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Hipomineralizacin incisivo molar (HIM). Una

revisin sistemtica

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Tania Perez Martn Myriam Maroto

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Elena Barbera
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I N V E S T I G
ARTCULO ESPAOL
Hipomineralizacin incisivo molar (HIM).
Una revisin sistemtica
Tania Prez Martn, Myriam Maroto Edo, M. Concepcin Martn lvaro, Elena Barbera Leache
L
a terminologa hipomine-
ralizacin incisivo-molar
(HIM) fue sugerida en el
ao 2001 por Weerheijm
y cols.1 para describir una
condicin clnica caracterizada por
defectos de hipomineralizacin del
esmalte que afectan desde uno a
cuatro de los primeros molares
permanentes y que est frecuente-
mente asociada a opacidades en
los incisivos. En la literatura tam-
bin se conoce como hipoplasia in-
trnseca del esmalte, opacidades
del esmalte no-fluorticas, hipo-
mineralizacin idioptica del es-
malte o cheese molars, entre
otras.2 Se manifiesta en el esmalte
con opacidades anormales y deli-
mitadas que presentan una colora-
cin que vara desde el blanqueci-
no cremoso al marrn amarillento.3
En 1987 un estudio epidemiol-
gico revel una prevalencia del 15%
en nios nacidos en 1970. Se espe-
cul que alguna influencia espec-
fica de carcter ambiental sobre el
desarrollo del esmalte durante un
perodo de tiempo limitado era
responsable de esta condicin.3
Clnicamente existen proble-
mas derivados de este defecto que
conciernen fundamentalmente a
los molares; estos son la hipersen-
sibilidad, la fractura y prdida
precoz e inesperada de esmalte,
as como la frecuente necesidad de
tratamiento. Cuando tambin
existe afectacin de los incisivos,
aflora el problema de la esttica.2
EPIDEMIOLOGA
En la poblacin infantil es fre-
cuente detectar primeros molares
permanentes hipomineralizados
2 JADA, Vol. 5 N 5 Octubre 2010
A C I N
A D A
RESUMEN
J
La hipomineralizacin incisivo-molar (HIM) es una
EDC
E D U C
D A
condicin clnica cuya prevalencia ha sido estudiada
U A
A
N
en Europa ya desde 1987 y alcanza valores promedio
I
T
I
N N
de 3,6-25%. Se ha relacionado con varias posibles cau- D
E N
TA L
C
O
sas como las infecciones del aparato respiratorio en el
perodo posnatal o el consumo de antibiticos entre otras, sin estable-
cerse una etiologa especfica. Esta patologa se manifiesta con manchas
opacas en la corona dental, que son consecuencia de un defecto cualita-
tivo del desarrollo del esmalte en el cual los niveles de fosfato y calcio
estn reducidos. El diagnstico se har por la historia clnica y por la
exploracin de manchas blancas o amarillo-marrn. El tratamiento en
estos dientes depender de la severidad del defecto y del momento de
aplicacin del mismo. El material de restauracin ms utilizado es el
composite. Es importante tener en cuenta las medidas preventivas.
Palabras clave. Hipomineralizacin incisivo molar (HIM), sndro-
me, opacidades, factores ambientales, restauracin.
Artculo original para la edicin espaola de JADA. Aprobado por el Comit Editorial
de dicha edicin, no revisado por el Comit de la edicin original.
Tania Prez Martn es alumna del Mster en Ciencias Odontolgicas. Licenciada en Odontologa
por la Universidad Complutense de Madrid (UCM). Dirigir las solicitudes de reimpresin a Tania Prez:
C/ Julio Palacios, 29 8 B, escalera B, CP 28029 Madrid, Espaa. E-mail: taniapm84@gmail.com.
La Dra. Myriam Maroto es profesora asociada. Miembro del equipo del Programa de Atencin
Odontolgica a Pacientes en Edad Infantil. Departamento de Profilaxis, Odontopediatra y Ortodoncia.
Facultad de Odontologa, UCM.
La Dra. M Concepcin Martn es profesora contratada Doctor. Departamento de Profilaxis,
Odontopediatra y Ortodoncia. Facultad de Odontologa, UCM.
La Dra. Elena Barbera Leache es catedrtica. Directora del Mster de Odontopediatra. Directora del
Programa de Atencin Odontolgica a Pacientes en Edad Infantil. Departamento de Profilaxis,
Odontopediatra y Ortodoncia. Facultad de Odontologa, UCM.
que suelen acompaarse de inci- en 1987, en nios de 8 a 13 aos
sivos afectados por la misma alte- nacidos entre 1966 y 1974, con
racin, existiendo un rango de un pico de prevalencia de un
prevalencia de HIM en la litera- 15,4% en aquellos nacidos en
tura de entre 3,6 y 25%.2 Son mu- 1970. Preusser y cols.5 en una
chos los odontopediatras de pa- muestra de nios alemanes de
ses europeos que refieren este entre 6 y 12 aos, observaron que
sndrome y la mayora lo conside- el 5,9% manifestaba HIM. Inclu-
ra como un problema clnico im- so en ese mismo pas se ha obser-
portante.4 Este fenmeno fue vado un incremento de la preva-
analizado por primera vez por lencia de este sndrome del ao
Koch y cols.3 en un estudio epide- 1999 al 2003.6 Jlevik y cols.7 en
miolgico desarrollado en Suecia una muestra de nios de ocho

aos nacidos en Suecia en 1990 observaron molares
afectados por HIM en el 18,4%. Ms recientemente,
se desarroll un estudio sobre HIM en Grecia, en-
contrando una prevalencia del 10,2% de este sndro-
me en nios de 1 a 12 aos, siendo tambin los
dientes maxilares los ms afectados y, de entre
ellos, los molares.8
Fuera de nuestro continente tambin se ha ob-
servado esta patologa recogida en estudios como el
de Crombie FA y cols.9 de 2008, en el que concluyen
que la HIM es una condicin ampliamente reconoci-
da por la comunidad de dentistas en Australia, con-
cretamente por miembros del Comit Federal de la
Sociedad Australiana y Neozelandesa de Odontope-
diatra, y supone para la mayora un problema cl-
nico importante, fundamentalmente a la hora de
ofrecer un tratamiento restaurador de gran calidad.
Teniendo en cuenta los datos de prevalencia de los
estudios previamente citados podemos considerar
este fenmeno como un problema de salud oral por
las repercusiones que conlleva, especialmente por-
que sucede en una edad en que los dientes perma-
nentes son afectados.
En cuanto a la distribucin de la afectacin de es-
ta enfermedad, el nmero de primeros molares per-
manentes con HIM en un individuo vara de uno a
cuatro. No todos los pacientes con HIM presentan
opacidades en el esmalte de sus incisivos perma-
nentes, pero la prevalencia de estos casos supera el
30% en algunas poblaciones.3 En el caso de afecta-
cin de incisivos, con mayor frecuencia se van a ver
afectados los centrales superiores.5 En ellos, los de-
fectos no suelen suponer una prdida de esmalte.10
En cuanto a la arcada, son los incisivos y molares
maxilares los que se afectan en mayor extensin y
proporcin en comparacin con los mandibulares.5,8
Se ha visto que existe una relacin directa entre el
nmero de dientes afectados por HIM y la severi-
dad de su afectacin. Por otra parte, existen investi-
gadores que han estudiado el promedio de dientes
afectados por nio, encontrando que este dato pue-
de variar entre 2 y 5,7.5,6 En lo referente al factor se-
xo, no se han detectado diferencias entre los nios y
las nias,5 y tampoco entre grupos de los 6 a los 12
aos de edad en cuanto a la frecuencia de aparicin
de HIM.5
ETIOPATOGENIA
A pesar de los esfuerzos realizados por buscar la
causa de desarrollo de HIM, todava no se ha esta-
blecido un factor etiolgico inequvoco de esta condi-
cin. Se han sugerido varias causas posibles de tipo
ambiental: la escasez de oxgeno en el momento del
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ARTCULO ESPAOL
parto o a partir de desrdenes respiratorios durante
los tres primeros aos, el bajo peso al nacer y partos
complicados, el nacimiento pretrmino, las infeccio-
nes del aparato respiratorio durante el perodo pos-
natal,11 otitis media o procesos de fiebre alta.12 Tam-
bin se ha asociado a la exposicin a dioxinas por
una lactancia materna prolongada o incluso toxinas
dainas presentes en el plstico de los biberones y
chupetes,5 aunque no existe consenso al respecto
pues Laisi y cols.13 no encontraron asociacin entre
la exposicin del nio a dioxinas va placenta/leche
materna y HIM. Tambin se baraja el consumo de
antibiticos como factor etiolgico,11 aunque la con-
currencia de la enfermedad y la terapia antibitica
dificultan asociar uno u otro factor a la HIM. Beltri
y cols.14 proponen tambin la enfermedad celaca al
observar una mayor frecuencia de anomalas en el
esmalte dentario de los pacientes celacos en compa-
racin con los controles, siendo la hipocalcificacin
la lesin ms frecuente y fundamentalmente en pri-
meros molares permanentes e incisivos superiores.
HISTOLOGA
El esmalte es el tejido ms duro del organismo debi-
do a que estructuralmente est constituido por mi-
llones de prismas altamente mineralizados que lo
recorren en todo su espesor. Est compuesto qumi-
camente por una matriz orgnica (1-2%), una ma-
triz inorgnica (95%) y agua (3-5%). El esmalte es
translcido, a mayor mineralizacin, mayor translu-
cidez. La amelognesis comienza con la secrecin de
la matriz del esmalte por los ameloblastos una vez
formadas las primeras capas de dentina. Coinci-
diendo con la deposicin de la matriz aparecen den-
tro de ella los cristales de hidroxiapatita. La calcifi-
cacin se desarrolla en tres etapas: impregnacin de
la matriz por estratos, impregnacin en masa y cris-
talizacin. Para la impregnacin de las sales de cal-
cio en la sustancia orgnica es necesaria una gran
proporcin de agua, pero la cristalizacin requiere
que gran parte de esa sustancia orgnica y agua
sean nuevamente eliminadas. Despus de la crista-
lizacin, el esmalte pierde agua, se vuelve duro y se
hace soluble a los cidos.15
Generalmente, el desarrollo de la hipomineraliza-
cin incisivo-molar ocurre durante los tres primeros
aos de vida, perodo durante el cual tiene lugar el
proceso de mineralizacin de la corona de primeros
molares, incisivos y caninos permanentes.5,11
La hipomineralizacin es un defecto cualitativo
del desarrollo del esmalte producido por la minerali-
zacin y maduracin incompletas del esmalte bajo
una superficie intacta en el momento de la
JADA, Vol. 5 N 5 Octubre 2010 3
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ARTCULO ESPAOL
erupcin.16 Como los tejidos duros dentarios no po-
seen mecanismos reparadores, los trastornos de la
mineralizacin o maduracin se manifiestan en la
zona del diente correspondiente al estadio de desa-
rrollo en el cual incide. Se piensa que este defecto es
debido a una alteracin en el poder de reabsorcin
de la matriz orgnica y a la inhibicin de las enzi-
mas proteolticas, lo que supone la retencin de pro-
tenas e interferencia con la formacin de cristales
al faltar espacio para la deposicin de los
minerales.14 Existe un defecto mineral en la compo-
sicin, pero el espesor del esmalte en un principio
no est alterado.1 Es un esmalte poroso donde los
prismas ofrecen una morfologa alterada.11 Las pro-
piedades mecnicas de ese esmalte alterado se ase-
mejan a las de la dentina, la dureza y el mdulo de
elasticidad se reducen del esmalte cervical clnica-
mente normal a la regin oclusal hipomineralizada,
siendo esa reduccin predominantemente lineal.17
Jlevik y Norn11 concluyeron que aquellas opaci-
dades que varan del color amarillo al amarillo-ma-
rrn se deben a un dao irreversible de los amelo-
blastos. Por el contrario, aquellas opacidades blan-
cas a amarillo crema se deben a ameloblastos que se
han recuperado tras la agresin del agente causal.
DIAGNSTICO
Para el diagnstico de este sndrome, en el apartado
de anamnesis de la historia clnica se debe pregun-
tar por los antecedentes durante los tres primeros
aos de vida, perodo crtico de formacin de la coro-
na de primeros molares, incisivos y caninos perma-
nentes.11,12 En cuanto a la sintomatologa, el pacien-
te suele referir sensibilidad durante el cepillado e
incluso al inspirar aire fro.5,18
A la exploracin clnica, un rasgo tpico de HIM
es la presencia de opacidades bien delimitadas en el
esmalte,2 inicialmente de espesor normal, y de colo-
racin blanca, amarilla o marrn.16 Estos defectos
varan mucho en cuanto a la forma y el tamao. Ge-
neralmente, se localizan en los dos tercios oclusa-
les/incisales de la corona.2 En los incisivos perma-
nentes se evidencian en su superficie vestibular18
(Figura 1). Tanto la frecuencia como la severidad
del material afecto se reducen de oclusal/incisal a
gingival.17 Otro criterio diagnstico de HIM es la
fractura del esmalte despus de la emergencia, nor-
malmente asociada a la existencia previa de opaci-
dad, as como la presencia de restauraciones de lo-
calizacin atpica, sobre todo en pacientes con un n-
dice de caries bajo.16 En las arcadas se manifiesta de
forma asimtrica.2 Se diferencian tres grados de se-
veridad de los defectos:16
4 JADA, Vol. 5 N 5 Octubre 2010
dleve, opacidades aisladas y bien delimitadas en
reas de no estrs con ausencia de prdida de tejido
duro;
dmoderada, opacidades delimitadas en el tercio
oclusal/incisal sin producirse fractura del esmalte
tras la erupcin, pudiendo observarse restauracio-
nes atpicas pero intactas y con compromiso estti-
co;
dsevera, fractura del esmalte tras la emergencia
del diente, caries extensas asociadas al esmalte de-
fectuoso y/o presencia de restauraciones atpicas de-
fectuosas y con compromiso de la esttica.
Se debe hacer un correcto diagnstico diferencial
del HIM con otras patologas derivadas de alteracio-
nes del desarrollo del esmalte. Los pacientes con de-
fectos generalizados del esmalte en denticin tem-
poral o permanente deberan considerarse poten-
cialmente afectados por amelognesis imperfecta,
patologa de origen gentico, o bien afectados por un
factor sistmico de una duracin suficiente como pa-
ra afectar a los dientes que se desarrollan en dife-
rentes perodos de tiempo. Cuando existe historia
familiar conocida del problema, debe descartarse la
HIM ya que es una patologa de origen ambiental y
no hereditaria como ocurre en los casos de amelog-
nesis imperfecta.16 El desarrollo de los defectos del
esmalte con hipoplasia puede confundirse con HIM
ya que el esmalte tambin aparece translcido u
opaco, pero el defecto es cuantitativo, existe una re-
duccin localizada del espesor del esmalte.11 La hi-
pomineralizacin (HIM) y la hipoplasia del esmalte
son difciles de diferenciar en el diagnstico cuando
ya se ha producido fractura de ese esmalte.2 Por
otro lado, la fluorosis dental tambin va a tener una
presentacin clnica en forma de opacidades blan-
quecinas, pero a diferencia de las de HIM, son difu-
sas. Adems, la aparicin de HIM no est relaciona-
da con el flor.1
PREVENCIN
Ya desde el inicio de su erupcin los dientes con
HIM son ms susceptibles a la caries y a la erosin.
Por ello, las medidas preventivas van a ser un ele-
mento clave para la supervivencia de los dientes
afectados.
Se recomienda como medida preventiva evaluar
en primer lugar la cariogenicidad y el potencial ero-
sivo de la dieta del nio y ofrecer las recomendacio-
nes apropiadas para la modificacin de sta.
Adems, es imprescindible enfatizar tanto al pa-
ciente como a los padres la importancia de una bue-
na higiene oral con el uso de pasta dental fluora-
da.12,16

(a) (b)
(d) (e)
Tan pronto como la superficie defectuosa se hace
accesible debe instaurarse una terapia de reminera-
lizacin, siendo el objetivo no slo la
remineralizacin sino tambin reducir la sensibili-
dad del diente. Se recomienda la aplicacin tpica
de barniz de flor al 5% en los dientes HIM cada 3-6
meses en la consulta dental y la utilizacin de pasta
dental fluorada y colutorios de fluoruro en la higie-
ne oral diaria del nio en el hogar.12,16
Por otro lado, los selladores (Figura 2) parecen
ser otro tratamiento preventivo de eleccin, aunque
no existe ninguna evidencia concluyente sobre la
eficacia de los selladores en molares defectuosos.16,17
Algunos autores consideran que si las fosas y fisu-
ras aparecen opacas o de color amarillo/marrn, se
recomienda el tratamiento previo con hipoclorito al
5% para una mejor adhesin del material.16 Es im-
portante monitorizar el mantenimiento del sellador
y del tejido dental subyacente y perifrico.18,16
TRATAMIENTO
Cuando se desarrolla la patologa de caries en dien-
tes con HIM (Figuras 3 y 4), los objetivos bsicos del
tratamiento sern:
dconservar los molares afectados hasta que se
complete el crecimiento, manteniendo una correcta
dimensin vertical y longitud de arcada;19
dconservar la vitalidad pulpar.
Segn la literatura cientfica se han propuesto
varios materiales para restaurar estos dientes con
HIM que ofrecen ventajas y desventajas, como el ce-
mento de vidrio ionmero, la amalgama de plata,
las coronas y la resina compuesta.
Cemento de vidrio ionmero. Este material
puede ser til en la obturacin temporal a corto o
medio plazo pero no como obturacin definitiva ya
que ofrece escasa resistencia al desgaste.18 Se puede
emplear para cubrir las superficies afectadas en ca-
I N V E S T I G A C I N
ARTCULO ESPAOL
(c)
Figura 1. Imgenes clnicas intraorales del sndrome de HIM en
denticin mixta segunda fase: (a) imagen intraoral frontal en la que
se aprecian opacidades blancas, amarillas y marrones en los dos ter-
cios incisales de los incisivos centrales superiores e inferiores de ca-
rcter leve, sin prdida de estructura, siendo ms leves en los incisi-
vos laterales; (b) imagen clnica intraoral lateral derecha; (c) Imagen
clnica intraoral lateral izquierda; (d) Imagen intraoral oclusal supe-
rior en la que se pueden observar en los primeros molares perma-
nentes la presencia de selladores como mtodo preventivo y lesio-
nes de hipomineralizacin de carcter moderado con prdida de es-
tructura y (e) Imagen intraoral oclusal inferior en la que se destaca
la presencia de los primeros molares permanentes afectados por hi-
pomineralizacin, estando el izquierdo obturado con resina com-
puesta.
Figura 2. Imagen cl-
nica de un primer mo-
lar permanente inferior
derecho con lesiones
de hipomineralizacin
leves en el que se ha
aplicado un sellador de
surcos y fisuras como
mtodo preventivo.
sos de molares parcialmente erupcionados en los que
no es posible el aislamiento.16
Amalgama de plata. Se descarta como material
de restauracin de eleccin en molares afectados por
HIM ya que no se adhiere a la estructura dentaria,
no ofrece soporte mecnico al tejido dental adyacen-
te y es un mal aislante.16,18
Coronas. En muchos casos de defectos extensos
con implicacin cuspdea son necesarias las coronas
de confeccin en laboratorio. A pesar de sus venta-
jas respecto a otras opciones de tratamiento,19 este
tipo de coronas slo son de eleccin una vez que el
paciente ha completado su denticin permanente y
una enca estable determina la altura clnica de la
corona, es decir, una vez que el paciente llega a la
edad adulta.16 Durante toda la etapa de crecimiento,
las coronas preformadas podran solucionar con
efectividad la sensibilidad caracterstica de los mo-
lares con HIM y proteger el tejido dental remanente
de las fuerzas mecnicas,18 pero, debido a la gran
variabilidad en la longitud de la corona de estos mo-
lares, la extensin cervical de las coronas preforma-
das no suele ajustarse con precisin a nivel del ter-
JADA, Vol. 5 N 5 Octubre 2010 5
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ARTCULO ESPAOL
Figura 3. Imagen intraoral oclusal superior en Figura 4. Imagen clnica de un primer
la que los primeros molares permanentes molar permanente superior izquierdo
muestran lesiones de hipomineralizacin de co- afectado por un grado severo de hipomi-
lor blanco y caries oclusales. neralizacin y gran destruccin por caries.
cio cervical del diente, filtrando y perdindose tejido
dentario.18 Con la aparicin de los actuales y mejo-
res materiales de adhesin el uso de estas coronas
ha quedado relegado.20
Resina compuesta. Actualmente es el material
de eleccin (Figura 5). Este material esttico puede
utilizarse como restauracin definitiva cuando el es-
malte defectuoso est bien delimitado, confinado a
una o dos superficies, sin afectacin cuspdea y con
mrgenes supragingivales, siendo as el material de
eleccin en estos casos, siempre que pueda aislarse
adecuadamente.16 Resulta difcil determinar el lmi-
te de la preparacin cuando se realiza la cavidad
que alojar el composite. Algunos autores proponen
eliminar todo el esmalte que se visualiza como de-
fectuoso, preconizando que as se evita el fracaso de
la restauracin consecuente a la interrupcin del te-
jido dentario poroso marginal a la restauracin.5 El
inconveniente es que se requiere sacrificar grandes
cantidades de tejido dental. Por ello, una opcin
ms conservadora es eliminar slo tejido afectado
por la caries. En odontopediatra esta ltima opcin
se considera ms adecuada para actuar de forma
ms conservadora.12,18
En cuanto a la obturacin, Mahoney y cols.17 ob-
servaron mediante microscopa electrnica que el
esmalte hipomineralizado de molares HIM no
muestra el patrn clsico de grabado cido.18
No se debe olvidar que la exodoncia ser el trata-
miento de eleccin en casos de destruccin extensa
de la corona del molar, frecuentes tratamientos re-
petidos o cuando existen problemas pulpares de gra-
vedad.5,10 Segn los autores, los mejores resultados
se obtienen cuando la extraccin se realiza a los 8-10
aos de edad,5 cuando radiogrficamente la corona
del segundo molar permanente se ha completado o
es visible la bifurcacin de sus races. La situacin
ideal sera que erupcionase consiguiendo un buen
6 JADA, Vol. 5 N 5 Octubre 2010
Figura 5. Imagen clnica de un primer mo-
lar permanente inferior derecho que pre-
senta hipomineralizacin severa y gran re-
construccin con resina compuesta.
punto de contacto con el segundo premolar con cierre
espontneo del espacio,16 pero en muchos casos es
necesario adems un tratamiento de ortodoncia.
En el manejo de incisivos permanentes afectados
por HIM, el compromiso esttico resulta ser el prin-
cipal motivo de consulta para el paciente con este
sndrome.18 Es importante tener en cuenta que en el
nio en desarrollo los tratamientos de prtesis fija
definitivos estn contraindicados hasta que se com-
plete la erupcin de la corona clnica y hasta que
termine el crecimiento del paciente. En pacientes
infantiles se debe actuar de forma preventiva y poco
intervencionista. En los casos en los que sea necesa-
ria una restauracin, la resina compuesta es el ma-
terial indicado.16 Algunos autores proponen la tcni-
ca de microabrasin con cido/piedra pmez pero es-
ta tcnica ofrece mejoras mnimas, pues los defec-
tos opacos de HIM se extienden en todo el espesor
del esmalte,18 por lo que se recomienda slo en los
casos leves.16
El problema esttico de la afectacin de los incisi-
vos de HIM podr ser resuelto con carillas de porce-
lana pero slo una vez finalizado el crecimiento.16
Otra opcin es la aplicacin de perxido de carbami-
da como tcnica de blanqueamiento, la cual parece
ofrecer cierta mejora, sobre todo en los defectos de
coloracin amarillo-marrn, pero no es adecuado pa-
ra mejorar la opacidad subyacente.18 De hecho, el
blanqueamiento de lesiones opacas blanquecinas
acenta su color.16 Hay que tener en cuenta que es
una opcin de tratamiento que, al igual que las cari-
llas, debe relegarse a la edad adulta.
Debe tenerse en cuenta que puede haber un in-
cremento de la ansiedad en el nio al presentar hi-
persensibilidad como consecuencia de la porosidad
del esmalte alterado.10,12 Segn algunos autores, la
sedacin con xido nitroso y oxgeno inhalado puede
ser til aadida a la anestesia local en estos pacien-

tes, sobre todo cuando el efecto de la analgesia local
resulta difcil de conseguir.18
CONCLUSIN
La hipomineralizacin incisivo-molar es un proble-
ma generalizado en Europa occidental. Los datos de
prevalencia que existen colocan a este fenmeno co-
mo un importante problema de salud oral.
Los factores de prevencin como las medidas de
higiene oral, la aplicacin de flor y selladores de fo-
sas y fisuras son importantes en casos de HIM.
El tratamiento en estos dientes depender de la
severidad del defecto y del momento de aplicacin
del mismo.
Son necesarios ms estudios que clarifiquen los
factores etiolgicos subyacentes a estos defectos pa-
ra poder as aplicar los tratamientos ms adecuados
y en un futuro poder actuar a nivel de la causa ba-
se, y que evalen la efectividad de los tratamientos
a largo plazo en los casos de HIM.
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