Sunteți pe pagina 1din 36

CUPRINS

Capitolul I NOTIUNI GENERALE DE REUMATOLOGIE

Capitolul II DIAGNOSTICUL BOLILOR REUMATISMALE

Capitolul III TRATAMENT

STUDIU DE CAZ

CONCLUZII

BIBLIOGRAFIE

1
Capitolul 1. NOIUNI GENERALE DE REUMATOLOGIE1

1.1 ESUTUL CONJUNCTIV


Este prezent n toate organele interne, n derm, vase sanguine, formeaz
reeaua structural a scheletului osos i a elementelor care se fixeaz pe os
(cartilaj, ligamente, tendoane, fascii). Datorit coninutului srac n celule, ct i
metabolismului redus, are rol structural i mecanic.Are o mare capacitate de
regenerare avnd rol n procesul de cicatrizare.Componentele sale majore sunt
reprezentate de celule i fibre proteice fixate ntr-o substan fundamental.
CELULA specific es. conj. este fibroblastul. Ea sintetizeaz fibrele i
substana fundamental.
FIBRELE sunt: de colagen, elastice i de reticulin. Tipul dominant determin
varianta de es. conj.
Fb. de colagen sunt cele mai bine reprezentate, colagenul constituind un sfert
din proteinele totale ale organismului. El confer esuturilor extensibilitate i o
mare rezisten la tensiune i deformare. Este componenta majoritar din piele,
os, tendon cartilaj, vas sanguin, dinte. Colagenul este implicat n procesele de
cretere, mbtrnire, cicatrizare. Exist 10 tipuri de fibre de colagen. Fb. de
reticulin sunt dispuse n jurul celulelor adipoase i reprezint un suport
anatomic pentru endoteliile capilare, organe limfoide i hematopoietice. Fb de
elastin se gsesc n special n ligamente i n peretele arterelor mari. Elastina
ofer proprieti de ntindere pn la 150% din lungimea iniial a fibrei, fr
rupere i cu revenire la normal. Ea poate servi ca suport pentru procesul de
calcifiere, explicnd impregnarea calcar a unor esuturi i ateromatoza aortic.
SUBSTANA FUNDAMENTAL este materialul amorf ce se gsete ntre
celule i fibre.

1.2 FUNCIILE ES. CONJ.: protecie, suport, depozit, aprare i reparaie.


F. de suport = existena tendoanelor, aponevrozelor (fasciilor), capsulele
organelor, membranele sistemului nervos central.
Mecanism de aprare: substana fundamental este o barier mpotriva invaziei
bacteriene. Dac o agresiune bacterian nu poate fi anulat de mijloacele de
aprare curente, es. conj. formeaz un perete fibros n jurul inflamaiei.
Microorganismele care produc hialuronidaz au ns o mare capacitate invaziv,
deoarece fluidific substana fundamental.
Mare capacitate de regenerare n zonele distruse de inflamaie sau de
traumatisme. Spaiile lsate de leziunile esuturilor ale cror celule nu se divid
(ex. muchiul cardiac) sunt completate cu es. conj.

1 Cretu,Antoaneta - Ghid clinic si terapeutic fizical-kinetic in bolile reumatice,


Editura Bren, Bucureti, 2003

2
1.2 TIPURI DE ESUT CONJUNCTIV
1. es. conj. propriu-zis: lax i dens. Cel lax se gsete n derm, hipoderm,
n esutul de susinere al organelor i vaselor; cel dens are o structur dominat
de fibrele de colagen, este mai puin flexibil i se gsete mai ales n tendoane
(care sunt aproape inextensibile).
2. es. conj. de susinere: cartilaj i os. es. cartilaginos are o densitate crescut
de celule; el reprezint un suport pentru esuturile moi (trahee, laringe,
ureche,etc) i realizeaz arii de alunecare n articulaii; este lipsit de reea
proprie de vascularizaie i de inervaie.
es. osos are o matrice de colagen impregnat cu sruri minerale (n special
fosfat i calciu). El este supus permanent unui proces de rezorbie i refacere.
Celulele osoase sunt: osteoblatii (celule tinere cu rol n sintez), osteocitele
(celule mature inactive) i osteoclatii (celule cu rol n resorbia osului).
Matricea este alctuit din fibre de colagen de tip I (95%) n lungul crora se
gsesc cristale de hidroxiapatit (Ca+P) ce confer duritate i rezisten osului.
Orientarea fibrelor de colagen se face dup direcia dictat de solicitarea
mecanic.
Osul este de 2 tipuri:compact, ce se gsete n diafiza oaselor lungi i n
corticala oaselor scurte; spongios (trabecular) din epifiza oaselor lungi, n zona
central a oaselor scurte i a celor plate; n spaiile intertrabeculare se gsete
mduva osoas.
3.es. conj. cu proprieti speciale: Elastic: structura predominant este fibra de
elastin ce confer o mare distensibilitate; el se gsete n ligamentele coloanei
vertebrale.
Reticular: el formeaz o reea n organele hematopoietice (oasele plate)

2. ARTICULAII
n funcie de gradul de mobilitate i structura anatomic, exist 2 tipuri de
articulatii:
Diartroze (artic. sinoviale, discontinue) = articulatii discontinue, n care se
produc micri ample
Siartroze (artic. continue) n care micrile sunt foarte limitate sau absente (artic.
costo-sternale, artic. oaselor capului).
O articulaie-tip este alctuit din:Extremiti osoase acoperite de cartilaj hialin
cu o grosime de 0,2 - 2 mm (= suprafa de alunecare).Capsula ce n conjoar
artic., format dintr-un strat extern (fibros) i unul intern (sinoviala care secret
lichidul sinovial cu rol de lubrefiere a suprafeelor articulare i de asigurare a
hranei cartilagiului hialin care este avascular; el are o celularitate i o compoziie
biochimic ce se modific n artrite). Membrana fibroas are grosime variabil,
astfel nct, n zonele mai subiri se pot produce proeminene ale sinovialei
numite chisturi sinoviale.

3
Cavitatea articular este un spaiu ce conine lichidul sinovial a crui
vscozitate crete la temperaturi joase, ceea ce explic efectul nefavorabil al
frigului asupra funcionalitii articulaiei.
Ligamentele sunt elemente conjunctive care ntresc articulaia i sunt, dup
topografia lor, intra- i extracapsulare.Unele artic. (genunchi, radiocarpian,
sternoclavicular, temporomandibular) conin discuri i meniscuri
fibrocartilaginoase ce ajut la meninerea stabilitii i la adaptarea
extremitilor osoase.
Bursele seroase = adevrate pungi conjunctive situate sub tendoane sau muchii
articulari n scopul de a le favoriza alunecarea; inflamaiile lor determin
bursitele. Tecile sinoviale au acelai rol.

2.2 COLOANA VERTEBRAL:


Are 3 curburi fiziologice: lordoza cervical, cifoza toracal i lordoza
lombar.
Segmentul cervical este cel mai mobil, efectund micrile: flexie-extensie
(45gr), flexie lateral (45gr) i rotaie (70gr).
Mobilitatea col. vert. toracale se exploreaz direct prin:flexia lateral a
trunchiului,prin micrile de torsiune cu oldul fixatprin msurarea expansiunii
cutiei toracice ntre expiulr i inspiulr forat (diferena normal este de peste 5
cm)
La col. lombar se cerceteaz pstrarea, tergerea sau accentuarea lordozei iar
mobilitatea se apreciaz prin testul Schober (= distana ntre 2 puncte marcate pe
coloan trebuie s creasc cu cel puin 5 cm n poziia de flexie forat). Artic.
sacroiliac are o mobilitate f. redus.

2.3ARTIC. UMRULUI: are cea mai mare mobilitate. Ea se apreciaz prin


ridicarea braelor deasupra capului, lipind palmele. Micrile posibile sunt:
flexie, extensie, abducie, adducie, circumducie. Micrile active ale unei artic.
se fac i cu ajutorul prilor moi periarticulare, pe cnd mic. pasive se fac numai
din artic.

2.4ARTIC COTULUI: (3 artic.): flexie (150 grade), extensie (0 gr), supinaie i


pronaie (cte 80 gr). Se pot palpa epicondilii i olecranul.

2.5ARTIC. PUMNULUI: se palpeaz apofiza stilioid ulnar. Pe faa dorsal


pot apare chisturi sinoviale pe tendoanele m. flexori ai degetelor. Mic. n
aceast artic. sunt: flexie (80 gr), extensie (70gr), lateral extern (30gr) i laterai
int. (20gr).

2.6ARTIC. OLDULUI: se apreciaz observnd mersul, msurnd membrele


inferioare, simetria celor 2 fese i a celor 2 coapse, micrile posibile n
articulaie (flexieextensie, abducie-adducie, rotaie intern i extern).

4
2.7ARTIC. GENUNCHIULUI: se mic ntr-un singur plan (flexie-extensie).
Aici se identific cel mai bine prezena de lichid sinovial, fie prin simpla
inspecie (dac este o cantitate mare) sau prin semnul flotrii rotulei. Se
aprecieaz i orientarea gambei fa de coaps: genu varum (angulaie lateral)
sau genu valgum (angulaie medial).

3.EXAMENUL CLINIC
Durerea este cel mai frecvent simptom. Ne intereseaz debutul acut sau
cronic, durata, intensitatea, variaia n timpul zilei i nopii, iradierea, factori de
agravare sau ameliorare, caracterul.
Redoarea articular = mobilitate greoaie; are durat variabil (dureaz
minute n bolile degenerative i ore n cele inflamatorii), este de obicei matinal.
Apare prin creterea frecrii intraarticulare datorit degradrii suprafeei netede
cartilaginoase.
Tumefierea se poate nsoi de durere, parestezii, caldura i roeaa artic.
Cldura local se apreciaz prin palparea comparat a artic. simetrice)
Oboseal i slbiciune, cu pierderea funciei artic.
Deformare osteo-articular produs prin distrucii ligamentare, subluxaii,
contracturi musculare
Limitarea micrilor, mai ales a celor pasive; imobilizarea articular
prelungit poate duce la semianchiloze.
Crepitaiile (scrial) sunt date de frecarea suprafeelor articulare
Instabilitate articular = micri posibile n alte planuri dect cele fiziologice
Scderea forei musculare.

4.INVESTIGAII PARACLINICE2
EX. radiografic este o foarte important metod de dg. n reumatologie,
oferind informaii att despre elementele osoase, ct i despre elem. moi
periarticulare: Spaiul articular poate fi ngustat (dat. inflamaiiei cartilagiului)
sau lrgit (dat. distrugerii cartil. artic. sau dat. acumulrii de lichid sinovial),
poate prezenta eroziuni (poliartrita reumatoid), chisturi (gut) Calcifieri ale
capsulei, tendoanelor i burselor, calcifieri subcutanate Deformri articulare
(PR) Msurarea densitii osoase, leziuni osteolitice Osteofite (proliferare
osoas).
Analiza lichidului sinovial: fizic, chimic, bacteriologic, imunologic.
Normal, el este limpede, clar, vscos, galben deschis; celularitatea lui este
redus. Uneori prezint mici corpi (fragmente detaate din
sinovial).Artroscopia i biopsia articular; artroscopia permite vizualizarea
cavitii sinoviale i se face mai ales la genunchi.
Determinri serice:
2. Dumitriu, Gh. - Bolile reumatismale. Editura Sport-Turism,
Bucureti, 1982

5
Reactanii fazei acute ai inflamaiei (VSH, fibrinogen, proteina C reactiv, alfa-
2-globulina).Diveri anticorpi specifici: (ex. factorul reumatoid n poliartrita
reumatoid).Complementul seric.Probe specifice pt. funciile organismului
(renale, hepatice, etc).
5.MEDICATIA FOLOSITA IN REUMATOLOGIE

5.1. ANTIINFLAMATOARE NESTEROIDIENE (AINS): medicamente ce


reduc rspunsul inflamator. Ele sunt cotraindicate la bolnavii cu ulcer gastro-
duodenal, la cei cu boli hepatice i renale severe, la cei cu tulburri
hematologice sau la alergici. n timpul tratamentului se recomand regim
alimentar desodat, datorit riscului de retenie hidrosalin. Ele se gsesc sub
form de tablete, supozitoare, unguente i soluii injectabile.Aspirina are
eficien mare, toxicitate redus i pre mic. Cel mai frecvent efect advers este
iritaia gastric, fenomen ce poate fi atenuat prin administrarea postprandial,
dispersat n lichid sau sub form tamponat. Datorit efectului su antiagregant
poate produce sngerri digestive. Alte efecte nedorite sunt reaciile alergice i
criza de astm ce apar la bolnavii atopici. La doze foarte mari (peste 10 gr.)
provoac fenomene toxice numite salicilism (ameeli, cefalee, somnolen,
vrsturi).Derivai ai acidului acetic: indometacinul i diclofenacul. Ele sunt
foarte bune antiinflamatoarr (superioare aspirinei), bune antipiretice i moderate
analgezice. Efectele secundare sunt mai ales digestive.Derivaii acidului
propionic: ibuprofen este mai bun analgezic dect antiinflamator. Trece uor n
lichidul sinovial, loc unde persist mai mult dect n snge.
Derivaii pirazolinici: fenilbutazona. Este un puternic antiinflamator, un
bun uricozuric (eliminarea prin urin a acidului uric), un moderat antipiretic i
antialgic. Poate avea efecte secundare severe: retenie hidrosalin (edeme,
hipertensiune arterial), iritare gastric (deseori hemoragii) i mai ales anemia
aplastic.Derivai de oxicam: piroxicam. Dintre reaciile adverse sunt de reinut
cele digestive, alterarea funciei trombocitare i declanarea crizei de astm.

5.2. ANTIINFLAMATOARE STEROIDIENE = corticoizii ce au proprieti


antiinflamatoare i imunosupresive. n inflamaie ei intervin att n fazele
precoce (dilatare capilar, edem, migrare leucocitar, fagocitoz) ct i n fazele
tardive (proliferarea capilar, depunere de colagen, cicatrizare). Reacii
adverse:Scderea capacitii de aprare a organismului prin inhibarea
fagocitozei.Scderea produciei de interferon cu creterea susceptibilitii la
infecii virale, micotice i parazitareCrete catabolismul proteic i favorizeaz
osteoporoza.Crete glicemia cu posibilitatea instalrii diabetului zaharat.Retanie
hidrosalin.Creterea eliminrii urinare de calciu i fosfor.Mobilizarea lipidelor
din depozite i redistribuirea lor n alte zone (gt, ceaf, fa).Crete aciditatea
gastric i scade secreia de mucus cu riscul apariiei ulcerului.Stimuleaz
sistemul nervos central cu inducerea de tulburri de comportament.

6
Principalii corticoizi sunt: cortizonul (prednison) sub form de tablete (i
unguent folosit n dermatologie), hibrocortizonul i prednisolonul ce se
administreaz numai intravenos. Tratamentul nu se va ntrerupe brusc,ci treptat,
deoarece d fenomenul numit rebound(revenire la simptomele iniiale, dar
mai exagerate).

5.3MEDICAIA IMUNOSUPRESOARE (citostatice): are rol n deprimarea


reaciilor imune, acionnd asupra celulelor implicate n rspunsul imun
(limfocite, macrofage, monocite, plasmocite). Ea se folosete dup insuccesul
altor terapii. Efectele secundare sunt numeroase:Anemie, leucopenie,
trombocitopenie.Tulburri digestive (ulcer, diaree, hemoragii), hepatice,
renale.Alopecie.Sterilitate.Infecii severe.Potenial cancerigen
Exemple: ciclofosfamida, metotrexat, azatioprina, ciclosporina.

5.4. MEDICAMENTE SPECIFICE: sruri de aur (tratamentul poliartritei


reumatoide), antimalarice (clorochina n lupusul eritematos), D-penicilamina
(reduce concentraia factorului reumatoid).
II. REUMATISMUL ARTICULA ACUT RAA linge articulatiile si
musca inima!
Reumatismul articular acut (RAA) const din numeroase manifestri clinice,
dintre care cele mai importante sunt cardita, poliartrita i coreea, care urmeaz
infeciei streptococice i tind s apar la acelai pacient singure sau n strns
succesiune, cu o frecven mai mare dect ar fi de ateptat de la asocierea
ntmpltoare. Tabloul clinic al RAA va fi prezentat n succesiunea fenomenelor
patologice.

1. TABLOU CLINIC
1.1. Infecia streptococi
RAA este precedat n aproximativ dou treimi dintre cazuri de o infecie
cu streptococ beta-hemolitic A, care de cele mai multe ori se localizeaz la
nivelul cilor respiratorii superioare: angin, rinofaringit, scarlatin. Faringita
din antecedentele recente (1-5 sptmni) este relatat de circa 70% dintre
adulii sau copiii mari care fac boala i de doar 20% dintre copiii mici. Forma de
manifestare cel mai frecvent ntlnit este cea a unei angine banale, eritematoas
sau eritemato-pultacee, nsoit de febr i disfagie, a cror intensitate este
deosebit de variabil. Trebuie avut n vedere c aceast angin premergtoare,
care pregtete reaciile patogenice declanatoare ale bolii, nu are nici o
caracteristic de difereniere n favoarea etiologiei streptococice, n afara
culturilor faringiene pozitive, care ns nu pot fi disponibile dect n interval de
cteva zile, sau eventual a testului rapid pe lam.
Fenomenele locale cedeaz prompt la antibioticele administrate n doz i
pe perioad corespunztoare, cnd de regul culturile faringiene se negativeaz.

7
Angina se remite ca manifestare clinic i spontan, n cteva zile, dar n acest
caz streptococul persist timp ndelungat (stare de purttor).
ntruct nu exist nici un criteriu care s identifice viitorul reumatic n aceast
faz, orice angin eritematoas trebuie suspectat ca fiind de etiologie
streptococic, mai ales la copii i tineri, nc nainte de confirmarea
bacteriologic.
1.2. Perioada de laten
Aceast perioad trebuie neleas ca intervalul de timp de aproximativ
dou sptmni (ntre 0 i 48 zile) care se scurge ntre debutul infeciei
streptococice i declanarea puseului de RAA. Este evident c ea va fi dominat
n primele ei zile de manifestrile anginei, dup care intervine perioada
silenioas propriu-zis, n care lipsesc manifestri clinice evidente, n ciuda
faptului c procesul patologic continu. Acest interval pregtete, cum s-a vzut,
reaciile cu potenial patogen. Temperatura i pulsul se normalizeaz repede, dar
VSH nu scade la valorile iniiale i rmne nc accelerat, oferind un indiciu
valoros, dar din nefericire ntrziat, pentru iminena puseului de RAA.
Streptococii pot fi detectai n exsudatul faringian cu oarecare dificultate.
Unii autori au identificat aceast perioad sub denumirea de stare post-
anginoas, o noiune care exprim mai degrab potenialul morbid, prost definit
i din acest motiv respins de alii.

1.3. Debutul
Debutul RAA este tipic acut i, de regul, prima manifestare este artrita. n
realitate, boala poate ncepe cu oricare dintre manifestrile sale viscerale
(cardita, coreea), ns niciodat cu cele cutanate. n alte cazuri, simptomele de
prezentare pot s se instaleze ntr-un interval de timp ceva mai ndelungat. Au
fost descrise urmtoarele forme de debut ale RAA:
poliarticular febril, cu poliartralgii fugace, nsoite de febr i uoar
limitare funcional,
cardiac, cu dureri precordiale, palpitaii i tahicardie, uneori fenomene de
insuficien cardiac (dispnee, hepatalgie i chiar edem),
cerebral, cu manifestri caracteristice coreei sau hipertensiunii
intracraniene (cefalee atroce, vrstur de tip central etc), datorate
meningo-encefalitei reumatismale,
digestiv, cu tablou polimorf, dominat de dureri abdominale eratice, care
uneori pot atinge intensitatea care s sugereze o urgen chirurgical i
febril, manifestat prin ascensiune termic moderat (temporar de origine
necunoscut), astenie, inapeten i alterarea strii generale.
Cunoaterea acestor posibiliti reprezint, alturi de evidenierea prin
interogatoriu a anginei n antecedentele recente, cheia diagnosticului clinic
precoce i implicit a eficacitii terapeutice.

8
1.4. Perioada de stare
Aceasta este perioada de dezvoltare definitiv a multiplelor manifestri
ale bolii, care vor fi prezentate mai nti sub aspect analitic, apoi n modul lor de
succesiune i grupare.
n perioada de stare, tabloul clinic al RAA include, dup caz, manifestrile
generale, artrita, cardita, manifestrile cerebrale, cutanate i altele.
Manifestrile generale includ: febra, tahicardia, transpiraiile, paloarea,
astenia i pierderea ponderal.
Febra este semnul general cel mai constant ntlnit n cadrul RAA, fiind prezent
nc de la debut i indicnd relativ fidel activitatea procesului morbid.
Clasic, au fost descrise patru tipuri de curbe febrile: a) febra neregulat, b)
subfebrilitile prelungite, c) subfebrilitile punctate de ascensiuni periodice,
care se succed cu neregularitate i d) hiperpirexia. Observaia clinic dinamic a
permis stabilirea unei relaii ntre accentuarea febrei i momentul n care boala
intereseaz noi articulaii, cednd pe cele anterior afectate. S-a stabilit o relaie
asemntoare a febrei cu noile determinri viscerale ale RAA (ex cardita).
Durata perioadei febrile nu depete de regul trei sptmni, dar au fost
descrise i evoluii spontane n care febra a persistat peste o lun. Defervescen a
se produce de obicei n liz. Tratamentul cu salicilai i corticosteroizi a
modificat aspectul curbei febrile n RAA. n mod obinuit, administrarea acestor
medicamente este urmat de o defervescen precoce, fr ca durata procesului
inflamator, dedus din ali indicatori clinici sau din probele biologice, s fie
semnificativ redus. Din aceste date se poate deduce c absena febrei nu
semnific cu certitudine stingerea procesului reumatismal activ.
De altfel afebrilitatea este mai degrab regula n unele dintre formele de
manifestare a RAA, cum ar fi coreea sau nodulii subcutanai. Febra este un
indicator bun al inflamaiei reumatismale, dar lipsa ei nu ne ndreptete s
afirmm contrariul.
Tahicardia regulat, cu alur de 100-120/minut, este ntlnit frecvent n
cursul puseului de RAA, existnd uneori o discrepan fa de valorile termice.
Persistena tahicardiei dup defervescena spontan sau terapeutic este
suficient pentru a indica evolutivitatea procesului inflamator. Fenomenul poate
avea loc i pe seama componentei miocardice a carditei reumatismale.
Transpiraiile profuze au fost descrise mai ales n formele predominant articulare
ale RAA i par a se gsi ntr-o relaie direct cu gravitatea artritei.
Scderea n greutate este mai caracteristic copiilor i reprezint, pe ct se pare,
unul dintre argumentele clinice pentru afirmarea evolutivitii bolii
reumatismale.

1.4.1. Artrita
Manifestrile articulare sunt semnele cele mai evidente i mai constante
ale RAA pe plan clinic, dei ele sunt total i spontan rezolutive i ca atare lipsite
de orice gravitate n perspectiva evoluiei. Valoarea lor clinic principal const

9
n aceea de semnal, indicnd apartenena altor manifestri, mai puin evocatoare,
la tabloul unui RAA. Poliartrita este mai frecvent i mai sever la adolesceni i
la adulii tineri i mult mai discret la copiii mici (unde cardita este pe primul
plan).

Fig.nr.1. Manifestarile inflamatorii

n forma clasic, este vorba despre o poliartrit cu interesare mai degrab


asimetric a articulaiilor mari ale membrelor, ntr-un proces inflamator acut, cu
caracter saltant i fluxionar. Articulaiile afectate sunt dureroase (spontan i la
mobilizare activ i pasiv), tumefiate (pe seama prilor moi periarticulare, dar
i a hidartrozei), roii i calde. Impotena funcional este dat de durerea
articular, care este mai intens dect ar fi de ateptat dup semnele obiective.
Fenomenele inflamatoare se instaleaz rapid, n cteva ore, i cedeaz pe
articulaiile prinse n cteva zile (caracterul fluxionar), pentru a aprea la alte
niveluri (caracterul saltant), nc nainte de a se fi stins complet pe artriculaiile
anterior interesate. Trecerea de la o articulaie la alta este nsoit de ascensiuni
febrile. Sunt afectate articulaiile mari (genunchi, coate, articulaii radio-
carpiene i tibiotarsiene), dar aproape niciodat articulaiile centurilor (umeri,
coxo-femurale). De remarcat c acest tabou clinic articular este caracteristic mai
multor forme patogenice de artrit reactiv.
Artrita, care se remite complet chiar n absena oricrei intervenii terapeutice
(caracterul autolimitant), cedeaz prompt la medicaia anti-inflamatoare. De
altfel, rspunsul spectaculos al manifestrilor articulare la anti-inflamatoarele
nesteroidiene reprezint pentru unii un test de diagnostic.
Au fost descrise numeroase atipii ale tabloului clinic articular din cadrul RAA,
printre care principalele ar fi:
absena pe plan clinic a artritei, aa numita form abarticular de RAA,
mai frecvent ntlnit la copii,
poliartralgiile, fr semne inflamatoare locale,
forme monoarticulare sau pauciarticulare, chiar monomelice, descrise mai
frecvent n clinica adultului,
interesarea articulaiilor mici ale minilor i picioarelor, de obicei
concomitent cu artrita articulaiilor mari,

10
localizri de excepie, cum ar fi cele de la nivelul articulaiilor temporo-
mandibulare, sterno-claviculare, crico-aritenoidiene i chiar posterioare
interapofizare vertebrale.
Ultimele dou categorii s-ar putea explica prin faptul c aceste articulaii posed
un rudiment de membran sinovial. Exist totui temerea c astfel de localizri
insolite, caracteristice mai ales spondiloartropatiilor seronegative i chiar
poliartritei reumatoide, descrise n tratate mai vechi, reflect mai degrab
insuficienta delimitare nosologic, caracteristic unei perioade, n care RAA era
supraevaluat.
Persistena ndelungat a artralgiilor sau artritei este neobinuit i reprezint un
aspect evolutiv atipic. Exist posibilitatea persistenei unei uoare dureri sau
tumefieri timp ceva mai ndelungat, ca i recidive ale manifestrilor
inflamatoare locale la ntreruperea prematur a tratamentului. Dup atacuri
multiple de artrit poate s apar devierea ulnar reductibil a degetelor
(reumatismul Jaccoud).

1.4.2. Cardita
Prin frecven, gravitate i consecinele ndeprtate, determinrile cardiace din
cursul RAA reprezint preocuparea principal a clinicianului i, pentru
majoritatea autorilor, nsi esena bolii.
Cardita definete afectarea celor trei tunici ale inimii n cadrul procesului
inflamator reumatismal. Frecven a ei este diferit apreciat n funcie de criteriile
(clinice, electrocardiografice, imunologice) luate n considerare. Totui se tie c
riscul sechelelor valvulare este important la copil i adolescent, devenind minim
la adult, n special dup 24 ani.
Cardita reumatismal include: endocardita (valvulita), miocardita i pericardita.
Asocierea acestor localizri este diferit de la un caz la altul i cu siguran c
un rol n formele de manifestare l joac i calitatea diagnosticului.

1.4.2.1. Endocardita
Endocardita din cadrul carditei reumatismale poate fi suspicionat n
urmtoarele mprejurri: a) apariia unor sufluri cardiace noi, b) modificarea
calitii suflurilor preexistente i c) modificarea zgomotelor cardiace.
Suflurile cardiace noi care apar n cursul carditei reumatismale sunt n principal
trei i se manifest n urmtoarea ordine a frecvenei:
Suflul sistolic apical de cel puin gradul 2-3, ocupnd ntreaga sistol, cu
caracter de - nitur de vapori, tonalitate ridicat i propagare spre axil,
se aude n 90% dintre cazurile de cardit. El se datoreaz dilatrii
orificiului mitral (i reprezint, prin urmare, mai degrab unul dintre
semnele miocarditei) i edemului valvulei mitrale. Practic, el nu poate fi
difereniat pe baze stetacustice de suflul unei insuficiene mitrale
11
anterioare i, din acest motiv, diagnosticul carditei pe baza acestuia cere
precizarea caracterului su de recent instalare. Diferenierea fa de
suflurile accidentale, care pot fi prezente din cauza febrei, tahicardiei i
anemiei, se face pe seama criteriului de durat, intensitate i evoluie.
Suflul mezodiastolic apical (Carey-Coombs) ncepe cu zgomotul II i se
termin distinct naintea zgomotului I urmtor. Dei a fost descris pentru
prima dat n cardita reumatismal, acest suflu nu este patognomonic,
deoarece poate fi ntlnit i n cardiotireoz, anemiile severe, stenoza
mitral constituit i n general n condiiile creterii vitezei de trecere a
sngelui prin orificiul mitral. El se datoreaz unei stenoze mitrale relative
legate de dilatarea ventriculului stng i dureaz cteva zile sau
sptmni. Problema principal de diagnostic diferenial rmne stenoza
mitral organic preexistent. Criteriile de recunoatere a acesteia, absente
n cazul suflului Carey-Coombs, sunt: freamtul i uruitura diastolic,
accentuarea presistolic a suflului (care ns lipsete n prezena fibrilaiei
atriale), accentuarea zgomotului I la vrf i a zgomotului II n zona
pulmonar i cracmentul de deschidere al mitralei.
Suflul diastolic aortic descresctor, cu tonalitate nalt, care se aude mai
bine mezosternal sau latero-sternal n stnga (n punctul lui Erb), nelegat
de zgomotul II, se datoreaz nchiderii incomplete a valvulelor sigmoide,
din cauza edemului, dilatrii inelului valvular i inflamaiei miocardului
septal.
Unii cardiologi au propus ca insuficienele mitrale noi, decelate prin ecografie
Doppler, chiar n absena unor manifestri auscultatorice, s fie considerate
suficiente pentru diagnosticul carditei, n special dac aceste date ecografice se
rezolv o dat cu alte manifestri ale RAA. Acest criteriu ns nu este acceptat
uniform la ora actual.
Oricare dintre aceste sufluri, care sunt n primul rnd rezultatul inflamaiei acute
reumatismale la nivelul endocardului valvular, poate s dispar sub tratament,
ceea ce denot remisiunea endocarditei, sau poate evolua n timp, spre
constituirea valvulopatiilor sechelare corespunztoare: insuficiena mitral,
stenoza mitral i insuficiena aortic. Sechelele valvulare recunoscute tardiv
sunt consecina carditei cu evoluie subclinic, nerecunoscut la timp i deci
netratat.
Endocardita reumatismal mai poate fi afirmat cnd, n plin puseu de RAA, se
produce o modificare evident (accentuare, cretere ca durat, schimbarea
tonalitii sau timbrului) a unor sufluri preexistente cunoscute sau cnd acestora
li se adaug altele considerate ca semnificative (de regul cele descrise mai sus).
Acest criterii clinice, dublate de supravegherea ecocardiografic, se impun n
cadrul recurenelor bolii la valvulari cunoscui sau la bolnavi cu alte cardiopatii
exprimate clinic prin sufluri caracteristice.

1.4.2.2. Miocardita
12
Miocardita este o manifestare aproape obligatorie a carditei reumatismale, cu
condiia ca observa ia clinic i electric a cazului s fie asigurat corect. Ea
poate fi suspicionat n prezena unei tahicardii disproporionate cu temperatura,
sau atunci cnd aceasta persist dup defervescen.
Elementele certe de diagnostic sunt semnele sindromului miocardic: a)
cardiomegalia (dedus din modificarea corespunztoare a sediului i suprafeei
impulsului apical, creterea ariei matitii cardiace i suflul de insuficien
mitral funcional, mrirea umbrei inimii la examenul radiologic), b)
modificrile zgomotelor cardiace (diminuarea zgomotului I pe seama
componentei miocardice, apariia zgomotului de galop protodiastolic, c)
tulburrile de ritm i conducere i eventual d) insuficiena cardiac.
Semnele electrice cele mai revelatoare sunt tulburrile de conducere atrio-
ventricular (ndeosebi blocul frust, cu alungirea intervalului PR, prezent la
aproximativ 40% dintre bolnavi) i intraventricular, modificrile fazei
terminale neimputabile pericarditei i diferitele tulburri de ritm (ritm nodal,
extrasistole).
Insuficiena cardiac apare numai la bolnavii cu cardiomegalie. La copii, adesea
este asimptomatic i este sugerat numai de elemente ale examenului obiectiv.
Dei dispneea este simptomul cel mai frecvent, ea lipsete adesea, iar cnd este
prezent, n cazurile severe, se nsoete de raluri umede.
Hepatalgiile i hepatomegalia de staz sunt precoce, turgescena jugularelor
poate fi observat adesea, dar edemele maleolare sunt rare.
Miocardita reumatismal acut este reversibil, cel puin dac se iau n
considerare criteriile clinice i electrice. Pe plan anatomo-patologic este posibil
evoluia spre fibroza focal i/sau difuz.

1.4.2.3. Pericardita
Pericardita este recunoscut clinic numai la 5- 13% dintre bolnavi, dei, avnd n
vedere tropismul inflamaiei fa de seroase n general, ca manifestare anatomic
este prezent n majoritatea cazurilor.
Subiectiv bolnavii se plng de dureri retrosternale, cu iradiere spre baza gtului,
accentuate de micri i uneori de respiraie, iar la examenul obiectiv se constat
semnele majore ale pericarditei uscate (frectura pericardic efemer sau
persistent) sau ale pericarditei exudative (creterea ariei matitii cardiace), la
care se adaug aspectul caracteristic al umbrei inimii la examenul radioscopic i
supradenivelarea segmentului ST pe electrocardiogram (cu mai mult de 1 mm
n derivaiile standard i cu peste 2 mm n precordiale). Zgomotele cardiace
estompate i pulsul paradoxal pot s sugereze tamponada cardiac, care este o
urgen medical i poate s impun pericardiocenteza de necesitate.
Alte complicaii de temut ale carditei sunt rupturile valvulare, oprirea subit a
cordului, aritmiile cardiace, trombembolismul pulmonar recurent, tromboza
atrial i emboliile sistemice, endocardita infecioas, insuficiena cardiac
cronic congestiv.

13
Pacienii trebuie examinai frecvent, deoarece boala este progresiv, iar tabloul
clinic este foarte variabil.
Sub denumirile de pancardit reumatismal, carditis fulminans sau reumatism
cardiac malign, este cunoscut, de la Trousseau, o stare n care interesarea
inimii n procesul inflamator este global, sever i rapid. Aceast form grav
a carditei reumatismale este mai frecvent la copii, crora le amenin viaa,
ndeosebi prin componentele miocardic i pericardic. Pe plan clinic prima se
traduce prin apariia, n cadrul unui tablou de poliartrit febril, a tahicardiei
accentuate, cu tulburri de ritm (adesea parasistolie) i de conducere (bloc
atrioventricular de diferite grade), a galopului i semnelor de insuficien
cardiac global, care se agraveaz rapid. Pericardita evolueaz cu exsudat
masiv, care realizeaz insuficien ventricular dreapt hipodiastolic prin
tamponada inimii. naintea erei cortizonice, aceast form de cardit era aproape
invariabil fatal, dar i astzi mortalitatea ei rmne ridicat.

1.4.3. Manifestrile cerebrale


Manifestrile cerebrale ale RAA includ coreea i encefalita reumatismal
supraacut.
Coreea reumatismal, denumit i chorea minor sau coree Sydenham, apare la
10-30% dintre pacieni, frecvent la distan mare de o angin streptococic (1-6
luni), astfel nct aceasta poate fi uneori cu greu legat de un puseu articular care
eventual s-a remis. Boala este mai frecvent la sexul feminin i se datoreaz
leziunilor localizate la nivelul nucleilor bazali a creierului i este caracterizat
prin micri involuntare, scderea forei musculare i labilitate emoional.
Micrile involuntare sunt brute, lipsite de sens i neritmice. Ele dispar n
timpul somnului, apar n repaus i se suprapun activitii voluntare pe care o
distorsioneaz n ordinea execuiei sale. Pot fi parial inhibate prin control
voluntar, dar acest efort, odat depit, le face s fie mai accentuate dect
nainte. Micrile involuntare pot interesa potenial toi muchii, dar se
manifest mai ales la fa (grimase bizare, micri vermiculare ale limbii,
vorbire ezitant sau exploziv) i mini (gesturi dezordonate, modificarea
caracteristicilor scrisului). Manifestrile sunt mai accentuate de o singur parte
sau se manifest exlusiv unilateral (hemicoreea). Se atrage atenia asupra unor
aspecte clinice fruste, care la copil pot fi interpretate n mod eronat de ctre
educatori ca i semne de indisciplin. Scderea forei musculare este de obicei
moderat, dar poate fi i deosebit de accentuat (coreea moale). Ea se traduce
prin incapacitatea de a men- ine o anumit postur.
Instabilitatea emoional a bolnavilor se manifest n agitaie, crize de plns,
comportament neadecvat i agresivitate. Acestea pot fi rezultatul unui complex
de inferioritate datorat incapacitii de a efectua o serie de activiti cotidiene i
fricii de a nu deveni inta ridicolului.
Tabloul clinic al coreei se completeaz cu cteva semne neurologice revelatoare:

14
accentuarea micrilor coreice caracteristice n cazul n care subiectul este
solicitat s adopte o serie cumulativ de posturi (ex. ncruciarea braelor
combinat cu strngerea degetelor, nchiderea ochilor i scoaterea limbii),
variaii ale forei prehensiunii la solicitarea ca pacientul s strng minile
examinatorului (semnul mulgtorului),
reflexul rotulian pendular,
flexia articulaiei radiocarpiene, hiperextensia articulaiilor
metacarpofalangiene i ale degetelor, abducia policelui la solicitarea de
proiecie a braelor nainte,
pronaia minilor la solicitarea ridicrii bra- elor (semnul pronaiei).
Electroencefalograma arat adesea un traseu anormal cu unde lente.
n general, tabloul clinic se amelioreaz n 1-2 sptmni i dispare complet n
2-3 luni. Cu toate acestea, uneori acuzele pot persista fluctuant chiar pe
parcursul mai multor ani. Urmrirea evoluiei se poate face prin probe
grafologice luate zilnic (testarea adiadocokineziei), un indicator bun al evoluiei.
n absena unor antecedente familiale de coree Huntington sau a unui tablou
clinic i biologic de lupus eritematos sistemic, prezena coreei sugereaz intens
diagnosticul de RAA. Prezena unor semne mai subtile de afectare neurologic
(disfuncie motorie, iritabilitate, deficite de atenie sau modificri ale
personalitii) pot s sugereze aa-numita PANDAS o afeciune neuro-
psihiatric pediatric autoimun asociat cu infeciile streptococice. Relaia
coreei cu alte manifestri ale RAA a fost iniial greu de ntrevzut din cauza
unor particulariti, dintre care principalele ar fi: a) coreea este de obicei o
manifestare tardiv dup infecia streptococic, b) poate aprea izolat sau
concomitent cu alte manifestri ale bolii, c) prin ea nsi nu modific
semnificativ tabloul biologic (VSH normal, proteina C reactiv absent, titrul
ASLO normal) i nici nu este nsoit de febr, iar cnd aceste fenomene se
produc, ele se datoreaz manifestrilor reumatismale concomitente.
Encefalita reumatismal supraacut este o suferin meningoencefalitic grav,
echivalentul cerebral al carditei fulminante, care se instaleaz n cursul unui
puseu de RAA i se manifest prin hipertermie, hiperexcitabilitate psiho-
motorie, stare confuzional i delir. n lipsa unui tratament imediat, starea
evolueaz spre exitus prin hipertensiune intracranian.

1.4.4. Manifestrile cutanate


Manifestrile cutanate ntlnite n RAA sunt eritemul marginat i nodulii
subcutanai.
Eritemul marginat (circinat sau anular) este ntlnit rar (5-8% din cazuri), dar
este considerat o manifestare tipic a RAA. Se prezint ca o erupie evanescent,
nepruriginoas, de culoare roz sau roie, cu o arie de rspndire destul de
caracteristic: trunchiul i rdcina membrelor, dar niciodat la nivelul feei.
Iniial apare sub forma unor macule sau papule de aproximativ 1-3 mm, care

15
cresc rapid n suprafa, evolueaz excentric i realizeaz n scurt timp aspecte
foarte evocatoare, cu centrul clar i periferia format dintr-o zon eritematoas
liniar, uor elevat, cu un desen circular sau policiclic. Aceast erupie
evolueaz n interval de cteva ore, apare i dispare tot att de repede ca i
colacii de fum, n diferite regiuni, avnd tendina de a se repeta pe zonele
anterior interesate.
Erupia poate fi reprodus la cald sau observat mai bine prin aplicarea
tangenial a unei lumini. Aceast manifestare, dei intens sugestiv pentru
RAA, nu este patognomonic, aprnd i n cursul unor infecii, reacii post-
medicamentoase sau al altor boli autoimune, cum ar fi glomerulonefrita. Nodulii
subcutanai Meynet, diferii de cei din poliartrita reumatoid, sunt de asemenea
patognomonici pentru RAA i apar la aproximativ 5-20% dintre bolnavi, n
general la cteva sptmni de la debutul bolii. Se prezint ca nite proeminene
conice sau rotunde, nedureroase spontan i la palpare, cu dimensiuni ntre 3-20
mm, mobile fa de piele, dar aderente la planul aponevrotic sau periost, fr
semne evidente de inflamaie. Repartizarea lor adesea simetric se face cu
predilecie la nivelul coatelor, faa dorsal a minilor i picioarelor, maleole,
rotul, craniu i apofizele spinoase ale vertebrelor. Ca i alte manifestri
reumatismale, apar i dispar repede, pentru a interesa alte zone de distribuie.
Histologic, nodulii sunt similari nodulilor Aschoff i, mai mult, prezena lor este
intens corelat cu cea a afectrii cardiace.

1.4.5. Alte manifestri


Tabloul clinic al RAA include, n funcie de caz, o multitudine de manifestri din
partea altor organe, mai puin frecvente, parte din ele ntr-o relaie incert cu
boala. Printre acestea se numr: vasculita reumatismal (aortit, coronarit,
arterit periferic, flebit), nefrita (proteinurie izolat sau glomerulonefrit
difuz), adenopatia, manifestrile seroase altele dect artrita i pericardita
(pleurezie, peritonit), pneumonita, precum i diverse manifestri digestive,
oculare, endocrine etc. Pluralitatea acestora pledeaz nc o dat pentru
caracterul sistemic al procesului inflamator reumatismal.
***
Tabloul clinic al RAA se ilustreaz, dup cum s-a vzut, printr-un polimorfism
remarcabil. Aspectul pe care l mbrac boala ntr-un caz dat depinde de
prezena, asocierea, durata remanenei i succesiunea n timp a principalelor sale
manifestri.
Exist de asemenea unele diferene ntre tabloul puseului inaugural i cel al
recurenelor. Aceste variabile se concretizeaz ntr-un mozaic de interferene,
care ar putea fi schematizate astfel:
Frecvena, severitatea i durata artritei cresc cu vrsta subiectului. Sub
acest aspect, cardita se comport absolut diferit. Ca atare, la copil cardita
apare ca primar, n formele nonarticulare ale RAA, se prezint sub aspect
clinic mai grav i tinde s evolueze spre constituirea sechelelor valvulare.

16
La adult, cardita se asociaz mai rar sau lipsete din tabloul clinic dominat
de poliartrit.
Coreea este o manifestare care se ntlnete aproape exclusiv n copilrie,
fiind de dou ori mai frecvent la fete dect la biei.
Asocierea ntre diferite forme de manifestare a RAA poate fi pozitiv sau
negativ. Astfel, eritemul marginat i nodulii Meynet sunt mai frecveni n
prezena carditei, fr s fie un indicator de gravitate a acesteia, cum s-a
crezut. Cardita este frecvent n absena artritei, i invers, iar coreea apare
de cele mai multe ori ca o manifestare izolat (sau se asociaz cu o cardit
subclinic).
Dup intervalul de timp care se scurge de la infecia streptococic,
manifestrile reumatismale pot fi precoce (artrita, durerile abdominale i
cardita dedus din semnele sale electrice), ntrziate (cardita clinic,
eritemul marginat) i tardive (nodulii subcutanai i coreea).
Aa numitele forme fruste asociaz semne de afectare organic
insuficiente pentru diagnosticul pozitiv de RAA: subfebriliti, greuri,
stare general uor alterat, adenopatie, artralgii, VSH accelerat i
modificri electrocardiografice (bloc frust, inversarea undei T).
Manifestrile clinice ale RAA sunt multiple i polimorfe, prezentnd o tendin
de asortare condiionat de numeroi factori. Dintre acestea, cardita este singura
care greveaz prognosticul quo ad vitam, att n cursul puseului reumatismal, ct
i mai trziu, mai ales pe seama sechelelor sale miocardice i/sau valvulare. Alte
manifestri ale bolii sunt n principiu autolimitante.

2. SINDROMUL BIOLOGIC
Reacia general a organismului n cursul RAA se exprim printr-o multitudine
de modificri biologice, parte dintre ele convertite n probe de laborator necesare
pentru diagnostic. Semnele de infecie streptococic recent sau actual includ
evidenierea streptococului betahemolitic n exudatul faringian sau a reaciei
imune a organismului fa de acesta.

2.1. Culturile faringiene


Culturile faringiene sunt utile pentru detectarea infeciilor streptococice numai
dac bolnavul este examinat n perioada anginoas sau postanginoas precoce.
Culturile faringiene sunt adesea negative la momentul instalrii RAA, iar
hemoculturile sunt negative la 95% dintre cazuri. De obicei, dup cteva zile de
evoluie a anginei acute streptococul fie dispare din exudat (cazul tratamentului
cu penicilin), fie nu mai poate fi cultivat dect cu mare dificultate. Pe de alt
parte, simpla prezen a streptococului hemolitic n faringele persoanei
suspectate de RAA nu este prin ea nsi suficient pentru identificarea acesteia,
mai nti pentru c bacteria poate s fie inocent (bolnavul sufer de alt
boal, fr legtur cu streptococul) i apoi pentru faptul c prin culturi nu se

17
poate diferenia starea de infecie fa de cea de purttor (purttorii sntoi nu
fac RAA, deoarece nu dezvolt o reacie imun fa de acest microorganism).
Determinarea direct a antigenului streptococic extractibil n secreia faringian
prin chemoluminiscen are o specificitate de 97% i o sensibilitate de 64-100%,
n funcie de criteriile folosite. Exist i teste rapide, al cror rezultat poate fi
obinut n cteva minute. n unele centre, n cazul suspiciunii de angin
streptococic, se recolteaz dou mostre de secreie: dac prima este pozitiv se
trateaz direct angina, iar dac este negativ se cultiv cea de-a doua prob.

2.2. Anticorpii antistreptococici


Cercetarea prezenei anticorpilor antistreptococici este comparativ mai util
diagnosticului infeciei recente deoarece nivelul maxim este atins la scurt timp
dup debutul acesteia i n plus permite excluderea strii de purttor. Teoretic,
oricare dintre multiplele faete ale rspunsului umoral al organismului fa de
infecie poate fi explorat cu acest scop. n practic ns se prefer cercetarea
anticorpilor antistreptolizin O (ASLO) pentru c sunt uor de evideniat i par
s exprime destul de fidel consecinele imunologice ale infeciei.
Metoda curent de determinare este reacia Rantz-Randall, al crei titru
reprezint cea mai ridicat diluie de ser de cercetat capabil s inhibe complet
liza hematiilor de iepure printr-o unitate standard de streptolizin O purificat
(Testarea se face ntr-un ir de eprubete care conin diluii succesive de ser,
hematii de iepure i SLO purificat i standardizat. Hemoliza se produce numai
ncepnd din eprubeta n care ASLO nu au inhibat activitatea toxinei.) . Unele
substane prezente n ser (colesterolul, fraciunea lipoproteic) sunt capabile s
neutralizeze activitatea hemolitic a antistreptolizinei O in vitro, falsificnd
reacia, n sensul obinerii unor titruri mari, nereale. Falsele inhibiii ale SLO au
fost observate prin serul unor boli cum ar fi hepatitele i cirozele, tuberculoza,
sindroamele nefrotice, gamapatiile monoclonale i pot fi nlturate prin
prealabila delipidare a serului. ASLO sunt prezeni n serul persoanelor
sntoase la titru mic (sub 250 u.i./ml) ca urmare a infeciilor anterioare
(eventual inocente) cu streptococi productori de streptolizin O. Semnificaia
ASLO n raport cu RAA poate fi sintetizat n felul urmtor:
sunt crescui la 85% dintre bolnavi n perioada puseului reumatismal (n
15% dintre cazuri ASLO nu cresc),
ncep s creasc ncepnd de la 14 zile dup infecia streptococic,
atingnd nivel maxim (uneori pn la 2500 ui/ml) undeva ntre
sptmnile 4-6 i scad progresiv n urmtoarele luni, pentru a reveni la
normal dup aproximativ 6 luni (curba evoluiei este astfel asimetric:
crete rapid i descrete lent),
se coreleaz pozitiv cu formele severe de afectare cardiac i articular,
dar lipsesc n coreea izolat,

18
cresc mai accentuat cu ocazia recurenelor (reacie anamnestic) n
comparaie cu puseul inaugural.
Interpretarea titrului ASLO n clinic trebuie s in seama de aceste date. Acest
test, de larg utilitate i de cert valoare, nu permite prin el nsui afirmarea
RAA, dar negativitatea lui constant i durabil (sub 333 u.i./ml) arunc o
umbr de ndoial asupra diagnosticului. Se insist asupra determinrilor
dinamice ale acestui indicator imunologic, care poate permite surprinderea
creterilor moderate pentre valorile normale, care sunt la fel de semnificative
n context clinic ca i titrurile de la nceput ridicate.
n serul bolnavilor cu RAA pot fi depistai i ali anticorpi antistreptococici. Dei
aceste determinri nu au intrat n uzul clinic larg, este bine de tiut c prin
corelarea ASLO cu anti-hialuronidaza i antistreptokinaza (anti-fibrolizin)
proporia dovezilor imunologice de infecie recent crete la 95% dintre cazurile
de RAA i c anticorpii ndreptai mpotriva unor antigene nedifuzabile (proteina
M) pot fi depistai timp foarte ndelungat n serul bolnavilor.
Se pare c ultimii sunt strns legai de cardit, permi- nd diagnosticul chiar n
absena manifestrilor sale clinice. La cei 15% dintre pacieni la care ASLO nu
cresc este util determinarea titrului anticorpilor anti-dezoxiribonucleaz B.
Aceast investigaie este util i n diagnosticul unei infecii cutanate
streptococice i d mai puine reacii fals pozitive. Perioada mai lung de
reactivitate a acesteia este util la pacienii cu cardit sau coree izolate, cnd
titrul ASLO a revenit deja la normal. Titrul anticorpilor anti-hialuronidaz este
1000-1500 ui/ml dup o infecie streptococic recent i de peste 4000 ui/ ml n
RAA. Titrul este mai mare n RAA precoce dect n cursul remisiunii.
Complementul seric are valori normale (RAA nu este o boal prin complexe
imune circulante), iar valorile imunoglobulinelor (IgG, IgA, IgM) sunt crescute.

2.3. Sindromul inflamator nespecific


Accelerarea VSH este un indicator sensibil de activitate a RAA, prezent practic
la toi bolnavii, mai puin la cei cu coree izolat sau insuficien cardiac
congestiv, putnd atinge valori de 100 mm/h. VSH scade dup tratament
antiinflamator steroidian sau nesteroidian. Persistena unor valori mai mari ale
VSH la sfritul puseului reumatismal acut nu indic prin sine un prognostic
nefavorabil. Proteina C reactiv (CRP) nsoete accelerarea VSH, ns valorile
sale se normalizeaz naintea acestui parametru. Nivelul CRP este un indicator
util al activitii bolii la pacienii cu insuficien cardiac congestiv.
Creterea valorilor fibrinogenului (peste 500 mg/ 100ml) pare s se coreleze
pozitiv cu numrul articulaiilor afectate.
Este prezent i o disproteinemie cu scderea albuminelor i creterea alfa-2 i
gama-globulinelor. Numrul leucocitelor poate fi normal sau, mai adesea,
crescut (10.000-16.000/ mmc), cu deviere la stnga a formulei leucocitare.
Leucocitoza poate s persiste mai multe sptmni dup dispariia febrei.
Anemia microcitar este frecvent, probabil i prin hemodiluie. Revenirea la

19
normal a acestor parametri se produce n 6-12 sptmni la majoritatea
pacienilor, ns poate dura pn la 6 luni.

2.4. Alte date de laborator


Examenul de urin poate releva albuminurie, hematurie sau leucociturie discrete
i tranzitorii.
Glomerulonefrita patent concomitent apare la cca 2,5% dintre cazuri.
Creterea enzimelor de miocitoliz, n special creatinkinaza MB i a valorilor
serice ale troponinelor cardiace este util n susinerea suspiciunii de cardit.

3. DIAGNOSTIC
3.1. Diagnostic pozitiv
RAA poate fi diagnosticat n prezena oricreia dintre manifestrile sale. ntruct
variatele sale forme de exprimare clinic nu difer numai n intensitate, ci i n
exprimarea i/sau coincidena la un caz dat, valoarea lor revelatoare pentru
recunoaterea bolii crete numai dac se susin reciproc. Este motivul pentru
care Jones a deosebit, n anul 1944, manifestrile minore de cele majore ale
RAA, exclusiv pe baza semnificaiei n legtur cu diagnosticul i fr nici o
legtur cu severitatea lor momentan sau de perspectiv. Criteriile care i poart
numele, modificate (1956) i revzute (1965, 1992), sunt prezentate n tabelul
urmtor:

Criterii majore (M) Criterii minore (m)

1. Cardit 6. Febr
2. Poliartrit 7. Artralgii
3. Coree 8. Prelungirea intervalului PR pe electrocardiogram
4. Noduli subcutanai 9. Creterea reactanilor de faz acut (VSH, CRP)
5. Eritem marginat

10. Dovezi despre o infecie streptococic recent


11. Demonstrarea unei angine streptococice
12. Culturi faringiene pozitive sau test rapid antigenic streptococic pozitiv
13. Titru ASLO crescut sau n cretere

Diagnosticul pozitiv necesit ntrunirea a dou criterii majore (2M) sau a unui
criteriu major asociat cu dou minore (1M+2m) dac exist una dintre dovezile
despre o infecie recent cu streptococ hemolitic.

20
Criteriile lui Jones sunt numai orientative i n aceste condiii, prin aplicarea lor,
este preferabil o eroare n plus dect una n minus. Diagnosticul poate fi
stabilit, de exemplu, cnd exist numai coreea i antecedentele de angin
streptococic.
Exist cteva excepii notabile n formularea diagnosticului n acord cu criteriile
Jones: Coreea poate fi singura manifestare a RAA i poate s apar tardiv. La
rndul su, cardita poate s apar indolent i poate s determine prezentarea
tardiv la medic, dup ce modificrile s-au instalat, cnd de regul nici nu mai
sunt prezente suficiente criterii pentru diagnostic. Nu n ultimul rnd, la pacienii
care au sechele de cardit reumatismal i o angin streptococic recent i care
prezint izolat un criteriu major sau mai multe minore, distincia ntre un episod
nou de RAA i sechelele unuia vechi poate fi foarte dificil, chiar imposibil.

3.2. Diagnostic diferenial


Diagnsoticul diferenial n RAA trebuie privit sub dublu aspect: acela al
recunoaterii corecte a fiecreia dintre manifestrile sale i acela de interpretare
a ansamblului lor n comparaie cu alte boli cu tablou clinic asemntor. n
prima ordine de idei ar fi de menionat confuziile posibile ntre: cardit i
cadiopatie (reumatice sau alt etiologie) constituite, poliartrit i reumatismele
abarticulare, coreea Sydenham, i coreea Huntington, nodulii Meynet i
micropoliadenopatie, eritemul marginat i cutis marmorata i multe altele. Dac,
n general, acestea nu reprezint probleme pentru observatorul atent i avizat,
diferenierea ansamblului de manifestri ale RAA fa de alte boli cu tablou
clinic asemntor poate fi dificil:
Poliartrita reumatoid poate debuta cu interesarea articulaiilor mari,
include n tabloul su noduli subcutanai i eventual cardiopatia
(reumatoid) i modific n mod asemntor rezultatul testelor nespecifice
de inflamaie. Totui, spre deosebire de RAA, debutul este mai lent, sunt
afectate aproape ntotdeauna i articulaiile mici de o manier simetric i
este prezent redoarea matinal ca simptom foarte precoce. Probele
biologice nu sunt discriminatoare deoarece reaciile pentru depistarea
factorului reumatoid (Waler-Rose i latex-F II) se pozitivizeaz mai trziu
n evoluia poliartritei reumatoide, iar titrul ASLO poate fi crescut pe
seama falilor inhibitori i ai streptolizinei O, prezeni n serul bolnavilor.

Artrita idiopatic juvenil (forma cu debut poliarticular, tipul Still)


evolueaz cu febr, interesare poliarticular, erupie cutanat maculo-
papuloas, poliserozit i creteri ale titrului ASLO (28-35% din cazuri).
Artrita, mai degrab fix i persistent dect migratorie i saltant,
asocierea adenosplenomegaliei, iridociclitei i sacroiliitei la tabloul clinic,
caracterul diferit de eritemul marginat al erupiei cutanate, care poate fi
provocat prin grataj (semnul lui Kobner) i evoluia subacut pot fi
elemente suficiente de difereniere fa de RAA.
21
Lupusul eritematos diseminat intr n discuie n diagnosticul diferenial al
RAA, mai ales la copii, pe baza urmtoarelor manifestri comune:
poliartrit sau poliartralgii, erupia cutanat, manifestrile coreiforme i
visceropatia. Orientarea corect este stabilit dac se are n vedere c
debutul lupusului eritematos urmeaz expunerii la radiaia solar sau
tratamentului cu medicamente inductoare (nu dup o angin), c erupia
se manifest i la nivelul feei, mbrcnd aspectul caracteristici de fluture
i c organul predominant afectat este rinichiul (nu inima), encefalopatia
lupic fiind o determinare tardiv. Diagnosticul beneficiaz de aportul
probelor de laborator, care n lupus arat prezena diferiilor anticorpi
antinucleari i hipocomplementemie (spre deosebire de RAA, unde
activitatea complementar a serului este normal sau chiar crescut.

Boala Kawasaki (sindromul muco-cutaneoganglionar) poate s prezinte


manifestri mucoase mai puin evidente, febr mare cu durat de circa 7
zile i afectare cardiac (coronarit).
Boala serului este urmat de poliartralgii i poliartrite n majoritatea
cazurilor. Relaia cauzefect cu seroterapia este evocatoare, dar exist
posibilitatea ca administrarea penicilinei s fie urmat de reacii alergice
similare. Situaia se complic atunci cnd penicilina a fost utilizat pentru
tratarea anginei streptococice. Pledeaz pentru boala serului, i nu pentru
RAA, caracterul pruriginos al erupiei i lipsa suflurilor cardiace (dei pot
exista unele semne electrocardiografice).
Endocardita bacterian subacut, prin febra i poliartralgiile sale, prezente
la un valvular, poate imita un puseu recurenial de RAA. Sunt considerate
criterii de diagnostic corect peteiile, nodulii Osler, splenomegalia,
hematuria microscopic, hemoculturile pozitive i lipsa de rspuns a
febrei la aspirin. De menionat c a fost descris o poliartrit prin
complexe imune n endocardita bacterian subacut i este foarte posibil
ca endocarditele zise reumo-septice s fie n realitate bacteriene pure,
identificate greit pe baza acestui criteriu clinic.
Poliartritele infecioase, cum ar fi cele din rubeol, infecia cu virusul
Coxsackie B, gonococice, sindromul Reiter etc. se manifest cu inflamaie
aseptic a articulaiilor mari. De obicei, rspndirea lor este mai restrns,
nu rspund la salicilai, nu se nsoesc de visceropatii (excepie sindromul
Reiter) i debuteaz dup o infecie premergtoare cunoscut, alta dect
cea streptococic (rubeol, uretrit gonococic, uretrit negonococic,
dizenterie). Artrita gonococic evolueaz cu afectare articular aditiv,
erupie cutanat (uneori cu centrul necrotic) i este favorabil influenat de
penicilinoterapie.

22
Artrita reactiv post-streptococic este o entitate particular, diferit de
RAA, caracterizat prin inflamaie articular persistent, care afecteaz
mai ales membrele inferioare i pumnul, dureaz mai mult n timp, nu este
nsoit de cardit i nu cedeaz la antiinflamatoare.
Boala de Lyme evolueaz frecvent cu artrit acut intermitent, eritem
anular cu sedii multiple i modificri electrocardiografice. Orientarea
corect a diagnosticului se bazeaz, cel puin n etapa acut-subacut, pe
anamneza de muctur de cpu i testele serologice pentru Borrelia
burgdorferi.
Sarcoidoza la debut intr uneori n discuie, datorit artritei intermitente,
care ns are uneori tendina la cronicizare, i a eritemului nodos, care
poate fi eventual considerat a fi post-streptococic. Orientarea corect se
bazeaz pe afectarea pulmonar, spleno-ganglionar i a creterii enzimei
de conversie a angiotensinei etc.
Leucemia acut, un mare imitator, trebuie luat n considerare deoarece
poate s asocieze febra, artrita i erupiile cutanate evanescente.
Erupia post-medicamentoas la penicilin, administrat eventual pentru o
angin, poate fi de tipul eritemului marginat, punnd probleme de
difereniere fa de RAA.

4. EVOLUIE
Durata puseului acut reumatismal este o problem controversat. Ea depinde de
forma clinic (de regul puseurile articulare izolate dureaz mai puin dect cele
cu cardit sau coree), precocitatea tratamentului aplicat i criteriul luat n
considerare pentru aprecierea puseului acut. De regul, indicatorii clinici
stabilesc punctul final mai devreme dect ar face-o normalizarea testelor
nespecifice de inflamaie. Se apreciaz c puseul acut dureaz n medie 32
sptmni putnd fi prelungit n prezena unei cardite severe. n mod obinuit,
RAA se remite n timp de 12 sptmni la 80% dintre pacieni i pn la 15
sptmni la restul.
Singura manifestare a RAA care poate lsa sechele este cardita.
RAA este o boal n care pot s apar recderi (la ntreruperea prea precoce a
tratamentului antiinflamator) sau recurene. Acestea din urm sunt date de
reinfectarea cu o su reumatogen de streptococ beta-hemolitic i, din acest
motiv, profilaxia cu antibiotice le reduce la 2-3%.

5. PROGNOSTIC
Prognosticul RAA este practic al cardiopatiilor pe care le determin.
Mortalitatea la primul puseu este de aproximativ 1% (i se datoreaz carditei
fulminante sau encefalitei reumatismale supraacute) i de 2,3-3% cu ocazia
recurenelor. Mortalitatea general a bolii a sczut dramatic la ora actual,

23
ajungnd la aproape 0 n rile dezvoltate, dar rmnnd la o cifr de 1-10% n
cele n curs de dezvoltare.
Dup un episod de RAA, 9-39% dintre pacieni dezvolt o valvulopatie
rezidual. Incidena valvulopatiei reziduale la 10 ani este de 34%, dar la o parte
din pacieni suflurile dispar dup 5 ani.
Pacienii care au avut anterior RAA au un risc crescut de apariie a recurenelor
bolii, acesta fiind maxim n primii 5 ani de la episodul iniial. Alt factor predictiv
al recurenelor este vrsta mic la debutul primului episod. Atacurile ulterioare
tind s fie similare clinic celui iniial. Cu toate acestea, riscul de cardit i
severitatea afectrii cardiace cresc cu fiecare nou episod.
Prognosticul depinde n mare msur de profilaxia recurenelor streptococice i
de gravitatea carditei iniiale. Pacienii trebuie urmrii n mod regulat n ceea ce
privete dezvoltarea stenozei mitrale, a hipertensiunii pulmonare sau a
insuficienei cardiace.

6. PROFILAXIE
6.1. Profilaxia primar
Tratamentul corect i prompt al anginei streptococice reduce mult incidena
RAA. Tratamentul, care este o profilaxie primar n raport cu boala, are ca
obiectiv iniial eradicarea infeciei streptococice. Dup diagnosticul etiologic
cert i iniierea terapiei, compliana trebuie urmrit (pacienii care devin
asimptomatici dup cca 3 zile de terapie nu-i continu ntotdeauna medicaia).
Exist mai multe variante de tratament. n ara noastr se prefer penicilina,
injectabil (1.200.000 ui/24h, n 3 prize, pn la sterilizarea anginei, n general
7-10 zile). Alte variante corecte sunt: administrarea im a 600.000 ui
benzatinpenicilin (la copii sub 30 kg) i respectiv 1.200.000 ui (peste 30 kg) la
nceputul bolii, n doz unic. Se accept i tratamentul cu penicilina V oral, n
doze de 250-500 mg, de 3 ori pe zi, timp 10 zile).
Pentru pacienii alergici la penicilin, urmtoarea opiune este eritromicina sau
derivaii mai noi de tipul claritromicinei i josamicinei, administrate timp de 10
zile, sau cefalosporine de generaia I (de tipul cefalexinei), amoxicilin cu acid
clavulanic sau dicloxacilin, pe aceeai perioad, sau azitromicin timp de 5
zile. Este de remarcat c aproximativ 15% dintre pacienii alergici la penicilin
sunt alergici i la cefalosporine i la alte antibiotice beta-lactamice. Din acest
motiv, administrarea lor nu este prima opiune la acest grup. Derivaii de
tetraciclin i sulfamidele nu trebuie utilizate pentru tratamentul anginei
streptococice.
Pentru recurenele de angin se administreaz o nou cur antibiotic de 10 zile,
cu acelai antibiotic sau cu alternativele de mai sus.

24
Portajul faringian de streptococ este foarte greu de eradicat cu tratamentele
convenionale. Din acest motiv la aceti pacieni se prefer clindamicina oral
(20 mg/kg/24h, divizat n trei prize, timp de 10 zile). De regul, conform datelor
din literatur, tratamentul purttorilor asimptomatici nu este indicat, cu cteva
excepii: epidemiile de RAA sau glomerulonefrit poststreptococic, istoric
familial de RAA, epidemiile de angin streptococic n comuniti nchise, cnd
apar n familie, angine streptococice recurente n ciuda tratamentului corect sau
dup fasciit necrozant sau oc toxic la un membru al familiei, sau ca protecie
atunci cnd se ia n discuie tonsilectomia pentru portajul cronic de streptococ.
Pacienii cu angin acut streptococic sau pneumonie cu aceast etiologie sunt
contagioi pn la 24 ore dup instituirea tratamentului antibiotic i deci trebuie
izolai cel puin n acest interval. Depistarea unui caz impune testarea tuturor
contacilor ntr-o comunitate infantil.

6.2. Profilaxia secundar


Aceasta se adreseaz celor care au avut RAA, cu scopul prevenirii recurenelor
bolii, constnd n administrarea prelungit de penicilin sau alt antibiotic anti-
streptococic. Cea mai utilizat schem n ara noastr este administrarea lunar
(sau la 3 sptmni la pacienii cu cardit sever sau n regiunile endemice) a
unei doze de 1.200.000 ui (900 mg) de benzatin-penicilin im, la copii peste 5
ani i la aduli. Terapia oral (400 000 ui penicilin V) este o alternativ posibil,
dar cu eficien ceva mai redus i cu complian neverificabil.
Durata terapiei profilactice pentru pacienii cu RAA fr cardit documentat
este de minim 5 ani de la ultimul puseu sau pn la vrsta de 18 ani la noi sau
21-22 ani n SUA (preferabil fiind cea mai lung perioad dintre acestea).
Pacienii cu cardit, dar fr leziuni valvulare, trebuie s urmeze profilaxia timp
de 10 ani sau pn dup 21-22 ani. Pacienii cu valvulopatie au indicaie de
profilaxie minimum 10 ani dup majoritatea indicaiilor, pn la 40 ani sau chiar
toat viaa dup altele.

6.3. Profilaxia endocarditei bacteriene


Terapia profilactic se aplic suplimentar fa de profilaxia secundar, la
pacienii valvulari, n preajma interveniilor stomatologice, endoscopice etc.
Uzual se administreaz penicilin V oral 2 g cu o or nainte i 1 g la 6 ore
dup intervenie. Alternativele sunt: clindamicina oral (20 mg/kg la copii, 600
mg la aduli), claritromicina sau azitromicina (15 mg/kg la copii sau 500 mg la
aduli).

7. TRATAMENT

25
Tratamentul puseului acut de RAA are ca obiective majore, pe lng eradicarea
infeciei streptococice, tratamentul antiinflamator i cel al eventualelor
complicaii ale bolii.
Tratamentul antiinflamator nesteroidian de elecie este nc aspirina, n doz
iniial de 100 mg/kg/24h la copii, maxim 3,5 g/24h, iar la aduli 4-8 g/24h, n
doze divizate, la 4-6 ore. Majoritatea autorilor susin acest tratament n formele
cu afectare articular necomplicate sau n carditele uoare. Dozele se menin
circa 8 sptmni, n funcie de gravitatea afectrii cardiace (6 sptmni n
cardita uoar, 8 n cea medie i 12 sptmni sau peste n cardita sever).
Aspirina trebuie administrat doar dup diagnosticul de certitudine, deoarece
poate s mascheze tabloul clinic. Rspunsul prompt articular la aspirin este de
altfel un test diagnostic. Alte antiinflamatoare nesteroidiene din categoria celor
mai potente (indometacin, diclofenac etc) pot nlocui n principiu aspirina, la
doze uzuale.
Tratamentul cortizonic este indicat n cardita sever i este opional n cea
moderat. Dozele utilizate sunt de 1 mg/kg timp de 3-4 sptmni, cu reducere
treptat dup aceea. n insuficiena cardiac sau n blocul atrio-ventricular de
grad III, dozele de prednison indicate sunt de 2 mg/kg. Salicilaii se pot aduga
n momentul reducerii dozei de prednison (n paralel cu acesta) pentru
prevenirea recderilor.
n plus, tratamentul insuficienei cardiace este cel clasic: diuretic, cu inhibitori
de enzim de conversie sau digitalic, n funcie de tabloul clinic.
Chirurgia valvular poate fi indicat chiar n cursul puseului inflamator acut,
atunci cnd gravitatea situaiei o impune.Coreea se trateaz prin repaus la pat i
evitarea stimulilor sonori excesivi.Tratamentul anticonvulsivant cu fenobarbital,
clonazepam, diazepam, valpropat de sodiu sau haloperidol poate fi prescris
pentru controlul micrilor involuntare.

8.TRATAMENTUL TERAPEUTIC (MASAJ,ELECTROTERAAPIE,


KT,NATURIST)
Masajul terapeutic este bineinteles un factor ajduvant de mare importanta.
In stadiul acut, inflamator: maseurul realizeaza masaj decontracturant al marilor
grupe musculare din jurul articulatiei afectate. Se face de asemenea periaj
(presupune miscari usoare, folosind doar varful degetelor) sau masaj cu gheata
pe articulatiile inflamate. In stadiul subacut: se efectueaza in continuare periaj
sau masaj cu gheata pe articulatiile afectate. Se adauga masaj sedativ cu rol de
relaxare locala. In stadiul cronic, cand inflamatia a disparut: se face masaj umed
cu apa/ulei, masaj muscular tonifiant si masaj Cyriax articular (masaj transversal
profund). Masajul se poate combina cu shiatsu si reflexoterapie. Shiatsu
inseamna "apasare cu degetul". Este o forma de masaj care presupune doar
aplicarea presiunii asupra unor puncte specifice la nivelul corpului. Se foloseste
pentru relaxarea musculara, calmarea durerii care sunt benefice in diferitele
forme de reumatism. Reflexoterapia presupune stimularea unor puncte specifice,

26
prin presiune, la nivelul piciorului in general, dar se poate face si la nivelul
mainii. Se foloseste in cazul bolilor reumatismale pentru atenuarea durerii si a
oboselii. In timpul tratamentului, reflexologul apasa cu degetul mare, cu diferite
intensitati, punctele specifice de la nivelul piciorului. O sedinta dureaza 50
minute si la inceput pot sa aiba loc saptamanal,iar apoi mai rar, la intervale de 2-
3 saptamani intre ele. In timpul tratamentului, corpul trece printr-o etapa de
dezintoxicare.

Afectiuni ale aparatului locomotor :


la nivelul articulatiilor:
redoarea (intepenirea unei articulatii ce poate sa aiba mai multe
cauze:traumatisme locale, artroze, imobilizari prelungite, tratamente gresite; se
recomanda manevra de netezire usoara in jurul articulatiei pentru a stimula
circulatia locala a sangelui )
artrita (este un reumatism inflamator care se manifesta prin roseate, umflatura,
caldura locala ;in acest stadiu masajul este contraindicat; se indica cand exista o
inflamatie usoara insotita de dureri articulare; se pot face neteziri blande in sens
circular ).Masajul este un pretios factor in atitudinea de recuperare a
reumatismului cronic. Se folosesc manevrele usoare, lente in perioadele in care
pacientul are dureri, acestea avand efect calmant, antalgic si miorelaxant.
Desigur, prin efectuarea procedeelor de masaj, se obtin si efecte trofice. Se
folosesc cat si manevrele de masaj ce au ca scop obtinerea de efecte
decontracturante.
Tratamentul de fizioterapie are desigur un important rol in recuperarea
afectiunilor reumatismale, prin efectele calmante, anatalgice, sedative,
antiinflamatorii, mio-relaxante, decontracturante. Toate aceste efecte se obtin
prin utlizarea electroterapieie, a ultrasonoterapiei, termoterapiei, crioterapiei si
imbunatatesc considerabil starea pacientul, prin combaterea simptomatologiei
respective afectiunii reumatice.
terapie, prin agenti fizici, imbunatateste considerabil starea pacientului cu
reumatism cronic, si totodata il pregateste pentru programul de kinetoterapie.
Tratamentul fizioterapic, foloseste atat electroterapia, prin intermediul curentilor
diadinamici, interferentiali, ionizarea galvanica (iontoforeza), cat si
termoterapia. Aceasta din urma foloseste proceduri mai drastice, insa cu o mare
eficienta: namolul cald, impachetarile cu parafina, baile de lumina generale si
partiale.
Obiectivele KT vis-a-vis de RAA sunt: combaterea durerii, inflamatiei si a
redorii,corectarea aliniamentului corpului,refacea si mentinerea supletii
articulare,refacerea si mentinerea tonusului muscular si mentirea amplitudini
miscarilor respiratorii. Manevrele de KT folosite in RAA: exercitii de
postura,mobilizari analitice active,gimnastica respiratoire,posturarea
segmentelor (membrele su Medicina naturala poate fi folosita de multe ori
adjuvant la tratamentul clasic (cu antibioterapie)

27
sau poate fi folosita de sine statatoare,pentru rezolvarea unor episoadenu foarte
grave

MACERATELE GLICERINICE;
1. extract din muguri de Coacaz negru ,pt efectul sau anti-inflamator ,anti-
algic,stimulator imunitae
2. extract din scoarta de salcie ,cu efect anti -inflamator,anti-reumatic
3. extract din mladite de vita de vie salbatica,utila in sindroamele inflamatorii cu
localizari articulare si periarticulare.
4. extract din muguri de vita de vie ,cu actiune prevalenta asupra reticulo-
endotelial si aparatul osteoarticular
perioare si inferioare).

f) Terapia fizical i de recuperare

Medicina fizical i gsete indicaia n toate stadiile poliartritei reumatoide.


Obiectivele ei sunt:

- ameliorarea durerii;
- mbuntirea circulaiei periferice;
- scderea procesului inflamator;
- prezervarea i ameliorarea funciei musculo-articulare.
Aceste obiective se realizeaz prin metode fizicale foarte diverse i pot fi
realizate n spitale i policlinici.

Balneo-fizioterapia este un complex de metode teraputice ce cuprinde:


Hidroterapia

Baia cald simpl


Aceast procedur se execut ntr-o cad obinuit la temperatura de 36-37o
i cu o durat total de 15-30-60 minute.
Mod de aciune. Factorul activ n cursul acestei proceduri este factorul termic
i presiunea hidrostatic a apei. Are o aciune antispastic i sedativ
general.

28
Duul subagval
Const n aplicarea sub ap a unui du sul de mare presiune i cu o
temperatur a apei mai ridicat ca cea din cad cu 1-2o C. Distana dintre
duul sul i regiunea de aplicat este de 5-10 cm. Durata procedurii este de 5-
10 minute.

Baia Kinetic
Este o baie cald, se efectueaz ntr-o cad mai mare care se umple
cu ap la temperatura 35-37-38 grade C.
Bolnavul este aezat n baie i lsat 5 minute linitit, dup care
tehnicianul execut sub ap micri n articulaiile bolnavului timp de 5 minute.
Pacientul este lsat n repaus, dup care se invit s execute singur micrile
imprimate de tehnician. Durata bii 20-30 minute.

Mod de aciune:
- factorul termic;
- factorul mecanic.
Mobilizarea n ap este mai puin dureroas din cauza relaxrii musculaturii
care se produce sub influena apei calde i pierderii greutii corpului
conform legii lui Arhimede3.

Termoterapia4
Aplicarea de cldur local crete pragul la durere, ameliornd durerea, scade
durerea, scade contracia muscular reflex, permite o mai uoar mobilizare
articular, pregtete articulaia i musculatura adiacent pentru programul de
kinetoterapie.
Efectele cldurii superficiale mai ales asupra esuturilor moi, periarticulare,
constant afectate n poliartrita reumatoid sunt foarte bune, reducnd mult
cererea de medicaie antiinflamatorie i antialgic.

mpachetri cu parafin. Parafina este nclzit n tvi speciale, iar cnd


este bun de utilizat se aplic n plci pe regiunea interesat, apoi se acoper
cu un cearaf i cu o ptur pentru a menine cldura. Aciunea parafinei este
local, profund avnd o particularitate nmagazioneaz o cantitate mare de
cldur pe care ulterior o cedeaz foarte lent; de aceea se produce o nclzire
a esuturilor nu numai superficial ci i n profunzime, cu caracter persistent.
3 Soare Mihaela - Hidrotermoterapie, curs, Colegiul sanitar 'Carol Davila'

4 13.
Sbenghe, T.- Kinetologie profilactic, terapeutic i de recuperare. Editura
Medical, Bucureti, 1987

29
Procedura dureaz 20-30 min. efectul este hiperemiant, vasodilataie
superficial generalizat. Dup scoaterea parafinei se terge regiunea cu o
compres ud la temperatura camerei pentru nchiderea porilor.

mpachetri cu nmol. Se fac la temperatura de 38-40 grade C, ntr-un


strat gros de 2 cm. Se aplic local pe regiunea interesat, iar efectul este dat
de cel termic, chimic, de substanele din nmol.
Compresele reci.
Materiale necesare. Buci de pnz de diferite forme i mrimi, gleat
cu ap rece, pat sau canapea, ceas semnalizator.
Tehnica de aplicare propriu-zis. Se nmoaie compresa n ap rece, se
stoarce i se mpturete de 5-6 ori apoi se aplic i pe regiunea interesat. Din 5
n 5 minute compresa se schimb, meninndu-se astfel temperatura sczut.
Acest lucru se poate realiza i dac combinm compresa cu hidrofor sau aplicare
cu pung de ghea. Durata total a unei comprese dureaz n raport cu boala,
ncadrndu-se ntre limitele de minim 20 minute i maxim 60 minute.
Modul de aciune. Unele comprese aplicate pe unele zone pot avea
caracter general, dar majoritatea compreselor au aciune local limitndu-se la
organele i esuturile subiacente pe care sunt aplicate. Aciunea compreselor se
bazeaz pe factorul temic.
Efecte: vasoconstricie, antiinflamatoare, antitermic.
Compresele calde
Materialele necesare, aceleai ca mai sus, n plus un termometru. n ceea
ce privete temperatura apei n gleat, aceasta va fi ntre 38 0-480 pentru
compresele calde.
Tehnica de aplicare. La fel ca i compresele reci cu particulariti, cu
deosebire de acestea compresele calde sunt totdeauna acoperite pentru a li se
menine temperatura. Compresele se schimb din 5 n 5 minute. Durata total de
aplicare este de minim 20 minute i maxim 60-90 minute.
Mod de aciune: antispastice, analgezice, hiperemiante, resorbtive, mai
ales n inflamaii cronice.
g) Masaj

Indicaiile terapeutice ale masajului vor fi fcute numai de medici.

Tehnica masajului
Prin masaj se nelege totalitatea unor aciuni sistematizate, exercitate
asupra prilor moi ale corpului cu ajutorul minii, cu ajutorul unor aparate
speciale destinate acestui scop5.
Manevrele masajului sunt de dou feluri: principale i secundare.

5 Ionescu Adrian - Masajul, Editura All, Bucuresti, 1994

30
o Manevrele principale ale masajului sunt: efluerajul (netezirea),
friciunile, frmntarea, tapotamentul (baterea) i vibraiile.
o Manevrele secundare ale masajului sunt: geluire, cernutul, rulatul,
presiunile, traciunile, tensiunile, scuturri, trepidaii, pensri,
ciupituri.
Efluerajul se realizeaz prin alunecri ritmice pe suprafaa corpului.
Alunecrile se pot desfura simultan sau mn dup mn, cu toat palma i
degetele desfcute sau pe suprafee mici, cu vrful degetelor. Presiunea variaz
de la foarte uor, superficial, cu palma desfcut, la dur atunci cnd este
executat cu rdcina minii, cu marginea cubital sau cu pumnul nchis. Efectul
fiziologic principal al acestor manevre este asupra circulaiei. Acest efect se
reflect n special asupra esutului subcutanat, mbuntindu-se elasticitatea,
mrindu-se tonusul, mobiliznd infiltratele patologice sau modificnd
elasticitatea i troficitatea cicatricelor.
Frmtarea este o manevr care se adreseaz straturilor profunde ale
musculaturii. Poate avea forme diferite, dup regiunea cicatricei. Pe spate
frmntatul se realizeaz prin presiuni exercitate de mini asupra muchilor,
apsnd pe palme osul aponevrotic, pe care se poate realiza acest manevre. Pe
membre se realizeaz cuprinderea n mini i stoarcerea acestora. Este important
sensul n care se face frmntarea: de la periferie spre rdcina membrului.
Efectul fiziologie al acestei manevre se reflect asupra tegumentelor subcutanate
dar n special efectul se exercit asupra musculaturii, realizndu-se
intramuscular, mbuntind troficitatea.
Tapotamentul este manevra cea mai activ realizat prin loviri uoare,
ritmice, executate cu vrful degetelor sau cu marginea cubital a minii, cu
palma sau cu pumnul. Efectul fiziologic al acestei manevre este excitant pentru
circulaie, asupra nervilor vasomotori i tactili din tegumente stimulnd nutriia
esuturilor.
Vibraia acioneaz asupra inervaiei senzitive i motorii precum i asupra
muchilor activnd funcia lor.

Tehnica masajului la mna propriu-zis

Pentu masaj inem palma bolnavului n palma noastr iar cu cealalt


mn, cu palma ntins, executm netezirea pe partea dorsal a minii, de la
degete, cuprinznd i treimea inferioar a antebraului 6. Aceast manevr se
execut de 5-6 ori. Vom executa apoi geluirea cu toate degetele deprtate
naintnd pe spaiile intermetacarpiene dup ce intercalm cteva micri de
netezire precum i executarea friciunilor cu toate degetele desfcute pe spaiile
intermetacarpiene. Friciunea trebuie executat combinat cu vibraia, stimulnd

6 Ivan Sabin - Masajul pentru toti, Editura Coresi, Bucuresti, 2000

31
micarea sus jos, dreapta stnga. Insistm cu friciunea deoarece n aceast
regiune stratul muscular este superficial i ntlnim: tendoane, inserii
musculare, terminaii nervoase, articulaii mici. Executm apoi cteva micri de
netezire i trecem la vibraie executat cu palma ntins de la deget la antebra.
ntoarcem mna bolnavului n supinaie i executm masajul pe partea palmar a
minii. Se ncepe cu netezirea pieptene, de la baza degetelor spre articulaiile
pumnului. Executm frmntarea ntre police i artror, pe eminena tenar i
hipotenar, dinspre deget spre articulaia pumnului. Tot n acest mod executm
frmntarea i pe muchii scuri de la baza degetelor. Intercalm netezirea
pieptene i executm apoi friciunea n aponevroza palmar cu vibraii, ncheiem
masajul palmei cu netezirea pieptene. Apoi executm masajul degetelor
ncepnd cu degetul mic. Bolnavul ine mna n supinaie. Cu o mn inem
cotul priz pe vrful degetului iar cu cealalt mn executm netezirea de la
falanga distal spre falanga proximal ntre police i index. Schimbm
contrapriza i executm de partea cealalt netezirea, apoi executm frmntarea
cu aceeai contrapriz i cu policele i indexul, strngem muchiul de la vrful
degetelui spre baz, de o parte i de cealalt. Urmeaz mngluirea degetului
care se execut astfel: prindem degetul arttor i mediu de la ambele mini
rulnd de la vrf spre baz. Friciunea se execut mai ales n articulaia
interfalangian ntre police i index. Se fac micri simultane circulare. n
poliartrita reumatoid insistm cu friciuni n aceste articulaii pentru a activa
circulaia i a reda pe ct posibil mobilitatea acesteia. ncheiem cu netezirea i
trecem la degetul urmtor, unde executm acelai fel de masaj.

CURA BALNEAR

Obiectivele curelor balneoclimaterice este de recuperare imediat i de refacere


a funciilor diminuate din cauza traumatismelor.
Bolnavul poate beneficia de tratament balneo-fizical n staiuni profilate
pe tratamentul afeciunilor aparatului locomotor (Felix, Eforie Nord, Mangalia,
Techirghiol etc.), unde asocierea factorilor naturali (apa mineral, nmol
terapeutic, climatul) este benefic i mpreun cu programele de kinetoterapie
adecvate, vor asigura recuperarea total.

Staiunile indicate sunt:


Techirghiol (i tot litoralul) care are nmol sapropelic;
Amara, Sovata, Telega, Bazna, Slnic Prahova (nmoluri de lacuri srate);
Vatra Dornei, Borsec, Felix (turb);
Govora (nmol silicos i iodat);
Geoagiu (nmoluri feruginoase)

32
STUDIU DE CAZ

Caz 1.
Nume: MARIN
Prenume: SANDRA
Starea civil: ELEVA
Talie: 1,10 m
Greutate: 45 kg
Data naterii: 17.VIII.2000
Ocupaia: elev
Diagnostic la internare: puseu de reumatism

Motivele internrii: Astenie fizic, paloare, cefalee, epistaxie,febra,


dureri ,
Comportament fa de mediu: Sociabil, orientat temporo-spaial.
Istoricul bolii: Din relatrile bolnavei rezult c prezint astenie fizic,
paloare, , cefalee, epistaxis. A fcut tratament n ambulatoriu pentru amigdalita
acuta in urma cu doua saptamini i simptomele revenind a fost adusa la camera
de gard de catre parinti.

Corobornd datele din anamneza i istoricul bolii cu datele obinute din


examenul clinic al bolnavei cu cele paraclinice din foaia de observaie precum i
cu observaii proprii s-a suspicionat diagnostic de:puseu reumatismal..

Evaluare.
Din analiza datelor obinute am stabililt c din punct de vedere al
dependenei pacientei este vorba de o bolnav cu R,A,A , parial dependent,
care necesit ngrijiri infirmiere privind combaterea semnelor i simptomelor pe
care le prezint: astenie fizic, cefalee, suflu sistoli, usoara anemie, durere.
Asigurarea condiiilor igienico-sanitare i de mediu fizic i uman, care s-
i permit refacerea psihic i fizic, asigurarea administrrii medicaiei prescris
de medic, educaia sanitar privind modul de comportare n spital i apoi la
domiciliu.

Caz II

NUME SI PRENUME: S.G.

DATA NASTERII: 22.07.1928

DOMICILIUL : TIMISOARA

33
MEDIU: URBAN

LOCUL DE MUNCA: PENSIONAR

SEX:MASCULIN

Pacientul SG a fost internat la clinica de recuperare cu


diagnosticul de PR Manifestarile de dependenta sunt:
dureri si tumeactii la nivelul RCC, MCF,MTF, genunchi
bilateral simetric,nsoite de redoare matinal aproximativ
1h..Examenul obiectiv si datele paraclinice au condos la
diagnosticul de mai sus.

B o a l a a e v o l u a t n t i m p a j u n g n d l a s ta d i u l I I c u d u re
r i , t u m e f a c i i , d e f o r m a i i articulare, atrofie muscular
redus cu capacitate functionala inca normala.

Obiectivele recuperarii

-stabilizarea bolii

-prevevenire devieri, deformri i ankiloze

-combatera retraciilor i redorilor

-refacerea parial sau total a capacitaii funcionale.

Tratament:

- Kinetoterapie
- Hidrokinetoterapie
- Electroterapie
- Masaj
- Termoterapie i Balneologie
- Tratament medicamentos cu AINs

n urma culegerii datelor privind cele 14 nevoi fundamentale am


constatat ca pacientul prezint manifestari de dependen la
urmatoarele nevoi :

Nevoia de a se mica i a avea o bun postur

Nevoia de a dormi i odihni

34
Nevoia de a se imbrca si dezbrca

Nevoia de a-i menine tegumentele curate i


integre.

Cazul III
Nume i Prenume: A.I
Diagnostic: SA. form axial std. III
I.D. n vrst de 42 ani, Piteti, mecanic
Se interneaz pentru:
M.I. - dureri CDL cu caracter inflamator trenant
- redoare coloana dorso-lombar
AMC frate cu SA.
APP SA. diagnosticat n urm cu 10 ani.
Condiii de via i munc: lucreaz n frig.
Istoric: debut n urm cu 10 ani cu dureri lombare cu caracter inflamator i
impoten funcional a segmentului lombar. A urmat diverse tratamente cu
antiinflamatoare, simtomatologia dureroas lombar persistnd n timp fiind
nsoit de redoare matinal.
n urm cu 2 ani a fost internat la Institutul de reumatologie din Bucureti unde
se indic tratamentul cu Salzopirin pe care l abandoneaz dup 5 luni din
cauza costului ridicat.
Sporadic a urmat tratamentul Kinetic. Episodul actual a debutat n urm cu o
lun cu dureri la nivelul coloanei dorso-lombare de tip inflamator.

CONCLUZII

Evoluia i prognosticul suferinei sunt total imprevizibile n absena


vreunui tratament.
Terapia poate ntrzia progresia bolii i are valoare profilactic pentru
protejarea articulaiilor contralaterale, care de obicei sunt supuse unui efort
suplimentar, mai ales n cazul localizrilor la membrele inferioare.
Tratamentul urmat n cadrul hotelului a ajutat pacienii s se integreze
n societate, s comunice mult mai uor i s fie mai independeni.

35
La finalul tratamentului pacienii sunt sftuii s urmeze tratatmentul i
acasa, dar i n ambulatorii de specialitate dac este posibil.
O diagnosticare mai precoce v-a ajuta la o ameliorare mai rapid a
procesului artrozic sau chiar la stoparea lui.

BIBLIOGRAFIE

3. Cretu, Antoaneta - Afeciuni reumatice care beneficiaz de kinetoterapie,


Editura Romfel, Bucureti, 1996
5. Cretu, Antoaneta - Ghid clinic si terapeutic fizical-kinetic in bolile reumatice,
Editura Bren, Bucureti, 2003
6. Cretu, Antoaneta, Boboc, F. - Ghid de kinetoterapie in bolile reumatice,
Editura Bren, Bucureti, 2003
7. Dumitriu, Gh. - Bolile reumatismale. Editura Sport-Turism, Bucureti, 1982
8. Georgescu, Luminia - Fiziologia educaiei fizice, Editura Universitaria,
Craiova, 2002
9. Kiss, I - Fiziokinetoterapia i recuperarea medicala, Editura Medicala,
Bucureti, 1999
10. Sbenghe, T.- Kinetologie profilactic, terapeutic i de recuperare. Editura
Medical, Bucureti, 1987

36