binele pacientului i rezultatul final al muncii
noastre n beneficiul acestuia. Orice informaie pe care am cptat-o n formarea noastr
profesional, pregtirea noastr continu, munca n echip, abordarea multidisciplinar a
cazurilor i delegarea ctre colegii cu experien n anumite subdomenii a cazurilor care necesit
o atenie deosebit fac ca rezultatul final al muncii noastre s fie cel ateptat de pacient, iar
satisfacia noastr profesional s fie maxim.
Sunt contient c meseria noastr presupune o not de individualism, iar munca n echip
este foarte dificil de multe ori. Dar direcia n care dorim s mergem este aceeai pentru toi -
un mediu mai propice n care s profesm, manifestri tiinifice de cel mai nalt nivel, o dotare
ct mai de vrf n cabinetele noastre, o apreciere la adevrata valoare a muncii noastre. Toate
aceste deziderate sunt comune tututor i trebuie s constituie elementul de legtur care s ne
uneasc n eforturile noastre pentru un viitor mai bun. Aceste lucruri sunt valabile att la nivel
individual, ct i la nivel de grup (autoriti care reglementeaz activitatea noastr, societi
profesionale)
Sigur c poate prea utopic s vorbesc de unitate i valoare n cadrul unei societi care ne
bombardeaz n fiecare moment cu contra-exemple, dar tocmai considernd grupul din care
facem parte ca fiind mai educat, mai informat i care apreciaz valorile, mai ales ntr-o lume n
schimbare, putem da un exemplu de unitate i responsabilitate comun.
Tot ceea ce a fcut SSER-ul de-a lungul timpului prin activitile sale (fie c a fost vorba
de cursuri, congrese, campanii umanitare) a fost s construiasc credibilitate i unitate prin
profesionalism. Am ncercat s redesenm prin responsabilitate comun viitorul profesiei, s
aezm "estetic" pe o baz solid acest viitor.
Consider c a venit timpul c ambiiile, deciziile i aciunile s se coreleze, s nvm din
greelile trecutului i s desenm "estetic" un viitor mai bun profesiei noastre.
Cu sinceritate, al Dvs.,
Dr. Florin Lzrescu
dentistry 4 2012 01
cuprins _ Cosmetic Dentistry
14 CBCT n ortodonie
| Despre redacie
_Prof. Giampietro Farronato, Dr. Francesca Bellincioni,
Dr. Margherita Colombo, Dr. Daniela Falzone, Dr Salvadori Sara, 40 Despre redacie
Dr. Gaia Passaler & Dr. Gianfranco Santamaria, Italia Cerine redacionale
02 dentistry 4 2012
articolul expertului _ Cosmetic Dentistry
_Atunci cnd am absolvit Facultatea de Tehni- de noi tehnologii. Am folosit eu nsumi mainria Fig. 1_Situaia iniial.
cieni Dentari la coala medical din Varovia n 1987 timp de doi ani, apoi am cedat tentaiei i am cum- Fig. 2_Puntea Maryland preparat.
nu tiam c profesia mea se va schimba att de mult prat o alt inovaie tehnic. Fig. 3_Extracie.
n cursul urmtorului sfert de secol. Pe atunci salu-
tam cu entuziasm orice nou inovaie, multe dintre Prima oar am vzut aceast mainrie, produs
acestea fiind utilizate pentru prima dat de ctre de Wieland, la Expoziia Internaional de Stomato-
mine n Polonia. logie din Kln. Obiectul care fcea ca aparatul s fie
att de inovativ i avansat comparativ cu modelele
Privind napoi dup mai mult de 20 de ani pot anterioare era un scaner 3Shape capabil s scaneze
s afirm cu convingere c tehnologia dentar a cu- modelul i s transfere datele la programul CAD, f-
noscut o profund revoluie. n prezent este dificil cnd astfel posibil realizarea unui model virtual al
de imaginat un laborator stomatologic modern fr construciei.
tehnologia CAD/CAM.
Sistemul reprezenta o extraordinar inovaie, iar
Prima mea experien cu CAD/CAM a fost n posibilitile oferite erau att de mari nct n 2006
2004 atunci cnd am hotrt s cumpr un apa- am nceput s folosesc modelul 4820. Volumul co-
rat de la DeguDent. Am folosit cu intenie cuvntul menzilor primite de laboratorul meu a crescut ex-
aparat deoarece pe atunci el nu era ceea ce astzi traordinar deoarece, n contrast cu mainria de la
considerm a fi un sistem CAD/CAM, bazat pe sca- DeguDent, care freza iniial puni cu patru elemente
nare i modelare virtual. Totui, am fost depit de i ulterior puni cu apte elemente, sistemul CAD/
potenialul pe care acest aparat l oferea pe atunci. CAM de la Wieland mi-a permis s frezez structuri
Pentru o scurt perioad de timp tehnicienii i me- cu 14 un elemente din variate tipuri de materiale
dicii stomatologi au fost mprii n susintori i (plastic, oel, titaniu). Fig. 4_Situaia dup osteointegrare.
opozani ai CAD/CAM. Cei din urm erau mpotriva Fig. 5a_Expunerea implantului.
sistemului n principal datorit ignoranei i temerii Bazndu-m pe propriile observaii i pe nu- Fig. 5b_Capa de amprentare.
dentistry 4 2012 03
articolul expertului _ Cosmetic Dentistry
meroii mei ani de experien, pot s afirm c cel giei CAD/CAM. La fel cum dezvoltarea transportu-
mai mare progres tehnologic a fost adus de scanere. rilor aeriene permite relocarea rapid n orice col
Aparatele mai noi nu fcuser dect s creasc can- al lumii, aa i CAD/CAM promoveaz colaborarea
titatea de os care putea fi tiat i acceleraser vite- ntre laboratoarele din lumea ntreag. n aceasta
za de tiere. Dar scanerele sunt cele care au asigurat rezid probabil cel mai mare succes al su: coopera-
progresul revoluionar n dezvoltarea CAD/CAM. rea internaional care conecteaz persoane aduce
propriile beneficii i satisfacii. n activitatea mea
Un rol major n dezvoltarea scanerelor a fost ju- profesional mi s-a ntmplat de multe ori s execut
cat de 3Shape care este astzi un lider de necontes- lucrri fr a fi stat vreodat fa n fa cu clientul.
tat n domeniu. Un utilizator modern de CAD/CAM Acest aspect arat importana comunicrii prin in-
are tot ceea ce i trebuie pentru a confeciona o pro- ternet n industria stomatologic.
tez perfect, adic totul de la o coroan provizorie
pn la restaurri complexe pe implanturi. Mai mult n mod evident, sistemul CAD/CAM reprezint
dect att, toat munca se poate realiza n prezent doar jumtate din poveste deoarece minile teh-
n articulare virtual, ceea ce depete problemele nicianului sunt nc de nenlocuit atunci cnd este
tehnologice cu care se confrunt metodele tradiio- vorba de faetarea substructurilor de porelan.
nale. Niciun sistem nu poate s aplice porelanul de
aa natur nct restaurarea s aib aspectul unui
Pacienii din ziua de azi doresc soluii terape- dinte natural. Aadar, soluia ideal const n com-
utice rapide i ieftine dar realizate dup cele mai binarea posibilitilor oferite de CAD/CAM cu abili-
nalte standarde de lucru. Sistemele CAD/CAM ajut tile artistice ale tehnicianului dentar. O construcie
Fig. 11a__Duplicat al coroanei la reducerea semnificativ a costurilor de producie. corect preparat, buna sigilare marginal i selecta-
temporare confecionat din rin. Aadar, preul mare de achiziie investit ntr-un sis- rea materialului reprezint factori foarte importani,
Fig. 11b__Examinare intraoral. tem CAD/CAM merit efortul. Posibilitile nelimitate dar finisajul final al coroanei depinde nc de esteti-
Fig. 11c__Amprentare la nivelul pe care le ofer n domeniul cooperrii ntre labora- ca obinut datorit ndemnrii minilor omeneti.
implantului. toare atest, de asemenea, superioritatea tehnolo- Munca tehnicianului dentar necesit cunoaterea a
04 dentistry 4 2012
articolul expertului _ Cosmetic Dentistry
dentistry 4 2012 05
articolul expertului _ Cosmetic Dentistry
Fig. 16__ Bontul i capa nainte de simetric cu marginile cervicale ale pacientei, pre- De aceea, doctorul a transferat profilul de emer-
ardere i fixare adeziv. cum i o margine gingival cu aspect natural, biolo- gen prin duplicarea acestuia pe bont. Dup ce co-
Fig. 17__Vedere palatinal a coroa- gic. Poziia spre napoi a implantului necesita utili- roana a fost ndeprtat, n locul ei a fost aplicat
nei faetate lipit adeziv pe bont. zarea unui bont angulat de 30. Din pcate, sistemul rin. n acelai timp, n laboratorul dentar a fost
Fig. 18__Profilul de emergen pe care l foloseam nu permitea o astfel de abordare, modificat un bont standard din zirconiu la forma
vizibil, fr ceramic. pentru c la vremea aceea nu era posibil adaptarea dorit cu ajutorul unei freze de mare vitez cu r-
Fig. 19a, b & c__Coroana finalizat, i personalizarea n laboratorul dentar (acest lucru cire cu ap i apoi acesta a fost scanat. O imagine
n situ. este posibil n prezent). scanat a fost modificat prin suprapunerea unei a
doua scanri peste profilul de emergen proiectat
Decizia de a face un bont confecionat integral al coroanei. Ambele pri au fost combinate n pro-
din zirconiu cu un unghi de nclinaie de peste 15 gramul CAD iar structura astfel creat a fost frezata
este riscant. Astfel, soluia pe care am adoptat-o din materialul compozit Provi Disc (Robocam) care
a fost aceea de a modifica coroana, fr a schim- este deseori folosit pentru restaurri temporare. n
ba forma bontului. O astfel de abordare este foarte aceast faz, cea mai bun abordare este de a proba
solicitant pentru medicul stomatolog curant deoa- substructura frezata i, dac este necesar, de a m-
rece trebuie s se asigure c prepararea i transfe- bunti forma i mrimea. Numai dac adaptarea
rul profilului de emergen al bontului i coroanei este perfect se va freza o substructur din dioxid
protetice corespund perfect cu dintele natural. Cu de zirconiu.
ajutorul materialului compozit, doctorul confecio-
neaz restaurarea temporar pentru a fi purtat de Selectarea materialului trebuie fcut cu mare
pacient timp de mai multe sptmni, pentru a servi atenie. Dac respectm regula lui ce, unde i
mai trziu drept model pentru coroana definitiv. cnd?, alegerea va depinde de poziia bontului, de
Este important s reaminitim c n timp ce gingia caracteristicile sale de culoare i de cantitatea ne-
este modelat, pacientul trebuie s poarte n perma- cesar de difuzie a luminii. Acest ultim factor are
nen o restaurare temporar care asigur suportul un mare impact asupra aspectului natural al resta-
pentru esutul moale. urrii. Din acest motiv m strduiesc s folosesc cu
06 dentistry 4 2012
articolul expertului _ Cosmetic Dentistry
precdere materiale integral ceramice, mai ales n Toate restaurrile protetice au fost efectuate cu CAD/
regiunea anterioar. CAM Robocam iar materialele folosite au fost dioxidul de
zirconiu Robocam, ceramica IPS e.max (Ivoclar Vivadent) i
Materialul utilizat n cazul descris a fost dioxi- ceramici de faetare Visions.
dul de zirconiu (Robocam), prelucrat ntr-o main
produs de aceeai companie, denumit Robomill5.
Maina prelucreaz toate materialele moi disponibi- _despre autor
le, iar rcirea cu ap permite tierea ceramicilor IPS
e.max (Ivoclar Vivadent).
Robert Michalik
Dup ce ne-am consultat cu un medic stomato- A absolvit Facultatea de
log curant am czut de acord ca, din cauza supra- Tehnic Dentar de la Facul-
structurii mari a seciunii mucoase pe partea vesti- tatea de Medicin din Varovia
bular, restaurarea s fie fixat cu urub. O astfel de n 1987.
soluie permite frecventa examinare a igienei orale Dup doi ani de lucru n labo-
a pacientei n aceast zon. Bontul i coroana au
ratorul dentar al Universitii
fost lipite n laborator pentru a se evita posibilele
complicaii cauzate de excesul de ciment rezultat de Medicin, el i-a deschis propriul su laborator
dup inserarea restaurrii n cavitatea oral. Partea stomatologic, Inter-Dent, pe care l conduce i n
ce servete drept profil de emergen al coroanei pe prezent. n 2003, a fost primul din Polonia care a
gingie nu a fost acoperit cu faete de porelan. A nceput s lucreze cu sisteme dentare CAD/CAM.
fost doar lustruit fr a fi acoperit cu glazur. Su- n 2007,a nceput dezvoltarea primului sistem
prafaa de zirconiu preparat astfel are anse mai
CAD/CAM polonez, n colaborare cu Delcam i
mari s adere strns la gingia pacientei.
3Shape. Tot n 2007, a prezentat o cerere de pa-
Prezentul studiu de caz confirm faptul c pro- tentare a unei metode de realizare a unor coroane
tetica modern nu ar putea exista fr soluiile mo- telescopice cu coroane intermediare.
derne de genul CAD/CAM. Este autorul mai multor articole pentru presa
comercial.
_Concluzie
Oare ce alte inovaii ne vor surprinde n viitorul Laboratorium Inter-Dent
nu foarte ndeprtat? Va fi nlocuit stratificarea i Ul. Pustueczki 23
arderea ceramicii de alte metode? Aceasta rmne 02-811 Varovia
o ntrebare deschis, dar este posibil ca profesia de Polonia
tehnician dentar s se limiteze n curnd numai i www.inter-dent.pl
exclusiv, la munca pe calculator.
info@inter-dent.pl
_Mulumiri
dentistry 4 2012 07
articolul expertului _ Cosmetic Dentistry
Chirurgia parodontal
cosmetic: tehnica grefelor
gingivale multiple (partea a II-a)
Autor_Dr. David L. Hoexter, SUA
_n aceast nou er a informaiei, pacienii i o funcie a crerii iluziei dorite. Primul pas este s se
doresc o calitate mai bun a vieii lor. Ei doresc acum, asigure c anumite principii fundamentale de sntate
mai mult ca niciodat, s aib un zmbet luminos; s sunt conservate, respectate i meninute.
i pstreze dentiia natural; s se simt mai bine i s
arate mai bine i s aib un zmbet strlucitor. n ultimii Obinerea unui parodoniu sntos este condiia
ani, stomatologia pare s se fi focalizat aproape exclusiv prealabil i baza pentru susinerea acestei imagini a
pe obinerea acestui zmbet, concentrndu- sntii orale. Este esenial pentru estetica restaurativ,
se pe poriunea coronar a dintelui. Materiale precum i pentru dentiia natural, ca medicii s i
restaurative sunt puse la dispoziie pentru a poat mbunti ansele de a obine rezultate restau-
ajuta medicii stomatologi s obin culoarea, rative de succes i de a menine aceste rezultate. Prin
strlucirea i nuana natural a coroanei den- integrarea utilizrii culorilor, nuanelor tisulare, forme-
tare. Coroana a fost alungit, confecionat lor i aspectelor simetrice se poate obine i conserva
n form ptrat, ovoidal, rotunjit i a fost obiectivul estetic dorit.
scurtat. De asemenea, a fost ncercat i re-
producerea formei i culorii originale a coroa- Ca i n alte forme de art, aspectul simetric tinde
nei. s focalizeze ochiul care privete spre aspectul ge-
Stomatologia estetic trebuie s se con- neral. Presupunnd c nu exist o patologie, simetria
centreze acum pe obinerea unei estetici to- zonelor colorate i nuana sunt vitale pentru a obine
tale, nu doar a coroanei sau a unei restaurri iluzia dorit i pentru a distrage atenia de la o zon
perfecte. Multe materiale au fost create pentru cu defecte.
a ajuta la obinerea unei culori artistice a din-
telui, dar rezultatul estetic dorit nc depinde Stratul gingival al esutului cheratinizat se afl la mar-
de fundalul ce accentueaz imaginea dorit ginea dinilor naturali i n jurul coroanelor. Jonciunea
fapt cunoscut de mult de marii pictori care au muco-gingival separ delimitarea remarcabil a culorii
creat picturi fine n ulei. Acest fundal trebuie gingiei cheratinizate de culoare roz de mucoasa mobil,
s nconjoare i s accentueze obiectul. Acesta care este o zon roiatic-albstruie. Aceste coloraii
poate ascunde sau poate evidenia obiectul naturale din aceste zone n form simetric sunt ceea
pe care medicii doresc ca oamenii s l vad. ce medicii trebuie s urmreasc pentru obinerea i
Atunci cnd fundalul distrage atenia, obiectul meninerea sntii i esteticii.
i pierde din importan.
Dac, de exemplu, o zon adecvat a gingiei ataate
De exemplu, din punct de vedere cosmetic, a fost distribuit neuniform n acelai cadran, mucoasa
n cazul n care o coroan este restaurat corect pe o alveolar roiatic-albstruie s-ar afla n afara spaiului
gingie sntoas de culoare roz-albicioas, linia iluzorie i ar atrage atenia negativ. n schimb, dac gingia
a zmbetului pacientului poate fi realizat i vizualizat local ataat ncalc zona mucoasei alveolare, se pro-
cu succes. ns, n cazul n care aceeai coroan este duce o inversare de culoare, rezultnd o zon mare,
aplicat pe o gingie afectat, inflamat, roiatic, pri- de culoare roz neuniform pe un fundal de culoare
virea se va concentra pe zona inestetic. O restaurare roiatic-albstruie neuniform.
din porelan laminat aplicat pe o gingie de culoare
roz, cu aspect natural , este mai plcut privirii i mai n trecut, grefele gingivale libere supradimensionate
compatibil cu fundalul. au fost frecvent folosite pentru a nlocui zonele lips
sau inadecvate ale gingiei ataate. Aceste grefe mari
Dup cum am menionat n partea I a acestei serii, aveau rol de protecie, dar aveau un aspect inestetic; se
obinerea esteticii dentare este n cea mai mare parte producea adesea o suprapunere de culori n mucoasa
08 dentistry 4 2012
articolul expertului _ Cosmetic Dentistry
alveolar. Chiar dac aceast invazie de culoare roz era Dei pacienta avea un procent
subtil n comparaie cu o culoare roiatic-albstruie sczut de carii i o bun tehnic
a mucoasei alveolare ce invada mucoasa gingival, pentru igiena oral, un medic
aceasta a stricat iluzia de fundal simetric. stomatolog anterior i-a comu-
nicat c avea gingiile slabe i
Ca un exemplu, dezvoltarea excesiv a esutului, inestetice. Pacienta a observat
de exemplu n hiperplazia fibroas, schimb forma c gingiile ei sngerau periodic
esutului, acoperind parial dintele i modificnd as- la periaj i a acuzat aspectul i-
pectul dimensiunii sale. Dac dintele este acoperit cu nestetic al acestora care o fcea
gingie cheratinizat hiperplazic , acesta pare mai mic s in imobil buza inferioar
mai ales n comparaie cu dintele adiacent. Aceast atunci cnd zmbea. Pacienta
cretere exagerat se poate datora procesului de dez- era o persoan inteligent i
voltare, poate avea origine iatrogen sau sistemic. contient de problema ei. Ea
Rezultatul este inestetic. Aceasta poate i trebuie s fie dorea s opreasc procesul de
corectat, problem ce va fi discutat n prile viitoare retracie gingival i s aib un
ale acestei serii. Referitor la aspectul estetic folosind cu- aspect estetic pentru a putea
lori gingivale , este important ca aceasta s se reflecte zmbi cu ncredere.
pe exemple de ntrerupere nesimetric a culorii gingiei.
Ele reprezint situaii nesntoase i sunt neplcute La examinare s-a constatat
ochilor deoarece stric aspectul estetic. c dintele 4.3 prezenta retracie
gingival (Fig. 1), avnd rdcina
n cazul inflamaiei, pot aprea situaii patologice expus. Nu exista gingie ataat
permanente ce duc la expunerea inestetic i ireversibil lsnd zona nconjurat de
a rdcinii (retracie gingival). Apariia unei culori mucoasa alveolar. Prin ur-
roiatice pe vertical la nivelul marginii gingivale poate mare, dintele era nconjurat de
avertiza asupra nceperii acestei patologii. un esut roiatic care fcea ca
rdcina s fie i mai inestetic.
Sunt raportate mai multe tehnici pentru a corecta Contrastul culorii rou nchis ce
retracia, dar , n realitate , rezultatul nu este predictibil nconjura rdcina expus era
pentru sntatea restaurat. Prin urmare, este mai accentuat atunci cnd buza era
uor predictibil i mai uor de realizat tratarea timpurie retras datorit frenului. Acest
a inflamaiei. Fr a exista o zon sntoas de gin- lucru a fcut dificil meninerea
gie ataat, marginea coroanei va fi expus, avnd o zonei fr plac bacterian. n
culoare contrastant neatractiv. Aceasta ar putea fi schimb, dinii adiaceni prezen-
dat de marginea metalic subiacent a coroanei sau tau o gingie ataat de culoare roz.
de culoarea galben a rdcinii dintelui, vizibil odat
cu retracia gingival. Tehnica chirurgical selectat pentru a corecta
acest defect, pentru a restabili sntatea i pentru a
Fr existena unei zone sntoase, marginea unei mbunti aspectul estetic al pacientei a fost o variant
restaurri laminate va colecta probabil placa bacterian a tehnicii de gref pediculat lateral oblic.
i va duce la inflamarea i sngerarea gingiei. Dup cum
s-a menionat anterior, acest lucru poate atrage atenia Tratament
negativ i duce, cel mai probabil, la retracie gingival
i variaii neregulate ale paternului gingival. Zona dinilor #28, 27 i 26 a fost anesteziat cu
lidocain 0,001%. Anestezicul a fost infiltrat local att
Partea a II-a a acestei serii discut i ilustreaz teh- la nivel vestibular , ct i lingual. A fost folosit o lam
nici de chirurgie parodontal estetic, utiliznd diferite #15 pentru a efectua o incizie exterioar care a inclus
tehnici de gref gingival pentru a corecta defecte- toate esuturile interproximale cheratinizate ale dinilor
le, pentru obinerea sntii i culorii, nuanelor i #28 i 27, precum i faa bucal a dintelui #28. Zona
formelor care par a fi simetrice. mic de esut a fost ndeprtat din regiunea bucal a
Acest tip de intervenie chirurgical face fericii dintelui #27.
pacienii care zmbesc cu ncredere.
A fost pregtit apoi situl receptor. S-a realizat o
_Cazul I uoar detartrare a dintelui. A fost utilizat un eleva-
tor parodontal (elevator Hoexter, Hu-Friedy) pentru a
O pacient tnr a fost trimis n cabinetul meu desprinde esutul. Incizia a inclus, de asemenea, zona
prezentnd dini mai lungi expui inestetic. Aceti mucoasei alveolare permind o mobilitate uoar.
dini preau mai lungi datorit retraciei gingivale. Lamboul grefei a fost rotit astfel nct cea mai mare
dentistry 4 2012 09
articolul expertului _ Cosmetic Dentistry
parte a zonei cheratinizate a pu- de CK Dental). Figura 6 ilustreaz zona vindecat dup
tut fi folosit pentru a acoperi patru luni. Zona de retracie a fost nlocuit de o zon
zona de retracie i zona recep- de gingie ataat sntoas. Rezultatele au permis in-
toare vascularizat nou expus tegrarea simetric a zonei de culoare roz, cheratinizat
a dintelui #27. Pentru a stabi- n fundal. Caninul nu mai prea a avea o lungime
liza grefa n poziia dorit, a fost exagerat n raport cu dinii vecini. Linia, chiar i forma
folosit tehnica de ligatur n dinilor era mai plcut din punct de vedere estetic. Re-
pratie. Zona a fost acoperit cu zultatul general este uor de ntreinut datorit culorii
un pansament parodontal (COE- corecte a fundalului, texturii i zonei simetrice.
PAK, GC). Pacientei i s-a prescris
tetraciclin 250 mg administrat _Concluzie
la 6 ore, timp de apte zile. De
asemenea, a fost prescris i un Din fericire, n aceste cazuri particulare, gradul de
analgezic. contientizare al pacienilor n ceea ce privete dentiia
a fcut posibil ca ei s solicite corectarea sntii orale
Rezultatele prezint o zon i esteticii. Aceste ilustraii demonstreaz gradul de
de gingie ataat sntoas i contientizare asupra esteticii i dorinelor societii de
simetric restaurat, de culoare astzi. Practicienii trebuie s fie capabili s recunoasc
roz i o continuitate cu zona i s lucreze pentru obinerea acestor obiective. Prin
adiacent. Retracia gingival nu utilizarea creativ a unor variante ale tehnicilor n ve-
mai exista i lungimea i limea derea obinerii acestor rezultate, arta stomatologiei
gingiei ataate erau simetric ar- este stpnit. Obinerea sntii este esenial, dar
monizate cu zona adiacent i un aspect uor de ntreinut, sntos i plcut este, de
poziia frenului a fost corectat. Figura 2, realizat la asemenea, foarte dorit i important._
15 ani dup operaie, atest durabilitatea rezultatelor
obinute folosind aceast tehnic. Not editorial: Partea I a acestei serii - Chirurgia cosmetic
parodontal: augmentarea pre-protetic a esuturilor moi crestale
Rezultatele au permis pacientei s zmbeasc cu - a fost publicat n Cosmetic Dentistry Nr. 1/2012. Varianta PDF
ncredere, fr ezitare. Ea nu mai prezenta reflexul de este disponibil la SSER.
a-i ine buza lipit. Procedurile au permis i o bun
meninere a igienei orale, asigurnd faptul c dinii ei
vor fi pstrai (retracia indic vrsta la unele persoane) _despre autor
i obinnd un echilibru normal al culorii, ce poate fi
ntreinut, toate acestea dnd un aspect estetic plcut. Dr. David L. Hoexter este
profesor clinic n domeniul Paro-
_Cazul II dontologiei la Temple University,
Philadelphia i este directorul
Predictibilitatea rezultatelor acoperirii retraciei Academiei Internaionale de
a fost mbuntit n ultimii ani prin utilizarea teh- Estetic Dentar Facial (Interna-
nicii de regenerare tisular ghidat (GTR). Acest caz tional Academy for Dental Facial
demonstreaz o alt tehnic de gref gingival: grefa Esthetics). El este medic diplomat
gingival prin repoziionare coronar. Se folosete GTR n implantologie al Congresului Internaional al Implan-
utiliznd o membran din colagen acelular, care se tologilor Orali (International Congress of Oral Implan-
adaug la predictibilitatea obinerii vascularizaiei. Zona tologists) i al Societii Americane de Osteointegrare
de gingie ataat rezultat i rdcina acoperit sunt (American Society of Osseointegration) i este diplomat
integrate estetic pe fundal, avnd o lime simetric i al Consiliului American de Stomatologie Estetic
o continuitate lateral de esut sntos cheratinizat de (American Board of Aesthetic Dentistry). Hoexter susine
culoare roz. prelegeri n ntreaga lume i a publicat la nivel naional
i internaional. El a primit 11 titluri de membru al difer-
De la apariia iniial a dintelui 2.3 (Fig. 3), coroana itelor societi, inclusiv membru al Colegiului American
mai lung ce prezint retracie gingival iese n eviden, al Medicilor Stomatologi (American College of Dentists),
fcnd ca zona s fie inestetic i vizibil. Figurile 4a i al Colegiului Internaional al Medicilor Stomatologi
b prezint membrana acelular aplicat peste rdcina (International College of Dentists) i al Academiei Pierre
expus a dintelui 2.3 , dup ce lamboul vestibular a fost Fauchard (Pierre Fauchard Academy). El deine un cabi-
realizat. esutul a fost suturat cu o sutur continu net pe 654 Madison Avenue, New York City care este
care acoperea rdcina expus n poziia final dorit i specializat n parodontologie, implantologie i chirurgie
membrana acelular (Fig. 5; colagenul acelular preferat estetic. Poate fi contactat la +1 212 355 0004 sau la
pentru aceast tehnic n cabinetul meu este furnizat drdavidlh@aol.com.
10 dentistry 4 2012
articolul expertului _ Cosmetic Dentistry
dentistry 4 2012 11
articolul expertului _ Cosmetic Dentistry
Fig. 6__Reacia gingival sub o frontal a maxilarului superior, sunt integrai dinii pro- lare, cu restaurarea danturii frontale supramodelat,
punte dentar frontal de 12 ani. prii cu diametru mai mare de 7 mm. Pentru a descoperi au dat urmtoarele rspunsuri la ntrebarea: Ct de
Fig. 7__Reacia gingiei dup 5 ani a n detaliu aceast problem, n primii 10 ani am modifi- des ntr-un an observai inflamaii la implanturile
punilor VMK cu cimentare pierdut cat prima dat metoda tradiional cu modelarea coro- dumneavoastr?
(nroire a inflamaiei numai n zona anelor danturii frontale. Pentru aceasta sa efectuat de -80 %= nici o inflamaie
punilor, nici o reacie la dinii proprii regul o modelare din ceramic fr presiune, n timp -20%= 1-2 inflamaii trectoare pe an
i implanturi). ce n zona lingual modelarea scheletului coroanelor se Aceste afirmatii se completeaza cu alte rezultate
Fig. 8__Viziune a unor puni din orienta exact spre trunchiul implantului vizibil pe copie. clinice ale acestui studiu, la care din 678 implanturi
ceramic cu zirconiu, dup 2 ani. Aici trebuie observat c toate modelele trunchiurilor au numai la 23 implanturi au fost masurate adncituri cu
fost efectuate dup metoda tradiional a modelrii pierdere osoasa de mai mult de 3 mm. Aproape toate
coroanei. Acest lucru reuete perfect la implanturile rezultatele pozitive ale acestei tehnici de modelare
singulare pe baza tehnici inseriei nesngeroase, minim au devenit dup 10 ani un pas nainte, pentru c noi
invaziv. Aceast tehnic a modelrii superioare bucale ne-am concentrat tot mai mult pe modelarea mar-
semicirculare a condus la rezultate cosmetice foarte ginilor cu ceramic din oxid de zirconiu. Datorit
bune, la care nu au fost vizibile margini inestetice ale toleranei mai bune a esutului pentru ceramica din
coroanelor la retracia gingival. oxid de zirconiu, am prin curaj i am extins supramode-
n ciuda posibilitii de curare diminuate n zona larea de la tehnica fr presiune pn la tehnica cu o
bucal, prin adaptarea ceramicii polizate fin se obin uoar presiune. Pacientului i se indic ntotdeauna
rezultate asemntoare cu cele pe care le cunoatem limita personal n ce privete supramodelarea, la
deja de la protetica cu puni, cu articulaii ale punilor interveniile de prob. O sptmn dup introducerea
modelate corespunztor. i aici, dup 12 ani, la fixarea implantului, la proba strlucirii, nainte de cimentarea
articulaiilor punilor se recunosc reacii ale esutului definitiv, se efectueaz nc o corectur la modelrile
conjunctiv uor deviante, care se resimt numai minim bucale corespunztoare de pe margini, iar aproxima-
n aceast cantitate i referitor la durata de acionare. tiv peste o or, se fixeaz proteza. n acest fel se poate
Contrar presupunerii iniiale, este vorba la tehnica evita o durere mare la apsare i o prea mare compresie
noastr- asemntor ca la articulaiile punilor mode- a gingiei. S-a dovedit ulterior n majoritatea cazurilor
late i balansate anatomic- destul de rar despre hi- o formare a pseudopapilelor dorite de noi, fr indicii
perplazii, proliferaii sau periimplantite n zona bucal grave de inflamaie.
supramodelat. Dup mai muli ani, n ciuda posibilitii
Fig. 9__(cazul de la fig. 8) Formarea diminuate de curare, nu s-a observat aproape nicio Caracteristica pozitiv interesant este o evoluie a
pseudopapilelor la ceramic cu zirco- diferen n zona bucal, fa de modelarea protetic osului la fel din punct de vedere radiologic peste ani de
nium supramodelat. tradiional, cu retracie gingival corespunztoare, aa zile. Prin modelrile corespunztoare putem pune i n
Fig. 10__Rontgen la imaginile cum am efectuat ntre anii 1983-1996, cu regulile de zona lateral a dinilor pri de oxid de zirconiu pe gin-
8,9 - n ciuda supramodelrii, nici o pn atunci n privina protezelor. gie, fr a se obine reacii extreme ale gingiei.
micorare a osului. Dac se compar rezultatele obinute n partea
Fig. 11__Ceramic cu oxid de La un studiu care a durat 9 ani , pacienii intervievai frontal a maxilarului superior cu acelea obinute n
zirconiu la modelarea lateral. (Mander - Fabritius 2006), cu implanturi de puni circu- sistemul de implant cu tehnica Flap, abia se pot observa
12 dentistry 4 2012
articolul expertului _ Cosmetic Dentistry
diferene ntre cele dou tehnici. nicii modelrii. Al doilea argument important pentru Fig. 12_Vedere a supramodelrii, 10
inflamaiile reduse pe termen lung la punile frontale luni dup inserie i cimentare.
Desigur c pe baza blocrii, necesare la aplicarea supramodelate se afl cu siguran n structura implan- Fig. 13_Rontgen la fig. 12.
imediat a punilor prin implant se face ntotdeauna un turilor KOS, la care legtura metal-metal lips ntre stlp Fig. 14_Vedere dup un an dup
compromis estetic n zona intradentar a coroanelor, i implant i faptul c nu exist microcirculaii, dau un inserie I cimentare.
cci dotarea cu un singur dinte permite o profunzime rezultat pozitiv. stlpl autoadeziv se afl cu suprafaa Fig. 15_Rontgen la fig. 14.
plastic mai mare. Acest lucru este satisfctor ns delimitatoare numai puin dedesubtul gingiei i poate fi Fig. 16_Puni VMK circulare dup
la punile circulare, pentru c prin stratul puternic de astfel foarte bine controlat. Legturile metal-metal sau 13 ani, supramodelate bucal.
ceramic pe stlpul implantului se pot separa mai bine. metal-zircon ale implanturilor formate din dou pri,
Cel mai lung i mai impecabil succes din punct de se pun consecvent la suprafaa osoas i nu se mai pot
vedere psihologic se afl situat n timp acum 14 ani, controla dup nurubare. La fel sunt desigur metodele
la nceputul tehnicii noastre de modelare, care n pres- de inserie transgingival extreme de minim invazive i
ent s-a dezvoltat mult. La pacieni au existat n ciuda contribuie la procesul reaciei n zona roie-alb. Perim-
adepilor la diferite intervale de timp n 14 ani, doar o plantitele au fost abia diagnosticate, n studiul nostru
ruptur a faetei la 21, uor de reparat, altfel fr peri- n urm cu 5 ani (Mender, Fabritius 2006).
implantite sau declin al oaselor. Limitrile pentru supramodelri se fac n zona dan-
turii laterale din maxilarul superior i inferior, n spe-
_Discuie cial n regiunea retromolar. Aici ne limitm la regulile
de modelare protetic tradiional pentru ceramic i
Metodele de modelare protetic prezentate n ceramic cu oxid de zirconiu. n partea frontal a maxi-
acest domeniu de aplicare n legtur cu reconstrucia larului inferior sunt prevzute numai prile bucale cu
danturii maxilarului superior prin implanturi KOS, modelare cu ceramic. Deja n zona sensibil a premo-
este prezentat dup o experien de lung durat, o larilor maxilarului inferior suntem ateni la modelarea
alternativ foarte bun la restaurarea danturii frontale orientat exact pe stlp.
de pn acum, cu ajutorul implanturilor. Fenomenele i tehnica inseriei n maxilarul inferior a fost
pozitive prezentate aici au mai multe cauze, dup modificat conform studiilor efectuate de Veigl i co-
prerea noastr. Una din ele este motivul pentru reaciile laboratorii si, la care se mpiedic sfrmarea osului
pozitive ale gingiei la diametrul minim al implantului (n prin nurubarea cu mare atenie nainte i napoi._
medie 2,5 mm), n zona mucoaselor. Alte sisteme de im-
plant demonstreaz diametre mult mai mari, care sunt
prea ridicate n comparaie cu dinii proprii. Deoarece
se efectueaz circumferina vulnerabil la bacterii Dr. Werner Mander,
a implantului dup formula (2 x raz x Pi), se poate Rainerstrasse 36,
nelege de ce gtul subire i fin polizat al implantu- A-5310 Mondsee
lui, n ciuda posibilitii reduse de curare, prezint
rare cazuri de inflamaie. Se recunoate din aceasta, c
pacienii cu igien oral redus sau necorespunztoare
demonstreaz peste ani acelai nivel osos, n ciuda teh-
dentistry 4 2012 13
specialitate _ Cosmetic Dentistry
CBCT n ortodonie
Autori_Prof. Giampietro Farronato, Dr. Francesca Bellincioni, Dr. Margherita Colombo, Dr. Daniela Falzone, Dr Salvadori Sara,
Dr. Gaia Passaler & Dr. Gianfranco Santamaria, Italia
14 dentistry 4 2012
specialitate _ Cosmetic Dentistry
Cu ajutorul planificrii virtuale este posibil n vederea suprapunerii corecte a celor dou
vizualizarea virtual a obiectivului tratamentului nregistrri, a fost introdus un nou element con-
chirurgical i a modelul ortodontic virtual. Am- stnd dintr-un model de cear specific pentru
prenta de nalt precizie se obine cu ajutorul si- nregistrarea ocluziei n trei puncte de contact,
loxanului de polivinil care garanteaz obinerea cunoscut sub denumirea de aligner de referin.
unor detalii bine definite i permite realizarea Alignerul de referin trebuie aplicat pe dini
metodei de tip double pour (dubl turnare). Am- atunci cnd se realizeaz amprentele de nalt
prentele de nalt precizie sunt necesare pentru a precizie. Acesta este fabricat din Moyco (o cear
se obine o scanare adecvat i necesit utilizarea foarte dur) i const dintr-un arc de susinere i
att a unui model complet ct i a unor elemente trei sfere. Acestea sunt fcute din sticl pe baz
dentare individuale selectate dintr-un model se- de calciu cu proprieti radioopace la turnarea
cundar. Scanrile elementelor dentare individuale modelului. Ceara se aplic n timpul CBCT ntre
permit analiza adecvat a punctelor de contact. arcurile modelului n timpul scanrii optice (Fig.
Un model optic scanat se realizeaz cu ajutorul 5)
scanerelor cu lumina structurat care produc o
imagine 3-D capturat cu o camer foto. n acest Este remarcabil faptul c grosimea stratului
mod, programul determin un grup de puncte, iar de cear nu influeneaz semnificativ acurateea
apoi stabilete coordonatele punctelor obinute i scanrii radiologice i deci a rezultatelor AC.
n final creeaz imaginea 3-D (Fig. 3).5 Programul este capabil s recunoasc prezena
dentistry 4 2012 15
specialitate _ Cosmetic Dentistry
i dimensiunea sferelor din scanarea CBCT i le Chirurgia virtual are un dublu obiectiv: n
potrivete zonelor corespunztoare ale modelu- primul rnd, verificarea faptului dac micrile
lui. n prezent, aceasta este singura metod care planificate sunt fezabile n realitate; n al doi-
permite suprapunerea cu o marj de eroare mai lea rnd poziionarea modelului n conformitate
mic de 0.1 mm.7 Dup ce datele au fost colec- cu raporturile necesare pentru a construi o atel
tate este posibil realizarea unor diferite tipuri de chirurgical care va fi folosit n timpul proce-
analize nainte de tratamentul chirurgical. Progra- durii chirurgicale. Suprapunerea modelului digital
mul prezint instrumente puternice de segmentare reduce faza de planificare a tratamentului i nu
care permit separarea complexului maxilo-facial este necesar utilizarea arcului facial si a articu-
de mandibul, oferind dou imagini separate. latorului. De fapt, toate datele pot fi colectate din
combinaia dintre CBCT i modelului scanat. Studii
Aceast caracteristic este relevant n recente se concentreaz pe dezvoltarea sistemului
ortodonie i planificarea chirurgical pentru cal- prin cerarea unui scaner intra-oral care va per-
cularea micrii osului. Clinicianul poate selecta mite amprente 3-D directe eliminnd amprentele
esutul ce urmeaz a fi mutat printr-o procedur convenionale care, chiar dac sunt precise, pot fi
similar celei manuale. De exemplu, este posibil s influenate de erorile manuale. 9,10
se selecteze liniile de osteostomie pentru a simula
micarea nainte i napoi a mandibulei, gsindu- Dei este complex, folosirea programului ofer
se micarea exact necesar (exprimat n mm) multe avantaje deoarece mbuntete tehnicile
pentru a corecta adecvat malocluzia (Fig. 6). Cnd ortodontice i chirurgicale asigurnd obinerea
corecia osoas a fost finalizat este posibil rea- unui rezultat de foarte bun calitate. De fapt, o
lizarea unui model ortodontic 3-D i vizualizarea tehnic CAD/CAM permite realizarea unei proce-
coreciei dentare rezultate ce urmeaz a fi obinut duri standardizate i un control uor al calitii n
la sfritul tratamentului. comparaie cu tehnicile tradiionale executate de
un operator, tehnici care pot prezenta inexactiti.
n final, prin mutarea napoi a structurii osoa-
se (i a arcului dentar cu modelul final) n poziia _Crearea aparatelor multi-brackets
original de malocluzie este posibil obinerea personalizate
modelului int nainte de tratamentul chirurgical.
Pe model este posibil construirea unor imagini n ortodonia virtual i planificarea chirurgical
succesive utiliznd tehnici CAD/CAM pentru a fi este posibil crearea unui model ortodontic digital
urmrit progresul tratamentului ortodontic pre- atunci cnd bazele osoase au fost mutate n poziia
chirurgical.8 corect. Ultimul program de micare dentar este
capabil s efectueze automat segmentarea unui
16 dentistry 4 2012
specialitate _ Cosmetic Dentistry
singur element. Operatorul poate obine o ima- de foarte mici dimensiuni, trebuie s funcioneze Fig. 9&10_Detalii ale brackeilor
gine 3-D complet a relaiei dento-alveolare i ntr-un mediu standardizat, care menine con- personalizai.
poate modifica ulterior tipul i cuplul, poate roti i stante condiiile pentru a garanta o nalt preci- Fig. 11_Bracket mesh.
mica elementele dentare n spaiul 3-D n vederea zie i pentru a minimiza posibilitatea de eroare. n
simulrii tratamentului ortodontic. consecin, cu ct este necesar o mai mare preci-
zie, cu att mai mare este freza. De asemenea, este
Pentru a afia imediat rezultatele tratamentu- necesar ca freza s fie amplasat ntr-un mediu
lui ortodontic prechirurgical, programul prezint dedicat, pe o podea special care are panouri de
dou imagini care se suprapun, colorate diferit amortizare ce stabilizeaz cuitul i absorb parial
pentru a putea deosebi situaia iniial de cea vibraiile produse.
ideal (Fig. 7 & 8). Ca rezultat este creat un model
digital care conine toate detaliile pentru obinerea n plus, trebuie utilizat un cuit foarte mic de
unei ocluzii funcionale. aproximativ 0.001 mm. De exemplu, lund n con-
siderare faptul c cele mai mici cuite pot tia pn
Primul pas n procesul de creare a unui bracket la 3% dintr-un milimetru, vor fi necesare trei sau
personalizat este posibil graie tehnologiei CAD/ patru tieri pentru a crea mesh ce privete ctre
CAM.11,12 Tehnica de tip CAD/CAM cuprinde dou dinte (Fig. 11).
faze: faza de proiectare (CAD) i faza de fabricare
(CAM),13 efectuate cu ajutorul unor computere care Progresul tehnologic reprezentat de CAD/
trimit instruciuni ctre frez pentru a fi rea-lizat CAM aa cum a fost descris se bazeaz pe ca-
produsul final.6 Aceste maini funcioneaz fie prin racteristicilor designului digital i pe procesul de
ndeprtare (un cutter CNC) ori prin adugare fabricaie automatizat cu ajutorul computerului.14
stereolitografie (SLA), imprimare 3-D sau materiale Principalele avantaje sunt un mai bun control al
plastice/compozite, sinterizare laser (SLS) ori fuzi- procesului de producie i o reducere semnificativ
une laser (SLF) a unor materiale metalice. a erorilor care in de operator, n timp ce permite
utilizarea unor materiale sofisticate, cum ar fi titan
Elementele care permit personalizarea bracket- Grade 5, ceea ce nu ar fi posibil prin utilizarea teh-
ului depind de baza acestuia. Baza este desemnat nicilor tradiionale.15_
prin programul CAD i este plasat n centrul
suprafeei dentare. Programul ne va permite per- Not editorial: Editorul pune la dispoziie o
sonalizarea bracketului (Fig. 9&10). n proiectarea list complet de referine.
bracketului este posibil s deosebim ntre o per-
sonalizare parial i una complet. Prima presu-
pune personalizarea mrimii i formei poriunii
de bracket ce privete spre suprafaa dentar,
dar dispune de un unghi standard n poriunea
nepersonalizabil a bracketului twin. Personaliza-
rea complet necesit modificarea suplimentar Prof Giampietro Farronato
a unghiului dintre baza bracketului i poriunea Institutul de Ortodonie Clinic/
geamn. Acesta ar fi idealul, innd cont de faptul Institutul de Ortodonie Clinic
c parametrul spaial al elementelor dentare poate Via Commenda, 10
s varieze n funcie de diferite malocluzii. 20122 Milano
Italia
Odat ce faza de proiectare a fost finalizat,
brackeii sunt gata de confecionare cu ajutorul giampietro.farronato@unimi.it
unei freze. Aceste maini, care frezeaz elemente
dentistry 4 2012 17
specialitate _ Cosmetic Dentistry
18 dentistry 4 2012
specialitate _ Cosmetic Dentistry
inferior (spre partea activ) indic diametrul alunecare, trecem la efectuarea accesului drept
apical (ISO standard de ex.: rosu = 25), iar n canale. n lipsa unui acces drept n canal
cel superior indic gradul de conicitate (Fig A). exist riscul de suprasolicitare a acului TF cu ru-
Sunt disponibile 2 lungimi de lucru: 23 mm i perea acestuia. Prin permeabilizarea canalelor
27 mm. cu ace Kerr de mn obinem informaii im-
portante despre anatomia canalului radicular i
_Procedura clinic anume: existena curburilor, diametrul canalu-
lui radicular, etc.
n cele ce urmeaz voi detalia modalitatea n general, primul ac TF care se introduce pe
de lucru cu acele rotative TF (SybronEndo). canal este TF 25/08 (diametrul apical este de 25
Tratamentul cu acele TF ncepe ntotdeauna cu i are o conicitate de 8%) care n cele mai multe
permeabilizarea canalelor cu ace de mn Kerr cazuri va ajunge la lungimea de lucru detectat
06-20. Dup permeabilizare i realizarea cii de n prealabil cu ajutorul unui apex locator. Mo-
dentistry 4 2012 19
specialitate _ Cosmetic Dentistry
20 dentistry 4 2012
specialitate _ Cosmetic Dentistry
_Cazul II _Concluzii
Pacientul I.H.R. se prezint n clinic trimis Acele TF fac posibil instrumentarea i n ca-
de un colaborator al clinicii care a ntmpinat zul celor mai dificile situaii clinice i reprezint
dificulti n identificarea canalelor i n instru- un ajutor indispensabil medicului dentist. Cu
mentarea lor la dintele 3.7. La examenul clinic ajutorul lor este posibil lrgirea zonei apicale
(Fig. 11) se observ prezena obturaiei tempo- pn la nivelul acului Kerr 50 fr riscul de a
rare efectuate de medicul trimitor. Se face i transporta apexul i cu pstrarea anatomiei
o radiografie iniial pentru identificarea even- iniiale a canalelor radiculare. De asemenea,
tualei patologii asociate, prezena canalelor, datorit tehnologiei unice de fabricaie, acele TF
etc. (Fig. 12). Dup ndeprtarea cimentului au avantajul c se despiraleaz nainte de a se
provizoriu au fost identificate, lrgite i dezin- separa n canal, medicul dentist fiind avertizat
fectate 3 canale radiculare (Fig 13). Tratamentul n acest mod s nlocuiasc la timp acul respec-
a fost efectuat cu ace TF 25/10 i apoi respec- tiv, scznd semnificativ riscul accidentelor n
tiv TF 30/06, TF 35/06 i TF 40/04. Canalele MV timpul instrumentrii cu ajutorul acelor rota-
i ML se unesc, lucru detectat i de amprenta tive. De asemenea, un avantaj major l constituie
acului din canalul MV pe conul de gutaperc faptul c acest sistem permite pstrarea anato-
din canalul ML (Fig. 14). Irigarea final a fost miei canalului radicular, datorit flexibilitii
efectuat cu SmearClear (SybronEndo) i cu remarcabile._
ajutorul Endovac (SybronEndo - Discus). Din-
tele a fost obturat prin condensare vertical la
cald cu ajutorul aparatului Elements Obturation
Unit - SybronEndo (Fig 15) i n final dintele a Dr. Sorin Sirbu
fost restaurat cu ajutorul materialului compozit practic limitat n endodonie
i a fost aplicat un pivot de fibr de sticl (Fig. A terminat UMF "Carol Davila"
16). Bucureti n anul 2002.
La final au fost realizate radiografii de con- n prezent i desfoar activi-
tatea n cadrul clinicii Trident.
trol (Fig. 17). Se observ obturaia de canal i
prezena multiplelor canale accesorii care au
Clinica Stomatologic Trident
fost curate datorit instrumentrii cu acele
Str. Dr. Leonte Nr. 8, Sector 5,
TF i datorit irigrii cu dispozitivul Endovac Bucureti
(SybronEndo - Discus). www.clinicatrident.ro
dentistry 4 2012 21
specialitate _ Cosmetic Dentistry
_Curarea i prepaparea sistemului canalelor excelent soluie pentru irigare, datorit capacitii sale
radiculare sunt considerate a fi cerinele eseniale pen- de dizolvare a esutului i a aciunii bactericide.9
tru succesul tratamentului canalului radicular (RCT). Cu Dintre toate substanele utilizate actualmente, NaO-
toate acestea, numeroi cercettori au raportat o serie Cl pare a fi cea mai bun i ndeplinete, n comparaie
de limitri n privina calitii generale a preparaiilor cu celelalte substane cunoscute, mult mai multe din
obinute prin instrumentarea manual i rotativ a cana- calitile necesare unei soluii de irigare endodontic.
lului radicular.1,2 Multe studii au ajuns la concluzia c nici Hipocloritul are capacitatea unic de a dizolva esutul
instrumentarea manual, nici prepararea cu instrumente necrotic10 i componentele organice ale rumeguului
rotative nu cur suficient de bine canalul radicular, n dentinar. S-a raportat inactivarea endotoxinelor n urma
special la nivelul regiunii apicale a canalelor curbe. utilizrii hipocloritului de sodiu11,12; efectul este totui
minor n comparaie cu soluia de hidroxid de calciu.13
Grup (n=20) Soluii de irigare utilizate la prepararea canalului radicular Pentru ndeprtarea rumeguului dentinar au fost
recomandate soluii acide, printre care EDTA, cu maxim
A 17 % EDTA (Roth International)
de eficien la o concentraie de 15 - 17% i un pH cu-
B 2.5 % NaOCl
prins ntre 7 i 810 i soluii de acid citric, utilizate n
C 2.5 % MTAD (BioPure MTAD, DENTSPLY Tulsa)
D 2 % clorhexidin
concentraii de 10, 25 i 50%.14,15 n plus, calcifierea
ce mpiedic pregtirea mecanic se ntlnete n mod
Tabel I_Soluii utilizate n timpul Curarea i prepararea pot fi realizate cu uurin frecvent la nivelul sistemului de canale.
preparrii canalului radicular. n cazul canalelor drepte. Dar exist numeroase canale Agenii de demineralizare de tipul EDTA prezint o
care prezint curburi moderate, severe sau chiar abrupte, nalt eficien n ndeprtarea rumeguului dentinar.16,17
care le fac susceptibile la accidente procedurale, cum ar Suplimentar fa de capacitatea lor de curare, agenii
fi crearea de ci false, praguri, perforaii i blocaje api- chelatori pot detaa biofilmele ce ader la pereii cana-
cale.35 lului radicular. n acest mod se explic de ce o soluie de
ndeprtarea esutului pulpar, reziduurilor, irigare EDTA se dovedete a fi mult superioar soluiei
rumeguului i a bacteriilor din spaiul canalului radicu- saline n reducerea microorganismelor din interiorul
lar nainte de obturare este unul din principalele scopuri canalului,18 n ciuda faptului c eficiena sa antiseptic
ale tratamentului canalului radicular (RCT). Gradul de este relativ limitat.19 Antisepticele, cum ar fi compuii
dificultate ntmpinat n timpul procedurii de curare i cuaternari de amoniu (EDTAC)20 sau antibioticele pe baz
modelare este influenat de curbura canalului, de acce- de tetraciclin (MTAD)21 au fost adugate la EDTA i, res-
sul la spaiul endodontic, de adncimea i de diametrul pectiv, la soluiile de irigare cu acid citric, pentru a crete
canalului.6,7 Nu exist nicio ndoial n privina faptului capacitatea lor antimicrobian. Valoarea clinic a acestui
c microorganismele care rmn n spaiul canalului fapt este totui discutabil.
radicular dup tratament sau care recolonizeaz sistemul EDTAC prezint o eficien similar cu EDTA n ceea
canalului obturat, reprezint principala cauz de eec a ce privete ndeprtarea stratului de rumegu, dar este
tratamentului endodontic.8 mai caustic.21 La fel ca i n cazul MTAD, rezistena la
n timp ce soluiile pentru irigare, cum ar fi hipo- tetraciclin nu este un fapt neobinuit n cazul bacteriilor
cloritul de sodiu (NaOCl), sunt utile n dizolvarea res- izolate din canalele radiculare.21 n general vorbind, uti-
turilor organice9, instrumentarea temeinic reprezint lizarea antibioticelor n locul produselor biocide, printre
o necesitate. Eficacitatea currii spaiului endodontic care se numr hipocloritul sau clorhexidina, nu confer
depinde att de instrumentare, ct i de irigare. Iriga- nicio garanie din moment ce primul a fost dezvoltat
rea joac un rol esenial n realizarea unei debridri i pentru utilizare sistemic i mai puin pentru debridarea
dezinfecii reuite. Soluia pentru irigare cel mai frecvent local a leziunilor, avnd un spectru mult mai restrns
utilizat n tratamentul de canal radicular este NaOCl, cu n comparaie cu clorhexidina.22 MTAD a fost utilizat
concentraii de 0.5 pn la 5.25%. NaOCl reprezint o pentru ndeprtarea rumeguului21 la nivelul infiltraiilor
22 dentistry 4 2012
specialitate _ Cosmetic Dentistry
coronare din canalele radiculare obturate, folosind un la robinet (Tabel I). Fig. 1a-l_Fotomicrografii tipice SEM
test de verificare a infiltraiilor pe baz de substane prezentnd treimile coronar, medie
colorante.23 Clorhexidina este o baz puternic i este Prepararea canalului radicular i apical ale suprafeelor dentinare
foarte stabil sub forma srurilor sale. Srurile origi- ale canalului radicular, pentru soluii
nale au fost acetatul de clorhexidin i clorhidratul de Dinii au fost decoronai pn la o lungime radicular de EDTA 17% (ac), MTAD (df),
clorhexidin, ambele avnd o solubilitate relativ redus standard de 12 mm i au fost mprii aleator n patru NaOCl 2.5 % (gi) i chlorhexidin
n ap24. Acestea au fost nlocuite cu digluconat de grupe (n =20). Lungimile de lucru au fost msurate 2% (jl; 1,0005,000x).
clorhexidin. Clorhexidina este un antiseptic puternic prin scderea 1 mm din lungimile nregistrate atunci
utilizat frecvent pentru controlul chimic al plcii bacte- cnd vrfurile acelor tip pil K #10 sau #15 (DENTSPLY
riene din cavitatea oral.25,26 n acest scop se recomand Maillefer) au fost vizibile la nivelul foramenului apical i
soluii apoase de 0.1 pn la 0.2%, iar concentraia de confirmate radiologic.
2% reprezint concentraia folosit pentru soluiile de Toate canalele radiculare au fost apoi explorate i
irigare a canalului radicular, concentraie regsit n lite- preparate cu instrumente rotative folosind LightSpeed
ratura de specialitate.27 LSX (Discus Dental) de mrime 25, n vederea stabilirii
Scopul prezentului studiu este de a evalua capaci- lungimii de lucru. Toate lungimile de lucru au fost confir-
tatea EDTA 17%, NAOCL 2.5%, MTAD i clorhexidinei 2% mate radiologic. Instrumentarea rotativ a fost realizat
de a ndeprta reziduurile, atunci cnd sunt utilizate ca cu instrumente LightSpeed LSX de mrimea 25 pn la
soluii de irigare finale n timpul instrumentrii canalului 80 n treimea apical. Acestea au fost utilizate la o vitez
radicular. constant de 2.000 rpm, folosind micri de dute-vino.
Instrumentele LightSpeed LSX au fost schimbate la fie-
_Materiale i metode care al aselea canal, iar prepararea a fost efectuat n
conformitate cu instruciunile productorului. Toate
Selectarea dintelui canalele au fost irigate cu 2 ml de ap distilat. nainte
de prepararea apical au fost folosite burghiele Gates
Optzeci de incisivi centrali maxilari avnd un singur Glidden (Mani) de mrimea #1 pn la #3 la nivelul
canal radicular drept, recent extrai de la pacieni cu corpului peretelui canalului radicular (treimile coronar
vrste ntre 35 i 60 de ani, suferinzi de parodontopatie, i medie).
au fost selecionai n mod aleatoriu i radiografiai n
inciden vestibulo-oral i mezio-distal. Irigarea
Dinii nu prezentau carii i fisuri i nu fuseser
supui niciunui tratament endodontic sau tratament de Dup curare i preparare, toate canalele radiculare
restaurare. Au fost alei numai dinii cu apex radicular au fost splate la sfrit cu jet folosind ace din nichel
intact i matur. Dinii au fost introdui n containere in- titan, msura 30 (Stropko NiTi Flexi-Tip, SybronEndo)
dividuale n formalin 2% i au fost depozitai n frigider care au ptruns n canal pe 1 pn la 2 mm din lungimea
la temperatura de 10C. Lungimea medie a rdcinii a de lucru. Canalul a fost irigat apoi cu 2 ml din soluia
fost de 12mm. n momentul utilizrii, dinii au fost scoi pentru irigare respectiv: EDTA 17% (Roth International),
din formalin i splai timp de 30 de minute cu ap de NaOCl 2.5%, MTAD (BioPure MTAD, DENTSPLY Tulsa) sau
dentistry 4 2012 23
specialitate _ Cosmetic Dentistry
clorhexidin 2.0%. Aceeai metod a fost ntrebuinat Scor 5: Peretele canalului acoperit complet sau aproape
pentru toi cei 20 de dini din fiecare grup, schimbndu- complet cu reziduuri.
se numai soluiile de irigare testate. Dup curare i
preparare, canalele au fost uscate cu ajutorul unor co- _Rezultate
nuri de hrtie (DENTSPLY Maillefer).
Rezultatele indic faptul c procentul de reziduuri
Examinare SEM crete ntotdeauna n aceeai direcie, i anume, din
treimea medie ctre cea apical, indiferent de soluia
n vederea pregtirii probelor pentru imagistic, toi utilizat. Tabelul II prezint cantitatea de reziduuri gsit
dinii au fost secionai longitudinal i au fost evaluai la i comparaia ntre soluiile de irigare. Grupa A (EDTA)
nivelul treimilor coronare, medii i apicale. Rdcinile au a demonstrat diferene semnificative comparativ cu
fost secionate n plan longitudinal de-a lungul planului celelalte grupe. Soluia de EDTA a fost mai eficient n
vestibulo-oral. Pentru a facilita secionarea celor dou ndeprtarea reziduurilor fa de celelalte soluii de iri-
jumti, toate rdcinile au fost crestate longitudinal gare (Tabelul II).
pe suprafeele exterioare cu un disc de diamant, evitn-
du-se penetrarea canalelor radiculare. Analiz statistic
Rdcinile au fost separate apoi n dou jumti cu
ajutorul unei dalte. n cazul fiecrei rdcini, jumtatea Datele experiementale utilizate n acest studiu con-
care coninea partea cea mai vizibil a apexului a fost stau din patru grupe, iar testarea a fost efectuat cu un
pstrat i codificat. Specimenele codificate au fost test Q-Cochran.28 Testul Q-Cochran a semnalat diferena
plasate pe baghete metalice cu compozit, deshidratate, semnificativ statistic dintre cele patru grupe. Testul
tapetate cu aur prin pulverizare i examinate cu un mi- KolmogorovSmirnov a fost ntrebuinat pentru verifi-
croscop electronic cu baleiaj (LEO 1430 VP, Carl Zeiss carea normalitii distribuiei datelor. Deoarece datele
SNT). Gradul de curare al fiecrui canal a fost evaluat pentru fiecare grup nu au avut o distribuie normal,
la nivelul fiecrei treimi i s-au efectuat fotografii cu variabilele au fost analizate prin intermediul unui test
mrire de 1.500X, la aceeai nlime cu cresttura care non-parametric. Nivelul de semnificaie statistic a fost
definea fiecare treime. Procedura de punctare, care nu a de p<0.05.
inut cont de grupul cruia i aparinea fiecare specimen, n vederea determinrii acelei soluii de irigare care
a fost realizat de ctre autori cu ajutorului urmtorului a fost semnnificativ diferit fa de celelalte, a fost apli-
sistem de punctare4: cat testul Tukey complementar. Testul Tukey a indicat o
diferen statistic ntre media pentru clorhexidin 2%
Scor 1: Peretele canalului curat; doar puine particule i pentru EDTA. Cu ajutorul testului Tukey, am constatat
reziduale; c media EDTA i media BioPure MTAD au fost egale din
Tabel II_Rezultatele ndeprtrii rez- Scor 2: Puine conglomerate de mici dimensiuni; punct de vedere statistic.
iduurilor, prin comparaie ntre soluiile Scor 3: Conglomerate numeroase; <50% din peretele Reziduurile au fost ndeprtate n cea mai mare
de irigare (xs; x: medie aritmetic, s: canalului acoperit de acestea; parte din treimile coronar i medie, dar au rmas vizibile
deviaie standard). Scor 4: >50 % din peretele canalului acoperit; la nivelul treimii apicale n toate cazurile. Treimea apical
a canalelor radiculare a prezentat mai mult reziduu
Grup/ Soluie de irigaie Treime apical Treime medie Treime coronar dect treimea medie i niciuna dintre soluiile de iriga-
EDTA (n =20) 1.220.35 1.15033 1.080.10 re ntrebuinate nu a curat complet pereii canalului
0.545 0.066 0.031 radicular de reziduuri.
NaOCl (n =20) 1.940.45 1.760.43 1.760.43
<0.001 0.004 <0.001 _Discuii
MTAD (n =20) 1.540.35 1.550.39 1.690.30
0.545 0.076 0.708 Scopul principal al acestei investigaii a fost de a
Clorhexidin (n =20) 2.100.80 2.150.96 2.100.94 evalua capacitatea soluiilor de irigare: EDTA 17%, NaOCl
0.064 0.330 0.082 2.5%, MTAD i clorhexidin 2% de a ndeprta reziduurile,
24 dentistry 4 2012
specialitate _ Cosmetic Dentistry
atunci cnd sunt folosite n timpul procedurii de instru- Constatarea c soluia EDTA reprezint cea mai bun Not editorali: O list
mentare a canalului radicular. Dat fiind faptul c debri- soluie pentru curarea canalului radicular confirm re- complet cu lucrrile de re-
darea n treimea apical a fost ntotdeauna considerat zultatele obinute de Tanomaru et al.13 Acest fapt poate ferin este disponibil la
foarte dificil, canalul radicular a fost analizat i a fost fi datorat potenrii aciunii solventului, atunci cnd editur.
calculat scorul pentru fiecare treime. solventul este energizat prin creterea temperaturii.14
Combinaia ntre instrumentarea chimic i cea Soluiile de irigaie utilizate n tratamentul endodontic
mecanic reprezint factorul esenial pentru succe- au att o aciune antimicrobian, ct i una de curare
sul tratamentului canalului radicular. Obiectivul co- a camerei pulpare.11 Niciuna dintre soluiile de irigare
mun al acestor doi factori interdependeni const n studiate n prezenta lucrare nu a fost capabil s elim-
curarea canalului i a eventualelor sale ramificaii, prin ine toate reziduurile de pe pereii canalului radicular,
ndeprtarea unei cantiti ct mai mari de reziduuri, dat fiind faptul c niciuna dintre ele nu a lsat canalele
n scopul asigurrii condiiilor ideale, care permit recu- radiculare complet libere de reziduuri.
perarea funcional a organului dentar i regenerarea n cadrul prezentului studiu nu au fost constatate
esuturilor. diferene n ceea ce privete prezena reziduurilor ntre
Soluia de NaOCl rmne soluia de irigare cea mai treimile canalului radicular, n grupele instrumentate
recomandat n endodonie, datorit capacitii sale manual i rotativ i irigate cu NaOCl. Rezultate similare
unice de a dezinfecta i de a dizolva resturile de esut au fost obinute de ctre Tucker,31 care a comparat in-
necrotic, precum i datorit excelentei sale puteri an- strumentarea rotativ i tehnica manual, folosind o
timicrobiene.4 Cu toate acestea, n cadrul prezentului soluie de irigare de NaOCl 1%.
studiu, NaOCl nu a nlturat rumeguul dentinar din tre- ndeprtarea reziduurilor i a rumeguului depinde
imea apical a canalelor, fapt care este n concordan de metoda de irigare, precum i de instrumentul en-
cu rezultatele raportate anterior de ali autori.29 Nu- dodontic, de modul n care este utilizat instrumentul i
meroase studii au comparat randamentul soluiilor de de tehnica de preparare. Discuia asupra capacitii de
irigare n tratamentul de canal radicular, folosind diferite curare a canalelor radiculare prin tehnica manual
concentraii ale NaOCl, acidului citric i EDTA.30 versus instrumentare rotativ cu NAOCl este, ntr-o
EDTA i diferitele sruri ale acestuia reprezint ageni anumit msur, controversat.4
chelatori eficieni pentru ndeprtarea rumeguului
dentinar. Numeroi autori au raportat fapul c aplicarea _Concluzii
alternativ de NaOCl i EDTA, a eliminat att componen-
tele organice, ct i pe cele anorganice.16,19,20 1. Treimea apical a prezentat o cantitate mai mare de
Hlsmann et al.6,7 nu au gsit diferene semnifica- reziduuri, comparativ cu treimea medie, indiferent
tive nici n ceea ce privete ndeprtarea reziduurilor i de soluia utilizat.
nici n ceea ce privete ndeprtarea rumeguului, atunci 2. Niciuna dintre soluiile utilizate pentru irigarea
cnd au utilizat NaOCl 3% ca i soluie de irigare iniial canalalelor radiculare nu a permis ndeprtarea
i final i EDTA 17% sub form de past dup utilizarea complet a reziduurilor din interiorul canalului.
fiecrui ac, cu ajutorul a dou tehnici de instrumentare 3. Soluiile de irigare cu EDTA 17% i BioPure MTAD au
rotativ. lsat o cantitate mai redus de reziduuri n canalele
Rezultatele obinute n cadrul prezentului studiu radiculare n comparaie cu soluiile NaOCl 2.5% i
demonstreaz faptul c soluiile EDTA i BioPure MTAD clorhexidin 2% .
au fost cele care au lsat cea mai redus cantitate de Dr. Jorge Paredes Vieyra
reziduuri n interiorul canalelor, urmate de NaOCl i, n _Mulumiri PMB#1513
final, de clorhexidin, care a lsat cea mai mare parte 710E San Ysidro Blvd.
de reziduuri. Rezultatele pentru EDTA i restul de soluii Aceast studiu a fost desfurat cu aprobarea co- Suite A
de irigare sunt similare, n cazul folosirii tehnicii de in- mitetului instituional de analiz. Dezminim orice form San Ysidro, CA 92173
strumentare rotativ, aa cum au raportat i alte studii de conflict de interese i mulumim Dr. Michael Hls- SUA
anterioare9, ambele soluii (EDTA i MTAD) fiind reco- mann i Dr. E. Steve Senia pentru valoroasa asisten jorgitoparedesvieyra@
mandate. acordat n revizuirea prezentului manuscris. _ hotmail.com
dentistry 4 2012 25
tehnici clinice _ Cosmetic Dentistry
_O analiz foarte amnunit a smalului dinilor. Am folosit ghidul de culori pentru rini
dentar dezvluie structura sa complicat. Repro- compozite al trusei folosite ulterior n cursul
ducerea acestei structuri fine i a culorii pare a fi procedurii de restaurare (Tetric EvoCeram). Pen-
o sarcin intimidant. Datorit eforturilor depuse tru a verifica culoarea selectat a dintelui am
n ultimii ani de ctre productorii de materiale aplicat un strat de compozit pe un dinte i am
compozite dentare, n cercetare i dezvoltare, realizat polimerizarea. Pentru zona cervical am
materialele disponibile acum uureaz foarte ales culoarea A2 dentin i pentru zona incizal
mult realizarea restaurrilor. Cu toate acestea, culoarea A1 smal.
aspectul restaurrilor din rini compozite este
adesea afectat de o strlucire gri. Urmtorul caz _Mock-up
clinic prezint o modalitate de a evita aceast
problem i de a obine rezultatele cu aspect S-a realizat anestezia local a regiunii de tra-
natural dorite de ctre pacient. tat iar dintele a fost reconstruit folosind o rin
compozit (deviind de la culoarea dintelui), fr
Un pacient n vrst de 11 ani s-a prezentat preparare sau aplicarea unui adeziv. Am decis s
la cabinetul nostru cu o fractur la nivelul incisi- folosesc o culoare uor de recunoscut; n acest
vului central (Fig. 1). Examenul clinic a artat c caz - A4 (Fig. 3). Dup polimerizare am defini-
dintele era sensibil la temperatur i percuie. A tivat forma i poziia exact a marginii i oclu-
fost diagnosticat o fractur localizat n apro- zia. n cele din urm, am confecionat o matrice
pierea camerei pulpare (Fig. 2). Nu au fost gsite din silicon a suprafaei palatinale i marginii
dovezi clinice ale unui traumatism parodontal. folosind un material chitos pentru amprent.
Am recomandat pacientului reconstrucia din- Aceast matrice va facilita procedura de strati-
telui prin stratificarea unei rine compozite fo- ficare ulterioar. Dup confecionarea matricii
losind o tehnic restaurativ minim invaziv i din silicon restaurarea provizorie (mock-up) a
conservativ. fost ndeprtat. Ulterior, va fi aplicat o rin
compozit de culoarea dorit a dintelui.
_Selecia culorii
_Protocolul de cimentare
Am stabilit culoarea la lumina zilei, la n-
ceputul tratamentului, nainte de uscarea Atunci cnd adezivul a fost aplicat pe res-
26 dentistry 4 2012
tehnici clinice _ Cosmetic Dentistry
taurare a fost important s se asigure izolarea adezivului i, prin urmare, puterea adeziunii sunt
suprafeei dentare. Aplicarea unei folii de dig reduse.
din cauciuc cu ligaturi este procedura stan-
dard. Diga din cauciuc faciliteaz vizualizarea ExciTE-un adeziv monocomponent a fost
neobstrucionat a cmpului de tratament i aplicat pe smal i dentin permind acestuia
crete sigurana i confortul medicului i pa- s acioneze timp de 10 secunde. A fost folosit
cientului. un flux de aer indirect pentru a evapora solven-
tul coninut n adeziv. n acest proces, un jet de
Substan dentar a fost preparat tangenial aer a fost aplicat pe o oglind n cavitatea oral,
n smalul vestibular. Acest form a preparaiei fiind meninut n unghi fa de suprafaa din-
asigur o sigilare etan i formeaz baza pentru telui preparat. De ndat ce suprafaa a devenit
o tranziie discret ntre structura dintelui natu- lucioas, adezivul a fost polimerizat ulterior timp
ral i rina compozit (Fig. 4). Smalul si dentina de 10 secunde (modul Low Power al lampei de
au fost curate cu un amestec de piatr ponce fotopolimerizare bluephase G2 LED).
i clorhexidin pur (Paroex) 0,2%. Apoi a fost
aplicat substana desensibilizant Telio CS. _Stratificarea rinii compozite
Datorit marginii extinse n smal, n cazul de n primul rnd, rina compozit a fost
fa a fost utilizat tehnica Total Etch (demin- aplicat pe zonele palatinale. Materialul A1 smal
eralizare total). Aceasta a nsemnat c dintele a fost aplicat n matricea din silicon. Pentru a
a fost demineralizat cu acid fosforic nainte de evita formarea bulelor de aer, rina compozit
aplicarea adezivului. Prin urmare, smalul a fost a fost distribuit foarte atent. Matricea a fost
demineralizat timp de 30 de secunde i den- aplicat n cavitatea oral a pacientului i a
tina timp de 15 secunde cu Total Etch. Acest fost poziionat pe suprafaa palatinal exerci-
gel de condiionare conine acid fosforic 37%. tnd o presiune uoar. Rina compozit a fost
Suprafeele au fost cltite timp de 20 de secunde polimerizat timp de 15 secunde folosind modul
i apoi au fost uscate cu grij conform principi- Soft Start (Fig 5). Au fost aplicai ulterior mici
ului "adeziunii umede" (adeziunea pe suprafee lobi de material de dentin (A2). Poziia acestor
umede). Ca urmare, smalul a fost uscat n timp lobi a fost determinat n mod individual. Re-
ce dentina a rmas puin umed. Acest etap de zultatele estetice s-au bazat pe dinii omologi
uscare necesit o atenie deosebit atunci cnd care au servit pentru comparaie. n acest caz,
este folosit acest tip de adeziv. n cazul n care mameloanele au fost separate n mod evident.
umiditatea din interiorul tubulilor dentinari este Ele se terminau sub marginea incizal (Fig 6).
prea mare sau dac se produce colapsul fibrelor Prin observarea caracteristicilor anatomice exis-
de colagen din cauza uscrii excesive, penetrarea tente a fost obinut un aspect natural i estetic.
dentistry 4 2012 27
tehnici clinice _ Cosmetic Dentistry
_Finisarea suprafeei
28 dentistry 4 2012
tehnici clinice _ Cosmetic Dentistry
dentistry 4 2012 29
tehnici clinice _ Cosmetic Dentistry
Hipersensibilitatea dentinar:
O Abordare Simplificat
Autor_Dr. Fay Goldstep, Canada
_schimbri de temperatur,
_evaporarea aerului,
_stimuli tactili,
_presiune osmotic sau
_stimuli chimici
_Definiie _Diagnostic
Hipersensibilitatea dentinar este definit ca Anterior stabilirii diagnosticului de sensibilitate
fiind o durere scurt i acut, provocat de expu- dentinar trebuie s fie eliminate alte stri pato-
30 dentistry 4 2012
tehnici clinice _ Cosmetic Dentistry
Fluoruri Eficienta moderata. Past de dini/ la domiciliu Crest Pro-Health (Procter & Gamble)
Cea mai bun este fluorura de staniu.
Pentru sensibilitate uoar,
cnd pacientul sufer i de gingivit.
Lacuri cu fluoruri Eficienta moderata. Lacuri/ in cabinet Vanish XT Extended Contact Varnish
Pentru sensibilitate uoar, cnd pacientul Vanish 5 % Sodium Fluoride
necesit i un efect mpotriva cariilor. White Varnish (all 3M ESPE)
X-PUR White Varnish (Oral Science)
Oxalai Eficienta crescuta. Efect rapid. Durabil. Lichid/ in cabinet Super Seal (Phoenix Dental)
Tehnologia Pro-Argin Eficienta crescuta. Efect rapid. Durabil. Past/ in cabinet Sensitive Pro-Relief (Colgate)
Past de dini/ la domiciliu
dentistry 4 2012 31
tehnici clinice _ Cosmetic Dentistry
ganice pot fi dizolvate, redeschizndu-se canalelede Aceti ageni se leag la proteinele din fluidulul
din smal i provocnd sensibititatea.17 tisular din tubulii dentinari i la celulele superficiale
ale pulpei subiacente i denatureaz (coaguleaz)
_Tratament aceste proteine. Aceste produse nu pot fi aplicate n
apropierea epiteliului gingival deoarece pot provoca
Prima linie de tratament pentru hipersensibili- necroza gingiei, precum i pierderea ataamentelor
tatea dentinar este, desigur, prevenia. n primul biologice.17
rnd vor fi abordai factorii predispozani. Acest lu-
cru s-ar putea s nu fie o sarcin uoar. Boala paro- Oxalai
dontal, retracia gingival, forele ocluzale i dieta
prezint multe provocri. Prin comparaie tratamen- Agenii desensibilizatori ce conin sruri metalice,
tul sensibilitii este mult mai simplu. predominant oxalai, formeaz precipitate chimice
Dac revedem mecanismul de aciune al insolubile n dentina peritubular. Nu este nevoie
hipersensibilitii dentinarare este uor s nelegem de gravare acid sau de fotopolimerizare. Acetia
paleta larg de produse disponibile pentru tratament. nu irit esutul gingival. Un exemplu este Super Seal
Produsul trebuie s blocheze micarea fluidelor n tu- (Phoenix Dental). Super Seal formeaz un complex cu
buli sau s stopeze transmiterea reaciei dureroase zona bogat n calciu a dentinei peritubulare pentru
la pulp. Pentru simplificare este important s ne a forma un obturator din cristal. Acesta blocheaz
concentrm asupra ingredientului activ i nu asupra aproape integral sensibilitatea dentinei (Fig. 4).19
multitudinii de produse (Tabel I).
Produsele sunt disponibile pentru administrare n Paste de remineralizare
cabinet sau la domiciliu. Tratamentul nu trebuie limi-
tat la o singur opiune. Acesta nu este un tratament Pastele de remineralzare sunt utilizate n cabinet
universal pentru toi pacienii. Trebuie ncercate mai sau la domiciliu pentru refacerea mineralelor care
multe tratamente i modificate n funcie de reacia s-au pierdut din dinii pacienilor din cauza cariilor,
Fig. 3a & b_La concentraiile utilizate pacientului. dietei, etc. Aceste paste prezint i avantajul supli-
pentru pastele de dini, fluorura Primul grup de produse funcioneaz prin obtu- mentar de reducere a sensibilitii prin obturarea tu-
de staniu este mai eficient dect rarea tubulilor deschii i reducerea fluxului de fluid bulilor. S-a demonstrat c dou ingrediente sunt cele
fluorura de sodiu n ceea ce privete pulpar. Acest grup include fluoruri, lacuri fluoru- mai eficiente n acest scop:
obturarea tubulilor dentinari. rate, fixatori tisulari, oxalai, ageni de remineralzare
(Imagine pus la dispoziie prin i tehnologia Pro-Argin. Al doilea grup de produse 1. Novamin (fosfosilicat de calciu i sodiu, sticl
amabilitatea Procter & Gamble). funcioneaz prin depolarizarea nervului, astfel nct bioactiv) i fosfat de calciu amorf. S-a demostrat
Fig. 4_Super Seal formeaz un com- s nu poat transmite reacia de durere. c pastele de dini care conin Novamin reduc
plex cu calciul dentinar peritubular i
semnificativ hipersensibilitatea dentinar dac
creeaz un dop de cristal prin tubulii
_Obturarea tubulilor dentinari sunt utilizate permanent la domiciliu.20, 21 Efectul
este cumulativ timp de ase sptmni, apoi se
dentinari. (Imagine pus la dispoziie
Fluoruri stabilizeaz.
prin amabilitatea dlui. Tammy
Bonstein). Aplicarea de fluoruri se consider a funciona 2. ACP: ACP formeaz o barier mineral protectoare
printr-o reacie dintre ionul de fluor i calciul ionizat din hidroxiapatita care obtureaz tubulii denti-
din fluidul tubular. Aceast reacie duce la formarea nari expui (Fig. 5a & b).22 ACP prezint cea mai
unui precipitat insolubil de calciu fluor n tubul.18 mare eficacitate sub forma denumit Recaldent
Diferite fluoruri prezint diferite grade de eficienta. (cazein-fosfo-peptid i fosfat de calciu amorf) n
Fluorura de staniu este mai eficient dect fluorura care poriunea de cazein (derivat din lapte) leag
de sodiu n concentraiile utilizate pentru formulele ACP la suprafaa dintelui unde i ndeplinete
de past de dini (Fig. 3a & b). funcia. Pastele ce conin Recaldent sunt aplicate
pe zonele afectate prin periaj regulat.
Lacuri fluorurate
Tehnologia Pro-Argin
Lacurile fluorurate pot fi utilizate pentru reduce-
rea sensibilitii, dar sunt indicate n special pentru La pacienii sntoi saliva este n mod nor-
controlul cariilor i pentru remineralizare. Efectul mal foarte eficient n reducerea hipersensibilitii
de desensibilizare este trector deoarece materialul dentinare. Saliva conine calciu i fosfor care n
este supus abraziunii la scurt timp dup aplicare. timp obtureaz tubulii dentinari deschii. Tehno-
Pot fi necesare mai multe aplicaii pentru o eficien logia Pro-Argin a fost dezvoltat pe baza acestui
sporit. Se consider c avantajul acestora const n rol jucat de saliv n reducerea pe cale natural a
blocarea fizic a tubulilor de ctre lacul de baz mai hipersensibilitii.23, 24
degrab dect de fluorul nsi.18 Formula Pro-Argin conine arginin, un amino-
acid care se gsete n saliv. Arginina ncrcat pozi-
Fixatori tisulari tiv se leag la suprafaa dentinar ncrcat negativ.
Aceasta atrage un strat bogat n calciu din saliv care
Produsele cu fixatori tisulari conin ageni de- se infiltreaz i blocheaz tubulii dentinari (Fig. 6).16
sensibilizatori cum ar fi glutaraldehida sau HEMA. Aceast tehnologie este disponibil pentru a
32 dentistry 4 2012
tehnici clinice _ Cosmetic Dentistry
dentistry 4 2012 33
practic _ Cosmetic Dentistry
_Exist mai multe abordri terapeutice di- endodontice. Atunci cnd procesul de vinde-
sponibile pentru rezolvarea cazurilor pacienilor care a fost ncheiat cu succes, am fost capabili
avnd dinii anteriori lips. Cea mai uzual s modelm dintele premolar la forma cerut i
abordare implic inserarea de implanturi sau s-l preparm pentru aplicarea unei coroane. n
confecionarea unor puni Maryland. De aseme- vederea mbuntirii esteticii generale am decis
nea, transplantul dentar reprezint o opiune. n s aplicm suplimentar faete non-prep pe dinii
acest articol va fi prezentata abordarea echipei 12, 21 i 22. Mai mult dect att, caninii trebuiau
autorului folosind un concept mai degrab construii folosind material compozit pentru a
neconvenional prin care a oferit o soluie asigura o funcionare adecvat.
restaurativ adecvat n cazul unei paciente ti-
nere care i pierduse un dinte anterior. Timpul i, din nou, restaurarea dinilor ante-
Fig. 1_Situaie iniial: premolar riori superiori au reprezentat o provocare pen-
transplantat n locul dintelui 11. tru echipa de stomatologi. n fiecare caz trebuie
evaluate individual criterii cum sunt cele estetice,
funcionale i de rezisten. Dar, datorit pro-
greselor din domeniul materialelor dentare, echi-
pele stomatologice actuale au la dispoziie nu-
meroase opiuni restaurative integral ceramice.
De la scheletele pe baz de oxid de zirconiu, pn
la ceramica presat i ceramica stratificat pen-
tru stratificarea individualizat pe modele refrac-
tare, paleta de materiale pentru confecionarea
restaurrilor dentare este imens.
34 dentistry 4 2012
practic _ Cosmetic Dentistry
Acelai lucru se aplic i n cazul confecionrii pe baza unui wax-up. Aa cum se vede n figura
faetelor din ceramic: pe baza unui model din 2, premolarul transplantat prezint o puternic
cear, restaurrile anatomice pariale sau totale nclinaie vestibular ca rezultat al anatomiei
sunt presate cu ceramic i apoi sunt personal- sale specifice. Acesta a reprezentat un factor de
izate n ceea ce privete culoarea i materialele complicaie n obinerea unui rezultat armonios.
pentru stratificare. Construcia individual a Atunci cnd am msurat modelul initial am re-
faetelor cu materiale de stratificare din paleta marcat faptul c limea spaiului modificat prin
IPS e.max Ceram pe modelul refractar necesit procedee ortodontice era prea mare n comparaie
mai mult timp i este mai solicitant. ns, rezul- cu limea dintelui 21. Soluia imediat la care
tatul final merit aceste eforturi. ne-am gndit a fost de a construi faa mezial
a dintelui 12 cu material compozit n vederea
restaurrii raportului armonios dintre incisivii
_Cazul pacientei centrali. Dar aceasta ar fi pus n dizarmonie in-
cisivii laterali. Un alt criteriu a fost reprezentat
O pacient n vrst de 32 de ani s-a prezen- de raportul dintre lungimea/limea dinilor an-
tat la clinica noastr dup ce fusese supus unui teriori (odontometrie). Pentru a obine un aspect
tratament ortodontic, iar premolarul transplan- armonios, n concordan cu vrsta pacientei, ar
tat se vindecase (dintele 15 a fost transplantat fi trebuit s lungim zonele incizale ale dinilor
n spaiul dintelui 11) (Fig. 1). Pacienta a dorit ca anteriori cu 1 pn la 1.5 mm. Aceste aspecte au
dintele transplantat s fie modificat n vederea fost discutate cu pacienta i au fost vizualizate
obinerii unui aspect estetic impecabil. modelele i wax-up-urile. Am definit mpreun
cu pacienta un obiectiv i am decis n final c
Pentru nelegerea cazului ne-am bazat pe era nevoie de o coroan (dintele 11) i trei faete
modele initiale i am discutat diferite opiuni (dinii 12, 22 i 21). Wax-up-ul a fost optimizat
dentistry 4 2012 35
practic _ Cosmetic Dentistry
adecvat i a fost stabilit un obiectiv final plcut non-invaziv, acest tip de restaurare ne permite
din punct de vedere estetic (Fig. 3 i 4). s exploatm ntregul su potenial n termeni de
Pentru a previzualiza mai bine rezultatul final, estetic i funcionalitate. n acest caz, dintele 11
wax-up-ul finalizat a fost transferat pe un mock- a fost preparat conform ghidurilor morfologice
up cu ajutorul unui model. Astfel, pacienta a pu- i a fost condiionat n vederea aplicarii unei
tut evalua mai bine rezultatul planificat nainte coroane integral ceramice care a fost stratificat
de nceperea tratamentului (Fig. 5). Ea a fost de individual n zona incizal.
acord ca restaurarea final s fie confecionat
pe baza acestui mock-up.
_Modelul de lucru
36 dentistry 4 2012
practic _ Cosmetic Dentistry
De aceea, nu este necesar un an de ghidaj (Fig. structura a fost creat n zona cervical (Fig. 9).
7). Dac lucrarea este efectuat cu precizie, me-
toda descris aici permite o potrivire cu o mare Apoi au fost aplicate straturi uniforme. Au
acuratee. Dup arderea glazurii, restaurrile fi- fost mai nti utilizate materiale dentinare n-
nalizate prezint o potrivire exact i n dimen- cepnd cu zona cervical. Poriunea incizal a
siunea vertical. fost creat n conformitate cu situaia pacientu-
lui i suplimentat cu materiale Incisal i Transpa
_Confecionarea n laboratorul dentar (Fig. 10). Aceast procedur a fost folosit pen-
tru a crea caracteristici individuale (de exemplu
Informaia capturat n wax-up-ul mameloane, zone opalescente) pe un fundal
confecionat anterior a fost transferat pe mod- translucent. Intensitatea materialelor care au
elul de lucru cu ajutorul unui index din silicon, fost utilizate a putut fi controlat cu precizie i
care a fost ulterior finisat. Apoi, a fost preparat nu a fost afectat de efectul opac produs une-
un alt index din silicon care a servit ca referin ori de substratul subiacent de material pentru
pentru stratificarea ulterioar a ceramicii. dentin.
dentistry 4 2012 37
practic _ Cosmetic Dentistry
_Montarea restaurrii
A fost utilizat un gel solubil care arde fr Prof. Dr. Daniel Edelhoff
a lsa reziduuri pentru fixarea restaurrilor sab-
late pe model. Aceasta ne-a permis s verificm Confereniar titular
micrile laterotruzive i protruzive i s ajustm Policlinica pentru protetic
restaurrile cu ajutorul instrumentelor din cauci- dentar - Universitatea
uc acolo, unde a fost necesar. Ludwig Maximilian
Goethestr. 70
Lund n considerare aspectele funcionale 80336 Mnchen
deja ncorporate n modelul de cear, am con- Germania
struit caninii din material compozit. A fost daniel.edelhoff@med.uni-
asigurat o ocluzie dinamic bazat pe canin, muenchen.de
care elibera restaurrile anterioare. nainte de
fixare, faetele au fost tratate cu acid fluorhidric, Bjrn Maier, MDT
iar dup 20 de secunde s-a realizat cu atentie
spalarea. Restaurrile au fost apoi silanizate i Policlinica pentru protetic
fixate cu precizie conform protocolului stabilit dentar
pentru cimentarea adeziv. Universitatea Ludwig Maxi-
milian
La vizita de control de dup apte zile dinii Goethestr. 70
80336 Mnchen
erau rehidratai, iar esutul moale se refcuse
Germania
dup intervenie (Fig. 15 i 16).
info@bjoern-maier.com
38 dentistry 4 2012
despre _ Cosmetic Dentistry
cosmetic
dentistry _ beauty & science
the international magazine of cosmetic dentistry
Comitet tiinic:
Contact:
Pentru mai multe detalii legate de distribuire, editare, tiprire v rugm s ne contactai la: Societatea de
Stomatologie Estetic din Romnia, Str. Dr. Leonte, Nr. 8, Sector 5, Bucureti, Tel. / Fax 021.317.58.64
Mob. 0726.691.132 / www.sser.ro
Copyright:
Editura i rezerv toate drepturile de reproducere i traducere a articolelor publicate. Toate articolele publicate n
Cosmetic Dentistry sunt protejate de legea dreptului de autor. Toate ncercrile de reproducere, fr acordul prealabil
al editurii, se va pedepsi penal.
ISSN 1843-6755
Partener tiinific
dentistry 4 2012 39
directive pentru autori _ Cosmetic Dentistry
40 dentistry 4 2012
DENT - Dinamism, Eficien i Noi Tehnologii n Medicina Dentar. Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional
Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007-2013. INVESTETE N OAMENI!
Congresul Internaional de
Estetic Dentar
16-18 Mai 2013
Bucureti
Email: contact@sser.ro
Web: www.sser.ro
www.sser.ro
Participarea la congres este gratuit
n cadrul proiectului DENT
nscrierea se face exclusiv pe site-ul
www.sser.ro i www.sser.ro/dent