HOJA FRONTAL

Lugar:

Unidad con N de Consultorio:

Nombre Completo del paciente:

No. de Expediente:

No. de la credencial del lector del paciente:

Direccin:

Familiar responsable:

Telfono para ubicar al paciente:

 NOTA DE EGRESO

Unidad de atencin:
No. de expediente:
Nombre del Usuario:
Fecha de inicio de Atencin: Fecha de fin de Atencin:
Diagnsticos Finales:

Motivo de alta: Curacin:(X) Mejora:(X) Defuncin:(X) Abandono Tx: (X)

Alta Voluntaria: (X) Cambio de Domicilio: (X)
Otro:
Resumen Clnico:

Observaciones:

___________________________________________
Nombre y Firma de quien realice
 HOJA DE SIGNOS VITALES

Fecha:
Hora:
No. Expediente:
Nombre completo del paciente:
Edad:
Sexo: (F) (M)
Peso:
Talla:
Frecuencia Respiratoria:
Frecuencia Cardaca:
Presin Arterial:
Observaciones:

________________________________________
Nombre y Firma del responsable:
 RESUMEN CLNICO
Fecha:
Nombre:
No. de Expediente:
Fecha de primer Consulta:
Fecha de la ltima Consulta:
Tratamiento Establecido:

Evaluacin:

Plan de Tratamiento:

___________________________________
Nombre y Cedula del Psiclogo Tratante
 Nota de evaluacin

Nombre:
Numero de expediente:
Hora/Fecha Notas
 HISTORIA CNICA

Ficha de identificacin:
Nombre del Paciente: Edad: Sexo:(M) (F)
Ocupacin: Estado civil: Religin:
Motivo de envi: Tratamiento(X) Urgencia(X) Estudio(X) Complementario(X)
Otro:
Motivo de consulta:

Edad similar a la cronolgica: SI:(X) NO:(X):

Antecedentes Heredo Familiares

Antecedentes personales patolgicos
Antecedentes personales no patolgicos
Padecimiento actual
Interrogatorio por aparatos y sistemas
Exploracin fsica
Examen mental
Estudios previos
Estudio Fecha Resultado

Diagnostico
DX principal
Dx secundario
Dx medico no psiquitrico
 Diagnostico ambiental
Diagnostico funcional
Plan de tratamiento

ACUERDO TERAPUTICO
Nombre:
Lugar: Fecha:
Entre: Y el usuario:
Nde expediente:
Pliza de identificacin del paciente:
Domicilio:
N de telfono: N de Celular:
Familiar responsable:
Parentesco: Con domicilio en:
N de telfono: N de Celular:

Este documento es un contrato teraputico que establece las normas que han de cumplir : el
paciente, el familiar y el equipo teraputico. El paciente y su familiar se comprometen a:
1) Acudir acompaado de un familiar que deber permanecer dentro de las instalaciones
,durante el tiempo de atencin. cuando el profesional lo estipule oportuno, tambin se har
acompaar del resto de la familia .
2) Apegarse al tratamiento psicolgico y familiar sin modificar las indicaciones asentadas en
las recetas medicas .
3) Se forma del mulo de atencin ,se deber cubrir la asistencia a grupos teraputicos, tallares
y actividades complementarias indicadas.
4) Aceptar que el equipo teraputico informe al familiar responsable sobre el desarrollo del
proceso de rehabilitacin ,cuando el clnico lo considere pertinente .
5) No acudir a las instalaciones bajo la influencia de sustancias psicoactivas, psicotrpicas.
recuerde que las instalaciones tienen reglamento.
Por lo que el equipo teraputico se compromete a :
A.) Brindar atencin integral al usuario y la familia ,que se traducir en asistencia medica
,psicolgica y social.
B.) Presentar resumida y claramente sus indicaciones ,as como respetar estrechamente el secreto
profesional ,excepto cuando haya un riesgo para si mismo a para terceros .
C.) Brindar informacin necesaria clara y suficiente para su padecimiento y el tratamiento .

MANIFIESTO QUE ENTIENDO Y ACEPTO LAS CONDICIONES ESCRITAS

 SI:(X) NO:(X)

________________________ __________________________
Nombre y firma del paciente Nombre y firma del responsable

_______________________ ________________________
Nombre y firma del testigo Nombre y firma del Psiclogo

HOJA DE COPROMISO
Nombre:
Lugar: Fecha:
Ocupacin:
Escolaridad: Religin:
Domicilio:
N de telfono: N de Celular:
Disponibilidad:

El motivo delpresente documento es poder acordar un acurdo de

disponibilidad para poder trabajr