INTRODUCCION

La insuficiencia renal es segn lo manifest la Organizacin Mundial de la Salud (OMS)

una de las afecciones renales ms graves a nivel mundial. Siendo los riones los
encargados de purificar la sangre y controlar los fluidos del cuerpo, cuando ellos no
funcionan adecuadamente ocasionan daos extensivos a otros rganos y ponen en
peligro la vida del paciente.

Las alteraciones renales conllevan a un deterioro general de la salud y, que ocasionan

un desequilibrio fisiolgico que influye considerablemente en la calidad de vida de
pacientes que padecen este trastorno. A nivel mdico se han establecido una serie de
criterios que rigen la atencin que ameritan, mediante la implementacin de
tratamientos con los que se pretenden mejorar y lograr un estilo de salud aceptable
para el paciente, sin embargo, las alteraciones propia de la enfermedad y a veces los
medicamentos que se dan para mejorarla, producen alteraciones en el sistema
estomagtonatico.

Una de las nefropatas ms comn es la insuficiencia renal, la cual es un trastorno de

etiologa variable, que se caracteriza por la disminucin progresiva de la funcin renal
global. Puede manifestarse de dos formas: aguda y crnica. La insuficiencia aguda
comienza sbitamente y es potencialmente reversible. La crnica progresa
lentamente durante un perodo de por lo menos 3 meses y puede llevar a
una insuficiencia renal permanente. Las principales consecuencias de la prdida
de la funcin renal son la dificultad para eliminar el exceso de agua y los productos de
desecho.

El rin juega un papel fundamental en el mantenimiento del volumen normal de los

fluidos del organismo , stos producen diariamente entre 1200 y 1500 ml de orina, y
tienen como funcin:

1) la excrecin de productos metablicos de desecho, regulacin de electrolitos,

excrecin de agua y homeostasis cido-base.

2) Regulacin endocrina: eicosanoides (prostaglandinas, tromboxanos, leucotrienos,

prostaciclinas, entre otros) y excrecin de la eritropoyetina.

3) el sistema renina-angiotensina-aldosterona que constituye uno de los mecanismos

implicados en el control de la presin arterial y

4) el metabolismo de la vitamina D.

La enfermedad renal crnica terminal (ERCT) es un estadio en que ha ocurrido la

prdida irreversible de la funcin renal de una magnitud suficiente para que el
paciente dependa en forma permanente del tratamiento sustitutivo renal: dilisis o
trasplante, con el fin de controlar o revertir, segn sea la terapia sustitutiva la
uremia que pone en peligro su vida.

La National Kidney Foundation clasifica a la enfermedad renal crnica (ERC) en 5

estadios en funcin de la velocidad de filtrado glomerular (VFG) (Tabla I):
Es un problema de salud pblica mundial, cuya incidencia y prevalencia contina en
ascenso , los datos epidemiolgicos demuestran que la incidencia incrementa con la
edad, los hombres comnmente estn ms afectados que las mujeres, como
tambin hay datos que varan segn la raza, por ejemplo: en los Estados Unidos de
Norteamrica la prevalencia es 4,13 veces mayor en afrodescendientes (5284 pmh)
que en caucsicos (1279 pmh), 1,93 veces mayor que en nativo americanos (2735
pmh), 2,51 veces mayor que en asiticos (2101 pmh) y 2,08 veces mayor que en
hispanos (2538 pmh) 2,5,6. Se estima que por cada paciente en los programas de
dilisis o trasplante puede haber alrededor 100 casos de pacientes con ERC menos
grave en la poblacin general, lo cual nos sugiere la magnitud del problema para la
salud y la necesidad de tenerlo en cuenta a la hora de atender un paciente en la
consulta odontolgica y prescribir medicamentos potencialmente nefrotxicos .

La etiologa ms frecuente de la ERC en adultos es la diabetes mellitus, presente

en el 40-60% de todos los pacientes con ERC que progresan a ERCT, hipertensin
arterial que afecta al 15-30%, glomerulonefritis primarias y secundarias 10% y
3.2% poliquistosis renal, adems puede estar dada por enfermedades
inmunolgicas como el lupus eritematoso sistmico y alteraciones neoplsicas

Factores de riesgo:
Como la enfermedad puede ser asintomtica en estadios primarios es probable que el
mdico detecte por primera vez esta afeccin a travs de pruebas rutinarias de orina
y sangre. La Fundacin Nacional del Rin de Estados Unidos recomienda 3 pruebas
sencillas para hacer la deteccin de la enfermedad renal: 1) medicin de la presin
arterial, 2) pruebas para detectar protenas o albmina en la orina y 3) clculo del
ndice de filtracin glomerular con base a la creatinina srica, a travs de frmulas
como la ecuacin abreviada del estudio MDRD (Modification of Diet in Renal Disease)
o la frmula de Cockcroft- Gault 10. La realizacin de pruebas adicionales de
laboratorio y de imgenes, as como la evaluacin por el especialista permitirn
establecer condiciones de riesgo, el grado de dao renal y la informacin diagnstica
necesaria para el manejo clnico y teraputico de estos pacientes.

ETIOLOGIA

Las dos causas de enfermedad renal ms comunes son la diabetes y la presin arterial
alta. En el caso dela diabetes se debe a los niveles elevados de glucosa en sangre, los
cuales son sumamente txicos para las neforonas, llamndose a esto nefropata
diabtica.

Tambin puede ser causa de la enfermedad los traumatismos y algunos

medicamentos que tomados regularmente por un tiempo prolongado pueden llegar a
complicar la funcin renal. Existen estudios que demuestran que la combinacin de
medicamentos como el acido acetil saliclico, el acetaminofen y el ibuprofeno
son muy peligrosos para los riones.

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA (IRA)

Es un sndrome que se caracteriza por la disminucin rpida del filtrado

glomerular, retencin de productos de desecho nitrogenados y alteracin
del equilibrio hidroelctrico y cido bsico. Puede ser ocasionado por algn
traumatismo en el que ocurri una gran prdida de sangre; tambin algunos
medicamentos pueden ser los responsables de la enfermedad.

La mayor parte de la insuficiencia renal aguda son reversibles, puesto que los riones
son rganos capaces de recuperarse despus de una prdida casi completa de su
funcin. Sin embargo, la IRA es una causa importante de morbilidad y mortalidad
intrahospitalaria, debido en gran medida a la gravedad de las patologas que la
desencadenan.

La enfermedad se presenta con mayor frecuencia en pacientes hospitalizados y

aproximadamente el 5% de estos pacientes requieren dilisis. En los nios afecta el
8% de los neonatos admitidos en terapia intensiva, con una mortalidad del 60% en los
pacientes con IRA de forma oligrica (5).

Diagnostico

Se diagnstica cuando el examen bioqumico de los pacientes hospitalizados revela

un incremento reciente de urea y creatinina en el plasma. Se distinguen dos formas
segn la diuresis.

Forma oligrica, con diuresis menor de 1 ml/kg/h en perodo neonatal unido

siempre a creatinina mayor a 1.5 mg/dl.
b. Forma polirica o no oligrica con diuresis conservado y altos gastos
urinarios, con diuresis mayor de 1 lit/m2, que aparecer en un tercio de la
insuficiencia renal aguda en la infancia y en mayor proporcin en el perodo
neonatal.

INSUFICIENCIA RENAL CRNICA

Es un proceso patolgico con etiologa mltiple cuya consecuencia es la prdida
del nmero y
funcionamiento de los nefrones y que a menudo lleva a un insuficiencia renal
terminal.

Etiologa
Las principales causas son las nefropatas diabticas e hipertensivas. La
hipertensin es una causa y una consecuencia particularmente frecuente de la
enfermedad renal crnica en los ancianos, en quienes la isquemia renal crnica
por enfermedad vascular renal puede ser un aspecto contribuyente adicional
inadvertido al procedo fisiopatolgico. La mortalidad cardiovascular impide que
la mayora de los pacientes con enfermedad renal crnica lleguen a la etapa de
insuficiencia renal terminal.

ENFERMEDAD RENAL EN ESTADO TERMINAL

Es un estado o situacin clnica en que ha ocurrido la prdida irreversible de la
funcin renal endgena, de una magnitud suficiente para que el paciente
dependa en forma permanente del tratamiento sustitutivo renal: dilisis o
transplante, con el fin de evitar la uremia que pone en peligro la vida.
El correcto manejo y la prevencin de la IRA en la infancia requiere conocer las
caractersticas peculiares de la funcin renal en estas edades. El mayor
porcentaje de agua corporal, con una mayor proporcin en el espacio
intravascular y la situacin anablica del organismo en la infancia, los hace
especialmente susceptible a la deshidratacin y al catabolismo, en situacin de
 ayuna, la disminucin de la diuresis con aumento de urea y creatinina, puede
ser una respuesta fisiolgica a la dieta absoluta, agravada por una capacidad de
concentracin, que no ha alcanzado la madurez total.

MANIFESTACIONES SISTMICAS DE LA ENFERMEDAD RENAL

La ERC afecta a la mayora de los de los sistemas y los signos clnicos dependen
del estadio de la falla renal y los sistemas involucrados 8. El conjunto de signos y
sntomas son comnmente llamados uremia 5,8, las primeras manifestaciones se
relacionan con aumento en la cantidad de productos nitrogenados en la sangre,
disminucin en la concentracin de orina y comienzos de anemia. Una vez
producida la falla renal, se manifiesta con acidosis metablica, aumento de los
valores plasmticos de sodio y potasio, retencin y acumulacin de productos
txicos del metabolismo y disminucin de las funciones endocrinas y
metablicas del rin, que conducen al estadio final de la enfermedad
renal 1,2,5,8,11. A continuacin se describen las manifestaciones ms importantes
de la ERCT a nivel de los distintos sistemas del organismo:

Linfohemtico:
es frecuente hallar anemia normocrmica y normoctica, consecuencia de la
menor produccin renal de eritropoyetina. Adhesin y agregacin anormal de
las plaquetas, defectos cualitativos en el factor Von Willebrand y anormalidad de
tromboxano y prostaciclina, con el consiguiente riesgo hemorrgico y formacin
de hematomas 1,2,8,13.
Cardiovascular:
se presenta falla cardiaca congestiva, hipertensin pulmonar, pericarditis debido
a la acumulacin de desechos nitrogenados que forma un exudado fibrinoso en
el pericardio, arritmias y edema perifrico; sin embargo la hipertensin arterial
es la complicacin ms comn por retencin de sodio, activacin del sistema
renina-angiotensina-aldosterona e hipervolemia 1,2,8,12.
Inmunolgico:
la elevacin de la uremia suprime la respuesta linfocitaria, produce disfuncin
de los granulocitos y disminucin de la inmunidad celular, acortando la vida de
stos. Esta alteracin predispone a los enfermos renales a infecciones de
diversos orgenes 1,8.
Urinario:
disminucin del volumen de orina, densidad igual a la del plasma o ms baja y
dao tubular que ocasiona orina oscura y/o con espuma12.
Respiratorio:
acidosis respiratoria caracterizada por elevacin de PaCO 2 debida a
hipoventilacin, elevacin variable de la concentracin plasmtica de
bicarbonato como respuesta compensadora, y tendencia a la disminucin del pH
arterial produciendo respiracin de Kussmaul la cual se caracteriza por disnea e
hiperpnea; adems se puede presentar neumonitis urmica: edema y
congestin pulmonar, debido a hipervolemia e insuficiencia cardiaca
coexistente 2,12,13.
Nervioso:
se puede observar en etapas tardas de la enfermedad la encefalopata urmica,
cuyos sntomas iniciales al sistema nervioso central son aquellos asociados con
la depresin de la actividad cerebral, manifestada por transtornos cognoscitivos
y mentales: apata, fatiga, confusin, disminucin de la atencin, prdida de la
memoria, disminucin de la capacidad intelectual, cefalea, disminucin de la
agudeza visual, entre otros; a medida que progresa se agrega desorientacin,
 fatiga, disfuncin neurosensorial, hiperexcitabilidad cerebral manifestado por
convulsiones generalizadas tonicoclnicas, alucinacin, ansiedad, depresin,
mana, paranoia, esquizofrenia, letargia, estupor, coma y eventualmente la
muerte.12,14
Digestivo:
pueden presentar anorexia (la cual causa desnutricin), hipo, nuseas, vmitos
debido a las altas concentraciones de urea. Estreimiento, diarrea, hemorragia
digestiva secundaria a las alteraciones de la coagulacin; en el 25% de los
casos se puede presentar lcera pptica pudiendo causar ardor y pirosis.12,15
Dermatolgico:
la manifestacin ms frecuente es el prurito generalizado, y su etiologa
corresponde a una secuela de la microcristalizacin del calcio y fosfatos en los
pacientes en el estado final de la enfermedad. Palidez de la piel y mucosas
debido a la anemia y la hiperpigmentacin como consecuencia de la retencin
de pigmentos del tipo caroteno y urocromos.

Endocrino-metablico: se puede observar osteodistrofia renal

(ODR) tambin conocida como osteodistrofia urmica (debida al
hiperparatiroidismo secundario). el trmino ODR se aplica en sentido
genrico a todas las variedades de enfermedades esquelticas que
aparecen como consecuencia de la ERCT y del tratamiento sustitutivo de
la funcin renal que en ella pueden ocurrir, en grado variable, todas las
lesiones seas de origen metablico. Concretamente, la ODR resulta de
una combinacin de ostetis fibrosa y defectos de mineralizacin,
pudiendo asimismo cursar con masa sea normal, aumentada
(osteosclerosis) o disminuda (osteopenia, osteoporosis). Las
manifestaciones clnicas incluyen fracturas, dolor seo, cambios
cosmticos y calcificaciones articulares. Tambin se puede observar
disminucin de la libido, disfuncin erctil en hombres e infertilidad en las
mujeres. 2,17,18,19

Al igual que en el adulto, IRA puede tener 3 formas segn la diuresis: forma
oligoanerica con diuresis menor de 1 cc/kg/h en perodo neonatal
acompaado siempre de creatinina superior a 1.5 mg/dl y menor de 0.8 cc/kg/h
o 500 cc/1.73m2 en el nio mayor;

la forma no oligrica con diuresis conservada y la forma polirica con diuresis

mayor de 1 lit/m2/sc, que aparece en un tercio de la IRA en la infancia y en
mayor proporcin en el perodo neonatal.

MANIFESTACIONES BUCALES DE LA ENFERMEDAD RENAL

El 90% de los pacientes con ERC sufren signos y sntomas bucales, que afectan
tanto al hueso como a los tejidos blandos 2, sin embargo estos no son
patognomnicos ni determinantes de la enfermedad 8:

Disgeusia y cacogeusia que resulta del aumento en la concentracin de urea

en la saliva debido a bacterias que la metabolizan y transforman en amoniaco 2;
esto provoca en algunos pacientes sensacin de macroglosia 5.
Xerostoma, como consecuencia de la restriccin en la ingesta de lquidos,
efectos secundarios de los medicamentos (fundamentalmente frmacos
antihipertensivos), posible alteracin de las glndulas salivales, y respiracin
bucal, aumentando el riesgo de sufrir enfermedad periodontal 2,20. En un
 estudio realizado en 62 pacientes con ERCT hemodializados en la unidad renal
Nefrologa Limitada en la ciudad de Santa Marta, Colombia, se report que el
72, 6 % manifestaron sta entidad, encontrando disminucin del flujo salival en
estado de estimulado 21. Sin embargo en otros estudios realizados en pacientes
postdializados no se observ disminucin del flujo salival en comparacin con
pacientes sanos 20. Otro estudio realizado en el Servicio de Nefrologa Infantil
del Hospital de Nios J.M de los Rios de Caracas, se report una incidencia de
93% de casos con xerostoma en nios con ERCT, observndose una
disminucin del flujo salival inferior a 0,1 ml/min de saliva no estimulada en
contraposicin con el grupo control donde el flujo salival era normal (0.3- 0.4
mil/min) 3.
Palidez de la mucosa bucal debido a la anemia, que puede enmascarar
patologas como gingivitis e incluso periodontitis.

Figura 2
16
Fotografa donde se evidencia la mucosa plida. .

Estomatitis urmica, patologa poco frecuente asociada a la uremia, de la

cual se han descrito cuatro tipos: eritemo-pultcea, ulcerosa, hemorrgica e
hiperparaqueratsica (coexistente con candidiasis) 8. Las lesiones son muy
 dolorosas, a menudo aparecen en la superficie ventral de la lengua y en la
mucosa anterior 2, 5. Estas lesiones son resistentes al tratamiento siempre y
cuando la uremia sea elevada, una vez resuelto este estado remiten
espontneamente dentro de 2 a 3 semanas 2.
Sangrado gingival, petequias y equimosis, resultado de la disfuncin
plaquetaria, trombocitopenia y tromboastenia o ambas, as como tambin los
efectos de los anticoagulantes en pacientes sometidos a hemodialisis 2,4.
Inflamacin gingival. Existe cierta controversia en la literatura en relacin a
este punto ya que algunos estudios reportan baja incidencia de gingivitis la cual
se explica en trminos de la supresin inmunolgica y la uremia, que inhiben la
inflamacin gingival en respuesta a la acumulacin de placa, mientras que otros
estudios informan lo contrario 2,25.
Hiperplasia gingival secundaria al tratamiento farmacolgico, es una de las
manifestaciones ms documentadas entre los pacientes con enfermedad renal
(con una incidencia entre 13 y el 85%) 23. Esta puede ser inducida por la
ciclosporina, que se utiliza en los pacientes trasplantados y/o antagonistas del
calcio (nifedipino, amlodipino, diltiazem, verapamilo, entre otros), que pueden
ser administrados en pacientes con ERC tanto en predilisis y durante la dilisis,
siendo sta ms grave en nios y adolescentes que en adultos 5,23. varios
autores han sugerido que factores predisponentes como los genticos,
hormonales, iatrognicos e idiopticos combinados con inflamacin gingival
contribuyen ampliamente con esta entidad. La condicin a su vez se ve
agravada por una higiene bucal deficiente 23.
Erosin dental severa debido a regurgitaciones frecuentes y vmitos
inducidos por la uremia, medicamentos y la dilisis

Figura 3
Fotografa donde se puede observar erosin del esmalte dental en los
incisivos centrales superiores. 16

 Obliteracin de la pulpa, posiblemente relacionado con las alteraciones en el

metabolismo del calcio y fsforo dando origen a calcificaciones pulpares
prominentes 2,3.
Osteodistrofia renal caracterizada por macrognasia, maloclusin y dismorfia
facial: dolicocefalia, prominencia frontal, dorsos nasales aplanados con amplias
bases alares, hiperplasia maxilar severa, incompetencia labial grave en casos
donde se pueden ver las coronas clnicas de los dientes y amplias bandas de
mucosa expuesta. Radiogrficamente se puede observar prdida de la lnea
cortical que delimita las diferentes estructuras seas, resorcin sea
subperistica o densidad sea alterada que se caracteriza por zonas
radiolcidas amplias y de forma lobular tanto en maxilar superior como inferior

Figura 4
16
Fotografa extra e intraoral de una paciente con osteodistrofia renal.

Figura 5
Radiografa panormica de paciente con osteodistrofia renal destacndose la prdida de la
lnea cortical, y el aspecto de vidrio esmerilado (cortesa de la Dra. Mara Herminia Bellorn)

Disminucin de la prevalencia de caries, se ha observado en diversos

estudios 23,24, atribuido a un efecto protector por parte de la urea la cual
aumenta el pH salival, que inhibe el crecimiento de bacterias y neutraliza la
acidez del producto del metabolismo de las mismas 2. Sin embargo en otro
estudio se observ un 93% de nios con caries, que se da como consecuencia
del menor grosor del esmalte, as como la calidad del mismo debido a hipoplasia
del esmalte (hiperparatiroidismo secundario), adems de la disminucin del
flujo salival que afecta considerablemente la limpieza y barrido de la cavidad
bucal 3. Se presenta tambin importante formacin de sarro, inducido por el
aumento de los niveles de urea en la saliva y la alteracin en el metabolismo
del calcio y fsforo

La etiologa
puede ser prerrenal asociado con: prematuridad, complicaciones obsttricas,
trastornos
respiratorios, asfixia neonatal, ciruga cardiovascular, malformaciones
congnitas, cardacas y del aparato urinario, y trombosis venosa y arterial. Las
causas extrahospitalarias se limitan a los cuadros spticos y a las
deshidrataciones.
Superado el perodo neonatal, la causa ms frecuente de IRA en el medio
extrahospitalario es el Sndrome Hemoltico Uremico (SHU).
 MANEJO ODONTOLGICO DEL PACIENTE CON ENFERMEDAD RENAL
IPacientesbajotratamientomdicoconservador

Elcuidadoodontolgicoenestaetapaestdestinadoarestaurarlasaludbucalyeliminarlospotencialesfocosdeinfeccin,as
comofamiliarizaralpacienteconlaimportanciadelastcnicasdehigieneoral,ycomoprevenirlossntomasbucalesquese
relacionanconestadosmsavanzadosdelaenfermedad.

Elmanejodelpacientepredilisisypretrasplantedependedelestadoycontroldesuenfermedad.Cuandolaenfermedadse
encuentracontroladarealizamosuntratamientoodontolgicoconvencional.Sinembargo,enaquellospacientessinuncontrol
adecuado,esnecesariounainterconsultaconsumdicotratante.Previoaliniciodeltratamientoodontolgicodebemospedirun
hemogramacompletoypruebasdecoagulacin.Esfundamentallamonitorizacindesupresinarterialporlalabilidadque
presentanlospacientes.Algunosautorespreconizanelusodeterapiaantibiticaprofilcticaenestaetapadeltratamiento.

II.Pacientedializado

Enlospacientesquerecibendilisisaumentaconsiderablementeelriesgodesangramientoeinfeccin.(3)Elexcesivo
sangramientoenestospacientesseatribuyeaunacombinacindefactoresdentrodelosqueseincluyenelusodeanticoagulantes
comolaheparina,utilizadaduranteelprocesodeladilisis.

Adems,lospacientesquerecibendilisis,presentanunhematocritopromediode25%yelconteoplaquetariodisminuye
aproximadamenteenun17a20%.Porlotanto,escomnencontrarenestospacienteshemorragiasgingivalesespontneas,as
comolcerasypetequias.Untratamientoodontolgicodeberealizarseentredilisis,yaqueenestemomentonuestropaciente
seencuentraenmejorescondicionesencuantoahidratacin,balanceelectrolticoynivelesdeurea.Aestoltimoseagregaque
seencuentralibredeheparina,yaquelavidamediadeestefrmacoesdeaproximadamente4horasyporlotanto,los
procedimientosquirrgicosdebenrealizarseporlomenos8horasdespusdeladilisis.Sinembargo,antesderealizar
procedimientosinvasivosesimportantesolicitarunhemogramacompleto,conelfindeconocerelestadohemostticoyla
condicinanmicadelpaciente.Elusodeestrgenosconjugadosquemejoralahemostasiayprolongansuefectocercade
dossemanas.Tambinseplanteaelusodecidotranexmico,unantifibrinolticoenformadeenjuaguebucal,quereduce
elsangramientopostoperatorio.Finalmenteunatcnicaquirrgicameticulosa,buencierreprimarioylaayudadeagentes
hemostticoslocales,talescomocolgenomicrofibrilar,celulosaregeneradaoxidada,ayudaranareducirelsangramiento
asociadoconlacirugaoralytratamientoperiodontal.

Lospacientesqueseencuentranentratamientodedilisistambinsonmssusceptiblesadesarrollarprocesosinfecciosos
debidoasuestadodedebilidadgeneral,depresindelsistemainmuneyelenmascaramientodesignosysntomasdeinfeccin
porpartedelasdrogasqueutilizan.Estasinfeccionessonlacausademorbilidadymortalidadenpacientesconsndrome
urmicoyporlotanto,siempredebemosprescribirunaprofilaxisantibitica.Existepotencialdedesarrollarepisodiosde
endocarditisbacteriana,lacualnocorrespondeaunacomplicacinaislada,yaqueocurreentreun2,7y9%depacientes.

Loscambiosenelvolumendelosfluidosylahemodilisisporsmismaafectaelcomportamientodelcorazn,creandoun
mecanismodeestrsquepodratenerunpapeleneldesarrollodelaendocarditis.Porlotanto,cuandoconsideramosqueel
tratamientoodontolgicoserinvasivoprovocandounsangradoexcesivo,esimportanteprotegeralpacienteconunaterapia
antibitica,ylosantibiticosdeeleccinsernaquellosqueactensobrelafloramicrobianadelaboca.Serecomiendaeluso
dePENICILINAOAMOXICILINA,enpacientesnoalrgicosaellas,oporelcontrarioCLINDAMICINAO
AZITROMICINAenpacientesalrgicosapenicilina.Porotrolado,lospacientesamenudosontratadosconmedicamentos
antihipertensivos,porlocualesimportantetenerprecaucinalexcesivoestrsdurantelaatencinodontolgica,quepodraelevar
lapresinsistlica.Elusodeunmonitordepresinantesydurantelaatencinodontolgicaesdeimportanciayconsiderareluso
desedacinparaevitarvariacionesdelapresinarterialcausadasporestrs.Debidoaquelospacientesbajodilisisson
expuestosaungrannmerodetransfusioneseintercambiossanguneos,ascomolainmunosupresinenrelacinconsufalla
renal,existeunmayorriesgoacontraerinfeccionescomohepatitisbyc,tuberculosisyVIH.Porlotanto,esimportanteun
monitoreodeestasperidicamente.

III.PacienteTrasplantadoRenal

Cuandorealizamoseltratamientoodontolgicoaunpacientetrasplantado,laconsideracinmsimportanteeseliminarlosfocos
infecciososactivosydisminuirlaposibilidaddeinfeccindespusdeltrasplante.Todoslospacientestrasplantados,con
excepcindequienesrecibenelrganodeungemeloidntico,requierendeterapiainmunosupresoradeporvida.Engeneral,esta
terapiasuprimetodaslasrespuestasinmunes,incluidaslasdirigidascontrabacterias,hongos,einclusotumoresmalignos.
Adems,estaterapiapuedeenmascararlossignosysntomasclnicosdeinfeccin,comolainflamacin.Enaquelloscasosque
requierenuntratamientoodontolgicoconvencionalsinlapresenciadefocosinfecciosos,noserequieredeunaprofilaxis
antibitica.Sinembargo,cuandoelpacientepresentasignosdeinfeccin,esimportanteeliminarestosfocosdeinfeccin,previo
unaprofilaxisantibitica,yaseaconAMOXICILINAobienERITROMICINAyCLINDAMICINAencasosdealergiaa
penicilina.Siempresedeberealizarunhemogramacompleto,pruebasdecoagulacinymonitoreodelestadodepresin
sangunea.

Los pacientes con ERCT requieren consideraciones especficas previas al tratamiento

odontolgico, en especial en relacin con el sangrado, riesgo de infeccin y
medicacin. De acuerdo con la condicin clnica del paciente debe establecerse un
programa de mantenimiento dental y periodontal ineludible cada 3 meses . Es
de fundamental importancia conocer los diferentes estadios de la enfermedad renal y
el tratamiento especfico que recibe el paciente, por lo tanto, la permanente
interconsulta con el mdico tratante, ante cualquier procedimiento odontolgico que
requiera modificacin de la medicacin habitual se hace necesario. La enfermedad
renal afecta el metabolismo de los medicamentos no slo a travs de la disminucin
de las tasas de excrecin en la orina sino tambin por mecanismos no renales, como
son las alteraciones en la unin y concentracin de las protenas plasmticas .
Clindamicina y cefalosporinas, pueden ser usadas en dosis habituales y son los
antibiticos de eleccin

. Los antiinflamatorios NO ESTEROIDEOS, como indometacina, fenilbutazona,

ibuprofeno, naproxeno y diclofenaco sdico, presentan un alto grado de
unin a las protenas plasmticas y se metabolizan principalmente por va
heptica , sin embargo se deben evitar en lo posible en todas las fases de la ERC, a
menos que tengan indicacin especfica y supervisada, debido a su potencial
nefrotxico pues tienen la capacidad de acelerar la progresin del dao renal y el
ingreso a dilisis, o acelerar la prdida de la funcin renal residual muy valiosa en
estos pacientes 8 (Tabla IV).

Se debe indicar el uso de enjuagues sin alcohol y de saliva artificial en

pacientes que no han recibido trasplante para paliar los efectos de la
xerostoma.

En pacientes que presenten osteodistrofa renal con afectacin del hueso

maxilar, el tratamiento debe estar orientado a la resolucin de la macrognasia,
maloclusin y dismorfia facial, siendo necesaria la intervencin quirrgica y de
esta manera devolver la funcin, fonacin y esttica al paciente.

Los procedimientos quirrgicos se deben realizar por lo menos 8 horas

despus de finalizada la dilisis y la mejor opcin es plantear el tratamiento
al da siguiente .

16
MANEJO EN ODONTOLOGA

En la evaluacin se debe:

1. Realizar una anamnesis exhaustiva donde se precise :

o Tratamiento farmacolgico: tipo, dosis y frecuencia.
o Tipo de dilisis que se realiza.
o ltima sesin realizada y frecuencia (das).
o Complicaciones sistmicas.
o Signos y sntomas bucales presentes.
o Lugar de la fstula arteriovenosa para la dilisis.
2. Toma de presin arterial. Durante el tratamiento se debe evitar presionar los
aditamentos arteriovenosos, necesarios para efectuar la dilisis, con el
brazalete para la toma de la presin o por la posicin en el silln dental, ya que
se puede perder la va por la cual el paciente es dializado.
3. Realizar interconsulta con el Nefrlogo o mdico tratante.
4. Indicar pruebas serolgicas como: hematologa completa, PT y PTT, glicemia,
magnesio, calcio y fosfato srico.
5. Descartar Hepatitis A, B y C, tuberculosis y VIH, para evitar contaminaciones
cruzadas en el consultorio odontolgico.
6. Indicar exmenes radiogrficos complementarios, como radiografa panormica,
para la evaluacin integral de la cavidad bucal.
7. Indicar tratamiento profilctico antibitico en pacientes dializados, de 600mg de
clindamicina una hora antes de la intervencin, lo que reduce la incidencia,
naturaleza y duracin de la bacteriemia.
8. Planificar el tratamiento odontolgico entre dilisis, debido a que en este
momento el paciente se encuentra en mejores condiciones en cuanto a
hidratacin, balance electroltico y niveles de urea.
9. Para el manejo de infecciones graves o procedimientos amplios se debe
considerar la hospitalizacin.
En caso de tratamiento odontolgico

1. Toma de presin arterial antes de iniciar el tratamiento.

2. Control de estomatitis infecciosas previo al tratamiento odontolgico.
3. Tratamiento agresivo ante infecciones dentales y periodontales apoyados con la
antibioticoterapia.
Peri-operatorio en caso de ciruga bucal

1. Toma de presin arterial durante todo el procedimiento.

2. Independientemente que el paciente presente valores normales de plaquetas,
estas pueden estar alteradas en su calidad, debido al trauma mecnico que
reciben al pasar por la membrana semipermeable de la mquina de
hemodilisis, por esto es importante realizar una tcnica quirrgica
conservadora, buen cierre primario con sutura reabsorbible y el empleo de
agentes de hemostticos locales como colgeno microfibrilar, celulosa
regenerada oxidada y cido tranexmico, que colaboraran en la reduccin del
sangrado asociado con la ciruga bucal.
Post-operatorio en caso de ciruga bucal

1. Toma de presin arterial.

2. Terapia antibitica, analgsica y antiinflamatoria (Tabla 2).
3. Entregar por escrito las indicaciones postquirrgicas habituales a una ciruga
bucal.
4. Mantener al paciente en observacin al menos una hora en la consulta antes de
ser dado de alta.

Tabla IV
1,2.
Gua farmacolgica para pacientes con ERCT
 1.R = Excrecin renal; H = Metabolismo heptico. La letra en parntesis
corresponde a la va de eliminacin menos importante (pero igualmente
significativa).

MANEJO FARMACOLGICO DE PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL

Debidoalaalteracindelafuncinrenalexistencambiosaniveldelaabsorcin,excrecinymetabolismodelosdiferentes
frmacos.Lainsuficienciarenalafectaelmetabolismodelosfrmacosnosloatravsdeladisminucindelastasasde
excrecinenlaorinasinotambinpormecanismosnorenales,comosonlasalteracionesenlauninyconcentracindelas
protenasplasmticas.Porlotanto,alindicarunaterapiafarmacolgicadebemosconsiderar:lafuncinrenal,ajustesdedosis
delfrmaco,nivelescirculantesdelfrmacoyutilizaraquellosconocidosencuantoafarmacocintica,interaccionescon
otrosmedicamentos,sobrecargasmetablicas,interferenciasconexmenesdelaboratorioycapacidaddeeliminarsepor
ladilisis.

Enrelacinconelusodeterapiaantibitica,alprescribirsedebetenerencuentaelefectopostantibitico(EPA)querepresentael
tiempoduranteelcualelcrecimientobacterianoesinhibidoapesardequelasconcentracioneshayandescendidopordebajodela
concentracinmnimainhibitoria(CMI).LaexistenciadeEPAapoyalaprolongacindelintervaloposolgicoreduciendoel
nmerodedosis.

Elusodeaminoglucsidos(gentamicinayestreptomicina),tetraciclinayderivadosdelaeritromicina,sondegraneficacia
peronefrotxicos,cuandosesuperanloslmitestolerables.Seeliminanpordilisis,porlotantoserecomiendaadministrarlos
endosishabitualalterminarladilisisconelfindemantenernivelesteraputicosadecuadosenelperodointerdialtico.

Laspenicilinas,amoxicilina,clindamicinaycefalosporinas,puedenserusadasendosishabitualesysonlosantibiticosde
preferencia.Alsereliminadosengranporcentajeporvarenal,lavidamediaplasmticadeestosseprolongaeninsuficiencia
renal.Conestosfrmacossedebealargarelintervaloposolgico,teniendoencuentaqueunadelasdosisdebecoincidirconla
postdilisis,debidoaquelamayoradeellosseeliminanconladilisis.Lamayoradelosanalgsicos(codena,fentalino,
morfina,naloxona,pentaxocina)sonmetabolizadosenelhgado,porloquenosuelenrequerirsemodificacionesdelas
dosishabituales.Sinembargo,enrelacinconelusodecidoacetilsaliclico,lasdosisde200mgdiariosyaejercenunefecto
antiagreganteplaquetario,quepotenciaeltrastornofuncionaldelasplaquetasdelosenfermosurmicos.
Losantiinflamatoriosnoesteroidales,comoindometacina,fenilbutazona,ibuprofeno,naproxenoydiclofenacosdico,
presentanunaltogradodeuninalasprotenasplasmticasyseeliminanporvaheptica.Susdosissedebenreduciren
lasfasesmsavanzadasdelainsuficienciarenaloevitarsuuso,debidoasuinhibicindelasprostaglandinas,causandounefecto
hipertensor

MANIFESTACIONES CLNICAS DE LA INSUFICIENCIA RENAL

El primer signo de alarma hacia una posible IRA es la oliguria, pero hay que
tomar en cuenta que hasta un 50% de los pacientes con esta afeccin pueden
cursar con diuresis normal o incluso elevada de all que si se presume que halla
riesgo de IRA se debe hacer una cuantificacin de BUN y creatinina.

El paciente puede presentar sntomas irritativos vesicales, dolor en flanco,

hematuria, edema, orine pardo. Hay que investigar acerca de los episodios
infecciosos previos en el tracto urinario e infeccin en la piel.
Al examen fsico se deben vigilar los signos vitales, la hipertensin
arterial puede alertar sobre la instalacin de hipotermia o de
enfermedad renal intrnseca. Una vez estudiados los signos vitales hay que
valorar bien los signos de deshidratacin e incluso los signos sutiles de sepsis. A
nivel abdominal hay que descartar la presencia de masas ya que la existencia
de estas en el flanco de un paciente con hematuria
pueden despertar las sospechas de trombosis de la vena renal, otro signo y
sntoma de importancia son vmitos y alteraciones en el nivel de
conciencia as como cefaleas que pueden sugerir encefalopatas
hipertensivas. Tambin se deben buscar signos de sangrado ya que la
tromboestenia es una frecuente complicacin en los pacientes con uremias.
Muchas veces los pacientes pueden consultar por palidez de comienzo
sbito y petequias sin haber notado, cambios en el volumen urinario, lo
cual puede sugerir un Sndrome Hemoltico Urmico Asociado.

Manifestaciones intrabucales
Las manifestaciones bucales son inespecficas, as puede haber un sabor
desagradable metlico o salado en la boca, a consecuencia de un aumento en la
concentracin de amoniaco en la cavidad bucal, las encas y mucosas pueden
tornarse en un color prpura a consecuencia de deficiencia en el factor VIII de la
coagulacin, hemorragia gingivales espontnea, edema intrabucal, se ha
descrito l estomatitis urmica tipo I que cursa con enrojecimiento y
engrosamiento de las mucosas las cuales se cubren de un exudado gris spero,
pastoso y pegajoso, y la tipo II donde se ve una franca ulceracin de la mucosa.
Se han descrito algunas alteraciones dentarias en los casos de insuficiencia
renal as tenemos que defectos de la normalizacin de tbulos dentinarios,
estrechamiento y alargamiento de la pulpa dando origen a calcificaciones
pulpares prominentes, hipoplasia del esmalte, retraso en el crecimiento y en la
erupcin dentaria.

Diagnstico
Como la enfermedad puede no mostrar sintomatologa es probable que el
mdico detecte por primera vez esta afeccin a travs de pruebas rutinarias de
orina y sangre. La Fundacin Nacional de Rin (FNR) recomienda tres pruebas
sencillas para hacer la deteccin de la enfermedad renal:

Medicin de la presin arterial

Pruebas para detectar protenas o albminas en la orina
 Clculo del ndice de filtracin glomerular con Lase en la medicin de
creatinina serica

La medicin de nitrgeno ureico en sangre, BUN, proporciona informacin

adicional.
Si las pruebas de sangre y orina indican que hay funcin renal reducida, es
posible que el mdico recomiende otras pruebas para ayudar a identificar la
causa del problema tal como el ultrasonido, tomografa o resonancia magntica,
tambin las biopsias del tejido renal cuando el caso lo amerite.

Tratamiento
El tratamiento especfico ser determinado por el mdico basndose en la edad
del nio, su estado general de salud y por antecedentes mdicos. La gravedad
de la enfermedad, el tipo (agudo o crnico) y la tolerancia del nio a
determinados medicamentos.

Tratamiento en la enfermedad aguda

Depende de la causa principal, puede incluir la hospitalizacin, administracin
de lquidos por va endovenosa, terapia o medicamentos diurticos para
aumentar la cantidad de orina, vigilancia de los electrolitos importantes como el
K, Na y Cl, medicacin para controlar la presin sangunea y un rgimen
alimenticio especifico.

Tratamiento de la IRC
Esto puede incluir medicamentos para ayudar con el crecimiento, prevenir la
prdida de densidad de los huesos y/o tratar la anemia, terapia o medicamentos
diurticos para aumentar la cantidad de orina, restriccin alimentaria especifica,
dilisis y transplante del rin.

Sugerencias de manejo en salud oral de pacientes con ERC

Los pacientes con ERC deben recibir valoracin odontolgica
al menos un mes antes de iniciar su primera terapia
de dilisis. Esta valoracin es esencial para eliminar los
focos infecciosos potenciales de la cavidad oral.
Todos los pacientes en dilisis deben recibir valoracin
y control cuatro veces al ao.
Se debe incorporar un programa de mantenimiento de
salud oral en pacientes que reciben dilisis dentro del
grupo multidisciplinario que atiende este grupo de pacientes.
Profilaxis antibitica previa a procedimientos en cavidad
oral invasivos, que incluyen raspaje radicular y exodoncias
habilita a los pacientes a tolerar en mejor forma el
tratamiento dental.
Las citas odontolgicas deben ser realizadas el da despus
de la hemodilisis para evitar el riesgo de sangrado.
Debido a la alta incidencia de hipertensin en pacientes
con ERC, usar con cuidado anestsico que contenga
vasoconstrictores.
Procedimientos periodontales que involucran hueso as
como los injertos o implantes dentales estn contraindicados
en pacientes con osteodistrofia renal significativa
y en aquellos que reciben bifosfonatos por el riesgo de
osteonecrosis maxilar (43)
 Bibliografa:

Montero S, Basili A, Castelln L. Manejo odontolgico del paciente con insuficiencia

renal crnica. Revista Odontolgica de Chile (2002); 93 (2): 14-18.

Fernndez O. Complicaciones odontolgicas de la insuficiencia renal crnica. 2009,

obtenible en Intramed: http://www.intramed.net/contenidover.asp?
contenidoID=59229.
Cibergrafia:
http://www.actaodontologica.com/ediciones/2013/1/art25.asp
http://www.scielo.org.co/pdf/amc/v36n4/v36n4a03.pdf
http://www.revistadentaldechile.cl/temas%20agosto
%202002/PDFs_agosto_2002/Manejo%20Odontologico%20del%20Paciente
%20con%20Insuficiencia%20Renal%20Cronica...%20.pdf
 Universidad Nacional Autnoma De Mxico

Facultad De Odontologa

Exodoncia

Manejo de pacientes con Insuficiencia Renal en la consulta Odontolgica

Peralta Vigueras Julin Axel

Grupo: 3001